06 ธันวาคม 2559

ติ่งเนื้อโพลิป(polyp) ในถุงน้ำดี กับโอกาสเป็นมะเร็ง

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันอายุ 55 ปี ไปตรวจสุขภาพประจำปีกับสามี อุลตร้าซาวด์พบมีติ่งเนื้อในถุงน้ำดีขนาด 3 มม. แต่ไม่มีนิ่ว ของสามีก็มีติ่งเนื้อในถุงน้ำดีและมีนิ่วแบบ sand stone ด้วย หมอแนะนำให้ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกทั้งตัวเองและสามี โดยให้เหตุผลว่าเพื่อจะได้ไม่เป็นมะเร็ง ได้สอบถามความเห็นหมอคนที่สองและคนที่สาม ก็ได้ความเห็นยืนยันแบบเดียวกัน จึงมีความกังวลเกี่ยวกับมะเร็งในถุงน้ำดีมาก เพื่อนแนะนำให้ถามความเห็นของคุณหมอสันต์ ซึ่งถือว่าเป็นความเห็นที่สี่แล้ว ว่าควรจะเดินหน้าผ่าตัดตามที่แพทย์ทั้งสามท่านก่อนหน้านี้ได้แนะนำหรือไม่

..............................................................

ตอบครับ

อามิตตาภะ..พุทธะ

     อยู่ดีไม่ว่าดี เอ๊ย..ไม่ใช่ อยู่ดีๆก็สบายดีอยู่แล้ว แต่ไปตรวจสุขภาพด้วยหวังว่าจะได้สุขสบายไปนานๆ พอตรวจแล้วหมอก็บอกว่ามีโน่นมีนี่ ต้องผ่าตัด แล้วก็เกิดความกลัวไม่อยากผ่า จะผ่าก็กลัวจะมีอันเป็นไปเพราะการผ่าตัด จะไม่ผ่าก็กลัวเป็นมะเร็งหรือเป็นโน่นนี่นั่น เพราะว่าหมอขู่ไว้แล้วว่าถ้าไม่ผ่าจะมีอันเป็นไปอย่างนั้นอย่างนี้ วิธีแก้ปัญหานี้มีทางเดียว คือตัวคุณในฐานะผู้ป่วยจะต้องเสาะหาข้อมูลความจริงที่เป็นวิทยาศาสตร์อย่างถ่องแท้ แล้วชั่งน้ำหนักผลดีผลเสีย แล้วตัดสินใจโช้ะด้วยตนเอง

เพื่อจะให้คุณตัดสินใจได้ ผมให้ข้อมูลคุณดังนี้

     ประเด็นที่ 1. ที่หมอชอบขู่ว่าคนเป็นโพลิปในถุงน้ำดีถ้าไม่ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกทิ้งไปเสียจะเป็นมะเร็งนั้น โอกาสเป็นมะเร็งจริงๆมีกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่างานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้ ได้ศึกษาย้อนหลังไปห้าปีเพื่อดูว่าผู้ป่วยที่เป็นโพลิปแล้วหมอเห็นว่ามีความเสี่ยงจะเป็นมะเร็งจึงจับผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเสีย เมื่อเอาถุงน้ำดีที่ตัดออกมาตรวจดูพบว่าจากจำนวนที่ผ่าตัดทั้งหมด 93 คน พบว่าโพลิปเป็นชนิดที่กลายเป็นมะเร็ง 2 คน (2.2%) ขณะที่ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก(ด้วยวิธีผ่านกล้อง) มีความเสี่ยงประมาณ 2.6% พูดง่ายๆว่าการผ่าตัดอาจจะได้ไม่คุ้มเสีย นั่นเป็นแนวคิดสำหรับคนที่ไม่อยากจะผ่าตัด

     เมื่อเอาสองคนที่เป็นมะเร็งไปวิเคราะห์ดูพบว่าทั้งสองคนนี้เป็นโพลิปชนิดอยู่เดี่ยวๆ ไม่ใช่ชนิดอยู่เป็นกลุ่ม และมีขนาดโพลิปโตมาก คือโตเฉลี่ย 18.8 มม.หรือเกือบสองซม. และตัวผู้ป่วยมีอายุมาก คือเฉลี่ย 57 ปี ผู้วิจัยจึงเสนอว่าควรผ่าตัดเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอายุเกิน 50 ปีและมีโพลิปขนาดโตกว่า 1 ซม.ขึ้นไป ก็อาจจะมีความคุ้มค่าที่จะผ่าตัด นั่นเป็นแนวคิดสำหรับคนที่อยากจะผ่าตัด คือผ่าเมื่อมีปัจจัย "ขนาดโต" ที่จะเกื้อหนุนให้เป็นมะเร็งมากกว่าปกติ

     ประเด็นที่ 2. คนเช่นสามีของคุณซึ่งมีทั้งนิ่วมีทั้งโพลิปในถุงน้ำดีจะยิ่งแย่กว่าใช่ไหม จะต้องรีบผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเสียไวๆหรือเปล่า คำถามนี้สามารถตอบได้จากงานวิจัยที่ดีอีกงานวิจัยหนึ่งที่ติดตามดูคนเป็นโพลิปในถุงน้ำดีด้วยเป็นนิ่วด้วยจำนวน 176 คน เทียบกับคนเป็นโพลิปอย่างเดียวโดยไม่มีนิ่วอีก 185 คนติดตามดูไปเป็นเวลานาน 7 ปี พบว่าไม่มีใครในทั้งสองกลุ่มเป็นมะเร็งเลย และพบว่าขนาดของโพลิปไม่ว่าจะใหญ่หรือเล็กก็ไม่ได้ทำให้มีอาการมากกว่า หรือเกิดการอักเสบในถุงน้ำดีมากกว่าในคนที่เป็นทั้งนิ่วและทั้งโพลิป จึงไม่มีเหตุผลที่จะตัดถุงน้ำดีในคนเป็นนิ่วในถุงน้ำดีด้วยเหตุว่ามีโพลิปอยู่ด้วย

     ประเด็นที่ 3. อันนี้ไม่เกี่ยวกับคุณและสามี แต่สำหรับคนทั่วไปที่ตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการผิดปกติ ว่านิ่วนั้นมีโอกาสทำให้เป็นมะเร็งกี่เปอร์เซ็นต์ คุ้มค่าที่จะทำผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกหรือไม่ ตอบว่ามะเร็งถุงน้ำดีมีอุบัติการณ์ที่ต่ำมาก คือต่ำระดับ 1 ต่อ 100,000 คนที่มีนิ่วในถุงน้ำดีจึงมีโอกาสเป็นมะเร็งต่ำเพียง 0.5% เท่านั้น ขณะที่อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน(ผ่าผ่านกล้อง)คือ 2.6% หมายความว่าความเสี่ยงจากการผ่าตัดมีมากกว่าความเสี่ยงจากการเป็นมะเร็ง คำแนะนำที่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ปัจจุบัน (NICE Guidelines) จึงแนะนำว่าไม่ควรผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกหากเป็นนิ่วในถุงน้ำดีที่พบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการ

      ทั้งหมดนั้นเป็นเรื่องของนิ่วในถุงน้ำดีที่ตรวจพบโดยบังเอิญซึ่งไม่มีอาการนะ แต่สำหรับนิ่วในถุงน้ำดีที่ก่ออาการปวดท้องเป็นพักๆแบบผีบิดไส้ (biliary colic) วงการแพทย์มีแนวปฏิบัติเป็นเอกฉันท์ว่าควรผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเพื่อแก้ไขอาการปวด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Choi SY, Kim TS, Kim HJ, Park JH, Park DI, Cho YK, Sohn CI, Jeon WK, Kim BI. Is it necessary to perform prophylactic cholecystectomy for asymptomatic subjects with gallbladder polyps and gallstones? J Gastroenterol Hepatol. 2010 Jun; 25(6):1099-104.

2.Matos AS, Baptista HN, Pinheiro C, Martinho F Gallbladder polyps: how should they be treated and when? Rev Assoc Med Bras (1992). 2010 May-Jun; 56(3):318-21.

3. Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.