28 มิถุนายน 2559

ความกลัวอันเอกอุ คือกลัวความล้มเหลวของตัวเอง

กราบเรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ
หนูเป็นนศพ.ปี 6 เรียนอยู่ที่.... เป็นเด็กโอดอด ผลการเรียนไม่สู้ดี แต่ที่ไม่ดีมากๆคือความรู้สึกที่ว่าตัวเองไม่เหมาะกับอาชีพนี้ แต่ก็สุดจะแก้ไขอะไรได้ เพราะพ่อแม่ก็คาดหวังกับตัวหนูมากเหลือเกิน หนูบ่นกับเพื่อนจนเพื่อนบอกว่าหนูเป็นไซคาย หนูรู้สึกว่าความรู้ตัวเองไม่ดี อาจารย์ถามไม่เคยตอบได้ จบไปก็คงไปทำ malpractice น่าจะหาสนามบินลงไปทำอาชีพอื่นเสียตั้งแต่ตอนนี้จะดีกว่าไหม ขอความเห็นอาจารย์ด้วย

................................................................

ตอบครับ

สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปที่อยู่นอกวงการแพทย์

นศพ. ย่อมาจาก นักศึกษาแพทย์
โอดอด หมายถึง ODOD ซึ่งย่อมาจาก one district one doctor แปลว่าโครงการคัดเลือกเอาเด็กในอำเภอมาเรียนหมออำเภอละคน
ไซคาย มาจากคำว่า psychiatry แปลว่าจิตเวชศาสตร์หรืออะไรเกี่ยวกับความบ้า
Malpractice แปลว่าการประกอบโรคศิลป์ที่ผิดหลักวิชา ซึ่งมักทำให้เกิดความเสียหาย และมักเป็นเหตุให้คนไข้ฟ้องร้องหมอเพื่อเรียกเอาค่าเสียหาย


ทีนี้มาตอบคำถาม

     ถามว่าสิ่งที่เกิดขึ้นในใจของคุณหมอ เป็นความบ้าใช่หรือไม่ ตอบว่าไม่ใช่ มันคือความกลัว (Fear) ซึ่งเป็นสิ่งที่อยู่ในหัวเรามาตั้งแต่ดึกดำบรรพ์แล้ว งานวิจัยพบว่าเวลาเรากลัวจะมีกระแสประสาทเกิดขึ้นมากเป็นพิเศษในสมองส่วนที่เรียกว่าอามิกดัลลา ซึ่งสมองส่วนนี้แม้แต่กิ้งก่าก็ยังมีเลย

     พูดถึงความกลัว เขียนมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ประมาณปีพ.ศ. 2513 ผมมีอายุราวสิบหกสิบเจ็ดปี เป็นวัยรุ่นเรียนหนังสืออยู่ทางเหนือ หน้าหนาวตามชนบทเขามักจัดงานวัดกัน ซึ่งต้องมีชกมวยเป็นรายการสำคัญ พวกเรามักจะไปเดินเที่ยวงานวัด เป็นจิ๊กโก๋ก๊วนใหญ่เป็นสิบๆคน และชอบไปเปรียบมวยชกมวยในงานวัด เปรียบมวยหมายความว่าเวทีมวยในงานวัดไม่ได้มีแผนมาก่อนว่าใครจะชกกับใคร กรรมการก็จะเปรียบมวยที่ข้างเวทีนั่นเอง เอาคนมาเที่ยวงานที่อาสาจะขึ้นชกมายืนเรียงกัน แล้วจับเอาคนรูปร่างพอๆกันมาเป็นคู่ชกกัน สมัยโน้นยังไม่มีการแบ่งรุ่นด้วยน้ำหนัก กรรมการใช้วิธีดูโหงวเฮ้งเอา บรรยากาศเป็นแบบว่าข้างบนเวทีก็ชกกันไป ข้างล่างเวทีก็เปรียบมวยคู่ถัดไปตามกันไป เวลาเปรียบมวย บางครั้งผู้สมัครจากกลุ่มชาวบ้านมีรูปร่างเล็ก ไม่มีคู่จากฝ่ายพวกเราที่เหมาะเลย เหลือแต่ตัวผมซึ่งเป็นคนตัวเล็กที่สุดในก๊วนและไม่ถนัดชกมวย ก็ต้องจำใจรับหน้าที่ขึ้นชก ขึ้นชกครั้งแรกผมจำได้ว่ากลัวมาก จนตัวเองสั่นเทิ้ม แข้งขาสั่นไปหมด กลัวจะถูกน้อคตายคาเวที ต้องคอยฟุตเวิร์คถอย และคอยหลบกำปั้นที่จะน็อคคางตัวเอง ถ้าจวนตัวถอยไม่ทันนานๆจึงจะสวนหมัดกลับไปสักครั้ง พอโดนปลายคางคู่ต่อสู้พรรคพวกก็เฮ พอการต่อสู้ใกล้ไคลแม็กซ์ พรรคพวกก็มาเกาะข้างเวทีตบผ้าใบเชียร์พร้อมกับตะโกนสวนเสียงปี่พาทย์สั่งสอน

“การ์ดขวามันตกแล้ว แย็ปเลย แย็ปเลย”

“เตะชายโครง เตะชายโครงสิ ทำไมไม่เตะ” ฯลฯ

จำได้ว่าผมทั้งๆที่กลัวจนตัวสั่นเทิ้มอยู่บนเวทีขณะนั้น ยังมีเวลานึกด่าเพื่อนในใจว่า

“เอ็งเก่งนักก็ทำไมไม่ขึ้นมาชกเสียเองละว่ะ”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     กลับมาคุยเรื่องของเราต่อดีกว่า แนวทางแก้ปัญหาของคุณหมอก็คือแนวทางการจัดการกับความกลัวซึ่งเป็นสัญชาติญาณดั้งเดิมของเรานั่นเอง ทั้งนี้ หากไม่นับความกลัวตายซึ่งมักจะปรากฎให้เห็นโดดเต่นเฉพาะในคนที่เห็นโลงลอยมาเหน่งๆอยู่ตรงหน้าแล้ว ความกลัวอันเอกอุในชีวิตของคนเราทุกคนคือความกลัวการล้มเหลวของตัวเอง (Fear of Failure) ความกลัวชนิดนี้เป็นคนละเรื่องกับความกลัวในโรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder) ซึ่งก่ออาการทางร่างกายแบบชัดๆโต้งๆ แต่ความกลัวตัวเองจะล้มเหลวนี้มันเป็นความกลัวแบบที่ฝังแฝงอยู่ในการสนองตอบต่อสิ่งเร้าในรูปแบบของการคิด (thought formation) ในทิศทางที่จะทำให้ตัวเองล้มเหลวจริงๆ โดยที่ไม่มีอาการทางร่างกายให้เห็นเด่นชัดนอกเหนือไปจากอาการของความเครียดเรื้อรังที่ไม่จำเพาะเจาะจง เช่น ปวด เพลีย ล้า นอนไม่หลับ เป็นต้น สาระหลักไม่ใช่เรากลัวอะไร แต่อยู่ที่ทำไมเราถึงกลัว เราต้องไปแก้ที่นั่น

     การจะรับมือกับความกลัวการล้มเหลวของตัวเอง ผมแนะนำให้คุณหมอทำเป็นขั้นตอนดังนี้

     ขั้นที่ 1. ทำความรู้จักและเข้าใจธรรมชาติของความกลัวในหัวเราก่อน ความกลัวมีทั้งแบบที่ก่อผลดีและแบบที่ก่อผลเสียต่อตัวเรา ความกลัวเบาะๆช่วยทำให้เราระมัดระวังในเรื่องความเสี่ยงต่างๆมากขึ้น เช่นจะข้ามถนนเรากลัวถูกรถชนต้องเหลียวซ้ายแลขวาสองรอบ นั่นเป็นความกลัวที่ส่งผลดี แต่กลัวมากๆทำให้เราสติแตกจนไม่กล้าทำอะไรที่ดีต่อตัวเอง หรือผลักดันให้เรากระโดดหนีสิ่งที่ปลอดภัยไปสู่สิ่งที่อันตรายไปเสียฉิบ ความกลัวแบบหลังนี้บ่อยครั้งที่แอบมาภายใต้หน้ากากของผู้หวังดีที่จะปกป้องคุ้มครองเรา แต่ถ้าเราไปหลงตามมันเราก็จะสร้างคอกขึ้นล้อมตัวเองจนเสียหาย อย่างเช่นจะสอบแล้วกลัวข้ามช็อตไปถึงว่าตัวเองจะไม่มีน้ำยาจะสอบผ่าน พาลคิดไปถึงว่าความสามารถเราคงไม่ถึงอาชีพนี้ หรือแบบปกป้องอีโก้ตัวเองหน่อยก็คิดว่าเราไม่เหมาะกับอาชีพนี้ อาชีพนี้ไม่ใช่ พาลพะโลเปลี่ยนอาชีพกลางคันทั้งๆที่ยังเรียนไม่จบ อย่างนี้เป็นตัวอย่างของความกลัวแบบก่อผลเสีย

     วิธีง่ายๆที่จะประเมินความกลัวการล้มเหลวที่ใช้ได้ผลดีอีกอย่างหนึ่ง คือคุณหยิบกระดาษกับปากกาขึ้นมา แล้วเขียนลงไปด้วยใจเป็นธรรมนะ ว่าถ้ามีเงื่อนไขว่ามีสิ่งศักดิ์สิทธิประกันว่าคุณจะไม่มีการล้มเหลวแน่นอนทุกเรื่องที่คุณทำสำเร็จแน่ 100% คุณจะเลือกทำอะไรกับชีวิตของคุณบ้าง หนึ่ง สอง สาม สี่ ห้า.. เขียนไปเลยไม่ต้องลังเล วิธีนี้จะทำให้คุณรู้จักเป้าหมายที่แท้จริงในใจของคุณ เขียนเสร็จแล้วก็เอามาเทียบดูกับชีวิตที่เป็นอยู่จริงในตอนนี้ ช่องว่างระหว่างสิ่งที่คุณอยากทำหากมีการประกันว่าจะไม่ล้มเหลว กับสิ่งที่เป็นจริงในชีวิตตอนนี้ ช่องว่างนี้แหละคือความกลัวการล้มเหลวของตัวเอง ซึ่งเป็นความกลัวชนิดไม่ดี

     ขั้นที่ 2. จัดการความกลัวไปตามชนิดของมัน ถ้าเป็นความกลัวชนิดที่เป็นประโยชน์ เราใช้มันให้เกิดประโยชน์ต่อตัวเรา ถ้าเป็นความกลัวชนิดที่เป็นโทษ เราเพิกเฉยต่อมันเสียก่อนที่มันจะเข้ามาครอบและทำให้การตัดสินใจของเราผิดเพี้ยนไป อย่าไปมองความกลัวว่าเป็นตัวเรา แต่ให้มองว่ามันเป็นเจ้ากิ้งก่าที่ไม่ใช่ตัวเรา เมื่อไหร่ที่ความกลัวมา ให้บอกตัวเองว่าเจ้ากิ้งก่ามาแล้ว ซึ่งจะทำได้ก็ต่อเมื่อได้ฝึกสติดีแล้วระดับหนึ่ง จนสามารถแยกตัวเองออกมาเฝ้าดูความรู้สึกต่างๆรวมทั้งความกลัวของตัวเองได้ด้วยใจอุเบกขา ถ้าเจ้ากิ้งก่ามันลนลานมากก็ตบหัวมันเบาๆแล้วบอกมันว่า..เย็นไว้น้องเอ๋ย เฉยไว้น้องเอ๋ย เดี๋ยวพี่แสดงให้ดูเอง

     ในการจัดการความกลัวด้วยวิธีแยกประเภทความกลัวแล้วเพิกเฉยต่อเจ้ากิ้งก่านี้ คุณต้องเข้าใจธรรมชาติของจิตใจเราว่า ควบคู่กับเจ้ากิ้งก่า ที่มักจะมาพร้อมกันก็คือเสียงเพรียกจากความเชื่อมั่นภายใน เหมือนเทียนชัยส่องนำทางประจำตัวเรา ให้คุณค่อยๆเขม้นมองก็จะเห็น ว่าขณะที่เจ้ากิ้งก่าโวยวายว่าโลกจะแตกแล้วอย่างนั้นอย่างนี้ คุณจงมองไปที่เทียนชัยประจำตัวเราว่าเขาส่องแสงนำทางไปทางไหน แล้วเข้าเป็นพวกเดียวกับเสียงแห่งความเชื่อมันนั้น แล้วตัวคุณเองยังสามารถทำให้เทียนชัยประจำตัวของตัวเองสว่างโชติช่วงได้ด้วยนะ โดยการหมั่นโฟกัสที่จุดแข็งและความสำเร็จที่ผ่านมาของตัวเอง เข้าใจตัวเองให้ถ่องแท้ว่าเราเป็นใครมาจากไหนมาอยู่นี่ได้อย่างไร จะทำให้เรารู้จักตัวเองดีขึ้นและประเมินตัวเองได้ใกล้ความเป็นจริงมากขึ้น เพราะเทียนชัยส่องชีวิตของเรา ก็คือความมั่นใจในศักยภาพของตัวเรานั่นเอง ให้คุณเอาเป้าหมายที่ชัดเจนแล้วเป็นตัวตั้ง แล้วเอาความมั่นใจในศักยภาพของตัวเองเป็นแรงหนุน และคุณก็จะฝ่าความกลัวไปได้

     ในการรับทราบแต่เพิกเฉยต่อความกลัวและเลือกไปเข้าข้างแสงเทียนส่องชีวิตนี้ ผมไม่ได้หมายความว่าความกลัวมันจะหายเกลี้ยงจากสมองไปเลยนะ มันไม่หายไปไหนหรอก มันอยู่นั่นแหละ เรารู้อยู่ว่าเรากลัว แต่ไม่ยอมให้ความกลัวมามีอำนาจเหนือเรา เรากลัว กลั๊ว กลัว รู้..แล้ว แต่เราก็จะลุยอยู่ดี

     ขั้นที่ 3. เตรียมที่ลี้ภัยไว้กบดานด้วย แม้แต่ “แบทแมน” มนุษย์ค้างคาวผู้เก่งกาจยังมีถ้ำไว้ซ่อนตัวจากศัตรูและกบดานพักฟื้นเอาแรงซ่อมรถซ่อมราเลย คำว่าที่ลี้ภัยนี้นอกจากจะหมายถึงสถานที่ที่คุณใช้หลบเลียแผลได้แล้ว ยังหมายความรวมไปถึงบุคคลที่พึ่งพิงกันได้อย่างญาติพี่น้องหรือคู่ชีวิตเราด้วย หากเป็นเพื่อนที่เราคบหา ก็ต้องเลือกคบหาหรือเข้าใกล้แต่คนกล้า อย่าคบคนขี้ขลาด เพราะคุณอยู่ใกล้คนแบบไหนคุณก็มีโอกาสจะเป็นคนแบบนั้น นอกจากจะหมายถึงบุคคลแล้ว ที่กบดานยังหมายถึงกิจกรรมในชีวิตที่เราใช้พักใจด้วย เพราะการลุยถั่วย่อมมีโอกาสชนะบ้าง เพลี่ยงพล้ำบ้าง การมีถ้ำไว้หลบกบดานเลียแผลจะทำให้คนกล้าที่เพลี่ยงพล้ำไม่ถูกศัตรูซ้ำเติมจนจมธรณี พอเราแข็งแรงขึ้นก็ค่อยออกไปโซ้ยกันยกใหม่ ชีวิตก็มีจังหวะจะโคนเป็นอย่างนี้

     ผมคงไม่สามารถบอกบทชีวิตคุณหมอในขั้นละเอียดถึงขั้นว่าจะต้องเลือกทำอะไรไม่เลือกทำอะไร เพราะไม่ได้มีข้อมูลครบถ้วน คงทำได้แค่ให้หลักทั้งสามขั้นตอนข้างต้นให้คุณหมอเอาไปประยุกต์ใช้เอง อีกอย่างที่ผมพอจะทำให้ได้คือขอตั้งข้อสังเกตให้ฟังในฐานะที่เคยเป็นครูสอนแพทย์มาก่อนว่าความคิดว่าอาชีพนี้ไม่เหมาะกับเรานั้น มักเกิดขึ้นขณะที่เราทำท่าจะเพลี่ยงพล้ำหรือทำท่าจะล้มเหลวในการเรียนการสอบ หากเรามีลูกฮึดเรียนให้จบและสอบให้ผ่านไปให้ได้ จบแพทย์แล้วค่อยไปประเมินใหม่ว่าอาชีพนี้เหมาะกับเราหรือไม่ก็ยังไม่สาย และในชีวิตจริงเท่าที่ผมเห็นมา เมื่อจบแพทย์แล้ว ส่วนใหญ่ก็อยู่ในอาชีพนี้ได้ดี และกลายเป็นแพทย์ที่ดี ผมยังไม่เห็นลูกศิษย์ของผมแม้แต่รายเดียวที่จบแพทย์แล้วก็ยังยืนยันว่าตัวเองไม่เหมาะกับอาชีพนี้ถึงขั้นต้องเปลี่ยนไปทำอาชีพอื่นให้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1.

     ผมชอบที่คุณหมอตอบมาก และเอาใจช่วย นศพ. ให้ท่านได้เรียนสำเร็จ แล้วย้อนกลับมาดูวันที่ท่านกลัว เผื่อว่าจะได้แนะนำรุ่นน้องที่ประสบปัญหาแบบเดียวกันในอนาคต

.....................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 2.

     สู้ๆนะครับ ลูกผมก็เรียนอยู่ มีปัญหาก็แก้ไปตามนั้นครับ..สู้ให้ถึงที่สุดครับ..ถึงวันนั้นค่อยว่ากันอีกทีครับ มีอาชีพอื่นอีกมากมายที่คนระดับ นศพ.จะทำได้ ถึงวันนั้นค่อยหาสิ่งที่มันใช่กับชีวิตเราครับ ..วันนี้สู้ๆครับ..

.........................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 3.

     หนูคิดว่า น้องเขาหลุดเข้าไปทำในสิ่งที่ไม่มีใจให้กับมัน ไม่ประสงค์ที่จะทำด้วยตัวเอง เพราะไม่กล้าขัดพ่อแม่ ก็เลยทำไปอย่างไม่มีความสุข อดนึกถึงตัวเองสมัยเด็ก ๆไม่ได้  สนใจด้านดนตรี+ศิลปะมาก แต่พ่อดูถูกศาสตร์ด้านนี้สุด ๆ เลยต้องฝืนทำตามสิ่งที่พ่อต้องการ สุขภาพจิตไม่ค่อยดีเลย ได้แต่บอกตัวเองให้ฮึดอีกนิดสู้อีกหน่อย จบแล้วพอให้พ่อแม่ชื่นใจ ก็จะทำอะไรตามใจตัวเองบ้าง...วันนี้ก็ได้คิด สิ่งที่ร่ำเรียนมาตามคำแนะนำ(เชิงบังคับ)ของพ่อ ไม่ได้เป็นสิ่งเลวร้ายสักนิด ทำให้เรามีอาชีพมั่นคงได้ แม้จะมาใช้ชีวิตต่างแดน พวกฝรั่งก็ยังดูถูกดูแคลนไม่ลง ที่สำคัญ พอเรามีความมั่นคงในชีวิต(พอมีตังค์ซื้อข้าวกินไปจนตาย) เราก็หาเวลาทำในสิ่งที่อยากทำได้อย่างสบายใจ +++ ขอเป็นกำลังใจให้น้อง นศพ. คนนี้ค่ะ

.............................................

23 มิถุนายน 2559

สะเต้นท์อุดตัน (late stent thrombosis)

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

อ่านบทความที่คนอื่นเขียนหาคุณหมอมานาน แต่ยังไม่เห็นเข้าในกรณีของผมเลยขอเขียนมามั่งครับ ผมทำสเต็นท์ที่เส้นเลือดมาเมื่อปี 2005 ครั้งหนึ่ง ตอนนั้นใส่เพราะว่าออกกำลังกายแล้วเหมือนหน้าอกและหลังจะฉีกเพราะเหมือนมีความกดดัน จะเป็นแค่ช่วงออกกำลังกายวิ่งเท่านั้นและเหนื่อยง่าย แต่ไม่เคยเจ็บหน้าอกแบบฉับพลันหรือเจ็บแบบต้องไปห้องฉุกเฉินแต่เคยเจ็บแบบต้องนอนพักเมื่อทำงานสวนนานนาน(2-3ชั่วโมง) แต่ก็นอนพักชักชั่วโมงที่บ้านไม่ได้ไปหาหมออะไร หมอเลยใส่สเต็นท์ไว้ 3 เส้นเมื่อปี 2005 และก็ทำอีกครั้งเมื่อปี 2013 ใส่อีกหนึ่งเส้น และเมื่อปีทีแล้ว (2015) เป็นระยะหนึ่งที่ผมไม่สามารถเดินมากกว่า 5 นาทีต้องหยุดและเดินอีกก็ต้องหยุดอีกแต่ก็ดีขึ้นแล้วตอนนี้ครับ เมื่ออาทิตย์ที่แล้วผมไปหาหมอแล้วเขาถามอาการผมก็เล่าให้หมอเรื่องผมเหนื่อยเวลาเดิน คุณหมอบอกให้ผมไปวิ่ง stress test และechocardiogram หัวใจผลออกมาว่ามีปัญหาเรื่องออกชิเจนไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ หมอบอกให้ไปฉีดสีดูอีก เมื่อวานนี้ไปใส่สี หมอบอกว่าสเต็นที่ใส่ไว้ 2 อันอุดตันหมดและทำอีกไม่ได้ มีเส้นเลือดอีกเส้นที่จะใส่ได้แต่ก็อุดตันประมาณ60-65เปอร์เซ็นต์แล้ว นี่ตามที่หมอพูดนะครับและมีแต่ทางเดียวตอนนี้คือต้องทำบายพาส แต่ผมยังรู้สึกว่ายังแข็งแรงอยู่ ขี่จักยานได้เป็นชั่วโมงแบบปั่นเหนื่อยก็หยุดมั่งปั่นมั้งนะครับ และอาการเดิน 5 นาทีเหนื่อยก็หายไปแล้ว ผมจริงจริงยังไม่อยากทำบายพาสเลยครับ
อยากถามคุณหมอว่าหากไม่ทำบายพาสแล้วกินอาหารแบบคุณหมอบอกคือพวกผักต่างต่าง ไม่กินเนื้อเลยนี้จะช่วย reverse ตรงอุดตันตรงสเต็นได้หรือเปล่าครับ คอเลสเตอร์ลอนของผม199,  LDL 101, HDL 46,  trig 261  กิน Lipitor มั่งไม่กินมั่ง กินแอสไพลินมั่งไม่กินมั่ง น้ำหนักตัว81กิโล สูง173ชม ผมออกกำลังกายเป็นประจำ อายุ 59 พูดตรงตรงคือตอนนี้ผมไม่มีอาการเหนื่อยเหมือนแต่ก่อนแล้ว แต่หากวิ่งมากมากก็แน่นอนต้องเหนื่อยแต่อาการกดดันหน้าอกกับแผ่นหลังไม่มีตอนนี้

ด้วยความเคารพ

…………………………………………..

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ได้เป็นโรคนี้และไม่มีโอกาสได้เข้าๆออกๆโรงพยาบาลเพราะโรคนี้ตามเรื่องทันก่อนนะ

สะเต้นท์ (stent) หมายถึงลวดถ่างหลอดเลือดที่หมอเอาไปค้ำหลอดเลือดหัวใจที่ตีบไว้

สะเต้นท์ตัน (stent thrombosis) ตันก็คือตัน หรือไม่โล่ง นั่นแหละ เพราะมีลิ่มเลือดไปอุดแล้วต่อมาก็มีพังผืดแทรกกลายเป็นตันถาวร ทางการแพทย์แบ่งเป็นสามระยะ คือตันเร็ว (ใส่ได้ไม่ถึงเดือน) ตันช้า (ใส่ได้เกินเดือนแต่ไม่เกินปี) กับตันช้ามาก (ใส่ได้เกินหนึ่งปีแล้ว)

ฉีดสี (cath หรือ CAG) หมายถึงการตรวจสวนหัวใจแล้วฉีดสารทึบรังสีเข้าไปที่หลอดเลือดหัวใจเพื่อวินิจฉัยว่ามันตีบหรือตันตรงไหนบ้าง

stress test หมายถึงการตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน

echocardiogram หมายถึงการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง

บายพาส (by pass หรือ CABG) หมายถึงผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดหัวใจตีบให้มีเลือดไปเลี้ยงหัวใจได้ใหม่

     เอาลา คราวนี้ตอบคำถาม

     1. ถามว่าสะเต้นท์อุดตัน หากไม่ยอมผ่าตัดบายพาส แต่จะใช้วิธีกลับตัวเป็นคนดี กินแต่พืชผักผลไม้ ไม่กินอาหารเนื้อสัตว์หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย จะมีผลทำให้สะเต้นท์ที่ตันแล้วกลับโล่ง (reverse) ได้ไหม ตอบว่า คนที่รู้คำตอบนี้มีอยู่คนเดียว คือ..พระเจ้า ส่วนแพทย์นั้นไม่มีใครรู้คำตอบนี้เลย เพราะยังไม่เคยมีงานวิจัยที่จะใช้ตอบคำถามนี้ได้ มีแต่งานวิจัยว่าหลอดเลือดหัวใจที่ตีบตามธรรมชาติโดยไม่ได้ล้วงควักหรือใส่สะเต้นท์ สามารถกลับมาโล่งได้ด้วยการกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักควบกับการออกกำลังกาย ซึ่งเป็นคนละกลุ่มประชากรกับคนที่หลอดเลือดอุดตันตรงที่ใส่สะเต้นท์

     อย่างไรก็ตาม มีงานวิจัยตามดูกลุ่มคนที่เคยใส่สะเต้นท์ซ้ำซากมาแล้วบ้าง เคยผ่าตัดบายพาสซ้ำซากมาแล้วบ้าง แล้วกลับมามีอาการเจ็บหน้าอกใหม่ แล้วมาทำตัวเป็นคนดีกินแต่พืชเป็นหลักควบกับการออกกำลังกายและจัดการความเครียดด้วย พบว่าทำให้อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้นได้ และมีขีดความสามารถในการออกกำลังกายได้มากขึ้น คือมีแต่หลักฐานว่าการกินอาหารพืชเป็นหลักทำให้อาการดีขึ้น แต่ยังไม่เคยมีหลักฐานว่าทำให้สะเต้นท์ที่ตันแล้วโล่งได้

     2. ถามว่าแล้วอย่างนี้ควรจะเลือกวิธีไปผ่าตัดบายพาส หรือไปกินอาหารที่มีแต่ผักแต่หญ้าดี ตอบว่า ลองใช้วิธีเซียมซีดูสิครับ หิ หิ

“..เซียมซีเสี่ยงรักทักทำนายว่า
ใบที่เก้านั้นหนาชีวิตเกิดมาเหมือนฟ้ามืดมน
สูญสิ้นความหวังกระทั่งคนรักอับจน
ขาดชู้ ราหูเข้าดล จำทนหม่นหมองมิวาย..”

     ขอโทษ สมองผมมันยังตื้อๆเพราะยังเมาเครื่องบินอยู่นะครับ จึงต้องขออนุญาตนอกเรื่องบ้าง

     เอาเหอะ เอาเหอะ ถึงแม้ผมจะตอบคำถามของคุณไม่ได้ แต่ผมเล่าให้คุณฟังถึงกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาของหลอดเลือดหัวใจให้คุณเอาไปใช้ประกอบการตัดสินใจได้นะ ว่าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจของเรานี้มันไม่ได้มีแค่ที่เรามองเห็นด้วยตาเปล่าเมื่อฉีดสีเข้าไปเท่านั้น ทุกหย่อมหญ้าของเนื้อหัวใจมันยังปกคลุมไปด้วยหลอดเลือดฝอยที่เรามองไม่เห็นด้วยตาเปล่า หลอดเลือดฝอยเหล่านี้ถักทอเชื่อมโยงกันเป็นร่างแหเหมือนทางเดินในสลัม บางทีเราเดินไปตามซอยแล้วพบว่าเป็นซอยตัน แต่จริงๆแล้วไม่ตัน ยังมีทางเดินเล็กให้ลัดเลาะไปทางโน้นทางนี้ได้อีก นั่นประการหนึ่ง แล้วหลอดเลือดฝอยเหล่านี้ปกติมันจะเปิดใช้งานจริงๆจำนวนนิดเดียว ส่วนใหญ่ปิดไว้ไม่เปิดใช้งาน คือเป็นหลอดเลือดฝอยสำรอง เมื่อใดก็ตามที่มีความจำเป็น มันจึงจะเปิดใช้งานของมันเองโดยอัตโนมัติ มีบ่อยครั้งมากโดยเฉพาะในคนที่เป็นโรคมานานที่สวนหัวใจออกมาแล้วพบว่าหลอดเลือดตันหมดทุกเส้น มองไม่เห็นว่ากล้ามเนื้อหัวใจจะได้เลือดจากทางไหน แต่ผู้ป่วยก็ยังเดินมาหาหมอได้ ยังไม่ตาย เพราะเลือดอาศัยลัดเลาะ (collateral) ไปตามหลอดเลือดฝอยพวกนี้นี่เอง แล้วการสร้างเส้นทางลัดเลาะไปแบบนี้จะเกิดขึ้นได้รวดเร็วมากในคนที่ขยันออกกำลังกาย ยิ่งเพิ่มความหนักและความต่อเนื่องของการออกกำลังกายมาก ก็ยิ่งมีการสร้างทางลัดเลาะไปตามเส้นเลือดฝอยได้มาก ดังนั้นการทำนายอนาคตของคนที่หลอดเลือดตัน อย่าดูเฉพาะหลอดเลือดที่ตาเปล่ามองเห็นจากการฉีดสี ต้องดูไปถึงอาการขาดเลือด (เจ็บหน้าอก) ขณะออกกำลังกายด้วยว่ารุนแรงแค่ไหน ถ้าอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายไม่มี หรือมีน้อยอย่างคุณนี้ ก็แสดงว่าหลอดเลือดฝอยยังเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้เพียงพออยู่ ดังนั้น อาการจึงเป็นตัวกำหนดว่าควรยอมรับการรักษาด้วยวิธีที่เสี่ยงมากเช่นการผ่าตัดหรือไม่ ถ้าอาการมีน้อย ก็ไม่ควรผ่าตัด แต่ถ้าอาการมีมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามากจนรบกวนคุณภาพชีวิต จึงค่อยยอมรับการผ่าตัด

อนึ่ง โปรดสังเกตว่าผมพูดถึงคุณประโยชน์ของการผ่าตัดในแง่ที่จะช่วยบรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้พูดถึงคุณประโยชน์ในแง่ที่จะทำให้มีชีวิตยืนยาวขึ้น ทั้งนี้เป็นเพราะว่าหลักฐานปัจจุบันนี้ชัดเจนแล้วจากงานวิจัย Courage และงานวิจัย OCT ว่าคนเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่มีรอยตีบที่โคนซ้าย (LM) และมีอาการเจ็บหน้าอกไม่เกินชั้น (class) 3 หมายความว่าไม่ถึงขั้นขยับจะทำอะไรนิดหน่อยก็เจ็บ การรักษาด้วยวิธีกินยาเทียบกับการพยายามทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือบายพาสหลอดเลือด ให้ผลไม่ต่างกันเลย

     3.. ถามว่าแล้วหมอสันต์มีอะไรจะให้ความหวังถึงอนาคตของคุณได้บ้างไหม ตอบว่า มี คือผมจะชี้ให้คุณเห็นถึงประเด็นการดำเนินของโรคตามธรรมชาติ (natural course of disease) การที่คุณทำการตรวจหัวใจครั้งใหญ่มาแล้วสามครั้งในช่วงสิบปีที่ผ่านมา ทุกครั้งผลการตรวจมีแต่สาละวันเตี้ยลง แปลว่าโรคกำลังเดินไปข้างหน้า นั่นหมายความว่าหากคุณยังใช้ชีวิตในแบบเดิมๆ กินอาหารแบบเดิมๆอย่างที่คุณทำอยู่ในสิบปีที่ผ่านมา การทำนายอนาคตของคุณก็ทำนายได้ไม่ยาก คือสิทธิการิยะ ท่านว่าจะได้ตายเร็วแต่ไม่ได้ตายดี เพราะโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างโรคหลอดเลือดนี้มันเป็นโรคที่เกิดจากการใช้ชีวิต หรือจะให้จำเพาะเจาะจงยิ่งขึ้นก็คือมันเป็นโรคที่เกิดจากอาหารที่ให้พลังงานเหลือมากเกินไป การไม่ได้ออกกำลังกาย และการมีความเครียดเรื้อรัง การจะผ่าตัดบายพาสดีหรือไม่บายพาสดีจึงไม่ใช่สาระสำคัญ เพราะการผ่าตัดบายพาสเปลี่ยนการดำเนินของโรคไม่ได้ มีแต่คุณจะต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตให้แตกต่างจากวิธีเดิมซึ่งนำพาคุณมาสู่จุดนี้เท่านั้น คุณจึงจะไม่ตายเร็ว และได้ตายดี.. สาธุ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
 
บรรณานุกรม
1. Liou K, Jepson N. Very Late Stent Thrombosis 11 Years after Implantation of a Drug-Eluting Stent. Tex Heart Inst J. 2015 Oct; 42(5): 487–490.
2. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
3. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
4. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
5. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.

20 มิถุนายน 2559

เจาะลึกโรคหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure- CHF)

   เนื่องจากระยะนี้มีจดหมายถามเรื่องหัวใจล้มเหลวค้างอยู่มาก หลายแง่หลายมุม ผมขอเล่าเรื่องโรคนี้ให้ฟังอย่างเป็นระบบนะ ให้ท่านผู้อ่านที่เป็นโรคนี้ค่อยๆอ่าน แล้วเลือกหยิบเอาไปใช้

     นิยามโรคหัวใจล้มเหลว

     คือภาวะที่มีสาเหตุต่างๆ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจพิการ ลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบ การเต้นของหัวใจผิดปกติ ทำให้หัวใจไม่สามารถส่งเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอต่อความต้องการ ทำให้มีอาการร่างกายขาดออกซิเจน เช่น เปลี้ย หมดแรง ร่วมกับมีอาการที่เกิดจากเลือดไหลเข้าไปในหัวใจได้ช้าจนเลือดท้นหรือเป่งหัวใจทำให้หัวใจโต

     กรณีเลือดท้นหัวใจซีกซ้ายเลือดจะไปออกันอยู่ที่ปอด ทำให้ของเหลวในน้ำเลือดส่วนหนึ่งรั่วผ่านผนังหลอดเลือดออกไปอยู่ในถุงลมของปอด เรียกว่าน้ำท่วมปอด (pulmonary congestion) เวลานอนราบแรงโน้มถ่วงจะทำให้น้ำรั่วออกไปในถุงลมมากขึ้น จึงมีอาการหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่มจนต้องลุกขึ้นมานั่ง

     กรณีเลือดท้นหัวใจซีกขวาเลือดจะออกันอยู่ที่หลอดเลือดดำทั่วร่างกาย ทำให้ของเหลวในน้ำเลือดรั่วผ่านผนังหลอดเลือดออกไปอยู่ในเนื้อเยื่อใต้ผิวหน้ง ทำให้เกิดอาการบวมกดแล้วบุ๋มที่หน้าแข้งและหลังเท้า ถ้าเป็นมาก็จะทำให้ท้องมาน

     สาเหตุ

     สาเหตุใหญ่คือโรคหัวใจขาดเลือดและความดันเลือดสูง (มากกว่า 80% ของสาเหตุที่ทำให้หัวใจล้มเหลวทั้งหมด) วงการแพทย์แยกสาเหตุของหัวใจล้มเหลวออกเป็นสามกลุ่มสาเหตุ หรือสามมุมมอง คือ

     1. มองจากมุมโครงสร้างของหัวใจ ซึ่งแยกย่อยออกเป็น

a. ล้มเหลวในการบีบตัว (systolic failure) เช่น หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวาน ลิ้นหัวใจพิการ เป็นต้น 

b. ล้มเหลวในการคลายตัว (diastolic failure) เช่น กล้ามเนื้อหัวใจหนา (hypertrophy) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบแบบรัด (constrictive pericarditis) กล้ามเนื้อหัวใจพิการแบบบีบรัด (restrictive cardiomyopathy) เป็นต้น

c. ล้มเหลวจากร่างกายต้องการเลือดมากเกินไป (high output failure) คือหัวใจทำงานปกติ แต่ร่างกายมีความต้องการเลือดมากจนหัวใจส่งให้ไม่ไหว เช่นเป็นโรคโลหิตจาง คอพอกเป็นพิษ ตั้งครรภ์ หลอดเลือดขยายตัวเพราะขาดวิตามินบี.1 เป็นต้น

d. ล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน (acute heart failure) เช่นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หัวใจเต้นรัว กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น

e. ล้มเหลวเฉพาะข้างขวา (right heart failure) เช่นหลอดเลือดหัวใจตีบเส้นขวา ความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) ลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism) เป็นต้น

     2. มองจากมุมการหมดสิ้นความสามารถในการชดเชย (de-compensation) กล่าวคือมีเหตุเชิงโครงสร้างมานานแล้วแต่หัวใจก็ไม่ล้มเหลวเพราะหัวใจยังชดเชยด้วยการทำงานให้มากขึ้นได้(compensated) ต่อมามีเหตุทำให้ความสามารถในการชดเชยลดลงทำให้หัวใจล้มเหลว (de-compensated) เช่นคนไข้ไม่ได้ออกกำลังกาย, เผลอกินเค็มมากไป, หมอไปลดยาช่วยหัวใจลง, หัวใจห้องบนเกิดเต้นรัว (AF) เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เกิดลิ่มเลือดอุดที่ปอด ร่างกายอ่อนล้าจากเดินทางไกลหรือความเครียด ย้ายไปอยู่ถิ่นที่อากาศร้อนหรือชื้นกว่าเดิม เป็นต้น

     3. มองจากมุมพันธุกรรม เช่น โรคในกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) แต่กำเนิดชนิดต่างๆ

     ในการสืบค้นหาสาเหตุ แพทย์จะไล่ตั้งแต่

     3.1 ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) ว่าเป็นโลหิตจางหรือไม่ เพราะถ้าโลหิตจางก็จะไปเข้ามุมมองล้มเหลวเพราะร่างกายต้องการเลือดมากเกินไป
     3.2 ตรวจปัสสาวะ ซึ่งสะท้อนการทำงานของไตอันอาจเป็นสาเหตุให้น้ำคั่งในร่างกายอันจะไปทำให้หัวใจเป่งขึ้นทั้งๆที่เดิมหัวใจเขาก็ดีของเขาอยู่ 
     3,3 ตรวจสารเกลือแร่ในร่างกายว่าได้ดุลหรือเปล่า ถ้าดุลเสียไป เช่นเกลือ (sodium) มากเกิน ก็จะดูดน้ำเข้าไปอยู่ในระบบไหลเวียนมากตาม
     3.4 ตรวจการทำงานของไต การทำงานของตับ เพราะถ้าสองอวัยวะนี้เพี้ยน ระบบดุลของสารน้ำในร่างกายก็จะเพี้ยนตาม ทำให้มีน้ำไหลเวียนในระบบมากเกินเหตุได้ 
     3.5 ตรวจฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) เพราะบางครั้งหัวใจล้มเหลวเพราะไทรอยด์ผิดปกติ เช่นทำงานมากไปจนการเผาผลาญของเซลทั่วร่างกายเพิ่มขึ้นมากจนหัวใจส่งเลือดให้ไม่ทัน 
     3.6 เอกซเรย์ปอดดูขนาดของหัวใจและดูภาวะน้ำท่วมปอด 
     3.7 ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ดูว่ามีการเต้นผิดปกติของหัวใจหรือเปล่า เพราะบางครั้งกล้ามเนื้อหัวใจก็ทำงานดีๆอยู่ แต่จังหวะการเต้นเสียไป ช้าเกินไปหรือเร็วเกินไป ทำให้การส่งเลือดบกพร่อง
     3.8  ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง (echo) เพื่อดูว่าลิ้นหัวใจทำงานดีไหมและกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวหรือหดตัวผิดปกติหรือเปล่า เป็นต้น 
     3.9 เฉพาะรายที่เห็นว่าจำเป็นหมออาจแนะนำให้ตรวจสวนหัวใจ (CAG หรือ Cath) เพื่อดูว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากหลอดเลือดตีบหรือเปล่าด้วยก็ได้

     อุบัติการณ์

     ข้อมูลจากโครงการศึกษาหัวใจฟรามิงแฮม พบว่าหัวใจล้มเหลวมีความชุก 1% ของคนอายุช่วง 50-59 ปี และอุบัติการณ์ค่อยๆเพิ่มขึ้นจนถึง 10% ในคนอายุ 80 ปีขึ้นไป ในแง่ของอุบัติการณ์ต่อปีพบว่าเกิด 0.2% ในคนอายุช่วง 45-54 ปี แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นจนเป็น 4.0% ต่อปีในคนอายุ 85-90 ปี

     อาการ

 ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจะมีอาการเหนื่อย (dyspnea) เวลาออกแรง ถ้าเป็นมากขึ้นจะมีอาการนอนราบแล้วเหนื่อยต้องลุกขึ้นมานั่งหายใจหรือต้องใช้หมอนหนุนหลายใบ ถ้าเป็นมากขึ้นไปอีกก็จะมีอาการเหนื่อยแม้ขณะพัก บางครั้งมีอาการเปลี้ย ล้า อ่อนเพลียเจ็บหน้าอก ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ตาโปน หรือเพื่อนๆมองเห็นว่าตาเต้นตุบๆ

     การวินิจฉัย

 วงการแพทย์ใช้เกณฑ์ฟรามิงแฮมในการวินิจฉัยว่าใครเป็นหัวใจล้มเหลว โดยมีเกณฑ์หลักกับเกณฑ์รอง การจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ต้องมีอย่างน้อยสองเกณฑ์หลัก หรือหนึ่งเกณฑ์หลักบวกสองเกณฑ์รอง

     2.1 เกณฑ์หลัก ได้แก่ (1)สะดุ้งตื่นขึ้นมาหอบ (2) ให้ยาแล้วน้ำหนักลดถึง 4.5 กิโลกรัม ใน 5 วัน (3) หลอดเลือดดำที่คอโป่ง (4) ฟังปอดมีเสียงครืด (rales) (5) ปอดบวมน้ำเฉียบพลัน (6) กดตับแล้วหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (hepatojugular reflux) (7) ฟังหัวใจได้เสียง S3  (8) วัดความดันเลือดดำ (CVP) ได้มากกว่า 16 ซม.น้ำ  (9) เอกซเรย์เห็นหัวใจโต

     2.2 เกณฑ์รอง ได้แก่ (1) ไอกลางคืน (2) หอบเมื่อออกแรงแม้เพียงเล็กน้อย (3) ความจุปอด (VC) ลดลงถึงหนึ่งในสาม (4) มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (5) หัวใจเต้นเร็วกว่า 120 ครั้ง/นาที (6) ตับโต (7) ข้อเท้าบวมสองข้าง

     อย่างไรก็ตามบางทีหมอไล่ตามเกณฑ์นี้แล้วก็ยังวินิจฉัยไม่ได้ ต้องอาศัยตัวช่วยอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจาะเลือดดูโปรตีนบีเอ็นพี (BNP) หรือโปรตีนเอ็นทีโปรบีเอ็นพี(NT-proBNP) ซึ่งผลิตออกมาโดยกล้ามเนื้อหัวใจเมื่อมันทำท่าจะล้มเหลว โปรตีนนี้หัวใจผลิตขึ้นมาเพื่อขยายหลอดเลือดและขับปัสสาวะ

     การแบ่งระยะ

     วงการแพทย์ทั่วโลกนิยมบอกความรุนแรงของหัวใจล้มเหลวตามระบบการแบ่งของสมาคมโรคหัวใจนิวยอร์ค (NYHA)ซึ่งกำหนดระดับชั้นความรุนแรง (class) ของอาการออกเป็นสี่ระดับ คือ

คลาส 1 : ไม่มีอาการ ยังทำกิจกรรมได้ไม่จำกัด
คลาส 2 : ออกแรงมาก ๆเช่นเล่นกีฬาหนัก ๆไม่ได้
คลาส 3 : แค่ทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันก็เหนื่อย
คลาส 4 : นั่งหรือนอนอยู่เฉย ๆโดยไม่ทำอะไรก็เหนื่อย

     วิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกันและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) แบ่งระยะของหัวใจล้มเหลวตามมุมมองเชิงโครงสร้างออกเป็นสี่ระยะ (stage) คือ

stage A มีความเสี่ยงหัวใจล้มเหลวแต่ยังไม่มีการล้มเหลวเชิงโครงสร้างและยังไม่มีอาการใด
stage B มีความล้มเหลวเชิงโครงสร้างให้ตรวจพบได้แล้ว แต่ยังไม่มีอาการใดๆ
stage C มีทั้งความล้มเหลวเชิงโครงสร้างให้ตรวจพบได้และมีอาการหัวใจล้มเหลวให้เห็น
stage D หัวใจล้มเหลวดื้อต่อการรักษาจนต้องใช้วิธีแทรกแซงพิเศษ (เช่นฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง)

     การรักษาหัวใจล้มเหลว

     1. การรักษาด้วยตนเอง

1.1 ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23 

1.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1.3 กิโลกรัมในหนึ่งวัน (สำหรับคนไข้ตัวใหญ่แบบฝรั่ง) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

1.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา 
     ในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ร่วมอยู่ด้ว ทุกครั้งที่วัดความดันให้บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นตัวเลขที่แสดงไว้ใต้ความดันเลือดไว้ด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้าเกินไป (ต่ำกว่า 60) หรือเร็วเกินไป (เกิน 100) แสดงว่ายาที่คุมอัตราการเต้นของหัวใจมากไปหรือน้อยไป ต้องกลับไปหาหมอเพื่อปรับยาใหม่

1.4 ควบคุมเกลือ ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

1.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

1.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

1.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) เข็มเดียวคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

1.8 เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ

1.8.1 มีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต

1.8.2 มีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ

1.8.3 หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ

1.8.4 มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

1.9 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยจึงเป็นสิ่งที่ควรทำสำหรับคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว


     2. การรักษาโดยแพทย์

2.1 วิธีไม่ใช้ยา เช่น ให้ออกซิเจน,ให้ใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยตนเองแบบ BIPAP, ให้ลดเกลือในอาหาร, ให้จำกัดน้ำ, ให้ออกกำลังกาย, ให้คุมน้ำหนัก

2.2 วิธีใช้ยา ใช้ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด ยากระตุ้นการเต้นหัวใจ ยากันเลือดแข็ง ยากั้นเบต้า และยา digoxin

2.3 วิธีผ่าตัด โดยเลือกใช้ตามความเหมาะสม เช่น ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้องล่าง ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหรือผ่าตัดบายพาสหัวใจ ซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ

     การพยากรณ์โรค

      โรคหัวใจล้มเหลวมีการพยากรณ์โรคที่เลว โดยที่ 37% ของผู้ชาย และ 33% ของผู้หญิง จะเสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าหัวใจล้มเหลว อัตราตายใน 6 ปีเฉลี่ยคือ 82% ในผู้ชาย และ 67% ในผู้หญิง หรือมีอัตราตายสูงกว่าคนเพศและวัยเดียวกันที่ไม่ได้ป่วยถึงแปดเท่า การตายแบบกะทันหันเกิดขึ้นถึง 28% ของการตายจากโรคนี้ทั้งหมดในผู้ชาย และ 14% ในผู้หญิง

     การป้องกันโรค

 หัวใจล้มเหลว ป้องกันได้โดยการจัดการปัจจัยเสี่ยงที่จะนำไปสู่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน อันได้แก่

1. ปรับอาหารไปสู่อาหารที่มีพืชเป็นหลักและไขมันต่ำ (plant-based low fat diet)

2. ออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร อย่างสม่ำเสมอ

3. จัดการความเครียด ด้วยวิธีเช่น ฝึกสติ รำมวยจีน ฝึกโยคะ

4. ลดน้ำหนักในกรณีที่อ้วน

5. จำกัดเกลือในอาหารให้น้อยลง

6. ไปตรวจสุขภาพประจำปีสม่ำเสมอและให้แพทย์จัดชั้นความเสี่ยงหัวใจของตนเอง โดยผู้ป่วยต้องทราบว่าตนเองเป็นผู้มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจระดับต่ำ หรือปานกลาง หรือสูง แล้วใช้มาตรการจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสม ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง ต้องเพิ่มมาตรการจัดการความเสี่ยงซึ่งอาจรวมไปถึงการปรับอาหารอย่างเข้มงวด การใช้ยาลดไขมัน การใช้ยาลดความดัน เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอันเป็นเหตุนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Framingham Classification: Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993 Oct. 22(4 Suppl A):6A-13A.
2. American Heart Association. Classes of heart failure. Available athttp://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/Classes-of-Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp. Accessed: October 6 , 2015.
3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14. 53(15):e1-e90
4. Hunt SA, for the Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20. 46(6):e1-82.
5. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.
6. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
7. Peacock WF, Fonarow GC, Ander DS, Maisel A, Hollander JE, Januzzi JL Jr, et al. Society of Chest Pain Centers Recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient: a report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee. Crit Pathw Cardiol. 2008 Jun. 7(2):83-6.
8. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
9. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
6. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
7. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
8. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
9. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
10. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
11. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
12. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
13. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.

16 มิถุนายน 2559

จะผ่าตัดลำไส้ใหญ่ แต่หมอให้ไปสวนหัวใจก่อน

คุณหมอสันต์ครับ

     ผมอายุ 61 ปี ไม่เคยมีอาการโรคหัวใจ แต่มีไขมันในเลือดสูง ตอนนี้ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เนื่องจากมีอาการมีเลือดติดทิชชูแล้วไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ จำเป็นจะต้องผ่าตัด ก่อนผ่าตัดหมอให้ไปตรวจสวนหัวใจเพื่อคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจ นัดวันที่ ... โดยหมอบอกว่าถ้ามีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ด้วยจะต้องรักษาหัวใจก่อน จึงจะทำผ่าตัดลำไส้ใหญ่ได้ การจะผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้นผมไม่กังวล เพราะได้ศึกษามาพอควรจนรู้ว่าอะไรเป็นอะไรแล้ว แต่เรื่องที่จะต้องไปตรวจสวนหัวใจก่อนทั้งๆที่ผมไม่ได้มีปัญหาทางโรคหัวใจนี่สิที่ผมกังวลมาก เพราะถ้าผมอยู่ของผมดีๆแล้วไปตรวจพบว่าต้องรักษาหัวใจเข้า แล้วไปเป็นอะไรไปเสียก่อนเพราะการรักษาหัวใจซึ่งไม่ใช่โรคที่ผมตั้งใจจะมารักษา มันจะเข้าท่าหรือครับ มันจำเป็นต้องทำหรือเปล่า การตรวจหัวใจและรักษาหัวใจก่อนกับการไม่ต้องทำ อย่างไหนจะดีกว่ากัน คุณหมอช่วยให้คำแนะนำผมด้วย สั้นๆก็ได้ ว่าผมควรตัดสินใจอย่างไรครับ

....................................................

ตอบครับ

ขอให้ตอบสั้นๆ ผมก็จะตอบสั้นๆนะครับ เพราะวันนี้ยังอยู่ในระหว่างรักษาอาการเมาเครื่องบินอยู่เลย แต่เห็นจดหมายของคุณแล้้วก็อดตอบให้ไม่ได้

     ถามว่ามาโรงพยาบาลจะมาผ่าตัดใหญ่ที่อวัยวะอื่น แต่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดอยู่มากบ้างน้อยบ้าง จำเป็นจะต้องตรวจสวนหัวใจและรักษาโรคหัวใจที่หากมีอยู่ให้หายเกลี้ยงก่อนแล้วค่อยไปผ่าตัดใหญ่ตามที่ตั้งใจไว้ ดีหรือไม่ คำตอบสำหรับปัญหานี้มีงานวิจัยที่ดีมาก ช่วยตอบคำถามนี้ให้แล้ว

     งานวิจัยนั้นชื่องานวิจัยแก้ไขหลอดเลือดหัวใจแบบป้องกันไว้ก่อน (The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis -CARP trial) เป็นงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่เอาคนไข้ที่จะเข้าผ่าตัดใหญ่แบบไม่ฉุกเฉินซึ่งได้สวนหัวใจพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบระดับมีนัยสำคัญถึงขั้นต้องรักษาแล้วแต่ยังไม่มีอาการโรคหัวใจมา 510 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งเอาไปทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสแก้ไขหลอดเลือดตีบให้เรียบร้อยเสียก่อนแล้วค่อยไปผ่าตัดใหญ่ที่ตั้งใจไว้ อีกพวกหนึ่งไม่ยุ่งกับหลอดเลือดหัวใจแต่มุ่งตรงไปผ่าตัดใหญ่ที่ตั้งใจจะมาผ่าเลย พบว่าอัตราตายจากการผ่าตัดใหญ่ที่ตั้งใจไว้ของทั้งสองพวกไม่ต่างกัน  และเมื่อตามไปดูหลังผ่าตัดนานเฉลี่ย 2.7 ปีให้หลัง ก็ยังพบว่าอัตราตายรวมของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันอยู่นั่นเอง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงที่สรุปได้แน่เสียยิ่งกว่าแช่แป้งว่าการจับเอาคนไข้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้วแต่ยังไม่มีอาการอะไรมาทำบอลลูนหรือผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดหัวใจตีบให้เรียบร้อยก่อนที่จะเข้าผ่าตัดใหญ่ที่อวัยวะอื่นๆนั้น เป็นการกระทำที่ไร้ประโยชน์ คือทำหรือไม่ทำก็แป๊ะเอี้ย ไม่แตกต่างกัน

     ที่พูดมานี่เป็นเรื่องของหลักฐานวิทยาศาสตร์นะครับ ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับวิธีรักษาคนไข้ของแพทย์ ดังนั้น..โปรดอย่าถามว่าฉันเป็นใครเมื่อในอดีต หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น โปรดอย่าถามว่าทำไมหมอของคุณจึงแนะนำให้ไปสวนหัวใจและรักษาหัวใจก่อน เพราะมันมีเหตุผลร้อยแปดซึ่งคุณหมอของคุณเขาทราบแต่ผมไม่ทราบ เป็นต้นว่าเขาอาจจะกลัวคุณฟ้องเอาหากคุณเกิดหัวใจวายขณะผ่าตัดก็ได้ เป็นต้น

     สมัยที่ผมเป็นหมอผ่าตัดหัวใจอยู่ ผมก็ทำผ่าตัดคนไข้แบบคุณนี้ไปมาก คือคนไข้ไม่ได้มีอาการของโรค แต่จะต้องเข้าผ่าตัดใหญ่ หมออายุรกรรมหัวใจเขาส่งมาให้ผ่าผมก็ผ่า ถามว่าทำไมผมถึงผ่า ตอบว่าผมถือว่าพระเจ้าส่งผมมาให้ผ่า ดังนั้นมีอะไรผ่าได้ ผมผ่าหมด มีอะไรแมะ

     ถามว่า อ้าว.. ก็หลักฐานวิทยาศาสตร์ก็มีอยู่โต้งๆว่าผ่าไปก็ไร้ประโยชน์แล้วจะผ่าทำไม ตอบว่า หิ หิ ก็ตอนนั้นหมอสันต์ไม่ได้มีเวลานั่งอ่านวารสารการแพทย์อย่างตอนนี้นะสิครับ จึงไม่รู้ว่ามีหลักฐานแบบนี้อยู่

     ถามว่า อ้าว.. เป็นไปได้ด้วยหรือ ตัวเองเป็นผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจแท้ๆแต่ไม่รู้หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคหัวใจ ตอบว่าเป็นไปได้หรือไม่ได้ก็ไม่รู้ รู้แต่ว่าหมอสันต์ตัวเป็นๆคนนั้นก็ยังมีชีวิตอยู่และนั่งหัวโด่อยู่ตรงนี้นี่ไง แล้วอีกอย่างหนึ่งผมอยากให้คนไข้อย่างคุณหรือท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้ทราบด้วยว่าความรู้แพทย์นั้นมันกว้างใหญ่ไพศาลยิ่งนัก ยกตัวอย่างเช่นตอนนี้ผมสนใจเรื่องโภชนาการ จึงนั่งอ่านงานวิจัยด้านโภชนาการมากหน่อย เฉพาะแค่ปีที่แล้ว (2015) ปีเดียว มีงานวิจัยทางโภชนาการใหม่ๆตีพิมพ์เพิ่มเข้ามาเจ็ดพันกว่าเรื่อง ปีเดียวนะ เจ็ดพันกว่าเรื่อง แล้วคุณคิดว่าลิง เอ๊ย..ไม่ใช่ หมอที่ไหนจะตามอ่านความรู้ใหม่ๆได้ครบถ้วนทันการณ์หมด ไม่ว่าจะเป็นหมอสาขาไหนก็ตาม

     กล่าวโดยสรุป ผมแนะนำตามหลักฐานที่มีว่าคุณควรปฏิเสธการตรวจสวนหัวใจก่อนการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ไปเสีย แล้วขอรับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่อย่างเดียว ซึ่งมักต้องมีการเซ็นปฎิเสธไว้เป็นลายลักษณ์อักษรด้วยหมอเขาจึงจะยอมรับได้ และควรจะพูดให้คุณหมอเขาสบายใจด้วยว่าคุณยอมรับความเสี่ยงหากจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขึ้นขณะผ่าตัด คุณไม่คิดมาฟ้องร้องเอาเรื่องคุณหมอเป็นอันขาด ถ้าหมอเขาขู่ว่าคุณจะตายนะถ้าไม่สวนหัวใจก็ให้ก้มหน้าต่ำว่าผมรับได้ครับ แต่อย่าอ้างงานวิจัย CARP ว่าอัตราตายไม่ได้แตกต่างกันเป็นอันขาด เพราะขึนพูดอย่างนี้มีหวังได้ถูกไล่ออกจากคลินิกแน่นอน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F et al. Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery. New Eng J of Med 2004; 351:27;2795-2804

15 มิถุนายน 2559

สามอย่างเมื่อคิดถึงแคนาดา

วันสองวันนี้ยังไม่ตอบคำถามนะครับ เพราะยังเมาเครื่องบิน มาคุยกันเล่นถึงที่ผมไปขับรถเที่ยวแคนาดากันดีกว่า
สะพานเดินป่า Capillano Bridge

     เราไปกันแปดคน ไปถึงแวนคูเวอร์ก็ไปเช่ารถตู้ 10 ที่นั่งขับไปนอนโรงแรมจิ้งหรีดที่ชานเมืองตอนเหนือ พอรุ่งเช้าก็รีบขับออกจากเมือง เพราะเรามาจากกรุงเทพมหานครจึงมีเชื้อกลัวมหานครเป็นธรรมดา จุดหมายแรกเราไปเที่ยวเดินป่าบนสพานแขวน Capillano Bridge ซึ่งว่ากันว่าเป็นสพานแขวนสำหรับคนเดินที่ยาวที่สุด เป็นทางเดินที่สูงมาก เดินไปเดินมาเดินขึ้นเดินลงจนเหนื่อยได้ที่แล้วก็เดินทางกันต่อไปโดยขับเลียบชายฝั่งทะเลขึ้นไปทางเหนือเพื่อไปค้างคืนที่เมืองวิสเล่อร์ (Whistler) แวะเที่ยวน้ำตกสองสามแห่ง แล้วเข้าไปเดินเที่ยวในเมืองวิสเล่อร์ซึ่งเคยเป็นสนามสกีโอลิมปิก

วิสเล่อร์ เมืองสกีที่ยังคึกคักแม้ในหน้าร้อน
      เมืองนี้ถ้าจะเรียกว่าเป็นเมืองที่สวยที่สุดในแคนาดาก็คงไม่ผิดความจริงนัก แม้จะเป็นเมืองสกี แต่หน้าร้อนก็ยังคึกคักด้วยบรรดานักจักรยานบ้าง นักเดินป่าเดินเขา (hiking) บ้าง คึกคักจนกระเช้าที่ใช้ขนนักสกีที่ปกติจะปิดกันหน้าร้อนยังเปิดบริการขนจักรยาน นักปั่น นักเดินป่า ขึ้นไปยอดเขาไม่ได้ขาด จุดขึ้นกระเช้านั้นขึ้นจากกลางเมืองเลยที่เดียว ตรงกลางเมืองที่เรียกว่าวิลเลจนี้ไม่ให้รถยนต์เข้ามาวิ่ง จึงเป็นสวรรค์ของนักท่องเที่ยวที่เดินเล่นช้อปปิ้งและดื่มกินกันคึกคัก
  เราแวะค้างคืนโรงแรมระดับดีของเมืองชื่อพินนาเคิล โฮเต็ล ตกเย็นก็เดินเล่นในเมือง รุ่งขึ้นก็ขับรถเดินทางมุ่งหน้าไปยังวนอุทยานร้อกกี้เมาเทนอันเป็นจุดหมายของการเดินทางมาครั้งนี้ ถนนดี รถไม่มีเพราะเส้นทางนี้ไม่มีใครเขาวิ่งกัน ส่วนใหญ่คนเขาไปวิ่งเส้นไฮเวย์จากแวนคูเวอร์ตรงไปยังเขาร้อกกี้ แต่เราชอบหนึคนจึงมาวิ่งทางนี้ วิวสวยมาก แดดดี มาเที่ยวนี้ผมโชคนี้ได้บั๊ดดี้ผู้ชื่นชอบการขับรถมาร่วมทางด้วย สบายไม่ต้องขับเอง ทำให้อารมณ์ดี จนต้องฮัมเพลง

    "เที่ยวไปตามตะวัน
บุกบั่นไปตามลม
สนุกสุขสม หัวใจหงายคว่ำ
ชีพยังยาวนาน 
หรือสั้นแต่เพียงคำ
เอาตูด..ดแช่น้ำ แล้วเดินต่อไป.."

     ผมเปล่าพูดคำหยาบนะ เพลงของเฉลียงเขาว่าอย่างนี้จริงๆ แต่ว่าถนนสายนี้แม้จะร้างผู้คน แต่ก็ไม่ถึงกับไร้ผู้คนเสียที่เดียว เพราะพอเราขับไปขับไป ผมสังเกตเห็นรถสีน้ำเงินขาวคันหนึ่ง ตามเรามา พอเข้ามาใกล้ เห็นแค่โลโก้คนขี่ม้าที่ข้างรถผมก็ใจหายแว้บ..บ และเปรยกับบัดดี้สหายสิงห์คะนองนาของผมว่า


แค่เห็นตราคนขี่ม้าก็ใจหายแว้บ
   "โอ๊ะ..โอ ท่าทางเราจะได้รู้จักกับหนึ่งในสองของเสาหลักแห่งประเทศแคนาดาเสียแล้ว"

     คือว่าประเทศแคนาดานี้ เขาถือว่าเสาหลักที่สร้างชาติของเขาขึ้นมามีอยู่สองอย่าง คือการรถไฟ กับตำรวจม้า (mounted police) และตอนนี้หนึ่งในสองเสาหลักนั้นก็เดินอาดๆตรงมายังรถของเราแล้ว ผมปล่อยให้บัดดี้ออกฟอร์มเอาตัวรอดด้วยวิธีทำทีเป็นพูดภาษาอังกฤษไม่ชัด ขณะที่ผมเองสาละวนแอบถ่ายรูปตำรวจม้าอยู่ และก็ถ่ายได้สำเร็จเสียด้วย
     เขาเริ่มต้นด้วยการขอโทษขอโพยบั๊ดดี้ของผมอย่างสุภาพว่าเขาจำเป็นต้องสวมแว่นดำเพราะแดดมันแรง อย่าหาว่าไม่สุภาพเลย แล้วก็วกเข้าประเด็นอย่างรวดเร็ว

     "ทำไมคุณขับรถเร็วจัง ลิมิทคือ 90 แต่คุณล่อเข้าไปซะ 140 กว่า ตามกฎหมายหากใครขับรถเร็วเกินกฎหมายกำหนด 50 กม./ชม.ขึ้นไปจะต้องถูกจับส่งขึ้นศาลเพื่อไปให้การต่อศาลว่าทำไมจึงขับรถเร็ว แต่ผมเห็นว่าคุณเป็นนักท่องเที่ยวจึงไม่จับคุณส่งไปศาล จะเอาแค่เปรียบเทียบปรับตามอัตราปกติ 400 เหรียญ .."

     ผ่าง ผ่าง ผ่าง... พอยื่นใบสั่งแล้วเขาก็เดินกลับไปขึ้นรถม้ายี่ห้อโตโยต้าของเขา พวกเราลอบเป่าลมออกจากปากด้วยความโล่งอก บั๊ดดี้ของผมตอนนี้เปลี่ยนจากสิงห์คะนองนากลายเป็นคนธรรมดาไปเสียแล้ว เขาค่อยๆพารถคลานออกจากข้างถนน ขณะที่ผมเปรยกับผู้โดยสารในรถว่า

     "..ขอบคุณคำรวจม้าที่ทำให้การเดินทางท่องเที่ยวของเราครั้งนี้ปลอดภัยยิ่งขึ้น" ผู้โดยสารอาวุโสท่านหนึ่งแสดงความคิดบวกเสริมว่า

     " สี่ร้อยเหรียญไม่แพงหรอก หารแล้วก็เหลือคนละ 50 เหรียญเอง"

แผนผังรถไฟวิ่งเป็นเกลียวสองชัน
   คิดได้ดังนั้นแล้ว พวกเราก็เอา..ูดแช่น้ำแล้วเดินหน้าต่อไป

     เราเดินทางมาถึงเมืองโกลเดน พักค้างคืนแล้วเดินทางต่อไปยังอุทยานเขาร้อกกี้ ไหนๆได้เจอกับตำรวจม้าแล้วจะไม่เจอกับการรถไฟได้ไง เราแวะเที่ยวชุมจุดสำคัญของการสร้างทางรถไฟข้ามประเทศสองจุด จุดหนึ่งเป็นจุดที่เขาตอกหมุดสุดท้ายจบการก่อสร้าง อีกจุดหนึ่งซึ่งน่าสนใจกว่าเป็นช่วงที่รางรถไฟขดเป็นเกลียวมุดอุโมงสองชั้นเพื่อให้มีแรงลากตู้ขึ้นเขา อธิบายยังไงท่านผู้อ่่านก็จะไม่เข้าใจ ผมจึงถ่ายรูปแผนผังมาให้ดู
รถไฟกำลังขดเป็นงูกินหาง

     เนื่องจากที่นี่รถไฟมาทุก 20 นาที เราจึงยืนรอดูรถไฟวิ่งขดแบบงูกินหางตนเอง ซึ่งเป็นอะไรที่อะเมซซิ่งทิงนองนอยมาก รูปที่ผมถ่ายรถไฟจริงมาให้ดูด้วยนี้ไม่ค่อยชัดนัก เพราะโดนป่าสนบัง แต่ก็พอจะเห็นรถไฟเพิ่งวนเกลียวได้หนึ่งชั้น

     ความภาคภูมิใจในรถไฟของชาวแคนาดานี้ ส่วนหนึ่งมาจากความภาคภูมิใจในบรรพบุรุษของตนเองทีมีความเป็นคนจริง ทำอะไรทำจริง ยากลำบากแค่ไหนก็ยืนหยัดทำจนสำเร็จ เส้นทางรถไฟผ่านป่าเขาสูงๆต่ำๆวกๆวนๆที่มีความยาวถึงห้าพันกม.และมีการบริหารจัดการทางด้านการตลาดอย่างดีที่เราเห็นอยู่นี่ เป็นหลักฐานสำคัญที่บ่งบอกถึงความอึดและความเก่งของเผ่าพันธ์ของเขา

ถ้าผู้คนมุงอยู่ข้างทาง ต้องมีหมี
     เราขับไปตามถนนไฮเวย์ผ่านอุทยานซึ่งสองข้างมีรั้วกันสัตว์ป่าไม่ให้ออกมาถูกรถชน มีสพานแและอุโมงสำหรับสัตว์ป่าใช้ข้ามหรือลอดถนนไปยังป่าอีกข้างหนึ่งเป็นระยะๆ ถนนนี้ห้ามรถบันทุกวิ่ง ขณะขับ เห็นคนหยุดรถลงมาดูอะไรข้างทาง เราหยุดตาม จึงพบว่าเขาจอดรถดูหมีกัน คนที่มาเที่ยวแคนาดาจะบ้าจี้เรื่องหมีกันทุกคน เพราะไปที่ไหนก็มีป้ายมีรูปปั้นเกี่ยวกับหมี ถังขยะก็ทำเสียบึกบึนมีฐานรากมั่นคงเวลาจะเปิดก็ยากคือต้องแบมือสอดเข้าไปปลดกระเดื่องในซอกฝา ที่ต้องทำอย่างนี้เพราะหมีชอบมาคุ้ยถังขยะ แต่ว่าเห็นเขาหยุดอยู่ข้างทางเราจะหยุดตามดูตะพึดก็ไม่ได้นะ เพราะมีอยู่ครั้งหนึ่งเห็นเขาหยุดเราหยุดบ้าง แต่ปรากฎว่าเขาหยุดฉี่ข้างทาง โอ้..ฝรั่งก็ฉี่ข้างทางเป็นเหมือนกันเหรอเนี่ย

     โอกาสที่จะได้เจอหมีนี้ อันที่จริงแล้วก็ไม่ได้เจอกันยากเจอกันเย็นแต่อย่างใด เพราะวันต่อมาขณะพักอยู่ที่เมืองแบมฟ์ (Banff) เราขับรถขึ้นไปดูวิวบนเขานอกเมือง ผู้โดยสารท่านหนึ่งร้องขึ้นเสียงดังลั่นว่า

ว้าย หมีใหญ่ 
     "ว้าย..หมีใหญ่"

     ผู้โดยสารอาวุโสติงเบาๆว่า

     "เวลาเธอตื่นเต้น พยายามพูดอะไรให้มันชัดถ้อยชัดคำหน่อยได้ไหม"
   
     อีกคนหนึ่งกวาดสายตาไปทั่วป่าแล้วว่า

     "ไม่เห็นมีอะไร อยู่ตรงไหน เธอหาเรื่องทะลึ่งหรือเปล่า" ซึ่งก็ได้รับการยืนยันว่า

     "บ้า หมีจริงๆ นี่ อยู่ตรงนี้ เห็นไหม"

     ทุกคนมองไปตามนิ้วชี้ของเธอ จึงเห็นหมีจริงๆสีน้ำตาลตัวบะเริ่มกำลังกินดอกไม้สีเหลืองอยู่ที่ข้างทางไม่ไกลจากรถนี่เอง

หมีวัยรุ่นเดินผ่านหน้ารถของเรา
     อีกสองวันต่อมาขณะที่เราขับรถกลับจากเดินไพรนอกเมืองจัสเปอร์ เราก็เจอหมีขนาดเริ่มจะเข้าวัยรุ่นอีกตัวหนึ่ง คราวนี้เธอยุรยาตราผ่านหน้ารถของเราไปอย่างไม่อินังขังขอบอะไรเลยเชียว สรุปว่าเราอยู่ในอุทยานหกวัน เจอหมีสามดัว จึงพอนับได้ว่าโอกาสเจอหมีก็ไม่ได้น้อย

     นอกจากหมีแล้ว สัตว์อื่นก็หาดูได้ไม่ยาก โดยเฉพาะกวาง มีให้ดูหลายชนิด เราเจอกวางเขาสวยที่ชานเมืองแบมฟ์ และเจอกวางก้นขาว (เอลค์) อีกหลายตัวตามชายป่า ในวันที่เราเข้าพักที่ไพน์บังกาโล ตื่นเช้าก็มีกวางแม่ลูกอ่อนพาลูกออกมาหากินแถวหน้ากระต๊อบของเรานั่นเอง ผมจะลงรูปสัตว์ต่างๆให้ดูสักสี่ห้ารูปนะ
กวางเขางามนอกเมืองแบมฟ์ 














กวางเอลคฺ์แม่ลูกอ่อนพาลูกออกหากินเช้าตรู่ที่หน้ากระท่อม














ฝูงแพะภูเขาลงลงกินดินโป่งข้างถนนไปจัสเปอร์














ฝูงห่านป่าที่บึงนอกเมืองแบมฟ์






ตัวอะไรไม่รู้ พบได้ทั่วไป
แม้แต่ในสนามโรงแรม





















ใครหนอช่างเข้าใจตั้งชื่อเกาะนี้ว่า Spirit Island

เลค หลุยส์ ที่เต็มไปด้วยคน
      นอกจากสัตว์ป่าต่างๆแล้ว สิ่งที่น่าสนใจในอุทยานเขาร้อกกี้นี้คือทิวทัศน์ระดับสวยเด็ดขาดซึ่งมีอยู่ทั่วไป จุดที่ผมชอบที่สุดคือเกาะ Spirit Island ซึ่งต้องนั่งเรือไปชม เป็นเกาะเล็กๆพื้นที่เท่าแมวดิ้นตาย มีต้นสนขึ้นอยู่สักสิบต้น แต่แบ็คกราวด์ที่เป็นเทือกเขาหิมะและน้ำซึ่งสะท้อนแสงแล้วให้สีหลากหลายนั้นเจ๋งมาก โดยเฉพาะในวันครึ้มฝนที่มีสีเทาประกอบอย่างวันที่พวกเรามาถึงนี้ มันให้อารมณ์เชิงจิตวิญญาณได้สมชื่อ

     ส่่วนทะเลสาบเลค หลุยส์ ที่คนเขาลือกันว่าสวยนักหนานั้น ผมว่าไม่สวยนักเพราะคนเยอะเกินไป แถมยังมีโรงแรมขนาดมหึมาตั้งอยู่ตรงนั้นเสียอีกทำให้เสียบรรยากาศไปโข
ทะเลสาปแอกเนสมองลงไปจากทีเฮ้าส์
     ตอนแรกเราตั้งใจว่าจะเดินรอบทะเลสาบเลคหลุยส์แต่พอเห็นคนแล้วผมก็ถอดใจ จึงตัดสินใจเดินตัดป่าเพื่อไปที่ร้านกาแฟชื่อทีเฮ้าส์เพื่อดูทะเลสาบแอกเนสซึ่งมีระยะทาง 3.5 กม.แทน เพื่อนร่วมเดินทางไม่เอาด้วยเพราะเดินกันมาหลายวันทุกคนขาลากหมดแล้ว จึงเหลือแต่เราสามพ่อแม่ลูก พอเดินไปได้สักหน่อยจึงได้ข้อมูลเพิ่มเติมว่านอกจากระยะทางในแนวราบ 3.5 กม.แล้ว ยังต้องเดินขึ้นเขาเป็นระยะทางในแนวดิ่ง 380 เมตรด้วย ซึ่งเท่ากับเดินขึ้นยอดตึกเอ็มไพร์สเตทเลยทีเดียว แต่เนื่องจากหลวมตัวเดินไปแล้วก็ต้องถูลู่ถูกับเดินขึ้นเขาไปจนถึงทีเฮ้าส์ (tea house) ด้วยความยากลำบาก พากันขึ้นไปนั่งดื่มกาแฟ ทานเบเกอรี่แล้วมองดูวิวรอบทิศซึ่งสวยและสงบเงียบดีมาก เพราะนักท่องเที่ยวทัวร์กรุ้ฟไม่มีใครเข่าดีพอที่จะมาถึงตรงนี้ได้ มีแต่พวกนักเดินไพรไม่กี่คน ส่วนใหญ่เป็นคนหนุ่มคนสาว คนแก่ก็ดูจะมีแต่หมอสันต์กับภรรยาเท่านั้น

     เราเดินป่า เที่ยวน้ำตก ดูทะเลสาบ เดินบนธารน้ำแข็ง วนเวียนกันอยู่อย่างนี้หลายวัน มีอยู่วันหนึ่งเราไปพักค้างคืนที่ข้างทะเลสาบ Emeral lake เวลามองออกจากห้องพักเห็นน้ำเป็นสีเขียวมรกต อีกวันหนึ่งเราไปเดินที่ทะเลสาบฮอร์สชู (เกือกม้า) ซึ่งมีน้ำเป็นสีครามน้ำเงิน อีกวันหนึ่งเราไปเดินไพรรอบทะเลสาบมอเรน (Moraine lake) ซึ่งน้ำเป็นสีเขียวไข่กา นอกจากนี้ยังมีน้ำตกอีกราวสิบกว่าแห่งและทะเลสาปอีกนับไม่ไหวจำไม่หมด ผมลงรูปให้ดูเป็นบางแห่งก็แล้วกันนะ

มองเห็นน้ำสีมรกตจากห้องพัก



















น้ำสีครามปนน้ำเงินที่ฮอร์สชูเลค














ทะเลสาบมอเรน ซึ่งน้ำเป็นสีเขียวไข่กา

เก็บเชอรี่ฟาร์มริมทาง

ห้องนอนกลางป่าริมลำธาร ปลอดโปร่งดีมาก
     ขากลับเราขับรถไปทางหุบเขาโอกานาแกน (Okanakan valley) เนื่องจากเป็นฤดูเชอรี่สุกพอดี เราจึงไปเก็บเชอรี่เองแบบ UPICK ในฟาร์มที่นั่น แล้วไปพักค้างคืนที่เมืองโฮป เป็นรีสอร์ทอนุรักษ์ธรรมชาติที่สวยงามมาก เราพักในกระท่อมหลังเล็ก แช่น้ำร้อนซึ่งตั้งถังน้ำร้อนอยู่ในป่า ตัวผมเองไปนอนหลับในที่พักในป่าริมลำธาร รู้สึกปลอดโปร่งโล่งสมองเป็นอันดี

ทิ้งให้ลูกเมียนอนในกระต๊อบนี้ ตัวผมเองหลบไปนอนในป่า
     สิ่งสุดท้ายที่อดพูดถึงไม่ได้คือห้องส้วม คือในอุทยานทั่วประเทศแคนาดาจะใช้ส้วมที่เรียกว่าส้วมวีไอพี. (VIP - ventilation improvement pit) แปลเป็นภาษาไทยก็คือส้วมหลุมที่มีปล่องแก้สขนาดใหญ่และค่อนข้างจะปลอดกลิ่น กลเม็ดวิธีทำก็คืออาศัยปิดฝาโถนั่งไว้ แล้วใช้ปล่องใหญ่ขนาด 10 นิ้วได้ ส่งปลายปล่องขึ้นไปสูง เพื่อให้ความดันอากาศต่างกันระหว่างโคนกับปลายทำให้มีลมเฉื่อยๆพัดเอาแก้สจากในหลุมขึ้นไปปลายปล่องตลอดเวลา ปลายปล่องก็กรุมุ้งลวดไม่ให้แมลงเข้าและออก ที่หลุดเข้าไปวางไข่ได้ก็ออกมาไม่ได้ กลายเป็นปุ๋ยอยู่ในนั้น ส้วมแบบนี้มีอยู่ทุกหนทุกแห่งในอุทยาน นับได้เป็นร้อยส้วม ไม่ต้องใช้น้ำเลย

     บรรยากาศข้างในก็ไม่ได้เลวร้าย มีแสงลอดลงมาจากหลังคา บางแห่งยังแถมมีระบบแผ่นโปร่งแสงที่พื้นดินหลังห้องส้วมพอให้แสงส่องเข้าไปถึงในหลุมได้อีกต่างหาก เวลาก้มลงมองทะลุหลุมแล้วเกิดแสงและเงาให้ความความรู้สึกเหมือนมองภาพเขียนของแรมแบรนท์ หิ หิ เป็นศิลปะแบบแรมแบรนท์ที่หาชมที่ประเทศอื่นไม่ได้ เพราะสื่ออารมณ์ด้วยทั้งภาพและกลิ่นพร้อมกันควบสองอยาตนะในคราวเดียว

     กล่าวโดยสรุป เมื่อใดก็ตามที่มีใครพูดถึงแคนาดาในอนาคต ผมจะไม่คิดถึงรถไฟกับตำรวจม้าดอก แต่จะคิดถึง (1) หมี (2) วนอุทยาน และ..(3) ส้วมหลุม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์