29 มกราคม 2560

ข่าวฟ้องวัคซีน HPV ที่ญี่ปุ่น กับความกังวลที่จะให้ลูกฉีดวัคซีน

คุณหมอครับ
วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกในเด็กผู้หญิง ควรยอมให้ฉีดไหมครับ ไม่สบายใจเมื่อได้ข่าวว่าที่ญี่ปุ่นมีฟ้องร้องกันครับ

..................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามนี้ ผมขออกตัวก่อนนะครับว่าหมอสันต์ไม่ผลประโยชน์ทับซ้อนอะไรกับบริษัทวัคซีนทั้งในเชิงซี้กัน หรือซี้แหงแก๋ ไม่มีทั้งนั้น แต่ที่ผมตอบคำถามเรื่องวัคซีนบ่อยเพราะผมเป็นหมอป้องกันโรค และวัคซีนก็เป็นอะไรที่หมอใช้ป้องกันโรค เท่านั้นเอง ผมจะตอบให้โดยแยกไปทีละประเด็นเท่าที่เวลาคืนนี้จะพอตอบให้ได้นะ

     ประเด็นที่ 1. ที่ญี่ปุ่นเขาฟ้องอะไรกัน เรื่องนี้มันเก่าแล้วนะ เรื่องมีอยู่ว่าเมื่อ 4 ปีมาแล้ว (2013) กลุ่มทนายความญี่ปุ่นจำนวนหนึ่งได้รวบรวมเด็กผู้หญิงผู้ได้รับวัคซีนแล้วจำนวน 8 คน อายุ 14-18 ปี ซึ่งมีอาการป่วยต่างๆในระยะหลังจากได้วัคซีน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดหัวรุนแรง ชัก และมีอยู่รายหนึ่งแขนขาอ่อนแรง ยื่นคำร้องให้กระทรวงสาธารณสุขยกเลิกการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก [1] โดยมีหมอคนหนึ่งชื่อซาโตะ  (Satora Sato) ให้การเป็นพยานโจทก์ว่าผู้ป่วยเหล่านั้นมีอาการของโรคสมองอักเสบ (encephalitis) ทั้งนี้โดยไม่มีหลักฐานยืนยันว่าอาการป่วยนั้นเกิดจากวัคซีน แต่หมอซาโตะตั้งข้อสงสัยว่าสมองอักเสบอาจเกิดจากวัคซีนไปกระตุ้นให้เกิดุภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

     ประเด็นที่ 2. วัคซีนเอ็ชพีวี.ทำให้เกิดอาการป่วยเหล่านั้นจริงหรือไม่ เมื่อเกิดเรื่องที่ญี่ปุ่น วงการแพทย์ทั่วโลกได้สนองตอบอย่างรวดเร็ว คณะทำงานแนะนำความปลอดภัยวัคซีน (Global Advisory Committee on Vaccine Safety - GACVS)  ขององค์การอนามัยโลกได้ใช้เวลา 6 เดือนทบทวนข้อมูลผลของการใช้วัคซีนเอ็ชพีวี.ทั่วโลกทั้งยี่ห้อ Cervarix (GlaxoSmithKline) และยี่ห้อ Gardasil (Merck) ซึ่ง ณ ขณะนั้นได้ฉีดไปแล้ว 175 ล้านครั้ง แล้วสรุปผลการทบทวนครั้งนั้น [2] ว่าวัคซีนมีความปลอดภัยดี อาการป่วยรุนแรงที่เกิดขึ้นทั้งหมดไม่เกี่ยวข้องกับการฉีดวัคซีน ทั้งนี้เมื่อดูอุบัติการณ์เกิดอาการป่วยเหล่านั้นในหมู่ผู้ฉีดวัคซีนก็พบว่ามีอุบัติการณ์เกิดเท่ากันไม่ได้แตกต่างจากผู้ที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน ทั้งนี้รวมถึงการเกิดสมองอักเสบและปลอกประสาทอักเสบ (Guillain-Barré syndrome) ชัก อัมพาต และปฏิกริยาแพ้ต่างๆด้วย ทั้งอุบัติการณ์ของโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองก็ไม่ได้สูงขึ้นในหมู่ผู้ได้รับวัคซีนแต่อย่างใด ดังนั้นผมจึงสรุปจากหลักฐานชี้นของ WHO นี้ว่าวัคซีนเอ็ชพีวี.มีความปลอดภัยสูง ไม่ได้ก่ออาการป่วยอย่างที่นำไปสู่การร้องเรียนกันในญี่ปุ่นแต่อย่างใด

     ประเด็นที่ 3. วัคซีนเอ็ชพีวี.มีประโยชน์คุ้มค่าที่จะให้ลูกฉีดไหม  ตอบว่ามีประโยชน์คุ้มค่าแน่นอน เพราะสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวี.ซึ่งเป็นสาเหตุของ 70% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด เท่าที่มีข้อมูลตอนนี้ภูมิคุ้มกันจะอยู่อย่างน้อยประม 10 ปี หลังจากนั้นไม่ทราบเพราะยังไม่มีข้อมูล ต้องติดตามดูกันต่อไปว่าจะมีภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต(ตามทฤษฏี)หรือไม่ ในแง่ของการป้องกันหูดหงอนไก่ วัคซีน Gardasil ป้องกันหูดหงอนไก่ได้ 90%

     ไหนๆก็พูดถึงวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกแล้ว ผมขอพูดเพิ่มเติมในบางประเด็นเผื่อบางท่านยังไม่ทราบ คือ

     ประเด็นที่ 4. การเคยหรือไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) สามารถใช้ได้ทั้งกับคนที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ และทั้งกับคนที่เคยมีเพศสัมพันธ์แล้ว กลไกการป้องกันมะเร็งของมันคือมันป้องกันการติดเชื้อไวรัส HPV ซึ่งมักก่อการอักเสบซึ่งนำไปสู่การเป็นมะเร็ง ใครก็ตามที่จะมีเพศสัมพันธ์อีกในวันข้างหน้า ก็มีโอกาสติดเชื้อไวรัส HPV ได้ทั้งนั้น ไม่ว่าในอดีตจะเคยมีเพศสัมพันธ์มาแล้วหรือไม่ก็ตาม กรณีเคยมีเพศสัมพันธ์มาแล้ว อาจติดเชื้อมาแล้วครบทุกชนิดที่วัคซีนใช้ป้องกันได้ หรืออาจติดมาบางชนิด หรืออาจไม่เคยติดเชื้อมาเลย ความที่ไม่ทราบว่าใครเป็นแบบไหน จึงแนะนำฉีดวัคซีนหมดทุกกรณี

     ประเด็นที่ 5. ยี่ห้อของวัคซีน มันมีสองยี่ห้อนะครับ คือ Cervarix ซึ่งมีข้อดีที่ราคาถูก แต่มีข้อด้อยที่ป้องกันได้เฉพาะเชื้อ HPV type 16 และ 18 ทำให้ป้องกันหูดหงอนไก่ซึ่งเกิดจาก HPV type 6 และ 11 ไม่ได้ กับอีกยี่ห้อหนึ่งชื่อ Gardasil มีข้อด้อยที่ราคาแพงกว่า แต่ป้องกันได้ทั้ง HPV type 6, 11, 16, 18 ปัจจุบันนี้ โครงการฉีดวัคซีนของรัฐบาลในหลายประเทศแม้ในประเทศขี้เหนียวเช่นอังกฤษได้เปลี่ยนจาก Cervarix มาฉีด Gardasil แทนกันเป็นส่วนใหญ่

     ประเด็นที่ 6. ความปลอดภัยในคนตั้งครรภ์ ยังไม่มีใครทราบเพราะไม่มีข้อมูลในคน มีแต่ข้อมูลในสัตว์ทดลองว่าปลอดภัย บริษัทผู้ผลิตจึงไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ระหว่างตั้งครรภ์

     ประเด็นที่ 7. อายุของผู้ฉีด งานวิจัยชุดแรกทำในคนอายุ 9-26 ปี จึงเป็นคำแนะนำมาตรฐานว่าวัคซีนนี้เหมาะสำหรับคนอายุ 9-26 ปี แต่งานวิจัย Future III ในคนอายุ 26-45 ปีพบว่าวัคซีนนี้ก็ให้ผลป้องกันโรคดีเช่นกัน ดังนั้นใครที่อายุ 26-45 ปีอยากฉีดวัคซีนนี้ก็ฉีดได้ครับ แม้ว่าจะยังไม่ใช่คำแนะนำมาตรฐาน ณ วันนี้ก็ตาม

     ประเด็นที่ 8. การใช้วัคซีนในผู้ชาย วัคซีนนี้ผู้ชายก็ใช้ได้นะครับ คือใช้ป้องกันมะเร็งในช่องปาก มะเร็งทวารหนัก และหูดหงอนไก่ งานวิจัยวัคซีนนี้ในผู้ชาย 4,000 คนพบว่ามีผลและความปลอดภัยเหมือนกับใช้ในผู้หญิง

     กล่าวโดยสรุป หมอสันต์เชียร์ให้ทั้งเด็กหญิงและชายฉีดวัคซีนป้องกันเอ็ชพีวี.อย่างสุดลิ่ม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sanevax, Inc. AUGUST 24, 2013 Breaking News: Japan and HPV Vaccines. Accessed on Jan 23, 2017 at http://sanevax.org/breaking-news-japan-and-hpv-vaccines/
2. Full report of GACVS meeting of 11-12 December 2013, published in the WHO Weekly Epidemiological Record on 14 February 2014. Accessed on 23 Jan 2017 at http://www.who.int/wer/2014/wer8907/en/
3. Siegrist CA. Autoimmune diseases after adolescent or adult immunization: what should we expect? CMAJ. 2007 Nov 20;177(11):1352-4.
4. Siegrist CA, Lewis EM, Eskola J, Evans SJ, Black SB. Human papilloma virus immunization in adolescent and young adults: a cohort study to illustrate what events might be mistaken for adverse reactions. Pediatr Infect Dis J. 2007 Nov;26(11):979-84.
5. Callréus T, et al. Human papillomavirus immunisation of adolescent girls and anticipated reporting of immune-mediated adverse events. Vaccine. 2009 May 14;27(22):2954-8.
6. Arnheim-Dahlström L, et al. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ. 2013 Oct 9; 347.
7. Chao C et al. Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine. J Intern Med. 2012 Feb;271(2):193-203.
8. Descamps D, et al. Safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine for cervical cancer prevention: a pooled analysis of 11 clinical trials. Hum Vaccin. 2009 May;5(5):332-40.
9. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57
10. Block SL, Brown DR, Chatterjee A, Gold MA, Sings HL, Meibohm A, Dana A, Haupt RM, Barr E, Tamms GM, Zhou H, Reisinger KS. Clinical trial and post-licensure safety profile of a prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) l1 virus-like particle vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):95-101.
11. Petaja T, Keranen H, Karppa T, Kawa A, Lantela S, Siitari-Mattila M, et al. Immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine in healthy boys aged 10-18 years. J Adolesc Health 2009;44:33-40.
12. Block SL, Nolan T, Sattler C, Barr E, Giacoletti KE, Marchant CD, et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics 2006;118:2135-45.