05 กุมภาพันธ์ 2560

ไม่มีใครจะปลดแอก PPI ให้ตัวท่านได้ นอกจากตัวท่านเอง

     ผมเพิ่งกลับจากสอนแค้มป์การดูแลสุขภาพให้กับลูกค้าผู้มีอันจะกินของธนาคารแห่งหนึ่ง ไปเข้าแค้มป์กันที่เขาใหญ่ คำว่ามีอันจะกินนี้นิยามโดยธนาคารแห่งนั้นว่าคือมีเงินเกินห้าพันขึ้นไป

     (ห้าพันล้านนะครับ ไม่ใช่ห้าพ้นบาท..หิ หิ)

     ในชั้นเรียนนี้มีคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดและทำบอลลูนใส่ลวดถ่างมาแล้วหลายท่าน ซึ่งต่างก็รุมถามผมถึงความวิตกกังวลกับข่าวที่ว่าตัวเองต้องกินยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะ (ยาในกลุ่ม PPI เช่น omeprazole) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคไตเรื้อรัง บางคนกินยา PPI มาแล้วหลายปีก็ยิ่งกังวลหนัก จะทำยังไงกันดี เพราะที่กินอยู่นี้ไม่ใช่แส่หามากินเอง แต่หมอหัวใจเขาสั่งว่าหัวเด็ดตีนขาดต้องกินไปตลอดชีวิต

     การจะตอบคำถามนี้ได้ จำเป็นต้องรู้น้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของยานี้ก่อน

     เอาเรื่องประโยชน์ของมันก่อนนะ ก็ชัดๆอยู่แล้วว่ามันช่วยลดการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารอันสืบเนื่องมาจากยาต้านเกล็ดเลือดได้ ส่วนลดความเสี่ยงได้มากน้อยแต่ไหนนั้นคนทั่วไปมักไม่รู้ตัวเลข ผมจะเล่าให้ฟังก่อนนะ งานวิจัยเรื่องนี้ครั้งใหญ่ที่สุดทำที่เดนมาร์ค [1] โดยเอาคนไข้ที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวเดียวบ้าง ควบสองตัวบ้าง (เช่นแอสไพรินควบคลอพิโดเกรล) โดยคัดเอาคนที่กินยาแก้ปวดแก้อักเสบ NSAID (เช่นแอสไพริน) เพื่อต้านเกล็ดเลือดร่วมอยู่ด้วย จำนวน 35,233 คน มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินยาลดการหลั่งกรด (PPI) แถม อีกกลุ่มหนึ่งไม่กิน แล้วติดตามดูเป็นเวลานาน 5.1 ปีว่าใครจะเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารจนต้องไปโรงพยาบาลมากกว่ากัน  พบว่า

     กลุ่มกินยาต้านเกล็ดเลือดโดยไม่กินยาลดการหลั่งกรด มีเลือดออก 21 คน / 1000 คน / ปี

     กลุ่มกินยาลดการหลั่งกรด + ยาต้านเกล็ดเลือด มีเลือดออก 18 คน / 1000 คน / ปี

     หมายควาย เอ๊ย..ไม่ใช่ หมายความว่าถ้าเอาคนที่ทำบอลลูนและกินแอสไพรินด้วยมาหนึ่งพันคน ให้กินยาลดการหลั่งกรดควบไปด้วยนานหนึ่งปี จะมีคนได้ประโยชน์จากยาลดการหลั่งกรด (คือไม่เกิดเลือดออกในกระเพาะ) = 21 - 18 = 3 คน ต่อ 1000 คน หรือได้ประโยชน์ 0.3% ต่อปี

     พูดเป็นภาษาสถิติก็คือลดความเสี่ยงแบบสมบูรณ์ (ARR) ได้ 0.3% ต่อปี มีจุดทศนิยมนำหน้าด้วยนะ โปรดสังเกต

     0.3% ต่อปีนี้ จะมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับดุลพินิจในการตีความสมมุติบัญญัตินี้ของแต่ละคน ในแต่ละกรณี กล่าวคือ

     กรณีที่ 1. ถ้าหมอสันต์เป็นหมอหัวใจที่ทำบอลลูน ผมจะตีความว่าเป็นประโยชน์ที่คุ้มความเสี่ยง เพราะหากผมไม่ให้กินยา PPI แล้วคนไข้คนนั้นบังเอิญเกิดเคราะห์หามเป็น 0.3% ที่เกิดเลือดออกเข้า ตัวผมก็จะถูกคนไข้ฟ้องว่าทำเวชปฏิบัติแบบซี้ซั้ว ให้ยาแอสไพรินเขาแล้วไม่ป้องกันเลือดออก ผมคงต้องแพ้คดีแน่นอน เพราะในฐานะหมอหัวใจ ผมมีหน้าที่เฝ้าระวังหัวใจของคนไข้และยาที่ผมให้เท่านั้น อวัยวะอื่นไม่ว่าจะเป็นไต สมอง ตับ ปอด ม้าม ผมไม่เกี่ยว

     กรณีที่ 2 ถ้าหมอสันต์เป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัว เมื่อหมอหัวใจเขาแสดงข้อมูลด้านประโยชน์ของยาลดการหลั่งกรดจนคนไข้ยอมกินแล้ว ผมมีหน้าที่แสดงข้อมูลด้านความเสี่ยงของยา ซึ่งอย่างน้อยก็มีความเสี่ยงที่พึงพิจารณาสามประการดังนี้

     ประการที่ 1. ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะในกลุ่ม PPI นี้มีความสัมพันธ์กับการที่ไตจะพังจนกลายเป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น งานวิจัยใหม่ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA [2] ได้ติดตามคนตั้งแต่เดิมยังไม่เป็นโรคไตจนต่อมาได้กลายเป็นโรคไตจำนวน 10,482 คน ตามดูอยู่นานสี่ปี พบว่าคนกินยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI มีอุบัติการณ์เป็นโรคไตสูงกว่าคนไม่กินยานี้ถึง 24% กรณีกินยาไม่สม่ำเสมอ และสูงกว่าถึง 46% กรณีกินยาลดการหลั่งกรดวันละสองครั้งขึ้นไป ทั้งนี้เป็นการประเมินหลังจากได้วิเคราะห์แยกปัจจัยกวนเช่นโรคซึ่งเป็นสาเหตุให้ต้องใช้ยาลดการหลั่งกรดออกไปแล้ว

     ประการที่ 2. ได้มีคนตั้งข้อสังเกตจากห้องแล็บมานานแล้วว่ายาลดการหลั่งกรดจะไปมีกลไกต่อเซลสมองยังโง้นยังงี้ทำให้เกิดสมองเสื่อมได้ แต่นั่นเป็นเพียงข้อมูลในห้องทดลองซึ่งผมว่าไม่ยี่เจ้ยนักหรอก แต่เมื่อปีกว่ามานี้เอง ได้มีการตีพิมพ์ผลวิจัยในคนตัวเป็นๆที่ประเทศเยอรมัน ชื่องานวิจัย AgeCoDe [3] ว่าได้ติดตามดูสว.ที่อายุมากเกิน 75 ปีจำนวน 3,327 คน ตามดูอยู่นาน 4 ปี พบว่าได้เกิดคนเป็นสมองเสื่อมและอัลไซเมอร์ขึ้น 431 คน เมื่อวิเคราะห์ดู พบว่าปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเป็นสมองเสื่อมและอัลไซเมอร์ คือ
(1) การมียีนสมองเสื่อม ApoE4
(2) การเป็นเบาหวาน
(3) มีโรคหัวใจ
(4) การเป็นอัมพาต
(5) โรคซึมเศร้า
(6) การมีอายุมาก

     ซึ่งทั้งหกข้อนั้นก็ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงหน้าเดิมๆที่วงการแพทย์รู้มานานแล้ว แต่ที่เน็ดขนาดยิ่งไปกว่านั้นคืองานวิจัยนี้ได้ค้นพบสิ่งที่สัมพ้นธ์กับการเป็นสมองเสื่อมตัวที่ (7) คือ แถ่น..แทน..แท้น..น

(7) การกินยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI

     โดยงานวิจัยนี้ได้สรุปน้ำหนักความเสี่ยงออกมาเป็น Harzard Ratio หรือ HR ซึ่งเป็นภาษาสถิติที่ผมขอแปลอย่างไม่เป็นทางการว่า "สัดส่วนที่จะได้รับเคราะห์" เท่ากับ 1.38 สำหรับความเสี่ยงเป็นสมองเสื่อม และ 1.44 สำหรับความเสี่ยงเป็นอัลไซเมอร์ เรื่อง HR นี้เอาไว้มีเวลาวันหลังถ้าผมไม่ลืมจะเล่ารายละเอียดนะ แต่วันนี้เอาประมาณว่าตามงานวิจัยนี้เมื่อเทียบกับคนที่ไม่กิน ยาลดการหลั่งกรดสัมพันธ์กับการเป็นสมองเสื่อมมากขึ้น 1.38 เท่า และเป็นโรคอัลไซเมอร์มากขึ้น 1.44 เท่า หรือจะพูดแบบบ้านๆว่าเป็นมากขึ้น 38% กับ 44% ก็ได้ เอาแบบลุ่นๆอย่างนี้ก่อนก็แล้วกันนะ

     ประการที่ 3. มีหลักฐานระดับงานวิจัยเล็กๆโน่นนิดนี่หน่อยที่มีน้ำหนักพอควรไม่ถึงกับไร้สาระ ซึ่งบ่งบอกว่ายาลดการหลั่งกรดยังมีผลเสียอื่นๆอีกหลายข้อกล่าวหา เช่น

- ว่าทำให้เกิดการติดเชื้อในทางเดินอาหารด้วยเชื้อดื้อด้านอันตราย (clostridium difficile) มากขึ้น [4]

- ว่าทำให้ผู้สูงอายุติดเชื้อปอดบวมนอกโรงพยาบาลมากขึ้น [5]

- ว่าไปรบกวนกลไกการทำงานของยาต้านเกล็ดเลือดอันจะทำให้ประโยชน์ของยาต้านเกล็ดเลือดลดลง [6]

- ว่าทำให้ขาดวิตามินบี.12 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่มีความเสี่ยงอยู่แล้ว เช่นคนสูงอายุ หรือคนกินมังสะวิรัติแบบเข้มงวด [7]

- อย.สหรัฐ (FDA) ได้ออกคำเตือนว่ายา PPI ทำให้เกิดกระดูกพรุน และทำให้แมกนีเซียมในร่างกายต่ำลง [8]

     เมื่อได้คลี่ประโยชน์และความเสี่ยงถวายต่อหน้าผู้ป่วยดังนี้แล้ว ผมก็จะมอบอำนาจให้ผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเองว่าท่านจะกินหรือไม่กินยาลดการหลั่งกรดต่อไปนั้นสุดแล้วแต่ท่าน ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด

     "อ้าว หมอสันต์เอาตัวรอดแบบตีชิ่งง่ายๆงี้ได้ไง"

     แหะ แหะ  ตอบว่าในยุคสมัยที่คนไข้ใหญ่คับฟ้าอย่างทุกวันนี้ หมอรุ่นที่นึกว่าตัวเองเป็นพระเจ้ากลับชาติมาเกิดและตัดสินใจทำทุกอย่างให้คนไข้ด้วยตัวเองทั้งหมดนั้นเคยมีอยู่ก็จริง แต่ตอนนี้ได้สูญพันธ์ไปหมดแล่ว..ว

     เมื่อแพทย์เขาชิ่งเอาตัวรอดไปกันหมด ก็จึงเหลือแต่ตัวท่านเท่านั้นแหละครับ ที่จะปลดแอก PPI ให้ตัวท่านเองได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Olsen AS, Lindhardsen J et.al. Impact of proton pump inhibitor treatment on gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use among post-myocardial infarction patients taking antithrombotics. BMJ 2015;351:h5096. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h5096

2. Lazarus ฺฺ ฺB, Chen Y, Wilson FP, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193

3. Haenisch B1, von Holt K, Wiese B, Prokein J, Lange C, Ernst A, Brettschneider C, König HH, Werle J, Weyerer S, Luppa M, Riedel-Heller SG, Fuchs A, Pentzek M, Weeg D, Bickel H, Broich K, Jessen F, Maier W, Scherer M. Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Aug;265(5):419-28. doi: 10.1007/s00406-014-0554-0.

4. Aseeri M, Schroeder T, Kramer J, Zackula R. Gastric acid suppression by proton pump inhibitors as a risk factor for clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients. Am J Gastroenterol. 2008 Sep; 103(9):2308-13.

5. Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use and the risk for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2008 Sep 16; 149(6):391-8. PMID: 25341874 DOI: 10.1007/s00406-014-0554-0

6. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat J.  Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):256-60

7. Heidelbaugh JJ.  Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf. 2013 Jun; 4(3): 125–133. doi:  10.1177/2042098613482484

8. Food and Drug Administration (FDA) (2010). FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/postmarketdrugsafetyInformationforpatientsandproviders/ucm213206.htm#TableofEpidemiologicalStudiesevaluatingfractureriskwithprotonpumpinhibitors (accessed Jan 8, 2017