26 กรกฎาคม 2560

อาจารย์คณะแพทย์ที่หมดไฟ

ถึง อ.นพ.สันต์ คะ
หนูเป็นอาจารย์ที่คณะแพทย์แห่งหนึ่งค่ะ แต่หนูไม่ใช่แพทย์ หนูได้รับทุนไปเรียนปริญญาเอกต่างประเทศ และกลับมาทำงานได้สิบห้าปีกว่า สอนนักศึกษาแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล เภสัช และคณะอื่นๆ
หนูมีความสุขกับหน้าที่การสอนมากที่สุดค่ะ นับได้ว่าเป็นที่ชื่นชอบของนักศึกษามาโดยตลอด เร็วๆนี้ ได้มีโอกาสช่วยเหลือนักศึกษาที่มีปัญหาสุขภาพจิตหลายรูปแบบ แต่อาจารย์บางท่านไม่เห็นด้วย เพราะคิดว่าแนวทางของดิฉัน ถึงแม้จะทำให้นักศึกษาเรียนจนจบได้ แต่ก็เป็นได้แค่หมอที่ไร้คุณภาพเท่านั้น และจะเป็นปัญหาในอนาคต แต่หนูว่าควรให้เขาได้รับการรักษา และมีอาจารย์ประเมินการรักษาระหว่างเรียนด้วย ส่วนนักศึกษาที่ดีขึ้นจะเรียนต่อได้หรือไม่ เป็นเรื่องของความสามารถของเด็กเอง ซึ่งหนูเชื่อว่าถ้าสภาพจิตใจพร้อม นักศึกษาทุกคนมีศักยภาพค่ะ
หนูเชื่อว่าอาจารย์ส่วนใหญ่ไม่เข้าใจเรื่องปัญหาทางจิต ไม่ว่าจะเรียนสูงแค่ไหน เป็นแพทย์หรือไม่ก็ตาม
ช่วงนี้หนูคิดว่าอาชีพอาจารย์ของหนูกำลังจะจบแล้วค่ะ เพราะมันทำให้หนูเป็นทุกข์มาก ไม่สามารถวางอัตตาได้ สิ่งที่รับไม่ได้คือ เห็นอาจารย์ระดับสูงบางคนรวมกลุ่มกันเปลี่ยนตัวเลขเพื่อให้นักศึกษาบางคนสอบตก ปรับเปลี่ยนวิธีการวัดผลเพื่อต้องการผลงานวิจัยตีพิมพ์ ให้ได้เลื่อนขั้นตำแหน่งทางวิชาการ อาจารย์ที่ทำงานดีถูกหลอกใช้หมดค่ะ รวมถึงหนูด้วย มิหนำซ้ำยังโดนต่อว่า เสียๆหายๆ อย่างไร้เหตุผล ทั้งๆที่หนูไม่ผิด
หนูไม่รู้ว่าจะเป็นอาจารย์อีกได้นานแค่ไหน หนูเชื่อเรื่องเวรกรรมอย่างลึกซึ้งค่ะ คิดแล้วคิดอีก ทำใจแล้วทำใจอีก แต่ถ้ารู้ว่าพวกเขาเลวขนาดนั้น การทำเฉย ปล่อยวาง และปล่อยให้เขาทำชั่วต่อไป มันเป็นทุกข์ค่ะ  ถึงขั้นที่คิดจะเปลี่ยนอาชีพเลยค่ะ ตอนนี้กำลังมองหาอาชีพใหม่ ที่มีเวลามาดูแลแม่วัยชราที่ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า หนูควรทำอย่างไรดีคะ ในฐานะ อ. นพ.สันต์ เป็นอาจารย์แพทย์คนหนึ่งค่ะ
ด้วยความเคารพอย่างสูง
อาจารย์คนหนึ่งที่หมดไฟ

......................................................................

ตอบครับ

     แฟนบล็อกหมอสันต์นี้มีทุกเพศทุกวัย ที่ยังเป็นเด็กเอียดยังเรียนหนังสืออยู่ก็มาก จดหมายบางฉบับที่เป็นชีวิตจริงแต่เป็นความจริงของโลกในด้านที่ไม่น่ารักและอาจจะทำลายขวัญผู้อ่านมาก ผมก็มักจะทิ้งเสีย ฉบับนี้ก็เช่นกัน ทิ้งไปแล้วแต่อะไรบางอย่างฉุกใจให้หยิบกลับขึ้นมาตอบใหม่ อาจเป็นเพราะมันเป็นเรื่องในโรงเรียนแพทย์ ไม่ว่าโรงเรียนนั้นจะอยู่ที่ส่วนใดของประเทศก็ตาม มันก็เป็นเสมือนตัวแทนบ้านที่เคยเลี้ยงดูอบรมผมมา จึงกลับไปเอาจดหมายจากถังขยะมาตอบใหม่หลังจากที่ลบทิ้งไปได้ไม่ถึงห้าวินาที

     ในการตอบจดหมายฉบับนี้ขอให้ท่านผู้อ่านเข้าใจว่าเป็นการคุยกันระหว่างผมซึ่งเป็นคนแก่ผ่านโลกมาถึงวัยต่อคิวเข้าโลงแล้ว กับอาจารย์มหาวิทยาลัยผู้เรียนสูงจบปริญญาเอกมาแล้ว ดังนั้นเนื้อหาสาระมันอาจจะข้ามพ้นคอนเซ็พท์พื้นฐานในทางสังคมที่เราพร่ำสอนเยาวชนไปไกล บทความนี้จึงไม่เหมาะกับเด็ก ดังนั้น คนที่ชอบอ่านบทความของหมอสันต์ให้ลูกฟังในรถ ขอให้ข้ามบทความนี้ไป อย่าอ่านให้เด็กฟังนะ

     1. พูดถึงโลกที่เราอยู่นี้ก่อนนะ ในแต่ละสาขาอาชีพที่มีคนทำงานเป็นคนระดับนักวิชาชีพ รวมทั้งอาจารย์แพทย์ในมหาวิทยาลัยด้วย คนทำงานในระดับนี้ทุกคนจะมีสองบุคลิกอยู่ในคนๆเดียวกัน ด้านหนึ่งคือการเป็นมืออาชีพ เป็นอาจารย์ที่ตั้งใจถ่ายทอดวิชาความรู้ให้ศิษย์เอาไปสร้างสรรค์ประโยชน์ต่อไปภายหน้า เปี่ยมด้วยพรหมวิหารสี่มีเมตตากรุณาและน้ำอดน้ำทนต่อศิษย์ อีกด้านหนึ่งคือการเป็นคนที่ติดบ่วงอัตตาของตัวเอง คือการเป็นคนอยากได้อยากดีอยากเด่น โกงได้เป็นโกง เบี้ยวได้เป็นเบี้ยว ชอบเอาเปรียบ ตัดหน้า บ้าอำนาจ อิจฉาตาร้อน ทั้งสองคนนี้อยู่ในคนคนเดียวกัน จะออกทางไหนมากทางไหนน้อยก็แตกต่างกันไปบ้างในแต่ละคน ที่สังคมที่พออยู่กันได้ทุกวันนี้ก็เพราะกฎกติกาในภาพรวมบีบให้ทุกคนแสดงออกทางด้านดีมากกว่าทางด้านเสีย แต่ด้านเสียนั้นไม่ได้ไปไหนหรอก ซุ่มรออยู่ที่นั่นแหละ ตราบใดที่คนคนนั้นยังปักใจเชื่อว่าอัตตาหรือความเป็นบุคคลของตนนี้เป็นเรื่องจริงเป็นของจริง

     ดังนั้นการที่คุณเห็นอาจารย์แพทย์ต่อต้านคุณไม่ให้ช่วยให้นักศึกษาแพทย์ที่มีปัญหาทางจิตให้เรียนจบก็ดี เห็นอาจารย์แพทย์แสดงความบ้าอำนาจโดยการรวมหัวกันแก้คะแนนให้นักศึกษาแพทย์หัวแข็งบางคนสอบตกก็ดี เห็นอาจารย์แพทย์ปลอมผลงานวิจัยเพื่อให้ตัวเองได้ตำแหน่งวิชาการก็ดี เห็นอาจารย์แก่หลอกใช้หรือปล้นผลงานวิจัยของอาจารย์รุ่นเด็กก็ดี ทั้งหมดนี้คือคุณมองเห็นด้านเสียของคน ประเด็นมันอยู่ที่คุณเห็นแล้วคุณเป็นทุกข์จนจะอยู่ทำงานต่อไปไม่ได้

    ผมขอนอกเรื่องเพื่อเล่าเรื่องอะไรให้คุณฟังสักหน่อยนะ เรื่องที่เล่านี้เป็นเรื่องของคนในแวดวงของการแสวงหาความหลุดพ้น พูดง่ายๆว่าตัวละครในเรื่องนี้เป็นพวกแก่ธรรมะระดับลุ้นการบรรลุอรหันต์กันทุกคน เป็นเรื่องของเว่ยหล่าง ซึ่งเป็นประมุขคนดังของนิกายเซ็นในประเทศจีนสมัยกลาง (ประมาณพ.ศ. 1000) ธรรมดาการสืบทอดความเป็นประมุขทำโดยประมุขเก่าเลือกประมุขใหม่ที่มีคุณสมบัติครบถ้วนบรรลุธรรมแล้วมารับมอบบาตร ไม้เท้า และจีวรที่มอบต่อๆกับมาตั้งแต่ประมุของค์แรกให้ การได้เป็นประมุขของนิกายเซ็นนี้เป็นที่หมายปองของเหล่าภิกษุผู้แสวงหาโมกขธรรมทั้งหลาย เพราะมันหมายถึงความสำเร็จอันน่าภาคภูมิใจในสายอาชีพพระ เว่ยหล่างนั้นเป็นคนตัดฟืน มาสมัครบวชเป็นพระเพื่อศึกษาธรรม มาถึงก็พูดจาคมคายแสดงความหลักแหลม เจ้าอาวาสซึ่งเป็นประมุขได้ยินเข้าเห็นท่าไม่ดีก็รีบไล่ให้ไปผ่าฟืนอยู่ในครัวหลังวัดไม่ให้บวชพระ นานๆเจ้าอาวาสจึงจะแกล้งเกร่ๆเข้าไปในครัว ถามคำถามคนตัดฟืนคำสองคำ แล้วสอนสั้นๆสองสามคำ วันหนึ่งก็ได้เวลาที่เจ้าอาวาสต้องหาผู้สืบทอดตำแหน่งประมุขอย่างเป็นทางการ ซึ่งทำโดยการให้ศิษย์ทั้งสำนักเขียนโฉลกเพื่อแสดงภูมิธรรมของตน ใครที่เขียนอะไรที่อาจารย์อ่านแล้วตัดสินว่าบรรลุธรรมแล้วก็จะได้เป็นประมุขคนต่อไป ศิษย์ตัวเต็งซึ่งเป็นผู้ช่วยอาจารย์สอนธรรมะแก่ศิษย์รุ่นน้องๆทุกวันอยู่แล้ว ได้เขียนโฉลกว่า

“ใจเราเหมือนกระจกใส

เราหมั่นปัดกวาดเช็ดถูทุกวันไม่ให้ฝุ่นลงเกาะ”

เจ้าอาวาสผ่านมาเห็นก็ผงกหัวเป็นเชิงยอมรับภูมิธรรมของศิษย์เอก

พอตกกลางคืนเว่ยหล่างคนตัดฟืนขอให้เณรอ่านโฉลกนั้นให้ฟัง ฟังแล้วก็ส่ายหัวว่าไม่ใช่ แล้วขอให้เณรซึ่งเขียนหนังสือเป็นเอาถ่านฟื้นขีดเขียนโฉลกต่อท้ายว่า

“ไม่มีกระจก

แล้วฝุ่นจะลงเกาะอะไร”

     รุ่งเช้าเจ้าอาวาสมาเห็นเข้าก็ตกใจร้องเอะอะว่าเฮ้ย คนโง่ที่ไหนมาเขียนโฉลกไร้สาระ แล้วสั่งให้เอาเกี้ยะลบโฉลกนั้นออกเสีย สองวันต่อมาเจ้าอาวาสแกล้งเกร่ไปที่ครัวอีก แล้วแอบสั่งให้เว่ยหล่างไปหาตอนตีสอง แล้วมอบบาตร จีวร และไม้เท้าให้เว่ยหล่างเป็นประมุขคนต่อไป  พร้อมสั่งให้รีบหนีไปในคืนนั้นก่อนที่จะถูกพวกลูกศิษย์ลูกอิจฉาคนอื่นๆรุมตื๊บตายเสียก่อน ลูกศิษย์อื่นเมื่อทราบก็ออกตามล่าแต่เว่ยหล่างหนีตายไปได้หวุดหวิด จนอีกหลายสิบปีต่อมาจึงได้ไปบวชที่วัดอื่นแล้วแสดงตัวเป็นประมุขคนใหม่และได้สั่งสอนธรรมะที่มีบันทึกไว้ในประวัติศาสตร์ว่าเป็น “สูตรของเว่ยหล่าง” ซึ่งมีชื่อเสียงมากนั่นเอง ที่เล่าให้ฟังเนี่ยเพื่อให้เห็นว่านี่ขนาดในแวดวงของคนที่ใกล้จะบรรลุธรรมกันแล้วนะ ความอิจฉาตาร้อนชิงดีชิงเด่นยังมีมากจนแค่การจะแต่งตั้งบรรจุตำแหน่งแต่ละครั้งต้องทำกันอย่างยากเย็นขนาดนี้

    2. ตีวงให้แคบลงแค่เรื่องที่ควรค่าแก่การสนใจ ผมไม่สนใจเรื่องที่คุณเล่าในมหาวิทยาลัยหรอก เหมือนกับสมัยลูกชายยังเด็กเรียนชั้นประถม กลับจากโรงเรียนเขาก็เล่าเรื่องต่างๆ ผมก็ฟังแบบเออ เออ เพราะผมก็พอเดาได้ว่าเรื่องราวในชั้นเรียนระดับประถมแต่ละวันมันจะมีอะไรบ้าง แต่ที่ผมสนใจมากกว่าคือคำพูดของคุณที่ว่าคุณเชื่อเรื่องเวรกรรมอย่างลึกซึ้งและรับไม่ได้กับสิ่งที่เกิดขึ้น อ้าว..คุณก็เป็นนักคิดกับเขาเหมือนกันเหรอเนี่ย เรื่องเวรกรรมเป็นคอนเซ็พท์นะคุณ คือเป็นรูปแบบหนึ่งของความคิด คุณเชื่อว่าเวรกรรมมีจริงหากคุณหลับหูหลับตาให้กับความชั่วที่กระทำต่อหน้าคุณนี้บาปก็จะตกแก่คุณ ตัวตนที่คุณวาดไว้ก็จะเสียหายตกนรก สู้หนีไปเสียดีกว่า คือคุณก็ปักใจเชื่อในคอนเซ็พท์เหมียลกัลล..แล้วมันจะไปต่างอะไรจากอาจารย์ที่ปลอมตัวเลขผลงานวิจัยเพื่อเอาตำแหน่งวิชาการละ เขาทำไปเพราะเชื่อในคอนเซ็พท์เช่นกัน คือเชื่อในคอนเซ็พท์ที่ว่าความเป็นบุคคลของเขานี้มันเป็นความจริง หากได้ตำแหน่งวิชาการ ความเป็นบุคคลของเขาก็จะยิ่งสูงเด่นได้รับความเคารพบูชาซึ่งจะทำให้เขาเป็นสุขมากขึ้น รูปแบบการใช้ชีวิตของเขาก็เหมือนคุณเลยนะ คือเชื่อและมอบกายถวายชีวิตให้กับความเชื่อของตัวเอง โดยไม่ฉุกใจคิดสักนิดว่าความเชื่อนั้นมันเป็นเพียงความคิด

     การที่คุณเองยังยึดติดในความคิด ไม่ว่าจะในรูปแบบของคอนเซ็พท์เวรกรรมดีชั่วอะไรก็แล้วแต่ เป็นประเด็นที่ควรค่าแก่การสนใจสำหรับผม เพราะผมกำลังชี้แนะทางที่จะให้คุณหายทุกข์ ซึ่งมันจะต้องเริ่มด้วยการวางความคิดทั้งหลายลงให้หมดก่อน เวลาที่เหมาะที่จะหัดวางความคิดก็คือเวลาที่ความคิดมันมากจนคุณสับสนวุ่นวายพะว้าพะวังวินาทีต่อวินาทีอย่างตอนนี้นี่แหละ เรื่องตัวเองถูกอัดเพราะไปช่วยแก้ปัญหาให้ลูกศิษย์ยังไม่ทันจาง อ้าวเรื่องเพื่อนอาจารย์แก้คะแนนเพื่อเอานักศึกษาที่สอบผ่านแล้วให้สอบตกมาให้เห็นตำตาอีกละ ไหนจะเรื่องถูกหลอกถูกปล้นผลงานวิชาการ ฯลฯ โฮ้ย ความคิดสับสนวุ่นวายเกิดขึ้นติดต่อกันในใจไม่หยุดหย่อนจนคุณไม่รู้ว่าคุณกำลังอยู่ที่ตรงไหน จะอยู่ที่นี่ต่อไปได้หรือเปล่า

     ประหนึ่งว่าวันหนึ่งคุณเปลี่ยนที่นอนไปนอนที่อื่นที่ไม่ใช่ห้องนอนปกติ พอตื่นขึ้นมาขณะงัวเงียคุณสับสนว่าเอ๊ะทางขวามือนี่ไม่ใช่ประตูห้องน้ำนี่ แล้วห้องนี้ทำไมมันใหญ่ นี่คุณกำลังอยู่ที่ไหนกัน

     ผมจะบอกคุณว่าในทางจิตวิญญาณภาวะวุ่นวายใจจนไม่รู้ว่าตัวเองกำลังอยู่ที่ไหนอย่างนั้นคือปากประตูสู่ความหลุดพ้นเลยทีเดียวนะ เพราะขณะที่ไม่รู้ว่า "คุณกำลังอยู่ที่ไหน" แต่หากคุณเพียงหยุดความพยายามตีความว่าที่นี่มันที่ไหน หยุดนิ่งสักพัก มันก็จะเหลือแต่ความรู้สึกว่า "คุณกำลังอยู่ (being)" นั่นแหละ ตรงนั้นแหละ คือความหลุดพ้น

     เออ พูดอย่างนี้แล้วจะเข้าใจไหมเนี่ย

     คือในการมีชีวิตอยู่นี้คุณอย่าไปว้าวุ่นกับเรื่องราวเกี่ยวกับวัตถุกฎเกณฑ์และสมมุติบัญญัติต่างๆในทางโลกเสียจนไม่เหลือเวลา "อยู่" เฉยๆแม้เพียงนาทีเดียว นั่นเป็นชีวิตของคนบ้าขนานแท้ ความระยำมันก็มีบุญคุณนะ หรือพูดอีกอย่างว่ามันมีประโยชน์นะ การประสบพบเห็นความระยำมันเป็นบันไดทางลัดที่จะทำให้คุณบรรลุความหลุดพ้นในทางจิตวิญญาณ เพราะการยอมรับความระยำว่ามีอยู่ เท่ากับยอมรับว่าอัตตาหรือความเป็นบุคคลของคุณเองที่คุณเฝ้าถนอมนั้นคุณเริ่มยอมรับแล้วว่ามันไม่ได้สำคัญมาก หรือถ้าเห็นได้ลึกซึ้งกว่านั้นก็อาจจะถึงกับเห็นว่าอัตตาของคุณนั้นมันไม่ใช่ของจริง

     3. คำแนะนำในการแก้ปัญหา ให้คุณยอมรับความไม่ถูกต้องเหล่านั้นก่อนว่ามันได้เกิดขึ้นแล้ว มันเป็นของที่เกิดขึ้นได้ ที่คุณรู้สึกแย่มากก็เพราะใจของคุณวาดภาพให้มันแย่ทั้งสิ้น อย่าเพิ่งลนลานไปพยายามแก้ไขอะไร คุณต้องยอมรับว่าของต่างๆในโลกนี้มีอยู่มากมายที่คุณไปควบคุมบังคับแก้ไขเปลี่ยนแปลงอะไรไม่ได้หรอก ให้คุณลองยอมรับมันก่อน อย่าผลักไสมันทิ้งราวกับว่ามันเป็นความเลวร้ายหรือเป็นลบอย่างเหลือแสน อย่าทำอย่างนั้น นิ่ง แล้วยอมรับสิ่งที่เกิดขึ้นแล้วอย่างนิ่งๆและนุ่มๆก่อน แล้วคุณจะประหลาดใจว่าเออชีวิตของคุณนี้นอกจากสิ่งแย่ๆพวกนี้แล้วมันก็มีสิ่งดีๆโผล่ขึ้นมาแลกเปลี่ยนเสมอแฮะ เพราะความจริงชีวิตนี้มันดำเนินไปของมันเองแบบอัตโนมัติ เหมือนเวลาข้าวจะงอก ดอกไม้จะบาน มันเป็นของมันเอง ข้าวหรือดอกไม้มันไม่ได้จงใจหรือตั้งใจจะให้มันเป็นเช่นนั้น ชีวิตมันมีพลังที่ละเอียดอ่อนขับเคลื่อนอยู่ข้างหลัง คุณอย่าไปเข้าใจว่าคุณขยันไปทำโน่นทำนี่บนสมมุติบัญญัติต่างๆที่คุณหลงเชื่อหรือหลงยึดถือแล้วคุณจะควบคุมหรือหันเหชีวิตของคุณได้เบ็ดเสร็จ เปล่าเลย  มันมีความเป็นไปได้อื่นๆที่คุณที่ผมไม่รู้ขับเคลื่อนอยู่ข้างหลังอีกมาก แม้ในระดับตื้นๆทางโลก แต่ละเรื่องมันก็มีมุมให้หยิบฉวยหลายมุม เรื่องเดียวกันนี้หากไปเกิดกับคนอื่นเขาอาจจะเห็นมันเป็นเรื่องท้าทายสนุกสนานก็ได้

     การยอมรับความระยำไม่ใช่ทำด้วยการพยายามคิดหาเหตุผลมากล่อมให้ใจตัวเองยอมรับนะ นั่นเป็นการสร้างความคิดใหม่ซึ่งเป็นสิ่งไม่ถาวรถมทับเข้ามาบนความคิดเก่าที่ไม่ถาวรอยู่แล้วอีก มันจะไปแก้ปัญหาอย่างถาวรได้อย่างไร การยอมรับความระยำต้องทำโดยการวางความคิดใดๆที่เกี่ยวข้องกับอัตตาของคุณลง ก็อัตตาที่ว่าเป็นคุณเป็นคนบ้าเวรกรรมนั่นแหละ วางหมายถึงว่าไม่สนใจ ไม่หยิบฉวย หรืือหันหลังให้ วางลงให้หมด จนไม่เหลือความคิดเลย ไม่เหลือแม้แต่ความเป็นบุคคลชื่อนั้นชื่อนี้ของคุณซึ่งก็เป็นความคิดเหมือนกัน วางไปให้หมดจนเหลือแต่ความว่างเปล่ารับรู้สิ่งต่างๆอย่างไร้ความเกี่ยวข้องรู้สึกรู้สาใดๆ ประหนึ่งว่าทั้งชีวิตคุณนี้เหลือแต่ลูกตาสองลูกลอยเท้งเต้งมองดูสิ่งต่างๆอยู่กลางอากาศ แม้แต่ร่างกายซึ่งบ่งบอกว่าเป็นตัวคุณก็วางไปเสียด้วย เหลือแต่ความว่างที่มีความตื่นและความสามารถรับรู้อยู่ก็พอแล้ว

     ตรงนั้นแหละ ผมหมายถึงความว่างที่มีความตื่นและความสามารถรับรู้ คือตัวคุณจริงๆหลังจากที่ปอกอัตตาทิ้งไปแล้ว ที่ตรงนั้นไม่มีอะไรให้ห่วงกังวล ไม่มีอะไรจะได้จะเสีย เพราะมันเป็นแค่ความว่าง คุณอยู่ตรงนั้นคุณยิ้มได้ หัวเราะได้ และมีชีวิตอยู่ได้ โดยไม่ต้องรีบร้อนลนลานตะเกียกตะกายไขว่คว้าหรือปกป้องอะไรเลย พอคุณอยู่ตรงนั้นได้ ยิ้มได้ หัวเราะได้แล้ว ค่อยทะยอยหยิบปัญหาในขอบเขตอำนาจที่คุณทำได้ขึ้นมาแก้ทีละปัญหา แก้ได้แค่ไหนก็แค่นั้น แก้ไม่ได้ก็ทิ้งไว้ไม่ต้องแก้ สำคัญที่คุณทำออกมาจากความว่างที่มีแต่ความตื่นและความสามารถรับรู้โดยไม่มีความคิดปกป้องอัตตาของคุณมาเกี่ยวข้อง แล้วอะไรๆมันก็จะดีขึ้นของมันเอง ผมอยู่มาจนแก่ปูนนี้แล้วบอกคุณได้อย่างมั่นใจหนึ่งอย่างว่าชีวิตคนเรานี้มันไม่่มีหรอกที่จะจนตรอกจนไม่มีทางไป มันมีทางไปเสมอ ยิ่งถ้าหยุดนิ่งเป็น ทางไปก็ยิ่งจะเปิดโล่งโถงให้ทุกทิศทุกทาง

     คุณอาจจะนึกแย้งหรือนึกสงสัยว่าอัตตาซึ่งเรายึดถือมานานเนี่ยมันวางกันได้ง่ายๆเลยเหรอ การตั้งข้อสงสัยแบบนี้เป็นกับดักของความคิดนะ มันชวนคุณถกคอนเซ็พท์ ชวนคุณศึกษาเพิ่มเติม เพื่อที่คุณจะได้ไม่ลงมือทำตอนนี้ ถ้าคุณสงสัยว่าอัตตามันไม่น่าจะวางกันได้ง่ายๆ ผมตอบเป็นคำถามย้อนกลับว่าคุณได้ลองทำแล้วหรือยัง ลองลงมือทำดูก่อน ได้ไม่ได้ค่อยมาว่ากัน อย่าเอาแต่สงสัยโดยไม่ได้ลงมือทำ ยิ่งถ้าจะไปเกี่ยงให้อาจารย์คนอื่นซึ่งทำสิ่งไม่ดีให้เลิกทำไม่ดีเสียก่อนยิ่งไร้สาระใหญ่เลย เพราะการแก้ปัญหาความทุกข์ของคุณ ต้องแก้ที่ใจของคุณ ไม่ใช่ไปแก้ที่พฤติกรรมของคนอื่น

     ส่วนเรื่องที่คิดจะย้ายหนีหรือเปลี่ยนไปทำอาชีพอื่นนั้นก็เป็นความคิดไร้สาระแบบเด็กๆ คุณจะไปไหนละ ขนาดวัดที่คนล้วนใกล้จะเป็นอรหันต์กันอยู่แล้วเขายังตามฆ่ากันเพื่อเอาตำแหน่งเลย แล้วคุณจะไปอยู่ที่ไหนที่ไม่มีความระยำใดๆจากความบ้าอัตตาของคนให้คุณเห็น อีกอย่างหนึ่งความหลุดพ้นหรือนิพพานเนี่ยมันไม่อาจถึงด้วยการ "ไป" นะ แต่มันถึงด้วยการ "วาง" ความคิด

     โรงเรียนแพทย์ทุกวันนี้ยังมีอาจารย์ดีๆอย่างคุณอยู่อีกแยะ ไม่งั้นเราคงไม่มีหมอที่ดีเต็มบ้านเต็มเมืองอย่างตอนนี้หรอก คนดีๆในโรงเรียนแพทย์ที่เหลือให้คุณคบหาสมาคมด้วยยังมีอีกมาก หัดมองหาแต่ด้านดีของคน แล้วเพื่อนที่ดีก็จะเข้ามาหา คุณอยู่ที่เดิมนั่นแหละดีแล้ว อย่าไปคิดเรื่องย้ายไปไหนเลย ถ้าคนดีๆอย่างคุณนี้ยอมพ่ายแพ้แก่ความบ้าดีของตัวเอง ต่อไปใครจะมาสอนหมอให้เป็นคนดีละครับ และนี่เป็นเหตุผลหนึ่งที่ผมนั่งตอบจดหมายนี้ให้คุณ

ปล. ถ้าฝึกวางความคิดเองแล้วไม่สำเร็จ ให้หาโอกาสมาเข้าคอร์ส MBT


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 กรกฎาคม 2560

จะไปจากลูกและหลานก็รู้สึกผิด

คุณหมอคะ
ดิฉันเป็นครูเกษียณกินบำนาญได้สองปี สามีเสียไปหลายปีแล้ว อยู่ที่จังหวัด............ แต่ตอนนี้มาอยู่กรุงเทพฯเพื่อช่วยดูหลาน ตอนแรกว่าจะมาชั่วคราวช่วงเขาหาพี่เลี่้ยงไม่ได้ แต่นี่อยู่มาได้สองปีแล้ว พี่เลี้ยงก็ยังเข้าๆออกๆดิฉันเบื่อชีวิตแบบคนกรุงเทพ อยากกลับไปอยู่ต่างจังหวัด คิดถึงบ้านมาก และไม่กล้าบอกลูก ลูกชายกับลูกสะใภ้เมื่อเห็นมีแม่อยู่เขาก็กลับบ้านดึก กลายเป็นว่าทุกอย่างฉันเหนื่อยดูแลหมด ทำไปเพราะรักลูก หลานก็น่ารัก แต่เราก็เลี้ยงเด็กรุ่นลูกมาแล้วหนึ่งรุ่น แก่แล้วจะให้มาเลี้ยงรุ่นหลานอีกหนึ่งรุ่นหนึ่งก็จะมากเกินไปกระมัง ทุกวันนี้ได้แต่คิดแล้วเศร้า 24 ชม. 7 วัน นั่งเหม่อมองดูหลานเหมือนติดกับดักไม่อยากกินข้าวกินปลา ไม่ยอมให้ลูกรู้เพราะกลัวเขาจะทุกข์ คุณหมอช่วยแนะนำหน่อยว่าดิฉันควรทำอย่างไร

..............................................

1. หลานเป็นปัญหาของลูกชายและลูกสะไภ้นะ ไม่ใช่ปัญหาของคุณ พวกเขาแต่งงานกันแล้วมีลูก พวกเขาก็ต้องเลี้ยงดู นี่มันเป็นตรรกะที่ตรงไปตรงมาไม่ต้องคิดมากเลย ดังนั้นต่อปัญหาหลาน คุณส่งมอบหลานคืนให้ลูกชายและลูกสะไภ้ซึ่งเป็นเจ้าของปัญหาไปซะก็จบ อย่าไปแบกปัญหาที่ไม่ใช่ปัญหาของคุณไว้

2. ความรู้สึกผิด (guilty feeling) เป็นปัญหาของคุณเอง ไม่ใช่ของลูกชายหรือลูกสะไภ้ การที่คุณมีอัตตาหรือมีตัวตนที่คุณวาดขึ้นว่าคุณเป็นแม่ที่ดีเลิศเมตตาเอื้ออาทรต่อลูก พอจะทิ้งไปคุณก็กลัวอัตตาที่คุณปั้นขึ้นนี้จะเสียหาย ความรู้สึกผิดเป็นความพยายามของคุณที่จะปกป้องอัตตาของคุณ แต่ว่าอัตตาของคุณมันเป็นของปลอมนะ มันไม่ได้มีอยู่จริง มันเป็นแค่คอนเซ็พท์หรือความคิดเท่านั้น ชื่อว่าความคิดมันจะไปมีตัวตัวอะไร มันก็เกิดดับเกิดดับ คุณเป็นครูคุณก็คงรู้ดี แค่คุณวางมันลงมันก็ไม่เหลืออะไรแล้ว ดังนั้นต่อปัญหาความรู้สึกผิด คุณวางอัตตานั้นลงซะ เมื่อไม่มีตัวตนของแม่ผู้ประเสริฐค้ำอยู่ ความรู้สึกผิดก็ไม่มี

3. วิธีจะกลับไปอยู่บ้านนอกก็ไม่เห็นจะยากอะไร คุณก็ซื้อตั๋ว เก็บของ แล้วก็บอกลาลูกชายและลูกสะไภ้ว่าแม่อยากกลับบ้านนอกและได้ตัดสินใจกลับบ้านนอกเป็นการแน่นอนเรียบร้อยแล้ว แล้วก็หิ้วกระเป๋าออกมาเลย แค่เนี้ยะ แล้วการไปอยู่บ้านนอกมันก็ใช่ว่าจะไกลสุดหล้าฟ้าเขียวเสียเมื่อไหร่ สมัยนี้มีอะไรก็ยังติดต่อกันทางโทรศัพท์ทางไลน์ได้ง่ายจะตายไป

4. คุณกับผมเหมือนกันอยู่อย่างหนึ่ง ที่เราต่างก็เป็นผู้สูงวัยที่เกษียณแล้ว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือมีเวลาเหลืออยู่บนโลกนี้อีกไม่มาก ชีวิตที่เหลืออยู่ควรเป็นชีวิตที่มีคุณภาพ ได้ทำสิ่งที่อยากทำ และได้ทำสิ่งที่ทำแล้วมีความสุข เป็นชีวิตที่ปล่อยวางอัตตาและเป็นอิสระจากความคิดลบทั้งปวง อย่าไปใช้เวลาที่เหลืออยู่ไม่มากนี้จมอยู่กับความคิดลบเช่นความรู้สีกผิด ความยึดถือเกี่ยวพัน เพราะนอกจากชีวิตวันนี้จะไม่มีคุณภาพแล้ว ตามคติของทางศาสนาพุทธ หากคนเราจมอยู่กับความคิดลบจนถึงเวลาตาย เมื่อตายไปก็จะไปสู่ภพภูมิที่ไม่ดีด้วยนะ

5. ผมจะบอกอะไรที่คุณคิดไม่ถึงอย่างหนึ่ง หากคุณตัดสินใจทำตามที่ผมแนะนำ ท้ายที่สุดแล้วจะนำความสุขมาให้ทุกๆคน รวมทั้งลูกชาย ลูกสะไภ้ และหลานด้วย เพราะการมีแม่ผัวเป็นโรคซึมเศร้าอยู่ในบ้านคอยเลี้ยงลูกให้นั้น อนาคตของครอบครัวนี้ย่อมจะมีแต่ปัญหาซ้อนปัญหา อารมณ์ซ้อนอารมณ์ ต่อไปอีกไม่รู้จบ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 กรกฎาคม 2560

โรคลิ้นหัวใจรูมาติก ประเด็นจะผ่าหรือไม่ผ่า

กราบเรียน อาจารย์หมอค่ะ
หนูมีปัญหากังวลใจเรื่องโรคหัวใจ อยากปรึกษาอาจารย์หมอมากๆค่ะ ขออนุญาตเล่าประวัติย่อๆ นะคะ
ตอนนี้อายุ 37 ปีหนัก 58 สูง 165 จำได้ว่าเป็นโรคหัวใจรูมาติกตั้งแต่เด็ก น่าจะประมาณ8ขวบค่ะ ตอนนั้นรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนด้วยการฉีดยาเดือนละ 1 เข็ม ไม่รู้ว่ายาอะไร รู้แต่ว่ามันเจ็บมากค่ะ ด้วยความที่พ่อแม่เป็นคนต่างจังหวัด การเดินทางลำบาก ก็พาไปฉีดบ้างไม่ฉีดบ้างตามกำลังค่ะ ยาขาดไปตอนไหนก็ไม่รู้. จนเรียนจบมหาวิทยาลัย ทำงานเป็นแอร์โฮสเตส คุณหมอโรงพยาบา]...ตรวจสุขภาพเจอว่าเราเป็นโรคหัวใจรูมาติก เลยรักษาด้วยการให้กินยาpenicillin v 250 มิลลิกรัม และprenelol ครึ่งเม็ด เอาจริงๆ ยาตัวหลังนี่แทบจะไม่กินเลยค่ะ. การทำงานก็ถือว่าหนักค่ะ แต่ก็ทำมา 8ปี กินยามาตลอด จนตอนอายุ 31 ปีได้ตั้งครรภ์จึงลาออกจากงานและฝากท้องกับคุณหมอโรงพยาบาล... ตอนอายุครรภ์ได้6เดือน คุณหมอก็ทำบอลลูนให้เพราะกลัวร่างกายจะไม่ไหว การทำก็ผ่านไปด้วยดีค่ะ หายใจโล่งขึ้น คลอดเองตามธรรมชาติ เลี้ยงลูกเองทุกอย่าง เหนื่อยบ้าง แต่ก็ทำอย่างเต็มที่ค่ะ หนูส่งผลเอคโค่(เท่าที่มีในมือ) ตอนอายุ 32 (ปี56 ใบสีเขียว) ซึ่งตรวจโดยคุณหมอโรงพยาบาล.. และผลเอคโค่ปีปัจจุบัน (ปี60 ใบสีขาว) ซึ่งตรวจโดยคุณหมอโรงพยาบาลหัวใจศูนย์.... จังหวัด.... ล่าสุดไปตรวจเมื่อต้นเดือนกรกฎาคม 60 คุณหมอแนะนำให้ทำบอลลูนอีกครั้งเพราะหัวใจตีบมากขึ้น ท่านแนะนำว่าถ้าไม่ทำอาจเป็นอัมพฤกษ์ได้ แต่การทำก็อาจจะเพิ่มรอยรั่วของหัวใจมากขึ้นหรือถ้าเกิดผิดพลาดก็อาจจะต้องมีการผ่าตัดหัวใจดิฉันจึงมีเรื่องอยากจะปรึกษา อาจารย์หมอดังนี้ค่ะ

1. อยากรบกวนให้อาจารย์ช่วยดูผลเอคโคว่าเป็นอย่างไร ควรทำบอลลูนตอนนี้อีกหรือไม่ สุขภาพตอนนี้ออกกำลังกายด้วยการเดิน ขึ้นบันไดทำงาน2ชั้นทุกวัน ก็มีอาการเหนื่อยบ้างค่ะ ใช้ชีวิตปกติได้ ถางหญ้า ซักผ้า ทำทุกอย่าง
2. อ่านบทความเกี่ยวกับมังสวิรัติของอาจารย์หมอมาเยอะ อยากทราบว่าถ้าเราปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เรื่องอาหาร อารมณ์ ออกกำลังกาย จะมีความเป็นไปได้หรือไม่ที่หัวใจจะไม่ตีบเพิ่ม หรือตีบน้อยลงค่ะ
3. ใจจริงๆไม่อยากทำบอลลูนค่ะ อยากใช้วิธีการรักษาแบบธรรมชาติด้วยตัวเองมากกว่าค่ะ กลัวการผ่าตัดจะผิดพลาดเพราะลูกยังเล็กอยู่ค่ะ คุณหมอ ที่อยู่โรงพยาบาลศูนย์หัวใจ...จะนัดวันทำบอลลูนในเดือนกันยายนนี้ค่ะ หนูก็เลยเป็นกังวลว่าจะตัดสินใจอย่างไรดี

ขอบคุณอาจารย์หมอมากๆนะคะ ที่สละเวลาอ่านปัญหาของหนู  ติดตามอ่านบทความของอาจารย์หมอมาตลอด อยากเข้าคอร์สกับโครงการของอาจารย์หมอบ้างสักครั้งในชีวิต แต่ไม่แน่ใจว่ายังมีอยู่รึปล่าวค่ะ สุดท้ายนี้ ขอให้อาจารย์หมอสุขภาพแข็งแรง พิมพ์บทความดีๆให้ได้อ่านอีกเรื่อยๆ นะคะ
.........(ชื่อ)........ค่ะ

...................................................

ตอบครับ

     (การตอบคำถามของท่านผู้อ่านท่านนี้เป็นเรื่องทางเทคนิคซึ่งคนส่วนใหญ่ที่ไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับลิ้นหัวใจจะเอาไปใช้ประโยชน์อะไรไม่ได้ ท่านผู้อ่านทั่วไปจะข้ามเรื่องนี้ไปไม่ต้องอ่านก็ได้นะครับ)

     1. ใช้ให้หมอสันต์อ่านผลเอ็คโคให้หน่อย ตอบว่าผมอ่านให้แล้ว เอ็คโคทั้งสองครั้งทำคนละที่ รายงานความละเอียดไม่เท่ากัน แต่ผมจะเปรียบเทียบให้เห็นเฉพาะผลตรวจที่ทั้งสองแห่งต่างก็รายงาน ดังนี้

     1.1 ในคำบรรยายภาพของลิ้นหัวใจไมทราลทั้งสองครั้ง ลิ้นหัวใจหนาตัวแล้ว และหดตัวแล้ว หมายความว่ามีภาวะลิ้นหัวใจรั่วร่วมอยู่ด้วยแล้ว ลักษณะอย่างนี้ไม่เหมาะที่จะไปทำบอลลูนขยายลิ้นหัวใจ เพราะทำแล้วก็จะไม่ได้ผล เพราะลิ้นหัวใจที่หนาตัวแล้วอย่างนี้แม้จะถ่างจะแหกรุนแรงอย่างไร มันก็จะหุบกลับมาตีบเหมือนเดิม แถมยังจะเกิดลิ้นหัวใจรั่วมากขึ้นให้เดือดร้อนอีก ดังนั้นทางไปที่เหลือมีอยู่สองทางเท่านั้น คืออยู่เฉยๆ หรือไม่ก็ไปผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (mitral valve replacement) ทางกั๊กๆกลางๆอย่างทำบอลลูน (balloon valvulotomy) เป็นทางเลือกที่ผมมีความเห็นว่าไม่ควรทำ

     1.2 การจะตัดสินใจว่าต้องไปผ่าตัดหรือไม่ มีข้อพิจารณา 5 ประการคือ

    ประการที่ 1 ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV function) ซึ่งดีปกติตลอดมาในทั้งสองรายงาน ตัวนี้เป็นตัวกำหนดว่าหัวใจจะล้มเหลวหรือไม่ในอนาคต หมายความว่าหัวใจคุณยังทำงานบีบตัวดีตลอดมา และยังดีอยู่ มองจากตรงนี้ ไม่จำเป็นต้องไปผ่าตัด

     ประการที่ 2 ความรุนแรงของอาการของโรค ซึ่งในทางการแพทย์เรียกว่า functional class ซึ่งแบ่งออกเป็นสีระดับ ของคุณนี้ยังทำงานกวาดบ้านทำสวนได้ไม่เหนื่อย ภาษาหมอเรียกว่า functional class 1-2 ซึ่งเป็นจุดก้ำกึ่งทำให้ตัดสินใจยากว่าจะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดคุ้มความเสี่ยงไหม เมื่อก้ำกึ่งอย่างนี้ก็ต้องใช้คุณภาพชีวิตเป็นตัวพิจารณาประกอบ การที่คุณยังเลี้ยงลูกได้ เดินขึ้นบันไดไปทำงานได้ ก็เรียกว่าคุณภาพชีวิตยังดีอยู่ มองจากมุมนี้ก็ยังไม่ควรไปทำผ่าตัด

     ประการที่ 3 ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดไปอุดสมอง หรืออัมพาต ซึ่งประเมินจากการมีลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหัวใจห้องบนซ้าย (LA) แล้ว หรือการมีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) กรณีของคุณไม่มีทั้งสองอย่าง ความเสี่ยงทีจะเกิดอัมพาตมีน้อย ไม่คุ้มความเสี่ยงของการกินยากันเลือดแข็ง (ซึ่งจะต้องกินหลังเปลี่ยนลิ้นหัวใจ) ด้วยซ้ำไป ดังนั้นมองจากมุมนี้ก็ยังไม่ควรไปผ่าตัด

      ประการที่ 4 ความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจตีบ ซึ่งวัดกันด้วยความแตกต่างของความดันหน้าลิ้น (ความดันในหัวใจห้องบนซ้าย) และความดันหลังลิ้น (ในหัวใจห้องล่า่งซ้าย) ภาษาหมอเรียกความแตกต่างของความดันในสองห้องนี้ว่า pressure gradient ลิ้นหัวใจไมทรัลปกติเมื่อเปิดออกได้เต็มที่จะไม่มีความแตกต่างระหว่างความดันหน้าลิ้นและหลังลิ้นเลย คือเท่ากับศูนย์ ลิ้นหัวใจเทียมจะเกิดความแตกต่างระหว่างความดันนี้ได้ถึง 5 มม.ปรอท ซึ่งก็ยังถือว่าปกติอยู่ แต่ถ้าความแตกต่างระหว่างความดันนี้สูงเกิน 10 มม.ขึ้นไปก็ถือว่าสูงมาก ซึ่งหมายความว่าลิ้นหัวใจมีความตีบมาก ยิ่งถ้าสูงระดับ 20 มม.ขึ้นไปก็ยิ่งตีบรุนแรง ของคุณวัดได้ 11 มม. ซึ่งเกินเส้นแดงสมมุติที่วงการแพทย์ขีดไว้ที่ 10 มม. จึงเรียกว่าเป็นลิ้นหัวใจไมทรัลตีบรุนแรงได้โดยไม่ผิดกติกา มองจากมุมมองนี้มีเหตุผลอย่างยิ่งว่าควรจะไปผ่าตัด เพราะโรคเป็นมากพอควร
     อย่างไรก็ตาม pressure gradient เป็นเพียงสมมุติบัญญัติทางคณิตศาสตร์ที่ได้จากการวัดด้วยเครื่องมือ มันยังจะต้องเอามาเช็คกับตัวแสดงความรุนแรงของโรคอีกตัวหนึ่งคืออาการของคนไข้ สองตัวนี้บางหมอเชื่อคณิตศาสตร์มากกว่าคำพูดของคนไข้ แต่หมอสันต์เชื่ออาการที่บอกเล่าโดยคนไข้มากกว่าความดันในห้องหัวใจที่วัดได้จากเครื่องมือ แปลไทยให้เป็นไทยก็คือหากมองจากทางอาการ ระดับความรุนแรงของโรคลิ้นหัวใจตีบไม่ได้รุนแรงอย่างที่วัด pressure gradient ได้

      ประการที่ 5 ความรวดเร็วในการดำเนินของโรค (disease progression) คือถ้าโรคเป็นมากขึ้นในเวลาอันสั้นก็เรียกว่ามีการดำเนินโรคที่เร็ว ตัวชี้วัดที่เชื่อถือได้มากที่สุดก็คืออาการและ pressure gradient ที่วัดสองครั้งเปรียบเทียบกัน ของคุณทำเอ็คโคสองครั้งห่างกัน 4 ปีพบว่า pressure gradient ในการตราจทัั้งสองครั้งได้ค่าเท่ากันคือ 11 มม. แสดงว่าความรุนแรงของโรคไม่ได้เพิ่มขึ้นมาเลยในสี่ปีที่ผ่านมา ข้อมูลนี้สอดคล้องกับอาการวิทยาที่คุณบอกว่าอาการของคุณก็เหมือนเดิมไม่ได้เพิ่มขึ้น ดังนั้นที่คุณหมอของคุณท่านบอกว่าโรคเป็นมากขึ้นนั้นผมไม่เห็นด้วย เพราะข้อมูลผลการตรวจบ่งชี้ว่าสี่ปีมานี้โรคนิ่งอยู่ที่เดิม มองในประเด็นนี้ก็คือไม่จำเป็นต้องไปผ่าตัด

      ทั้งห้ามุมมองนี้ มีอยู่มุมมองเดียวที่สนับสนุนให้ไปทำผ่าตัดคือระดับความรุนแรงของโรคเมื่อวัดด้วย pressure gradient ซึ่งเผอิญถูกหักล้างความขลังไปนิดหน่อยด้วยข้อมูลระดับอาการที่ไม่รุนแรง ส่วนอีกสี่มุมมองที่เหลือนั้นล้วนสนับสนุนว่าไม่จำเป็นต้องไปทำผ่าตัด ขณะที่อีกด้านหนึ่งข้อมูลความเสี่ยงของการผ่าตัดคือคุณมีโอกาสจะตายเพราะการทำ 0.5 - 2.5% ไม่หนีนี้แน่ แม้ว่าพระเจ้าจะมาทำผ่าตัดให้คุณด้วยตัวท่านเองก็คงไม่ได้อัตราตายที่ต่ำกว่านี้ เพราะกระบวนการผ่าตัดหัวใจที่เราใช้กันทุกวันนี้มันยังไม่สมบูรณ์ มันมีความเสี่ยงอยู่ในตัวของมันอยู่แล้วอย่างเป็นธรรมชาติ อีกอย่างหนึ่งต้องบวกความเสี่ยง (ที่จะมีเลือดออกในสมอง) จากการต้องกินยาก้นเลือดแข็งตลอดชีวิตหลังการใส่ลิ้นหัวใจเทียม ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่มีอยู่แน่นอนเข้าไปด้วย แม้ว่าจะเป็นความเสี่ยงที่ไม่มากนัก ชั่งตวงบวกลบแล้ว ข้างไหนหนักกว่าข้างไหนคุณตัดสินใจเองเถิด เพราะข้อมูลผมให้ครบแล้ว หมดหน้าที่ของผมแล้ว

     ส่วนที่คุณพิลาปรำพันว่ากลัวการผ่าตัดจะผิดพลาด กลัวตายทิ้งลูกซึ่งยังเล็ก นั่นมันเรื่องของคุณ ผมไม่เกี่ยว อุ๊บ..ขอโทษ เผลอเสียมารยาท พูดผิดพูดใหม่ ผมเกี่ยวหน่อยก็ได้ ส่วนนั้นมันเป็นเรื่องของการวางความคิดลบอื่นๆซึ่งไม่เกี่ยวกับการชั่งน้ำหนักดีเสียของการผ่าตัด ในการจะมีชีวิตอยู่คุณต้องฝึกวางความคิดลบอยู่แล้ว แต่ไม่ควรเอามาปะปนในการตัดสินใจว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าตัดในครั้งนี้

      นึกว่าจะจบแล้ว เพิ่งนึกขึ้นได้ว่ายังไม่ได้ตอบคำถามอีกข้อหนึ่ง

     2. ถามว่าถ้ากินอาหารผักหญ้ามังสะวิรัติเคร่งครัด ดูแลอารมณ์ ขยันออกกำลังกาย จะมีความเป็นไปได้หรือไม่ที่ลิ้นหัวใจไมทรัลจะไม่ตีบเพิ่มขึ้น ขอแยกตอบที่ละประเด็นย่อยนะ

     ประเด็นที่ 1 การกินอาหารมังสะวิรัติไม่เกี่ยวอะไรกับการที่ลิ้นหัวใจตีบจะเป็นมากขึ้นหรือน้อยลงเลย หากคิดฝันเอาตามทฤษฏีอาหารที่มีสารต้านอนุมูลอิสระมากเช่นพืชผักผลไม้น่าจะลดการอักเสบของลิ้นหัวใจได้และชลอการดำเนินของลิ้นหัวใจรูมาติกโรคซึ่งมีการอักเสบเป็นสมุหฐานได้ แต่ยังไม่เคยมีหลักฐานวิจัยจริงๆในคนยืนยันว่าเป็นเช่นนั้นเลยสักชิ้นเดียว สรุปว่าข้อมูลถึงวันนี้การกินมังสะวิรัติไม่ช่วยรักษาโรคลิ้นหัวใจตีบครับ

     ประเด็นที่ 2 การดูแลอารมณ์ก็ไม่ช่วยรักษาโรคลิ้นหัวใจตีบ แต่การไม่โมโหปรี๊ดแตกมีผลช่วยป้องกันการเกิดภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมทรัลตีบลงได้บ้าง คือผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมทรัลตีบจะมีความดันในปอดสูงเป็นทุนอยู่แล้ว หากหลอดเลือดคลายตัวดี น้ำก็จะไม่ท่วมปอด แต่หากมีเหตุให้หลอดเลือดหดตัวเช่นโมโหปรี๊ดแตก ความดันในปอดจะสูงวูบขึ้นจนน้ำท่วมปอด แล้วก็เป็นเรื่อง สรุปว่าอารมณ์ดีไม่ช่วยรักษาลิ้นหัวใจตีบ แต่อารมณ์บูดทำให้คนเป็นลิ้นหัวใจตีบตายเร็วขึ้น

     ประเด็นที่ 3 การออกกำลังกายก็ไม่ช่วยรักษาลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ แต่ช่วยรักษากล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซึ่งตอนนี้ยังดีๆอยู่ให้ดีอยู่ตลอดไปได้ ในอีกด้านหนึ่งการออกกำลังกายหากทำระดับหนักพอควร (หมายถึงเอาแค่หอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้) ก็จะเป็นผลดี แต่หากไปทำถึงระดับหนักมาก (คือเหนื่อยจนแค่จะพูดให้เป็นคำก็ยังไม่ได้) จะมีผลกระตุ้นให้เกิดน้ำท่วมปอดเฉียบพลันได้ง่ายขึ้น สรุปว่ากรณีของคุณนี้ออกกำลังกายให้หนักแต่พอดีนั้นดี แต่หากออกหนักเกินไปกลับไม่ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

23 กรกฎาคม 2560

เครื่องช่วยฟังแบบผ่านโทรศัพท์มือถือ (Personal sound amplifier)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมเป็นแฟนเงียบมาเก้าปี คือตามมาตั้งแต่คุณหมอเริ่มเขียน ไม่เคยถาม แต่คอยแอบจำคำแนะนำไปใช้ ตอนนี้มีปัญหาซึ่งไม่เห็นมีใครถาม คือผมอายุ 72 ปี แต่การได้ยินแย่มาก เปลี่ยน Hearing Aid ไปแล้วสามตัว ตัวสุดท้ายหมดไปแสนกว่าแต่ก็ไม่เห็นได้เรื่อง ต้องวางทิ้งไว้กลับมาใช้มือป้องหูประกอบกับการอ่านริมฝีปากเหมือนเดิม ผมยังแข็งแรงดีทำอะไรได้ แต่อยากได้ยินอะไรดีกว่านี้ คุณหมอสันต์มีคำแนะนำอะไรบ้างไหมครับ

...............................................

ตอบครับ

     ฮ้า.. จริงเหรอ ผมเขียนบล็อกนี้มาเก้าปีแล้วเหรอ เผลอเขียนเพลินจนไม่รู้ว่าเขียนมาแล้วนานขนาดนี้ มิน่า วันก่อนกูเกิ้ลเขียนมาบอกว่ามีคนเปิดอ่าน (page view) บล็อกนี้ครบ 20 ล้านแล้ว และชวนให้ผมรับโฆษณา ผมปฏิเสธไปเพราะกลัวตัวเองหาอ่านเรื่องที่ตัวเองเขียนไม่เจอ ผมเห็นบางเว็บของฝรั่งที่เขารับโฆษณากัน (รวมทั้งเว็บดีๆอย่างของ WebMD ด้วย) เนื้อหาที่จะอ่านหายากจนแทบไม่รู้ว่าอยู่ตรงไหน มีแต่โฆษณาเต็มไปหมด และบางครั้งกำลังอ่านเคลิ้มอยู่ดีๆก็มีวิดิโอโฆษณาป๊อบขึ้นมาส่งเสียงดังลั่นจนตกอกตกใจ แบบนั้นไม่ไหว แต่ผมก็ต้องทนอ่าน เพราะเว็บที่ดีแทบทุกเว็บมีโฆษณากันหมด จะมียกเว้นบ้างก็เฉพาะของรัฐบาลหรือองค์กรอย่างเช่น WHO หรือ FDA เป็นต้น

     พูดถึงการเขียนบล็อกในฐานะที่เป็นงานอดิเรก เมื่อปีก่อนผมทบทวนนโยบายงานอดิเรกหลังเกษียณของตัวเองครั้งใหญ่ โดยกำหนดคอนเซ็พท์เบื้องต้นว่างานอดิเรกใดที่ทำให้ต้องนั่งจุมปุีกอยู่กับที่ไม่ได้ออกกำลังกายหรือขยับเขยื้อนเคลื่อนไหว ผมจะเลิกให้หมดไม่ว่าจะลงทุนไปแล้วเท่าใด ภายใต้นโยบายนี้ก็ต้องเลิกความคิดที่จะเล่นเปียโนทั้งๆที่ตั้งเปียโนเรียบร้อยแล้ว และเลิกเขียนภาพ ทั้งที่เพิ่งหมดเงินไปกับอุปกรณ์ ขาตั้ง เฟรม ผ้าใบ พู่กัน และสี เป็นเงินหลายหมื่น แต่พอมาถึงการเขียนบล็อกซึ่งตามธรรมนูญใหม่ก็ต้องถูกเลิกด้วย ผมทำใจเลิกไม่ลง เพราะชีวิตติดการเขียนเสียแล้ว จึงตกลงสงวนการเขียนบล็อกไว้เป็นงานอดิเรกไว้อยู่แม้ว่ามันจะมีข้อเสียตรงที่ทำให้ต้องนั่งจุมปุีกไม่ได้ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวก็ตาม

     มาตอบคำถามของคุณดีกว่า ถามว่าชราแล้วหูตึง ปรับตัวเข้ากับเครื่องช่วยฟังไม่ได้ จะทำอย่างไรดี ตอบว่า เมื่อไม่นานมานี้ ผมอ่านงานวิจัยชิ้นหนึ่งทำที่รพ.จอห์น ฮอพคินส์ ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA โดยเอาคนชราหูตึงมา 42 คน อายุเฉลี่ยของคนเหล่านี้คือ 72 ปี คือเท่าคุณพอดี ให้คนเหล่านี้เข้ารับการทดสอบในห้องตรวจการได้ยิน (audiometry booth) แล้วบันทึกสมรรถภาพของการได้ยินเปรียบเทียบ 3 กรณี คือ
(1) ใช้หูเปล่าๆ
(2) ใช้เครื่องช่วยฟัง (Hearing Aid) มาตรฐาน  ราคา 1901 เหรียญ
(3) ใช้เครื่องขยายเสียงส่วนบุคคล (personal sound amplifier) ซึ่งเป็นเครื่องขยายเสียงเล็กๆผ่านโทรศัพท์มือถึงมีที่เสียบหูและใช้เทคโนโลยีบลูทูธ (Bluetooth) เครื่องพวกนี้สั่งซื้อได้ง่ายๆทางอินเตอร์เน็ท โดยได้วิจัยแยกสี่ยี่ห้อ คือ
3.1 Sound World Solutions CS50+ (ราคา 270-350 เหรียญ)
3.2 Soundhawk, (ราคา 270-350 เหรียญ)
3.3 Etymotic Bean (ราคา 270-350 เหรียญ)
3.4 Tweak Focus (ราคา 270-350 เหรียญ)
3.5 MSA 30X (ราคา 30 เหรียญ)

     ผลวิจัยพบว่าสมรรถภาพการได้ยิน หากใช้หูเปล่าๆ จะได้ 77% หากใช้เครื่องช่วยฟังมาตรฐาน จะได้ 88% หากใช้เครื่องขยายเสียงส่วนบุคคลแบบแพงหน่อย ( 3.1-3.4) จะได้ 81-88% แต่หากใช้เครื่องแบบราคาถูกเหมือนได้เปล่า (3.5) จะได้ยินเพียง 65% คือประสิทธิภาพการได้ยินแย่กว่าใช้หูเปล่าๆเสียอีก

    ข้อสรุปจากงานวิจัยนี้ก็คือ หากไม่นับเครื่องชนิดราคาถูกมากระดับ 30 เหรียญแล้ว เครื่องขยายเสียงส่วนบุคคลที่เสียบหูกับโทรศัพท์มือถือที่มีราคาระดับ 270-350 เหรียญนั้นมีประสิทธิภาพในการช่วยฟังใกล้เคียงกับเครื่องช่วยฟัง (hearing aid) เลยทีเดียวแต่ราคาถูกกว่ากันมาก ทั้งผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่เคยใช้ hearing aid มาแล้วกลับรู้สึกชอบเครื่องขยายเสียงแบบกิ๊กก๊อกนี้มากกว่า

     ดังนั้นผมแนะนำว่าเมื่อคุณไม่ถูกโฉลกกับ hearing aid ให้คุณหาซื้อเครื่องขยายเสียงส่วนบุคคลนี้มาลองใช้ดู มันอาจจะถูกโฉลกกับหูของคุณดีกว่าเครื่องช่วยฟังมาตรฐานก็ได้ แต่ว่าการลองนี้คุณต้องลองเองนะ หมอหูเขาไม่ลองให้หรอก เพราะเครื่องกิ๊กก๊อกนี้ไม่ใช่เครื่องมือแพทย์ที่ได้รับการอนุมัติอย่างเป็นทางการจากอย. แพทย์จะไปสั่งจ่ายให้คนไข้ไม่ได้ มันผิดหลักวิชา ดังนั้นคุณต้องลุยเอง ชั่วดีถี่ห่าง คุ้มค่าเงินไม่คุ้มค่าเงิน คุณต้องยอมรับว่าเป็นผลงานของคุณเองทั้งหมด จะโทษใครไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. NS Reed et al.  Personal Sound Amplification Products vs a Conventional Hearing Aid for Speech Understanding in Noise. JAMA 318 (1), 89-90. PubMed: 28672306  DOI: 10.1001/jama.2017.6905

21 กรกฎาคม 2560

การอยู่รอด (surviving) ต่างจากการใช้ชีวิต (living)

เรียน อ.สันต์ ที่นับถือ

อาจารย์คะ ดิฉันอ่านบทความที่อาจารย์ตอบคุณครูคนหนึ่งซึ่งไม่อยากย้ายไปอยู่กับพ่อแม่ที่ปักษ์ใต้ พูดประมาณว่าปล่อยคุณแม่ไปเถอะเพราะท่านแก่แล้ว ซึ่งคุณแม่ของคุณครูคนนั้นอายุห้าสิบกว่าเอง ดิฉันอายุ 55 ปี ถือว่าแก่เกินเปลี่ยนแปลงนิสัย ตรงๆเลยคือ สันดาน ไหมคะ
     วันก่อนลูกชายคนเล็กมายืนดูงานผ้า appliqué ที่แม่กำลังทำ แล้วบอกว่า มันก็สวยดีนะครับ แต่มันเดิมๆ คุณแม่ทำอย่างนี้ทุกที ไม่เปลี่ยนเป็นอย่างอื่นๆบ้าง แม่ก็ตอบว่า ทำแบบอื่นแม่ไม่ชอบ ไม่ถนัด ลูกชายบอกว่า แม่ต้องออกจาก comfort zone ได้แล้วเพื่อขยายพื้นที่ comfort zone ให้กว้างขึ้น คราวนี้เราจะทำอะไรได้ง่ายขึ้นและหลากหลายขึ้น แล้วเราจะอยู่ที่ไหน สภาพแวดล้อมแบบไหน ก็ได้ง่ายขึ้นด้วย
      ดิฉันฟังลูก แล้วเก็บมาคิดอยู่หลายวัน เห็นภาพค่ะ ดิฉันมีความทุกข์ใจ คับข้องใจ อึดอัดใจ หลายเรื่อง ชีวิตไม่ค่อยมีความสุขทางใจ อาจจะเป็นอย่างที่ลูกพูดแน่ๆ ทำอะไรก็กลัวผิด ทำงานศิลปะก็แบบเดิมเพราะกลัวผิด (ไม่รู้เหมือนกันว่าผิดอะไร แต่กลัว) กลัวไม่ถูกแบบแผน ไม่เป็นอย่างที่เคยเป็นมา ฯลฯ รวมทั้งยังคอยกะเกณฑ์ให้คนรอบข้าง เช่น ลูก เป็นอย่างที่เราเคยใช้ชีวิตมา(แบบอึดอัด เป็นระเบียบ)
   แต่เรื่องของเรื่องคือ มันเปลี่ยนจากความมีระเบียบในชีวิตไปสู่อิสระยากจัง อยากให้อาจารย์เขียนในบล็อกเกี่ยวกับวิธีแก้ไขตัวเองในเรื่องอย่างนี้ให้อ่านจังค่ะ
ขอแสดงความนับถือ

............................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าอายุห้าสิบกว่าแล้ว ยังจะเปลี่ยนสันดานได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ คำโบราณที่ว่าสันดอนขุดได้สันดานขุดยากนั้นไม่เป็นความจริง เพราะสันดานก็คือ "ความคิด" หรือความจำ หรือคอนเซ็พท์ หรือความเชื่อเก่าๆที่ถูกเปิดขึ้นมาใช้ซ้ำๆซากๆจนเรานึกว่ามันเป็นของถาวรในใจเราไปเสียแล้วเพราะความที่มันโผล่ขึ้นมาบ่อย แต่จริงๆแล้วมันก็เป็นแค่ "ความคิด" ซึ่งเกิดขึ้นแล้วก็ดับไปเหมือนความคิดทั้งหลาย ไม่ใช่ของถาวร แค่เราเฝ้ามองหรือวางมัน มันก็จะฝ่อไปแล้ว มันเกิดอีก ถ้ามันมาอีก เราเฝ้ามองมันอีกหรือวางมันอีก มันก็จะฝ่อไปอีก การขุดสันดานก็คือการถอนความยึดถือในตัวตน ซึ่งเป็นสิ่งที่ทุกคนต้องทำ ไม่ใช่สรุปเอาแค่ง่ายๆว่ามันกลายเป็นสันดานไปแล้ว ทำอะไรไม่ได้แล้ว

     2. ถามว่าอายุมากทำให้การเปลี่ยนสันดานยากขึ้นจริงไหม ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ อันนี้มันไม่มีหลักฐานวิจัยอะไรไว้ดอกนะ เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยไว้ แต่ผมตอบคุณจากประสบการณ์ชีวิตของตัวเอง อายุไม่สำคัญ สำคัญที่การฝึกสติให้แข็งแรงและการขยันบ่มเพาะความมุ่งมั่น (motivation) ให้คุโชนไว้ตลอด เมื่อเครื่องมือทั้งสองนี้แข็งแรง การเปลี่ยนแปลงสันดานของตัวเองก็ง่ายเหมือนปอกกล้วยเข้าปาก ผมเองมาแก้ไขสันดานไม่ดีหลายอย่างได้เอาตอนแก่ ไม่ว่าจะเป็นการติดอาหารที่เป็นโทษต่อร่างกาย การติดสไตล์ชีวิตที่อยู่เฉยๆนิ่งๆไม่ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหว และการติดการติดนิสัยคิดฟุ้งสร้านเลื่อนลอยไร้สาระไม่หยุดหย่อน การติดนิสัยชอบพิพากษาคนอื่นว่าโง่เง่าเต่าตุ่น การที่เราอ้างว่าสันดานอันนี้เลิกไม่ได้เพราะเราแก่แล้ว นั่นเป็นเพราะเรายังถูกครอบด้วยความคิดรักชอบและติดในสันดานอันนั้นอยู่ หมายความว่าลึกๆแล้วเรายังไม่อยากเปลี่ยนแปลง คือยังวางความคิดยึดติดนั้นไม่ลง หรือวางยังไม่เป็น

     3. ถามว่าแล้วทำไมหมอสันต์แนะนำคุณครูคนนั้นว่าอย่าไปยุ่งอะไรกับการแก้ไขคุณแม่เลย ตอบว่าเพราะในการแก้ปัญหาทุกอย่างในชีวิตของคนเรา เราแก้ได้ที่ใจของเราเองเท่านั้น การจะไปมุ่งแก้ที่คนอื่นนั้นมันเป็นไปไม่ได้ หรือหากเป็นไปได้ก็เป็นไปได้แค่ชั่วคราว เพราะพฤติกรรมของคนอื่นเป็นอะไรที่ไม่เสถียรและเราควบคุมไม่ได้ เราจะไปแก้ปัญหาเอาที่ตรงนั้นได้อย่างไร เราต้องแก้ที่ใจของเราซึ่งหากเราสามารถวางความคิดลงเป็นแล้ว เมื่อใจอยู่ในความว่างที่มีแต่ความตื่นรู้ได้แล้ว ตรงนั้นมันเป็นอะไรที่เสถียรและถาวร ความคิดไม่ว่าจะลบหรือบวกใดก็ไม่อาจมาระคายเราได้อีกต่อไป

     4. แนวคิดเรื่องการออกจาก comfort zone ที่ลูกชายของคุณพูดถึงนั้น ก็คือการหัดวางเจ้าพวกความคิดเดิมๆเหล่านั้นนั่นเอง ความคิดเดิมๆเหล่านั้นแหละที่เรียกกันว่าเป็น "อัตตา" หรือ "อีโก้" หรือ "ตัวตน" หรือความเป็น "บุคคล" ของเรา การหลุดไปจากความคิดเหล่านั้นได้ก็คือการบรรลุโมกขธรรมหรือการบรรลุนิพพาน ที่ลูกชายคุณบอกว่า "เมื่อขยายพื้นที่ comfort zone ให้กว้างขึ้น คราวนี้เราจะทำอะไรก็ทำได้ง่ายขึ้นและหลากหลายขึ้น แล้วเราจะอยู่ที่ไหน สภาพแวดล้อมแบบไหน ก็ได้ง่ายขึ้นด้วย" นั่นแหละ คือสาระหลักของการบรรลุนิพพานที่คุณความจะนำมาฝึกปฏิบัติ

      5. ถามว่าในทางปฏิบัติจะเปลี่ยนจากความยึดติดระเบียบในชีวิตไปสู่อิสระได้อย่างไร ตอบว่าก็ทำด้วยการเริ่มลงมือวางความคิดทั้งหลายลง วางที่นี่เลย วางเดี๋ยวนี้เลย ความคิดที่ว่ามันเลิกยาก นั่นก็เป็นความคิด ให้วางมันลงไปก่อน วางลงหมายความว่าเพิกเฉย ไม่สนใจ ไม่คิดต่อยอด หรือหันหลังให้ซะ ความกลัวผิดก็เป็นความคิด วางมันลงไปก่อน อย่างน้อยก็ให้คุณรู้ (aware) ว่าความคิดกำลังเกิดขึ้น รู้ตัวว่าความรู้ตัวของคุณแยกออกมาเป็นคนละอันกับความคิดนั้น แต่ถ้าไม่ว่าจะหันหน้าไปไหน ความคิดนั้นก็ยังลอยอยู่ตรงหน้า ให้คุณเปลี่ยนวิธีใหม่ ไม่ต้องไปพยายามหนีหรือพยายามวาง แต่ให้อยู่กับมันแบบรับรู้ว่ามันอยู่นั่น สำคัญคือแยกให้ออกว่าคุณไม่ใช่สิ่งทีคุณกำลังมอง คุณไม่ได้ถูกขับเคลื่อนหรือผลักไสโดยความคิดนั้น คุณต้องไปให้พ้นคอนเซ็พท์ความเชื่อความยึดถือในความเป็นบุคคล (identity)ให้ได้ด้วยการวางความคิดทั้งหลายลง ไม่ใช่ด้วยการจมลึกลงๆไปในความคิด นั่นจะไปผิดทางแล้ว

     ควบคู่กันไปกับการลงมือปฏิบัติเรื่องวางความคิด ก็ให้หัดยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างนอกตัวที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันนี้ เดี๋ยวนี้ อย่างไม่มีเงื่อนไข ยอมรับว่ามันมีอยู่แล้ว มันเป็นอยู่แล้ว อย่าไปพยายามพิพากษาตัดสินหรือแก้ไขอะไร บางอย่างในชีวิตคุณทำอะไรไม่ได้เลย คุณต้องยอมรับสิ่งนี้ว่าเป็นส่วนหนึ่งของการมีชีวิตอยู่ ไม่มีใครเป็นสมบัติส่วนตัวของคุณที่คุณจะไปบริหารจัดการอะไรได้ แม้กระทั่งตัวคุณหรือร่างกายคุณเองยังไม่ใช่สมบัติส่วนตัวของคุณเล้ย ให้คุณยอมรับทุกอย่างตามที่มันเป็นให้ได้ก่อนเป็นสะเต็พที่หนึ่ง ทำสะเต็พที่หนึ่งได้แล้วค่อยมาว่ากันถึงสะเต็พที่สองอันหมายถึงการแก้ไขปัญหาต่างๆนอกตัว อย่ากระโดดไปที่สะเต็พที่สอง โดยยังไม่ได้ทำสะเต็พที่หนึ่ง เพราะจะตกลงมาดังป๊าบ เหมือนอย่างคนที่มีปัญหาในชีวิตทั้งหลายเขากำลังมีกัน คุณต้องหัดอยู่กับเดี๋ยวนี้ เดี๋ยวนี้คุณอยู่ที่นี่ กำลังอ่านบทความของผมอยู่ เป็นอิสระอยู่นะ ไม่มีอะไรมาบีบรัดคอคุณจนหายใจไม่ออก คุณยังหายใจเข้าออกได้สบายๆ นี่แหละคือชีวิต มีแค่นี้เอง คือเดี๋ยวนี้เท่านั้น

     การที่คุณมีความทุกข์ใจ คับข้องใจ อึดอัดใจ หลายเรื่อง ทำอะไรก็กลัวผิด นั่นเป็นเพราะคุณใช้ชีวิตในรูปแบบดิ้นรนเพื่ออยู่รอด (survival mode) ผมจะบอกคุณตรงนี้ว่าคุณไม่ได้เกิดมาเพื่ออยู่รอดนะ แต่เกิดมาเพื่อใช้ชีวิต

     "You are not here to survive, you are here to live."

      การจะอยู่รอด (surviving) เราคาดการณ์อนาคต ดิ้นรน ไขว่คว้า กักตุน ปกป้อง

     แต่การใช้ชีวิต (living) เป็นการ "อยู่" (being) กับทุกอย่างที่นี่เดี๋ยวนี้อย่างเต็มอิ่ม  ชีวิตมันเป็นความเต็มอิ่ม (fullness) เป็นการแสดงออก (expression) เป็นความสร้างสรรค์ (creativity) และเป็นความเบิกบาน (joy)

     ชีวิตมันดำเนินไปอย่างกลมกลืนและเป็นธรรมชาติของมันเอง ต้นไม้มันผลิใบออกดอกได้โดยมันไม่ต้องตั้งใจก่อนว่าจะผลิใบ จะออกดอก เพราะชีวิตดำเนินไปด้วยพลังของธรรมชาติ (grace) ซึ่งคุณอาจจะยังไม่รู้จัก ยังไม่เข้าใจ การจะดำรงชีวิตให้กลมกลืนกับพลังของธรรมชาติ คุณจะต้องวางความคิดลงให้หมดก่อน ให้ใจคุณเหลือแต่ความว่างที่มีแต่ความตื่นและความสามารถรับรู้ก็พอแล้ว คุณต้องไปตั้งต้นที่ตรงนั้น คุณจึงจะเริ่มดำเนินชีวิตได้

    ฟังสำบัดสำนวนแล้วคุณเป็นคนฉลาด มีการศึกษาดี เป็นคนเจ้าความคิด แต่ขาดทักษะที่จะดำเนินชีวิตให้ตัวเองมีความสุข ชีวิตจึงตกอยู่ภายใต้อาณัติของความคิดตลอดเวลา เหมือนเป็นกระป๋องเก็บความเจ็บปวดแทนที่จะเป็นอิสรภาพที่เบิกบาน และมันจะเป็นเช่นนี้ตลอดไปหากคุณไม่ลงมือปลดแอก (liberate) ตัวเอง

     ทำไมคุณไม่หาเวลามาเข้าเรียน MBT สักวันละ คุณได้จะฝึกหัดทักษะวางความคิดให้เป็น แล้วจากตรงนั้น คุณก็จะไปต่อของคุณเองได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 กรกฎาคม 2560

เล่าเรื่องเดินไพรที่เขาหินปูนโดโลไมท์ อิตาลี

แค้มป์สนาม อิสปรา (Ispra Camp)
     การเดินทางเที่ยวนี้ไปกันแปดคน หากไม่นับหมอพอผู้บุตรซึ่งผมหนีบไปเผื่อช่วยแก้ปัญหาเวลาผู้สูงวัยเกิดอาร์ทแอทแทคแล้ว คนอื่นๆล้วนเป็นเพื่อนผมวัยระดับหกสิบขึ้นทั้งสิ้น เรียนหนังสือด้วยกันมาบ้าง ทำงานใกล้ชิดกันมาสามสิบสี่สิบปีแล้วบ้าง การท่องเที่ยวกับคนที่รู้จักกันมานานมันสบายใจตรงที่ไม่ต้องเกรงอกเกรงใจหรือกระมิดกระเมี้ยนมาก ทำให้สนุกสนานได้เต็มที่

6 กค. 60

     เราตื่นเช้าขึ้นมาที่แค้มป์สนามอิสปรา (Ispra Camp) ริมทะเลสาปมะโจริ (Lake Magiore) ประเทศอิตาลี การมานอนค้างอ้างแรมในแค้มป์สนามซึ่งเป็นที่เขาเอา "บ้านรถ" มาจอดกันบ้าง กางเต้นท์นอนกันบ้าง มีข้อดีที่หากไม่จู้จี้เรื่องชนิดของที่พัก สนนราคาก็จะถูกกว่าโรงแรมมาก แต่ถ้าจู้จี้มากอย่างพวกเรานี้ เช่นเต้นท์ก็นอนไม่ได้เพราะปวดหลังและลุกจากพื้นไม่ขึ้น ต้องนอนรถบ้านเป็นอย่างต่ำ ต้องมีห้องน้ำส่วนตัวหนึ่งต่อหนึ่งด้วย เมื่อบวกค่าผ้าปูที่นอนปลอกหมอน โหลงโจ้งแล้วราคาก็ไม่หนีโรงแรมนัก แต่ก็ยังดีที่มีความโล่ง มีต้นไม้สีเขียว และมีกิจกรรมยามเช้าให้เลือกทำเช่นขี่จักรยาน เดิน วิ่ง ว่ายน้ำ แล้วแต่ถนัด ข้อดีอีกอย่างหนึ่งคือผู้คนที่ชอบมานอนแค้มป์สนามมักเป็นคนแบบง่ายๆ คุยสนุกๆ ไม่ใช่พวกผู้ลากมากดี ทำให้การท่องเที่ยวมีชีวิตชีวาและสีสันแปลกออกไปได้บ้าง

     เสร็จจากอาหารเช้าแบบทำกินเองในแค้มป์แล้ว วันนี้เราจะขับรถตียาว ตั้งใจว่าจะขับเลียบฝั่งตะวันออกของทะเลสาปโคโม (Lake Como) แล้วขึ้นไปถึงชายแดนด้านเหนือสุดของอิตาลีเพื่อไปผ่านถนนซิกแซกแบบขับรถขึ้นบันไดชื่อ พาสโซ สะเตวิโอ (passo stevio) ซึ่งขึ้นชื่อลือชาว่าขับยากซิกแซกปราบเซียน แล้วจะวกลงมาแวะเมืองบอลซาโนโบเซ็น (Bolzano Bozen) เพื่อชมมนุษย์หิมะออทซี ซึ่งเก็บไว้ที่พิพิธภัณฑ์ของเมืองนี้ นายออทซีคนนี้เป็นมนุษย์ห้าพันปีซึ่งมีคนไปพบฝังอยู่ในหิมะ ร่างกายจึงไม่เน่าเปื่อย เมื่อตอนนักท่องเที่ยวเดินไพรไปสะดุดค้นพบใหม่ๆนั้นเหตุเกิดที่นอกตำบลในแคว้นทีโรลของออสเตรีย ช่วงนั้นผมขับรถไปเที่ยวออสเตรียก็เตรียมจะแวะไปดูเพราะตัวเองเป็นหมอผ่าตัดก็ย่อมจะต้องสนใจอวัยวะร่างกายของคนโบราณเป็นธรรมดา แต่ปรากฎว่าเขาเถียงกันเรื่องเขตแดนแล้วได้ข้อสรุปใหม่ว่าจุดค้นพบอยู่ในเขตของอิตาลี นายออทซี่จึงถูกย้ายมาไว้ที่อิตาลีแทน ผมก็เลยอดดูในตอนนั้น

     วางแผนดิบดีแล้วก็ออกเดินทาง ขับไปตามแผน ระหว่างกำลังขับวกวนลงเขาเพื่อเข้าไปดูตัวเมืองวาเรนนา (Varenna) ซึ่งเป็นเมืองท่องเที่ยวริมทะเลสาปโคโมอยู่นั้น ความที่ขับลงเขามาเร็วบนถนนแคบ และวกวน เมื่อรถบรรทุกโผล่พรวดสวนขึ้นมาก็ต้องหักหลบออกข้างทาง ชนอะไรไม่รู้ดักกึง..ง  แล้วก็ตามมาด้วยเสียง กึก กึก กึก.. เป็นจังหวะตามล้อหมุน

     "เฮ้ย.. ยางแตก"

     เป็นครั้งแรกในชีวิตที่พากันขับรถกันอยู่ตามเมืองนอกเมืองนาแล้วยางแตก เราค่อยๆพารถออกนอกผิวถนน แล้วกระบวนการเปลี่ยนยางก็ดำเนินไปแทบจะเป็นอัตโนมัติ เอาเสื้อสีสะท้อนแสงที่หลังรถมาสวมก่อน แล้วเอาสามเหลี่ยมส่งสัญญาณออกไปวางที่ต้นทางห่างออกไป 150 เมตร ทั้งหมดนี้เป็นขั้นตอนที่กฎหมายบังคับ จากนั้นก็เอายางที่แตกออกได้ในห้านาที แต่พอถึงขั้นตอนจะเอายางอะไหล่ลงมาใช้ก็มีปัญหา หมอแขกร้องถามเสียงดังว่า

     "รถเบ้ล.ล์ ส้นตีนนี้ทางเปิดเอายางอะไหล่มันอยู่ตรงไหนวะ"

     เมื่อผมเดินไปดูก็เห็นจริงว่าที่พื้นห้องเก็บของหลังรถซึ่งปกติเมื่อเลิกผ้ายางปูพื้นออกก็จะเห็นฝาปิดยางอะไหล่นั้น มันกลับเป็นพื้นที่เปิดออกไม่ได้ ลองโทรศัพท์ไปหาบริษัทรถเช่าก็พูดกันไม่รู้เรื่องเพราะอยู่ในป่าเสียงขาดๆหายๆ ยังไม่นับว่าต้องพูดภาษาใบ้กันทางโทรศัพท์อีกต่างหาก ลูกชายไปเอาคู่มือซึ่งเป็นภาษาอิตาลี่มากางอ่านแล้วใช้กูเกิ้ลแปล จนได้ความว่ามีรูอยู่ที่ขอบกันชนหลังสีดำ ให้เอาด้ามแม่แรงยัดรูนั้นแล้วหมุนทวนเข็มนาฬิกายางอะไหล่ก็จะหย่อนลงมาจากใต้ท้องรถ คลำหากันตั้งนานจึงจะเจอรูซึ่งมีจุกยางสีดำขอบบางเจี๊ยบปิดเนียนๆอยู่บนพื้นผิวซึ่งสีดำเหมือนกันมองยังไงก็ไม่เห็น จะรู้ได้ก็โดยการลูบคลำอย่างละเอียดเท่านั้น เมื่อเปิดจุกอันแนบเนียนนั้นออกก็เสียบด้ามแม่แรงเข้าไปในรูและไขเอายางอะไหล่ออกมาได้

     เปลี่ยนยางเสร็จ ขึ้นรถ เดินทางต่อ รถเบ้ลล์เจ้ากรรมก็รายงานปัญหาขึ้นมาเป็นรูปที่แผงหน้าปัทม์คนขับว่ามันตรวจสอบลมยางในล้อที่เปลี่ยนใหม่ไม่ได้ แล้วแสดงรูปล้อรถพร้อมความดันลมแค่สามล้อ อีกล้อหนึ่งแหว่งและแสดงแสงไฟวาบๆไว้ ผมบอกว่าช่างมันเถอะ ผมใช้รถญี่ปุ่นไม่เห็นจะต้องแสดงความดันลมยงลมยางอะไรให้ยุ่งยากเลย ก็ไม่เห็นมีปัญหา แต่สมาชิกฝ่ายหญิงซึ่งได้เห็นได้รูปรถสามล้อนั้นแล้วเกิดจิตตกไม่ยอมท่าเดียว ตั้งท่าเสียงแข็งว่าจะต้องติดต่อบริษัทเอายางจริงมาแทนจนรถมันบอกว่าทุกอย่างปกติให้ได้ก่อนจึงจะไปขับถนนซิกแซกได้ นี่เรียกว่าหญิงเป็นใหญ่ ก็เลยต้องเสียเวลาโทรศัพท์พูดภาษาใบ้กันอีก จับความได้ว่าต้องขับรถไปอีกเมืองหนึ่งไปที่อู่ชื่อนี้ๆ แล้วไปเปลี่ยนยางที่นั่น เราก็ทำตาม พอขับไปถึงอู่ นายช่างรับฟังปัญหา เอาใบเช่ารถไปดู แล้วพูดภาษาอิตาลีเสียงดังลั่นและลิ้นรัวว่า

    "..กะรันตาชิโนปิโนเช่ต์ เมอเซเด้มาการอง" เพื่อนผู้หญิงถามผมว่าเขาว่ายังไง ผมตอบว่า

   "เขาบอกว่าเขาเกิดมายังไม่เคยเห็นรถเบ้ลล์ จึงซ่อมให้เราไม่ได้" เธอถามว่าจริงหรือ ผมตอบว่า

    "ผมรู้ภาษาอิตาเลี่ยนซะที่ไหนละครับ"
เส้นทางขับรถสาย Passo Stevio มองจากบนเขาลงไป


     ในที่สุดเมื่อให้เขาคุยกันเองทางโทรศัพท์ก็สรุปความได้ว่ายางรถรุ่นนี้ต้องมีเซ็นเซอร์รายงานความดันซึ่งร้านของเขาไม่มี บริษัทรถเช่าให้ขับไปที่อีกเมืองหนึ่ง บอกชื่อที่อยู่ของอีกอู่หนึ่งมา เราก็ขับตามไป คราวนี้ไปเจออู่ใหญ่มีห้องน้ำซึ่งเป็นสถานที่ท่องเที่ยวโปรดปรานของฝ่ายหญิงด้วย ผู้ชายไปเจรจาเรื่องเปลี่ยนยาง ส่วนผู้หญิงเฮโลกันไปเข้าห้องน้ำ

     คนแรกเข้าห้องน้ำไปได้สักครู่ก็มีเสียงกริ่งฉุกเฉินดังลั่นอู่ ออด..ด..ด พอเธอออกมา สมาชิกอีกคนก็สอบสวนว่า

     "เธอไปดึงเชือกเรียกฉุกเฉินหรือเปล่า" ก็ได้รับคำตอบว่า

    "ใช่ ก็ชั้นหาชักโครกไม่เจอ ชั้นก็เลยดึงมันไปทั่ว เห็นเหมือนกันว่าเขาเขียนป้ายอะไรตัวแดงๆไว้แต่ฉันอ่านออกเสียเมื่อไหร่"

     พูดกันยังไม่ทันขาดคำ เสี่ยงกริ่งฉุกเฉินก็ดังทั่วอู่อีกแล้ว ออด..ด..ด คราวนี้คนที่สองออกมายังไม่ทันถูกสอบสวนเจ้าตัวก็บ่นเสียงดังลั่น
ขาขึ้น มองย้อนลงมา วิวสวย

     "ที่ชักโครกของส้วมอิตาลี่นี่มันโคตรประหลาดเลยวุ้ย มันเอาไปไว้ที่ตีน" 

    เสียเวลาไปสองออด ได้ความว่ายางแบบพิศดารนั้นที่อู่นี้ก็ไม่มี เขาโทรศัพท์หาอู่ที่เมืองข้างเคียงให้อีกสองอู่ก็ไม่มี ผมกับหมอแขกจึงตัดสินใจว่าลืมเรื่องยางรถเสียเถอะ โอกาสที่มาเที่ยวหนึ่งครั้งยางแตกสองหนคงมีไม่มาก เราเดินหน้าท่องเที่ยวกันต่อไปดีกว่า
ผู้ที่ขับผ่านถนนซิกแซกมาแล้วแสดงความลิงโลด

   เมื่อปล่อยวางเรื่องยางอะไหล่ได้ ชีวิตก็มีความสุขขึ้นทันที เราขับรถมุ่งหน้าขึ้นเขาไปถนนซิกแซก ขาขึ้นมองย้อนลงมาวิวสวยมาก พอขับไปถึงยอด แวะถ่ายรูปกับป้ายซึ่งพวกสิงห์มอเตอร์ไซค์บ้าง จักรยานบ้าง รถยนต์บ้าง พากันเอาสติกเกอร์ที่ระลึกของตัวเองมาแปะไว้เต็มไปหมด แล้วขับลงเขาอีกด้านหนึ่งมุ่งไปยังเมืองบอลซาโนโบเซ็น แต่เมื่อไปถึงก็พบว่าพิพิธภัณฑ์ปิดไปเสียแล้ว จึงเดินทางต่อไปยังเมืองออร์เทเซ่ (Ortisei) ไปถึงก็มืดแล้ว เข้าพักแรมในบ้านเช่าของหมอตาชาวอิตาลี่คนหนึ่งชื่ออะไรก็จำไม่ได้ เมืองนี้เป็นเมืองเล็กๆที่สวยงาม มีมุมเล็กๆน่ารักอยู่ทั่วไป

7 กค. 60
ทุ่งดอกไม้ที่ใช้เดินไพรบนเขาซีซีดา

     รุ่งเช้าเราเตรียมใส่รองเท้าเดินไพร เตรียมไม้เท้าเดินไพรแบบสกีโพล เตรียมน้ำ และสะพายเป้ พากันไปขึ้นรถกระเช้าซีซีดา ( Funivie Seceda) ซึ่งเป็นกระเช้าสองท่อน จบท่อนแรกแล้วไปต่อท่อนที่สองขึ้นไปบนยอดเขาซีซีดาซึ่งอยู่ค่อนข้างสูง อากาศหน้าร้อนแม้จะร้อนแต่ก็พอทน แลกกับดอกไม้หน้าร้อนที่เกลื่อนทุ่งหญ้าไปหมดก็ถือว่าคุ้ม บางส่วนของทางเดินมีเชือกฟางเส้นเล็กๆขึงกั้นทางเดินกับทุ่งหญ้าไว้ ผมซึ่งเคยเลี้ยงวัวมาก่อนบอกเพื่อนร่วมทางว่า

     "เชือกนี้อย่าไปจับเข้านะ มันเป็นรั้วกันวัว ถ้าจับจะถูกไฟดูดเอา"

      บางคนกังขาว่าเชือกฟางเล็กแค่นี้นะหรือจะกันวัวได้ แต่ก็ไม่มีใครกล้าลองของ จนเดินกันไปสักหนึ่งชั่วโมงก็ได้ยินเสียงร้องลั่น

     "ว้าย..ย ไฟดูด" ผมบอกว่า

     "ก็บอกแล้วไงว่าอย่าไปจับ" ก็ได้รับคำตอบว่า

     "ฉันไม่ได้จับ แค่นิ้วก้อยเผลอไปโดนนิดเดียว" อีกคนว่า

     "จริงหรือเปล่า่ ลองอีกทีซิ เมื่อกี้ถ่ายรูปไม่ทัน"
ทุ่งเดินไพรด้านภูเขาแอลป์

     เราเดินไปแวะถ่ายรูปไป ผู้ที่หมดแรงก็ใช้วิธีเดินวงเล็กแล้วไปนั่งรอเพื่อน แบบทางใครทางมัน เพราะมีให้เลือกหลายเส้นทาง ใช้เวลาเดินทั้งหมดราวสองชั่วโมงกว่าก็ลงรถกระเช้ามาทานอาหารกลางวันที่สถานีข้างล่าง

     ตกบ่ายก็ขับรถไปจอดที่สถานีขึ้นกระเช้าด้านภูเขาแอลป์ (Ortisei-Alpe di Siuse) แล้วขึ้นกระเช้าเพื่อไปเดินไฮกิ้งบนที่ราบสูงที่กว้างใหญ่ของเทือกเขาแอลป์ ทางด้านนี้ดอกไม่ไม่สวยเท่าด้านแรก แต่พื้นที่กว้างใหญ่และทางเดินมีความลาดชั้นมากกว่า ตอนออกเดินเป็นทางเดินลง พวกเราจึงเผลอเดินลงไปเสียไกล แต่พอจะเดินกลับก็ต้องแหงนคอมองด้วยความละห้อยและหมดอาลัยตายอยาก เพราะเหนื่อยขาลากหมดแรงกันหมดแล้วทั้งๆที่เพิ่งเริ่มเดินได้วันเดียว ผมนึกขึ้นได้ว่าตอนจะลงมาได้เดินผ่านสถานีเก้าอี้สกีซึ่งยังเปิดทำงานอยู่ ผมเดาเอาว่าเก้าอี้น่าจะต้องขึ้นไปจากที่ใดที่หนึ่งในตีนเขานี้ จึงเดินไปสำรวจกระต๊อบหลังหนึ่งที่อยู่ไกลและต่ำลงไปตรงชายป่าโน้น เผื่อมันจะเป็นฐานสำหรับขึ้นนั่งเก้าอี้สกี และโชคดีที่เป็นเช่นนั้นจริงๆ จึงร้องบอกต่อๆกันไปว่ามีเก้าอี้ขึ้นไปไม่ต้องเดินขึ้นเขา

     เก้าอี้สกีแบบนี้มันเป็นรุ่นโบราณโล่งโจ้งนั่งได้ทีละสองคนขึ้นนั่งแล้วก็มีแค่เก้าอี้ลอยโทงเทง ไม่มีอะไรกันนอกจากราวที่ตัวเองจับดึงขึ้นลงได้ ก่อนจะขึ้นจึงต้องสั่งเสียกันให้ดี ผมบอกเพื่อนซึ่งไม่เคยเล่นสกีว่า

     "เวลาจะนั่งพี่ยืนตรงสีเหลืองนี้ พอเก้าอี้มันหมุนมาชนก้นแล้วพี่ต้องรีบนั่งลง นั่งได้แล้วให้ดึงราวเหนือศีรษะลงมาจับไว้ตรงหน้า เวลาเกิดหน้ามืดหรือเมาที่สูงเป็นลมจะได้ไม่หล่นตุ๊บลงไปข้างล่าง แล้วถึงเวลาจะลงจากเก้าอี้ ให้พี่ยกราวนี้ขึ้นเหนือหัวแล้วรีบออกเดินหนีไปทางขวามือ ไม่งั้นเก้าอี้มันจะตีก้นเอา"
โบสถ์จริง แต่วิวไม่ใช่

     สั่งเสียกันแล้วพวกเราก็ขึ้นนั่งเก้าอี้สกีทีละสองคน ขาขึ้นไม่มีปัญหา แต่ขาลงบางคนมีปัญหาเพราะความที่มีราวกันอยู่ตรงหน้าตักตัวเองและลืมไปเสียแล้วว่ามันยกขึ้้นได้ จึงไม่รู้จะลงอย่างไร ต้องมีคนตะโกนบอกให้ยกราวขึ้นเหนือหัว พอลงเท้าแตะดินได้แล้วบางคู่ต่างก็พากันวิ่งจู๊ดหนีกันไปคนละทิศละทางแล้วหัวเราะกันเป็นที่สนุกสนาน

     เดินกันอยู่จนค่ำแล้วก็ลงกระเช้ามาขับรถต่อไปยังตำบลตำบลฟูเนซ (Funes) เพื่อไปถ่ายรูปโบสถ์ Chiesetta di San Giovanni ตอนที่ตะวันตกดิน ฟังว่าถ้ามาโดโลไมท์แล้วไม่ได้ถ่ายรูปโบสถ์นี้แล้วตายไปจะเสียชาติเกิดเลยทีเดียว ไปถึงตะวันตกลับโบสถ์ไปหน่อยแล้วแต่ยังเห็นภูเขาข้างหลังจึงรีบถ่ายรูป แต่สมาชิกบางคนที่ทำการบ้านมาก็แย้งว่าไม่ใช่ถ่ายกันตรงนี้ มันต้องขึ้นไปสูงแล้วถ่ายลงมา มันต้องไปอีกที่หนึ่ง อยู่ตามพิกัดนี้..
เฮ้ย ไม่ใช่โบสถ์นี้ แต่วิวมันก็สวยดี

   เอ๋า..า เอ้า ไปก็ไป จึงพากันลนลานรีบขึ้นรถขับต่อขึ้นเขาไปตามพิกัดใหม่แบบร้อนรน มืดก็มืดแล้ว ถนนก็แคบแบบวิ่งได้คันเดียว วกวนขึ้นเขา โชคดีที่ไม่มีรถคันอื่นมาแย่งใช้ ไปถึงที่หมายปรากฎว่าเป็นแค่เก้าอี้นั่งชมวิวอยู่ข้างทางตัวเดียว มองลงไปเห็นเป็นโบสถ์อยู่กลางหมู่บ้านมีภูเขาหินโดนแสงแดดเป็นฉากหลัง สวยงามดี แต่เจ้าของความคิดให้ค้นหาจุดถ่ายรูปก็แย้งอีกว่า

     "เฮ้ย ไม่ใช่ นี่มันคนละโบสถ์แล้ว หน้าตามันเหมือนกันที่ไหน"

      ทุกคนมองแล้วก็เห็นจริง แต่มันก็สวยดี ถ่ายรูปกันไว้เป็นหลักฐานเสียหน่อย
โบสถ์แท้ วิวจริง ไม่มีแดด
แล้วก็ลนลานขึ้นนั่งรถเพื่อหาทางกันใหม่ คราวนี้ไม่มีพิกัดนำแล้ว ต้องขับวนเวียนหาแบบมั่ว คนโน้นว่าต้องไปทางโน้น คนนี้ว่าต้องไปทางนี้ มืดก็มืด รีบก็รีบ มืดจนมองลายมือตัวเองไม่เห็นแล้ว แต่ในที่สุดก็หาจุดถ่ายรูปจนเจอ คราวนี้แหละ โบสถ์แท้ วิวจริง มีภูเขาหินอยู่ข้างหลัง แต่ว่ามาพบจุดถ่ายเอาเมื่อแสงแดดที่จะส่องภูเขาหินนั้นลับไปเสียแล้ว

     นี่เป็นเวลาสามทุ่มกว่า กำลังขับรถจะกลับ เพิ่งออกรถมาได้นิดเดียว คนหนึ่งก็ร้องขึ้นว่า

     "ว้าย..ย พระจันทร์"

     หมายความว่าพระจันทร์ขึ้นมายัดง่ามภูเขาเหมือนภาพที่พวกเราชอบวาดตอนเป็นเด็กนักเรียน จึงจอดรถกันอีกเพื่อถ่ายรูปพระจันทร์ บางคนบอกว่ารออีกนิดให้มันขึ้นสูงพ้นง่ามชัดๆแล้วค่อยถ่าย แต่พระจันทร์บ้านนี้มันไม่เหมือนบ้านเรา เวลาขึ้นมันไม่ได้ขึ้นตรงๆ มันขึ้นเฉียงสี่สิบห้าองศา พวกเราต้องคอยเดินไล่ตามไม่ให้มันลับหายไปหลังเขา กว่าจะถ่ายรูปพระจันทร์ได้ก็ต้องเดินตามกันหลายร้อยเมตร
ตั้งใจจะมาถ่ายพระอาทิตย์ ได้พระจันทร์

     คราวนี้กลับที่พักได้แล้ว เฮ้อ ตั้งใจจะมาถ่ายรูปโบสถ์เดียว ได้สองโบสถ์ ตั้งใจจะมาถ่ายอาทิตย์ตกแต่ได้พระจันทร์ขี้นแทน หนุกดีเหมือนกัน

8 กค. 60

     รุ่งเช้าเราเช็คเอ้าท์ออกจากบ้านเช่าของหมอตาผู้อัธยาศัยดีแล้วเดินทางต่อไปเพื่อขับไปตามถนนท่องเที่ยวชื่อ The Great Dolomite Road โดยไปตั้งต้นแวะดูทะเลสาปคาเรซซา (Lake Carezza) ไปถึงก็พบว่ามันเป็นทะเลสาปขนาดเล็กประเภทดูแต่ตา มืออย่าต้อง เท้าอย่าจุ่ม เพราะมีรั้วกันคนที่บึกบึกแข็งแรงระดับยิ่งกว่ารั้วกันวัวอยู่โดยรอบไม่ให้คนเข้าไปไกล้ตัวทะเลสาป ดูจากจำนวนคนที่มาก็เข้าใจว่าทำไมต้องทำรั้วกันคนแน่นหนาอย่างนี้ เราเดินรอบทะเลสาปหนึ่งรอบ ใช้เวลาไปหนึ่งชั่วโมง แล้วออกเดินทางกันต่อไป
ทะเลสาปคาเรซซา เมื่อหลบกล้องพ้นรั้วกันวัว

     คราวนี้ก็เริ่มเข้าสู่ถนนท่องเที่ยวโดโลไมท์ ขับวกไปวนมาดูวิวสวย ผ่านตำบลและเมืองสวยๆงามๆสองสามแห่ง โดยเฉพาะเมืองคานาซี (Canazei) นั้นสวยมาก  แล้วขับแยกออกไปขึ้นถนนเกลียวสว่าน ไปสู่ยอดเขาชื่อพาสโซ พอดอย (Passo Pordoi) จากจุดนี้เราขึ้นกระเช้าต่อไปยังยอดเขาชื่อซาสโซ พอดอย (Sasso Pordoi) ตั้งใจจะเดินไฮกิ้งบนที่สูงต่อไปยังกระท่อมบนเขาซึ่งเป็นจุดที่สูงที่สุดในอิตาลี คือสูงกว่าสามพันเมตร กระท่อมนั้นอยู่ห่างออกไปราวสองกม. แต่ขึ้นมาถึงแล้วไม่มีใครยอมเดินต่อเพราะเมื่อยขา ผมจึงต้องเดินคนเดียวและไปได้แค่กระท่อมพักครึ่งทางเพราะหมดเวลา ต้องกลับมาขึ้นกระเช้าลงเขาเที่ยวสุดท้ายตอนห้าโมงเย็น
ไฮกิ้งบนซาสโซ พอดอย เห็นกระท่อมพักกลางทางอยู่ข้างล่าง

     กลับลงมาที่สถานีกระเช้าแล้วยังเพิ่งห้าโมงกว่า ผมจึงชวนพรรคพวกไปเดินต่อเพื่อขึ้นไปถ่ายรูปที่โบสถ์เล็กๆอยู่ไม่ไกล มีผู้ยอมเดินสามสี่คน ที่เหลือสมัครใจถ่ายรูปเล่นอยู่รอบๆสถานีกระเช้า พวกเราที่สมัครใจพากันเดินขึ้นไปถ่ายรูปโบสถเล็กๆหลังคามุงด้วยสังกะสี ตั้งอยู่โดดเดี่ยวท่ามกลางภูเขาสูง สวยงามไปอีกแบบ แล้วเดินกลับลงมา เช็คอินเข้าโรงแรมที่พักคลาสสิกบนยอดเขาชื่อ Hotel Col di Lana กินข้าวเย็นอาหารอิตาลีอร่อยที่โรงแรมนี้

9  กค. 60
โบสถ์เล็กมุงสังกะสี ที่ยอดเขาพาสโซ พอดอย

     ตื่นเช้าที่โรงแรมบนยอดเขาพอดอย มองเห็นภูเขาสูงซาสโซ พอดอย จากหน้าต่างโรงแรม และเห็นนักไต่เขากำลังพากันเดินขึ้นเขาไปจากข้างล่างโดยไม่ง้อกระเช้าสกี น่าจะต้องใช้เวลาเดินบ้างปีนบ้างทั้งวันกว่าจะไปถึงข้างบน


     เราเช็คเอ้าท์แต่เช้า แล้วขับต่อไปตามถนน SS48 ผ่านตำบล Arabba แวะจอดรถที่หน้าโรงแรมบนเขาชื่อ Rifugio Col Gallina แล้วออกเดินไฮกิ้งไปหาทะเลสาบลิมิเดซ (Limides Lake) ทางเดินเรียบง่าย ดอกไม้สีสันสวยงาม แต่พลพรรคต่างพากันก็ออกอาการสะด่องสะแด่งแต่เช้า บางคนหยุดเดินกลางคันแล้วนั่งรอเพื่อนกลับมา ผมถามนักท่องเที่ยวฝรั่งว่าทะเลสาปอยู่ไกลไหม ก็ได้รับคำตอบว่า
ทะเลสาปปลักควาย Lake Limides

     "ทะเว็นตี้มินุท, เลคสมุล..ล"

    แปลว่า twenty minutes, lake small ได้ฟังอย่างนี้แล้วมีคนยอมเดินต่ออีกแค่สามสี่คน พอไปถึงที่หมายเพื่อนร่วมเดินทางก็อุทานเสียงดังลั่น

     "อะไรกันวะ นี่มันปลักควายชัดๆ"

     แต่ว่าแม้จะมีขนานแค่ปลักควาย หากเลือกมุมมอง สื่อให้เห็นความนิ่งของน้ำ และเงาภูเขาข้างหลัง ความรู้สึกต่อสิ่งที่เห็นก็จะเปลี่ยนไป ผมถ่ายรูปมาให้ดูสองมุมมองต่อสิ่งเดียวกันนี้ด้วย
สองมุมมอง ในสิ่งเดียวกัน

เมื่อเราเดินกลับมาเล่าให้เพื่อนที่นั่งรออยู่กลางทางฟัง พวกเธอรับฟังด้วยความดีใจที่ไม่ได้หลงเชื่อเดินไปจนถึง แถมยังบอกพวกฝรั่งที่กำลังจะเดินไปว่าทะเลสาปมันเล็กนิดเดียวอย่าไปเลย พวกฝรั่งฟังแล้วขอบคุณ แต่ก็ยังเดินหน้าไปต่อ โถ ก็เขามาที่นี่เพื่อจะมาเดิน ไม่ใช่มาดูทะเลสาป จะเล็กหรือใหญ่เขาก็ต้องเดินของเขาจนได้แหละ

     เดินกลับมายังที่จอดรถ แล้วขับต่อไป ออกนอกเส้นทางท่องเที่ยวปกติ เข้าสู่ถนน Passo Falzarego สวยงามแต่คดเคี้ยว มุดเข้าซอยลูกรังที่พวกคุณผู้หญิงร้องวีดว้ายด้วยความหวาดเสียวและสั่งให้ถอย แต่สารถีดื้อดึงขับมุ่งหน้า จนไปถึงโรงแรมกระท่อมอันสวยงามบนเขาชื่อ Rifugio Dibona เราจอดรถที่นี่เพื่อไปทดลองเดิน “ผาไข่เย็น” อันเป็นเส้นทางเดินมหาวิบากแบบเดินเกาะไปตามเชือกเหล็กชื่อ Sentiero Geologico Astaldi อยู่ที่บนเขาธรณีวิทยา Tofana เป็นเส้นทางแขวนอยู่บนหน้าผาหินหลากสี มีเชือกเหล็กให้จับเดิน พวกสุภาพสตรีซึ่งเป็นคนส่วนใหญ่ยอมไปคนเดียว ที่เหลือขอนั่งดื่มและชมบรรยากาศที่กระท่อม และให้เวลาพวกผู้ชายกับการนี้ไม่เกินสองชั่วโมง เราสี่คนออกเดินขั้นต้นเพื่อดูลาดเลาก่อน
คนตัวเท่ามดที่เห็นลิบๆโน่น กำลังจะเข้าจุดตั้งต้นปีนเขา

     ไปได้สักพัก หนึ่งในสี่ก็ตัดสินใจหลบไปซุกตัวรออยู่ใต้พุ่มไม้เพราะทนแดดร้อนไม่ไหว ที่เหลือเดินสำรวจต่อไป แหงนคอตั้งบ่าไปด้วย ถามทางฝรั่งไปด้วย จนจับความได้ว่าการจะไปถึงจุดตั้งต้นที่จะเดินจับเชือกเหล็กนั้นต้องเดินขึ้นเขาไปก่อนหนึ่งชั่วโมงครึ่ง ทางเดินจะพาวนรอบเขาหินซึ่งคงใช้เวลาไม่น้อยกว่าห้าชั่วโมง ฝรั่งชี้ให้เราดูคนตัวเท่ามดที่กำลังเดินอยู่ข้างบนโน้นว่ากำลังจะเข้าจุดตั้งต้น ผมกับหมอแขกมองหน้ากันพลาง คิดถึงการต้องไปพบหน้าเหล่าผู้มีอำนาจที่นั่งจิบโค้กรออยู่พลาง แล้วจึงลงมติเป็นเอกฉันท์ว่า.. "ถอย"

หลบฝนที่กระท่อมริมทาง
     เดินทางด้วยรถยนต์กันต่อไปตามถนน SR48 แล้วเลี้ยวขวาลงถนน SP638 ถึงจุดตั้งต้นทางเดินเท้าหมายเลข Hiking track 473 นี่เป็นทางเดินไฮกิ้งไปทะเลสาปเฟเดรา (Federa lake) ไม่มีป้ายบอกใดๆทั้งสิ้น ตาดีได้ ตาร้ายเสีย การเดินครั้งนี้เป็นไฮไลท์ของวันนี้ เรามาตั้งต้นเอาตอนบ่ายเพราะฝรั่งที่เคยมาบอกว่าใช้เวลาเดินไปกลับแค่สองชั่วโมง ทุกคนดูจะกระตือรือล้นเพราะฟังว่าทะเลสาปแห่งนี้มันสวยมาก แต่เมื่อออกเดินมาได้หนึ่งชั่วโมง สมาชิกก็เริ่มล้มหายตายจากไปทีละคน  ฝนฟ้าเริ่มจะตั้งเค้าเสียแล้ว เดินมาได้ชั่วโมงกว่ามาถึงทางสี่แยก เราตัดสินตรงไปตามป้ายเล็กๆที่เขียนว่า Rifugio Croda da Lago อันเป็นชื่อของกระท่อมที่พักริมทะเลสาป เดินมาได้ราวสองชั่วโมงฝนก็ตก ต้องวิ่งหัวซุกหัวซุนเข้าไปหลบฝนที่กระท่อมริมทาง มีฝรั่งชาวเยอรมันกลุ่มหนึ่งราวเจ็ดคนมาหลบฝนด้วย ชายคากระท่อมเล็กๆจึงแน่นขนัด การคุยกันทำให้ได้ข้อมูลว่าเยอรมันพวกนี้จะไปพักค้างคืนที่กระท่อมริมทะเลสาป และว่าเราเพิ่งเดินมาได้ครึ่งทาง เส้นทางต่อไปจะเริ่มขึ้นเขาสูงชัน เมื่อทราบเช่นนี้แล้วพลพรรคอีก 3 ก็ตัดสินใจกลับหลังหัน เหลือที่จะดั้นด้นเดินหน้าต่อไปเพียงสี่คน บนข้อจำกัดของเวลาซึ่งเป็นเวลาห้าโมงเย็นแล้ว และฝนฟ้าซึ่งคะนองครืนๆ

     การเดินต่อทำให้ทราบว่าคำฝรั่งที่ว่าสูงชันนั้นแปลว่าชันจริงๆ ชนิดที่เป็นไปไม่ได้สำหรับคนแก่อย่างเราจะก้าวขาขึ้นไปโดยไม่มีไม้ค้ำยันช่วย เดินกันบนเส้นทางที่มีแต่ขึ้น ขึ้น ขึ้น และขึ้น นานชั่วโมงกว่า จนสมาชิกคนหนึ่งเริ่มออกอาการทางสมองเพ้อคลั่ง

ทะเลสาปเฟเดรา (Federa Lake)
     "ทำไม้.. ทำไม ลองคิดถึงความจริงซิ คิดถึงการลงทุน อุปกรณ์ เวลา และเงินที่ใช้ไปทั้งหมด ทำไมเราต้องมาลำบากอย่างนี้ด้วย เพื่ออะไร และทำไม วาย หว่าย ว่าย.."

     แล้วก็มีผู้หวังดีตอบพร้อมกับเสียงหัวเราะหึ หึ ว่า

     "ก็เพราะมันอยู่ที่นี่นะสิ "

     ในที่สุดเราก็มาถึง พวกฝรั่งเยอรมันซึ่งมาถึงก่อนหน้าเรานั่งจิบเบียร์ดื่มด่ำกับบรรยากาศอยู่เงียบๆที่ชานกระท่อมริมทะเลสาป เพราะเป็นธรรมเนียมของพวกฝรั่งว่าถ้าอินกับบรรยากาศจะนิ่งเงียบไม่พูดจารบกวนกัน พวกเรามาถึงก็เงียบเหมือนกัน แต่เงียบเพราะหมดแรงจะพูด นั่งดื่มอะไรเย็นๆชื่นใจได้ครู่เดียวฝนก็ทำท่าจะครืนๆมาอีกแล้ว เราจึงตัดสินใจออกเดินกลับ โดยที่ยังนึกไม่ออกว่าขามาแรงดีๆยังใช้เวลาตั้งสามชั่วโมงกว่า ขากลับแรงหมดแล้ว มืดแล้วด้วย ฝนก็เริ่มจะไล่ด้วย ชีวิตข้างหน้าจะเป็นอย่างไร จะมีใครรู้ไหม ลูกชายส่งข่าวสารไปให้พรรคพวกซึ่งคาดว่าตอนนี้คงรออยู่ที่รถ เขาตั้งแอ็พโทรศัพท์ให้คนอื่นค้นหาเราได้หากเราพลัดหลงหรือต้องนอนค้างอ้างแรมอยู่ในป่า แล้วก็ออกเดินเท้าท่ามกลางเสียงเชียร์ของฝรั่งเยอรมันที่ได้เปรียบพวกเราเพราะพวกเขานอนกันที่นี่

     ผมบอกพรรคพวกว่าเราต้องรีบไปให้ถึงกระท่อมกลางทาง เผื่อฝนตกหนักจะได้นอนค้างคืนในกระท่อมได้ จ้ำอ้าวกันมาท่ามกลางฝนปรอยบ้าง หยุดบ้าง แต่ไม่หนัก เพื่อนผู้หญิงซึ่งเป็นนักปั่นจักรยานเดินนำหน้าตัวปลิว เดินกันเกือบสองชั่วโมงก็ออกจากป่ามาถึงรถได้เอาตอนสามทุ่ม ท่ามกลางความโล่งอกของเพื่อนๆในรถซึ่งกำลังซุ่มวางแผนกันว่าถ้าพวกเราไม่โผล่มาจะเอายังไงกันดี เมื่อเช็คยอดครบแล้วเราก็ตีรถยาวเข้าไปนอนในโรงแรมที่พักในตัวเมืองคอร์ตินา (Cortina)

10 กค. 60
เมื่อใดที่หมอกจาง เห็นภูเขารางๆ ก็ต้องรีบถ่ายรูปไว้

     เราตื่นเช้าออกรถขึ้นเขา เพราะภาระกิจของวันนี้จะเป็นวันทำการใหญ่ คือการเดินเส้นทางรอบเขาไตรซีมี (Tre Cime di Lavaredo) ซึ่งจะใช้เวลาถึง หกชั่วโมง เราขับขึ้นเขาไปตามถนน SS48bis เลี้ยวขวาขึ้นเขาไปจอดรถที่หน้าโรงแรมบนเขาชื่อ Rifugio Auronso ซึ่งนักเดินไพรมาจอดรถกันที่นี่เพื่อเริ่มต้นเส้นทางไฮกิ้งนี้ แต่ว่าตอนที่เรามาถึงนั้น อากาศเปลี่ยนกระทันหัน จากร้อนๆแดดๆกลายเป็นหมอกลงและหนาวลงอย่างเฉียบพลัน พวกฝรั่งซึ่งเดิมแต่งตัวกันสั้นๆโป๊ๆเผลอแป๊บเดียวก็เอาชุดสกีกันหนาวมาใส่กันหมด แต่พวกกะเหรี่ยงยังพากันเจ่าอยู่ในรถทำตัวไม่ถูกเพราะมองออกจากรถไปแค่วาเดียวก็ไม่เห็นอะไรแล้วจึงไม่รู้จะทำตัวอย่างไร รออยู่เป็นชั่วโมงหมอกจางลงบ้างพอเห็นอะไรลางๆห่างออกไปสักสิบเมตร พวกฝรั่งเริ่มออกเดินไฮกิ้งกันแล้ว นั่นแหละเราจึงค่อยๆสั่นงั่กๆออกมาจากดักแด้แล้วไปเดินกับเขาบ้าง เดินไปในม่านหมอก นานๆหมอกจากลงก็พอจะเห็นภูเขารางๆก็ต้องรีบถ่ายรูปไว้ ไม่งั้นก็จะมีแต่รูปถ่ายหมอกทั้งวัน เพื่อนบางคนเดินต่อไม่ไหวเราก็ทิ้งไว้กลางสายหมอก แต่ไม่เปลี่ยวเพราะฝรั่งเดินกันครืด
ทะเลสาปมิซูรีนา

     เดินกันมาได้ชั่วโมงกว่าก็มาถึงกระท่อมร้านอาหารกลางทางชื่อกระท่อมลาวาเรโด (Lavaredo) หาอะไรอุ่นๆกินไปพลางหารือกันไปพลาง ว่าหากไม่เปลี่ยนแผนอะไรชีวิตวันนี้คงจะต้องงมโข่งกันอยู่ในหมอกทั้งวันเป็นแน่แท้ ยังไม่นับเพื่อนบางคนที่ถูกทิ้งไว้กลางสายหมอกอีกละ แล้วจึงตกลงกันว่าจบภาระกิจเดินรอบเขาไตรซีมีไว้เพียงแค่นี้ ลงไปเที่ยวข้างล่างที่มองเห็นอะไรบ้างดีกว่า
    เราจึงขับรถลงจากเขาลงมาแวะเดินเล่นรอบทะเลสาปมิซูรินา (lake Misurina) ซึ่งแม้จะอุดมด้วยนักท่องเที่ยวมากไปหน่อยแต่ก็มีอากาศปลอดโปร่งดี มีบ้านพักเด็กสีเหลืองๆเป็นฉากด้านหนึ่ง มีภูเขาไตรซิมีเป็นฉากอีกด้านหนึ่ง เดินเล่นอยู่จนบ่ายคล้อยจึงเดินทางต่อไป
เมืองริมทะเลสาปสีหยก Auronzo di Cadore

     ผมบอกพรรคพวกว่าเมื่อตอนที่เราอยู่บนเขา ผมมองฝ่าม่านหมอกลงมา เห็นทะเลสาปสีหยกและมีเมืองเล็กๆตั้งอยู่ที่ริบขอบ ผมอยากจะไปดูเมืองนั้น เปิดแผนที่ดูแล้วน่าจะเป็นเมืองออรอนโซ ได คาดัวร์ จึงพากันขับรถไปดู ขับไปบนถนน SS48 แวะกินข้าวเย็นที่ตำบลเล็กๆข้างทาง แล้วขับต่อไปจนถึงเมืองริมบึงสีหยก ลงเดินเล่นและถ่ายรูปกันอยู่จนพอใจแล้วจึงออกเดินทางต่่อไป

     คราวนี้เราเดินหน้าไปตามถนนเดิม แล้วเลี้ยวซ้ายหักศอกลงถนน SP619 ซึ่งคดเคี้ยวดุจเกลียวสว่าน ตรงนี้เป็นถนนอันตรายของอิตาลี เราเข้าสู่หมู่บ้านคลาสสิกชื่อ Sauris di sopra
นอนเล่นที่ระเบียงบ้านไม้โบราณที่เซารีส์ อ้า..ช่างสุขสงบดีจริง
เป็นหมู่บ้านที่สงวนบ้านไม้ไว้ในสภาพดีที่สุด เป็นเมืองลับแล ยากที่นักท่องเที่ยวต่างชาติจะบากบั่นมา คนที่มาเที่ยวที่หมู่บ้านนี้จึงมีแต่คนอิตาลีที่ประสงค์จะมารื้อฟื้นกำพืดของตัวเอง เป็นหมู่บ้านที่เงียบเชียบ แค่เราส่งเสียงโบกรถพยายามเอารถเลี้ยวขึ้นไปลงกระเป๋าหน้าโรงแรม ผู้คนก็แทบจะออกจากบ้านมาดูเรากันทั้งหมู่บ้าน

      เราเข้าพักในบ้านพักซึ่งเป็นโรงเตี๊ยมดัดแปลงมาจากบ้านไม้เก่าแก่ที่สุดของประเทศอิตาลีชื่อ  Albergo Diffuso Sauris กะจะนอนฟื้นตัวอยู่ที่นี่สองคืน วันนี้เราเข้าที่พักได้เร็ว มีเวลากางเตียงผ้าใบนอกระเบียงไม้ นอนเอ้เตจิบกาแฟดูชาวบ้านซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนสูงอายุ ปลูกผักเก็บผักที่หน้าบ้านบ้าง ผู้ชายก็ทำงานไม้ทำงานฝีมือบ้าง หลายคนมองเห็นผมแล้วโบกมือร้องทักเป็นภาษาซึ่งผมฟังไม่เข้าใจ แต่ก็โต้ตอบกันได้โดยใช้ภาษาใบ้ประกอบ นอนเล่นเพลินจนเผลอหลับไป มาสะดุ้งตื่นด้วยเสียงรถอีแต๋นขนส่งฟืนของชาวไร่เสียงดังลั่นคับหมู่บ้าน ซึ่งก็พอดีเป็นเวลาตกค่ำ พลพรรคช่วยกันทำอาหารเย็นแบบง่ายๆมากินด้วยกันที่ระเบียง

บ้านเรือนแบบคลาสสิกของเซารีส์ ต้องมีราวรอบไว้ตากพืชผ
     บ้านเรือนในหมู่บ้านเซารีส์นี้เกือบทั้งหมดเป็นบ้านไม้เก่ารูปทรงคล้ายยุ้งข้าวที่ถูกสงวนไว้อย่างดี เป็นสถาปัตยกรรมแบบตามความจำเป็นของท้องถิ่น (Vernacular architecture) มีเอกลักษณ์คือชั้นบนมีระเบียงไม้โดยรอบ โดยที่ราวของระเบียงนี้จะตีเป็นระแนงห่างๆสูงจากพื้นจรดเพดานเพื่อเอาไว้ตากพืชผลทางเกษตร เข้าใจว่าฝนที่นี่คงจะตกบ่อยเสียจนการตากในไร่ทำได้ยาก

11 กค. 60

     วันนี้นอนตื่นสายเพื่อพักฟื้นจากการไฮกิ้งหลายวันติดๆกัน พอสายได้ที่แล้วก็พากันขึ้นรถเพื่อไปเดินไฮกิ้งที่ตำบลคาซีรา รอสโซ (Casera Rosso) ต้องขับรถผ่านถนนอันตรายแบบขดเป็นเกลียวขึ้นไป แล้วไปเดินไฮกิ้งบนทุ่งหญ้าซึ่งมองเห็นภูเขาสวยกว้างไกล แวะถ่ายรูปที่กระท่อมร้างโกโรโกโสไว้เป็นที่ระลึกด้วย
กระท่อมร้างที่ทุ่งหญ้าคาซีนารอสโซ

     กลับจากเดินไฮกิ้งเราแวะที่ตำบล La Maina เพือเยี่ยมชมและซื้อของในไร่สตรอเบอรี่ชื่อ Azienda Agricola Domini Albert  ซื้อสตรอเบอรี่หวานฉ่ำมาตุนไว้ แวะซื้อขาหมูดังยี่ห้อวูลฟ์ (Prosciuttificio Wolf) ตามความต้องการของเพื่อนผู้นิยมขาหมู แล้วกลับมาหมู่บ้านเซารีส์ที่เราพักอยู่ เดินเล่นลงเขาไปดูโบสถ์ของหมู่บ้าน ดูพิพิธภัณฑ์ความเป็นมาของชีวิตผู้คนที่นี่ในอดีตซึ่งทั้งชีวิตดูจะวุ่นวายอยู่กับการทำไร่ ปลูกบ้าน และทอผ้า เราจบวันนี้ด้วยการดื่มกินอาหารเย็นบนระเบียงบ้านไม้ซึ่งเป็นโรงแรมที่พัก

12 กค. 60
ฺBasilica of St Anthony ถ่ายจากด้านหลัง

     เช้าวันนี้เราหารือกันว่าจะเดินทางไปทัสคานีด้วยการย้อนกลับไปทางเมืองคอร์ตินาหรือเดินหน้าขึ้นเขาลงห้วยไปทางเมืองแอมเปโซดี หมอแขกผู้ชอบลุยยุให้เดินหน้าต่อไป ทุกคนตกลง เป้าหมายวันนี้ทั้งวันเป็นการขับทางไกลโดยจะไปให้ถึงฟาร์มกลางทางก่อนค่ำ แต่เมื่อขับมาจริงๆแล้วก็อดแวะนั่นแวะนี่ไม่ได้ คือแวะเดินดูป้อมโรมันโบราณที่ตำบลโอซอปโป (Osoppo) แล้วแวะเข้าไปในเมืองปาดัว (Padau) เพื่อดูวิหารดัง Basilica of St Anthony และชมสวนพฤษศาสตร์โบราณมีชื่อของเมืองนี้ ก่อนจะเข้าพักที่ฟาร์มกลางทางที่ตำบล Grumolo delle Abbadesse ชื่อฟาร์ม Agriturismo La Risarona

     บ้านพักในฟาร์มแห่งนี้เป็นบ้านไม้หลังใหญ่มีสามชั้น เพื่อนที่ถูกแยกไปนอนชั้นสองเพียงห้องเดียวเล่าว่าตอนดึกตีหนึ่งตีสองมีเสียงคนเดินๆลากๆอะไรอยู่ข้างบนไม่หยุดหย่อน เธอกลัวผีจนนอนไม่หลับ ต้องชวนเพื่อนอีกคนกินยานอนหลับกันคนละเม็ด ผมบอกเธอว่าบ้านไม้ในเมืองหนาวมันมักจะมีเสียงแบบนี้แหละเพราะไม้มันหดตัวขยายตัวเวลาอากาศเปลี่ยน สมัยผมทำงานอยู่เมืองนอกเพื่อนที่มานอนค้างที่บ้านผมตกใจกลัวว่าเพราะเข้าใจผิดแบบเดียวกันว่ามีคนอยู่ข้างบนเพดานบ้านทั้งๆที่เป็นอาคารไม้ชั้นเดียว

13 กค. 60
ตำบลอัศวิน Montefioralle 

     วันนี้เราขับมุ่งลงใต้ไปทัสคานี่ เริ่มต้นการเที่ยวชมเมืองในทุ่งทัสคานี โดยการแวะกินข้าวกลางวันที่เมือง Greve in Chianti กินข้าว แล้วขับต่อไปเพื่อชมตำบลของอัศวินชื่อ Montefioralle อันเป็นตำบลเล็กสมัยกลาง ที่มีถนนแคบขดเป็นก้นหอย
San Gimignano เมืองที่เศรษฐีสมัยกลางแข่งกันสร้างบ้านสูง

     แล้วขับไปชมเมือง San Gimignano อันเป็นเมืองสมัยกลางที่มีเอกลักษณ์ตรงที่มีหอคอยมากที่สุดเหมือนกับกรุงเทพมีตึกสูง แต่ว่าหอคอยในสมัยกลางนี้ความจริงเป็นบ้านสำหรับคนอยู่ ความที่พวกเศรษฐีมีเงินเขาแข่งกันเรื่องการสร้างบ้านให้สูง จึงกลายเป็นหอคอยไป ทั้งเมืองมีหลายสิบหอคอย ที่เหลือดีๆอยู่ก็นับได้เป็นสิบ

     แต่คนไทยรู้จักเมืองนี้ในฐานะที่มีไอติมอร่อย พอจอดรถได้ เดินเข้าประตูเมือง เข้าตรอก ขึ้นเขาไปได้พอเหนื่อย ก็เห็นมีคนยืนคิวที่ร้านไอติมเล็กๆร้านหนึ่ง เพื่อนคนหนึ่งถลาไปเข้าคิว อีกคนก็ร้องทักท้วงว่า

     "ร้านอร่อยอยู่ที่จตุรัสกลางเมือง ชื่อร้าน Gelateria dondori ไม่ใช่ร้านนี้"

    แต่อีกคนซึ่งเหนื่อยจากการเดินขึ้นเนินได้ที่แล้วตอบว่า

     "ฉันจะกินตรงนี้แหละ ฉันว่าร้านนี้ทำเลดีกว่า"

      เดินเล่นชมเมืองอยู่จนค่ำ แล้วเดินทางด้วยรถยนต์ต่อไปยังเมืองเซซินา (Cecina) เพื่อเข้าพักในโรงแรมซึ่งเคยเป็นโรงบ่มใบยาสูบเก่าชายทุ่งชื่อ Casone Ugolino เราจะปักหลักพักที่นี่สองคืนเพื่อขับรถเที่ยวให้ทั่วทุ่งทัสคานี
โรงแรมที่เป็นโรงบ่มเก่าชายทุ่ง

     แม่บ้านที่โรงแรมนี้เป็นคนรัสเซีย ไม่รู้ภาษาอังกฤษเลย เวลาเธอจะสอนผมให้ปรับสวิสต์แอร์ ถ้าเธอจะบอกว่ากรณีอุณหภูมิต่ำเกินไป เธอใช้วิธีทำตั่วหนาวสั่นเป็นลูกนก พอเห็นผมพยักหน้าเธอก็แสดงวิธีปรับเพิ่มอุณหภูมิ กรณีอุณหภูมิสูงเกินไป เธอทำท่าปลดกระดุมเสื้อแล้วเอามือพัดตัวเองและเป่าปาก เธอเห็นผมอึ้งไม่พยักหน้าคงคิดว่าผมไม่เข้าใจจึงปลดกระดูมเสื้อจริงๆออกไปเม็ดหนึ่งแล้วเขย่าเสื้อไล่ลม ผมรีบพยักหน้าเข้าใจและกลั้นหัวเราะขำตัวเองไว้ ท่านผู้อ่านจะเข้าใจผมมากขึ้น หากผมให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าเธออายุราว 70 ปีแล้ว

14 กค. 60
โบสถ์คลาสสิกกลางทุ่งทัสคานี

     วันนี้เราขับรถออกแต่เพื่อเช้าขับรถเที่ยวไปตามย่านทัสคานี ขับวกวนไปตามทุ่งและเนินเขา เพื่อไปตั้งต้นเที่ยวที่โบสถ์คลาสสิกขนาดเล็กกลางทุ่งชื่อ Abbazia di Sant’s Antimo ที่ตำบล Montalcino โบสถ์นี่มีความขลังตรงความเรียบง่ายและทำเลที่เป็นชนบท คนมาขับรถเที่ยวทัสคานีไม่มีใครไม่แวะถ่ายรูปโบสถ์นี้
    แล้วขับไปดูบรรหารบุรี หมายถึงเมืองเปียนซา (Pienza) ผมเรียกว่าบรรหารบุรีก็เพราะเมืองนี้เกิดจากชาวเมืองคนหนึ่งชื่อเพียซ ไปได้ดิบได้ดีเป็นโป๊บ จึงอัดฉีดงบมาสร้างบ้านเกิดของตัวเองจนกลายเป็นเมืองสมัยกลายต่อยุคเรอนาซองที่เล็กๆและน่ารัก เป็นจุดแวะของแทบทุกคนที่มาเที่ยวทัสคานี

     เราขับรถหลงทางบ้าง ตั้งใจบ้าง ไปตามเนินเขาและชายทุ่ง บางคราวก็มุดลงถนนฝุ่นของชาวไร่ ทั่วทั้งท้องทุ่งเป็นสีเหลืองทองของกอฟางหลังการเก็บเกี่ยว ชาวไร่อัดหญ้าแห้งม้วนทิ้งไว้กลางทุ่งอยู่ทั่วไป อากาศหน้าร้อนที่นี่ร้อนจริงๆ ผมพยายามหาถนนซิกแซกที่มีต้นสนไซเปรสปลูกอยู่สองข้างแบบที่เห็นตามโปสเตอร์ พากันขับหาอยู่นานจึงพบ หน้าร้อนอย่างนี้มันไม่ได้สวยอย่างในโปสเตอร์ แต่ก็ให้ความรู้สึกจริงจังไปอีกแบบ ผมถ่ายรูปมาให้ดูด้วย

   เราขับรถเที่ยวทุ่งที่ร้อนกันจนอ่อนล้า ก็ได้เวลาจะขับไปเล่นน้ำตกร้อน หมายถึงว่าเป็นน้ำร้อนจากใต้ดิน พุขึ้นมาแล้วไหลตามโขดหินลงมาเป็นน้ำตก ผมถามลูกทัวร์ว่า

     "เอาชุดอาบน้ำมาด้วยหรือเปล่า" ก็ได้รับคำตอบว่า

     "เปล่า ทิ้งไว้ที่โรงแรม"

     "ทำไมละ ก็เขียนไว้ในโปรแกรมแล้วไงว่าจะใช้วันนี้" ก็ได้รับคำตอบว่า
น้ำตกร้อน cascate del mulino

     "ฉันลืม แล้วตัวเองละ เอามาหรือเปล่า" ผมตอบว่า

     "เปล่า ลืมเหมือนกัน หิ หิ"

    จบข่าวทัวร์ท่องเที่ยวของคนรุ่นหกสิบอัพ

     เราขับลงมาทางตอนใต้ของทุ่งทัสคานี ผ่านเมืองเก่าสมัยกลางชื่อ Sovana และอีกเมืองหนึ่งซึ่งน่ารักพอกันชื่อ Saturnia แล้วจึงเข้าที่จอดรถของน้ำตกร้อน cascate del mulino ผู้คนมาอาบน้ำตกกันแยะมาก ส่วนใหญ่เป็นคนท้องถิ่น เพราะนักท่องเที่ยวน้อยคนนักที่จะรู้ว่าทัสคานีมีน้ำตกร้อนด้วย ขึ้นชื่อว่าเป็นคนท้องถิ่นก็ย่อมจะต้องหลบหลีกการเสียค่าบริการที่ตั้งไว้สำหรับนักท่องเที่ยว ส่วนใหญ่จึงผลัดผ้ากันในลานจอดรถนี่แหละ ประหยัดค่าใช้ห้องล็อกเกอร์ของเทศบาล บรรยากาศเป็นอย่างไรพิจารณาเอาได้จากเสียงร้องของหมอแขกว่า..

     "เฮ้ย.. สันต์ หันหลังกลับไปดูหน่อย มองทะลุกระจกรถดำไป โอ้โฮ นี่มันของจริงๆแท้ๆเลยนะเนี่ย ไทย-เดนมารค์ ของแท้"

     ผมหันไปมองตามแล้วก็อมยิ้ม นึกอนุมัติในใจว่าคำพูดของหมอแขกถูกต้องตรงตามความเป็นจริงทุกประการ แล้วก็มีเสียงแม่บ้านสมองช้าคนหนึ่งถามว่า

     "อะไรกันวะ ไทย-เดนมาร์ค" แล้วก็มีเสียงแม่บ้านสมองไวอีกคนหนึ่งตอบให้ทันทีว่า

     "ก็นมจากเต้าไง้" พวกเราหัวเราะกันพักใหญ่ ผมจึงร้องเพลงโฆษณาไทย-เดนมาร์ค ฉบับจริงให้ฟังว้่า
ไร่องุ่นบนหน้าผาริมทะเลทัสแคน

     "อย่า.. อย่าทำนมหกซิจะ เสียดาย
     เพราะเป็นนมจากไทย-เดนมาร์ค
     นมดีจากฟาร์มกว้าง อุดมสมบูรณ์ทุกอย่าง..

     (แล้วทำเสียงเข้มว่า)

     ไทย-เดนมาร์ค นมจากเต้า เรามีฟาร์ม

      ตะแล้นแต๊นแต้น..น.."

     เสร็จจากเที่ยวชมวิวและเอาเท้าแช่น้ำตกร้อนแล้ว เราก็พากับขับรถกลับโรงบ่มใบยาสูบเก่าอันเป็นที่พัก

15 กค. 60

     วันนี้เราอำลาทัสคานี ขับรถเลียบชายทะเลขึ้นเหนือ แวะเที่ยวเมืองเก่าอีกเมืองหนึ่งชื่อเมือง Lucca ซึ่งเป็นเมืองเก่าที่มีชื่อเสียงแต่ว่าเราก็ชมเมืองเก่ากันเสียจนเบื่อแล้ว จากนั้นพากันขับต่อไปยังที่พักริมทะเล
ตะวันตกที่บ้านพักในไร่องุ่นริมทะเล
ซึ่งในความเป็นจริงคือการขับรถขึ้นเขา ถนนแคบเลาะปากเหว สไตล์อิตาลีแท้ ขึ้นมาถึงระดับหนึ่งก็กลายเป็นถนนลูกรังที่ทั้งมุดป่าทั้งแคบ และทั้งหักศอกวกวน ผู้โดยสารผู้หญิงเริ่มส่งเสียงประท้วงการจัดการที่พักว่าทำไมต้องมาพักในที่ลำบากลำบนอย่างนี้ด้วย เมื่อไปถึงที่หมายก็พบว่ามันเป็นบ้านสีเหลืองตั้งโด่อยู่ในไร่องุ่นบนหน้าผาสูงริมทะเลทัสแคนซึ่งมีน้ำสีน้ำเงินเข้ม เมื่อเข้าที่พักแล้วผมไปเดินเล่นอย่างเพลิดเพลินในไร่องุ่น ตัวไร่ไม่ได้รับการบำรุงรักษาดีนัก แต่วิวโดยรอบสวยมาก

     แต่ว่าเรามาถึงเอาเกือบสามทุ่มโดยที่ยังไม่ได้กินอะไรกันมาเลย ทุกคนลงมติเป็นเอกฉันว่าจะไม่ขับรถออกไปหาอะไรกินเพราะยังขนลุกและเหนื่อยจากการเดินทางขึ้นเขาไม่หาย
ที่นอนเล่นดูวิวหน้าบ้าน

     "คุณไม่ได้เป็นคนขับสักหน่อยคุณจะเหนื่อยอะไร"

     "ฉันก็เหนื่อยจากการเหยียบเบรคนี่แหละ รถจะพุ่งลงเหวที่ฉันก็เผลอเหยียบเบรคตัวโก่งที"
เมืองเวอร์นาซซา มองลงไปขณะไฮกิ้งบนหน้าผาตอนเช้าตรู่

     สรุปว่าคืนนี้กินอะไรกันไปตามมีตามเกิด ซึ่งก็อิ่มได้เหมือนกัน รุ่งเช้าผมชวนคนอื่นไปเดินไฮกิ้ง มีคนยอมไปด้วยสองคน เราเดินเลียบหน้าผาริมทะเลลงไป มองลงไปข้างล่างเห็นเมืองเวอร์นาซซา (Vernazza) ซึ่งเป็นเมืองท่องเที่ยวเล็กๆริมทะเลสวยงามมาก

     การเดินทางยังต้องมีต่อไปอีกหลายวัน แต่ผมเขียนบันทึกนี้มานานพอควรแล้ว เห็นจะต้องจบการเล่าเรื่องเที่ยวครั้งนี้ไว้เพียงเท่านี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

29 มิถุนายน 2560

หลักฐานวิทยาศาสตร์ล่าสุดเรื่องเบาหวานประเภทที่ 1 (type1 diabetes)

เรียน อจ หมอสันต์ค่ะ

ดิฉันขอรบกวนเวลาอจ อีกครั้งนะคะ  มีเรื่องที่จะขอปรึกษาค่ะ เรื่องเบาหวานชนิดที่1 อจ หมอมีอะไรจะแนะนำเรื่องการพัฒนาในการ รักษาโรคเบาหวานชนิดที่  1 บ้างมั้ยค่ะ ขอรบกวน อจ หมอแนะนำแนวทางให้ด้วย

...............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบจม.ฉบับนี้ ผมขอประกาศให้แฟนบล็อกทราบว่าผมจะงดตอบจดหมายไป 1 เดือน เพื่อจะไปขับรถเที่ยวและเดินเขา (trekking) ที่ทางตอนเหนือของอิตาลี จดหมายฉบับนี้จะเป็นฉบับสุดท้ายที่ผมจะตอบรอบนี้ เนื่องจากผมยังไม่เคยตอบเรื่องเบาหวานประเภทที่1.มาก่อน จึงถือโอกาสตอบรวบยอดในวันนี้เสียเลย

     1. ถามว่าเบาหวานประเภทที่ 1 ต่างจากประเภทที่ 2 อย่างไร ตอบว่าต่างกันตรงที่

     เบาหวานประเภทที่ 1 เกิดจากร่างกายขาดฮอร์โมนอินสุลิน ทำให้ไม่มีอะไรไปกระตุ้นให้เซลรับเอาน้ำตาลเข้าไปในเซล เปรียบเหมือนจะเปิดประตูเอาน้ำตาลเข้าไปส่งให้ในห้อง แต่ดันลืมเอากุญแจมา ก็เปิดเข้าห้องไม่ได้ เพราะอินสุลินเปรียบเหมือนกุญแจไขเข้าห้อง เมื่อไม่มีกุญแจไข น้ำตาลจึงค้างอยู่ในกระแสเลือดเข้าไปในเซลไม่ได้ (insulin deficiency)

     เบาหวานประเภทที่ 2 เกิดจากเซลร่างกายดื้อด้านไม่ฟังคำสั่งของอินสุลิน เปรียบเหมือนจะเปิดประตูเข้าห้อง กุญแจก็มี แต่ไขเข้าห้องไม่ได้เพราะคนในห้องลงกลอนไว้ไม่ยอมให้เข้า สาเหตุที่เซลร่างกายดื้อด้านต่อคำสั่งของอินสุลินนั้นเป็นเพราะก่อนหน้านั้นเมื่อร่างกายมีไขมันเหลือใช้แยะจึงอาศัยอินสุลินสั่งให้เซลซึ่งส่วนใหญ่เป็นเซลกล้ามเนื้อรับเอาไขมันเข้าไปเก็บไว้ พอเก็บไว้มากเข้าๆเซลส่วนหนึ่งก็แตกและส่งขาวสารให้เซลอื่นๆพากันประท้วงไม่ฟังคำสั่งของอินสุลิน (insulin resistance)

     2. ถามว่าทำไมร่างกายจึงขาดอินสุลิน ตอบว่าความรู้แพทย์แต่เดิมเชื่อว่าเป็นเพราะมีพันธุกรรมเอื้อให้เกิดภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายตับอ่อนของตัวเองมาตั้งแต่เกิดแล้ว  จนเมื่อเติบโตมาได้ระดับหนึ่งแล้วเผอิญมีอะไรสักอย่างไปแหย่ (trigger) ให้ภูมิคุ้มกันของตัวเองเฮโลทำลายตับอ่อนของตัวเองขึ้น จนกลุ่มเซลตับอ่อนที่ผลิตอินสุลิน (beta cell) ตายเกลี้ยง จึงเป็นโรคนี้ขึ้น แต่ทั้งหมดนี้เป็นเพียงความเชื่อ หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันนี้ยังแกว่งๆอยู่สรุปอะไรชัดๆยังไม่ได้ ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาที่ว่าโรคนี้เพิ่มจำนวนขึ้นปีละ 3% และคนกลุ่มที่ย้ายประเทศอยู่ก็จะมีอุบัติการณ์เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 เหมือนคนในประเทศใหม่ที่ย้ายไปอยู่ ซึ่งขัดกับลักษณะของโรคทางพันธุกรรม ข้อมูลใหม่ๆพบว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่สัมพันธ์กับเบาหวานประเภทที่1 โดยไม่เกี่ยวกับเรื่องพันธุกรรม เช่น
     (1) อาหาร (เช่น นมวัว และกลูเตนในแป้งสาลี)
     (2) สารพิษ (เช่น เอ็นไนโตรโซคอมปาวด์จากเนื้อสัตว์โดยเฉพาะไส้กรอก เบคอน แฮม)
     (3) ความเครียด
     (4) การติดเชื้อไวรัส (เช่น coxsackie virus)
     (5) สัดส่วนของบักเตรีชนิดต่างๆในลำไส้

     สรุปว่ากลไกโรคเบาหวานประเภทที่1 จริงๆแล้วเป็นอย่างไรยังไม่รู้ รู้แต่ว่ามีภูมิคุ้มกันชนิดทำลายตัวเอง (autoantibody) เกิดขึ้นในร่างกายร่วมกับมีการอักเสบขึ้นที่เซลตับอ่อน ร่วมกับมีปัจจัยพบร่วมโน่นนี่นั่น แพทย์รู้แค่นี้แหละ

     3. ถามว่าหลักการรักษาเบาหวานประเภทที่ 1 มีอย่างไรบ้าง ตอบว่าเมื่อไม่รู้กลไก ก็ยังไม่มีวิธีรักษาให้หาย แต่พอจะรู้วิธีชลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ้าง หลักในการรักษาโรคนี้แบบคลาสสิกล่าสุดตามแนวปฏิบัติของสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA 2017 guidelines) คือ

     3.1 คุมระดับน้ำตาลให้เข้มงวด คือให้น้ำตาลสะสมไม่เกิน 7.0% เข้าไว้ ยกเว้นคนที่เป็นน้ำตาลในเลือดต่ำ (ไฮโป)อาจยอมให้ไม่เกิน 8% ทั้งนี้เพราะงานวิจัยชื่อ DCCT trial ควบคู่กับงานวิจัย EDIC study พบว่าคนเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 หากคุมน้ำตาลในเลือดเข้มงวดแล้วในระยะยาวอัตราการเกิดภาวแทรกซ้อนทั้งทางตา ไต หัวใจ ตีน จะต่ำลง

    3.2 การบริหารตัวเอง  (self management) ต้องเรียนวิธีตรวจน้ำตาลในเลือดวันละ 2-4 ครั้งและจดบันทึกแล้วปรับขนาดยาอินสุลินตามด้วยตัวเอง นอกจากนี้เมื่อใดที่มีอาการที่ชวนให้สงสัยว่าคีโตนคั่งในเลือดเช่น ตัวเย็น เป็นหวัด ป่วย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ปัสสาวะบ่อย น้ำตาลขึ้นสูงปรี๊ดผิดปกติ ก็ต้องหาหมอทันที (ผมเคยเขียนเรื่องกลไกการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนคั่งไปแล้ว ลองหาอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2017/05/ketoacidosis.html 

     ส่วนการใช้เครื่องติดตามกลูโคสต่อเนื่อง (Continuous glucose monitors -CGM) ถ้าไม่มีปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำซากผมไม่แนะนำให้ใช้ เพราะระดับน้ำตาลที่เครื่องวัดเอาที่ผิวหนังไม่ตรงและเปลี่ยนแปลงช้ากว่าน้ำตาลในเลือด มักทำให้ผู้ป่วยฉีดยามากเกินไปเพราะฉีดแล้วน้ำตาลไม่ลงสักที

     ยังมีอุปกรณ์อีกชนิดหนึ่งเรียกว่าตับอ่อนเทียม (artificial pancreas) ซึ่งเอาเครืื่องติดตามน้ำตาลต่อเนื่องมาพ่วงกับเครื่องฉีดยาอัตโนมัติ (Medtronic's MiniMed 670G) อันนี้ผมเข้าใจว่าในเมืองไทยยังไม่มีใครเอาเข้ามาใช้ ถ้ามีแล้วผมก็ยังแนะนำว่าอย่าเพิ่งซื้อใช้เพราะคนไข้ต้องมาวุ่นวายขายปลาช่อนกับการลงบันทึกอาหารให้แคลอรี่ที่กินแต่ละมื้อให้เครื่องรู้ล่วงหน้ามื้อต่อมื้อ แล้วชาติไทยเนี่ยไม่ใช่นักบันทึกนะครับ

     3.3 การใช้อินสุลิน สมัยนี้ควรใช้อินสุลินชนิดของคน (recombinant human insulin) ไม่ควรใช้ของวัวของหมูแล้ว มันมีแบบ
     กลุ่มออกฤทธิ์เร็วมาก (rapid acting) เช่น lispro ออกฤทธิ์ใน 5-10 นาที ฤทธิ์สูงสุดเมื่อ 45-75 นาที คงฤทธิ์นาน 2-4 ชม. แบบที่ใช้สูดดมเอาก็มีนะ (Afrezza) ได้ผลสูสีกับแบบฉีด
     กลุ่มออกฤทธิ์สั้นมาก (short acting) เช่น regular insulin (RI) ออกฤทธิ์ในครึ่งชม. ฤทธิ์สูงสุดเมื่อ 2.5-5 ชม. คงฤทธิ์นาน 4-12 ชม.
     กลุ่มออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate acting) เช่น NPH ออกฤทธิ์ใน 1-2 ชม. ฤทธิ์สูงสุดเมื่อ 4-12 ชม. คงฤทธิ์นาน 14-24 ชม.
     กลุ่มออกฤทธิ์ยาว (long acting) เช่น glargine คงฤทธิ์ได้นานเกิน 24 ชม.
    กลุ่มออกฤทธิ์ยาวมาก (ultra long acting) เช่น degludec คงฤทธิ์ได้นานถึง 42 ชม.

     ปกติแผนการให้จะฉีดกลุ่มออกฤทธิ์ยาวหรือยาวมากปูพรมไว้เป็นประจำ แล้วฉีดพวกออกฤทธิ์สั้นก่อนอาหารโดยคำนึงถึงอาหารที่กินและน้ำตาลในเลือดก่อนหน้านั้น เช่นหากจะลดน้ำตาลจาก 200 ลงมาเหลือ 100 ก็ให้เพิ่มยา RI ขึ้นไปอีกโด้สละ 2 หน่วย เป็นต้น รายละเอียดเหล่านี้ใหม่ๆหมอหรือพยาบาลที่คลินิกเขาจะสอน นานไปก็ทำเองได้

     3.4 การจัดการน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งจะเกิดไม่จากเหตุใดก็เหตุหนึ่งในสามเหตุนี้คือ
(1) เปลี่ยนโด้สอินสุลินมากไป
(2) กินอาหารน้อยไปหรือลืมกิน
(3) ออกกำลังกายมากกว่าปกติ

     อาการของน้ำตาลในเลือดต่ำคือหัวเบา วิงเวียน สับสน หวิวๆ เหงื่อแตก ปวดหัว เมื่อเกิดขึ้นต้องรีบหาอะไรหวานๆกินทันที ต้องพกลูกอมหวานๆติดกระเป๋าไว้ด้วย ในภาวะฉุกเฉินอาจฉีดกลูคากอนทันที (มีเข็มฉีดสำเร็จรูปแบบฉุกเฉินขาย) การปล่อยให้น้ำตาลต่ำบ่อยๆไม่ดีเพราะทำให้สมองเสื่อมได้

     3.4 การจัดการน้ำตาลในเลือดสูง มันมีอยู่สองแบบนะ แบบสูงปรี๊ดแล้วช็อก (hyperosmolar hyperglycemic state HHS) กับแบบเลือดเป็นกรดเพราะคีโตนคั่ง (diabetic ketoacidosis - DKA) ซึ่งก็ทำให้ช็อกได้เหมือนกัน ปกติไตจะรับมือกับน้ำตาลในเลือดได้ไม่เกิน 240 มก./ดล. ถ้าน้ำตาลสูงกว่านั้นก็มักจะดูดเอาน้ำออกมาจากร่างกายทำให้ช็อกได้ ถ้าเกิดกรณีใดกรณีหนึ่งในทั้งสองนี้ต้องเข้ารพ.เพื่อตั้งลำใหม่ลูกเดียว

     เป็นธรรมชาติของโรคนี้ที่น้ำตาลมักสูงในตอนเช้า (Dawn phenomenon) แต่บางครั้งน้ำตาลสูงตอนเช้าเพราะเป็นผลจากระบบร่างกายชดเชยการเกิดน้ำตาลต่ำเมื่อคืนที่ผ่านมา (Somogyi phenomena) ซึ่งจะรู้ว่าเป็นอะไรก็ต้องเช็คน้ำตาลตอนตี2-4 ดู หากเป็น Dawn ก็เพิ่มโด้สอินสุลินแบบออกฤทธิ์ปานกลางตอนก่อนนอน

     3.5. การจัดการด้านโภชนาการ  มีประเด็นหลัก คือ

(1) เวลากิน ต้องกินตรงเวลาซึ่งจัดไว้สัมพันธ์กับการฉีดยาดีแล้ว
(2) ปริมาณที่กิน ต้องไม่กินมากเกินไป แต่กินบ่อย
(3) ความถี่ของมื้อ จัดตามระดับน้ำตาลที่วัดได้ กรณีน้ำตาลต่่ำระหว่างมื้ออาจจะต้องกินของว่างแทรกระหว่างมื้อ
(4) ส่วนประกอบของอาหาร ซึ่งมีหลักว่าไม่ว่าจะกินพืชหรือสัตว์ก็ต้องได้โปรตีนวันละไม่ต่ำกว่า 0.9 กรัม/กก. ยกเว้นกรณีเป็นโรคไตต้องลดโปรตีนลง ต้องกินไขมันให้น้อย คือเบรกไม่ให้ได้แคลอรี่จากไขมันเกิน 30% ของแคลอรี่ทั้งหมด (ทั้งนี้อย่าลืมว่าไขมันให้แคลอรี่มากกว่าแป้งหรือคาร์โบไฮเดรตถึงสองเท่านะ) ต้องกินกากเช่นผักผลไม้ต่างๆแยะๆ ไม่กินอาหารสกัดจนเหลือแต่แคลอรี่เช่นน้ำตาล และควรหลีกเลี่ยงน้ำมันผัดทอดอาหาร หันไปกินอาหารไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วต่างๆเป็นต้น
(5) การกระจายแคลอรี่ไปแต่ละมื้อ ซึ่งมีหลักว่าเช้า 20% กลางวัน 35% เย็น 30% ค่ำ 15% เป็นต้น

     นอกจากคำแนะนำโภชนาการของ ADA แล้ว ข้อมูลที่เป็นประโยชน์คือมีงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 ว่าการกินอาหารพืชแบบไขมันต่ำโดยงดอาหารเนื้อสัตว์สิ้นเชิงทำให้ผู้ป่วยสามารถเลิกยาเบาหวานทั้งยาฉีดยากินได้มากกว่าผู้กินเนื้อสัตว์ถึงเท่าตัว คือเลิกยาได้ถึง 46% ในเวลา 6 เดือน อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีงานวิจัยลักษณะนี้ในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 เมื่อประกอบกับผลวิจัยจำนวนมากที่ระบุว่าสารเอ็นไนโตรโซคอมปาวด์ที่ได้จากเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะไส้กรอก เบคอนแฮม สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่1 มากขึ้นด้วย การกินเนื้อสัตว์ให้น้อยที่สุดหรือไม่กินเลยย่อมเป็นการดี นอกจากเนื้อสัตว์แล้ว นมวัวก็ควรลดละเลิกไปเสียเพราะงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาสรุปได้ความว่านมวัวสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่1 มากขึ้น

     3.6. การออกกำลังกาย ผู้ป่วยโรคนี้ต้องออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน กล่าวคือต้องออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบจนร้องเพลงไม่ได้) วันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน ควบกับการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออีกสัปดาห์ละ 2 ครั้ง และห้ามนั่งอยู่กับที่นานเกิน 90 นาที ก่อนเริ่มการออกกำลังกายครั้งแรกควรลดขนาดของอินสุลินลง 10-20% หรือเพิ่มอาหารว่างขึ้นเพื่อป้องกันน้ำตาลในเลือดต่ำจากการออกกำลังกาย และต้องดื่มน้ำให้มากเพียงพอต่่อการออกกำลังกายเพื่อป้องกันการช็อกจากการขาดน้ำที่อาจเกิดขึ้นร่วมกับการขาดน้ำจากโรคเบาหวานเอง

      3.7 การจัดการภาวะแทรกซ้อน

    (1) การติดเชื้อ เบาหวานทำให้ติดเชื้อง่าย หายยาก ที่พบบ่อยเช่น หูอักเสบรุนแรง ติดเชื้อทางเดินลมหายใจ ติดเชื้อในกระแสเลือด ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อตามผิวหนัง ติดเชื้อที่กระดูก หากสงสัยว่าจะติดเชื้อ ต้องหาหมอทันที
     (2) เบาหวานลงจอประสาทตา (proliferative retinopathy) เมื่อมีอาการเห็นอะไรลอยไปมา หรือเห็นแสงไฟแว่บๆ หรือตามัว หรือตามืด ต้องรีบหาหมอตา
     (3) เบาหวานลงไต (Diabetic nephropathy) ต้องถนอมไตอย่างที่สุด ไม่กินยาที่เป็นพิษต่อไต เช่นยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ ยาลดกรดในกระเพาะ (omeprazol) ยาปฏิชีวนะบางชนิด และควรหลีกเลี่ยงการฉีดสีเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างถึงที่สุด และควรตรวจเลือดดูการทำงานของ(GFR)ไตทุกปี
     (4) ประสาทเสียการทำงานจากเบาหวาน (diabetic neuropathy) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเสียการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ เช่นความดันตกเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง ท้องอืด ปัสสาวะยาก หากเกิดขึ้นต้องหาหมอเช่นกัน
     (5) เบาหวานลงตีน ต้องระวังไม่ให้มีแผล ระวังรองเท้ากัด เมื่อมีแผลต้องใส่ใจรักษาทันทีและจริงจัง
     (6) โรคเบาหวานนำไปสู่โรคหัวใจหลอดเลือด จึงต้องจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดอย่างเข้มงวด ทั้งจัดการภาวะไขมันในเลือดสูง รักษาความดันเลือดไม่ให้เกิน 140/90 และระวังอย่าปล่อยตัวให้อ้วน รักษาดัชนีมวลกายไว้ไม่ให้เกิน 23 กก./ตรม.ก็พอ ไม่ใช่ 25 กก./ตรม. เช่นคนทั่วไป ดังนั้นเป็นโรคนี้ให้อยู่ผอมดีกว่าอยู่อ้วน

     3.8 การฉีดวัคซีนป้องกันโรค ต้องฉีดให้ครบ รวมทั้งวัคซีนป้องกันตับอักเสบจากไวรัสบี.สามเข็มตลอดชีพ วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี วัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำสองเข็มตลอดชีพ ด้วย

     3.9 การจัดการด้านจิตและสังคม ควรเข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (support group) ที่จัดให้สำหรับผู้ป่วยเบาหวานประเภท1 ด้วยกัน ซึ่งคลินิกเบาหวานขนาดใหญ่มักจัดกลุ่มให้ หรือจะจัดตั้งกลุ่มขึ้นมาเองก็ได้ เพื่อจะได้เรียนรู้จากกันและกันและพึ่งพากันและกันทางด้านจิตใจ

     4. ถามว่ามีผลวิจัยที่เป็นความหวังใหม่สำหรับเบาหวานประเภท 1 ไหม ตอบว่ามีครับ งานวิจัย-ของสถาบันวิจัยเบาหวาน  (DRI) โดยเอาอุปกรณ์เจาะผ่านผิวหนังที่หน้าท้องเข้าไป แล้วเอากลุ่มของเซลตับอ่อนที่เรียกว่า BioHub ที่เตรียมไว้จากห้องทดลองไปปลูกไว้ที่เยื่อไขมันปกคลุมลำไส้ (omentum) งานวิจัยนี้ได้ประสบความก้าวหน้ามาถึงระดับที่ประกาศอย่างเป็นทางการแล้วว่าผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 คนแรกซึ่งอายุ 41 ปีและฉีดอินสุลินมาตั้งแต่อายุ 11 ปีพอปลูก BioHub ตอนนี้เลิกฉีดอินสุลินได้แล้ว นั่นหมายความว่าโรคเบาหวานประเภทที่1 นี้ต่อไปจะสามารถรักษาให้หายได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Aathira R, Jain V. Advances in management of type 1 diabetes mellitus. World J Diabetes. 2014 Oct 15. 5 (5):689-96.
2. Nainggolan L. Continuous Glucose Monitoring: Navigator Beats Rival Devices. Medscape Medical News. January 14, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/777607. Accessed: January 24, 2013.
3. Yeung WC, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ. 2011 Feb 3. 342:d35.
4. Paronen J, Knip M, Savilahti E, Virtanen SM, Ilonen J, Akerblom HK, et al. Effect of cow's milk exposure and maternal type 1 diabetes on cellular and humoral immunization to dietary insulin in infants at genetic risk for type 1 diabetes. Finnish Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk Study Group. Diabetes. 2000 Oct. 49(10):1657-65.
5. Lempainen J, Tauriainen S, Vaarala O, Mäkelä M, Honkanen H, Marttila J, et al. Interaction of enterovirus infection and cow's milk-based formula nutrition in type 1 diabetes-associated autoimmunity. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb. 28(2):177-85.
6. Beyerlein A, Wehweck F, Ziegler AG, Pflueger M. Respiratory Infections in Early Life and the Development of Islet Autoimmunity in Children at Increased Type 1 Diabetes Risk: Evidence From the BABYDIET Study. JAMA Pediatr. 2013 Jul 1.
7. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Incidence Trends of Type 1 and Type 2 Diabetes among Youths, 2002-2012. N Engl J Med. 2017 Apr 13. 376 (15):1419-29.
8. Sveen KA, Karimé B, Jørum E, Mellgren SI, Fagerland MW, Monnier VM, et al. Small- and Large-Fiber Neuropathy After 40 Years of Type 1 Diabetes: Associations with glycemic control and advanced protein glycation: The Oslo Study. Diabetes Care. 2013 Sep 11.
9. Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Grönhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA. 2005 Oct 12. 294(14):1782-7.
10. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005 Dec 22. 353(25):2643-53.
11. DCCT/EDIC Research Group, de Boer IH, Sun W, Cleary PA, Lachin JM, Molitch ME, et al. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate
12. Hammes HP, Kerner W, Hofer S, et al. Diabetic retinopathy in type 1 diabetes-a contemporary analysis of 8,784 patients. Diabetologia. 2011 Aug. 54(8):1977-1984.
13. Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, Grunberger G, Bloomgarden ZT, Bray GA, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr. 17 Suppl 2:1-53.
14. Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P, Donaghue KC. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2009 Sep. 10 Suppl 12:33-42.
15. Mianowska B, Fendler W, Szadkowska A, Baranowska A, Grzelak-Agaciak E, Sadon J, et al. HbA(1c) levels in schoolchildren with type 1 diabetes are seasonally variable and dependent on weather conditions. Diabetologia. 2011 Apr. 54(4):749-56.
16.  Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jun 16. [Medline].
17. Jacobson AM, Ryan CM, Cleary PA, Waberski BH, Weinger K, Musen G, et al. Biomedical risk factors for decreased cognitive functioning in type 1 diabetes: an 18 year follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) cohort. Diabetologia. 2011 Feb. 54(2):245-55. [Medline].
18. Diabetes Research Institute (DRI). First Type 1 Diabetes Patient in Europe is Free from Insulin Therapy after Undergoing Diabetes Research Institute’s BioHub Transplant Technique. Accessed on June 29, 2017 at https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-therapy-after-undergoing-diabetes-research-institutes-biohub-transplant-technique