29 เมษายน 2559

คอร์สปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (TLM)

วันนี้ของดตอบจดหมายหนึ่งวันนะครับ เพื่อลงรายละเอียดคอร์สปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงซึ่งมีผู้ถามมาทางอีเมลบ่อยๆ
สันต์


................................................................

คอร์สปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง
Total Lifestyle Modification (TLM) Camp Manual

Motto
 “เรียน” สิ่งที่ยังไม่เคยรู้ (knowledge) 
“ทำ” สิ่งที่ยังไม่เคยทำ (skill)
ชอบ สิ่งที่ไม่เคยชอบ (attitude) 
 
คอนเซ็พท์ของแค้มป์ (Conceptual Design)

     ให้คนกลุ่มเล็กๆประมาณไม่เกิน 24 คน ได้มาพักผ่อนปลายสัปดาห์ (2 วัน 1 คืน) ร่วมกับ นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ในสถานที่ที่สงบเงียบปราศจากการรบกวนและไม่มีบุคคลภายนอกมารบกวนยุ่งเกี่ยว แล้วเรียนรู้สาระสำคัญด้านการสุขภาพด้วยตนเอง และฝึกทักษะต่างๆในการดูแลสุขภาพที่จำเป็นไปด้วยกัน รวมไปถึงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธีแก้ไขปัญหาสุขภาพของแต่ละคน ในบรรยากาศการพูดคุยกันอย่างไม่เป็นทางการ

วัตถุประสงค์  (Objectives)

1. วัตถุประสงค์ด้านความรู้ (knowledge)

มุ่งให้ผู้เข้าคอร์สมีความรู้ในเรื่องต่อไปนี้
1.1 ภาพรวมงานวิจัยใหม่ล่าสุดเกี่ยวกับภาพรวมของการมีสุขภาพดี ในสี่ประเด็น (1) โภชนาการที่มีพืชเป็นหลัก (2) การออกกำลังกาย (3) การจัดการความเครียด (4) การปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนที่ดี
1.2 โภชนาการในแนว Plant based, whole food ทางกินผักผลไม้ถั่วนัทธัญพืชในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ ไม่ขัดสี ไม่สกัด ไม่ใช้น้ำมัน
1.3 วิเคราะห์คำแนะนำโภชนาการ USDA 2015
1.4 วิธีอ่านและแปลความหมายฉลากอาหาร (1) ประเด็นหน่วยบริโภค (2) ประเด็นแคลอรี่ (3) ประเด็นไขมันทรานส์ (4) ประเด็นชนิดของไขมัน (5) วิธีวิเคราะห์ปริมาณเส้นใย
1.5 งานวิจัยผลของการปรุงอาหารแบบต่างๆต่อการทำลายคุณค่าของอาหาร
1.6 การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic exercise) สามประเด็น (1) หนักพอควร คือหอบเหนื่อยร้องเพลงไม่ได้ (2) ต่อเนื่อง คือ 30 นาทีขึ้นไป (3) สม่ำเสมอ คือ สัปดาห์ละไม่น้อยกว่า 5 วัน
1.6 การออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อ (strength training) สิบประเด็น (1) กลุ่มกล้ามเนื้อหลักสิบกลุ่ม (2) การฝึกทีละกลุ่มกล้ามเนื้อ (3) การยืดกล้ามเนื้อก่อน (4) การฝึกท่าร่าง (5) การทำซ้ำจนล้า (6) การทำเพิ่ม (overload) ทีละนิด (7) หลักการหายใจ (8) หลักเคลื่อนไหวช้า (9) หลักพิสัยการเคลื่อนไหว (10) หลักพักและฟื้น
1.7 การออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัว (balance exercise) รวมถึง 5 องค์ประกอบของการทรงตัว และ 7 ปัจจัยที่ทำให้ลื่นตกหกล้มง่าย
1.8 ความเครียด และกลไกการเกิด และผลต่อร่างกาย
1.9 MBT การฝึกสติเพื่อรักษาโรค
1.10  สุขศาสตร์ของการนอนหลับ (Sleep hygiene)
1.11 กลุ่มเพื่อนเกื้อกูล
1.12 ปัจจัยเสี่ยงสุขภาพอย่างง่าย 7 ตัวของ AHA (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) น้ำตาล (4) ไขมัน (5) อาหารพืช (6) การออกกำลังกาย (7) บุหรี่
1.13 ทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (stage of change model)
1.20 วิธีสร้างแรงบันดาลใจ (motivation)

2 วัตถุประสงค์ด้านทักษะ 

มุ่งให้ผู้เข้าแค้มป์ มีทักษะ สามารถทำสิ่งต่อไปนี้ได้ด้วยตนเองที่บ้านได้
2.1 เลือกอาหารแนว Plant based, whole food มาเพื่อการบริโภคของตัวเองและครอบครัวได้
2.2 อ่านฉลากอาหาร แปลความหมาย และใช้ประโยชน์จากฉลากอาหารได้
2.3 ลงมือทำอาหารแนว Plant based, whole food เมนูพื้นฐานได้ด้วยตนเอง
2.4 ออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic exercise) ได้ด้วยตนเอง
2.5 ออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) ได้ด้วยตนเอง ทั้งแบบมือเปล่า ใช้ดัมเบล ใช้สายยืด และใช้กระบอง
2.6 ออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัว (balance exercise) ได้ด้วยตนเอง
2.7 ฝึกสติแบบ MBT ทั้ง 11 ขั้นตอนได้ด้วยตนเองและนำไปใช้ประโยชน์ได้
2.8 ปฏิบัติสุขศาสตร์ของการนอนหลับได้ด้วยตนเอง
2.9 มีทักษะและใช้ประโยชน์จากกลุ่มเพื่อนเกื้อกูล (group support) เป็น
2.10 ใช้ปัจจัยเสี่ยงสุขภาพอย่างง่าย 7 ตัวของ AHA ติดตามดูแลสุขภาพของตนเองได้
2.11 สร้างแรงบันดาลใจ (motivation) ให้ตนเองได้

3 วัตถุประสงค์ด้านเจตคติ

มีเป้าหมายให้ผู้เข้าแค้มป์มีเจตคติที่
3.1 รักแนวทางดูตนเองแบบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (health promotion attitude)
3.2 ชอบการใช้ชีวิตแบบกระตือรือล้นและเคลื่อนไหวมาก (active lifestyle attitude)
3.2 ชอบดูแลตัวเองและทำอะไรด้วยตนเอง (do it yourself attitude)

แผนกิจกรรม

สถานที่: เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ (Wellness We care Center) มวกเหล็ก-เขาใหญ่

วันแรก (วันเสาร์)

8.30 -9.30 น. เดินทางถึงเวลเนสวีแคร์ (มวกเหล็ก-เขาใหญ่) เช็คอิน เข้าห้องพัก ทำกิจธุระส่วนตัว ทำความคุ้นเคยกับสถานที่
9.30-10.00 ทำความรู้จักกัน Getting to know each other
10.00 -10.30 Briefing1: Evidence based total lifestyle modification
                        หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สรุปได้ว่าการปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง ทำให้อายุยืน
                        และชีวิตมีคุณภาพ
10.30-11.00 Briefing2: USDA 2015 Advisory Committee's Guidelines for Nutrition
                        บรรยายคำแนะนำโภชนาการปัจจุบัน อะไรควรกิน อะไรไม่ควรกิน
11.00 – 12.00 Workshop 1: Food shopping
                        กิจกรรมจ่ายตลาด ฉลาดซื้อ
12.00 – 13.30 Workshop2: Cook your own meal
                        ชั้นเรียนทำอาหารด้วยตนเองในแนว Plant based, whole food
                        (กินผักผลไม้ถั่วนัทธัญพืช ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ
                        ไม่ขัดสี ไม่สกัด ไม่ใช้น้ำมัน)
                        แล้วรับประทานอาหารกลางวันที่ตัวเองทำ
13.30 – 14.30 Workshop 3: Strength training exercise
                        ฝึกปฏิบัติการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
14.30-15.30 Workshop4: Line dance
                        ฝึกปฏิบัติการออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัวด้วยวิธีไลน์ด้านซ์
15.30 – 16.00 Coffee break
                        พักดื่มกาแฟ
16.00 – 17.00 Workshop5: Aerobic exercise
                        ฝึกปฏิบัติการออกกำลังกายแบบเน้นการเคลื่อนไหวแบบธรรมชาติ
17.00 – 18.30 พักผ่อนตามอัธยาศัย อาบน้ำ
18.30 – 20.30 Dinner: อาหารเย็น ร้องเพลงเล่น พูดคุยแลกเปลี่ยน
20.30         กลับห้องพัก พักผ่อน เตรียมความพร้อมสำหรับเช้าวันรุ่งขึ้น

วันที่สอง (วันอาทิตย์)

เวลา รายละเอียด
6.00 – 7.00 Workshop6: One mile walk test
                        ฝึกประเมินสมรรถนะร่างกายตนเองด้วยวิธี One mile walk test
7.00 – 8.00 Workshop7: Tai Chi
                        ฝึกปฏิบัติเคลื่อนไหวอย่างมีสติ ด้วยวิธี Tai Chi
08.00 – 9.30 Breakfast
                        อาบน้ำ รับประทานอาหารเช้า
9.30 – 10.30 Workshop8 : MBT(mindfulness based stress treatment)
                        ฝึกปฏิบัติสติเพื่อรักษาโรค MBT
10.30-10.45 Coffee break และ Workshop 9: Mindful eating
                        ฝึกปฏิบัติกินอย่างมีสติ
10.45 – 11.45 Workshop 10 : AHA's Seven simple health index
                        ภาคปฏิบัติการประเมินปัจจัยเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล
                        และจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล
11.45 – 12.15 Briefing: Stage of Change Model and Motivation
                       ทฤษฎีการเปลี่ยนแปลง และการสร้างความบันดาลใจ
12.15 -13.15 Lunch break
                        พักรับประทานอาหารกลางวัน
                       ปิดแค้มป์

13.-15 – 16.00 - Post camp clinical questions
                       - เวลาสำรองสำหรับผู้เข้าร่วมแค้มป์แลกเปลี่ยนพูดคุยและปรึกษาปัญหาสุขภาพส่วนตัวเป็นรายคน (ตามคิว) กับนพ.สันต์รวมทั้งปรึกษาผลแล็บ เอกซเรย์และผลการตรวจพิเศษต่างๆ โดยผู้ร่วมแค้มป์ท่านอื่นสามารถนั่งฟังและร่วมแชร์ความรู้และประสบการณ์กันในห้องได้

ค่าลงทะเบียน

     ราคาปกติของคอร์ส TLM คือท่านละ 9,000 บาท รวมอาหารทุกมื้อ ที่พัก อุปกรณ์การเรียน แต่ไม่รวมค่าเดินทางยังเวลเนสวีแคร์ (ผู้เรียนต้องเดินทางไปเอง)
     ในช่วงเวลาที่งานก่อสร้างภายในเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ยังไม่เสร็จเรียบร้อย(คือระยะก่อนวันที่ 31 ธค. 59) ลดเหลือท่านละ 7,000 บาท

วิธีลงทะเบียนเข้าเรียน

1. แจ้งสำรองที่เรียน

     1.1 ทางโทรศัพท์ที่ พญ.สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ โทร. 086 8882521 หรือคุณตู่ (ฐานวีร์ พีรกุล) โทร. 081 900 8321 หรือ 086 985 8628
     1.2 ทางอีเมล somwong10@gmail.com หรือ thannawee_pur@phyathai.com

2. ชำระเงินค่าลงทะเบียน

     โอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารกรุงเทพ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 931 0 06792 2 ชื่อบัญชี นายสันต์ ใจยอดศิลป์
   
3. ยืนยันการรับลงทะเบียน

     ส่งภาพถ่ายสลิปใบโอนเงินที่เขียนชื่อของท่านด้วยปากกาทับไว้อย่างชัดเจนบนใบสลิปนั้นด้วย ส่งไปยังพญ.สมวงศ์ทางอีเมล somwong10@gmail.com  ในกรณีไม่สะดวกในการส่งภาพถ่าย จะโทรศัพท์บอกกับพญ.สมวงศ์ที่หมายเลข 086 8882521 โดยตรงด้วยตนเองก็ได้

     ขอความกรุณาอย่าส่งใบสลิปมาโดยไม่เขียนชื่อว่าเป็นเงินของใคร เพราะทางเวลเนสวีแคร์ได้รับใบสลิปแล้วก็ยังไม่รู้จะลงทะเบียนในชื่อใครอยู่ดี

     การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อทางเวลเนสวีแคร์ได้รับทั้งเงินและชื่อผู้ส่งเงินแล้วเท่านั้น

4. การคืนเงินค่าลงทะเบียนกรณีไปเข้าคอร์สไม่ได้

     ในกรณีที่คอร์สนั้นเปิดสอนแบบขาดทุน จะไม่คืนค่าลงทะเบียนที่ชำระแล้วให้เลย (0%)

     ในกรณีที่คอร์สนั้นเปิดสอนโดยมีกำไร จะคืนเงินให้บางส่วนโดยหักค่าใช้จ่ายที่จ่ายล่วงหน้าในการเตรียมคอร์สก่อน ทั้งนี้ทางเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์สงวนสิทธิ์ที่จะกำหนดยอดเงินที่จะต้องคืนแต่เพียงข้างเดียว

การเตรียมตัวไปเข้าคอร์ส

     แนะนำให้เตรียมเครื่องแต่งกายที่ออกกำลังกายสะดวก ควรมีรองเท้าผ้าใบที่เดินบนพื้นหินขรุขระได้ และควรมีหมวกกันแดด และครีมกันแดด

การเดินทางไปเข้าคอร์ส

     สามารถเดินทางด้วยรถยนต์ส่วนตัว รถตู้มวกเหล็ก (ขึ้นที่ใต้ทางด่วนอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ) หรือรถไฟ (ลงสถานีมวกเหล็ก) ในกรณีเดินทางด้วยรถตู้หรือรถไฟ ต้องหารถรับจ้างจากตลาดมวกเหล็กเข้ามาส่ง เวลเนสวีแคร์ ตั้งอยู่ในมวกเหล็กวาลเลย์ ซึ่งอยู่ห่างจากตลาดมวกเหล็กราว 4 กม.

    กรณีเดินทางด้วยรถยนต์ส่วนตัว ใช้แผนที่ดังนี้

คอร์สที่กำลังเปิดรับอยู่ ณ ขณะนี้ คือคอร์ส TLM-15 วันที่ 24-25 กย. 59

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

27 เมษายน 2559

สามีเป็นโรคจิตเภท (Schizophrenia)


สวัสดีค่ะคุณหมอ

     ขอเรียกแทนตัวเองว่าหนูนะคะ  หนูอ่านบทความของคุณหมอมาพักใหญๆแล้วค่ะ แล้วตอนนี้ก็เป็นแฟนประจำ รอคุณหมอตอบจดหมายใหม่ๆ เชคเพจคุณหมอทุกวัน ไม่คิดว่าจะมีวันที่ต้องเขียนมาปรึกษาคุณหมอกับเค้าเหมือนกัน

     หนูอายุ33 ปีเพศหญิง แต่งงานมาจะครบ10 ปีปีนี้ค่ะ  ไม่มีลูกเพราะไม่อยากมี แต่งมาได้หกปี สามีจู่ๆเป็นจิตเภทขึ้นมา ต้องจับตัวส่งโรงพยาบาลกันเลยทีเดียว และตอนนั้นหนูเองก็ไม่รุ้จักโรคนี้  แต่ตอนนี้พอจะรู้เรื่องบ้างค่ะ สิ่งที่ทำให้หนูปวดใจต้องเขียนมาหาคุณหมอคือ ช่วงเวลาที่เค้าเกิดอาการเป็นซ้ำ (relapse) บุคคลิกของสามีจะเปลี่ยนเป็นคนละคน เช่น ตอนปกติยิ้มแย้มแจ่มใส คุยเล่น เฮฮา พอมีอาการกลายเป็นคนหน้านิ่ง ไม่พูดจา ไม่ให้หนูโดนตัว ไม่ให้หนูกอด(ทั้งที่เมื่อวานยังกอดกันดี)  เห็นหนูร้องไห้ก็ไม่ปลอบเลยค่ะ (เค้าหมกมุ่นกับศาสนามาก ช่วงที่ป่วย)  หนูพยายามบอกตัวเอง ให้กำลังใจตัวเองว่าเพราะเค้าป่วย เดี๋ยวหายก็จะกลับมาเป็นแบบเดิม(เพราะมันเกิดขึ้นแล้วหลายครั้ง)  แต่ตอนนี้หนูชักไม่แน่ใจ หนูพยายามฝึกสติในชีวิตประจำวัน แต่บางทีก็อดโกรธเค้าไม่ได้ เหมือนเค้ากำลังปั่นหัวหนูอยู่  หนูเหนื่อยที่จะต้องดูแลเค้าค่ะ ความเหนื่อยนี้หนูไม่ได้เล่าให้ใครฟังเลย นอกจากคุณหมอ Y_Y  คุณหมอพอจะมีคำแนะนำให้หนูบ้างไหมคะ หนูเสียใจมากที่หนูดูแลเค้ามาตลอดจะสิบปีตั้งแต่เค้ายังไม่ป่วย แต่พอป่วยเค้าทำเหมือนหนูไม่มีตัวตน หนูเหมือนถูกหลอกให้ดีใจและเสียใจตลอดเวลา มันเจ็บปวดและเสียใจจริงๆค่ะ
     ขอบคุณที่คุณหมออ่านที่หนูเขียนมาจนจบนะคะ

     ปล สามีหนูรักษาที่รพ... ค่ะ สี่ปีแล้ว ช่วงที่ปกติก็ไม่มีปัญหาเลย แต่ก็จะมีรีแลพเป็นพักๆ พอเป็นทีก็กลับไปกินโดสสูง แล้วค่อยๆลดลงมาจนคุมอาการได้  ซึ่งสาเหตุที่รีแลพหนูเองก็ไม่รู้จริงๆ ตอนหนูอ่านหนังสือเรื่องโรคสกีโซใหม่ๆ เค้ามีโจ๊กเขียนไว้ในในหนังสือว่า  ดีแล้วที่แกป่วยเป็นมะเร็ง ยังพอจะรักษาได้  เป็นสกีโซลำบากกว่าแยะ! หนูอ่านแล้วจุกเลยค่ะหมอ จุกมาถึงตอนนี้เลยค่ะ หึหึ

     ขอให้คุณหมอสุขภาพร่างกายและจิตใจแข็งแรงมากๆนะคะ จะได้เขียนเรื่องใหม่ๆให้พวกหนูได้อ่านกันต่อไปอีกนานแสนนานค่ะ
    สวัสดีค่ะ

....................................................

ตอบครับ

     อ่านจดหมายของคุณแล้วอยู่ๆผมก็คิดถึง พิทยา บุญรัตน์พันธ์ นักร้องในดวงใจของผมขึ้นมา

"....อยากให้เขากอด สวมสอด ซบทรวงเป็นสุข
อยากให้เขาปลุก ฉันตื่น จากความฝัน
อยากให้เขาจูบ แผ่วๆ แล้วมองตากัน
อยากให้เขา รักฉัน มากกว่าใคร

ฝันของฉัน จะมีวัน เป็นจริงไหมหนอ
ฉันจะต้องรอ รอ รอ ไปสักแค่ไหน
ฉันทำตาเศร้า ดูซิเขา ยังไม่เข้าใจ
จบวิชา เผยความนัย บอกคุณแล้วเอย..."

     มาตอบคำถามของคุณนะ

     1. ถามว่าคุณอยากให้เขากอด แต่เขาไม่กอด อยากให้เขาง้อ เขาก็ไม่ง้อ ทำไม ทำไมละคะ ตอบว่า โถ อะพิโธ่ อะพิถัง ก็เขาเป็นบ้าไปเสียแล้วนะสิครับ

     2. ถามว่าคุณดูแลเขามาสิบปี เหนื่อยมาก หวังจะได้น้ำใจไมตรีจากเขากลับคืนมาบ้าง แต่เขากลับทำเหมือนคุณไม่มีตัวตนอยู่ในโลกนี้ คุณควรจะทำอย่างไรดี ขอตอบแบบสรุปๆก่อนนะ ว่าเมื่อสามีเป็นบ้า ภรรยามีทางเลือกสองทางเท่านั้น คือ

     2.1 ตัดหางเขาแล้วเอาเขาไปปล่อยวัดเสีย แบบว่า.. สิ้นสุดกันที ไม่ว่าชาตินี้ชาติไหน เท่านี้ก็สาแก่ใจ ต่างคนต่างไปดีกว่านะคุณขา หรือ

     2.2 ดูแลเขาต่อไปแบบเตี้ยอุ้มค่อม จนกว่าเขาจะหายบ้า หรือจนกว่าคุณจะบ้าตามกันไปอีกคน หรือจนกว่าจะตายจากกันไปข้างหนึ่งเสียรู้แล้วรู้รอด จะตายตามธรรมชาติหรือตายผิดธรรมชาตินั่นไม่ใช่ประเด็น

     ฮี่..ฮี่ คำตอบฟังดูออกแนวโหดหน่อยนะ แต่ชีวิตจริงมันก็เป็นอย่างนี้แหละค่า..ท่านสารวัตรขา

     3. ถามว่าผมมีคำแนะนำอะไรให้คุณบ้าง ตอบว่า คุณอายุตั้งสามสิบกว่าแล้ว ยังไม่รู้จักสัจจธรรมของการเกิดมามีชีวิตอีกหรือ ว่าชีวิตนี้มันประกอบขึ้นมาจากวัสดุชั่วคราวเหลือใช้แบบว่าดินน้ำลมไฟที่มีอายุใช้งานสั้นกว่าหญ้าแห้งหรือขอนไม้ผุเสียอีก นั่นพูดถึงร่างกายนะที่ว่ามีความถาวรน้อยกว่าหญ้าแห้ง ชีวิตส่วนที่เป็นความคิดจิตใจนั้นยิ่งมีความถาวรน้อยกว่า โห ขออนุญาตยืมสำนวนคุณยายผมหน่อยนะ ว่า.. (ขอโทษ) "ตดยังไม่ทันหายเหม็นเลย" นั่นแหละคือความถาวรของชีวิตส่วนที่เป็นความคิดจิตใจ แล้วชีวิตของคนเรานี้ น้ำหนักความสำคัญมันไปอยู่ที่ส่วนที่เป็นความคิดจิตใจนะ ไม่ใช่อยู่ที่ส่วนร่างกาย ผมให้น้ำหนักส่วนความคิดจิตใจ 80% ร่างกาย 20%  คือสรุปว่าชีวิตมันเป็นแค่วัสดุชั่วคราวที่ชั่วคราวมากๆชั่วคราวจริงๆ มีความแน่นอนอยู่อย่างเดียวคือความเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาของวัสดุชั่วคราวที่ประกอบกันขึ้นเป็นชีวิตนั่นเอง ตรงนี้แหละคือสัจจธรรมของชีวิต ดังนั้นคุณอย่าหลงไปเอานิยายอะไรกับความจำของคุณก็ดี ความคิดที่กุขึ้นในหัวของคุณก็ดี มันเป็นแค่ ต.. เอ๊ย ขอโทษ มันเป็นแค่สายลมที่พัดผ่่านไปแค่นั้นเอง ยิ่งความจำของสามีคุณ หรือความคิดที่กุขึ้นในหัวของสามีคุณ ยิ่งเป็นอะไรที่คุณไปเอานิยายอะไรไม่ได้ใหญ่ เพราะเขาก็คือเขา คุณก็คือคุณ ความคิดของคุณเองคุณตามมันทันและสยบอิทธิพลของมันได้หรือเปล่า ถ้าคำตอบคือเปล่า ก็อย่าฝันจะไปสยบหรือเปลี่ยนแปลงความคิดของคนอื่นเลย มันเป็นมิชชั่นอิมพอสซิเบิ้ล สิ่งที่คุณจะมีอำนาจทำได้ก็คือฝึกสติของคุณให้รับรู้การเปลี่ยนแปลงต่างๆในชีวิตของคุณอย่างเข้าใจและอย่างไม่ใส่สีตีไข่ตีโพยตีพาย ไม่ทำเรื่องง่ายให้เป็นเรื่องยาก แล้วเดินหน้าต่อไปกับชีวิตในลักษณะที่จะทำให้ชีวิตที่เหลืออยู่นี้มันมีคุณค่าและมีความหมายต่อคุณเองให้มากที่สุด คุณทำได้แค่นั้น

     นั่นเป็นส่วนของ "ข้อเท็จจริง"  ส่วนคำแนะนำในระดับ "แนวปฏิบัติ" สำหรับผู้หญิงคนหนึ่ง ที่ตื่นขึ้นมาวันหนึ่งก็พบว่าสามีของตัวเองเป็นบ้าไปเสียแล้ว ว่าควรจะเดินหน้ากับชีวิตของตัวเองต่อไปอย่างไรดี ผมแนะนำว่า

     3.1 หยุดโกรธเกลียดเคียดแค้นสามีของคุณเสีย โบราณว่าอย่าถือคนบ้า อย่าว่าคนเมา ที่โบราณเขาสอนอย่างนี้เขาไม่ได้ห่วงคนบ้าหรือห่วงคนเมานะ แต่เขาห่วงคนดีๆอย่างคุณที่หลงผิดไปถือคนบ้า ไปว่าคนเมา ท้ายที่สุดก็จะบ้าหรือเมาตามกันไปด้วย ถึงสมมุติว่าสามีของคุณเป็นคนเลวสมบูรณ์แบบไม่มีความดีเหลือติดตัวเลยแม้แต่น้อยนิด แต่คุณไปโกรธเกลียดเคียดแค้นเขามันก็เหมือนกันคุณเป็นคนกินยาพิษแล้วหวังว่าจะให้สามีตาย มันจะเวอร์คไหมละครับ ดังนั้นผมแนะนำว่าหยุดโกรธหยุดเกลียด ให้อภัย แผ่เมตตา แล้วเดินหน้ากับชีวิตคุณต่อไป

    3.2 คุณควรนั่งลงไตร่ตรองถึงชีวิต (self reflection) ว่าชีวิตที่เหลือจากนี้ไปจะใช้มันอย่างไร สำหรับคุณอะไรคือคุณค่า อะไรคือความหมายของการเกิดมามีชีวิต แล้วคุณก็ปรับเข็มทิศชีวิตเสียใหม่ ให้มันชี้นำไปในทางที่จะทำให้ชีวิตจากนี้ไปมีคุณค่า และมีความหมาย ในการดำเนินชีวิตจากวันนี้ไปข้างหน้า ผมแนะนำให้คุณบ่มเพาะเมตตาธรรมขึ้นในใจตัวเอง เมตตาต่อตัวเองก่อน ให้สิ่งดีๆแก่ตัวเอง ให้อาหารดีๆแก่ร่างกาย ให้ร่างกายได้พักผ่อน จัดเวลาออกกำลังกายให้ร่างกายแข็งแรง ให้จิตใจได้ผ่อนคลายกับสิ่งที่ตัวเองชื่นชอบหรือชื่นชม เมื่อตัวเองมีพลังจิตที่มั่นคงไม่ต้องไปเรียกร้องหาความรักจากใครตัวเองก็อยู่ได้แล้ว จึงค่อยคิดเผื่อแผ่ความสุขที่ตัวเองได้ประสบไปให้คนอื่น เริ่มต้นที่คนใกล้ชิดเช่นสามีก่อน เริ่มต้นด้วยการส่งความปรารถนาดี ด้วยการคิดก่อน แล้วก็ส่งเป็นคำพูด แล้วถ้าคุณยังมีพลังเหลือ ถ้าคุณยังมีพลังเหลือนะ ก็ส่งออกในรูปของการกระทำ ถ้าคุณไม่มีพลังเหลือก็ไม่เป็นไร ไม่ต้องไปอะไรมากกว่าน้้น เพราะไม้ท่อนหนึ่งลอยตุ๊บป่องมาพบกับไม้อีกท่อนหนึ่งกลางมหาสมุทรแล้วลอยจากกันไปฉันใด การเกิดมาพบกันของคนเราก็เป็นฉันนั้น ถ้าไม่มีพลังเมตตาจะให้เขาก็ไม่ต้องให้ แค่ตัดหางเขาปล่อยเข้าวัดไปก็พอแล้ว
   
     อนึ่ง การส่งผ่านเมตตาจิตไปให้สามีนี้ไม่ใช่เพื่อให้เขากลับมาทำหน้าที่สามีที่ดีของคุณนะ แต่เพื่อให้เขามีความสุขในชีวิตของเขา เพื่อให้เขาได้ใช้เป็นพลังพาตัวเองหลุดพ้นจากความหลง ความหลอน หรือความทุกข์ทางใจใดๆที่รุมเร้าจนทำให้เขาบ้า ดังนั้นเมตตาธรรมไม่ต้องมีตัวชี้วัดแบบ ROI (return of investment) การที่คุณพูดว่าหนูดูแลเค้ามาตลอดจะสิบปี แต่เค้าทำเหมือนหนูไม่มีตัวตน แบบนั้นไม่ใช่เมตตาธรรม แบบนั้นมันเป็นการกุความงกขึ้นในหัวของคุณเอง คุณจึงเจ็บปวดและเสียใจไง เมตตาธรรมจะไม่ทำให้ใครเสียใจ แต่จะให้ผลตรงกันข้าม คือมีแต่จะทำให้คุณมีความสุขสงบร่มเย็นทางใจ ไม่ว่าในอนาคตอะไรจะเกิดขึ้น

     4. สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่สามีหรือภรรยายังไม่ได้บ้า ผมขอเล่าสรุปเรื่องโรคจิตเภท หรือ Schizophrenia ให้เป็นความรู้ไว้ใส่บ่าแบกหาม ดังนี้

     โรคจิตเภท คือ ความผิดปกติของสมองที่ยังผลให้การคิด การเกิดความรู้สึก และการตีความสิ่งเร้าจากภายนอก ผิดเพี้ยนไปจากปกติ ถือว่าเป็นโรคบ้า (psychosis) ชนิดหนึ่งในบรรดาโรคบ้าห้าร้อยจำพวก (ความจริงมีไม่ถึงห้าร้อยจำพวกหรอก ตามตารางการจำแนกโรค DSM-V แบ่งโรคบ้าออกเป็น 18 หมวด หมวดละ 1-10 หมู่ หมู่ละ 1-10 โรค โหลงโจ้งก็ประมาณ 400 กว่าจำพวกเท่านั้นเอง หิ หิ)

     สาเหตุ โรคนี้วงการแพทย์ยังไม่ทราบสาเหตุ

     อาการสำคัญ มีหกแบบ คือ

1. อาการหลงผิด หรือ delusion เช่น (มั่นใจว่าตัวเองเป็นพระนารายณ์อวตานมาเกิด)
2. อาการประสาทหลอน หรือ hallucination (เช่น ไม่มีภาพก็บอกว่าเห็น ไม่มีเสียงก็บอกว่าได้ยิน)
3. ความคิดผิดปกติ คิดไม่ออก คิดไม่เป็น ลำดับความคิดไม่ถูก ซึ่งจะแสดงออกโดยการพูดเลอะเทอะไม่เป็นเรื่องเป็นราว ไม่ปะติดปะต่อ
4. พฤติกรรมเลอะเทอะ เคลื่อนไหวแบบประหลาดๆ หรือบางทีก็ทำตัวเหมือนหุ่นขี้ผึ้ง หรือหุ่นยนต์ไขลาน (catatonic)
5. อาการที่ออกไปทางหด (negative) เช่นมู้ดดร็อพ หมดอารมณ์ พูดน้อย ไม่สนใจอะไรแม้แต่เดิมจะเคยสนใจ ไม่อยากได้ใคร่มีอะไรอีกแล้ว ช้า อืดเป็นเรือเกลือ
6. อาการอารมณ์ผิดปกติ เช่นบางครั้งก็ดูกระดี๊กระด๊ามากโดยไม่มีเหตุอันควร บางครั้งก็เศร้าดื้อๆ

     การวินิจฉัย ว่าใครเป็นบ้าจำพวกจิตเภทนี้เป็นการวินิจฉัยโดยวิธีดูโหงวเฮ้งล้วนๆ หมายความว่าวินิจฉัยจากอาการอย่างเดียว ไม่มีวิธีเจาะเลือดตรวจเอ็กซเรย์เอ็มอาร์ไอพิสูจน์ ไม่มีเลย ทั้งนี้เกณฑ์วินิจฉัยท่านว่าต้องมีอาการในข้อ 1-5 จำนวนอย่างน้อยสองข้อ โดยที่หนึ่งในสองข้อนั้นอย่างน้อยต้องเป็นอาการหลงผิดหรือประสาทหลอนหรือพูดไม่รู้เรื่อง โดยต้องมีอาการเหล่านี้อยู่นานอย่างน้อย 6 เดือนโดยที่ไม่มีอะไรอื่นมาเป็นสาเหตุ จึงจะวินิจฉัยว่าเป็นบ้าแบบจิตเภทขนานแท้ได้

     การรักษา ควรต้องทำโดยจิตแพทย์เท่านั้น วิธีรักษาก็คือให้ยาแก้บ้าเป็นหลัก ควบกับการรักษาทางจิตวิทยาและสังคมวิทยา และการสอนให้คิดใหม่ทำใหม่ (CBT) เป้าหมายการรักษาก็ไม่ได้คาดหวังมาก ขอแค่ให้กลับไปอยู่ในสังคมได้อย่างอิสระและช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่ต้องนอนแซ่วอยู่แต่ในโรงพยาบาลก็พอแล้ว ยิ่งถ้าทำงานหรือเรียนหนังสือได้สัก 50% ของเวลาที่คนธรรมดาเขาทำกัน จิตแพทย์ก็ถือว่าการรักษาบรรลุเป้าหมายแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1
     เป็นโรคเวรโรคกรรมครับ มีญาติกับคนรู้จักเป็นโรคนี้เหมือนความฉิบหายทำลายชีวิต ไม่ใช่ชีวิตผู้ป่วยนะครับ แต่เป็นชีวิตญาติกับคนดูแลครับ เพราะผู้ป่วยไม่คิดว่าตัวเองป่วย พูดไม่รู้เรื่อง กินยาบ้างไม่กินยาบ้าง (เพราะเขาไม่คิดว่าตัวเองป่วย) ญาติกับคนดูแลเหนื่อยมากที่ต้องมาไล่ตามความคิด คำพูด และการกระทำของเขา ยิ่งคนป่วยไม่ยอมกินยาโรคก็ยิ่งรักษาไม่หาย ญาติกับคนดูแลก็ไปทำงานทำการหาเงินไม่ได้ ถ้าใครนึกภาพไม่ออก สมมติว่ามีคนคนนึงที่ชอบ "กวนตีน" + "เด็กที่พูดไม่รู้เรื่อง" + "เป็นตลอดเวลา" นี่แหละครับสิ่งที่ทำให้ญาติกับคนดูแลจะเป็นบ้าตามไปด้วย ถ้าใครที่มีพ่อแม่เคยเป็นให้ระวังไว้ครับเพราะกรรมพันธุ์คุณจะทำให้คุณมีโอกาสเป็นมากขึ้น ผมก็ได้แต่ภาวนาอย่าให้ตัวเองเป็น แต่โชคดีที่ผมเห็นตัวอย่างมาเยอะ ถ้าผมเป็นเมื่อไหร่ผมจะกินยาตามหมอสั่งอย่างดี (แต่ตอนนี้ยังไม่เป็นนะ)
ขอเป็นกำลังใจให้คุณที่ส่งเรื่องมาถามคุณหมอนะครับ ผมรู้ดีว่าคุณเจออะไรบ้าง ถ้าเป็นผมนะ ถ้าสามีคุณเขามีพ่อแม่มีญาติดูแลผมจะแนะนำให้คุณเอาสามีไปส่งคืน (จะหย่ากันหรือไม่ก็ได้) ถ้าคุณไม่ทำคุณจะเป็นบ้าแน่ๆ เพราะคุณก็รู้อยู่แล้วว่ามันรักษาไม่หาย และจิตใจคนดูแลจะเสื่อมลงทุกวัน อาจจะฟังดูโหดร้ายเหมือนเราไม่มีความรับผิดชอบ แต่ต้องเลือกล่ะครับว่าจะเป็นบ้าคนเดียวหรือเป็นบ้าคู่ ถ้าคุณมาอ่านเจอ ก็ขอให้สู้ๆ นะครับ

....................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 2
     ถ้ายังไม่มีบุตรด้วยกันก็นับว่าเป็นโชคดี น่าจะทำเรื่องขอหย่าขาดได้ ชีวิตฝ่ายหญิงยังน้อยต้องเดินหน้าต่อไป ผมให้ความสำคัญคนดีมากกว่าคนบ้า บ้านเมืองยุ่งยากอยู่ทุกวันนี้เพราะคนบ้าครองเมือง

.......................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 3
     เห็นใจนะคะ แต่ที่บ้านพี่ชายก็ป่วยโรคนี้ ของคุณยังดีสามียังปรกติ แต่พี่ชายของเรามีผลข้างเคียงการใช้ยา ทำให้ประสาทบางส่วนถูกทำลายจนเป็น Tardive Dystonia ตัวกระตุกคอเอียงด้วยตลอดชีวิต เป็นโรคสะเก็ดเงินแบบหมอที่คลีนิคใกล้บ้านปฏิเสธจะรักษาด้วย
     พี่ก็ไม่ให้แตะตัวเขา (ก็เขาป่วยจะเอาอะไรมากคะ แต่จริงๆ แตะได้นะ) อาการหลายอย่างก็มีอยู่ หูแว่ว พูดคนเดียวบ้าง วันๆ เอาแต่นั่งหรือนอน ไม่ยอมหยิบจับอะไร บางครั้งก็ทานยา บางครั้งไม่ทานยา บางวันไม่พูด ไม่อาบน้ำ พูดหรือถามเรื่องซ้ำๆ ถ้าเอายาทิ้งแอบไม่กิน อาการก็จะขึ้นๆ ลงๆ (ธรรมดาของชีวิตเรื่องไม่ทานยา) และอาการอื่นๆ
     แต่เราอยากจะบอกทุกวันนี้ครอบครัวของเราดีใจอย่างน้อยเขาก็ไม่ต้องอยู่รพ.แล้ว เขาอยู่ประมาณเกือบปี ทุกวันนี้พี่ๆ ช่วยดูแลเขา
     เขาพูดรู้เรื่องอันนี้สำคัญมาก ไม่ก้าวร้าวไม่ทำร้ายร่างกายใคร ใช้ชีวิตกับพวกเราได้ ดูทีวี กินข้าว ไปหาหมอถึงแม้จะไม่ทุกครั้งแต่ก็ไปบ้าง นานมากสักครั้งจะไปเดินห้างด้วยกัน
     อย่าเอาเรื่องนี้ไปน้อยใจก็ทำร้ายจิตใจตัวเองเปล่าๆ แต่ลึกๆ จิตใจเขาก็ยังดีเขายังแสดงความรักพี่น้องแต่อาจไม่แสดงออกเหมือนสมัยเขายังไม่ป่วย
     หมอผิวหนังแถวบ้านปฏิเสธการรักษา บ้านเราพาเขาไป รพ.เอกชน
ร้านตัดผมปฏิเสธที่จะตัดผมให้เขา เดี๋ยวนี้เขายังดีนะยอมให้พี่ชายตัดผมให้ที่บ้านเราซื้อปัตตาเลียนมาตัดเองที่บ้าน เราว่ามันมีทางออกไม่ใช่ไม่มี
     เจ็บป่วยโรคนี้ไม่มีใครอยากให้เป็น แต่มันเกิดขึ้นมาแล้วก็ต้องทำใจและอยู่กับมันให้ได้ จะทำอย่างไรให้เขาอยู่ได้โดยไม่ต้องให้เขาป่วยหนักกว่านี้ และไม่ต้องกลับไปรพ.อีก คนรอบข้างสำคัญมากค่ะ ทำอย่างไรให้เราและเขาอยู่ด้วยกันได้ที่บ้าน
     แค่อยากจะบอกว่า เราทุกคนในบ้านรู้สึกดีใจมากแล้วที่เขาใช้ชีวิตร่วมกับเราได้ เราไม่ได้คาดหวัง 100% ว่าเขาจะกลับมาเหมือนเดิม แต่พวกเรามีความสุข เพราะบางครั้งเขาก็พูดแหย่เล่นให้หัวเราะ หรือหัวเราะกับพวกเราบ้างในบางเรื่อง มันก็ไม่ได้เลวร้ายทุกเรื่องใช่ไหมคะ
     สามีของคุณมีอาการแทรกเหมือนพี่ของเราไหม? ทุกข์ของทุกคนก็หนักหนา แต่ถ้ายังรักคนในครอบครัวและพยายามดูนะคะ เป็นกำลังใจให้
     เราใส่บาตรตอนเช้าถ้ามีโอกาสทำได้ อธิษฐานให้เจ้ากรรมนายเวรของเขา (ปลอบใจทางธรรม) ชวนพี่ชายทำบุญ เขามีเงินที่พวกเราให้ไม่มาก ถ้าเขาอยากทำเขาก็ทำร่วมด้วย เราว่าชีวิตมันก็มีความสุขแล้วนะ
     ชีวิตคู่เราตอบไม่ได้ เพราะเราคือครอบครัวที่มีแต่พี่น้อง คุณต้องคิดแล้วว่าทุกวันนี้มันคือการ "ทน" หรือ "รัก"  แต่ถ้ารักและเขาป่วยคุณก็ควรโยนหินที่คุณถืออยู่ทิ้งไปเพราะรักแล้วคาดหวังจะทำให้คุณไม่มีความสุขค่ะ
     คนที่ไม่มีคนป่วยแบบนี้ในครอบครัวจะพูดจะคิดยังไงก็ช่างเขา อย่าเอาคำพูดคนนอกที่ไม่ได้อยู่กับคนป่วยมาใส่ใจโดยเฉพาะคำติเตียนหรือทำไมไม่ทำแบบนี้แบบนั้น
     ปล.ถ้าอยากกอด ก็เริ่มแตะตัวเขา ฟังเขาบ่นเล็กๆ ไม่ชอบ ทำบ่อยๆ เดี๋ยวเขาก็ชินๆ คงกอดเขาได้สักวันและคงจะกอดได้เรื่อยๆ แต่เขาจะกอดกลับหรือเปล่าอันนี้ไม่รู้นะคะ เพราะพี่เราเขาบอกอย่าแตะตัว เอาจริงๆ เขาก็ให้แตะค่ะ ผู้หญิงมักจะคิดเยอะ เราก็ผู้หญิง แต่ลองทำดู เขาก็ไม่ว่าอะไร ก็ทำไปค่ะ

......................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 4

     "...เศร้าจัง"

..........................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 5

     เมตตาธรรมค้ำจุนโลก....ถ้าคิดสลับกัน ถ้าเราเป็นโรคนี้.,.แล้วคนที่เราเลือก มาเป็นคู่ชีวิตคิดกับเราอย่างที่เราคิดกับเขาล่ะคะ....ดิฉันกำลังดูแลแม่ที่มีอาการคล้าย อาจหลายข้อที่คุณหมอบอกมา....แม่ที่เขาไม่ได้เลี้ยงเรามาตั้งแต่สามขวบ...แถมนิสัยก็ไม่ค่อยเหมือนกันตอนปกติ....น้องร่วมท้องก็ไม่เอา...ดิฉันเหมาอยู่คนเดียวท่ามกลางมรสุมชีวิตคู่ของตัวเอง....ทุกข์กายน่ะทุกข์ค่ะ...ใจมันไม่ทุกข์เท่าไหร่เมื่อมองเขาอย่างมีเมตตา....มองว่าเขาให้โอกาสเราสร้างบารมีก็เบาลง....แต่ก็มีสิ่งดีๆเกิดขึ้นกับชีวิตอยู่เรื่อยๆ...จริงอย่างที่คุณหมอบอกว่าถ้าเราไม่คาดหวังกับอะไร....เราก็ไม่ทุกข์....แต่เราทุกข์เพราะจิตเราเอง....เชื่ออย่างหนึ่งว่าสัตว์โลกย่อมเป็นไปตามกรรม....ทุกสิ่งไม่ใช่เรื่องบังเอิญ....ขึ้นอยู่ที่ว่าเราเข้าใจกรรม...และเข้าถึงธรรมแค่ไหน...

...............................

21 เมษายน 2559

ครูเชียงราย กับการป้องกันอัมพาตเมื่อเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว

กราบเรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพยิ่ง
          ดิฉันติดตามอ่านบทความที่คุณหมอตอบจดหมายคนอื่นมาได้ระยะหนึ่ง ตั้งแต่ตอนที่ตัวเองแข็งแรงดี แต่ตอนนี้กำลังป่วยค่ะ...เข้าเรื่องเลยนะคะ  คุณพ่อเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ ดิฉันสงสารคุณพ่อ แต่ไม่คิดว่ามันจะเกิดขึ้นกับตัวเอง ยังคงดำเนินชีวิตแบบมนุษย์เงินเดือนที่เร่งรีบ กินอาหารไม่เลือก เมื่อตรวจสุขภาพประจำปีพบว่าไขมันไตรกลีเซอไรสูงกว่าปกติไปราว57 คอเลสเตอรอลสูงขึ้นจากปกติราว20 หมอให้ลดไขมัน เครื่องใน ดิฉันก็ลดบ้าง แต่ยังทานอย่างอื่นตามปกติเพราะคิดว่า ไม่เป็นไร เกินไม่มาก แค่เสี่ยงเอง ตอนนั้นดิฉันเริ่มมีภาวะน้ำหนักเกิน ความสูง 157 แต่นน.เฉียด 70 เข้าไปทุกที เริ่มเหนื่อยง่าย แต่ก็ยังทำงานบ้าพลังหามรุ่งหามค่ำเหมือนเดิม คือชอบหลับดึกค่ะ ดิฉันมีอาชีพเป็นครูสอนคณิตเด็กประถมค่ะ แต่มีงานอดิเรกคือเขียนหนังสือนิยายมาตั้งแต่ปี 48  บางครั้งวันหยุดนั่งหน้าคอมถึงตีสอง ช่วงปิดเทอมต้องเร่งเขียนแข่งกับเวลาแข่งกับเงิน บางวันนั่งถึงตีสี่จนสว่างคาตาก้มี สามีก็ห้ามไม่ได้ เพราะถ้าเขียนจบ ส่งสนพ.แล้วได้ตังค์ ลำพังเงินเดือนก็อย่างที่รู้ๆค่ะ ดิฉันไม่เคยเบียดบังเวลาราชการนะคะ เอาเข้าจริงเวลาทำงานมันก็บิ้วท์อารมณ์ไม่ได้หรอกค่ะ มันต้องกลางคืนเงียบๆเท่านั้น ดิฉันจึงมีชีวิตที่เร่งรีบ งานเยอะ จึงกินไม่เน้นสุขภาพ ขออยู่ท้องก็พอ...แล้วในที่สุด เปิดเทอมวันที่ 2 พ.ย.58 ช่วงเช้าขณะสอนหนังสือ จู่ๆดิฉันก็เวียนหัวตาลายคลื่นไส้อาเจียนหวิวคล้ายจะเป็นลมเดินเซ จึงไปนอนห้องพยาบาล บ่ายสองเห็นท่าไม่ดีจึงขับรถจะไปรพ.เอง มั่นมากไม่ให้ใครไปส่งคือบอกเค้าว่าไหว จริงๆเกรงใจเพื่อนครูค่ะ แต่ขับรถมาถึงหน้าคลินิกแห่งหนึ่งซึ่งเปิดทั้งวัน ดิฉันก็ไม่ไหว จึงไปหาหมอ พอดีหมอกำลังจะออกไป ดิฉันก็อ้วกต่อหน้าพยาบาลเลยค่ะ แต่หมอท่านก็ไปข้างนอกเพราะหมดเวลาตรวจ พยาบาลมาถามอาการ ฉีดยาแก้เมาและให้นอนพักจนหลับไปถึง 5 โมงแล้วหมอท่านเดิมซึ่งเป็นเจ้าของคลีนิกก็กลับมาตรวจ แล้วบอกว่าน้ำในหูไม่เท่ากัน ได้ยาไปกินดูอาการ3วันแต่ยิ่งกินยิ่งเซ เวียนหัว จะอ้วก จึงเปลี่ยนไปหาหมอตาคอหูจมูก เพราะคิดว่าเป็นน้ำในหูแต่หมอบอกไม่ใช่ และพูดปลอบใจแล้วให้ยาแก้เวียนศรีษะและยาบำรุงประสาทมากิน บอกถ้าสามวันไม่หายให้มาหา ดิฉันกินไปได้2วันมันไม่ไหวเลยไปหาแต่คลินิกไม่เปิดจึงไปหาหมอที่รพ.โชคร้ายหมอไม่มีคิวลงตรวจ โชคดีที่หมออีกท่านดูอาการแล้วส่งดิฉันไปแผนกนูโรอะไรนี่แหละค่ะ ดิฉันเพิ่งรู้มันเกี่ยวกับสมองนั่นเอง...เริ่มช็อคค่ะ..เมื่อหมอบอกว่าหลอดเลือดสมองตีบ แอบต่อต้านในใจ หมอรู้ได้ไง แค่ถามอาการ จากนั้นหมอส่งไปMRI แล้วเอาผลมาให้หมอด่วน คราวนี้พบว่า..หลอดเลือดสมองด้านขวาตีบจริงๆ ตีบไป67% หมอบอกต้องกินยาตลอดชีวิต...เข่าอ่อนเลยค่ะ เครียดนอนไม่หลับ จนหมอต้องจัดยาคลายเครียดให้เป็นเดือนค่ะ ตามประสาคนชอบค้นคว้า ดิฉันก้หาข้อมูลต่างๆมาก้พบว่า โรคนี้มีคนเป็นเยอะ และเกี่ยวกับกรรมพันธุ์ด้วย พ่อดิฉันก็เพิ่งเป็น ดิฉันก็เป็นตาม จึงเศร้ามาก นน.ลดไป5กิโล หมอบอกให้เปลี่ยนไลฟสไตล์บอกว่าพอแล้วนะ อายุ 44 แล้ว อะไรก้มีหมดละ ต่อไปดูแลตัวเอง และกินยา...ตลอดชีวิต ไอ้คำว่า ตลอดชีวิตนี่มันบาดใจมากค่ะ ดิฉันกลัวว่าตับไตไส้พุงข้างในมันจะรับไหวหรือ แค่10ปีมันจะรอดไหม..สามีก้เล่าว่า ภรรยาคนที่เขารู้จัก ก้ป่วยแบบดิฉันกินยามาสิบปี เพิ่งเสียชีวิตเพราะไตวาย 555 ช่างเข้าใจเล่าเนาะ..ดิฉันก็นอยด์ใหญ่ แต่อาศัยดูจิตปฏิบัติธรรม(บ้าง)ตามแนวทางของหลวงพ่อปราโมทย์ มาพอสมควรก็ฮึดสู้ เอาวะ ตายเป็นตาย จึงเลิกเศร้า ทำตัวตามปกติ กินยาตามหมอสั่ง ผลปรากฏว่าดี ไขมันลดเหลือปกติ แต่หมอก้ให้กินยาต่อไป ดิฉันถามว่า ดิฉันจะตายเร็วไหมคะ หมอตอบได้น่าฟัง..ก็อยู่ได้ตามอายุขัยละนะ..โห..ใครจะไปรู้ว่าอายุขัยตัวเองกี่ปี แต่ทีแน่ๆคุณยายเพิ่งเสีย ท่านอายุ97 ดิฉันน่าจะมีอายุไขราวๆ80คิดเข้าข้างตัวเองค่ะแต่พอนึกได้ว่าตัวเองป่วย ก็ใจแป้ว ตอนนี้อายุได้45 จะอยู่ถึงเกษียณไหม ยิ่งนัดเพื่อนวัยเดียวกันว่าเราจะขึ้นเวทีวันเกษียณราชการด้วยกันก็ใจหาย  มาคิดว่าตัวเองกินยาตลอดชีวิตนี่คงอายุสั้น..มีคนแนะนำให้ไปรักษากะคุณหมอ... ที่ ... แต่สามีผู้แสนดีก็บอกว่า มันไกล หมอที่ไหนก็ปรึกษาเหมือนกันแหละ..ซึ้งใจจริงๆ  ดิฉันคนเชียงรายค่ะ
          ปัจจุบัน กินยามา 5เดือนแล้วค่ะ อาการตาลายเวียนศีรษะไม่มีละ เดินได้ปกติ ใชัชีวิตปกติ แต่ไลฟ์สไตล์ก็ยังคลายเดิม นน.ลดนิดหน่อย เลิกเขียนนิยาย ไม่นอนดึก จากตีสองก้ขยับมาสี่ทุ่มบ้าง สามทุ่มบ้าง ไม่กล้าออกกำลังกายหนัก แค่เดินเอา ตื่นปกติไปทำงาน ขับรถไปเอง ส่งลูกไปรร.ตามปกติ เพราะสามีรับราชการตจว. ค่ะ
          ที่เล่ามานี้คืออยากเรียนถามคุณหมอว่า..
1. จริงไหมที่ดิฉันต้องกินยาตลอดชีวิต จะเลิกยาได้ไหมถ้าร่างกายมันปกติ ยาที้ดิฉันทาน ก้มีดังนี้ค่ะ ยา cavinton วินโปเซทีน, ยาต้านเกล็ดเลือดcilostazol , ยาsertraline gpo ,simvastatin
2. การออกกำลังกาย ตามที่หมอทำในคลิป ดิฉันทำตามได้ไหมคะ
3. ทำอย่างไรดิฉันจะมีอายุจนถึงวัยเกษียณโดยไม่ต้องพึ่งยาตลอดชีวิต จะได้ทำงานที่ตนรัก ได้อยู่ดูลูกหลานจนถึงอายุ75ก้พอใจแล้วค่ะ
        ดิฉันตั้งใจ ยึดคุณหมอเป็นไอดอล จะเริ่มปฏิวัติตัวเองจริงจังเสียทีค่ะ และได้ตามดูคลิปคุณหมอแล้วคิดว่าจะนำมาฏิบัติตามค่ะ
         กราบรบกวนคุณหมอเท่านี้  ขอบพระคุณมากค่ะ
ครูเชียงราย

........................................

ตอบครับ

เป็นครูเชียงรายแล้วอยู่บนดอยด้วยหรือเปล่าครับ เมื่อไม่นานมานี้เพื่อนของผมคนหนึ่งซึ่งเป็นพยาบาลมาเยียมที่บ้านมวกเหล็กแล้วร้องเพลงเสียงเหน่อๆแต่เพราะมากให้ฟัง เนื้อหาประมาณว่า

     "...หวีดหวิววังเวงเพลงแห่งพนา
ที่อยู่บนดอยเสียดฟ้า
ยากหาผู้ใดกรายกล้ำ
เด็กตัวน้อยน้อย
คอยแสงแห่งอารยธรรม
เพื่อส่องเจือจุนหนุนนำ
ให้ความรู้ศิวิไลซ์

     ดั่งแสงเรืองรองที่ส่องพนา
ถึงจะไกลสูงเทียมฟ้า
ความรักเมตตาพาใกล้
ท่ามกลางเด็กน้อย
ภาพครูบนดอยซึ้งใจ
อุ้มโอบส่องชีวิตใหม่
เสริมค่าคนไทยเทียมกัน

     ครูบนดอยดุจแสงหิ่งห้อยกลางป่า
ขจัดความมืดนานา
สร้างเสริมปัญญาคงมั่น
ศรัทธาหน้าที่
พร้อมพลีสุขสารพัน..."

     ผมเองก็เคยมีเพื่อนเป็นครูบนดอยนะ ประมาณปีพศ. 2515 เคยพาเพื่อนฝรั่งเดินเท้าไปเยี่ยมเขาผู้เป็นครูบนดอยคนนี้ เดินเท้าผ่านป่าเมี่ยงชื้นแฉะที่มีทากกระโดดเกาะยั้วเยี้ยที่หัวที่หูเต็มไปหมด บรื้ว..ว คิดถึงแล้วยังขนลุก พอไปถึงบ้านพักครู ซึ่งมีขนาดประมาณห้องส้วม เรานอนยัดกันอยู่ในบ้านสามคนทั้งแขกทั้งเจ้าภาพ ตกกลางคืนก็ต้องสะดุ้งตื่นเพราะความหนาวและเสียงหวีดหวิววังเวงอย่างที่เพลงเขาว่านี่แหละ แต่มันเป็นเสียงหวีดจากกระดาษหนังสือพิมพ์ไทยรัฐที่เขาเอาทากาวแปะผนังฟากไม้ไผ่ไว้กันลมถูกลมพัดฉีกออกเป็นร่องเล็กแล้วความหนาวเย็นบาดกระดูกก็ทิ่มแทงผ่่านรอยฉีกนั้นเข้ามา

หยุดนอกเรื่องมาตอบคำถามของครูบนดอย เอ๊ย..ครูเชียงรายดีกว่า

     1. ถามว่าจริงไหมที่คนเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบต้องกินยาตลอดชีวิต ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ มันเป็นแค่สมมุติบัญญัติ โรคหลอดเลือดสมองตีบก็คือโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ที่เป็นกับหลอดเลือดสมอง สาเหตุของโรคนี้ก็เหมือนกับสาเหตุของโรคหลอดเลือดตีบที่อื่นเช่นที่หัวใจ คือ ไขมันในเลือดสูง ความดันเลือดสูง สูบบุหรี่ เป็นเบาหวาน เป็นต้น การจะแก้ปัญหาต้องไปแก้ที่สาเหตุ ซึ่งในกรณีของคุณก็คือต้องปรับลดอาหารไขมันจนไขมันในเลือดลงมาปกติ ไม่ใช่ตะบันกินยา เพราะยาที่คุณกินไม่มีตัวไหนแก้สาเหตุของโรคนี้ได้แม้แต่ตัวเดียว เผื่อคุณสนใจผมจะจาระไนให้คุณฟังนะว่ายาที่คุณกินอยู่แต่ละตัวมันช่วยอะไรคุณได้บ้าง

     ตัวที่หนึ่ง Cavinton (vinpocetine) คือยาผีบอก หมายความว่ามันไม่ได้ใช้รักษาโรคอะไรได้เลย ความจริงมันไม่ใช่ยาด้วยซ้ำไป มันขึ้นทะเบียนเป็นอาหารเสริมที่อ้างว่าช่วยให้ความจำดีขึ้น แต่นักขายอาหารเสริมที่หัวใสมักเอามาขายผ่านมือหมอซึ่งสินค้าจะเดินดีกว่าเอาไปขึ้นหิ้งในซุปเปอร์มาร์เก็ต แต่แม้จะขายในหิ้งซูปเปอร์มาเก็ตในอเมริกาก็ยังถูกร้องเรียนให้เอาออกจากหิ้ง เพราะมันเป็นอาหารเสริมที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนกับ FDA สหรัฐ มีงานวิจัยอาหารเสริมตัวนี้บ้างแต่ทั้งหมดเป็นงานวิจัยที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบจึงจัดเป็นงานวิจัยระดับต่ำที่ยังเชื่อถือไม่ได้ งานวิจัยนี้ทำที่ไนจีเรีย ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมต้องไปทำกันไกลถึงโน่น

     ตัวที่สอง cilostazol (Pletal) เป็นยาต้านเกล็ดเลือดและขยายหลอดเลือดซึ่งได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาอาการปวดน่องเวลาเดินไกลในคนหลอดเลือดที่น่องตีบ การเอามาใช้รักษาหลอดเลือดในสมองตีบเป็นการใช้แบบแอบใช้ (off label) งานวิจัยสุ่มตัวอย่างขนาดเล็กเปรียบเทียบพบว่ายานี้เมื่อเทียบกับยาหลอกแล้วเมื่อผ่านไปสองปีอัตราการมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้นไม่ต่างกันระหว่างใช้กับไม่ใช้ยา นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไม FDA จึงยังไม่อนุมัติให้ใช้ยานี้รักษาหลอดเลือดสมองตีบ

     ตัวที่สาม sertraline เป็นยาต้านซึมเศร้า ไม่เกี่ยวอะไรกับหลอดเลือดสมองตีบ และรักษาหลอดเลือดสมองตีบไม่ได้

     ตัวที่สี่ simvastatin เป็นยาลดไขมัน ซึ่งก็คือยาลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดตีบด้วยหวังว่ามันจะลดอุบัติการณ์ของอัมพาตลง ในกรณีของคุณนี้ หากตั้งใจกินยานี้ไปห้าปี จะลดโอกาสเป็นอัมพาต (ARR) ลงได้ 1% หรือคนแบบคุณกินยา 100 คน จะได้ประโยชน์จากยา 1 คน ที่เหลือ 99 คนกินยาฟรีไม่ได้ประโยชน์อะไร

     กล่าวโดยสรุป ยาทั้งหมดนี้ไม่จำเป็นต้องกินตลอดชีวิตดอก อยากเลิกเมื่อไหร่ก็เลิกได้ครับ ในกรณีของยาลดไขมัน ก่อนจะเลิกก็ควรปรับอาหารจนลดไขมันในเลือดลงมาให้ปกติให้ได้ก่อน เพราะการลดไขมันด้วยอาหาร จะมีผลหยุดยั้งการดำเนินของโรคดีกว่าการลดไขมันด้วยยา

      2. ถามว่าจะออกกำลังกาย ตามคลิปของหมอสันต์ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่มีกฎหมายห้ามคนเป็นหลอดเลือดสมองตีบไม่ให้ออกกำลังกาย การออกกำลังกายเป็นวิธีรักษาโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็งโดยตรง และยังเป็นวิธีรักษาโรคซึมเศร้าที่คุณกำลังกินยารักษาอยู่ด้วย

     3. ถามว่าทำอย่างไรจะมีอายุยืนจนได้อุ้มหลาน ตอบว่าในกรณีของคุณซึ่งเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว ประเด็นสำคัญคือการป้องกันอัมพาต ต่อไปนื้คือสิ่งที่ทำแล้วมีหลักฐานว่าจะลดโอกาสเป็นอัมพาตของคุณลงได้

     3.1 กินอาหารกากใยและธัญพืชไม่ขัดสี (ข้าวกล้องแทนข้าวขาว) เพราะงานวิจัยทบทวนวรรณกรรมเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างอาหารกากใยและธัญพืชไม่ขัดสีกับอุบัติการณ์อัมพาต พบว่ามีความสัมพันธ์กันในลักษณะแปรผันตามปริมาณที่บริโภค ยิ่งบริโภคอาหารกากและธัญพืชไม่ขัดสีมาก ยิ่งเป็นอัมพาตน้อย

     3.2 กินผักผลไม้ให้มาก เพราะงานวิจัยทบทวนวรรณกรรมเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างอาหารผักผลไม้กับอุบัติการณ์อัมพาต พบว่ามีความสัมพันธ์กันในลักษณะแปรผันตามปริมาณที่บริโภค ยิ่งบริโภคผักผลไม้มากยิ่งเป็นอัมพาตน้อย

     3.3 อย่าอดนอน เพราะงานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการอดนอนกับการเป็นอัมพาต ยิ่งมีเวลานอนน้อยกว่า 7-8 ชม. ยิ่งเป็นอัมพาตมาก

     3.4 อย่าปล่อยให้ร่างกายขาดน้ำ เพราะเมื่อร่างกายขาดน้ำ เลือดจะข้นหนืดไหลช้า จับตัวเป็นลิ่ม และเกิดอัมพาตได้ง่าย

     3.5 อย่าทำอะไรที่แหย่ให้หลอดเลือดหดตัวแรงๆ เพราะจะซ้ำเหงาให้เป็นอัมพาตเฉียบพลันง่ายขึ้น หลอดเลือดจะหดตัวแรงแบบไม่ยอมคลายง่ายๆเมื่อเยื่อบุผิวด้านในของหลอดเลือดผลิตกาซไนตริกออกไซด์ (NO) ไม่ได้ กาซนี้คอยทำให้หลอดเลือดขยายตัว พอไม่มีกาซนี้หลอดเลือดเล็กๆก็จะหดตัวฟ้าบ..บ ถ้าหดมากก็ถึงขั้นเลือดวิ่งไม่ไปและจับกันเป็นลิ่ม ปัจจัยที่ทำให้เกิดเรื่องแบบนี้ได้มีสี่อย่างคือเมื่อ

(1) ระดับไขมันในเลือดขึ้นสูง โดยเฉพาะช่วงภายใน 6 ชม. แรกหลังกินอาหารมื้อมันๆหนักๆ
(2) ระดับโซเดียมในเลือดสูง หมายความว่าเมื่อกินเค็ม เค็ม เค็ม ซ้ำซาก
(3) มีความเครียดเฉียบพลัน หมายความว่า..ปรี๊ดแตก
(4) สูบบุหรี่

     4. ประเด็นนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือคนไม่รู้อิโหน่อิเหน่เอะอะอะไรก็โทษพันธุกรรม โทษยีนตัวเองว่าพ่อแม่ให้มาไม่ดี ตรงนี้อยากให้คุณและท่านผู้อ่านท่่านอื่นๆเข้าใจชีวิตเสียใหม่ วงการแพทย์ค้นพบว่ายีน (gene) หรือรหัสพันธุกรรมนั้น จะทำงานได้ก็ต่อเมื่ออยู่ในสถานะการณ์แวดล้อมที่ "up-regulate" หรือ "เปิด" สวิสต์ยีนนั้น แต่ถ้าอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ "down-regulate" หรือ "ปิด"  สวิสต์ยีนนั้น (เช่นถ้าคุณกินอาหารพืชแบบไขมันต่ำ ออกกำลังกาย ไม่กินเค็ม ฯลฯ) ยีนนั้นก็จะไม่มีฤทธิเดชทำให้คุณเป็นโรค งานวิจัยในกลุ่มคนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากพบว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินการออกกำลังกายและการจัดการความเครียด มีผลเปลี่ยนสถานะ (regulation) ของยีนต่างๆของมนุษย์ไปได้มากกว่า 500 จุดในเวลาเพียงสามเดือน รวมถึงการปิดสวิสต์ยีนที่ทำให้เซลมะเร็งเติบโตด้วย งานวิจัยความแตกต่างของการเป็นโรคในคู่แฝดหลายร้อยคู่ก็ให้ผลสอดคล้องกัน คือยืนเหมือนกัน ไปมีชีวิตคนละอย่าง อุบัติการณ์ของโรคที่เกิดจากยีนนั้นก็แตกต่างกัน

     ความรู้เรื่องอิทธิพลของสิ่งแวดล้อมที่สามารถ up regulate หรือ down regulate ยีนได้นี้ เป็นวิชาใหม่ในวิชาแพทย์ เรียกว่าวิชา Epigenetics ซึ่งสรุปเป็นหลักได้ง่ายๆว่ายีนจะออกฤทธิ์ได้ต้องอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เอื้อให้ออกฤทธิ์ ดังนั้นเอะอะก็โทษว่าต้วเองมีพันธุกรรมไม่ดีนั้นไม่ใช่ ตัวเราต่างหากหรือเปล่าที่ทำตัวไม่ดี ไม่ใช่พันธุกรรมของเราไม่ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. AO Ogunrin. Effect of Vinpocetine (Cognitol™) on Cognitive Performances of a Nigerian Population. Ann Med Health Sci Res. 2014 Jul-Aug; 4(4): 654–661.
2. Uchiyama S. Final Results of Cilostazol-Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS) Cerebrovasc Dis Extra. 2015 Jan-Apr; 5(1): 1–13.

19 เมษายน 2559

การออกกำลังกายเพื่อเสริมการทรงตัว (Balance Exercise)

อาจารย์สันต์ที่เคารพ

คุณพ่อเป็นปาร์กินสัน กินยารักษาอยู่ที่รพ.... พยายามขับรถแต่ก็ไปเกิดอุบัติเหตุ จึงต้องให้อยู่แต่ในบ้านแต่ก็เกิดอุบัติเหตุบ่อยถลอกปอกเปิกและแตกเลือดไหลเป็นประจำ ครอบครัวเราไม่มีใคร แม่เสียไปแล้ว พี่สาวอยู่กับคุณพ่อแต่ประคองท่านไม่ไหว ผมก็ต้องทำมาหากิน ได้แต่ส่งเงินช่วย แต่เห็นสภาพพ่อแล้วก็ไปต่อไม่ถูก ผมตั้งใจว่าจะไปดูแลพ่อสักสัปดาห์ละครั้ง แต่ก็ไม่อยากไปดูแค่ดูเฉยๆ อยากจะจับท่านฝึกกายภาพบำบัด แต่ถามนักกายภาพบำบัดถึงวิธีทำก็ไม่ได้ข้อมูลมาก อาจารย์ช่วยแนะนำด้วยครับ

.........................................

ตอบครับ
   
     แม้จะมีงานวิจัยศึกษาการออกกำลังกายสารพัดแบบในคนเป็นโรคพาร์คินสัน รวมไปถึงการรำมวยจีน ไทเก๊ก เต้นชะชะช่า หรือเต้นแทงโก้ แต่ปัจจุบันนี้ยังไม่มีข้อมูลพอสรุปได้ว่าการออกกำลังกายแบบไหนดีที่สุดสำหรับคนไข้โรคนี้
 
ที่ผมจะแนะนำวิธีออกกำลังกายให้คุณไปฝึกคุณพ่อนี้ ผมแยกเป็นสามส่วน ดังนี้

ส่วนที่ 1. การออกกำลังกายเพื่อเสริมการทรงตัว (balance exercise) 

ใช้ได้กับผู้สูงอายุทั่วไปที่มีปัญหาการทรงตัว ซึ่งผมใช้สอนผู้ป่วยสูงอายุของผมอยู่เป็นประจำ การออกกำลังกายเพื่อเสริมการทรงตัว มีเป้าหมายสุดท้ายที่การลดอุบัติการณ์ลื่นตกหกล้มของผู้สูงอายุ เอากันตั้งแต่หลักพื้นฐานเลยนะ

ผู้สูงอายุมีปัจจัยที่ทำให้ลื่นตกหกล้มง่าย เจ็ดอย่าง ได้แก่
(1) สายตา
(2) กล้ามเนื้อตะโพกและขาไม่แข็งแรง
(3) ท่าร่างไม่ตั้งตรง
(4) เท้าระพื้ต (ยกเท้าไม่ขึ้น)
(5) ปฏิกิริยาสนองตอบช้าต่อสิ่งเร้าช้า
(6) กินยาที่ทำให้หกล้มง่าย
(7) ความดันเลือดตก

องค์ประกอบของการทรงตัวของคนเรามีห้าอย่าง คือ
(1) สมอง หรือสติ
(2) กล้ามเนื้อ โดยเฉพาะกล้ามเนื้อท่อนล่าง
(3)  กระดูกและข้อ โดยเฉพาะข้อเท้า เข่า และสะโพก
(4) สายตา
(5) อวัยวะคุมการทรงตัว ซึ่งอยู่ในหูชั้นใน

เมื่ออายุมากขึ้น ผู้สูงอายุจะจำกัดท่าร่างและการเคลื่อนไหวของตนมาอยู่ในท่าที่ตนเองมั่นใจในความปลอดภัยมากที่สุด คือท่าเตรียมรับลูกเทนนิส ย่อเข่า โกงหลัง สองมือระวังตัวอยู่ระดับเข็มขัด เวลาเดินก็ค่อยๆก้าวขาข้างละทีละครึ่งก้าว การใช้ท่าร่างแบบนี้ทำให้สมองเสียโอกาสได้ฝึกทำเรื่องที่ท่าทาย จึงมีผลให้การทรงตัวถดถอย การออกกำลังกายแบบฝึกหัดการทรงตัว (balance exercise) เป็นการใช้ท่าร่างและการเคลื่อนไหวที่บังคับและท้าทายสมองให้ใช้องค์ประกอบทั้งห้าสวนพร้อมกัน ทั้งสติ หูชั้นใน สายตา กล้ามเนื้อ กระดูกและข้อ

โดยมีหลักสำคัญสามประการคือ

(1) ต้องพยายามใช้ท่าและการเคลื่อนไหวที่ท้าทายสมองมากๆ
(2) ต้องฝึกบ่อยๆ ฝึกทุกวัน วันละหลายชั่วโมง
(3) ต้องฝึกทุกที่ทุกเวลา ท่าต่างๆที่ผมให้ไว้นี้เป็นเพียงท่าตัวอย่าง ท่านผู้อ่านสามารถนำไปดัดแปลงเพิ่มเติมให้เหมาะกับตัวเองได้ ในการฝึกถ้ามีรองเท้าเต้นรำพื้นหนังจะดีที่สุด แต่ถ้าไม่มีก็ใช้รองเท้าอะไรก็ได้

ท่าออกกำลังกายเพื่อเสริมการทรงตัว

ท่าที่ 1. One leg stand ยืนขาเดียว วิธีทำก็คือยืนสองขาชิดกันก่อน แล้วงอเข่ายกขาขึ้นยืนขาเดียว ทำทีละข้าง

ท่าที่ 2. Eye tracking กลอกตาตามหัวแม่มือ วิธีทำคือยืนตั้งศีรษะตรงนิ่ง ยื่นมือออกไปให้ไกลสุดตัว ยกหัวแม่มือขึ้น แล้วเคลื่อนมือไปทางซ้ายจนสุด ขณะเคลื่อนมือไปให้กลอกตามองตามหัวแม่มือไป โดยศีรษะยังหันหน้าตรงไปข้างหน้าไม่หันไปตามหัวแม่มือ แล้วก็เคลื่อนมือไปทางขวาจนสุดและกลอกตาตาม ทำซ้ำหลายๆครั้ง

ท่าที่ 3. Clock reach เข็มนาฬิกา วิธีทำคือยืนตรงเสมือนยืนอยู่บนหน้าปัดนาฬิกาขนาดใหญ่ แล้วยกขาข้างหนึ่งขึ้นเป็นยืนขาเดียว แล้วกางแขนสองข้างเหยียดเสมอไหล่ออกไปให้สุดทั้งทางซ้ายและขวา ตามองตรง แล้วค่อยๆหมุนตัวและแขนแต่ไม่ศีรษะและคออยู่นิ่ง ให้แขนซ้ายชี้ไปที่ 12.00 น. แขนขวาชี้ไปที่ 6.00 น. แล้วหมุนใหม่ให้แขนขวาชี้ไปที่ 12.00 น. แขนซ้ายชี้ไปที่ 6.00 น. บ้าง แล้วหมุนโดยชี้แขนไปที่ตำแหน่งต่างๆบนหน้าปัดตามเวลาที่สมมุติขึ้น แล้วสลับขา

ท่าที่ 4. Staggered stance ยืนต่อเท้าบนเส้นตรง วิธีทำคือยืนตรงอยู่บนเส้นตรงสมมุติเส้นเดียวที่ลากจากหน้าไปหลัง บนขอนไม้หรือไม้กระดานแผ่นเดียว ให้หัวแม่เท้าซ้ายไปต่ออยู่หลังส้นเท้าขวา แล้วสลับขา

ท่าที่ 5. Heal to toe เดินต่อเท้าบนเส้นตรง วิธีทำคือทำท่ายืนต่อเท้าบนเส้นตรง บนขอนไม้หรือไม้กระดานแผ่นเดียว กางมือออก มองไปข้างหน้า แล้วเดินแบบเอาส้นเท้าซ้ายย้ายไปต่อหน้าหัวแม่เท้าขวา ทำเช่นนี้สลับข้างกันไป จนเดินไปสุดขอนไม้หรือแผ่นไม้กระดาน แล้วเดินถอยหลังกลับจนสุดขอนไม้

ท่าที่ 6. Just walk เดินธรรมดา วิธีทำคือยืนบนขอนไม้ ตัวตรง เอาถ้วยกาแฟทูนไว้บนหัว มองไปข้างหน้า แล้วเดินไปบนขอนไม้แบบเดินแกว่งแขนธรรมดา

ท่าที่ 7. Knee marching เดินแถวทหาร วิธีทำคือ เดินสวนสนามบนขอนไม้ เวลาเดินยกเข่าสูงเสมอข้อตะโพก แกว่งแขนสูงเสมอไหล่ เดินไปจนสุดขอนไม้

ท่าที่ 8. Single limb with arm เดินแถวแบบทหารใหม่ วิธีทำคือขึ้นไปยืนบนขอนไม้แบบยืนต่อเท้าบนเส้นตรง ยืนบนเท้าซ้ายก่อน ยืดตัวตรง ตามองไปข้างหน้า แล้วยกมือขวาและเข่าขวาขึ้นแบบทหารจะเดินแถวสวนสนามแต่ยกมือผิดข้าง เดินแบบนี้ไปบนของไม้สลับเท้าซ้ายขวาจนสิ้นสุดขอนไม้

ท่าที่ 9. Grapevine เดินไขว้ขาไปทางข้าง วิธีทำคือยืนบนขอนไม้ ยืนตรงยืดหน้าอก ยืดศีรษะขึ้น หันข้างให้กับแนวขอน แล้วเดินไปทางซ้ายโดยเอาเท้าขวาไขว้ไปทางด้านหลังของเท้าซ้าย เดินแบบนี้ไปจนสุดขอนไม้ แล้วเดินกลับ

ท่าที่ 10. Body circle ท่าขี้เมา วิธีทำคือยืนบนขอนไม้หรือบนพื้น กางขา แล้วโยกตัววนเป็นวงกลม โยกวนไปแล้ววนมาแบบคนเมาเหล้า ลองพยายามแกล้งจะล้มแล้วพยายามประคองตัวเองไม่ให้ล้ม

ท่าที่ 11. Dynamic walking เดินและเหลียว วิธีทำคือเดินบนขอนไม้ ตั้งศีรษะตรง มองไปข้างหน้า แล้วกวาดสายตามองจากหัวไหล่ซ้ายไปจนถึงหัวไหล่ขวา แล้วกวาดสายตากลับ โดยขณะกวาดสายตาให้เดินไปด้วยโดยไม่ให้เสียจังหวะการเดิน หรืออาจจะถือหนังสืออ่านขณะเดินไปด้วย

ท่าที่ 12. Stepping ก้าวข้าม วิธีทำคือเดินแบบยกเข่าสูงเพื่อก้าวข้ามตอไม้ที่วางไว้เป็นช่วงๆ โดยไม่ให้เสียจังหวะการเดิน

ท่าที่ 13. Balancing wand เลี้ยงกระบองไว้บนมือ วิธีทำคือ ยืนบนขอนไม้หรือบนพื้นราบ เอาไม้กระบองตั้งไว้บนฝ่ามือ ย่อเข่าลง ตามองที่กระบอง ปล่อยมือที่ประคองกระบอง แล้วเลี้ยงกระบองให้ตั้งอยู่บนมือ ขณะเดียวกันก็ซอยเท้าอยู่กับที่ แล้วออกเดินไปบนขอนไม้ เดินหน้า ถอยหล้ง แล้วเดินไขว้ขาไปข้างแบบ grape vine โดยไม่ให้กระบองหล่นจากฝ่ามือ

ส่วนที่ 2 การออกกำลังกายเพื่อแก้ไขภาวะแข็งตรึงของโรคพาร์คินสัน 16 ประการ

เป็นหลักที่ใช้กันอยู่ในศูนย์กายภาพบำบัดดังๆในอเมริกา แต่น่าแปลกใจว่าไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบว่าดีกว่าการออกกำลังกายพื้นๆแค่ไหน เอาเป็นว่าผมแนะนำให้คุณใช้เพราะเห็นฝรั่งเขาใช้กันทั่ว แต่ไม่มีหลักฐานตีพิมพ์ว่าดีกว่าแบบอื่นเพียงใด เอางั้นก็แล้วกัน

 หลักการฝึก 16 ประการสำหรับคนป่วยพาร์คินสัน มีดังนี้

1.      ออกกำลังให้มากเข้าไว้ ออกกำลังกายทุกวันวันละหลายชั่วโมง น้ำที่ไหลไม่กลายเป็นน้ำแข็งฉันใด กล้ามเนื้อที่ได้ออกแรงก็จะไม่แข็งตรึงฉันนั้น

2.      ฝึกทรงตัวให้มั่น ยืนกางขาห่างกันสิบนิ้วจนเป็นนิสัย อาจดูไม่เท่ แต่ปลอดภัย

3.      ฝึกการออกตัว (initiation movement) เชิดหน้าขึ้น ยกหัวแม่ตีนขึ้น หัวแม่ตีนไม่ยก เท่ากับไม่ได้ก้าว เมื่อใดที่ขาแข็งติดพื้น โยกน้ำหนักไปทางส้นเท้า ยกหัวแม่ตีนขึ้น โยกน้ำหนักไปขาอีกข้าง แล้วงอเข่ายกเท้าก้าวเดิน

4.      ฝึกทรงตัวบนขาเดียว ยืนขาเดียวจับราว เอาเท้าอีกข้างเคลื่อนไหวไปมา เดินหน้า ถอยหลัง ไปข้าง เขียนวงกลมบนพื้น

5.      ฝึกเดินแบบใกล้เคียงปกติ ก้าวให้ยาว วางแมกกาซีนไว้เป็นช่วงๆ ยกเท้าลอยกลางอากาศ ก้าวข้ามแมกกาซีน เอาส้นลงพื้นก่อน แกว่งแขนให้เต็มที่เพื่อช่วยคลายกล้ามเนื้อไหล่ ถือม้วนหนังสือพิมพ์ไว้สองมือเพื่อช่วยการแกว่งแขน มองไกล อย่ามองพื้น ให้เท้าเดาเอาเองว่าพื้นอยู่ตรงไหน

6.      ฝึกเลี้ยวให้ปลอดภัย ก้าวให้สั้นลงขณะเลี้ยว วางเท้าให้ห่างกัน โยกน้ำหนักไปเท้าซ้ายทีขวาทีขณะเลี้ยว และห้ามไขว้ขา

7.      ฝึกป้องกันการล้ม หัดฟุตเวอร์คด้วยวิธีเคลื่อนไหวเร็วๆสั้นๆไปข้างๆ ไปข้างหน้า ไปข้างหลัง อย่าหวังพึ่งกำแพง เพราะมันไม่เคยอยู่ที่นั่นเวลาคุณล้ม

8.      ฝึกหย่อนตัวลงนั่งเก้าอี้ โน้มตัวไปข้างหน้า กระดกก้นไปข้างหลัง ย่อตัวลงช้าๆ จนก้นถึงพื้นเก้าอี้ ถ้าขาแข็งเดินไปนั่งเก้าอี้ไม่ได้ ให้ตั้งใจเดินผ่านมันไป แล้วแวะนั่งขณะเดินผ่าน (คนเป็นโรคนี้ตั้งใจทำอะไรแล้วมักสั่นหรือเกร็งจนทำไม่ได้)

9.      ฝึกลุกจากเก้าอี้ โน้มตัวไปข้างหน้า แล้วนับ หนึ่ง สอง สาม ลุกพรวด ลุกแบบสายฟ้าแลบ เพราะคนเป็นโรคนี้ลุกช้าๆจะลุกไม่ขึ้น ทำเก้าอี้ประจำตัวแบบเสริมขาหลังสี่นิ้วทำให้ลุกง่าย อย่าให้คนช่วยดึงแขน แต่ให้ดันหลังแทน

10.  ฝึกลุกจากเตียง หนุนขาหัวเตียงให้ยกขึ้นเพื่อให้ลุกง่าย ผูกผ้าเป็นปมไว้กับปลายเตียงไว้ดึงตัว ลุกนั่งบนเตียง แล้วหมุนตัวด้วยแรงเหวี่ยงอย่างแรงมานั่งห้องขาข้างเตียง

11.  ฝึกถ่วงดุล ถ้าลำตัวเอียงไปข้างหนึ่ง ให้หิ้วของอีกข้างหนึ่งถ่วง

12.  ฝึกมือ หางานให้มือทำทั้งวัน ฝึกกลัดและปลดกระดุม หั่นอาหาร เขียนหนังสือ เขียนภาพ บีบลูกบอล ฉีกกระดาษ นับแบงค์ นับเหรียญ เอาเหรียญเข้าออกกระเป๋า เล่นเครื่องดนตรี แต่งตัวให้ตัวเองตั้งแต่ต้นจนจบ ทำซ้ำแยะๆ ใช้หลักซ้อม 20 ครั้ง ทำจริงครั้งที่ 21

13.  ฝึกแขน โดยติดตั้งรอกไว้เหนือเก้าอี้ นั่งลงดึงเชือกผ่านรอกไปทางโน้นทีทางนี้ที กางแขนและไหล่ไปทุกทาง (working pulley when seated)

14.  ฝึกการออกเสียง ในรายที่มีปัญหาการพูด มีหลักว่าให้กระตุ้นการพูด คิดดังๆ ตะโกนความคิดออกมา อ่านออกเสียง นับเลขดังๆ

15.  ฝึกแสดงสีหน้า ทำหน้าใส่กระจก แยกเขี้ยว ยิงฟัน ยิ้ม หัวเราะ นวดหน้า เคี้ยวอาหารให้หนักๆ ย้ายอาหารในปากไปมา ข้างซ้ายที ข้างขวาที จนละเอียดก่อนกลืน

16.  ฝึกป้องกันกล้ามเนื้อเกร็งแข็ง โดย

16.1ยืนหน้าชนผนัง ห่างสัก 8 นิ้ว แล้วยกแขนทาบผนังให้สูงสุดแขน โถมน้ำหนักลงบนผนังแล้วยืดแขนให้ทุกส่วนของร่างกายแนบกับผนัง
16.2ยืนหลังพิงชิดผนัง ยกขาซอยเท้าให้สูงที่สุดแบบทหารเดินแถว
16.3จับราวอะไรสักอย่าง แล้วนั่งยองให้ต่ำสุดเท่าที่ทำได้แล้วค่อยๆลุกขึ้น
16.4นั่งเก้าอี้พนักตรง เอามือไขว้พนัก แอ่นอก เชิดหน้ามองเพดาน
16.5นั่งเก้าอี้ สองมือยกกระบองขึ้นเหนือศีรษะให้สูงสุด
16.6นั่งเก้าอี้ ซอยเท้าบนพื้น ยกเข่าให้สูงสุดๆ
16.7นอนหงายกดทุกส่วนของร่างกายลงกับพื้นให้ราบ
16.8นอนคว่ำมือไขว้หลังตามองเพดานยกอกจากพื้น
16.9นอนคว่ำเตะเท้าสลับแบบว่ายน้ำ
16.10                  หันศีรษะไปซ้ายทีขวาที
16.11                  ยืนเท้าสะเอวซอยเท้า
16.12                  ยืนถ่างขาโน้มตัวไปหน้า โน้มไปด้านข้าง โน้มไปข้างหลัง โยกตัวเป็นวงกลม

     จะเห็นว่าเยอะแยะมากมายเลยใช่ไหมครับ รับประกันว่าไม่มีศูนย์กายภาพบำบัดที่ไหนในเมืองไทยมีเวลาทำให้ได้หรอกครับ ต้องทำเอง หรือไม่อาศัยลูกกตัญญูอย่างคุณเท่านั้นแหละจึงจะทำได้สำเร็จ ผมขอให้กำลังใจคุณว่าการลงทุนฝึกการออกกำลังกายให้คนป่วยพาร์คินสันเป็นการลงทุนที่คุ้มค่าที่สุด เพราะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตบั้นปลายที่ดี อันเป็นยอดปรารถนาของผู้ป่วยพาร์คินสันทุกคน ดังนั้น ถ้าคุณจะทดแทนบุญคุณท่านละก็ ตรงนี้แหละครับ ใช่เลย

ส่วนที่ 3. ความรู้เรื่องโรคพาร์คินสันสำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป 

โรคพาร์คินสัน (Parkinson Disease) มีนิยามว่าคือภาวะที่มีการเสื่อมของเซลประสาทที่ทำหน้าที่ปล่อยโดปามีนในก้านสมอง (substantia nigra)
     มีสาเหตุประมาณ 10% เกิดจากพันธุกรรม ที่เหลือ 90% ไม่ทราบสาเหตุ
     มีอาการสำคัญห้ากลุ่มคือ
(1) มือสั่น
(2) กล้ามเนื้อเกร็งแข็ง
(3) การเคลื่อนไหวช้าและผิดปกติ
(4) ทรงตัวลำบาก
(5) อาจมีอาการที่ไม่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวเช่น ซึมเศร้า สมองเสื่อม เห็นภาพหลอน การนอนผิดปกติ พฤติกรรมผิดปกติ ท้องผูก ลุกแล้วหน้ามืด อั้นปัสสาวะไม่อยู่ เป็นต้น

     โรคนี้วินิจฉัยจากอาการเท่านั้น ไม่มีวิธีตรวจยืนยันทางแล็บใดๆ ถ้าคนไข้ยังมีชีวิตอยู่ แต่หากหลังการเสียชีวิตแล้วถ้านำเนื้อสมองมาตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเสื่อมของเซลประสาทชนิดที่มีเม็ดสี (neuromelanin) อยู่ในเซล โดยเซลที่รอดชีวิตมักมีเม็ดย้อมติดสีเหมือนอาทิตย์ทรงกลดเรียกว่า Lewy body

     การรักษาโรคนี้มีสองส่วน

     ส่วนที่หนึ่ง คือการป้องกันเซลประสาทเสื่อม (neuroprotective therapy) 

ซึ่งเป็นที่น่าเสียดายว่ายังไม่มียาใดรักษาในส่วนนี้ได้ แต่มีข้อมูลเชิงระบาดวิทยาว่าสิ่งต่อไปนี้มีความสัมพันธ์กับการอุบัติการเป็นโรคนี้น้อยลง หรือเมื่อเป็นแล้วก็ทำให้การดำเนินของโรคช้าลง ได้แก่

1. อาหารพืชในกลุ่มใบยาสูบ  (solanaceae) ซี่งมีสารนิโคติน เช่น มะเขือ พริกหยวก (capsicum) มันเทศ มันฝรั่ง มะแว้ง สัมพันธ์กับการเป็นโรคนี้น้อยลง (ความรู้อันนี้มาจากความจริงที่ว่าคนสูบบุหรี่มักไม่เป็นพาร์คินสัน)

2. กาแฟ และ ชา  สัมพันธ์กับการเป็นโรคนี้น้อยลง

3.  การกินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก ลดอาหารเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ลง นอกจากจะป้องกันหลอดเลือดฝอยในสมองตีบอันเป็นโรคร่วมสำคัญแล้ว การกินพืชเป็นหลักยังทำให้การทำงานของเยื่อบุหลอดเลือดดี หลอดเลือดขยายตัวง่าย เลือดเข้าไปถึงเนื้อสมองส่วนเสียหายได้ง่าย และช่วยแก้ปัญหาท้องผูกซึ่งเป็นวิบากอีกอันหนึ่งของโรคนี้ด้วย

4. การออกกำลังกาย  เป็นวิธีที่มาแรงมาก มีอนาคตว่าอาจถึงขั้นป้องกันการเสื่อมของเซลประสาทได้ เพราะอย่างน้อยตอนนี้ข้อมูลในสัตว์ทดลองพบว่าการออกกำลังกายอย่างแข็งขันมีผลป้องกันการเสื่อมของเซลประสาทในสัตว์ที่สมองเสียหายแบบพาร์คินสันได้

     ส่วนที่สอง คือการบรรเทาอาการ 

แม้จะไม่ทำให้หายแต่มีอาการก็ต้องรีบบรรเทา มิฉะนั้นจะคุณภาพชีวิตจะเสื่อมอย่างรวดเร็ว ยามาตรฐานที่ใช้คือ Levodopa (Sinemet) ร่วมกับยา carbidopa ตัวออกฤทธิ์บรรเทาอาการสั่นและเกร็งตัวจริงคือ levodopa ส่วน carbidopa นั้นออกฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยน levodopa ไปเป็น dopamine จึงทำให้มีผลทางอ้อมให้มี levodopa มากขึ้น อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ levodopa นานไปประสิทธิภาพของยาจะลดลงและการเคลื่อนไหวผิดปกติมากขึ้น การใช้ยาต่างๆจะได้ผลดีในระยะ 5-6 ปีแรก ในรายที่ยาคุมอาการไม่ได้ผล ยังมีทางเลือกก๊อกสอง คือการผ่าตัดกระตุ้นสมองส่วนลึก (deep brain stimulation - DBS) โดยที่ผลที่ได้ก็เป็นเพียงแค่การบรรเทาอาการเท่านั้น  



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Wirdefeldt K, Adami HO, Cole P, Trichopoulos D, Mandel J. Epidemiology and etiology of Parkinson's disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol. Jun 2011;26 Suppl 1:S1-58.
2.     National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson's disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London, UK: Royal College of Physicians; 2006.
3.     Grosset D, Taurah L, Burn DJ, MacMahon D, Forbes A, Turner K, et al. A multicentre longitudinal observational study of changes in self reported health status in people with Parkinson's disease left untreated at diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. May 2007;78(5):465-9
4.     Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson’s disease: evidence – based physical therapy for gait disorders. Physical Therapy 2010; 90 (2): 280 – 288
5.     Smith AD, Zigmond MJ. Can the brain be protected through exercise? Lessons from an animal model of parkinsonism. Exp Neurol 2003;184:31-39.
6.     Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture. 2008;28:456–460.
7.     Hackney ME, Earhart G. Effects of dance movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med.2009; 41:475–481.

15 เมษายน 2559

ฝรั่งกับ CEA และปรากฎการณ์น้ำตก (cascade phenomenon)

Dear Dr. Sant

I saw your medical advise on the Internet. Kindly let me ask you a question about CEA level.

I did a medical checkup at ..... Hospital, and the CEA level was 13.55. Did a colonoscopy and endoscopy, everything was considered fine. One ulcer was found and treated, a month later the CEA level was down to 7.5.

Last month, the CEA level was up again at 13.88, and just now I did a blood test showing 16 ng/ml CEA.

I feel healthy and everyone tells me I am fine, just the doctor wants me to do a PET scan.

I live healthy, eat no meet, do exercise, but am worried.

Is a level of 16 too much for a healthy person?

Thank you for your kind advise in advance, and a very Happy Thai New Year to you, dear Dr. Sant.

Kind regards -

(..ชื่อฝรั่ง นามสกุลฝรั่ง)

..............................................................

ตอบครับ

     ป๊าดโทะ.. ไม่บอกไม่รู้นะเนี่ยว่าแฟนบล็อกหมอสันต์เป็นฝรั่งแท้ๆก็มีด้วย รู้แต่ว่าหมอสันต์มีแฟนเป็นคนลาวแยะเพราะเขียนภาษาไทยปนลาวมาหาบ่อย เป็นเวียดนามก็มีถามไปถามมาบอกว่าไม่รู้ภาษาไทยหรอกแต่ใช้ Google translation ผมฟังแล้วสยองเลย กลัวว่าผมแนะนำให้เอายาไปเหน็บ แต่อากู๋แกจะแปลว่าให้เอาไปกินนะสิครับ แต่แฟนท่านนี้เป็นฝรั่งทั้งแท่ง ผมไม่รู้ว่าจะเข้าใจคำตอบของผมได้อย่างไร ถ้ามีแฟนคนไทยแปลให้ก็แล้วไป แต่ถ้าให้อากู๋แปลให้ละก็..ตัวใครตัวมันนะครับคุณฝรั่งจ๋า และถ้าจะหวังให้ผมตอบเป็นภาษาฝรั่งผมไม่ตอบเด็ดขาดนะจะบอกให้ เพราะเดี๋ยวบล็อกหมอสันต์จะกลายเป็นบล็อกภาษาฝรั่งไปแล้วผมจะเอาแฟนคนไทยของผมไปไว้ไหนละครับ

     เอาละ มาตอบคำถามของคุณ

     1. การที่คุณไปตรวจสุขภาพประจำปีแล้วหมอเขาตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยวิธีตรวจดูค่า CEA นั้น มันเป็นกรรมของคุณแท้ๆ เพลงไทยสมัยหนึ่งร้องโดย สวลี ผกาพันธ์ ว่า

     "..โธ่ เอ๋ย 
     กรรมของคุณแท้ๆ
     ใครให้แส่... 
     มารัก ฉัน งมงาย.."

     อะจ๊าก..ขอโทษ รู้อยู่หรอกว่าฝรั่งไม่รู้จักสวลี แค่ล้อเล่นเอง

     กลับมาคุยถึงธุรกิจของเราดีกว่า เพราะทั่วโลกใบกระจิ๊บนี้มีที่ไหนเขาใช้ค่า CEA ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่กัน มันมีแต่เสียกับเสีย คุณเข้าใจนะคำว่า "เสียกับเสีย" หนะ ประเด็นคือการที่ประชาชนในประเทศไทยนี้ถูกทำให้เข้าใจผิดไปอย่างมากมายเกี่ยวกับสารชี้บ่งมะเร็ง (tumor marker) สารพัดตัว ทั้ง CEA (มะเร็งลำไส้ใหญ่) AFP (มะเร็งตับ) CA 125 (มะเร็งรังไข่) CA 19-9 (มะเร็งตับอ่อน) PSA (มะเร็งต่อมลูกหมาก) คือคนไปเข้าใจผิดไปว่าสารชี้บ่งมะเร็งเหล่านี้เป็นตัวคัดกรองได้ว่าตัวเองเป็นหรือไม่เป็นมะเร็ง ซึ่งเป็นความเข้าใจผิดอย่างจังเบอร์ และคนที่ทำให้เกิดความเข้าใจผิดนี้ก็คือวงการแพทย์นั่นเอง งามหน้าไหมละ เพราะหมอสันต์ก็ไม่ใช่ใครที่ไหน ก็หนึ่งในพวกเดียวกันนั่นแหละ

     สาเหตุที่มาตรฐานวงการแพทย์ทั่วโลกไม่ใช้ค่า CEA เป็นตัวตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็เพราะค่า CEA นี้มีความไว (sensitivity) ประมาณ 68.7% แค่นั้นเอง หมายความว่าถ้าเอาคนที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่จ๋าแล้วหนึ่งร้อยคนมาตรวจหา CEA จะพบว่าตรวจได้ผลบวกเพียงประมาณ 69 คน อีกประมาณ 31 คนตรวจได้ผลปกติ ทั้งๆที่เป็นมะเร็งแล้วแหงๆ แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือค่า CEA นี้มีความจำเพาะ (Specificity) เพียง 76.9% หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดว่าไม่ได้เป็นมะเร็งมา 100 คน มาตรวจหาค่า CEA จะได้ผลลบประมาณ 77 คน อีก 33 คนตรวจได้ผลบวก ทั้งๆที่ไม่ได้เป็นมะเร็งซักกะหน่อย ประเด็นก็คืออุบัติการมะเร็งลำไส้ใหญ่ยกตัวอย่างในคนไทยนี้คือ 8.8 : 100,000 หมายความว่าทุกหนึ่งแสนคนจะมีคนเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่เฉลี่ยราว 9 คน นั่นหมายความว่าถ้าเราเอาคนทั้งหนึ่งแสนคนนี้มาตรวจ CEA ทุกคนแบบรูดมหาราช กลุ่มที่คนเป็นโรคแล้ว 9 คน จะได้ผลบวกประมาณ 6 คน (ความไว 68.7%) ได้ผลลบ 3 คน ส่วนกลุ่มที่ไม่เป็นโรคเลยจะตรวจได้ผลบวก 32,997 คน (ความจำเพาะ 33%) ซึ่งคุณก็เป็นหนึ่งในสามหมื่นกว่าคนนี้ ที่เหลือได้ผลลบ เมื่อรวมคนทั้งแสนคนก็จะมีคนได้ผลบวก 32,997 + 6 = 33,003 คน ในจำนวนนี้มีคนเป็นมะเร็งจริงๆเพียง 9 คน (อุบัติการณ์ 8.8%) ฟังอีกทีนะครับ ตรวจได้ผลบวก 33,003 คน เป็นมะเร็งจริง 9 คน นั่นหมายความว่าคนที่ตรวจ CEA ได้ผลบวก มีโอกาสเป็นมะเร็งจริงๆเพียง 0.027% เท่านั้นเอง นั่นคือโอกาสเป็นมะเร็งของคุณนะ คุณฝรั่งจ๋า มีเลขศูนย์นำหน้าจุดและตามหลังจุดทศนิยมอีกหนึ่งตัว หมายความว่าไม่ถึงหนึ่งเปอร์เซ็นต์นะครับ คุณว่าการตรวจนี้มันมีประโยชน์ในแง่ของการบอกคุณว่าจะเป็นมะเร็งไหม ไม่เลยใช่ไหมครับ แต่มันมีโทษซะแล้ว คือสติของคุณได้แตกไปแล้ว ต้องคิดหาทางไปทำโน่นทำนี่ต่อเพื่อดับทุกข์ ซึ่งอาจนำไปสู่การเจ็บตัวและเสียเงินมากขึ้น  การหลวมตัวไปทำ CEA ครั้งนี้มันไม่คุ้มกันเลยใช่ไหมครับ ดังนั้น ถ้าท่านผู้อ่านท่านอื่นได้อ่านคำตอบสำหรับฝรั่งท่านนี้ ขอให้ถือโอกาสนี้อยู่ห่างๆสารชี้บ่งมะเร็งทั้งหลายไว้ดีที่สุด เดี๋ยวจะหาว่าหมอสันต์ไม่เตือน

     2. ถามว่าส่องตรวจลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) ไปแล้วได้ผลปกติ แต่ CEA ขึ้นๆลงๆจากประมาณ 13.55 เป็น 7.5 แล้วเป็น 16.0 ng จะเดินหน้านัดไปตรวจ PET scan ตามคำแนะนำของหมอดีไหม ตอบว่า..

     "จะบ้าเหรอ" แปลว่า 

     "Are you nut?"

     หมายความถึงคุณนะ ไม่ได้หมายความถึงหมอ เพราะหมอเขาก็ต้องปกป้องตัวเขาเองจากเงื้อมมือนักกฎหมายไทยแลนด์ยุคใหม่ที่ทุกวันนี้เหมือนมีดจ่อคอหอยเขาอยู่ เขาบอกทางเลือกอะไรมาสาระพัด นั่นเรื่องของเขา แต่การตัดสินใจเป็นเรื่องของคุณ ก็ในเมื่อการส่องตรวจลำไส้ใหญ่มันมีความไวและความจำเพาะในการคัดกรองก้อนที่โตขนาด 10 มม. (ขนาดที่ถือว่ามีนัยสำคัญ) ถึง 94-100% อยู่แล้ว ซึ่งคุณก็ทำไปแล้วและได้ผลลบไปเรียบร้อยแล้ว แล้วคุณจะมาเคารพนับถือผลการตรวจ CEA ซึ่งมีความไวและความจำเพาะต่ำกว่าตั้งมากทำมาย..ย ยิ่งจะให้ไปทำ PET scan ยิ่งไปกันใหญ่แล้ว เพราะ PET scan ไม่ใช่วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ไม่ได้มีความไวหรือความจำเพาะสำหรับการนี้เลย เพราะโอกาสที่ PET scan จะตรวจพบเนื้องอกลำไส้ใหญ่ขนาด 5-30 มม.มีเพียง 24% เท่านั้น และงานวิจัยหนึ่งพบว่า PET scan มีความจำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่เพียง 43% เท่านั้น ทำไปแล้วติ๊งต่างว่ามันได้ผลลบคุณจะนอนตาย..เอ๊ย ไม่ใช่คุณจะนอนตาหลับไหมละ เพราะโอกาสเกิดผลลบเทียมยังมีตั้งมากกว่าห้าสิบเปอร์เซ็นต์ ถ้าคุณจะหาเรื่องบ้า คุณก็ยังบ้าได้อยู่ดี

     ประเด็นสำคัญก็คือ PET scan มีความจำเพาะต่ำ หากมันรายงานผลบวกเทียม หมอเขาก็จะบอกคุณว่ามันเหมือนกับมีก้อนอะไรอยู่ตรงนั้นตรงนี้ไม่ชัด อย่ากระนั้นเลยเราผ่าตัดเข้าไปดูดีกว่าไหม เมื่อผ่าตัดเข้าไปแล้วก็ไม่พบอะไรผิดปกติ เหตุการณ์แบบนี้ภาษาแสลงของพวกหมอเรียกว่าปรากฎการณ์น้ำตก (cascade phenomenon) คือคุณเหมือนกับถูกโยนลงไปในคลองมวกเหล็กช่วงไหลผ่านน้ำตกเจ็ดสาวน้อย ตกจากชั้นนี้แล้ว คุณก็ถูกน้ำพัดพาไหลไปหาอีกหน้าผาหนึ่ง แล้วก็ตกลงไปอีกชั้นหนึ่ง แล้วก็ถูกน้ำพัดพาไหลไปหาอีกหน้าผาหนึ่ง ไม่รู้จบไม่รู้สิ้น สำนวนไทยเรียกว่าผีซ้ำด้ำพลอย แปลว่าอะไรไม่รู้ แต่สรุปว่าคุณเจ็บตัวฟรีก็แล้วกัน  

     ดังนั้นผมแนะนำว่าพอแล้ว ไม่ต้องไปตรวจไปเติดอะไรอีกแล้ว ถ้าคุณสุขสบายดีไม่มีอาการอะไรผิดปกติก็ให้อยู่ห่างๆหมอห่างๆโรงพยาบาลไว้ โดยเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ๆดังๆอย่างที่คุณบอกชื่อมานั้น มันจะดีกับคุณก็ต่อเมื่อคุณป่วยหนักถูกหามเข้าไปแล้วเท่านั้น เพราะโรงพยาบาลใหญ่จะช่วยให้คุณลุกเดินกลับออกมาได้ แต่หากคุณเดินไปเดินมาได้ดีๆอยู่แล้วชอบไปโรงพยาบาลบ่อยๆ เดี๋ยวคุณจะถูกหามออกมานะจะบอกให้ แล้วผมแนะนำว่าให้เลิกยุ่งกับ CEA เสียด้วย ถ้าไม่มีอาการอะไรอีกทุกสิบปีค่อยไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ซะทีหนึ่งก็พอ

    3. ขอบคุณมากที่เล่าวิธีใช้ชีวิตของคุณมาให้ทราบ ตรงนี้ผมขอแปลให้แฟนคนไทยของผมฟังหน่อยนะ เพราะผมชอบวิธีใช้ชีวิตของคุณมาก

     "I feel healthy and everyone tells me I am fine, just the doctor wants me to do a PET scan. I live healthy, eat no meet, do exercise, but am worried."

     "ผมรู้สึกสบายดี ทุกๆคนก็บอกว่าผมสบายดี แต่หมออยากให้ผมทำเพ็ทสะแกน ผมใช้ชีวิตในแนวใส่ใจสุขภาพ ไม่กินเนื้อสัตว์ ออกกำลังกาย แต่ว่าผมกังวล"       

     คือกับแฟนๆคนไทยผมอยากจะให้เอาอย่างคุณฝรั่งคนนี้ คือเขาไม่กินเนื้อสัตว์ และเขาออกกำลังกาย ตรงนี้เราลอกเลียนเขาได้เลย 

    ส่วนสำหรับคุณฝรั่ง ปัญหาของคุณก็คือความกังวล ผมแนะนำว่าไหนๆก็มาอยู่เมืองไทยแล้ว หัดไปเข้าคอร์สฝึกสติบ้างก็ไม่เสียหลายนะ ถ้าคุณจะถามผมว่าโลกตะวันออกมีอะไรเจ๋งๆที่ตะวันตกไม่มีบ้าง ผมตอบว่าที่แน่ๆหนึ่งอย่างก็คือความรู้เรื่องการฝึกสตินี่แหละ ตะวันออกเจ๋งกว่าตะวันตกแน่นอน ดังนั้นคุณมาอยู่ใกล้เกลือแล้ว อย่ากินด่าง เข้าใจมะ หิ หิ ไม่เป็นไร ผมรู้ว่าคุณไม่เข้าใจหรอก ผมเองเป็นคนไทยก็ยังไม่เข้าใจเหมือนกันว่ากินไปทำไมวะ ทั้งเกลือทั้งด่างนะ

     จบละ เอ๊ย..เดี๋ยวก่อน อย่าเพิ่งจบ มัวแต่พูดเล่นไร้สาระ ขอพูดสาระเสียหน่อยนะ ถ้าคุณจะป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่ นอกจากการไม่กินเนื้อสัตว์ การออกกำลังกาย และการส่องตรวจลำไส้ใหญ่ทุกสิบปีแล้ว สิ่งที่พึงทำคือ

     1. อย่าอ้วน เสียดายที่คุณไม่ได้บอกความสูงและน้ำหนักมาด้วย ผมจึงไม่รู้ว่าคุณอ้วนหรือเปล่า เพราะมีหลักฐานชัดเจนถึงความสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งลำไส้ใหญ่กับการได้รับแคลอรี่มากเกินจากอาหาร การจะจำกัดแคลอรี่จากอาหารแน่นอนว่าคุณก็ต้องปรับโภชนาการลดอาหารให้แคลอรี่อันได้แก่ไขมันและแป้งขัดขาวไปเพิ่มอาหารพวกผักผลไม้และธัญพืชไม่ขัดสี และต้องออกกำลังกายเผาผลาญแคลอรี่ที่เข้าไปมากเกินทุกวันด้วย 

     2. อย่าสูบบุหรี่ เพราะมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็เหมือนกับมะเร็งอย่างอื่นอีก 24 ชนิดที่มีความสัมพันธ์แน่นอนกับการสูบบุหรี่ 

     3. สังเกตนิสัยการขับถ่ายของตนเอง ถ้ามันผิดปกติไปเช่น นิสัยการขับถ่ายเปลี่ยนจากถ่ายปกติดีๆก็บัดเดี๋ยวท้องผูก บัดเดี๋ยวท้องเสีย ก็ต้องไปหาหมอ 

     4. สังเกตลักษณะของอุจจาระที่ออกมาจนเป็นนิสัย ถ้าสีมันเปลี่ยนเป็นสีคล้ำหรือมีเลือดปน ก็ต้องไปหาหมอ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม 

1. Bel Hadj Hmida Y, Tahri N, Sellami A, Yangui N, Jlidi R, Beyrouti MI, Krichen MS, Masmoudi H. Sensitivity, specificity and prognostic value of CEA in colorectal cancer: results of a Tunisian series and literature review. Tunis Med. 2001 Aug-Sep;79(8-9):434-40.
2. Yasuda S5, Fujii H, Nakahara T, et al. 18F-FDG PET detection of colonic adenomas. J Nucl Med. 2001;42:989-992.
3. Abdel-Nabi H, Doerr RI, Lamonica DM, et al. Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18-fluorodeoxyglucose whole-body PET: correlation with histopathologic and CT findings. Radiology. 1998;206:755-760.

14 เมษายน 2559

ทำไมผู้ชายคนนั้นไม่กินนัท?

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

อ่านข้อเขียนล่าสุดเรื่อง ไอดอลอีกคนหนึ่งจากแฟนบล็อกหมอสันต์ วันที่ 5 เมษ 2559

สงสัยตรงที่เจ้าของคำถามเขาบอกว่า ไม่ทาน Nuts โรคที่เขาเป็นอยู่ห้ามทาน nuts ถั่วทุกชนิดหรือคะ ดิฉันมีโรคประจำตัวที่ต้องระวังคือหัวใจเต้นผิดจังหวะ SPV และมีลิ้นหัวใจรั่วห้องบน(จำไม่ได้ว่าบนห้องไหน) ตั้งแต่ไปเข้าอบรมที่มวกเหล็ก ดิฉันกิน nut & seed เยอะมากๆ กินทุกวัน เนื้อสัตว์แทบไม่กิน ถ้าจะกินก็จะเป็นไก่(ไม่กินหนัง) และปลาเท่านั้น และเกือบปีมานี้ก็กินผักเป็นพระโคเลยค่ะ

ที่สงสัยและไม่สบายใจกับข้อเขียนนี้คือ ทำไมต้องไม่กิน nuts หรือโรคหัวใจห้ามกิน nuts แฮ่ๆ.. ดิฉันแปลผิดหรือเปล่า เจ้าของคำถามเขาหมายถึง bolt and nut หรือเปล่า แฮ่

สงสัยจริงๆ ค่ะ ไม่สามารถเขียนถามใน facebook ของคุณหมอได้เพราะดิฉันไม่มี facebook account ไม่ชอบเล่น

ขอรบกวนเรียนถามค่ะ คุณหมอตอบใน blog ก็ได้ค่ะถ้าเป็นประโยชน์กับผู้อื่น หรือตอบทาง email สุดแล้วแต่คุณหมอจะกรุณา

............................................

ตอบครับ

     สุขสันต์วันสงกรานต์ครับ

     วันนี้อยู่กรุงเทพเพราะกลัวรถติด และมีแผนว่าจะถือโอกาสช่วงที่ไม่มีคนดูแลบ้านทำการปฏิวัติโละสัมภารกและสมบัติบ้าในบ้านออกทิ้งเสียสักรอบหนึ่ง แต่พอลงมือทำแล้วก็หมดแรงต้องนั่งพัก จึงหยิบจดหมายขึ้นมาตอบแทนที่จะนั่งพักเฉยๆ

      เอาละ มาตอบจดหมายของคุณผู้หญิงท่านนี้กัน

ถามว่าผู้ชายคนนั้นทำไมเขาไม่กินนัท ตอบว่า เออ..แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย
 
      แต่ถ้าคุณถามผมว่า

“Are you nut?”
“คุณบ้าอ๊ะเปล่า?”

     ผมอาจจะตอบคุณได้นะ หิ หิ

     แต่ว่าเอาเถอะ ถึงผมไม่รู้ว่าทำไมผู้ชายคนนั้นไม่กินนัท แต่ผมจะพยายามตอบคุณด้วยวิธีการเดาเอานะ ผมเดาว่าที่แฟนบล็อกท่านนั้นไม่กินนัทคงเป็นเพราะเขากินตามสูตรอาหารในหนังสือที่เขาอ่านอย่างเคร่งครัด เขาอ่านหนังสือของเอสซี่ (Caldwell ฺB Esselstyne Jr) ซึ่งในหนังสือของเอสซี่ แอน (เมียของหมอเอสซี่) เธอเขียนสูตรอาหารไว้ด้วย แอนเธอไม่กินนัท เพราะเธอ (รวมทั้งตัวหมอเอสซี่ด้วย) เชื่อจากการดูคนไข้ของเขาเองว่าการจะกดโคเลสเตอรอลรวมในเลือดให้ต่ำกว่า 150 มก/ดล.ด้วยอาหารอย่างเดียวนั้นต้องงดอาหารไขมันให้มากที่สุด รวมทั้งนัทด้วย มิฉะนั้นจะกดไม่สำเร็จ ตรงนี้ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์นะ เป็นความเชื่อจากประสบการณ์ของเขา เดี๋ยวผมจะเล่าให้ฟังถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับนัท แต่ก่อนจะเล่า เดี๋ยวจะลืม ขอบอกว่าตัวอย่างคนเป็นโรคหัวใจตัวเป็นๆที่กินนัทเป็นว่าเล่นแล้วโคเลสเตอรอลรวมก็ยังต่ำกว่า 150 อยู่ได้ก็คือตัวหมอสันต์ที่ชอบกินนัทวันละสองกำมือเนี่ยไง

ปี 2012 กินอาหารแบบไม่เลือก โคเลสเตอรอลรวม 268
ปี 2014 กินผักผลไม้บวกเนื้อนมไข่และนัท (เลิกไขมันทรานส์) โคเลสเตอรอลรวม 235
ปี 2015 กินผักผลไม้บวกนมไข่นัท (เลิกเนื้อ) โคเลสเตอรอลรวม 195
ปี 2516 กินผักผลไม้บวกนัท (เลิกนมไข่เลิกใช้น้ำมันผัดทอด) โคเลสเตอรอลรวม 145

     ตลอดเวลาที่ผ่านมาผมกินนัทวันละสองกำมือไม่เคยเลิก แต่โคเลสเตอรอลก็ลงได้ลงดี และที่ว่าคนเขาว่าไม่กินเนื้อนมไข่แล้วจะผอมนั้นก็ไม่จริง เพราะน้ำหนักของหมอสันต์สวนกระแสขึ้นมาอีกเล็กน้อยตั้งแต่เลิกกินเนื้อนมไข่ ซึ่งเป็นการบ้านที่จะต้องดำเนินการกันต่อไป กล่าวคือนโยบายเดิมที่ว่าหิวขึ้นมาเมื่อไหร่ก็กินถั่วกินนัท ผมจะปรับไปเล็กน้อยเพราะตอนหลังนี้ผมได้อาหารใหม่มาแก้หิวอีกอย่างคือมันเทศนึ่ง ตอนนี้เลยใช้นโยบายใหม่หิวเมื่อไหร่กินถั่วกินนัทกินมันเทศ หิวเมื่อไหร่กินถั่วกินนัทกินมันเทศ ตั้งแต่ใช้นโยบายนี้มาความหิวอยู่กึ๊ก และมีความหวังว่าพุงที่เผยอขึ้นมายุบเพราะกรัมต่อกรัมแล้วมันเทศซึ่งเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนชั่วดีถี่ห่างก็ให้พลังงานน้อยกว่าไขมันในถั่วและนัท

     ไหนๆคุณก็สนใจนัทแล้ว ผมจะเล่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เรื่องผลของการกินนัทต่อสุขภาพให้ฟังนะ โดยตั้งประเด็นตามแต่ผมจะนึกได้ เพราะคุณไม่ได้ตั้งประเด็นคำถามมาให้

     ประเด็นที่ 1. นัทที่นอกจากความหมายว่า "บ้า" และ "แหวนน็อตเหล็ก" แล้ว มันหมายถึงพืชอะไรบ้าง ตอบว่ามันหมายถึงเมล็ด (seed) ของพืชอะไรก็ได้ที่เป็นเมล็ดโดดๆที่เปลือกมักจะแข็งแบบผลของไม้ป่าทั้งหลาย ถ้าเมล็ดพืชอยู่กันแบบไม่โดด คืออยู่เป็นฝัก นั่นก็กลายเป็นถั่ว (legume) ไปซะแล้ว ไม่ใช่นัท ยกเว้นถั่วลิสงซึ่งใครก็ไม่รู้ไปตั้งชื่อให้เป็นนัทจึงได้เป็นนัทตั้งแต่นั้นมา แต่จะได้เป็นนัทหรือได้เป็นถั่วก็ช่างมันก่อน เพราะตรงนั้นไม่ได้ทำให้บรรลุธรรมเร็วขึ้นหรอกอย่าไปสนใจเลย เอาเป็นว่าตัวอย่างของนัทก็เช่นอัลมอนด์ มะม่วงหิมพานต์ แป๊ะก๊วย มะคาเดเมีย พิสตาชิโอ ฮาเซลนัท บราซิลนัท พีแคนนัท วอลนัท เป็นต้น มีอีกอันหนึ่งที่ควรพูดถึงเสียด้วยคือเกาลัด (chest nut) ซึ่งมีชื่อเป็นนัทเหมือนกัน แต่ว่ามีคุณสมบัติเชิงโภชนาการไม่ค่อยเหมือนชาวบ้านนัททั้งหลาย กล่าวคือเกาลัดมีส่วนประกอบเป็นแป้งมากกว่าไขมันซึ่งผิดแผกจากนัทที่มีไขมันมากกว่าแป้ง ในทางการแพทย์เมื่อพูดถึงนัทจึงไม่ค่อยได้หมายความรวมถึงเกาลัดด้วย

     ประเด็นที่ 2. ในเชิงโภชนาการ นัทเป็นพืชที่มีโปรตีนเป็นเปอร์เซ็นต์ที่สูง (25% ของแคลอรี่ในนัทมาจากโปรตีน) เรียกว่าโปรตีนสูงที่สุดในบรรดาพืชด้วยกัน คนที่เคยบ้าโปรตีนมาก่อนจึงมักจะบ้านัทด้วย หมายความว่าบ้ากินนัทนะ ไม่ได้บ้าแบบบ้าจริงๆ นอกจากมีโปรตีนสูง นัทยังเป็นพืชที่มีไขมันสูงด้วย มีกากใยสูง มีวิตามินเกลือแร่และสารต้านอนุมูลอิสระต่างๆมาก ทั้งกรดโฟลิก ไนอาซิน โทโคฟีรอล วิตามินบี.6 แคลเซียม แมกนีเซียม ไฟโตสเตอรอล สารประกอบฟีโนลิกต่างๆ และเส้นใย

     ประเด็นที่ 3. กินนัทแล้วโคเลสเตอรอลในเลือดจะสูงขึ้นหรือเปล่า มีงานวิจัยแยะเหมือนกัน ส่วนใหญ่ใช้อัลมอนด์และวอลนัท มีทั้งวิจัยแบบกินควบกับอาหารคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารไขมันสูง อาหารเมดิเตอเรเนียน อาหารญี่ปุ่น ผลวิจัยของทุกงานให้ผลเหมือนกันหมดว่าการกินนัท ได้ผลไปทางเดียวกันว่ากินนัทจริงๆแล้วโคเลสเตอรอลในเลือดไม่สูงขึ้นกว่ากินนัทหลอกหรือไม่กินนัท และหลายงานวิจัยสรุปผลไปทางว่ากินนัทแล้วมีผลลดโคเลสเตอรอลรวมลงโดยไม่มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์

     ประเด็นที่ 4. กินนัทแล้วจะเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้นหรือน้อยลง การรวมผลวิจัยติดตามดูกลุ่มคนที่ใหญ่ที่สุดในสหรัฐสี่งานวิจัยมาวิเคราะห์พบว่ากลุ่มคนที่กินนัทมากกว่าจะเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดต่ำกว่ากลุ่มคนที่ไม่กินนัท 35% โดยเฉพาะในงานวิจัยสุขภาพแพทย์ที่ทำโดยฮาร์วาร์ดนั้นให้ผลสรุปว่าการกินนัทสัมพันธ์การลดความเสี่ยงตายกะทันหันจากโรคหลอดเลือดลง 43% ความสัมพันธ์นี้เป็นแบบแปรผันตามขนาด คือยิ่งกินนัทมากยิ่งลดความเสี่ยงตายกะทันหันได้มาก

      ประเด็นที่ 5. กินนัทแล้วจะเป็นเบาหวานมากขึ้นหรือเปล่า งานวิจัยสุขภาพพยาบาลของฮาร์วาร์ดซึ่งติดตามดูคนสองกลุ่ม 16 ปี กลุ่มหนึ่งกินเนยทำจากถั่วหรือเนยทำจากนัท อีกกลุ่มไม่ได้กินเนยถั่วหรือเนยนัท พบว่ากลุ่มที่กินเนยทำจากถั่วหรือจากนัทมีอัตราเป็นเบาหวานชนิดที่สองต่ำกว่าอีกกลุ่มหนึ่ง  23% ข้อมูลนี้บ่งชี้ไปในทางว่ากินนัทสัมพันธ์กับการไม่เป็นเบาหวาน

     ประเด็นที่ 6. กินนัทแล้วอ้วนหรือเปล่า การวิเคราะห์ผลของนัทต่อน้ำหนักตัวในงานวิจัยโรคหัวใจก็ดี โรคเบาหวานก็ดี การทำวิจัยตัดขวางเพื่อดูความสัมพันธ์ของการกินนัทกับความอ้วนโดยตรงก็ดี ล้วนให้ผลตรงกันว่ากินนัทไม่สัมพันธ์กับการอ้วนหรือมีน้ำหนักเพิ่ม และยังมีอีกนะ งานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มงานหนึ่งทำที่สเปนชื่อ the SUN Study เอาคนอ้วน 937 คนมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินนัทเพิ่มสัปดาห์ละ 2 ครั้งขึ้นไป อีกกลุ่มไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มกินนัทเพิ่มลดน้ำหนักได้ดีกว่าซะอีกแนะ ส่วนเหตุผลว่าทำไมก็มีคนบอกเหตุผลไว้มากมาย บ้างเป็นเหตุผลที่ได้จากการวิจัย บ้างเป็นเพียงการนั่งเทียนของอรรถกถาจารย์ ซึ่งทั้งหมดนั้นผมขอละไว้ ไม่พูดถึง

     กล่าวโดยสรุป หลักฐานวิทยาศาสตร์อย่างน้อย 77 งานวิจัย ชี้บ่งว่าการกินนัทดีต่อสุขภาพ ลดการเป็นโรคหลอดเลือด ลดการตายกะทันหันจากโรคหัวใจ อาจจะลดโอกาสเป็นเบาหวาน กินนัทแล้วไม่อ้วน และเผลอๆอาจช่วยลดความอ้วนได้อีกด้วย งานวิจัยเขาได้ผลว่าอย่างนี้นะ ส่วนใครที่กินนัทแล้วน้ำหนักขึ้นหรือไขมันในเลือดขึ้น แสดงว่ามีเหตุพิเศษอื่นที่ไม่เหมือนชาวบ้านทั้งหลายในงานวิจัยแล้ว ต้องค้นหาให้พบ เช่นใช้น้ำมันผัดทอดหรือพ่นเคลือบอาหารหรือเปล่า เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kelly J.H. Jr, Sabaté J. Nuts and coronary heart disease, an epidemiological perspective. Br. J. Nutr.2006;96:S61–S67. doi: 10.1017/BJN20061865.
2. Jiang R., Jacobs D.R. Jr, Mayer-Davis E., Szklo M., Herrington D., Jenny N.S., Kronmal R., Barr R.G. Nut and seed consumption and inflammatory markers in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am. J. Epidemiol. 2006;163:222–231.
3. Jiang R., Manson J.E., Stampfer M.J., Liu S., Willett W.C., Hu F.B. Nut and peanut butter consumption and risk of type 2 diabetes in women. J. Am. Med. Assoc. 2002;288:2554–2560. [PubMed]
4. Sabaté J., Fraser G.E., Burke K., Knutsen S.F., Bennett H., Lindsted K.D. Effects of walnuts on serum lipid levels and blood pressure in normal men. N. Engl. J. Med. 1993;328:603–607. [PubMed]
5. Feldman E.B. The scientific evidence for a beneficial health relationship between walnuts and coronary heart disease. J. Nutr. 2002;132:1062S–1101S. [PubMed]
6. Mukuddem-Petersen J., Oosthuizen W., Jerling J. A systematic review of the effects of nuts on blood lipid profiles in humans. J. Nutr. 2005;135:2082–2089. [PubMed]
7. Griel A.E., Kris-Etherton P.M. Tree nuts and the lipid profile, a review of clinical studies. Br. J. Nutr.2006;96:S68–S78. [PubMed]
8. Coates A.M., Howe P.R. Edible nuts and metabolic health. Curr. Opin. Lipidol. 2007;18:25–30.[PubMed]
9. Sabaté J., Oda K., Ros E. Nut consumption and blood lipids: a pooled analysis of 25 intervention trials.Arch. Intern. Med. 2010;170:821–827. [PubMed]
10. Banel D.K., Hu F.B. Effects of walnut consumption on blood lipids and other cardiovascular risk factors: a meta-analysis and systematic review. Am. J. Clin. Nutr. 2009;90:56–63. [PMC free article][PubMed]
11. Bes-Rastrollo M., Sabaté J., Gomez-Gracia E., Alonso A., Martinez J.A., Martinez-Gonzalez M.A. Nut consumption and weight gain in a Mediterranean cohort: the SUN Study. Obesity (Silver Spring)2007;15:107–116. [PubMed]
12. Bes-Rastrollo M., Wedick N.M., Martinez-Gonzalez M.A., Li T.Y., Sampson L., Hu F.B. Prospective study of nut consumption, long-term weight change, and obesity risk in women. Am. J. Clin. Nutr.2009;89:1913–1919. [PMC free article] [PubMed]

12 เมษายน 2559

ไส้เลื่อนในชายผู้สูงวัย

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

     ติดตาม Blog คุณหมอมานานระยะหนึ่งแล้ว ชอบวิธีตอบคำถามของหมอครับ

     ผมอายุ 68 ปี สูง 168 ซม นน. 65.9 กก. ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ออกวิ่งตอนเช้าทุกวัน วันละ 5 กม. กว่าๆ เป็นเวลาเกือบ 4 ปีแล้ว ไม่เคยเจ็บไข้ได้ป่วย
     จนกระทั่งเมื่อวันที่ 18 พ.ย. 58 ตอนเช้าชั่ง นน. ตามปกติ สังเกตเห็น ก้อนเนื้อกลมๆกว้างประมาณ 5 ซม ปูดออกมา ตรงด้านซ้ายของหัวเหน่า ลองกดดู ก้อนนี้ก็ผลุบหายเข้าไป ถ้าอยู่ในท่านอน เจ้าก้อนนี้ก็หลบเข้าไป หากเดินหรือทำโน่นนี่สักพัก ก้อนที่ว่าก็ปูดออกมาอีก
     ผมได้ไปปรึกษาหมอมา 2 รพ.แล้ว แพทย์ทั้งสองท่านสรุปตรงกันว่าเป็นไส้เลื่อน ชนิด Inguinal Hernia  ทั้ง 2 ท่านแนะนำว่าควรผ่าตัดแก้ไข ท่านแรกแนะนำว่าให้ผ่าตัดแบบเปิด (Open surgery) เปิดแผลยาวประมาน 10 ซม ไม่ต้องวางยาสลบ ท่านที่ 2 แนะนำให้ผ่าผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) เปิดแผลเล็ก 3 แผล แต่ต้องวางยาสลบ หลังผ่าจะฟื้นตัวเร็วกว่า ทั้ง 2 วิธีหมอจะใช้ mesh ปิดที่รูเปิดเหมือนกัน
     ทีนี้ผมเองไม่มีความมั่นใจว่าควรจะผ่าตัดวิธีไหนดี จึงขอเรียนปรึกษาหมอสันต์ให้ช่วยแนะนำว่า ผ่าตัดวิธีไหน จะลดความเสี่ยงได้มากกว่า ทรมานน้อยกว่า เจ็บตัวน้อยกว่า ฟื้นตัวได้เร็วกว่า กลับมาทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติเร็วที่สุด
     อยากให้หมอแนะนำด้วยว่าควรจะรีบผ่าตัดไหม หรือจะรอให้มันใหญ่ขึ้นจนรำคาญทนไม่ไหว อีกอย่างหนึ่งผมเกรงว่าถ้าผ่าตัดตอนอายุมากขึ้น จะมีความเสี่ยงมากขึ้น หรือต้องพักฟื้นนานขึ้น
กราบรบกวนคุณหมอช่วยไขความสว่างให้ด้วยครับ

ด้วยความเคารพอย่าสูงครับ

……………………………….

ตอบครับ

     ระยะหลังมานี้ผมพบว่าแฟนบล็อกที่เป็นผู้สูงอายุเขียนจดหมายมาหาผมด้วยตัวเองมากขึ้น บางท่านอายุแปดสิบกว่าแล้วก็ยังอุตส่าห์เขียนมาเอง บางท่านไม่ต้องบอกอายุผมก็เดาออกจากฝีมือการพิมพ์อักษรแบบสัมผัสคร่อมแป้น แสดงว่าเป้าหมายที่จะทำให้บล้อกหมอสันต์เป็นเวทีสุขภาพของคนแก่เป็นความจริงมากขึ้นแล้ว แต่ว่าจดหมายเด็กๆที่ชอบถามเรื่องเซ็กซ์ก็ไม่ใช่ว่าจะลดลงนะครับ ขยันถามกันได้ขยันถามกันดี ถามกันมาซ้ำๆแบบแผ่นเสียงตกร่อง ซึ่งผมก็สนองตอบด้วยวิธี..ซุกกิ้ง คือจับซุกลิ้นชักไว้ก่อน พอปีใหม่ทีก็โละทิ้งกันที

     มาตอบคำถามของผู้สูงวัยท่านนี้กันดีกว่า

     1..ถามว่าเป็นไส้เลื่อนแบบผลุบกลับเองได้แบบคุณนี้ ผ่าตัดกับไม่ผ่าอย่างไหนดีกว่ากัน มีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่ดีมากสามงานตอบคำถามนี้ได้แล้ว คือทั้งสามงานสรุปให้ผลตรงกันว่า

     1.1 ในแง่ของการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ไส้เลื่อนไม่ผลุบกลับ) การผ่ากับไม่ผ่าทำให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มที่ไม่ผ่ามีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยมาก คือ 0.18%

     1.2 ในแง่ของอาการปวด กลุ่มผ่ากับไม่ผ่าอาการปวดไม่ต่างกันเลย

     1.3 ในแง่ของการต้องมาจบลงด้วยการผ่าตัดภายหลัง พบว่าเมื่อตามไปสองปีกลุ่มไม่ผ่าต้องมาจบด้วยการผ่าตัด 23% พอตามไปถึงสี่ปีเพิ่มเป็น 31% พอตามไปถึง 11.5 ปีพบว่ากลุ่มไม่ผ่ามาจบด้วยการผ่าตัด 68% และพบว่าสาเหตุที่ทำให้คนไข้ต้องมาจบด้วยการผ่าตัดเป็นเพราะอาการปวด

     1.4 ข้อกังวลที่ว่ามาผ่าตอนแก่แล้วจะมีภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมากกว่าก็ไม่เป็นความจริง เพราะไม่ว่าจะผ่าช้าหรือผ่าเร็วก็มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทุกชนิดพอๆกัน (21.7% / 27.9%) ในจำนวนนี้มีอยู่สามรายที่ต้องเข้าโรงพยาบาลและผ่าฉุกเฉิน (เพราะไส้เลื่อนไม่ผลุบกลับ) แต่ก็ไม่มีใครตาย

     ดังนั้นการเฝ้าดูไปยังไม่ผ่าก่อนเป็นทางเลือกที่เลือกได้ ถ้ารู้จักเฝ้าระวังวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของไส้เลื่อน (หมายถึงไส้เลื่อนไม่ผลุบ) ได้เอง วิธีวินิจฉัยก็ไม่ยาก คือนอนหงายหายใจเข้าออกลึกๆและเอามือรุนๆแล้วก้อนมันไม่ยุบหายไปก็แปลว่ามันไม่ผลุบกลับแล้ว เมื่อนั้นภาษาหมอเรียกว่า incarcerated hernia แปลว่าไส้เลื่อนชนิดไม่ผลุบกลับ ซึ่งต้องผ่าตัด ถ้าไม่ผ่าก็จะก้าวหน้าไปเป็นอีกโรคหนึ่งเรียกว่า strangulated hernia แปลว่าไส้เลื่อนชนิดเน่า (หิ หิ พูดจริง)

     2..ถามว่าผ่าโดยหมอแก่กับหมอหนุ่ม อุ๊บ..ขอโทษ พูดผิด ผ่าแบบเปิดแผลโล่งโจ้งกับผ่าแบบส่องกล้อง อย่างไหนจะดีกว่ากัน ตอบว่า เรื่องนี้มีหลายประเด็น

     ประเด็นที่ 1. ที่คุณพูดถึง mesh ขึ้นมาก็ดีแล้ว  คำว่า mesh นี้ผมขอเรียกง่ายๆว่า “ลวดกรงไก่” เพราะงานวิจัยผลการผ่าตัดไส้เลื่อนบอกว่าการดาดลวดกรงไก่จะให้ผลป้องกันการกลับเป็นไส้เลื่อนซ้ำมากกว่าการไม่ดาดลวด ดังนั้นการผ่าตัดซ่อมไส้เลื่อนปัจจุบันนี้จึงควรดาดลวดกรงไก่เสมอ

     ประเด็นที่ 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดและการกลับเป็นไส้เลื่อนซ้ำหลังการผ่าตัดแบบเปิดโล่งโจ้งกับผ่าผ่านกล้องนั้นไม่ต่างกัน แต่การผ่าแบบผ่านกล้องทำให้เกิดอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า และลุกขึ้นเดินเหินทำกิจการได้เร็วกว่าถ้าผ่าตัดแบบผ่านกล้อง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องดูด้วยว่าใครเป็นคนผ่า เพราะงานวิจัยที่สรุปมาว่าผ่าตัดผ่านกล้องดีอย่างโน้นอย่างนี้นั้นทำกับหมอที่ผ่าผ่านกล้องมาแล้วไม่น้อยกว่า 100 ราย งานวิจัยบอกว่าถ้าหมอเคยผ่าตัดผ่านกล้องมาน้อยกว่า 100 ราย ผลจะไม่ได้ดีอย่างนี้

     ประเด็นที่ 3. การต้องดมยาสลบหรือไม่ต้องเป็นสาระสำคัญ เพราะการดมยาสลบเองก็เป็นเรื่องใหญ่ที่มีอัตราตายและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมันเองมากกว่าการทำผ่าตัดไส้เลื่อนเสียอีก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนสูงอายุ การหลบไม่ดมยาสลบได้ก็จะเป็นการประเสริฐกว่า

     ประเด็นที่ 4. การผ่าตัดผ่านกล้องเองมีสองแบบ คือ

     แบบที่ 1 การซ่อมผ่านช่องท้อง (transabdominal preperitoneal hernia repair -TAPP) ซึ่งต้องดมยาสลบ และมีข้อเสียที่รอยผ่าตัดอาจเกิดพังผืดยึดติดกับลำไส้ภายหลัง ก่อปัญหาลำไส้อุดตันซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนชนิดหนึ่งของการผ่าตัด

     แบบที่ 2  การผ่าตัดซ่อมนอกช่องท้อง (totally extraperitoneal hernia repair -TEP) ซึ่งมีข้อดีที่กันไม่ให้แผลผ่าตัดและลวดกรงไก่เข้าไปยุ่งกับลำไส้ในช่องท้องได้เด็ดขาด และถ้าหมอผ่าตัดใจเย็นพอก็สามารถผ่าตัดโดยไม่ต้องดมยาสลบได้

     ถามหมอสันต์ว่าควรเลือกวิธีผ่าแบบไหน ตอบว่าถ้าจะผ่าทั้งที ผ่าผ่านกล้องแบบซ่อมนอกช่องท้อง (TEP) ก็เจ๋งดีครับ แต่ว่าคุณจะหาหมอทำให้ได้หรือเปล่านั่นอีกเรื่องหนึ่งนะ เพราะการผ่าตัดยิ่งวิธีทำละเมียดมากก็ยิ่งหาหมอทำยาก เพราะงานวิจัยคุณภาพการทำงานของแพทย์พบว่ามนุษย์พันธ์นี้หากต้องฝึกฝนอบรมกันมากเกินไปจนปริ่มๆถึงจุดที่เกินความขีดสามารถมนุษย์เดินดินจะทำได้ หมอก็จะเกิดความเซ็งชีวิต (burn out) พาลไม่ทำมันเสียดื้อๆ ไม่ต้องดูไกล ดูหมอสันต์นี้ก็ได้ หมอสันต์นี้เป็นหมอผ่าตัดที่เจริญเติบโตมาด้วยวิธีผ่าตัดแบบมวยวัดเปิดแผลโล่งโจ้งรูดมหาราชไม่กระมิดกระเมี้ยน พอมีวิธีใหม่ๆแบบละเมียดละไมมาหมอสันต์ไม่เอาเลย คนไข้มาบอกว่าอยากให้หมอทำผ่าตัดหัวใจให้ด้วยวิธีแบบนั้นแบบนี้หมอสันต์จะบอกง่ายๆว่าผมทำไม่เป็น คุณไปผ่ากับคนอื่นเถอะ ผมรู้จักคนทำเป็นและเก่งด้วยนะ ถ้าคนไข้เห็นชอบด้วยก็โบ้ยส่งต่อไปซะเลย ถือโอกาสส่งต่อเวรกรรมไปได้อีกหนึ่งเคส

     3.. ถามว่าเป็นไส้เลื่อนต้องรีบผ่าไหม ตอบว่าไม่ต้องรีบหรอกครับ ด้วยเหตุผลว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนผ่าเร็วผ่าช้าไม่ต่างกันดังที่ตีแผ่งานวิจัยให้ดูแล้วในข้อ 1 ความจริงคำถามแบบนี้จะไม่เกิดขึ้นถ้าคุณอยู่ในอังกฤษ เพราะคิวผ่าตัดไส้เลื่อนยาวมาก ถ้าประชาชนคนไหนได้ผ่าในห้าปีนี่แสดงว่าได้ผ่าเร็วแล้ว เพื่อนผมเล่าว่าคนไข้บางคนพอโรงพยาบาลโทรมาบอกว่าคุณได้คิวผ่าตัดแล้ว คนไข้ถามกลับว่าผ่าตัดอะไร เพราะอยู่ในคิวนานเสียจนลืมไปแล้ว หึ หึ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006; 295:285.
2. Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg 2013; 258:508.
3. Mahon D, Decadt B, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 2003; 17:1386.
4. O'Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg 2006; 244:167.
5. Ferzli G, Sayad P, Huie F, et al. Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-year experience. Surg Endosc 1998; 12:1311.
6. Wake BL, McCormack K, Fraser C, et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004703.
7. Lau H, Wong C, Chu K, Patil NG. Endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty under spinal anesthesia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:121.
8. Chowbey PK, Sood J, Vashistha A, et al. Extraperitoneal endoscopic groin hernia repair under epidural anesthesia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13:185.


05 เมษายน 2559

ไอดอลอีกคนหนึ่งจากแฟนบล็อกหมอสันต์

สวัสดีครับคุณหมอ ผมอายุ 44 ปี ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมลิ้นหัวใจ ไมทรัล วาวล์ โดยการใส่วงแหวน ไททาเนียมและเย็บซ่อมแซม และได้ทำบายพาสเส้นหัวใจตีบเนื่องจากแคลเซียมอีกหนึ่งเส้นเมื่อเดีอนพฤศจิกายน ปี 2558 ทุกอย่างทำงานดีปกติ แต่คุณหมอที่ดูแลให้ทานยาดังนี้ตลอดชีวิต คือ lipitor 20 mg, diovan 40 mg, caraten 3 mg, และ aspirin 81 mg ครับ

คำถามคือ ผมเปลี่ยนวิธีการใช้ชีวิต คือ ไม่ทานเนื้อสัตว์ และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ ไม่ใช้น้ำมันทุกชนิด ไม่ทาน nuts ออกกำลังกายทุกวันโดยการปั่นจักรยานวันละ 1 ชั่วโมง ระยะทาง 30 กม. ใช้เวลา 4 อาทิตย์ ได้ผลเลือด ตามที่แนบครับ ผมสามารถหยุดยาทั้งหมดได้ไหมครับ หรือทานเฉพาะบ้างตัว แต่หมอที่ดูแลยังไงก็จะให้ทานยาต่อเพราะจะมีผลดีในระยะยาวเขาบอกแบบนี้ครับ

ความดันของผม ประมาณ 105/75 ชีพจรปกติประมาณ 84 ขณะออกกำลังกายอัตราการเต้นหัวใจอยู่ระหว่าง 125-160ครับ และหลังจากผ่าตัดครบ3เดีอนผมทานแต่ยา aspirin 83mgอย่างเดียวครับ
รูป 1 ,2 และ 3 ก่อนผ่าตัดครับ รูป 4 และ 5 หลังผ่าตัดครับ

แฟนแนะนำให้อ่านหนังสือ 4 เล่มนี้ครับ ของ ดร. John mcdougall " the starch solution" และ ดร. T. Colin campbell " the china study" และ ดร. Esselstyn " prevent and reverse heart disease" สุดท้ายเป็น ดร. Dean ornish " reversi
ng heart disease" อ่านแล้วรู้สึกศรัทธาครับ รวมทั้งแฟนสนับสนุนเต็มที่ด้วยครับ
ขอบคุณครับ

...............................................

ตอบครับ

     แม่เฮย.. ท่านผู้อ่านเห็นโปรไฟล์ของแฟนบล็อกหมอสันต์แล้วงืดไหมเนี่ย หนังสือทั้งสี่เล่มที่คุณอ่านนั้น แม้แต่แพทย์จำนวนมากยังไม่รู้เลยด้วยซ้ำไปว่ามีหนังสือทั้งสี่เล่มนี้อยู่ในโลกนี้ หิ หิ ขอโทษ เปล่าประชดเพื่อนแพทย์ด้วยกันนะ แค่จะชมแฟนตัวเองว่าหูตากว้างเฉยๆ การอ่านมากรู้มากนั่นเรื่องหนึ่งนะ แต่รู้แล้วทำเนี่ยเป็นอีกเรื่องหนึ่งที่สำคัญกว่า อันที่จริงเหตุผลที่ผมหยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบก็เพื่อจะฉายภาพของคนอย่างคุณให้แฟนๆบล็อกท่านอื่นๆอีกจำนวนมากที่ยังจมปลักขี้เกียจอยู่ จะได้ยึดถือเอาคุณเป็นไอดอล กล่าวคือเมื่อมีความรู้แล้วไม่แค่รู้เฉยๆ แต่เอาความรู้นั้นมาปฏิบัติเพื่อพลิกผันโรคของตัวเองแบบจริงจังจนได้ผลด้วย การที่คุณเปลี่ยนวิธีการใช้ชีวิต คือ ไม่ทานเนื้อสัตว์ และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ ไม่ใช้น้ำมันทุกชนิด และออกกำลังกายทุกวันนั้นถูกใจหมอสันต์จริง..จริ๊ง วันหลังถ้าได้ลงมามวกเหล็กแวะมาหาหน่อยนะ จะขอถ่ายรูปเอาไว้เป็นที่ระลึก

     เอาเหอะ มาตอบคำถามของแควนท่านนี้ดีกว่า

     1. ถามว่าหมอบอกว่ายาลดไขมัน (lipitor) ลดความดัน (diovan และ caraten) และยาต้านเกล็ดเลือด (aspirin) เมื่อกินแล้วต้องกินตลอดชีวิตจริงไหม ตอบว่า "ไม่จริงหรอกครับ" เพราะไม่มีกฎหมายบังคับไว้ หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง ถึงมองในแง่สัจจธรรม ความข้อที่แพทย์ของคุณว่ามานั้นมันก็ไม่ใช่สัจจธรรม เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับเชื่อถือได้ชิ้นไหนแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่ายาสามกลุ่มนี้กินแล้วต้องกินตลอดชีวิต ถ้าจะมองจากหลักวิชาแพทย์ หลักมีอยู่ว่ายาทุกตัวมีประโยชน์และโทษ เราเอาประโยชน์มากำหนดเป็นข้อบ่งชี้ในการใช้ (indication) เอาโทษมากำหนดเป็นข้อพึงระวังและข้อห้ามใช้ (contraindication) ตราบใดที่ประโยชน์ยังมีมากกว่าโทษตราบนั้นเราก็ยังให้ยาอยู่ แต่เมื่อใดที่โทษกับประโยชน์สูสีกันหรือโทษมีมากกว่าประโยชน์ เราก็หยุดยาทันที เนี่ย หลักวิชาแพทย์มีแค่เนี้ยะ 

     ทีนี้ผมจะจาระไนให้คุณฟังเป็นรายตัวนะ

     1.1 ยาลดไขมัน ชื่อมันก็บอกว่าเขาให้เพื่อลดไขมันในเลือด อันว่าไขมันในเลือดนั้นมันสูงขึ้นเพราะอาหารที่กินเข้าไปมีปริมาณพลังงานมากเกินกว่าการเผาผลาญที่ร่างกายใช้ พูดง่ายๆว่าเหตุของไขมันในเลือดสูงเพราะอาหาร สิ่งทั้งหลายเกิดแต่เหตุก็ต้องแก้กันที่เหตุ ซึงตัวคุณก็ได้ปรับอาหารจนไขมันในเลือดลงมาต่ำขนาดนี้แล้ว แล้วคุณจะกินยาลดไขมันไปอีกทำพรื้อละครับ

     ถ้ามองในแง่ประโยชน์และโทษของยาลดไขมัน คนมีความเสี่ยงระดับปานกลางอย่างคุณนี้ หลักฐานวิจัยที่ทำโดยบริษัทยาเองบอกว่าประโยชน์ต่อหัวใจของยานี้ (absolute risk reduction -ARR) คือมันลดความเสี่ยงทางหัวใจของคุณลงได้ประมาณ 1% หรือผมอาจจะพูดให้คุณเข้าใจง่ายขึ้นโดยพูดในคอนเซ็พท์ของจำนวนคนที่ต้องกินยาเพื่อให้ได้ประโยชน์หนึ่งคน (number need to treat - NTT) ว่าเท่ากับ 104 หมายความว่าต้องให้คนแบบคุณนี้ 104 คนกินยาไปห้าปี ก็จะมีคนได้ประโยชน์หนึ่งคน คนที่เหลืออีก 103 คนกินยาฟรีไปไม่ได้ประโยชน์อะไร

     ถ้าจะมองในแง่การป้องกันอัมพาต ต้องให้คน 154 คน กินยาลดไขมันนี้ไปห้าปี จึงจะได้ประโยชน์หนึ่งคน
     ในอีกด้านหนึ่ง พูดถึงประโยชน์ไม่พูดถึงโทษก็กระไร กรณีที่อยากจะหาเรื่องให้คนดีๆได้เป็นเบาหวานกับเขาบ้าง (เพราะฤทธิ์ข้างเคียงของยา statin) ต้องให้คนดีๆกินยาไป 100 คน ก็จะได้เป็นเบาหวานหนึ่งคน

     กรณีที่อยากหาเรื่องให้คนดีๆได้ผลข้างเคียงของยาเช่นปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อสลายตัว ต้องกินยาไป 10 คน ก็จะได้รับผลข้างเคียงของยาหนึ่งคน
    
     ทั้งหมดที่ว่ามานั้นเป็นประโยชน์ที่จะเกิดแก่คนไขมันในเลือดสูงนะครับ คนที่ปรับอาหารจนไขมันในเลือดต่ำแล้วอย่างคุณนั้นไม่ได้เกี่ยวอะไรกับเขาเลย

     1.2 ยาลดความดัน ก็อีกหงะ ชื่อมันก็บอกอยู่แล้วว่าเขาให้คนความดันสูงกิน นิยามทางการแพทย์ถือว่าสูงเมื่อความดันตัวบน 140 มิลขึ้นไป ของคุณได้ปรับอาหารและออกกำลังกายจนวัดความดันได้ 105 มิล ถ้ายังทะลึ่งกินยาลดความดันอยู่อีกเดี๋ยวได้ขี่จักรยานแล้วหัวทิ่มถนนนะจะบอกให้ 

     1.3 ยาต้านเกล็ดเลือด หรือยาแอสไพริน เขาให้กินเพื่อป้องกันหัวใจวายหรืออัมพาตจากการเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด ซึ่งมีสองแบบคือกินในคนที่ยังไม่มีอาการป่วยของโรคหรือป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) กับกินในคนที่มีอาการป่วยเป็นโรคชัดแล้ว (secondary prevention) ในกรณีของคุณนี้ต้องคิดประโยชน์ของยาแบบป้องก้นปฐมภูมิเพราะโรคลิ้นหัวใจรั่วนั้นไม่เกี่ยวอะไรกับยาแอสไพริน ส่วนโรคหลอดเลือดนั้นคุณยังไม่ได้มีอาการป่วยเป็นโรคถึงขั้นต้องรักษาเลย แต่หมอเขาถือว่าไหนๆผ่าเข้าไปแล้วจึงบายพาสแถมให้ กลุ่มคนที่ยังไม่มีอาการของโรคหลอดเลือดแบบนี้ประโยชน์ของยาแอสไพรินคือมันจะลดความเสี่ยงตาย (ARR) ได้เพียง 0.3% เท่านั้นเอง มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมด้วยนะ ถ้ายานี้ไม่ก่อปัญหาอะไรให้คุณเลย หมายความว่ากินแล้วไม่แสบท้อง เลือดไม่ออก ประโยชน์อันจิ๊บจ๊อยนี้หมอคนอื่นๆอาจกล้อมแกล้มพูดได้ว่าคุ้มกับความเสี่ยง อันนี้ก็แล้วแต่ดุลพินิจของหมอแต่ละคนครับ แต่ผมแนะนำให้คุณคิดเองว่าประโยชน์ 0.3% นี้มันเรียกว่ามากหรือน้อย ทั้งนี้คุณอย่าไปสับสนเวลาบริษัทยาเขาพูดว่าแอสไพรินลดความเสี่ยงในการป้องกันปฐมภูมิใด้ 12% นะครับ เพราะนั่นเขาพูดถึงการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction - RRR) ซึ่งเป็นค่าการลดความเสี่ยงที่คิดขึ้นมาเพื่อให้ขายยาได้ง่ายขึ้น คุณอย่าไปไขว้เขว ให้ยึดค่าความเสี่ยงสมบูรณ์ (ARR) ซึ่งตรงไปตรงมาดีกว่า แต่ถ้าคุณอยากรู้รายละเอียดว่า ARR กับ RRR ต่างกันอย่างไรลองหาอ่านบทความในบล็อกเก่าๆที่ผมเคยเขียนถึงเรื่องพวกนี้ไปแล้วสองสามครั้ง 

     อนึ่งข้อมูลประโยชน์ของอันจิ๊บจ๊อยของยาแอสไพรินนี้เป็นข้อมูลที่ได้จากการวิจัยในคนซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นสัตว์กินเนื้อ หมายความว่าคนกินเนื้อสัตว์เป็นล่ำเป็นสัน กินพืชน้อย สำหรับคนที่ไม่กินเนื้อสัตว์เลยกินแต่พืชอย่างคุณนั้น ข้อมูลไม่มีเลย ซึ่งผมเดาเอาว่าถ้าทำวิจัยกันจริงก็คงจะพบว่ายานี้ไม่มีประโยชน์เลย เพราะตัวโมเลกุลออกฤทธิ์ตัวเดียวโดดๆในยาแอสไพรินที่ชื่อซาลิไซเลท (salicylate) นั้นเป็นสารที่พบมากอยู่แล้วในพืชอาหารทั่วไปเช่นผลไม้เกือบทุกชนิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งลูกพรุน แอปเปิล เบอรี่ต่างๆรวมทั้งลูกหม่อน ซอสมะเขือเทศ สมุนไพรและเครื่องเทศทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งขมิ้นเหลือง (cumin) ในผงกะหรี่นั้นมีซาลิไซเลทมากกว่าในยาเม็ดแอสไพรินเสียอีก หากกินอาหารเหล่านี้เป็นประจำการจะกินหรือไม่กินยาแอสไพรินเพิ่มก็ไม่มีความหมายอะไร  

      2. ถามว่าหากอยากเลิกยาทั้งหมดเสียจะเลิกได้ไหม ตอบว่าเลิกได้สิครับ ไม่ผิดกฎหมายนี่ ไม่มีใครจับคุณเข้าคุกดอก และผมแนะนำให้เลิกเสียให้หมดทันที..ปึ๊ด แล้วติดตามดูตัวชี้วัดไปห่างปีละครั้งสองครั้ง ตัวชี้วัดที่ต้องตามดูแน่ๆสองตัวก็คือความดัน และไขมันในเลือด 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins
and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1024-31. Review. PubMed PMID: 20585067.

2. Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13. CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.

4. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen
AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. Review. PubMed PMID: 19567909; PubMed Central PMCID: PMC2714690.

5. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention
of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81. PubMed PMID: 19022156.

7. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. Review. PubMed PMID: 21249663.

8. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR,
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20167359.

9. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.

10. Manling Xie,  Zhilei Shan, Yan Zhang, Sijing Chen, Wei Yang, Wei Bao, Ying Rong, Xuefeng Yu, Frank B. Hu, and Liegang Liu. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Subgroup Analysis by Sex and Diabetes Status. PLoS One. 2014; 9(10): e90286. Published online 2014 Oct 31.  doi:  10.1371/journal.pone.0090286

11. Swain AR et al. Salicylates in foods. Research 1985;85(8): 950-960.