16 มีนาคม 2560

ทันตแพทย์ย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรค

คือหนูเป็นทันตแพทย์แล้วมี ผู้ป่วยactive TBมาทำฟันโดยไม่แจ้งประวัติ แต่หนูไม่ได้เป็นผู้ให้การรักษา
แล้วทีนี้ทาง รพ. ได้จัดให้มีการคัดกรองTBเจ้าหน้าที่ห้องฟัน ผลAFBของหนู+1 แต่inadequateในครั้งแรก ส่วนฟิล์มดำไปอ่านผลไม่ได้. ตัวหนูจึงได้ไปขอรับการรักษาที่ รพศ ค่ะ ได้รับการตรวจ chest x-ray และส่งตรวจเสมหะใหม่ทั้งหมด ผลเอกซเรย์ปกติ ส่วนเสมหะ negative แต่ก้อ inadequate 5 วัน แพทย์เฉพาะทางจึงส่ง CT scan ผลปกติไม่พบรอยโรค อาการทางกายไม่มีใดๆเลย

อย่างนี้หนูมีโอกาสเป็น latent TBและต้องรับรักษาหรือ ทานยามั้ยคะมั้ยคะ แล้วก็มีโอกาสมั้ยคะว่าเชื้อที่ตรวจพบ ตรวจพบจริงๆแลปไม่พลาด แต่แค่เชื้อนี้ยังไม่สร้างรอยโรคจะเห็นใน CT ขอคำแนะนำด้วยค่า ตอนนี้กังวลว่าผู้ร่วมงานจะคิดว่าเราแพร่เชื้อ

...............................................

ตอบครับ

     "อามิตตาภะ..พุทธะ"

     มีคนไข้วัณโรคมาทำฟันหนึ่งคน ทั้งแผนกเกิดผวาจับทุกคนตรวจคัดกรองวัณโรค แล้วมีอยู่คนหนึ่งย้อมเสมหะแล้วพบว่ามีบักเตรีที่ย้อมติดสีแดง (AFB) พูดง่ายๆว่าย้อมเสมหะได้ผลบวก จะบวกแท้หรือบวกเทียมไม่รู้ คราวเลยประสาทกินกันไปทั้งแผนก หุ..หุ ชีวิตคนในโรงพยาบาลก็เป็นงี้แหละ เชื้อโรคบุกมาทีก็กระต๊ากกันที

     มาตอบคำถามของคุณหมอดีกว่า

     1. ถามว่าถ้าย้อมเสมหะแล้วพบเชื้อวัณโรค (AFB +ve) จะมีโอกาสเป็นวัณโรคแฝง (latent TB) ไหม ตอบว่าหากย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรคจริงๆ ไม่ใช่เชื้อวัณโรคเก๊ หมายความว่าไม่ใช่อ่านผิด สิทธิการิยะท่านไม่ได้เรียกกรณีเช่นนี้ว่าวัณโรคแฝง (latent TB) หรอกครับ ท่านเรียกว่าวัณโรคแบบโจ๋งครึ่ม หรือ active TB

    หมายฟาม เอ๊ย..ไม่ใช่ หมายความว่าวัณโรงแฝงคือกรณีที่บุคคลธรรมดาได้รับเชื้อเข้าไปทางปอดแล้วเชื้อลงไปถึงถุงลมเล็กๆในปอด (alveoli) ไปจอดอยู่ที่ผิวของถุงลม แล้วเม็ดเลือดขาวชนิดมาโครฟาจ ( macrophage) ออกลาดตระเวณมาพบเข้าจึงงับเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปไว้ในตัว แต่ว่าตัวเองก็ไม่มีปัญญาฆ่าเชื้อให้ตาย เชื้อก็จึงอยู่ในเซลมาโครฟาจนั่นแหละจะตายก็ไม่ตาย จะโตก็ไม่โต คนไข้แบบนี้ตรวจเสมหะร้อยครั้งก็ปกติร้อยครั้ง เพราะเชื้ออยู่ในเซลร่างกาย ไม่ได้อยู่ในเสมหะ แต่หากตรวจทำทูเบอร์คูลินเทสต์ ( PPD or tuberculin skin test) จะได้ผลบวกเพราะร่างกายรู้จักเชื้อแล้วและสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาแล้ว
   
     อย่างไรก็ตาม ในกรณีของคุณนี้พิเคราะห์จากเหตุการณ์แวดล้อมและคำให้การของผู้เกี่ยวข้องแล้ว มีโอกาสมากเหลือเกินที่ผลตรวจครั้งแรกจะเป็นผลบวกเทียม ถ้าไม่เหนือบ่ากว่าแรง และถ้ารพ.ของคุณมีเทคโนโลยีภาพการแพทย์ระดับปัจจุบันกับเขาบ้าง คุณช่วยส่งภาพถ่ายจากกล้องจุลทรรศน์มาให้ผมดูหน่อยดิ หิ..หิ แค่อยากรู้อยากเห็นแค่นั้นเอง ไม่มีอะไรมากกว่านั้นหรอก

     ที่ผมตั้งข้อสงสัยเพราะคุณไม่มีอาการอะไรเลย แถมการตรวจซ้ำห้าครั้งหลังก็ได้ผลลบหมด และภาพของปอดที่ตรวจด้วย CT ก็ปกติ ผิดวิสัยของวัณโรคระดับโจ๋งครึ่มที่ข้อมูลทุกอย่างมักสอดคล้องต้องกันเป็นปี่เป็นขลุ่ย กล่าวคือหากถึงขั้นย้อมเสมหะเห็นเชื้อแสดงว่ามีการต่อสู้กันครึกโครมแต่เชื้อโรคเก่งกว่าจนมาโครฟาจเอาไม่อยู่ มีการต่อสู้กันที่ไหนก็ต้องมีการอักเสบที่นั่น จึงมักต้องมีอาการไข้ การที่ฝ่ายเม็ดเลือดขาวเป็นฝ่ายแพ้แปลว่ามีเม็ดเลือดขาวยกทัพมากองตายพะเนินเทินทึกอยู่ตรงนั้นมากจนกลายเป็นฝีมีหนองไหลออกมาทางหลอดลม จึงมักมีอาการไอโขลกๆ ตัวโพรงหนองเมื่อเอ็กซเรย์หรือทำซีที.ก็จะเห็น แต่คุณไม่มีสักอย่าง จึงน่าสงสัยว่าผลย้อมเสมหะครั้งแรกจะเป็นผลบวกเทียม

     2. ถามว่าคุณต้องรักษาด้วยการทานยาไหม ตอบว่าความเห็นของผมคือไม่ควรครับ เพราะไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าคุณเป็น active TB จริง การให้ยาตะพึดแบบไม่สนหน้าอินทร์หน้าพรหมย่อมผิดหลักการใช้ยาปฏิชีวนะที่ดี หมอบางคนและคนไข้บางคนกินยาวัณโรคเพื่อรักษาโรคประสาท ซึ่งผมไม่เห็นด้วยอย่างแรง ผมคงพูดว่าไม่เห็นด้วยอย่างแรงได้นะเพราะตัวผมเองก็เป็นสมาชิกของสมาคมแพทย์โรคทรวงอกและสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยซึ่งมีหน้าที่ต้องช่วยดูแลเรื่องนี้เหมือนกัน ที่ไม่เห็นด้วยอย่างแรงเพราะการทำเช่นนั้นจะเพาะพันธ์เชื้อวัณโรคดื้อยาขึ้นมาในประเทศเรา เหมือนอย่างที่กำลังเป็นปัญหาหนักอกที่ประเทศอินเดียเดี๋ยวนี้คือมีเชื้อวัณโรคที่ไม่มียาตัวไหนในโลกนี้ฆ่าได้เลยกำลังระบาดอยู่ เมืองไทยเราคงไม่อยากเป็นแบบนั้นใช่ไหมครับ ดังนั้นอย่างดีที่สุดที่ผมแนะนำให้คุณทำก็คือการเฝ้าระวังโรคด้วยการสังเกตอาการ และย้อมเสมหะซ้ำถ้าตื่นนอนเช้าไอแล้วมีเสมหะสีผิดปกติ คือเสมหะข้นสีเหลืองหรือดำหรือมีเลือดปน เตรียมขวดเสมหะตั้งสะแตนด์บายไว้ที่ห้องน้ำเลย ตื่นเช้าก็ขากลงขวด แล้วดูโหงวเฮ้งของเสมหะว่าเข้าเกณฑ์ผิดปกติไหม ถ้าไม่ผิดปกติก็ทิ้งไป เอาขวดที่สองมาสะแตนด์บายแทน ทำอย่างนี้สักหลายๆวันจนแน่ใจว่าไม่่มีเสมหะผิดปกติเลยก็เลิก ในกรณีที่เสมหะไม่ผิดปกติ ไม่ต้องส่งไปย้อมหรอก เพราะย้อมไปก็ไลฟ์บอย ไม่เจออะไรอยู่แล้ว

     3. ถามว่ามีโอกาสเป็นไปได้ไหมว่าตรวจพบเชื้อจริง แต่เชื้อยังไม่สร้างรอยโรคจนเห็นใน CT ตอบว่าในวิชาแพทย์นี้ไม่มีอะไรที่เป็นไปไม่ได้ ยกเว้นอย่างเดียวคือจะให้หมอญาติดีกับสรรพากรเท่านั้นแหละที่เป็นไปไม่ได้ (หิ..หิ ขอโทษ นอกเรื่อง) การตัดสินใจในทางการแพทย์เราวัดกันที่อะไรมีโอกาสเป็นไปได้มาก อะไรมีโอกาสเป็นไปได้น้อย ไม่ใช่อะไรเป็นไปได้ อะไรเป็นไปไม่ได้ กรณีของคุณนี้มีโอกาสเป็น active TB น้อย ผมจึงตัดสินใจไปทางเฝ้าระวังโรคมากกว่าการลงมือรักษา

     4. ถามว่ามีความกังวลว่าผู้ร่วมงานจะรังเกียจว่าเราแพร่เชื้อ จะทำไงดี ตอบว่าถ้าไม่มีใครพูดอะไร ความกังวลเป็นปัญหาของคุณเอง ไม่ใช่ปัญหาของคนอื่น ให้คุณไปฝึกสติเพื่อดับความกังวลของคุณเองโดยไม่ต้องไปยุ่งกับคนอื่นเขา แต่หากมีเสียงคนโน้นพูดยังโง้น คนนั้นพูดยังงี้มาเข้าหูอย่างเป็นรูปธรรม คุณก็เอาใบรายงานผลตรวจเสมหะ 5 ครั้งหลังที่ได้ผลลบไปแปะไว้ที่บอร์ดหน้าแผนกสิครับ เพราะหลักวิชามีอยู่ว่าวัณโรคจะติดต่อได้ก็เฉพาะในระยะที่มีเชื้ออยู่ในเสมหะเท่านั้น ถ้าย้อมเชื้อแล้วย้อมเชื้ออีกก็ยังไม่พบเชื้อ จะเอาอะไรไปติดต่อคนอื่นได้ละครับ

    5. ถามว่าการตรวจทูเบอร์คูลินเทสต์จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแบบแอคทีฟไหม ตอบว่าไม่ช่วยครับ เพราะคนไทยรุ่นคุณสาธารณสุขเขาจับฉีดวัคซีนบีซีจี.ตั้งแต่เกิดหมดทุกคน ดังนั้นตรวจทูเบอร์คูลินเทสต์ก็จะได้ผลบวกแหงๆ ไม่ว่าคุณจะมีหรือไม่มีวัณโรคอยู่ในตัวก็ตาม

     อีกอย่างหนึ่งคุณไม่ควรไปทำทูเบอร์คูลินเทสต์พร่ำเพรื่อ เพราะทำแต่ละทีตัวทูเบอร์คูลินจะทำตัวเป็นวัคซีนไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้แรงขึ้น จึงจะได้ผลบวกมากขึ้นๆ ยิ่งขยันตรวจยิ่งได้ผลบวกแรง บางคนไม่เข้าใจตรวจครั้งแรกอ่านผลได้ไม่ชัด เอ้า..ตรวจดูอีกที คราวนี้ชัดเลย เปล่า..ไม่ได้เป็นโรคหรอก แต่ทูเบอร์คูลินที่ฉีดครั้งแรกไปกระตุ้นให้ร่างกายมีปฏิกริยาต่อทูเบอร์คูลินที่ฉีดครั้งที่สองครั้งที่สาม เลยได้ผลบวกชัดขึ้นๆสมใจนึก บางลำพู แต่หารู้ไม่ว่านั่นไม่ได้หมายความว่าเป็นโรคเลยซักกะนิด

     6. ถามว่าควรไปตรวจยืนยันว่าเป็นวัณโรคแฝงไหม ตอบว่าจะตรวจไปทำพรือละครับ

     สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่รู้จักการตรวจคัดกรองวัณโรคแฝง มันมีวิธีตรวจชื่อ QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) มันเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคนโดยเฉพาะ ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง คือมีเชื้อวัณโรคตัวเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว
   
     ที่ผมถามว่าจะตรวจไปทำพรือก็เพราะโดยทั่วไปในเมืองไทยนี้แพทย์โรคทรวงอกจะรักษาวัณโรคแฝงเฉพาะในกรณีที่มีความเสี่ยงที่เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ในตัวจะกำเริบขึ้นมาเท่านั้น เช่นคนเป็นเอดส์ หรือคนที่กำลังได้ยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัดอยู่ เป็นต้น ส่วนคนที่เป็นวัณโรคแฝงทั่วๆไปแพทย์ไทยมักจะไม่ค้นหาหรือถึงหาเจอโดยบังเอิญก็มักจะไม่นิยมทำการรักษาครับ เป็นความไม่นิยมเฉยๆนะ ไม่มีหลักฐานรองรับว่าทำอย่างนี้ดีหรือไม่ดี ความไม่นิยมนี้เกิดจากหมอไทยถือเอาว่าคนไทยกับเชื้อวัณโรคนั้นเป็นเพื่อนกัน เนื่องจากเมืองไทยนี้เป็นแหล่งเพาะพันธ์และเผยแพร่เชื้อวัณโรค มีเชื้อวัณโรคอยู่ในอากาศทั่วไปแม้ตามศูนย์การค้าก็มีเพราะสถิติของสำนักระบาดวิทยาบอกว่าทุก 1500 คนจะมี 1 คนที่เป็นวัณโรค งานวิจัยของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐพบว่าเชื้อวัณโรคนี้เวลาผู้แพร่เชื้อไอออกมาทีเดียว เชื้อจะเกาะออกมากับอนุภาค (particle) ของเสมหะ ซึ่งมีขนาดเล็กมากระดับ 1-5 ไมครอน อันเป็นขนาดเล็กเสียจนเบาหวิวและลอยละล่องไปได้ไกลแสนไกล และอยู่ในอากาศได้นานแสนนาน ผ่านประตูห้อง วิ่งไปตามเฉลียง จากห้องนี้ ไปยังห้องโน้นไม่ลงจอดบนพื้นสักที ดังนั้นคนไทยส่วนใหญ่จึงต่างล้วนเคยได้รับเชื้อกันหมดแล้ว ที่รับเชื้อแล้วกลายเป็นวัณโรคแฝงก็คงจะมีจำนวนเยอะมาก ถ้าจับพวกเขากินยากันหมด จะเอายาที่ไหนมาให้กินละครับ

     อีกอย่างหนึ่ง ยังไม่มีหลักฐานใดๆว่าการจับคนเป็นวัณโรคแฝงในถิ่นระบาดของวัณโรคอย่างเมืองไทยนี้มาให้ยารักษาหมดทุกคนจะมีประโยชน์อะไรมากไปกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า แนวคิดนี้ไม่เหมือนกับในประเทศที่ไม่ใช่ดงวัณโรค เช่นประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีมุมมองในเชิงป้องกันการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก คือทันที่ที่วินิจฉัยว่าใครเป็นวัณโรคแฝง เขาจับรักษาหมดเกลี้ยง เพราะคนเป็นวัณโรคแฝงมีจำนวนน้อย มันคุ้มค่าที่จะป้องกันไม่ให้เขาป่วยและแพร่เชื้อออกไปให้คนอื่น ซึ่งส่วนใหญ่ยังไม่เคยได้รับเชื้อ
   
     ไหนๆก็พูดถึงการแพร่กระจายเชื้อในดงวัณโรคอย่างไทยแลนด์แล้ว ขอพูดต่ออีกนิดว่างานวิจัยของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐฯพบว่าโอกาสแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจะมีมากขึ้น ถ้า
(1) ในบรรยากาศมีความหนาแน่นของอนุภาคที่มีเชื้อโรคเกาะมาด้วยอยู่มาก
(2) ยิ่งคนป่วยไอหรือจามออกมาแรงโดยไม่ปิดปากหรือจมูก ยิ่งแพร่เชื้อได้มาก
(3) คนเป็นวัณโรคแล้วไม่รู้ว่าตัวเองเป็น หรือรู้ว่าเป็นแต่ไม่กินยา หรือกินยาแต่กินไม่ครบ ก็จะเป็นตัวแพร่เชื้อ
(4) มีการแหย่ให้ฟุ้ง (aerosolization) เช่นพยาบาลใส่สายดูดเสมหะลงคอ หรือหมอส่องกล้องตรวจหลอดลม
(5) เหตุเกิดในห้องแคบๆอับๆทึบๆ
(6) ระบบระบายอากาศของสถานที่แห่งนั้นไม่ดี ทำให้กลไกเจือจางอนุภาคไม่เวอร์ค

     ทั้งหกประเด็นนี้ทุกท่านสามารถนำไปประยุกต์ใช้ปรับปรุงสภาพแวดล้อมของตัวเองเพื่อป้องกันโรคได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
2. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747