16 มกราคม 2560

หมอห้ามกินผักเพราะเป็นโรค APS และกินยาวาร์ฟารินอยู่

คุณหมอสันต์ที่่เคารพ
หนูน้ำหนักตัว 98 กก. เป็นเบาหวานกินยาเบาหวานสองตัว และมีโรคประจำตัวอีกโรคหนึ่งคือ APS ตอนแท้งบุตร ซึ่งหมอบอกว่าให้กินยากันเลือดแข็ง Warfarin ตลอดชีวิต และหมอห้ามกินผัก เพราะจะทำให้วิตามินเค.สูง และทำให้ค่าเลือดต่ำอันจะทำให้ APS กำเริบ หนูอยากลดน้ำหนัก อยากหายจากเบาหวาน แต่ต้องกินยากันเลือดแข็งด้วย จะต้องทำอย่างไร หนูต้องกินยานี้ตลอดชีวิตเลยหรือ และหนูต้องอดกินผักตลอดชีวิตเลยหรือ แล้วไม่ให้หนูกินอาหารมีวิตามินเค. หนูจะขาดวิตามินเค.ไหม หนูจะเจาะเลือดดูระดับวิตามินเค.ได้ไหมว่าปกติหรือเปล่า แล้วอีกหมอหนึ่งว่าหนูเป็นกระดูกพรุน หมอเขาจะใช้วิตามินเค.รักษากระดูกพรุน มันจำเป็นหรือเปล่าคะ

.................................................

ตอบครับ

อามิตตาภะ...พุทธะ

เกิดมาก็เพิ่งได้ยินว่ามีโรคที่หมอห้ามกินผักด้วย หุ..หุ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ขอพูดถึงโรค APS ซึ่งย่อมาจาก antiphospholipid syndrome พอเป็นสังเขปให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ทราบแบ๊คกราวด์เสียหน่อยนะ โรคนี้ผมขอแปลเป็นไทยว่า "กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายฟอสโฟลิปิดของตัวเอง" ซึ่งมีนิยามทางการแพทย์ว่าคือภาวะที่มีอาการที่เกิดจากการก่อตัวของลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือด (เช่นอัมพาต หัวใจวาย ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด หลอดเลือดดำอักเสบแบบมีลิ่มเลือดที่ขา เป็นต้น ) หรือมีความผิดปกติของการตั้งครรภ์ในลักษณะแท้งบุตร อย่างใดอย่างหนึ่ง โดยที่อาการหนึ่งในสองอย่างนี้ต้องพบร่วมกับการมีภูมิคุ้มกันทำลายฟอสโฟไลปิด (antiphospolipid หรือ  aPL) สูงผิดปกติ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากอะไรไม่มีใครรู้ กลไกที่แอนตี้ฟอสโฟไลปิดไปทำให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้นได้อย่างไรวงการแพทย์ก็ยังไม่รู้ เมื่อแพทย์ยังไม่รู้ คุณก็อย่าไปรู้มันเลย..จบและ แหะ..แหะ

เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าเป็นโรค APS ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตเลยหรือ ตอบว่าไม่จำเป็นเสมอไป การวางแผนรักษาโรคนี้แตกต่างกันไปในคนไข้แต่ละคนขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการและประวัติการเกิดการก่อตัวลิ่มเลือดว่าเคยเกิดขึ้นไหม เกิดขึ้นซ้ำซากหรือเปล่า ดังนี้

1.1. ถ้าเจาะเลือดพบแอนตี้ฟอสโฟไลปิดสูุงผิดปกติโดยไม่มีอาการ ไม่ต้องให้ยารักษาใดๆทั้งสิ้น เพราะ 10% ของคนปกติก็มีแอนตี้ฟอสโฟลิปิดสูงได้

1.2. ในทุกกรณี ต้องป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดโดยขจัดปัจจัยเสี่ยงเช่น การกินยาคุมกำเนิด การสูบบุหรี่ การรักษาความดันสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน เสียก่อน

1.3. ในกรณีเกิดจากการตั้งครรภ์เช่นกรณีของคุณนี้ หากไม่เคยมีลิ่มเลือดเกิดขึ้น คำแนะนำของวิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) บอกว่าควรให้ยากันเลือดแข็งไปหลังคลอด 6 สัปดาห์แล้วก็หยุดยาได้

1,4. เมื่อมีหลักฐานว่าเกิดลิ่มเลือดขึ้นแล้วให้เห็นจะๆเหน่งๆ จึงจะให้ยากันเลือดแข็ง โดยปรับขนาดยาเพื่อให้ INR อยู่ระหว่าง 2.0-3.0 ในกรณีทั่วไป หรือ 3.0-4.0 ในกรณีที่ลิ่มเลือดเกิดขึ้นซ้ำซาก (recurrent) เมื่อให้ยากันเลือดแข็งแล้ว ก็นิยมให้กันตลอดชีวิต ส่วนที่ถามว่าจำเป็นต้องให้ตลอดชีวิตหรือไม่ ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่าจำเป็นไหม ผมบอกได้แต่ว่าแพทย์ทั่วโลกเขา "นิยม" ให้กินตลอดชีวิต

2. ถามว่ากินยาวาร์ฟารินแล้วห้ามกินผักใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ

เรื่องนี้เป็นความเข้าใจผิด ซึ่งเริ่มต้นด้วยตัวแพทย์เองเข้าใจผิดว่าการกินอาหารที่มีวิตามินเค.จะทำให้ยาวาร์ฟารินหมดฤทธิ์หาประโยชน์ไม่ได้ จึงแนะนำไม่ให้คนไข้กินอาหารที่มีวิตามินเค.เช่นผักใบเขียวและผลไม้ทั้งหลาย การจะให้ท่านผู้อ่านเข้าใจเรื่องนี้ ผมจำเป็นจะต้องร่ายยาวนิดหน่อย ขอให้ทนอ่านให้จบนะ

ก่อนอื่นตัองรู้จักวิตามินเค.ก่อน วิตามินเค.มีในสองรูปแบบคือฟิลโลควิโนน phylloquinone (K1) ซึ่งมีมากในผักใบเขียวอันเป็นแหล่งหลักของวิตามินเค.จากอาหาร และเมนาควิโนน menaquinones (K2) ซึ่งผลิตขึ้นโดยบักเตรีแล้วคนได้มาจากการกินอาหารเนื้อสัตว์โดยเฉพาะอาหารที่ปรุงแบบหมักไว้และได้อีกส่วนหนึ่งจากผลงานของบักเตรีในลำไส้ใหญ่ วิตามินเค.ทั้งสองรูปแบบทำงานเป็นตัวช่วยให้สารช่วยการแข็งตัวของเลือดชื่อโปรทรอมบินสามารถออกฤทธิ์ได้

การวัดฤทธิ์นี้ของวิตามินเค.ใช้วิธีวัดเวลาที่โปรทรอมบินใช้ในการแข็งตัวของเลือด (prothrombin time - PT) ซึ่งค่า PT นี้แล็บทั่วโลกจะแปลงเป็นค่ามาตรฐานนานาชาติเรียกว่าค่า INR โดยที่หากค่า INR เท่ากับ 1 ก็มีความหมายว่าการโปรทรอมบินใช้เวลานาน 1 เท่าของปกติจึงจะทำให้เลือดแข็งตัวได้ ก็คือปกตินั่นเอง หาก INR เกิน 1 ก็แสดงว่าการแข็งตัวของเลือดเกิดขึ้นช้ากว่าปกติ ถ้าค่า INR เกิน 4 ก็มีความหมายว่าใช้เวลานานกว่าปกติเกิน 4 เท่าเลือดจึงจะแข็งตัวได้

กลไกปกติของร่างกายนั้น การแข็งตัวของเลือดกับการละลายลิ่มเลือดจะเกิดขึ้นในกระแสเลือดพร้อมกันตลอดเวลาโดยได้ดุลกัน คือพอดีให้เลือดไม่เป็นลิ่มแต่ก็ไม่ถึงขนาดโดนอะไรกระแทกนิดหน่อยเลือดก็ไหลรั่วออกมาตามหลอดเลือดฝอย คือแข็งตัวเร็วพอดีๆ ละลายลิ่มเลือดได้มากพอดีๆ

ในคนที่มีเหตุให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้น เช่นคนเป็น APS แบบคุณนี้ หรือคนที่หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) หรือคนใส่ลิ้นหัวใจเทียม เราให้ยากันเลือดแข็ง (วาร์ฟาริน) เข้าไปบล็อกฤทธิ์ของวิตามินเค. โดยตั้งใจบล็อคบางส่วนแต่พองาม ไม่ใช่บล็อคจนเลือดแข็งตัวไม่ได้เลย หากทำเช่นนั้นเลือดก็จะไหลออกมาทางปากทางจมูก เมื่อเราใช้ยากันเลือดแข็ง เราคาดหมายว่าการแข็งตัวของเลือดยังเกิดขึ้นได้ แต่เกิดช้าลง ช้าลงแค่ไหน ก็ช้าลงประมาณ 2-4 เท่าของปกติ หรือให้ค่า INR อยู่ระหว่าง 2-4 เราจะรักษาค่า INR ไม่ให้เกิน 4 อยู่ได้ก็ต่อเมื่อกลไกการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติยังคงดำเนินการได้อยู่นะ วิตามินเค.ซึ่งเป็นตัวช่วยการแข็งตัวของเลือดก็มีอยู่ในคลังมากพอเพียงไม่มีขาด ไม่ใช่วิตามินเค.ในคลังแห้งเหือดไม่มีเลยนะ หากใช้ยากันเลือดแข็งแล้วจำกัดไม่ให้กินอาหารที่มีวิตามินเค.จนวิตามินเค.สะสมในตับแห้งเหือด นั่นอันตรายแล้วพะยะคะ มีความเสี่ยงที่เมื่อวิตามินเค.หมดเกลี้ยงคลังในขณะที่มียากันเลือดแข็งอยู่ ค่า INR  จะขึ้นสูงพรวดพราดระดับเกิน 15 เท่าขึ้นไป แล้วจะเกิดเลือดออกรุนแรงเฉียบพลันในสมองหรือในทางเดินอาหาร หรือไหลออกมาทางปากทางจมูก ถ้าฉีดวิตามินเค.เข้าไปแก้ไม่ทันก็ถึงตายได้ ที่เล่าให้ฟังอย่างนี้เพราะผมเคยเจอมาแล้ว เนื่องจากสมัยก่อนผมเป็นหมอผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมให้คนไข้เป็นประจำ จึงใช้ยาวาร์ฟารินมาก และได้เห็นแง่มุมต่างๆเกี่ยวกับยานี้ทุกแง่ทุกมุม

ดังนั้นเมื่อเราในฐานะผู้ป่วยกินยาวาร์ฟาริน ควรกินอาหารที่มีวิตามินเค.อันได้แก่ผักใบเขียวและผลไม้ไปตามปกติ แต่ควรกินอาหารในกลุ่มนี้ให้สมำเสมอ ไม่กินแบบบางช่วงกินน้อยหรือไม่กินเลย บางช่วงก็กินมาก แบบนี้สิไม่ดี เพราะจะทำให้การปรับขนาดยากันเลือดแข็งทำได้ยาก เท่านั้นเอง ดังนั้นเวลาหมอบ่นว่าไปกินอะไรมาทำไมค่า INR จึงต่่ำลง ให้เข้าใจว่านัยสำคัญมันอยู่ที่กินอาหารอุดมวิตามินเค.ไม่สม่ำเสมอ บางครั้งกินน้อย แล้วมากินมาก ช่วงเปลี่ยนจากกินน้อยมากินมากขนาดยาที่ให้ไว้เดิมสำหรับช่วงกินผักน้อยก็ไม่พอที่จะออกฤทธิ์ในช่วงกินผักมาก ค่า INR มันก็ต่ำลง นัยสำคัญมันอยู่ความสม่ำเสมอในการกินผักกินผลไม้ ไม่ใช่ห้ามกินผักผลไม้..เข้าใจนะ

3.. ถามว่าจะเจาะเลือดดูวิตามินเค.ว่าต่ำหรือสูงได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ เพราะวงการแพทย์ยังไม่มีค่าปกติของวิตามินเค. เจาะมาแล้วก็ไม่มีใครแปลความหมายให้ได้ว่ามันสูงหรือต่ำ มีหมอจำนวนหนึ่งโดยเฉพาะหมอญี่ปุ่นพยายามนิยามค่าปกติของวิตามินเค. แต่ก็ไม่ใช่ค่าปกติที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป

4.. ถามว่าหนูจะเป็นโรคขาดวิตามินเค.ไหม ตอบว่าโรคขาดวิตามินเค.ในคนปกติทั่วไปพบได้เฉพาะในเด็กเกิดใหม่อายุสองสามสัปดาห์เท่านั้น สมัยนี้ทุกรพ.จับเด็กเกิดใหม่ฉีดวิตามินเค.หมด โรคขาดวิตามินเค.ในเด็กเกิดใหม่ก็หมดไป สำหรับผู้ใหญ่ โรคขาดวิตามินเค.ไม่มี ยกเว้นสองกรณีเท่านั้น คือ

4.1 กรณีเป็นโรคขาดอาหารรุนแรงจากลำไส้ดูดซึมอาหารไม่ได้

4.2 กรณีกินยาวาร์ฟารินแล้วกินอาหารอุดมวิตามินเค.ไม่สม่ำเสมอ ช่วงเปลี่ยนจากกินอาหารอุดมวิตามินเค.มากมากินอาหารอุดมวิตามินเค.น้อยโดยที่ยังได้ยาวาร์ฟารินเท่าเดิม จะเกิดภาวะขาดวิตามินเค.ได้จนเลือดออกรุนแรงได้

5. ถามว่าหมออีกคนหนึ่งจะรักษากระดูกพรุนด้วยวิตามินเค.จะดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ ด้วยเหตุผลสองอย่าง คือ

5.1 วิตามินเค.ไม่ใช่ยารักษาโรคกระดูกพรุนที่เป็นที่ยอมรับกันทั่่วไป งานวิจัยทางญี่ปุ่นบอกว่าวิตามินเค.กินเสริมช่วยแก้กระดูกพรุนได้ แต่ทั่วโลกยังไม่ยอมรับ เพราะงานวิจัยที่บอกว่าวิตามินเค.ใช้ไม่ไ่ด้ผลก็มี เรียกว่าข้อมูลค้านกันอยู่ องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก็ยังไม่ยอมรับให้ใช้วิตามินเค.รักษาโรคกระดูกพรุน เพราะหลักฐานสนับสนุนยังไม่เพียงพอ

5.2 คนไข้ที่ใช้ยาวาร์ฟารินอยู่ ห้ามกินวิตามินเค.ไม่ว่าเพื่อการใดๆทั้งสิ้น...จบข่าว

การลดอุบัติการณ์กระดูกหัก ซึ่งเป็นเป้าหมายปลายทางของการรักษากระดูกพรุน วิธีที่ได้ผลดีที่สุดคือการออกแดดให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.พอเพียง ควบกับการออกกำลังกาย เน้นการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) และการเสริมการทรงตัว (balance exercise)

6.. ถามว่าหนูอยากลดน้ำหนักจะทำอย่างไรดี ตอบว่าไม่กี่วันมานี้หนังสือพิมพ์ USA Today ประกาศผลประกวดอาหารลดน้ำหนักประจำปี สูตรอาหารลดน้ำหนักที่ได้ที่หนึ่งในปีนี้ เป็นสูตรเจ้าประจำที่ได้ที่หนึ่งมาตลอดทุกปีนับตั้งแต่มีการประกวดกัน 6 ปีที่ผ่านมา คือสูตรอาหาร DASH diet หรืออาหารลดความดันเลือด สาระสำคัญคืออาหารแดชนี้ ต้องกินผักวันละ 5 เสริฟวิ่ง + กินผลไม้อีกวันละ 5 เสริฟวิ์ง หนึ่งเสริฟวิ่งของผักเท่ากับผักสลัดสดหนึ่งถ้วยหรือหนึ่งจานสลัดไทย ส่วนหนึ่งเสริฟวิ่ง่ของผลไม้เท่ากับผลไม้โตๆเช่นแอปเปิ้ลหนึ่งลูก 5+5 นะ ถ้าคุณมีปัญญาเคี้ยวให้หมดในหนึ่งวัน รับประกันคุณน้ำหนักลดได้แน่นอน แต่ถ้าเคี้ยวไม่ไหว ผมแนะนำให้ใช้เครื่องปั่นความเร็วสูงแบบไม่ทิ้งกากปั่น 5+5 ให้เป็นน้ำแล้วดื่มทุกวัน หากคุณจะเริ่มอาหารแดช ให้ค่อยๆเพิ่มวันละน้อยนะ อย่าเริ่มแบบพรวดพราด ไม่งั้นจะโดนหมอของคุณเอ็ดเอาอีกว่าไปกินอะไรมาทำไมค่า INR ลดลง

7. ถามว่าอยากหายจากเบาหวานจะทำอย่างไรดี โฮ่..ตอบว่า เรื่องมันยาว ขอแปะไว้ก่อน ไว้มีเวลาผมสัญญาว่าจะเขียนตอบให้ละเอียดนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2012 Dec. 120 (6):1514-21. 
2. Elder SJ, Haytowitz DB, Howe J, Peterson JW, Booth SL. Vitamin K contents of meat, dairy, and fast food in the U.S. Diet. J Agric Food Chem 2006;54:463-7. 
3. Conly JM, Stein K, Worobetz L, Rutledge-Harding S. The contribution of vitamin K2 (menaquinones) produced by the intestinal microflora to human nutritional requirements for vitamin K. Am J Gastroenterol 1994;89:915-23.
4. Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol.  Clin Pharmacokinet 2005;44:1227-46.
5. Walther B, Karl JP, Booth SL, Boyaval P. Menaquinones, bacteria, and the food supply: the relevance of dairy and fermented food products to vitamin K requirements. Adv Nutr 2013;4:463-73. 6. Pichler E, Pichler L. The neonatal coagulation system and the vitamin K deficiency bleeding - a mini review.  Wien Med Wochenschr. 2008;158:385-95. [PubMed abstract]
7. National Institutes of Health. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH consensus statement 2000;17:1-45. [PubMed abstract]
8. Chan R, Leung J, Woo J. No association between dietary vitamin K intake and fracture risk in chinese community-dwelling older men and women: a prospective study. Calcif Tissue Int 2012;90:396-403.