19 ธันวาคม 2559

เป็นไขมันสูง ทำตัวดีแล้วแต่ไฉนไขมันกลับยิ่งสูงขึ้น

กราบเรียน อ.สันต์ครับ

     ผม นพ. ... ........ อายุ 38 ปีครับ เมื่อ 1 ปีก่อน ผมเจาะเลือดตรวจร่างกายประจำปีที่ รพ. LDL 176 ครับ ในตอนนั้นผม นน. 70 kg(สูง 173cm) พุง 93 cm

ตลอด 6 เดือนที่ผ่านมา ผมจึงเริ่มคุมอาหาร จนล่าสุด นน.ลดเหลือ 60 kg และพุงยุบเหลือ 82 cmครับ
ผมภูมิใจในวินัยและผลงานตัวเองมากๆ จึงได้ไปเจาะตรวจติดตามอีกครั้ง ผลการตรวจพบว่า LDL เท่ากับ 193 !!! ครับ

ผมปรึกษาเพื่อน med ทุกท่าน กล่าวเหมือนกันว่า ให้ lifestyle modification มากกว่านี้ คงลดไม่ได้เท่าไหร่ ทุกท่านแนะนำให้ผมเริ่ม atrovastatin ครับ บอกเหมือนกันทุกท่านว่ากินตัวนี้ side effect น้อยมากๆครับ แทบไม่มี risk อะไรเลยครับ

ผมเคยชม YouTube ความรู้ของ อ. เคยให้ข้อมูลว่า คนไข้ในประสบการณ์ของ อ. ปรับอาหารแล้วลดได้ทุกรายนะครับ จึงมากราบเรียนขอคำแนะนำจาก อ.น่ะครับ เคสอย่างผม ควรเริ่มยาเลยมั้ยครับ และ ถ้าต้องเริ่ม ใช้เป็น atrovastatin จะแทบไม่มีความเสี่ยง ดีที่สุดใช่มั้ยน่ะครับ

กราบรบกวน อ.ด้วยครับ

ขอบพระคุณมากๆครับ

นพ.... ...............

.........................................................

ตอบครับ

คุณหมออายุ 38 ปี เมื่อตกลงใจจะปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตของตัวเองก็ปรับเปลี่ยนได้ทันทีในเวลาเพียงหกเดือนสามารถลดน้ำหนักไปได้เกิน 10% ของน้ำหนักเดิม นับว่าเป็นคุณหมอที่จะเป็นตัวอย่างที่ดีแก่คนไข้ของตัวเองในอนาคต ผมขอชื่นชมในความเอาจริงเอาจังของคุณหมอไว้ตรงนี้ด้วย

     1. ถามว่าทำตัวดี น้ำหนักลด 10 กก. แต่ไหง  LDL เพิ่มจาก 176 เป็น 193 ตอบว่ามันขึ้นกับคุณหมอลดน้ำหนักด้วยอาหารแบบใด หากคุณหมอลดน้ำหนักด้วยอาหารแบบ low carb เช่นอาหารแบบ Atkin ซึ่งใด้พลังงานส่วนใหญ่มาจากโปรตีนและไขมันจากสัตว์ ก็แน่นอนว่าทั้ง HDL และ LDL จะสูงขึ้น แม้ว่าน้ำหนักตัวจะลดลงทันอกทันใจดีก็ตาม ถ้าคุณหมอซีเรียสจะเอาคำตอบในประเด็นนี้ชัดแจ้ง ต้องเขียน food journal มาให้มาให้ผมดู ว่าตั้งแต่เช้าจรดเย็นที่ว่าคุมอาหารอย่างดีนั้น คุณหมอกินอะไรเข้าไปบ้าง แล้วผมรับปากว่าจะตอบให้อย่างละเอียด ในขณะที่ยังไม่มีรายละเอียดเรื่องอาหารนี้ ผมจะตอบแบบครอบจักรวาลไปก่อนนะ ว่าสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) ได้สรุปผลวิจัยการลด LDL ด้วยการปรับเปลี่ยนอาหารไว้ดังนี้

1. ถ้าลดไขมันอิ่มตัวจากอาหารจนเหลือแคลอรี่จากไขมันอิ่มตัวไม่เกิน 7% ของแคลอรี่รวม จะลด LDL ลงได้ 10%
2. ถ้าลดโคเลสเตอรอลจากอาหารเหลือไม่เกิน 200 มก.ต่อวัน จะลด LDL ลงได้ 5%
3. ถ้าลดน้ำหนักได้ 10 ปอนด์ (4.5 กก.) ขึ้นไป จะลด LDL ได้ 8%
4. ถ้ากินกากและเส้นใยให้ได้วันละ 10 กรัม จะลด LDL ได้ 5%
5. ถ้าเพิ่มสารจากพืชในกลุ่ม plant stanol/sterol ในอาหาร 2 กรัม/วัน จะลด LDL ได้ 15%

     ผมจะขอดิสคัสกับคุณหมอทีละประเด็นดังนี้

     ประเด็นที่ 1. ไขมันทรานส์ ก่อนที่จะวิเคราะห์งานวิจัยนี้ ผมขอพูดถึงไขมันทรานส์ก่อน เพราะงานวิจัยข้างต้นไม่ได้วิเคราะห์เกี่ยวกับไขมันทรานส์ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นตัวเพิ่ม LDL ที่แรงที่สุด ดังนั้นก่อนที่จะคุยกันต่อไปขอซักซ้อมความเข้าใจให้ตรงกันก่อนว่าที่คุณหมอบอกว่าคุมอาหารดีแล้วนั้น คุณหมอได้ลดการกินไขมันทรานส์ลงไปอย่างมีนัยสำคัญด้วย เช่น ครีมใส่กาแฟ (ทรีอินวัน) เนยเทียม คุ้กกี้ แครกเกอร์ ขนมกรุบกรอบ เค้ก โดนัท ครัวซองค์ เป็นต้น

     ประเด็นที่ 2. ไขมันอิ่มตัว เอาละทีนี้มาดูงานวิจัยของ NIH ข้างต้น เฉพาะในบรรดาห้าข้อข้างต้นนั้น ไขมันอิ่มตัวในอาหารเป็นตัวเพิ่ม LDL แรงกว่าเขาเพื่อน ดังนั้นจึงต้องมาดูกันก่อนว่าไขมันอิ่มตัวคุณหมอได้มันมาจากไหน กล่าวคือ

     2.1 ถ้าคุณหมอเป็นสัตว์กินเนื้อ แน่นอนว่าไขมันอิ่มตัวย่อมจะมาจากอาหารเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากเนื้อสัตว์ กรณีเป็นเนื้อก็รวมเนื้อที่ตั้งใจจะไม่ให้ติดมันด้วย เช่นงานวิจัยที่อังกฤษพบว่าวิเคราะห์ไก่ย่างที่เลาะหนังออกแล้วก็ยังพบว่าแคลอรี่ที่ได้มาจากไขมันมีสูงถึง 50% เพราะการเลี้ยงสัตว์ทุกวันนี้ทำให้มีไขมันแทรกไปแทบทุกอนูของร่างกายสัตว์ ถ้าเป็นผลิตภัณฑ์จากสัตว์แหล่งไขมันอิ่มตัวที่ใกล้ตัวที่สุดก็คือนม หมายถึงนมวัวนะ รวมถึงนมพร่องมันเนยด้วย เพราะยังมีไขมันอิ่มตัวอยู่ถึง 50% ของนมสดธรรมชาติ

     2.2 ถ้าคุณหมอเป็นสัตว์กินพืช ไขมันอิ่มตัวมักจะมาจากอาหารผัดทอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องไปซื้ออาหารผ้ดทอดที่นอกบ้านกิน งานวิจัยพบว่าการผัดทอดเพิ่มแคลอรี่ให้อาหาร 3 เท่าเมื่อเทียบกับเอาอาหารเดียวกันไปอบหรือย่าง การเปลี่ยนแปลงวิธีการปรุงอาหารไปเป็นไม่ผัดไม่ทอดจะมีผลลด LDL ได้แรงมากในคนไทย ทั้งนี้มีผลแม้กระทั่งอาหารที่ปรุงโดยแม่ค้าด้วย เมื่อวานนี้ผมทำแค้มป์ RD ซึ่งได้ติดตามผู้ป่วยมาครบหนึ่งปี แต่ละคนก็แชร์ประสบการณ์สู่กัน ผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งเป็นมังสะวิรัติเล่าว่าเขาคุมไขมัน LDL ได้ดีตลอดมา ทั้งนี้เป็นผลจากการตีสนิทกับแม่ค้าข้าวราดแกงเจ้าประจำปากซอย จนมองตาก็รู้ใจว่าทำอาหารให้เขาต้องไม่ใช้น้ำมัน แต่ต่อมาเมื่อร้านนั้นเลิกกิจการเพราะย้ายถิ่นฐาน LDL ของเขาก็ขึ้นพรวด เพราะการจะตีสนิทกับแม่ค้าจนเธอยอมทำอาหารตามสะเป๊คให้เป็นกรณีพิเศษนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย แต่วันหนึ่งเขาก็เบรคแตกเมื่อแอบไปดูวิธีการทำอาหารของแม่ค้าร้านใหม่ที่ทำให้เขากิน แล้วพบว่าในกระบวนการผัดทอดอาหารให้เขากินนั้น แม่ค้าไม่ได้ใช้น้ำมันแบบเจี๋ยมเจี้ยมอย่างที่เขาเข้าใจเลย แต่ใส่น้ำมันทีละเป็นกระบวย เขาจึงต้องยอมแตกหักคุยกับแม้ค้า ซึ่งก็ได้ผลเหลือเชื่อตรงที่ว่าแม่ค้ายอมเอาใจเขาโดยทำอาหารแบบไม่ใช้น้ำมันให้เขา แล้ว LDL เขาก็กลับลงมาได้ ประเด็นสำคัญที่ผมอยากชี้ให้ท่านผู้อ่านทุกท่านเห็นตรงนี้นอกเหนือจากความสำคัญของการใช้น้ำมันผัดทอดต่อ LDL ก็คือ..แม่ค้าพ่อค้าข้าวแกงหรือคนทำอาหารขายในร้าน เขาพูดรู้เรื่องนะ ถ้าเราพูดกับเขา

     ประเด็นที่ 3 กากหรือเส้นใย ตอนนี้เรารู้แน่ชัดแล้วว่ากากชนิดละลายได้สามารถดูดซับไขมันในอาหารไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้มาก ตัว plant sterol/stanol ก็เป็นองค์ประกอบสำคัญของเส้นใยอาหารนานาชนิดนั่นแหละ และคำแนะนำอย่างเป็นทางการขององค์กรวิชาชีพต่างๆก็แนะนำให้กินกากหรือเส้นใยวันละ 25 กรัม น่าเสียดายที่บ้านเราไม่มีกฎหมายบังคับให้บอกสัดส่วนของเส้นใยในฉลากด้วย แต่ว่าอัตราการกินอาหารกากของคนไทยปัจจุบันนี้น้อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนไทยส่วนใหญ่ซึ่งกินข้าวขาวไม่ใช่ข้าวกล้อง อาหารอุดมกากเช่นถั่วและนัทคนไทยก็ไม่ชอบกิน ดังนั้นในประเด็นนี้คุณหมอต้องดูว่าตัวเองกินอาหารมีกากหรือเส้นใยมากพอหรือยังด้วย

     นานหลายปีมาแล้วเมื่อตัวผมเองเริ่มปรับอาหารตัวเองและหาวิธีที่จะกินพืชผักผลไม้ให้มากขึ้นโดยไม่ต้องเสียเวลาเคี้ยว ก็ได้เรียนรู้วิธีปั่นอาหารพืชด้วยความเร็วสูงเกิน 30,000 รอบต่อนาทีเพื่อให้พืชทุกชนิดกลายเป็นของเหลวดื่มได้ คนเผยแพร่วิธีนี้ไม่ใช่หมอแพทย์อย่างเรา รู้สึกเขาจะจบปริญญาเอกทางอื่นแล้วตัวเขาเป็นมะเร็งปอดแล้วรักษาดัวเองหายด้วยการกินพืชผักผลไม้ปั่นแทนอาหารปกติ เขาจึงมาหากินเป็นแพทย์ทางเลือก คือทำตัวเป็นหมอเหมือนกัน รู้สึกว่าจะชื่อหมออู๋หรืออย่างไรนี่แหละ เป็นชาวไต้หวันที่หากินในอเมริกา วิธีประเมินอาหารของผู้ป่วยของหมออู๋คนนี้ก็คือเขาถามว่าวันหนึ่งไปห้องสุขา (หมายถึงไปถ่่ายอุจจาระ) กี่ครั้ง มาตรฐานของหมออู๋คนนี้คือวันหนึ่งๆต้องอึ 3 ครั้ง ถ้าต่ำกว่านั่นไม่ต้องมาพูดกัน เขารักษาให้ไม่ได้ หมายความว่าอาหารกากและเส้นใยยังไม่พอ

     ผมเห็นด้วยกับหมออู๋คนนี้ว่าการนับจำนวนครั้งที่ไปอึก็เป็นวิธีประเมินปริมาณอาหารกากที่กินว่ามากพอหรือยังที่ดีวิธีหนึ่ง และการไปอึวันละสามครั้งคนยุคปัจจุบันอย่างคุณหมอฟังดูแล้วก็จะสรุปว่า บ้า..เป็นไปไม่ได้ แต่คุณหมออาจจะเกิดไม่ทันหมอเบอร์กิต (ผู้ค้นพบโรคเบอร์กิต ลิมโฟมา) หมอเบอร์กิตเป็นชาวอังกฤษไปทำงานที่อัฟริกาแล้วรายงานในวารสาร BMJ ว่าคนที่นั่นไม่มีใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือดและมะเร็งลำไส้ใหญ่เลย โดยหมอเบอร์กิตตั้งข้อสังเกตว่าคนที่นั่น (รู้สึกจะประเทศยูกันดาหรือไงนี่แหละ) เขาไปส้วมกันวันละ 5 ครั้ง

     " .....ไปอึวันละห้าครั้ง
     ฮ่า ฮ่า มันสะใจไหมน้อง"

     2. ถามว่ามาถึงจุดนี้แล้วมีมุขอื่นเพิ่มเติมไหมที่จะลดไขมันลงโดยไม่ใช้ยา ตอบว่าเนื่องจากผมไม่ได้มีข้อมูลการปรับไลฟ์สไตล์ของคุณหมอที่ละเอียดพอ จึงตอบแบบเจาะจงให้คุณหมอไม่ได้ จะขอใช้คำแนะนำของ NIH สำหรับแพทย์ในการนัดพบผู้ป่วยแต่ละครั้งว่าควรทำดังนี้ คือ

พบแพทย์ครั้งที่ 1. แนะนำให้

1.1 ลดไขมันอิ่มตัวในอาหาร
1.2 ลดไขมันทรานส์
1.3 ลดโคเลสเตอรอล (อาหารเนื้อสัตว์)
1.4 ออกกำลังกายให้มากขึ้น
1.5 ถ้าอ้วนแนะนำให้ลดแคลอรี่จากอาหาร

พบแพทย์ครั้งที่ 2.  (หกสัปดาห์ต่อมา) แนะนำให้

2.1 ถ้า LDL ไม่ลง ย้ำเรื่องการปรับอาหารอีก
2.2 เน้นลดไขมันอิ่มตัว ไขมันทรานส์ โคเลสเตอรอล
2.3 เน้นการเพิ่มอาหารกากและเส้นใยให้ถึง 25 กรัมต่อวัน
2.4 ถ้า LDL สูงซีเรียส ให้เสริม plant sterol/stanol ในอาหาร

พบแพทย์ครั้งที่ 3.  (หกสัปดาห์ต่อมา) แนะนำให้

3.1 ถ้า LDL ยังสูงซีเรียส ให้เริ่มยาลดไขมัน
3.2 ย้ำให้ปรับอาหารและออกกำลังกายควบคู่ไปกับการใช้ยา

คุณหมอจะลองเอาวิธีของ NIH มาใช้กับตัวเองก็ได้นะครับ

     3. ถามว่ายา atorvastatin มีผลข้างเคียงน้อยมากใช่ไหม ตอบว่า

     ประเด็นความเสี่ยงของยา ผลข้างเคียงของยาสะแตตินที่ทราบกันอย่างเป็นรูปธรรมแล้วมีประมาณนี้

     3.1 งานวิจัยที่ทำโดยองค์กรที่ไม่ขึ้นกับบริษัทยาที่แคนาดาและสหรัฐ ให้ผลตรงกันว่ายาสะแตตินทุกตัวรวมทั้ง atorvarstatin ทำให้เกิดอาการปวดกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้ออ่อนแรงมากถึง 28% ของผู้ใช้ยา ซึ่งเป็นอุปสรรค์ต่อการออกกำลังกายและเพิ่มอุบัติการณ์ลื่นตกหกล้มในผู้สูงอายุ

     3.2 ยาสะแตตินทุกตัว เพิ่มความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RRR)ต่อการเป็นเบาหวานมากขึ้นประมาณ 30% ถ้าจะพูดในแง่ number need to treat (NNT) ก็คือทุก 100 คนที่กินยาสะแตตินไปห้าปี จะเป็นเบาหวานเพราะยาเสียหนึ่งคน

     3.3 ยาสะแตตินทุกตัวมีความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน (rhabdomyolysis) โดยมีอุบัติการณ์เกิดประมาณ 1 ใน 3,000 แต่ประเด็นคือเมื่อเกิดแล้วมักวินิจฉัยได้ช้า ส่วนหนึ่งกลายเป็นไตวายเรื้อรัง และส่วนหนึ่งเสียชีวิตเพราะไตวายเฉียบพลัน

     3.4 ผลข้างเคียงอื่นๆของยาผมเห็นด้วยว่ามีอุบัติการณ์เกิดต่ำมากและไม่มีนัยสำคัญ เช่นการเกิดความจำเสื่อมซึ่งอาการกลับมาดีขึ้นเมื่อหยุดยา เป็นต้น

     ประเด็นประโยชน์ของยา ความเสี่ยงทั้งหมดนี้ต้องชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ เนื่องจากคุณหมอไม่ได้อยู่ในแวดวงโรคหัวใจ ผมขอให้ข้อมูลเจาะลึกนิดหนึ่งนะ คือยาลดไขมันสะแตตินนี้ เขาเริ่มด้วยการทำวิจัยในคนที่เป็นโรคหัวใจระดับหามเข้าโรงพยาบาลมาแล้ว ผลวิจัยพบว่ามันลดการกลับมาเกิดจุดจบที่เลวร้ายซ้ำได้ การใช้ยาแบบนี้เขาเรียกว่าใช้ป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) คือนับกันที่เคยถูกหามเข้าโรงพยาบาลแล้ว หรือพูดภาษาแพทย์คือการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางหัวใจ (MACE) นับกันที่นั่นจึงจะเรียกว่าเป็นโรค การให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้เป็นซ้ำจึงเรียกว่าการป้องกันทุติยภูมิ ซึ่งผลวิจัยสรุปได้ว่าคนกลุ่มนี้ได้ประโยชน์จากยาชัดเจน คุ้มกับความเสี่ยงของยา

      ต่อมาจึงได้มีการวิจัยในคนที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคหัวใจถึงขั้นถูกหามเข้ารพ. แต่มีปัจจัยเสี่ยงระดับกลางขึ้นไป หมายความว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลักสองอย่างขึ้นไป (เช่นเป็นความดันสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย) ลองเอาคนไข้พวกนี้มากินยาสะแตตินแบบป้องกันโรคก่อนที่จะถูกหามเข้าโรงพยาบาล หรือป้องกันโรคแบบปฐมภูมิ (primary prevention) พบว่าหากให้กินยาทุกวันอยู่นาน 5 ปี ยาสามารถลดความเสี่ยง (absolute risk reduction - ARR) ของการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางหัวใจลงได้เพียง 1% เท่านั้นเอง ในแง่ของจำนวนคนที่ต้องรักษาเพื่อให้ได้ประโยชน์ (NNT) พบว่าต้องให้คนกิน 103 คนกินยาไปห้าปีจึงจะมีคนได้ประโยชน์จากยา 1 คน

     ส่วนตัวคุณหมอเองนี้ยังไม่สามารถเอาผลวิจัยการป้องกันปฐมภูมิมาใช้ได้ด้วยซ้ำนะครับ เพราะงานวิจัยป้องกันปฐมภูมิทำในคนที่มีความเสี่ยงหลักสองอย่างขึ้นไป แต่ฟังจากประวัติคุณหมอแล้วนอกจากไขมันในเลือดสูงคุณหมอไม่ได้มีความเสี่ยงหลักอย่างอื่นเลย ดังนั้นถ้าคุณหมอจะกินยา ประโยชน์ที่จะลดความเสี่ยง (ARR) จะได้เท่าไหร่ไม่รู้ รู้แน่ๆว่าต่ำกว่า 1%

    ตรงนี้เป็นทางสองแพร่งที่คุณหมอจะต้องตัดสินใจเองหลังจากชั่งน้ำหนักความเสี่ยงกับประโยชน์แล้ว ว่าจะกินยาหรือไม่กินยา

    แต่ไม่ว่าจะกินหรือไม่กินยา สิ่งที่คุณหมอยังจะต้องทำก็คือการเดินหน้าออกกำลังกายและปรับอาหารโดยมุ่งกินพืชเป็นหลัก ในรูปแบบที่ใกล้เคียงธรรมชาติ ไม่ขัดสี ไม่ใช้น้ำมันในการปรุง ต่อไปอีก เพราะการทบทวนงานวิจัยของสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) พบว่ายาทุกชนิดรวมกัน ลดอัตราตายลงได้ประมาณ 30% แต่การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตด้วยตัวคนไข้เองโดยใช้ตัวชี้วัดเจ็ดตัวคือ ความดันเลือด ดัชนีมวลกาย ตัวชี้วัดการออกกำลังกาย ตัวชี้วัดอาหารพืชผัก น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด และตัวชี้วัดการสูบบุหรี่ สามารถลดอัตราตายลงได้ถึง 90% ดังนั้นยาไม่อาจแทนการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตได้ แต่เป็นตัวเสริมได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

............................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน1
คุณหมอคะ รบกวนสอบถามเพิ่มเติมค่ะ ถ้าหากคุกกี้ แครกเกอร์ เค้กหรือครัวซองเหล่านี้ทำจากเนยสด/เนยแท้ (เนยที่มาจากไขมันสัตว์จริงๆ) ยังจะจัดอาหารเหล่านี้ให้อยู่ในพวกไขมันทรานส์ไหมคะ กราบขอบคุณคุณหมอล่วงหน้าสำหรับคำตอบค่ะ

ตอบครับ
เนยสดหรือเนยแท้เป็นไขมันอิ่มตัว ไม่ใช่ไขมันทรานส์ แต่ถ้าไขมันในเลือดสูงการกินไขมันอิ่มตัวก็จะทำให้ไขมัน LDL สูงขึ้น จริงๆแล้วการสำรวจอาหารอเมริกันพบว่าไขมันอิ่มตัวเป็นตัวเพิ่ม LDL ที่แรงที่สุด หากไขมันในเลือดสูงแต่ติดเนยผมแนะนำให้ว่าให้เลือกอย่างใดอย่างหนึ่งระหว่าง (1) ใช้เนยถั่วหรือแยมผลไม้ที่ไม่ใส่น้ำตาลเพิ่มแทน หรือ (2) ซื้อเนยที่ทำจาก plant stanol/sterol กินแทนครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...............................................

จดหมายจากผู้อ่าน2 (22 ธค. 59)

กราบสวัสดี และ กราบขอบพระคุณ อ.สันต์ มากๆครับสำหรับคำตอบที่ละเอียดมากๆจริงๆ เป็นบทความที่ลึกซึ้งและเข้าใจง่าย ให้ผมได้มุมมองและแนวทางใหม่ๆมากๆเลยครับ ต้องขอบพระคุณในความเมตตาของ อ.อย่างถึงที่สุด ในส่วนข้อมูลเรื่องของผมลดน้ำหนัก โดยคุมอาหารแบบใดผมขอแจ้ง อ.เบื้องต้นก่อนว่า ผมมีการคุมอาหารเป็น 2 ช่วงคือ
1. ช่วง 6 เดือนแรก (เม.ย.-ต.ค.) ของการลดน้ำหนัก และ
2. ช่วง 2 เดือนต่อมา (พ.ย. ถึงปัจจุบัน) ช่วงหลังจากที่ผมรู้สึกล้มเหลวกับการคุมอาหารไขมันไม่ลด ซึ่งช่วงนี้ผมได้รับยาร่วมด้วยครับ

ช่วงที่ 1 สำหรับแนวทางการกินอาหารในช่วงลดน้ำหน้ก 6 เดือน ผมดำเนินชีวิตตามนี้ครับ
มื้อเช้า    กินกาแฟกระป๋อง (กระป๋องสีเขียวหนึ่งในใจคุณ) เกือบทุกเช้า ก่อนออกไปทำงาน
สายๆ    กินโอวัลตินเย็นหวานน้อย ร้านในรพ.
เที่ยง     2 วัน กินสลัด (ใช้วิธีเอาผักป้ายน้ำครีมสลัด) คู่กับอกไก่(ซื้อจาก7/11) สลับกับ ทูน่ากระป๋องเล็ก(ซีเล็ค ทูน่าสลัดมายองเนสไขมันต่ำ)
           3 วัน ตามสั่งใน รพ.เลือกเมนู 1 ใน 5 นี้ครับ        
แกงจืดเต้าหู้ไก่สับผักกาดสาหร่าย ข้าวสวยครึ่งจาน
ต้มยำไก่ไม่เอาหนัง ข้าวสวยครึ่งจาน
สุกี้ไก่ ไมใส่วุ้นเส้น แตะน้ำจิ้มน้อยๆ
ผัดไทยไร้เส้น
เกาเหลา น้ำใส/ต้มยำ/เยนตาโฟ (สลับกันไปมา)
เย็น      กินอาหารที่แม่บ้านที่บ้านทำให้ครับ มื้อนี้จะกินเต็มที่ เพราะกลับมาไม่เย็นมาก(6โมง) ก็หัวค่ำไปเลย (สองทุ่มครึ่ง) จะหิวมากตลอดครับ กินข้าวดำไรซ์เบอรี่ ครึ่งจาน + เน้นกินกับข้าวเยอะๆครับ (เพราะหิว และ แม่บ้านทำอาหารอร่อยมากๆ) กับข้าว 2 ชนิด สลับกันไปมา โดยเน้นว่า พยายามใช้หม้ออบลมร้อน และ ของผัด ใช้แต่น้ำมันมะกอก อกไก่หมักอบลมร้อน เต้าหู้น้ำแดงใส่หมูสับและกุ้ง (น้ำมันมะกอก) ซี่โครงหมูหมัก อบลมร้อน กระเพราหมูสับ หรือ กระเพราะกุ้ง (น้ำมันมะกอก) ปลาทับทิมทอด (น้ำมันถั่วเหลือง)  ไก่ผัดพริกแกง (น้ำมันมะกอก) ปลานึ่ง กระหล่ำทอดน้ำปลา (น้ำมันมะกอก) กุ้งกระเทียม(น้ำมันมะกอก) ผัดผักบุ้งไฟแดง (น้ำมันมะกอก) ยำวุ้นเส้นหมูยอ ผัดดอกขจญมีหมูสับกุ้งแห้ง (น้ำมันมะกอก)     ลาบหมู   ต้มแซบซี่โครงหมู ปลาทูทอด (น้ำมันถั่วเหลือง)  น้ำพริก ชะอมไข่ ยำไข่ดาว ผัดเห็ดใส่กุ้ง(น้ำมันมะกอก)

           แต่บางครั้งยังไม่อิ่มดี จึงมักปิดท้ายด้วยของว่าง เช่น
                      ผลไม้ แอปเปิ้ล สาลี่
                      อาหารขบเคี้ยว เช่น ถั่วสิสง เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แอลมอน หรือเม็ดทานตะวัน
                      ขนมถุงที่ไม่ทอด เช่น ขนมคางกุ้ง (okusno) หมูแผ่น (อองเทร)
                      โยเกิร์ต ที่เขียนว่า 0% ไขมัน น้ำตาลน้อย 50% (ดัชมิล)
                      ขนมหวานที่กินบ้างจริงๆมีอย่างเดียว คือ เฉาก๊วย(ใส่น้ำตาลทรายแดง)

เสาร์ อาทิตย์ ที่ไม่ได้อยู่เวร มีกินข้าวนอกบ้านตามห้างกับครอบครัวบ้างครับ
           เช่น กินอาหารญี่ปุ่น พยายามสั่งปลาซาบะเสต๊ก ปลาแซลมอนเสต็ก ปลาดิบซาเซมิ  สลัด
           ร้านปิ้งย่าง( เช่น Sukichi หรือ AKA) หมู เนื้อ ทะเล (กุ้ง หอย ปลา)
          ร้านอาหารจีน ร้านสุกี้ mk
           นานๆครั้ง แอบไปกินร้านไก่ทอด สัญชาติเกาหลีตามกระแสบ้างครับ
           ตามแต่โอกาสครับ แต่จะเน้น กินข้าวน้อยๆ กินกับเยอะๆแทนครับ

โดยใช้แนวคิดที่ว่า ในหนึ่งวัน กินจริงจังมื้อเย็นมื้อเดียว  ในหนึ่งสัปดาห์กินปกติ เสาร์หรืออาทิตย์สักวัน ครับ

ออกกำลังกายในช่วงนั้น ขี่จักรยาน วิ่ง ว่ายน้ำ สลับกันไป ให้ได้สัปดาห์ละ 3 วันครับ

หลังจากลดไปได้ 10 kg และ เอวยุบไป 10 cm ทำให้ผมประกาศตัดสินใจ ยุติการลดน้ำหนัก มาสู่การควบคุมน้ำหนักแทนครับ
แต่หลังจากได้ทราบผล LDL (193) ที่สูงมากขึ้น
จึงเกิดอาการถอดใจ และ ไปปรึกษาเพื่อนๆพี่ๆหมอ med ทั้ง cardio, endocrine, GI, nephro med
ทุกๆท่าน ตัดสินใจให้ผม start atorvastatin ครับ (ตอนนั้นทุกท่านบอกว่า มากกว่า 190 แม้ไม่มี risk ก็ควรเริ่มยา และ atorvastatin ค่อนข้างปลอดภัยมากๆในข้อมูลของทุกๆท่านในตอนนั้น)

ช่วงที่ 2 ช่วงคุม LDL โดยคุมอาหารเพิ่มเติม และ การกินยา
ผมจึงพยายามค้นหาว่า มีไขมันตัวร้ายซ่อนอยู่ในอาหารที่ผมกินประจำตัวไหนบ้าง
และเท่าที่ผมจับได้พบ 3 ตัวที่สำคัญ คือ
1.      ไขมันทราน จาก ครีมเทียม ที่ซ่อนอยู่ในกาแฟกระป๋อง(หนึ่งในใจคุณ) และ โอวัลตินที่ รพ.
2.      ไขมันทราน จาก น้ำครีมสลัดที่ผมเอาผักป้ายกินตอนเที่ยง (2-3 วันต่อสัปดาห์)
3.      ไขมันอิ่มตัว จาก อาหารทะเล

ผมจึงเลิกกินกาแฟกระป๋อง และไปแจ้งร้านกาแฟที่รพ.ให้ชงโอวัลตินให้ผม โดยไม่ให้ใส่ครีมเทียม
น้ำสลัด เปลี่ยนเป็นน้ำใส แบบไม่ใช่ครีม
เลิกกินกุ้ง หอย ปู ปลาหมึก
ส่วนที่เหลือยังกินแบบเดิมๆครับ

คุณหมอ med ที่ รพ.ให้ผมทาน atorvastatin 40 mg/day
หลังจากผ่านไป 1 เดือน ผมจึงแอบไปเจาะซ้ำ (ครั้งนี้เจาะ LDL ซ้ำ และ ตรวจเพิ่ม HDL และ hs-CRP ด้วยครับ)
25/11/59:  LDL 93        HDL 53             hs-CRP 0.70  
ตอนนั้นผมดีใจมาก ที่ผลเลือดลดลงอย่างชัดเจน
ผมนำผลเลือดไปปรึกษาเพื่อนๆหมออีกครั้ง แล้วลดยาเหลือ 20 mg/day  ครับ

แต่หลังจากเมื่อวานผมได้รับคำสอน คำแนะนำของ อ.  ทำให้ผมตระหนักว่า
1.      ผมอาจยังคุมอาหารได้ไม่ดีพอ ประเด็นคือ
·        ผมคิดว่าผมลดไขมันทรานไปจนหมดแล้ว แต่ยังเหลือไขมันอิ่มตัวที่อาจลดไม่หมด
·        ผมคิด(เอาเอง)ว่า กินอาหารผัดโดยน้ำมันมะกอก ไม่น่ามีปัญหา
·        ผมเข้าใจว่าควรกินให้ครบ 5 หมู่  โดยกินน้ำตาลน้อยๆ ข้าวก็กินแบบมีสี (ผมกินข้าว riceberry นะครับ )
·        ถ้าต้องลดเนื้อสัตว์ ควรกินเหลือเท่าไหร่ดีนะครับ หรือควรงดไปเลยครับ

2.      การขับถ่าย ผมถ่ายเพียงวันละ 1 ครั้ง  => แสดงว่า ยังกินกากใย หรือ plant sterol ไม่พอ
·        ผมควรเพิ่มอาหารกากใย ในรูปแบบไหนดี
·        ควรกินสลัดวันละมื้อเลยหรือไม่
·        ถั่วลิสง เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แอลมอน เม็ดทานตะวัน ที่กินอยู่น่าจะไม่พอ
·        ถ้าซื้อเครื่องปั่น มาทำอาหารเหลว เพื่อเพิ่มกากใย จะตอบโจทย์ที่สุดหรือเปล่าน่ะครับ
·        และ plant sterol 2 gm ต่อวัน ผมสามารถรับได้จากอาหารแบบไหนบ้างน่ะครับ

3.      การออกกำลังกาย ผมคิดว่าผมน้ำหนักลงพอแล้ว จึงไม่ได้ออกกำลังกายแบบ cardio อีกเลย
              (มี weight training บ้าง โดยหวังจะเพิ่มกล้ามเนื้อ จะได้กินอาหารได้มากขึ้นนะครับ )

ผมนอน 5 ทุ่มถึงเที่ยงคืนกว่าๆ ตื่น 7-7 โมงครึ่ง ครับ ไม่แน่ใจว่าการพักผ่อนเกี่ยวหรือไม่น่ะครับ
น้ำหนักปัจจุบันเริ่มคงที่ 60-61 kg ครับ
พุงก็ยังคงที่ 82-83 cm ครับ (จริงๆอยากให้ยุบลงกว่านี้ แต่ยังหาแนวทางไม่ได้ครับ)

เหล่านี้คือ รายละเอียดการใช้ชีวิตที่ผ่านมา 8 เดือน และ แนวคิด ข้อคำถามที่เกิดชึ้นในตอนนี้ครับ

อีก 3 วัน จะครบ 2 เดือน ที่กินยาแล้วครับ อาจารย์สันต์
ผมจึงว่าจะเจาะ follow up LDL อีกครั้ง
รบกวน อ.พิจารณา แนวทางที่ผ่านมาของผม และกรุณาให้คำแนะนำด้วยเถิดครับ
หาก อ.ต้องการเพิ่มเติมรายละเอียดมากกว่านี้ ผมจะจัดการให้อย่างสุดความสามารถครับ
และขอกราบขอบพระคุณอีกครั้ง สำหรับบทความที่ลึกซึ้งแต่เข้าใจง่าย สำหรับผม และประชาชนทุกๆคน
ผมจะนำบทความ และความรู้ของ อาจารย์ไปถ่ายทอด และปลูกฝังให้คนไข้ในความดูแลของผมต่อๆไปครับ

กราบขอบพระคุณอาจารย์สันต์อย่างถึงที่สุดครับ
 นพ.................Orthopaedist ครับ

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

มาคุยกันที่อาหารที่คุณกินปัจจุบันนี้เลยดีกว่านะ

     1. การเลิกไขมันทรานส์จากครีมเทียมโดยเลิกกาแฟกระป๋องและเปลี่ยนวิธีชงโอวัลตินไม่ใส่ครีมนั้นก็ดีแล้ว

     2. การเปลี่ยนน้ำสลัดจากครีมข้นเป็นน้ำใสก็ดีแล้ว

     3. ที่จะเลิกไขมันจากเนื้อสัตว์นั่นก็ตรงเป้าเลย แต่ที่เล็งไปยังอาหารทะเลนั้นยังไม่ตรงกลางเป้านัก น่าจะเล็กไปที่เนื้อหมูเนื้อวัว (red meat) และไส้กรอก เบคอน แฮม แหนม (processed meat) ก่อนมากกว่า อย่างไรก็ตามโดยหลักการคือค่อยๆลดเนื้อสัตว์ทุกชนิดลงให้เหลือน้อยที่สุด

     4. ควรปั่นผักผลไม้ด้วยความเร็วสูงจนเป็นน้ำดื่มได้ ใส่ขวดไปดื่มที่ที่ทำงานแทนเครื่องดื่มที่เขาใส่น้ำตาลขาย อาจจะดื่มควบกับกินถั่วอบหรือนัทอบหรือผลไม้เป็น snack เพื่อให้อิ่ม ดื่มและกินสะแน็คแบบนี้ได้ทั้งวัน รับประกันไม่อ้วน ไม่ควรปล่อยให้ตัวเองหิว เพราะถ้าหิวมากจะกินดุและมักจะอ้วน

     5. สไตล์การกินอาหารของคุณหมอจะประหยัดข้าวแต่ไปกินหมูเห็ดเป็ดไก่และปลาแยะ ผมว่าน่าจะเปลี่ยนสไตล์กินข้าวกล้องและไม่ต้องประหยัดข้าวก็ได้ แต่กินหมูเห็ดเป็ดไก่และปลาให้น้อยลง คือให้แหล่งของแคลอรี่มาจากธัญพืชไม่ขัดสีมากๆ ดีกว่าให้มาจากเนื้อสัตว์ และพูดถึงกับข้าว แทนที่จะวนเวียนอยู่แต่เมนูหมูเห็ดเป็ดไก่ ไม่ลองสร้างสรรค์สิ่งใหม่ๆอย่างน้ำพริกผักจิ้มหรืออาหารที่ทำจากเห็ดในรูปแบบต่างๆดูบ้างหรือครับ อร่อยพอๆกัน สบายท้องกว่า และไม่อ้วน

     6. ดูคุณหมอจะภูมิใจนำเสนอการใช้น้ำมันมะกอกผัดทอดอาหารมาก งานวิจัยของหมอ Esselstyn พบว่าน้ำมันชนิดไหนก็ทำให้ LDL ในเลือดสูงเหมือนกันหมดรวมทั้งน้ำมันมะกอกด้วย ในบ้านควรให้แม่บ้านผัดทอดด้วยน้ำ แค่คิดจะรู้สึกว่าทำไม่ได้ แต่ฝึกทำเดี๋ยวก็ทำได้ ผมทำเองยังได้เลย เจียวกระเทียมผมก็ใช้น้ำเจียว ทำได้ ไม่มีปัญหา ในภาพรวมคืออย่าใช้น้ำมันปรุงอาหารจะดีที่สุด

     7. ของว่างที่กินตอนหิวส่วนที่เป็นผลไม้ ถั่ว นัท นั้นดีแล้ว แต่ที่เป็นหมูแผ่นผมว่าไม่ค่อยเข้าท่าเท่าไหร่ ความเป็น red meat ของหมู และความเป็น processed meat ของหมูแผ่น มีแต่จะเพิ่มอุบัติการณ์ของการเป็นมะเร็งให้มากขึ้น อย่าลืมว่าอาหารป้องกันและรักษามะเร็งที่แนะนำโดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติอเมริกัน (NCI) คืออาหารที่มีพืชเป็นหลักนะ

     8. เมื่อลดหรือเลิกการใช้น้ำมันผัดทอดอาหารในบ้านได้แล้วและลด statin เหลือ 20 มก.แล้ว หกสัปดาห์ให้หลังลองประเมินผลดูอีกที หาก LDL ยังต่ำกว่า 160 - 190 ก็ลด statin ลงไปเหลือ 10 มก. แล้วก็ 5 มก. แล้วก็เลิกยาตามลำดับ

     ความเห็นของผมคือคนที่อายุน้อยและไม่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างตัวคุณหมอนี้ ควรปรับอาหารอย่างเดียว LDL ยังไม่ลงก็ปรับอาหารอีก อีก อีก โดยไม่จำเป็นต้องใช้ statin เพราะ statin จะลดตัวเลขผลแล็บเท่านั้น แต่จะไม่ได้ลดอัตราตายในคนกลุ่มแบบคุณหมอนี้

     มาตรฐานที่แพทย์เราส่วนใหญ่ใช้คือใคร LDL เกิน 100 ก็แจกยา statin หมด หากยึดแนวทางการรักษาอย่างนี้ต่อไปเราคงต้องเอายา statin ใส่น้ำประปาให้ประชาชนดื่มเพราะที่เดินบนถนนทุกวันนี้หาคน LDL ต่ำกว่า 100 ได้ง่ายๆซะที่ไหนละถ้าไม่ใช่คนกินมังสะวิรัติอยู่ก่อน ดังนั้นพวกเราที่เป็นแพทย์จะต้องถามตัวเองก่อนว่าเราจะรักษาอะไร จะรักษาผู้ป่วยโดยยึดอัตราตายเป็นตัวชี้วัดหรือจะรักษาค่าแล็บโดยยึดค่าปกติของแล็บเป็นตัวชี้วัด

     ขอบคุณคุณหมอมากที่เขียนให้รายละเอียดมา คำถามของคุณหมอมีคนอ่านหลายหมื่นคนในสองวันที่ผ่านมา ข้อมูลที่คุณหมอให้มามันจะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงอีกจำนวนมากที่อ่านบล็อกนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. National Institute of Health (NIH). Your guide to lowering cholesterol with TLC. Accessed on December 19, 2016 at https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/chol_tlc.pdf

2. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins
and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1024-31. Review. PubMed PMID: 20585067.

3. Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13. CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.

4. Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.

5. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen
AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. Review. PubMed PMID: 19567909; PubMed Central PMCID: PMC2714690.

6. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention
of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81. PubMed PMID: 19022156.

7. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet.
2007 Jan 20;369(9557):168-9. PubMed PMID: 17240267.

8. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. Review. PubMed PMID: 21249663.

9. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR,
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20167359.

10. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.