23 ตุลาคม 2559

มะเร็งเต้านมกับการเบิกยา Herceptin จากประกันสังคม

เรียนคุณหมอ

ดิฉันเป็นมะเร็งเต้านม รบกวนสอบถามคุณหมอเกี่ยวกับยาสำหรับผู้ป่วย Her2 3+ ค่ะว่าจากผลการตรวจชิ้นเนื้อของดิฉันมีความจำเป็นในการรับยาตัวดังกล่าวมากน้อยแค่ไหนค่ะ และความรุนแรงรวมถึงการแพร่กระจายของโรคมากน้อยแค่ไหนค่ะ เนื่องจากดิฉันใช้สิทธิประกันสังคมในการรักษา แต่ตัวยานี้ไม่สามารถใช้ร่วมกับสิทธิที่มีอยู่ได้ ซึ่งยาดังกล่าวมีราคาแพงมากสำหรับดิฉัน ไม่ทราบว่ามีทางไหนที่ดิฉันพอจะเข้าถึงยาตัวนี้ได้บ้างไหมค่ะ

เนื่องจากทางคุณหมอมะเร็งแจ้งว่าตามสิทธิประกันสังคมสามารถให้ได้แค่เคมีบำบัด ซึ่งจะให้ทั้งหมด 4 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 3 อาทิตย์ แต่ไม่ได้บอกชื่อสูตรยามาคะ และบอกเพียงว่าไม่สามารถให้ยา Herceptin ได้เนื่องจากผลการตรวจชิ้นเนื้อยังไม่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ซึ่งหากใช้ยาดังกล่าวจะต้องเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายเอง ให้ดิฉันตัดสินใจเลือก ดิฉันจึงอยากเรียนถามคุณหมอว่าจากผลการตรวจชิ้นเนื้อดิฉันควรรับยา
herceptin มากน้อยแค่ไหน และหากไม่สามารถรับยาดังกล่าวได้การแพร่กระจายของโรครุนแรงแค่ไหนค่ะ หรือว่าพอมีทางไหนที่สามารถเข้าถึงยา herceptin ได้บ้างไหมค่ะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

...........................................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปเข้าใจก่อนนะ

     Her2 Positve 3+ หมายความคนเป็นมะเร็งเต้านม เมื่อตัดชิ้นเนื้องอกออกไปตรวจแล้ว พบว่าที่ผิวเซลมะเร็งมีโมเลกุลตัวรับชื่อ Her2 ซึ่งเป็นตัวรับฮอร์โมนอยู่มาก (3+แปลว่ามาก) เมื่อฮอร์โมนมาจับกับตัวรับนี้แล้วก็จะกระตุ้นเซลมะเร็งทำให้เซลมะเร็งนั้นคึกคักเจริญเติบโต

     Herceptin (transtuzumab) เป็นยาที่ไปจับกับตัวรับ Her2 เมื่อจับแล้วฮอร์โมนก็จะเข้าจับกับตัวรับ Her 2 ไม่ได้ ฮอร์โมนเพศก็จะไม่มีฤทธิ์เดชที่จะกระตุ้นให้เซลมะเร็งคึกคัก บางทีจึงเรียกยานี้ว่าเป็นยาล็อคเป้า คือล็อคไม่ให้ตัวรับนั้นเป็นเป้าให้ฮอร์โมนมาจับได้อีกต่อไป

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าจากผลการตรวจชิ้นเนื้อคุณควรรับยา Herceptin มากน้อยแค่ไหน ตอบว่าถ้าสำหรับคนอื่นที่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว การใช้ยา Herceptin มีผลให้อัตราการรอดชีวิตในสิบปีเพิ่มขึ้นจาก 75.2% เมื่อใช้เคมีบำบัดอย่างเดียว เป็น 84% เมื่อใช้เคมีบำบัดควบ Herceptin

     แต่ว่านั่นเป็นข้อมูลที่ทำวิจัยในคนที่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้วทั้งหมดนะ ซึ่งมีงานวิจัยขนาดใหญ่อยู่สองงานคือ งานวิจัย NSABP B-31 และงานวิจัย NCCTG N9831 ซึ่งไม่เกี่ยวกับคุณ เพราะจากผลการตรวจชิ้นเนื้อของคุณ มะเร็งเต้านมของคุณถูกตัดออกมาหมดแล้ว และต่อมน้ำเหลืองที่ตัดออกมาทั้งหมด 13 ต่อมไม่มีต่อมไหนที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาเลย ดังนั้นเมื่อถามว่าคุณจะได้รับประโยชน์จากยา Herceptin มากน้อยแค่ไหน ตอบว่าหากถือตามผลวิจัยขนาดใหญ่ที่เชื่อถือได้และเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป ก็คือยังไม่ทราบว่าคุณจะได้ประโยชน์จากยานี้หรือเปล่า

     แต่อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลวิจัยแบบไม่ได้แบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ ทำในคนไข้จำนวนไม่มาก และติดตามเป็นระยะสั้นๆพบว่า Herceptin "อาจจะ" มีประโยชน์ในคนไข้ที่แม้มะเร็งจะยังไม่แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองแต่มีผลตรวจตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (ER) และโปรเจสเตอโรน (PR) ได้ผลบวกด้วย หรือไม่ก็เป็นคนไข้กลุ่มความเสี่ยงสูง (นิยามว่าคือคนไข้ที่เนื้องอกโตกว่าสองซม. หรืออายุต่ำกว่า 35 ปี หรือความรุนแรงของเนื้องอกเป็นเกรด 3) ซึ่งอย.ของสหรัฐ (FDA) ได้ยินยอมให้ใช้ยา Herceptin ในคนเข้าเหล่านี้ได้ด้วย ในกรณีของคุณ คุณมีความรุนแรงของเนื้องอกเป็นเกรด 3 ดังนั้นคุณก็อยู่ในกลุ่มที่ "อาจจะ" ได้ประโยชน์จากยานี้เช่นกัน ที่มีคำว่า "อาจจะ" ด้วยก็หมายความว่าประโยชน์อันนี้ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันในวงกว้างเพราะยังไม่มีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบรองรับ เพียงแต่ FDA ยินยอมให้ใช้ถ้าหมอคนไหนอยากจะใช้เท่านั้น

     2. ถามว่าหากไม่สามารถรับยาดังกล่าวได้ การแพร่กระจายของโรคจะรุนแรงแค่ไหน ตอบว่ายังไม่มีใครตอบคำถามนี้ได้หรอกครับ นอกจากจะเดาเอา

     คุณต้องเข้าใจก่อนนะว่ามะเร็งเต้านมอย่างที่คุณเป็นนี้เรียกว่าระยะที่ 1 (T1N0) ซึ่งโดยทั่วไปก็มีอัตรารอดชีวิตใน 10 ปีมากกว่า 95% อยู่แล้ว การจะพิสูจน์ว่ายา Herceptin ทำให้อัตรารอดชีวิตสูงกว่านี้ต้องวิจัยเปรียบเทียบกันไม่น้อยกว่า 20 ปี ซึ่งงานวิจัยแบบนั้นยังไม่มี มีแต่งานวิจัยกะป๊อกกะแป๊กที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบและติดตามระยะสั้นๆ ซึ่งไม่ใช่หลักฐานที่วงการแพทย์ยอมรับและเชื่อถือ

     อนึ่ง ในแง่กลไกการออกฤทธิ์ ยา Herceptin จะได้ผลก็ต่อเมื่อผ่าตัดตัดเอามะเร็งออกได้ไม่หมดหรือมะเร็งแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองแล้ว เพราะยานี้ออกฤทธิ์บนผิวของเซลมะเร็ง ถ้าไม่มีเซลมะเร็งเหลืออยู่ยาก็ไม่มีที่จะออกฤทธิ์ ดังนั้นในขณะที่ยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบพิสูจน์ว่ายายืดอายุผู้ป่วยในกลุ่มมะเร็งยังไม่แพร่ไปต่อมน้ำเหลือง ก็ควรถือหลักว่าหากหลักฐานทางพยาธิวิทยาว่าได้ตัดมะเร็งออกหมดแล้ว และเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาตรวจหมดแล้วและทุกต่อมไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปเลยอย่างคุณนี้ การแพร่กระจายของโรคก็ไม่มี เพราะโรคหมดไปแล้วจะเอาอะไรไปแพร่กระจาย

     อย่างไรก็ตาม มันมีความเชื่อของแพทย์บางส่วนที่จะทำให้คนไข้ไม่สบายใจ คือความเชื่อที่ว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) ไม่ใช่โรคเฉพาะที่ อันนี้เป็นเพียงข้อสันนิษฐาน ไม่ใช่ข้อเท็จจริง การตั้งข้อสันนิษฐานเช่นนี้มันเกิดจากข้อมูลสถิติที่ว่าเดี๋ยวนี้มะเร็งเต้านมทั้งๆตอนตัดก็ว่าเกลี้ยงเกลาดีแล้วแต่ 30% กลับแพร่กระจายขึ้นมาใหม่หลังจากเงียบไปนานหลายปีหรือหลายสิบปี มิใยที่จะให้การรักษาควบด้วยเคมีบำบัด ยาล็อคเป้าอย่าง Herceptin และรังสีรักษาแล้วก็ตาม จึงมีหมอบางคนตั้งข้อสังเกตว่ามะเร็งเต้านมอาจจะเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย ข้อสันนิษฐานนี้มาแรงยิ่งขึ้นเมื่อมีการตีพิมพ์งานวิจัยในหนูทดลอง ซึ่งเขาทดลองเอาเซลมะเร็งเต้านมชนิดก้าวร้าวไปปลูกบนผิวหนังที่สีข้างด้านหนึ่งของหนูตัวหนึ่ง แล้วเอาเซลมะเร็งชนิดสงบเสงี่ยมไม่ก้าวร้าวไปปลูกที่ผิวหนังหนูตัวเดียวกันแต่ที่สีข้างอีกด้านหนึ่ง แล้วตามดูก็พบว่าเซลมะเร็งแบบก้าวร้าวสามารถ “เสี้ยม” ให้เซลแบบสงบเสงี่ยมที่อยู่ห่างไกลกันคนละซีกของร่างกายให้กลายเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าวขึ้นมาได้ ทั้งนี้มีหลักฐานว่าการเสี้ยมหรือ instigation นี้ทำโดยเซลมะเร็งก้าวร้าวใช้วิธีปล่อยโมเลกุลข่าวสารอะไรสักอย่าง (ซึ่งวงการแพทย์ยังหาไม่พบ) ไปตามกระแสเลือด ไปกระตุ้นให้เซลไขกระดูกผลิตเซลต้นแบบของเยื่อบุหลอดเลือดและเยื่อเกี่ยวพันให้ไปช่วยให้เซลมะเร็งที่สงบเสงี่ยมกลายเป็นเซลก้าวร้าวเติบโตเป็นก้อนมะเร็งขึ้นมาได้ เมื่อมีการตีพิมพ์งานวิจัยนี้ออกมา วงการแพทย์ก็กลับมาฮือฮากันว่ามะเร็งเต้านมท่าจะเป็นโรค systemic disease อีกครั้ง แต่ว่าหลักฐานในคนยังไม่มี

     ในปัจจุบันเราทราบเพียงแต่ว่า (1) การพบเซลมะเร็งล่องลอยอยู่ในเลือดไม่สัมพันธ์กับอัตราการเกิดแพร่กระจายของมะเร็ง (2) การพบเซลมะเร็งซุ่มเงียบอยู่ในไขกระดูก ก็ไม่สัมพันธ์กับอัตราการแพร่กระจายของมะเร็ง (3) ยา  bevacizumab ซึ่งออกฤทธิ์ระงับการสร้างเซลบุหลอดเลือดใหม่ (vascular endothelial growth factor (VEGF) ซึ่งเป็นความหวังว่าจะระงับกลไกการเสี้ยมกันของมะเร็งซึ่งอยู่ห่างกันก็ถูกถอนออกจากตลาดไปแล้วเพราะพบว่าเอาเข้าจริงๆแล้วก็ไม่ได้ทำให้ชีวิตของคนไข้ยืนยาวขึ้น (4) ยาแอสไพรินที่ฮือฮาว่าช่วยยับยั้งกลไกการเสี้ยมกันผ่านการผลิตเซลบุหลอดเลือด ข้อมูลขนาดใหญ่ก็ยืนยันว่าไม่ได้ลดอัตราตายของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแต่อย่างใด

     ดังนั้น ณ วันนี้ ข้อสันนิษฐานที่ว่ามะเร็งเต้านมอาจเป็น systemic disease นี้จึงยังไม่ได้ทำให้แผ่นดินสูงขึ้น คือไม่ได้ทำให้การรักษามะเร็งเต้านมเปลี่ยนไปจากมาตรฐานปัจจุบันแต่อย่างใด มีแต่ทำให้ผู้ป่วยวิตกกังวลมากขึ้น เท่านั้นเอง ดังนั้นหากหมอคนไหนพูดว่าแม้จะตัดได้หมดแต่มันก็อาจจะมีเซลมะเร็งเล็ดลอดกระจายออกไปแล้วก็ขอให้คุณเอาน้ำล้างหูเสีย อย่าไปฟัง เพราะมันเป็นเพียงมั้งศาสตร์ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์ ให้คุณถือตามวิทยาศาสตร์ ว่าหมดก็คือหมด เกลี้ยงก็คือเกลี้ยง

     3. ถามว่าพอมีทางไหนที่สามารถเข้าถึงยา herceptin ได้บ้างไหม ตอบว่ามันก็มีอยู่สองทาง คือ

     3.1 ไปหาเงินมาซื้อจากบริษัทยา

     3.2 ไปยื่นฟ้องต่อศาลปกครองขอให้สั่งให้สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จ่ายยานี้ให้คุณ ซึ่งแน่นอนว่าสปส.ก็จะต้องแต่งทนายสู้คดี คุณก็ต้องจ้างทนายสู้คดี จะแพ้ชนะก็แล้วสุดแต่ดุลพินิจของตุลาการท่าน แต่ถ้าจะให้ผมเดาล่วงหน้า คุณจะเป็นฝ่ายแพ้ เพราะหลักฐานทางคุณมันอ่อนกว่าหลักฐานของสปส.

    4. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้นะ คืออยากให้คุณเข้าใจว่าการเป็นมะเร็งไม่ว่าชนิดไหนเป็น "การประชุมแห่งเหตุ" หมายความว่ามีสาเหตุร้อยแปดพันเก้ามาบรรจบกัน และในทุกกรณีจะต้องมีบทบาทของยีน (รหัสพันธุกรรม) ที่อยู่ในเซลเต้านมแต่ละเซลเกี่ยวข้องด้วยเสมอ รหัสพันธุกรรมนี้ตัวมันเองก็ถูกเปิดสวิสต์ (up-regulated) ให้ออกฤทธิ์ หรือถูกปิดสวิสต์ (down-regulated) ห้ามไม่ให้ออกฤทธิ์ โดยปัจจัยเช่นอาหาร สารพิษจากสิ่งแวดล้อม การออกกำลังกาย ความเครียด อีกต่อหนึ่ง

     นอกจากนั้นยังมีปัจจัย "ชุมชน" เข้ามาเกี่ยวข้องอีก คือร่างกายที่เราคิดว่าเป็นเหมือนรถยนต์มีระบบการทำงานคงที่ตายตัวนี้ความจริงมันไม่ได้เป็นเช่นนั้น มันเป็นชุมชนของเซลร่างกายจำนวนมากมาตั้งบ้านเรือนอยู่ด้วยกัน บ้างก็ฟังคำสั่งจากส่วนกลาง บ้างก็ฟังบ้างไม่ฟังบ้าง แถมยังมีต่างชาติมาขออาศัยอันได้แก่บักเตรี รา ไวรัส ซึ่งนับจำนวนแล้วก็มากกว่าเซลร่างกายเสียอีก ทั้งหมดนี้ประกอบขึ้นเป็นชุมชน ถ้าชุมชนสงบสุข มะเร็งก็ไม่เกิด ถ้าชุมชนวุ่นวาย โรคทุกชนิดรวมทั้งมะเร็งก็เกิดได้ง่ายๆ เคมีบำบัดและยาล็อคเป้าเป็นความพยายามที่จะจัดการสาเหตุสองสาเหตุในจำนวนไม่รู้กี่สิบกี่ร้อยสาเหตุ แถมจัดการสองสาเหตุนี้ไปแล้วจะไปเบิ้ลสาเหตุอื่นให้แรงขึ้นหรือเปล่าวงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบ

     ข้อมูลที่เราพอจะทราบตอนนี้ก็คือนอกจากพันธุกรรมแล้ว (1) การดื่มแอลกอฮอล์ทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (2) กินยาคุมทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (3) ความอ้วนทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (4) อาหารไขมันสูงทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (5) อาหารเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ทำให้เป็นมะเร็งมากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งไส้กรอกเบคอนแฮมและเนื้อหมูเนื้อวัว (6) การไม่ออกกำลังกายสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (7) ความเครียดและการที่สุขภาพจิตไม่ดีสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น

     ดังนั้นในการจัดการโรคคุณควรคำนึงถึงปัจจัยต่างๆเหล่านี้และมุ่งจัดการปัจจัยเหล่านี้ให้หมดเพราะมันเป็นปัจจัยที่คุณจัดการเองได้ อย่าไปหวังพึ่งยาเคมีบำบัดหรือยาล็อคเป้าแต่ถ่ายเดียว เพราะแม้ให้ทั้งยาเคมีบำบัดยาล็อคเป้าและรังสีรักษาแต่นานไปหลายสิบปีมะเร็งเต้านมก็ยังกลับมาเป็นได้อีกถึง 30% เพราะปัจจัยเหล่านี้มันยังไม่ได้รับการจัดการอย่างรอบด้าน

     ในแง่ของความเครียดและสุขภาพจิต ผมแนะนำว่าจุดเริ่มต้นที่จะจัดการปัญหาคือการยอมรับสภาพที่คุณมีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันนี้ให้ได้ 100% อย่างไม่มีเงื่อนไขก่อน ยอมรับ ยอมแพ้ศิโรราบก่อน แล้วค่อยลงมือจัดการทีละเปลาะ เอาแต่วินาทีนี้ ขณะนี้ ทีละขณะ เอาแต่ปัจจุบันนี้ก็พอ ไม่ต้องไปฟื้นฝอยหาอดีต ไม่ต้องไปคิดไกลไปถึงอนาคต แล้วเดี๋ยวพอสุขภาพจิตดีแล้ว อะไรๆมันจะดีเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, Jeong JH, Sledge G et al. Trastuzumab Plus Adjuvant Chemotherapy for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: Planned Joint Analysis of Overall Survival From NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol. 2014 Nov 20;32(33):3744-52. doi: 10.1200/JCO.2014.55.5730. Epub 2014 Oct 20.
2. Tolaney SM, Barry WT et al. Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jan 8; 372(2): 134–141. doi:  10.1056/NEJMoa1406281 PMCID: PMC4313867 NIHMSID: NIHMS658718
3. Redig AJ, McAllister SS (Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Harvard Stem Cell Institute, Boston, MA, USA; Broad Institute of Harvard and MIT, Cambridge, MA, USA). Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis (Review). J Intern Med 2013;274:113–126.