29 มกราคม 2559

มีความเสี่ยงโรคหัวใจต้องกินยาแอสไพรินไหม (primary prevention)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 51 ปี เป็นไขมันในเลือดสูง และเป็นความดันเลือดสูง กินยาลดไขมันและยาลดความดันอยู่ หมอแนะนำแบบหนักแน่นให้กินยาแอสไพรินแบบตลอดชีวิต ดิฉันพยายามหาอ่านดูแต่ก็ไม่มีอะไรมาประกอบการตัดสินใจได้เลยว่าควรจะกินหรือไม่ มีแต่ที่หมอเขาบอกว่ามันเป็น guideline มาตรฐานว่าควรจะกิน ขอคำแนะนำด้วยคะ

...............................................

ตอบครับ

กรณีของคุณนี้ ยังไม่เคยมีเหตุการณ์ที่ร้ายแรงด้านโรคหัวใจ (major cardiac event - MACE) การกินยาใดๆเพื่อผลดีด้านโรคหัวใจในคนแบบคุณนี้เรียกว่าเป็นการกินยาเพื่อการป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) การกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคหัวใจแบบปฐมภูมินี้ยังไม่ใช่มาตรฐานที่ยอมรับกันทั่วไปนะครับ ยังเป็นเรื่องที่ทั้งแพทย์และผู้ป่วยจะต้องใช้ดุลพินิจชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์เป็นรายคนไป ไม่ใช่ว่าต้องกินกันตะพึด

     ไหนๆคุณก็เขียนมาแล้ว ผมขอถือโอกาสนี้เล่าให้ท่านผู้อ่านได้เข้าใจและสามารถใช้ดุลพินิจของตัวเองตัดสินใจเลือกกินหรือไม่กินยาได้เอง เรื่องที่จะเขียนนี้มันเข้าใจยากหน่อยนะ ขอให้พยายามอ่าน ประเด็นสำคัญคือการนำเสนอตัวเลขผลวิจัยทางการแพทย์นี้ มันไปเข้าทางบริษัทขายยา ทำไมถึงเป็นอย่างนี้ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน เพราะพอผมเกิดมาเข้าสู่วงการแพทย์มันก็เป็นอย่างนี้ของมันอยู่แล้ว ผมไม่ได้ทำขึ้น กล่าวคือหลักฐานทางการแพทย์เกือบทั้งหมดเป็นข้อมูลสถิติแสดงความน่าจะเป็น (probability) เป็นตัวเลขที่มีวิธีนำเสนอได้หลายวิธี หากไม่เข้าใจความหมายของวิธีนำเสนอตัวเลขทางสถิติถ่องแท้ ผู้อ่านก็จะถูกหลอกให้เข้าใจผิดหลงซื้อยาเขาได้ง่ายๆ

     ยกตัวอย่างเช่นการแนะนำให้คนที่ยังไม่ได้เป็นโรคหัวใจขาดเลือดกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดเรื่องร้ายทางด้านหัวใจขึ้น ซึ่งเรียกว่าเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) คือยังไม่เป็นอะไรถึงขั้นเกิดเรื่องร้ายก็ป้องกันไว้ก่อนนี้ มันมาจากงานวิจัยเปรียบเทียบการกินยาแอสไพรินกับยาหลอก ซึ่งให้ผลว่ายาแอสไพรินลดความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายลงได้ 12% เมื่อเทียบกับยาหลอก ท่านผู้อ่านฟังดูแล้วมันก็น่าเลื่อมใสใช่ไหมครับ 12% นี่มันไม่ใช่น้อย แต่ความจริงมันเป็นอย่างนี้

     ในงานวิจัยนี้ ซึ่งมาจากงานวิจัยย่อยหลายงานรวมกัน เขาเอาคนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาแอสไพริน อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาหลอก แล้วตามไปดูเจ็ดปี พบว่า

     กลุ่มที่กินยาแอสไพริน จำนวน 54,675 คน เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายขึ้น 1,258 คน ซึ่งก็เท่ากับว่ามีความเสี่ยง 2.30%

     กลุ่มที่กินยาหลอก จำนวน 53,011 คน เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายขึ้น 1,388 คน ซึ่งก็เท่ากับว่ามีความเสี่ยง 2.61%

     คิดแบบใช้สามัญสำนึกของคนธรรมดาทั่วไปอย่างเราๆ ก็แสดงว่ายาแอสไพรินสามารถลดความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ = 2.61 – 2.30 = 0.31% ถูกไหมครับ

     ตัวเลขนี้ทางสถิติการแพทย์เรียกว่าการลดความเสี่ยงแบบเบ็ดเสร็จ (absolute risk reduction - ARR) เป็นตัวเลขที่ใครๆก็เข้าใจได้ง่าย ว่าถ้ากินยาแอสไพรินอยู่เจ็ดปีจะรอดพ้นจากการเกิดเรื่องร้าย 0.31% พูดภาษาชาวบ้านง่ายๆก็คือ

     "...กินยาอยู่ตั้งเจ็ดปีแต่โอกาสได้ประโยชน์ไม่ถึง 1%"

     แต่ว่าในรายงานสรุปงานวิจัยทั่วไปที่เป็นการวิจัยเกี่ยวกับยา เขาไม่รายงานตัวเลขแบบ ARR นี้นะครับ เขาไปรายงานตัวเลขอีกแบบหนึ่งเรียกว่าตัวเลขการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction - RR) ซึ่งเขามีวิธีคำนวณดังนี้

     กลุ่มที่กินยาแอสไพรินมีความเสี่ยงเกิดเรื่องร้าย 2.30%

     กลุ่มที่กินยาหลอกมีความเสี่ยงเกิดเรื่องร้าย 2.61%

     การลดความเสี่ยงแบบเบ็ดเสร็จ(ARR) ของยาแอสไพรินคือ = 2.61 – 2.30 = 0.31%

     การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) ของยาแอสไพริน คือ = (0.31/2.61) x 100 = 12%

     แล้วก็ป่าวประกาศว่าการกินยาแอสไพริน (แอบไม่บอกว่าต้องกินกี่ปีด้วยนะ) จะลดความเสี่ยงการเกิดเรื่องร้ายทางหัวใจลงได้ถึง 12% ถือเป็นการลดความเสี่ยงที่คุ้มกับพิษภัยของยาและสาธุชนทั่วไปควรจะกิน หิ หิ คุณจะเชื่อเขาหรือไม่ ก็สุดแล้วแต่คุณละครับ คุณจะกินก็กินไปเถอะ แต่ผมไม่กินด้วยหรอก เพราะผมถือเอาตามสามัญสำนึกว่ามันลดความเสี่ยงได้เพียง 0.31% มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมด้วยนะ ไม่ใช่ 12%

     ในชีวิตนี้ ผมไม่สนความเสี่ยงระดับต่ำกว่า 1% หรอกครับ เพราะแค่ในวันอากาศร้อนๆวันใดวันหนึ่ง ถ้าผมพูดผิดหูภรรยาเข้าผมก็มีความเสี่ยงมากกว่า 1% แล้ว ความเสี่ยงใดๆที่ต่ำกว่านี้ถือว่าจิ๊บจ๊อย หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Manling Xie,  Zhilei Shan, Yan Zhang, Sijing Chen, Wei Yang, Wei Bao, Ying Rong, Xuefeng Yu, Frank B. Hu, and Liegang Liu. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Subgroup Analysis by Sex and Diabetes Status. PLoS One. 2014; 9(10): e90286. Published online 2014 Oct 31.  doi:  10.1371/journal.pone.0090286

28 มกราคม 2559

น้ำมันทำอาหาร ไขมันในเลือด กับคุณขายอะไร

     หน้าที่ประจำของผมอีกอันหนึ่งก็คือเป็นหมอประจำตัวของผู้ป่วยที่มาเข้าแค้มป์ป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวคุณเอง (RD camp) บางครั้งสมาชิกบางคนก็ถามปัญหาโดยวิธีเขียนมาเข้าไลน์ของกลุ่ม  บางคำถามอย่างเช่นคำถามข้างล่างนี้ ผมเห็นว่าเป็นคำตอบที่ท่านผู้อ่านทั่วไปจะได้ประโยชน์ด้วย จึงก๊อปมาให้อ่านกัน

คุณหมอครับ
ผมส่งบทความนี้มาเข้ากลุ่ม อยากขอความเห็นของคุณหมอด้วยครับ ถ้าไม่มีเวลาอ่านผมสรุปประเด็นให้ว่า
1. ที่ว่าน้ำมันพืชที่เป็นไขมันไม่อิ่มตัวเมื่อทอดได้ความร้อนจะกลายเป็นไขมันทรานส์ ซึ่งเป็นไขมันก่อโรคหลอดเลือด คนกินมังสะวิรัติผัดทอดอาหารด้วยน้ำมันไม่อิ่มตัวจริงเป็นโรคหลอดเลือด จริงไหม
2. ที่ว่าสัดส่วนไขมันโอเมก้า 6 และ 3 มีผลต่อสุขภาพ น้ำมันพืชไม่อิ่มตัวมีโอเมก้า 6 สูงควรลดการกินจริงไหม
3. ประเด็นเน้นเครื่องเทศว่าเป็นสารต้านอนุมูลอิสระและลดการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือด จริงไหม
4. ประเด็นควรรับประทานผักผลไม้ให้มากขึ้น เพราะมีฤทธิ์เป็นด่าง ดีต่อร่างกาย จริงไหม
5. ที่งานวิจัยเพ็นซิลวาเนียว่าสัดส่วนไขมันรวมหารด้วยไขมันดีทำนายโรคได้แม่นกว่าโคเลสเตอรอลในเลือดนั้นจริงไหม
6. ที่ว่าเป้าหมายการป้องกันโรคไม่ใช่การลดโคเลสเตอรอลหรือ LDL แต่ควรเป็นการเพิ่ม HDL โดยการกินน้ำมันมะพร้าว จริงไหม

..............................................

ตอบครับ

ผมขอซอยประเด็นคำถามให้ย่อยลงไปอีกนะ เพราะคุณถามมาแยะ เดี๋ยวตัวผมเองจะงงเสียเอง

     1.. ถามว่าที่เขาว่ากันว่าน้ำมันพืชที่เป็นไขมันไม่อิ่มตัว (โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลือง) เมื่อได้ความร้อนจะกลายเป็นไขมันทรานส์ จริงไหม ตอบว่าจริงครับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อปรุงอาหารจนอุณหภูมิเพิ่มสูงถึงจุดเดือดของน้ำมัน (245 องศา กรณีน้ำมันถั่วเหลือง) มีงานวิจัยพิสูจน์เรื่องนี้ที่เมืองจีนพบว่าน้ำมันถั่วเหลืองที่ถูกทำให้ร้อนมากมีส่วนหนึ่ง (ประมาณ 4%) กลายเป็นไขมันทรานส์

     คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “น้ำมันพืชที่เป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลือง ไม่เหมาะที่จะใช้ปรุงอาหารแบบใช้ความร้อนสูงเช่นทอด หากจะใช้ปรุงอาหาร ควรใช้ปริมาณน้อยๆ ใช้ความร้อนต่ำๆ และให้เวลาน้ำมันสัมผัสความร้อนสั้นๆ หรือใช้น้ำมันพ่นทับหน้าอาหารหลังจากปรุงอาหารสุกแล้วด้วยน้ำหรือด้วยลมร้อนโดยไม่ใช้น้ำมัน หรือจะให้ดีที่ซู้ด..ไม่ใช้น้ำมันปรุงอาหารเลย”

2.. ถามว่าไขมันทรานส์เป็นไขมันก่อโรคหลอดเลือดใช่ไหม ตอบว่า "ใช่" แน่นอนชัวร์ป๊าด..ด ครับ ปัจจุบันในยุโรปและอเมริกาได้ออกกฎหมายใหม่ห้ามใช้ไขมันทรานส์ทำหารสำเร็จรูปขาย ระดับที่ยอมรับได้คือ “0” กรัม เท่านั้น โดยขีดเส้นตายไว้สามปีต้องเกลี้ยงหิ้ง นั่นก็คือสามปีจากนี้ไปเครื่องจักรและวัตถุดิบผลิตอาหารจากไขมันทรานส์จะถูกโละมาขายหรือมาผลิตในประเทศกำลังพัฒนา อย่างไทยแลนด์อันเป็นที่รักของเรา

     คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “ไขมันทรานส์เป็นไขมันที่ชั่วร้ายที่ซู้ด..ดในทางโภชนาการ มันมาสู่ตัวเราในรูปของครีมเทียมในกาแฟทรีอินวัน (ไม่ใช่ตัวกาแฟ) เนยเทียม เค้ก คุ้กกี้ ขนมกรุบกรอบ และอาหารบรรจุเสร็จในกล่องในซองต่างๆ และสามปีข้างหน้านี้มันจะมากันมากขึ้น และราคามันจะถูกลง ตัวใครตัวมันก็แล้วกัน เอ๊ย ไม่ใช่ ท่านดูแลตัวเองให้ชีวิตปลอดไขมันทรานส์ไว้ก็จะดีนะครับ”

     3.. ถามว่าคนกินมังสะวิรัติที่ผัดทอดอาหารด้วยน้ำมันไม่อิ่มตัว จะเป็นโรคหลอดเลือดมากขึ้นจริงไหม ตอบว่า คนกินไขมันมาก ไม่ว่าจะเป็นไขมันจากน้ำมันชนิดไหนก็จะเป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็งมากขึ้นด้วยกันทั้งนั้นแหละครับ เพราะน้ำมันในอาหารทุกชนิดล้วนเพิ่มไขมันในเลือดมากบ้างน้อยบ้าง รวมทั้งคนกินมังสะวิรัติในเวอร์ชั่นน้ำมันเยิ้มด้วย ไม่ว่าจะเยิ้มด้วยน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันแกลบ น้ำมันรำ น้ำมันมะกอก น้ำมันปาลม์ หรือน้ำมันมะพร้าว นี่ผมสรุปบนพื้นฐานหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูง หมายถึงระดับที่ทำวิจัยในคนจริงๆโดยเอาผลลัพธ์ (out come) ของโรคเป็นตัวชี้วัด ซึ่งสรุปได้ชัดแล้วว่าไขมันในอาหารนำไปสู่ไขมันในเลือดสูง แล้วนำไปสู่การบาดเจ็บหรืออักเสบและสูญเสียการทำงานของหลอดเลือด แล้วก็นำไปสู่จุดจบที่เลวร้ายของโรคหลอดเลือด

    คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “คนที่อ้วนหรือไขมันในเลือดสูง ควรกินอาหารที่มีไขมันให้น้อยที่สุด ไม่ใช้น้ำมันผัดทอดอาหารเลยยิ่งดี ไม่ว่าน้ำมันอะไรก็ไม่ต้องใช้ท้ังนั้น แล้วไม่ต้องกล้วชีวิตจะขาดไขมัน เพราะท่านจะได้ไขมันจากอาหารธรรมชาติเช่นถั่วต่างๆและนัทเพียบอยู่แล้ว"...

     4.. ถามว่าคนกินมังสะวิรัติดังๆอย่างพลตรี.. และด๊อกเตอร์... ป่วยเป็นโรคหลอดเลือด แสดงว่าคนกินมังสะวิรัติชอบป่วยเป็นโรคหลอดเลือดจริงไหม ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ การป่วยเป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็ง (atherosclerosis) ซึ่งเป็นโรคพื้นฐานของโรคหัวใจและอัมพาตนั้น เกิดจากปัจจัยเสี่ยงของโรค ได้แก่
(1) สูบบุหรี่
(2) มีไขมันในเลือดสูง ซึ่งเกิดจากการกินไขมันในอาหารมาก
(3) มีความดันเลือดสูง
(4) เป็นเบาหวาน
(5) ไม่ได้ออกกำลังกาย
(6) มีสารโฮโมซีสเตอีน (homocysteine)ในเลือดสูง ซึ่งสารตัวนี้จะคั่งในร่างกายเมื่อร่างกายขาดวิตามินบี 12 ซึ่งเป็นวิตามินที่ร่างกายได้จากอาหารเนื้อสัตว์ ไม่ได้จากอาหารพืช
(7) มีพันธุกรรม

     คนที่ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็ง ไม่ว่าคนไหน ไล่ไปเถอะ จะตั้งต้นด้วยปัจจัยเสี่ยงไม่ตัวใดก็ตัวหนึ่งในเจ็ดตัวนี้แหละ แต่ว่าท่านไหนเกิดจากปัจจัยเสี่ยงอะไร โดยจริยธรรมของแพทย์แล้วถึงผมรู้ผมก็ไม่เอามาป่าวประกาศหรอกครับ

     คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “คนกินอาหารมังสะวิรัติมีโอกาสขาดวิตามินบี.12 มากกว่าคนทั่วไป ควรกินวิตามินบี.12 เสริม เพราะการขาดวิตามินบี.12 จะนำไปสู่การคั่งของสารโฮโมซีสเตอีน ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดได้.." 

     5.. ถามว่าการที่สัดส่วนไขมันโอเมก้า 6 สูงกว่าโอเมก้า 3 มากๆมีผลเสียต่อสุขภาพ จึงควรลดการกินน้ำมันพืชไม่อิ่มตัวซึ่งสัดส่วนของโอเมก้า 6 สูงจริงหรือไม่ ตอบว่าจริงหรือไม่ไม่มีใครทราบหรอกครับ เพราะ ณ ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลจากการวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่เชื่อถือได้ มีแต่ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาบ่งชี้เลาๆว่าชาติพันธ์ที่กินอาหารมีสัดส่วนของไขมันโอเมก้า 6 ต่อโอเมก้า 3 ในเลือดไม่ต่างกันมาก จะเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดน้อยกว่าชาติพันธ์ที่มีสัดส่วนของไขมันโอเมก้า 6 สูงกว่าโอเมก้า 3 มากๆ ประกอบกับข้อมูลในห้องแล็บบ่งชี้ไปทางว่าไขมันโอเมก้า 3 มีฤทธิต่อต้านการอักเสบได้ ทำให้มู้ดของคนทั่วไปสวิงไปทางที่จะกินไขมันโอเมก้า 3 มากๆ และลดการกินไขมันโอเมก้า 6 ลง

     คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “ชาติพันธ์ที่อาหารของเขามีสัดส่วนไขมันโอเมก้า 6 ต่อ 3 ใกล้เคียงกันนั้นเป็นชาติพันธ์ที่ส่วนใหญ่กินอาหารพืชเป็นหลัก รวมทั้งธัญพืชไม่ขัดสี ถั่วต่างๆและนัทด้วย โดยกินในรูปแบบอาหารจากธรรมชาติ ไม่สกัดออกมาเป็นน้ำมัน ถ้าท่านจะเอาความรู้ข้อนี้ไปใช้ก็กินแบบเขาเถอะครับ อย่าไปพยายามกินน้ำมันที่เขาสกัดออกมาขายเลย เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามีประโยชน์อะไร"

     6.. ถามว่าเครื่องเทศและพืชสมุนไพรเป็นสารต้านอนุมูลอิสระและลดการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือด จริงไหม ตอบว่าจริงครับ และคนเขาก็รู้กันทั่วไป และมารตฐานทางโภชนาการทุกสำนักมาตรฐานก็แนะนำให้กินเครื่องเทศและพืชสมุนไพรมากขึ้น

    คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “เครื่องเทศและพืชสมุนไพรเป็นของดีและเป็นเอกลักษณ์สำหรับกะเหรี่ยงอย่างเรา จึงควรกินให้มากๆเป็นนิสัย ทั้งกระเทียม หัวหอม พริก ขิง ข่า ขมิ้น ฯลฯ" 
   
     7.. ถามว่าควรรับประทานผักผลไม้ให้มากขึ้น เพราะผลไม้และผักทำให้ร่างกายมีฤทธิ์เป็นด่าง ทำให้สุขภาพดีขึ้น จริงไหม ตอบว่า เอาทีละประเด็นนะ

     ประเด็นกินผลไม้และผักมากๆสุขภาพดีขึ้นจริงไหมตอบว่าจริงครับ ทุกงานวิจัยให้ผลในเรื่องนี้เหมือนกันเป็นเอกฉันท์ แทบจะเป็นประเด็นเดียวในทางโภชนาการที่ได้ผลวิจัยสอดคล้องต้องกันเป็นเอกฉันท์ก็ว่าได้

     ประเด็นผลไม้และผักมีความเป็นด่าง จริงไหม ตอบว่าจริงครับ เมื่อเทียบกับอาหารเนื้อสัตว์

     ประเด็นความเป็นด่างทำให้สุขภาพกายดีขึ้นจริงไหม ตอบว่าจริงครับ ถ้าใช้ตัวชี้วัดบางตัวเช่นไขมันในเลือดเป็นตัวบอกนิยามว่าสุขภาพดี หมายความว่างานวิจัยเพิ่มอาหารหรือเครื่องดื่มที่เป็นด่างทำให้ไขมันในเลือดลดลงระดับหนึ่ง

     คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “ไม่ต้องเดือดร้อนไปซื้อน้ำด่่างกิน หรือซื้อกระดาษมาวัดความเป็นกรดด่างปัสสาวะตัวเองหรอกครับ แค่ให้กินผักผลไม้และพืชเยอะๆ จะทำให้สุขภาพดีในทุกมุมมองและทุกตัวชี้วัดแน่นอน" 

     8.. ถามว่างานวิจัยเพ็นซิลวาเนียที่ว่าสัดส่วนไขมันรวม หารด้วยไขมันดี (Chol/HDL) ถ้าต่ำจะทำนายโรคได้แม่นกว่าโคเลสเตอรอลในเลือดนั้นจริงไหม ตอบว่า "จริง" ในเชิงคณิตศาสตร์ของระบาดวิทยา แต่ว่ามันเป็นความแตกต่างที่เล็กน้อยจนไม่มีประโยชน์อะไรในทางปฏิบัติ เพราะหากไขมันเลว LDL สูง ก็จะทำให้ค่าโคเลสเตอรอลรวมสูง ผลหารออกมาก็จะสูง (คือแย่) ตามกันไปอยู่ดีแม้ว่าไขมันดี HDL จะเท่าเดิมก็ตาม อีกประการหนึ่ง นี่เป็นแค่ประเด็นการทำนายโรค ไม่ใช่ประเด็นการเปลี่ยนผลลัพธ์ (outcome) ของโรคนะ

     ในแง่ของการเปลี่ยนผลลัพธ์ของโรค ปัจจุบันนี้แพทย์ใช้ไขมันเลวในเลือด (LDL) เป็นตัวชี้วัดการเปลี่ยนผลลัพธ์ของโรค เนื่องจากไขมันเลวในเลือด (LDL) มันสัมพันธ์แน่นอนกับอาหารไขมันที่เรากิน (อาหารไขมันทุกชนิดเพิ่ม LDL ทั้งนั้นมากบ้างน้อยบ้าง) และสัมพันธ์แน่นอนกับยาลดไขมันที่เรากิน และสัมพันธ์ค่อนข้างแน่นอนกับการเป็นโรค จนเราใช้มันเป็นเครื่องมือปรับเปลี่ยนอาหารและปรับเปลี่ยนขนาดยาจนนำไปสู่ผลดีต่อโรคในงานวิจัยระดับสูงจำนวนมาก

     ขณะที่ HDL มีความสัมพันธ์มากกับอุบัติการณ์ของโรคก็จริง แต่มีความสัมพันธ์เพียงเล็กน้อยกับการออกกำลังกาย ยิ่งมีความสัมพันธ์น้อยมากกับอาหารและระดับยาลดไขมันที่กิน วงการแพทย์จึงไม่นิยมใช้ HDL เป็นเครื่องมือปรับเปลี่ยนอาหารหรือปรับขนาดยาหรือปรับเปลี่ยนสไตล์การใช้ชีวิตเลย
   
 คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “จะเอาอะไรวัดว่าไขมันในเลือดสูงนั้นไม่สำคัญ เพราะถ้ากินไขมันมาก ไม่ว่าจะวัดด้วยตัวไหนมันก็บ่งชี้ว่ามีความเสียงสูงอยู่วันยังค่ำ กรณีไปเจาะเลือดที่รพ. ให้ใช้ค่าโคเลสเตอรอลหรือไขมันเลว LDL ตัวใดตัวหนึ่งก็ใช้ได้แล้ว ความสำคัญอยู่ที่เมื่อไหร่ท่านจะปรับลดไขมันในอาหารให้ไขมันในเลือดมันลงต่ำเสียที.."

     9.. ถามว่าที่เขาว่าเป้าหมายการป้องกันและรักษาโรคไม่ใช่การลดโคเลสเตอรอลหรือลดไขมันเลว LDL แต่ควรเป็นการเพิ่มไขมันดี HDL จริงไหม ตอบว่า ไม่จริงครับ เป้าหมายของการป้องกันและรักษาโรค ไม่ใช่ทั้งการพยายามลดไขมันเลวในเลือดหรือการพยายามเพิ่มไขมันดีในเลือดซึ่งเป็นเพียงตัวเลขเชิงคณิตศาสตร์ แต่เป็นการปรับอาหารการกินและการใช้ชีวิตไปในทิศทางที่ทำให้ไม่เป็นโรคหรือถ้าเป็นโรคแล้วก็ทำให้โรคหาย (total lifestyle modification) เพราะความเป็นไปบนร่างกายเรานี้มันซับซ้อนไม่ใช่จะวัดง่ายๆด้วยคณิตศาสตร์บรรทัดเดียวหรือด้วยตัวเลขสองสามตัว การแก้ไขคณิตศาสตร์ไม่ได้แก้ไขปัญหาของร่างกายโดยรวม  ผลวิจัยระดับสูงที่ทำในคนจริงๆสรุปได้ว่าการจะไม่เป็นโรคหรือหายจากโรคหัวใจหลอดเลือด อยู่ที่สี่อย่างคือ
(1) อาหาร
(2) การออกกำลังกาย
(3) การจัดการความเครียด และ
(4) การมีการเกื้อหนุนกันทางสังคมที่ดี
     การปรับอาหารนั้นหมายถึงการกินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก (plant based) และเป็นอาหารที่อยู่ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (whole food) ไม่ใช่อาหารที่สกัดหรือขัดสีเอาแต่แคลอรี่เน้นๆออกมากิน อย่างเช่นคุณกินถั่วเหลืองต้ม นี่เป็น whole food ซึ่งดีที่สุด แต่ถ้าคุณดื่มน้ำเต้าหู้ นี่เป็นการสกัดเล็กๆแล้ว ถือว่าของดีๆค่อยๆลดลงไป แต่ถ้าคุณกินน้ำมันถั่วเหลือง นี่เป็นการสกัดเอาแต่แคลอรี่ข้นๆออกมาแล้ว ของดีไม่เหลือ แทบจะเหลือแต่แคลอรี่ หรือเช่นคุณกินมะพร้าวทั้งลูก นี่เป็น whole food ซึ่งถือว่าดี แต่ถ้าคุณกินกะทิ นี่เป็นการสกัดน้อยๆแล้ว ความดีก็ลดลงไป แต่ถ้าคุณกินน้ำมันมะพร้าว นี่เป็นผลจากการสกัดเอาแต่แคลอรี่ข้นๆออกมา ถือว่าไม่ดี อาหารที่สกัดเอาแต่แคลอรี่ข้นๆออกมากินในชีวิตประจำวันของเรามีสองอย่างเท่านั้น คือ “น้ำตาล” กับ “น้ำมัน” ส่วนอาหารขัดสีในชีวิตประจำวันก็คือ “ข้าวขาว” กับ “แป้งขัดขาว”  ซึ่งข้อมูลปัจจุบันบอกเราว่าอาหารที่สกัดหรือขัดสีทำให้เราป่วยด้วยโรคแคลอรี่มากเกินแต่ขาดสารอาหารที่มีคุณค่าเช่นสารต้านอนุมูลอิสระทั้งหลาย

     คำตอบข้อนี้ ส่วนที่ท่านผู้อ่านจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้คือ หมอสันต์แนะนำว่า “ตัวชี้วัดสุขภาพในภาพใหญ่มีเจ็ดตัว คือ (1)น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) การออกกำลังกาย (6) การกินพืชผักผลไม้ (7) การสูบุรหรี่ ให้ท่านสนใจมองสุขภาพในภาพใหญ่ด้วยตัวชี้วัดทั้งเจ็ดตัวนี้ดีกว่าไปสนใจจุดเล็กว่าวัดไขมันด้วยตัวนั้นดีกว่าตัวนี้"

     10. ถามว่าที่เขาแนะนำให้กินน้ำมันมะพร้าวเพื่อเพิ่มไขมันดี HDL แล้วจะทำป้องกันและรักษาโรคหัวใจหลอดเลือดได้นั้นจริงไหม ตอบว่า ฮั่นแน่..พูดกันมาตั้งนาน เพิ่งรู้ว่าคุณอยากขายอะไร หิ หิ ผมแยกตอบเป็นสองข้อนะ

     ข้อที่ว่าน้ำมันอิ่มตัวอย่างน้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม และน้ำมันหมู เพิ่มไขมันดี HDL ในเลือดได้เล็กน้อย นี่เป็นความจริง แต่มันก็เพิ่มไขมันเลว LDL ด้วยนะ

    ส่วนข้อที่ว่ากินน้ำมันมะพร้าวแล้วจะป้องกันและรักษาโรคหัวใจได้นั้น ไม่เป็นความจริง อย่างน้อยนับถึงวันนี้ผมก็ยังไม่เห็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะบอกว่าน้ำมันมะพร้าวป้องกันและรักษาโรคหัวใจได้ มีแต่คนพยายามเอาความจริงกระท่อนกระแท่นที่อาจจะไม่เกี่ยวกันเลยมาต่อกันแบบตรรกะ ซึ่งไม่ใช่วิทยาศาสตร์แบบว่า

“..ไขมันดี HDL สัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจต่ำ
น้ำมันมะพร้าวเพิ่ม HDL
น้ำมันมะพร้าวจึงป้องกันรักษาโรคหัวใจได้...”

     คนทั่วไปที่แยกตรรกะกับวิทยาศาสตร์ไม่ออกฟังแล้วอาจจะบอกว่าเออ เข้าท่านะ เอาใหม่นะ คราวนี้ผมพูดว่า

“..การฆ่าสิ่งมีชีวิตเนี่ยเป็นบาป
โบราณว่าฆ่าแมวเนี่ยเท่ากับฆ่าพระเลยนะ
ดังนั้นฆ่าพระองค์หนึ่งก็บาปเท่ากับฆ่าแมวตัวเดียวเท่านั้นเอง..”

     คราวนี้คุณถึงบางอ้อหรือยังว่าตรรกะกับวิทยาศาสตร์ต่างกันอย่างไร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 มกราคม 2559

การวินิจฉัยมะเร็งตับในยามที่จะทำอะไรก็เสี่ยงตาย

สวัสดีค่ะ  คุณหมอ

ขอรบกวนถามคุณหมอได้ไหมค่ะ
คือ คุณพ่อ อายุ 84 ปีเป็นอัมพาตครึ่งซีก(ซ้าย)มา 12 ปี เมื่อเดือนก่อนก็เริ่มไม่มีแรง ลุกจากเตียงเองไม่ได้  นอนไม่หลับ แล้วกินข้าวไม่ได้ ปั่นให้กินก็พอได้ แต่พอเป็นมากขึ้น ก็เลยพาเข้า ร.พ. ก็มีการให้น้ำเกลือ ให้เลือด ให้สารอาหาร ให้อาหารทางสายยาง หมอเห็นท้องใหญ่ ก็เลยอัลตร้าซาวน์ช่องท้อง แล้วพบที่ตับมีเนื้องอก หลายก้อนเต็มท้อง ใหญ่สุด 12 ซ.ม. ค่า AFP 61 แล้วมีการขอส่องกล้องกระเพาะด้วย  แล้วสรุปว่าเป็นมะเร็งตับขั้นสุดท้าย ซึ่งญาติก็อยากรักษาแบบประคับประคองไป หมอเลยบอกว่าถ้าพร้อมก็กลับบ้านดูแลกันเอง ก็เลยย้ายมาอีกร.พ.นึง ที่รับดูแลตามอาการ หมอก็บอกว่าผลการตรวจที่เก่า ไม่ได้บอกว่าเป็นมะเร็ง อาจเป็นแค่ฝี(หมอท่านสมมติ)ก็ได้  AFP ตรวจใหม่ได้ 70.06 ควรตรวจสเต็ปต่อไป ไม่งั้นอาจเสียโอกาสรักษา ถ้ามันไม่ร้ายแรงขนาดเป็นมะเร็ง  แนะนำให้ทำ CT Scan ก่อนแล้วค่อยดูว่าควรเจาะชิ้นเนื้อต่อไหม (ซึ่งญาติคงไม่อยากให้เจาะ) แต่ญาติก็กลัวเรื่องการฉีดสารประกอบไอโอดีน เข้าร่างกายตอนตรวจ CT Scan อาจทำให้คุณพ่ออาการหนักกว่าเดิม เพราะตอนนี้ไข้ขึ้นสูงมาก
เลยมาหาอ่านบทความของคุณหมอ เข้าใจว่ามะเร็งตับตรวจแค่สองอย่างก็พอ คือ Ultrasound และค่าบ่งชี้ AFP เกิน 400  ขอถามคุณหมอว่า การตรวจอะไรที่เป็นตัวตัดสินว่าเป็นมะเร็งตับ แค่ผลAFP แม่นยำเพียงพอไหมค่ะ สำหรับคนที่พบเนื้องอกในตับแล้ว  แล้วผลตรวจอะไรเป็นตัวบอกขั้นของมะเร็ง การฉีดสารประกอบไอโอดีน เข้าร่างกายตอนตรวจ CT Scanจะมีอันตรายโดยเฉพาะกับคนแก่ไหมค่ะ กราบขอบพระคุณค่ะ คุณหมอ

ขอถามเป็นความรู้อีกนิดค่ะ สำหรับคนที่ไม่มีเนื้องอกที่ตับ การที่ตรวจร่างกายประจำปีแล้วตรวจเพิ่มดูค่า AFP จะมีประโยชน์ไหมค่ะ

ด้วยความเคารพและนับถืออย่างสูง

........................................

ตอบครับ

     ตอนที่คุณพ่ออยู่ในมือของคุณหมอท่านแรก ท่านวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับจากภาพอุลตร้าซาวด์เห็นเป็นก้อนตันหลายก้อน ค่า AFP สูง ไข้ก็ไม่มี ผมเดาเอาว่าผลเลือด (CBC) ตอนนั้นก็ไม่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อเฉียบพลัน ผู้ป่วยเองก็อายุมากแล้ว อาจจะทนการวินิจฉัยที่เด็ดขาด (ตัดชิ้นเนื้อตับมาตรวจ)ไม่ไหว ท่านก็จึงอาศัยข้อมูลเท่าที่มีอยู่วินิจฉัยเลยว่าเป็นมะเร็งตับ และนำว่าให้กลับไปดูแลกันต่อที่บ้าน ไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติมแล้ว ผมว่าท่านก็แนะนำถูกต้องเหมาะสมแล้ว

     พอคุณพ่อมาอยู่ในมือแพทย์ท่านที่สอง ท่านรับผู้ป่วยมาในสภาพที่มีไข้สูง ครอบครัวไม่มีความพร้อมที่จะดูแลกันเองแบบผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่่บ้าน ต้องพากันมาอยู่โรงพยาบาล คือมองไปข้างหน้าก็คงต้องอยู่กับโรงพยาบาลจนคุณพ่อเสียชีวิต อุลตร้าซาวด์ของรพ.เก่าก็ให้ข้อมูลเพียงแต่ว่ามีก้อนอะไรสักอย่างขนาดโตมากอยู่ที่ตับซึ่งอาจจะเป็นมะเร็งได้ก็จริง แต่ก็ยังมีโอกาสเป็นฝีที่ตับได้อยู่ ท่านจึงเสนอให้ทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่ม เผื่อว่ามันเป็นฝีที่ตับก็จะได้ทำการรักษาด้วยการเจาะเอาฝีออก ให้ยาปฏิชีวนะหรือยาฆ่าเชื้อบิดหากเป็นฝีจากบิด ซึ่งก็เป็นโอกาสที่จะหายและออกจากโรงพยาบาลได้ ดีกว่าจะอยู่โรงพยาบาลไปวันแล้ววันเล่าโดยไม่ยอมทำอะไรเป็นการปล่อยให้โอกาสผ่านไปเปล่าๆ จึงแนะนำให้วินิจฉัยเพิ่มเติม ผมก็มองว่าท่านก็วินิจฉัยถูกและแนะนำถูกอีกหงะ

     สถานะการณ์ตอนนี้ขยับไปทางไหนก็มีแต่โอกาสตายได้ทั้งนั้น ดังนั้น คำแนะนำทั้งสองแนวทาง จึงตกเป็นหน้าที่ของผู้ป่วย หรือผู้แทนโดยชอบของผู้ป่วยต้องตัดสินว่าจะเลือกไปทางไหน ใครคนอื่นก็ทำหน้าที่นี้แทนไม่ได้ รวมทั้งคุณหมอก็ทำหน้าที่นี้แทนไม่ได้

     คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

     1. ถามว่าการตรวจอะไรที่เป็นตัวตัดสินว่าเป็นมะเร็งตับแน่นอน ตอบว่าการตรวจด้วยวิธีเอาเข็มเข้าไปตัดชิ้นตับออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา (liver biopsy) เป็นตัวตัดสินว่าเป็นมะเร็งตับแน่นอน การตรวจอย่างอื่นไม่ว่าจะเป็น AFP, ultrasound, CT ควบกับการฉีดสี ล้วนไม่ใช่ตัวตัดสินที่แน่นอนทั้งสิ้นครับ แค่เป็นตัวชี้แนะ (suggest) ว่าน่าจะเป็นอะไรเท่านั้น

     2. ถามว่าสำหรับคนที่พบเนื้องอกในตับแล้ว ผลตรวจอะไรเป็นตัวบอกขั้นของมะเร็ง ตอบว่าการบอกขั้น (staging) ของมะเร็ง จะต้องเริ่มด้วยการได้ตัดชิ้นเนื้อออกมาพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งชนิดไหนแน่นอนแล้วก่อนจึงจะจัดขั้นได้ครับ เพราะบางที่นึกว่าเป็นมะเร็งที่ตับ กลับไม่ใช่ กลายเป็นมะเร็งที่อื่นแพร่กระจายมาที่ตับก็มี ถ้าข้ามขั้นไปจัด staging โดยไม่รู้ว่าเป็นมะเร็งของอวัยวะไหนก็จัดผิดแต่ในมุ้งแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจอทีเดียวหลายๆเม็ดอย่างคุณพ่อนี้โอกาสเป็นมะเร็งที่อื่นแล้วแพร่กระจายมาที่ตับมีสูงกว่าโอกาสเป็นมะเร็งที่ตับเสียเอง เมื่อได้ผลการตรวจชิ้นเนื้อว่าเป็นมะเร็งจากอวัยวะไหนแน่แล้ว ข้อมูลในการบอกขั้น (staging) ได้มาจากข้อมูลหลายอย่างรวมกันซึ่งอย่างน้อยก็ต้องมีการตรวจค้นหาการแพร่กระจายของเนื้องอกไปยังอวัยวะอื่นๆทั่วร่างกายก่อน เช่นทำ CT ปอด CT สมอง CT ช่องท้อง (ดูต่อมหมวกไตและอวัยวะอื่นๆ) และตรวจกระดูก เป็นต้น

     3. ถามว่าการฉีดสารทึบรังสีที่มีส่วนประกอบของไอโอดีนเข้าร่างกายตอนตรวจ CT Scan จะมีอันตรายกับคนแก่ไหมค่ะ ตอบว่ามีได้สิครับ มีอันตรายกับทุกๆคนไม่เฉพาะคนแก่ดอก อันตรายสูงสุดของมันคือทำให้ไตวายแบบกู่ไม่กลับ ดังนั้น การจะตัดสินใจตรวจหรือไม่ตรวจจึงต้องชั่งน้ำหนักอันตรายของมันกับประโยชน์ที่จะได้จากการตรวจว่าคุ้มกันไหม ในกรณีของคุณพ่อนี้ การจะตัดสินใจฉีดสีทำ CT scan ซึ่งเป็นก๊อกที่ 1 นั้นต้องตัดสินใจล่วงหน้ายอมให้หมอเอาเข็มเจาะตับเอาชื้นเนื้อออกมาตรวจด้วยซึ่งเป็นก๊อกที่ 2 ด้วย เพราะมิชชั่นครั้งนี้ของหมอคือมุ่งทำก๊อกสอง จึงต้องทำก๊อกหนึ่งก่อน ถ้าหัวเด็ดตีนขาดไม่เอาก๊อกที่ 2 ก็จะเดือดร้อนทำก๊อกที่ 1 ไปทำพรื้อละครับ จริงแมะ

     4. ถามว่าสำหรับคนที่ไม่มีเนื้องอกที่ตับ การตรวจร่างกายประจำปีแล้วตรวจเพิ่มดูค่า AFP จะมีประโยชน์ไหม ตอบว่าไม่มีประโยชน์ดอกครับ และไม่ใช่มาตรฐานการตรวจร่างกายประจำปีด้วย ไม่ว่าจะแนะนำโดยสำนักมาตรฐานใดก็ตาม คำแนะนำมาตรฐานคือสิ่งที่เรียกว่าสารชี้บ่งมะเร็ง (AFP, CEA, CA125, CA199, PSA เป็นต้น) ไม่มีประโยชน์อะไรในการคัดกรองโรคมะเร็งในคนทั่วไป และไม่ได้ช่วยลดอัตราตายจากโรคมะเร็งลงได้ด้วย

     5. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผม พูดขึ้นมาเอง ผมสมมุติว่าตัวผมเป็นตัวผู้ป่วย อายุ 85 ปี เป็นอัมพาต นอนก็ไม่หลับ กินก็ไม่ได้ ตรวจอุลตร้าซาวด์พบก้อนที่ตับหลายก้อน บางก้อนโตถึง 12 ซม. แถมมีไข้สูงด้วย ผมรู้ตัวแระ ว่าใครรอผมอยู่ที่ประตูหน้าบ้าน ก็พี่ใหญ่ที่มือถือหอกมีเขาสองเขาบนหัวไงละครับ ถึงตอนนี้ใครคิดจะทำอะไรก็ช่างเขาเถอะ ผมจะไม่สนอะไรแล้ว ผมจะเตรียมตัวกลับบ้านเก่าลูกเดียว ลูกหลานพากันรุมถามว่าคุณพ่อคุณปู่จะตรวจนั่นไหมตรวจนี่ไหมทำนั่นไหมทำนี่ไหม ผมจะตอบว่า..

     "...ทำไหร่ทำเถิ้ด อย่าเปิ๊ดผ้า ทำไร้ไม่ว่า ผ้าอย่าเปิ๊ด.."

     หิ หิ ขอโทษ ทะลึ่งไม่รู้กาละเทศะ


     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...........................................................................


จดหมายจากท่านผู้อ่าน

กราบขอบพระคุณ คุณหมอสำหรับความเมตตาให้คำปรึกษาค่ะ  ส่วนตัวก็มีความเห็นเช่นเดียวกับคุณหมอ  แต่เนื่องจากคุณพ่อมีลูกหลายคน หลากความเห็น ส่วนใหญ่เลยไปคล้อยตามคุณหมอที่โรงพยาบาล (มิฉะนั้นอาจโดนไล่กลับบ้านอีก)
เนื่องจากวันที่นัดจะทำซีทีสแกน(วันศุกร์ก่อน) คุณพ่อไข้ขึ้นสูงมาก ก็เลยขอทุกคนเลื่อนเวลาออกไปก่อน แต่สุดท้ายคุณพ่อก็ได้จากไปอย่างสงบ ในคืนวันเสาร์ ท่ามกลางลูกหลาน (โชคดีที่ไม่ได้ฉีดสีหรือตรวจอะไรรุนแรงมากกว่านี้ มิฉะนั้นคงรู้สึกผิดไปตลอดชีวิต)
เมื่อวานเพิ่งเสร็จพิธีการศพแบบจีน จึงเพิ่งได้มีโอกาสเข้าเว็ป  ดีใจมากที่ได้รับความกรุณาจากคุณหมอตอบคำถามให้ เพื่อเป็นความรู้สำหรับทุกคน
การเจ็บป่วยของคุณพ่อที่เริ่มเมื่อสิบสองปีที่แล้ว ทำให้รู้จักความหมายของ “ความรู้ท่วมหัวเอาตัวไม่รอด” ทำให้ได้เข้าหาธรรมะ ฝึกฝนสติเพื่อลดความทุกข์ใจของทั้งตนเองและคุณพ่อ เท่าที่จะทำได้  เพราะเห็นท่านทนทุกข์กับการแบกสังขารมานาน   
ไม่คิดว่าท่านจะจากไปเร็วขนาดนี้ ก็ไม่สำคัญเท่ากับท่านไม่มีความเจ็บปวดแล้วค่อยๆจากไปอย่างสงบจริงๆจนลมหายใจสุดท้าย การเจริญสติที่เพียรทำมาหลายปี ก็ได้เห็นผลของมันจริงๆบ้างคราวนี้

น่าเสียดายที่คนเราจะพบเจอหมอที่ดีสมบูรณ์แบบแบบคุณหมอสันต์ยากจริงๆ   แล้วเดี๋ยวนี้การรักษาในโรงพยาบาลเอกชนกลายเป็นธุรกิจมากกว่าการรักษาคนไข้ (จะไปโรงพยาบาลรัฐก็ไม่มีเส้นสาย)  ได้แต่บอกคนรอบข้างว่าอย่าไปโรงพยาบาลที่ไหนเลย 
แต่วิธีที่ดีที่สุด คือ ปฏิวัติตัวเองโดยปฏิบัติตามคัมภีร์ที่คุณหมอบอกทุกอย่างในบล็อกหมอสันต์

ขอบพระคุณ คุณหมอมากๆค่ะ 

ด้วยความเคารพและนับถืออย่างสูง

....................................

19 มกราคม 2559

ผมอยากจะญาติดีกับ “ชีวจิต”

เขียนให้คอลัมน์ Wellness Class ในนิตยสารชีวจิต ฉบับ 414 

ผมอยากจะญาติดีกับ “ชีวจิต”

     ดั้งเดิมตั้งแต่หนุ่มจนแก่ ผมเป็นสัตว์กินเนื้อ ฝรั่งเขาเรียกว่าคนแบบผมนี้ว่าเป็น Omni ย่อมาจากคำว่า omnivore ซึ่งเป็นชื่อเรียกกลุ่มของสัตว์จำพวกที่กินได้ทั้งพืชและสัตว์ขึ้นอยู่กับว่าตอนไหนจะมีอะไรให้กิน แต่ถ้าเป็นมนุษย์พันธุ์ omni นี้ส่วนใหญ่มักจะชอบกินเนื้อสัตว์มากกว่าพืช ผมก็เป็นคนแบบนั้น หมู เห็ด เป็ด ไก่ ไข่ นม ชอบหมด

     เมื่อหกเจ็ดปีก่อนผมป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือด และปักธงจะดูแลตัวเองด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตเสียใหม่ เมื่องานวิจัยบอกว่าต้องกินพืชผักให้มากขึ้น ผมก็ทำตาม แต่ขณะเดียวกันผมก็ไม่ยอมทิ้งเนื้อสัตว์เพราะเป็นของโปรด

     เวลาผ่านไป พวกนักวิจัยก็ทยอย “ปล่อยของ” ว่าเนื้อสัตว์ไม่ดีอย่างโน้นอย่างนี้ออกมาเป็นระยะๆ ไม่กี่สัปดาห์มานี้องค์การอนามัยโลก (WHO) เล่นซะเอง โดยการประกาศผลการทบทวนงานวิจัยครั้งใหญ่ของ WHO ประกาศให้เนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการปรับหรือถนอมอาหาร (processed meat) เน้นที่สามสหายวัฒนะ คือ ไส้กรอก เบคอน และแฮม ว่าเป็นสารก่อมะเร็งระดับA ซึ่งเป็นชั้นสูงสุด (หมายถึงว่าก่อมะเร็งแน่นอนที่สุดนะครับ ไม่ใช่ชั้นดีที่สุด) และยังประกาศให้ “เนื้อแดง” อันหมายถึงเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิดรวมทั้งเนื้อหมูเนื้อวัวว่าเป็นสารก่อมะเร็งระดับ 2A คือเป็นชั้นรองลงมาจากไส้กรอก เบคอน แฮม

     ก่อนหน้านั้นเมื่อราวสองเดือนก่อนผมไปประชุมวิชาการและพบปะเพื่อนฝูงหมอพันธุ์เดียวกันที่สหรัฐอเมริกา เพื่อนคนหนึ่งได้ให้เอกสารของคณะกรรมการวิทยาศาสตร์ที่มีหน้าที่ให้คำแนะนำกระทรวงเกษตรประเทศสหรัฐ (USDA)ว่าคำแนะนำโภชนาการประจำปีค.ศ. 2015 ควรจะมีสาระอย่างไรบ้าง (ปกติทุก 4-5 ปี USDA จะออกคำแนะนำโภชนาการให้ประชาชนครั้งหนึ่งตามผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ที่เปลี่ยนไป)

     ครั้งนี้ ขึ้นชื่อว่าเป็นคำแนะนำประจำปี ค.ศ.2015 ก็จริง แต่กว่าจะออกได้จริงๆก็ต้องปลายเดือนมกรา ค.ศ. 2016 โน่น โดยเนื้อหาน่าจะเป็นไปตามคำแนะนำของคณะกรรมการวิทยาศาสตร์ที่เพื่อนผมก๊อปมาให้ดูนี่แหละ

     คืนนั้นพอว่างจาการประชุมผมลองอ่านเอกสารดู พบว่าคำแนะนำโภชนาการใหม่ที่คณะที่ปรึกษาเสนอให้รัฐบาลอเมริกันนี้ จะแบ่งอาหารออกเป็นสามกลุ่ม คือ

     กลุ่มที่1. ควรกินให้มากๆ มี 5 อย่างคือ (1)ผักและผลไม้ (2) ธัญพืชไม่ขัดสี (3) ถั่วต่างๆ (4) ผลเปลือกแข็ง (นัท) (5)ปลาและอาหารทะเล

     กลุ่มที่2. ควรจำกัดจำนวนกินแต่พอควรมี 3 อย่างคือ (1)นมไร้ไขมัน (2) กาแฟ (3) แอลกอฮอล์

     กลุ่มที่3. ควรกินให้น้อยที่สุด มี 6 อย่างคือ (1)สามสหายวัฒนะ ไส้กรอก เบคอน แฮม (2) เนื้อแดง ซึ่งก็คือเนื้อหมูเนื้อวัว (3) น้ำตาล โดยเฉพาะจากเครื่องดื่ม (4) ไขมันอิ่มตัว (5) ธัญพืชขัดสี (6) เกลือ

     ที่ผมเอะใจก็คือตามข้อเสนอให้ออกคำแนะนำทางโภชนาการใหม่นี้ ไส้กรอก เบคอน แฮม เนื้อหมู เนื้อวัว ที่เป็นสิ่งจำเป็นพื้นฐานสำหรับสัตว์กินเนื้อเช่นผม ถูกจัดหมวดหมู่ให้อยู่ต่ำกว่ากาแฟและแอลกอฮอล์เสียอีกหรือนี่ โธ่..ถัง

     พอกลับไปประชุมกันอีกครั้งในวันรุ่งขึ้น ผมเปรยกับเพื่อนหมอคนหนึ่งซึ่งมาจากฟินแลนด์ถึงความหนักใจของผมที่ถูกรุกไล่ไม่ให้กินเนื้อสัตว์ เขาบอกผมว่า

     “สมัยปีค.ศ. 1971 คนฟินแลนด์ก็คิดแบบคุณ สมัยโน้นคนฟินแลนด์กินไส้กรอก เนย นมสด ชีส เกลือ เป็นอาหารหลัก และถือว่าพวกพืชผักอะไรที่สีเขียวๆล้วนเป็นอาหารสำหรับสัตว์ แต่พอหมอพุสคาทำโครงการเปลี่ยนอาหารการกินของชาวฟินแลนด์เสียใหม่ ให้มากินพืชเป็นหลัก ยี่สิบปีให้หลังอัตราการตายด้วยโรคหัวใจของชาวฟินแลนด์ลดลงไปถึง 75 เปอร์เซ็นต์”

     เพื่อนอีกคนหนึ่งซึ่งมาจากโลมาลินดาอันเป็นถิ่นที่อยู่ของพวกคริสต์นิกายเซเวนเดย์แอดเวนทิสซึ่งเป็นนิกายที่ห้ามกินเนื้อสัตว์ ปลอบใจผมว่า

     “คุณก็ค่อยๆเดินมาสิ จาก omni(กินเนื้อ) คุณก็ค่อยๆไปเป็น lacto-ovo (มังสวิรัติกินไข่กินนม) แล้วก็ไปเป็น lacto(มังฯ กินนม) แล้วจึงค่อยไปเป็น vegan (มังฯ แท้ๆ)”

     เมื่อกลับบ้านผมคิดว่าการออกเดินทางจากomniไปหา vegan อย่างที่เพื่อนหมอแอดเวนทิสคนนั้นแนะนำท่าจะดีเหมือนกันนะ แต่ถ้าเดินไปคนเดียวผมคงจะเดินหน้าถอยหลังฉึกฉักๆ ไม่ไปไหนสักที

    อย่ากระนั้นเลย ผมไปคบหาคนที่เขาเป็นสัตว์กินพืช เอ๊ย ไม่ใช่ คนที่เขาเป็น vegan อยู่แล้วไว้บ้างดีกว่า

     นี่แหละครับที่มาของการที่ผมมานั่งเขียนหน้านี้ให้ชีวจิต..
     บอกแล้วไงว่าผมอยากจะญาติดีกับชีวจิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
.............................................................................

15 มกราคม 2559

หมอป่วยเป็นโรคไมแอสทีเนีย กราวิส (MG)

     สวัสดีค่ะอาจารหนูเป็นหมออายุเพิ่ง28ปีหมาดๆ รับราชการ เพิ่งเข้าเทรนmedเมื่อกลางปี58 การเข้ามาเรียนครั้งนี้คือมาตามความชอบล้วนๆค่ะ คือชอบซักชอบตรวจชอบคุย เป็นคนบ้าพลังมากให้ราวด์วอร์ดทำวอร์ดเวิร์คหรือดูคนไข้ทั้งวันก็มีความสุข โดนตามดึกๆแค่ไหนถ้าเรารักษาคนไข้ที่ช้อคหรือวิกฤติให้รอดมันภูมิใจค่ะ คนไข้walk inมาOPDเราซักเราถามตรวจหาโรคเค้าเจอ รักษาเค้าหายมีความสุขมากค่ะ กลับมาบ้านนอนอ่านpaperที่updateตามโรคที่เราเจอมันสนุกมากนะคะ ได้discussความรู้กับอาจารย์กับเพื่อนหนูชอบค่ะ ที่เล่ามานี่คือความจริงไม่ได้โลกสวยแต่อย่างใด สรุปคือหนูรักสิ่งนี้มาก และอาจารย์คนรับเข้าเทรนก็คงเห็นท่านจึงได้รับเราเข้าเรียน
     เข้าเรื่องนะคะเกริ่นมาตั้งนาน เมื่อหนูเข้าเทรนเข้าเดือนที่สองวันที่หนูราวด์และทำวอร์ดเวิร์คเสร็จ หนูมาอ่างล้างมือแล้วมองกระจก หนูพบว่าตัวเองหนังตาตก เท่านั้นแหละค่ะ หนูรู้ชะตากรรมตัวเองเลย MG ฉันเป็น MG เพราะก่อนหน้านี้หนูเริ่มเหนื่อยง่ายมาสักสามสี่เดือนแล้วแต่ไม่ได้สนใจอะไรค่ะคิดว่าเหนื่อยจากทำงานเดินไปเดินมาไม่ได้พักผ่อน ก็เลยได้ admit ต่อมาก็ myasthenic crisis ตามเรื่องตามราวค่ะ tx จนดีขึ้นก็ได้คิว thymectomy ทันทีค่ะ(ผ่าไปวันที่31สค.58) อ้อลืมบอกไป Achr Ab+ve ผลpatho:thymic hyperplasia สรุปคือหนูเป็น Generalize MG ถึงจะ sero positive และเป็นในหญิงอายุน้อยก็เถอะ แต่มันก็ต้องใช้เวลาตอนนี้มาผ่านมาจะเข้าห้าเดือนแล้วอาการก็ดีขึ้นบ้างเป็นแบบgradually improveไม่ได้ dramatic ขนาดนั้นและก็มี imuran, prednisolone, mestinon ที่ยังต้องกินแต่ก็ลด dose ลงได้เรื่อยๆ สรุปคือยังพักอยู่บ้านค่ะยังไปทำงานไปไม่ได้อาจารก็ให้ดรอป1ปีเลยค่ะและทำเรื่องลาป่วยกับทางต้นสังกัดไป ตอนนี้ก็เหลืออีกเกือบหกเดือนค่ะที่จะหมดเวลาดรอปและลา แต่ตัวimuran หนูอาจจะต้องกินต่ออีก 1-1.5 ปีเนี่ยสิคะ ถ้าไปเทรนต้องเสี่ยงกับ infection แน่ๆและก็ไม่มั่นใจเลยค่ะว่าโรคหนูจะ remission เมื่อไหร่ แต่หนูก็แอบคาดการณ์ตัวเองนะคะว่าน่าจะ complete stable remission ปี60หรือ61 แต่หนูเริ่มไม่มั่นใจค่ะว่าต่อให้ good improvement แล้วหรือ remission หนูจะกลับไปเทรน med ไหวมั้ยโรคจะ flare ขึ้นมารึเปล่าจนสุดท้ายก็ต้อง off training อยู่ดี หรือถ้าเรียนจบได้ออกมาใช้ทุนหนูดูคนไข้ med คนเดียวในรพ.ที่หนูขอทุนมาหนูจะไหวมั้ยเพราะหนูไม่เหมือนเมื่อก่อนแล้ว
     หนูเคยคุยกับอาจารที่ปรึกษานะคะ อาจารจะทำเรื่องขอเวลาดร็อปเพิ่มอีก1ปีเป็นเรียนปี60
     ใจตอนนี้หนูก็รัก med นะคะ แต่หนูเริ่มมองอีก option ค่ะคือฟรีเทรน fast tract neuro med ปี60หรือ61ซึ่งก็เป็นงานในลักณะที่หนูชอบเหมือนกันและเป็นโรคหนูด้วย และจบมาแล้วคือ scope ของงานมันจะลดลงจาก Gen med ค่ะ แต่ปัญหาคือถ้าหนูจะมาเทรน neuro med คือหนูต้องออกจากราชการค่ะ เพราะแถวๆจังหวัดบ้านเกิดหนูไม่มีทุนให้แล้วค่ะ ตอนนี้รู้สึกสับสนไม่รู้จะไปทางไหนแต่ก็ยังไม่ได้ตัดสินใจอะไรค่ะเพราะคิดว่ายังไม่รีบยังมีเวลารอดูอาการตัวเองไปก่อน แต่ก็ออกนึกเผื่อใจไว้ไม่ได้เลยค่ะว่าเราจะไม่ได้เทรนทั้ง med และ neuromed เพราะตัวโรคเรา นึกถึงมันก็เจ็บปวดนะคะ เหมือนเรามีแฟนที่รักมากคนนึงพร้อมจะอยู่กับเค้าไปตลอดชีวิต แต่สุดท้ายต้องมาบอกเลิกทั้งที่ยังรักมากอยู่เพราะเหตุผลไปด้วยกันไม่ได้มันเฮิร์ทมากนะคะ ไม่รู้จะเอาไงต่อดีค่ะ รู้แต่ว่าพยายามเข้มแข็งไว้ทุกๆวัน    
     อาจารย์มีคำแนะนำอะไรมั้ยคะ
     ปล.ความสุขในชีวิตของหนูที่ตึกตรองได้ตอนนี้นะคะ
1.มีสุขภาพดี
2.ได้ทำงานในสิ่งที่ตนเองรัก
3.มีความมั่นคงในชีวิต แต่เงินไม่ใช่ประเด็นหลักในชีวิต

..........................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณหมอ ผมขอแปลศัพท์แสงที่หมอๆเขาชอบใช้คุยกันให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ได้อยู่ในวงการนี้ได้เข้าใจเรื่องสักหน่อยนะ

     OPD ย่อมาจาก out patient department แปลว่าแผนกผู้ป่วยนอก

     Discuss แปลว่าคุยกัน แต่การคุยกันในหมู่พวกหมอนี้มักเป็นการคุยกันเรื่องคนไข้เสียเกือบทั้งหมด แบบว่าคนไข้ของฉันคนนั้นมีอาการแบบนี้เธอว่ามันเป็นโรคนี้ได้ไหม ฉันว่าไม่ใช่หรอก น่าจะเป็นโรคโน้นมากกว่า เพราะโน่นนี่นั่น ทำนองนี้แหละ การคุยกันแบบดิสคัสในหมู่พวกหมอนี้ทำกันมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์และติดเป็นนิสัย เจอหน้ากันไม่ได้ต้องดิสคัส กำลังจีบกันอยู่ดีๆก็ไม่วายเผลอดิสคัส จึงเป็นอะไรที่น่าเบื่อที่สุดในโลกสำหรับคนอื่นที่ไม่ใช่หมอแล้วต้องพลัดหลงมานั่งกินข้าวในวงที่พวกหมอเขาดิสคัสกัน และนี่น่าจะเป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้หมอผู้หญิงหาสามียาก (ผมเดาเอาเองนะ หิ หิ)

     MG ย่อมาจากคำว่า myasthenia gravis อ่านว่าไมแอสทีเนีย กราวิส เป็นโรคที่ภูมิค้นกันของตัวเองทำลายสารเคมีของตัวเองชื่ออะเซติลโคลีนซึ่งทำหน้าที่ส่งกระแสประสาทจากปลายเส้นประสาทไปกระตุ้นกล้ามเนื้อ พอขาดสารตัวนี้กระแสประสาทก็สั่งงานกล้ามเนื้อไม่ได้ เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ถ้าเป็นชนิดน้อยก็อ่อนแรงแค่รอบๆลูกตา แต่ถ้าเป็นมากก็อ่อนแรงไปทั่วตัว

     Myasthenic crisis แปลว่าภาวะฉุกเฉินในโรคไมแอสทีเนียกราวิส ที่หนักมากถึงขั้นกลืนไม่ได้หายใจไม่ได้เพราะกล้ามเนื้อการกลืนและการหายใจไม่มีแรง

     Tx ย่อมาจาก treatment แปลว่าการให้การรักษา

     Thymectomy แปลว่าการผ่าตัดเอาต่อมไทมัสที่อยู่ใต้กระดูกหน้าอกออกทิ้งไปซะ เออ.. ไปตัดเขาทิ้งทำไมละ ตอบว่าเพราะวงการแพทย์มีความเชื่อว่าต่อมไทมัสนี้เป็นที่ส้องสุมของเซลที่ผลิตภูมิคุ้มกันไปทำลายสารเคมีของตัวเอง สงสัยฝรั่งทำเกิน..เอ๊ย ไม่ใช่ สงสัยพระเจ้าจะทำเกินมา จึงตัดมันทิ้งซะเลย ได้ผลหรือเปล่าไม่ทราบเพราะไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบพิสูจน์เรื่องนี้เลย แต่นี่เป็นมาตรฐานการรักษาโรคไมแอสทีเนียกราวิสตั้งแต่โบราณกาลมาจนถึงปัจจุบัน และจะเป็นมาตรฐานต่อไปจนกว่าวงการแพทย์จะฉลาดมากกว่านี้

     Achr Ab+ve แปลว่าตรวจพบภูมิคุ้มกันที่ทำลายอะเซติลโคลีน หรือตรวจได้ผลบวก

     Patho หรือปาโถย่อมาจาก pathology แปลว่าพยาธิวิทยา “พยา” นะ ไม่ใช่ “พยาธิ” ที่เป็นตัวหนอนหรือไส้เดือนกระดึ๊บๆอยู่ในท้อง พยา-ธิวิทยาหมายถึงวิชาที่ว่าด้วยโรคว่ามันก่อความเสียหายให้ร่างกายตรงไหนอย่างไร แต่คำว่าปาโถนี้พวกหมอเอามาเป็นคำสั้นๆแทนคำว่า pathology report ซึ่งหมายถึงผลการตรวจชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาจากตัวคนไข้ บางที่ก็ใช้เป็นคำสั้นๆเรียกหมอที่ทำมาหากินทางตรวจชิ้นเนื้อด้วยโดยเรียกว่า “หมอปาโถ” ซึ่งถือกันว่าเป็นคำเรียกที่ให้เกียรติมากกว่าคำว่า “หมอผ่าศพ” ส่วนคำว่า “หมอผี” นั้นห้ามใช้เรียกกันเด็ดขาด เพราะมีคดีความฟ้องร้องกันมาแล้วเมื่อสามสิบปีก่อนว่าเรียกกันแบบนี้มันเป็นการหมิ่นประมาทกันชัดๆ ซึ่งในคดีนั้น ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ทนายจำเลยแก้ต่างว่า

“..ข้าแต่ศาลที่เคารพ การเรียกว่าหมอผีเป็นการแสดงเจตนาอธิบายอาชีพที่โจทก์ทำอยู่ ไม่ใช่การแสดงเจตนาหมิ่นประมาท หากเรียกว่า หมอผี..ผี สิ จึงจะเป็นการแสดงเจตนาหมิ่นประมาท..”

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     Thymic hyperplasia เป็นคำอธิบายรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อซึ่งพบว่าต่อไทมัสโตขึ้นแบบมีเซลปกติขยายจำนวนเพิ่มมากขึ้น โดยที่ไม่ได้เป็นเซลมะเร็ง

     Generalize MG แปลว่าโรคไมแอสทีเนียกราวิสชนิดเป็นทั่วร่างกายซึ่งเป็นชนิดรุนแรง หากเป็นชนิดหน่อมแน้มเรียกว่า ocular form ซึ่งเป็นแค่รอบๆลูกตา

     Sero positive แปลว่าตรวจภูมิคุ้มกัน (ต่ออะเซติลโคลีน) ได้ผลบวก

     Gradually improve แปลว่าค่อยๆดีขึ้น แต่หายหรือเปล่าไม่รู้นะ

     Dramatic แปลว่าดีขึ้นแบบรวดเร็วเห็นผลทันตา แบบไส้ติ่งอักเสบตัดไส้ติ่งทิ้งแล้วดีขึ้นปึ๊ดเลย

     Imuran เป็นชื่อของยากดภูมิคุ้มกันตัวหนึ่ง ชื่อจริงคือ azathioprine

     Prednisolone เป็นชื่อจริงของยากดภูมิคุ้มกันในกลุ่มสะเตียรอยด์

     Mestinon เป็นชื่อของยารักษาโรคไมแอสทีเนียกราวิส ชื่อจริงคือ pyridostigmine มีฤทธิ์เหมือนยาฆ่าแมลงบางชนิด กล่าวคือมีฤทธิ์ระงับเอ็นไซม์ที่ทำลายอะเซติลโคลีน กินยานี้แล้วจะมีอะเซติลโคลีนเหลืออยู่ที่กระเปาะปลายประสาทมากขึ้น ทำให้กระแสประสาทสั่งงานกล้ามเนื้อได้ดีขึ้น

     Dose แปลว่าขนาดของยา โด้สสูงก็แปลว่าขนาดมาก

     Infection แปลว่าการติดเชื้อ

     Remission แปลว่าการที่โรคแผ่วลงไป มักหมายถึงโรคเรื้อรังที่ยุบหนอพองหนอ ไม่รู้จักหายสักที

     Improvement แปลว่าอาการของโรคดีขึ้น

     Med ย่อมาจากคำว่า Medicine ในที่นี้ไม่ได้แปลว่ายานะ แต่แปลว่าสาขาอายุรกรรมทั่วไป ซึ่งเป็นการแพทย์สาขาที่รักษาผู้ป่วยโดยไม่ทำอะไรรุกล้ำ หมายความว่ารักษาด้วยการให้ยาฉีดยากินเป็นหลัก

     Flare แปลว่าโรคกำเริบขึ้นมาอีก

     Off training แปลว่าหยุดการฝึกอบรมเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกลางคัน

     Fast tract แปลว่าทางด่วน ในที่นี้หมายถึงโปรแกรมที่แพทยสภาคิดขึ้นมาเพื่อสงวนพันธ์แพทย์ในสาขาที่กำลังจะสูญพันธ์ไม่ให้สูญพันธ์ หมายถึงว่าสาขาที่มีความจำเป็นต้องใช้งานแต่ไม่มีใครยอมไปเรียน จะด้วยเหตุว่ามันเรียนยาก หรือเรียนจบแล้วมันหาเงินยาก หรือเรียนจบแล้วมันไม่เท่ ก็แล้วแต่ สาขา fast tract นี้แพทย์จบใหม่สามารถเข้าเรียนได้เลยโดยไม่ต้องไปใช้ทุนรับใช้ชาติในชนบทจนครบก็ได้

     Neuro med แปลว่าสาขาอายุรกรรมประสาท

เอาละ ได้นิยามศัพท์กันพอให้คนทั่วไปอ่านรู้เรื่องแล้ว คราวนี้มาตอบจดหมายของคุณหมอ

     ประเด็นที่ 1. ตัวโรค MG มันไม่ได้เป็นโรคร้ายนะ มีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก อายุคาดเฉลี่ยใกล้เคียงกับคนปกติ อัตราตายตลอดชีพจากโรคนี้มีเพียง 3% เท่านั้นเอง แล้วในคนไข้จำนวนหนึ่งโรคนี้หายไปได้เอง ดังนั้นคุณไม่ต้องถึงกับฟูมฟายถึงเรื่องร้ายๆในวันพรุ่งนี้แบบร้องไห้เป็นเผาเต่าอย่างนางเอกลิเกก็ได้

     วงการแพทย์ของเรามีแพทย์รุ่นพี่ที่ได้สร้างสรรค์สิ่งดีๆไว้มาก บ้างก็ได้สอนแพทย์รุ่นหลังๆทั้งด้วยคำพูดและการกระทำที่ดีๆ คุณหมออาจเกิดไม่ทันได้ยินเรื่องราวของคุณหมอวิลเลียม ออสเลอร์ ซึ่งผมถือว่าเป็นครูคนหนึ่งของผมแม้จะไม่ได้เคยเห็นตัวกัน เขาพร่ำสอนนักเรียนแพทย์ถึงการมีชีวิตอยู่ในโลกของวันนี้ เขาบอกนักเรียนแพทย์ว่าวันนี้เป็นห้องซึ่งมีฉากเหล็กทึบกั้นเมื่อวานนี้ไว้ด้านหนึ่ง และกั้นพรุ่งนี้ไว้อีกด้านหนึ่งโดยที่เราไม่อาจฝ่าข้ามฉากเหล็กนี้ไปมาได้ เขาบอกนักเรียนแพทย์ที่เอาแต่กังวลถึงอนาคตว่า

     "..The best preparation for tomorrow is to do today's work superbly well."

     "..การเตรียมการที่ดีที่สุดสำหรับวันพรุ่งนี้ คือการทำวันนี้เสียให้ดีที่สุด"

     คุณหมอตีความคำพูดของครูวิลเลียม ออสเลอร์ให้แตกก่อนนะ แล้วทุกอย่างมันจะดีเอง

     ประเด็นที่ 2. การรักษา MG ตามหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันนั้นมีหลักตายตัวอยู่แล้วและคุณหมอก็รู้ดีหมดแล้ว ผมไม่มีคำแนะนำอะไรเพิ่มเติม แม้ในส่วนการแพทย์ทางเลือกเองก็ไม่มีคำแนะนำ จริงอยู่ถ้าคุณไปดูตำรับพวกแพทย์แผนโบราณของทั้งจีนและยุโรปมีการเอาพืชมารักษา MG หลายอย่างมาก ไล่ตั้งแต่เห็ดหลินจือแดง, หมาหวง (ephedra), แอสตราลากัส,  ไปจนถึงยาเบือแม่สามี..ที่ชื่อสตริ๊กนิน แต่ผมก็ไม่กล้าแนะนำให้คุณลองของพวกนี้เพราะไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใดๆเกี่ยวกับ safety ของการใช้พืชพวกนี้รักษา MG ตีพิมพ์ไว้เลย

งานวิจัยเกี่ยวกับอาหารในโรค MG ก็ไม่มีเลย แต่มีงานวิจัยอาหารในโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองอย่างอื่นเช่นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ การวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบให้คนป่วยกินอาหารปกติ (ซึ่งมีเนื้อสัตว์อยู่ด้วย) กับอีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารที่มีแต่พืชแบบไม่สกัดไม่ขัดสี (plant based whole food) พบว่ากลุ่มที่กินแบบหลังมีอาการรบกวนจากโรคน้อยกว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบปกติ เนื่องจากการทดลองกินแบบนี้ไม่ได้มีความเสี่ยงอะไร และมันก็เมคเซ้นส์พอสมควรเพราะพืชผักผลไม้มันมีพวกสารต้านอนุมูลอิสระมากมันก็น่าจะลดกระบวนการอักเสบในร่างกายได้มาก ผมว่าคุณลองดูก็ไม่เสียหายอะไรนะครับ คือกินแต่ธัญพืชแบบโฮลเกรน (เช่นข้าวกล้องแทนข้าวขาว) กินพืชผักผลไม้หลากสีให้มากๆ กินเนื้อสัตว์ให้น้อยลง

     อีกอย่างหนึ่งที่ผมจะชวนให้คุณลอง ซึ่งผมเคยแนะนำให้คนไข้ของผมลองแล้วได้ผลดีพอควร นั่นคือการหัดทำอะไรที่มีการเคลื่อนไหวซ้ำซากแบบสโลวโมชั่น ยกตัวอย่างเช่นแปรงฟัน ตื่นนอนเช้าตอนแรงดีๆและอารมณ์รีบๆมันอดไม่ได้ที่จะแปรงฟันฉับๆๆๆ แต่ผมแนะนำให้คุณลองแปลงฟันแบบสโลวโมชั่น เคลื่อนไหวช้าๆ ใช้สติกำกับ ขยับเฉพาะมูฟเม้นท์ที่จำเป็น หรืออย่างเช่นการกินข้าว ผมแนะนำให้คุณกินแบบนักปฏิบัติธรรมไปเลย อย่าเคี้ยวรีบๆจั๊บๆๆๆ เคี้ยวเอื้องช้าๆและมีสติ ตั้งสติก่อนกลืน แล้วกลืนอย่างมีสติ การเคลื่อนไหวแบบนี้จะทำให้คุณมีแรงไปถึงบ่ายถึงเย็น พวกการออกกำลังกายที่มันต้องมีการเคลื่อนไหวซ้ำซากมากๆให้คุณเลื่อนไปทำตอนเย็นหลังเลิกงานแล้ว เพราะถ้าคุณออกกำลังกายตอนเช้าอะเซติลโคลีนของคุณอาจจะใช้หมดเร็วและคุณก็จะเดี้ยงเสียก่อนที่จะทันเลิกงาน

     ประเด็นที่ 3. จะเทรน Med ต่อดีหรือลาออกไปเทรนอายุรกรรมประสาทดี คำตอบนั้นชัดเจนอยู่แล้วครับ คืออยู่เทรน Med ต่อไปนั่นแหละ เป็นทางเลือกที่ดีที่สุดและแก้ปัญหาของคุณได้ทุกอย่าง เพราะเป็นสาขาที่คุณชอบอยู่แล้ว การคิดเปลี่ยนไปเรียนสาขาที่ตนเองป่วยเป็นโรคนั้นเป็นความคิดไม่เข้าท่า เวลาเราป่วยถ้าเป็นโรคที่ซีเรียสเราไม่รักษาตัวเองดอกนะ เราให้เพื่อนหมอคนอื่นรักษา นี่เป็นหลักปฏิบัติที่ทำกันอยู่ทั่วไป ทั่วโลกก็ว่าได้ ความคิดแบบว่าเออ..ตัวเราบ้าๆบอๆท่าจะเพี้ยนเราไปเรียนจิตเวชดีกว่า คิดแบบนั้นไม่ดีหรอก เพราะพลาดท่าเสียทีไปก็จะบ้ากันทั้งหมอทั้งคนไข้ อีกอย่างหนึ่งหากคุณหมอลาออกไป ไหนจะต้องไปวุ่นวายกับการออกจากราชการ ต้องไปเสี่ยงกับการหาที่ฝึกอบรมไม่ได้ ถึงหาได้ก็ต้องไปเสี่ยงกับความไม่เข้าใจของพี่เพื่อนน้องและอาจารย์ในที่ใหม่ เพราะถ้าเราทำงานหนักไม่ไหว คนอื่นที่ไม่รู้จักเรามาก่อนก็จะมองว่าเราเอาเปรียบเขา ขณะที่ที่เดิมเขารู้จักเราดีแล้ว ประเด็นที่ว่างานอายุรกรรมประสาทเบากว่างานอายุรกรรมทั่วไปนั้นก็เป็นการตั้งข้อสังเกตที่ไร้สาระ หมออายุรกรรมประสาทได้ยินเข้าโกรธตาย ความเห็นของผมซึ่งเป็นคนกลาง ทั้งสองอาชีพนี้ต้องการการเคลื่อนไหวร่างกายพอๆกันและคนป่วยเป็น MG ทำได้ทั้งสองอาชีพแหละครับ

     ประเด็นที่ 4. ที่กังวลว่าถ้าทู่ซี้ฝึกอบรมอายุรกรรมทั่วไปแล้วไปไม่รอดถูกเขาถีบออกกลางคันแล้วจะไปอยู่ที่ไหน นั่นมันเป็นการคิดแบบสติแตกมองโลกในแง่ร้ายล่วงหน้ามากเกินไปแล้วนะ เป็นแค่ MG ที่จะมีอันเป็นไปถึงเรียนไม่จบนั้นมีโอกาสน้อยมากจนไม่ต้องเอามากังวลล่วงหน้าดอก ถึงติ๊งต่างว่าคุณเรียนไม่จบจริงก็ไม่ต้องกังวลว่าจะไม่มีที่ไปอยู่ดี เรียนไม่จบก็กลับต้นสังกัดเดิมนะสิครับ เขาต้องรับคุณกลับ มันเป็นกฎหมาย ไม่ต้องกลัวจะหลุดจากราชการ ถ้าคุณเทรนไม่จบ โรงเรียนแพทย์เขาก็จะโละให้กลับไปอยู่ต้นสังกัดเดิมโดยอัตโนมัติ ฝ่ายต้นสังกัดเดิมแม้ไม่อยากได้อย่างไรก็ตามแต่เขาก็ต้องรับคุณกลับ เพราะเลขอัตราของคุณอยู่ที่นั่น จะไม่รับกลับนั้นไม่ได้ และไม่มีใครห้ามคุณไม่ให้กลับไปทำงานที่นั่นได้ ไม่มีใครที่ไหนมาไล่คุณออกจากราชการด้วยโรค MG ได้หรอก ผมเคยทำราชการอยู่ยี่สิบกว่าปีผมรู้ดี การจะเอาคนออกจากราชการด้วยเหตุการเจ็บป่วยนั้นหากเจ้าตัวไม่ยอมออกละก็มันเป็นหนังเรื่องยาวจนเกษียณอายุเลยละคุณ เมื่อสิบกว่าปีมาแล้วมีอยู่รายหนึ่งขนาดเป็นบ้าซึ่งเป็นโรคต้องห้ามตามตัวบทจะๆเหน่งๆมีใบรับรองจิตแพทย์ยืนยันเจ้านายเซ็นไล่ออกไปแล้วแต่เจ้าตัวไม่ยอมออกยังดื้อตาใสมาทำงานทุกวันแม้จะทำแบบคนบ้า ที่ทำงานต้องเสียคนดีอีกคนหนึ่งเพื่อคอยเดินประกบ แต่ก็ยังได้รับเงินเดือนทุกเดือน เพราะระบบราชการจ่ายเงินเดือนกันตามเลขอัตราไม่ได้จ่ายตามการเป็นคนบ้าหรือคนดี และในที่สุดคนบ้าคนนี้ก็ยังไม่ต้องออกจากราชการจนแล้วจนรอด จนหายบ้าไปแล้วและยังได้อยู่ในราชการต่อมาจนทุกวันนี้

     โรคที่คุณป่วยอยู่นี้เรียกว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งไม่ใช่โรคต้องห้ามตามตัวบท ถ้าจะโละหมอที่ป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทิ้งหมด หมอจำนวนถึงหนึ่งในสามของหมอทั้งหมดต้องถูกโละทิ้ง เพราะหากใช้ตัวชี้วัดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ใช้กันทั่วไป เช่นความดันเลือด น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด น้ำหนัก เป็นต้น จะพบว่าหมอจำนวนมากถึง 1 ใน 3 ป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังนั้นอย่ากังวลว่าโรคของคุณจะทำให้คุณทำราชการไม่ได้

     เขียนมาถึงตอนนี้นึกขึ้นได้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ แต่ยังอยู่ในประเด็นระบบราชการมันเป็นระบบที่เอาคนออกยากออกเย็นนี่แหละ ครูของผมเคยเล่าว่าผู้อำนวยการโรงพยาบาลแห่งหนึ่งได้ไล่คนขับรถที่สุดยอดจะไม่เอาไหนงานการไม่ทำได้แต่ดื่มเหล้าเมาและเอาของหลวงไปขายกิน ให้ออกจากราชการ แต่ไล่ตั้งสามรอบแต่ก็เอาออกไม่ได้

     รอบแรก ตั้งกรรมการสอบสวนซึ่งมีหมอใจดีคนหนึ่งร่วมเป็นกรรมการด้วย คนขับรถคนนี้ไปร้องไห้กอดแข้งกอดขาหมอใจดีคนนั้นในห้องสอบสวนจนกรรมการพากันใจอ่อนจึงขอลดโทษเหลือแค่ตัดเงินเดือน

     รอบที่สอง ผู้อำนวยการเปลี่ยนกรรมการใหม่ คราวนี้คนขับรถขี้เมาคนนั้นอาบน้ำตัดผมทาแป้งแต่งตัวเรี่ยมพาลูกเมียมาร้องไห้ระงมในห้องสอบสวนและตัวเขาเองก็ทำท่าก้มหน้าต่ำสำนึกผิดสบถสาบานกับกรรมการสอบสวนขึงขัง ว่าต่อไปจะเลิกกินเหล้าเป็นคนดี..ไม่ได้ออกอีก

     รอบที่สาม ผู้อำนวยการเปลี่ยนกรรมการใหม่อีก คราวนี้นายขี้เมาไปบวชเป็นพระ โกนหัวเหม่งนุ่งเหลืองห่มเหลืองสะพายย่ามมารับการไต่สวน และให้การกับกรรมการสอบสวนว่า

     “ไม่เห็นแก่อาตมา ก็ขอบิณฑบาตรให้โยมเห็นแก่ผ้าเหลืองเถิด”

     สรุปว่า ไม่ได้ออกอีก

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ประเด็นที่ 5. ที่กังวลว่าเป็นโรค MG กินยากดภูมิคุ้มกันแล้วไม่กล้ากลับไปทำงานในโรงพยาบาลจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ อันนี้ขอแยกประเด็นหน่อยนะ เรื่องนี้มีอยู่สามประเด็นย่อย

(1) ความเสี่ยงติดเชื้อเพิ่มขึ้นชัดเจนแน่นอนจากการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน นั่นอันหนึ่ง อันนี้หลีกเลี่ยงไม่ได้ เพราะต้องใช้ และไม่ว่าอยู่ที่ไหน ก็มีความเสี่ยงนี้เหมือนกัน

(2) ความเสี่ยงเกิดเชื้อหัวแข็ง (superbug) ดื้อยาจนรักษาไม่ได้ขึ้นในตัว นั่นเป็นอีกอันหนึ่ง แต่ว่าเกิดจากเจ้าตัวคนไข้ใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ จะด้วยใช้เองหรือหมอสั่งใช้ในโรงพยาบาลก็ตาม จนเป็นการเพาะพันธ์เชื้อหัวแข็งขึ้นๆๆจนถึงระดับดื้อยาทุกชนิดขึ้นในตัวคนไข้ อันนี้เป็นเรื่องของใครของมันนะ ส่วนใหญ่การเกิดเชื้อ superbug เกิดขณะใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดในโรงพยาบาลก็จริง แต่กลไกการเกิดเป็นเรื่องในตัวคนไข้ ไม่เกี่ยวกับสภาพแวดล้อมของโรงพยาบาล ไม่ได้หมายความว่าคนอยู่ใกล้ๆจะป่วยด้วยเชื้อ superbug ไปด้วย

(3) ติดเชื้อจากสภาพแวดล้อม พูดง่ายๆว่ามีคนเอาเชื้อมาปล่อยให้ เช่นเชื้อติดมากับมือหมอมาสู่ตัวคนไข้ มองเผินๆเหมือนกับว่าโอกาสเกิดเรื่องแบบนี้ในโรงพยาบาลน่าจะมีมากกว่าข้างนอก แต่สถิติพบว่าคนทำงานในโรงพยาบาลไม่ได้ป่วยเพราะการติดเชื้อจากสภาพแวดล้อมมากไปกว่าคนไม่ได้ทำงานในโรงพยาบาลเลยนะ โรคติดต่อที่มักเป็นกับคนภูมิคุ้มกันต่ำเช่น วัณโรค ไข้หวัดใหญ่ จะแพร่กระจายด้วยฝอยละออง (droplets) ซึ่งคนจะได้รับจากที่ชุมชนเช่น ตลาด ศูนย์การค้า โรงภาพยนตร์ คือป่วยจากข้างนอกแล้วจึงเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หลักฐานวิจัยพบว่าการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลเกิดได้ชัดทางเดียวคือทางหมอไม่ล้างมือ ส่วนการแพร่กระจายทางฝอยละอองในโรงพยาบาลนั้นมีหลักฐานยืนยันว่าเกิดขึ้นจริงน้อย

     ดังนั้นเมื่อคุณกินยากดภูมิคุ้มกัน การทำงานในโรงพยาบาลโดยปฏิบัติมาตรการป้องกันการติดเชื้ออย่างถูกหลักวิชา ไม่ได้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมมากไปกว่าการใช้ชีวิตปกติเช่นไปตลาดไปศูนย์การค้ามากมายหรอกครับ

     ประเด็นที่ 6. คุณบอกว่าความสุขในชีวิตที่คุณฝันถึงคือ

1.มีสุขภาพดี
2.ได้ทำงานในสิ่งที่ตนเองรัก
3.มีความมั่นคงในชีวิต โดยที่เงินไม่ใช่ประเด็นหลักในชีวิต

     ทั้งสามข้อนี้ฟังดูแล้ว การได้เป็นหมอ Med อยู่ในรพ.ของราชการที่ไหนสักแห่งไปจนเกษียณก็ตอบความฝันนี้ได้หมดแล้วนะ แต่ผมสงสัยนิดเดียว..แล้วสามีหนุ่มๆหล่อๆดีๆสักคน ไม่เอามั่งเหรอ (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Chelsea M. Clinton, Shanley O'Brien, Junwen Law, Colleen M. Renier, and Mary R. Wendt * Whole-Foods, Plant-Based Diet Alleviates the Symptoms of Osteoarthritis. Arthritis. 2015; 2015: 708152. Published online 2015 Feb 28. doi:  10.1155/2015/708152
2. CDC. Infection Control in Health Care Facilities. Accessed on January 15, 2016 at  http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/

12 มกราคม 2559

วิทยาศาสตร์ บนพื้นฐานการประนีประนอมผลประโยชน์

     ประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นประเทศที่แปลก คือเชื่อในวิทยาศาสตร์ว่าเป็นสัจจธรรม แต่ในชีวิตจริงไม่ได้อยู่ด้วยสัจจะธรรมดอกนะ กลับอยู่ด้วยการประนีประนอมผลประโยชน์ เขามีวิธีสร้างความลงตัวระหว่างสัจจะธรรมกับผลประโยชน์ด้วยกิจกรรมที่เรียกว่าล็อบบี้ (lobby) แปลว่าการเจรจาต้าอวยแบบหมูไปไก่มา ซึ่งส่วนใหญ่ไปมากันใต้โต๊ะ มีคนหรือบริษัทที่ทำหน้าที่นี้โดยเฉพาะเรียกว่าล็อบบี้ยิสต์ (lobbyist) ยกตัวอย่างเช่นบริษัทยาจะเข็นเอายาตัวหนึ่งออกมาขายแต่ติดที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนการขายไม่พอ ก็ต้องจ้างล็อบบี้ยิสต์ไปต้าอวย เป็นต้น ไม่ใช่แต่บริษัทยานะที่ทำแบบนี้ หมอก็ทำ เช่นสมาคมแพทย์ลำไส้ใหญ่และทวารหนักอยากจะให้กิจกรรมส่องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ให้เป็นการตรวจที่เบิกได้ ก็ต้องเรียกเอาเงินลงขันจากสมาชิกไปจ้างล็อบบี้ยิสต์เพื่อเปลี่ยนกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง พูดง่ายๆว่าใครจะทำมาหากินอะไรก็ต้องจ้างล็อบบี้ยิสต์ แม้แต่ชาวไร่ชาวนาเช่นสมาคมผู้เลี้ยงไก่เลี้ยงวัวก็ไม่เว้น ประเทศของเขาอยู่กันมาอย่างนั้น

     การจะมีชีวิตอยู่ในโลกแบบนี้เราจึงจำเป็นต้องรู้เท่าทัน เพราะบางทีองค์กรของรัฐบอกประชาชนว่ากำลังพูดความจริง แต่พูดออกมาเพียงครึ่งเดียวของความจริงที่เขารู้ เพื่อให้คนเข้าใจความจริงทั้งหมดผิดไป ยกตัวอย่างเช่นองค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) บอกว่ารายงานวิจัยการใช้ยาต้านซึมเศร้าได้ผลสรุปว่ากินยาต้านซึมเศร้าได้ผลดีกว่ากินยาหลอก แต่ไม่พูดว่างานวิจัยอีกจำนวนหนึ่งซึ่งมากพอๆกันได้ผลว่ายาต้านซึมเศร้าได้ผลไม่ต่างจากยาหลอกแต่บริษัทยาที่จ้างทำวิจัยไม่ยอมตีพิมพ์ผลวิจัยกลุ่มหลังนี้ เมื่อยำรวมข้อมูลทั้งหมดรวมกันแล้วพบว่ายาต้านซึมเศร้าได้ผลเฉพาะคนที่ซึมเศร้าระดับหนักซึ่งมีเพียง 10% ของคนซึมเศร้าทั้งหมดเท่านั้น เห็นไหมครับ ถ้าเราไม่รู้เท่าทัน ได้ฟังความจริงเพียงครึ่งเดียวก็จะเข้าใจเรื่องผิดไปถึง 90%

   สหรัฐมีกฎหมายติดตามโภชนาการและงานวิจัยที่เกี่ยวข้องปี คศ. 1990 ซึ่งบังคับว่าทุก 5 ปี กระทรวงสุขภาพและบริการมนุษย์ (HHS) และกระทรวงเกษตร (USDA) ต้องร่วมกันตีพิมพ์รายงานข้อมูลโภชนาการและคำแนะนำสำหรับประชาชนทั่วไปซึ่งรู้กันทั่วไปในชื่อ USDA Guideline โดยมีกฎหมายอีกฉบับหนึ่ง (Public Law 101-445, 7 USC 5314 et seq) บังคับว่าคำแนะนำนี้ต้องมีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์และความรู้ทางการแพทย์ ณ ขณะนั้น ทำให้การทำคำแนะนำนี้ต้องมีสองขั้นตอน คือขั้นตอนที่หนึ่งให้อนุกรรมการวิทยาศาสตร์ (Scientific advisory committee) เสนอกลั่นกรองหลักฐานแล้วคำแนะนำขึ้นมาก่อน ขั้นตอนที่สองกรรมการชุดใหญ่ออกคำแนะนำตัวจริง โดยที่ในแต่ละขั้นตอนเหล่านี้ย่อมจะต้องมีการล็อบบี้กันขาขวิดเป็นธรรมดา

     งวดนี้แปลกตรงที่ยังไม่ทันที่คณะกรรมการชุดใหญ่จะออกคำแนะนำ อนุกรรมการวิทยาศาสตร์ก็แพลมคำแนะนำที่ได้เสนอต่อกรรมการชุดใหญ่ออกมาทางสื่อมวลชนแบบตีปลาหน้าไซ นั่นเป็นลางบอกว่าต้องมีการยำคำแนะนำกันเสียจนเละตุ้มเป๊ะแน่ ท่านลองอ่านเปรียบเทียบดูนะ ผมจะแปลบทสรุปสำหรับผู้บริหาร (executive summary) ของทั้งคณะอนุกรรมการวิทยาศาสตร์และทั้งคณะกรรมการ USDA Guideline 2015 ชุดใหญ่ให้ท่านอ่าน

     บทสรุปสำหรับผู้บริหาร (executive summary) ของคณะอนุกรรมการวิทยาศาสตร์

     "...คณะกรรมการที่ปรึกษาการออกคำแนะนำ (Scientific advisory committee) ทำงานภายใต้ข้อมูลชี้นำสองประการ คือ 
(1) ประมาณครึ่งหนึ่งของคนผู้ใหญ่อเมริกัน (117 ล้านคน) ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งป้องกันได้คนละหนึ่งหรือหลายโรค และประมาณสองในสามของคนผู้ใหญ่อเมริกันมีน้ำหนักมากเกินหรือไม่ก็เป็นโรคอ้วน โดยที่มีต้นเหตุหลักสามอย่างคือ (1.1) กินอาหารไม่ถูกชนิด (1.2)บริโภคแคลอรี่มากเกินไป และ (1.3) ไม่ได้ออกกำลังกาย
      (2) พฤติกรรมการกินการออกกำลังกายและพฤติกรรมสุขภาพอื่นๆของผู้คนนั้น มันถูกครอบอย่างแรงด้วยบริบทส่วนตัว ผู้คนรอบข้าง องค์กร สิ่งแวดล้อม และระบบต่างๆของสังคม 

     คณะทำงานพบว่าสารอาหารที่มีการบริโภคต่ำกว่าที่สถาบันสุขภาพแห่งชาติ  (IOM) กำหนดได้แก่ วิตามินเอ. วิตามินดี. วิตามินอี. วิตามินซี. โฟเลท แคลเซียม แมกนีเซียม กาก และโปตัสเซียม (ซึ่งทั้งหมดมีอยู่ในผักผลไม้) สำหรับหญิงวัยรุ่นและหญิงก่อนหมอประจำเดือนต้องนับเหล็กว่าเป็นสารอาหารที่ขาดด้วย ขณะเดียวกันก็พบว่าสารอาหารที่มีการบริโภคมากเกินไปคือแคลอรี่ โซเดียม (เกลือ) และไขมันอิ่มตัว (ในปี 2015 ไขมันทรานส์ได้กลายเป็นสิ่งผิดกฎหมายและห้ามไปเรียบร้อยแล้ว) 

     มองในมุมของหมู่อาหาร หมู่ที่มีการบริโภคกันน้อยเกินไปคือผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี และนมไร้ไขมัน ขณะที่หมู่ที่บริโภคกันมากเกินไปคือธัญพืชที่ขัดสีและน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่ม 

     อาหารยอดนิยมเช่นเบอร์เกอร์ แซนด์วิช ขนม เครื่องดื่ม สามารถปรับปรุงโดยเพิ่มสัดส่วนของผัก ธัญพืชไม่ขัดสี และอาหารอื่นที่ขาดเข้าไป ขณะเดียวกันก็สามารถลดเกลือและแคลอรี่ลงได้

     ประชาชนซื้ออาหารจากแหล่งที่หลากหลายเช่นซูเปอร์มาเก็ต ร้านสะดวกซื้อ โรงเรียน และที่ทำงาน  แต่คณะทำงานพบว่าไม่ว่าจะซื้ออาหารจากแหล่งไหน ความครบถ้วนและพอดีของสารอาหารก็ยังไม่ได้ตามมาตรฐานอยู่ดีคือได้ผัก ผลไม้ นมไร้ไขมัน และธัญพืชไม่ขัดสี น้อยเกินไป ขณะเดียวกันก็ได้ เกลือ ไขมันทรานส์ น้ำตาล และธัญพืชขัดสี มากเกินไป 

     คณะทำงานพบว่าอาหารแบบเมดิเตอเรเนียนและอาหารแบบมังสะวิรัติมีแบบแผนอาหารที่ดีและให้สารอาหารที่ขาดครบถ้วนและป้องกันไม่ให้ได้สารอาหารมีมากเกินแล้วเพิ่มขึ้น

     ถ้ามองจากตัวชี้วัดผลลัพธ์ต่อสุขภาพพบว่าผักและผลไม้ก่อให้เกิดผลดีต่อสุขภาพในทุกตัวชี้วัด ขณะที่ธัญพืชไม่ขัดสี นมไร้ไขมัน อาหารทะเล ถั่ว นัท และแอลกอฮอล์ ก่อผลดีต่อสุขภาพในตัวชี้วัดบางตัวแต่ไม่ทุกตัวชี้วัด

     อนึ่ง มีหลักฐานชัดปานกลางถึงชัดมากชี้ว่า
     - คนกินเนื้อที่ผ่านการปรับหรือถนอม ( processed meat เช่น ไส้กรอก เบคอน หมูแฮม แหนม) เป็นมะเร็งมากกว่าคนไม่กิน 
     - การกินน้ำตาลในอาหารและเครื่องดื่มมีผลเสียต่อสุขภาพมากกว่าไม่กิน

     คณะทำงานเสนอให้ออกคำแนะนำใหม่ว่า

     - อาหารที่แนะนำให้กินมากๆ คือ ผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว นัท อาหารทะเล 

     - อาหารที่แนะนำให้กินแต่พอควรคือ นมไร้ไขมัน, กาแฟดำ (ไม่เกิน 3-5 แก้วหรือ 400 มก. ต่อวัน) และแอลกอฮอล์ (ไม่เกิน 1-2 ดริ๊งค์ต่อวัน เฉพาะผู้ใหญ่) ทั้งนี้ไม่แนะนำให้คนที่ไม่เคยดื่มหันมาดื่ม

     - อาหารที่แนะนำให้ลดเหลือน้อยที่สุดคือ Processed meat (ไส้กรอก เบคอน แฮม แหนม), Red meat (เนื้อแดงหรือ เนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม), น้ำตาล, ธัญพืชที่ขัดสี

     - ในแง่ของพฤติกรรมการใช้ชีวิต แนะนำให้ปรับดังนี้ คือ ลดเวลาหน้าจอ (โทรทัศน์ โทรศัพท์), ลดการกินนอกบ้าน โดยเฉพาะ fast food, เพิ่มเวลากินอาหารพร้อมหน้าในครอบครัว, เฝ้าระวังสังเกตบันทึกการกินของตัวเอง (self monitoring), ทำฉลากอาหารให้เอื้อต่อการเลือกอาหารที่ดีต่อสุขภาพ, ช่วยไม่ให้ผู้อพยพสูญเสียรูปแบบอาหารที่ดีอยู่แล้วในวัฒนธรรมเดิมของตนเมื่อมาอยู่ในวัฒนธรรมอเมริกา, มีบริการแนะนำโภชนาการเชิงป้องกันโรคอ้วน หัวใจหลอดเลือด เบาหวาน ความดัน โดยคำนึงถึงปัจจัยทางสังคม

     - ประเด็น Food environment (ประเด็นหาของดีกินไม่ได้) คณะทำงานแนะนำว่าเพื่อจะให้ได้อาหารที่มีผักผลไม้ธัญพืชไม่ขัดสีถั่วนัทแยะๆ มีเนื้อสัตว์น้อยๆ คณะทำงานแนะนำรูปแบบอาหารที่ดี สามรูปแบบคือ อาหารสุขภาพแบบอเมริกัน, อาหารเมดิเตอเรเนียน, อาหารมังสะวิรัติ
     ทั้งนี้ทุกสูตรควรมีไขมันอิ่มตัวน้อยกว่่า 10% น้ำตาลน้อยกว่า 10% เกลือโซเดียมน้อยกว่า 2300 มก.
     อนึ่ง ควรเน้นที่การเพิ่มของดี ลดของไม่ดี แต่ไม่เน้นที่กำจัดอาหารเก่าใดๆแบบเกลี้ยงชนิดสิ้นซาก
    
    - ในส่วนของน้ำตาลเทียม (Aspartem) คณะทำงานพบว่ายังมีความปลอดภัย แต่มีความไม่แน่นอนเรื่องการก่อมะเร็งเม็ดเลือด ต้องรอผลวิจัยเพิ่ม จึงแนะนำให้ลดน้ำตาลลงโดยไม่ทดแทนด้วยน้ำตาลเทียม เช่นหันไปใช้น้ำเปล่าแทนเครื่องดื่มใส่น้ำตาล
     
     - การเปลี่ยนรูปแบบอาหารและการออกกำลังกายไปสู่สุขภาพดี ต้องใช้ความกล้าหาญ ต้องเปลี่ยนกรอบความคิด (paradigm shift) และต้องผสานการปฏิบัติของระดับบุคคลเข้ากับระดับสังคมและสถาบันบริษัทห้างร้านชุมชนเข้าด้วยกัน ในส่วนของแพทย์จะต้องเปลี่ยนบทบาทมาเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงและช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนการปรับวิถีชีวิต.."

     ฟังดูเข้าท่ามากใช่ไหมครับ พอมาถึงระดับกรรมการชุดใหญ่ ดูนะว่าคำแนะนำที่ขึ้นต้นเป็นลำไม้ไผ่ เหลาลงไปแล้วจะเป็นอย่างไร

     บทสรุปสำหรับผู้บริหารของกรรมการชุดใหญ่ USDA Guidelines 2015-2020

     “...การออกคำแนะนำนี้เป็นไปตามกฎหมายติดตามโภชนาการและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง คศ. 1990 ซึ่งระบุว่าทุก 5 ปี กระทรวงสุขภาพและบริการมนุษย์ (HHS) และกระทรวงเกษตร (USDA) ต้องร่วมกันตีพิมพ์รายงานข้อมูลโภชนาการและคำแนะนำสำหรับประชาชนทั่วไป โดยต้องมีพื้นฐานอยู่บนหลักฐานวิทยาศาสตร์และความรู้ทางการแพทย์ คำแนะนำฉบับนี้เป็นการปรับปรุงคำแนะนำเก่าฉบับปีค.ศ. 2010 โดยมีพื้นฐานอยู่บนรายงานคณะอนุกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ โดยคำนึงถึงความเห็นและข้อวิจารณ์ขององค์กรต่างๆของรัฐและประชาชนทั่วไปด้วย คำแนะนำนี้ออกแบบเพื่อให้นักวิชาชีพสามารถใช้เป็นแนวทางช่วยให้บุคคลที่อายุเกิน 2 ปีขึ้นไปและครอบครัวสามารถเลือกอาหารที่ดีต่อสุขภาพกินได้ คำแนะนำนี้จะเป็นพื้นฐานในการกำหนดนโยบายของหน่วยงานต่างๆของรัฐและภาคประชาสังคม   

     ในคำแนะนำฉบับก่อนได้มุ่งไปที่อาหารที่แต่ละคนบริโภคโดยเน้นหมวดอาหารและสารอาหาร แต่ในความเป็นจริงประชาชนไม่ได้บริโภคอาหารโดยเลือกหมวดหรือสารอาหารเป็นตัวๆ แต่บริโภคอาหารตามรูปแบบอาหาร (diet form) และรูปแบบการกิน (eating pattern) ตามที่เจ้าตัวชอบ ซึ่งหลักฐานวิทยาศาสตร์มีมากพอจะยืนวันว่าทั้งสองอย่างนี้รวมกันมีผลสะสมต่อสุขภาพมาก คำแนะนำฉบับนี้จึงมุ่งไปที่รูปแบบอาหารและรูปแบบการกิน

     คำแนะนำนี้แนะนำรูปแบบการกินห้าแบบ โดยคำนึงถึงว่าแต่ละคนย่อมต้องเปลี่ยนการเลือกอาหารและเครื่องดื่มเพื่อให้ตัวเองมีสุขภาพดี และคำนึงถึงว่าทุกภาคส่วนของสังคมล้วนมีบทบาทเกื้อหนุนให้บุคคลได้เลือกกินของดีต่อสุขภาพ คำแนะนำนี้คำนึงถึงด้วยว่าการกินเพื่อสุขภาพไม่ใช่ใบสั่งยาที่จะต้องทำตามอย่างเข้มงวด แต่เป็นกรอบกว้างๆให้แต่ละบุคคลใช้ปรับอาหารของตัวเองให้เข้ากับความชอบส่วนตัว วัฒนะธรรม ประเพณี และเงินในกระเป๋าของตัวเอง โดยได้ให้ตัวอย่างรูปแบบการกินไว้เพื่อประกอบการพิจารณาด้วย

     แนวทางโภชนาการที่แนะนำ

1. ควรมีรูปแบบการกินที่ดีต่อสุขภาพไปตลอดอายุขัยของตน อาหารและเครื่องดื่มแต่ละรายการที่เลือกกินล้วนสำคัญ ควรเลือกรูปแบบการกินที่ทำให้ได้รับแคลอรี่แต่พอให้ได้น้ำหนักตัวพอดี ได้รับสารอาหารพอเพียง และลดความเสี่ยงต่อโรคเรื้อรัง

2. เนื่องจากมีความจำเป็นต้องจำกัดแคลอรี่ไม่ให้มากเกินไป จึงควรมุ่งเลือกอาหารที่มีสารอาหารต่อหนึ่งหน่วยแคลอรี่สูงๆ 

3. ควรจำกัดแคลอรี่ที่ได้จากน้ำตาลเพิ่ม (added sugar) ในเครื่องดื่มหรืออาหาร และจากน้ำมันอิ่มตัว (saturated fat) และควรลดปริมาณเกลือที่กิน ควรลดอาหารที่มีสามอย่างนี้ (น้ำตาล น้ำมันอิ่มตัว เกลือ) มาก ลงให้เหลือเพียงแค่พอทำให้รูปแบบการกินพอดีต่อสุขภาพ

4. เปลี่ยนไปกินอาหารและเครื่องดื่มที่ทำให้สุขภาพดีขึ้น เลือกอาหารและเครื่องดื่มที่มีสารอาหารต่อหน่วยแคลอรี่สูง โดยหาวิธีนำเอาวัฒนธรรมและความชอบของตัวเองมาทำให้การเปลี่ยนแปลงนี้สำเร็จอย่างยั่งยืน

5. ทุกคนต้องช่วยกันสร้างรูปแบบการกินที่ดีแก่ส่วนรวม ตั้งแต่ระดับครอบครัว โรงเรียน ที่ทำงาน ชุมชน และระดับชาติ

คำแนะนำสำคัญ (key recommendations) คือให้กินอาหารในรูปแบบที่ทำให้สุขภาพดี ซึ่งรวมถึง

กินผักที่หลากหลายทุกกลุ่มทุกตระกูล ไม่ว่าจะเป็นผักสีเขียว สีแดง สีส้ม ถั่วต่างๆ แป้งไม่ขัดสี และหัวใต้ดิน เป็นต้น 

กินผลไม้แบบกินทั้งลูก(รวมผิวเปลือกและเมล็ด)ได้ยิ่งดี 

ธัญพืช เน้นที่ไม่ขัดสี โดยอย่างน้อยครึ่งหนึ่งต้องเป็นธัญพืชไม่ขัดสี 

นมไร้ไขมัน รวมทั้งโยเกิร์ตไร้ไขมัน ชีสที่ทำจากนมไร้ไขมัน และ/หรือเครื่องดื่มจากถั่วเหลืองเสริมวิตามินบี.12 (fortified soy beverages)

กินอาหารโปรตีนที่หลากหลายรวมถึงอาหารทะเล เนื้อไม่ติดมัน ไก่ ไข่ถั่ว นัท เมล็ด (seeds) และผลิตภัณฑ์ถั่วเหลือง

น้ำมัน

     อาหารในรูปแบบที่ทำให้สุขภาพดีนี้ควรจำกัดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ น้ำตาลเพิ่ม และเกลือ ควรลดปริมาณอาหารที่มีสิ่งที่ควรถูกจำกัดทั้งสามนี้ลง คือให้ได้แคลอรี่ไม่เกิน 10% จากน้ำตาลเพิ่ม ไม่เกิน 10% จากไขมันอิ่มตัว และได้เกลือไม่เกินวันละ 2300 กรัมของโซเดียม ถ้าจะบริโภคแอลกอฮอล์ก็ควรจำกัดในระดับพอดี คือไม่เกินหนึ่งดริ๊งค์ต่อวันในผู้ใหญ่ผู้หญิงหรือสองดริ๊งค์ต่อวันในผู้ชาย 

      ควบคู่ไปกับคำแนะนำข้างต้น ชาวอเมริกันทุกอายุควรออกกำลังกายให้ได้ตามมาตรฐานที่แนะนำโดยรัฐบาลเพื่อส่งเสริมสุขภาพและลดการป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ควรรักษาน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์พอดี และให้อาหารและการออกกำลังกายได้ดุลพอที่จะธำรงรักษาน้ำหนักที่พอดีด้วย...” 

     ข้อสังเกตของหมอสันต์

ในบทสรุปของคณะอนุกรรมการวิทยาศาสตร์ได้ให้ข้อมูลแบบตรงไปตรงมา และจัดหมวดว่า Processed meat (ไส้กรอก เบคอน แฮม) และ Red meat (เนื้อแดงหรือ เนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเช่นหมูวัว) ให้เป็นอาหารที่ควรกินน้อยที่สุดในระดับต่ำกว่ากาแฟและแอลกอฮอล์เสียอีก

     แต่ในคำแนะนำของคณะกรรมการชุดใหญ่ USDA Guideline 2015 ได้บัญญัติศัพท์ใหม่ "รูปแบบของอาหาร" และ "รูปแบบของการกิน" ขึ้นมาเพื่อเพิ่มความงุนงง แต่ถ้าจะสังเกตให้ดี เนื้อหมูเนื้อวัวหรือเนื้อแดงนี้ได้ลอยตัวเข้าไปแทรกอยู่ในลิสต์อาหารที่ควรกินในกลุ่มโปรตีนในชื่อของ “เนื้อไม่ติดมัน” แบบสบายใจเฉิบ และไม่มีการพูดถึงไส้กรอกเบคอนแฮมเลย..ย

     นี่ไงครับ ฝีมือของล็อบบี้ยิสต์ ประชาชนทั่วไปจะได้เห็นและได้ยินก็แต่คำแนะนำของคณะกรรมการชุดใหญ่ในรูปของ USDA Guidelines 2015-2020 เท่านั้น แทบไม่มีโอกาสได้เห็นบันทึกเสนอของอนุกรรมการวิทยาศาสตร์ แต่หมอสันต์เอามาลงเทียบให้อ่านกันทั้งสองฉบับ เพื่อให้ท่านได้รู้ที่มาและที่ไป ท่านจะเลือกเชื่อใครระหว่างอนุกรรมการวิทยาศาสตร์ กับคณะกรรมการชุดใหญ่ซึ่ง 70% เป็นตัวแทนของอุตสาหกรรมอาหาร อันนี้สุดแล้วแต่ดุลพินิจของท่านแล้วแหละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. USDA Scientific Report of the 2015 Dietary Guideline Advisory Committee. Accessed on January 11,2016 at http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf

2. Executive Summary, USDA Nutrition Guideline 2015-2020. Accessed on January 11, 2016 at http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/executive-summary/


3. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention and Treatment. Prevention and Treatment 1 (2): Article 0002a. doi:10.1037/1522-3736.1.1.12a. Archived from the original on 1998-08-15.

4. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. "Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration"PLoS Medicine 5 (2):e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045PMC 2253608PMID 18303940.

05 มกราคม 2559

เปลี่ยนลิ้นหัวใจแล้วจะบริหารยากันเลือดแข็งเองได้ไหม

เรียนคุณหมอสันต์
ผมผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ mitral valve ไปเมื่อปีพ.ศ. 2550 ตรวจที่รพ.เอกชน แต่คุณหมอได้กรุณาพาไปผ่าตัดที่รพ. ... ตลอดเวลาที่ผ่านมามีปัญหามากกับการต้องไปพบแพทย์เพื่อตรวจระดับ INR และรับยา Warfarin ผมไปพบแพทย์ทุกสองเดือน การต้องไปรอคิวพบแพทย์นานค่อนวันนั้นเป็นความลำบากใจอย่างหนึ่ง จะขอให้ไปพบหมอที่รพ... (เอกชน) คุณหมอก็ไม่ยอม ท่านกลัวถูกรพ.เอกชนว่าเอาทำนองว่าทำไมไม่ให้ผมผ่าตัดที่รพ.... ไปพบคุณหมอแต่ละครั้ง พบกันประมาณ 1 นาที คุณหมอไม่ได้ตรวจหรือซักถามอะไรเลยได้แต่ดูค่า INR แล้วก็ปรับยาตามค่า INR ซึ่งบางครั้งผมก็รู้สึกว่าคุณหมอปรับมากไป แล้วมันก็มากไปจริงๆคือผมมีอาการมีปื้นสีม่วงตามผิวหนัง ก็ต้องรออีกสองเดือนจึงจะได้พบหมออีก จึงได้พบว่ายามากเกินไป ท่านก็ปรับซึ่งผมก็รู้สึกว่าท่านปรับน้อยเกินไป แล้วมันก็น้อยเกินไปจริงๆ ผมอยากปรึกษาหมอสันต์ว่าเป็นไปได้ไหมที่ผมจะปรับขนาดยา Warfarin เอง ผมสามารถซื้อเครื่องตรวจเองได้ ถ้าผมทำอย่างนั้นจะมีผลเสียอะไรมากไหม
...............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบแบ๊คกราวด์ของเรื่องก่อนนะ จะได้อ่านเข้าใจมากขึ้น

     Mitral valve แปลว่าลิ้นหัวใจไมทราล คือลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างห้องบนซ้าย (left atrium) กับห้องล่างซ้าย (left ventricle) เป็นลิ้นหัวใจที่มักจะเป็นเป้าหมายของโรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic valvular heart disease) ซึ่งเกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ถูกแหย่โดยเชื้อบักเตรีก่อโรคคออักเสบชื่อเชื้อสะเตร็ป (streptococcus) แต่ว่าภูมิคุ้มกันนั้นไม่ทำลายแต่เชื้อสะเตร็พ แต่ทำลายลิ้นหัวใจของตัวเราเองไปด้วยจนลิ้นบิดเบี้ยวเสียหายต้องผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมใส่แทน

     Warfarin เป็นชื่อยากันเลือดแข็ง มีฤทธิ์ต้านกับวิตามินเค.ซึ่งทำให้เลือดแข็ง คนใส่ลิ้นหัวใจเทียมต้องกินยานี้เพราะไม่งั้นลิ่มเลือดจะไปเกาะที่ลิ้นหัวใจเทียม พอจังหวะเหมาะๆก็หลุดพลั้วะลอยละล่องขึ้นไปอุดหลอดเลือดในสมองทำให้เป็นอัมพาตได้ แต่เมื่อกินยานี้แล้ว ความที่การออกฤทธิ์ของมันลุ่มๆดอนๆขึ้นอยู่กับอาหารที่กินว่ามีวิตามินเค.มากหรือน้อย จึงต้องคอยปรับขนาดยาไม่ให้ออกฤทธิ์มากไปหรือน้อยไป

     INR ย่อมาจาก international normalized ratio แปลว่าสัดส่วนค่าปกตินานาชาติ เออ.. แล้วมันมาเกี่ยวอะไรกับเรื่องนี้เนี่ย ผมก็ไม่เข้าใจว่าใครเป็นคนตั้งชื่อ INR ฟังแล้วไม่สื่ออะไรเลย ความเดิมมันเป็นอย่างนี้ สมัยก่อนการวัดการแข็งตัวของเลือดที่เกิดจากวิตามินเค.เราวัดด้วยวิธีตรวจดูระยะเวลาการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด (prothrombin time – PT) โดยรายงานค่าเป็นสัดส่วนระหว่างค่าที่วัดได้กับค่าปกติ แต่ก็เกิดปัญหาขึ้นว่าค่าปกติของแต่ละห้องแล็บซึ่งใช้เครื่องคนละบริษัท คนละประเทศ ใช้น้ำยาสอบเทียบคนละยี่ห้อ ค่าปกติก็ไม่เท่ากัน เวลาประชุมกันก็พูดกันไม่รู้เรื่องเพราะพูดคนละเรืองเดียวกัน หมายความว่า PT ของใครก็ PT ของมัน จะเอาสูงต่ำมาเปรียบกันหาได้ไม่ คนไข้ที่ชอบตระเวณลองของไปหลายหมอหลายโรงพยาบาลก็ต้องรับความเสี่ยงเอาเอง จนในที่สุดวงการแพทย์ทั่วโลกก็ประชุมตกลงกันได้ว่าบริษัทไหนประเทศไหนผลิตน้ำยาของตัวเองขึ้นมาตรวจ PT แล้วต้องเทียบมาเป็นค่ากลางโดยไม่ให้เรียกค่า PT อีกต่อไป แต่ให้เรียกว่า INR สรุปว่า INR ก็คือค่าสัดส่วนระยะเวลาการจับกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ( PT) ในเวอร์ชั่นนานาชาตินั่นเอง

     เอาละ ได้นิยามศัพท์กับจนเบื่อที่จะอ่านแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าคุณจะซื้อเครื่องเจาะดูการแข็งตัวของเลือด (coagulometer) มาตรวจเลือดตัวเองและปรับขนาดยากันเลือดแข็งของคุณเองจะได้ไหม ตอบว่า ได้...ถ้าคุณสำเร็จวิชาหูทวนลมแล้ว หิ หิ หมายความว่าหมอของคุณเขาไม่มีวันเห็นด้วยกับคุณดอก แล้วเขาก็จะต้องบ่นกระปอดกระแปดพูดกระแนะกระแหนทุกครั้งที่คุณไปหาหมอ ดังนั้นคุณจึงต้องฝึกวิชาหูทวนลมไว้ก่อน เว้นเสียแต่ว่าคุณจะเปลี่ยนไปหาหมออื่นซึ่งผมไม่แนะนำ แต่ถ้าคุณคิดจะเปลี่ยนหมอจริงๆคุณก็ต้องทำด้วยความนุ่มนวล เพราะหมอผ่าตัดหัวใจทุกคนท่านเป็นคนมีองค์มาก ถ้าวิธีอื่นจนแต้มแล้วคุณตัดสินใจว่าต้องใช้วิธีเปลี่ยนหมอผมแนะนำว่าให้คุณออกฟอร์มว่า "ผมอยู่ไกลมาลำบากขอผมไปติดตามกับหมอกระจิบที่ข้างบ้านได้ไหมครับ แล้วผมสัญญาว่าผมจะส่งข่าวคราวให้คุณหมอทราบปีละครั้งทุกปี" อะไรทำนองนี้ ที่ผมใส่ชื่อหมอกระจิบก็หมายความว่าคุณจะต้องเอ่ยชื่อหมอทั่วไปที่ไม่มีใครรู้จัก การนี้จึงจะสำเร็จ หากคุณเอ่ยชื่อหมอใหญ่กว่าในสาขาเดียวกันกับท่านละก็..เสร็จแน่ คุณนะที่จะเสร็จ คือจะโดนคุณหมอท่านเอ็ดเอา

     2.. ถามว่าถ้าคุณซื้อเครื่องเจาะดูการแข็งตัวของเลือดมาเจาะเลือดเอง ปรับยากันเลือดแข็งเอง ตัวคุณจะดีขึ้นหรือจะแย่ลงกว่าการไปหาหมอตามนัดแล้วให้หมอปรับยาให้ ตอบว่างานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annal Thoracic Surgery เมื่อปีกลาย ซึ่งให้คนไข้เปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบคุณนี้ 600 คนเจาะเลือดเองและบริหารยาเองที่บ้าน เทียบกับคนไข้แบบเดียวกันอีก 3000 คนที่ไปให้หมอปรับยาให้ตามนัด ตามดูไปห้าปี พบว่ากลุ่มที่บริหารยาเองมีความเสี่ยงตายจากทุกสาเหตุรวมทั้งสาเหตุเลือดออกผิดปกติน้อยกว่ากลุ่มที่ให้หมอบริหารยาให้ แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคนไข้บริหารยาเองดีกว่าให้หมอบริหารยาให้ครับ ผมเข้าใจว่าที่เป็นอย่างนี้เพราะเมื่อปล่อยให้คนไข้ดูแลตัวเองเขาก็ขยันเจาะขยันดู แต่ถ้าให้หมอดูนั้นมาตรฐานก็คืออีกเดือนสองเดือนค่อยเจอกันใหม่

     อย่างไรก็ตาม อย่าลืมว่าผลวิจัยนี้เป็นคนไข้ฝรั่งที่พูดและฟังภาษาฝรั่งรู้เรื่องดีนะ ส่วนคนไข้ไทยที่พูดและฟังภาษาไทยได้แค่ระดับพอรู้เรื่องเท่านั้น จะได้ผลดีแบบเดียวกันกับคนไข้ฝรั่งหรือไม่ หิ..หิ ผมไม่ทราบ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Preidt R. Heart Valve Patients Who Manage Their Own Blood Thinners May Do Better. The Annals of Thoracic Surgery, news release, Nov. 10, 2015. Accessed on January 5, 2016 at https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_155645.html

03 มกราคม 2559

สวัสดีปีใหม่ 2016 ครับ

     ก่อนอื่นก็ขออโหสิกรรมกับเรื่องราวในปีเก่ากับท่านผู้อ่านก่อนนะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคำถามที่กองค้างพะเนินเทินทึกไว้โดยที่ผมไม่สามารถตอบให้ได้ทัน และผมได้ “โละ” ทิ้งไปเสียทั้งหมดแล้วพร้อมกับปีเก่า ผมทำอย่างนี้ทุกปี เพราะถ้าไม่ทำอย่างนี้ ผมก็คงจะถูกยมพบาลโละด้วยข้อหาไม่เจียมบอดี้ ส่วนใหญ่จดหมายที่โละเป็นประเด็นที่ผมเคยตอบไว้แล้ว ขอให้ท่านที่เขียนมาในปีเก่าแล้วผมยังไม่ตอบไปหาอ่านคำตอบเก่าๆที่คนอื่นเขาเคยถามกันมาแล้วเอาก็แล้วกันนะครับ ถึงจะหายากนิดหน่อยแต่ถ้าอาศัยอากู๋ (google) ช่วยก็พอค้นหาได้ เพราะผมเองบางครั้งจะหาอะไรที่ตัวเองเขียนไว้ก็หาไม่เจอ ต้องอาศัยอากู๋พิมพ์คำว่า drsant แล้วก็ใส่คำที่จะค้นหาตามเข้าไป ก็มักจะเจอทุกที

     แล้วอีกอย่างหนึ่ง ผมขอถือโอกาสนี้ทบทวนพันธกิจซะเลยว่าบล็อกหมอสันต์นี้ไม่ได้เปิดมาเพื่อรักษาคนไข้ทางไปรษณีย์นะครับ แต่เปิดมาเพื่อให้ความรู้ให้ท่านผู้อ่านสามารถดูแลตัวเองได้ด้วยตัวเอง จดหมายเป็นเพียงสื่อการสอน ท่านที่เขียนจดหมายมามีศักดิ์เป็นครูคือผู้ให้เชียวนะ ดังนั้นถ้าไม่ได้รับคำตอบก็ไม่เป็นไรนะครับ เพราะได้ให้ไปแล้ว ได้บุญไปเรียบร้อยแล้ว หิ หิ

     พูดถึงการเริ่มต้น มันต้องมีการเผาหัวหลังจากที่ดับเครื่องไปนาน วันแรกนี้ผมจึงขออนุญาตไม่ตอบคำถาม แต่จะขออู้โดยเอาบทความที่ผมเขียนให้สมาคมศิษย์เก่าแพทย์..เมื่อสองเดือนก่อนมาลงให้ท่านอ่านก่อน เพราะแม้จะเป็นเรื่องที่เขียนให้เฉพาะเพื่อนแพทย์ด้วยกันอ่าน แต่เนื้อหาก็เป็นอะไรที่เหมาะจะเอามาเริ่มต้นปีใหม่อย่างยิ่ง เหมาะสำหรับแฟนบล็อกทุกๆท่านไม่ว่าจะเป็นแพทย์หรือไม่

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
..............................................


                           Self Management  สุขภาพดีสร้างได้ด้วยตัวเอง

     ดีใจมากเลยครับที่ได้มีโอกาสเขียนอะไรแบบนั่งคุยกับเพื่อนศิษย์เก่าแพทย์... เพราะว่าเป็นพวกเดียวกัน จะเขียนจะพูดอะไรก็พูดได้เต็มปากเต็มคำไม่ต้องกระมิดกระเมี้ยน

     ปัจจุบันนี้ ความที่โรคไม่ติดต่อเรื้อรังได้ขยายตัวไปมาก การตระหนักว่าจะต้องดูแลตัวเองให้มีสุขภาพดีจึงได้แผ่กระจายไปทั่วในหมู่ผู้คน ไม่เว้นแม้กระทั่งในหมู่แพทย์ ซึ่งถือตัวว่าเป็น “ผู้ค้าสุขภาพ” โดยตรง

     การจัดการโรคเรื้อรังเป็นปัญหาโลกแตก ยิ่งวงการแพทย์ยิ่งพยายาม โรคยิ่งขยายปริมาณและความรุนแรงขึ้นกลายเป็นโรคระบาดที่ลามอย่างรวดเร็วไม่ว่าจะเป็นเบาหวาน อ้วน ไขมัน ความดัน หัวใจ สมอง จนในที่สุดก็เกิดข้อสรุปขึ้นมาว่าท่าทางมันคงจะต้องให้คนไข้จัดการตัวเองซะละกระมัง ตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมาจึงได้เกิดแนวคิดการจัดการตนเองหรือ Self Management  ขึ้นมา คำนี้นิยามว่า "คือการที่คนป่วยโรคเรื้อรังลุกขึ้นมาเข้าใจบทบาทของตัวเองว่าตัวเองต้องเป็นศูนย์กลางในการจัดการโรคของตัวเอง ลุกขึ้นมาตัดสินใจว่าตัวเองจะเลือกวิธีรักษาแบบไหน และจะต้องลงมือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอะไรด้วยวิธีใดให้สำเร็จ" มองจากมุมของคนไข้การจะทำอย่างนี้ได้สำเร็จมันต้องอาศัยการญาติดีกับหมอด้วย เพราะงานวิจัยพบไปทางเดียวกันว่าความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหมอกับคนไข้จะเป็นแรงบันดาลใจ (motivation) ให้คนไข้จัดการตัวเองไปถูกทางและไปได้ไกล

     อ้าวแล้วถ้าตัวหมอเองป่วยเป็นโรคเรื้อรังเสียเองละ ซึ่งหากนับตามสถิติที่มีวิจัยกันไว้บ้างแล้วในเมืองไทยนี้ หมอและบุคลกรทางการแพทย์หากนับเอาตามปัจจัยเสี่ยงมาตรฐานเช่นดัชนีมวลกาย ความดัน ไขมันในเลือด น้ำตาลในเลือด หมอที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังก็มีอยู่ไม่น้อยแล้ว คือประมาณ 1 ใน 3 ของหมอทั้งหมด เมื่อหมอป่วยจะให้ไปหมอไปญาติดีกับใครละ จะให้ไปญาติดีกับคนไข้ก็ใช่ที่ ดังนั้นการที่หมอจะลุกขึ้นมาจัดการสุขภาพตัวเองได้จึงน่าจะยากกว่าคนไข้

     มีจิตแพทย์คนหนึ่งชื่อโพรเชสก้า (Proceska) หลังจากปล้ำรักษาคนติดบุหรี่อยู่นานเขาได้นั่งเทียนตั้งทฤษฏีช่วยการทำงานของเขาขึ้นมาชื่อ "ทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Theory)" ซึ่งมีสาระว่าการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคนเรามันจะไปเป็นขั้นๆตั้งแต่

ขั้นที่ (1) ไม่สนใจ ใครจะว่าอย่างไรก็ไม่หือไม่อือ
ขั้นที่ (2) ชักจะเริ่มสนใจ เออ ฟังดูเข้าท่านะ แต่เอาไว้ก่อน
ขั้นที่ (3) ตั้งใจว่าจะเปลี่ยนแปลงตัวเองแน่ นิยามว่าจะต้องได้เห็นดำเห็นแดงกันในเวลาไม่เกิน 1 เดือน
ขั้นที่ (4) ลงมือเปลี่ยนตัวเอง นิยามว่าทำแล้ว แต่เพิ่งเตาะแตะได้ไม่เกิน 6 เดือน
ขั้นที่ (5) ทำได้ ซึ่งนิยามว่าต้องทำพฤติกรรมใหม่ได้นานเกิน 5 ปี

     ในทฤษฎีของโพรเชสก้านี้ สาระสำคัญมีอยู่ว่าในแต่ละขั้น ต้องใส่ตัวช่วยให้ถูกจึงจะเสริมการเปลี่ยนแปลงได้ หากเอาตัวช่วยขั้นหนึ่งไปใส่ในขณะที่อยู่อีกขั้นหนึ่ง อาจจะเป็นการซ้ำเหงาให้การเปลี่ยนแปลงนั้นยากขึ้นไปซะอีก ตัวช่วยที่โพรเชสก้าแนะนำไว้ก็คือ

     ในขั้นที่ 1. คือขั้นไม่สนนั้น ต้องให้ข้อมูลความจริงให้เกิดความเชื่ออย่างเดียว ถ้าไม่เชื่อเสียอย่างไม่ต้องไปพยายามอย่างอื่น มันไม่มีทางเวอร์ค พอมาถึง

     ขั้นที่ 2. คือเริ่มสนแต่ยังไม่คิดเปลี่ยนจริงจัง การเชียร์เป็นตัวช่วย การเชียร์ที่ดีที่สุดคือการทำให้เห็นเป็นตัวอย่าง (role model) พอมาถึง

     ขั้นที่ 3. เมื่อจะลงมือ ตัวช่วยคือการเปิดทางเลือกให้เลือกได้หลายๆอย่าง เช่นจะออกกำลังกายเรอะ มีให้เลือกหลายแบบนะ คุณจะเอาแบบไหน ไปเข้ายิมดูสาวสวยๆไปด้วย หรือจะ ไปเดินรอบหมู่บ้านตอนเย็นกับคุณนาย หรือจะเอาแค่ยกแข้งยกขาบนเตียงนอนตอนเช้า เป็นต้น คือต้องมีตัวเลือกให้เลือก การลงมือจึงจะเกิดได้ง่าย โพรเชสก้าเขาว่าอย่างนั้น พอมาถึง

     ขั้นที่ 4. คือลงมือไปแล้วแต่ท่าทางจะไม่รอด ตัวช่วยที่ดีได้แก่วินัยตนเอง วินัยกลุ่ม (ระเบียบ ข้อบังคับ) และการเข้ากลุ่มเพื่อนสนับสนุนกันและกัน

     เมื่อหมอกลายมาเป็นคนไข้

     ตัวช่วยขั้นที่ 1 ใช้ไม่ได้ เพราะหมอรู้หมดแล้ว ไม่ต้องมาให้ข้อมูลความจริงอะไรกันอีก

     ตัวช่วยขั้นที่ 2 ก็ใช้ไม่ได้ เพราะใครจะมาเชียร์หมอได้ละเพราะจะมีใครเก่งกว่าหมอ จริงแมะ จะให้คนไข้มาเป็น role model ให้หมอเรอะ..โน

     อ้าว.. แต่อย่าทำเป็นเล่นไปนะ พูดมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง เมื่อสองเดือนก่อนผมไปประชุมที่ซานตาโรซ่า คาลิฟอร์เนีย ได้พบกับเพื่อนเก่ารุ่นน้องคนหนึ่งซึ่งเคยทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ด้วยกันเมื่อสิบกว่าปีก่อน ผมเรียกเขาว่าคิม ชื่อจริงเขาคือ Kim Allan Williams ตอนนี้เขาเป็นประธานวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (ACC) คุยกันไปคุยกันมา คิมบอกผมว่า

     “ตอนนี้ผมเป็นวีแกน (vegan) แล้ว” 

     คำว่าวีแกนนี้หมายถึงคนที่ไม่กินเนื้อสัตว์แบบเข้มงวด นมก็ไม่กิน ไข่ก็ไม่กิน ปลาก็ไม่กิน กินแต่ถั่วงาผักหญ้า ผมจึงถามด้วยความสนใจว่า

     “เฮ้ย ไปไงมาไง” เขาเล่าว่า

     “ผมมีคนไข้คนหนึ่งซึ่งหนักหนามาก ทั้งทำบอลลูนมาแล้วสองครั้ง ทำผ่าตัดบายพาสมาก็แล้ว ก็ยังแย่จนผมหมดปัญญา แต่อยู่ๆต่อมาเธอก็ดีขึ้น สอบถามได้ความว่าเธอไปเข้าคอร์สของดีนแล้วเธอก็ดีขึ้นทันตาเห็น ผมเองก็มีไขมันในเลือดสูงและผมก็ไม่ชอบกินยา ก็เลยเอาอย่างเธอบ้าง ซึ่งก็ได้ผลดีนะ”

     ที่คิมเรียกว่าดีนนั้น เขาหมายถึง ดีน ออร์นิช (Dean Ornish) เพื่อนหมอโรคหัวใจอีกคนหนึ่งซึ่งมีชื่อเสียงทางรักษาคนไข้โรคหัวใจโดยให้กินมังสะวิรัติไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย

     หมอคิมเป็นตัวอย่างของหมอที่เชียร์ตัวเองโดยยึดเอาคนไข้เป็นแม่แบบหรือ role model แต่กรณีแบบหมอคิมนี้คงจะเกิดขึ้นได้น้อยมาก เพราะหมอส่วนใหญ่ถือว่าความรู้และทักษะเป็นสิ่งที่ต้องถ่ายทอดจากหมอสู่คนไข้เท่านั้น ไม่ใช่จากคนไข้ย้อนกลับมาสู่หมอ เมื่อหมอป่วย การพยากรณ์โรคจึงแย่กว่าเมื่อคนไข้ป่วย เพราะตัวช่วยการเปลี่ยนแปลงสองขั้นแรกใช้ไม่ได้เสียแล้ว หมอจึงมักมาติดแหง็กอยู่ที่ขั้นที่สอง คือใจไม่เกิดความอยากจะเปลี่ยนแปลง

    จะว่าไม่อยากเปลี่ยนแปลงซะทีเดียวก็ไม่ถูก คือที่อยากเปลี่ยนก็อยากจะเปลี่ยนอยู่ แต่มันอยากทำอย่างอื่นมากกว่า คือมันไปเข้าทฤษฎีพฤติกรรมสุขภาพอีกทฤษฎีหนึ่งที่ชื่อว่า “ทฤษฎีสิ่งเย้ายวนกับความยืนหยัด (The theory of temptation and self-control)" ซึ่งมีสาระว่าการเปลี่ยนพฤติกรรมถ้าจะให้สำเร็จต้องอยู่ห่างๆสิ่งยั่วยวน ผมเคยมีคนไข้โรคอ้วนคนหนึ่งผมเรียกเธอว่าน้องลูกนก เธอประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักตัวเองจากระดับ 160 กก.มาอยู่ระดับ 65 กก.ได้ เธอเล่าให้ผมฟังว่าเวลาจะเดินจากตึกเรียนหนึ่งไปยังอีกตึกเรียนหนึ่งซึ่งเส้นทางเดินปกติต้องผ่านโรงอาหารของมหาลัย เธอจะเลือกใช้ถนนอ้อมไปอีกไกลไม่ยอมเดินผ่านโรงอาหาร เพราะเดินผ่านแล้วมันอดไม่ได้ นี่เป็นตัวอย่างของการใช้ทฤษฎีนี้

     หมอเมื่อป่วยก็เจอปัญหาแบบเดียวกับน้องลูกนกเหมือนกัน แต่เป็นประเด็นการแย่งใช้เวลากัน เพราะหมอทุกคนล้วนเวลาไม่พอใช้เหมือนกันหมด การจะเปลี่ยนแปลงตนเองจึงต้องผ่านด่านการแย่งเวลากัน ระหว่างเวลาที่ควรจะเอาไปดูแลฟูมฟักสุขภาพตัวเองซึ่งเป็น self-control กับเวลาที่จะเอาไปทำมาหากินสร้างหลักฐานเงินทองหรือชื่อเสียงเกียรติยศซึ่งเป็น temptation โดยธรรมชาติหมอมักจะแพ้ทางให้แก่อันหลังทุกที พูดง่ายๆว่าเหตุที่หมอป่วยเป็นโรคเรื้อรังแล้วการพยากรณ์โรคแย่กว่าคนไข้ป่วยก็เพราะว่าหมอติดอยู่กับความ..งก

     (อุ๊บ ขอโทษ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง แต่ขอโทษที่ไม่สุภาพ)

     เมื่อคนไข้ป่วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคนไข้มักจะไปติดอยู่ที่ขั้นที่สี่ คือลงมือเปลี่ยนแปลงตัวเองไปแล้วแต่ไปไม่รอด ปล้ำผีลุก ปลุกผีนั่งอยู่นั่นแหละ เครื่องมือที่ผมใช้ช่วยคนไข้ผมก็ใช้ตามสูตรของโพรเชสก้าคือสอนเรื่องวินัยตนเองคือพูดง่ายๆว่า motivate ด้วยลูกเล่นต่างๆ ถ้ามีโอกาสผมก็ให้บริษัทหรือชุมชนของเขาสร้างวินัยกลุ่มมาช่วยพยุงสมาชิก นอกจากนี้ผมยังพยายามสร้างเพื่อนที่ดีให้คนไข้ด้วยการตั้งกลุ่มเพื่อนเกื้อกูล (group support) ในรูปแบบต่างๆ ซึ่งก็เวอร์คดีพอสมควร

     ถามว่าถ้าหมอเป็นคนไข้ในระยะที่สี่ เครื่องมือที่ใช้กับคนไข้เหล่านี้หากเอาไปใช้กับหมอแล้วจะเวอร์คไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยไว้ ถ้าถามประสบการณ์ส่วนตัวของผมแบบว่าเป็นหลักฐานระดับ anecdotal หมอที่เป็นคนไข้ของผมมีน้อยมาก และเท่าที่มีทั้งหมดก็ยังติดอยู่ที่ขั้นที่ 2 ของการเปลี่ยนแปลงอยู่เลย ยังไม่มีใครขึ้นมาไม่ถึงขั้นที่ 4 เลยสักคน คือไปติดอยู่ที่ด่าน “สิ่งเย้ายวนกับความยืนหยัด” กันเสียหมด

     ถามว่าถ้าผ่านด่านสิ่งเย้ายวนขึ้นมาได้ การจะจัดการตัวเองเพื่อป้องกันและรักษาโรคเรื้อรังต้องทำอย่างไรบ้าง ตอบว่าเท่าที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันสนับสนุนให้ทำมีสี่อย่างคือ
(1) ปรับอาหาร
(2) ออกกำลังกาย
(3) จัดการความเครียดและนอนให้พอ
(4) เข้ากลุ่มเพื่อนเกื้อกูลกันและกัน

     ซึ่งในทั้งสี่อย่างนี้ ตัวผมเองให้น้ำหนักการปรับอาหาร 70% การออกกำลังกาย 20% ที่เหลืออีกอย่างละ 5% การจัดน้ำหนักนี่เป็นความเห็นของผมเองนะ ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์

     ถามว่าถ้าการปรับอาหารสำคัญขนาดนั้น ประเด็นหลักในการปรับอาหารคืออะไร

     ผมขอตอบตาม USDA guideline 2015 ซึ่งของจริงจะออกมาในเดือนมกราคม 2016 นี้แหละ แต่ผมได้เอกสารคำแนะนำของคณะกรรมการวิทยาศาสตร์มาจากเพื่อนที่ทำงานใน USDA จึงเล่าให้ท่านฟังได้ก่อนว่าคำแนะนำจะแบ่งอาหารออกเป็นสามหมวด ดังนี้

     หมวดที่ 1 อาหารที่ควรกินให้มากๆ มีห้าอย่างได้แก่
     (1) ผักผลไม้
     (2) ถั่วต่างๆ
     (3) ผลเปลือกแข็ง (nut)
     (4) ธัญพืชไม่ขัดสี
     (5) ปลาและอาหารทะเล

     หมวดที่ 2 อาหารที่ควรกินแต่พอประมาณ หมายความว่ากินได้แต่ควรบันยะบันยัง มีสามอย่าง ได้แก่
     (1) นมไร้ไขมัน
     (2) กาแฟ
     (3) แอลกอฮอล์

     หมวดที่ 3. อาหารที่ควรกินให้น้อยที่สุด มีหกอย่าง ได้แก่
     (1) processed meat ซึ่งผมแปลว่า ไส้กรอก เบคอน และแฮม
     (2) เนื้อแดง หมายถึงเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่สีออกแดงเพราะโมเลกุลฮีม (haem) เช่นเนื้อหมู เนื้อวัว
     (3) น้ำตาล โดยเฉพาะน้ำตาลในเครื่องดื่ม
     (4) ไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์
     (5) ธัญพืชขัดสี
     (6) เกลือโซเดียม

     รายละเอียดของหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เป็นที่มาของคำแนะนำนี้ผมขอไม่พูดถึงนะเพราะมัน “เยอะ” ท่านไปหาอ่านเมื่อ USDA guidelines 2015 ออกมาแล้วก็แล้วกัน แต่ผมตั้งข้อสังเกตให้เพื่อนแพทย์ทั้งหลายที่คิดจะจัดการตัวเองว่าอาหารโปรดของพวกเราในการประชุมแพทย์ทุกแห่งทุกวันนี้ อันได้แก่ไส้กรอก เบคอน แฮม เนื้อหมู เนื้อวัว ตอนนี้ถูกลดศักดิ์ชั้นในทางโภชนาการลงไปให้อยู่ต่ำกว่ากาแฟและเหล้าเสียอีกนะ หากท่านเอาความข้อนี้ไปตีให้แตกโดยไม่เข้าข้างความงกของตัวเอง โอกาสที่ท่านจะจัดการโรคเรื้อรังของตัวเองได้สำเร็จก็อยู่แค่เอื้อมแล้วแหละครับ

     นึกว่าจะจบตรงนี้แล้วแต่มันอดไม่ได้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ วันหนึ่งในการประชุมที่ซานตาโรซ่านั่นแหละ เราพูดถึงความยากลำบากในการจะดึงคนให้หันมากินอาหารพืชเป็นหลักแทนเนื้อสัตว์ เพื่อนคนหนึ่งเล่าเรื่องของเอสซี่ให้ฟัง (เอสซี่เป็นชื่อเล่นของหมออีกคนหนึ่ง ชื่อเต็มของเขาคือ Caldwell B. Esselstyn Jr เขาเป็นหมอผ่าตัดต่อมไร้ท่อที่คลิฟแลนด์ที่มีชื่อเสียงโด่งดังขึ้นมาเพราะเขาทำวิจัยรักษาคนไข้โรคห้วใจระดับเหลือกำลังลากด้วยการให้กินอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำอย่างเข้มงวด) เขาเล่าว่าวันหนึ่งเอสซี่ต้องไปพูดในงานเลี้ยงของหมอชาวสก๊อต อันว่าชาวสก๊อตนั้นย่อมเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นสัตว์กินเนื้อ แม้แต่เครื่องดื่มซอฟท์ดริ๊งค์ยังเอาเครื่องในสัตว์มาบดทำเครื่องดื่มเลย เนื่องจากเอสซี่ไปพูดที่นั่นต้องแวะกินอาหารที่นั่นด้วย จึงมีการประสานงานเรื่องอาหารการกินล่วงหน้า เอสซี่บอกพวกหมอสก๊อตว่า

     “ผมเป็นวีแกนจึงไม่กินไส้กรอก เบคอน แฮม ไม่กินเนื้อหมู ไม่กินเนื้อวัว ไม่กินปลา ไม่กินไก่ ไม่กินไข่ ไม่กินนม คุณจะมีอะไรให้ผมกินที่นั่นไหม” 

     หมอสก๊อตตอบมาทางสายว่า

     “มี เรามีของที่คุณกินได้อยู่อย่างหนึ่ง.. คือ สก๊อต วิสกี้ไง”

     (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น )

 
  นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์