20 มกราคม 2560

อายุ 60 ปีอยากไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออก

เรียนคุณหมอสันต์

อายุ 60 ปีค่ะ ต้องการไปฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออก อยากถามคุณหมอสันต์ว่าวัคซีนนี้ควรฉีดไหม ป้องกันโรคไข้เลือดออกได้จริงไหม และเบิกราชการได้หรือเปล่า

.........................................

ตอบครับ

     อยู่ดีๆก็มีจดหมายถามเรื่องวัคซีนไข้เลือดออกเข้ามาหลายฉบับโดยไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ยจนผมเป็นงงเต๊ก เพราะนี่มันนอกฤดูกาลไข้เลือดออกแท้ๆ ความจริงผมเคยอ่านแว่บๆเรื่องผลวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกนี้เมื่อสองปีก่อนในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ เห็นมีชื่อแพทย์ไทยร่วมวิจัยอยู่เท่าที่ผมเห็นชื่อก็อย่างน้อยสองท่าน คือนพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ และนพ.เกรียงศักดิ์ ลิมป์กิตติคุณ ทำวิจัยกันที่ สถาบันเด็กแห่งชาติฯ หรือเรียกแบบบ้านๆว่า "รพ.เด็ก" กับที่ คณะเวชศาสตร์เขตร้อน ม.มหิดล ผมขออนุญาตเชิดชูเกียรติให้แพทย์ไทยและสถาบันทั้งสองด้วยที่ได้ร่วมตีพิมพ์งานวิจัยที่ดีมากชิ้นหนึ่งครั้งนี้ อย่างไรก็ตามผมอ่านผลวิจัยนานมาแล้วแต่ก็ไม่เขียนถึงเลย ด้วยเหตุผลว่ามันไม่ใช่กิจของสงฆ์ เอ๊ย..มันไม่ใช่กิจของผม กล่าวคือผมนี้เป็นหมอผู้ใหญ่ แต่โรคไข้เลือดออกเป็นเรื่องของหมอเด็ก แต่คราวนี้ที่น่าฉงนก็ตรงที่คนที่ถามมาก็ล้วนแล้วเป็นผู้สูงวัยลูกค้าเจ้าประจำของผมทั้งสิ้น จึงต้องตอบ

     ก่อนที่จะตอบว่าคุณน้องวัย 60 ปีจะไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออกดีไหม ขอพูดถึงผลวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกก่อนนะ

     งานวิจัยนี้ได้ใช้วัคซีน CYD-TDV ชื่อการค้าว่า Dengvaxia® ผลิตโดยบริษัท Sanofi Pasteur ฉีดให้กับเด็กอายุ 2-16 ปี  จำนวน 35,146 คน สุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งฉีดวัคซีนจริง อีกพวกหนึ่งฉีดวัคซีนหลอก ฉีดสามเข็มห่างกันหกเดือน ใช้เวลาฉีดรวมหนึ่งปี มีระยะเวลาประเมินความปลอดภัยของวัคซีนสามปี และมีระยะเวลาประเมินประสิทธิผลของวัคซีนสองปีหนึ่งเดือน

     ผลวิจัยพบว่าประสิทธิผล (efficacy) ของวัคซีนมีความแตกต่างกันระหว่างเด็กอายุต่ำกว่า 9 ปี และอายุ 9-16 ปี กล่าวคือ

     เด็กอายุต่ำกว่า 9 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 44.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 56.1% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 44.5%

     ขณะที่เด็กอายุ 9-16 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 65.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 80.8% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 93.2%

     หลังจากงานวิจัยออกมาก็มีการตามส่งข้อมูลเพิ่มเติมและเจรจาต้าอวยกันในที่สุดวัคซีนนี้ก็ได้รับอนุมัติให้ใช้ฉีดในคนที่มีถิ่นที่อยู่ในดงที่มีการระบาดของไข้เลือดออกและมีอายุระหว่าง 9-45 ปี

     ท่านผู้อ่านอาจจะงงว่า เฮ้ย..ได้ไง ก็ทำวิจัยในเด็กอายุ 2-16 ปี แล้วไหงมาสรุปว่าวัคซีนใช้ได้กับคนอายุ 9-45 ปีละ ทำไมไม่สรุปว่าใช้ได้ในคนอายุ 9-16 ปี

     แหม..เหอะน่า อย่าเรื่องมากเลย วงการแพทย์เขาก็งี้แหละ มันก็ต้องมีเกี้ยเซี้ยกันบ้างเป็นธรรมดา หลักการเกี้ยเซี้ยเนี่ยภาษาแพทย์เขาเรียกว่า extrapolation แปลเป็นภาษาบ้านๆว่า..กะๆเอา (หิ หิ)

     เอาละ จบเรื่องงานวิจัยแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าอายุ 60 ปี จะไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออกดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ เพราะ

     ประการที่หนึ่ง วัคซีนนี้อยูุ่ในระหว่างเฝ้าระวังความปลอดภัย ภาษาอย.เรียกว่ายังติดตราสามเหลี่ยมอยู่ และอย.อนุมัติให้ใช้ได้เฉพาะในคนอายุ 9-45 ปีเท่านั้น แต่คุณน้องอายุ 60 ปีแล้วนะ หมอที่ไหนเขาจะกล้าฉีดให้ละครับ ผิดพลาดคุณเป็นอะไรไปหมอเขาก็ถูกคุณฟ้องหูตูบ

     ประการที่สอง ติ๊งต่างว่ามีหมอยอมฉีดให้คุณ แต่ผมถามว่าคุณจะฉีดไปทำพรื้อละครับ เพราะข้อมูลจากงานวิจัยนี้บอกว่าคนที่อยู่ในถิ่นที่มีการระบาดของโรค ยิ่งอายุมากขึ้น ภูมิต้านทานโรคก็ยิ่งมากและประโยชน์ที่ได้จากวัคซีนจะยิ่งน้อยจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงที่เกิดจากการฉีดวัคซีน

     2. ถามว่าวัคซีนไข้เลือดออกนี้ได้ผลป้องกันโรคไข้เลือดออกจริงไหม ตอบว่าก็ได้ผลตามที่ผมสรุปให้ฟังข้างต้นนั่นแหละครับ คือประโยชน์คุ้มความเสี่ยงในเด็กอายุ 9-16 ปี นอกกลุ่มอายุนี้ผลจะเป็นอย่างไรไม่รู้ รวมทั้งกลุ่มอายุ 17-45 ปีที่วัคซีนนี้ได้รับอนุมัติให้ใช้ ก็ยังไม่รู้เลยว่าผลจะดีคุ้มหรือไม่คุ้ม แต่ก็ได้รับอนุมัติให้ใช้แล้ว

     อนึ่ง คำสรุปประโยชน์ของวัคซีนที่ผมสรุปให้ข้างต้นนี้เป็นผลจากการรวบข้อมูล (pool data) โดยที่ข้อมูลดิบงานวิจัยของวัคซีนนี้มันซับซ้อนกว่าที่ผมสรุปให้ฟังตรงนี้มาก เพราะมันวิจัยในหลายประเทศ แบ่งเป็นหลายกลุ่ม ผลของบางกลุ่มไปคนละทิศกับภาพรวมใหญ่ อีกทั้งกลไกการสร้างภูมิคุ้มกันและการป่วยของโรคไข้เลือดออกก็ซับซ้อนไม่เหมือนโรคติดเชื้ออื่นๆ กล่าวคือการติดเชื้อครั้งแรกมักไม่มีอาการและไม่รุนแรง แต่พอครั้งที่สองก็จะรุนแรง ข้อมูลเรื่องจังหวะหรืออายุที่จะให้วัคซีนจึงสำคัญและเรายังไม่ทราบชัด เพราะถ้าฉีดไม่ถูกจังหวะ ตัววัคซีนนั่นแหละจะเป็นตัวทำให้ป่วยจนต้องเข้านอนโรงพยาบาลเสียเอง อย่างเช่นข้อมูลในงานวิจัยนี้ก็ชัดว่าวัคซีนนี้ถ้าฉีดให้เด็กอายุ 2-5 ขวบจะทำให้เด็กป่วยเป็นไข้เลือดออกต้องเข้านอนรพ.มากกว่าเด็กที่ได้วัคซีนหลอก ในความเห็นของผมวัคซีนนี้ยังอยู่ในระหว่างการรอดูเชิงว่าผลของมันในสนามจริงๆจะออกหัวหรือออกก้อย แต่ว่ามันได้รับอนุมัติมาเพราะโลกกำลังต้องการวัคซีนไข้เลือดออก การรีบเอาออกมาใช้ย่อมจะเป็นผลดีตรงที่จะได้ข้อมูลเพิ่มเติมที่นำไปสู่การปรับปรุงวัคซีนให้ดีขึ้นในอนาคต

     3. ถามว่าวัคซีนนี้เบิกราชการได้ไหม ตอบว่าตอนนี้เบิกไม่ได้หรอกครับ และคงจะเบิกไม่ได้ไปอีกหลายปี จนกว่าจะมีข้อมูลเรื่องประโยชน์และความเสี่ยงของวัคซีนมากกว่านี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Egger JR, Paul G. Coleman. Age and Clinical Dengue Illness. Emerg Infect Dis. 2007 June; 13(6): 924–927.
2. Capeding M.R. et.al, Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial ; Volume 384, Issue 9951, 11–17 October 2014, Pages 1358–1365.
3. Villar L, Dayan GH, Arredondo-Garcia JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015.
4.  Hadinegoro, Sri Rezeki S., et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease Integrated Analysis of Efficacy and Interim Long-Term Safety Data for a Dengue Vaccine in Endemic Regions. July 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1506223.