30 ธันวาคม 2559

บนเส้นทางจากดำไปขาว ระหว่างการลงแดงกับการมีสุขภาพดี

กราบสวัสดี อ.หมอสันต์ครับ
เมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมา ผมได้ follow up LDL อีกครั้ง (หลังจากคุมอาหารเพิ่ม และ on atorvastatin 40 mg ในเดือนแรก ต่อด้วย 20 mg ในเดือนที่ 2 ) ตอนนี้ LDL ผมเหลือ 89 แล้วครับ ตามคำแนะนำของ อ.ผมจะลดยาเหลือ 10 mg ต่อไปอีก 1 เดือน ถ้าตามผล LDL ยังปกติ จะลดยาต่อเนื่องครับ

เรื่อง อาหาร ผมได้นำข้อมูลคำแนะนำของ อ. ให้ภรรยาและแม่บ้านช่วยกันพิจารณาแล้ว จะเริ่มมีการปรับแนวอาหารดังนี้ครับ

1.      เริ่มลดการใช้น้ำมัน และผัดด้วยน้ำให้มากขึัน ภรรยาผมเมื่อวานลองทำไข่เจียว ไม่ใส่น้ำมันก็อร่อยใช้ได้ครับ จะลองให้ทำกระเพรา แบบผัดน้ำดูบ้างครับ

2.      เพิ่มการกินข้าวมีสีมากขึ้น ตรงนี้ผมสามารถเลือก ข้าวก้อง ข้าวไรเบอรรี่ ข้าวหอมนิล ข้าวสีดำๆใช้ได้ทุกประเภทใช่มั้ยครับ

3.      ผมยังติดเรื่องการกินเนื้อสัตว์บ้าง จึงวางแผนไว้แบบนี้ครับ ปกติที่ผ่านมา ผมพยายามเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูปอยู่แล้ว (แฮม ไส้กรอก เบคอน) และตอนนี้จะเพิ่มคือเลิกกินหมูแผ่นครับ เบื้องต้นต่อมา จะลดเนื้อหมู และเนื้อวัว(red meat)ให้ชัดเจน แต่จะเพิ่มในส่วนของเห็ดมาทดแทน (ผมชอบกินเช่นกันครับ) ส่วนของเนื้อปลา และเนื้อไก่ จะยังพอสามารถกินปกติได้มั้ยครับ หรือควรลดเช่นกันครับ และในส่วนอาหารทะเล เช่น กุ้ง ผมสามารถกินได้ หรือ ควรงดเหมือนเดิมครับ

4.      การเพิ่มเติมไฟเบอร์ด้วย ผักผลไม้ปั่น ดื่มแทนเครื่องดื่มทุกวัน อ.มีข้อแนะนำเรื่อง สเปคหรือยี่ห้อ รุ่นของเครื่องปั่นความเร็วสูงที่เหมาะสม ชนิดของผักและผลไม้ที่แนะนำ

5.      ผมจะพก ถั่ว เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แอลมอน เม็ดทานตะวัน ผลไม้ ไว้กินตอนหิวในช่วงระหว่างวัน เพื่อไม่ให้ตอนเย็นหิวมากครับ

6.      ติดอยู่อย่างเดียวตอนนี้คือ มื้อเที่ยง ที่ต้องกินที่ห้องอาหารของ รพ. ผมปรึกษาแม่ครัวแล้ว เรื่องผัดด้วยน้ำ ดูเหมือนเค้าจะไม่สะดวก เพราะอาจติดกระทะได้ (คิดอยู่ว่าซื้อกระทะใหม่ให้เลยจะเหมาะมั้ยนะครับ) ตอนนี้ มื้อเที่ยง ผมวางแผนว่า จะกินสลัดต่อไปในมื้อที่มีขาย และกินเป็นสุกี้ไก่  หรือ เกาเหลาแทนครับ ลูกชิ้นต่างๆ ในเกาเหลา ถือว่าเป็น processed meat ที่ควรหลีกเลี่ยงหรือไม่ครับ

ตอนนี้ น้ำหนักของผมยัง stable ที่ 60-61 kg ครับ การออกกำลังกาย ผมเลือกวิธีเดินเยอะๆครับ โดยพยายามที่จะไม่ใช้ลิฟท์เลย เดินขึ้นลงบันไดเองตลอด แต่ยังติดที่ไม่ได้ออกกำลังกาย cardio อย่างสม่ำเสมอ ตรงนี้ยังเป็นเรื่องที่ผมต้องพัฒนาตัวเอง ควบคู่ไปกับการปรับแนวอาหารครับ

กราบขอบพระคุณ อ.สันต์อย่างถึงที่สุดจริงๆครับ ผมได้ความรู้ แนวทางการปรับ lifestyle สำหรับตนเเอง เพื่อนๆแพทย์รอบๆตัวผม และคนไข้ในการดูแลด้วยครับ

ก่อนจะกราบลา อ. ผมขออนุญาต เรียนปรึกษาเคสคนไข้ที่มาปรึกษาผมรายนึงหน่อยนะครับ
คุณแม่เพื่อนผม อายุ 57 ปีครับ no underlying disease ไม่มีประวัติความเสี่ยงโรคหัวใจ หรือ ไขมันสูงมากๆในครอบครัวครับ
ผลเลือด chol 360, LDL 249, HDL 133

ผมนำผลตรวจไปปรึกษาเพื่อนๆอายุรกรรมหลายๆสาขา ทุกคนตอบเหมือนกันคือ ปกติใช้ LDL เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาให้ยา statin แม้นว่า HDL จะสูงมาก ถ้าคุมอาหารแล้ว แล้ว LDL ยังไม่ลดลงก็ควรเริ่ม statin ครับ บางท่านแนะนำเรื่องให้หา secondary cause ด้วยครับ เช่น hypothyroid หรือ nephotic syndrome ครับ บางท่านแนะนำควรเจาะดู SGOT/SGPT เพื่อดูว่าอาจมี NASH จะได้ monitor ต่อไปครับ
ส่วนคุณแม่เพื่อนผม ท่านไม่อยากรับประทานยาครับ และ ท่านเข้าใจว่า HDL สูง เป็นตัว protector แล้ว ยังมีความจำเป็นต้องคุมอาหารจริงจัง เพื่อให้ผลเลือดLDLลดลงหรือไม่ครับ

ข้อความความรู้ที่ อ.ได้มอบให้ประชาชน มีคุณค่า และแตกต่าง เข้าใจ เและเข้าถึง เป็นประโยชน์ท้้งประชาชน และแพทย์ที่ได้เข้ามาศึกษามากๆเลยครับ

กราบขอบพระคุณ อ.สันต์อย่างถึงที่สุดครับ

นพ. .....

......................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ายังชอบกินเนื้อสัตว์บ้าง จะเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูปอย่างแฮม ไส้กรอก เบคอน เลิกกินหมูแผ่น ลดเนื้อหมู และเนื้อวัว(red meat)ให้ชัดเจน แต่จะยังกินไก่กินปลาและอาหารทะเลอยู่ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่เห็นจะต้องขออนุมัติใครเลย เท่าที่ทำมาได้แค่นี้ก็เก่งแค่ไหนแล้ว การเปลี่ยนอาหารเป็นการเปลี่ยนจากสีดำไปสีขาวแต่เราไม่จำเป็นต้องกระโดดจากดำปื๊ดไปขาวจั๊วะ จะค่อยๆจากดำไปเทาแล้วขาวขึ้นๆก็ได้ มันเป็นเทคนิคสร้างความลงตัวระหว่างการทนทุกข์เพราะอาการลงแดงจากการเลิกสิ่งเสพย์ติดซึ่งในที่นี้ก็คือรสชาติอาหาร กับการมีความสุขจากการมีสุขภาพดี ควรขยับไปด้วยความเร็วเท่าที่กำลังของเราทำได้

     2. ถามว่าข้าว จะเลือก ข้าวกล้อง ข้าวไรเบอรรี่ ข้าวหอมนิล ข้าวสีดำๆ ก็ใช้ได้ทุกประเภทใช่ไหม ตอบว่าใช้ได้ทุกประเภทถ้า "สี" (polish) มาแบบข้าวกล้อง หมายความว่าสีรอบเดียวให้เหลือส่วนผิวที่ติดเปลือกอยู่ให้มากที่สุด ส่วนสี (color) ด้านในของข้าวเป็นคนละประเด็นกับวิธีสีนะ สีข้างในสีอะไรไม่สำคัญเท่าข้าวนั้นสีมาด้วยวิธีใด จะเป็นข้าวหอมนิลข้าวไรซ์เบอร์รี่ นั่นเรื่องหนึ่ง แต่ต้องสีแบบข้าวกล้อง หลักอันนี้ใช้กับข้าวเหนียวด้วย ข้าวเหนียวก็ควรจะต้องสีแบบข้าวกล้อง เพราะในเรื่องข้าวนี้ ประเด็นหลักคือการเป็นธัญพืชไม่ขัดสี (non polished grain)

     3. ถามว่าถ้าจะเพิ่มอาหารกากด้วยการปั่่น ผักผลไม้ดื่มแทนเครื่องดื่มทุกวัน ควรซื้อเครื่องยี่ห้ออะไร ตอบว่ายี่ห้ออะไรก็ได้แต่ขอให้ความเร็วไม่ต่ำกว่า 30,000 รอบต่อนาที เพราะถ้ารอบต่ำกว่านี้จะปั่นเมล็ดผลไม้เช่นเมล็ดองุ่นหรือฝรั่งให้เป็นของเหลวไม่ได้ ในแง่ของความทนทาน ยิ่งของแพงยิ่งทน เท่าที่ผมสังเกตร้านอาหารที่ปั่นผักผลไม้ขายทั่วโลกเขาใช้เครื่องปั่นยี่ห้อ VITAMIX ถามพ่อค้าว่าทำไมใช้ยี่ห้อนี้ เขาบอกว่าเพราะมันทน เท็จจริงอย่างไรไม่ทราบ เพราะผมเองยังไม่กล้าซื้อของแพงขนาดนั้นมาใช้

     4. ถามว่าลูกชิ้นในเกาเหลาเป็น processed meat ด้วยใช่ไหม ตอบว่า "ไม่ทราบครับ" เพราะคำว่า processed meat ที่อยู่ในรายงานขององค์การอนามัยโลก (WHO) ว่าเป็นสารก่อมะเร็งนั้นนิยามว่าคือ "เนื้อสัตว์ที่นำไปผ่านกระบวนการปรับ แต่ง รมควัน ใส่สารเคมี หรือหมัก เพื่อเพิ่มอายุเก็บหรือเพิ่มรสชาติ" และนิยามไว้เป็นภาษาชาวบ้านด้วยว่าคือ "ไส้กรอก เบคอน แฮม" เมื่อดูองค์ประกอบทางเคมีของอาหาร processed meat มักพบว่ามี N-nitroso compound ซึ่งรู้กันอยู่แล้วว่าเป็นสารก่อมะเร็งอยู่ในนั้นด้วย แต่บังเอิญว่าลูกชิ้น, ไส้อั่ว หมูยอ และไส้กรอกอิสาน ไม่ได้อยู่ในหนึ่งในแปดร้อยกว่างานวิจัยที่องค์การอนามัยโลกใช้ในการทำรายงานนี้ และไม่เคยมีใครทำวิจัยดูระดับของ N-nitroso compound ในลูกชิ้น หมูยอ ไส้อั่ว และไส้กรอกอิสาน ดังนั้นผมจึงตอบคำถามนี้ของคุณหมอไม่ได้ครับ

     5. ถามว่าคนไข้มีโคเลสเตอรอลสูงมาก ไขมันดีก็สูง ไขมันเลวก็สูง แต่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจใดๆเลย จะไม่กินยาลดไขมันได้ไหม ตอบว่าจะให้ฟันธงว่าได้หรือไม่ได้ทันทีคงฟันธงไม่ได้ ต้องพิจารณาปัจจัยต่อไปนี้

     5.1 ในมุมมองของไขมันดีกับไขมันเลว มันเป็นงานวิจัยตามดูกลุ่มคนที่มาคนละทาง คือเมื่อตามดูกลุ่มหนึ่งที่ไขมันดี (HDL) สูงพบว่าจะเป็นโรคน้อยกว่าคนทั่วไป เมื่อตามดูอีกกลุ่มหนึ่งที่ไขมันเลว (LDL) สูง พบว่าเป็นโรคมากกว่าคนทั่วไป ข้อมูลสองชุดนี้มาจากคนละทาง ไม่ได้มีอะไรสัมพันธ์กันเลย มีคนพยายามเอามาบวกลบคูณหารกันแล้วสร้างเป็นข้อสรุปทางการแพทย์ แต่วิธีการทางคณิตศาสตร์เช่นนั้นไม่ใช่วิธีของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน และไม่เป็นที่ยอมรับ

     5.2 ในมุมมองของ LDL ก้บยาลดไขมัน พบว่า LDL มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการได้กินยาลดไขมัน  บริษัทยาจึงทุ่มทุนวิจัยหาความสัมพันธ์ระหว่างการมีไขมัน LDL ต่ำกับการเป็นโรคน้อย เพราะมันเป็นข้อมูลที่จะทำให้ขายยาได้ ยิ่งวิจัยก็ยิ่งมีข้อมูลในประเด็นนี้มาก จนเอามาทำเป็นแนวปฏิบัติ (guidelines) ได้เลยว่าคนมีความเสี่ยงระดับไหน LDL เท่าไหร่ควรจะเริ่มใช้ยา แต่นี่เป็นมุมมองแบบแยกส่วน คือมองในประเด็น LDL อย่างเดียว โดยไม่สนใจ HDL

     5.3 ในมุมมองของ HDL กับยาลดไขมัน งานวิจัยพบว่า HDL และการเป็นโรคไม่สัมพันธ์กับการได้กินยาลดไขมันเลย บริษัทยาจึงไม่ได้ทุ่มทุนสนับสนุนการวิจัยเกี่ยวกับ HDL เมื่อไม่มีทุนให้วิจัย ก็ไม่มีข้อมูล ในยี่สิบปีให้หลังมานี้วงการแพทย์ไม่มีข้อมูลใหม่ๆเกี่ยวกับ HDL เลย และไม่มีข้อมูลที่จะเอาค่า HDL มาตัดสินใจใดๆเกี่ยวกับการใช้ยาได้เลย รู้แค่ว่าถ้า HDL สูงจะเป็นโรคน้อย

     เมื่อหลักฐานวิทยาศาสตร์มีแต่ข้อมูลแยกเป็นส่วนเล็กๆน้อยๆแยกกัน แต่ชีวิตจริงของคนป่วยมีข้อมูลชุดใหญ่ซึ่งประกอบด้วยส่วนเล็กส่วนน้อยยึดโยงกลายเป็นเรื่องเดียวกันหมด จึงตกเป็นภาระหน้าที่ของคนไข้ที่จะต้องสังเคราะห์ใคร่ครวญประมวลผลข้อมูลแต่ละส่วนแล้วตกผลึกออกมาเป็นการตัดสินใจสุดท้ายของตัวเอง ไม่มีใครรู้หรอก ว่าที่ผู้ป่วยตัดสินใจไปนั้นจะดีหรือไม่ดีต่อตัวเขาในวันข้างหน้า รู้แต่ว่าในยามที่วิชาแพทย์มีข้อมูลไม่พอจะตัดสินใจแทนได้ การให้เขาตัดสินใจเองเป็นวิธีที่ดีที่สุด

     อย่างไรก็ตาม ผมมีคำแนะนำเพื่อประกอบการตัดสินใจดังนี้

     (a) การหาสาเหตุอื่นที่ทำให้ไขมันสูงเช่น เช่น hypothyroid ด้วยการเจาะเลือดดู TSH และ FT4 เป็นสิ่งที่ควรทำ หากพบโรคนั้นก็รักษาเสีย ระดับไขมันก็จะกลับลงมาเป็นปกติ และเรื่องก็จบลงโดยง่าย

     (b) การจัดการไขมันในเลือดสูงไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด ต้องเริ่มที่การลดไขมันและแคลอรี่จากอาหารอย่างจริงจังก่อนเสมอ เมื่อทำตรงนี้เต็มที่แล้ว ยังลดไขมันไม่สำเร็จ จึงค่อยไปพิจารณาว่าจะใช้ยาช่วยลดไขมันหรือไม่ดี

     (c) ในกรณีที่ไม่มีเหตุอื่นในขณะที่ข้อมูลสองข้างคานกันอยู่ ข้างหนึ่ง LDL สูงบ่งชี้ว่าจะเป็นโรคง่ายควรกินยา ขณะที่อีกข้างหนึ่ง HDL ก็สูงซึ่งบ่งขี้ว่าจะเป็นโรคน้อยไม่น่าจะต้องกินยา การจะกินยาดี หรือไม่กินยาดี ผมแนะนำให้ใช้ตัวช่วยในการตัดสินใจตัวที่สาม คือการประเมินระดับความเสี่ยงของการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ (risk stratification) ให้แน่ชัดว่าตัวเองเป็นโรคนี้แล้วหรือยัง ตัวชี้วัดทางการแพทย์ที่ไวที่สุดตอนนี้คือการตรวจดูการเกาะของแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ (coronary calcium score - CAC) ซึ่งรายงานออกมาเป็นคะแนน Agatston score ถ้าตรวจพบว่าไม่มีแคลเซี่ยมเกาะเลย (score = 0) ก็บ่งชี้เอียงไปข้างว่าไม่ได้เป็นโรค ซึ่งเป็นข้อมูลที่ช่วยให้ตัดสินใจไม่กินยาได้ง่ายขึ้น แต่หากคะแนนแคลเซียมสูง(เช่นสูงเกิน 200) มันบ่งชี้ไปทางว่าเราเริ่มเป็นโรคแล้ว การกินยาลดไขมันในกรณีเช่นนี้จะลดการป่วยและตายจากโรคลงได้ ก็ควรจะกินยาลดไขมัน

     (d) นอกจากโรคหลอดเลือดซึ่งรวมทั้งโรคหัวใจและอัมพาตแล้ว ยังมีอีกสองโรคที่ตัวผู้ป่วยจะถูกบังคับให้ลดไขมันในเลือดอย่างจริงจังทั้งด้วยมาตรการอาหารและการใช้ยาถ้าจำเป็น คือ

     (d.1) โรคโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (NASH) ซึ่งทราบด้วยการเจาะเลือดดูเอ็นไซม์ของตับ (SGPT) ควบกับตรวจดูภาพอุลตร้าซาวด์ของตับ

     (d.2) โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งอุบัติการณ์จะสูงขึ้นเมื่อไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงเกินระดับ 1000 มก./ดล.ขึ้นไป

     โดยสรุป ผมมีความเห็นว่าถ้าโรคหลอดเลือดหัวใจก็ไม่ได้เป็น อีกทั้งความเสี่ยงที่จะเป็นก็ไม่มี โรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับก็ไม่ได้เป็น โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันก็ไม่มีความเสี่ยงชัดเจน (ไตรกลีเซอไรด์ไม่เกิน 1000) โรคที่ทำให้ไขมันในเลือดสูงแบบรักษาได้เช่นไฮโปไทรอยด์ก็ไม่ได้เป็น การที่คุณแม่จะเลิกสนใจตัวเลขไขมันในเลือดไปเสีย เลิกยุ่งกับคณิตศาสตร์ ไม่เจาะเลือด ไม่กินยา ผมว่าก็เป็นทางเลือกที่เลือกได้ทางหนึ่งนะครับ

     แต่ผมเห็นว่าอย่างไรเสียในการเกิดมาเป็นคนครั้งหนึ่งนี้ ไม่ว่าไขมันในเลือดจะเท่าใด จำเป็นที่จะต้องใช้ชีวิตในแนวทางที่จะทำให้ตัวเองมีสุขภาพดีอย่างยาวนานตลอดไปด้วยตัวเอง กล่าวคือควรกินอาหารแบบมีพืชเป็นหลักในรูปแบบที่ใกล้เคียงธรรมชาติ ออกกำลังกายทุกวัน และจัดการความเครียดให้ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kiyici M, Gulten M, Gurel S, et al. Ursodeoxycholic acid and atorvastatin in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 713-8.
2. Hatzitolios A, Savopoulos C, Lazaraki G, et al. Efficacy of omega-3 fatty acids, atarvastatin and orlistat in non-alcoholic fatty liver disease with dyslipidemia. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 131-4.
3. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Atherosclerosis 2004; 174: 193-6.
4. Dominguez EG, Gisbert JP, et al. A pilot study of atorvastatin treatment in dyslipidemia, non-alcoholic fatty liver patients. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1643-7.
5. McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
6. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
7. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.