19 กุมภาพันธ์ 2560

พยาบาลฉีดยาเด็กที่คลอดจากแม่ติดเชื้อ HIV แล้วเข็มทิ่มมือ

เรียนปรึกษาคุณหมอค่ะ
หนูเป็นพยาบาลอยู่ รพช.แห่งหนึ่ง เรื่องมีอยู่ว่ามีหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ HIV มาคลอดลูกที่ รพ.คือเดิมเขารับยาต้านไวรัสตลอด แต่ไม่แน่ใจว่าทานยาสม่ำเสมอหรือไม่ และได้ปกปิดหมอเรื่องการตั้งครรภ์ของตังเอง สรุปคือ no ANC มาอีกที คือปากมดลูกเปิดหมด พร้อมจะคลอดแล้ว  case นี้ viral load 15,500 copys ปัญหาคือ ขณะฉีดยา vitamin k ให้เด็กแรกเกิด เข็มได้ตำนิ้วมือของหนู หมอให้ทานยาต้านไวรัสทันที และส่งตรวจ PCR เด็ก ในวันนี้ทันที  ผล  negative และหนูก็ได้ทานยาต้านไวรัสต่อ มี lopinavir/ritonavir,lamivudine,tenofovir
จึงอยากปรึกษาคุณหมอว่า
1.ผล pcr เด็กที่เราเจาะแรกคลอดทันที เชื่อถือได้หรือไม่
2.มีความจำเป็นต้องทานยาต้านไวรัสต่อมั้ย หมอที่ดูแล อยู่ รพช.เดียวกันอยากให้ทานต่อ เพราะตอนนี้หนูกำลังตั้งครรภ์ ได้ 23 wks
ตอนนี้กำลังเครียดมาก ไม่อยากทานยาต่อเพราะทำให้ปวดท้องแล้วถ่ายเหลวบ่อย
ขอเรียนปรึกษาคุณหมอด้วยค่ะ

ขอบคุณค่ะ

..........................................

ตอบครับ

     ผมเห็นใจและเข้าใจความทุกข์ของคุณดี จึงรีบตอบจดหมายฉบับนี้ ทั้งๆที่เพิ่งเสร็จสอนแค้มป์มาทั้งวัน การที่หมอให้คุณรีบกินยาป้องกันทันทีที่มีความเสี่ยงเกิดขึ้นนั้นทุกคนย่อมต้องเห็นพ้องกันว่าเป็นสิ่งที่ดีแล้ว แต่มาถึงตอนนี้มีข้อมูลใหม่ว่าผลการตรวจ PCR ในผู้ป่วยออกมาว่าได้ผลเป็นลบ จึงเกิดคำถามขึ้นว่าจำเป็นจะต้องกินยาป้องกันต่อไปจนครบสูตรไหม เพราะว่ายามันอร่อยซะที่ไหน งานวิจัยทุกงานวิจัยให้ผลตรงกันว่าหมอและพยาบาลที่ถูกเข็มเปื้อนเลือดผู้ติดเชื้อ HIV ตำมือที่เริ่มกินยาป้องกันแล้ว มีจำนวนมากทนยาไม่ได้จนต้องเลิกไปกลางคัน

     คุณเป็นนักวิชาชีพ ความทุกข์ของคุณจะคลายลงได้ และการตัดสินใจของคุณจะออกมาดีที่สุด ก็โดยการทำความเข้าใจกับหลักฐานวิทยาศาสตร์อย่างถ่องแท้เท่านั้น ก่อนอื่นคุณต้องตระหนักก่อนนะ วิทยาศาสตร์การแพทย์นั้นมันไม่มีอะไร 100% สิ่งดีที่สุดที่เราทำได้ก็เพียงแค่การชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์ของทางเลือกแต่ละทางที่อยู่ตรงหน้า ผมหมายถึงว่าข้างหนึ่งคือทนทู่ซี้ยอมรับความเสี่ยงและผลข้างเคียงของยาแล้วกินยาต่อไปจนครบ 28 วัน กับอีกข้างหนึ่งคือหยุดกินยาป้องกันการติดเชื้อเสียดื้อ

     1. เอาประเด็นความเสี่ยงของการติดเชื้อก่อน ให้คุณแยกความเสี่ยงของการติดเชื้อจากเลือดคนหนึ่งสู่เลือดอีกคนหนึ่งออกเป็นสามกรณี ซึ่งเป็นคนละเรื่องเดียวกันก่อนนะ คือ

     1.1 ถ้าเราไปรับการถ่ายเลือดที่บริจาคโดยผู้ติดเชื้อ HIV มา โอกาสที่เราจะติดเชื้อ HIV มีมากถึง 89.5% [1] ซึ่งจัดว่าเป็นความเสี่ยงที่มากและจริงแท้แน่นอน

     1.2 ถ้าเราทำงาน แล้วเอาเข็มฉีดยาไปฉีดหรือเจาะเลือดคนไข้ที่พิสูจน์ได้จะๆขณะนั้นว่ามีเชื้อ HIV อยูุ่ในเลือด แล้วเราเผลอเอาเข็มนั้นมาทิ่มตัวเองด้วย ความเสี่ยงที่เราจะติดเชื้อมีเพียง 0.3% มีเลขศูนย์และจุดทศนิยมนำหน้าด้วยนะ แล้วก็อย่าลืมว่าคนไข้คนนั้นพิสูจน์ได้แน่ชัดด้วยนะว่ากำลังมีเชื้อ HIV อยู่

     1.3 ในกรณีของคุณนี้ คุณเอาเข็มที่ไปฉีดยาคนไข้ของคุณซึ่งเป็นเด็กเกิดใหม่ แล้วเอาเข็มนั้นมาทิ่มตัวเอง โดยที่เด็กเกิดใหม่นั้นมีหลักฐานพิสูจน์ได้ด้วย (จาก PCR) ว่า ณ ขณะนั้นเขาไม่มีเชื้อ HIV อยู่ในตัวในถึงระดับที่ตรวจวัดเจอ ในกรณีเช่นนี้โอกาสที่คุณจะติดเชื้อในเชิงหลักฐานข้อมูลสถิติในคนจริงๆแล้ว ไม่มีโอกาสเลย

     คุณอาจจะแย้งว่าอ้าว แล้วถ้าคนไข้ของคุณติดเชื้อมาแล้วแต่อยู่ในระหว่าง window period ละ

     (สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป window period หมายถึงระยะระหว่างที่ได้รับเชื้อมาแล้ว แต่เชื้อยังฟักตัวอยู่ ยังไม่ขยายจำนวนในตัวถึงระดับที่จะตรวจวัดได้ และร่างกายก็ยังไม่ทันสร้างภูมิคุ้มกันให้ตรวจวัดได้) 

     การรู้จัก window period แต่ไม่รู้ข้อมูลละเอียดเกี่ยวกับ window period ทำให้พวกเราที่เป็นแพทย์พยาบาลประสาทเสียเมื่อโดนเข็มทิ่มมือตัวเองแม้ผลการเจาะเลือดคนไข้ ณ ขณะนั้นจะไม่พบ HIV ก็ตาม

      ความเป็นจริงก็คือสถิติในภาพใหญ่ที่มีการเก็บข้อมูลดีที่สุด คือสถิติทั่วประเทศสหรัฐอเมริกา นับตั้งแต่มีการค้นพบเชื้อ HIV เป็นต้นมา มีกรณีแพทย์และพยาบาลถูกเข็มที่เปื้อนเลือดทิ่มมือตัวเองประมาณปีละ 5 แสนครั้ง [2] ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) ได้รายงานนับตั้งแต่มีการค้นพบ HIV มาจนถึงปี 2000 ว่ามีแพทย์พยาบาลติดเชื้อ HIV จากการทำงานทั้งหมด (ส่วนใหญ่จากโดนเข็มทิ่ม) รวม 56 คน [3] ทุกคนเป็นการติดเชื้อในขณะที่พิสูจน์ได้ว่าคนไข้ผู้แพร่เชื้อมีเชื้อ HIV อยู่ในตัว ยังไม่มีแม้แต่รายเดียวที่ติดเชื้อจากคนไข้ที่กำลังอยู่ใน  window period [4] ย้ำ ยังไม่เคยมีแม้แต่รายเดียวนะครับ พูดง่ายๆว่าอุบัติการณ์ติดเชื้อในกรณีของคุณคือ 0% ผมไม่ได้แกล้งพูดให้คุณสบายใจนะ แต่พูดตามสถิติที่มีการเก็บบันทึกไว้

     2. คราวนี้มาพูดถึงประเด็นความเสี่ยงของการใช้ยาป้องกัน (PEP) ยาที่คุณเอ่ยชื่อมาล้วนเป็นยาที่ปลอดภัยสำหรับสตรีมีครรภ์ ไม่มียา efavirenze (EFV) ซึ่งวงการแพทย์ไม่มั่นใจเรื่องผลต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นความเสี่ยงของยาในกรณีของคุณก็มีแต่เรื่องความรู้สึกพะอืดพะอม ไม่สบาย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เรียกว่าความเสี่ยงติดเชื้อก็ต่ำหรือไม่มีเลย ความเสี่ยงของยาก็ต่ำ ต่ำกับต่ำ กินกันไม่ลง

     3. ประเด็นประโยชน์ของการกินยาป้องกันในแง่ที่ว่าจะลดความเสี่ยงของการติดเชื้อลงได้แค่ไหน ผมจะไม่พูดถึงผลวิจัยในสัตว์นะ งานวิจัยในคนที่เป็นพื้นฐานให้แพทย์และพยาบาลกินยาป้องกันกันทั่วโลกนี้มีอยู่งานเดียว [5] คือเป็นการศึกษาย้อนหลัง (case control) ดูผู้ติดเชื้อ 33 คน แถมเอาข้อมูลจากหลายประเทศซึ่งเก็บกันคนละแบบมายำรวมกัน สรุปผลวิจัยได้ว่าการให้กินยา ZDV ทันทีหลังจากถูกเข็มที่เปื้อนเลือดของผู้ติดเชื้อ HIV ทิ่มภายในไม่เกิน 72 ชม.หลังรับเชื้อ โดยกินไปนาน 28 สัปดาห์ จะลดโอกาสติดเชื้อลงได้ 81% ย้ำว่านี่เป็นหลักฐานระดับต่ำนะ แต่ก็เผอิญเป็นหลักฐานชิ้นเดียวที่เรามี และทั่วโลกก็ใช้หลักฐานนี้ และคงไม่มีโอกาสที่จะมีหลักฐานที่ดีกว่านี้ เพราะแพทย์พยาบาลที่ติดเชื้อ HIV จากเข็มทิ่มทั่วโลกมีน้อยมาก ที่เคยมีมาแล้วตามที่ WHO รวบรวมไว้มีเพียง 97 คนถ้าผมจำไม่ผิด ที่จะมีไปข้างหน้าก็ยิ่งน้อยเพราะการระมัดระวังดีขึ้น จึงเป็นไปไม่ได้ที่จะมีผลวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบออกมา ดังนั้นเราต้องอยู่กับความไม่รู้ต่อไป คือไม่รู้ว่า การกินยาป้องกันติดเชื้อ HIV นี้มันป้องกันได้จริงหรือเปล่า แล้วที่สั่งสอนกันว่าต้องกินกันนานตั้ง  28 วันนี้มันจำเป็นไหม กินน้อยกว่านั้นเช่น 5 วัน 7 วันไม่ได้หรือ คำถามเหล่านี้ คำตอบอยู่ในสายลม คือไม่มีใครทราบ และจะไม่มีใครทราบเลย..ตลอดกาล

     แต่ เดี๋ยวก่อน ในเรื่องประโยชน์ของการกินยาป้องกันการติดเชื้อ HIV นี้ คุณอย่าเข้าใจสับสนกับประโยชน์ของการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกในระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอดนะ นั่นเรามีหลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ [6, 7, 8] ที่เชื่อถือได้ชัดเจนแน่นอนว่าการใช้ยาป้องกันลดความเสี่ยงการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกจากระดับ 15-45% ลงเหลือระดับต่ำกว่า 5% ได้

     กล่าวโดยสรุป ในกรณีของคุณ แม้ว่าความเสี่ยงของการกินยา PEP จะน้อย แต่ความเสี่ยงที่จะติดเชื้อไม่มีเลย (หากถือตามสถิติ) ถ้าจะมีก็เป็นเพียงความเสี่ยงในจินตนาการ ประโยชน์ที่จะได้จากยาจึงไม่มี หรืออย่างดีก็คือไม่ทราบว่ามีประโยชน์หรือเปล่า เพราะงานวิจัยกินยา 28 วันที่ทั่วโลกถือเป็นหลักฐานศักดิ์สิทธิ์นั้นเขาทำวิจัยในคนที่ถูกเข็มเปื้อนเลือดของคนไข้ที่เจาะเลือดขณะเกิดเรื่องแล้วพบชัดว่ากำลังมีเชื้อ HIV อยู่ในตัวทิ่มเอา ซึ่งมันคนละกรณีกับคุณ

     ดังนั้นการกินยาให้ครบ 28 วันในกรณีของคุณในความเห็นของผมประโยชน์ที่จะได้ก็คือเพื่อรักษาอาการทางประสาทของคุณเท่านั้น การจะกินยาต่อหรือไม่กิน ผมแนะนำว่าให้คุณชั่งว่าคุณเป็นคนประสาทอ่อนหรือประสาทแข็ง ถ้าคุณเป็นคนประสาทอ่อน ก็ควรทนกินยาไปให้ครบ 28 วัน เพราะถ้ากินไม่ครบ ไปภายหน้าคนนั้นว่าอย่างโน้นคนโน้นว่าอย่างงี้ คุณก็จะประสาทเสีย แต่ถ้าคุณเป็นคนประสาทแข็ง คุณก็ไม่ต้องกินยาต่อ เพราะหลักฐานที่จะสนับสนุนให้คุณกินยาต่อนั้น..ไม่มีเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Donegan E, Stuart M, Niland JC et al. (1990) Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations. Ann Intern Med , 113, 733–739.
2. Bell DM (1997) Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am J Med , 102, 9–15
3. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report. Atlanta, GA: Department of Health and Human Services, CDC, 2000:24. (vol 12, no. 1).
4. Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, Hammett TA, Li J, Fleming PL. Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:86--96.
5. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al. (1997) A case–control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med , 337, 1485–1490.
6. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW et al. (1996) Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med , 335, 1621–1629.
7. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL et al. (1998) Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med , 339, 1409–1414.
8. Taha TE, Kumwenda NI, Gibbons A et al. (2003) Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomised clinical trial. Lancet , 362, 1171–1177.