04 พฤศจิกายน 2559

สัจจะธรรมสามข้อ เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมขอเรียนถามคุณหมอเรื่องอาการหัวใจขาดเลือด ดังนี้ครับ
ผมอายุ 56 ปี เป็นคนไข้ของโรงพยาบาล... แผนกโรคหัวใจ โดยกินยาลดความดัน (diovan) มาประมาณสามปีแล้ว และจะไปพบแพทย์เพื่อรับยาประมาณสามเดือนครั้ง ครั้งสุดท้ายเมื่อประมาณเดือนสิงหาคมปีนี้ แพทย์ผู้ทำการรักษานัดให้มาวิ่งสายพานเพื่อตรวจคัดกรองการทำงานของหัวใจ

วันที่ 30 ตุลาคม ที่ผ่านมาผมได้เข้ารับการตรวจคัดกรองตามนัด โดยวิ่งบนสายพานประมาณ 10 นาทีเศษ ระหว่างนั้นคุณหมอและพยาบาลจะคอยสอบถามผมว่าเหนื่อยไหม และเจ็บหน้าอกไหม ซึ่งผมตอบว่าผมไม่แทบไม่เหนื่อยเลย (ผมเคยวิ่งมินิมาราธอน และฮาล์ฟมาราธอนหลายครั้ง แต่หยุดไปเพราะภารกิจอื่น) และไม่เจ็บหน้าอก ในระหว่างอ่านรายงานผลการตรวจ คุณหมอแจ้งว่าข้อมูลจากรายงานแสดงว่าผมอาจมีอาการหัวใจขาดเลือด จึงนัดให้ผมมาทำเอ็มอาร์ไอในวันที่ 23 พฤศจิกายนนี้ โดยคุณหมอแจ้งว่าหากผลออกมาเป็นบวก อาจจะรักษาด้วยยา การใส่ขดลวดหรือทำบอลลูน จนกระทั่งการผ่าตัด

ผมได้แนบรายงานดังกล่าวมาพร้อมอีเมลฉบับนี้ครับ

ในขณะที่ผมยินดีที่จะเข้าทำเอ็มอาร์ไอ แต่ผมคิดในเบื้องต้นว่าแม้จะมีอาการหัวใจขาดเลือดก็จะไม่รับการรักษาตามวิธีการที่แพทย์แนะนำ เพราะคิดว่ามีความเสี่ยง และมีความเชื่อว่าร่างกายเราสามารถฟื้นฟูตัวเอง ผมได้อ่านหนังสือ “ป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวคุณเอง” ของคุณหมอแล้ว ผมคิดว่าผมมีความพร้อมและกำลังใจที่จะรักษาและฟื้นฟูตนเองตามที่คุณหมอแนะนำ ดังนั้น ผมจึงขออนุญาตเรียนถามคุณหมอสองข้อครับ
1.    จากรายงานที่แนบมานี้ผมมีอาการหัวใจขาดเลือดในระดับใดครับ (ผมไม่มีอาการแน่นหน้าอกแต่อย่างใด) และยังพอที่จะฟื้นฟูโดยวิธีการทางเวชศาสตร์ที่คุณหมอแนะนำในหนังสือหรือไม่
2.    คุณหมอจัดโปรแกรมการรักษาและฟื้นฟูตามที่กล่าวถึงไหนหนังสือไหมครับ ไม่ว่าจะเป็นแบบกลุ่มหรือแบบบุคคล ผมติดตามหรือสอบถามรายละเอียดได้ที่ไหนครับ

สุดท้ายนี้ผมขอเรียนขอบคุณคุณหมอมาอีกครั้งครับ

ขอแสดงความนับถือ
นาย........

..............................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายให้คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นได้เข้าใจแจ่มแจ้งถึงสัจจะธรรมในวิชาโรคหัวใจสามข้อก่อน คือ

     ข้อที่ 1. การวินิจฉัยว่าใครเป็นโรคหัวใจขาดเลือด (IHD) หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (CAD) ซึ่งเป็นโรคเดียวกันนี้ มันไม่ใช่การวินิจโรคแบบโรคมะเร็งที่มุ่งแต่จะฟันธงทันทีโชะเด๊ะว่า “เป็นโรค” หรือ “ไม่เป็นโรค” แล้วจบข่าว มันไม่ใช่อย่างนั้น

     เพราะโรคหัวใจขาดเลือดนี้ สถิติจากการผ่าศพคนที่ตายแบบผิดธรรมชาติ [1,2] พบว่าคนวัยผู้ใหญ่ที่แม้ไม่มีอาการอะไรเลยส่วนใหญ่เกือบทุกคนเป็นโรคนี้กันเรียบร้อยไปหมดแล้ว คือหลอดเลือดที่หัวใจมีตุ่มไขมันพอกบนผนังกันหมดแล้วมากบ้างน้อยบ้าง เพียงแต่ว่าที่เป็นหนักถึงขั้นการไหลของเลือดติดขัดนั้นมีประมาณ 10% นั่นเป็นผลวิจัยในคนฝรั่ง แต่คนไทยปัจจุบันนี้ก็ไม่ได้แตกต่างจากฝรั่งในเรื่องนี้ เผลอๆจะแซงหน้าฝรั่งในเวลาอีกไม่ช้าไม่นาน เพราะงานวิจัยในคนไทยทุกงานให้ผลสรุปตรงกันว่าปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดในคนไทยเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ผมเองเคยศึกษาสถิติในคนอายุเกิน 40 ปีที่ไม่ได้ป่วยเป็นอะไรจำนวนสามพันกว่าคนที่มาตรวจสุขภาพที่รพ.พญาไท 2 พบว่า 56% เป็นโรคไขมันในเลือดสูงถึงเกณฑ์ที่แพทย์จะแนะนำให้ใช้ยารักษา คือเรียกว่าแค่ดูไขมันในเลือดก็เอาปูนกาหัวได้แล้วว่า 56% ขอโทษ...จะไม่ได้ตายดี ไม่ต้องไปตรวจวินิจฉัยอะไรให้ยุ่งยากเลย

     ดังนั้นการวินิจฉัยโรคนี้จึงไม่ใช่เพื่อที่จะบอกว่าใคร "เป็นโรค" หรือใคร "ไม่เป็นโรค" แต่วินิจฉัยเพื่อที่จะบอกว่าใครเป็นโรคหนักถึงขั้นที่ควรจะคัดกรองเอาไปลงไม้ลงมือรักษาด้วยวิธีที่รุกล้ำรุนแรง หมายถึงด้วยการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัดบายพาส เพราะถ้าจะแค่วินิจฉัยว่าใคร "เป็น" โรคนี้บ้างนั้น ดูโหงวเฮ้งประกอบกับปัจจัยเสี่ยงที่ประเมินจากลักษณะการกินการอยู่ก็วินิจฉัยได้แล้วด้วยความแม่นยำพอควร แม้ตัวคนไข้ก็วินิจฉัยตัวเองได้ ไม่ต้องไปเสียเวลาตรวจอะไรเป็นพิเศษดอก แต่ที่หมอในโรงพยาบาลพยายามตรวจวินิจฉัยทุกวันนี้เป็นการตรวจเพื่อจัดชั้นความเสี่ยงของคนที่เป็นโรคแล้ว ว่าใครเป็นโรคมากถึงขั้นที่ควรจะเอาไปรักษาซะก่อนที่โรคจะสำแดงเดชบ้าง คือพูดง่ายๆว่าตรวจเพื่อคัดกรองคนหาคนเป็นโรคระดับ "มาก"

     ข้อที่ 2. ปัจจุบันนี้มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆว่ามีผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันระดับหนักปางตายจำนวนมาก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่อายุยังน้อย ที่แม้จะมีอาการกล้ามเนื้อหัวใจตายรุนแรงระดับนั้นแล้วแต่เมื่อตรวจสวนหัวใจดูกลับพบว่าโรคที่หลอดเลือดหัวใจเพิ่งเป็นในระยะตั้งต้นเท่านั้นเอง ไม่ได้มีรอยตีบชัดเจนถึงเกณฑ์ดั้งเดิมที่ว่าตีบเกิน 50% ของเส้นผ่าศูนย์กลางด้วยซ้ำ แต่ทำไมจึงเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันรุนแรงขึ้นได้ อันนี้วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบเหตุผลที่แท้จริง ได้แต่เดาเอาว่าอาจเป็นเพราะ

     (1) ตุ่มไขมันระยะต้นของโรค มีเยื่อบุที่ผิวของมันไม่เหนียวจึงขาดชะเวิกออกได้ง่าย (vulnerable plaque) หรือ

     (2) เกิดการหดตัวของหลอดเลือดจากสาเหตุอื่นที่วงการแพทย์รู้อยู่แล้วว่าทำให้หลอดเลือดหดตัวได้ เช่น (1.2) ความเครียด (1.2) การที่ร่างกายขาดน้ำ (1.3) การสูงขึ้นของไขมันในเลือด (1.4) การสูงขึ้นของเกลือโซเดียมในเลือด (1.5) การมีสารพิษในเลือด เช่นสารจากบุหรี่

     แต่ประเด็นที่ว่าคนอายุน้อยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายระดับปางตายหรือตายจริงๆได้เพราะเหตุใดนั้นไม่ใช่สารัตถะสำคัญที่ผมจะชี้ให้เห็น สารัตถะสำคัญอยู่ที่คนเหล่านี้มีการดำเนินของโรคที่หลอดเลือดหัวใจยังอยู่ในระยะไม่มากเลย จนเป็นไปไม่ได้ที่จะตรวจคัดกรองด้วยวิธีใดๆให้่พบเพราะโรคเป็นระยะแรกขนาดนั้นตรวจด้วยวิธีไหนก็ไม่พบ ก็ถ้าการตรวจคัดกรองไม่สามารถค้นพบคนที่ใกล้ตายเพื่อเอาไปรักษาเสียก่อนได้ คุณจะไปหวังจัดการโรคนี้ด้วยวิธีตรวจคัดกรองไม่ได้นะครับ ต้องไปหวังพึ่งการจัดการปัจจัยเสียงของโรคด้วยตัวคุณเองแทน

     ข้อที่ 3. หลักฐานระดับสูงทุกวันนี้บ่งชี้ได้แบบเบ็ดเสร็จเด็ดขาดแล้วว่าการเอาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งมีอาการเจ็บหน้าอกระดับไม่มาก (คือเจ็บหน้าอกระดับ 1-3 จากทั้งหมด 4 ระดับ) ไปรักษาแบบรุกล้ำเช่นทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ ไม่ได้ช่วยให้คนไข้มีอายุยืนยาวขึ้นแต่อย่างใด (COURAGE trial) และมีหลักฐานระดับสูงบ่งชี้ได้แบบเบ็ดเสร็จอีกเหมือนกันว่าการเอาผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ที่รอดตายมาแล้วและหายจากช็อคแล้ว มีอาการคงที่แล้วเกิน 24 ชั่วโมงขึ้นไป ไปรักษาแบบรุกล้ำด้วยการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ก็ไม่ได้ช่วยให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้นมากไปกว่าการไม่ทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แต่อย่างใด (OAT trial)

     พูดง่ายๆว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือผ่าตัดหัวใจมีประโยชน์เฉพาะแก่คนที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและมีอาการไม่คงที่ คือช็อกหรือเจ็บหน้าอกมากอยู่เท่านั้น ไม่ได้มีประโยชน์สำหรับคนที่มีอาการน้อย ยิ่งสำหรับคนที่ไม่มีอาการอะไรเลย ก็ยิ่งไม่มีหลักฐานเลยว่ามันมีประโยชน์ใดๆ

     เออ..ก็ในเมื่อการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ไม่มีประโยชน์ในคนที่มีอาการน้อยระดับ 1-3 และคนที่แม้จะหัวใจวายไปแล้วแต่ฟื้นตัวเองดีแล้วเช่นนี้ เราจะไปพยายามคัดกรองคนเป็นโรคหัวใจที่มีอาการน้อยหรือยังไม่มีอาการอะไรเลยอย่างคุณนี้ เพื่อส่งไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ทำพรื้อละครับ

    โอเค. ได้เผยแพร่สัจจะธรรมทั้งสามเรื่องนี้ให้แฟนๆบล็อกทราบแล้ว หมอสันต์สบายใจละ คราวนี้ก็มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าการตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน (EST) มีความเชื่อถือได้เพียงใดในแง่ของการคัดเอาคนเป็นโรคมากไปรักษา ตอบว่า EST มีความไว 68% มีความจำเพาะ 77% หมายความว่าใน 100 คนที่ตรวจได้ผลพบว่าเป็นโรคมาก ในความเป็นจริงจะเป็นโรคมากจริงๆเพียง 68 คน อีก 32 คนเป็นผลบวกเทียมคือไม่ได้เป็นโรคมาก แต่ตรวจได้ผลผิดว่าเป็นโรคมาก

     แต่ถ้าเอาคนที่เป็นโรคระดับมากแล้วจริงแท้แน่นอนทุกคนมา 100 คน แล้วแกล้งเอามาตรวจ EST ทั้ง 100 คน จะตรวจได้ผลว่าเป็นโรคมากเพียง 77 คน อีก 23 คนเป็นผลลบเทียม คือป่วยแต่ผลตรวจบอกว่าไม่ป่วย [3-6]

     สาเหตุที่ผลบวกเทียมสูงถึง 32% นั้นเป็นเพราะความเปลี่ยนแปลงคลื่นหัวใจที่บ่งบอกว่าเลือดส่งเข้าไม่ทัน (ST depression) นั้น เกิดขึ้นได้แม้ในคนปกติที่ชีวิตประจำวันไม่ได้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หัวใจไม่คุ้นเคยกับการออกกำลังกายมากๆ ดังนั้นคนที่ตรวจครั้งนี้ได้ผลเป็นบวก หากให้ไปหัดออกกำลังกายทุกวัน ครั้งหน้ามาตรวจผลก็อาจกลับเป็นลบได้

     อนึ่ง ในการประเมินผลการตรวจ EST นี้ คำว่าผลบวกยังมีบวกมากหรือบวกน้อย โดยมีหลักพิจารณาสองแง่คือ

     แง่ที่ 1. หากการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจในลักษณะ ST depression ไปเกิดเอาตอนออกกำลังกายไปแล้วมากๆ ก็ถือว่าบวกน้อย (ผิดปกติน้อย) แต่ถ้าเกิดตั้งแต่เพิ่งเริ่มออกกำลังกายได้ไม่ทันไรก็เรียกว่าบวกมาก (ผิดปกติมาก) อย่างของคุณนี้เกิดการเปลี่ยนแปลงคลื่นหัวใจหลังจากออกกำลังกายไปได้มากแล้ว (stage 4 ของ Bruce Protocol) ก็ถือว่าบวกน้อย

     แง่ที่ 2. หากการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจในลักษณะ ST depression เกิดขึ้นพร้อมกับอาการของหัวใจขาดเลือด เช่นเจ็บแน่นหน้าอก หรือความดันเลือดตก ก็ถือว่าบวกมาก หากไม่มีอาการอะไรเกิดควบคู่กันเลยก็ถือว่าบวกน้อย ในกรณีของคุณนี้ตลอดการตรวจไม่มีอาการผิดปกติอะไรเลยก็จัดว่าบวกน้อย

     โดยสรุปผลการตรวจสมรรถนะหัวใจของคุณเป็นผลบวกระดับน้อย มีความเป็นไปได้ว่าอาจจะเป็นผลบวกเทียม (20-32%) หรืออาจจะเป็นโรคระดับน้อย

     2. ถามว่าคุณปักใจตั้งแต่ในมุ้งแล้วว่ายังไงก็จะไม่ไปทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส แล้วจะไปตรวจเอ็มอาร์ไอ. หรือ SPECT ดีไหม ตอบว่าคุณจะตรวจไปทำพรือละครับ ในเมื่อไม่ว่าผลการตรวจจะเป็นบวกหรือลบคุณก็จะไม่เปลี่ยนแผนการรักษาตัวคุณอยู่ดี ผมว่าสิ่งที่น่าจะมีประโยชน์สำหรับคุณในแง่ของการเป็นคนชอบตรวจก็คือคุณตั้งใจไปออกกำลังกายทุกวัน ออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้) วันละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง สักสามเดือน แล้วถ้าอยากตรวจก็กลับไปตรวจ EST ใหม่ว่าผลจะเปลี่ยนจากบวกเป็นลบหรือเปล่า อย่างนี้จะมีประโยชน์มากกว่า อย่างน้อยการจะตรวจก็ทำให้คุณได้ออกกำลังกาย ส่วนการตรวจอะไรก็ตามที่ตรวจเพราะอยากรู้ รู้แล้วก็นิ่งเฉย แบบนั้นไม่คุ้มค่าเสียเงินเสียเวลาหรอกครับ อยู่เปล่าๆดีกว่า

     3. ถามว่าหมอสันต์จัดโปรแกรมการรักษาและฟื้นฟูตามที่กล่าวถึงในหนังสือไหม ตอบว่าผมเปิดสอนผู้ป่วยโรคเรื้อรังหกโรค (หัวใจ เบาหวาน ความดัน ไขมัน อัมพาต อ้วน) เป็นโปรแกรมยาวหนึ่งปี เข้าแค้มป์สองครั้งแล้วตามดูตลอดปี ชื่อว่าโปรแกรมพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (Reverse Disease By Yourself - RDBY) เปิดสอนเป็นระยะๆ ตอนนี้กำลังเปิดรับรุ่นที่ 3 (RD3) ซึ่งจะเริ่มเข้าแค้มป์ครั้งแรก วันที่ 9 - 11 ธค. 59 ถ้าคุณสนใจก็สมัครมาเรียนได้ โดยดูรายละเอียดได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2016/08/rd3.html


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, et al. Recent trends in the prevalence of coronary disease: a population-based autopsy study of nonnatural deaths. Arch Intern Med. 2008;168:264–70. [PubMed]
2. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E, et al. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults: evidence from intravascular ultrasound. Circulation. 2001;103:2705–10.[PubMed]
3. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation. 1989;80:8798.
4. Fleischmann KE, Hunink MG, Kuntz KM, Douglas PS. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA. 1998;280:91320.
5. Geleijnse ML, Krenning BJ, van Dalen BM, et al. Factors affecting sensitivity and specificity of diagnostic testing: dobutamine stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:1199208.

6. Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, et al. MR-IMPACT: Comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J. 2008;29:4809.
7. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction (OAT trial). N Engl J Med. 2006;355(23):2395-2407.
8.  Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
9. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.