13 พฤศจิกายน 2559

ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะ (PPI) สัมพันธ์กับการเป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น

     วันนี้อากาศที่มวกเหล็กดีมาก เย็นจัดจนน้ำมันมะพร้าวที่ผมใช้ทาผิวคนแก่กันแห้งเป็นประจำเกิดแข็งเป็นไขสีขาวเทจากขวดไม่ออก ลมเย็นดี ท้องฟ้าเป็นสีบลู แดดก็จัดดี ดอกไม้เริ่มให้สีที่สดใสกว่ายามหน้าฝน แม้แต่ดอกไม้ระดับขี้หมาอย่างต้อยติ่งและดาวกระจายที่หน้ากระต๊อบ เมื่อต้องแสดงแดดปลายฝนยามนี้ก็ยังเปล่งความสดใสได้เหลือเชื่อ ผมถ่ายรูปมาให้ท่านดูด้วย

     เมื่ออากาศเย็นลง ผมก็มีอารมณ์อยากดูของสวยๆงามๆมากกว่าอยากกินของดีๆ จึงได้ตัดสินใจโละผักสวนครัวบนแท่นสวนผักลอยฟ้าที่สนามซึ่งบางส่วนเช่นสะหระแหน่และผักชีฝรั่งนั้นทรุดโทรมได้ที่เพราะโดนฝน ผมโละออกไปส่วนหนึ่ง เพื่อแบ่งพื้น
ที่ให้ดอกไม้ที่มีสีสันเข้าไปอยู่แทน อากาศเพิ่งเริ่มเย็นอย่างนี้ดอกไม้เมืองหนาวสีเจ๋งๆยังไม่ออกดอก เท่าที่พอจะหาได้ตอนนี้ก็มีเบญจมาศหน้าเดิม แต่ว่าเมื่อขึ้นอยู่บนแท่นแข่งกับตะไคร้ใบโหระพาในกระเพาแล้ว ก็ถือว่า..สวยเกินพอ ไม่เชื่อดูรูปก็ได้

     วันเบาๆอย่างนี้ขอตอบจดหมายค้างสต๊อคฉบับนี้ก่อนนะ เขียนมานานมาก ผมเพิ่งได้จังหวะหยิบขึ้นมาตอบวันนี้

.......................................................

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

     ผมอายุ 66 ปี อยู่ที่แคลิฟอร์เนีย เคยทำบอลลูนใส่ stent สามตัวเมื่อปี 2012 หลังทำก็สบายดี กินยาอยู่น้อยมาก คือ lipitor, aspirin, clopidogrel และ omeprazol เท่านั้นเอง แต่ปัญหาที่เขียนมาปรึกษาคุณหมอสันต์ก็คือหมอที่นี่วินิจฉัยว่าผมเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 คือมี GFR ค่อยๆลดลงมาจากหลังผ่าตัดใหม่ๆ 72 ลงมาเป็น 60 เมื่อสองปีก่อน แล้วมาเหลือแค่ 51 ในปีนี้ ผมได้อ่านบล็อกที่คุณหมอสันต์เขียนเรื่องโรคไตเรื้อรัง พยายามหาสาเหตุว่าของตัวเองเกิดจากอะไรก็ไม่พบ เว้นเสียแต่การฉีดสีทำ coronary angiogram แต่หลังจากฉีดใหม่ๆ GFR ก็ยังเจ็ดสิบกว่าอยู่เลย ยาแก้ปวดแก้อักเสบพวก NSAID ผมก็ไม่เคยกิน ยาปฏิชีวนะผมก็หลีกเลี่ยงไม่ใช้มาตลอด อายุขนาดนี้ผมก็ยังไปออกกำลังกายในยิมทุกวัน เบาหวานผมก็ไม่ได้เป็น ความดันผมก็ไม่สูง คุณหมอสันต์บอกว่าหากปล่อยให้ร่างกายขาดน้ำจะทำให้ไตเสียหาย ผมก็ระวังให้ร่างกายได้รับน้ำพอเพียงตลอดมา แต่ทำไมการทำงานของไตจึงเสื่อมลง ซึ่งหมอไตที่นี่บอกว่ามันเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว แต่หมอที่นี่ผมพูดอะไรกับเขามากก็ไม่ค่อยได้ เพราะเขาแค่อยากให้ผมตั้งใจฟังสิ่งที่เขาจะพูดเท่านั้น ซึ่งเขาก็พูดแค่ว่าไตเสื่อมลงเร็วอย่างนี้ต่อไปจะเกิดอะไรขึ้นบ้างให้ผมเตรียมใจ แต่ไม่เห็นบอกผมเลยว่าผมจะต้องทำอย่างไรไม่ให้สิ่งนั้นเกิดขึ้น คือพูดง่ายๆว่าผมรู้สึกว่าหมอที่นี่ ไม่ว่าจะเป็น family doctor หรือ nephrologist เอง ไม่ค่อยช่วยอะไรผมได้เลย

อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าทำอย่างไรผมจึงจะชลอการเสื่อมของไตได้ครับ

....................................................

ตอบครับ

     1. มาถึงตอนนี้แล้ว อย่าไปฟื้นฝอยหาตะเข็บเลยนะว่าอะไรทำให้ไตพังมาเมื่อในอดีต มาเริ่มเอาตรงสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่ ณ วันนี้ก็แล้วกัน สาเหตุที่จะทำให้ไตเสื่อมได้ต่อเนื่องนั้น นอกจากการฉีดสี การกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) การกินยาปฏิชีวนะบางชนิด การเป็นเบาหวาน และการปล่อยให้ร่างกายขาดน้ำอย่างที่คุณจาระไนมาแล้ว ยังมีสาเหตุอื่นได้อีกหลายอย่างนะ เช่น การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การเป็นโรคกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง การมีนิ่วในไต การมีถุงน้ำในไต การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอลมาก เป็นต้น ซึ่งผมไม่ทราบว่าคุณมีเหตุอะไรเหล่านี้บ้าง แต่ที่แน่ๆเหตุหนึ่งที่ทำให้คุณเป็นโรคไตเรื้อรังได้ในกรณีของคุณก็คือการกินยาลดการหลังกรดในกระเพาะในกลุ่ม proton pump inhibitor (PPI) ซึ่งในกรณีของคุณก็คือยา omeprazol ที่หมอเขาให้คุณกินตลอดมานับตั้งแต่หลังทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่างนั่นแหละ

     คือคนทั่วไป แม้แต่แพทย์ส่วนใหญ่ ก็ยังค่อยไม่ตระหนัก ว่ายาลดการหลั่งกรดในกระเพาะในกลุ่ม PPI อย่าง omeprazol นี้มีความสัมพันธ์กับการที่ไตจะพังจนกลายเป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น แต่ว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์นั้นมีมาพักใหญ่แล้ว และมาชัดเจนมากขึ้นในปัจจุบัน กล่าวคืองานวิจัยใหม่ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA งานหนึ่งได้ติดตามคนที่แต่เดิมไม่เป็นโรคไตแต่ต่อมากลายเป็นโรคไตจำนวน 10,482 คน ตามอยู่นานสี่ปี พบว่าคนกินยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI มีอุบัติการณ์เป็นโรคไตสูงกว่าคนไม่กินยานี้ถึง 24% กรณีกินยาไม่สม่ำเสมอ และสูงกว่าถึง 46% กรณีกินยาลดการหลั่งกรดวันละสองครั้งขึ้นไป ทั้งนี้เป็นการประเมินหลังจากได้วิเคราะห์แยกปัจจัยกวนเช่นโรคซึ่งเป็นสาเหตุให้ต้องใช้ยาลดการหลั่งกรดออกไปแล้ว

     2. คุณไม่ได้เล่าเรื่องอาหารการกินของคุณให้ผมฟัง แต่ประเด็นสำคัญในเรื่องอาหารกับการเป็นโรคไตเรื้อรังนั้น ตอนนี้เรามีหลักฐานในคนที่ชัดแล้วว่าการกินอาหารที่มีเนื้อสัตว์ (เนื้อ นม ไข่ ไก่ ปลา) เป็นพื้น จะทำให้คนเป็นโรคไตเรื้อรังไตเสื่อมเร็วและตายมากกว่าคนที่กินมังสะวิรัติหรือกินอาหารพืชเป็นพื้น ทั้งนี้เราทราบจากงานวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐ (NHANES-III) ตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน (Am J of Kidney Dis) ซึ่งติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังที่ได้ติดตามดูต่อเนื่องเกิน 6-8 ปีขึ้นไปจำนวน 1,065 คน พบว่ากลุ่มผู้กินโปรตีนจากสัตว์มากมีอัตราตาย 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินโปรตีนจากพืชมากมีอัตราตาย 11.1% โดยที่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรี่มากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจนเช่นนี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากินสัตว์จะตายมาก ถ้ากินพืชจะตายน้อย

     ไหนๆก็พูดถึงเรื่องอาหารพืชกับคนเป็นโรคไตเรื้อรังแล้ว ผมขอพูดดักคอไว้ตรงนี้เลยว่าเมื่อผู้ป่วยคิดจะกินพืชเป็นหลัก หมอจะคัดค้านโดยให้เหตุผลว่าอาหารพืชโดยเฉพาะถั่วจะทำให้ฟอสฟอรัสหรือฟอสเฟตคั่งในร่างกาย ซึ่งความกลัวนี้เป็นความกลัวที่ไม่มีรากฐานอยู่บนข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่แท้จริงเลย ของจริงคือมีงานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN) ซึ่งพิสูจน์ได้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ยกแรกให้กินคนละแบบคือกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์อีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืช แล้วยกที่สองไขว้กัน (cross over) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชกลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

     กล่าวโดยสรุป ผมแนะนำตามข้อมูลเท่าที่คุณให้มา ว่าคุณควรจะทำสองอย่างคือ

     อย่างที่หนึ่ง เลิกกินยาลดการหลั่งกรด omeprazol เสีย นี่เป็นการชั่งน้ำหนักความเสี่ยงของการกินกับการไม่กิน เพราะกรณีของคุณ ผลเสียของยาลดการหลั่งกรดมันมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ หมอให้คุณกินยาลดการหลั่งกรดเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดเลือดออกในกระเพาะอันเกิดจากการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว (aspirin กับ clopidogrel) วิธีเลิกยานี้ก็คือคุยกับหมอขอลดยาต้านเกล็ดเลือดเหลือตัวเดียว เพราะคุณทำบอลลูนมาตั้งหลายปีแล้ว การควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวไม่จำเป็นหรอกครับ เพราะหลักฐานไม่ชัดว่ามีประโยชน์มากกว่ากินตัวเดียวจริงหรือไม่ เมื่อลดเหลือตัวเดียวแล้ว อุบัติการณ์เลือดออกในกระเพาะก็จะลดลง การเลิกยาต้านการหลั่งกรดก็จะมีความเสี่ยงน้อยลงกว่าอันตรายของยาที่ทำให้ไตพัง พูดง่ายๆว่ากินเสี่ยงไตพังเร็วขึ้น ไม่กินเสี่ยงเกิดลิ่มเลือด แต่ความเสี่ยงอย่างแรกมากกว่าอย่างหลัง ดังนั้นเลิกกินดีกว่า อนึ่ง โปรดอ่านฉลากยา omeprazol ให้ดี ยานี้เขาแนะนำว่าไม่ให้ใช้นานเกิน 1 ปีนะครับ ไม่ใช่ใช้กันเพลินจนลืมเลิกอย่างนี้

     อย่างที่สองที่คุณควรทำคือ ปรับอาหารการกินของคุณไปกินพืชให้มากขึ้น กินมังสะวิรัติได้ยิ่งดี

     ผมแนะนำคุณได้เท่านี้แหละ คำแนะนำของผมไม่ใช่กฎหมาย เป็นแค่คำแนะบนหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบัน ควรมิควรก็แล้วแต่จะโปรด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน

คุณหมอคะ ต้องทานตัวไหนแทนคะ ถึงลดผลข้างเคียงตรงนี้ แม่เป็นกรดไหลย้อนค่ะ ต้องทานวันละเม็ด

........................................................
ตอบครับ

     ข้อมูลงานวิจัย ณ ขณะนี้ ยาลดการหลั่งกรด (PPI) ตัวไหนก็สัมพันธ์กับการเพิ่มอุบัติการณ์โรคไตเรื้อรังไม่แตกต่างกัน แต่ผมอยากให้คุณสนใจประเด็นที่ว่าจำเป็นต้องกินยาลดการหลั่งกรดจริงหรือไม่มากกว่า เมื่อปีกลายองค์กร Ontario Pharmacy Reseach Collaboration ที่ออนตาริโอได้จัดประชุมผู้เชี่ยวชาญโรคไตและโรคทางเดินอาหารเจ็ดสิบกว่าคนเพื่อหาทางลดการใช้ยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI ลง ที่ประชุมได้สรุปแผนการใช้ยาซึ่งผมเห็นว่าเข้าท่าดีมาก คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นสามารถนำไปใช้ดูแลตัวเองได้ ดังนี้

     1. ให้ตรวจสอบหลักฐานที่ใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการให้ยา PPI ถ้าไม่มีหลักฐานที่จะใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการสั่งใช้ยาอย่างแท้จริง ให้หยุดยา

     2. ถ้าสั่งใช้ยาเพราะเป็นหลอดอาหารอักเสบ (esophagitis) จากกรดไหลย้อน ให้ใช้ยาไม่เกิน 4-8 สัปดาห์ แล้วส่องกระเพาะซ้ำ เมื่อภาวะหลอดอาหารอักเสบหายให้หยุดยา

     3. ถ้าเป็นแผลในกระเพาะอาหารไม่ว่าจะเกิดจากยาแก้ปวดข้อ (NSAID) หรือเชื้อบักเตรี H. pylori ที่รักษาด้วยยาลดการหลั่งกรดครบ 2-12 สัปดาห์แล้วและอาการหมดแล้วให้หยุดยาเลย

     4. กรณีให้ยาเพื่อบรรเทาอาการโดยไม่ได้ส่องตรวจกระเพาะอาหาร แล้วอาการนั้นหายไปนานเกินสามวัน ให้หยุดยาเลย

     5. การให้ยาเพื่อป้องกันแผลในกระเพาะจากความเครียดใน ICU ให้เลิกใช้เสีย เพราะไม่มีหลักฐานว่ามันลดอุบัติการเกิดแผลได้จริงหรือเปล่า

     6.  กรณีที่ยังต้องกินยาโดยหยุดไม่ได้คือกรณีมีหลักฐานว่าเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น หรือส่องกล้องพบภาวะหลอดอาหารอักเสบรุนแรง (severe esophagitis) หรืออักเสบชนิดจะเป็นมะเร็ง (Barrett’s esophagus)

     7. กรณีที่หยุดยาแล้วให้ตามดูนาน 4-12 สัปดาห์ หากผู้ป่วยบอกว่ากลับมามีอาการ (แสบหน้าอก ท้องอืดอาหารไม่ย่อย เรอเปรี้ยว เจ็บแน่นลิ้นปี่) หรือตรวจร่างกายพบว่าน้ำหนักลด หรือกระวนกระวาย ให้รักษาด้วยมาตรการไม่ใช้ยา ดังนี้

7.1 งดอาหาร 3 ชั่วโมงก่อนนอน
7.2 หนุนขาเตียงด้านศีรษะให้สูงขึ้น
7.3 หลีกเลี่ยงอาหารที่กระตุ้นให้เกิดอาการ
7.4 จำกัดการให้ยาเหลือแค่บรรเทาอาการเป็นครั้งคราว เน้นยาลดกรดทั่วไปที่ผู้ป่วยหาซื้อเองได้ หรือยาในกลุ่ม alginate (เช่น Tums®, Rolaids®, Zantac®, Olex®, Gaviscon®)

     8. ถ้าใช้มาตรการในข้อ 7 แล้วยังมีอาการมากจนรบกวนคุณภาพชีวิตรุนแรง ให้กลับไปตรวจหาเชื้อ H. pylori ใหม่ หรือยอมให้กลับไปกินยา PPI ใหม่อีกรอบ

     อนึ่ง หมอสันต์ขอย้ำไว้ตรงนี้นิดหนึ่งว่าการที่ความเชื่อในปัจจุบันเฮโลหนีไปจากความเชื่อเดิมที่ว่าโรคแผลในกระเพาะอาหารเป็นโรคของความเครียด ไปสู่ความเชื่อใหม่ที่ว่าเชื้อ H. pylori เป็นเหตุที่แท้จริงหนึ่งเดียวของแผลในกระเพาะอาหารนั้น เป็นการโยกความเห็นที่สุดโต่งเกินไป ความเป็นจริงคือเชื้อ H. pylori เป็นเชื้อที่ทนภาวะมีกรดสูง และจะกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาหากสภาพกรดในกระเพาะอาหารยังสูง และเป็นความจริงที่ว่าความเครียดทำให้กรดในกระเพาะอาหารสูง ดังนั้นโรคแผลในกระเพาะอาหารยังมีความเครียดเป็นสาเหตุร่วมหรือสาเหตุเสริมอยู่ ไม่ใช่เป็นเรื่องของเชื้อ H. pylori อย่างเดียว ดังนั้นอย่าหวังพึ่งแต่จะให้ยากำราบเชื้อ โดยไม่ใส่ใจจัดการความเครียด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lazarus ฺฺ ฺB, Chen Y, Wilson FP, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193
2. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
3. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
4. Ontario Pharmacy Research Collaboration. Evidence-based for deprescribing algorithm proton pump inhibiors. Acccessed on November 14, 2016 at http://www.open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-content/uploads/ppi-deprescribing-algorithm-cc.pdf