14 กุมภาพันธ์ 2560

คุณแม่อายุ 87 ปีกับการทำ MRI แบบฉีดสี

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

คุณแม่อายุ 87 ปี ในระยะหลังนี้ หมอให้คุณแม่ทานยาขับปัสสาวะติดต่อกันมานานพอสมควร เพราะเท้าบวม จนในที่สุดก็เข้าร.พ.ไป 5 วัน เพราะอาการน้ำท่วมปอดไปเมื่อปลายเดือนที่แล้ว หมอบอกว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว  หมอได้ทำ ECHO หัวใจแล้วบอกว่า หัวใจทำงานได้ 37% ซึ่งน้อยกว่าผลการทำ ECHO หัวใจครั้งก่อนหน้านั้นเมื่อ 2 ปีที่แล้วประมาณครึ่งหนึ่ง (ครั้งที่แล้วประมาณ 70 กว่า %) ตอนนี้คุณแม่ออกจากร.พ.แล้ว อาการดีขึ้น แต่หมอจะให้ทำ MRI พร้อมฉีดสีเพื่อตรวจดูว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่ หมอบอกว่าจะมีผลต่อไตนิดหน่อย ดิฉันได้ค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมทางอินเตอร์เน็ตเกี่ยวกับการทำ MRI พร้อมฉีดสีหัวใจ มีบางเว็บบอกว่า มีความเสี่ยงเรื่องไตเสื่อมค่อนข้างมาก และมีความเสี่ยงเรื่องอื่น ๆ ด้วย จึงขอปรึกษาคุณหมอสันต์ดังนี้ค่ะ

1. หมอที่รักษาคุณแม่บอกว่าการทานยาปัสสาวะมาก ๆ ทำให้ไตวายได้ ดิฉันเข้าใจดีว่ายังไงก็ต้องมีการตรวจค่าไตก่อนฉีดสี แต่การฉีดสีมิยิ่งไปทำให้มีโอกาสไตเสื่อมไตวาสเร็วมากขึ้นหรือคะ โดยเฉพาะในคนสูงอายุขนาดนี้ คุณหมอคิดว่าการทำฉีดสีครั้งนี้จะคุ้มค่าหรือไม่ เพราะถึงจะพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบ ดิฉันก็ไม่เห็นด้วยที่จะให้คุณแม่ทำบอลลูน อยากให้รักษาทางเลือกแบบคุณหมอสันต์ก่อนค่ะ

2. จากข้อมูลที่ค้นทางอินเตอร์เน็ตทำให้เพิ่งทราบว่า ผู้ที่แพ้อาหารทะเลไม่ควรฉีดสี เพราะสารทึบแสงที่ใช้ฉีดสีมีไอโอดีนอยู่ คุณแม่แพ้ปลาค่ะ แต่บางเว็บก็บอกว่าปัจจุบันมีสารทึบแสงที่ใช้กับคนแพ้อาหารทะเลแล้ว อยากจะให้คุณหมอช่วยยืนยันด้วยค่ะ

3. มีข้อมูลที่บอกว่า ถ้าไม่ต้องการฉีดสี ทางเลือกอื่นในการตรวจว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่คือ การตรวจคลื่นสะท้อนเสียงของหัวใจเมื่อออกกำลัง (Stress Echocardiogram) การตรวจเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์ (CTA) หรือการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRA) และการทำ MRI แบบไม่ฉีดสี อยากทราบว่าทางเลือกทั้งหมดนี้มีความเที่ยงตรงแม่นยำน้อยกว่าการทำ MRI พร้อมฉีดสีมากน้อยแค่ไหนคะ และทางเลือกไหนจะดีที่สุดคะ

4. คุณพ่อของดิฉันเคย ตรวจเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์ แต่อ่านค่าอะไรไม่ได้เพราะคุณพ่อขยับตัว (ทางร.พ. ไม่ได้แจ้งมาก่อนให้อยู่นิ่ง ๆ) เลยกลายเป็นเสียเงินฟรี และคุณพ่อเคยตรวจหลอดเลือดหัวใจตีบแบบสวนหัวใจ โดยสวนที่ขาหนีบ ต่อมาหลายปี คุณพ่อป่วยหนักหลายครั้ง มีครั้งหนึ่งมีอาการติดเชื้อที่ขาหนีบ และภายหลังพบว่ามีหลอดเลือดโป่งพองที่ขาหนีบ ซึ่งสันนิษฐานว่าอาจจะมาจากการตรวจสวนหัวใจครั้งนั้น ส่วนการที่คุณแม่จะทำ MRI พร้อมฉีดสีครั้งนี้ หมอบอกว่าจะเจาะเข็มฉีดสีเข้าทางแขนหรือข้อมือ (จำไม่ได้ค่ะ) เหมือนเจาะให้น้ำเกลือ แต่เข็มจะใหญ่กว่า ข้อมูลที่ดิฉันค้นได้บอกว่า ไม่ว่าจะเจาะทางขาหนีบหรือข้อมือก็มีความเสี่ยงของการติดเชื้อได้เหมือนกัน คุณหมอมีความเห็นอย่างไรคะ

5. สรุปคือ คุณแม่ควรทำ MRI พร้อมฉีดสีหรือไม่ ถ้าไม่ ควรตรวจหาหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยวิธีอื่นหรือไม่ เพราะคุณแม่ไม่ได้มีอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ว่าควรตรวจหลอดเลือดหัวใจตีบ แต่ถ้าควร วิธีไหนจะแม่นยำ ปลอดภัยและคุ้มค่าที่สุดในกรณีของคุณแม่คะ

ขอบคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ ขอให้คุณหมอมีสุขภาพดีทั้งกายและใจตลอดไป

....................................................

ตอบครับ

1. ถามว่าการฉีดสีคุณแม่อายุ 87 ปีที่ลูกสาวยังไงก็ไม่ยอมให้ทำบอลลูน คุ้มที่จะฉีดไหม ตอบว่าที่หมอเขาแนะนำให้ทำนั้นเพราะหากพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นสาเหตุของหัวใจล้มเหลวก็จะได้ทำบอลลูนแก้ไข แต่หากถ้ายังไงก็ไม่ทำบอลลูน จะฉีดสีไปทำพรือละครับ

     อนึ่ง การฉีดสีควบกับการทำ MRI มีบทบาทแค่คัดกรองดูโอกาสเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบมากหรือน้อยเท่านั้นนะ ถ้ามีโอกาสเป็นมาก ก็จะได้เอาไปทำขั้นที่สองคือตรวจสวนหัวใจฉีดสีชนิดเข้มข้นแบบเต็มแม็ก (CAG) เพื่อดูว่ารอยตีบนั้นตีบมากถึงขั้นต้องทำบอลลูนไหม ถ้าตีบมากก็จะได้ทำบอลลูนไปเสียเลย แต่หาก ณ จุดตั้งต้นที่สนามหลวงมีความตั้งใจว่าหัวเด็ดตีนขาดอย่างไรก็ไม่ทำบอลลูนใส่ขดลวดมาตั้งแต่ในมุ้งแล้ว จะฉีดสีไปทำพรื้อละครับ

2. ถามว่ามีสีที่คนแพ้อาหารทะเลฉีดได้จริงไหม ตอบว่าการฉีดสีในการทำ MRI ใช้สารทึบรังสีชื่อ Gadolinium ซึ่งไม่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ จึงมีโอกาสแพ้น้อย แม้ในคนที่แพ้อาหารทะเลก็ฉีดได้ ความข้อนี้เป็นความจริงครับ

3. ถามว่าถ้าไม่ต้องการฉีดสี ไปตรวจวิธีอื่นเช่น Stress Echo หรือ CTA หรือ MRA หรือ MRI ไม่ฉีดสี จะแม่นยำมากหรือน้อยกว่าการทำ MRI แบบฉีดสีแค่ไหน ตอบว่า MRI แบบฉีดสีมีความไว (sensitivity) มากกว่าการตรวจอย่างอื่นเล็กน้อย แต่ทั้งหมดนี้เมื่อไปถึงมือหมอมือปืน หมายถึงหมอที่จะทำบอลลูน ก็จะต้องจับตรวจสวนหัวใจฉีดสีแบบเข้มข้นตูมใหญ่ (CAG) อยู่ดี เพราะการตรวจ CAG เป็นการตรวจมาตรฐานทองคำอย่างเดียวที่หมอมือปืนใช้ตัดสินใจทำบอลลูนใส่ขดลวด การตรวจอื่นๆที่ทำมาล้วนเป็นแค่การตรวจชกลม ไม่ใช่คำตอบสุดท้าย ต้อง CAG เท่านั้นที่เป็นคำตอบสุดท้าย

4. ถามว่าเจาะที่แขนกับเจาะที่ขาหนีบโอกาสติดเชื้อต่างกันไหม ตอบว่าเจาะที่แขนมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทุกรูปแบบต่ำกว่าเจาะที่ขาหนีบครับ รวมทั้งการติดเชื้อด้วย คือติดเชื้อได้ แต่น้อยกว่า

5. ถามว่าสรุปว่าคุณแม่ควรทำ MRI พร้อมฉีดสีหรือไม่ ตอบว่าไม่ควรทำครับ ถามว่าถ้าไม่ทำควรตรวจหาหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยวิธีอื่นหรือไม่ ตอบว่าไม่ควรตรวจครับ เพราะไม่ทำบอลลูนแล้วอะไรก็ไม่ต้องตรวจทั้งนั้น

6. หมดคำถามแล้ว คราวนี้หมอสันต์ให้คำแนะนำแบบในเรื่องที่คุณไม่ได้ถามบ้างนะ คุณแม่อายุ 87 ปี เป็นหัวใจล้มเหลว  สิ่งที่ดีที่สุดและพึงทำคือการดูแลรักษาคุณแม่ที่บ้านให้ดี การรักษาผู้สูงอายุที่เป็นหัวใจล้มเหลวในส่วนที่ทำด้วยตนเองที่สำคัญ คือ

6.1 ถ้าอ้วน ให้ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23

6.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

6.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา
     ในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ร่วมอยู่ด้ว ทุกครั้งที่วัดความดันให้บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นตัวเลขที่แสดงไว้ใต้ความดันเลือดไว้ด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้าเกินไป (ต่ำกว่า 60) หรือเร็วเกินไป (เกิน 100) แสดงว่ายาที่คุมอัตราการเต้นของหัวใจมากไปหรือน้อยไป ต้องกลับไปหาหมอเพื่อปรับยาใหม่

6.4 ลดเกลือจากอาหาร ไม่กินอาหารเค็ม กินยิ่งจืดยิ่งดี

6.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

6.6 พาออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

6.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

6.8 เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ

6.8.1 มีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต

6.8.2 มีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ

6.8.3 หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ

6.8.4 มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

6.9 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยทุกวันจึงเป็นสิ่งที่ควรทำสำหรับคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว

6.10 เนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวมีส่วนหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับการขาดวิตามินบี1 (thiamine) ดังนั้นให้คุณแม่กินวิตามิน B. Co ร่วมด้วยทุกวันก็ไม่เสียหลาย

6.11 ถ้าจัดแจงตัวเองและเวลาได้ ควรพาทั้งตัวคุณแม่และผู้ดูแลมาเข้าคอร์สพลิกผันโรคด้วยตนเองสักครั้ง เพื่อเรียนรู้ทักษะที่จำเป็นต่างๆในการดูแลตัวเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
3. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
4. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
5. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
6. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
7. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
8. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
9. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
10. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
11. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.