25 ตุลาคม 2559

กรุณาแนะนำทางสว่างให้ด้วยค่ะ

เรียน คุณหมอสันต์
กรุณาแนะนำทางสว่างให้ด้วยค่ะ ดิฉันเป็นแม่ ที่มีลูก 3 คน อายุ 23 ปี 21 ปี และ 19 ปี สามีทำงานส่วนตัวรายได้เพียงแค่พอใช้จ่ายต่อเดือน ไม่มีเงินเก็บ ตอนนี้เหมือนอยู่ในวังวนของความทุกข์ทั้งเรื่องรายได้ และเรื่องลูก แต่จะหนักไปเรื่องลูกเสียส่วนใหญ่

ลูกคนโต และลูกคนกลางสอบเข้าเรียนวิศวะที่มหาวิทยาลัยต่างจังหวัดทั้ง 2 คน คนโตเรียนอยู่ 3 ปี แต่ผลการเรียนไม่ผ่านเกณฑ์จึงขอลาออก อยู่ว่าง ๆ 1 ปี คนกลางโดนรีไทร์มา 2 ครั้งแล้ว ทั้งสองคนเพิ่งมาสมัครลงเรียนมหาวิทยาลัยเปิด แต่เหมือนลูกไม่มีความตั้งใจจะเรียน อาจจะสมัครไปอย่างนั้นตามที่พ่อแม่แนะนำ คุยกับเค้าเรื่องเรียนว่าจะทำอย่างไรต่อ ถ้าไม่เรียนก็ทำงาน เค้าก็ยังยืนยันว่าเค้าจะสมัครเข้าเรียนคณะวิศวะใหม่ ดิฉันค่อนข้างเครียดมากค่ะเรื่องลูก เพราะ
1. เพื่อนที่เรียนมัธยมมาด้วยกันก็เริ่มเรียนจบมีงานทำ แต่ลูกเรามาเริ่มปี 1 ใหม่ แล้วยังไม่ตั้งใจในการเรียนอีก (ทั้งสองคนไม่มีพฤติกรรมเกเร อาจมีเที่ยวกลางคืน สูบบุหรี่บ้าง เพียงแต่ดูเฉื่อยชา ไม่มีเป้าหมายในชีวิต) ทั้งสองคนใช้เวลากับอินเทอร์เน็ตและสื่อโซเชียลต่าง ๆ ค่อนข้างมาก เรียกว่า เกือบตลอดเวลา ดิฉันเห็นแล้วเหนื่อยใจค่ะ
2. ลุูกทั้งสองคนยังอยากสมัครเข้าเรียนวิศวะใหม่อีก ทั้ง ๆ ที่เคยให้โอกาสเรียนปี 1 ใหม่แล้วคนละ 2 ครั้ง แต่ลูกยังอยากจะเรียนสาขาเดิม คณะเดิมอีกแล้วจะไหวเหรอคะ พ่อแม่เองก็พูดกับเค้าหลายครั้งทั้งเรื่องเรียน เรื่องค่าใช้จ่าย (คนที่ 2 กู้ กยศ.) เคยบอกเค้าว่าเรียนคณะ สาขาใดก็ได้ หรือจะทำงานสายอาชีพก็ให้ไปเรียนทางวิชาชีพเลยก็ได้
3. ฐานะทางบ้านไม่พร้อมที่จะสนับสนุนเค้าโดยไม่มีข้อจำกัด ไม่ว่าเรื่องเวลา หรือค่าใช้จ่าย และตอนนี้คนเล็กก็เรียน ปี 1 เหมือนกัน ค่าใช้จ่ายในการเรียนไม่รวมค่าเทอมโดยเฉลี่ยจะอยู่ประมาณ 10,000 บาท ต่อคน เพราะต้องจ่ายค่าหอพัก น้ำไฟด้วย ด้วยรายได้อย่างนี้ดิฉันไม่มั่นใจว่าจะส่งเค้าเรียนได้ตลอดรอดฝั่ง

ดิฉันกังวลมากกับอนาคตของพวกเค้า ว่าจะดูแลตัวเองได้อย่างไร อดีตดิฉันอาจเคยคาดหวังว่าลูก ๆ คงจะดูแลพ่อแม่ได้บ้าง แต่ตอนนี้เหมือนความหวังลางเลือน ไหนจะห่วงชีวิตของตัวเองในวัยเกษียณ ยังต้องห่วงกับชีวิตของลูกอีก

อยากขอคำแนะนำจากคุณหมอค่ะว่า ดิฉันควรจะทำอย่างไรจึงจะคลายความทุกข์ใจลงไปได้บ้าง

ขอขอบพระคุณมา ณ โอกาสนี้ค่ะ

................................................................

ตอบครับ

     นิยามของการเป็นพ่อแม่ตามภาษาของหมอสันต์ก็คือว่าคุณมีความตั้งใจจะทำในสิ่งที่ยังไม่เคยมีใครรู้มาก่อนเลยว่าหากจะทำให้ดีที่สุดต้องทำอย่างไร แม้คนมีลูก 12 คน เลี้ยงมาดีๆ 11 คน นึกว่ารู้ดีแล้ว แต่ก็มาตกม้าตายเอาคนที่ 12 จนได้

     "..อามิตตาภะ..พุทธะ"

    สาเหตุที่ไม่มีใครรู้สักคนว่าการจะเลี้ยงลูกให้ได้ดีที่สุดต้องทำอย่างไรนี้ ก็เพราะแม้แต่ตัวพ่อแม่เองก็ยังไม่รู้เลยว่าการเกิดมาเป็นคนนี้ แท้จริงแล้วเรามีความประสงค์สุดท้ายอะไร เมื่อไม่รู้ว่าการเป็นคนที่สมบูรณ์แบบนี้มันต้องมีหน้าตาอย่างไร แล้วเราจะไปปั้นลูกให้เป็นคนสมบูรณ์แบบได้อย่างไรละครับ

     พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง สมัยผมอายุ 15 ปี เรียนหนังสือชั้น มศ.3 ผมเคยทำฟาร์มเลี้ยงไก่เล็กๆเก็บไข่ขายที่หลังบ้านพ่อแม่ของผมเอง ผมรู้ว่าในชั่วชีวิตหนึ่งของการเป็นไก่ที่สมบูรณ์แบบนี้ เป้าหมายของการเกิดมาเป็นไก่คืออะไร ซึ่งก็คือการหากินเองเป็น แล้วเติบโตงอกงามจนขนเต็มตัว (full-fledged) แล้วก็ได้พบกับคู่ ผสมพันธุ์ออกไข่บ้าง ฟักไข่บ้าง แล้วก็แก่ตายไป เป้าหมายของการเป็นไก่ผมมั่นใจว่ามีแค่นี้ ผมไม่คิดว่าจะมีเป้าหมายอะไรสูงส่งกว่านี้สำหรับการเกิดมาเป็นไก่ครั้งหนึ่ง ไม่ว่าจะไก่บ้านหรือไก่ป่าก็คล้ายกัน เพราะทุกวันนี้ที่บ้านบนเขามวกเหล็กข้างหลังบ้านเป็นป่าและมีไก่ป่าอยู่หลายตัว ความที่ตัวเองชอบไก่ ผมแอบดูชีวิตของพวกมันก็ไม่ได้มีอะไรมากไปกว่านี้

     แต่สำหรับการเกิดมาเป็นคน มีใครรู้เบ็ดเสร็จบ้างว่าการเกิดมาเป็นคนนี้เราคาดหวังว่าควรจะบรรลุอะไรบ้าง ลองคิดดูสักหน่อยสิ เป็นโจทย์ที่ไม่ยากนะ แต่คนเราส่วนใหญ่ก็คิดได้แค่ว่าเป้าหมายคือขอให้ทำได้เท่ากับไก่ก็พอแล้ว คือขอให้ทำมาหากินด้วยตัวเองได้ หาคู่ผสมพันธ์  ออกไข่ เอ๊ย ไม่ใช่ ออกลูก แล้วก็แก่ตายไป โดยเน้นที่ให้ทำมาหากินได้ก่อน คือเน้นที่การอยู่รอดหรือ survival mode แม้มนุษย์เราจะเจริญทางวัตถุมากกว่าสมัยอยู่ถ้ำแล้ว แต่ survival mode ก็ยังเป็นเป้าหมายทั้งหมดของชีวิตอยู่นั่นเอง แถมเราจะโง่ลงในแง่ที่กะอีแค่จะหากินได้เองเราดันพากันไปหาวัตถุที่กินไม่ได้กันมากเสียจนทำเรื่องง่ายให้เป็นเรื่องยากโดยที่นกหนูกาไก่มันก็หากินของมันได้เองโดยไม่ต้องทำให้ชีวิตมันยุ่งยากอย่างนี้เลย

    ที่ว่าแค่จะหากินก็ไปทำให้มันยุ่งยากก็อย่างเช่น น้องที่ทำงานกับผมที่มวกเหล็กคนหนึ่งเล่าว่าเลิกงานแล้วเธอไปทำงานร้านขายของชำในชนบทให้พ่อแม่ของเธอ ลูกค้าสำคัญส่วนหนึ่งของเธอคือเด็กนักเรียนชั้นป.1-6 เพราะร้านเธออยู่ใกล้ที่จอดรถสองแถวของหมู่บ้าน สินค้าหลักที่ขายให้เด็กป.1-6 เหล่านั้นคือการเติมเงินโทรศัพท์สมาร์ทโฟน เรียกว่าลูกค้าเด็กนักเรียนประถมตัวน้อยๆเข้าแถวเติมเงินกันยาวเหยียดทุกวัน เงินที่ใช้ก็คือค่าขนมที่พ่อแม่ให้มานั่นแหละ เห็นไหมครับว่านี่แค่ป.1-6 นะชีวิตมันซับซ้อนเสียแล้ว แค่เป้าหมายที่จะหากินได้เองให้ได้ดีเทียบเท่ากับไก่เท่านั้นแหละ เราสอนลูกให้ไปตั้งต้นที่การฝึกใช้สมาร์ทโฟนโน่น

     กลับมาเข้าเรื่องของเราดีกว่า ประเด็นแรกคือความทุกข์ของคุณแม่ การจะปลดทุกข์นี้คุณแม่ต้องมีในใจก่อนว่าชีวิตนี้เกิดมาคุณแม่อยากจะบรรลุอะไร ความคาดหวังที่คุณแม่คาดหวังจะบรรลุคืออยากให้ลูกเรียนจบมีงานทำแล้วกลับมาเลี้ยงดูพ่อแม่น้้น ขอโทษนะ..คุณแม่ครับ มันเป็นความคาดหวังบนสิ่งนอกตัวของเราซึ่งเราไม่มีอำนาจไปควบคุมบังคับได้ มันต้องจบลงด้วยความผิดหวังแน่นอนล้านเปอร์เซ็นต์ เพราะขนาดคาดหวังกับใจของเราที่เราควบคุมบังคับเองได้แท้ๆยังต้องมีลุ้นเลย แล้วนี่ไปคาดหวังเอากับคนอื่นซึ่งเป็นสิ่งนอกตัวที่เราบังคับไม่ได้เลย มันจะไม่ผิดหวังได้อย่างไร

     ผมแนะนำให้คุณแม่เปลี่ยนความคาดหวังในชีวิตเสียใหม่ ว่าให้คาดหวังที่จะให้ชีวิตนี้มีความสุขสงบจากภายในตนเอง (inner peace) ก็พอแล้ว ส่วนเรื่องลูกเต้า สามี เงินทอง ทรัพย์สมบัตินั้น คุณแม่อย่าไปตั้งความคาดหวังเลย ถ้าคุณเห็นด้วยกับผม ผมจึงจะพอมีคำแนะนำให้คุณได้

     คำแนะนำของผมให้คุณทำเป็นขั้นๆดังนี้

    ขั้นที่ 1. วางเรื่องนอกตัวไว้ก่อน หันมาสนใจเรื่องภายในตัวเอง หันเหความสนใจจากภายนอกสู่ภายใน ภายในร่างกายยาวหนึ่งวาหนาหนึ่งคืบที่มีความทรงจำและความคิดอยู่ด้วยนี่แหละ เอาแค่นี้พอ โดยจะมีสี่ขั้นตอนย่อยดังนี้

     1.1 ให้ยอมรับทุกอย่างที่คุณมีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันเสียก่อน ยอมรับมันอย่างไม่มีเงื่อนไข ยอมรับมันเสมือนว่าคุณทำมันขึ้นมาด้วยมือของคุณเอง ยอมรับแบบศิโรราบ ไม่ต้องไปมีข้อแม้ว่าถ้าลูกเป็นอย่างนี้ ถ้าสามีมีรายได้อย่างนี้ ให้ยอมรับสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่นี้ 100% ก่อน

    1.2 ให้เริ่มสนใจที่จะแยกจิตสำนึก (consciousness) ออกมาจากความคิด (thought) ของเราเอง ทุกลมหายใจเข้าออกให้หัดมองดูความคิดของตัวเอง นี่เป็นตัวเรา (จิตสำนึก) กำลังมองดูความคิด (ซึ่งไม่ใช่ตัวเรา) วิธีมองความคิดแบบนี้เรียกว่า aware of a thought รู้สึกว่าผมจะเคยเขียนตอบคำถามใครคนหนึ่งไปไม่นานก่อนหน้านี้ คุณหาอ่านดูได้ (http://visitdrsant.blogspot.com/2016/10/blog-post.html) คือมองที่ไรก็มองเฉยๆแบบไม่พิพากษา จนความคิดนั้นฝ่อหายไปทุกที

     1.3 แล้วก็หันเหจิตสำนึกจากการคิด (thinking a thought) จากเดิมที่คิดโน่นคิดนี่ซึ่งล้วนเป็นเรื่องลบๆในอดีตหรือไม่ก็ในอนาคต ให้หันมาสนใจปัจจุบันขณะ กล่าวคือสนใจว่าตาดูอะไรอยู่ หูฟังอะไรอยู่ ผิวหนังรับสัมผัสร้อนเย็นหรือลมพัดอยู่นะ เป็นต้น อยู่กับปัจจุบัน สนใจรับรู้ตามที่มันเป็น ไม่ไปคิดใส่สีตีไข่ต่อยอด ไม่ไปคิดถึงอดีตอนาคต

     1.4 เมื่อใจเริ่มปลอดความคิดและอยู่กับปัจจุบันได้แล้ว ให้เริ่มใช้จิตสำนึกไปสัมผัสรับรู้ (feel) พลังงานธรรมชาติซึ่งมีอยู่ในร่างกาย อาจจะเริ่มไปตามอวัยวะก่อนก็ได้ เช่นตั้งใจสังเกตที่ฝ่ามือ รับรู้ไออุ่นที่ฝ่ามือ นั่นแหละพลังงานภายในของร่างกาย บางที่นอกจากความรู้สึกอุ่นๆร้อนๆแล้วก็อาจจะเป็นความรู้สึกยิบๆๆ หรือเหน็บๆชาๆ หรือหากยังรับรู้ไม่ได้ก็เอาส่วนง่ายๆเช่นลมหายใจเข้าออกก่อน จนใจสงบแล้วค่อยรับรู้พลังงานภายในของร่างกาย หรือจะฝึกรำมวยจีนก็ได้ เพราะพลังงานในร่างกายก็คือ "ชี่" ในวิชารำมวยจีนหรือชี่กงนั่นเอง ฝึกสนใจรับรู้พลังงานภายในของร่างกายผ่านอวัยวะรับความรู้สึกตามอวัยวะต่างไปทั่ว ตัวจนสามารถรับรู้พลังงานนี้ได้ว่ามันเป็นกลุ่มพลังงานที่เชื่อมโยงถึงกันหมดทั่วตัวเรา ต้องใส่ใจที่จะรับรู้พลังงานภายในร่างกายนี้ให้ได้นะ เพราะมันจะเป็นประตูพาคุณไปสู่ความสุขสงบภายใน ขอให้เชื่อผม ฝึกไป แล้วคุณจะรู้เอง พอคุณอยู่กับปัจจุบันได้ รับรู้พลังงานภายในร่างกายได้ เข้าถึงความสงบสุขภายในตัวได้ นั่นหมายความว่าคุณเอาตัวเองรอดได้แล้ว คราวนี้เรื่องอื่นๆนอกตัวก็จะกลายเป็นเรื่องสะเต๊ะ

     ขั้นที่ 2. เมื่อเราเอาตัวเราเองรอดแล้ว คราวนี้เราก็มาช่วยลูกและสามี เวลาคุยกับลูก ให้คุยจากพลังงานภายในร่างกาย คุยจากความสุขสงบภายใน ไม่ใช่แว้ดออกมาจากความคิด สำคัญนะ อย่าคุยกับลูกจากความคิดซึ่งนั่นไม่ใช่ตัวคุณ แต่ให้คุยกับลูกจากความสุขสงบภายใน ณ ปัจจุบันขณะซึ่งเป็นตัวคุณ คุยกับลูกด้วยเมตตาธรรม เนื้อหาที่คุยก็คือกางแผนการใช้เงินในสี่ปีข้างหน้าออกมาเลย ว่าเงินเกือบทั้งหมดจะต้องใช้ส่งน้องสุดท้องเรียนถ้าเขาเรียนไม่ตก ส่วนพี่สองคนได้ใช้เงินไปมากแล้ว ถึงลูกอยากจะเรียนต่อ พ่อแม่ก็ส่งต่อไม่ไหวแล้ว ขอให้หยุดเรียนไปหางานอะไรก็ได้ทำ ถ้าอยากจะเรียน ก็ต้องไปหาเงินยังชีพเอง ทำงานไปด้วย เรียนไปด้วย ไม่เรียนก็ไม่เป็นไร คนตั้งมากมายเขาไม่ได้เรียนจบมหาลัยเขาก็มีชีวิตอยู่อย่างพึ่งตัวเองและมีความสุขได้ พ่อแม่ไม่ได้คาดหวังอะไรมากไปกว่าให้ลูกพึ่งตัวเองได้แล้วพ่อแม่ก็จะตายตาหลับ ไม่ต้องกลับมาเลี้ยงดูพ่อแม่ก็ไม่เป็นไร

     คุณไม่ต้องแปลกใจที่ลูกจะตีโพยตีพายประท้วง แต่ไม่มีเงินก็คือไม่มีเงิน ยากจนก็คือยากจน ไม่มีอะไรซับซ้อนกว่านั้น แค่ยืนหยัดอยู่กับความจริง ไม่มีการกู้หนี้ยืมสินมาเอาใจลูกอีกต่อไปแล้ว อาจจะปลอบลูกว่าเรามาสู้กับความยากจนด้วยกันเถอะ ซึ่งมันจะฟังดูแปลกหูมากสำหรับลูกเพราะไม่เคยได้ยิน และอย่าแปลกใจที่ลูกจะหนีความจริงโดยการปักหลักอยู่ในห้องนอนและเล่นคอมเป็นเดือนๆไม่ยอมออกจากบ้านไปไหน ก็ช่างเขา คุณเลี้ยงดูเขาต่อไปตามกำลังที่แม่จะทำให้ลูกได้ คิดเสียว่ายังดีกว่าแม่คนอื่นที่มีลูกพิการต้องป้อนข้าวป้อนน้ำเช็ดฉี่เช็ดอึ นี่ลูกเรายังเดินมาเปิดตู้เย็นหากินเองได้ก็ยังดีกว่า ให้เวลาพวกเขาสั่งสมพลังบวกและรวบรวมความกล้า ซึ่งอาจใช้เวลาเป็น 10 ปีหรือ 20 ปี หรือนานกว่านั้นก็ช่างเขา คุณก็ทำอาหารน้อยๆหน่อย ทำของถูกๆแต่ดีเช่นผักหญ้าต่างๆให้เขากิน ให้เขากินขาดๆอิ่มๆ ไม่ต้องอิ่มแปร้ทุกวันเพราะอาหารของคนเราทุกวันนี้มันมากเกินไปจนทำให้สุขภาพเสียอยู่แล้ว และอย่าให้เงินพวกเขาใช้แบบฟรีๆเป็นอันขาด ยกเว้นมีเหตุจำเป็นนอกเหนือปกติเช่นเกิดอุบัติเหตุหรือเจ็บไข้ได้ป่วย ทั้งหมดนี้ให้ทำไปจากจิตใจที่เชื่อมโยงพลังงานภายในร่างกายของตัวคุณเองและกับความสุขสงบภายในใจตัวเอง และความเมตตาต่อลูก วันไหนสบโอกาสคุณก็กอดพวกเขาให้ความรักแก่พวกเขา ไม่มีการประชดประชันดุด่าหรือเรียกร้องบุญคุณ แล้วเดี๋ยวเมตตาธรรมของคุณจะทำให้ลูกๆเขาค่อยๆเป็นผู้เป็นคนขึ้นมาเองด้วยตัวเขาเอง แต่ตัวคุณก็อย่าไปเฝ้ารอ อย่าไปเฝ้าลุ้นนะ เมื่อไหร่ก็เมื่อนั้น ถึงลูกเขาจะทำตัวเป็นคนง่อยเปลี้ยเสียขาไม่ยอมทำอะไรตราบจนถึงวันที่คุณตายก็ช่างเขาเถอะ ไม่ต้องห่วง เพราะแม้แต่หมาแมวมันยังมีปัญญาหากินของมันได้เมื่อมันหิว คุณตายไปอย่างไรเสียลูกของคุณก็ต้องมีปัญญาหากินของเขาเองจนได้แหละ แต่ที่พวกเขาไม่ทำตอนนี้เพราะพวกเขายังมีคุณทำให้อยู่

     คุณอาจคิดพิลาปรำพันว่ามันเป็นกรรมอะไรหนอทำให้ลูกเราเป็นอย่างนี้ ผมบอกคุณได้ว่าคุณไม่ใช่คนเดียวที่ประสบปัญหานี้ในยุคนี้ ในยุคสมัยก่อนที่คนรุ่นคุณยังเป็นลูก พ่อแม่พร่ำสอนให้คุณมีความกตัญญู มีความรับผิดชอบและบังคับให้ช่วยพ่อแม่ทำมาหากิน วิธีสอนแบบนั้นทำให้ได้ลูกแบบตัวคุณ ซึ่งว่าไปแล้วก็เกือบสมบูรณ์แบบ ขาดอยู่นิดเดียวคือในใจส่วนลึกมันคอยแต่จะคิดย้อนอดีตว่าชีวิตในวัยเด็กมันช่างโหดร้ายทารุณและไม่สนุกสนานเอาเสียเลย คุณจึงมีความตั้งใจลึกๆว่าถ้าคุณมีลูกของตัวเอง จะไม่ทำให้พวกเขาต้องลำบากในวัยเด็กอย่างที่คุณเคยโดน จะไม่ทำให้พวกเขาต้องมีวัยเด็กที่โหดร้ายทารุณ ซึ่งผลผลิตที่ได้จากความคิดแบบนั้นก็คือลูกของคุณตอนนี้เนี่ยไง คือได้คนแบบไม่รู้สึกว่าจะมีอะไรลำบากเลยในชีวิตนี้ เฉยไว้ เดี๋ยวความช่วยเหลือก็จะมาเอง ปัญหาอะไรยากก็ไม่ต้องแก้ เพราะไม่เคยแก้ ไม่รู้วิธีแก้ และไม่รู้จะแก้ไปทำไม เพราะชีวิตที่ผ่านมาไม่ต้องแก้ปัญหาก็ไม่เห็นจะมีอะไร เดี๋ยวพ่อแม่ก็แก้ให้หมด ไม่มีเงินพ่อแม่ก็กู้มาให้ ไม่มีข้าวกินเดี๋ยวพ่อแม่ก็หามาให้กิน ลูกของคนอื่นบางคนเขาเล่าให้ผมฟังว่าตัวคุณแม่ไม่สบาย ลูกชายพาแฟนมาบ้าน ไม่ได้จะมาเยี่ยมคุณแม่หรอก จะพาแฟนมากินข้าว แต่พอคุณแม่ไม่ได้ทำอาหารไว้เพราะคุณแม่ไม่สบาย ลูกก็ตัดพ้อต่อว่าว่าอุตสาห์พาแฟนมากินฝีมือคุณแม่แต่ไม่ได้กิน ได้พูดตัดพ้อต่อว่าคุณแม่แล้วตัวคุณลูกสบายใจ แต่คุณแม่ฟังแล้วน้ำตาร่วงว่าตัวเองไม่สบายลูกยังคาดหวังว่าแม่จะต้องบริการรับใช้อีกหรือนี่ นี่คือรูปแบบพิมพ์นิยมของการมีลูกสมัยนี้ จะว่าเป็นกรรมก็เป็นกรรมหากกรรมหมายถึงสิ่งที่เราทำไว้ในอดีต เราเลี้ยงเขาไม่ให้ได้พบกับความโหดร้ายทารุณของความรับผิดชอบ เพราะเป็นสิ่งที่เราเองไม่ชอบจึงไม่อยากให้ลูกได้รับ แต่ความคิดอย่างนั้นทำให้ได้ลูกอย่างที่เราได้มาตอนนี้นี่ไง

     คุณเป็นตัวอย่างของคุณพ่อคุณแม่ส่วนที่มีฐานะไม่ได้ร่ำรวย ผมจะเล่าให้ฟังนะว่าผู้ป่วยของผมเองจำนวนมากที่เป็นคนร่ำคนรวยแล้วทุกคนก็มีปัญหาว่าทุกคนต่างก็มีลูกที่ไม่เอาไหน บ้างลูกเรียนอะไรไม่เคยจบ บ้างลูกไม่ยอมทำอะไรเลย บ้างลูกหนีไปทำอะไรไร้สาระไม่ยอมกลับมาช่วยพ่อแม่ดูแลหรือดำเนินกิจการต่อ ทิ้งให้พ่อแม่ต้องลำบากเป็นปู่โสมเฝ้าทรัพย์จนมีแนวโน้มว่าพ่อแม่คงจะต้องตายคาทรัพย์นั้น ดังนั้นปัญหานี้มันเป็นปัญหาของยุคสมัย ไม่ใช่ว่าเป็นปัญหาของคนรวยหรือคนไม่รวย

     ทำไมยุคสมัยนี้ จึงมีปัญหาอย่างนี้ ผมไม่อาจจะทราบได้ ได้แต่เดาเอาว่าการที่คนรุ่นเราขยันคิดและขยันทำทำให้เราทำอะไรทางด้านวัตถุไว้มากเกินไป มากเกินความจำเป็น มากจนแทบจะทำให้โลกนี้เละจวนเจียนจะอยู่ไม่ได้อยู่แล้ว ถ้าคนรุ่นใหม่จะขี้เกียจแบบเอาง่ายเข้าว่า นั่งเล่นคอมมันทุกวัน กินข้าวบ้างไม่กินบ้าง ไม่สร้างสรรค์หรือสะสมอะไรเป็นชิ้นเป็นอันเลยทั้งชีวิต ทำอย่างนี้กันเสียสักหลายๆชั่วอายุคน โลกนี้มันอาจจะดีขึ้นและน่าอยู่ขึ้นก็ได้นะ ผมมองว่าคนรุ่นเราเป็นรุ่นที่หลงทาง หลงไปสร้างเสริมวัตถุนอกตัว หลงไปคิดว่าตัวเองจะควบคุมสิ่งแวดล้อมและสังคมนอกตัวได้ซึ่งความเป็นจริงก็คือเราคุมไม่ได้ ชีวิตของคนรุ่นเราจึงไม่ได้พบกับความสุขสงบจากภายใน เพราะตัวของเราเองคือกายและใจของเราซึ่งเป็นที่ที่เราจะค้นพบความสุขสงบจากภายในได้นี้เราไม่เคยสนใจที่จะเรียนรู้ เราก็เลยมีชีวิตที่ลำบากและทุเรศ คือลำบากเรื่องทำมาหากินกันทั้งชาติ สะสมวัตถุไว้ครอบครองมากแล้วก็จริง แต่ชีวิตก็ยังมีแต่ความอยาก คนรุ่นใหม่พวกเขาคงเห็นว่าชีวิตของพ่อแม่เป็นชีวิตที่ลำบากและทุเรศมั้ง และพวกเขาคงตัดสินใจได้เลยว่าพวกเขาจะไม่มีชีวิตแบบนี้ อะไรที่คนรุ่นเราว่าดีเขาจึงตีความได้ทันทีว่ามันไม่ดี นี่อาจจะเป็นจุดเปลี่ยนที่จะทำให้โลกในอนาคตดีขึ้นก็ได้ นี่เป็นแค่การเดาของหมอสันต์ ผิดถูกอย่างไร อีกหลายชั่วอายุคนข้างหน้าคนรุ่นโน้นคงจะได้เห็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 ตุลาคม 2559

จะแต่งงาน..แต่ติดขัดที่หงอนไก่

กราบเรียน คุณหมอที่เคารพ
เนื่องจากหนูได้ส่งอีเมล สอบถามคุณหมอหลายหนแล้ว คุณหมอยังไม่ตอบ..หนูเปนกังวลใจอย่างมากค่ะขอสอบถามคุณหมออีกครั้งนะค่ะ เนื่องจากหนูเปนโรคหูดหงอนไก่.มันเปนตราบาปมากค่ะคุณหมอ..หนูหงอนและเปนกังวลมาก สิ้นหวังไปเลยค่ะ ขอสอบถามคุณหมอดังนี้นะค่ะ
1.หนูได้รักษา โดยการจี้ podo และหนูใช้ยาอัลดาร่าร่วมด้วย.และหนูว่าจะจี้ไฟฟ้าค่ะ.เพราะหายช้าเหลือเกิน
2. ตอนนี้หนูฉีดวัคซีน 4 สายพันธุ์แล้วค่ะ...โอกาสกลับมาเปนซ้ำมีไหมค่ะคุณหมอ..หนูพยายามออกกำลังกายวันละ 1ชม. ทานวิตามีน 4 ร่วมด้วย วัคซีนที่ฉีดไป..จะป้องกันได้ไหมค่ะ ในกรณีที่เราเปนโรคแล้ว..คุณหมอบางท่านบอกว่า ตัวไหนที่เราเปนแล้ว ไม่สามารถป้องกันได้..จริงไหมค่ะคุณหมอแอบเครียดมากค่ะ...
3. โรคนี้รักษาให่หายขาดได้ไหมค่ะ....พยายามหาข้อมูลบอกว่า..เปนเชื้อไวรัสถ้าเปนแล้วเปนเลย.จะติดอยู่ที่ปลายประสาท..ถ้าร่างกายออนแอ ก็จะกับมาเปนอีก..จริงไหมค่ะคุณหมอ..คำว่าอ่อนแอ ที่คือ เวลาเราไม่สบาย พักพ่อนน้อย หรือเปล่า..สรุปโรคนี้เราจะเป็นๆๆหายๆๆอยู่ตลอดชีวิตหรือป่าวค่ะ...
4. ถ้าเชื้ออยู่ในตัวเราหรือปลายประสาทตลอด..เราจะแพร่เชื้อได้ตลอดหรือป่าวค่ะ..อย่างนี้นูจะมีครอบครัวได้ไหมค่ะ หนูจะต้องแพร่เชื่อให้แฟนตลอดหรือป่าวค่ะ คุณหมอ
4. ถ้านูรักษารอยโรคหายแล้ว..ส่วนแฟนเขาไม่มีอาการ เราจะสามารภตรวจหาเชื้อไวรัส ได้ไหมค่ะ.ว่าเราทั้งสองคนจะไม่แพร่เชื้อให้กัน..คือ นูกัวจะติดจากแฟนอีกรอบค่ะ..เพราะเขาไม่อาการไม่รู้มีเชื้อหรือไม่มี..เราไม้อยากเลิกกันค่ะคุณหมอ.. เนื่องจากเราวางแผนจะแต่งงานกัน..แต่ทุกอย่างต้องสะดุด เพราะนูมีความกังวล กัวว่าหูดจะลาม..ตอนนี้รักษาอยู่..ค่ะ.ก็ไม่แน่ใจจะลามไหม พยายามไม่เครียด
นูรบกวนคุณหมอตอบคำถามด้วยนะค่ะ
กราบขอบพระคุณเป็นอย่างสูงค่ะ....

.....................................................................

ตอบครับ

     คำพังเพยพม่ามีอยู่ว่า

     "เด็กที่ร้องเสียงดัง ย่อมจะได้ดูดนม"

     หมายความว่าจดหมายของคุณถูกโยนลงตะกร้าไปแล้ว เพราะทั้งออกแนวไร้สาระและทั้งเป็นจดหมายวัยรุ่นซึ่งบล็อกนี้นับเป็นพลเมืองชั้นสอง แต่ความที่คุณตื๊อเขียนมาซ้ำซาก ในที่สุดผมก็ต้องตอบ

    1. ถามว่าจี้ podophylline ก็แล้ว ทาครีม Aldara ก็แล้ว หูดก็ยังไม่หาย จะจี้ไฟฟ้าดีไหม ตอบว่า

     "ทำไหร่ทำเถิ้ด อย่าเปิ๊ดผ้า ทำไร้ไม่ว่า ผ้าอย่าเปิ๊ด"

    แปลว่าหลักการรักษาหูดทุกชนิดคือจี้ หรือเผา หรือตัต ส่วนที่มองเห็นด้วยตาเปล่าออกไปให้ได้มากที่สุด จะเอาวิธีไหนก็ได้ทั้งนั้นขอให้สะดวกใจก็ทำเถิด อีกทั้งสถิติพบว่าไม่มีวิธีไหนดีกว่าวิธีไหน เพราะลางเนื้อชอบลางยา แต่วิชาแพทย์สอนหลักประจำใจให้แพทย์สำเหนียกว่าหูดทุกชนิดเป็นโรคกระหม่อมบางและมักเป็นเองหายเอง จะรักษาด้วยวิธีไหนก็ขอให้เอาแค่พอดี อย่าใช้วิธีรักษาที่รุนแรงจนเลือดตกยางออก เพราะมันจะเหมือนขี่ช้างไปจับตั๊กแตน มันจะไม่คุ้มค่า แม้ว่ามันอาจจะสนุกดี

     พูดถึงลางเนื้อชอบลางยา ยามาตรฐานที่ใช้รักษาหูดหงอนไก่ในปัจจุบันมีห้ากลุ่มนะ คือ (1) จี้ด้วยยา podophyllin ซึ่งมีฤทธิ์ป้องกันการแบ่งตัวของเซลหงอนไก่ (2) จี้ด้วยยาเคมีบำบัดเช่น fluorouracil (3) จี้ด้วยสารกัดกร่อนเช่น trichloroacetic acid 85% (4) รักษาด้วยทาเสริมภูมิคุ้มกัน เช่น Imiquimod (Andara)  (5) ฉีดโปรตีนต้านไวรัส (interferons) ดังนั้นยังมียาให้คุณลองได้อีกหลายตัว

     2. ถามว่าในคนที่เป็นโรคไปแล้ว การฉีดวัคซีน 4 สายพันธุ์จะมีผลช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกันให้สูงขึ้นกว่าเดิมไหม

     ก่อนที่จะตอบคำถามนี้ขอพูดถึงวัคซีนสี่สายพันธุ์ให้คนทั่วไปเข้าใจซะหน่อยว่าหมายถึงวัคซีนยี่ห้อ Gardasil ซี่งป้องกันไวรัสได้สี่สายพันธ์ คือสายพันธ์ 6 และ 11 ซึ่งทำให้เป็นหูดหงอนไก่ และสายพันธ์ 16 และ 18 ซึ่งทำให้เป็นมะเร็งปากมดลูก

     คำถามนี้ตอบว่าหากเดาเอาจากกลไกการสร้างภูมิคุ้มกันของวัคซีนก็ดูจะชวนให้เชื่อว่าเมื่อติดเชื้อแล้ววัคซีนจะไม่สามารถเพิ่มภูมิคุ้มกันให้สูงกว่าเดิมได้ แต่สำหรับวัคซีน Gardasil นี้ ได้มีงานวิจัยจริงในคนชื่อ FUTURE III และงานวิจัยอื่นอีกสองงานซึ่งพิสูจน์ได้ว่าวัคซีนช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกันให้ผู้ติดเชื้อแล้วและช่วยลดอุบัติการณ์ติดเชื้อซ้ำได้ด้วย ดังนั้นผมตอบคำถามคุณได้ว่าการที่คุณฉีดวัคซีนแม้จะติดเชื้อแล้ว มีผลให้โอกาสติดเชื้อซ้ำของคุณลดลงจึงมีประโยชน์ดีกว่าอยู่เปล่าๆครับ

     3. ถามว่าโรคนี้รักษาให้หายขาดได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ เชื้อ papillovirus เป็นไวรัสกระหม่อมบาง ไม่ได้น่ากลัวเหมือนไวรัสเอดส์

     4. ถามว่าโอกาสกลับมาเปนซ้ำมีไหม ตอบว่ามีครับ มีมากซะด้วย มากจนหงุดหงิดกันไปทั้งหมอทั้งคนไข้ เหตุที่กลับเป็นใหม่เพราะภูมิต้านทานต่อเชื้อของร่างกายมีน้อย สิ่งที่พึงทำเพื่อเพิ่มภูมิต้านทานคือ (1) ตรวจเลือดคัดกรองการติดเชื้อ HIV หรือเอดส์ (2) ฉีดวัคซีน ซึ่งคุณได้ทำไปแล้ว (3) ฟูมฟักภูมิต้านทานของร่างกายด้วยการนอนหลับให้พอ จัดการความเครียดให้ดี เอาแต่เรื่องของวันนี้อย่าไปกังวลถึงวันหน้า กินอาหารที่มีสารต้านอนุมูลอิสระมาก (ผักผลไม้) และการออกกำลังกายให้หนักพอควรทุกวัน

     5. สรุปโรคนี้จะเป็นๆหายๆตลอดชีวิตหรือป่าว ตอบว่าเปล่าครับ ส่วนใหญ่จะหายขาดในที่สุด

     6. ถามว่าจะมีครอบครัวได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่มีกฎหมายห้ามคนมีหงอน เอ๊ย..ไม่ใช่ คนเป็นหูดหงอนไก่ไม่ให้มีครอบครัว ถ้าห่วงแฟนก็จับเขาฉีดวัคซีนซะ ไม่ต้องไปตรวจหาเชื้อ จับฉีดวัคซีนเลย เพราะวัคซีนป้องกันโรคได้ 90% ทั้งหญิงและชาย 90% ก็แยะแล้ว เพราะในเรื่องสุขภาพและชีวิตนี้อย่าเรียกหาอะไรที่ 100% เลย เพราะไม่มี ยกเว้นอยู่อย่างเดียวคือความตาย นั่น 100% แหงๆเท่ากันทุกคน

     7. คุณบอกว่าวางแผนจะแต่งงานกัน..แต่ทุกอย่างต้องมาสะดุดเพราะหูดหงอนไก่ โถ อามิตตาภะ พุทธะ จะมี ผ. ทั้งทีต้องมาถูกติดเบรคเพราะหูดหงอนไก่จิ๊บจ๊อยเนี่ยนะ จะแต่งงานก็แต่งไปเถอะ..แม่คุณ การแต่งงานนั่นเรื่องหนึ่ง ส่วนหูดที่แลกกันไปแลกกันมานั่นก็อีกเรื่องหนึ่ง การจะแต่งงานไม่ต้องไปขออนุมัติหูด อย่าไปทำให้ชีวิตซึ่งควรเป็นเรื่องง่ายๆกลายเป็นเรื่องยุ่งยาก


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57

2. Sanofi Pasteur MSD Press release. CHMP gives positive opinion to extend Gardasil® indication to include women to age 45 years and prevention of HPV-related disease through reactivation or reinfection. Accessed on December 12, 2010 at http://www.spmsd.co.uk/upload/public/Files/11/062910_Press_release_gardasil_confirmed_benefit_up_to_45_yrs_UKv3_UK_14361.pdf

3. Davidson EJ, Boswell CM, Sehr P, et al. Immunological and clinical responses in women with vulval intraepithelial neoplasia vaccinated with a vaccinia virus encoding human papillomavirus 16/18 oncoproteins.Cancer Res. 2003 Sep 15. 63(18):6032-41.

4. Baldwin PJ, van der Burg SH, Boswell CM, et al. Vaccinia-expressed human papillomavirus 16 and 18 e6 and e7 as a therapeutic vaccination for vulval and vaginal intraepithelial neoplasia. Clin Cancer Res. 2003 Nov 1. 9(14):5205-13. 

23 ตุลาคม 2559

มะเร็งเต้านมกับการเบิกยา Herceptin จากประกันสังคม

เรียนคุณหมอ

ดิฉันเป็นมะเร็งเต้านม รบกวนสอบถามคุณหมอเกี่ยวกับยาสำหรับผู้ป่วย Her2 3+ ค่ะว่าจากผลการตรวจชิ้นเนื้อของดิฉันมีความจำเป็นในการรับยาตัวดังกล่าวมากน้อยแค่ไหนค่ะ และความรุนแรงรวมถึงการแพร่กระจายของโรคมากน้อยแค่ไหนค่ะ เนื่องจากดิฉันใช้สิทธิประกันสังคมในการรักษา แต่ตัวยานี้ไม่สามารถใช้ร่วมกับสิทธิที่มีอยู่ได้ ซึ่งยาดังกล่าวมีราคาแพงมากสำหรับดิฉัน ไม่ทราบว่ามีทางไหนที่ดิฉันพอจะเข้าถึงยาตัวนี้ได้บ้างไหมค่ะ

เนื่องจากทางคุณหมอมะเร็งแจ้งว่าตามสิทธิประกันสังคมสามารถให้ได้แค่เคมีบำบัด ซึ่งจะให้ทั้งหมด 4 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 3 อาทิตย์ แต่ไม่ได้บอกชื่อสูตรยามาคะ และบอกเพียงว่าไม่สามารถให้ยา Herceptin ได้เนื่องจากผลการตรวจชิ้นเนื้อยังไม่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ซึ่งหากใช้ยาดังกล่าวจะต้องเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายเอง ให้ดิฉันตัดสินใจเลือก ดิฉันจึงอยากเรียนถามคุณหมอว่าจากผลการตรวจชิ้นเนื้อดิฉันควรรับยา
herceptin มากน้อยแค่ไหน และหากไม่สามารถรับยาดังกล่าวได้การแพร่กระจายของโรครุนแรงแค่ไหนค่ะ หรือว่าพอมีทางไหนที่สามารถเข้าถึงยา herceptin ได้บ้างไหมค่ะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

...........................................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปเข้าใจก่อนนะ

     Her2 Positve 3+ หมายความคนเป็นมะเร็งเต้านม เมื่อตัดชิ้นเนื้องอกออกไปตรวจแล้ว พบว่าที่ผิวเซลมะเร็งมีโมเลกุลตัวรับชื่อ Her2 ซึ่งเป็นตัวรับฮอร์โมนอยู่มาก (3+แปลว่ามาก) เมื่อฮอร์โมนมาจับกับตัวรับนี้แล้วก็จะกระตุ้นเซลมะเร็งทำให้เซลมะเร็งนั้นคึกคักเจริญเติบโต

     Herceptin (transtuzumab) เป็นยาที่ไปจับกับตัวรับ Her2 เมื่อจับแล้วฮอร์โมนก็จะเข้าจับกับตัวรับ Her 2 ไม่ได้ ฮอร์โมนเพศก็จะไม่มีฤทธิ์เดชที่จะกระตุ้นให้เซลมะเร็งคึกคัก บางทีจึงเรียกยานี้ว่าเป็นยาล็อคเป้า คือล็อคไม่ให้ตัวรับนั้นเป็นเป้าให้ฮอร์โมนมาจับได้อีกต่อไป

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าจากผลการตรวจชิ้นเนื้อคุณควรรับยา Herceptin มากน้อยแค่ไหน ตอบว่าถ้าสำหรับคนอื่นที่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว การใช้ยา Herceptin มีผลให้อัตราการรอดชีวิตในสิบปีเพิ่มขึ้นจาก 75.2% เมื่อใช้เคมีบำบัดอย่างเดียว เป็น 84% เมื่อใช้เคมีบำบัดควบ Herceptin

     แต่ว่านั่นเป็นข้อมูลที่ทำวิจัยในคนที่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้วทั้งหมดนะ ซึ่งมีงานวิจัยขนาดใหญ่อยู่สองงานคือ งานวิจัย NSABP B-31 และงานวิจัย NCCTG N9831 ซึ่งไม่เกี่ยวกับคุณ เพราะจากผลการตรวจชิ้นเนื้อของคุณ มะเร็งเต้านมของคุณถูกตัดออกมาหมดแล้ว และต่อมน้ำเหลืองที่ตัดออกมาทั้งหมด 13 ต่อมไม่มีต่อมไหนที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาเลย ดังนั้นเมื่อถามว่าคุณจะได้รับประโยชน์จากยา Herceptin มากน้อยแค่ไหน ตอบว่าหากถือตามผลวิจัยขนาดใหญ่ที่เชื่อถือได้และเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป ก็คือยังไม่ทราบว่าคุณจะได้ประโยชน์จากยานี้หรือเปล่า

     แต่อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลวิจัยแบบไม่ได้แบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ ทำในคนไข้จำนวนไม่มาก และติดตามเป็นระยะสั้นๆพบว่า Herceptin "อาจจะ" มีประโยชน์ในคนไข้ที่แม้มะเร็งจะยังไม่แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองแต่มีผลตรวจตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (ER) และโปรเจสเตอโรน (PR) ได้ผลบวกด้วย หรือไม่ก็เป็นคนไข้กลุ่มความเสี่ยงสูง (นิยามว่าคือคนไข้ที่เนื้องอกโตกว่าสองซม. หรืออายุต่ำกว่า 35 ปี หรือความรุนแรงของเนื้องอกเป็นเกรด 3) ซึ่งอย.ของสหรัฐ (FDA) ได้ยินยอมให้ใช้ยา Herceptin ในคนเข้าเหล่านี้ได้ด้วย ในกรณีของคุณ คุณมีความรุนแรงของเนื้องอกเป็นเกรด 3 ดังนั้นคุณก็อยู่ในกลุ่มที่ "อาจจะ" ได้ประโยชน์จากยานี้เช่นกัน ที่มีคำว่า "อาจจะ" ด้วยก็หมายความว่าประโยชน์อันนี้ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันในวงกว้างเพราะยังไม่มีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบรองรับ เพียงแต่ FDA ยินยอมให้ใช้ถ้าหมอคนไหนอยากจะใช้เท่านั้น

     2. ถามว่าหากไม่สามารถรับยาดังกล่าวได้ การแพร่กระจายของโรคจะรุนแรงแค่ไหน ตอบว่ายังไม่มีใครตอบคำถามนี้ได้หรอกครับ นอกจากจะเดาเอา

     คุณต้องเข้าใจก่อนนะว่ามะเร็งเต้านมอย่างที่คุณเป็นนี้เรียกว่าระยะที่ 1 (T1N0) ซึ่งโดยทั่วไปก็มีอัตรารอดชีวิตใน 10 ปีมากกว่า 95% อยู่แล้ว การจะพิสูจน์ว่ายา Herceptin ทำให้อัตรารอดชีวิตสูงกว่านี้ต้องวิจัยเปรียบเทียบกันไม่น้อยกว่า 20 ปี ซึ่งงานวิจัยแบบนั้นยังไม่มี มีแต่งานวิจัยกะป๊อกกะแป๊กที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบและติดตามระยะสั้นๆ ซึ่งไม่ใช่หลักฐานที่วงการแพทย์ยอมรับและเชื่อถือ

     อนึ่ง ในแง่กลไกการออกฤทธิ์ ยา Herceptin จะได้ผลก็ต่อเมื่อผ่าตัดตัดเอามะเร็งออกได้ไม่หมดหรือมะเร็งแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองแล้ว เพราะยานี้ออกฤทธิ์บนผิวของเซลมะเร็ง ถ้าไม่มีเซลมะเร็งเหลืออยู่ยาก็ไม่มีที่จะออกฤทธิ์ ดังนั้นในขณะที่ยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบพิสูจน์ว่ายายืดอายุผู้ป่วยในกลุ่มมะเร็งยังไม่แพร่ไปต่อมน้ำเหลือง ก็ควรถือหลักว่าหากหลักฐานทางพยาธิวิทยาว่าได้ตัดมะเร็งออกหมดแล้ว และเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาตรวจหมดแล้วและทุกต่อมไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปเลยอย่างคุณนี้ การแพร่กระจายของโรคก็ไม่มี เพราะโรคหมดไปแล้วจะเอาอะไรไปแพร่กระจาย

     อย่างไรก็ตาม มันมีความเชื่อของแพทย์บางส่วนที่จะทำให้คนไข้ไม่สบายใจ คือความเชื่อที่ว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) ไม่ใช่โรคเฉพาะที่ อันนี้เป็นเพียงข้อสันนิษฐาน ไม่ใช่ข้อเท็จจริง การตั้งข้อสันนิษฐานเช่นนี้มันเกิดจากข้อมูลสถิติที่ว่าเดี๋ยวนี้มะเร็งเต้านมทั้งๆตอนตัดก็ว่าเกลี้ยงเกลาดีแล้วแต่ 30% กลับแพร่กระจายขึ้นมาใหม่หลังจากเงียบไปนานหลายปีหรือหลายสิบปี มิใยที่จะให้การรักษาควบด้วยเคมีบำบัด ยาล็อคเป้าอย่าง Herceptin และรังสีรักษาแล้วก็ตาม จึงมีหมอบางคนตั้งข้อสังเกตว่ามะเร็งเต้านมอาจจะเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย ข้อสันนิษฐานนี้มาแรงยิ่งขึ้นเมื่อมีการตีพิมพ์งานวิจัยในหนูทดลอง ซึ่งเขาทดลองเอาเซลมะเร็งเต้านมชนิดก้าวร้าวไปปลูกบนผิวหนังที่สีข้างด้านหนึ่งของหนูตัวหนึ่ง แล้วเอาเซลมะเร็งชนิดสงบเสงี่ยมไม่ก้าวร้าวไปปลูกที่ผิวหนังหนูตัวเดียวกันแต่ที่สีข้างอีกด้านหนึ่ง แล้วตามดูก็พบว่าเซลมะเร็งแบบก้าวร้าวสามารถ “เสี้ยม” ให้เซลแบบสงบเสงี่ยมที่อยู่ห่างไกลกันคนละซีกของร่างกายให้กลายเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าวขึ้นมาได้ ทั้งนี้มีหลักฐานว่าการเสี้ยมหรือ instigation นี้ทำโดยเซลมะเร็งก้าวร้าวใช้วิธีปล่อยโมเลกุลข่าวสารอะไรสักอย่าง (ซึ่งวงการแพทย์ยังหาไม่พบ) ไปตามกระแสเลือด ไปกระตุ้นให้เซลไขกระดูกผลิตเซลต้นแบบของเยื่อบุหลอดเลือดและเยื่อเกี่ยวพันให้ไปช่วยให้เซลมะเร็งที่สงบเสงี่ยมกลายเป็นเซลก้าวร้าวเติบโตเป็นก้อนมะเร็งขึ้นมาได้ เมื่อมีการตีพิมพ์งานวิจัยนี้ออกมา วงการแพทย์ก็กลับมาฮือฮากันว่ามะเร็งเต้านมท่าจะเป็นโรค systemic disease อีกครั้ง แต่ว่าหลักฐานในคนยังไม่มี

     ในปัจจุบันเราทราบเพียงแต่ว่า (1) การพบเซลมะเร็งล่องลอยอยู่ในเลือดไม่สัมพันธ์กับอัตราการเกิดแพร่กระจายของมะเร็ง (2) การพบเซลมะเร็งซุ่มเงียบอยู่ในไขกระดูก ก็ไม่สัมพันธ์กับอัตราการแพร่กระจายของมะเร็ง (3) ยา  bevacizumab ซึ่งออกฤทธิ์ระงับการสร้างเซลบุหลอดเลือดใหม่ (vascular endothelial growth factor (VEGF) ซึ่งเป็นความหวังว่าจะระงับกลไกการเสี้ยมกันของมะเร็งซึ่งอยู่ห่างกันก็ถูกถอนออกจากตลาดไปแล้วเพราะพบว่าเอาเข้าจริงๆแล้วก็ไม่ได้ทำให้ชีวิตของคนไข้ยืนยาวขึ้น (4) ยาแอสไพรินที่ฮือฮาว่าช่วยยับยั้งกลไกการเสี้ยมกันผ่านการผลิตเซลบุหลอดเลือด ข้อมูลขนาดใหญ่ก็ยืนยันว่าไม่ได้ลดอัตราตายของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแต่อย่างใด

     ดังนั้น ณ วันนี้ ข้อสันนิษฐานที่ว่ามะเร็งเต้านมอาจเป็น systemic disease นี้จึงยังไม่ได้ทำให้แผ่นดินสูงขึ้น คือไม่ได้ทำให้การรักษามะเร็งเต้านมเปลี่ยนไปจากมาตรฐานปัจจุบันแต่อย่างใด มีแต่ทำให้ผู้ป่วยวิตกกังวลมากขึ้น เท่านั้นเอง ดังนั้นหากหมอคนไหนพูดว่าแม้จะตัดได้หมดแต่มันก็อาจจะมีเซลมะเร็งเล็ดลอดกระจายออกไปแล้วก็ขอให้คุณเอาน้ำล้างหูเสีย อย่าไปฟัง เพราะมันเป็นเพียงมั้งศาสตร์ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์ ให้คุณถือตามวิทยาศาสตร์ ว่าหมดก็คือหมด เกลี้ยงก็คือเกลี้ยง

     3. ถามว่าพอมีทางไหนที่สามารถเข้าถึงยา herceptin ได้บ้างไหม ตอบว่ามันก็มีอยู่สองทาง คือ

     3.1 ไปหาเงินมาซื้อจากบริษัทยา

     3.2 ไปยื่นฟ้องต่อศาลปกครองขอให้สั่งให้สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จ่ายยานี้ให้คุณ ซึ่งแน่นอนว่าสปส.ก็จะต้องแต่งทนายสู้คดี คุณก็ต้องจ้างทนายสู้คดี จะแพ้ชนะก็แล้วสุดแต่ดุลพินิจของตุลาการท่าน แต่ถ้าจะให้ผมเดาล่วงหน้า คุณจะเป็นฝ่ายแพ้ เพราะหลักฐานทางคุณมันอ่อนกว่าหลักฐานของสปส.

    4. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้นะ คืออยากให้คุณเข้าใจว่าการเป็นมะเร็งไม่ว่าชนิดไหนเป็น "การประชุมแห่งเหตุ" หมายความว่ามีสาเหตุร้อยแปดพันเก้ามาบรรจบกัน และในทุกกรณีจะต้องมีบทบาทของยีน (รหัสพันธุกรรม) ที่อยู่ในเซลเต้านมแต่ละเซลเกี่ยวข้องด้วยเสมอ รหัสพันธุกรรมนี้ตัวมันเองก็ถูกเปิดสวิสต์ (up-regulated) ให้ออกฤทธิ์ หรือถูกปิดสวิสต์ (down-regulated) ห้ามไม่ให้ออกฤทธิ์ โดยปัจจัยเช่นอาหาร สารพิษจากสิ่งแวดล้อม การออกกำลังกาย ความเครียด อีกต่อหนึ่ง

     นอกจากนั้นยังมีปัจจัย "ชุมชน" เข้ามาเกี่ยวข้องอีก คือร่างกายที่เราคิดว่าเป็นเหมือนรถยนต์มีระบบการทำงานคงที่ตายตัวนี้ความจริงมันไม่ได้เป็นเช่นนั้น มันเป็นชุมชนของเซลร่างกายจำนวนมากมาตั้งบ้านเรือนอยู่ด้วยกัน บ้างก็ฟังคำสั่งจากส่วนกลาง บ้างก็ฟังบ้างไม่ฟังบ้าง แถมยังมีต่างชาติมาขออาศัยอันได้แก่บักเตรี รา ไวรัส ซึ่งนับจำนวนแล้วก็มากกว่าเซลร่างกายเสียอีก ทั้งหมดนี้ประกอบขึ้นเป็นชุมชน ถ้าชุมชนสงบสุข มะเร็งก็ไม่เกิด ถ้าชุมชนวุ่นวาย โรคทุกชนิดรวมทั้งมะเร็งก็เกิดได้ง่ายๆ เคมีบำบัดและยาล็อคเป้าเป็นความพยายามที่จะจัดการสาเหตุสองสาเหตุในจำนวนไม่รู้กี่สิบกี่ร้อยสาเหตุ แถมจัดการสองสาเหตุนี้ไปแล้วจะไปเบิ้ลสาเหตุอื่นให้แรงขึ้นหรือเปล่าวงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบ

     ข้อมูลที่เราพอจะทราบตอนนี้ก็คือนอกจากพันธุกรรมแล้ว (1) การดื่มแอลกอฮอล์ทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (2) กินยาคุมทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (3) ความอ้วนทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (4) อาหารไขมันสูงทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (5) อาหารเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ทำให้เป็นมะเร็งมากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งไส้กรอกเบคอนแฮมและเนื้อหมูเนื้อวัว (6) การไม่ออกกำลังกายสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (7) ความเครียดและการที่สุขภาพจิตไม่ดีสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น

     ดังนั้นในการจัดการโรคคุณควรคำนึงถึงปัจจัยต่างๆเหล่านี้และมุ่งจัดการปัจจัยเหล่านี้ให้หมดเพราะมันเป็นปัจจัยที่คุณจัดการเองได้ อย่าไปหวังพึ่งยาเคมีบำบัดหรือยาล็อคเป้าแต่ถ่ายเดียว เพราะแม้ให้ทั้งยาเคมีบำบัดยาล็อคเป้าและรังสีรักษาแต่นานไปหลายสิบปีมะเร็งเต้านมก็ยังกลับมาเป็นได้อีกถึง 30% เพราะปัจจัยเหล่านี้มันยังไม่ได้รับการจัดการอย่างรอบด้าน

     ในแง่ของความเครียดและสุขภาพจิต ผมแนะนำว่าจุดเริ่มต้นที่จะจัดการปัญหาคือการยอมรับสภาพที่คุณมีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันนี้ให้ได้ 100% อย่างไม่มีเงื่อนไขก่อน ยอมรับ ยอมแพ้ศิโรราบก่อน แล้วค่อยลงมือจัดการทีละเปลาะ เอาแต่วินาทีนี้ ขณะนี้ ทีละขณะ เอาแต่ปัจจุบันนี้ก็พอ ไม่ต้องไปฟื้นฝอยหาอดีต ไม่ต้องไปคิดไกลไปถึงอนาคต แล้วเดี๋ยวพอสุขภาพจิตดีแล้ว อะไรๆมันจะดีเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, Jeong JH, Sledge G et al. Trastuzumab Plus Adjuvant Chemotherapy for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: Planned Joint Analysis of Overall Survival From NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol. 2014 Nov 20;32(33):3744-52. doi: 10.1200/JCO.2014.55.5730. Epub 2014 Oct 20.
2. Tolaney SM, Barry WT et al. Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jan 8; 372(2): 134–141. doi:  10.1056/NEJMoa1406281 PMCID: PMC4313867 NIHMSID: NIHMS658718
3. Redig AJ, McAllister SS (Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Harvard Stem Cell Institute, Boston, MA, USA; Broad Institute of Harvard and MIT, Cambridge, MA, USA). Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis (Review). J Intern Med 2013;274:113–126.

20 ตุลาคม 2559

ตอบคำถามคนใกล้ตาย

อาจารย์หมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอ่านบล็อกแบบแฟนเงียบมาหลายปี ครั้งนี้เขียนมา เพราะอ่านบทความเรื่องความสุขสงบจากภายในกับชีวิตนิรันดร์ อ่านอยู่ยี่สิบกว่าเที่ยว แต่ยังมีความไม่เข้าใจอยู่อีกมาก ขอเล่าแบคกราวด์นิดนึง ดิฉันอายุ 55 แล้ว เป็นมะเร็ง ... ระยะที่สี่ และคงจะต้องตายในเวลาอีกไม่นานนี้ อยากจะขอเวลาอาจารย์หมอไขข้อข้องใจต่อไปด้วยค่ะ
1. ที่ว่าเฝ้าดูความคิดนั้น วิธีทำจริงๆ ทำอย่างไร
2. การอยู่กับปัจจุบันทำนั้น อยู่อย่างไร ทำอย่างไร
3. ที่อาจารย์หมอบอกให้ทิ้งเวลาไป เวลาเป็นของมีค่าไม่ใช่หรือ
4. อาจารย์หมอพูดถึงจิตสำนึกกับความคิดราวกับว่ามันเป็นคนละอัน มันเป็นอันเดียวกันไม่ใช่หรือ
5. ความคิดกับอารมณ์เหมือนกันหรือเปล่า
6. ดิฉันมีความทุกข์จากอารมณ์ฉุนเฉียวรุนแรง ควรแก้ไขอย่างไร
7. ต้องทุกข์ทรมานจากอาการปวดด้วย ควรทำอย่างไร
8. อีกไม่นานดิฉันก็จะตายแล้ว และปัจจุบันมันก็แย่ แล้วจะอยู่ได้อย่างไร
9. ขอให้อาจารย์หมอแนะนำวิธีเข้าถึงความสุขสงบภายในด้วยวิธีปฏิบัติที่ทำได้จริง

หวังในความเมตตาของอาจารย์หมอสันต์ค่ะ

................................................................

ตอบครับ

     พุทธัง ธัมมัง สังคัง ชีวิตนี้มันช่างเต็มไปด้วยความคันคะเยอเป็นอย่างยิ่ง ผมแชทเล่นติดลมกับฝรั่งแล้วเอามาเล่าให้ฟังเล่นๆ แต่มีผู้อ่านเอาไปอ่านกลับไปกลับมายี่สิบกว่าเที่ยว แล้วก็เกิดจิตไม่ว่าง อามิตตาภะ..พุทธะ โปรดอโหสิให้ผมด้วยเถอะ

เพื่อเป็นการไถ่บาป ผมลัดคิวตอบจดหมายให้คุณก่อน

1. ถามว่าการเฝ้าดูความคิดนั้น วิธีทำจริงๆ ทำอย่างไร 

     ตอบว่าก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจกับความคิดที่เกิดขึ้นในหัวของตัวเองก่อน ผมเคยมีคนไข้มาหาคนหนึ่งบอกผมว่าเธอได้ยินเสียงพูดในหัว พยาบาลผู้ช่วยของผมได้ยินแค่นั้นก็จัดแจงเดาใจผมออกล่วงหน้าและเขียนใบปะหน้าเตรียมส่งคนไข้คนนั้นไปปรึกษาจิตแพทย์แล้ว แต่ในความเป็นจริงผมไม่ได้ส่งคนไข้ไปหรอก และพอจบการรักษาคนไข้คนนั้นแล้วผมถามพยาบาลของผมว่า

     “คุณไม่ได้ยินเสียงพูดในหัวของคุณตลอดเวลาเหมือนเธอหรอกหรือ 
     ผมหมายถึงความคิดของคุณนั่นแหละ”

     ที่ข้างถนนแถวใต้ทางด่วนที่อนุสาวรีย์ชัยมีคนบ้าอยู่คนหนึ่ง เขาพูดพึมพำกับตัวเองตลอดเวลา พวกเราทุกคนก็เป็นเหมือนเขานั่นแหละ ในหัวเรามีความคิดเกิดขึ้นตลอดเวลา เรารับรู้ความคิดของเราตลอดเวลา เพียงแต่เราไม่บอกเล่าออกมาเป็นเสียงพูดของเราให้คนอื่นได้ยินอีกต่อหนึ่งเหมือนคนบ้าคนนั้นเท่านั้นเอง

     การเฝ้ามองความคิดจากข้างนอก (aware of a thought) ก็คือการใส่ใจฟังเสียงในหัวของคุณนั่นเอง ใส่ใจเป็นพิเศษกับความคิดที่มาในรูปแบบลบๆเดิมๆซ้ำๆซากๆ ความคิดแบบแผ่นเสียงตกร่องเหล่านี้เล่นอยู่ในหัวคุณมานานหลายปีแล้ว คุณเฝ้าดู เป็นประจักษ์พยานรับรู้มัน ฟังอย่างใจเย็น ฟัง แต่อย่าพิพากษา อย่าประณาม เอาแค่ว่านั่นเป็นเสียงในหัว นี่เป็นฉัน เฝ้าฟังเฝ้าดูอยู่ นั่นหมายความว่าขณะเฝ้าดูความคิด คุณไม่ได้มีแค่สติรู้ว่ามีความคิดเกิดขึ้นเท่านั้น แต่ยังมีสติรู้ตัวว่าคุณกำลังเฝ้าดูความคิดด้วย นี่เป็นการรับรู้ว่าจิตสำนึกของคุณออกมาอยู่นอกความคิดได้ เป็นคนละพวกกัน คุณไม่ได้เป็นพวกเดียวกับความคิด เฝ้าดูอยู่อย่างนี้แล้วคุณจะประหลาดใจว่าความคิดเมื่อถูกเฝ้าดู แม้จะไม่ถูกตำหนิติฉิน มันเองจะขวยอายแล้วฝ่อหายไปเอง พอมันฝ่อหายไปแล้ว มันจะเกิดช่องว่างขึ้นแป๊บหนึ่ง แป๊บเดียวเท่านั้น เดี๋ยวอีกความคิดหนึ่งก็จะโผล่มา แต่ว่าแป๊บเดียวนั้นเป็นวินาทีทองที่คุณจะได้สัมผัสภาวะที่กระแสความคิดขาดตอนลง เป็นช่องว่าที่ไม่มีความคิด เมื่อช่องว่างนี้เกิดขึ้นคุณจะรู้สึกถึงความสงบเย็นจากภายใน และถ้าคุณขยันฝึกขยันเฝ้าดูความคิด แป๊บเดียวนี้ก็จะค่อยๆขยายยาวขึ้นๆ ความรู้สึกนิ่งๆ และสงบเย็นจะค่อยๆลึกยิ่งขึ้น บางครั้งก็จะรู้สึกว่ามีความร่าเริงเบิกบานเกิดขึ้นมาจากภายใน ยิ่งลงลึกไปในสภาวะที่ไม่มีความคิดนี้ ยิ่งรู้สึกว่าจิตสำนึกและสติแหลมคม เบิกบานใจ สุขกายสุขใจอย่างไม่เคยเป็นมาก่อน วันหนึ่งคุณจะพบว่าตัวเองยิ้มให้กับความคิดของตัวเอง ราวกับยิ้มให้กับความไร้เดียงสาของเด็ก นั่นหมายความว่าคุณไม่ได้ถือเอาสาระในความคิดของคุณเป็นตุเป็นตะตะพึดอีกต่อไปแล้ว เพราะว่าความเป็นตัวคุณ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับความคิดของคุณอีกต่อไปแล้ว

     ไม่ต้องกลัวว่าไม่คิดอะไรแล้วชีวิตจะเสียหาย ผมว่า 80-90% ของความคิดของคนเรานอกจากซ้ำซากแล้วยังเป็นผลร้ายต่อเราอีกต่างหาก สารัตถะหลักของความคิดของคนเราเมื่อฟังแล้วลองถอดเทปออกมาดูจะเห็นว่าล้วนวนเวียนอยู่กับความ “ถือดี” ในตัวเอง ผมเรียกง่ายๆว่าอีโก้ก็แล้วกันนะ กลไกการเกิดอีโก้ก็คือการที่จิตสำนึกของเราเข้าไปคลุกคลีตีโมงรับลูกจากความคิดมาเล่นลูกต่อนั่นเอง สำหรับอีโก้ มันมีอยู่สองวาระเท่านั้นเอง วาระที่หนึ่ง คือธำรังรักษาอดีตให้มีชีวิตชีวาอยู่ในหัวของเราเสมอ เพราะหากไม่มีอดีตอันรุ่งเรือง ความถือดีว่าเป็นตัวเราจะมีที่ไหนละใช่แมะ เพราะความถือดีนี้มีอยู่ได้เพราะเราภาคภูมิใจกับอดีตอันรุ่งเรืองและยาวนานของเรา ถ้าสิ้นอดีตก็สิ้นอีโก้ วาระที่สอง ของอีโก้ คือวาดภาพอนาคตให้เราหลงใหลใฝ่ฝันว่าในปีพ.ศ.นั้นพ.ศ.นี้เราจะต้องได้จะต้องมีจะต้องเป็นอย่างนั้นอย่างนี้ ถ้าไม่มีอนาคตให้วาดภาพ อีโกก็หมดความหมายเช่นกัน ดังนั้นอีโก้จึงดำรงอยู่ไม่ได้ในปัจจุบันขณะ เพราะปัจจุบันขณะมีแต่ของจริงที่นี่เดี๋ยวนี้ โดยไม่มีความคิด แต่สำหรับอีโก้ปัจจุบันไม่ใช่ปัจจุบันแบบนี้ ปัจจุบันแบบอีโก้เป็นเพียงขั้นบันได้ที่ใช้เหยียบไปหาอนาคตเท่านั้น เพราะอีโก้นิยามความเป็นตัวเราไว้ในอนาคต สำหรับอีโก้ ปัจจุบันไม่เคยดี ไม่เคยพอ ต้องเอาแบบที่วาดไว้ในอนาคตจึงจะดี จึงจะพอ ถึงแม้ในบางกรณีอีโก้จะยอมรับว่าปัจจุบันดีแล้วมีพอแล้ว อีโก้ก็ยังจะตั้งประเด็นอีกว่าแต่อนาคตถ้าไม่ทำอย่างนั้นอย่างนี้สิ่งที่ดีแล้วพอแล้วในวันนี้ในอนาคตมันจะสูญเสียไปกลายเป็นไม่ดีไม่พอนะ เพราะธรรมชาติของอีโก้คือภาพวาดของตัวเราในอนาคต ดังนั้นหากอยู่ในปัจจุบันที่แท้จริง ไม่มีประวัติศาสตร์ ไม่มีอนาคต แล้วอีโก้จะไปอยู่ที่ไหน คนบ้าอีโก้จึงอยู่ในปัจจุบันขณะไม่ได้ จะต้องทิ้งอีโก้ไปก่อนจึงจะอยู่ในปัจจุบันขณะได้

     ในแง่ที่ความคิดเป็นเครื่องมือทำมาหากินนั้นไม่มีปัญหา เมื่อทำงานเราก็ใช้ความคิดแก้ปัญหาการงาน พองานจบ คุณก็วางเครื่องมือลง วิธีหนึ่งที่เป็นเทคนิคที่ดีในการคิดเพื่อทำงานหรือเรียนหนังสือก็คือทำงานหรืออ่านหนังสือไปสักพักแล้วหยุดตั้งหลักกลับมาดูปัจจุบันเข้าไปสู่ดินแดนไร้ความคิดสักแป๊บหนึ่งแล้วกลับไปทำงานหรืออ่านหนังสือใหม่ ทำเช่นนี้สลับกันไป จะทำให้การทำงานหรืออ่านหนังสือเป็นไปอย่างโฟกัส มีสติประกอบไม่กระเจิดกระเจิง มีประสิทธิภาพดี และไม่เครียดด้วย

2. ถามว่าการอยู่กับปัจจุบันอยู่อย่างไร

     ตอบว่า ก็คือเปลี่ยนวิถีชีวิตที่แต่เดิมเราใช้ปัจจุบันเป็นเพียงแค่ขั้นบันไดเพื่อจะเหยียบขึ้นไปสู่อนาคตที่เราคาดหมายหรือฝันใฝ่ รีบๆลกๆเพื่ออนาคต คราวนี้ไม่เอาแล้ว เปลี่ยนใหม่ ไม่ว่าจะทำกิจอะไรอยู่ ให้คุณมุ่งให้การทำกิจขณะนั้นนั่นแหละเป็นเป้าหมายปลายทางในตัวของมันเอง ทีละขณะๆ ไม่ต้องไปสนถึงอนาคตว่าคุณจะรีบไปเอาโน่นเอานี่ ไม่ต้องไปสนว่าผลของสิ่งที่ทำอยู่นี้จะเป็นอย่างไร จะออกหัวหรือออกก้อย สนใจอยู่กับสิ่งที่ทำอยู่ตรงนั้นอย่างหมดจิตหมดใจราวกับว่าชีวิตคุณมีแต่วินาทีนั้นเท่านั้น ยกตัวอย่างเช่นเมื่อตื่นนอนแล้วเดินลงบันไดบ้าน ให้ใส่ใจทุกก้าวย่างที่เหยียบย่างลงพื้นบันได ทุกลมหายใจที่หายใจเข้า หายใจออก อยู่กับปัจจุบันขณะนั้นอย่างเต็มตัว หรือเมื่อคุณล้างมือ ก็ใส่ใจทุกความรู้สึกที่เกิดขึ้นในแต่ละขณะของการล้างมือ ใส่ใจเสียงของน้ำ ความรู้สึกเย็นของน้ำ ความลื่นไหลของสบู่ การเคลื่อนไหวของมือ เป็นต้น หรือเมื่อเข้าไปนั่งในรถยนต์ ปิดประตูรถแล้ว หยุดชั่วขณะ สังเกตลมหายใจของตัวเอง รับรู้ความเงียบแต่มีพลังของปัจจุบัน ให้คุณทิ้งทุกอย่างที่ก่อตัวค้างอยู่ในใจไม่ว่าจะเป็นความคิด ความรู้สึก หรืออารมณ์ใดๆ หันมาสนใจสิ่งรอบตัวที่นี่ เดี๋ยวนี้ ที่รับรู้ผ่านเข้ามาทางตาหูจมูกลิ้นและผิวกาย รับรู้เฉยๆ ไม่คิดตีความต่อยอด ฟังเสียงนก เสียงจิ้งหรีด เสียงหมาเห่าแต่ไกล เสียงไก่ขัน ตามองดูต้นไม้หรือท้องฟ้าอันกว้างใหญ่ รับรู้ความเย็นวูบที่ผิวหนังหรือขนลุกเพราะถูกลมโชยพัดมา

     ตัวชี้วัดว่าคุณอยู่กับปัจจุบันได้สำเร็จจริงหรือไม่ก็คือถ้า ณ ขณะนี้ความสุขสงบจากภายในตัวคุณเกิดขึ้น นั่นก็คือคุณอยู่กับปัจจุบันได้สำเร็จแล้ว แต่ถ้าใจคุณยังไม่สงบ แสดงว่าคุณยังไม่ได้อยู่ในปัจจุบัน คุณไปเข้าเป็นพวกเดียวกับความคิดซึ่งฟื้นอดีตหรือวาดอนาคต คุณสร้างตัวตนของคุณขึ้นมาจากเนื้อหาสาระของความคิดของคุณ  คุณยังติดกับดักเวลา ชีวิตยังคงถูกบีบอัดด้วยการดิ้นรนอยู่รอดเพื่อพรุ่งนี้ วิธีแก้ปัญหาไม่ใช่ว่าคุณจะต้องเปลี่ยนเลิกไปทำอย่างอื่น เปล่าเลย คุณทำสิ่งที่ทำอยู่เดินนั่นแหละ แต่เปลี่ยนวิธีทำเสียใหม่ คือทำด้วยวิธียอมรับทุกอย่างที่เกิดขึ้นแล้วในขณะนั้น แล้วสนใจใส่ใจในสิ่งที่กำลังทำในขณะนั้นให้มากขึ้น หากคุณยังต่อต้านมันอยู่คุณจะใส่ใจทำมันจริงจังไม่ได้ คุณต้องยอมรับมันก่อน แล้วคุณจึงจะใส่ใจจริงจังได้ อีกอย่างหนึ่ง เมื่อคุณใส่ใจทำจริงจังแล้ว หมายความว่าคุณจะเปลี่ยนมาสนใจตัวการลงมือทำมากกว่าสนใจผลลัพธ์ว่ามันจะได้ผลดีไม่ดีต่อคุณในอนาคตอย่างไรด้วย เมื่อคุณหันเหความสนใจมาที่ปัจจุบัน คุณจะรู้สึกว่าตัวเองอยู่ที่นั่น ความเบิกบานของการ “อยู่” ตรงนั้นและความนิ่ง ความสงบจากภายใน จะไหลอาบคุณเอง คุณไม่ต้องไปพึ่งพาหรือหวังเติมเต็มความพึงพอใจจากความสำเร็จของคุณในอนาคต ไม่ต้องไปรออนาคตมาช่วยให้คุณรอดปลอดภัย อนาคตไม่ว่าจะสำเร็จหรือล้มเหลวแต่ ณ ปัจจุบันนี้คุณจะได้สัมผัสพลังความมีชีวิตชีวาของปัจจุบันที่อยู่ภายใต้ปัญหาชีวิต เช่นเดียวกัน อดีตก็จะไร้ความหมาย เพราะขณะนี้คุณกำลังเป็นคุณ ความจำเป็นที่จะต้องเป็นใครสักคนที่ไม่ใช่ตัวจริงที่คุณกำลังเป็นอยู่ตอนนี้หมดไปแล้ว เราจะไปเก็บภาพหรือหุ่นปั้นตัวของเราที่ปั้นไว้ในอดีตไว้ทำไม คุณอาจจะยังใช้ชีวิตไปตามแผนการที่วางไว้จากอดีตอยู่ก็จริง แต่ในระดับลึก คุณสมบูรณ์แล้วตั้งแต่ตอนนี้ เป็นอิสระแล้ว จึงมีแต่ความเบิกบานและพลังที่คุณจะทำอะไรได้มากยิ่งขึ้น ไม่ต้องลุ้นผลลัพธ์ด้วยความกลัวหรือกังวลหรือหงุดหงิดที่ต้องทำตัวให้ได้ตามสะเป๊คที่ตัวเองวางไว้จากอดีตอีกต่อไปแล้ว ความสุขหรือความเป็นคุณไม่ขึ้นกับผลลัพธ์ในอนาคตอีกต่อไปแล้ว ไม่ต้องไปเสาะหาความจีรังในอนาคตซึ่งรู้อยู่แล้วว่าไม่มีวันจะหาเจออีกต่อไปแล้ว คุณจึงเป็นอิสระจากความกลัวหรือกังวล


3. ถามว่าเวลาเป็นของมีค่าไม่ใช่หรือ จะทิ้งไปได้อย่างไร

     เวลาอันยาวนานในอดีตและในอนาคตนั้นไม่ได้เป็นสิ่งมีค่าดอก แต่จุดเดียวของเวลาคือปัจจุบันหรือหนึ่งวินาทีนี้เท่านั้นที่มีค่า คุณเคยมีประสบการณ์อะไร คิดอะไร หรือรู้สึกอะไรเมื่อตัวเองอยู่นอกปัจจุบันไหม..ไม่มี้ ไม่มี ทุกอย่างเกิดที่ปัจจุบันทั้งนั้นแหละ ที่คุณคิดว่าเป็นอดีตเป็นเพียงบันทึกเรื่องที่เคยเกิดขึ้นกับปัจจุบันในครั้งนั้น อนาคตเป็นพียงการคาดการณ์ และเมื่ออนาคตมาถึงจริงๆมันมาถึงในรูปของปัจจุบัน อดีตและอนาคตจึงเป็นเพียงแสงสะท้อนของปัจจุบัน ชีวิตเรามีแต่ปัจจุบันเท่านั้น..เรื่อยมา ไม่มีอดีต ไม่มีอนาคต แต่ความทุกข์ระทมขมขื่นมันจำเป็นต้องอาศัยมิติของเวลาเพื่ออ้อยอิ่งในใจของคุณชักจูงให้คุณคร่ำครวญถวิลหาอดีต หรือวาดความอ้างว้างของอนาคตให้คุณกลัวและกังวล แต่ ณ ที่ปัจจุบัน ความคิดลบเหล่านั้นไม่มีที่อยู่หรอก ให้คุณเลิกนิสัยปฏิเสธปัจจุบันเสีย หนีจากอดีตหรืออนาคตทุกครั้งที่มันไม่จำเป็นต่องานของคุณ ก้าวออกมาจากมิติของเวลาให้ได้มากที่สุดในแต่ละวัน ถ้ารู้สึกว่ายังทำไม่ได้ก็ให้ลองสังเกตแนวโน้มหรือนิสัยใจของคุณที่คิดจะหนีไปจากปัจจุบันอยู่ร่ำไป สังเกตให้เห็นว่าอนาคตเป็นการคาดการณ์อยู่สองอย่างคือดีกับแย่ ถ้าคาดว่าจะดีคุณก็วางใจ ถ้าคาดว่าจะแย่คุณก็กังวล แต่มันเป็นภาพหลอนทั้งคู่

     สถานการณ์ของชีวิตแตกต่างจากตัวชีวิตนะ สถานะการณ์ของชีัวิตเป็นเรื่องของความคิด มันเป็นของหลอกที่ทำให้เราจมอยู่ในมิติของเวลา แต่ตัวชีวิตเป็นของจริง ซึ่งมีอยู่ที่นี่เดี๋ยวนี้ ในสถานการณ์ของชีวิตทุกอย่างมีแต่ปัญหาจนไม่มีช่องว่างให้กับอะไรอย่างอื่นเลย ไม่มีแม้แต่ช่องว่างที่จะเปิดให้เข้าไปแก้ปัญหาได้ ดังนั้น เมื่อไหร่ก็ตามที่ทำได้ ลองสร้างช่องว่างขึ้นมาด้วยการหยุดคิดและอยู่นิ่งๆสักหน่อยสิ แล้วคุณจะพบกับชีวิตจริงของคุณซึ่งซุ่มอยู่ใต้สถานการณ์ชีวิตนั้น

4. ถามว่าจิตสำนึกกับความคิดเป็นอันเดียวกันไม่ใช่หรือ

     ตอบว่า ไม่ใช่ครับ ความคิดกับจิตสำนึกรับรู้เป็นคนละอย่างกันนะ ความคิด (thought) เป็นเพียงส่วนเล็กๆของจิตสำนึกรับรู้ (consciousness) ถ้าไม่มีจิตสำนึกรับรู้ ความคิดจะมีไม่ได้ แต่จิตสำนึกรับรู้มีอยู่ได้โดยไม่ต้องมีความคิด การพาจิตสำนึกโผล่ขึ้นเหนือระดับความคิดคือการปลดแอกครั้งยิ่งใหญ่ของการเกิดมามีชีวิต เมื่อคุณทำอย่างนั้นได้แล้ว คุณก็ยังใช้ความคิดในการคิดวิเคราะห์อะไรได้อยู่นะ แต่เป็นการใช้งานในลักษณะที่เจาะจงและมีประสิทธิภาพดีกว่าอย่างที่เคยเป็น คุณใช้ความคิดเพื่อการใดการหนึ่ง แต่เป็นอิสระจากเสียงพูดในหัวที่เกิดขึ้นแบบอัตโนมัติเกือบตลอดเวลา นั่นคือคุณจะมีความนิ่งภายในขณะที่คุณใช้ความคิดทำงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อคุณจำเป็นต้องอาศัยความคิดสร้างสรรค์ คุณจะวิ่งกลับไปกลับมาระหว่างการคิด กับการอยู่นิ่งๆ ระหว่างการคิด กับการไม่คิด วิธีนี้เท่านั้นแหละที่คุณจะคิดสร้างสรรค์อะไรได้ และวิธีนี้เท่านั้นแหละที่ความคิดจะมีพลังที่แท้จริง ปกติความคิดที่เกิดขึ้นเองในหัวจะเป็นเครื่องจักรที่ถนัดไปทางเปรียบเทียบ ชิงดี โจมตีตัวตนของคนอื่น แต่ไม่ถนัดสร้างสรรค์ ศิลปินยิ่งใหญ่ทุกคนสร้างสรรค์งานผ่านจิตสำนึกรับรู้ในภาวะปลอดความคิด แล้วความคิดค่อยเอารูปแบบจากตรงนั้นไปคิดต่อยอดอีกทีหนึ่ง

5. ถามว่าอารมณ์กับความคิดเหมือนกันไหม

     ก่อนอื่นผมขอนิยามก่อนนะ คำว่าอารมณ์ ผมเดาเอาว่าคุณหมายถึงอารมณ์ในภาษาไทยนะ ซึ่งตรงกับคำอังกฤษว่า emotion คุณคงไม่ได้หมายถึงอารมณ์ในภาษาบาลี ซึ่งตรงกับคำอังกฤษว่า mental object

     เมื่อผมพูดถึงความคิด ผมหมายถึงกิจกรรมทุกอย่างที่เกิดขึ้นในใจ (thought formation) ซึ่งผมหมายความรวมทั้งความคิด (thought) อารมณ์ (emotion) และความรู้สึก (feeling) ด้วย เพียงแต่ว่าอารมณ์นี้เป็นความคิดชนิดที่เชื่อมต่อกับร่างกายได้อย่างใกล้ชิด

     หมายความว่าอารมณ์คืออาการที่ร่างกายสะท้อนให้เห็นถึงความคิด ความเจ็บปวดเชิงอารมณ์เช่นแค้นเคือง เกลียด รู้สึกผิด สงสารตัวเอง ซึมเศร้า อิจฉา ก่อความเจ็บปวดทางร่างกาย ความคิดก้าวร้าวจะก่อแรงในร่างกายแบบที่เรียกว่าความโกรธ พร้อมที่จะโจมตีต่อสู้ หลอดเลือดหดตัว ความดันเลือดสูงขึ้น ความคิดกลัว ทำให้ร่างกายหด เกร็ง ซึ่งตามมาด้วยอาการปวดเพลียล้า ยิ่งมีอารมณ์รุนแรง การเปลี่ยนแปลงทางชีวะเคมีในร่างกายยิ่งมาก เรื่องนี้วิชาแพทย์รู้กลไกความเป็นไปค่อนข้างแน่ชัด จะพูดว่าการเปลี่ยนแปลงทางชีวะเคมีนี้เป็นภาควัตถุของอารมณ์ก็ว่าได้

6. ถามว่าจะควบคุมอารมณ์ได้อย่างไร

     ตอบว่าเนื่องจากอารมณ์คือความคิดอย่างหนึ่ง การจะทำให้มันฝ่อไปก็ต้องใช้เทคนิคเฝ้าดูจากข้างนอกนั่นแหละ แต่ว่าในความเป็นจริงคนที่ยังไม่มีทักษะในเรื่องนี้จะไม่รู้ตัวไปเสียทุกครั้งว่ามีความคิดอะไรเกิดขึ้นบ้าง แต่สำหรับอารมณ์ เรายังมีวิธีรับรู้มันอีกวิธีหนึ่งคือมาเฝ้าดูอาการของร่างกาย ถ้าคุณหายใจสั้น หายใจเร็วฟืดฟาด ใจเต้น ใจสั่น เกร็ง ปวด นั่นแหละ คุณมีอารมณ์เกิดขึ้นแล้ว ถ้าข้อมูลสองข้างนี้ขัดแย้งกัน หมายความว่าคุณมีอาการทางร่างกายแล้วคุณกลับไปเช็คดูความคิดก็ไม่เห็นจะมีความคิดอะไรที่เป็นอารมณ์รุนแรงเลย ให้คุณเชื่ออาการทางร่างกายไว้ก่อน อย่าเชื่อความคิด เพราะร่างกายไม่เคยโกหก แต่ความคิดโกหกคุณได้เพราะมันเป็นอีโก้ของคุณเอง อีกอย่างหนึ่ง อาการของร่างกายในขณะนั้นอาจเกิดจากอารมณ์ที่เกิดขึ้นนานมาแล้วแต่โผล่กลับขึ้นมาให้แบบซ้ำซากใหม่

     ยิ่งเราไปคลุกคลีหรือเล่นด้วยกับความคิดของเรามาก อารมณ์ก็จะยิ่งเกิดได้รุนแรง เพราะมันจะเป็นวงจรผีกับโลง กล่าวคือพออารมณ์ปั่นให้พลังงานลบของร่างกาย “ขึ้น” มาได้ที่ ใจเราซึ่งไปคลุกอยู่กับความคิดก็จะเผลอใส่ไฟด้วยการคิดต่อยอด โดยตัวเราไม่รู้ตัว ในสภาวะเช่นนี้ เมื่อใดที่เกิดความคิดหรืออารมณ์ขึ้นเราจะไม่รู้เพราะเรามัวไปขลุกอยู่ในความคิด ต้องไปดูเอาที่ร่างกาย ดังนั้น หากเราจะเฝ้าดูอารมณ์เราเฝ้าดูที่ร่างกาย เฝ้าดูแบบปล่อยให้อารมณ์ดำเนินไป ไม่ต้องพะวงว่ามันจะครอบเรา เพราะตัวคุณไม่ใช่อารมณ์หรือความคิดใดๆอีกต่อไปแล้ว คุณเป็นผู้ดู ผู้สังเกตการณ์ ฝึกอย่างนี้บ่อยๆ สิ่งต่างๆที่ฝังแฝงอยู่ภายใต้จิตสำนึก จะค่อยๆทยอยถูกพาขึ้นมาสู่จิตสำนึก หากคุณรับรู้มันแบบเฉยๆไปทุกครั้ง นานไปมันก็จะหมดไปเอง หมั่นถามตัวเองจนเป็นนิสัยว่า

     “ตอนนี้ในร่างกายของฉันกำลังเกิดอะไรขึ้น” 

     อนึ่ง เมื่อเกิดความเจ็บปวดขึ้นกับร่างกายแล้ว สำหรับคนที่คลุกอยู่กับความคิดตัวเองจนแยกไม่ออก ก็จะเกิดผีกับโลงคู่ที่สอง คือพออารมณ์ทำให้เกิดความเจ็บปวดบนร่างกาย ความคิดก็พยายามขจัดความเจ็บปวด แต่ยิ่งพยายาม ยิ่งปวดหนัก เพราะตัวความคิดนั้นแหละที่เป็นต้นเหตุของความเจ็บปวด มันจะไปขจัดความเจ็บปวดได้อย่างไร

     พูดถึงอารมณ์นี่มันคือความปั่นป่วนนะ ต้องแยกให้ออกจากความรู้สึกเมตตา ความเบิกบาน และความสุขสงบจากภายใน สามอย่างหลังนี้เป็นของละเอียดกว่าและเป็นคนละอันกับอารมณ์ที่เราพูดถึงนะ สามอย่างหลังนี้เป็นลักษณะของจิตสำนึกก้นบึ้งดั้งเดิม หรือจิตเดิมแท้ของเรา ซึ่งเราจะสัมผัสได้เมื่อจิตสำนักตื่นอยู่โดยปลอดจากความคิด

7. ถามว่าการต้องทนทรมานกับความเจ็บปวด ควรทำอย่างไร

     ตอบว่าความเจ็บปวดที่ก่อขึ้นในปัจจุบันเกิดจากการปฏิเสธหรือไม่ยอมรับสิ่งที่เกิดขึ้นแล้วในปัจจุบัน ในระดับความคิดมันคือการพิพากษา ในระดับอารมณ์มันคืออารมณ์ที่เป็นลบ ความรุนแรงของอาการปวดขึ้นกับความแรงของการปฏิเสธสิ่งที่เกิดขึ้นในปัจจุบันและความแน่นแฟ้นของการเข้าเป็นพวกเดียวกับความคิดของคุณ

     ความคิดมีธรรมชาติปฏิเสธปัจจุบันและหนีจากปัจจุบันอยู่เสมอ เพราะปัจจุบันไม่มีที่ให้ความคิดอยู่ เมื่อมีความคิดมิติของอดีตอนาคตก็เกิดขึ้น ยิ่งคุณไปเข้าพวกกับความคิดแน่นแฟ้นยิ่งเจ็บปวดมาก ยิ่งให้เกียรติและยอมรับปัจจุบันมากเท่าได้ ยิ่งหายจากความเจ็บปวดได้มากเท่านั้น แต่คุณไปลดค่าของปัจจุบันให้เป็นแค่ขั้นเหยียบเพื่อไปสู่อนาคตซึ่งเป็นสิ่งที่มีอยู่ในความคิดเท่านั้น ไม่ได้มีอยู่ในความเป็นจริง ถ้าไม่อยากเพิ่มความเจ็บปวดขึ้นไปจากที่มีอยู่ ให้หยุดสร้างเวลา หรืออย่างน้อยก็หยุดสร้างเวลานอกเหนือจากที่จำเป็นต้องใช้เพื่อให้ชีวิตปกติดำเนินต่อไปได้ จะหยุดสร้างเวลาอย่างไรนะหรือ ก็โดยการตระหนักรู้ว่าปัจจุบันว่าเป็นขณะที่มีค่าที่สุดที่คุณมี ให้พูด "เยส" กับปัจจุบันเสมอ "เยส" กับชีวิต ยอมรับทุกอย่างที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ยอมรับอย่างที่มันเป็นราวกับว่าคุณเป็นคนเลือกมันมาด้วยตัวคุณเอง แล้วจึงค่อยลงมือดำเนินการใดๆที่คุณเห็นควร ยอมรับ แล้วลงมือดำเนินการ ทำงานร่วมกับปัจจุบัน ไม่ใช่ต่อต้านปัจจุบัน ให้ปัจจุบันเป็นพันธมิตร ไม่ใช่เป็นศัตรู

     ตราบใดที่คุณยังไม่ยอมรับปัจจุบัน ทุกความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจะทิ้งรอยไว้ให้มีผลต่อคุณอีก มันจะไปบวกกับความเจ็บปวดในอดีตแล้วหวลกลับมาเล่นงานกายและใจคุณอีกซ้ำซาก ร่างกายที่เจ็บปวดนี้บางครั้งจะเป็นตัวจี้ให้คุณฆ่าตัวตาย จงเฝ้ามองจุดที่ไม่เป็นสุขในร่างกายคุณไม่ว่าจะในรูปแบบไหน มันอาจจะเป็นร่างกายที่เจ็บปวดกำลังเริ่มออกอาการ มันอาจจะแสดงในรูปแบบของความหงุดหงิด ใจร้อน โกรธ มุ่งร้าย ซึมเศร้า เรียกร้อง พอมันโงหัวโผล่ขึ้นมา ให้รีบจับมันให้ได้ จ้องให้ทัน อย่าปล่อยให้มันแอบมาสิงอยู่โดยไม่รู้ตัวแล้วลากเอาคุณไปเป็นพวกมัน ความเจ็บปวดเมื่อได้ก่อความเจ็บปวดมันจะเติบโตขึ้นเมื่อมันเอาคุณเป็นพวกได้ พอปวดแล้ว คุณก็อยากจะปวดอีกให้มากขึ้น คุณกลายเป็นเหยื่อ ลักษณะที่คุณคิดและประพฤตินั้นมุ่งจะทำให้ความเจ็บปวดคงอยู่และเพิ่มขึ้น ความกลัวที่จะเผชิญหน้ากับความเจ็บปวดก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ความเจ็บปวดเติบโตในตัวคุณ ถ้าคุณไม่เผชิญหน้า ไม่เอาจิตสำนึกไปรับรู้ความเจ็บปวด คุณก็จะอยู่ในวังวนนั้นซ้ำซาก คุณไม่ต้องกลัว ผมรับประกันได้ ผมเป็นหมอที่อยู่กับคนไข้ที่ประสบความเจ็บปวดทุกรูปแบบมามาก ผมเข้าใจตรงนี้ดี ความเจ็บปวดดูเหมือนยิ่งใหญ่ แต่มันไม่มีอำนาจต่อต้านจิตสำนึกของคุณได้หรอก ทุกความเจ็บปวด ท้ายที่สุดก็คือภาพหลอน ถ้าคุณอยู่ที่นั่น เฝ้าดูความเจ็บปวดอย่างสงบด้วยจิตสำนึกรับรู้ เฝ้าดูหมายถึงยอมรับมัน ณ ขณะนั้น เมื่อเริ่มเฝ้า มันจะปวดมากขึ้นแต่จะไม่นาน เฝ้าดู ในที่สุดมันจะฝ่อหายไป อย่าไปคิดลบ เพราะ ความคิดลบเป็นพันธมิตรกับความเจ็บปวด มันจะไปเสริมพลังกัน การเฝ้าดูความเจ็บปวดเป็นการแปรเปลี่ยนความเจ็บปวดเป็นพลังชีวิต อย่าเอาตัวเองไปเป็นผู้ปวด แต่แยกตัวออกมาเป็นผู้สังเกต มองกลับเข้าไปภายในตัว รับรู้ (aware) ทั้งความเจ็บปวด และทั้งตัวผู้สังเกตอยู่เงียบๆ

8. ถามว่าอีกไม่นานก็จะตายแล้ว และปัจจุบันมันก็แย่ แล้วจะอยู่ได้อย่างไร

     ตอบว่าการที่คุณจะต้องตายวันพรุ่งนี้ ไม่สำคัญ แต่การที่คุณสูญเสียปัจจุบันในวันนี้ไปเป็นเรื่องสำคัญ

     คุณว่าปัจจุบันมันแย่ ผมเข้าใจ ลองสังเกตดูซิว่าคุณบ่นอะไรกับสิ่งรอบตัวไหม แม้แต่กับดินฟ้าอากาศ การบ่นคือการไม่ยอมรับอะไรที่มันเป็นอยู่ มันมีความเป็นลบอยู่ในตัวมันอยู่แล้ว เมื่อคุณบ่น คุณทำให้ตัวเองตกเป็นเหยื่อสถานการณ์ จิตใจคนที่เข้าไม่ถึงความสงบสุขจากภายในจะปฏิเสธปัจจุบันอยู่เสมอ คุณล่องลอยไปที่อื่น เพราะที่นี่เดี๋ยวนี้ไม่ดีพอ

     เมื่อใดที่พบว่าปัจจุบันมันแย่ คุณมีทางเลือกสามทาง คือ (1) หนีไป (2) เปลี่ยนมัน หรือ (3) ยอมรับมันอย่างสิ้นเชิง

     คุณต้องเลือก แล้วยอมรับผลที่จะตามมา ไม่ต้องโอ้เอ้ด้วยการสร้างความคิดลบ หรือปฏิเสธ เมื่อคุณเป็นทุกข์การลงมือดีกว่าการไม่ลงมือ ถ้าลงมือพลาดคุณก็ได้เรียนรู้ ถ้ากลัวให้คุณรับรู้ความกลัวแล้วเฝ้าดูความกลัวนั้น สนใจมันจริงจัง อยู่กับมัน วิธีนี้จะตัดสายสัมพันธ์ระหว่างความกลัวกับความคิดของคุณ
ถ้าคุณหมดทางไปให้ยอมรับมันอย่างสิ้นเชิงว่าคุณอยู่ที่นี่เดี๋ยวนี้กับมัน ทิ้งแรงต่อต้านขัดขืนทุกอย่างหมด อีโก้ที่ชอบแสดงบทนางเอกเจ้าน้ำตา รันทด เสียใจ คุมแค้น ก็จะไม่มีที่อยู่ในใจคุณเพราะคุณยอมรับทุกอย่างเสียแล้ว การยอมศิโรราบไม่ใช่ความอ่อนแอ ตรงกันข้ามเป็นความเข้มแข็งที่จะทำให้คุณเป็นอิสระจากสถานการณ์ชีวิตในทันที

     งานวิจัยการนอนหลับพบว่าเมื่อเราหลับ จิตสำนึกของเราจะวิ่งรอกขึ้นลงระหว่างการหลับลึกและการฝัน (REM sleep) เช่นเดียวกัน เมื่อเราตื่น จิตสำนึกของเราจะวิ่งขึ้นลงระหว่างการรู้ตัวอยู่กับปัจจุบันโดยไม่มีความคิด กับการคลุกหรือจมอยู่ในความคิดและอารมณ์ ซึ่งกรณีหลังนี้เป็นวิถีหลักของคนทั่วไป ในวิถีนี้อีโก้เป็นผู้กำหนดชีวิตเรา มันเป็นวิถีที่เราจะรับรู้ถึงความหงุดหงิด หรือเบื่อระดับนิดๆอยู่เกือบตลอดเวลาโดยเราไม่รู้ตัว เหมือนกับเราไม่ได้ยินเสียงหึ่งของเครื่องปรับอากาศจนกว่าเครื่องมันจะหยุดเราจึงจะรู้สึกว่าพอมันหยุดแล้วสบายหูดีจัง หลายคนหันไปหาแอลกอฮอล์ ยา เซ็กซ์ อาหาร งาน ทีวี. หรือแม้กระทั่งช้อปปิ้ง เพื่อขจัดความหงุดหงิดหรือความเบื่อนิดๆนี้ ซึ่งมันก็ได้ผลบ้างเป็นระยะสั้นๆ แต่เมื่อใดก็ตามที่อะไรบางอย่างในชีวิตผิดพลาดไปความหงุดหงิดหรือเบื่อนิดๆนี้จะกลายเป็นความทุกข์ขนาดใหญ่ทันที

     ครั้นพอคุณเรียนรู้การแยกตัวออกมานั่งมองความคิดและอารมณ์ คุณจะแปลกใจที่พบว่าเจ้าตัวความหงุดหงิดหรือเบื่อเล็กๆนี้เป็นตัวป่วนชีวิตคุณอยู่ตลอดเวลา ในระดับความคิดมันชักนำคุณให้ต่อต้านสิ่งรอบตัวในรูปของการตัดสิน พิพากษา วาดภาพอนาคต ในระดับอารมณ์มันทำให้คุณเครียดและประสาทกิน ทั้งสองรูปแบบก็คือการต่อต้านไม่ยอมรับสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันนั่นเอง

      คุณรับมือกับปัจจุบันได้เสมอ แต่คุณรับมือกับอนาคตไม่ได้หรอกเพราะมันไม่มีอยู่จริง การพูดว่า “สักวันหนึ่ง” หรือการรออะไรเป็นอาจิณ เช่น รออาชีพใหม่ รอเกษียณ รอเงิน รอตำแหน่ง รอตรัสรู้ การรอเป็น state of mind ที่หมายความว่าคุณรออนาคต คุณไม่ต้องการปัจจุบัน การรอเพื่อปรับปรุงสถานการณ์ในชีวิตทำให้เสียการใช้ชีวิตไป เป็นการดูดเอาชีวิตและความเบิกบานของปัจจุบันออกไปจากตัวคุณ ไม่ว่าคุณจะได้อะไรมา มันก็ยังไม่ดีพออยู่นั่นเอง อนาคตมันจะดีกว่านี้เสมอ นั่นก็คือคุณจะไม่มีวันได้สัมผัสกับความพึงพอใจในชีวิต คุณเฝ้าแต่รอคอย การวางเป้าหมายไม่มีอะไรไม่ดี แต่การเอาเป้าหมายนั้นทดแทนโอกาสทองที่จะได้ใช้ชีวิตอยู่กับปัจจุบันต่างหากที่ไม่ดี จำคำที่ฝรั่งชอบพูดกันบ่อยๆว่า..

     "If not now, When?"

     ขอเพียงแค่คุณได้แอบถ้ำมองเข้าไปในจิตสำนึกยามที่ว่างจากความคิดแม้เพียงครั้งเดียว คุณก็จะรู้เลยว่าชีวิตคุณส่วนใหญ่ไม่ได้อยู่ในปัจจุบัน รู้แค่นี้ก็เป็นความสำเร็จขั้นต้นที่ยิ่งใหญ่แล้ว คุณจะเริ่มวิ่งสับหว่างไปๆมาๆระหว่างปัจจุบันกับมิติของเวลา แล้วช่องว่างระหว่างความคิดมันจะค่อยๆใหญ่ขึ้น คุณจะอยู่ในปัจจุบันมากขึ้นๆ จนกลายเป็นวิถีหลักของคุณได้ในที่สุด

9. ถามว่าการเข้าถึงความสุขสงบจากภายในทำอย่างไร

     ตอบว่าคุณลองจ้องดูท้องฟ้ากลางคืนแล้วรับรู้ความกว้างใหญ่ นิ่งฟังสรรพเสียงของป่าหรือของนกและแมลง การจะเข้าถึง ใจต้องนิ่ง ต้องวางความรู้และเรื่องราวชีวิตทั้งอดีตอนาคตลง มิฉะนั้นแม้มองแต่ก็จะไม่เห็น ฟังแต่ก็จะไม่ได้ยิน นอกจากความสวยงามของธรรมชาติแล้วมันยังมีบางอย่างที่อธิบายไม่ได้ เรียกไม่ถูก ส่องแสงขึ้นมาจากภายในตัวเรา สิ่งนี้จะปรากฏแก่เราเมื่อเราอยู่ที่นี่ เดี๋ยวนี้ ในปัจจุบันนี้เท่านั้น ความสุขสงบจากภายในอาจจะเป็นช่วงเวลาสั้นๆไม่กี่วินาทีก่อนที่ความคิดจะกลับมา แต่มันก็อยู่ที่นั่น ไม่งั้นคุณจะไม่ได้สัมผัสความงดงามหรอก เพราะความคิดสร้างความงดงามให้คุณสัมผัสไม่ได้ ความที่ช่วงเวลาสุขสงบจากภายในนั้นสั้นนัก คุณอาจไม่ทันได้แยกแยะขั้นตอนการเกิดเป็นขั้นๆในระหว่าง ความงดงาม การรับรู้ด้วยจิต การตีความตั้งชื่อในรูปของความคิด ประเด็นก็คือพอความคิดมาแล้ว สิ่งที่เหลืออยู่ในใจก็คือความจำเกี่ยวกับความคิดนั้นเท่านั้น บางคนจึงไม่เคยรับรู้ความงามของธรรมชาติเลย เพราะเขาไม่นิ่ง ไม่อยู่ที่นั้น เขาจึงไม่เคยเห็นความงามของธรรมชาติ

     คราวนี้คุณลองหลับตาลง หันความสนใจเข้าสู่ภายในร่างกาย รับรู้ร่างกายจากภายใน รู้สึกไหมว่ามีสนามพลังงานแผ่วๆที่มือ แขน ขา เท้า ท้อง หน้าอก ที่คนจีนเขาเรียกว่า "ชี่" นั่นแหละ พลังงานนี้ทำให้ทุกอวัยวะทุกเซลมีชีวิต คุณรับรู้ได้ไหมว่ามันเป็นสนามพลังงานที่หลอมรวมเป็นอันเดียวกันทั้งร่างกาย อย่าไปคิดถึงมันนะ แต่ให้คุณรับรู้มัน (feel it) ยิ่งคุณสนใจมันมาก คุณยิ่งรับรู้พลังงานนี้ได้แรง ราวกับว่าเซลอีกมากมายตื่นขึ้นมามีพลัง อย่าไปจินตนาการให้เห็นภาพ ให้สนใจที่จะรับรู้พลังงานด้วยความรู้สึก เพราะภาพ จะยังไงเสียก็เป็นรูปร่าง เป็นของหลอก ไม่ใช่ตัวพลังงานจริงๆ พลังงานจริงๆนี้คุณจะรับรู้มันได้จากอายตนะบนผิวหนัง เช่นความรู้สึกร้อนวาบ หรือขนลุก หรือรู้สึกยิบๆ หรือซ่าๆ หรือคันๆ หรือชาๆเหน็บๆ หรืออุ่นๆ หรือสั่นสะเทือน ฝ่ามือและนิ้วมือจะเป็นจุดรับรู้พลังงานนี้ได้ง่ายที่สุด แล้วก็ค่อยๆขยายความสนใจไปรับรู้ที่ผิวหนังส่วนอื่นของร่างกายจนทั่วร่างกาย ที่เขาเรียกว่า "ความรู้ตัวทั่วพร้อม" นั่นแหละ ใช่เลย แค่สนใจความรู้สึกบนร่างกาย ร่างกายคุณก็จะพลันมีชีวิต ให้คุณนิ่งรับรู้พลังงานของอวัยวะต่างๆจุดละสักสิบห้าวินาที จนถ้วนทั่วร่างกาย

     คราวนี้คุณค่อยๆลืมตาขึ้นได้ละ แต่ยังสนใจสนามพลังงานในร่างกายนี้อยู่นะ แม้ขณะที่คุณกวาดสายตามองออกไปรอบๆ ให้คุณยังใส่ใจเชื่อมโยงกับสนามพลังงานภายในร่างกายนี้อยู่ เพราะสนามพลังงานในร่างกายนี้มันสำคัญ เมื่อคุณเอาจิตสำนึกรับรู้ที่ปลอดความคิดเชื่อมโยงเข้ากับสนามพลังงานในร่างกายนี้ได้ มันจะจูงคุณไปสู่ความสุขสงบจากภายในเอง เมื่อคุณมองออกไปรอบๆ ให้มองให้เห็นสิ่งต่างๆอย่างที่มันเป็น อย่าไปตั้งชื่อ หรือตีความ หรือพิพากษา แล้วคุณจะประหลาดใจว่าของง่ายๆคุ้นๆตาที่คุณไม่เคยใส่ใจรายละเอียดอย่างหมอนหรือผ้าห่ม แก้วน้ำ ดอกไม้ ทุกอย่างล้วนมีความสวยงามหรือเป็นตัวของมันเองอย่างที่คุณไม่เคยรับรู้มาก่อน

     ให้คุณฝึกเอาจิตสำนึกรับรู้ที่ปลอดความคิดเชื่อมโยงเข้ากับสนามพลังในร่างกายอย่างที่ผมบอกข้างต้นบ่อยๆ ทุกวันๆ แล้วคุณก็จะพบกับความสุขสงบจากภายในด้วยตัวเอง ไม่มีใครสามารถบอกเล่าเป็นคำพูดให้คุณเห็นได้แจ่มแจ้ง ไม่มีใครพิสูจน์ด้วยวิธีการใดให้คุณยอมรับได้ มีทางเดียวคือคุณต้องฝึกทำจนพบกับมันด้วยตัวเองเท่านั้น คุณนั่นแหละจะเป็นผู้พิสูจน์ให้ตัวคุณยอมรับเอง

     นอกจากการพยายามเชื่อมโยงจิตที่ปลอดความคิดเข้ากับสนามพลังงานในร่างกายซึ่งถือว่าเป็นเส้นทางหลักหรือทางสายเอกแล้ว การเข้าไปสู่ความสุขสงบจากภายในยังมีอีกหลายทาง ได้แก่ (1) การอยู่กับปัจจุบัน (2) การยอมรับหรือยอมแพ้ทุกอย่างในปัจจุบันอย่างศิโรราบไม่มีเงื่อนไข (3) การอยู่ในความว่าง หมายถึงว่างจากความคิดนะ (4) การอยู่ในความนิ่งและรับรู้บรรยากาศที่นิ่ง (5) การอยู่ในความเงียบและรับรู้ความเงียบ (6) การขยายจิตสำนึกรับรู้ออกจากตัวเองไปครอบคลุมสิ่งนอกตัวอย่างกว้างไกลไร้ขอบเขต (ที่เขาเรียกกันว่า "แผ่เมตตา" นะแหละ) หรือแม้กระทั่ง (7) การรับรู้ความผ่อนคลายของร่างกายขณะพักหลังการออกกำลังกายหนักๆจนเหนื่อย ก็ล้วนเป็นช่องทางให้คุณเข้าไปสู่ความสุขสงบจากภายในได้ง่าย ยิ่งหากคุณทำทุกอย่างที่ผมว่ามาแล้วนี้ได้ทั้งหมดบ่อยๆทุกวันๆ ก็ยิ่งเพิ่มโอกาสที่คุณจะเข้าถึงความสุขสงบจากภายในได้มากสูงสุด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 ตุลาคม 2559

ฉี่เดี้ยง กับซอว์ พาลเม็ตโต้ (Saw Palmetto)

กราบเรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมรู้สึกว่าตัวเองโชคไม่ดีมากๆ ผมอายุ 60 ปี เป็นต่อมลูกหมากโต มีอาการปัสสาวะออกยากและปัสสาวะบ่อยและบางครั้งต้องไปปัสสาวะทันทีจนราดกางเกงเพราะถอดไม่ทัน ได้ไปรักษากับคุณหมอ...ซึ่งเป็นหมอยูโรที่โรงพยาบาล... หมอได้ให้ยา Hanal (tamsulosin) และ Flowmax (fenesteride) ผมกินแล้วก็ยังไม่ดีขึ้นแถมเวียนหัวมาก หมอแนะนำให้ผ่าตัดแต่ผมกลัวเซ็กซ์เสื่อมจึงอดทนทรมานไม่ยอมผ่า ต่อมามีเพื่อนซื้อสมุนไพรจากอเมริกาชื่อ Saw Palmetto มาให้กิน ตอนแรกกินต่ำกว่า 400 มก.ไม่ได้ผล ต่อมากิน 1000 มก.พบว่าได้ผลดี ปัสสาวะโล่งขึ้นสบายตัวจนไม่ต้องผ่าตัดก็ได้แล้ว แต่ว่าผมเสียความรู้สึกทางเพศไปด้วยนะสิครับ อยากถามคุณหมอสันต์ว่าสมุนไพรตัวนี้ดีจริงไหม มันทำให้เซ็กซ์เสื่อมหรือเปล่า ถ้าผมจะเพิ่มขนาดขึ้นไปอีก มันจะมีผลเสียอย่างไรบ้าง

..................................................................................................

ตอบครับ

     อายุหกสิบ น้อยใจในวาสนาและโชคชะตาว่าทำไมต่อมลูกหมากมาโตเอาตั้งแต่ยังไม่ทันแก่ได้ที่เลย

     “..อามิตตาภะ..พุทธะ”

     หมอสันต์ขอปลอบว่าอย่าน้อยใจไปเลยนะโยม คนอเมริกันอายุระดับคุณขึ้นไปเป็นต่อมลูกหมากโตและฉี่เดี้ยง (lower urinary tract symptom – LUTS) กันประมาณ 40% และถ้ามีชีวิตอยู่ไปได้ถึงแปดสิบปีขึ้นไป อัตราการป่วยเป็นต่อมลูกหมากโตและฉี่เดี้ยงนี้ก็จะเพิ่มเป็น 90% ดังนั้นคุณไม่ได้มาเร็ว แต่อย่างไรก็ตาม จะมาช้าหรือมาเร็วก็ไม่สำคัญ เพราะตอนนี้โยมก็มาแล้ว

     อนึ่งคำว่าฉี่เดี้ยงหรือ LUTS นี้ นิยามว่าคือการที่ชายฉี่ไม่พุ่ง หมายความว่าแทนที่จะพุ่งจู๊ดๆกลับหยดแหมะๆ ฉี่บ่อย ปวดฉี่แต่ไม่ยอมฉี่ หรือฉี่แล้ว และไม่สะเด็ด แปลไทยเป็นไทยว่าฉี่ก๊อกหนึ่งออกไปแล้ว จะรูดซิปแล้ว อ้าว ยังมีก๊อกสองต่ออีก หรือไม่ปวดฉี่แต่จะฉี่เดี๋ยวนี้แหละใครจะทำไม

     ก่อนตอบคำถามของคุณขอพูดถึง Saw Palmetto หรือน้ำสกัดสมุนไพรสกุลปาล์มพัดนี้ให้คนที่ไม่รู้จักฟังก่อนนะ มันฮอทมากในอเมริกา ลูกผู้ชายอเมริกันคนไหนไม่รู้จักซอว์พาลเมโต้แสดงว่ายังเป็นลูกผู้ชายอเมริกันที่ไม่ถึงแก่นแท้ของความเป็นชาย ที่ว่าฮอทก็คือใช้ในเรื่องรักษาอาการต่อมลูกหมากโตและฉี่เดี้ยงนี่แหละ นอกจากนั้นผู้คนยังใช้รักษาหัวล้านกันอีกด้วย งานสำรวจตลาดอเมริกันพบว่าชายสูงอายุอเมริกัน 1.6 ล้านคนกินซาลพาลเม็ตโต้ภายในสามสิบวันก่อนแจกแบบสอบถาม แต่ในเมืองไทยสมุนไพรตัวนี้ผมเข้าใจว่าไม่ได้รับอนุญาตให้นำเข้านะ ถ้าจะหาซื้อคงต้องไปหาตลาดสว่างที่ชั้นสามมาบุญครอง เพราะที่นั่นมีสมุนไพรห้ามนำเข้าทุกชนิดขายแบบสว่างๆแจ้งๆเลย

     1..ถามว่าซอว์พาลเม็ตโต้นี้รักษาฉี่เดี้ยงจากต่อมลูกหมากโตได้จริงหรือไม่ หากถือตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบัน ก็ตอบว่า “ไม่จริง” ถ้ารักษาตามขนาดที่แนะนำไว้ข้างขวด (320 มก./วัน)

     การจะสืบสาวราวเรื่องการวิจัยเกี่ยวกับสมุนไพรซอว์พาลเม็ตโต้นี้ต้องย้อนไปตั้งแต่เมื่อหอสมุดโค้กเรนทำการวิเคราะห์งานวิจัย 21 รายการแบบเมตาอานาไลซีสเมื่อปี 2002 แล้วรายงานว่าซอว์พาลเม็ตโต้มีผลให้การพุ่งของฉี่ (ตามที่รายงานด้วยปากคนไข้) พุ่งดีกว่ายาหลอก พูดง่ายๆว่ามันได้ผล แต่ต่อมาในปี 2009 หอสมุดโค้กเรนก็ได้รายงานการวิเคราะห์ใหม่อีกคราวนี้เอาข้อมูลจากงานวิจัย 31 งานวิจัยและกำหนดระเบียบวิธีวิเคราะห์ที่รัดกุมกว่าเดิมแล้วรายงานว่าซอว์พาลเม็ตโต้ไม่ได้ทำให้ฉี่พุ่งดีกว่ายาหลอกแต่อย่างใด การมีข้อมูลที่ขัดแย้งกันเช่นนี้ได้นำมาสู่การวิจัยระดับสูงชื่องานวิจัย STEP ซึ่งสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนเป็นต่อมลูกหมากโตและฉี่เดี้ยงออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินซอว์พาลเม็ตโต้ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาหลอก แล้วให้ฉี่แข่งกัน (หิ หิ พูดเล่น ความจริงเขามีวิธีให้คะแนนการฉี่อย่างละเอียดชื่อ AUASI score ซึ่งผมขอไม่พูดถึงในที่นี้) ได้ผลสรุปขั้นสุดท้ายว่าทั้งสองกลุ่มต่างก็ฉี่หยดแหมะๆพอๆกัน...แป่ว..ว

     คนขายสมุนไพรก็ยังหามุกขายอีกจนได้ว่าในงานวิจัยมันใช้ขนาดต่ำ จึงไม่ได้ผล มันต้องเบิ้ลขนาดเป็นสองเท่าหรือสามเท่าจึงจะได้ผล จึงได้มีการทำวิจัยชั้นดีอีกครั้งโดยใช้ซอว์พาลเม็ตโต้ขนาดสองเท่า (640 มก./วัน) และสามเท่า (960 มก./วัน) โดยทำกับคนไข้ 369 คนใช้เวลาวิจัยนานถึง 72 สัปดาห์ ผลวิจัยปรากฏว่าซอว์พาลเม็ตโต้ไม่ได้ดีไปกว่ายาหลอก..เหมียนเดิม แต่ข้อมูลงานวิจัยนี้ก็มีประโยชน์ต่อขาประจำสมุนไพรอยู่บ้าง อย่างน้อยก็รู้ว่าขนาดวันละเป็นพันมิลลิกรัมก็กินได้โดยไม่มีพิษไม่มีภัยอะไร

     2.. ถามว่าแล้วซอว์พาลเม็ตโต้เป็นต้นเหตุให้นกเขาคุณตายใช่หรือเปล่า ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่มีข้อมูลวิจัยทางวิทยาศาสตร์จะตอบตรงนี้ได้ งานวิจัยที่ว่าใช้ขนาดถึง 960 มก.ต่อวันก็ไม่พบว่าผู้เข้าร่วมวิจัยที่กินซอว์พาลเม็ตโต้จะเกิดนกเขาตายมากกว่ากลุ่มที่กินยาหลอก

     3.. ถามว่าถ้าจะเพิ่มขนาดขึ้นไปกว่านี้อีก จะมีผลเสียอะไรไหม ตอบว่าอันนี้ต้องไปถามพระเจ้าครับ เพราะแม้คนทำน้ำสกัดซอว์พาลเม็ตโต้ขายก็ไม่รู้ งานวิจัยขนาดที่สูงกว่า 960 มก./วันในระดับที่เชื่อถือได้ ก็ยังไม่เคยมี แล้วหมอสันต์จะไปรู้ได้อย่างไรละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Barry MJ, Meleth S, Lee JY, et al. Effect of increasing doses of saw palmetto extract on lower urinary tract symptoms: a randomized trial. JAMA. 2011;306:1344–1351.
2. Tacklind J, MacDonald R, Rutks I, et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD001423.
3. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History of Benign Prostatic Hyperplasia. 8th ed. Philadelphia, Pa: Campbell’s Urology; 2002.
4. Wilt T, Ishani A, MacDonald R. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD001423.

11 ตุลาคม 2559

ดำ ขาว เทา ตัวเราเลือกเอง

     ในที่สุดก็คลอดออกมาแล้ว หนังสือ "ป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวคุณเอง" หลังจากที่รวบรวมหลักฐานวิทยาศาสตร์อยู่หลายปี พูดได้อย่างไม่อายปากว่านี่เป็นผลงานชิ้นโบว์แดงของหมอสันต์ในรอบหลายปีที่ผ่านมาเลยแหละ พิมพ์เป็นหนังสือบนกระดาษ (hard copy) จำนวนไม่มากนัก เพราะหมอสันต์พอแก่แล้วไม่อยากให้โลกเปลืองกระดาษ จึงตั้งใจจะเผยแพร่ในรูป eBook และ audioBook ทั้งนี้หมอสันต์มีวิสัยทัศน์ว่า audioBook ในเมืองรถที่ติดวินาศอย่างกรุงเทพนี้ต้องมีอนาคตดีแน่นอน ตอนแรกกะว่าพอหนังสือออกเว็บไซท์เผยแพร่ความรู้ก็เปิดได้พอดี แต่ถึงเวลาจริง หนังสือเสร็จ แต่เว็บไซท์ไม่เสร็จ ไม่ใช่หมอสันต์ขี้เกียจนะ จ้างเขาทำ คนรับจ้างเขาก็กันทำอยู่ แต่ยังไม่เสร็จ กะว่าจะเสร็จราวต้นธค. 59 ดังนั้นท่านที่จะอ่าน eBook และฟัง audioBook ก็โปรดอดใจไว้รอเดือนธันวา ส่วนหนังสือกระดาษไม่วางขายตามร้าน เพราะมีไม่มาก ใครอยากซื้อไว้เป็นของขวัญปีใหม่ โดยซื้อแบบให้ส่งถึงบ้านก็ซื้อได้นะ แต่ต้องสั่งซื้ออย่างต่ำทีละ 5 เล่มขึ้นไป โดยบอกหมอสมวงศ์ (โทร 0868882521 อีเมล somwong10@gmail.com) แล้วโอนเงินเข้าบัญชี (สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ ธ.ไทยพาณิชย์ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 328 207647 7) แล้วถ่ายรูปใบ pay-in ส่งไปให้เธอด้วยเพราะไม่งั้นเธอส่งหนังสือให้ไม่ถูก 

     ใครที่ยังไม่มีโอกาสได้ซื้อหนังสือ อ่านคำนำแก้ขัดไปก่อนก็แล้วกัน 

     ปล.หนังสือหนา 390 หน้า ราคาเล่มละ 240 บาทขาดตัว ไม่มีลด ไม่มีเพิ่ม (ค่าส่งฟรี)

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................................................................................................................

คำนำ
ดำ ขาว เทา ตัวเราเลือกเอง

     หมอท่านหนึ่งซึ่งสนิทกันพอควรบอกผมว่า

“..อย่าไปเสียเวลาทำให้ชีวิตตนเองเครียดเลย เกิดแก่เจ็บตายเป็นธรรมดาของชีวิต คนไข้เขาเคยกินเคยอยู่ของเขาอย่างไรเขาก็จะทำของเขาอย่างนั้น เราพยายามสอนไปก็จะเหนื่อยเปล่า เหมือนพระสอนให้คนถือศีลทำสมาธิมุ่งสู่ความหลุดพ้น แต่สอนไปก็ไม่เห็นมีใครทำตาม เราสร้างความแตกต่างอะไรตรงนี้ไม่ได้หรอก..”

     วันหนึ่งขณะที่ผมกับคุณหมอท่านนี้กำลังยืนคุยกันอยู่กลางโถงทางเข้าโรงพยาบาล มีผู้ป่วยคนหนึ่งซึ่งเราทั้งสองคนไม่รู้จักเดินเข้ามาทักผม และว่า

     “..ดีจังเลยที่พบคุณหมอสันต์ตรงนี้โดยไม่นึกฝัน ผมตั้งใจจะหาโอกาสขอบคุณคุณหมอมาหลายเดือนแล้ว ผมเป็นแฟนบล็อกของหมอสันต์ ตอนนี้น้ำหนักลดลงไปแล้ว 23 กิโล ยาความดัน ยาเบาหวาน ยาลดไขมัน ผมเลิกได้หมดแล้ว ทำทุกอย่างตามที่คุณหมอบอก ทั้งการกินและการออกกำลังกาย..” 

     หลังจากที่คุยกันสองสามคำและคนไข้ผละจากไปแล้ว ผมหันไปพูดกับคุณหมอคู่สนทนาว่า

     “..อย่างน้อย ผมก็สร้างความแตกต่างในผู้ชายคนนี้ได้หนึ่งคน”

    ความจริงแล้วความแตกต่างมากที่สุดที่ผมสร้างได้ คือความแตกต่างในตัวผมเอง ตอนที่ผมป่วย (เป็นโรคหัวใจขาดเลือด แน่นหน้าอกเมื่อออกแรง) ตอนนั้นผมเป็นผู้อำนวยการใหญ่ของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ผมเชิญหมอรุ่นน้องท่านหนึ่ง มาช่วยดูแลผม ปรากฏว่าผมเป็นทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไขมันในเลือดสูง ความดันเลือดสูง และลงพุง เมื่อหมอให้ผมกินยาเป็นกำมือ ผมก็กิน ให้ผมทำอย่างนั้นอย่างนี้ผมก็ทำ แต่พอหมอบอกว่า

     “พี่ต้องสวนหัวใจ”

     ผมรู้สึกอึดอัดขึ้นมาทันที นี่ผมไม่มีอำนาจอะไรเลยหรือนี่ อะไรกัน นี่มันตัวผมเองแท้ๆ แต่กลับมาถูกคุณหมอควบคุมบังคับราวกับผมเป็นทาสในเรือนเบี้ย ผมเข้าใจว่าหมอเขาหวังดี แต่ผมไม่ต้องการชีวิตอย่างนี้ ผมต้องการชีวิตที่ผมควบคุมและดลบันดาลอะไรให้ชีวิตของผมได้เอง แต่ว่านี่ผมต้องมานั่งจ๋องหน็องฟังหมอสั่งว่า

     “พี่ต้องสวนหัวใจ” ต่อไปท่านก็ต้องสั่งว่า

     “พี่ต้องทำบอลลูน”และต่อไปท่านก็จะต้องบอกว่า

     “พี่ต้องทำผ่าตัดบายพาส” 

     ทั้งหมดที่ท่านจะพูดนั้นผมรู้จักดีหมด เพราะ ณ ตอนนั้นอาชีพของตัวผมเองก็คือเป็นหมอผ่าตัดหัวใจกับเขาด้วยคนหนึ่ง และ ณ ตอนนั้นตัวผมเองก็ทำผ่าตัดหัวใจให้คนไข้ไปแล้วราวสองพันกว่าคน
ผมไม่ต้องการชีวิตที่ไม่มีทางเปิดให้ผมเลือกเดิน จะไปทางไหนขอให้ผมเป็นคนตัดสินใจเลือกก็แล้วกัน เพราะนี่มันชีวิตของผม แล้วในฐานะที่ผมเป็นคนไข้ คุณหมอก็อย่าเอาแต่ขู่ให้ผมกลัวตายเลย เพราะลึก ๆ แล้วผมอยากจะรื่นเริงกับการมีชีวิตอยู่ในแต่ละวันมากกว่าที่จะใช้ชีวิตที่เหลือให้จมอยู่กับความกลัวตาย โธ่..คุณหมอครับ คนเรายังไงก็ต้องตายกันทุกคนอยู่แล้ว เรียกว่าการเกิดมาเป็นมนุษย์นี้ mortality rate หรืออัตราตายคือ 100% เหมือนกันทุกคน ดังนั้นอย่ามาขู่ให้ผมกลัวตายเลย เพราะถึงจุดหนึ่งผมก็กลายเป็นหมูไม่กลัวน้ำร้อน ตายก็ตาย ไม่เห็นจะเป็นไร ในการเป็นคนป่วยนี้ สิ่งที่ผมอยากทำไม่ใช่เพื่อผมจะได้ไม่ตาย แต่ผมอยากทำเพราะผมต้องการให้ชีวิตของผมในวันนี้ดำเนินไปอย่างมีความสุขมากกว่า

      พูดถึงความสุข ผมลองถามตัวเองว่าลองนึกย้อนหลังไปในอดีตซิ มีโมเมนต์ไหนบ้างที่ผมรู้สึกมีความสุขมากจนจำได้ ผมพยายามนึกถึงช่วงชีวิตที่ผมฝึกอบรมอยู่เมืองนอกประสบความสำเร็จได้รับรางวัลรึเปล่า..ไม่ใช่ กลับมาเมืองไทยทำงานราชการ มีความสำเร็จในวิชาชีพ ได้รับการยกย่อง ได้เกียรติ ได้เครื่องราชฯรึเปล่า..ไม่ใช่เลย ขายหุ้นได้กำไร ได้เงินแบบไม่ต้องทำงานรึเปล่า..ก็ไม่ใช่อีก คิดย้อนไปแล้วก็ต้องส่ายหัวอยู่คนเดียว เพราะในโอกาสเหล่านั้นผมไม่ได้รู้สึกว่าตัวเองจะมีความสุขสักเท่าไหร่เลย นอกจากนี้มีบ่อยครั้งที่คนไข้ที่ผมเคยช่วยชีวิตไว้มาแสดงความขอบคุณ ผมรู้สึกดี แต่ก็ไม่ได้ถึงกับเป็นสุขหรือรื่นเริงบันเทิงใจ

     แล้วตอนไหนบ้างล่ะที่ชีวิตผมมีความสุขรื่นเริงใจอย่างโดดเด่นจนจำได้ ย้อนคิดดูแล้วผมพอจะกลั่นออกมาได้ก็หลายครั้งอยู่เหมือนกัน แต่ละครั้งมันไม่ได้เป็นเหตุการณ์ยิ่งใหญ่อะไรเลย ส่วนใหญ่จะเป็นช่วงขณะหลังจากที่ผมได้ออกแรงทำอะไรหนัก ๆ จนเหนื่อยแล้วได้พักสบาย ๆ อยู่กับตัวเองสักครู่แบบลืมคิดพะวงถึงอดีตอนาคตไป เมื่อนั้นความรู้สึกเป็นสุขก็จะเกิดขึ้น ใช่แล้ว ถ้าผมจะแสวงหาความสุขอีกครั้ง ผมต้องออกกำลังกายให้เหนื่อยก่อน แล้วก็ผ่อนคลายร่างกายและพักใจอยู่กับโมเมนต์ขณะนั้น ผมจึงจะได้ความสุขกลับมา

      ณ ตอนที่คิดรำพึงอยู่นั้นผมหยุดเล่นกีฬาหรือออกกำลังกายใด ๆ ไปเสียกว่ายี่สิบปีแล้ว ผมจึงเอาความรู้สึกเป็นสุขหลังการออกกำลังกายมาบอกตัวเองให้เอาชนะความขี้เกียจและเข็นตัวเองกลับไปออกกำลังกายใหม่ แม้จะยากลำบากในช่วงหลายเดือนแรก แต่ในที่สุดผมก็เข็นตัวเองได้สำเร็จ การออกกำลังกายทำให้จิตใจของผมดีขึ้น หรือจะพูดว่ามันทำให้ผมร่าเริงเบิกบานก็ว่าได้ ผมยอมเหนื่อยยอมบังคับตัวเองไปออกกำลังกาย เพราะผมมีความสุขกับความรู้สึกชื่นมื่นหลังการออกกำลังกาย ผมไปออกกำลังกายเพราะผมอยากจะมีความสุขกับชีวิต ไม่ใช่เพราะผมกลัวตาย

     เช่นเดียวกับที่ผมเปลี่ยนอาหารการกิน แต่ก่อนผมเป็นสัตว์กินเนื้อ พอกินอาหารเย็นอิ่มแล้วผมก็แน่นอืดไปจนยันเวลาเข้านอน มันเป็นความทรมานหลังอาหารมากกว่าความสุขจากการได้กินของที่คนเขาถือกันว่าแพง ๆ หรือดี ๆ แต่พอผมเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบกินของง่าย ๆ ราคาถูก ๆ เช่น ผัก ผลไม้ มันเทศ ถั่วต่าง ๆ ในปริมาณที่พออิ่ม ไม่ต้องกินเพราะเสียดายเพราะมันไม่ใช่ของแพง หลังมื้อเย็นผมไม่ต้องมาทรมานกับความแน่นอึดอัดอีกแล้ว อนึ่ง ในการกินอาหารนี้ คนเราไม่ต้องการถูกบังคับให้อด ๆ อยาก ๆ การจะกินให้มีสุขภาพดีก็กินอิ่มได้ เพียงแต่ว่าขอให้กินแต่สิ่งที่ดี ๆ ต่อร่างกาย แถมกินแล้วสบายท้อง ผมว่านี่เป็นรางวัลสูงสุดที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงตนเอง คือการมีความสุขกับชีวิตในวันนี้ ดังนั้นผมชวนท่านมาป้องกันและพลิกผันโรคของท่านด้วยตัวท่านเองเพื่อความสุขของชีวิตในชีวิตในวันนี้ ไม่ใช่ชวนท่านหนีความตายที่จะมาในวันหน้า แม้ว่าการป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเองจะมีผลทำให้ท่านตายช้าลงแต่นั่นไม่ใช่จุดที่ผมจะโฟกัส

     เดิมผมก็คือคนป่วยคนหนึ่ง หลังจากที่ได้ศึกษาผลวิจัยเก่า ๆ ย้อนหลังอย่างรอบคอบ รู้ทางเลือกเกือบทั้งหมดที่มีอยู่แล้ว ได้ตัดสินใจเลือกแล้ว และได้ดูแลตัวเองจนหายจากอาการคุกคามของโรคแล้ว ผมได้เปลี่ยนอาชีพมาเป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัว (family physician) ในฐานะนี้ ผมมีหน้าที่สอนผู้ป่วยซึ่งรวมทั้งท่านซึ่งอ่านหนังสือนี้ด้วย ให้รู้วิธีดูแลตัวเอง

     แต่ทุกวันนี้คนออกคำแนะนำเรื่องสุขภาพมีแยะมาก ทั้งที่ร่อนต่อ ๆ กันมาตามไลน์ เฟซบุ๊ก และบล็อก ยังไม่นับสื่อเจ้าประจำเช่นหนังสือ ทีวี วิทยุ จริงบ้าง เท็จบ้าง ก็ล้วนนับเป็นข้อมูลที่ผู้คนรับรู้และจดจำไว้ บ้างก็นำไปปฏิบัติ ที่เป็นของจริงก็เป็นผลดี แต่ที่เป็นเท็จก็เป็นผลเสีย การเขียนหนังสือนี้ผมจึงต้องระวังไม่เพิ่มปัญหาให้กับท่านผู้อ่านในฐานะผู้บริโภคข้อมูล ผมมองว่าการมีข้อมูลมากในอินเทอร์เน็ตในปัจจุบันดีกว่าไม่มีข้อมูลเลยอย่างในอดีตแน่นอนถ้าตัวผู้รับข้อมูลข่าวสารเรียนรู้วิธีแยกแยะหลักฐานวิทยาศาสตร์

     ในหนังสือเล่มนี้นอกจากผมจะพูดถึงวิธีกลั่นกรองหลักฐานวิทยาศาสตร์ให้เป็นด้วยตัวท่านเองแล้ว ผมยังเลือกให้ข้อมูลความจริงตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีเอกสารอ้างอิงอย่างละเอียดแม่นยำครบถ้วนจนท่านตามไปศึกษาต่อได้เอง ข้อมูลเหล่านี้ผมใช้เวลาหลายปีศึกษาผลวิจัยประมาณสามพันกว่ารายการ คัดเอามาใช้จริงแปดร้อยกว่ารายการ เนื่องจากมันเป็นไปไม่ได้ที่ผมจะใส่ผลวิจัยเหล่านั้นไว้ในเอกสารอ้างอิงท้ายเล่มทั้งหมด ผมจึงคัดเฉพาะผลวิจัยที่น่าสนใจเอาไว้ประมาณสามร้อยกว่ารายการเผื่อให้ท่านสามารถตามไปอ่านต่อเองได้

     ในหนังสือนี้ผมพูดถึงแต่สิ่งที่เป็นแก่นแท้ของหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน เมื่อพูดถึงวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน คนทั่วไปคุ้นเคยกับส่วนที่แพทย์จะเป็นคนทำให้ผู้ป่วย แต่สิ่งที่ผมพูดกับท่านในหนังสือนี้เป็นวิชาเดียวกันก็จริง แต่เป็นส่วนที่ผู้ป่วยจะทำด้วยตัวของผู้ป่วยเอง ว่าในการจะป้องกันโรคที่เรายังไม่ได้เป็น หรือจะพลิกผันโรคที่เราเป็นแล้ว ทางเลือกมันมีอะไรบ้างจากทำน้อยไปจนถึงทำมาก โดยที่ผมจะไม่ขู่หรือบังคับขับไสว่าท่านจะต้องทำเท่านั้นเท่านี้ เพราะแต่ละท่านก็มีวาระของตัวเอง อย่างคนไข้ท่านหนึ่งพูดกับผมว่า

      “..ผมรู้สึกว่าชีวิตที่ต้องหักห้ามตัวเองจากความสุขที่พึงได้จากการกิน จะกินโน่นก็ห้าม จะกินนี่ก็ห้าม ชีวิตอย่างนั้นได้อยู่ไปอีกสิบปีจะมีความหมายอะไร” 

    ซึ่งผมว่าก็ถูกของท่าน ขณะที่คนไข้อีกท่านหนึ่งก็พูดกับผมว่า

     “..ไม่มีใครอยากตายเร็วเกินไปโดยทิ้งลูกเมียให้ลำบากอยู่ข้างหลัง และเมื่อภาระการดูแลคนอื่นพ้นไปแล้ว ก็ไม่มีใครอยากมีชีวิตบั้นปลายเป็นอัมพาตหรือเป็นโรคเรื้อรังเข้า ๆ ออกโรงพยาบาลซ้ำซากเป็นภาระแก่คนรอบตัว ถ้าผมต้องเปลี่ยนแปลงตัวเองเพื่อให้หลีกเลี่ยงมันได้ ผมก็จะทำ”

     ซึ่งผมฟังดูแล้วก็ถูกของท่านอีก

      ผมหมายความว่าในเส้นทางการเปลี่ยนแปลงตัวเองให้มีสุขภาพดีขึ้นนี้ มันมีจุดให้เลือกยืนเยอะ เหมือนกับหากเราเปรียบปลายสุดด้านหนึ่งที่ถ้าทำตัวอย่างนั้นแล้วสุขภาพจะแย่ที่สุดให้เป็นเสมือนสีดำ แล้วปลายสุดอีกด้านหนึ่งหากทำอย่างนั้นแล้วสุขภาพจะดีเลิศประเสริฐศรีให้เป็นเสมือนสีขาว ในระหว่างนั้นมันก็มีสีที่จากดำค่อย ๆ จางลงเป็นเทาแก่ เทาอ่อน แล้วก็เป็นขาว ตอนนี้ท่านอยู่ตรงไหน และจะเลือกขยับให้ไปทางสีขาวแบบช้าหรือเร็ว ท่านเลือกเองได้ ท่านลงทุนลงแรงกับสุขภาพของท่านมาก ท่านก็จะได้ผลดีต่อสุขภาพมาก ท่านเลือกทำนิดหน่อย ท่านก็จะได้นิดหน่อย ท่านที่เป็นโรคระยะถูกคุกคามหนักเหมือนมีมีดกำลังจ่อคอหอยอยู่เช่นเดียวกับตัวผมนี้ ท่านอาจจะตัดสินใจเลือกทำมากที่สุด นั่นแล้วแต่ท่าน แต่ท่านที่ยังสบาย ๆ ไม่ได้ป่วยเป็นโรคอะไรอาจจะเลือกทำนิด ๆ หน่อย ๆ ก่อน นั่นก็แล้วแต่ท่านอีก ประเด็นสำคัญคือผมต้องการให้ท่านเป็นคนตัดสินใจเลือกเอง เพราะมันเป็นชีวิตของท่าน สิ่งที่ผมจะให้ท่านได้ในหนังสือเล่มนี้เป็นเพียงข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้ว่าอะไรดีหรือไม่ดีต่อสุขภาพของท่านอย่างไร ตรงไหนเป็นสีดำ ตรงไหนเป็นสีเทา ตรงไหนเป็นสีขาว เพื่อให้ท่านตัดสินใจเลือกได้ถูกต้องและเหมาะเฉพาะกับตัวท่าน

     จะสมัครใจอยู่กับสีดำ หรือจะค่อย ๆ ขยับทีละนิด ๆ ไปที่สีเทา หรือจะก้าวกระโดดไปที่สีขาว ท่านเป็นผู้ตัดสินใจเลือกด้วยตัวของท่านเอง เปรียบเสมือนเมื่อท่านไปช้อปปิ้ง หนังสือเล่มนี้เป็นเพียงคู่มือให้ท่านเลือกช้อปได้ของดีราคาถูกเท่านั้น ส่วนท่านจะเลือกซื้ออะไรไม่ซื้ออะไรเป็นเรื่องของท่านนะครับ

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

10 ตุลาคม 2559

นกเขาตายเสียแล้ว

เรียนคุณหมอที่เคารพ

ติดตามบล็อกของคุณหมออยู่ค่ะ มาวันนี้มีปัญหาจะเรียนถามดังนี้ สามีอายุ 51 สุขภาพโดยรวมถือว่าดี แต่เป็นโรคซึมเศร้า Depress ต้องทานยาต่อเนื่องมา 10 ปีแล้ว ในปี 2012 ตรวจพบค่า PSA สูง ถึง 17 ได้ทำการเฝ้าติดตาม และต่อมาพบสูงถึง 30 มีการตรวจชิ้นเนื้อ ถึงสามครั้งและมาพบในครั้งที่สามใน June 2016 ปีนี้ว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก และได้ทำการผ่าตัดเอา Prostate ออก เมื่อวันที่ 1st July ค่ะ หลังการผ่าตัดตรวจไม่พบค่า PSA สุขภาพโดยรวมถือว่าดี แต่ค่า blood sugar, blood pressure, cholesterol สูง และ **เสื่อมสมรรถภาพทางเพศโดยสิ้นเชิง หมอได้ให้ยา Viagra มาใช้แต่ไม่ได้ผล คือเลือดมาเลี้ยงเฉพาะช่วงหน้าช่วงบนแต่ช่วงล่างจอดสนิทศิษย์ส่ายหน้า เหมือนกับ cut off ช่วงบนกับช่วงล่าง ดิฉันจะทำอย่างไรถึงจะช่วยเค้าได้คะ เหมือนเค้ายิ่งเศร้าไปอีกมันมีผลในด้านจิตใจด้วย ดิฉันก็ได้แต่ปลอบใจและก็ได้เริ่มทำการนวดให้เค้า เพื่อให้เลือดลมเดินสะดวกกดจุดบ้างอะไรบ้างจะนวดอาทิตย์ละสามครั้ง ชวนเค้าเล่นกีฬาบ้างแต่เค้าก็หมกมุ่นอยู่กับงานด้วย งานเค้าเยอะมากค่ะ
  ดิฉันขอคำแนะนำว่าจะทำอย่างไรดี สำหรับชายอายุแค่ 51 ถ้าขืนปล่อยไปก็คงหลับตลอดกาล แน่นอน อาเมน
ไม่ทราบว่าถ้าคุณหมอตอบแล้วจะได้อ่านมั้ย ? เพราะส่วนมากที่ติดตามอ่านคือบล็อกเก่าๆ และทาง FB ค่ะ


ขอแสดงความเคารพค่ะ

....................................................................

ตอบครับ

สาเหตุ

สาเหตุของการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในสามีคุณนั้นมันไม่ใช่เป็นเพราะการผ่าตัดอย่างเดียว แต่มันเป็นการประชุมแห่งเหตุ ซึ่งอย่างน้อยก็มีห้าสาเหตุ คือ

     1. การกินยาซึมเศร้านานๆ เพราะผลข้า่งเคียงของยาต้านซึมเศร้าก็คือการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ หลายปีมาแล้ว ผมทำงานอยู่ที่ทำงานหนึ่ง มีจิตแพทย์หนุ่มท่านหนึ่งบอกเพื่อนๆหมอผู้หญิงในห้องพักแพทย์ว่า

     "ผมรับรักษาผัวเซ็กซ์จัด"

     เพราะยาต้านซึมเศร้าที่จิตแพทย์ท่านนี้ใช้อยู่ประจำนั้น ท่านบอกว่าผู้ชายคนไหนที่ว่าซ่าจนหยดสุดท้ายพอเจอยาต้านซึมเศร้าของท่านเข้าละก็ กลายเป็นจ๋อยทันที 

     นอกจากยาต้านซึมเศร้าแล้ว ยาอื่นที่สามีคุณกินไม่ว่าจะเป็นยาลดไขมัน ยาลดความดัน ก็ล้วนมีผลให้นกเขาตายได้ทั้งนั้น

     2. การเป็นเบาหวาน เพราะภาวะปลายประสาทอักเสบจากเบาหวาน (diabetic neuropathy) มีอาการแสดงออกอย่างหนึ่งคือนกเขาไม่ขัน อาการนี้บางครั้งนำหน้ามาก่อนที่ระดับน้ำตาลจะสูงถึงระดับที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานเสียอีก   

     3. การมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด อันได้แก่ความดันสูง ไขมันในเลือดสูง เป็นต้น คนที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด จะต้องมีปัญหานกตายไม่ช้าก็เร็ว เพราะอวัยวะเพศชายเป็นอวัยวะแรกๆที่จะได้รับผลกระทบจากโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาพบว่าภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ เป็นปัจจัยทำนายการเกิด heart attack ในอนาคตที่แม่นยำที่สุด เพราะปัญหามักเกิดตามลำดับไหล่ กล่าวคือหลอดเลือดที่เลี้ยงอวัยวะเพศชายจะมีปัญหาก่อน แล้วก็ไปหลอดเลือดหัวใจ นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมปัญหาสุขภาพเพศชายจึงเป็นปัญหาที่ดกดื่นและครอบคลุมคนทุกระดับชั้น วันหนึ่งผมนั่งแท็กซี่ ผมคุยกับเขาเรื่องออกกำลังกาย เขาซึ่งเป็นคนขยันออกกำลังกายด้วยการวิ่งทุกวันก็คุยโขมงโฉงเฉงว่า

     "พวกเพื่อนที่ขับแท็กซี่ด้วยกันคนอื่นๆที่อายุย่างห้าสิบด้วยกันเนี่ย นกเขาตายกันหมดแล้วครับ ทุกคนต้องอาศัยไวอากร้าหมด แต่ผมเนี่ย สบายมาก ไม่ต้องกินยาเลย จนเพื่อนๆมันอิจฉา"

      4. ความเครียดและภาวะซึมเศร้าเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการหมกมุ่นทำงาน อันนี้ไม่ต้องบอกทุกคนก็รู้ ข้อมูลทางการแพทย์ก็คือว่าเมื่อเผชิญความเครียด ร่างกายจะปิดการทำงานของระบบที่ไม่สำคัญกับความเป็นความตายเฉพาะหน้า ระบบสืบพันธ์จะเป็นระบบแรกที่ถูกปิดการใช้งานก่อน ภาวะนกเขาตายจากความเครียดนี้นับรวมถึงคนที่กะป้อกะแป้ไม่คึกคักเพราะอดหลับอดนอนบ้าง ไม่ได้ออกกำลังกายบ้าง ด้วย 

     5. การผ่าตัดต่อมลูกหมาก ย่อมต้องแน่นอนว่ามีผลให้นกเขาตายได้ โดยมีอุบัติการณ์เกิดระดับ 20-100% นั่นเลยเชียว เพราะฉะนั้นท่านผู้อ่านท่านอื่นที่เป็นชายที่คิดจะผ่าตัดต่อมลูกหมากควรสำเหนียกสถิตินี้ให้ดีก่อนเดินหน้าผ่าตัด แต่ในกรณีของสามีคุณการผ่าตัดผ่านไปและจบไปด้วยดีแล้ว สิ่งที่พึงทำตอนนี้ก็คือจะรับมือกับภาวะนกเขาตายอย่างไรต่อไปดี

การฟื้นสมรรถนะเจ้าจุ๊ดจู๋ (Penile Rehabilitation)

คำว่าการฟื้นสมรรถนะอวัยวะเพศชายนี้ นิยามว่าคือการใช้ยาหรืออุปกรณ์หลังการผ่าตัตต่อมลูกหมากเพื่อให้เจ้าจุ๊ดจู๋กลับมาตั้งเด่ใช้งานได้ใหม่ กลไกที่การผ่าตัดต่อมลูกหมากทำให้นกเขาตายมีได้สามแบบคือ (1) ทำให้หลอดเลือดดำรั่ว หรือ (2) ไปตัดเอาหลอดเลือดแดง (แขนงของ pudendal artery) เข้า หรือ (3) ไปทำให้ปลายประสาทอุ้งเชิงกราน (pelvic nerve plexus) บาดเจ็บเสียหาย บ้างก็เสียหายถาวร บ้างก็เสียหายชั่วคราว (neurapraxia) ที่ว่าชั่วคราวนี้ก็คือกว่าจะกลับมาทำงานได้ก็อาจจะนานหลายเดือนถึงหลายปี การฟื้นฟูสมรรถนะก็มุ่งไปแก้ไขความเสียหายทั้งสามแบบนี้ ซึ่งวิธีฟื้นฟูที่มีทำกันอยู่ก็มีหลายแบบ เช่น

     1. การรักษาด้วยไวอากร้า ได้ผลดีในกรณีการผ่าตัดนั้นใช้เทคนิคสงวนเส้นประสาท (NSRP) ถ้าผ่าตัดออกแบบรูดมหาราช ไวอากราก็ใช้ไม่ได้ผล

     2. การฉีดยากลุ่ม PGE1 เช่น alprostadil เข้าไปในตัวจุ๊ดจู๋ แบบว่าจะทำกิจทีเจ้าตัวก็ฉีดทีหนึ่ง ก็ได้ผลบ้าง ช่วยให้ทำกิจได้จนสำเร็จ ถ้าไม่ชอบเอาเข็มแทงจู๋ของตัวเอง การฉีดย้อนเข้าไปทางท่อปัสสาวะ (intrraurethral) ก็พอจะได้ผลเช่นกัน 

     3. การใช้กระบอกสุญญากาศดูดจุ๊ดจู๋ให้เลือดเข้าไป (VT) และเป่าแหวนรัดคอจุ๊ดจู๋เพื่อไม่ให้เลือดออกมา (VCD) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่พอจะช่วยให้ทำกิจได้จนสำเร็จหากวิธีฉีดยาไม่ได้ผล 

     4. การผ่าตัดฝังแกนให้จุ๊ดจู๋ (penile implant)

วิธีขี่ม้าเลียบค่ายของหมอสันต์

     วิธีฟื้นฟูสมรรถนะจุ๊ดจู๋ที่กล่าวมาแล้วทั้งหมดน้้นเป็นหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ยังเป็นวิธีที่ทำได้ยากลำบากลำบนและผลไม่แน่นอน เป็นวิธีที่ผมเองไม่ค่อยเห็นคุณค่าและไม่อยากจะแนะนำเท่าไหร่ ผมแนะนำให้คุณใช้วิธีขี่ม้าเลียบค่ายของหมอสันต์ดีกว่านะ คือผมแนะนำว่า
  
     1. เริ่มต้นด้วยการปักหลักเป้าหมายการรักษาเสียใหม่ โดยให้ปักหลักเป้าหมายไว้ที่ชีวิตที่มีคุณภาพและมีความสุข ไม่ใช่ปักหลักไว้ที่จะให้เจ้้าจุ๊ดจู๋โด่ให้ได้อย่างเดียวเท่านั้น เอาชีวิตในภาพรวมเป็นใหญ่ อย่าไปเอาเจ้าจุ๊ดจู๋เป็นใหญ่ ถ้าชีวิตในภาพรวมดี เดี๋ยวเจ้าจุ๊ดจู๋มันดีเอง ถ้ามันเอาดีไม่ได้ก็ช่างมัน

     2. จัดการความเครียดให้ดี นอนพักผ่อนให้พอ เพราะมีหลักฐานว่าการจัดการความเครียดที่ดีทำให้นกเขาที่ตายแล้วกลับมาขันได้

     3. ปรับอาหารไปในทิศทางที่มุ่งพลิกผันโรคเบาหวานและลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด กล่าวคือมุ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำ ไม่สกัด ไม่ขัดสี ลดการกินเนื้อนมไข่ไก่ปลาลง เป้าหมายคือให้เบาหวานหาย ไขมันลด ความดันลด โดยไม่ต้องใช้ยาใดๆ เพราะยิ่งใช้ยามาก เจ้าจุ๊ดจู๋ยิ่งจะฟื้นยาก

     4. ออกกำลังกายสม่ำเสมอทุกวัน ทั้งแบบแอโรบิกและแบบเล่นกล้าม ให้ถึงระดับมาตรฐาน คือออกแบบแอโรบิกจนหอบแฮ่กๆวันละสามสิบนาทีสัปดาห์ละห้าวันควบกับเล่นกล้ามอีกสัปดาห์ละสองวัน 

     5. ตัวคุณซึ่งเป็นภรรยาก็ช่วยได้มาก อย่าไปทำให้เขาเข้าใจว่าถ้านกเขาของเขาไม่ตื่นแล้วเราจะตีราคาเขาด้อยค่าลง ควรชวนกันหันเหไปเติมเต็มชีวิตคู่ด้วยการทำกิจกรรมอื่นร่วมกันโดยไม่ต้องไปลุ้นจะมีเซ็กซ์กันให้ได้ ลดความคาดหวังให้เหลือ 0% ให้ได้ก่อน ความเครียดของเขาถึงจะลดลง เรื่องการมีเซ็กซ์ไม่ต้องไปอาลัยอาวรณ์มากนักดอก ไม่ช้าก็เร็วมันก็ต้องเหี่ยวแห้งเลิกราไปด้วยความเป็นอนิจจังของสรรพสิ่งในชีวิต ควรไฮไลท์เอาเมตตาธรรมที่มีต่อกันเป็นแบคกราวด์ของชีวิตคู่อยู่ก่อนแล้วให้โดดเด่นขึ้นมาแทนเซ็กซ์ดีกว่า 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. Aug 2012;87(8):766-78. [Medline]. [Full Text]
2. Spitzer M, Basaria S, Travison TG, et al. Effect of testosterone replacement on response to sildenafil citrate in men with erectile dysfunction: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med. Nov 20 2012;157(10):681-91.[Medline]
3. Goldstein I. The mutually reinforcing triad of depressive symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol. Jul 20 2000;86(2A):41F-45F. [Medline]
4. Kalaitzidou I, Venetikou MS, Konstadinidis K, Artemiadis AK, Chrousos G, Darviri C. Stress management and erectile dysfunction: a pilot comparative study. Andrologia. Jul 3 2013;[Medline]

04 ตุลาคม 2559

การทำงานของตับ และ Gilbert Syndrome

เรียน คุณหมอสันต์ครับ

ผม ... สมาชิกค่าย Good Health ฺBy Yourself ธนาคาร... ที่ได้ปรึกษาคุณหมอเมื่อสัปดาห์ก่่อนเรื่องผลตรวจการทำงานของตับ ที่มีค่า Bilirubin สูง คุณหมอได้แนะนำให้ไปเจาะเลือดตรวจซ้ำ ผลก็ยังออกมาสูงครับ จึงขอแนบผลตรวจมาในเมลนี้ ผลพบว่าค่า bilirubin สูงเหมือนเดิม โดยที่หมอที่ตรวจบอกว่าผลตรวจเลือด (CBC) ไม่พบอะไรผิดปกติ และผลตรวจอุลตร้าซาวด์ของตับก็ปกติดี หมอเขาไม่บอกว่าผมเป็นโรคอะไร ตัวผมนั้นไม่มีอาการผิดปกติอะไร ไม่ได้กินยาอะไรเป็นประจำทำงานได้เรื่อยมาจนถึงวันเกษียณ
ขออนุญาตปรึกษาว่าควรทำอย่างไรต่อไป และควรต้องปฏิบัติตัวอย่างไรเพื่อป้องกันความผิดปกติไม่ให้เกิดขึ้นครับ

ขอบคุณคุณหมอมากครับ

....................................................................

ตอบครับ

     ไหนๆคุณก็ส่งผลการตรวจการทำงานของตับ (liver function test) มาให้ดูแล้ว ผมจะสอนวิธีแปลผลให้คุณและท่านผู้อ่านทั่วไปฟังเสียเลย ความผิดปกติที่พบในกรณีของคุณคือมีน้ำดี (bilirubin) ในเลือดสูงผิดปกติ พูดภาษาชาวบ้านก็คือ "ดีซ่าน" หมายความว่าน้ำดีซึ่งปกติควรจะอยู่แต่ในท่อน้ำดีนั้นกลับกระจายแผ่ซ่านไปทั่วร่างกายโดยอาศัยกระแสเลือดพาไป ทำให้ตัวเหลือง ตาเหลือง

    ในผลตรวจการทำงานของตับนี้ มีค่าที่ช่วยการวินิจฉัยอีกสองค่าคือเอ็นไซม์ของตับสองตัว ตัวหนึ่งคือ SGOT หรือ AST อีกตัวหนึ่งคือ SGPT หรือ ALT เอ็นไซม์ทั้งสองตัวนี้ปกติจะอยู่ในเซลตับ แต่เมื่อใดก็ตามที่เซลตับเสียหายตายเน่าเปื่อยลง เอ็นไซม์ทั้งสองตัวนี้ก็จะออกมาในกระแสเลือด เป็นตัวบ่งบอกว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นที่ตับ มีภาวะตับอักเสบ หรือตับกำลังเสียหาย ในกรณีของคุณเอ็นไซม์ทั้งสองตัวนี้มีค่าปกติดี แสดงว่าคุณไม่ได้เป็นตับอักเสบ ตับของคุณไม่ได้เสียหาย การที่ภาพอุลตร้าซาวด์ตับปกติเป็นข้อมูลยืนยันอีกด้านหนึ่งว่าตับของคุณไม่มีเหตุอื่นที่จะทำให้อักเสบเสียหาย เช่นไขมันแทรกตับ เนื้องอกเบียดตับ หรือไม่เคยอักเสบเสียหายรุนแรงมาก่อนจนกลายเป็นตับแข็ง ซึ่งหากเป็นเช่นนั้นอุลตร้าซาวด์ก็จะตรวจพบได้

ตัวช่วยบอกการทำงานของตับอีกตัวหนึ่งคือค่าอัลบูมินในเลือด (albumin)  เพราะอัลบูมินเป็นโปรตีนที่ตับสร้างขึ้นมา ถ้าตับเสียการทำงานเรื้อรังเช่นโรคตับวาย ตับจะสร้างอัลบูมินไม่ได้ อัลบูมินในเลือดก็จะต่ำ ของคุณนี้ในการเจาะเลือดครั้งที่สองพบว่าอัลบูมินในเลือดปกติดี ก็เป็นเครื่องช่วยยืนยันอีกทางหนึ่งว่าตับทำงานปกติดี

แล้วดีซ่านมันมาแต่ไหนละ ก่อนที่จะสืบค้นต่อไป ให้คุณเข้าใจกระบวนการผลิตน้ำดีของร่างกายก่อน คุณทนอ่านชื่อโมเลกุลต่างๆที่เกี่ยวข้องหน่อยนะ เพราะว่าหมอสันต์วันนี้อยากฟื้นฝอยความรู้สมัยเป็นนักเรียนแพทย์สักหน่อย กล่าวคือ มาจะกล่าวบทไป เรื่องเริ่มต้นเมื่อเซลเม็ดเลือดแดงแตกหักเสียหายตายไปตามวาระปกติของมัน โมเลกุลฮีมที่กลางเม็ดเลือดแดงนั้นเป็นของอันตราย จะปล่อยให้ลอยเท้งเต้งอยู่ในเลือดเช่นนั้นไม่ได้ พวกเซลเม็ดเลือดขาวชนิดมาโครฟาจจึงจะรวมหัวช่วยกันจับปลดอาวุธแยกชิ้นส่วน เอาเหล็กแยกไปเก็บไว้ทาง เศษที่เหลือกลายเป็นน้ำดีชนิดหนึ่ง ผมเรียกง่ายๆว่าน้ำดีชนิดจมน้ำก็แล้วกัน ( unconjugated bilirubin) ซึ่งตับจะเอามาเชื่อมกับกรดกลูโคโลนิกเพื่อให้มันกลายเป็นน้ำดีชนิดลอยน้ำ (conjugated bilirubin) คือก่อนเชื่อมจมน้ำหรือละลายในน้ำได้ หลังเชื่อมกลายเป็นลอยน้ำคือไม่ละลายในน้ำ กระบวนการเชื่อมนี้อาศัยเอ็นไซม์ซึ่งเป็นเสมือนเครื่องเชื่อมชื่อกลูโคโลนิล ทรานส์เฟอเรส เมื่อเชื่อมเสร็จแล้วก็ปลอยให้มันไหลไปตามท่อน้ำดี ไปเก็บที่ถุงน้ำดี แล้วไปปล่อยทิ้งที่ลำไส้ส่วนต้น น้ำดีทั้งสองแบบเมื่อเอามาบวกกันผลบวกรวมเรียกว่าน้ำดีทั้งหมด (total bilirubin) เวลาตรวจห้องแล็บอาจจะบอกมาเพียงสองค่าคือบอกค่าน้ำดีทั้งหมดกับค่าน้ำดีชนิดลอยน้ำ อยากรู้ค่าน้ำดีชนิดจมน้ำก็เอาค่าน้ำดีทั้งหมดตั้ง เอาน้ำดีชนิดลอยน้ำลบ ค่าที่ได้ก็เป็นน้ำดีชนิดจมน้ำ

ความเข้าใจกลไกการเชื่อมน้ำดีแบบจมน้ำทำให้กลายเป็นน้ำดีแบบลอยน้ำนี้ทำให้แพทย์สามารถสืบค้นสาเหตุของโรคจากค่าน้ำดีที่ตรวจได้ในเลือดได้ กล่าวคือน้ำดีชนิดจมน้ำมีชื่อเรียกตามวิธีการตรวจในทางแล็บว่า indirect bilirubin ส่วนน้ำดีชนิดลอยน้ำมีชื่อเรียกว่า direct bilirubin

ถ้าเป็นดีซ่านแล้วตรวจพบว่ามีน้ำดีชนิดลอยน้ำสูง ก็แสดงกลไกการเชื่อมน้ำดีเป็นปกติแต่ว่ามีอะไรอุดกั้นหรือขัดขวางการไหลของทางเดินน้ำดี เช่นมีนิ่วในท่อน้ำดี หรือมีพยาธิใบไม้ไปตั้งบ้านเรือนอยู่ในท่อน้ำดี หรือมีเนื้องอกไปกดทับหรืออุดท่อน้ำดีเป็นต้น ทำให้น้ำดีท้นออกจากท่อมาอยู่ในกระแสเลือด

แต่ถ้าเป็นดีซ่านโดยที่น้ำดีชนิดลอยน้ำมีไม่มาก แต่น้ำดีชนิดจมน้ำมีมากสูงปรี๊ดอย่างกรณีของคุณนี้ แสดงว่ากระบวนการไหลของน้ำดีไม่มีปัญหา แต่ไปมีปัญหาจุดใดจุดหนึ่งในสองจุดของกระบวนการเชื่อมน้ำดี คือ

(1) เครื่องเชื่อมน้ำดีคือเอ็นไซม์ชือกลูโคโลนิลทรานส์เฟอเรสในตับไม่ทำงาน หรือ

(2) มีเหตุอะไรสักอย่างให้เม็ดเลือดแตกสลายตายลงเร็วกว่าปกติจนเครื่องเชื่อมในตับทำงานไม่ทันต้องปล่อยให้น้ำดีชนิดจมน้ำไหลปนเข้าไปท่อน้ำดีโดยยังไม่ทันได้จับเชื่อมกับกรดกลูโคโรนิกให้กลายเป็นน่ำดีชนิดลอยน้ำเสียก่อน

การจะรู้ว่าเป็นอะไรในสองเหตุนี้ก็ต้องตามไปดูกระบวนการผลิตและการแตกตัวของเม็ดเลือดแดง ซึ่งดูข้อมูลเบื้องต้นก็ได้จากการตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) อย่างของคุณนี้ดู CBC แล้วพบว่าเม็ดเลือดแดงมีรูปร่างดี (ไม่เป็นโรคทาลาสซีเมีย) ไม่แตกหักเสียหายเร็วกว่าปกติ (ไม่มีโลหิตจาง) ก็แสดงว่าปัญหาทั้งหมดเกิดจากเครื่องเชื่อมที่ชื่อกลูโคโรนิลทรานส์เฟอเรสชำรุด

คุณเป็นคนหนึ่งในจำนวนคนประมาณ 5% ของคนทั้งหมดในโลกนี้ที่เกิดมาโดยมีพันธุกรรมที่ยีนควบคุมการทำงานของกลูโคโรนิลทรานส์เฟอเรสเสียหาย เราเรียกคนแบบคุณนี้ว่าคนเป็น "กลุ่มอาการกิลเบิร์ต" (Gilbert Syndrome) ซึ่งจะเป็นคนที่มีดีซ่านตลอดกาลแต่ไม่ได้ป่วยเป็นอะไร มาตรฐานการรักษาคนที่ป่วยด้วยกลุ่มอาการแบบนี้คืออยู่เฉยๆ ไม่ต้องทำอะไร การเป็นแบบนี้ไม่ได้ทำให้อายุสั้นกว่าชาวบ้านเขา และไม่ได้ทำให้ล่อแหลมต่อการป่วยเป็นอะไรมากเป็นพิเศษแต่อย่างใด นอกจากนั้นยังมีข้อมูลเชิงระบาดวิทยาว่าคนเป็นกิลเบิร์ทซินโดรมป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดน้อยกว่าคนทั่วไป

ส่วนการเฝ้าระวังสุขภาพตัวเองนั้น ควรทำดังนี้

1. ดูแลตนเองแบบคนทั่วไป คือกินอาหารที่ควรมีพืชเป็นหลักและไขมันต่ำ การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียดให้ดี นอนพักผ่อนให้พอ

2. ในการตรวจสุขภาพประจำปีแต่ละปี ควรตรวจการทำงานของตับและตรวจนับเม็ดเลือดด้วยทุกครั้ง เผื่อว่าข้อมูลจะเปลี่ยนไปแล้วทำให้การวินิจฉัยโรคเปลี่ยนไป ส่วนการตรวจอุลตร้าซาวด์ของตับทุุกปีนั้นไม่จำเป็น แต่ถ้าคุณจะตรวจเพราะมีเงินเหลือใช้ก็ไม่ได้ว่าอะไร

3. หมั่นสังเกตร่างกายว่าช่วงไหนมีอาการของโลหิตจาง (อ่อนเปลี้ยเพลียแรง) ผิดสังเกตมาก ก็ให้ไปตรวจกับหมอทางโลหิตวิทยาในช่วงนั้นทันที เพราะยังมีโอกาสเป็นไปได้ที่ดีซ่านของคุณอาจจะมาจากเม็ดเลือดแดงแตกเร็วกว่าปกติ ถ้าเป็นเช่นนั้นจริงก็จะได้รักษาทางนั้นไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Schwertner HA, Vítek L. Gilbert syndrome, UGT1A1*28 allele, and cardiovascular disease risk: possible protective effects and therapeutic applications of bilirubin. Atherosclerosis. 2008 May. 198(1):1-11.

02 ตุลาคม 2559

มะเร็งต่อมลูกหมาก กลีสันสะกอร์ 7

เรียนคุณหมอสันต์


     คุณพ่ออายุ 86 ปี เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ยังเดินเหินไปมาได้ดีอยู่ คุณพ่อได้รับการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกไปแล้วเมื่อหลายเดือนก่อน ก่อนผ่าตัดวัด PSA ได้ 16 หลังผ่าตัดวัดได้ระดับ 1.7 ประมาณนี้ทุกครั้ง ดิฉันได้ส่งผลชิ้นเนื้อและผลการตัว bone scan และ CT scan ของสมองและปอดมาให้คุณหมอดูด้วย ตอนนี้คุณหมอแนะนำให้รักษาต่อด้วยรังสีรักษา โดยให้ตัดสินใจเลือกว่าจะเอาหรือไม่เอา รบกวนคุณหมอสันต์ให้คำแนะนำด้วยว่าทำกับไม่ทำรังสีรักษาอย่างไหนดีกว่ากัน




................................................................

ตอบครับ

     ในด้านที่ 1. เรื่องอนาคตตามยถากรรมถ้าไม่รักษา (natural course of disease) มะเร็งต่อมลูกหมากมีอัตราตาย 15% ในเวลา 15 ปี เรียกว่าเป็นโรคที่เป็นแล้วอายุยืนกว่ามะเร็งชนิดใดๆ คือ 75% ของคนที่เป็น อยู่ไปได้อีกถึง 15 ปี

     ในด้านที่ 2. เรื่องประสิทธิผลของวิธีรักษา ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่ามะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งชนิดที่แทบไม่มีโอกาสหายขาดเลยนะครับ แทบไม่มีเลย (rare) การรักษาที่ทำๆกันอยู่ทุกวันนี้ทำกันอยู่ห้าแบบ เรียงตามลำดับความห้าวของวิธีการรักษา และความโหดของภาวะแทรกซ้อน คือ

1. ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกแบบยกยวง (radical prostectomy)

2. การใช้รังสีรักษา (radiation therapy)

3. การลดอิทธิพลฮอร์โมนเพศชาย (androgen deprivation therapy - ADT) ซึ่งมีทั้งแบบใช้ยาและแบบตัดลูกอัณฑะทิ้ง

4. การดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (Active surveillance) หมายความว่าทุกสามเดือนเจาะเลือดดู PSA บวกกับทุก 1-2 ปีก็ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจเสียทีหนึ่ง

5. การดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) ไม่ทำอะไรทั้งนั้น ยกเว้นมีอาการก็ทำอะไรเพื่อบรรเทาอาการเสียทีหนึ่ง

     ไม่ว่าจะรักษาแบบไหนในห้าแบบข้างต้นนี้  ผลก็คล้ายกันหมด คือส่วนใหญ่..ไม่หาย ใครจะหายหรือไม่หาย ใครจะตายช้าหรือตายเร็ว มีปัจจัยร่วมกำหนดโชคชะตาห้าปัจจัย คือ (1) ค่า PSA, (2) คะแนนกลีสันสะกอร์ ซึ่งได้จากการดูภาพของเซลเมื่อตรวจชิ้นเนื้อ (3) ระยะของโรคมะเร็ง (4) เปอร์เซ็นต์ชิ้นเนื้อที่ตรวจพบมะเร็งจากจำนวนชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาทั้งหมด และ (5) อายุของผู้ป่วย

     ในด้านที่ 3. มาตรฐานการรักษา วิธีรักษามารตฐานสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ยังไม่แพร่กระจาย (localized) ของสมาคมยูโรวิทยาอเมริกัน (AUA) คือให้เลือกวิธีรักษาแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบซึ่งดีเสียพอๆกัน ได้แก่ (1) ผ่าตัดออกแบบล้างบาง, (2) รังสีรักษา และ (3) ดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance)

     ส่วนการรักษาแบบควบ (adjuvant therapy) เช่นที่คุณถามมาว่าผ่าตัดแล้วจะควบรังสีรักษาด้วยดีไหม ตอบว่าผลวิจัย ณ บัดนี้บอกภาพรวมว่าควบไม่ควบก็แป๊ะเอี้ย คือผลที่ได้ไม่ต่างกัน

     ในด้านที่ 4. หลักการใช้ดุลพินิจในการเลือกวิธีรักษา หลักการเลือกวิธีรักษาแทบทุกสำนักจะใช้หลักเดียวกัน กล่าวคือ

4.1 คนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำ ไม่ใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง

4.2 คนไข้ที่เหลือเวลาในชีวิตน้อย ไม่ใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง ยกตัวอย่างเช่น ถ้าจะเลือกวิธีการดูเชิง หากคะเนว่าเวลาในชีวิตเหลือมากกว่า 20 ปีแนะนำให้ใช้วิธีดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance) แต่หากเวลาในชีวิตเหลือน้อยกว่า 10 ปี แนะนำให้เลือกวิธีดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) เป็นต้น

     กรณีของคุณพ่อของคุณ ผมประเมินจากข้อมูลที่คุณให้มา ท่านผ่าตัดไปเรียบร้อยแล้ว ข้อมูลประกอบการพิจารณาช่วงที่เหลือมีสาระอยู่สามประการ คือ

     (1) ตัวเซลเนื้องอก ภาพที่เห็นจากการตรวจชิ้นเนื้อบอกว่ามีความก้าวร้าวระดับปานกลาง (กลีสันสะกอร์ 7) และมีการกระจายตัวในต่อมลูกหมากน้อย (40% ของชิ้นเนื้อที่ตัดออกทั้งหมด)

     (2) มีข้อมูลทางชีวะภาพบ่งชี้ว่ามีโอกาสเติบโตหรือแพร่กระจายต่ำ (PSA 1.7)
   
     (3) มีสัมปะทานระยะเวลาในชีวิตเหลือน้อย (ท่านอายุ 86 ปี แล้ว อีกไม่กี่ปีก็จะขึ้น 90 ซึ่งเป็นวัยที่ภาษิตเมืองเหนือเรียกว่า "ไข้ก็ตาย ไม่ไข้ก็ตาย" ดังนั้นผมประมาณว่าท่านอาจจะมีเวลาอีกราวไม่เกิน 10 ปี

     จากข้อมูลทั้งสามอย่างนี้ ผมแนะว่าควรเลือกวิธีรักษาท่านต่อจากนี้ไปด้วยวิธีดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) ดีกว่าครับ อย่าไปทำอะไรอย่างอื่นเลย เพราะว่าจะได้ไม่คุ้มเสีย

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, Barry MJ, et al. Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer: a decision analysis. JAMA. 2010 Dec 1. 304(21):2373-80.

2. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012 Jul 19. 367(3):203-13.

3. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2002 Sep 12. 347(11):781-9.

4. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, Burnett AL, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007 Jun. 177(6):2106-31.

5. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Fifteen-Year Survival Outcomes Following Primary Androgen-Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer. JAMA Intern Med. 2014 Jul 14. [Medline].

6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer [serial online]: Version 3.2016. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf. Accessed: October 1, 2016.

7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011 May 5. 364(18):1708-17.

8. Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, Wu Y, Chang Y, et al. Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA. 2012 Apr 18. 307(15):1611-20. [Medline].

9. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA. 2008 Jan 23. 299(3):289-95.

10. Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer. 2010 Nov 15. 116(22):5226-34.