22 มกราคม 2560

urobilinogen หมอสันต์กลายเป็นครูสอนเด็กทำการบ้านไปซะแร้ว..ว

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์ คือหนูกำลังทำรีพอร์ตเปเปอร์อยู่น่ะค่ะและไปพบกับบทความของคุณหมอเข้า ( บทความสอนวิธีแปลผลการตรวจปัสสาวะ (UA)  http://visitdrsant.blogspot.com/2012/03/ua.html
เลยอยากขอรบกวนสอบถามเพิ่มในส่วนของ Urobilinogen และ Bilirubin น่ะค่ะ

บิลลิรูบิน จากที่อ่านของทางคุณหมอและศึกษาเพิ่ม หนูสรุปได้ว่า

ู-บิลลิรูบิน คือน้ำดี ร่างกายมีการกำจัดบิลลิรูบินทางตับ จึงจะไม่พบบิลลิรูบินในปัสสาวะ
ค่าที่ออกมาของคนปกติจึงเป็น Negative - ไม่ทราบว่าถูกต้องไหมหรือคะ

-ส่วนของ ยูโรบิลิโนเจน หนูไม่พบถึงการแปลค่าอันนี้ของทางคุณหมอ และทางคุณหมอบอกว่า
ผลเป็น negative  แต่ตอนทำแล็ปผลออกมาคือnormal 0.2 และหามาก็พบว่าค่านี้normal
ที่ 0.3-1.0 เลยไม่ทราบว่าอันไหนคือถูกต้องน่ะค่ะ และไปศึกษาเพิ่มถึงข้อมูลของตัวนี้
มีทั้งที่บอกว่า ยูโรบิลิโนเจนมีสีชมพูอ่อน (ในตัวเทสของหนูก็ขึ้นสีนี้) โดยจะตรวจพบหลัง
การที่มีการออกกำลังกาย และปวดเกร็งของกล้ามเนื้อ (อันนี้้จำเป็นต้องปวดเกร็งไหมคะ)
แต่บางที่บอกว่าเจ้าตัวนี้ไม่มีสี และคือตัวที่ทำให้ปัสสาวะเป็นสีเหลืองจากไม่มีสี
เมื่อสัมผัสกับออกซิเจน แต่บางทีก็ว่าตัวนี้คือน้ำดี (ซึ่งมันดันไปเป็นบิลลิรูบินแล้วตอนนี้)
รบกวนคุณหมอถามถึงเจ้าตัวยูโรบิลิโนเจนนี้ได้ไหมคะ ว่าแท้จริงแล้วเขาคืออะไร
อะไรคือสิ่งที่ถูกต้องกันแน่หรือคะ หนูพยายามหาข้อมูลเขาแล้วแต่ได้ความไม่ตรงกัน นี่มันน่า
สบสนมากๆเลยค่ะ อีกทั้งเว็บไซต์ที่อ่านนั้นยังก็อปบทความของคุณหมอไปวางเหมือนๆกันไปหมด
และที่เหลือหนูไม่รู้ว่าควรที่จะเชื่อใครดีเลยขออนุญาตถามมายังคุณหมอ

รบกวนคุณหมอด้วยนะคะ ขอบพระคุณล่วงหน้าเป็นอย่างสูงค่ะ

.............................................................

ตอบครับ

     ขอโทษที่วันนี้หยิบจดหมายไร้สาระขึ้นมาตอบ เพราะเพิ่งเสร็จจากสอนในแค้มป์ มันยังหนักยังมึนตึ๊บอยู่ จดหมายไร้สาระจึงเป็นวิธีผ่อนคลายที่ดีที่สุด

     เด็กนักเรียนหรือนักศึกษาที่เขียนจดหมายมาหาหมอสันต์บอกว่าช่วยหาคำตอบโน่นนี่นั่นให้หน่อยเนี่ยมีแยะมากเลย ที่มีมุขน่ารักๆนั้นส่วนใหญ่จะเป็นผู้หญิง เช่น บ้างก็คาดคั้นว่า

     "หนูจะต้องส่งครูพรุ่งนี้เช้าขอคำตอบด่วนคืนนี้เลยนะคะ"

    บ้างก็ชี้แจงเหตุผลที่ฟังแล้วน่ารีบตอบอย่างยิ่งว่า

     "หนูส่งรีพอร์ทแรกไปแล้วอาจารย์ตีกลับว่าเอกสารอ้างอิงเชื่อถือไม่ได้ หนูจึงต้องรบกวนคุณหมอสันต์เพื่อจะได้อ้างคุณหมอสันต์ให้อาจารย์เชื่อถือ"
   
    หิ..หิ ลุงสันต์ต้องขอโทษด้วยนะที่จดหมายของเด็กๆเหล่านี้ได้ใช้ประโยชน์เพียงแค่ใช้อ่านหัวจดหมายความเพื่อบันเทิง เกือบทั้งหมดจะถูกทิ้งไปทันที่ที่อ่านหัวเรื่องจบ ไม่ใช่ว่าลุงไม่รักเด็กนะ แต่เพราะเวลามีจำกัด อีกทั้งบล็อกนี้ก็เป็นบล็อกสำหรับผู้สูงวัยไว้รู้วิธีดูแลสุขภาพตัวเอง ส่วนการที่เด็กจะทำการบ้านหรือสอบเลื่อนชั้นหรือเอาปริญญานั้น ไม่มีอะไรเกี่ยวกับผู้ ส.ว.นะหนู

     มาตอบคำถามหนูน้อยคนนีี้กันดีกว่า

     1. ถามว่า บิลลิรูบิน (bilirubin) คือน้ำดี ร่างกายมีการกำจัดบิลลิรูบินทางตับ จึงจะไม่พบบิลลิรูบินในปัสสาวะ ค่าที่ออกมาของคนปกติจึงเป็น Negative (-ve) ถูกต้องไหม ตอบว่า..ถูกต้องแล้วคร้าบ

     2. ถามว่าในส่วนของยูโรบิลิโนเจน (urobilinogen) ทำไมหมอสันต์ไม่แปลค่าอันนี้ให้ฟัง ตอบว่า แหะ..แหะ แล้วผมจะจำรายละเอียดได้ไหมเนี่ยว่าทำไม เพราะผมตอบคำถามไปแล้วพันกว่าคำถาม เอาเป็นว่าคง "เป็นลืม" มังครับ

     3. ถามว่าบล็อกคุณหมอบอกว่ายูโรบิลิโนเจนผลเป็น negative  แต่ตอนหนูทำแล็ปผลออกมาคือ normal 0.2 และหนูค้นคว้ามาก็พบว่าค่านี้ normal อยู่ที่ 0.3-1.0 เลยไม่ทราบว่าอันไหนคือถูกต้องน่ะค่ะ ตอบว่า นี่เป็นประเด็นที่รายงานของห้องแล็บอาจจะทำให้ผู้อ่านผลทั่วไปงง อย่าว่าแต่เด็กเลย กล่าวคือสำหรับค่าที่เป็นที่รู้กันอยู่่แล้วว่ายิ่งต่ำยิ่งดี เช่นยูโรบิลิโนเจนนีี้ค่าปกติคือไม่เกิน 1.0 mg/dL (0-1.0 mg/dL) แต่ห้องแล็บบางแห่งสร้างค่าปกติขึ้นมาจากค่าที่ตรวจได้ในคนส่วนใหญ่ (normogram) ซึ่งมักมียูโรบิลิโนเจนอยู่ระหว่าง 0.3-1.0 mg/dL ดังนั้นไม่ว่าจะใช้ค่าไม่เกิน 1.0 หรือ 0.3-1.0 ก็ใช้ได้เหมือนกัน

     ถามว่าแล้วถ้าตรวจได้ 0.2 ละจะแปลความว่าอย่างไร ก็แปลความว่าปกติครับ เพราะการแปลความค่าแล็บนั้นเราแปลจากการอนุมานสภาวะทางสรีรวิทยาของร่างกายคนไข้ ซึ่งปกติิยิ่งมียูโรบิลิโนเจนน้อยยิ่งดี ยกเว้นเฉพาะบางกรณีเท่านั้นซึ่งถ้าไม่ลืมผมจะพูดถึงกรณีเช่นนั้นในตอนท้ายของการคุยกันครั้งนี้

     4. ถามว่ายูโรบิลิโนเจน เขาคือใคร โอ้..เอางั้นเลยเหรอ เอ้า เอาก็เอา ผมไม่รู้ว่าหนูเรียนหนังสือชั้นไหน อธิบายไปแล้วจะเก็ทได้หรือเปล่า เอาเป็นว่าตั้งต้นที่สนามหลวงเลยนะ คือต้้งต้นที่โมเลกุลฮีม (heme) ซึ่ง 85% มาจากเม็ดเลือดแดง 15% มาจากเซลตับและอื่นๆ ฮีมทั้งหลายเมื่อเซลต้นสังกัดตายลง ตัวฮีมเองก็ถูกย่อยสลาย (metabolized) กลายเป็นบิลิรูบิน (bilirubin) ซึ่งตัวนี้มันไม่ชอบไปกับน้ำ จึงไม่ออกไปทางปัสสาวะ แต่จะถูกขนมาที่ตับเพื่อเชื่อม (conjugate) กับกรดกลูโคโลนิกแล้วถูกขับออกไปทางท่อน้ำดี ไปออกในลำไส้ แล้วถูกจับแยกจากกรดกลูโคโลนิกกลายเป็นยูโรบิลิโนเจน (urobilinogen) ซึ่งมีสีใสปิ๊ง ก่อนที่จะถูกบักเตรีทำให้กลายเป็นยูโรบิลิน (urobilin) ซึ่งมีสีเหลืองอ๋อย ก่อนที่จะถูกเปลี่ยนไปเป็นสะเตอร์โคบิลิน (sterocbilin) ซึ่งเป็นสีเหลืองปนน้ำตาลอยู่ในอุจจาระ ในเส้นทางนี้ยูโรบิลิโนเจนส่วนหนึ่งได้หลบรอดพ้นจากการถูกเปลี่ยนเป็นยูโรบิลินแล้วถูดดูดซึมจากลำไส้กลับเข้าสู่กระแสเลือดอีกครั้ง เนื่องจากตัวยยูโรบิลิโนเจนนี้ชอบไปกับน้ำ มันจึงถูกส่งไปถูกขับทิ้งที่ไต ที่นั่นมันจะถูกเปลี่ยนเป็นยูโรบิลินอีก ทำให้ปัสสาวะมีสีเหลืองอ๋อย

     การแปลความหมายค่ายูโรบิลิโนเจนก็คือถ้ามันสูงผิดปกติ แสดงว่ามีน้ำดีถูกขับออกไปในอุจจาระมาก ทำให้เกิิดยูโรบิลิโนเจนขึ้นในลำไส้มาก แล้วก็ถูกดูดซึมกลับเข้ามาในกระแสเลือดมาก จึงออกไปทางปัสสาวะมาก สรุปว่าเป็นดีซ่านชนิดที่ท่อน้ำดีไม่อุดตัน เช่นดีซ่านจากเม็ดเลือดแตกเป็นต้น ทำไมถึงรู้ละว่าท่อน้ำดีไม่อุดตัน อ้าว ก็ถ้าท่อน้ำดีอุดตันน้ำดีก็ออกไปในลำไส้ไม่ได้ แล้วยูโรบิลิโนเจนมันจะมาจากไหนละ ถูกแมะ

     แล้วถ้ามันต่ำผิดปกติละ ตอบว่าการแปลความหมายต้องแยกเป็นสองกรณี

     ในกรณีที่ไม่มีดีซ่าน ก็ถือว่าเป็นเรื่องปกติ เพราะในการทำงานของระบบร่างกายปกตินั้นไม่มียูโรบิลิโนเจนออกมาในปัสสาวะเลยนั่นและเจ๋ง ปกติ ดี โลด

    แต่ถ้าร่างกายอยู่ในภาวะดีซ่าน หมายถึงว่าตัวเหลืองตาเหลืองอ๋อย เจาะเลือดมีดีซ่านจริงๆ แต่ปัสสาวะไม่มียูโรบิลิโนเจนออกมาเลย แสดงว่าเป็นดีซ่านที่เกิดจากท่อน้ำดีอุดตันเข้าแล้ว เพราะเมื่อท่อน้ำดีอุดตัน น้ำดีก็ไหลไปลงลำไส้ไม่ได้ จึงท้นเข้ามาในกระแสเลือด เมื่อไม่มีน้ำดีไหลไปลงลำไส้ ก็ไม่เกิดยูโรบิลิโนเจนในลำไส้ ก็ไม่มีการดูดซึมยูโรบิลิโนเจนกลับเข้ามาในเลือด ก็ไม่มียูโรบิลิโนเจนในปัสสาวะ แม้จะมีดีซ่าน ทำให้หมอวินิจฉัยชนิดของดีซ่านได้จากการดูผลตรวจน้ำปัสสาวะได้

    5. ถามว่ามีคนบอกว่ายูโรบิลิโนเจนมันเป็นสีชมพูอ่อนใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ มันใส ไม่มีสี แต่เวลาเอาแล็บสติ๊กที่ใช้ตรวจปัสสาวะจุ่มลงไป ยูโรบิลิโนเจนจะเปลี่ยนสีแล็บสติกไปเป็นสีแทนแล้วไปชมพู แล้วไปเป็นม่วง ขึ้นอยู่กับความเข้มข้นมากหรือน้อย อันนั้้นเป็นสีที่เกิดจากน้ำดีทำปฏิกริยากับ diazotized 2,4 dicholroaniline ในแล็บสติ๊ก แล้วกลายเป็นสารชื่อ azobilirubin ซึ่งมีสีเฉดแทน-ชมพู-ม่วง
   
     6. ถามว่าเขาว่ากันว่ายูโรบิลิโนเจนจะตรวจพบในปัสสาวะหลังการออกกำลังกายและปวดเกร็งกล้ามเนื้อจริงไหม ตอบว่าจริงถ้ามีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อขนาดใหญ่ เพราะเซลกล้ามเนื้อมีโลเลกุลฮีมอยู่ด้วย แต่ว่าปกติไม่มีใครวินิจฉัยการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อเอาจากค่ายูโรบิลิโนเจนในปัสสาวะดอก เขาใช้ยูโรบิลิโนเจนวินิจฉัยโรคของตับ ท่อน้ำดี หรือโรคของเม็ดเลือดเพราะอย่าลืมว่า 85% ของฮีมมาจากเม็ดเลือดนะ เมื่อใดก็ตามที่สงสัยว่าจะเกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ เราไม่ไปดูค่ายูโรบิลิโนเจนดอก เราวินิจการบาดเจ็บหรือสลายตัวของเซลกล้ามเนื้อจากค่าอื่นๆเช่นเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (CPK) ครีอาตินิน (Cr) หรือโปตัสเซียม (K) ในเลือด ซึ่งเป็นวิธีที่มีความไวกว่าและตรงประเด็นกว่าแยะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์