30 พฤษภาคม 2559

เดินขึ้นสะพานลอยแล้วปวดแขนซ้าย (Stable Angina)

ขออนุญาตค่ะ

คือสงสัยมาก อายุ 48 สูง 160 หนัก 60 เป็นความดันสูงมาเมือ่ปี 57 วัดได้ 180 และไขมันในเลือดสูง หมอให้ทานนามาตลอด ปัจจุบันวัดได้ 133/81 ไขมันในเส้นเลือดปกติ แต่เวลาเดินขึ้นสะพานลอยเร็วๆจะเหนื่อย หายใจหอบและปวดแขนซ้ายมาก ปวดข้างเดียวค่ะ ยิ่งถ้าไปวิ่งจ้อกกิ้งยิ่งปวด ถามหมอรพ....หมอบอกว่าปกติ แต่ถ้าเพื่อนคนอื่นเค้าไม่เป็นค่ะ ไม่สบายใจเลย

............................................

ตอบครับ

     วันนี้จะตอบคำถามเป็นการส่งท้าย ก่อนที่จะหยุดเขียนบล็อกไปชั่วคราวนาน 1 เดือน เพราะจะไปขับรถเที่ยวปล่อยแก่กับเพื่อนๆ คราวนี้จะขับไปตามเทือกเขาร้อกกี้ ประเทศแคนาดา ความจริงผมเองปูนนี้แล้วไม่ชอบเดินทางหรอก แต่ภรรยาประท้วงว่าสมัยก่อนเมื่อยังทำงานอยู่ผมได้เดินทางตะลอนไปทั่วโลกคนเดียวทิ้งเธออยู่กับบ้าน เกษียณแล้วเธอก็อยากไปเที่ยวบ้าง เออ เอา.. ไปก็ไป ไปทีก็ต้องไปกันเป็นคณะให้เต็มรถจะได้ประหยัดค่าเช่ารถ สมาชิกส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงเพราะผู้ชายส่วนใหญ่ก็บอกแล้วไงว่าเขาไม่ชอบเดินทาง ขึ้นชื่อว่าเป็นผู้หญิงไม่ว่าจะอายุเท่าไหร่ก็เหมือนกันหมดตรงที่ชอบเข้าแถวบังภูเขาถ่ายรูปเป็นที่ระลึก แล้วสมัยนี้ยิ่งหนักข้อยิ่งขึ้น คือจะต้องมีการ หนึ่ง สอง สาม แล้วก็แว้ก..ก กระโดดขึ้นพร้อมกันแล้วถ่ายรูป แชะ น่าเบื่อไหมละครับคุณผู้ชาย ดังนั้น เพื่อไม่ให้การเดินทางเก๊กซิมเกินไปผมจึงตั้งข้อแม้ว่าจะให้ขับรถพาไปเทือกเขาร้อกกี้โอเค. แต่จะต้องจัดเวลาไปเดินเท้าทางไกลไปตามธารหิมะ (Glacier) ในหลืบเขาด้วยนะ อย่างน้อยการไปเที่ยวก็จะทำให้ได้เอ็กเซอร์ไซส์บ้าง ซึ่งฝ่ายสุภาพสตรีแม้จะไม่ชอบก็ไม่มีใครคัดค้าน และได้ข่าวว่ามีการเสาะหาไม้เท้าและไม้ค้ำยันกันไว้ล่วงหน้าแล้ว หิ หิ หวังว่าทุกคนจะกลับมาอย่างสวัสดิภาพ

     จดหมายที่จะตอบวันนี้เป็นประเด็นซ้ำซาก จนตัวผมจะกลายเป็นมิสเตอร์ซ้ำซากไปเสียแล้ว คือเรื่องโรคหัวใจขาดเลือด มิใยว่าหมอสันต์จะตอบคำถามเรื่องนี้ไปบ่อยแค่ไหน แต่ก็มีจดหมายที่แสดงว่าผู้ป่วยไม่เข้าใจประเด็นสำคัญๆของโรคนี้อีกมาก จึงต้องตอบอีกๆๆ แม้ว่าจะซ้ำซากแต่ก็จะตอบจนกว่าจะเข้าใจหรือหน่ายกันไปข้างหนึ่ง

     ประเด็นที่จะตอบวันนี้คืออาการวิทยาของโรคหัวใจขาดเลือด โดยจะแยกเป็นประเด็นย่อยๆดังนี้

     1.. ถามว่าเดินขึ้นสะพานลอยเร็วๆแล้วเหนื่อยหอบและปวดแขนซ้าย หมอที่รพ...บอกว่าปกติ หมอสันต์ว่าปกติไหม ตอบว่าไม่ปกติครับ อาการที่ออกแรงมากแล้วแน่นหรือปวดหน้าอกหรือแขนหรือหรือคอหรือกราม พอพักสักครู่แล้วอาการหายไป เป็นอาการของโรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease) เรียกว่าอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ซึ่งเขาแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 ชั้น (class) อย่างของคุณนี้ ออกแรงมากกว่าปกตินิดหน่อยแล้วเจ็บ เรียกว่าเป็น class 2 ยิ่งได้ตัวเลขมาก ก็คือยิ่งเป็นโรคมาก

     2. ถามว่าถ้าอย่างคุณเรียกว่าหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วน แล้วแบบด่วนเป็นอย่างไร ตอบว่า แบบด่วนก็คือมีอาการเหมือนแบบไม่ด่วน แต่พักเกิน 20 นาทีแล้วไม่หาย ดังนั้นแบบด่วนกับแบบไม่ด่วนต่างกันที่ 20 นาทีครับ ตรงนี้เป็นประเด็นสำคัญ ซึ่งคนไข้ส่วนใหญ่ไม่เก็ท ทำให้ทนอยู่กับอาการนานจนเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายและเป็นหัวใจล้มเหลวเรื้อรังไปอย่างน่าเสียดาย

     3. ก็ในเมื่ออาการก็คือเจ็บหน้าอกเหมือนกัน แล้วกะแค่เวลามากน้อยต่างกันแค่ 20 นาที มันจะไปมีผลอะไรต่างกันนักหนา ตอบว่ามีผลต่างกันมากเพราะกลไกการเกิดมันไม่เหมือนกันครับ อนาคตมันจึงไม่เหมือนกัน

     กล่าวคือเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนมันเกิดจากผนังหลอดเลือดหัวใจหนาตัวเป็นตุ่มไขมัน (plaque) จนทำให้เลือดไหลไปเลี้ยงหัวใจได้น้อยลง แต่ก็ยังไปได้ ยามที่ต้องการเลือดมากเช่นขณะออกกำลังกายหรือกำลังโมโหสามีจึงจะมีอาการ แต่ในยามพัก เลือดยังไปเลี้ยงหัวใจได้พอก็ไม่มีอาการ ทั้งหมดนี้ไม่มีอะไรเสียหายเกิดขึ้นกับกล้ามเนื้อหัวใจแต่อย่างใด

     ส่วนเจ็บหน้าอกแบบด่วนนั้นกลไกการเกิดมันคนละเรื่อง ไม่เกี่ยวกับว่าออกกำลังกายไม่ออกกำลังกาย คืออยู่ดีๆเยื่อบุผิวตุ่มไขมันก็เกิดขาดชะเวิกออก (plaque rupture) ทำให้เลือดตรงนั้นก่อตัวเป็นลิ่มแล้วอุดหลอดเลือด ปึ๊ก..ก เลือดวิ่งผ่านไปไม่ได้เลย ปึ๊ด..ด กล้ามเนื้อหัวใจที่ปกติได้เลือดจากเส้นเลือดเส้นนั้นจะขาดเลือดทันที ขาดแบบไม่มีปี่ ไม่มีขลุ่ย คือทั้งๆที่กำลังนอนเฉยๆไม่ได้ออกกำลังกายก็ขาดเลือดขึ้นมาดื้อๆได้ และขาดแบบไม่มีอนาคตด้วย คือมิใยที่จะรอนานเท่าไหร่เลือดก็ไม่มา สามชั่วโมงผ่านไปกล้ามเนื้อหัวใจก็เริ่มตายลงเป็นบริเวณกว้างขึ้นๆ (acute myocardial infarction - หรือ acute MI) ยี่สิบสี่ชั่วโมงผ่านไปกล้ามเนื้อหัวใจก็ตายสนิทชนิดที่หลับไม่ตื่น ฟื้นไม่มี หนีไม่พ้น นี่..เรื่องมันก็เป็นแบบนี้แหละโยม ภาษาหมอเรียกว่า myocardial infarction ซึ่งจะตามมาด้วยภาวะแทรกซ้อนมากมาย

     4. ถามว่าวิธีดูแลตัวเองเมื่อเจ็บหน้าออกแบบด่วนกับแบบไม่ด่วนต่างกันไหม ตอบว่าต่างกันซิครับ ไม่งั้นหมอเขาจะเสียเวลามาจำแนกและอธิบายกันเมื่อยปากทำไม กล่าวคือ

     4.1 ถ้าเป็นการเจ็บหน้าอกแบบด่วน การรักษาคือต้องรีบไปโรงพยาบาลทันที ย้ำนะ ทันที นับเวลากันเป็นนาที ไม่ใช่นับกันเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน แล้วต้องไปรพ.ที่เขาตรวจสวนหัวใจทำบอลลูนขยายหลอดเลือดได้จะดีที่สุด เพื่อให้เขาสวนหัวใจแบบฉุกเฉิน เอาลิ่มเลือดออก หรืออย่างน้อยๆก็ฉีดยาละลายลิ่มเลือด เพื่อให้เลือดกลับเข้าไปเลี้ยงเนื้อหัวใจได้

     4.2 ถ้าเป็นการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน กรณีที่ระดับชั้นของความหนักไม่เกินชั้นที่สาม (classI-III) อย่างในกรณีของคุณนี้ วิธีรักษามีให้เลือกสองแบบ

     วิธีที่ 1. รักษาแบบอนุรักษ์นิยม (non interventional) กล่าวคือไม่ทำบอลลูน ไม่ผ่าตัด เอาแค่กินยา หรือเป่าน้ำมนต์ (พูดเล่น)

     วิธีที่ 2. รักษาแบบรุกล้ำ (interventional) คือ สวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่างหรือผ่าตัด แล้วแต่หมอเขาจะเห็นสมควร

     ซึ่งผลการรักษาแต่ละแบบได้รับการพิสูจน์จากงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียมที่ดีมากชื่องานวิจัย COURAGE trial ว่าได้ผลไม่แตกต่างกัน คุณชอบวิธีไหนก็เลือกเอาเองก็แล้วกัน แต่อย่าไปถามหมอเชียวนะ เพราะถ้าถามหมอ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าหมอเขาจะแนะนำให้คุณสวนหัวใจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคก่อน แล้วขณะที่นอนสวนหัวใจอยู่บนเขียงหมอก็จะให้ดูภาพบนจอว่ามันมีรอยตีบที่มีนัยสำคัญอยู่นะ ไหนๆผีมาถึงป่าช้าแล้ว ไม่เผาก็ต้องฝัง ดังนั้นแนะนำให้คุณทำบอลลูนใส่ลวดถ่างเสียเถอะ จะได้ไม่ต้องกลับมาสวนหัวใจใหม่ในวันหน้า ซึ่งคุณ ในฐานะผีที่ไปถึงป่าช้าแล้ว ก็จะยอมตกลงทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่างแต่โดยดี นี่เป็นรูปแบบ “พิมพ์นิยม” ของการรักษาโรคหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วนที่ทำกันอยู่ทั่วโลกในปัจจุบัน

     5. ถามว่าการยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจสวนหัวใจ จำเป็นต้องทำไหม ตอบว่าในแง่ของการวินิจฉัยโรค ไม่จำเป็นครับ ข้อมูลแค่เท่าที่มีอยู่นี้ คืออาการวิทยาบวกกับปัจจัยเสี่ยงของโรค ก็พอที่จะวินิจฉัยได้แล้วว่าคุณเป็นโรคนี้ หากคุณจะเลือกวิธีรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ก็เดินหน้าทำการรักษาตัวเองไปเลย การสวนหัวใจจะมีประโยชน์หากคุณจะเลือกวิธีรักษาแบบรุกล้ำ (interventional) เพราะขณะสวนหัวใจหากพบรอยตีบที่มีนัยสำคัญก็จะได้เดินหน้าใช้บอลลูนขยายใส่ขดลวดถ่างไปเสียคราวเดียว

     ตรงนี้เป็นสารัตถะที่สำคัญนะ เพราะแม้แต่หมอส่วนหนึ่งก็ยังมีโลกทัศน์ว่าการตรวจสวนหัวใจเป็นมาตรฐานทองคำ (gold standard) ในการวินิจฉัยโรคนี้ จะต้องจับคนไข้ทุกคนตรวจสวนหัวใจให้หมดจึงจะทำการวินิจฉัยโรคนี้ได้ ซึ่งนั่นเป็นโลกทัศน์ที่ไม่ค่อยสอดคล้องกับชีวิตจริงนัก เพราะวิธีรักษาโรคนี้มีสองวิธี คือแบบอนุรักษ์นิยมกับแบบรุกล้ำ หากจะเลือกวิธีรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก็สามารถทำการรักษาไปได้เลย เพราะวิธีการรักษา (ปรับอาหาร ปรับการใช้ชีวิต กินยา) มีความเสี่ยงต่ำกว่าการพยายามจะวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจสวนหัวใจ เพราะการตรวจสวนหัวใจเองเป็นวิธีตรวจที่มี mortality แปลว่าทำให้ตายได้ และมีของแถม (complication) คือทำให้ไตพัง จะพังมากบ้างน้อยบ้างก็แล้วแต่ดวง ดังนั้นหากความเสี่ยงมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ ก็ไม่ควรทำ

     อีกประการหนึ่ง การตรวจสวนหัวใจ จะตรวจไม่พบโรคในสามกรณี คือ

     กรณีที่ 1. โรคในระยะแรกเพราะหลอดเลือดที่เริ่มตีบจะมีธรรมชาติพองออกข้างนอกก่อนที่จะตีบเข้าข้างใน แต่ว่าโรคในระยะนี้ไม่ใช่ระยะกระจอกนะ เพราะตุ่มไขมันที่ตั้งต้นใหม่อยู่ในระยะอ่อนไหว (vulnerable plaque) เยื่อคลุมมักฉีกขาดชะเวิกออกได้ง่าย ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้ไม่น้อยไปกว่าโรคในระยะชัดเจนแล้ว

     กรณีที่ 2. กรณีเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจหดตัวแบบรุนแรง (coronary spasm) เช่นเจ็บหน้าอกเพราะเครียดจัด ซึ่งก็ไม่ใช่โรคกระจอก ทำให้ตายกะทันหันได้เช่นกัน

     กรณีที่ 3. กรณีโรคเกิดขึ้นในหลอดเลือดขนาดเล็กที่วินิจฉัยจากการมองภาพผลการตรวจสวนหัวใจด้วยตาเปล่าไม่เห็น (syndrome X) ซึ่งก็เป็นโรคที่ต้องรักษา

     ดังนั้นไม่ใช่ว่าเจ็บหน้าอกแล้วต้องตรวจสวนหัวใจตะพึด ต้องมองข้ามช็อตไปเลือกวิธีการรักษาก่อนว่าจะเอาแบบรุกล้ำหรือไม่รุกล้ำ ถ้าตัดสินใจเลือกวิธีรุกล้ำ จึงมาชั่งน้ำหนักประโยชน์ที่จะได้กับความเสี่ยงของการสวนหัวใจ เมื่อเห็นว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง จึงค่อยเดินหน้าสวนหัวใจ

     6. ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นโรคแบบคุณนี้จะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าผมจะเลือกวิธีรักษาแบบไม่รุกล้ำ ด้วยการตั้งใจจัดการปัจจัยเสี่ยงทุกตัว (ตวามดัน ไขมัน น้ำหนัก) อย่างจริงจังจนสามารถลดละเลิกยาทั้งหมดเสียได้ คำว่าจริงจังก็อย่างเช่นการจะลดไขมันผมจะเลิกอาหารผัดทอดอย่างเด็ดขาดและลดการทานเนื้อนมไข่ไก่ปลาซึ่งเป็นแหล่งของไขมันให้เหลือน้อยที่สุด หันไปทานผักผลไม้และถั่วต่างๆแทน และจะออกกำลังกายให้มากทุกวันๆจนระดับที่ทำให้เจ็บหน้าอกค่อยๆถอยร่นไปเกิดในระดับการออกกำลังกายที่สูงขึ้นๆ จนสามารถออกกำลังกายถึงระดับหนักมากได้โดยไม่เจ็บหน้าอกอีกเลย ถ้าทำด้วยตัวเองแล้วไม่สำเร็จ ผมแนะนำให้คุณไปเข้าเรียนคอร์สสุขภาพ RD2 camp ครับ (http://visitdrsant.blogspot.com/2015/10/reversing-disease-by-yourself-rd-camp.html)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

2. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.

3. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al: Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-918.

4. Stergiopoulos K, Brown DL: Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch

5. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998

6. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.

...................................................

25 พฤษภาคม 2559

มือสั่นมาก..อย่าถอนฟันคุดแล้วได้เขี้ยวออกมาแทนก็แล้วกัน

สวัสดีครับคุณหมอสันต์

ผมเรียนอยู่ทันตแพทยศาสตร์ปี 2 จริงๆ เริ่มค้นพบตัวเองตั้งแต่ปลายๆ ปี 1 แล้วว่าไม่ชอบทางนี้เท่าไหร่แต่พอเรียนได้ พอขึ้นปี 2 เริ่มมีแลบที่ต้องใช้ฝีมือ ก็ผ่านมาได้แบบอาจารย์ช่วยทำบ้าง เราทำเองบ้าง ตอนนั้นก็มือไม่สั่นเท่าไหร่ครับจะมีสั่นแค่ตอนนึงที่ตื่นเต้นมากๆ ว่าเวลาจะหมดแล้วแต่ยังทำไม่เสร็จ มือสั่นมากจนจับเครื่องมือแล้วมันไหวไปเองเลยครับ

หลังจากนั้นก็มีแลบไมโครอีก ซึ่งตัว loop มันจะเบามาก ตอนนี้ผมพบว่ามือผมสั่นมากจนกว่าจะทำ hanging drop preparation ได้ต้องทำตั้ง 4 ครั้งแน่ะครับ พอยิ่งตั้งใจจะทำให้นิ่งก็ยิ่งสั่น สั่นจนเหมือนแกล้งเอา loop เคาะข้างหลอดทดลองทั้งสองข้างตอนจะเอาเชื้อออกมาเลยครับ หลังจากนั้นผมเหมือนจะกังวล แล้วมือก็สั่นน้อยๆ มาตลอด

ผมไม่ค่อยเก่งงานฝีมือมาแต่แรก เลือกคณะนี้ด้วยความผิดพลาดครับทั้งๆ ที่คะแนนก็ถึงคณะแพทย์ดีๆ ของที่อื่น เพิ่งรู้ตัวได้ไม่นานว่าชอบทางแพทย์ผิวหนังมากๆ เสียดายเหมือนกันแต่ก็อยากจะเรียนทันตแพทย์นี้ให้จบเพราะไม่อยากเสียเวลา ผมเป็นคนขี้กังวลมากๆ แอบคิดว่าตัวเองเป็น anxiety disorder ด้วยซ้ำไป

จึงอยากจะเรียนมาขอคำปรึกษาคุณหมอสันต์ 2 ข้อครับคือ

1. ถ้าผมมือสั่นมากๆ จะแก้ไขอย่างไรดีครับ เพราะต่อไปต้องมีงานฝีมืออีกมากเลย ไม่เก่งการใช้มือจะสามารถเรียนทันตแพทย์จบได้ไหมครับ
2.เป็นคนขี้กังวลมากๆ จะสามารถแก้ใจตัวเองยังไงดีครับ

ขอบคุณล่วงหน้าครับสำหรับความกรุณา

……………………………………

ตอบครับ

     ผมแอบชำเลืองดูวันที่คุณเขียนเข้ามา จดหมายของคุณถูกลืมไว้นานมาก หวังว่าป่านนี้คุณคงไม่สั่นมากเกินไปจนตั้งใจจะถอนฟันคุดแต่ถอนได้เขี้ยวออกมาแทนนะครับ (หิ หิ พูดเล่น) วันนี้ขอตอบข้อหนึ่งข้อเดียวนะ ส่วนเรื่องขี้กังวลเคยตอบไปหลายครั้งแล้ว หาอ่านเอาได้ (อันหนึ่งอยู่ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2011/02/gad.html)

     ถามว่ามือสั่นมากจะแก้ไขอย่างไรดี ตอบว่าควรทำเป็นขั้นตอนดังนี้

     ขั้นที่ 1. ควรเริ่มต้นด้วยการไปหาหมอ อย่าไปรังเกียจหมอนักเลย คนสมัยนี้เอะอะก็ไม่ยอมไปหาหมอ ถ้าคนไข้ไม่ยอมหาหมอไม่ยอมกินยาแล้วอีกหน่อยหมอเขาจะเอาอะไรกินละครับ (หิ หิ พูดเล่น) ข้อดีของการไปเริ่มต้นที่หมอก่อนก็เพื่อจะได้วินิจฉัยแยกโรคที่รักษาได้ออกไปก่อน อย่างโรคมือสั่นเป็นเจ้าเข้าของคุณนี้ ถ้าไปหาหมอ หมอเขาก็จะสืบค้นตามลำดับดังนี้ คือ

     1..เขาจะดูโหงวเฮ้งคุณก่อน เพราะแก่นกลางของหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันคือดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายยา (พูดเล่น) โรคบางโรคที่ทำให้มือสั่นเช่นโรควิลสัน (Wilson’s disease) แค่มองสบตาก็อาจจะเห็นวงแหวนขึ้นสนิมอยู่ที่ขอบตาดำอันเนื่องมากจากการสะสมของธาตุทองแดง เป็นต้น

     2..เขาซักประวัติว่าคุณกินยาอะไรอยู่บ้าง เพราะคนไข้บางคนสั่นเพราะยาที่กินนั่นแหละ ยาต้านซึมเศร้า ยาแก้อาเจียน ยาแก้หอบ แม้แต่ยาง่ายๆอย่างยาแก้คัดจมูกก็ทำให้สั่นได้ หรือแม้แต่กาแฟก็ทำให้สั่นได้ในบางคน

     3..เขาจะเจาะเลือดดูสิ่งต่างๆต่อไปนี้

     3.1 ดูระดับเกลือแร่ในร่างกาย (electrolyte) เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะสั่นจากเกลือแร่ไม่ได้ดุล อย่างแคลเซียมหรือโซเดียมนี่ถ้าต่ำก็ทำให้สั่นได้ บางครั้งหมอก็ดูไปถึงสารซีรูโลพลาสมินซึ่งบ่งบอกถึงการคั่งของทองแดงอันเป็นตัวทำให้สั่นอีกตัวหนึ่ง

     3.2 ดูชีวเคมีต่างๆของเลือดเช่นตัวชี้บ่งการทำงานของไต (GFR) ตัวชี้บ่งการอักเสบของตับ (SGPT) เพราะอวัยวะทั้งสองนี้หากทำงานเพี้ยนไปหรือล้มเหลวไปก็ทำให้มีอาการสั่นได้

     3.3 ดูระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ เพราะถ้าฮอร์โมนมากไปหรือไฮเปอร์ก็จะสั่นจากกล้ามเนื้อขยันทำงานเกินเหตุ ถ้าฮอร์โมนน้อยไปหรือไฮโปก็จะสั่นจากกล้ามเนื้ออักเสบหรือพิการ คือสั่นได้ทั้งขึ้นทั้งล่อง

     3.4 หมอบางคนก็อาจจะเจาะเลือดดูสารซึ่งบ่งบอกถึงการขาดวิตามินบี.12 ด้วยเพราะบางคนก็สั่นเพราะขาดบี12 เช่นเจาะดูโฮโมซีสเตอีน อ้าว..ว ขาดวิตามินบี.12 แล้วทำไมไพล่ๆไปเจาะดูโฮโมซีสเตอีนละครับ ตอบว่าเป็นเพราะตัววิตามินบี.12 เองมีผลลบเทียมมาก เชื่อไม่ได้ แต่โฮโมซีสเตอีนซึ่งจะสะสมในร่างกายเมื่อไม่มีวิตามินบี.12 นั้นเชื่อได้มากกว่า

     3.5 หมอบางคนอาจจะดูไปถึงสารพิษและโลหะหนักทั้งหลาย เช่น สารหนู ตะกั่ว ปรอท เพราะสารพิษเหล่านี้ทำให้เกิดอาการสั่นได้ทั้งนั้น สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์อยู่ทางใต้ ซึ่งนานหลายสิบปีมาแล้ว สารพิษที่ทำให้สั่นมากที่สุดก็คือดีดีที.ซึ่งรัฐบาลพ่นปูพรมเพื่อกำจัดไข้มาลาเรีย เป็นพิษมากจนสั่นกันไปหมด ทั้งคน ทั้งหมาและแมว

     4. หมอบางคนที่ชอบสืบค้นด้วยภาพก็อาจจะตรวจภาพของสมอง จะเป็น CT หรือ MRI ก็แล้วแต่รสนิยม เป้าหมายหลักคือเพื่อวินิจฉัยแยกโรคทางสมองที่เห็นด้วยภาพได้เช่นเนื้องอก หากทำลึกลงไปถึง SPECT scan ด้วยวิธีฉีดสารไอโอฟลูเพนก็จะช่วยวินิจฉัยแยกโรคพาร์คินสันออกไปได้อีกหนึ่งโรค

     เมื่อตรวจนั่นก็แล้ว นี่ก็แล้ว ไม่เจออะไรผิดปกติซักกะอย่าง หมอเขาก็จะวินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคใดโรคหนึ่งในสามโรคนี้ คือ

     โรคที่ 1. โรคสั่นแบบสรีระวิทยา (physiologic tremor) หมายความว่าไม่ได้เป็นโรคอะไร แต่พระเจ้าประกอบร่างกายของคุณมาให้เป็นอย่างนี้เอง เหมือนรถยนต์บางคันทั้งๆที่ประกอบมาจากโรงงานเดียวกันแต่ขับแล้วก็สั่นพับๆผิดเพี้ยนไปจากคันอื่นจนเจ้าของต้องเอาฆ้อนทุบกลางตลาดเพื่อแก้เผ็ดให้บริษัทผู้ผลิตขายหน้า การสั่นแบบสรีระวิทยานี้บางโอกาสก็อาจสั่นมากจนก่อเรื่องให้เจ้าตัวขายหน้าได้เช่นกัน โดยเฉพาะเมื่อเครียด หรือเมื่อเพิ่งใช้กำลังมือมาหนักๆ หรือเพิ่งดื่มกาแฟมา

     โรคที่ 2. โรคสั่นแบบจำเป็น (essential tremor) ชื่อนี้หมอสันต์ไม่ได้ตั้งนะ ใครหนอช่างตั้งชื่อโรคพิกลแบบนี้ ถามว่าแล้วโรคนี้มันนิยามว่าสั่นแบบไหนละ ตอบว่า ฮิ..ฮิ อะฮั้นก็ไม่ทราบเหมือนกัน เพราะวงการแพทย์ยังตกลงกันไม่ได้ มีแพทย์อยู่ก๊วนหนึ่งซึ่งเรียกตัวเองว่ากลุ่มสืบสวนพวกสั่นเป็นเจ้าเข้า เอ๊ย..ไม่ใช่ กลุ่มสืบสวนอาการสั่นในสังกัดสมาคมโรคความผิดปกติทางการเคลื่อนไหว (MDSTIG) ได้นิยามโรคสั่นแบบจำเป็นว่า “คือการสั่นทั้งสองข้างทั้งซ้ายขวา สั่นจนเห็นด้วยตาเปล่า (เออ..แล้วมันมีการสั่นแบบต้องเอากล้องส่องดูด้วยเหรอเฮียขา?) สั่นได้ตั้งแต่มือ แขน ต้นแขน บางทีอาจมีแถมสั่นหัวและสั่นสายเสียงด้วย ในการสั่นนี้ จะสั่นแบบสั่นอยู่นั่นแล้ว โดยที่หาสาเหตุอื่นใดมาอธิบายไม่ได้ อาการมักจะค่อยๆเป็นมากขึ้นๆ โดยไม่มีอาการทางสมองหรือระบบประสาทร่วม”

     โรคที่ 3. โรคสั่นเพราะจิต (psychogenic tremor) ระดับเบาะๆก็คือสั่นเพราะแกล้งทำ สมัยผมเป็นหมอหนุ่มๆเคยแกล้งคนไข้บ้าง ด้วยการเคาะซ่อมเสียงแล้วทาบบนหน้าผาก แล้วบอกคนไข้ด้วยเสียงทุ้มๆหนักๆแบบรัสปูตินว่าเดี๋ยวความสั่นสะเทือนของซ่อมเสียงนี้มันจะไปกลบการสั่นของมือคุณเอง ก็ปรากฏว่ามือของคนไข้หยุดสั่นได้จริงๆ แบบนี้เรียกว่าโรคสั่นเพราะจิตระดับเบาๆหรือสั่นเพราะแกล้งทำ แต่ถ้าเป็นระดับของจริงก็คือสั่นเพราะบ้าไปแล้วเรียบร้อย  คือมิใยมีหมอจะว่าอะไรจะทำอะไร ตูข้าก็จะสั่นของตูแบบไม่รู้ภาษาอยู่นั่นแหละ

     เป็นธรรมเนียมว่าเมื่อวินิจฉัยโรคแล้ว ก็ต้องจ่ายยา ยายอดนิยมที่หมอใช้มีสองตัว คือ primidone กับ propranolol หมอคนไหนชอบตัวไหนก็ใช้ตัวนั้น ส่วนใหญ่ถ้าคนไข้อายุน้อยหมอมักใช้ propranolol แต่หมอบางคนก็บอกคนไข้ว่าไม่ต้องกินยาหรอก คุณไปกรึ๊บแอลกอฮอลเดี๋ยวก็หาย ซึ่งก็เป็นความจริงส่วนหนึ่ง เพราะมีงานวิจัยว่าการกรึ๊บระงับอาการสั่นได้ดีกว่ายาเสียอีก เขียนมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นหมอทำงานผ่าตัดหัวใจอยู่ที่นิวซีแลนด์ วันหนึ่งผมผ่าตัดหัวใจเด็กซึ่งต้องเข้าเฝือกรักษากระดูกขาหักในเวลาเดียวกันด้วย พอผ่าตัดหัวใจเสร็จแล้วเราก็คอนซัลท์ (แปลว่านิมนต์) หมอกระดูกเด็กมาทำเฝือกขณะที่เด็กยังดมยาสลบอยู่ในห้องผ่าตัด หมอคนนี้เขามือสั่นมาก เวลาเขาจับขาเด็กผมนึกว่าเขาเขย่าเด็กให้ตื่น แล้วผมยังได้กลิ่นเหล้าหึ่งจากตัวเขาชัดเจน สงสัยจะกรึ๊บรักษาอาการสั่นหรือกรึ๊บมากจนกลายเป็นโรคสั่นก็ไม่รู้ พอคล้อยหลังเขาไป ผมถอนหายใจรำพึงกับตัวเองเบาๆว่า

     “Thank Goodness, he did not break another leg”

     “ขอบคุณสิ่งดีๆทั้งหลายที่เขาไม่ได้หักขาเด็กแถมซะอีกข้างหนึ่ง”

    หมอดมยาซึ่งเป็นยอดหญิงนักสกีที่แอบดูเหตุการณ์อย่างเงียบๆมานาน ปล่อยก๊ากเสียงดังลั่นห้องผ่าตัดด้วยความถูกอกถูกใจ

     กลับมาพูดถึงเรื่องของเราต่อดีกว่า สมมุติว่าคุณไปหาหมอมาแล้ว ตรวจไม่พบอะไรผิดปกติ ได้ยามากิน แต่ก็ยังสั่นอยู่ คราวนี้มาถึง

     ขั้นที่ 2. คือต้องรักษาตัวเองแล้วแหละครับ มีคนที่สั่นระดับรุ่นพี่เขาแนะนำกันไว้หลายวิธี ล้วนเป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า หมายความว่าไม่มีงานวิจัยรองรับ คือ บ้างสอนให้ตักน้ำใส่กะโหลก เอ๊ย ไม่ใช่ ตักน้ำใส่แก้วไวน์ให้เต็มแล้วหัดถือแบบโยกมือไปมาไม่ให้น้ำหก บ้างแนะนำให้นั่งสมาธิ เมื่อเอาไปทำกันแล้วก็ได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง

     คุณจะลองวิธีของหมอสันต์ไหมละครับ เป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่าเหมือนกันนะ ไม่ใช่ผลสรุปจากการวิจัย คือสมัยหนุ่มๆที่ฝึกงานผ่าตัดหัวใจ ผมก็มือสั่นเหมือนกัน งานผ่าตัดหัวใจมันเป็นงานละเอียดมาก ยกตัวอย่างเช่นเวลาเราเย็บหลอดเลือดที่เอามาบายพาสเลือดให้หัวใจเข้ากับหลอดเลือดดั้งเดิมของหัวใจ เราจะต้องเย็บเป็นวงกลมไปรอบขอบของปลายหลอดเลือด โดยให้ไหมที่เย็บแล้วแต่ละเส้นวางตัวอยู่ในแนวรัศมีเหมือนซี่ล้อจักรยานที่ทุกซี่ล้วนวางตัวในทิศทางพุ่งไปหาดุมของล้อ หลอดเลือดที่เย็บต่อกันนี้จึงจะไม่รั่ว แต่ว่าเวลาเย็บหลอดเลือดมันไม่ได้อยู่ตรงหน้า บางครั้งมันอยู่ลึกลงไปด้านหลังหัวใจ ต้องสอดนีดเดิ้ลโฮลเดอร์(ด้ามจับเข็ม) ที่มีขนาดยาวเป็นคืบเข้าไปยักแย่ยักยันเย็บ ใหม่ๆผมทำกับหัวใจหมู ทำได้ไม่ดีเลยเพราะมือมันสั่น ผมต้องฝึกคุมมือโดยนั่งสมาธิเพื่อให้สติดีก่อน แต่ว่าตอนเรียนเวลาเกือบทั้งหมดเราหมดไปกับการอ่านหนังสือ จะเอาเวลาไปทำอย่างอื่นมากไม่ได้ อาศัยที่เวลาอ่านหนังสือตำราโดยทั่วไปเราต้องคอยขีดเส้นใต้ใจความสำคัญเพื่อเอาไว้ทบทวนก่อนสอบใช่ไหมครับ นั่นแหละ ผมจึงใช้เวลาอ่านหนังสือนั่นแหละฝึกแก้มือสั่นไปด้วย ผมเปลี่ยนวิธีขีดเส้นใต้เสียใหม่ โดยเอานีดเดิ้ลโฮลเดอร์จับดินสอแล้ววางมือไว้ในอากาศให้ห่างหนังสือราวสิบนิ้ว ข้อศอกทั้งสองข้างลอยๆไว้ไม่เท้าโต๊ะ แล้วใช้จิตที่นิ่งบังคับมือให้ถือนีดเดิ้ลโฮลเดอร์ขีดเส้นใต้ใจความสำคัญแทนใช้มือจับดินสอตรงๆ ใหม่ๆผมบังคับดินสอได้แย่มาก แบบว่าตั้งใจจะขีดบรรทัดบนมันลงมาขีดบรรทัดล่างแทนแถมเส้นไม่เรียบวิ่งขึ้นวิ่งลงอีกต่างหาก แต่ฝึกไปๆมันก็ค่อยๆดีขึ้นๆจนผมสามารถขีดเส้นได้เรียบตามต้องการ พอทำได้ขนาดนี้ไปผ่าตัดก็สบาย โนพร็อบเบลมเลย คุณจะลองเอาวิธีของผมไปประยุกต์ใช้ดูก็ได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Cuberas-Borrós G, Lorenzo-Bosquet C, Aguadé-Bruix S, et al. Quantitative evaluation of striatal I-123-FP-CIT uptake in essential tremor and parkinsonism. Clin Nucl Med. 2011 Nov. 36(11):991-6.
2. Koller WC, Vetere-Overfield B. Acute and chronic effects of propranolol and primidone in essential tremor.Neurology. 1989 Dec. 39(12):1587-8.
3. Rajput A, Robinson CA, Rajput AH. Essential tremor course and disability: A clinicopathologic study of 20 cases. Neurology. 2004 Mar 23. 62(6):932-6.
4. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 Nov 8. 77(19):1752-5.

20 พฤษภาคม 2559

การป้องกันและรักษาเบาหวานต้องกินผลไม้แยะๆ

อาจารย์ครับ
แนะนำตัวครับ ผมเปนหมอสาขา... จบจาก.... ปล่อยตัวอ้วนมานาน 5ปี ตอนเรียนเฉพาะทาง น้ำหนัก 85 เตี้ย 165 มีอาการนอนกรนหยุดหายใจมา 5 ปี วันนึงลองเจาะเลือด ไขมันพุ่ง น้ำตาลขึ้นหน่อย ความดันขึ้น อายุ 31 เองครับ แล้วลองทำ doppler carotid ดู Intima media thickness หนาขึ้นกว่า อายุมาก ผมเลยตก ใจมาก เลยทำ intensive lifestyle change 4 เดือน ลดจาก 84---59kg เช้ากินกับข้าวแกงจืดเบาข้าว เที่ยงกินเกาเหลาผักบุ้ง เย็นกินปลากระพงลุยสวนผักต้ม วิ่งวันละ 6.5 km 1 hour ทำทุกวันเว้นวันนึงต่ออาทิดครับ
อยากมาแชร์ประสบการครับ เหนอาจารย์มี paper ว่า reverse atherosclerosis ได้ผมเลยมีความหวังครับ ผมคิดว่า process atherosclerosis ผมมาจาก osa ครับ ตอนนี้จะเปลี่ยนมาเน้นผักผลไม้มากขึ้นแต่กลัวน้ำตาลขึ้นครับ เลยจะเน้นเปนพวก low glycemic index ฝรั่ง ชมพู่ แอปเปิลเขียว แก้วมังกร จริงๆลดน้ำหนักมา25kg แทบจะไม่กรนแล้วครับแต่จะลองไปตรวจsleep test กำจัดปัจจัยเสี่ยงครับอาจารย์

........................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบจดหมายของคุณหมอท่านนี้ ผมขออนุญาตแปลศัพท์บางคำที่พวกหมอเขาชอบพูดกันแต่คนนอกวงการอาจจะยังไม่รู้ความหมาย

doppler แปลว่าการตรวจภาพของผนังหลอดเลือดและการไหลของเลือดในหลอดเลือด โดยอาศัยคลื่นเสียงสะท้อน 

carotid แปลว่าหลอดเลือดแดงที่คอ ซึ่งนำเลือดไปเลี้ยงสมอง

Intima media thickness แปลว่าความหนาของผนังหลอดเลือดชั้นในและชั้นกลาง คือผนังหลอดเลือดมีสามชั้น ถ้าเป็นโรคหลอดเลือดตีบ ชั้นในและชั้นกลางจะหนาตัวขึ้น

intensive lifestyle change แปลว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างเข้มข้น อันหมายถึงการเปลี่ยนอาหารมากินพืชผักผลไม้ให้มากขึ้น การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด เป็นต้น

paper เป็นภาษาพูด หมายถึงผลวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ต่างๆ

atherosclerosis แปลว่าหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งเป้นปฐมเหตุของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหลาย ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ อัมพาต ความดันสูง และโรคไตเรื้อรัง

reverse atherosclerosis แปลว่าทำให้โรคหลอดเลือดแดงถอยกลับหรือพูดง่ายๆว่าหายได้

osa ย่อมาจาก obstructive sleep apnea แปลว่าโรคนอนกรน ซึ่งมีความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งวงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัดว่ามันสัมพันธ์กันอย่างไร

glycemic index แปลว่าดัชนีน้ำตาล หมายถึงตัวชี้วัดว่าอาหารชนิดไหน เมื่อกินเข้าไปแล้วจะไปทำให้น้ำตาลในเลือดสูงได้มากหรือน้อย ยกตัวอย่างเช่นน้ำตาลทรายและขนมปังขาว กินเข้าไปแล้วทำให้น้ำตาลในเลือดสูงมากที่สุดและเร็วที่สุด จึงมีดัชนีน้ำตาลเป็น 100% ขณะที่ขนมปังโฮลเกรนแท้ร้อยเปอร์เซ็นต์กินแล้วน้ำตาลในเลือดขึ้นสูงครึ่งหนึ่งของน้ำตาลทราย จึงมีดัชนีน้ำตาล 51% แพทย์จำนวนหนึ่ง (ไม่ใช่วงการแพทย์ทั้งหมด) เชื่อว่าอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลสูงทำให้เป็นเบาหวานได้ง่ายกว่า แต่ความเชื่ออันนี้ก็ยังไม่มีหลักฐานยืนยันแน่นหนานัก เพราะหลักฐานส่วนใหญ่ยังขัดกันเอง

sleep test แปลว่าการตรวจการนอนหลับโดยให้ไปนอนหลับในโรงพยาบาลแล้วติดสายระโยงระยางที่สมองเพื่อวัดคลื่นสมองดุจำนวนครั้งของการตื่นขณะหลับ เพื่อเอาตัวเลขมายืนยันการวินิจฉัยโรคนอนกรน

     เอาละ ได้นิยามศัพท์กันให้คนนอกวงการตามทันแล้ว คราวนี้มาตอบจดหมายของคุณหมอกัน ความจริงคุณหมอไม่ได้ตั้งประเด็นถามเรื่องอะไร แต่ผมเห็นว่าจดหมายของคุณหมอจะมีประโยชน์ต่อท่านผู้อ่านในวงกว้่าง จึงขอตั้งประเด็นที่น่าจะเป็นประโยชน์ให้เห็นดังนี้

     ประเด็นที่ 1. การที่คนไทยอายุสามสิบ มีไขมันในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดเริ่มจะสูง ความดันเริ่มจะสูง และเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งแล้วอย่างคุณหมอนี้ ไม่ใช่เรื่องแปลก เพราะมีอยู่เป็นจำนวนมาก และไม่ใช่เพิ่งมาเป็นกัน เป็นกันมาอย่างนี้เป็นสิบๆปีแล้ว เพราะเมื่อสิบกว่าปีก่อนผมหากินทางดูแลสุขภาพคนทำงานในหัวงานก่อสร้างโรงกลั่นน้ำมันที่ระยอง ดูแลคนเป็นหมื่นคน เห็นผลการตรวจเลือดประจำปีผมก็อึ้งตั้งแต่ตอนนั้นแล้ว

     จึงไม่แปลกที่ทุกวันนี้คนไทยอายุสี่สิบต้นๆ ก็เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) กันเป็นว่าเล่นทั้งผู้ชายผู้หญิง ที่เป็นคนไข้ในมือผมตอนนี้ก็มีหลายคน ที่สมัครมาเข้าแค้มป์ RD ของหมอสันต์รุ่นสองนี้ก็มีตั้งหลายคน แล้วที่ผมอยากจะย้ำก็คือว่า สำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่อายุยังน้อย ตุ่มไขมันบนผนังหลอดเลือดจะเป็นชนิดมีเยื่อคลุมที่บางมากและไม่แข็งแรง ภาษาหมอเรียกว่าเป็น vulnerable plaque พอมีเหตุเฉียบพลันเช่นโมโหปรี๊ดแตก หรือกินอาหารไขมันสูงๆมื้อเดียว หรือโซเดียมสูงเพราะกินของเค็มๆมื้อเดียว หรือปล่อยให้ร่างกายขาดน้ำจังๆเพียงครั้งเดียว หรือความดันสูงขึ้นจื๊ดเดียว เยื่อคลุมนี้จะฉีกขาดชะเวิกออก ทำให้คนหนุ่มคนสาวเหล่านี้ซึ่งไม่เคยรู้เลยว่าตัวเองเป็นโรคหัวใจมาก่อน เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบไม่ทันตั้งตัว บางคนโชคดี ฟื้นขึ้นมาได้แม้ว่าหัวใจจะล้มเหลวไปมากบ้างน้อยบ้าง แต่อีกประมาณ 30% ไม่มีโอกาสฟื้นขึ้นมาอีกเลย เรียกว่ามีอาการครั้งแรกก็..ลงหลุมไปซะแล้วเรียบร้อย ดังนั้นคนหนุ่มคนสาวทั้งหลายอย่าได้ปลื้มว่าตัวเองได้รับการคุ้มครองจากอายุ ให้ตั้งต้นปรับวิถีชีวิตและจัดการปัจจัยเสี่ยงของตัวเองเสียตั้งแต่ตอนนี้

     ประเด็นที่ 2. คุณหมอเป็นตัวอย่างที่ดีมากสำหรับคนไข้ ในการปรับวิถีชีวิตของตัวเองอย่างจริงจัง ดูผลงานแล้วก็น่าชื่นชม ใช้เวลาเพียง 4 เดือนก็ลดน้ำหนักลงไปได้ถึง 25 กก. และวิธีที่ทำก็เป็นตัวอย่างที่ดีให้คนไข้ได้ คือไม่ได้ใช้วิธีพิศดารอะไรเลย แค่ปรับอาหารกินพืชผักให้มากๆ และวิ่งออกกำลังกายวันละหนึ่งชั่วโมงทุกวัน ก็ประสบความสำเร็จอย่างนี้แล้ว ผมจึงอยากให้ท่านผู้อ่านที่โอดโอยอ้างเหตุต่างๆนาๆให้ดูคุณหมอเป็นตัวอย่าง ว่าเรื่องมันง่าย แต่คุณพยายามจะทำให้มันเป็นเรื่องยากเพื่ออ้างเป็นเหตุสนับสนุนความขี้เกียจของตัวเองเท่านั้นเอง

     ประเด็นที่ 3. ที่คุณหมอบอกว่าจะเปลี่ยนมาเน้นผักผลไม้มากขึ้นแต่กลัวน้ำตาลขึ้นนั้น ตรงนี้ผมอยากจะให้ข้อมูลคุณหมอเพิ่มเติมนิดหนึ่ง ซึ่งอาจจะไม่สอดคล้องกับที่แพทย์เราส่วนใหญ่ยึดถือมาแต่เดิม แต่ข้อเสนอของผมล้วนมาจากหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับเชื่อถือได้ทั้งสิ้น คือ

     3.1 ความเชื่อที่ว่ากินผลไม้มาก โดยเฉพาะผลไม้หวานๆ จะทำให้เป็นเบาหวาน เป็นความเชื่อที่ผิด

     งานวิจัยเรื่องนี้ทุกงานให้ผลสรุปตรงกันว่าการกินผลไม้มากแม้จะเป็นผลไม้ที่หวาน ไม่ได้ทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น ต่างจากการกินน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่มมากหรือการกินธัญพืชที่ขัดสีมาก ซึ่งทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น

     งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [1] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือดก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลในเลือดไม่ต่างกัน

     ผลวิจัยดังกล่าวสอดคล้องกับงานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [2] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง แต่การดื่มน้ำผลไม้สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น

     เช่นกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [3,4] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ไม่ว่าจะเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็ตามก็ล้วนสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น

     แม้แต่ผลไม้ที่มีรสหวานที่สุด คืออินทผาลัมหรือเดท (date) งานวิจัย [5] ให้คน 10 คน กินเดททั้งพันธ์เมดจูลและพันธ์ฮาลาวีวันละ 100 กรัมทุกวัน กินอยู่นาน 4 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดก่อนและหลังการวิจัย พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย แถมไตรกลีเซอไรด์ลดลงเสียอีก 8-15% ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกาย และไขมันในเลือดทั้ง LDL และ HDL โดยด้านดีก็คือมีสารต้านอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้นในเลือดและการเกิดออกซิเดชั่นในร่างกายลดลง 33% จนผู้วิจัยเสนอว่าควรใช้เดทเป็นผลไม้ต่อต้านโรคหลอดเลือด

     ดังนั้นหลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่าคนเป็นเบาหวานควรกินผลไม้ให้มากๆ โดยเน้นกินผลไม้ทั้งผลแบบธรรมชาติ (whole food) และหลีกเลี่ยงการดื่มน้ำผลไม้คั้นที่ไม่มีกากตามธรรมชาติเสีย

     3.2 ความเชื่อที่ว่าคาร์โบไฮเดรททำให้เป็นเบาหวาน เป็นความเชื่อที่ผิด อาหารเนื้อสัตว์ต่างหากที่ทำให้เป็นเบาหวาน

     งานวิจัยเปรียบเทียบแบ่งกลุ่มให้ผู้ป่วยกินอาหารสองชนิด [6] กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกันซึ่งมีทั้งเนื้อสัตว์และพืช อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว คือท้ายงานวิจัยซึ่งนานหกเดือนพบว่ากว่าครึ่งหนึ่งของคนไข้ที่กินแต่พืชเลิกยาเบาหวานได้หมด ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย

     งานวิจัยข้างต้นสอดคล้องกับงานวิจัยขนาดใหญ่ที่กลุ่มประเทศทางภาคพื้นยุโรปได้ร่วมกันทำงานเพื่อติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยเอพิก (EPIC study) ซึ่งตอนนี้ได้ตามดูมาแล้วสิบกว่าปี พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม) [3, 4]

     3.3 ความเชื่อที่ว่าอาหารไขมันไม่เกี่ยวกับการเป็นเบาหวานเป็นความเชื่อที่ผิด งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [8] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก งานวิจัยนี้ทำโดยทำการวัดระดับความเข้มข้นของไกลโคเจนและกลูโคสที่อยู่ในเซลกล้ามเนื้อไว้ก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซล ซึ่งพบว่าอินสุลินทำให้มีการนำกลูโค้สเข้าเซลมากขึ้น มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจนมากขึ้น อันเป็นกลไกการทำงานของร่างกายตามปกติ ต่อมาในขั้นทดลองก็ทำการฉีดไขมันจากอาหารตรงเข้าไปไว้ในเซลกล้ามเนื้อก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซลอีกครั้ง ซึ่งครั้งหลังนี้พบว่าอินสุลินไม่สามารถนำกลูโค้สเข้าไปในเซล และไม่มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจน ซึ่งเป็นสภาวะการณ์ที่เซลกล้ามเนื้อดื้อต่ออินสุลิน อันสืบเนื่องมาจากการมีไขมันไปสะสมในเซลกล้ามเนื้อมาก

หลักฐานที่ว่าไขมัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินอันเป็นต้นเหตุของเบาหวานชนิดที่ 2 นี้ได้มีการวิจัยกันบ่อยครั้ง  อีกงานวิจัยหนึ่ง[9] ทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอนได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก ซึ่งผลนี้ชี้บ่งไปทางว่าอาหารพืชหรือคาร์โบไฮเดรตไม่ได้กระตุ้นการเพิ่มอินสุลิน แต่อาหารเนื้อสัตว์หรือไขมันต่างหากที่กระตุ้นการปล่อยอินสุลินและทำให้เป็นเบาหวาน

     ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมันให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันทำอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ด เป็นต้น

     3.4 ความเข้าใจที่ว่าข้าวและแป้งทำให้เป็นเบาหวานตะพึด เป็นความเข้าใจที่ผิด เฉพาะธัญพืชที่ขัดสีเท่านั้นที่ทำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือถ้าเป็นธัญพืชไม่ขัดสีหรือแป้งที่เป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนตามธรรมชาติ -ข้าวกล้อง มันเทศ ทำให้โรคเบาหวานดีขึ้น

     การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [10] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว

     การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [11] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น

     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [12]

     ทั้งสี่ประเด็นนี้ฟังดูแม่งๆแปลกๆ คุณหมอไม่ต้องเชื่อผมในทันทีหรอกครับ แต่ลองเอางานวิจัยที่ผมให้ไว้ท้ายนี้ไปอ่านนิพนธ์ต้นฉบับดูนะครับ บางทีคุณหมออาจจะเห็นด้วยกับผมว่าการจะป้องกันและรักษาเบาหวานนั้น เราควรกินผลไม้ให้มากๆทุกชนิด ไม่ว่าจะหวานหรือไม่หวานก็ตาม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
2. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
3. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
4. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014. 57(2): p. 321-33.
5. Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009. 57(17): p. 8010-7.
6. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2006. 29(8): p. 1777-83.
7. Kahleova, H., et al., Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med, 2013. 30(1): p. 127-9.
8. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
9. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
10. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
11. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
12. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.

17 พฤษภาคม 2559

จริงหรือที่เขาว่ากะทะเทฟล่อนทำให้เป็นมะเร็ง


เรียนคุณหมอสันต์
ทราบมาว่าโรงงานต่างๆที่ผลิตกะทะเทฟลอนกำลังจะหยุดผลิตแล้วเพราะปัจจุบันนี้พบว่าเทฟลอนเป็นสารก่อมะเร็ง ที่บ้านดิฉันใช้กะทะเทฟลอนเยอะมากทุกวัน อยากให้คุณหมอสันต์ช่วยอธิบายว่าเทฟลอนเป็นสารก่อมะเร็งจริงไหม แล้วอย่างนี้ดิฉันต้องทิ้งกะทะเทฟลอนทั้งหมดและเปลี่ยนกลับไปใช้กะทะสะแตนเลสหรือไม่ แล้วตัวดิฉันซึ่งกินเข้าไปมากแล้วต้องไปเจาะเลือดตรวจหรือเปล่า

................................

ตอบครับ

     ความจริงคำว่าเทฟลอน (Teflon® ) นี้เป็นชื่อการค้านะครับ หมายความว่าหากไปว่าเขาให้เสียหายโดยที่มันไม่เป็นความจริงเขาอาจมาฟ้องร้องเอาความได้ แต่เอาเหอะ ผมจะตอบคุณไปตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีนะ ถ้าเขาจับผมเข้าคุก คุณส่งข้าวให้ผมหน่อยก็แล้วกัน

     1.. ถามว่าจริงไหมที่ว่าเทฟลอนเป็นสารก่อมะเร็ง ตอบว่าไม่จริงครับ ไม่มีหลักฐานใดๆแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าเทฟลอนนี้จะเป็นสารก่อมะเร็งไม่ว่าในคนหรือในสัตว์ ไม่มีเลย บ๋อแบ๋

     ชื่อจริงของเทฟลอนคือพีทีเอฟอี. (polytetrafluoroethylene  - PTFE) เป็นสารที่เสถียรและทนความร้อนความเย็นดีมาก นอกจากจะใช้เคลือบกะทะแล้วยังใช้เคลือบเสื้อผ้าและสิ่งทออีกหลายอย่างที่เราสวมใส่อยู่

     2.. ถามว่าจริงไหมที่ว่าการผลิตเทฟลอนกำลังจะหยุดผลิต ตอบว่าจริงในสหรัฐอเมริกา เพราะในกระบวนการผลิตเทฟลอนได้ใช้สารอีกตัวหนึ่งชื่อพีเอฟโอเอ. (Perfluorooctanoic acid - PFOA) มาเผาในขั้นตอนการผลิตเทฟลอน สารพีเอฟโอเอ.นี้ไม่มีในกะทะเทฟลอนดอกนะเพราะตอนจบมันถูกเผาไปหมดแล้ว แต่ไปตกค้างในสภาพแวดล้อมรอบๆโรงงานรวมไปถึงห้วยหนองคลองบึงและเข้าไปอยู่ในเลือดของคนโดยไม่ยอมสลายหายไปไหนไม่ว่าจะผ่านไปนานกี่ปี อีพีเอ. (องค์การปกป้องสิ่งแวดล้อมสหรัฐ - EPA) จึงกลัวผลเสียระยะยาว จึงทำความตกลงกับโรงงานที่ใช้พีเอฟโอเอ.ว่าให้ค่อยๆหยุดใช้เสีย ข้อตกลงนี้ทำกันมาสิบปีได้แล้วกระมัง ทำให้การใช้พีเอฟโอเอ.ลดน้อยลงเป็นลำดับจนเกือบจะหมดแล้วในปัจจุบัน

     3.. ถามว่าสารพีเอฟโอเอ.จากโรงงานเทฟลอนนี้เป็นสารก่อมะเร็งในคนไหม ตอบว่าอีพีเอ.ไม่ได้จัดสารพีเอฟโอเอ.เป็นสารก่อมะเร็ง แต่องค์การอนามัยโลกจัดให้เป็นสารก่อมะเร็งระดับ 2B แปลว่ามีหลักฐานว่าเมื่อจับกรอกปากสัตว์ในปริมาณมากๆแล้วทำให้สัตว์เป็นมะเร็งได้แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าก่อมะเร็งในคน คือต่ำชั้นกว่าไส้กรอก เบคอน แฮม เสียอีกซึ่งได้ชั้น 2A ที่แปลว่ามีหลักฐานว่าก่อมะเร็งในคนเรียบร้อยแล้ว งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาคนรอบๆโรงงานพบว่ามีคนเป็นมะเร็งบางชนิด แต่อุบัติการเป็นมะเร็งก็ต่ำมากจนอาจเกิดจากโอกาสทั่วๆไป (by chance) ก็ได้ สรุปว่าไม่มีหลักฐานว่าพีเอฟโอเอ.ก่อมะเร็งในคน อย่างไรก็ตามย้ำว่าสารพีเอฟโอเอ.ไม่ได้อยู่ในกะทะนะครับ แต่อยู่รอบๆโรงงาน งานวิจัยขูดก้นกะทะดูพบว่าไม่มีสารพีเอฟโอเอ. บางตัวอย่างที่พบมีสารพีเอฟโอเอ.ก็พบว่ามีน้อยมากจนตัดทิ้งได้ เพราะน้อยกว่าในสารตัวอย่างอื่นๆจากสิ่งแวดล้อมทั่วๆไปเช่นฝุ่นละอองในอากาศ น้ำ และอาหาร เสียอีก

     4. ถามว่าเมื่อกินกะทะ เอ๊ย ไม่ใช่ กินเทฟล่อน เอ๊ย..ไม่ใช่ กินอาหารที่ใช้กะทะเทฟล่อนทอดไปมากแล้ว ต้องไปเจาะเลือดดูหน่อยไหม ตอบว่าแหม..ชอบกันจังเลยนะ เจาะเลือดดูแล้วไม่ทำอะไรเนี่ย การไปเจาะเลือดดูระดับพีเอฟโอเอ.ถ้าอยากเจาะดูก็เจาะได้แต่ต้องส่งเลือดไปตรวจแล็บเมืองนอกนะ แล้วได้ผลมาแล้วก็แปลความไม่ได้ว่าสูงต่ำดีชั่วเป็นประการใด เพราะวงการแพทย์ไม่ได้นิยามค่าปกติของระดับพีเอฟโอเอ.ในเลือดไว้ เนื่องจากมันไม่ใช่สารก่อมะเร็งในคน ดังนั้นเจาะไปก็ไลฟ์บอย เพราะรู้ระดับแล้วก็แปลความหมายไม่ได้ เพราะคนปกติธรรมดาทั่วไปเกือบทุกคน (ในสหรัฐ) มีสารพีเอฟโอเอ.อยู่ในเลือดเกือบทุกคน ไม่รู้ว่าพวกเขาไปเอามาจากไหนกัน แต่ที่แน่ๆไม่ได้เอามาจากกะทะ เพราะเลือดคนไม่กินกะทะ เอ๊ย ไม่ใช่ เลือดของคนไม่ใช้กะทะเทฟล่อนก็มีสารพีเอฟโอเอ.สูงเหมือนกัน มีก็แต่เฉพาะคนที่อยู่ใกล้โรงงานหรือริมแม่น้ำที่ไหลผ่านโรงงานนั้นที่ชัวร์ป้าด..มีสูงมากกว่าชาวบ้านเขาหมด

     5. ถามว่าต้องโละกะทะในครัวทิ้งหมดไปซื้อใหม่ไหม ตอบว่าถ้าคุณเป็นคนแบบพยาบาลลูกน้องเก่าของผมคนหนึ่ง คุณจะทำอย่างนั้นก็ได้นะ คือสมัยผมทำงานชนบทอยู่ที่อำเภอปากพนัง จ.นครศรีธรรมราช (พ.ศ. 2523) มีพยาบาลคู่ใจอยู่หนึ่งคน ที่ให้ตำแหน่งคู่ใจก็เพราะทั้งโรงพยาบาลมีพยาบาลอยู่คนเดียว เธอเป็นคนที่ชอบซื้อหม้อ ชาม ราม ไห และเครื่องครัวทุกชนิดจนไม่มีตู้จะใส่ สามีของเธอทำงานอยู่อีกกรมหนึ่งในละแวกใกล้เคียงกันและเป็นคนขี้เล่นและขี้เกรงใจภรรยา จะทำอะไรประชดประชันแต่ละทีก็ต้องอ้อมค้อมไกลมาก วันหนึ่งมีคนเอาเครื่องครัวหม้อชามรามไหมาตระเวณเร่ขายแบบเงินผ่อน สามีของเธอเห็นได้ทีจะรีบเข้าไปบอกคนขายว่า

     “คุณไปขายให้เมียผมสิ รับรองว่าคุณต้องได้ขายแน่นอน”

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
.
1. Barry V, Winquist A, Steenland K. Perfluorooctanoic acid (PFOA) exposures and incident cancers among adults living near a chemical plant. Environ Health Perspect. 2013;121:1313−1318.
2. Benbrahim-Tallaa L, Lauby-Secretan B, Loomis D, et al on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of perfluorooctanoic acid, tetrafluoroethylene, dichloromethane, 1,2-dichloropropane, and 1,3-propane sultone. Lancet Oncol. 2014:15:924-925.
3. Post GB, Cohn PD, Cooper KR. Perfluorooctanoic acid (PFOA), an emerging drinking water contaminant: A critical review of recent literature. Environ Res. 2012;116:93−117.
4. Steenland K, Fletcher T, Savitz DA. Epidemiologic evidence on the health effects of perfluorooctanoic acid (PFOA).Environ Health Perspect. 2010;118:1100−1108.
5. Steenland K, Woskie S. Cohort mortality study of workers exposed to perfluorooctanoic acid. Am J Epidemiol. 2012;176:909–917.
6. Vieira VM, Hoffman K, Shin HM, et al. Perfluorooctanoic acid exposure and cancer outcomes in a contaminated community: A geographic analysis. Environ Health Perspect. 2013;121:318–323.

16 พฤษภาคม 2559

อยากอายุยืน ต้องเล่นกล้าม

คุณแม่ของผมอายุ 62 ปี ประสบอุบัติเหตุไถลล้ม คือท่านไปเดินซื้อของ ผ่านหน้าร้านค้าซึ่งเอากระดาษมาปูให้เดินเพราะกำลังซ่อมอะไรอยู่สักอย่าง แล้วคุณแม่ไถลกระดาษแล้วล้ม ต้องหามไปโรงพยาบาล... หมอบอกว่ากระดูกสะโพกหัก ได้รับการผ่าตัด ระหว่างนอนไอซีอยู่วันที่ 8 ก็มีจ้ำเลือดขึ้นมาตามตัว พอวันที่ 9 ก็มีไข้ขึ้น หมอทำ CT ปอดแล้วพบว่าติดเชื้อในปอด ตอนนี้อยู่ไอซียู.มาแล้ว 24 วัน ยังออกจากไอซียู.ไม่ได้เพราะยังถอดเครื่องไม่ได้ หมดค่าใช้จ่ายไปแล้วล้านกว่าเกือบสองล้านบาท วิ่งเต้นขอย้ายไปรพ.รัฐบาลก็ไม่มีที่ไหนมีเตียงรับ เพราะเตียงไอซียู.ทุกแห่งเต็มหมด ผมอยากให้คุณหมอช่วยแนะนำว่าทำอย่างไรจะย้ายไปรพ.ของรัฐบาลได้ เพราะผมไม่มีญาติเป็นหมอเลย มีก็แต่หมอสันต์ที่จะสนิทเหมือนญาติจากการตามอ่านบล็อกแม้จะไม่เคยเห็นหน้าไม่เคยได้พูดคุยกันมาก่อน ในกรณีที่ย้ายก็ไม่ได้ เงินก็หมดแล้ว จะให้ผมทำอย่างไรครับ ในกรณีที่ไม่มีเงินจริงๆ ขอโทษหมอสันต์อย่าว่าผมนะ ผมจะไปฟ้องเอาค่าเสียหายจากร้านที่เอากระดาษปูหน้าร้านได้ไหมครับ

.......................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ขอผมคุยเรื่องสัพเพเหระก่อนนะ ผมหยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบด้วยสองสาเหตุ คือ หนึ่ง ช่วงไม่เกินเดือนที่ผ่านมานี้มีผู้สูงอายุที่เป็นเพื่อนบ้าง เป็นคนรู้จักบ้าง เป็นคนไข้บ้าง ลื่นตกหกล้มแล้วมีอันเป็นไป เอ๊ย..ไม่ใช่ มีอันต้องเข้าโรงพยาบาลราว 4-5 คน บางคนอายุยังไม่เต็มหกสิบใครๆเห็นก็รุมทักว่ายังสาวยังสวยอยู่เลย ในจำนวนทั้งห้าคนนี้บ้างก็ยังค้างอยู่ในโรงพยาบาล บ้างก็กลับไปนอนแซ่วหยอดน้ำข้าวต้มอยู่ที่บ้าน ทั้งหมดนี่เกิดขึ้นในช่วงเวลาไม่ถึงหนึ่งเดือน น่าจะอนุมาณได้ว่าการลื่นตกหกล้มนี้คงเป็นพิมพ์นิยมสำหรับผู้สูงอายุไทย

สอง คือในมือผมขณะนี้ ผมกำลังนั่งอ่านวารสารเวชศาสตร์ป้องกัน (J Preventive Medicine) ซึ่งฉบับเดือนนี้เขาตีพิมพ์ผลวิจัยวิธีทำให้ผู้สูงอายุมีอายุยืนซึ่งน่าสนใจ ขอเจาะลงรายละเอียดหน่อยนะ แม้ว่าจะเป็นคนละเรื่องเดียวกันกับที่คุณถาม งานวิจัยนี้เขาได้ติดตามคนอายุเกิน 65 ปีจำนวนสามหมื่นกว่าคน โดยได้ติดตามมานาน 15 ปีแล้ว แบ่งชนิดของคนที่ถูกติดตามดูเป็นสองพวก ระหว่างพวกหนึ่งคือแก่แต่เล่นกล้ามสัปดาห์ละอย่างน้อยสองครั้ง (ซึ่งมีอยู่แค่ประมาณ 10% ของผู้สูงอายุที่ตามดูทั้งหมด) กับอีกพวกหนึ่งแก่แต่ไม่เล่นกล้าม โดยถือเอาเกณฑ์ว่าถ้าเล่นกล้ามสัปดาห์ละ 2 ครั้งขึ้นไปนี้ก็ให้จัดเข้ากลุ่มพวกแก่แต่เล่นกล้าม เพราะมาตรฐานการออกกำลังกายสำหรับผู้สูงวัย (ACSM/AHA) กำหนดไว้ว่า

    “..ผู้สูงวัยควรออกกำลังกายแบบแอโรบิกจนถึงระดับหนักพอควร (หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้) วันละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง บวกเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง บวกออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัวและปรับแผนการใช้ชีวิตแบบมีการเคลื่อนไหวทั้งวัน..”

     ผลการวิจัยที่อยู่ในมือผมนี้เขาพบว่าพวกคนสูงอายุที่เล่นกล้ามสัปดาห์ละสองครั้งขึ้นไปตายจากทุกสาเหตุน้อยกว่าพวกไม่เล่น 46% และตายจากโรคหัวใจน้อยกว่า 41% ความแตกต่างกันมากขนาดนี้นับว่าน่าทึ่งและผมรับประกันว่าไม่มียาอายุวัฒนะขนานไหนทำได้อย่างแน่นอน

     ก่อนที่จะคุยกันต่อไปผมขอแวะนิยามไว้สำหรับผู้ที่ไม่ค่อยได้อ่านบล็อกของผมเสียหน่อย ว่าการเล่นกล้ามหรือการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) ก็คือการออกกำลังกายแบบจงใจให้กล้ามเนื้อทีละกลุ่มได้ทำงานมากๆๆซ้ำๆๆจนหมดแรง รายละเอียดของวิธีออกกำลังกายแบบนี้ผมเคยเขียนและลงรูปตัวอย่างไว้ให้ดูแล้ว ท่านลองหาอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2012/10/strength-training.html

     ในส่วนของการออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัว (balance exercise) ที่คำแนะนำข้างบนพูดถึงนั้น เป็นการออกกำลังกายแบบประสานการทำงานของสติ สายตา หู (ชั้นใน) กับกล้ามเนื้อแขนขาและลำตัว ซึ่งผมเคยเขียนถึงวิธีทำไปอย่างละเอียดครั้งหนึ่งแล้ว ท่านย้อนอ่านดูได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2016/04/balance-exercise.html

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณขอสรุปงานวิจัยนี้ก่อนนะ..ว่า นี่เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับที่ดีที่สุดที่เคยมีมา ว่าประโยชน์ของการเล่นกล้ามนอกจากที่วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่าทำให้กระดูกและข้อแข็งแรง ลดอุบัติการณ์ลื่นตกหกล้มได้ ลดโรคเบาหวาน ลดกระดูกพรุน รักษาโรคอ้วน รักษาปวดหลัง และลดการปวดข้อจากโรคข้อแทบทุกชนิดได้ แต่จากงานวิจัยนี้ต้องบวกประโยชน์ของการเล่นกล้ามไปอีกอย่างหนึ่งว่าทำให้ผู้สูงอายุมีอายุยืนยาวขึ้นได้ด้วย

     โอเค. คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1..ถามว่ารักษาโรงพยาบาลเอกชนเงินหมดแล้ว จะย้ายเข้ารพ.รัฐบาลก็ย้ายไม่ได้เพราะทุกแห่งก็อ้างเตียงไอซียู.เต็มหมด จะทำอย่างไร ตอบว่า มันขึ้นอยู่กับว่าคุณแม่ของคุณเป็นผู้มีสิทธิในการรักษาพยาบาลประเภทใหน เพราะคนไทยทุกคนต้องมีสิทธิอย่างใดอย่างหนึ่งในในสามอย่างต่อไปนี้คือ

      กรณีที่ (1) ใช้สิทธิประกันสังคม หมายความว่าคุณแม่ต้องมีบัตรผู้ประกันตน วิธีการก็คือดูว่าโรงพยาบาลคู่สัญญา (contractor) ชื่อโรงพยาบาลอะไร แล้วคุณก็เขียนบันทึกเป็นตัวหนังสือแจ้งผู้อำนวยการโรงพยาบาลและสำเนาเก็บไว้เองหนึ่งชุด ในหนังสือนั้นแจ้งความว่าคุณแม่ในฐานะคู่สัญญาประสบอุบัติเหตุกำลังรักษาอยู่รพ.เอกชน.. ตอนนี้ประสงค์จะมารับการรักษากับรพ.คู่สัญญาขอให้ไปรับตัวมารักษาด้วย ทันทีที่ได้รับหนังสือ รพ.คู่สัญญาเขาก็จะแจ้นเอารถพยาบาลไปรับคุณแม่คุณมาดูแลเอง เพราะนับตั้งแต่วันได้รับหนังสือ หากเขาไม่ไปรับมา เขากลัวคุณจะไปร้องเรียนกับคณะกรรมการแพทย์ สนง.ประกันสังคม ซึ่งจะมีผลให้รพ.คู่สัญญาต้องรับผิดชอบรายจ่ายที่รพ.เอกชนแห่งทั้งหมดนับตั้งแต่วันที่ได้รับหนังสือจากคุณเป็นต้นไป

     กรณีที่ (2) ใช้สิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ (สามสิบบาท) ใช้หลักเดียวกันกับประกันสังคม คือดูว่าคุณแม่อยู่ในเขตพื้นที่ของรพ.ไหน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นรพ.ชุมชนหรือคลินิกใกล้บ้านใกล้ใจที่เป็นแขนขาของรพ.ชุมชน แล้วก็เขียนบันทึกไปถึงผู้อำนวยการรพ.นั้น เขาก็จะรีบไปรับมาเช่นกัน ด้วยเหตุผลเดียวกัน แต่มีบ่อยครั้งที่ผู้ป่วยไม่เคยมีบัตรทองหรือไม่เคยใช้สิทธิสามสิบบาทเลย กรณีเช่นนี้เรียกว่าเป็นผู้ป่วย “สิทธิ์ว่าง” ต้องไปยื่นบันทึกขอย้ายมารักษาในระบบสามสิบบาทที่สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (ที่ถนนแจ้งวัฒนะ หรือสำนักงานของแต่ละเขตพื้นที่) เขาก็จะประสานงานหารพ.รับคุณแม่ของคุณเข้ามาสู่ระบบสามสิบบาทเองทันทีเช่นกัน

     กรณีที่ (3) ใช้สิทธิราชการ เป็นกรณีที่ยากที่สุดเพราะไม่มีโรงพยาบาลคู่สัญญาที่มีพันธะสัญญาตามกฎหมายว่าจะต้องรับดูแลคุณแม่ของคุณโดยตรงแต่อย่างใด วิธีปฏิบัติในชีวิตจริงคือให้เริ่มต้นด้วย “เส้น” ถ้ามีเส้น หมายความว่ารู้จักหมอรู้จักพยาบาลที่โรงพยาบาลไหน ก็ให้ไปประสานงานล่วงหน้าผ่านเส้นที่มี อาจจะต้องใส่ชื่อไว้รอคิวก็ต้องยอม พอได้ฤกษ์ก็ย้ายคุณแม่ไปตามที่ได้ประสานงานไว้นั้น เส้นที่ว่านี้อาจเป็นเส้นเล็กๆแค่เส้นด้าย เช่นคนงานเข็นเปลหรือคนขับรถในโรงพยาบาลนั้นก็ได้ เพราะรพ.รัฐบาลเจ้าหน้าที่ทุกระดับต่างอยู่กันมานานตั้งแต่วัยหนุ่มสาวจนแก่จึงรู้จักกันหมด ทุกระดับมักสาวเส้นไปถึงตัวหมอได้ ดังนั้นอย่าดูถูกกระจอกๆอย่างเส้นด้าย

     ถ้าไม่มีเส้นเลย ผมแนะนำให้คุยกับคุณหมอที่ดูแลคุณแม่อยู่ที่รพ.เอกชนปัจจุบัน เพราะหมอเอกชนส่วนใหญ่เป็นหมอรัฐบาลมาหากินภาคค่ำใต้แสงจันทร์ (moonlighting) ในภาคเอกชน ซึ่งไม่ใช่ของแปลก เพราะตัวผมเองสมัยหนุ่มเมื่อรับราชการอยู่ก็วิ่งรอกหากินทั่วพระนครนับรวมได้สามโรงพยาบาลกับอีกสองคลินิก ถึงบางท่านจะไม่ได้มาจากภาครัฐบาล ท่านก็อาจจะมีเพื่อนเป็นหมอภาครัฐบาล หมอทุกคนจะเข้าใจปัญหาและเห็นใจครอบครัวผู้ป่วยที่ตนดูแล จึงมีโอกาสสูงที่จะได้รับการช่วยเหลือผ่านกลไกนี้

     ถ้าเส้นก็ไม่มี หมอที่ดูแลอยู่ก็ช่วยอะไรไม่ได้ คุณก็ต้องไปขึ้นบัตรแทนคุณแม่เพื่อขอเข้าพบหมอที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอกที่รพ.รัฐบาลที่หมายตาไว้นั้น โดยตัวผู้ป่วยยังไม่ต้องไป แล้วเล่าเรื่องให้คุณหมอฟังว่าประสงค์จะย้ายคุณแม่มารักษาที่รพ.นี้ด้วยเหตุอยู่ใกล้บ้านหรือจะบอกตรงๆว่าด้วยเหตุเงินหมดแล้วก็ได้ ถ้าคุณหมอตกลงนัดหมายรับไว้ก็ดำเนินการไปตามวันเวลาที่นัดหมาย

     แต่ถ้าคุณหมอคนแล้วคนเล่าล้วนยืนกระต่ายขาเดียวว่าไม่มีเตียงรับเลย ไม่มีอนาคตด้วยว่าจะมีเมื่อไหร่ คุณก็เหลือวิธีสุดท้ายวิธีเดียวคือวิธีชกแบบมวยวัดซึ่งผมแนะนำว่าไม่จำเป็นไม่ควรงัดออกมาใช้ การชกแบบมวยวัดหมายความว่าไม่เอากติกาอะไรแล้ว วิธีการก็คือคุณต้องขอเอาคุณแม่ออกจากรพ.เดิม ซึ่งแน่นอนว่าเขาต้องให้เซ็นไม่สมัครอยู่ แล้วพาคุณแม่เดินทางไปเอง อาจจะจ้างพยาบาลส่วนตัวบีบถุงลมช่วยหายใจไปหรือจ้างรถพยาบาลเป็นการส่วนตัวมาจากที่อื่นก็ได้ รถพยาบาลของรพ.ที่รักษาอยู่เขามักไม่ยอมไปส่งเพราะเป็นการย้ายนอกคำสั่งของแพทย์เขากลัวคนไข้มีปัญหากลางทางแล้วเขาจะถูกฟ้อง
   
     พอไปถึงรพ.ของรัฐที่หมายตาไว้ก็พาคุณแม่รี่เข้าห้องฉุกเฉินไปเลย โดยบอกคุณหมอประจำห้องฉุกเฉินด้วยหน้าตายว่าสมัครใจมาเองแบบมาฆะบูชา คือไม่มีการนัดหมายล่วงหน้า ทันทีที่เจ้าหน้าที่เขาลงทะเบียนคุณแม่เป็นคนไข้ห้องฉุกเฉิน หลังจากนั้นคุณก็วางใจได้แล้ว ปล่อยให้กลไกอัตโนมัติดูแลคุณแม่ของคุณเอง หมอเขาจะสาละวนหาเตียงให้ ไปหน่วยนั้นไม่ได้ ไปหน่วยนี้ก่อน ไม่มีที่ไป ไปอยู่ห้องสังเกตอาการก่อน ไม่มีเตียงในรพ.นี้หมอก็เขาจะหาเตียงรพ.โน้นให้เอง ทุกอย่างจะลงตัวในเวลาไม่กี่วัน โดยในระหว่างนี้เขาจะมีระบบการดูแลที่วางใจได้ไม่มีการทอดทิ้ง วิธีการมวยวัดนี้ไม่ใช่ไทยเท่านั้นที่นิยมใช้ ฝรั่งก็นิยม สมัยผมทำงานอยู่ที่ประเทศนิวซีแลนด์มีคนไข้มะเร็งปอดคนหนึ่งหมอไม่ยอมผ่าตัดให้เพราะเขาไม่ยอมเลิกบุหรี่ หมอจึงเอาเขาไปไว้ท้ายคิว แบบว่ารอให้ผ่าคนที่ไม่สูบบุหรี่จนหมดประเทศก่อนจึงจะถึงคิวเขา หมอประจำครอบครัวแนะนำให้เขาไปกางมุ้งรอคิวผ่าตัดอยู่หน้าประตูโรงพยาบาล ซึ่งเขาก็ทำจริงๆ กางมุ้งอยู่ได้วันเดียวโรงพยาบาลก็รีบแจ้นรับเขาเข้าห้องผ่าตัดเพราะหนังสือพิมพ์ลงข่าวกันโครมคราม นับว่าวิธีมวยวัดนี้เวอร์คแน่นอนดีจริงๆ

     2.. ถามว่าจะไปฟ้องเรียกค่าเสียหายเอาจากร้านค้าที่เอากระดาษมาปูทางเดินหน้าร้านทำให้คุณแม่ลื่นล้มได้ไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะผมไม่มีคุณวุฒิพอที่จะตอบคำถามนี้ได้ ที่เห็นผมเขียนอะไรล้อเลียนท่านทนายความบ้างท่านตุลาการบ้างก็เขียนตามอารมณ์สนุกๆ เนื่องจากท่านพวกนั้นก็ชอบล้อเลียนผมในศาลเหมือนกัน ถือว่าเล่นกันคนละทีเจ๊ากันไป ไม่ได้หมายความว่าหมอสันต์จะรู้กฎบัตรกฎหมายกับเขาด้วยแต่อย่างใดเลย

     ก่อนจบขอเขียนถึงแฟนๆบล็อกซึ่งตอนนี้เกือบครึ่งเป็นผู้สูงวัยว่า เวลาเราลื่นตกหกล้มลงไปแล้ว ไม่ใช่เพียงแต่เราเท่านั้นที่ลำบาก แต่ลูกหลานเขาลำบากแค่ไหน จดหมายฉบับนี้เป็นตัวอย่างที่ดี แล้วเรื่องไม่ใช่ว่าจะจบแค่นี้นะ เพราะนี่อาจจะมาได้ยังไม่ถึงครึ่งเรื่องเลยด้วยซ้ำ อย่าลืมว่าสถิติผู้หญิงในอเมริกาตายเพราะเรื่องสืบเนื่องจากการลื่นตกหกล้มมากกว่าตายเพราะมะเร็งเต้านมเสียอีกนะ ดังนั้น มันจึงเป็นความรับผิดชอบต่อตัวเราเองอย่างยิ่ง ที่เราจะต้องขยันป้องกันการลื่นตกหกล้มของเราเอง ด้วยการขยันออกกำลังกายตามที่มาตรฐานเขาแนะนำ ซึ่งรวมทั้งการเล่นกล้ามอย่างน้อยสัปดาห์ละสองครั้งและการฝึกเสริมการทรงตัวในทุกโอกาสด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Jennifer L. Kraschnewski, Christopher N. Sciamanna, Jennifer M. Poger, Liza S. Rovniak, Erik B. Lehman, Amanda B. Cooper, Noel H. Ballentine, Joseph T. Ciccolo. Is strength training associated with mortality benefits? A 15year cohort study of US older adults. Preventive Medicine, 2016; 87: 121 DOI: 10.1016/j.ypmed.2016.02.038

...................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1

     คุณหมอตอบได้ตามความเป็นจริงมากๆ. คุณแม่ล้มกระดูกสะโพกหัก ด้วยมีอาการวูบหรือหน้ามืดเอง. ต้องพาไปรพ. เอกชนใกล้บ้านก่อน แล้วจึงดิ้นรนหาเตียง รพ รัฐ เพื่อผ่าตัด ระหว่างรอผ่าตัดคุณแม่ทรมานมากขยับที เจ็บมาก. ทุกคนในบ้านเครียดไปหมด และ รพ รัฐมีเตียงจำกัดมาก คิวยาว. โอกาสการย้ายจากเอกชนไปรัฐยากสุดถ้าไม่มีเส้นสายในรพ รัฐ. อีกอย่าง จนท พยาบาลของรพ. บอกว่า มีผู้สูงวัยหกล้มกระดูกหักเยอะมากๆ จากการลื่นล้ม โดยเฉพาะห้องน้ำ. การแนะนำให้ออกกำลังกายจึงมีคุณประโยชน์มาก. แต่คงต้องออกกำลังกายตั้งแต่ก่อนเข้าสู่วัยสูงอายุด้วย. เพราะคนไทยที่เป็นหญิงมีปัญหากระดูกพรุนสูงค่ะ

........................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 2

     ขอเพิ่มเติมอีกคนนะครับ พี่ๆ (ขอเรียกพี่ๆ นะครับ อิอิ) ลองไปเรียนยูโดเบื้องต้นก็ดีนะครับ เขาจะมีสอนการตบเบาะคือฝึกล้มลงไปบนฟูกโดยใช้แขนกับขาตบถ่ายเทกระจายแรง ทำให้ตอนโดนทุ่มไม่เจ็บหรือได้รับบาดเจ็บน้อย เวลาเดินแล้วหกล้มหรือรถล้ม การตบเบาะของวิชายูโดก็จะช่วยผ่อนหนักให้กลายเป็นเบาได้ครับ

...........................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 3

     ผู้หญิงสูงอายุ ออกกำลังกายด้วยการเล่นกล้าม เป็นอะไรที่ใหม่มากสำหรับตัวเอง ต้องศึกษาด่วนเลยค่ะ

ขอบคุณค่ะ

............................................................

06 พฤษภาคม 2559

ขอให้ดีกับตัวเองบ้าง ให้ได้สักครึ่งหนึ่งที่คุณดีกับคนอื่นก็ยังดี

คุณหมอสันต์ครับ

ผมพาแม่อายุ 72 ปี ซึ่งมีอาการเหนื่อยง่าย วัดความดันได้ 120/70 อัตราการเต้นหัวใจ 102 ครั้ง เข้าโรงพยาบาล... ที่จังหวัด... (เบิกราชการได้) แพทย์วินิจฉัยว่าหัวใจล้มเหลว ได้รักษาโดยใส่ท่อช่วยหายใจ สองวันต่อมาก็ดีขึ้นจนถอดท่อได้ ต่อมาหลังถอดท่อมีอาการไข้ 38.5 บ้าง 40 บ้าง ตัวร้อนมาก ต้องเช็ดตัวกันตลอดเวลา หมอให้กินยาพารา กินไปสิบกว่าครั้งผมก็ไม่กล้าให้คุณแม่กินต่อ เพราะกลัวพิษของยา ผมพยายามถามหมอว่าเป็นอาการของการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือเปล่า หมอซึ่งเป็นหมอเด็กๆก็บอกอย่างไม่สนใจใยดีว่าไม่ใช่หรอก พยายามจะขอคำปรึกษาก็ตัดบทแสดงความรำคาญ และไม่มีการใช้ยาฆ่าเชื้อแต่อย่างใด จนวันต่อมาคุณแม่มีอาการเบลอตาลอย แต่ไข้ยังสูง ผมก็ขอคุยกับหมออีกคนหนึ่งซึ่งสูงวัยกว่าแต่มาดูคนไข้น้อยกว่าคือมาสักสองวันครั้ง หมอท่านนี้บอกว่าจะดูให้ แล้วก็เจาะเลือดส่งไปตรวจ แล้วให้รอผล โดยไม่ได้ให้ยาฆ่าเชื้อเลย วันต่อมาอาการคุณแม่แย่ลงชัดเจน ผมปรับทุกข์กับพยาบาล เธอกระซิบบอกผมว่าถ้าเป็นแม่ของเธอ เธอจะย้ายแม่ของเธอไปรพ.เอกชน และแนะนำว่าคุณแม่อาการมากไปไกลคงไม่ไหว เธอแนะนำให้ย้ายไปรพ.เอกชนใกล้ๆ ผมกับพี่ๆตัดสินใจพาคุณแม่ไปรักษาในรพ.เอกชน จึงได้เริ่มยาฆ่าเชื้อ ใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ และมีปัญหาไตหยุดทำงานเพิ่มขึ้นมาอีกหนึ่งอย่าง
ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นกับคุณแม่เร็วมาก จากเดิมที่ยังร้องเพลงกับเพื่อนๆได้กลายเป็นช็อกหมดสติไม่รู้ว่าจะมีโอกาสฟื้นหรือไม่ ระยะเวลาที่เริ่มมีไข้และผมเริ่มขอให้คุณหมอคิดถึงการติดเชื้อในกระแสเลือดมาจนถึงวันที่ได้รับยาฆ่าเชื้อนั้น นับรวมได้ 5 วัน เป็นช่วงที่อาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว ตลอดเวลาที่ผ่านมาผมเป็นทุกข์มาก ไหนจะห่วงแม่ ไหนจะต้องคอยช่วยเหลือพี่ๆและครอบครัวเขาซึ่งมีปัญหาทางการเงิน ไหนจะพะวงเรื่องลูกของตัวเองซึ่งไม่ตั้งใจเรียนเอาแต่เล่นคอม ไหนจะค่าใช้จ่ายในรพ.เอกชนซึ่งตกวันละ 4 หมื่นบาท โดยที่ผมต้องขายบ้านแน่นอนหากยังรักษาที่นี่อยู่ ทั้งหมดนี้คงจะไม่เลวร้ายอย่างนี้ถ้าหมอที่รพ...จะดูแลคุณแม่ให้จริงจังกว่านี้สักหน่อย ผมกำลังคิดจะฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากรพ... เพื่อให้หมอเขาได้สำนึกบ้าง จึงอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าการดูแลของหมอผิดหลักวิชาไหม ถ้าผมฟ้องเรียกค่าเสียหายจะมีโอกาสชนะไป

............................................

     ป๊าด..ด โทะ เดี๋ยวนี้หมอสันต์กลายเป็นทนายรับปรึกษาการฟ้องหมอไปเสียแล้วหรือนี่ ฮี่..ฮี่ แต่เอาเถอะ ถามมาแล้วก็จะตอบไป ทุกเรื่องที่มีประเด็นที่ผมจะให้ความรู้คนอ่านได้ ผมตอบให้ทั้งนั้น

     1. ถามว่าการดูแลคุณแม่ที่รพ.แรกผิดหลักวิชาไหม ตอบว่าวิชาแพทย์ไม่มีผิดถูก ไม่เหมือนวิชากฎหมาย วิชาแพทย์เป็นวิชาวิเคราะห์หาเหตุและแก้ไขปัญหาไปตามเหตุ และหลักวิชาที่รวบรวมไว้ก็เป็นหลักกลางๆไว้ใช้ในกรณีทั่วไป เมื่อเจาะลึกลงไปแต่ละกรณีมันย่อมแล้วแต่ปัจจัยแวดล้อมที่แพทย์มองเห็นแล้วใช้ดุลพินิจตัดสินว่าควรจะทำการรักษาอย่างไร ยกตัวอย่างเช่นกรณีผู้ป่วยสูงอายุที่นอนโรงพยาบาล ใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่สายสวนปัสสาวะมาแล้ว ต่อมามีไข้สูง การวินิจฉัยเบื้องต้นหลักวิชา (กลางๆนะ) มีอยู่ว่าต้องให้คิดถึงการติดเชื้อจากการใส่ท่อหายใจหรือท่อปัสสาวะ หรือเชื้อจากอากาศในโรงพยาบาลเป็นสาเหตุลำดับต้นๆ และเมื่อสงสัยก็ต้องพิสูจน์โดยการส่งเสมหะ ปัสสาวะ เลือด ไปเพาะดูเชื้อ ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการอะไรฉุกเฉินมากก็จะรอผลการพิสูจน์ แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการมากหรือมีความเสี่ยงมาก เช่นผู้ป่วยสูงอายุนี่ก็ถือว่ามีความเสี่ยงมาก ไม่ต้องพูดถึงว่าเบลอตาลอยแล้วเพราะนั่นเป็นอาการสมองขาดเลือดจากการช็อกแล้ว สรุปว่าถ้ามีความเสี่ยงติดเชื้อในกระแสเลือดมาก หลังจากเก็บตัวอย่างเลือดแล้วก็จะให้ยาฆ่าเชื้อไปก่อนเลยโดยไม่ต้องรอฟังผลซึ่งจะใช้เวลาหลายวัน เมื่อได้ผลการเพาะเชื้อแล้วค่อยมาว่ากันอีกที นี่เป็นหลักวิชาแบบกลางๆนะ รายละเอียดต้องปรับเปลี่ยนได้ไปตามปัจจัยแวดล้อมในแต่ละเคส

     2. ถามว่าถ้าคุณฟ้องหมอและโรงพยาบาลคุณจะชนะไหม ฮี่ ฮี่ หมอสันต์ตอบไม่ได้หรอกครับ เพราะกฎหมายไทยนี้ให้อำนาจตัดสินว่าใครแพ้ใครชนะแก่ตุลาการคนเดียว แล้วห้ามเถียงด้วย แถมยังต้องแสดงความเคารพด้วย เพราะตัวหมอสันต์เองเวลาไปเป็นพยานในศาลยังต้องพูดว่าข้าแต่ศาลที่เคารพอยู่เล้ย ดังนั้นคำถามนี้มาถามผิดคนแน่นอน ต้องไปถามตุลาการ แล้วต้องเป็นตุลาการผู้เป็นเจ้าของคดีนี้ด้วยนะ เพราะตุลาการที่ไม่ได้เป็นเจ้าของคดีก็อาจจะตอบผิดไปคนละทาง

     ผมตอบคำถามคุณหมดแล้ว คราวนี้ให้ผมคุยกับคุณแบบกันเองบ้าง ผมขอคุยแค่สองประเด็น

     ประเด็นแรก เรื่องการจะฟ้องหมอ จะฟ้องโรงพยาบาล ผมรักคุณและเห็นในความทุกข์ของคุณนะ แต่ถ้าคุณรักผม คุณอย่าไปฟ้องเลย คุณฟ้องไปจำเลยตัวเอ้ของคุณคือใคร คือหมอเด็กๆจบใหม่คนหนึ่ง ซึ่งผมฟังเรื่องที่เล่าแล้วเป็นพชท.1 (แพทย์ใช้ทุนปี1 คือเพิ่งจบมาหมาดๆ เขาให้มาเพิ่มพูนทักษะในโรงพยาบาลใหญ่ก่อนออกไปรักษาคนไข้ด้วยตัวเองจริงๆ) จำเลยของคุณเป็นเด็ก เป็นเด็กเอียด ซึ่งผมฟังตามเรื่องที่เล่า เขายังไม่รู้แม้กระทั่งว่าการจะมีความสุขกับการประกอบวิชาชีพแพทย์นี้มันต้องทำอย่างไร พอคุณฟ้องเขา สิ่งหนึ่งที่คุณจะได้แน่ๆก็คือหมอคนนี้จะกลายเป็นหมอที่เกลียดคนไข้ไปตลอดชีวิต แต่เขาก็ไม่ไปไหนนะ ทั้งๆที่เกลียดคนไข้แต่เขาก็ยังจะเป็นหมออยู่ เขาจะไปไหนได้ละ ก็ในเมื่ออยู่ในอาชีพที่ทุกอย่างใส่พานมาถวายอย่างอาชีพหมอนี้เขายังเอาตัวไม่รอด เขาจะไปทำมาหากินอาชีพอื่นซึ่งล้วนต้องอาศัยการปากกัดตีนถีบได้อย่างไร เมื่อเขาเกลียดคนไข้ แต่ยังรักษาคนไข้อยู่ แล้วเวรจะไปตกที่ใคร ก็ต้องไปตกที่คนไข้ของเขาในอนาคต ใช่ไหมครับ

     ถ้าคุณมีเจตนาจะให้หมอและโรงพยาบาลสำนึกในความผิดพลาดที่ทำไปและปรับปรุงกระบวนการทำงานให้ดีขึ้น ผมแนะนำให้คุณเขียนบันทึกถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาล เล่าเรื่อง ข้อสังเกตุ และคำแนะนำของคุณ ทุกโรงพยาบาลมีระบบพัฒนาคุณภาพ จดหมายของคุณจะมีสถานะเป็นใบร้องเรียนให้มีการแก้ไข (CAR - corrective action request) ซึงจะไปเข้ากระบวนการแก้ไขที่เขามีอยู่ วิธีนี้จะเป็นการทำบุญ ดีกว่าการก่อเวร

     ถ้าคุณมีเจตนาจะได้เงินมาเยียวยาความเสียหายคลายความเดือดร้อนของคุณบ้าง ในกรณีที่เป็นผู้ใช้สิทธิบัตรทอง (สามสิบบาท) ก็อาจเรียกร้องเอาเงินชดเชยผ่านกลไกมาตรา 41 ของพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ แต่กรณีคุณแม่ของคุณไม่ได้ เพราะใช้สิทธิเบิกราชการ ผมแนะนำว่าให้คุณเขียนถึงผู้อำนวยการอีกนั่นแหละ ขอให้เขารับเอาคุณแม่ของคุณกลับมารักษาที่รพ...ซึ่งคุณเบิกได้ และหากมีรายจ่ายพิเศษที่่จำเป็นนอกเหนือจากสิทธิเบิกก็ขอให้เขายกเว้นเพราะคุณเดือดร้อน แต่อย่าไปขอถึงขนาดให้เขาจ่ายค่ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนเลย เพราะมันไม่มีกลไกอะไรให้เขาทำได้ ถ้าจะเอาขนาดนั้นมันก็ต้องฟ้องร้องกันลูกเดียว ซึ่งผมมองในภาพรวมว่ามันเสียมากกว่าได้ ผมแนะนำว่าให้คุณอโหสิ ให้อภัยทาน แล้วค่อยๆเดินหน้ากับชีวิตบนสิ่งที่มีและที่เป็นนี้ต่อไป

     ประเด็นที่ 2. คือเรื่องความทุกข์ในชีวิตของคุณ เมื่อไม่กี่วันมานี้ เย็นวันหนึ่งหลังจากเหนื่อยกับการตรวจคนไข้ที่โรงพยาบาลกันแล้วทั้งวัน คือผมยังตรวจคนไข้เก่าอยู่เป็นบางวัน ยังไม่ได้เกษียณ 100% ขณะกำลังนั่งคุยกับพยาบาลซึ่งเป็นผู้ช่วยของผม ผมบอกเธอประโยคหนึ่งว่า

    "..ขอให้คุณดีกับตัวเองบ้าง ให้ได้สักครึ่งหนึ่งของที่คุณดีกับคนอื่นก็ยังดี"

     ประโยคเดียวกันนี้แหละ ที่ผมอยากจะพูดกับคุณ ชีวิตของคุณเป็นทุกข์เพราะคุณตั้งใจจะทำสิ่งดีๆต่อคนอื่นมากแต่ลืมดีกับตัวเอง มันเป็นชีวิตที่ไม่ถูกต้อง การดีกับตัวเองหมายถึงการทำให้ตัวเองสุขกายสบายใจ
     การจะสุขกาย คุณต้องมีเวลานอนหลับพักผ่อนเพียงพอ กินอาหารที่มีพืชผักผลไม้ให้มาก และจัดเวลาให้ตัวเองได้ออกกำลังกายทุกวัน
     การจะสุขใจ คุณต้องขยันฝึกสติอยู่ทุกลมหายใจที่คิดขึ้นได้ขณะใช้ชีวิตประจำวัน เพื่อพาตัวเองให้ "หลุดพ้น" จากความคิดลบที่รุมเร้าคุณอยู่ตลอดเวลาได้สำเร็จ เรื่องทั้งหลายทั้งปวง ไม่ว่าจะเป็นความเดือดแค้นแทนคุณแม่ การต้องไปอุ้มชูการเงินพี่ๆน้องๆ การต้องประกบลูก ทั้งหมดนั้นเป็นเรื่องของคนอื่น การช่วยเหลือคนอื่น เป็นสิ่งที่ทำให้ชีวิตของคุณมีคุณค่า (value) แต่ชีวิตคุณยังขาดอีกอย่างหนึ่ง คือความหมาย (meaning) ผมหมายถึงความหมายของชีวิต ชีวิตจะมีความหมาย ถ้าเราเกิดมาแล้วได้ทำให้จิตใจของเราพัฒนาไปสู่ทิศทางที่หลุดพ้นจากบ่วงความคิดลบและความห่วงใยทั้งมวล ถึงเวลาที่เราตายจากโลกนี้ไป เราจะตายจากไปอย่างมีสติปล่อยวางและเข้าใจชีวิตโดยไม่มีอะไรเกาะเกี่ยวผูกพันในใจเราอีก นั่นแหละคือความหมายของชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์