30 ธันวาคม 2559

บนเส้นทางจากดำไปขาว ระหว่างการลงแดงกับการมีสุขภาพดี

กราบสวัสดี อ.หมอสันต์ครับ
เมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมา ผมได้ follow up LDL อีกครั้ง (หลังจากคุมอาหารเพิ่ม และ on atorvastatin 40 mg ในเดือนแรก ต่อด้วย 20 mg ในเดือนที่ 2 ) ตอนนี้ LDL ผมเหลือ 89 แล้วครับ ตามคำแนะนำของ อ.ผมจะลดยาเหลือ 10 mg ต่อไปอีก 1 เดือน ถ้าตามผล LDL ยังปกติ จะลดยาต่อเนื่องครับ

เรื่อง อาหาร ผมได้นำข้อมูลคำแนะนำของ อ. ให้ภรรยาและแม่บ้านช่วยกันพิจารณาแล้ว จะเริ่มมีการปรับแนวอาหารดังนี้ครับ

1.      เริ่มลดการใช้น้ำมัน และผัดด้วยน้ำให้มากขึัน ภรรยาผมเมื่อวานลองทำไข่เจียว ไม่ใส่น้ำมันก็อร่อยใช้ได้ครับ จะลองให้ทำกระเพรา แบบผัดน้ำดูบ้างครับ

2.      เพิ่มการกินข้าวมีสีมากขึ้น ตรงนี้ผมสามารถเลือก ข้าวก้อง ข้าวไรเบอรรี่ ข้าวหอมนิล ข้าวสีดำๆใช้ได้ทุกประเภทใช่มั้ยครับ

3.      ผมยังติดเรื่องการกินเนื้อสัตว์บ้าง จึงวางแผนไว้แบบนี้ครับ ปกติที่ผ่านมา ผมพยายามเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูปอยู่แล้ว (แฮม ไส้กรอก เบคอน) และตอนนี้จะเพิ่มคือเลิกกินหมูแผ่นครับ เบื้องต้นต่อมา จะลดเนื้อหมู และเนื้อวัว(red meat)ให้ชัดเจน แต่จะเพิ่มในส่วนของเห็ดมาทดแทน (ผมชอบกินเช่นกันครับ) ส่วนของเนื้อปลา และเนื้อไก่ จะยังพอสามารถกินปกติได้มั้ยครับ หรือควรลดเช่นกันครับ และในส่วนอาหารทะเล เช่น กุ้ง ผมสามารถกินได้ หรือ ควรงดเหมือนเดิมครับ

4.      การเพิ่มเติมไฟเบอร์ด้วย ผักผลไม้ปั่น ดื่มแทนเครื่องดื่มทุกวัน อ.มีข้อแนะนำเรื่อง สเปคหรือยี่ห้อ รุ่นของเครื่องปั่นความเร็วสูงที่เหมาะสม ชนิดของผักและผลไม้ที่แนะนำ

5.      ผมจะพก ถั่ว เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แอลมอน เม็ดทานตะวัน ผลไม้ ไว้กินตอนหิวในช่วงระหว่างวัน เพื่อไม่ให้ตอนเย็นหิวมากครับ

6.      ติดอยู่อย่างเดียวตอนนี้คือ มื้อเที่ยง ที่ต้องกินที่ห้องอาหารของ รพ. ผมปรึกษาแม่ครัวแล้ว เรื่องผัดด้วยน้ำ ดูเหมือนเค้าจะไม่สะดวก เพราะอาจติดกระทะได้ (คิดอยู่ว่าซื้อกระทะใหม่ให้เลยจะเหมาะมั้ยนะครับ) ตอนนี้ มื้อเที่ยง ผมวางแผนว่า จะกินสลัดต่อไปในมื้อที่มีขาย และกินเป็นสุกี้ไก่  หรือ เกาเหลาแทนครับ ลูกชิ้นต่างๆ ในเกาเหลา ถือว่าเป็น processed meat ที่ควรหลีกเลี่ยงหรือไม่ครับ

ตอนนี้ น้ำหนักของผมยัง stable ที่ 60-61 kg ครับ การออกกำลังกาย ผมเลือกวิธีเดินเยอะๆครับ โดยพยายามที่จะไม่ใช้ลิฟท์เลย เดินขึ้นลงบันไดเองตลอด แต่ยังติดที่ไม่ได้ออกกำลังกาย cardio อย่างสม่ำเสมอ ตรงนี้ยังเป็นเรื่องที่ผมต้องพัฒนาตัวเอง ควบคู่ไปกับการปรับแนวอาหารครับ

กราบขอบพระคุณ อ.สันต์อย่างถึงที่สุดจริงๆครับ ผมได้ความรู้ แนวทางการปรับ lifestyle สำหรับตนเเอง เพื่อนๆแพทย์รอบๆตัวผม และคนไข้ในการดูแลด้วยครับ

ก่อนจะกราบลา อ. ผมขออนุญาต เรียนปรึกษาเคสคนไข้ที่มาปรึกษาผมรายนึงหน่อยนะครับ
คุณแม่เพื่อนผม อายุ 57 ปีครับ no underlying disease ไม่มีประวัติความเสี่ยงโรคหัวใจ หรือ ไขมันสูงมากๆในครอบครัวครับ
ผลเลือด chol 360, LDL 249, HDL 133

ผมนำผลตรวจไปปรึกษาเพื่อนๆอายุรกรรมหลายๆสาขา ทุกคนตอบเหมือนกันคือ ปกติใช้ LDL เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาให้ยา statin แม้นว่า HDL จะสูงมาก ถ้าคุมอาหารแล้ว แล้ว LDL ยังไม่ลดลงก็ควรเริ่ม statin ครับ บางท่านแนะนำเรื่องให้หา secondary cause ด้วยครับ เช่น hypothyroid หรือ nephotic syndrome ครับ บางท่านแนะนำควรเจาะดู SGOT/SGPT เพื่อดูว่าอาจมี NASH จะได้ monitor ต่อไปครับ
ส่วนคุณแม่เพื่อนผม ท่านไม่อยากรับประทานยาครับ และ ท่านเข้าใจว่า HDL สูง เป็นตัว protector แล้ว ยังมีความจำเป็นต้องคุมอาหารจริงจัง เพื่อให้ผลเลือดLDLลดลงหรือไม่ครับ

ข้อความความรู้ที่ อ.ได้มอบให้ประชาชน มีคุณค่า และแตกต่าง เข้าใจ เและเข้าถึง เป็นประโยชน์ท้้งประชาชน และแพทย์ที่ได้เข้ามาศึกษามากๆเลยครับ

กราบขอบพระคุณ อ.สันต์อย่างถึงที่สุดครับ

นพ. .....

......................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ายังชอบกินเนื้อสัตว์บ้าง จะเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูปอย่างแฮม ไส้กรอก เบคอน เลิกกินหมูแผ่น ลดเนื้อหมู และเนื้อวัว(red meat)ให้ชัดเจน แต่จะยังกินไก่กินปลาและอาหารทะเลอยู่ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่เห็นจะต้องขออนุมัติใครเลย เท่าที่ทำมาได้แค่นี้ก็เก่งแค่ไหนแล้ว การเปลี่ยนอาหารเป็นการเปลี่ยนจากสีดำไปสีขาวแต่เราไม่จำเป็นต้องกระโดดจากดำปื๊ดไปขาวจั๊วะ จะค่อยๆจากดำไปเทาแล้วขาวขึ้นๆก็ได้ มันเป็นเทคนิคสร้างความลงตัวระหว่างการทนทุกข์เพราะอาการลงแดงจากการเลิกสิ่งเสพย์ติดซึ่งในที่นี้ก็คือรสชาติอาหาร กับการมีความสุขจากการมีสุขภาพดี ควรขยับไปด้วยความเร็วเท่าที่กำลังของเราทำได้

     2. ถามว่าข้าว จะเลือก ข้าวกล้อง ข้าวไรเบอรรี่ ข้าวหอมนิล ข้าวสีดำๆ ก็ใช้ได้ทุกประเภทใช่ไหม ตอบว่าใช้ได้ทุกประเภทถ้า "สี" (polish) มาแบบข้าวกล้อง หมายความว่าสีรอบเดียวให้เหลือส่วนผิวที่ติดเปลือกอยู่ให้มากที่สุด ส่วนสี (color) ด้านในของข้าวเป็นคนละประเด็นกับวิธีสีนะ สีข้างในสีอะไรไม่สำคัญเท่าข้าวนั้นสีมาด้วยวิธีใด จะเป็นข้าวหอมนิลข้าวไรซ์เบอร์รี่ นั่นเรื่องหนึ่ง แต่ต้องสีแบบข้าวกล้อง หลักอันนี้ใช้กับข้าวเหนียวด้วย ข้าวเหนียวก็ควรจะต้องสีแบบข้าวกล้อง เพราะในเรื่องข้าวนี้ ประเด็นหลักคือการเป็นธัญพืชไม่ขัดสี (non polished grain)

     3. ถามว่าถ้าจะเพิ่มอาหารกากด้วยการปั่่น ผักผลไม้ดื่มแทนเครื่องดื่มทุกวัน ควรซื้อเครื่องยี่ห้ออะไร ตอบว่ายี่ห้ออะไรก็ได้แต่ขอให้ความเร็วไม่ต่ำกว่า 30,000 รอบต่อนาที เพราะถ้ารอบต่ำกว่านี้จะปั่นเมล็ดผลไม้เช่นเมล็ดองุ่นหรือฝรั่งให้เป็นของเหลวไม่ได้ ในแง่ของความทนทาน ยิ่งของแพงยิ่งทน เท่าที่ผมสังเกตร้านอาหารที่ปั่นผักผลไม้ขายทั่วโลกเขาใช้เครื่องปั่นยี่ห้อ VITAMIX ถามพ่อค้าว่าทำไมใช้ยี่ห้อนี้ เขาบอกว่าเพราะมันทน เท็จจริงอย่างไรไม่ทราบ เพราะผมเองยังไม่กล้าซื้อของแพงขนาดนั้นมาใช้

     4. ถามว่าลูกชิ้นในเกาเหลาเป็น processed meat ด้วยใช่ไหม ตอบว่า "ไม่ทราบครับ" เพราะคำว่า processed meat ที่อยู่ในรายงานขององค์การอนามัยโลก (WHO) ว่าเป็นสารก่อมะเร็งนั้นนิยามว่าคือ "เนื้อสัตว์ที่นำไปผ่านกระบวนการปรับ แต่ง รมควัน ใส่สารเคมี หรือหมัก เพื่อเพิ่มอายุเก็บหรือเพิ่มรสชาติ" และนิยามไว้เป็นภาษาชาวบ้านด้วยว่าคือ "ไส้กรอก เบคอน แฮม" เมื่อดูองค์ประกอบทางเคมีของอาหาร processed meat มักพบว่ามี N-nitroso compound ซึ่งรู้กันอยู่แล้วว่าเป็นสารก่อมะเร็งอยู่ในนั้นด้วย แต่บังเอิญว่าลูกชิ้น, ไส้อั่ว หมูยอ และไส้กรอกอิสาน ไม่ได้อยู่ในหนึ่งในแปดร้อยกว่างานวิจัยที่องค์การอนามัยโลกใช้ในการทำรายงานนี้ และไม่เคยมีใครทำวิจัยดูระดับของ N-nitroso compound ในลูกชิ้น หมูยอ ไส้อั่ว และไส้กรอกอิสาน ดังนั้นผมจึงตอบคำถามนี้ของคุณหมอไม่ได้ครับ

     5. ถามว่าคนไข้มีโคเลสเตอรอลสูงมาก ไขมันดีก็สูง ไขมันเลวก็สูง แต่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจใดๆเลย จะไม่กินยาลดไขมันได้ไหม ตอบว่าจะให้ฟันธงว่าได้หรือไม่ได้ทันทีคงฟันธงไม่ได้ ต้องพิจารณาปัจจัยต่อไปนี้

     5.1 ในมุมมองของไขมันดีกับไขมันเลว มันเป็นงานวิจัยตามดูกลุ่มคนที่มาคนละทาง คือเมื่อตามดูกลุ่มหนึ่งที่ไขมันดี (HDL) สูงพบว่าจะเป็นโรคน้อยกว่าคนทั่วไป เมื่อตามดูอีกกลุ่มหนึ่งที่ไขมันเลว (LDL) สูง พบว่าเป็นโรคมากกว่าคนทั่วไป ข้อมูลสองชุดนี้มาจากคนละทาง ไม่ได้มีอะไรสัมพันธ์กันเลย มีคนพยายามเอามาบวกลบคูณหารกันแล้วสร้างเป็นข้อสรุปทางการแพทย์ แต่วิธีการทางคณิตศาสตร์เช่นนั้นไม่ใช่วิธีของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน และไม่เป็นที่ยอมรับ

     5.2 ในมุมมองของ LDL ก้บยาลดไขมัน พบว่า LDL มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการได้กินยาลดไขมัน  บริษัทยาจึงทุ่มทุนวิจัยหาความสัมพันธ์ระหว่างการมีไขมัน LDL ต่ำกับการเป็นโรคน้อย เพราะมันเป็นข้อมูลที่จะทำให้ขายยาได้ ยิ่งวิจัยก็ยิ่งมีข้อมูลในประเด็นนี้มาก จนเอามาทำเป็นแนวปฏิบัติ (guidelines) ได้เลยว่าคนมีความเสี่ยงระดับไหน LDL เท่าไหร่ควรจะเริ่มใช้ยา แต่นี่เป็นมุมมองแบบแยกส่วน คือมองในประเด็น LDL อย่างเดียว โดยไม่สนใจ HDL

     5.3 ในมุมมองของ HDL กับยาลดไขมัน งานวิจัยพบว่า HDL และการเป็นโรคไม่สัมพันธ์กับการได้กินยาลดไขมันเลย บริษัทยาจึงไม่ได้ทุ่มทุนสนับสนุนการวิจัยเกี่ยวกับ HDL เมื่อไม่มีทุนให้วิจัย ก็ไม่มีข้อมูล ในยี่สิบปีให้หลังมานี้วงการแพทย์ไม่มีข้อมูลใหม่ๆเกี่ยวกับ HDL เลย และไม่มีข้อมูลที่จะเอาค่า HDL มาตัดสินใจใดๆเกี่ยวกับการใช้ยาได้เลย รู้แค่ว่าถ้า HDL สูงจะเป็นโรคน้อย

     เมื่อหลักฐานวิทยาศาสตร์มีแต่ข้อมูลแยกเป็นส่วนเล็กๆน้อยๆแยกกัน แต่ชีวิตจริงของคนป่วยมีข้อมูลชุดใหญ่ซึ่งประกอบด้วยส่วนเล็กส่วนน้อยยึดโยงกลายเป็นเรื่องเดียวกันหมด จึงตกเป็นภาระหน้าที่ของคนไข้ที่จะต้องสังเคราะห์ใคร่ครวญประมวลผลข้อมูลแต่ละส่วนแล้วตกผลึกออกมาเป็นการตัดสินใจสุดท้ายของตัวเอง ไม่มีใครรู้หรอก ว่าที่ผู้ป่วยตัดสินใจไปนั้นจะดีหรือไม่ดีต่อตัวเขาในวันข้างหน้า รู้แต่ว่าในยามที่วิชาแพทย์มีข้อมูลไม่พอจะตัดสินใจแทนได้ การให้เขาตัดสินใจเองเป็นวิธีที่ดีที่สุด

     อย่างไรก็ตาม ผมมีคำแนะนำเพื่อประกอบการตัดสินใจดังนี้

     (a) การหาสาเหตุอื่นที่ทำให้ไขมันสูงเช่น เช่น hypothyroid ด้วยการเจาะเลือดดู TSH และ FT4 เป็นสิ่งที่ควรทำ หากพบโรคนั้นก็รักษาเสีย ระดับไขมันก็จะกลับลงมาเป็นปกติ และเรื่องก็จบลงโดยง่าย

     (b) การจัดการไขมันในเลือดสูงไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด ต้องเริ่มที่การลดไขมันและแคลอรี่จากอาหารอย่างจริงจังก่อนเสมอ เมื่อทำตรงนี้เต็มที่แล้ว ยังลดไขมันไม่สำเร็จ จึงค่อยไปพิจารณาว่าจะใช้ยาช่วยลดไขมันหรือไม่ดี

     (c) ในกรณีที่ไม่มีเหตุอื่นในขณะที่ข้อมูลสองข้างคานกันอยู่ ข้างหนึ่ง LDL สูงบ่งชี้ว่าจะเป็นโรคง่ายควรกินยา ขณะที่อีกข้างหนึ่ง HDL ก็สูงซึ่งบ่งขี้ว่าจะเป็นโรคน้อยไม่น่าจะต้องกินยา การจะกินยาดี หรือไม่กินยาดี ผมแนะนำให้ใช้ตัวช่วยในการตัดสินใจตัวที่สาม คือการประเมินระดับความเสี่ยงของการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ (risk stratification) ให้แน่ชัดว่าตัวเองเป็นโรคนี้แล้วหรือยัง ตัวชี้วัดทางการแพทย์ที่ไวที่สุดตอนนี้คือการตรวจดูการเกาะของแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (coronary calcium score - CAC) ซึ่งรายงานออกมาเป็นคะแนน Agatston score ถ้าตรวจพบว่าไม่มีแคลเซี่ยมเกาะเลย (score = 0) ก็บ่งชี้เอียงไปข้างว่าไม่ได้เป็นโรค ซึ่งเป็นข้อมูลที่ช่วยให้ตัดสินใจไม่กินยาได้ง่ายขึ้น แต่หากคะแนนแคลเซียมสูง(เช่นสูงเกิน 200) มันบ่งชี้ไปทางว่าเราเริ่มเป็นโรคแล้ว การกินยาลดไขมันในกรณีเช่นนี้จะลดการป่วยและตายจากโรคลงได้ ก็ควรจะกินยาลดไขมัน

     (d) นอกจากโรคหลอดเลือดซึ่งรวมทั้งโรคหัวใจและอัมพาตแล้ว ยังมีอีกสองโรคที่ตัวผู้ป่วยจะถูกบังคับให้ลดไขมันในเลือดอย่างจริงจังทั้งด้วยมาตรการอาหารและการใช้ยาถ้าจำเป็น คือ

     (d.1) โรคโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NASH) ซึ่งทราบด้วยการเจาะเลือดดูเอ็นไซม์ของตับ (SGPT) ควบกับตรวจดูภาพอุลตร้าซาวด์ของตับ

     (d.2) โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งอุบัติการณ์จะสูงขึ้นเมื่อไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงเกินระดับ 1000 มก./ดล.ขึ้นไป

     โดยสรุป ผมมีความเห็นว่าถ้าโรคหลอดเลือดหัวใจก็ไม่ได้เป็น อีกทั้งความเสี่ยงที่จะเป็นก็ไม่มี โรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับก็ไม่ได้เป็น โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันก็ไม่มีความเสี่ยงชัดเจน (ไตรกลีเซอไรด์ไม่เกิน 1000) โรคที่ทำให้ไขมันในเลือดสูงแบบรักษาได้เช่นไฮโปไทรอยด์ก็ไม่ได้เป็น การที่คุณแม่จะเลิกสนใจตัวเลขไขมันในเลือดไปเสีย เลิกยุ่งกับคณิตศาสตร์ ไม่เจาะเลือด ไม่กินยา ผมว่าก็เป็นทางเลือกที่เลือกได้ทางหนึ่งนะครับ

     แต่ผมเห็นว่าอย่างไรเสียในการเกิดมาเป็นคนครั้งหนึ่งนี้ ไม่ว่าไขมันในเลือดจะเท่าใด จำเป็นที่จะต้องใช้ชีวิตในแนวทางที่จะทำให้ตัวเองมีสุขภาพดีอย่างยาวนานตลอดไปด้วยตัวเอง กล่าวคือควรกินอาหารแบบมีพืชเป็นหลักในรูปแบบที่ใกล้เคียงธรรมชาติ ออกกำลังกายทุกวัน และจัดการความเครียดให้ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kiyici M, Gulten M, Gurel S, et al. Ursodeoxycholic acid and atorvastatin in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 713-8.
2. Hatzitolios A, Savopoulos C, Lazaraki G, et al. Efficacy of omega-3 fatty acids, atarvastatin and orlistat in non-alcoholic fatty liver disease with dyslipidemia. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 131-4.
3. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Atherosclerosis 2004; 174: 193-6.
4. Dominguez EG, Gisbert JP, et al. A pilot study of atorvastatin treatment in dyslipidemia, non-alcoholic fatty liver patients. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1643-7.
5. McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
6. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
7. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.

29 ธันวาคม 2559

เป็นต้อกระจกจากถูกหนามตำตา (Traumatic cataract)

เรียนคุณหมอที่เคารพ    

คนงานของผมคนหนึ่งอายุราวห้าสิบปี วันหนึ่งเอาเครื่องตัดหญ้าแบบสะพายตัดแต่งพุ่มเฟื่องฟ้าแล้วหนามเฟื่องฟ้ากระเด็นเข้าตา เขาเล่าว่าเขาเอามือดึงหนามออก แล้วไปซื้อยาหยอดที่ร้านขายยา หลังจากนั้นสองวันตาก็หายแสบและกลับเป็นปกติ แต่ต่อมีอีกราวหนึ่งเดือนต่อมาเขารู้สึกตาข้างนั้นมัวมองเห็นราวสี่สิบเปอร์เซ็นต์ เมื่อลองปิดตาดูทีละข้างจึงรู้ว่าตาข้างที่ถูกหนามตำมองเห็นไม่ชัด จึงไปที่รพ.... ซึ่งหมอบอกว่าเป็นต้อกระจกและนัดให้ไปผ่าตัดลอกเอาต้อกระจกออก แต่เขาไม่ยอมผ่าเพราะกลัวว่าจะต้องหยุดงานนาน ผมเป็นห่วงจึงอยากถามคุณหมอว่า 1. กรณีนี้จำเป็นต้องรีบผ่าตัดไหม การรอจะมีความเสียหายอะไรไหม 2. ถ้าไม่ผ่าตัดเลยจะได้ไหม เพราะผมทราบว่าการเป็นต้อกระจกในกรณีทั่วไปจะไม่ผ่าตัดก็ได้

............................................................

ตอบครับ

ผมจะตอบคำถามแบบจับประเด็นขึ้นมาคุยกันไปเรื่อยเปื่อยนะ เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่น โดยเฉพาะท่านผู้สูงอายุชายที่ชอบทำนั่นทำนี่ด้วยตัวเองจะได้เอาความรู้ไปใช้ประโยชน์ด้วยได้

ประเด็นที่1. แพทย์ไม่อาจเสกให้การบาดเจ็บใดๆกลับคืนเป็นไม่บาดเจ็บได้ ดังนั้นการรักษาการบาดเจ็บที่ดีที่สุดก็คือการป้องกัน ซึ่งเป็นจริงอย่างยิ่งเป็นพิเศษสำหรับบางอวัยวะ เช่นลูกตา

ประเด็นที่ 2. การป้องกันลูกตาขณะทำงานกับเครื่องจักรที่หมุนหรือมีแรงเหวี่ยงทุกชนิดไม่ว่าจะเป็นเครื่องตัดหญ้า เครื่องกรอ เครื่องกลึง เครื่องเลื่อย สว่านเจาะ ลูกหมู เป็นต้น วิธีมาตรฐานคือการสวมแว่นนิรภัย หรืออย่างน้อยก็สวมแว่นสายตาที่มีแผ่นกันข้าง (side shield) เสียบที่ขาแว่นทั้งสองข้าง ความจำเป็นที่จะต้องทำเช่นนี้ทุกคนเข้าใจดีอยู่แล้วไม่ต้องพูดกันให้มากความ แต่ที่ต้องพูดกันมากหน่อยก็คือความจำเป็นที่จะต้องหัดหาความสุขจากการแก้ไขนิสัย "มักง่าย" ของตัวเองให้เป็น เพราะคนไทยนี้เป็นชาติที่มีพันธุกรรมมักง่าย ตัวหมอสันต์เองก็ไม่เว้นเพราะเป็นคนไทยกับเขาเหมือนกัน บางครั้งก็เผลอตัดหญ้าโดยใส่แต่แว่นสายตาโดยไม่ติดแผ่นกันข้างก็มีบ่อย ขอบคุณที่คุณเล่าเรื่องคนงานลูกน้องให้ฟังครั้งนี้ เพราะช่วยทำให้ตัวผมเองขนลุกจนตั้งใจจะจริงจังกับนิสัยมักง่ายของตัวเองมากขึ้น

ประเด็นที่ 3. เมื่อรู้สึกว่ามีอะไรกระเด็นเข้าตาหรือทิ่มคาอยู่ในลูกตา อย่าพยายามดึงออกด้วยตัวเอง เพราะการทำเช่นนั้นมักส่งผลสองประการคือ
(1) ความไม่คุ้นเคยกับกายวิภาคของลูกตาประกอบกับความไม่คุ้นกับการกลับข้างของภาพในกระจก จะทำให้มือเคลื่อนไหวเปะปะจนทำให้ตาได้รับบาดเจ็บมากขึ้น
(2) เมื่อดึงสิ่งแปลกปลอมออกมาได้สำเร็จ อาจเป็นการดึงแบบแถมเอาอวัยวะในลูกตาเช่นเลนส์ตา น้ำวุ้นตา และม่านตา ปลิ้นแลบออกมาด้วย ทำให้เรื่องเล็กกลายเป็นเรื่องใหญ่

ประเด็นที่ 4. หากเพียงแค่สงสัยว่าจะมีอะไรกระเด็นเข้าตา อย่าไปมัวหาซื้อยามาหยอดแล้วรอดูเชิง แต่จะต้องไปโรงพยาบาลทันที เพราะการมีสิ่งแปลกปลอมกระเด็นเข้าตา สิ่งที่ล่อแหลมว่าจะเกิดตามมาในเวลารวดเร็วน้องๆสายฟ้าแล่บที่ต้องนับกันเป็นนาทีก็คือการติดเชื้อที่แก้วตาแล้วลุกลามเข้าไปในลูกตา อย่างเบาๆก็คือทำให้ตาบอด จากบอดน้อยถึงบอดสนิทเพราะแก้วตา (cornea) ที่เคยใสๆเกิดขุ่นขึ้นมา  แต่อย่างหนักๆก็คือติดเชื้อทั้งเบ้าตา (panopthalmitis) จนต้องควักลูกตาออกอย่างเดียวจึงจะรักษาชีวิตไว้ได้

สำหรับท่านผู้อ่านบล็อกหมอสันต์จำนวนมากที่ทำร้านขายยา เมื่อใดก็ตามที่ลูกค้าเล่าประวัติชวนสงสัยว่าจะมีอะไรกระเด็นเข้าตามาขอซื้อยา ให้ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางตา (eye emergency) จะต้องแนะนำให้ไปโรงพยาบาลอย่างแข็งขันทันที เพราะลูกค้ามักประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อในลูกตาต่ำเกินไป และประเมินขีดความสามารถของยาหยอดตาในการทำลายเชื้อสูงเกินไป ตัวท่านซึ่งทำร้านขายยาจึงต้องช่วยพูดเพื่อป้องกันไม่ให้ลูกค้าถูกควักลูกตาด้วยจึงจะเป็นผู้ขายยาที่ดี

ประเด็นที่ 5. ในกรณีที่รอดพ้นจากการติดเชื้อเฉียบพลันไปได้แล้วอย่างลูกน้องของคุณนี้ ก็จะมาเจอด่านที่สองคือการเป็นต้อกระจกตามหลังการบาดเจ็บ (traumatic cataract) เกิดได้ทั้งจากการบาดเจ็บแบบกระแทกหรือแบบทิ่มแทง ซึ่งอาจซุ่มเงียบอยู่หลายสัปดาห์หลายเดือนแล้วค่อยๆเป็นมากขึ้นๆ หรืออาจจะเป็นแบบรวดเร็วทันอกทันใจก็ได้เหมือนกัน กรณีนี้จัดว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนของการบาดเจ็บระดับเบา เพราะยังแก้ไขไม่ให้บอดสนิทได้ วิธีแก้ไขให้การมองเห็นกลับมาก็คือผ่าตัดลอกเลนส์ลูกเดียว

ส่วนที่ถามว่าจะต้องผ่าตัดช้าหรือผ่าตัดเร็วนั้น ต้องให้จักษุแพทย์ที่รักษาอยู่เป็นผู้ประเมินและให้คำแนะนำ เนื่องจากปัจจัยที่จำเป็นต้องผ่าตัดและต้องผ่าตัดเร็วด้วย คือ (1) ถ้ายังมีการติดเชื้อค้างอยู่ข้างในแม้จะใช้ยาเต็มที่แล้ว ก็ต้องผ่าตัดเร็ว (2) ถ้าสงสัยว่ายังมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ในลูกตา ก็ต้องผ่าตัดเร็ว (3) ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนเป็นต้อหินเฉียบพลันแบบที่ใช้ยาแล้วไม่ดีขึ้น ก็ต้องผ่าตัดเร็ว

ทั้งสามปัจจัยนี้ต้องประเมินโดยจักษุแพทย์ผู้รักษา ถ้าหมอเขาประเมินว่าไม่มีเหตุด่วนทั้งสามอย่างนี้ จะรอไปก่อนยังไม่รีบร้อนผ่าตัดก็ได้ ทั้งนี้ต้องยอมรับว่าต้อกระจกจากการบาดเจ็บบางรายอาการจะค่อยๆแย่ลงๆเมื่อเวลายิ่งผ่านไปเนินนาน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Tasman W, Jaeger EA. Traumatic cataract. Duane's Clinical Ophthalmology. 1997. 1: 13-4.
2. Shah MA, Shah SM, Shah SB, Patel CG, Patel UA. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome?. BMJ Open. 2011 Jan 1. 1(1):e000060.


27 ธันวาคม 2559

LPRD ดีหรือ GERD ดี หรือเป็นคนบ้าดี

สวัสดีค่ะ คุณหมอ

ดิฉันมักจะอ่านบล็อกคุณหมออยู่บ่อยๆ ได้ความรู้ดีมาก เพราะอาจารย์มักให้ข้อมูลดีๆที่หาอ่านที่อื่นไม่ได้
วันนี้จะขอปรึกษาคุณหมออาการป่วยของตัวเองค่ะ

ปัจจุบันดิฉันอายุ 47 ปี คือดิฉันเวลาป่วยเป็นหวัด ไอ มักจะไอนานมาก 3-4 เดือนกว่าจะหาย เป็นแบบนี้มาตั้งแต่เด็กๆ ป่วยทีไรจะรีบหาหมอ กินยา ไม่ปล่อยทิ้งไว้เลย แต่ก็ยังใช้เวลานานมากหลายเดือนกว่าจะหาย เป็นหนักขึ้นเรื่อยๆ เกือบทุกปี จนชีวิตย่ำแย่มาก เพราะใน  1 ปี จะมีถึง 4 เดือนที่ป่วยไอ อย่างหนัก ไอจนไม่มีแรง อ่อนเพลีย หาหมอทั้งด้านหู คอ จมูก ภูมิแพ้ ทางเดินหายใจ ก็ไม่ทราบว่าทำไมไอนานขนาดนี้ ทุกครั้งก็เอกซ์เรย์ ปอด เอกซ์เรย์ไซนัส มีบางปีที่มีอาการไซนัสอักเสบ แต่ส่วนใหญ่ปกติค่ะ

จนเมื่อ  5 ปีก่อน ป่วยเป็นหวัด ไอ หาหมอหลายด้าน ก็ไม่หาย เพื่อนเลยแนะนำไปรามาพบอาจารย์หมอด้านทางเดินหายใจ หมอฟังปอด บอกว่าคุณเป็นหอบหืด หมอให้ทาน theophylline  prednisolone  พ่น seretine  พ่น berodual หลังจากใช้ยาสักพัก อาการก็แย่ลง มีอาการอาหารจุกที่คอ หายใจลำบาก แอดมิท ที่โรงพยาบาลเอกชนที่ไกล้ที่ทำงานเล่าอาการให้หมอฟัง หมอบอกว่าคุณอาจเป็นกรดไหลย้อนนะ หมอให้ทานยาลดยากลุ่ม PPI แล้วอาการดีขึ้นก็ discharge แต่อาการไอ เสมหะ เยอะยังไม่หายนะคะ ก็กลับไปหาหมอที่รามาบอกคุณหมอฟังว่า admit ไป หมอสงสัยมีกรดไหลย้อนให้ทายาลดกรดแล้วดีขึ้น คุณหมอท่านนี้ก็บอกว่าไม่ใช่หรอกคุณเป็นหอบหืด ดิฉันก็เชื่อหมอ ก็หมอเป็นถึงศาสตราจารย์ และเพื่อนบอกหมอท่านนี้เก่ง  กินยาพ่นยาต่อ อาการไอ กับเสมหะ ลดลงคะ แต่ เหนือย หายใจไม่ค่อยออก แล้วมีอาการร้อนที่คอเหมือนมีไฟลน กินอะไรไม่ได้ ยิ่งกินยิ่งร้อนมาก ดิฉันเลยหาข้อมูลในเวบ และคิดว่ากรดไหลย้อนแน่ๆ เลยไปพบหมอทางเดินอาหารที่โรงพยาบาลแห่งใหม่ หมอดูคอบอกว่าน่าจะกรดไหลย้อน กินอาหารไม่ได้มา 2  วันแล้ว อ่อนเพลียมากให้แอดมิทให้น้ำเกลือ แล้วส่องกล้อง ผลคือเป็นกรดไหลย้อน แต่เป็น LPR ไม่ใช่ GERD รักษาตัวกินยาอยู่ 8 เดือนกว่าจะหาย หลังจากนั้นก้อพยายามดูแลเรื่อง อาหาร ไม่นอนหลังกินอิ่ม และหลีกเลี่ยงในที่ที่คนอยู่เยอะ กลัวติดหวัดเพราะรู้ตัวว่าเป็นหวัด ไอทีไร เสร็จไอหลายเดือนค่ะ ดิฉันก้อรอดพ้นมาหลายปี ไม่ป่วยเลย  พอมาเดือนตุลานี้ เป็นหวัด ไอ เอาอีกแล้ว รักษามาตลอดหลายเดือนไม่หาย หาหมอ หู คอ จมูก และทางเดินหายใจ ไม่หายสักที ยังคงไอ มีเสมหะเยอะ พูดไม่ไหว ไม่มีแรงพูด เหนื่อย หายใจ ลำบาก จุกลิ้นปี่บ้าง เลยคิดว่ากรดไหลย้อนมาอีกแหงๆ เลยไปหาหมอทางเดินอาหารอีก หมอจับส่องกล้องอีก
ผลก็คือเป็นกรดไหลย้อนนะคะ มีการอักเสบแดงที่ bilateral arytrenoid
มี telangiectasia at cardia
hypertrophic gastric mucosa at fundus
chornic gastritis at distal corpus
chornic gastritis at antrum
gastritis antrum and pylorus
mild duodenitis at bulb
คุณหมอก็ไม่ได้อธิบายทุกภาพที่ถ่ายให้ฟังนะคะ บอกว่ากรดไหลย้อน grade A ให้ทานยา

คราวนี้เลยหาข้อมูลในเวบของหมอที่อเมริกา ว่ามีพูดโรคนี้ยังไงบ้างส่วนใหญ่หมอจะบอกว่าต้องใช้ยา double dose ของการรักษา GERD แต่ตอนนี้หมอให้ทาน dexilant  30 mg. แค่ 1 เม็ดก่อนอาการเช้า ก้อ แสบท้องตลอดเลยค่ะ ก็กินผลไม้ลองท้องทุก 1.30 ชม. แต่เลือกผลไม้ที่ไม่เปรี้ยว เข่น ลูกพลับ แตงโม แคนตาลูป ชมพู่ แต่ ปัญหาคือกินบ่อยเสมหะก็ออกเยอะ แล้วทำให้ไอ ก็ไม่รู้จะทำไงดี รอกลับไปพบหมอว่าต้องเพิ่มยาไหมค่ะ

มีหมอท่านนึงด้านทางเดินอาหารที่อเมริกาเขียนไว้ว่าคนไข้ที่เป็น LPR ส่วนใหญ่อาการ LPR จะกำเริบเมื่อมีการป่วยติดเชื้อ ไอ ซึ่งมันใช่เลยสำหรับดิฉันค่ะ

สิ่งที่อยากถามคุณหมอคือ

1. ผลส่องกล้องดิฉันมีอะไรที่ต้องกังวลไหม มี chornic gastritis หลายจุด (เข้าใจว่าเป็นการอักเสบเรื้อรัง) ควรดูแลตัวเองอย่างไร แม้จะหายจากไอ รอบนี้แล้วต้องทำยังไง ให้การอักเสบเรื้อรังนี้หายไป

2. ถ้าป่วยติดเชื้อ ไอ เมื่อไร จะทำอย่างไรไม่ให้ LPR กำเริบมีวิธีไหนช่วยได้ไหมค่ะ ต้องกินยาลดกรดไปพร้อมๆกับยาพวก antibiotic เลยดีไหมค่ะ

3. มีสมุนไพรอะไรที่กินแล้วช่วยให้ทำให้อาการกรดไหลย้อนไม่รุนแรงจะได้ไม่ต้องใช้ยาเยอะมีไหมคะ เห็นมีการพูดถึง DGL licorice กับ probiotic

4. มีการออกำลังกาย หรือ วิธีใดที่จะทำให้หูรูด LES มันแข็งแรงขึ้น ปิดได้สนิทขึ้น

ดิฉันป่วยบ่อยมากในช่วง 20  ปี ที่ผ่านมา ไม่กล้าไปเที่ยวในช่วงหน้าหนาวที่ไหนเลย เพราะที่ผ่านมาพอไปกลับมาจะป่วยค่ะ กลัวกลับมาป่วยมากๆ เบื่อตัวเองมากไม่ทราบจะทำยังไงดีจริงๆค่ะ

ขอบพระคุณคุณหมอมากๆนะคะ

Sent from my Samsung Galaxy smartphone.

.................................

ตอบครับ

     ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ขอพูดเรื่อง "บ้าดี" ก่อนนะ เพราะกำลังคิดได้ แก่แล้ว หากคิดอะไรได้ไม่รีบเขียนแล้วก็จะลืม อีกอย่างหนึ่ง มันก็เกี่ยวกับการจัดการปัญหาของคุณอยู่ไม่น้อย

     คำว่า "บ้าดี" นี้ผมหมายถึงการหลงไปสร้างคอนเซ็พท์หรือความคิดเป็นตุเป็นตะเล็กๆขึ้นมาในห้วงจิตสำนึกรับรู้อันใหญ่โตของมนุษย์เราเปรียบเหมือนกบเอากะลามาครอบตัวเองไว้ แล้วไปยึดถือว่าเป็นเรื่องเป็นราวเป็นจริงเป็นจังว่าโลกทั้งโลกมันก็มีอยู่แค่เนี้ยะ ในแง่ของการรับรู้ว่าตัวเองเป็นใคร ความคิดเล็กๆแยกส่วนที่สร้างขึ้นมานี้เรียกง่ายๆว่า "อีโก้" หรือ "ตัวกู" ในแง่ของการเป็นคนดีคนชั่วคอนเซ็พท์แบบนี้ก็คือความ "บ้าดี" ในแง่ของสุขภาพ ความคิดเล็กๆแยกส่วนนี้ผมขอตั้งชื่อเป็นภาษาไทยว่าการจัดการสุขภาพแบบคุณหญิงละเอียด (health micromanagement) คือต้องวินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไรให้ได้ก่อนหนึ่งในหมื่นโรคที่ตำราแพทย์นิยามไว้ แล้วต้องจัดการแบบคุณหญิงละเอียดคือต้องเติมยานั่น วิตามินนี่ ทาตรงนั้น ตัดตรงนี้ออก ยิ่งเดินแนวทางการแพทย์แบบคุณหญิงละเอียดนี้ไปนานเท่าใด สาขาการแพทย์ยิ่งแตกแขนงซอยย่อยยุบยิบยับมากขึ้นจนโรคในการแพทย์สาขาหนึ่ง เอ่ยชื่อขึ้นมาแล้วแพทย์ที่อยู่ในอีกสาขาหนึ่งหูไม่กระดิกเลย เพราะไม่เคยได้ยินมาก่อนเลยในชีวิต ข้างคนป่วยนั้นก็เต้นแทงโก้เข้าขากับแพทย์เป็นปี่เป็นขลุ่ย คือขยันอ่านอินเตอร์เน็ท พออาการโรคนี้เหมือนของตัวเองเปี๊ยบก็วินิจฉัยเลยว่า..ใช่แน่ แต่ว่าทำอย่างคุณหญิงละเอียดนี้แล้วใช่ว่าสุขภาพของผู้คนจะดีขึ้นนะ เปล่าเลย โรคทั้งหลายที่แตกชื่อขยายนิยามแบ่งกลุ่มแบ่งชั้นออกไปนั้นก็คือโรคเดิมนั่นแหละ คือ "โรคที่แพทย์ไม่รู้สาเหตุและไม่มีปัญญารักษา" แล้วการวินิจฉัยที่หมอของคุณทุกหมอวินิจฉัยไปก็ถูกหมดแม้ชื่อโรคไม่เหมือนกัน ไม่ว่าจะเป็นโรค GERD, หรือ LPRD, หรือ Asthma ก็ล้วนถูกหมด ขึ้นอยู่กับหมอเขาจะวินิจฉัยจากงวง หรือจากขา หรือจากหางของช้าง วินิจฉัยอย่างไรก็ถูก เพราะโรคของคุณมันเป็นโรคช้าง จะงวง จะขา จะหาง มันก็ช้าง..ง เหมือนกัน

     เขียนมาถึงเรื่องการที่คนเราชอบแบ่งกลุ่ม ตั้งนิยาม จัดลำดับชั้นแยกแยะให้เห็นความแตกต่างนี้ จะว่าแต่เนื้อหาวิชาแพทย์ก็ไม่ได้ มันเป็นไปหมดทุกวงการ อย่างคนไปปฏิบัติธรรมก็จะปวดหัวกับเรื่องชั้นของการบรรลุ เธอได้โสดาแล้วหรือ เห็นว่าท่านได้อนาคาแล้วนะ ไม่มั่ง..น่าจะอยู่ที่สกิทามากกว่า เห็นแมะ ว่าคนปฏิบัติธรรมก็บ้า เอ๊ย ไม่ใช่ก็ชอบนิยามเรื่องของเขาแบบคุณหญิงละเอียดเหมือนกัน

     แม้ในวงการเมืองก็ไม่เว้น เมื่อวานนี้ผมขับรถมาจากมวกเหล็กมีผู้ขอโดยสารมาด้วยหลายคน ได้ยินผู้โดยสารอ่านข่าวจากเฟซให้ฟังว่าคุณลุง...(ท่านผู้นำของเรา) ต้องการให้คนไทยเป็นคนเบอร์ 4.0 ผมถามว่าเบอร์ 4.0 หมายความว่าอย่างไร ก็ได้รับคำตอบจากผู้โดยสารว่า

     " ยกตัวอย่างง่ายๆ ติ๊งต่างว่าถ้าท่านมีโทรศัพท์ แต่ยังใช้งานเพียงเพื่อการสื่อสารพื้นฐานก็ยังคงเป็น“คนไทย 1.0 ถ้าหากท่านใช้มือถือ ในการส่งอีเมล ส่งไฟล์เอกสาร ท่านก็เป็นคนไทย 2.0 แต่ถ้าหากสามารถใช้มือถือสมาร์ทโฟนแทนคอมพิวเตอร์ที่เชื่อมต่อออกอินเตอร์เน็ต ไปค้นหาความรู้ใหม่ๆ   พัฒนาตนเอง ติดต่อกับคนทั่วโลกได้ ท่านอาจได้ชื่อว่าเป็น คนไทย 3.0  ยิ่งหากท่านสามารถสร้างรายได้ สร้างอาชีพ สร้างเครือข่าย สร้างนวัตกรรมใหม่ๆ นำไปสู่การผลิต ด้วยความรู้เหล่านั้น แบบว่าทำงานน้อยลง แต่ได้ผลผลิตมากขึ้น แบบนี้ท่านได้ชื่อว่าเป็น คนไทย 4.0”

     ผมจึงถามแซวคนอ่านข่าวด้วยความรักชอบคุณลุงเป็นการส่วนตัวว่า แล้วตัวคุณลุงท่านบอกว่าท่านเป็นคนไทยเบอร์อะไร คนอ่านข่าวยังไม่ทันตอบ ก็มีเสียงเด็กตอบมาจากหลังรถว่า

     "..คุณลุง..เป็นเบอร์ 0.4"

    ฮ้า ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

    หิ หิ เปล่าล้อเลียนนะครับคุณลุง แซวเล่นด้วยความรักน้บถือ

     กลับมาพูดถึงเรื่องบ้าดีของเราต่อดีกว่า ประเด็นคือว่าทั้งคนไข้ทั้งหมอต่างพากันมุ่งไปสู่การจัดการโรคแบบคุณนายละเอียด health micromanagement โดยที่ยังไม่รู้เลยว่าโรคเหล่านั้นเกิดจากอะไร ต้องรักษาอย่างไร พอลงไปละเอียดก็ลืมภาพรวมของการมีสุขภาพดี วงการแพทย์รู้แต่ว่าระบบต่างๆของร่างกายมีหลายระบบที่ผูกพันลึกซื้งกับความเครียด ในกรณีของคุณก็คือระบบภูมิคุ้มกันซึ่งเป็นตัวกำหนดว่าจะเกิดการอักเสบหรือต่อต้านสิ่งแปลกปลอมขึ้นที่นั่นที่นี่ วงการแพทย์รู้แน่ชัดแล้วว่าความเครียดทำให้ระบบภูมิคุ้มกันรวน จากตรงนั้นอะไรก็เกิดขึ้นได้

     ลองถอยมามองภาพใหญ่ดู การจะสบายกายสบายใจคนเราต้องเข้าใจภาพใหญ่ของการเกิดความเครียด ต้องเข้าใจชีวิตในภาพรวม นึกภาพกบอยู่ในกะลา ถ้ามันยังคิดว่าตัวมันใหญ่คับโลกทั้งใบซึ่งก็คือกะลาใบนี้ แล้วคุณคิดว่ามันจะสบายกายสบายใจได้ไหม การจะสบายกายสบายใจของคนเราก็เช่นเดียวกัน เราจะต้องรู้ให้ถูกต้องก่อนว่าจริงๆแล้วเนี่ยเราเป็นใคร มาอยู่นี่ได้ไง แล้วจะไปไหนต่อ ไหนคุณลองตอบผมมาซิ ว่าคุณเป็นใคร ใช่ ผมถามคุณ คุณนั่นแหละ คุณเป็นใคร Who are you?

     ถ้าคุณไม่น็อตหลุดใส่ผมเสียก่อน คุณก็คงจะใจเย็นๆตอบอย่างจริงใจว่า

     "...ดิฉันเหรอคะ ก็เป็นหญิงอายุ 47 ปี มีการศึกษาสูง ระดับเมืองนอกเมืองนา ฝรั่งมังค่า ฟุตฟิตฟอไฟ สนใจฟูมฟักดูแลสุขภาพตัวเองทำทุกอย่างตามแพทย์แนะนำ ดิฉันเป็นเจ้าของร่างกายนี้ซึ่งก็มีแต่ความเจ็บป่วยไม่สบายที่ดิฉันก็ไม่เข้าใจเหมือนกัน ทำให้ดิฉันกังวลถึงอนาคต ว่าวันนี้ขนาดนี้ วันหน้าจะไม่แย่กว่านี้หรือ"

     สิ่งที่คุณตอบมานั่น ในความเป็นจริงมันไม่ใช่ตัวคุณ มันเป็นเพียงความคิด หรือคอนเซ็พท์เล็กๆหรือ "องค์" ที่คุณวาดขึ้นเกี่ยวกับตัวคุณ จะเรียกมันว่าอีโก้ หรือตัวกู หรือ separated self ก็คงได้ ความเป็นจริงก็คือความคิดไม่ใช่ตัวคุณที่แท้จริง ร่างกายของคุณก็ไม่ใช่ตัวคุณที่แท้จริง ตัวคุณที่แท้จริงคือจิตสำนึกรับรู้ (consciousness) ซึ่งเป็นตัวให้กำเนิดความคิดและร่างกายของคุณอีกต่อหนึ่ง เมื่อใดก็ตามที่ความคิดของคุณไม่ซิ้งค์ (sync) กับจิตสำนึกรับรู้ของคุณ เมื่อนั้นก็จะเกิดความคิดลบขึ้นในใจคุณ ซึ่งรวมไปถึงความกังวลถึงอนาคตที่ไม่มีอยู่จริงด้วย เมื่อเกิดความคิดลบหรืออารมณ์ลบขึ้นก็จะแสดงออกเป็นอาการสาระพัดสาระเพทางร่างกายของคุณ นั่นก็คือโรคที่หมอขยันตั้งชื่อให้ แต่ไม่รู้ว่าจะรักษามันอย่างไร

     เอาละ ผมได้พูดเรื่องที่ผมกลัวจะลืมเรียบร้อยแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าผลส่องกล้องมีอะไรที่ต้องกังวลไหม ตอบว่าไม่มี แต่ตัวความกังวลของคุณนั่นแหละเป็นอะไรที่จะต้องจัดการให้หายขาดให้ได้

     2.  ถามว่าถ้าป่วยติดเชื้อ ไอ เมื่อไร จะทำอย่างไรไม่ให้ LPR กำเริบ ต้องกินยาลดกรดไปพร้อมๆกับยาพวก antibiotic เลยดีไหม ตอบว่ากินยาอะไรก็ไม่ดีทั้งนั้น วิธีที่ดีที่สุดก็คือการดูแลร่างกายให้อยู่ในสภาพปกติ แข็งแรง มีชีวิตชีวา (vibrant) ด้วยการออกกำลังกายทุกวัน กินอาหารที่มีพืชผักผลไม้ที่หลากหลาย นอนหลับให้พอ และจัดการความเครียดให้ดี

     3. ถามว่ามีสมุนไพรอะไรที่กินแล้วช่วยให้ทำให้อาการกรดไหลย้อนไม่รุนแรง ถ้ากิน DGL, licorice กับ probiotic ดีไหม ตอบว่า ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบว่าสมุนไพรอะไรกินแล้วจะทำให้อาการของกรดไหลย้อนดีขึ้น แปลไทยให้เป็นไทยก็คือตอบว่าผมไม่รู้ จึงแนะนำว่าคุณอยากกินสมุนไพรอะไรก็กินไปเถอะ กินแบบเสี่ยงเอาเอง เพราะวงการแพทย์ต้องอาศัยหน่วยกล้าตายอย่างคุณจึงจะได้ข้อมูลมาสร้างองค์ความรู้ใหม่ๆต่อไปในวันหน้า

     4. ถามว่าการออกกำลังกายแบบไหนที่จะทำให้หูรูด LES มันแข็งแรงขึ้น ตอบว่ากล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหาร (LES) เป็นกล้ามเนื้อเรียบ อยู่นอกเหนือการควบคุณของจิตใจ คุณไปสั่งมันให้ออกกำลังกายไม่ได้หรอกครับ แต่ว่าคุณออกกำลังกายให้ระบบภูมิคุ้มกันโรคของคุณมีประสิทธิภาพดีขึ้นได้ ด้วยการออกกำลังกายควบทั้งแบบแอโรบิกและการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ทั้งนี้โปรดเข้าใจว่าผลวิจัยทางสรีรวิทยาพบว่าการเกิดกรดไหลย้อนเป็นปรากฏการณ์ปกติในคนปกติทุกคน แต่มีคนจำนวนหนึ่งเท่านั้นที่มีปฏิกริยาการอักเสบที่นั่นที่นี่ตามมาในระดับรุนแรงจนมีอาการ

     5. ถามว่าควรดูแลตัวเองอย่างไร ตอบว่าความรู้แพทย์ปัจจุบันนี้พบว่าสิ่งที่มีประโยชน์ต่อคนเป็นโรคในกลุ่มนี้ (กรดไหลย้อน -GERD, คอและกล่องเสียงอักเสบเรื้อรังจากกรดไหลย้อน - LPRD,  หอบหืดเรื้อรังจากกรดไหลย้อน - irritative Asthma) สิ่งที่จะช่วยได้คือ

ขั้นที่ 1. ปรับวิถีชีวิตก่อน โดย
(1) ถ้าน้ำหนักเกิน ให้ลดน้ำหนัก
(2) เลิกแอลกอฮอล์ ชอกโกแลต น้ำส้ม น้ำมะเขือเทศ กาแฟ
(3) เปลี่ยนวิธีทานอาหารเป็นมื้อเล็กๆหลายๆมื้อ
(4) หลังอาหารมื้อเย็น 3 ชั่วโมง ห้ามนอน
(5) ยกหัวเตียงให้สูงขึ้น 8 นิ้ว ด้วยการเสริมขาเตียงด้านศีรษะทั้งสองขา

ขั้นที่ 2. ใช้ยา ได้แก่
(1) ยาลดกรด หลังอาหารและก่อนนอน
(2) ยาลดการหลั่งกรดเช่น Ranitidine (Zantac)
(3) ยากั้นโปรตอนปั๊ม คือยาชื่อลงท้ายด้วย azole ตัวใดก็ได้ดีเท่ากันทุกตัว เช่นยา Lansoprazole (Prevacid) และ Esomeprazole (Nexium) จัดเป็นกลุ่มที่ดีที่สุดสำหรับโรคนี้ มักได้ผลใน 8 สัปดาห์ มีข้อเสียที่ทำให้ร่างกายเสียแคลเซียมซึ่งทำให้กระดูกพรุนได้ และถ้ากินนานๆทำให้ไตวายเรื้อรังได้
(4) ยาเสริมการเคลื่อนไหวของกระเพาะลำไส้ เช่นยา metoclopramide (Plasil) ใช้ได้ผลบ้างในรายที่อาการไม่มาก และใช้ได้แต่ในระยะสั้นเท่านั้น

ขั้นที่ 3. ทำผ่าตัด ถ้า
(1) อาการคุมไม่ได้ด้วยวิธีอื่นๆทุกอย่างแล้ว หรือ
(2) เยื่อบุปลายล่างของหลอดอาหารอักเสบไปมากจนจำเป็นต้องป้องกันไม่ให้เกิดหลอดอาหารตีบไปเสียก่อนเพราะการอักเสบ
(3) มีภาวะแทรกซ้อนของกรดไหลย้อน เช่นปอดอักเสบ ไอเรื้อรัง หูอักเสบ กล่องเสียงอักเสบ ฟันผุ เป็นต้น
(4) มีปัญหาอื่นที่ทำให้ใช้ยากั้นโปรตอนปั๊มไม่ได้ เช่นเป็นโรคกระดูกพรุน เป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น

     วิธีทำผ่าตัดก็คือเอากระเพาะอาหารไปม้วนหุ้มรอบหลอดอาหารส่วนล่างเพื่อช่วยเป็นลิ้นบีบกล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารอีกแรงหนึ่ง สมัยนี้มักนิยมผ่าแบบผ่านกล้องซึ่งจะทำให้แผลหน้าท้องเล็กและหายเร็วกว่า การผ่าตัดมีโอกาสหายสูงกว่าการกินยามากน้อยแค่ไหน ตอบได้จากงานวิจัยร่วมของยุโรปซึ่งเป็นงานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้ เขาเอาผู้ป่วยที่กินยารักษาโรคนี้อยู่มา 357 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งไม่ผ่าตัด อีกกลุ่มหนึ่งให้ผ่าตัด แล้วตามดูเมื่อสิ้นสุด 1 ปี พบว่ากลุ่มที่ผ่าตัดหยุดยาได้ 62% ส่วนกลุ่มไม่ผ่าตัดหยุดยาได้ 10% และเมื่อเปรียบเทียบคะแนนคุณภาพชีวิตแล้วกลุ่มที่ผ่าตัดก็ดีกว่าด้วย งานวิจัยชิ้นนี้ทำให้การผ่าตัดกลายมาเป็นมาตรฐานในการรักษาโรคนี้ แต่อย่าลืมว่านี่ดูกันปีเดียว ระยะยาวเกินหนึ่งไปยังไม่รู้ เพราะยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้

     6. ถามว่าป่วยบ่อยมากในช่วง 20  ปี ไม่กล้าไปเที่ยวที่ไหนเลย เพราะไปกลับมาจะป่วย เบื่อตัวเองมากไม่ทราบจะทำยังไงดี

     ตอบว่าถ้าผมเป็นคุณ ผมจะเลิก micromanage สุขภาพของตัวเอง หันมาให้ความสนใจกับภาพใหญ่ของการมีสุขภาพดี เริ่มต้นตั้งแต่สนามหลวง คือการลดความเครียดกังวลด้วยการทำความเข้าใจกับชีวิตและการฝึกสติก่อน คุณอยู่ในเมืองไทยหรือเปล่า ถ้าอยู่ในเมืองไทยผมแนะนำให้หาเวลามาเข้าแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค (MBT) รุ่นต่อไปคือ MBT4 วันที่ 4 มีค. 60 ถ้าจะมาจริงให้ดูรายละเอียดตรงนี้ http://visitdrsant.blogspot.com/2016/11/mbt3-3.html ถ้ามาไม่ได้ก็ไม่เป็นไร ให้ลองขยันเปิดอ่านดูในบล็อกนี้จะมีอยู่หลายครั้งที่ผมสอดแทรกเรื่องเหล่านี้ไว้ในคำตอบหลายเรื่อง ให้คุณค่อยๆอ่านแล้วจับความเอาไปปฏิบัติเอง ควบคู่กันไปก็ปรับวิถีชีวิตในด้านอื่นไปสู่การมีสุขภาพดี เช่น ออกกำลังกายทุกวัน จัดเวลานอนให้พอ กินอาหารที่มีพืชผักผลไม้ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติให้หลากหลาย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. Aug 2 2005;143(3):199-211.

2. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA. Dec 27 2006;296(24):2947-53. [Medline]. [Full Text].

3. Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative Effectiveness of Management Strategies for Gastroesophageal Reflux Disease - Executive Summary. AHRQ pub. no. 06-EHC003-1. December 2005. Available at http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Accessed April 2, 2011.

4. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg. Feb 2001;192(2):172-9; discussion 179-81.

5. Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial. BMJ. Dec 15 2008;337:a2664.

21 ธันวาคม 2559

ตัวอย่างความสำเร็จการรักษาโรคนอนกรน (OSA) ด้วยตนเอง

เรียนอาจารย์สมวงศ์ที่นับถือ

ผมขออนุญาตสั่งหนังสือจำนวน 5 เล่มครับ วันจันทร์ที่จะถึงผมจึงจะกลับถึงเมืองไทย แล้วจะรีบโอนเงินให้อาจารย์นะครับ

ผมมีโอกาสได้ฟังอาจารย์สันต์แล้วนำมาปฏิบัติครับ เดิมผมน้ำหนัก 94 กิโลกรัมครับ ตรวจพบว่าเป็น severe OSA หยุดหายใจ 143 ครั้ง/ชั่วโมง มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ AV Block Wenkebach II ด้วยครับ จึงแสวงหาเส้นทาง ทำตามอาจารย์ได้ 4 เดือน น้ำหนักลดลงเหลือ 68 กิโลกรัมครับ ทำต่อเนื่องมาได้ 2 ปีกว่าแล้วครับ

จึงอยากซื้ออหนังสือของอาจารย์ไว้ให้คนที่นับถือด้วยครับ

ขอแสดงความนับถือ

นพ. ........................

(แผนก ..... รพ. .....)

......................................................

ตอบครับ

จดหมายฉบับนี้เขาไม่ได้ถามอะไรหรอกครับ แต่ผมหยิบมาตอบเพื่อจะได้พูดถึงการรักษาโรคนอนกรน (OSA) ด้วยการลดน้ำหนักแบบปรับอาหารการกินควบกับออกกำลังกาย และเพื่อให้ท่านผู้อ่านที่เป็นโรคนอนกรนอีกจำนวนมากได้เห็นหลักฐานเชิงประจักษ์ตัวเป็นๆว่าการรักษาโรคนอนกรนด้วยการลดน้ำหนักแบบเอาเป็นเอาตายนั้นทำได้จริง และได้ผลดีด้วย แล้วคนที่จะเป็นคนทำให้ได้ผลก็ไม่ใช่ใครที่ไหน ก็คือตัวผู้ป่วยเองนั่นแหละ คุณหมอท่านนี้ ในฐานะที่ท่านเป็นคนป่วย ท่านไม่เคยได้พบได้เจอกับผมเลย แค่ฟังที่ผมพูดและอ่านที่ผมเขียนแล้วเอาไปปฏิบัติ ชีวิตก็เปลี่ยนไปได้ฉลุยแล้ว เพราะตัวของท่านเองแท้ๆ

โรคนอนกรน ไม่ได้นิยามจากอาการว่ากรนคร่อกฟี้แล้วจะเป็นโรคนอนกรนนะ แต่นิยามจากผลการตรวจการนอนหลับด้วยกร๊าฟ (polysomnography) ตัวชี้วัดสำคัญในการตรวจนี้คือดัชนีแสดงการรบกวนการหายใจขณะหลับ (RDI - respiratory disturbance index) นิยามของ RDI ก็คือจำนวนครั้งของการหยุดหายใจหรือเกือบหยุดหายใจที่เกิดขึ้นพร้อมกับการผวาตื่น(ซึ่งเจ้าตัวไม่รู้ตัวว่าตื่น)เพราะการหายใจไม่พอในหนึ่งชั่วโมง ทางการแพทย์ถือว่าถ้าค่า RDI เกิน 15 ครั้งต่อชั่วโมงก็วินิจฉัยได้เลยว่าเป็นโรคนอนกรน อย่างของคุณหมอท่านนี้วัด RDI ได้ชั่วโมงละ 143 ครั้งก็ชัวร์ป๊าดว่าเป็นโรคนอนกรน แถมยังมีหัวใจเต้นแบบเต้นๆหยุดๆ (heart block) ซะอีกด้วย จัดว่าเป็นเคสคลาสสิกของโรคนอนกรน

การรักษาโรคนอนกรนตามหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันมีวิธีตามลำดับดังนี้

1. ลดความอ้วนก่อน ลดแบบเอาเป็นเอาตาย เป้าหมายคือลดดัชนีมวลกายลงให้ต่ำกว่า 25

2. เลิกนอนหงาย หัดนอนตะแคงกอดหมอนข้าง

3. ถ้าสูบบุหรี่อยู่ เลิก ถ้าดื่มแอลกอฮอล์.. ถ้าใช้ยากล่อมประสาทยานอนหลับ..เลิกให้หมด

4. ออกกำลังกายให้หนัก ออกแบบเอาเป็นเอาตาย ให้ถึงระดับมาตรฐานทุกวัน คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกจนถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้ ให้ต่อเนื่องกันไปนานอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง บวกกับเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง การออกกำลังกายจะทำให้กล้ามเนื้อทุกส่วนแข็งแรง ไม่หย่อนยานยวบยาบ ทำให้มีการหลัง endorphin ทำให้หลับดี หลับลึก และหลับถึงระยะหลับฝันได้มากขึ้น

     ทำทั้งสี่อย่างนี้ให้ได้ รับรองหาย ถ้าไม่หายเขียนมาต่อว่าผมได้เลย แต่ก่อนจะว่าผมต้องชั่งน้ำหนักก่อนนะ ถ้าน้ำหนักยังสูงจนดัชนีมวลกายเกิน 25 ยังไม่มีสิทธิ์ว่าผมนะ แหะ..แหะ พูดเล่น ถ้ายังไม่หายก็ต้องขยับไปใช้มาตรการต่อไป คือ

     5. การใช้อุปกรณ์ช่วย อุปกรณ์ที่ดีที่สุดและแนะนำเป็นตัวแรกคือเครื่องเพื่มความดันลมหายใจแบบต่อเนื่องผ่านจมูก (nasal CPAP) พูดแบบบ้านๆก็คือ "งวงช้าง" ซึ่งอธิบายรูปลักษณ์ของอุปกรณ์ได้ดีกว่า ถ้าไม่ได้ผล หรือไม่ชอบ ก็ต้องหันไปใช้อุปกรณ์ตัวที่สองคือ เครื่องครอบช่วยหายใจสองจังหวะ (BiPAP) ซึ่งผู้ป่วยปรับความดันในช่วงให้ใจเข้าและออกให้พอดีได้เอง แต่ว่ามีราคาแพงกว่าและผลการรักษาก็ไม่ได้แตกต่างจาก CPAP ถ้าผู้ป่วยยังทนไม่ได้อีก คราวนี้ก็เหลืออุปกรณ์สุดท้ายคืออุปกรณ์เปิดทางเดินลมหายใจ (OA) ที่นิยมใช้มีสามแบบคือ ตัวกันลิ้นตก (tongue retaining device, TRD) ตัวค้ำขากรรไกร และตัวค้ำเพดานปาก ข้อมูลความสำเร็จของการใช้อุปกรณ์เหล่านี้ในระยะยาวยังมีจำกัดมาก งานวิจัยพบว่าการใช้ CPAP ชนิดปรับความดันด้วยตัวเองที่บ้าน โดยมีพยาบาลคอยช่วยดูแล ให้ผลดีไม่แตกต่างจากการปรับค่าการใช้ CPAP โดยการทำ sleep study ที่โรงพยาบาลภายใต้การดูแลของแพทย์ ถ้าใช้อุปกรณ์แล้วยังไม่หายอีก คราวนี้ก็เหลือทางเดียวแล้วครับ คือ

    6. การผ่าตัด วิธีผ่าตัดที่ใช้แตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับการอุดกั้นทางเดินลมหายใจอยู่ที่ระดับหลังเพดานปาก หรือหลังลิ้น หรือคร่อมทั้งสองระดับ

     ถ้าการอุดกั้นเกิดที่เพดานปากส่วนหลัง การผ่าตัดก็ทำแค่ยกเพดานปากและลิ้นไก่ (uvulopalatophyarygoplasty, UPPP) ก็พอ การผ่าตัดชนิดนี้มีความสำเร็จเพียงประมาณ 50% ของผู้เข้าผ่าตัดเท่านั้น (ความสำเร็จนี้วัดจากการลดจำนวนครั้งของการสะดุ้งตื่นเพราะการรบกวนการหายใจลงได้อย่างน้อย 50%) และมีเหมือนกันประมาณ 31% ที่ทำผ่าตัดชนิดนี้แล้วอาการกลับแย่ลง

     แต่ถ้าการอุดกั้นเกิดที่ระดับหลังลิ้น ก็อาจจะต้องทำผ่าตัดดึงลิ้น (Genioglossus advancement with hyoid myotomy หรือ GAHM)

     หรือบางทีก็อาจจะต้องถึงกับเลื่อนกระดูกกรามล่าง (maxillomandibular advancement osteotomy หรือ MMO)ซึ่งมักจะแก้การอุดกั้นได้ทุกระดับ

     การเลือกผ่าตัดแบบไหนย่อมสุดแล้วแต่ผลการประเมินจุดอุดกั้นว่าเกิดตรงไหน อัตราการได้ผลก็ระดับลูกผีลูกคน ดังนี้จึงถูกจัดไว้เป็นทางเลือกสุดท้าย เพราะทุกคนต่างก็เห็นพ้องกันว่าเป็นวิธีที่แย่ที่สุด

     ทั้งหมดนั้นเป็นการรักษาในตำรา คราวนี้ผมจะเล่าเรื่องการรักษานอกตำราให้ฟังนะ ผมมีคนไข้โรคนอนกรนอีกท่านหนึ่งอายุสี่สิบกว่าเป็นนักบริหารระดับสูง อาการหนักมาก เพราะเวลาขับรถก็มักถลาออกนอกไหล่ทางจนเสียงดังกึงๆๆๆจึงสะดุ้งตื่น เวลาเป็นประธานในที่ประชุมก็นั่งหลับ แบบว่าลูกน้องดิสคัสปัญหาธุรกิจกันน้ำลายกระเซ็นแต่เจ้านายหลับไปเสียแล้ว การรักษานั้นผ่านผู้เชี่ยวชาญมาแล้วหลายหมอ ทำมาหมดทุกอย่างก็ไม่หายแต่ยกเว้นการผ่าตัดซึ่งผู้ป่วยไม่ยอมทำ เครื่องช่วยหายใจก็มีทุกรุ่นแต่ไม่ชอบใส่เพราะมักมะโนไปเองกลัวว่าภรรยาคนสวยจะตกใจตอนกลางดึกว่า เฮ้ย มนุษย์ต่างดาวที่ไหนมานอนข้างฉันวะเนี่ย รักษากันอยู่สามปี ลดน้ำหนักไปแล้วสิบกว่ากิโลกรัมก็ยังไม่ดีขึ้น (น้ำหนักตั้งต้น 108 กก.) เข้ายิมออกกำลังกายประจำก็แล้ว ในเรื่องการกินผมก็ห้ามกินโน่นห้ามกินนี่จนคนไข้ประท้วงว่า

     "..คุณหมอครับ ผมจะไม่เหลืออะไรให้กินอยู่แล้วนะครับ"

     ในที่สุดผมก็หมดปัญญา ไม่ใช่คนไข้เหนื่อยอย่างเดียวนะครับ หมอก็เหนื่อยด้วย ผมพูดกับเขาแบบเหนื่อยๆว่า

     "..วิถีชีวิตที่ผ่านมา นำคุณมาอยู่ที่นี่ มาเป็นโรคนี้ มันเป็นโรคที่สัมพันธ์กับวิถีชีวิต ถ้าคุณจะออกจากตรงนี้ โดยยังใช้ชีวิตในวิถีเดิม คุณไม่มีทางออกไปได้ เพราะมันเป็นสาเหตุพาคุณมาที่นี่ คุณจะต้องเปลี่ยนวิถีชีวิตของคุณอย่างสิ้นเชิง ใช้ชีวิตอย่างที่คุณไม่เคยใช้ กินอาหารที่คุณไม่เคยกิน ทำสิ่งที่คุณไม่เคยทำ คุณถึงจะออกจากตรงนี้ได้"

     เขานั่งฟังผมเหม่อๆ ทำตาลอยๆเหมือนตาปลาตาย หลังจากพบกันที่คลินิกวันนั้นแล้วผมก็ไม่ได้พบเขาเลยในหกเดือนต่อมา มาพบกันอีกทีเมื่อครบรอบตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งผมเห็นเขาแล้วต้องตลึง ตลึ่ง ตึ่ง ตึ้ง เพราะเขาหนุ่มขึ้นและหล่อขึ้นจนจำไม่ได้ รูปร่างเปลี่ยนไปเป็นคนละคนเพราะน้ำหนักเหลือแค่หกสิบกว่ากิโลกรัม และเขาบอกผมแบบกระมิดกระเมี้ยนว่าเขาหายจากโรคนอนกรนเด็ดขาดแล้ว เขาเพิ่งรู้ว่าการตื่นนอนโดยไม่ง่วงมันเป็นอย่างไร เพราะเขาไม่เคยรู้มาก่อนเลยในชีวิต

     การคุยกันอย่างละเอียดผมจึงได้ทราบว่าเขาไปซื้อจักรยานมาขี่คันละสี่แสนกว่าบาท ตั้งเป้าหมายว่าจะไปแข่งจักรยานเอาแชมป์ที่ประเทศฝรั่งเศส เมื่อไปศึกษาว่าแชมป์เขาทำอย่างไรจึงได้เป็นแชมป์จึงได้พบว่าแช้มป์เขากินอาหารแบบเจดิบ (raw vegan) หมายถึงกินแต่พืชผักผลไม้ดิบๆที่ไม่มีการปรุงเลย แม้แต่จะต้มจะลวกก็ไม่ทำ เขาจึงตั้งปณิธานลงมือกินแบบนั้นบ้าง คือวันๆกินแต่ผลไม้และผักสลัด แบบว่ากินแตงโมทีละลูก กินกล้วยทีนับกันเป็นหวีๆไม่นับเป็นลูก กินแก้วมังกรวันละ 18 ลูก ใช่แล้วครับไม่ได้ใส่ตัวเลขผิด วันละ 18 ลูก ขนาดเขาเป็นเศรษฐีอยู่แล้วเมียเขายังต้องเปลี่ยนที่ช้อปจากพารากอนไปช้อปตลาดพระโขนง แต่ท้ายที่สุดต้องเปลี่ยนอีกทีไปช้อปตลาดไทแทนเพราะช้อปแต่ละทีซื้อผักผลไม้เยอะมาก เขาซ้อมจักรยานเพื่อเข้าแข่งอย่างหนัก และกินแบบเจดิบควบคู่ไปด้วย จึงได้ผลลัพธ์มาเป็นอย่างนี้ ซึ่งผมต้องยอมรับว่าเป็นการรักษาโรคนอนกรนแบบนอกตำราที่ได้ผลดีเหลือเชื่อ ท่านผู้อ่านที่เป็นโรคนอนนกรนระดับดื้อด้านจะเอาไปลองทำดูก็ได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์




19 ธันวาคม 2559

เป็นไขมันสูง ทำตัวดีแล้วแต่ไฉนไขมันกลับยิ่งสูงขึ้น

กราบเรียน อ.สันต์ครับ

     ผม นพ. ... ........ อายุ 38 ปีครับ เมื่อ 1 ปีก่อน ผมเจาะเลือดตรวจร่างกายประจำปีที่ รพ. LDL 176 ครับ ในตอนนั้นผม นน. 70 kg(สูง 173cm) พุง 93 cm

ตลอด 6 เดือนที่ผ่านมา ผมจึงเริ่มคุมอาหาร จนล่าสุด นน.ลดเหลือ 60 kg และพุงยุบเหลือ 82 cmครับ
ผมภูมิใจในวินัยและผลงานตัวเองมากๆ จึงได้ไปเจาะตรวจติดตามอีกครั้ง ผลการตรวจพบว่า LDL เท่ากับ 193 !!! ครับ

ผมปรึกษาเพื่อน med ทุกท่าน กล่าวเหมือนกันว่า ให้ lifestyle modification มากกว่านี้ คงลดไม่ได้เท่าไหร่ ทุกท่านแนะนำให้ผมเริ่ม atrovastatin ครับ บอกเหมือนกันทุกท่านว่ากินตัวนี้ side effect น้อยมากๆครับ แทบไม่มี risk อะไรเลยครับ

ผมเคยชม YouTube ความรู้ของ อ. เคยให้ข้อมูลว่า คนไข้ในประสบการณ์ของ อ. ปรับอาหารแล้วลดได้ทุกรายนะครับ จึงมากราบเรียนขอคำแนะนำจาก อ.น่ะครับ เคสอย่างผม ควรเริ่มยาเลยมั้ยครับ และ ถ้าต้องเริ่ม ใช้เป็น atrovastatin จะแทบไม่มีความเสี่ยง ดีที่สุดใช่มั้ยน่ะครับ

กราบรบกวน อ.ด้วยครับ

ขอบพระคุณมากๆครับ

นพ.... ...............

.........................................................

ตอบครับ

คุณหมออายุ 38 ปี เมื่อตกลงใจจะปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตของตัวเองก็ปรับเปลี่ยนได้ทันทีในเวลาเพียงหกเดือนสามารถลดน้ำหนักไปได้เกิน 10% ของน้ำหนักเดิม นับว่าเป็นคุณหมอที่จะเป็นตัวอย่างที่ดีแก่คนไข้ของตัวเองในอนาคต ผมขอชื่นชมในความเอาจริงเอาจังของคุณหมอไว้ตรงนี้ด้วย

     1. ถามว่าทำตัวดี น้ำหนักลด 10 กก. แต่ไหง  LDL เพิ่มจาก 176 เป็น 193 ตอบว่ามันขึ้นกับคุณหมอลดน้ำหนักด้วยอาหารแบบใด หากคุณหมอลดน้ำหนักด้วยอาหารแบบ low carb เช่นอาหารแบบ Atkin ซึ่งใด้พลังงานส่วนใหญ่มาจากโปรตีนและไขมันจากสัตว์ ก็แน่นอนว่าทั้ง HDL และ LDL จะสูงขึ้น แม้ว่าน้ำหนักตัวจะลดลงทันอกทันใจดีก็ตาม ถ้าคุณหมอซีเรียสจะเอาคำตอบในประเด็นนี้ชัดแจ้ง ต้องเขียน food journal มาให้มาให้ผมดู ว่าตั้งแต่เช้าจรดเย็นที่ว่าคุมอาหารอย่างดีนั้น คุณหมอกินอะไรเข้าไปบ้าง แล้วผมรับปากว่าจะตอบให้อย่างละเอียด ในขณะที่ยังไม่มีรายละเอียดเรื่องอาหารนี้ ผมจะตอบแบบครอบจักรวาลไปก่อนนะ ว่าสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) ได้สรุปผลวิจัยการลด LDL ด้วยการปรับเปลี่ยนอาหารไว้ดังนี้

1. ถ้าลดไขมันอิ่มตัวจากอาหารจนเหลือแคลอรี่จากไขมันอิ่มตัวไม่เกิน 7% ของแคลอรี่รวม จะลด LDL ลงได้ 10%
2. ถ้าลดโคเลสเตอรอลจากอาหารเหลือไม่เกิน 200 มก.ต่อวัน จะลด LDL ลงได้ 5%
3. ถ้าลดน้ำหนักได้ 10 ปอนด์ (4.5 กก.) ขึ้นไป จะลด LDL ได้ 8%
4. ถ้ากินกากและเส้นใยให้ได้วันละ 10 กรัม จะลด LDL ได้ 5%
5. ถ้าเพิ่มสารจากพืชในกลุ่ม plant stanol/sterol ในอาหาร 2 กรัม/วัน จะลด LDL ได้ 15%

     ผมจะขอดิสคัสกับคุณหมอทีละประเด็นดังนี้

     ประเด็นที่ 1. ไขมันทรานส์ ก่อนที่จะวิเคราะห์งานวิจัยนี้ ผมขอพูดถึงไขมันทรานส์ก่อน เพราะงานวิจัยข้างต้นไม่ได้วิเคราะห์เกี่ยวกับไขมันทรานส์ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นตัวเพิ่ม LDL ที่แรงที่สุด ดังนั้นก่อนที่จะคุยกันต่อไปขอซักซ้อมความเข้าใจให้ตรงกันก่อนว่าที่คุณหมอบอกว่าคุมอาหารดีแล้วนั้น คุณหมอได้ลดการกินไขมันทรานส์ลงไปอย่างมีนัยสำคัญด้วย เช่น ครีมใส่กาแฟ (ทรีอินวัน) เนยเทียม คุ้กกี้ แครกเกอร์ ขนมกรุบกรอบ เค้ก โดนัท ครัวซองค์ เป็นต้น

     ประเด็นที่ 2. ไขมันอิ่มตัว เอาละทีนี้มาดูงานวิจัยของ NIH ข้างต้น เฉพาะในบรรดาห้าข้อข้างต้นนั้น ไขมันอิ่มตัวในอาหารเป็นตัวเพิ่ม LDL แรงกว่าเขาเพื่อน ดังนั้นจึงต้องมาดูกันก่อนว่าไขมันอิ่มตัวคุณหมอได้มันมาจากไหน กล่าวคือ

     2.1 ถ้าคุณหมอเป็นสัตว์กินเนื้อ แน่นอนว่าไขมันอิ่มตัวย่อมจะมาจากอาหารเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากเนื้อสัตว์ กรณีเป็นเนื้อก็รวมเนื้อที่ตั้งใจจะไม่ให้ติดมันด้วย เช่นงานวิจัยที่อังกฤษพบว่าวิเคราะห์ไก่ย่างที่เลาะหนังออกแล้วก็ยังพบว่าแคลอรี่ที่ได้มาจากไขมันมีสูงถึง 50% เพราะการเลี้ยงสัตว์ทุกวันนี้ทำให้มีไขมันแทรกไปแทบทุกอนูของร่างกายสัตว์ ถ้าเป็นผลิตภัณฑ์จากสัตว์แหล่งไขมันอิ่มตัวที่ใกล้ตัวที่สุดก็คือนม หมายถึงนมวัวนะ รวมถึงนมพร่องมันเนยด้วย เพราะยังมีไขมันอิ่มตัวอยู่ถึง 50% ของนมสดธรรมชาติ

     2.2 ถ้าคุณหมอเป็นสัตว์กินพืช ไขมันอิ่มตัวมักจะมาจากอาหารผัดทอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องไปซื้ออาหารผ้ดทอดที่นอกบ้านกิน งานวิจัยพบว่าการผัดทอดเพิ่มแคลอรี่ให้อาหาร 3 เท่าเมื่อเทียบกับเอาอาหารเดียวกันไปอบหรือย่าง การเปลี่ยนแปลงวิธีการปรุงอาหารไปเป็นไม่ผัดไม่ทอดจะมีผลลด LDL ได้แรงมากในคนไทย ทั้งนี้มีผลแม้กระทั่งอาหารที่ปรุงโดยแม่ค้าด้วย เมื่อวานนี้ผมทำแค้มป์ RD ซึ่งได้ติดตามผู้ป่วยมาครบหนึ่งปี แต่ละคนก็แชร์ประสบการณ์สู่กัน ผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งเป็นมังสะวิรัติเล่าว่าเขาคุมไขมัน LDL ได้ดีตลอดมา ทั้งนี้เป็นผลจากการตีสนิทกับแม่ค้าข้าวราดแกงเจ้าประจำปากซอย จนมองตาก็รู้ใจว่าทำอาหารให้เขาต้องไม่ใช้น้ำมัน แต่ต่อมาเมื่อร้านนั้นเลิกกิจการเพราะย้ายถิ่นฐาน LDL ของเขาก็ขึ้นพรวด เพราะการจะตีสนิทกับแม่ค้าจนเธอยอมทำอาหารตามสะเป๊คให้เป็นกรณีพิเศษนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย แต่วันหนึ่งเขาก็เบรคแตกเมื่อแอบไปดูวิธีการทำอาหารของแม่ค้าร้านใหม่ที่ทำให้เขากิน แล้วพบว่าในกระบวนการผัดทอดอาหารให้เขากินนั้น แม่ค้าไม่ได้ใช้น้ำมันแบบเจี๋ยมเจี้ยมอย่างที่เขาเข้าใจเลย แต่ใส่น้ำมันทีละเป็นกระบวย เขาจึงต้องยอมแตกหักคุยกับแม้ค้า ซึ่งก็ได้ผลเหลือเชื่อตรงที่ว่าแม่ค้ายอมเอาใจเขาโดยทำอาหารแบบไม่ใช้น้ำมันให้เขา แล้ว LDL เขาก็กลับลงมาได้ ประเด็นสำคัญที่ผมอยากชี้ให้ท่านผู้อ่านทุกท่านเห็นตรงนี้นอกเหนือจากความสำคัญของการใช้น้ำมันผัดทอดต่อ LDL ก็คือ..แม่ค้าพ่อค้าข้าวแกงหรือคนทำอาหารขายในร้าน เขาพูดรู้เรื่องนะ ถ้าเราพูดกับเขา

     ประเด็นที่ 3 กากหรือเส้นใย ตอนนี้เรารู้แน่ชัดแล้วว่ากากชนิดละลายได้สามารถดูดซับไขมันในอาหารไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้มาก ตัว plant sterol/stanol ก็เป็นองค์ประกอบสำคัญของเส้นใยอาหารนานาชนิดนั่นแหละ และคำแนะนำอย่างเป็นทางการขององค์กรวิชาชีพต่างๆก็แนะนำให้กินกากหรือเส้นใยวันละ 25 กรัม น่าเสียดายที่บ้านเราไม่มีกฎหมายบังคับให้บอกสัดส่วนของเส้นใยในฉลากด้วย แต่ว่าอัตราการกินอาหารกากของคนไทยปัจจุบันนี้น้อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนไทยส่วนใหญ่ซึ่งกินข้าวขาวไม่ใช่ข้าวกล้อง อาหารอุดมกากเช่นถั่วและนัทคนไทยก็ไม่ชอบกิน ดังนั้นในประเด็นนี้คุณหมอต้องดูว่าตัวเองกินอาหารมีกากหรือเส้นใยมากพอหรือยังด้วย

     นานหลายปีมาแล้วเมื่อตัวผมเองเริ่มปรับอาหารตัวเองและหาวิธีที่จะกินพืชผักผลไม้ให้มากขึ้นโดยไม่ต้องเสียเวลาเคี้ยว ก็ได้เรียนรู้วิธีปั่นอาหารพืชด้วยความเร็วสูงเกิน 30,000 รอบต่อนาทีเพื่อให้พืชทุกชนิดกลายเป็นของเหลวดื่มได้ คนเผยแพร่วิธีนี้ไม่ใช่หมอแพทย์อย่างเรา รู้สึกเขาจะจบปริญญาเอกทางอื่นแล้วตัวเขาเป็นมะเร็งปอดแล้วรักษาดัวเองหายด้วยการกินพืชผักผลไม้ปั่นแทนอาหารปกติ เขาจึงมาหากินเป็นแพทย์ทางเลือก คือทำตัวเป็นหมอเหมือนกัน รู้สึกว่าจะชื่อหมออู๋หรืออย่างไรนี่แหละ เป็นชาวไต้หวันที่หากินในอเมริกา วิธีประเมินอาหารของผู้ป่วยของหมออู๋คนนี้ก็คือเขาถามว่าวันหนึ่งไปห้องสุขา (หมายถึงไปถ่่ายอุจจาระ) กี่ครั้ง มาตรฐานของหมออู๋คนนี้คือวันหนึ่งๆต้องอึ 3 ครั้ง ถ้าต่ำกว่านั่นไม่ต้องมาพูดกัน เขารักษาให้ไม่ได้ หมายความว่าอาหารกากและเส้นใยยังไม่พอ

     ผมเห็นด้วยกับหมออู๋คนนี้ว่าการนับจำนวนครั้งที่ไปอึก็เป็นวิธีประเมินปริมาณอาหารกากที่กินว่ามากพอหรือยังที่ดีวิธีหนึ่ง และการไปอึวันละสามครั้งคนยุคปัจจุบันอย่างคุณหมอฟังดูแล้วก็จะสรุปว่า บ้า..เป็นไปไม่ได้ แต่คุณหมออาจจะเกิดไม่ทันหมอเบอร์กิต (ผู้ค้นพบโรคเบอร์กิต ลิมโฟมา) หมอเบอร์กิตเป็นชาวอังกฤษไปทำงานที่อัฟริกาแล้วรายงานในวารสาร BMJ ว่าคนที่นั่นไม่มีใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือดและมะเร็งลำไส้ใหญ่เลย โดยหมอเบอร์กิตตั้งข้อสังเกตว่าคนที่นั่น (รู้สึกจะประเทศยูกันดาหรือไงนี่แหละ) เขาไปส้วมกันวันละ 5 ครั้ง

     " .....ไปอึวันละห้าครั้ง
     ฮ่า ฮ่า มันสะใจไหมน้อง"

     2. ถามว่ามาถึงจุดนี้แล้วมีมุขอื่นเพิ่มเติมไหมที่จะลดไขมันลงโดยไม่ใช้ยา ตอบว่าเนื่องจากผมไม่ได้มีข้อมูลการปรับไลฟ์สไตล์ของคุณหมอที่ละเอียดพอ จึงตอบแบบเจาะจงให้คุณหมอไม่ได้ จะขอใช้คำแนะนำของ NIH สำหรับแพทย์ในการนัดพบผู้ป่วยแต่ละครั้งว่าควรทำดังนี้ คือ

พบแพทย์ครั้งที่ 1. แนะนำให้

1.1 ลดไขมันอิ่มตัวในอาหาร
1.2 ลดไขมันทรานส์
1.3 ลดโคเลสเตอรอล (อาหารเนื้อสัตว์)
1.4 ออกกำลังกายให้มากขึ้น
1.5 ถ้าอ้วนแนะนำให้ลดแคลอรี่จากอาหาร

พบแพทย์ครั้งที่ 2.  (หกสัปดาห์ต่อมา) แนะนำให้

2.1 ถ้า LDL ไม่ลง ย้ำเรื่องการปรับอาหารอีก
2.2 เน้นลดไขมันอิ่มตัว ไขมันทรานส์ โคเลสเตอรอล
2.3 เน้นการเพิ่มอาหารกากและเส้นใยให้ถึง 25 กรัมต่อวัน
2.4 ถ้า LDL สูงซีเรียส ให้เสริม plant sterol/stanol ในอาหาร

พบแพทย์ครั้งที่ 3.  (หกสัปดาห์ต่อมา) แนะนำให้

3.1 ถ้า LDL ยังสูงซีเรียส ให้เริ่มยาลดไขมัน
3.2 ย้ำให้ปรับอาหารและออกกำลังกายควบคู่ไปกับการใช้ยา

คุณหมอจะลองเอาวิธีของ NIH มาใช้กับตัวเองก็ได้นะครับ

     3. ถามว่ายา atorvastatin มีผลข้างเคียงน้อยมากใช่ไหม ตอบว่า

     ประเด็นความเสี่ยงของยา ผลข้างเคียงของยาสะแตตินที่ทราบกันอย่างเป็นรูปธรรมแล้วมีประมาณนี้

     3.1 งานวิจัยที่ทำโดยองค์กรที่ไม่ขึ้นกับบริษัทยาที่แคนาดาและสหรัฐ ให้ผลตรงกันว่ายาสะแตตินทุกตัวรวมทั้ง atorvarstatin ทำให้เกิดอาการปวดกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้ออ่อนแรงมากถึง 28% ของผู้ใช้ยา ซึ่งเป็นอุปสรรค์ต่อการออกกำลังกายและเพิ่มอุบัติการณ์ลื่นตกหกล้มในผู้สูงอายุ

     3.2 ยาสะแตตินทุกตัว เพิ่มความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR)ต่อการเป็นเบาหวานมากขึ้นประมาณ 30% ถ้าจะพูดในแง่ number need to treat (NNT) ก็คือทุก 100 คนที่กินยาสะแตตินไปห้าปี จะเป็นเบาหวานเพราะยาเสียหนึ่งคน

     3.3 ยาสะแตตินทุกตัวมีความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน (rhabdomyolysis) โดยมีอุบัติการณ์เกิดประมาณ 1 ใน 3,000 แต่ประเด็นคือเมื่อเกิดแล้วมักวินิจฉัยได้ช้า ส่วนหนึ่งกลายเป็นไตวายเรื้อรัง และส่วนหนึ่งเสียชีวิตเพราะไตวายเฉียบพลัน

     3.4 ผลข้างเคียงอื่นๆของยาผมเห็นด้วยว่ามีอุบัติการณ์เกิดต่ำมากและไม่มีนัยสำคัญ เช่นการเกิดความจำเสื่อมซึ่งอาการกลับมาดีขึ้นเมื่อหยุดยา เป็นต้น

     ประเด็นประโยชน์ของยา ความเสี่ยงทั้งหมดนี้ต้องชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ เนื่องจากคุณหมอไม่ได้อยู่ในแวดวงโรคหัวใจ ผมขอให้ข้อมูลเจาะลึกนิดหนึ่งนะ คือยาลดไขมันสะแตตินนี้ เขาเริ่มด้วยการทำวิจัยในคนที่เป็นโรคหัวใจระดับหามเข้าโรงพยาบาลมาแล้ว ผลวิจัยพบว่ามันลดการกลับมาเกิดจุดจบที่เลวร้ายซ้ำได้ การใช้ยาแบบนี้เขาเรียกว่าใช้ป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) คือนับกันที่เคยถูกหามเข้าโรงพยาบาลแล้ว หรือพูดภาษาแพทย์คือการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางหัวใจ (MACE) นับกันที่นั่นจึงจะเรียกว่าเป็นโรค การให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้เป็นซ้ำจึงเรียกว่าการป้องกันทุติยภูมิ ซึ่งผลวิจัยสรุปได้ว่าคนกลุ่มนี้ได้ประโยชน์จากยาชัดเจน คุ้มกับความเสี่ยงของยา

      ต่อมาจึงได้มีการวิจัยในคนที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคหัวใจถึงขั้นถูกหามเข้ารพ. แต่มีปัจจัยเสี่ยงระดับกลางขึ้นไป หมายความว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลักสองอย่างขึ้นไป (เช่นเป็นความดันสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย) ลองเอาคนไข้พวกนี้มากินยาสะแตตินแบบป้องกันโรคก่อนที่จะถูกหามเข้าโรงพยาบาล หรือป้องกันโรคแบบปฐมภูมิ (primary prevention) พบว่าหากให้กินยาทุกวันอยู่นาน 5 ปี ยาสามารถลดความเสี่ยง (absolute risk reduction - ARR) ของการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางหัวใจลงได้เพียง 1% เท่านั้นเอง ในแง่ของจำนวนคนที่ต้องรักษาเพื่อให้ได้ประโยชน์ (NNT) พบว่าต้องให้คนกิน 103 คนกินยาไปห้าปีจึงจะมีคนได้ประโยชน์จากยา 1 คน

     ส่วนตัวคุณหมอเองนี้ยังไม่สามารถเอาผลวิจัยการป้องกันปฐมภูมิมาใช้ได้ด้วยซ้ำนะครับ เพราะงานวิจัยป้องกันปฐมภูมิทำในคนที่มีความเสี่ยงหลักสองอย่างขึ้นไป แต่ฟังจากประวัติคุณหมอแล้วนอกจากไขมันในเลือดสูงคุณหมอไม่ได้มีความเสี่ยงหลักอย่างอื่นเลย ดังนั้นถ้าคุณหมอจะกินยา ประโยชน์ที่จะลดความเสี่ยง (ARR) จะได้เท่าไหร่ไม่รู้ รู้แน่ๆว่าต่ำกว่า 1%

    ตรงนี้เป็นทางสองแพร่งที่คุณหมอจะต้องตัดสินใจเองหลังจากชั่งน้ำหนักความเสี่ยงกับประโยชน์แล้ว ว่าจะกินยาหรือไม่กินยา

    แต่ไม่ว่าจะกินหรือไม่กินยา สิ่งที่คุณหมอยังจะต้องทำก็คือการเดินหน้าออกกำลังกายและปรับอาหารโดยมุ่งกินพืชเป็นหลัก ในรูปแบบที่ใกล้เคียงธรรมชาติ ไม่ขัดสี ไม่ใช้น้ำมันในการปรุง ต่อไปอีก เพราะการทบทวนงานวิจัยของสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) พบว่ายาทุกชนิดรวมกัน ลดอัตราตายลงได้ประมาณ 30% แต่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตด้วยตัวคนไข้เองโดยใช้ตัวชี้วัดเจ็ดตัวคือ ความดันเลือด ดัชนีมวลกาย ตัวชี้วัดการออกกำลังกาย ตัวชี้วัดอาหารพืชผัก น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด และตัวชี้วัดการสูบบุหรี่ สามารถลดอัตราตายลงได้ถึง 90% ดังนั้นยาไม่อาจแทนการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตได้ แต่เป็นตัวเสริมได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

............................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน1
คุณหมอคะ รบกวนสอบถามเพิ่มเติมค่ะ ถ้าหากคุกกี้ แครกเกอร์ เค้กหรือครัวซองเหล่านี้ทำจากเนยสด/เนยแท้ (เนยที่มาจากไขมันสัตว์จริงๆ) ยังจะจัดอาหารเหล่านี้ให้อยู่ในพวกไขมันทรานส์ไหมคะ กราบขอบคุณคุณหมอล่วงหน้าสำหรับคำตอบค่ะ

ตอบครับ
เนยสดหรือเนยแท้เป็นไขมันอิ่มตัว ไม่ใช่ไขมันทรานส์ แต่ถ้าไขมันในเลือดสูงการกินไขมันอิ่มตัวก็จะทำให้ไขมัน LDL สูงขึ้น จริงๆแล้วการสำรวจอาหารอเมริกันพบว่าไขมันอิ่มตัวเป็นตัวเพิ่ม LDL ที่แรงที่สุด หากไขมันในเลือดสูงแต่ติดเนยผมแนะนำให้ว่าให้เลือกอย่างใดอย่างหนึ่งระหว่าง (1) ใช้เนยถั่วหรือแยมผลไม้ที่ไม่ใส่น้ำตาลเพิ่มแทน หรือ (2) ซื้อเนยที่ทำจาก plant stanol/sterol กินแทนครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...............................................

จดหมายจากผู้อ่าน2 (22 ธค. 59)

กราบสวัสดี และ กราบขอบพระคุณ อ.สันต์ มากๆครับสำหรับคำตอบที่ละเอียดมากๆจริงๆ เป็นบทความที่ลึกซึ้งและเข้าใจง่าย ให้ผมได้มุมมองและแนวทางใหม่ๆมากๆเลยครับ ต้องขอบพระคุณในความเมตตาของ อ.อย่างถึงที่สุด ในส่วนข้อมูลเรื่องของผมลดน้ำหนัก โดยคุมอาหารแบบใดผมขอแจ้ง อ.เบื้องต้นก่อนว่า ผมมีการคุมอาหารเป็น 2 ช่วงคือ
1. ช่วง 6 เดือนแรก (เม.ย.-ต.ค.) ของการลดน้ำหนัก และ
2. ช่วง 2 เดือนต่อมา (พ.ย. ถึงปัจจุบัน) ช่วงหลังจากที่ผมรู้สึกล้มเหลวกับการคุมอาหารไขมันไม่ลด ซึ่งช่วงนี้ผมได้รับยาร่วมด้วยครับ

ช่วงที่ 1 สำหรับแนวทางการกินอาหารในช่วงลดน้ำหน้ก 6 เดือน ผมดำเนินชีวิตตามนี้ครับ
มื้อเช้า    กินกาแฟกระป๋อง (กระป๋องสีเขียวหนึ่งในใจคุณ) เกือบทุกเช้า ก่อนออกไปทำงาน
สายๆ    กินโอวัลตินเย็นหวานน้อย ร้านในรพ.
เที่ยง     2 วัน กินสลัด (ใช้วิธีเอาผักป้ายน้ำครีมสลัด) คู่กับอกไก่(ซื้อจาก7/11) สลับกับ ทูน่ากระป๋องเล็ก(ซีเล็ค ทูน่าสลัดมายองเนสไขมันต่ำ)
           3 วัน ตามสั่งใน รพ.เลือกเมนู 1 ใน 5 นี้ครับ        
แกงจืดเต้าหู้ไก่สับผักกาดสาหร่าย ข้าวสวยครึ่งจาน
ต้มยำไก่ไม่เอาหนัง ข้าวสวยครึ่งจาน
สุกี้ไก่ ไมใส่วุ้นเส้น แตะน้ำจิ้มน้อยๆ
ผัดไทยไร้เส้น
เกาเหลา น้ำใส/ต้มยำ/เยนตาโฟ (สลับกันไปมา)
เย็น      กินอาหารที่แม่บ้านที่บ้านทำให้ครับ มื้อนี้จะกินเต็มที่ เพราะกลับมาไม่เย็นมาก(6โมง) ก็หัวค่ำไปเลย (สองทุ่มครึ่ง) จะหิวมากตลอดครับ กินข้าวดำไรซ์เบอรี่ ครึ่งจาน + เน้นกินกับข้าวเยอะๆครับ (เพราะหิว และ แม่บ้านทำอาหารอร่อยมากๆ) กับข้าว 2 ชนิด สลับกันไปมา โดยเน้นว่า พยายามใช้หม้ออบลมร้อน และ ของผัด ใช้แต่น้ำมันมะกอก อกไก่หมักอบลมร้อน เต้าหู้น้ำแดงใส่หมูสับและกุ้ง (น้ำมันมะกอก) ซี่โครงหมูหมัก อบลมร้อน กระเพราหมูสับ หรือ กระเพราะกุ้ง (น้ำมันมะกอก) ปลาทับทิมทอด (น้ำมันถั่วเหลือง)  ไก่ผัดพริกแกง (น้ำมันมะกอก) ปลานึ่ง กระหล่ำทอดน้ำปลา (น้ำมันมะกอก) กุ้งกระเทียม(น้ำมันมะกอก) ผัดผักบุ้งไฟแดง (น้ำมันมะกอก) ยำวุ้นเส้นหมูยอ ผัดดอกขจญมีหมูสับกุ้งแห้ง (น้ำมันมะกอก)     ลาบหมู   ต้มแซบซี่โครงหมู ปลาทูทอด (น้ำมันถั่วเหลือง)  น้ำพริก ชะอมไข่ ยำไข่ดาว ผัดเห็ดใส่กุ้ง(น้ำมันมะกอก)

           แต่บางครั้งยังไม่อิ่มดี จึงมักปิดท้ายด้วยของว่าง เช่น
                      ผลไม้ แอปเปิ้ล สาลี่
                      อาหารขบเคี้ยว เช่น ถั่วสิสง เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แอลมอน หรือเม็ดทานตะวัน
                      ขนมถุงที่ไม่ทอด เช่น ขนมคางกุ้ง (okusno) หมูแผ่น (อองเทร)
                      โยเกิร์ต ที่เขียนว่า 0% ไขมัน น้ำตาลน้อย 50% (ดัชมิล)
                      ขนมหวานที่กินบ้างจริงๆมีอย่างเดียว คือ เฉาก๊วย(ใส่น้ำตาลทรายแดง)

เสาร์ อาทิตย์ ที่ไม่ได้อยู่เวร มีกินข้าวนอกบ้านตามห้างกับครอบครัวบ้างครับ
           เช่น กินอาหารญี่ปุ่น พยายามสั่งปลาซาบะเสต๊ก ปลาแซลมอนเสต็ก ปลาดิบซาเซมิ  สลัด
           ร้านปิ้งย่าง( เช่น Sukichi หรือ AKA) หมู เนื้อ ทะเล (กุ้ง หอย ปลา)
          ร้านอาหารจีน ร้านสุกี้ mk
           นานๆครั้ง แอบไปกินร้านไก่ทอด สัญชาติเกาหลีตามกระแสบ้างครับ
           ตามแต่โอกาสครับ แต่จะเน้น กินข้าวน้อยๆ กินกับเยอะๆแทนครับ

โดยใช้แนวคิดที่ว่า ในหนึ่งวัน กินจริงจังมื้อเย็นมื้อเดียว  ในหนึ่งสัปดาห์กินปกติ เสาร์หรืออาทิตย์สักวัน ครับ

ออกกำลังกายในช่วงนั้น ขี่จักรยาน วิ่ง ว่ายน้ำ สลับกันไป ให้ได้สัปดาห์ละ 3 วันครับ

หลังจากลดไปได้ 10 kg และ เอวยุบไป 10 cm ทำให้ผมประกาศตัดสินใจ ยุติการลดน้ำหนัก มาสู่การควบคุมน้ำหนักแทนครับ
แต่หลังจากได้ทราบผล LDL (193) ที่สูงมากขึ้น
จึงเกิดอาการถอดใจ และ ไปปรึกษาเพื่อนๆพี่ๆหมอ med ทั้ง cardio, endocrine, GI, nephro med
ทุกๆท่าน ตัดสินใจให้ผม start atorvastatin ครับ (ตอนนั้นทุกท่านบอกว่า มากกว่า 190 แม้ไม่มี risk ก็ควรเริ่มยา และ atorvastatin ค่อนข้างปลอดภัยมากๆในข้อมูลของทุกๆท่านในตอนนั้น)

ช่วงที่ 2 ช่วงคุม LDL โดยคุมอาหารเพิ่มเติม และ การกินยา
ผมจึงพยายามค้นหาว่า มีไขมันตัวร้ายซ่อนอยู่ในอาหารที่ผมกินประจำตัวไหนบ้าง
และเท่าที่ผมจับได้พบ 3 ตัวที่สำคัญ คือ
1.      ไขมันทราน จาก ครีมเทียม ที่ซ่อนอยู่ในกาแฟกระป๋อง(หนึ่งในใจคุณ) และ โอวัลตินที่ รพ.
2.      ไขมันทราน จาก น้ำครีมสลัดที่ผมเอาผักป้ายกินตอนเที่ยง (2-3 วันต่อสัปดาห์)
3.      ไขมันอิ่มตัว จาก อาหารทะเล

ผมจึงเลิกกินกาแฟกระป๋อง และไปแจ้งร้านกาแฟที่รพ.ให้ชงโอวัลตินให้ผม โดยไม่ให้ใส่ครีมเทียม
น้ำสลัด เปลี่ยนเป็นน้ำใส แบบไม่ใช่ครีม
เลิกกินกุ้ง หอย ปู ปลาหมึก
ส่วนที่เหลือยังกินแบบเดิมๆครับ

คุณหมอ med ที่ รพ.ให้ผมทาน atorvastatin 40 mg/day
หลังจากผ่านไป 1 เดือน ผมจึงแอบไปเจาะซ้ำ (ครั้งนี้เจาะ LDL ซ้ำ และ ตรวจเพิ่ม HDL และ hs-CRP ด้วยครับ)
25/11/59:  LDL 93        HDL 53             hs-CRP 0.70  
ตอนนั้นผมดีใจมาก ที่ผลเลือดลดลงอย่างชัดเจน
ผมนำผลเลือดไปปรึกษาเพื่อนๆหมออีกครั้ง แล้วลดยาเหลือ 20 mg/day  ครับ

แต่หลังจากเมื่อวานผมได้รับคำสอน คำแนะนำของ อ.  ทำให้ผมตระหนักว่า
1.      ผมอาจยังคุมอาหารได้ไม่ดีพอ ประเด็นคือ
·        ผมคิดว่าผมลดไขมันทรานไปจนหมดแล้ว แต่ยังเหลือไขมันอิ่มตัวที่อาจลดไม่หมด
·        ผมคิด(เอาเอง)ว่า กินอาหารผัดโดยน้ำมันมะกอก ไม่น่ามีปัญหา
·        ผมเข้าใจว่าควรกินให้ครบ 5 หมู่  โดยกินน้ำตาลน้อยๆ ข้าวก็กินแบบมีสี (ผมกินข้าว riceberry นะครับ )
·        ถ้าต้องลดเนื้อสัตว์ ควรกินเหลือเท่าไหร่ดีนะครับ หรือควรงดไปเลยครับ

2.      การขับถ่าย ผมถ่ายเพียงวันละ 1 ครั้ง  => แสดงว่า ยังกินกากใย หรือ plant sterol ไม่พอ
·        ผมควรเพิ่มอาหารกากใย ในรูปแบบไหนดี
·        ควรกินสลัดวันละมื้อเลยหรือไม่
·        ถั่วลิสง เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แอลมอน เม็ดทานตะวัน ที่กินอยู่น่าจะไม่พอ
·        ถ้าซื้อเครื่องปั่น มาทำอาหารเหลว เพื่อเพิ่มกากใย จะตอบโจทย์ที่สุดหรือเปล่าน่ะครับ
·        และ plant sterol 2 gm ต่อวัน ผมสามารถรับได้จากอาหารแบบไหนบ้างน่ะครับ

3.      การออกกำลังกาย ผมคิดว่าผมน้ำหนักลงพอแล้ว จึงไม่ได้ออกกำลังกายแบบ cardio อีกเลย
              (มี weight training บ้าง โดยหวังจะเพิ่มกล้ามเนื้อ จะได้กินอาหารได้มากขึ้นนะครับ )

ผมนอน 5 ทุ่มถึงเที่ยงคืนกว่าๆ ตื่น 7-7 โมงครึ่ง ครับ ไม่แน่ใจว่าการพักผ่อนเกี่ยวหรือไม่น่ะครับ
น้ำหนักปัจจุบันเริ่มคงที่ 60-61 kg ครับ
พุงก็ยังคงที่ 82-83 cm ครับ (จริงๆอยากให้ยุบลงกว่านี้ แต่ยังหาแนวทางไม่ได้ครับ)

เหล่านี้คือ รายละเอียดการใช้ชีวิตที่ผ่านมา 8 เดือน และ แนวคิด ข้อคำถามที่เกิดชึ้นในตอนนี้ครับ

อีก 3 วัน จะครบ 2 เดือน ที่กินยาแล้วครับ อาจารย์สันต์
ผมจึงว่าจะเจาะ follow up LDL อีกครั้ง
รบกวน อ.พิจารณา แนวทางที่ผ่านมาของผม และกรุณาให้คำแนะนำด้วยเถิดครับ
หาก อ.ต้องการเพิ่มเติมรายละเอียดมากกว่านี้ ผมจะจัดการให้อย่างสุดความสามารถครับ
และขอกราบขอบพระคุณอีกครั้ง สำหรับบทความที่ลึกซึ้งแต่เข้าใจง่าย สำหรับผม และประชาชนทุกๆคน
ผมจะนำบทความ และความรู้ของ อาจารย์ไปถ่ายทอด และปลูกฝังให้คนไข้ในความดูแลของผมต่อๆไปครับ

กราบขอบพระคุณอาจารย์สันต์อย่างถึงที่สุดครับ
 นพ.................Orthopaedist ครับ

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

มาคุยกันที่อาหารที่คุณกินปัจจุบันนี้เลยดีกว่านะ

     1. การเลิกไขมันทรานส์จากครีมเทียมโดยเลิกกาแฟกระป๋องและเปลี่ยนวิธีชงโอวัลตินไม่ใส่ครีมนั้นก็ดีแล้ว

     2. การเปลี่ยนน้ำสลัดจากครีมข้นเป็นน้ำใสก็ดีแล้ว

     3. ที่จะเลิกไขมันจากเนื้อสัตว์นั่นก็ตรงเป้าเลย แต่ที่เล็งไปยังอาหารทะเลนั้นยังไม่ตรงกลางเป้านัก น่าจะเล็กไปที่เนื้อหมูเนื้อวัว (red meat) และไส้กรอก เบคอน แฮม แหนม (processed meat) ก่อนมากกว่า อย่างไรก็ตามโดยหลักการคือค่อยๆลดเนื้อสัตว์ทุกชนิดลงให้เหลือน้อยที่สุด

     4. ควรปั่นผักผลไม้ด้วยความเร็วสูงจนเป็นน้ำดื่มได้ ใส่ขวดไปดื่มที่ที่ทำงานแทนเครื่องดื่มที่เขาใส่น้ำตาลขาย อาจจะดื่มควบกับกินถั่วอบหรือนัทอบหรือผลไม้เป็น snack เพื่อให้อิ่ม ดื่มและกินสะแน็คแบบนี้ได้ทั้งวัน รับประกันไม่อ้วน ไม่ควรปล่อยให้ตัวเองหิว เพราะถ้าหิวมากจะกินดุและมักจะอ้วน

     5. สไตล์การกินอาหารของคุณหมอจะประหยัดข้าวแต่ไปกินหมูเห็ดเป็ดไก่และปลาแยะ ผมว่าน่าจะเปลี่ยนสไตล์กินข้าวกล้องและไม่ต้องประหยัดข้าวก็ได้ แต่กินหมูเห็ดเป็ดไก่และปลาให้น้อยลง คือให้แหล่งของแคลอรี่มาจากธัญพืชไม่ขัดสีมากๆ ดีกว่าให้มาจากเนื้อสัตว์ และพูดถึงกับข้าว แทนที่จะวนเวียนอยู่แต่เมนูหมูเห็ดเป็ดไก่ ไม่ลองสร้างสรรค์สิ่งใหม่ๆอย่างน้ำพริกผักจิ้มหรืออาหารที่ทำจากเห็ดในรูปแบบต่างๆดูบ้างหรือครับ อร่อยพอๆกัน สบายท้องกว่า และไม่อ้วน

     6. ดูคุณหมอจะภูมิใจนำเสนอการใช้น้ำมันมะกอกผัดทอดอาหารมาก งานวิจัยของหมอ Esselstyn พบว่าน้ำมันชนิดไหนก็ทำให้ LDL ในเลือดสูงเหมือนกันหมดรวมทั้งน้ำมันมะกอกด้วย ในบ้านควรให้แม่บ้านผัดทอดด้วยน้ำ แค่คิดจะรู้สึกว่าทำไม่ได้ แต่ฝึกทำเดี๋ยวก็ทำได้ ผมทำเองยังได้เลย เจียวกระเทียมผมก็ใช้น้ำเจียว ทำได้ ไม่มีปัญหา ในภาพรวมคืออย่าใช้น้ำมันปรุงอาหารจะดีที่สุด

     7. ของว่างที่กินตอนหิวส่วนที่เป็นผลไม้ ถั่ว นัท นั้นดีแล้ว แต่ที่เป็นหมูแผ่นผมว่าไม่ค่อยเข้าท่าเท่าไหร่ ความเป็น red meat ของหมู และความเป็น processed meat ของหมูแผ่น มีแต่จะเพิ่มอุบัติการณ์ของการเป็นมะเร็งให้มากขึ้น อย่าลืมว่าอาหารป้องกันและรักษามะเร็งที่แนะนำโดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติอเมริกัน (NCI) คืออาหารที่มีพืชเป็นหลักนะ

     8. เมื่อลดหรือเลิกการใช้น้ำมันผัดทอดอาหารในบ้านได้แล้วและลด statin เหลือ 20 มก.แล้ว หกสัปดาห์ให้หลังลองประเมินผลดูอีกที หาก LDL ยังต่ำกว่า 160 - 190 ก็ลด statin ลงไปเหลือ 10 มก. แล้วก็ 5 มก. แล้วก็เลิกยาตามลำดับ

     ความเห็นของผมคือคนที่อายุน้อยและไม่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างตัวคุณหมอนี้ ควรปรับอาหารอย่างเดียว LDL ยังไม่ลงก็ปรับอาหารอีก อีก อีก โดยไม่จำเป็นต้องใช้ statin เพราะ statin จะลดตัวเลขผลแล็บเท่านั้น แต่จะไม่ได้ลดอัตราตายในคนกลุ่มแบบคุณหมอนี้

     มาตรฐานที่แพทย์เราส่วนใหญ่ใช้คือใคร LDL เกิน 100 ก็แจกยา statin หมด หากยึดแนวทางการรักษาอย่างนี้ต่อไปเราคงต้องเอายา statin ใส่น้ำประปาให้ประชาชนดื่มเพราะที่เดินบนถนนทุกวันนี้หาคน LDL ต่ำกว่า 100 ได้ง่ายๆซะที่ไหนละถ้าไม่ใช่คนกินมังสะวิรัติอยู่ก่อน ดังนั้นพวกเราที่เป็นแพทย์จะต้องถามตัวเองก่อนว่าเราจะรักษาอะไร จะรักษาผู้ป่วยโดยยึดอัตราตายเป็นตัวชี้วัดหรือจะรักษาค่าแล็บโดยยึดค่าปกติของแล็บเป็นตัวชี้วัด

     ขอบคุณคุณหมอมากที่เขียนให้รายละเอียดมา คำถามของคุณหมอมีคนอ่านหลายหมื่นคนในสองวันที่ผ่านมา ข้อมูลที่คุณหมอให้มามันจะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงอีกจำนวนมากที่อ่านบล็อกนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. National Institute of Health (NIH). Your guide to lowering cholesterol with TLC. Accessed on December 19, 2016 at https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/chol_tlc.pdf

2. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins
and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1024-31. Review. PubMed PMID: 20585067.

3. Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13. CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.

4. Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.

5. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen
AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. Review. PubMed PMID: 19567909; PubMed Central PMCID: PMC2714690.

6. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention
of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81. PubMed PMID: 19022156.

7. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet.
2007 Jan 20;369(9557):168-9. PubMed PMID: 17240267.

8. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. Review. PubMed PMID: 21249663.

9. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR,
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20167359.

10. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.

12 ธันวาคม 2559

เป็นเหงา (loneliness) หรือเป็นปลีกวิเวก (solitude)

เหงาเมื่อแก่

อายุ 66 ค่ะ อยู่คนเดียว กำลังเผชิญความเหงาอย่างหนักหน่วง บางครั้งก็กลายเป็นความเจ็บปวดอย่างสุดจะทน คุณหมอสันต์ช่วยหน่อยนะค่ะ

.............................................

ตอบครับ

     มนุษย์เป็นสัตว์ฝูง (pact animal) การพลัดอยู่นอกฝูงทำให้เกิดความเหงา บางคนอย่างคุณนี้เหงาแล้วเป็นทุกข์ แต่ว่าความทุกข์แบบนี้ก็ไม่ใช่ว่าไม่ดีนะครับ เพราะสิ่งที่คุณเรียกว่าความเจ็บปวดอย่างสุดจะทนที่มาพร้อมกับความเหงานั้น บ่อยครั้งมันกลายเป็นแรงบีบจนคุณหมดทางไปในแนวราบตามปกติ ที่ผมใช้คำว่าทางไปในแนวราบหมายความว่าเช่น การแสวงหามิตร เพื่อน หรือญาติ หรือการได้ทำกิจกรรมร่วมกับคนอื่นที่ทำให้คุณรู้สึกอบอุ่นและมีคุณค่า คนเราเมื่อหมดทางไปในแนวราบ แบบว่าไม่อาจจะมีชีวิตอยู่กับ “ตัวกู” ตัวนี้ได้อีกต่อไปแล้ว ก็จะถูกบีบให้ “เล็ด” ออกไปในแนวดิ่ง หมายถึงว่าจิตสำนึกรับรู้ถูกบีบให้ถอยกลับเข้าไปในตัวเองลึกลงๆจนถอยลงไปถึงสนามหลวงอันเป็นจิตดั้งเดิมของตัวเองก่อนที่ความคิดความจำและคอนเซ็พท์ใดๆของความเป็น “ตัวกู” ณ ตอนนี้จะเกิดขึ้น เมื่อถูกไล่ให้ถอยร่นไปจนถึงจุดนั้น บ่อยครั้งมนุษย์เราจะกลายเป็น “ได้น้ำ” หรือได้พลังหรือพรสวรรค์ยิ่งใหญ่จากอะไรไม่รู้ขึ้นมาดื้อๆ คุณลองศึกษาจากเรื่องราวของนักคิด นักวิทยาศาสตร์ ศิลปิน ระดับโลกหลายคน เรื่องราวชีวิตเขาก็เป็นแบบนี้ คือเริ่มจากการเป็นคนเกิดหรืออยู่ “ผิดที่” จนจะพูดจะคุยกับใครก็ไม่รู้เรื่องมีแต่คนถุยน้ำลายใส่ก่อน แล้วก็ถูกบีบให้เล็ดจนได้โอกาสเปลี่ยนความเหงาให้กลายเป็นการปลีกวิเวก

     ความเหงา (loneliness) แปลว่าเมื่อได้อยู่คนเดียวแล้วเป็นทุกข์ หรือไม่ชอบ แต่

     ปลีกวิเวก (solitude) แปลว่าเมื่อได้อยู่คนเดียวแล้วเป็นสุขหรือชอบมัน

     เมื่อเปลี่ยนได้แล้วก็สามารถใช้ศักยภาพดีๆในตัวสร้างสรรค์อะไรขึ้นมาได้เยอะแยะ

     ที่พูดนี่ไม่ได้หมายความว่าจะให้คุณเสาะหาความเป็นนักคิดหรือศิลปินยิ่งใหญ่ในตัวคุณหรอก แต่จะบอกว่ามองด้านหนึ่งความเหงามันก็เป็นจุดเริ่มต้นที่ดี ไม่ใช่จะเป็นแต่จุดจบที่เลวร้ายตะพึด คำแนะนำของผมสำหรับคุณก็คือ

     ในระดับลึก ผมแนะนำว่าให้คุณเริ่มด้วยการยอมแพ้ (surrender) แก่ทุกสิ่งทุกอย่างที่เกิดขึ้นกับตัวคุณ ณ ตอนนี้ก่อน ยอมรับทุกอย่างที่มันเป็นอยู่ตอนนี้ ที่ว่ายอมแพ้ทุกอย่างนี่ผมหมายความรวมถึงการยอมละทิ้งคอนเซ็พท์หรือแนวคิดที่ว่า “ตัวกูอยู่คนเดียว” ทิ้งคอนเซ็พท์ที่ว่า "กูเหงา" คอนเซ็พท์ที่ว่า "กูไม่มีใครแล้วในชีวิตนี้" ทิ้งไปดื้อๆเลย ทิ้งไปแม้กระทั่ง “ตัวกู” ที่เป็นความทรงจำที่ชื่อนางสาวกิ่งกาญจน์ ภูวดล (นางเอกหนังเรื่องชีวิตบัดซบเมื่อสามสิบปีก่อน) คนนั้น ทิ้งไปเลย แล้วดำรงอยู่ในชีวิตนี้ไม่ใช่อยู่อย่างนางสาวกิ่งกาญจน์ที่เคยเป็นอีกต่อไปแล้ว แต่อยู่อย่างจิตสำนึกรับรู้ (consciousness) ที่ไม่ใช่ทั้งความคิดของกู และไม่ใช่ทั้งร่างกายของกู แต่เป็น “ฉัน” ตัวใหม่ผู้รับรู้สิ่งต่างๆที่ประดังเกิดขึ้นต่อหน้า ณ ที่นี่เดี๋ยวนี้แบบช็อตต่อช็อตตามความเป็นจริง พอทิ้งตัวกูมาเป็นฉันผู้รับรู้ได้แล้ว คราวนี้คุณก็ค่อยๆมองไปรอบ เดินไปเดินมา ไปโน่นมานี่ ทำโน่นทำนี่ แล้วต่อจากนั้น

     ในระดับตื้น สิ่งดีๆที่ไม่เคยโผล่มาก็จะโผล่มาให้คุณได้หยิบฉวยเลือกใช้ จะว่าไม่เคยโผล่มาก็อาจจะไม่ใช่ แต่ว่าก่อนหน้านั้นคุณจมอยู่กับคอนเซ็พท์ที่ว่าตัวกูเป็นนางสาวกิ่งกาญจน์นางเอกหนังเรื่องชีวิตบัดซบ อะไรดีๆโผล่มาคุณก็เลยไม่เห็น อะไรดีๆที่ว่านี้ก็เช่นคุณอาจพบว่าตัวคุณก้าวออกมาจากกับดักของการเป็นนางเอกหนังนั้นได้ หรือตัวคุณอาจพบกิจกรรมอะไรที่ใช่หรือที่ทำให้คุณรู้สึกว่าชีวิตมีความหมายหรือมีคุณค่า

     ในส่วนของความเจ็บปวดที่เกิดจากความเหงา มันก็เหมือนกับความเจ็บปวดที่เกิดจากอารมณ์ชนิดลบอื่นๆทั้งหลาย บางครั้งมันเป็นปรากฎการณ์ฝนตกขี้หมูไหล คนจัญไรมารวมกัน คืออารมณ์ที่ซ้อนอารมณ์อยู่จะพาเอาความเจ็บปวดของใครของมันมาหลอมรวมกันเป็นซุปเปอร์ปวด

     ความเจ็บปวดนี้เกือบร้อยทั้งร้อยเป็นเพราะเราเข้าใจเรื่องเวลาในชีวิตผิดไป หมายความว่าแทนที่เราจะทำตัวเป็น "ผู้รู้" หรือจิตสำนึกรับรู้อยู่นอกร่างกายและนอกความคิดของเรา แต่นี่เรากลับไปจมหรือมุดอยู่กับความคิด แถมความคิดนั่นดันโง่เสียอีก คือไปเข้าใจผิดว่าอดีตอนาคตเป็นของจริง จึงไปคร่ำครวญรู้สึกผิดหรือโกรธหรือเสียใจกับอดีตที่ผ่านไปแล้ว หรือไปวิตกกังวลกับอนาคตว่าจะเป็นอย่างนั้นอย่างนี้ แต่ว่าในชีวิตจริงที่รับรู้โดยจิตสำนึกของเรานี้ อดีตอนาคตมันมีอยู่จริงซะที่ไหนละครับ เรารับรู้อดีตที่นี่เดี๋ยวนี้ในรูปของความรู้สึกผิด เสียใจ หรือโกรธ อนาคตเราก็รับรู้มันที่นี่เดี๋ยวนี้ในรูปของความวิตกกังวล ทุกอย่างเกิดที่นี่เดี๋ยวนี้หมด

     เพื่อให้คุณเข้าใจ คุณลองเปรียบเทียบคอนเซ็พท์สองคอนเซ็พท์นี้นะ คอนเซ็พท์แรกคือเปรียบเหมือนว่าสถานีรถไฟเป็นสถานที่ (place) ใช่แมะ แล้วรถไฟ เปรียบเหมือนเวลา (time) ใช่แมะ สถานที่อยู่นิ่งๆ แล้วเวลาเป็นรถไฟที่วิ่งผ่านมาแล้วผ่านไปตู้แล้วตู้เล่าขบวนแล้วขบวนเล่า นี่เป็นคอนเซ็พท์เรื่องเวลาในใจของเรา (psychological time) คือมีอดีต แล้วก็มีอนาคต ซึ่งเป็นคอนเซ็พท์ที่ผิด

     อันนี้คนละอันกับปฏิทินหรือ clock time นะ นั่นเป็นอีกคอนเซ็พท์หนึ่งที่มนุษย์เราไปเอาอะไรก็ตามที่เคลื่อนไหวเป็นรอบๆของมันอยู่แล้วตามธรรมชาติในจักรวาลนี้มาสร้างเป็นคอนเซ็พท์ปฏิทินปีเดือนวันชั่วโมงนาที เช่นผลึกควอทซ์เคลื่อนไหวหนึ่งรอบก็เป็นเสี้ยวของวินาที โลกหมุนหนึ่งรอบก็เป็นวัน ดวงจันทร์หมุนรอบโลกหนึ่งรอบก็เป็นเดือน เป็นต้น นั่นเป็น clock time ซึ่งแม้จะเป็นสมมุติบัญญัติแต่เรายังใช้ประโยชน์ในการนัดหมายกันหรือใช้วางแผนทำงานได้ แต่ผมกำลังพูดถึง psychological time หรืออดีตอนาคตที่รับรู้โดยจิตสำนึกซึ่งเป็นสมมุติบัญญัติที่มีแต่โทษเนื้อๆโทษเน้นๆ ไม่มีประโยชน์อะไรเลย

     คราวนี้ผมจะอธิบายคอนเซ็พท์ที่สองซึ่งเป็นคอนเซ็พท์อีกแบบให้คุณค่อยๆคิดตามนะ คราวนี้ผมจะเปลี่ยนสถานีรถไฟ หรือตัวคุณหรือจิตสำนึกรับรู้ของคุณที่นั่งอยู่ที่สถานีรถไฟให้เป็นเวลา หมายความว่าเวลานั้นอยู่นิ่งๆไม่วิ่งไปมา ไม่มีอดีต ไมมีอนาคต มีแต่ที่นี่เดี๋ยวนี้เท่านั้น แล้วผมจะเปลี่ยนรถไฟเป็นความคิด (thought หรือ mind) ขณะที่คุณนั่งนิ่งๆอยู่ที่ที่นี่เดี๋ยวนี้ (here and now) ความคิดเป็นรถไฟที่วิ่งผ่านหน้าคุณไปตู้แล้วตู้เล่าขบวนแล้วขบวนเล่า บนคอนเซ็พท์ของผมนี้อดีตอนาคตไม่มี มีแต่ตัวคุณซึ่งก็คือที่นี่เดี๋ยวนี้ ตัวคุณเป็นเวลาซึ่งมีแต่ปัจจุบัน หรือพูดอีกอย่างหนึ่งตัวคุณนั่นแหละคือปัจจุบัน กำลังนั่งมองความคิดของคุณซึ่งก็คือรถไฟ เข้าใจนะ? ความคิดเกิดแล้วดับ เกิดแล้วดับเหมือนตู้รถไฟที่วิ่งผ่านไป สิ่งที่คุณคิดว่าเป็นอดีตอนาคตแท้จริงเป็นเพียงเนื้อหาสาระของความคิด คือที่คุณเรียกว่าเป็นอดีตแท้จริงก็คือความคิดเสียดาย เสียใจ หรือโกรธกับเรื่องที่ผ่านไปแล้ว ที่คุณเรียกว่าเป็นอนาคตแท้จริงก็คือความคิดกังวลถึงสิ่งที่ยังไม่เกิด แต่ทั้งสองความคิดต่างก็เกิดขึ้นที่นี่ เดี๋ยวนี้ เป็นตู้รถไฟที่กำลังวิ่งผ่านหน้าคุณไปทั้งนั้นแหละ ถ้าเข้าใจตรงนี้ก็จะได้ไม่เผลอไปคร่ำครวญรู้สึกผิดหรือรู้สึกโกรธกับเรื่องในอดีต หรือกังวลกับอนาคต ซึ่งมันไม่มีอยู่จริง

     กลับมาพูดถึงความเจ็บปวด การไม่ยอมรับ กลัว ขับไสไล่ส่ง ต่อสู้ขัดขืนต่อความเจ็บปวด จะทำให้อาการปวดมีระดับความรุนแรงมากขึ้น เพราะเราจะเผลอปล่อยให้ความเจ็บปวดมาลากเอาความคิดของเราเองไปเป็นพวก ในทางตรงกันข้าม การรับรู้อาการเจ็บปวดแบบเฉยๆ ไม่ยอมให้มีความคิดลบถูกก่อต่อยอดขึ้นมาจากความเจ็บปวด ยอมรับว่ามันเกิดขึ้นแล้ว รับรู้มันตามความเป็นจริง ว่าบางครั้งมันก็ปวด บางครั้งมันก็หาย เป็นธรรมชาติของมัน รับรู้โดยไม่ก่อความคิดพิพากษาหรือประเมินผล ไม่เอาความคิดของเราเข้าไปตีความ จะทำให้อาการปวดมีระดับความรุนแรงลดลงหรือแม้กระทั่งหายไปได้

     การจะรับมือกับความเจ็บปวดสำหรับคุณซึ่งไหนๆก็ถูกต้อนมาจนจนตรอกแล้ว ผมแนะนำให้คุณกระโดดไปใช้เทคนิคสูงสุดระดับเทพให้รู้แล้วรู้รอดไปเลย คือฝีกรับรู้อาการปวดแบบรู้แล้วเฉยได้ การฝึกทำโดยการนั่งสมาธิตามดูลมหายใจ โดยจดจ่อความสนใจอยู่ที่ใต้รูจมูกเหนือริมฝีปากบนเฝ้าดูลมหายใจวิ่งเข้าออก เข้าออก จนไม่มีความคิดอะไรเหลือและมีสมาธิดีแล้ว จากนั้นจึงเคลื่อนเอาความสนใจที่กำลังจดจ่ออยู่ที่ใต้รูจมูกออกไปลาดตระเวณรับรู้อาการต่างๆทั่วร่างกาย แล้วไปโฟกัสลาดตระเวนบริเวณที่มีอาการปวด เริ่มต้นโดยลาดตระเวนในลักษณะขี่ม้าเลียบค่าย เสมือนหนึ่งการสาดแสงไฟฉายแห่งความสนใจของเราไปรอบๆบริเวณที่มีอาการปวด รับรู้ ทำความรู้จัก ทำความคุ้นเคยกับอาการปวด รับรู้แบบเฉยๆ ค่อยๆลาดตระเวนความสนใจอยู่ห่างๆก่อน แล้วค่อยๆใกล้ชิดเข้าไปๆ จนไปจอดความสนใจอยู่ที่ตรงกลางของความเจ็บปวดได้ แล้วเฝ้าดูความเจ็บปวดอยู่อย่างนั้น รับรู้แบบเฉยๆ เสมือนว่าตัวเราเป็นที่ว่างที่โอบรับเอาความเจ็บปวดเข้ามาอยู่ด้วย บางครั้งจะมีความรู้สึกอื่นเช่นความรู้สึกเหน็บๆชาๆจี๊ดๆเหมือนมีเข็มเล็กๆจิ้ม หรือความรู้สึกสั่นสะเทือนแทรกเข้ามา ก็รับรู้ไปด้วย ทำเช่นนี้ เฝ้าดูอยู่เช่นนี้ จนในที่สุดจะเห็นความเจ็บปวดค่อยๆหายไปเอง บางครั้งหายจากที่หนึ่งแล้วไปเกิดอีกที่หนึ่ง ก็ตามไปรับรู้อีก บางครั้งหายไปแล้ว แล้วก็กลับเกิดขึ้นที่เดิมใหม่ ก็ตามไปรับรู้อีก ทำเช่นนี้อยู่ตลอดเวลาที่เกิดความรู้สึกเจ็บปวด ก็จะอยู่กับความเจ็บปวดได้โดยไม่ต้องทุรนทุราย และไม่ต้องใช้วิธีการบรรเทาปวดที่รุนแรงและมีผลแทรกซ้อนอื่นๆเลย

มีบางครั้งที่ความสำเร็จของการเฝ้าดูอาการเจ็บปวดแบบดูแล้วเฉยนี้นำไปสู่การพลิกผันความเจ็บปวดให้กลายเป็นพลังงานที่ทำให้ร่างกายมีชีวิตชีวาซู่ซ่าขึ้นมา เป็นความจริงที่ผมเคยประสบมาด้วยตัวเอง เพราะอันที่จริงความรู้สึกใดๆที่รับรู้ได้บนร่างกายเรานี้ล้วนเป็นการรับรู้พลังงานของร่างกายทั้งสิ้น ยิ่งเป็นอาการปวด ยิ่งเป็นพลังงานระดับแรง ดังนั้นให้ถือเสียว่าคุณมีความรู้สึกให้รับรู้ดีกว่าไม่มีความรู้สึก เพราะไม่รู้สึกเลยก็คือเป็นอัมพาต คุณชอบไหมละ ถ้าเป็นพลังงานที่ดูเหมือนจะลื่นไหลดีเราก็จะรับรู้เป็นความรู้สึกดีๆเช่นร้อนหรือเย็นวูบวาบขนลุกหรือจิ๊ดๆหรืออย่างแย่ก็เหน็บๆชาๆ แต่หากเป็นพลังงานที่ทำท่าจะไปกองอยู่ที่ใดที่หนึ่งไม่ลื่นไหลเราก็จะรับรู้เป็นความปวด

ทุกคนย่อมจะเกิดความเจ็บปวด และย่อมจะต้องเผชิญกับความเจ็บปวดกันมากบ้างน้อยบ้างอย่างแน่นอน ไม่เวลาใดก็เวลาหนึ่งในชีวิต ตอนนี้ความเจ็บปวดก็มาอยู่กับคุณที่นี่แล้ว เอา เอ๊ย..ไม่ใช่ ฝึกมันซะเลยสิครับ ฝึกรับรู้ความเจ็บปวดแบบรู้แล้วเฉยๆนี้ให้บ่อยๆ ทุกวันๆ มันอาจจะกลายเป็นพลังเทอร์โบพาชีวิตให้คุณเด้งขึ้นมาจากปลักขี้ควายของความเหงาได้เร็วขึ้นก็ได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

06 ธันวาคม 2559

ติ่งเนื้อโพลิป(polyp) ในถุงน้ำดี กับโอกาสเป็นมะเร็ง

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันอายุ 55 ปี ไปตรวจสุขภาพประจำปีกับสามี อุลตร้าซาวด์พบมีติ่งเนื้อในถุงน้ำดีขนาด 3 มม. แต่ไม่มีนิ่ว ของสามีก็มีติ่งเนื้อในถุงน้ำดีและมีนิ่วแบบ sand stone ด้วย หมอแนะนำให้ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกทั้งตัวเองและสามี โดยให้เหตุผลว่าเพื่อจะได้ไม่เป็นมะเร็ง ได้สอบถามความเห็นหมอคนที่สองและคนที่สาม ก็ได้ความเห็นยืนยันแบบเดียวกัน จึงมีความกังวลเกี่ยวกับมะเร็งในถุงน้ำดีมาก เพื่อนแนะนำให้ถามความเห็นของคุณหมอสันต์ ซึ่งถือว่าเป็นความเห็นที่สี่แล้ว ว่าควรจะเดินหน้าผ่าตัดตามที่แพทย์ทั้งสามท่านก่อนหน้านี้ได้แนะนำหรือไม่

..............................................................

ตอบครับ

อามิตตาภะ..พุทธะ

     อยู่ดีไม่ว่าดี เอ๊ย..ไม่ใช่ อยู่ดีๆก็สบายดีอยู่แล้ว แต่ไปตรวจสุขภาพด้วยหวังว่าจะได้สุขสบายไปนานๆ พอตรวจแล้วหมอก็บอกว่ามีโน่นมีนี่ ต้องผ่าตัด แล้วก็เกิดความกลัวไม่อยากผ่า จะผ่าก็กลัวจะมีอันเป็นไปเพราะการผ่าตัด จะไม่ผ่าก็กลัวเป็นมะเร็งหรือเป็นโน่นนี่นั่น เพราะว่าหมอขู่ไว้แล้วว่าถ้าไม่ผ่าจะมีอันเป็นไปอย่างนั้นอย่างนี้ วิธีแก้ปัญหานี้มีทางเดียว คือตัวคุณในฐานะผู้ป่วยจะต้องเสาะหาข้อมูลความจริงที่เป็นวิทยาศาสตร์อย่างถ่องแท้ แล้วชั่งน้ำหนักผลดีผลเสีย แล้วตัดสินใจโช้ะด้วยตนเอง

เพื่อจะให้คุณตัดสินใจได้ ผมให้ข้อมูลคุณดังนี้

     ประเด็นที่ 1. ที่หมอชอบขู่ว่าคนเป็นโพลิปในถุงน้ำดีถ้าไม่ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกทิ้งไปเสียจะเป็นมะเร็งนั้น โอกาสเป็นมะเร็งจริงๆมีกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่างานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้ ได้ศึกษาย้อนหลังไปห้าปีเพื่อดูว่าผู้ป่วยที่เป็นโพลิปแล้วหมอเห็นว่ามีความเสี่ยงจะเป็นมะเร็งจึงจับผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเสีย เมื่อเอาถุงน้ำดีที่ตัดออกมาตรวจดูพบว่าจากจำนวนที่ผ่าตัดทั้งหมด 93 คน พบว่าโพลิปเป็นชนิดที่กลายเป็นมะเร็ง 2 คน (2.2%) ขณะที่ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก(ด้วยวิธีผ่านกล้อง) มีความเสี่ยงประมาณ 2.6% พูดง่ายๆว่าการผ่าตัดอาจจะได้ไม่คุ้มเสีย นั่นเป็นแนวคิดสำหรับคนที่ไม่อยากจะผ่าตัด

     เมื่อเอาสองคนที่เป็นมะเร็งไปวิเคราะห์ดูพบว่าทั้งสองคนนี้เป็นโพลิปชนิดอยู่เดี่ยวๆ ไม่ใช่ชนิดอยู่เป็นกลุ่ม และมีขนาดโพลิปโตมาก คือโตเฉลี่ย 18.8 มม.หรือเกือบสองซม. และตัวผู้ป่วยมีอายุมาก คือเฉลี่ย 57 ปี ผู้วิจัยจึงเสนอว่าควรผ่าตัดเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอายุเกิน 50 ปีและมีโพลิปขนาดโตกว่า 1 ซม.ขึ้นไป ก็อาจจะมีความคุ้มค่าที่จะผ่าตัด นั่นเป็นแนวคิดสำหรับคนที่อยากจะผ่าตัด คือผ่าเมื่อมีปัจจัย "ขนาดโต" ที่จะเกื้อหนุนให้เป็นมะเร็งมากกว่าปกติ

     ประเด็นที่ 2. คนเช่นสามีของคุณซึ่งมีทั้งนิ่วมีทั้งโพลิปในถุงน้ำดีจะยิ่งแย่กว่าใช่ไหม จะต้องรีบผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเสียไวๆหรือเปล่า คำถามนี้สามารถตอบได้จากงานวิจัยที่ดีอีกงานวิจัยหนึ่งที่ติดตามดูคนเป็นโพลิปในถุงน้ำดีด้วยเป็นนิ่วด้วยจำนวน 176 คน เทียบกับคนเป็นโพลิปอย่างเดียวโดยไม่มีนิ่วอีก 185 คนติดตามดูไปเป็นเวลานาน 7 ปี พบว่าไม่มีใครในทั้งสองกลุ่มเป็นมะเร็งเลย และพบว่าขนาดของโพลิปไม่ว่าจะใหญ่หรือเล็กก็ไม่ได้ทำให้มีอาการมากกว่า หรือเกิดการอักเสบในถุงน้ำดีมากกว่าในคนที่เป็นทั้งนิ่วและทั้งโพลิป จึงไม่มีเหตุผลที่จะตัดถุงน้ำดีในคนเป็นนิ่วในถุงน้ำดีด้วยเหตุว่ามีโพลิปอยู่ด้วย

     ประเด็นที่ 3. อันนี้ไม่เกี่ยวกับคุณและสามี แต่สำหรับคนทั่วไปที่ตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการผิดปกติ ว่านิ่วนั้นมีโอกาสทำให้เป็นมะเร็งกี่เปอร์เซ็นต์ คุ้มค่าที่จะทำผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกหรือไม่ ตอบว่ามะเร็งถุงน้ำดีมีอุบัติการณ์ที่ต่ำมาก คือต่ำระดับ 1 ต่อ 100,000 คนที่มีนิ่วในถุงน้ำดีจึงมีโอกาสเป็นมะเร็งต่ำเพียง 0.5% เท่านั้น ขณะที่อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน(ผ่าผ่านกล้อง)คือ 2.6% หมายความว่าความเสี่ยงจากการผ่าตัดมีมากกว่าความเสี่ยงจากการเป็นมะเร็ง คำแนะนำที่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ปัจจุบัน (NICE Guidelines) จึงแนะนำว่าไม่ควรผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกหากเป็นนิ่วในถุงน้ำดีที่พบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการ

      ทั้งหมดนั้นเป็นเรื่องของนิ่วในถุงน้ำดีที่ตรวจพบโดยบังเอิญซึ่งไม่มีอาการนะ แต่สำหรับนิ่วในถุงน้ำดีที่ก่ออาการปวดท้องเป็นพักๆแบบผีบิดไส้ (biliary colic) วงการแพทย์มีแนวปฏิบัติเป็นเอกฉันท์ว่าควรผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเพื่อแก้ไขอาการปวด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Choi SY, Kim TS, Kim HJ, Park JH, Park DI, Cho YK, Sohn CI, Jeon WK, Kim BI. Is it necessary to perform prophylactic cholecystectomy for asymptomatic subjects with gallbladder polyps and gallstones? J Gastroenterol Hepatol. 2010 Jun; 25(6):1099-104.

2.Matos AS, Baptista HN, Pinheiro C, Martinho F Gallbladder polyps: how should they be treated and when? Rev Assoc Med Bras (1992). 2010 May-Jun; 56(3):318-21.

3. Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.

03 ธันวาคม 2559

กระท่อมหมอสันต์ รับประกันถ้าไม่รั่วก็ไม่ซึม

     ตรงนี้เป็นหน้าโฆษณานะ ไม่ใช่ตอบคำถามหรือเผยแพร่ความรู้สุขภาพ


     เมื่อต้นปี (2559) ยุวมิตรของผมคนหนึ่งชื่อ “คุณแปม” เธอเป็นนักถ่ายภาพอาชีพผู้เคยลุยถ่ายภาพในโลเคชั่นสวยๆมาแล้วทั่วโลก วันหนึ่งเธอมาเยี่ยมผมที่บ้านบนเขาที่มวกเหล็ก พอเห็นกระท่อมไม้โกโรโกโสที่ผมทิ้งร้างไว้ที่ซอกเขาเธอเสนอว่าซ่อมเอาไหม เธอจะช่วย เธอบอกว่าซ่อมเสร็จแล้วก็เอาไปเข้า Air B and B เพื่อหาลูกค้าแบ็คแพ็กเกอร์จากเมืองนอกมาใช้บริการ

     ตัวผมตอนนั้นทำใจถวายกระท่อมหลังนี้ให้ปลวกไปแล้ว แต่พอมีคนมาอาสาซ่อมก็ดี เพราะกระท่อมหลังนี้ความจริงแล้วมันเป็นกระท่อมคู่ใจผมทีเดียว ผมปลูกมันครั้งแรกเมื่อปีพ.ศ. 2534 ที่ริมน้ำป่าสักใกล้กับรพ.สระบุรี ด้วยวิธีซื้อปีกไม้ยางราคาถูกที่ชาวบ้านเหลือทิ้งจากการเลื่อยไม้ซุงเป็นไม้กระดาน บวกกับไม้เก่าที่พอหาได้ ผนังบางส่วนที่ไม้ปีกไม่พอ ก็ใช้ไม้ลังใส่ของตีเป็นผนังแทน ผมปลูกเองโดยอาศัยช่างชาวบ้านอีกสองคน กะจะให้ได้อารมณ์แบบทูล ทองใจ
กระท่อมน้อย อยู่ริมลำห้วยธารา ทั่วถิ่นวนา ไร้ความน่ากลัว..ว

     “..กระท่อมน้อย อยู่ริมลำห้วยธารา
ทั่วถิ่นวนา ไร้ความน่ากลัว
เรไรจำเรียงเสียงก้อง 
แสงจันทร์ส่อง สลัว
น้องรักอย่ากลัวว่าจะขื่นขม..”

     ยี่สิบกว่าปีผ่านไป กระท่อมคู่ใจหลังนี้ถูกย้ายติดตามผมไปหลายแห่ง ช่วงเวลาที่รุ่งริ่งเคยไปอยู่ริมแม่น้ำในไร่พอน้ำหลากก็จมมิดจั่วหลังคาจนต้องเอาแกลลอนพลาสติกเปล่าไปผูกจั่วหลังคาหมายไว้ให้รู้ว่ามันยังอยู่ ช่วงที่รุ่งเรืองก็ขึ้นไปอยู่บนเขาราวกับวิมานบนก้อนเมฆ ตอนนี้มานอนแซ่วอยู่ที่หุบเขารอวันที่จะเป็นอาหารของปลวกและไส้เดือน มีคนใจดีมาอาสาดูแลการซ่อมให้ ผมก็เอา

ฝีมือคุณจ๋อมเจาะหน้าต่างดูวิวหน้าโต๊ะทำงานซ้ายมือ
     เธอไปดึงเพื่อนอีกคนหนึ่งซึ่งเป็นนักออกแบบชื่อคุณจ๋อม ซึ่งมาช่วยเจาะช่องหน้าต่างดูวิวที่หน้าโต๊ะทำงานแบบเจาะได้จ๊าบมาก ซ่อมแล้วก็ดูดี หลังคาไม้แป้นเกล็ดเดิมๆจับตะไคร่เขียวน่าชม ซึ่งรับประกันว่าถ้าไม่รั่วก็ไม่ซึม แม้แต่ผนังไม้ลังที่ผมปะๆแบบขอไปทีเมื่อยี่สิบกว่าปีก่อนก็ยังอยู่ดีสบายไม่อนาทรร้อนใจกับปลวกกับมอดเลย

     แต่พอซ่อมเสร็จ ทั้งผมทั้งคุณแปมต่างฝ่ายต่างก็มัวปั่นตัวเองเป็นลูกข่างหาเวลาว่างไม่ได้ ผมลองเข้าเน็ทไปดูกฏเกณฑ์ของแอร์บีแอนด์บี.ก็พบว่า โอ้โห สะเป๊คเยอะมาก เวลาผมเดินทางไปเมืองนอกไปนอนที่พักของแอร์บีแอนด์บี.ไม่เห็นจะได้สะเป๊คอย่างนี้เลย แต่ตัวผมไม่ชอบรับปากอะไรที่ตัวเองทำให้ไม่ได้ จึงบอกคุณแปมว่าอย่าไปเข้าพวกกับแอร์บีแอนด์บี.เลย อีกทั้งเราต่างก็ไม่ว่างวุ่นวายขายปลาช่อนจนตัวจะกลายเป็นเกลียวเชือกอยู่แล้ว เรายกเลิกแผนที่จะหาคนมาเช่านอนเสียเถอะ ซ่อมเสร็จแล้วก็ดีแล้ว เรื่องการใช้ประโยชน์ไม่ต้องห่วง คงได้ใช้แน่ อย่างน้อยผมก็ยกให้หมอสมวงศ์เอาไปทำสตูดิโอวาดภาพสีน้ำของเธอได้
บึงน้ำหน้ากระท่อม ถ่ายให้เห็นสวยกว่าความเป็นจริง

     พอหมอสมวงศ์รับมรดกไปแล้ว เธอไปทำความสะอาดแล้วเธอก็เกิดปิ๊งไอเดียขึ้นมาอีกว่า กระท่อมมันมีวิวสวยนะ ถ้าเปิดให้คนอื่นได้มาชมวิวและใช้ประโยชน์จากมันคนที่มาเขาก็คงจะมีความสุข.. มาอีกแล้ว คนชอบหาความสุขให้คนอื่น ผมจึงรีบออกตัวเลยว่านั่นเป็นแผนการของคุณนะ ผมไม่เกี่ยว เพราะทุกวันนี้ผมขอใด้อยู่เงียบๆและพักนอนบ้างก็บุญแล้ว เธอบอกว่าไม่เป็นไร เธอจะเป็นธุระเอง ขอให้ผมถ่ายรูปและเอาลงบล็อกให้หน่อย

แม้จะสับปะรังเคก็มีเบย์วินโดว์นะ
ภาพซิ้มๆ กรอบเซอๆ แต่ดูลายเซ็นจิตรกรสิ อะจ๊าก..ก



ห้องครัวทำใหม่ วัสดุออกเฟคๆ แต่ป่านอกหน้าต่างของจริง


     







      โดยสรุปหมอสมวงศ์จะเปิด “กระท่อมหมอสันต์” เป็นที่พักค้างคืนวันหยุดสำหรับคนที่ชอบธรรมชาติ ชอบอยู่แบบเงียบๆเย็นๆไม่ยุ่งกับใคร ใครสนใจจะมาพักค้างคืนก็ติดต่อเธอได้ที่โทรศัพท์ 086 8882521 หรืออีเมล somwong10@gmail.com สนนราคาค่าพักค้างคืนแบบโฮมสเตย์คือทั้งหลังคืนละ 2,500 บาท จะถูกจะแพงก็ไปคุยกับเธอเองก็แล้วกัน เพราะกระต๊อบแม้จะมีชื่อว่า “กระท่อมหมอสันต์” ก็จริง แต่ตอนนี้หลุดไปอยู่นอกเขตอำนาจของหมอสันต์เสียแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

02 ธันวาคม 2559

เจ็บเท้า ตาปลา ฝ่าเท้าแบบ หัวแม่เท้าเก

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์   ใจยอดศิลป์
     เมื่อก่อน  ถ้ามีเวลาว่าง ดิฉันชอบออกกำลังกายด้วยการเดินและวิ่งจ๊อกกิ้งเบาๆ ที่สวนลุม พอเกษียณแล้ว กลัวจะมีปัญหากับหัวเข่าก็ใช้วิธีเดินแทน แต่จะเดินหรือวิ่ง ก็ทำได้ไม่นานนัก เพราะจะปวดเท้า จากตาปลาที่ฝ่าเท้า และผิวบริเวณข้อนิ้วหัวแม่เท้าก็แดง และด้านหนา      เป็นมานานหลายปีแล้วคะ  ซึ่งพอไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน  (...)  หมอผิวหนังก็ใช้เลเซอร์จี้ตาปลาออกทำให้สบายขึ้น  แต่ไม่นานก็เป็นตาปลาอีก ต้องซื้อยามาป้ายให้ลอกออก  พอเป็นมากก็ต้องไปจี้อีก เพราะถ้าเดินมากก็ปวด  ทรมานมาก               
     ตอนนี้ลองใช้วิธีหาซื้อแผ่นยางนุ่มไว้รองพื้นรองเท้าอีกชั้น จะได้ไม่ปวดตาปลา  ทำให้ต้องซื้อรองเท้าเบอร์ใหญ่ขึ้น (ตอนซื้อทดลองใส่ก็พอดีแล้ว)  แต่พอใส่เดินกลับไม่สบายก็ต้องเปลี่ยนหาซื้อรองเท้าใหม่ บ่อยมาก นอกจากนั้น ก็ยังเกิดตาปลาที่ฝ่าเท้า และข้อนิ้วหัวแม่เท้าก็แดง และด้านหนาอยู่ดี เดี๋ยวนี้ตามตลาดนัดมีซิลิโคนไว้รองนิ้วเท้า ฝ่าเท้าทุกรูปแบบขายเต็มไปหมด ราคาก็ไม่ถูก (หลักร้อยแล้วแต่แบบ)  ลองซื้อมาใช้แต่ใช้ได้ไม่นานก็ขาด  ต้องซื้อใหม่
     ขอความกรุณาคุณหมอ ช่วยแนะแนวทางการรักษาแบบยั่งยืน ให้ด้วยนะคะ   เพราะเพื่อนๆก็เป็นกันหลายคนเหมือนกัน (แต่่ทำไมบางคนก็ไม่เป็นแบบนี้)
      ขอขอบคุณล่วงหน้ามา ณ โอกาสนี้

................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามนี้ขอป่าวประกาศเรื่องหนังสือ "ป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเอง" ว่าหมดแล้ว ต้องขอโทษท่านที่ส่งเงินมาเก้อ จำเป็นต้องส่งเงินกลับไป ส่วนหนังสือเป็น hard copy จะไม่พิมพ์ซ้ำแล้ว จะยึดเจตนาเดิมที่จะเผยแพร่แบบ eBook และ audioBook บนอินเตอร์เน็ทเท่านั้น กะว่าจะเอาขึ้นได้ไม่เกินปีใหม่

     เอาละ คราวนี้ตอบคำถามได้ 

     ก่อนตอบขอนิยามศัพท์คำว่า "ตาปลา" สำหรับคนที่เกิดไม่ทันหรือไม่รู้จักคำนี้ก่อนนะตาปลาแปลว่าการที่จุดใดจุดหนึ่งบนฝ่าเท้าเกิดหนาด้านเป็นปุ่มเป็นปมขึ้นมาผิดแผกจากพื้นฝ่าเท้าทั่วไป การเกิดตาปลาแสดงว่าการลงน้ำหนักบนฝ่าเท้าของเจ้าของตาปลาเป็นไปอย่างผิดธรรมชาติ กล่าวคือการเดิน การยืน หรือรองเท้าที่ใช้ ทำให้น้ำหนักลงไปตรงจุดที่เกิดตาปลานั้นมากกว่าจุดอื่น จุดที่เกิดตาปลานี้จะเจ็บเวลาเดิน หรือเวลากด ทำให้โบราญสอนลูกหลานว่าอย่าไปเหยียบตาปลาของใครเข้า หมายความว่าจะคบหาพูดจากับผู้คนให้เข้าใจจุดอ่อนหรือปมด้อยของเขาแล้วอย่าเผลอพูดลำเลิกเบิกประจานหรือจี้ใจดำเขาเข้าเพราะมันจะทำให้เขาเจ็บเหมือนถูกเหยียบตาปลา อันจะเป็นชนวนความแค้นให้เขามาหาทางชำระเอากับเราภายหลัง

     พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมแตกหนุ่ม มีโจ๊กเรื่องเหยียบตาปลาเล่ากันในหมู่คนเหนือ เป็นโจ๊กสมัยที่คนเหนือยังไม่ถนัดภาษากลางแต่ก็พยายามพูด เรื่องมีอยู่ว่าหนุ่มคนเหนือไปเที่ยวงานฤดูหนาวกับหนุ่มคนใต้ (หมายถึงคนที่อยู่ต่ำกว่าจังหวัดอุตรดิตถ์) กำลังชะเง้อชะแง้ดูเขาประกวดนางงามกันอยู่ หนุ่มใต้เผลอเหยียบไปบนหลังเท้าของหนุ่มเหนือซึ่งบังเอิญเท้าเป็นตาปลาอยู่พอดี หนุ่มเหนือเจ็บจึงกระซิบบอกหนุ่มใต้อย่างสุภาพว่า 

     "คุณ..คุณ เหยียบเท้า"  หนุ่มใต้ได้ยินไม่ถนัดจึงถามกลับว่า

     "อะไรนะ" หนุ่มเหนือก็พูดซ้ำว่า

     "คุณ เหยียบเท้า"  หนุ่มใต้ได้ยินไม่ถนัดอีก ก็ถามกลับอีกว่า

     "อะไรนะ" 

     คราวนี้หนุ่มเหนือเจ็บตาปลาถึงขีดแล้ว จึงตะโกนเป็นภาษาเหนือเสียงดังลั่นงานว่า

     "ย่ำตี๋น.น..น...น"

     จบละ ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     กลับมาตอบคำถามกันต่อ คนที่ชอบเป็นตาปลา มักจะมีโครงสร้างของเท้าผิดแผกจากชาวบ้านในสองสามประเด็น คือ
คนฝ่าเท้าแบบ (ซ้าย) เมื่อเหยียบพื้นทราย จะได้รอยเท้าที่ต่างจากปกติ (สีแดง)

1. มักจะมีฝ่าเท้าแบน (flat foot) หมายความว่าอันธรรมดาเท้าของคนเรามันจะเว้าคล้ายกับอุ้งมือ หรือจะพูดให้ชัดกว่านั้นก็คือเว้าเหมือนอุ้งตีนลิง กล่าวคือหากมองจากด้านข้างมันจะค่อยๆเว้าจากส้นเท้าขึ้นซึ่งแตะอยู่บนพื้นขึ้นไปมากที่สุดที่กลางเท้าแล้วค่อยๆกลับลงมาแตะพื้นอีกทีที่โคนนิ้วเท้า จะเห็นชัดที่สุดเมื่อเรามองจากด้านในตัวออกไปนอกตัว คราวนี้ถ้าเราให้คนอื่นไปยืนมองเท้าเราจากด้านหน้า (นิ้วเท้า) ไปด้านหลัง (ส้นเท้า) ก็จะเห็นความเว้าอีกเหมือนกันในมิติที่ตั้งฉากกับความเว้าแรก คือเริ่มจากโคนหัวแม่เท้าเว้าโค้งขึ้นไปตรงกลางแล้วกลับลงไปแตะพื้นอีกครั้งที่โคนนิ้วก้อย นี่เป็นเท้าของคนปกติ ส่วนคนฝ่าเท้าแบน ความเว้าทั้งสองมีตินี้จะไม่มี กล่าวคือฝ่าเท้าจะแบนแต๊ดแต๋เสมอพื้นเรียบวุธไม่ว่าจะมองในมิติไหน และเมื่อเหยียบไปบนพื้นทรายรอยเท้าของเขาหรือเธอจะเป็นรอยเท้าแบบเต็มๆผิดแผกจากรอยเท้าคนทั่วไปที่จะมีส่วนขาดหายตรงกลาง
หัวแม่เท้าเกจากน้อย(ซ้าย) ไปหามาก (ขวา)

2. มักจะมีหัวแม่เท้าเก (hallux valgus) หมายถึงหัวแม่เท้าเอียงไปหานิ้วชี้ ถ้าเอียงมากก็เล่นเอานิ้วคู่ใดคู่หนึ่งขี่หรือซ้อนกันไปเลย 

3. มักจะมีท่าเดินแบบเป็ดหรือแบบช้าง คือเดินลงฝ่าเท้าหรือเดินแบบย่ำเท้า ยกเท้าสูง แล้ววางเท้าลงทั้งฝ่าเท้าลงถึงพื้นเสมอกันในคราวเดียว

แผ่นรองเท้า ซึ่งนิยมใช้กันแต่ได้ผลน้อยกับคนเท้าแบน

     ปัญหาฝ่าเท้าแบบ หัวแม่เท้าเก ตาปลาและเจ็บเท้านี้ คนทั่วไปแม้กระทั้งวงการแพทย์เองมองว่าเป็นปัญหาโครงสร้างของกระดูก เหมือนกับการปวดเข่า ปวดหลัง ปวดไหล่ และวิธีรักษามาตรฐานในปัจจุบันนี้ก็เน้นที่การปรับโครงสร้างของกระดูก ด้วยการใช้แผ่นรองเท้า (insole) ผ้าพันเท้า ที่ตรึงนิ้วเท้า รองเท้าส้นสูง เป็นต้น
การสวมผ้ายืด ก็ไม่ค่อยได้ผล
การใช้ที่ตรึงหัวแม่เท้า ก็ไม่หายปวด



     การรักษาเท้าแบน หัวแม่เท้าเก และตาปลาด้วยตัวเอง

     ขณะที่คนปวดเท้า ปวดหลัง ปวดคอ ปวดไหล่ ปวดเข่า ไปหาหมอออร์โธปิดิก ได้ทั้งกินยา ฉีดยา ใช้กายอุปกรณ์กันจนเบื่อแล้วไม่หาย พวกนักกายภาพบำบัดทั่วโลกได้ค่อยๆพัฒนาวิธีที่จะหายจากอาการปวดกระดูกเรื้อรังเหล่านี้โดยการสอนคนไข้ใหสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆข้อหรือกระดูกส่วนนั้นๆซึ่งทำได้ด้วยตัวผู้ป่วยเอง ซึ่งหากทำจริงก็จะได้ผลดี และเป็นวิธีที่ผมสนับสนุนสุดลิ่ม โดยเฉพาะในคนสูงอายุ เพราะการแก้ปัญหาปวดกระดูกด้วยการฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามได้ประโยชน์ถึงสามเด้ง เด้งที่หนึ่งคือทำให้หายปวด เด้งที่สองคือทำให้กระดูกไม่บางไม่พรุนและไม่หักง่าย เด้งที่สามคือทำให้เคลื่อนไหวได้กระฉับกระเฉงและมีคุณภาพชีวิตดีขึ้้น

     ในเรื่องปวดเท้าจากเท้าแบบหัวแม่เท้าเกและตาปลานี่ก็เช่นกัน นักกายภาพบำบัดญี่ปุ่นคนหนึ่งชื่อฟุรุยะ (Tatsuji Furuya) ได้สรุปหลักการรักษาด้วยการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อนิ้วเท้าออกมาเป็นหนังสือ ซึ่งผมขอขอบคุณทั้งผู้เขียนผู้แปลและผู้นำหนังสือนี้มาให้ผมไว้ ณ ที่นี้ด้วย ในหนังสือนี้สอนให้ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อนิ้วเท้าสามวิธี คือ (1) การเดิน (2) การยืน และ (3) การขยับนิ้วเท้า เมื่อกล้ามเนื้อนิ้วเท้ามีมวลมากขึ้น แข็งแรงขึ้น การบิดงอและผิดรูปของนิ้วเท้าอันสืบเนื่องมาจากกล้ามเนื้อลีบก็จะหายไป ผมขอเล่ารายละเอียดดังนี้ 

     1. การเดิน ให้เปลี่ยนจากการเดินลงฝ่าเท้าแบบเป็ดหรือแบบช้างซึ่งกล้ามเนื้อนิ้วเท้าไม่มีโอกาสได้ออกแรงเลย มาเป็นการเดินแบบคนธรรมดาสามัญหรือแบบทหาร คือยืดตัวตรง เดินโดยเตะเท้าไปข้างหน้า แล้ววางส้นเท้าลงบนพื้นก่อน (แต่ไม่ใช่กระแทกส้น) แล้วค่อยๆโยกตัวถ่ายน้ำหนักไปยังเท้าหน้าโดยให้น้ำหนักเริ่มกดเลื่อนจากส้นเท้าไปยังฝ่าเท้าและไปยังนิ้วเท้าตามลำดับขณะสลับก้าวเท้าอีกข้างหนึ่ง แล้วส่งท้ายด้วยการจิกนิ้วเท้าลงบนพื้นเพื่อ "ถีบ" ส่งให้เท้าลอยขึ้นจากพื้นเพื่อก้าวครั้งต่อไป 

     2. การยืน ให้เปลี่ยนจากการชอบยืนโดยให้ตัวเอนไปข้างหลังซึ่งน้ำหนักจะไปลงแต่ที่ส้นเท้าจนนิ้วเท้าไม่ได้ออกแรงกดพื้นเลย มาเป็นการยืนแบบย่อเข่านิดๆให้ตัวตรงแต่เอนตัวมาข้างหน้าให้ทั้งฝ่าเท้าและนิ้วเท้าได้ออกแรงกดพื้นแทนส้นเท้า แล้วควรฝึกนิสัยยืนโดยมีการโยกเอียงถ่ายน้ำหนักไปตามส่วนต่างๆของเท้าให้ทั่วๆ เช่นเวลายืนบนรถไฟฟ้าหรือรถเมล์ก็ให้พยายามเกาะหรือพิงให้น้อยที่สุดและเอียงตัวไปมาตามการเคลื่อนไหวของรถ
การฝึกขยับนิ้วเท้าด้วยการหนีบบอล ดึงหัวแม่เท้า และขยุ้มผ้า

     3. การขยับนิ้วเท้า หมายความว่าฝึกออกกำลังกายนิ้วเท้านั่นเอง นึกภาพเราออกกำลังกายนิ้วมือเราอย่างไร เราก็ออกกำลังกายนิ้วเท้าเราอย่างนั้น ซึ่งผมเลือกมาแนะนำสามท่าคือท่าใช้นิ้วเท้าหยิบลูกบอล การใช้ยางยืดดึงหัวแม่เท้าออกจากนิ้วชี้ และการหัดใช้เท้าขยุ้มผ้าขี้ริ้วหรือผ้าเช็ดตัว ท่าสุดท้ายนี้ก็คือเลียนแบบเราฝึกนิ้วมือด้วยการกำหมัด แต่นิ้วเท้าเราฝึกด้วยการขยุ้มแทน

     ทั้งหมดนี้ต้องทำด้วยตัวเอง ทำทุกที่ ทุกเวลา ไม่มีใครคนอื่นเขาจะช่วยได้หากตัวเราขี้เกียจ โชคดีนะครับ..คนเท้าแบน หิ หิ (อุ๊บ..ขอโทษ เปล่าล้อเลียน) 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. ฟุรุยะ, ทะสิจึ. นิ้วหัวแม่เท้าเก. กิ่งดาว ไตรยสุนันท์ ผู้แปล. กรุงเทพ อินสปายร์, 2557, 120 หน้า. ISBN 978-661-04-1828-2.