04 ตุลาคม 2559

การทำงานของตับ และ Gilbert Syndrome

เรียน คุณหมอสันต์ครับ

ผม ... สมาชิกค่าย Good Health ฺBy Yourself ธนาคาร... ที่ได้ปรึกษาคุณหมอเมื่อสัปดาห์ก่่อนเรื่องผลตรวจการทำงานของตับ ที่มีค่า Bilirubin สูง คุณหมอได้แนะนำให้ไปเจาะเลือดตรวจซ้ำ ผลก็ยังออกมาสูงครับ จึงขอแนบผลตรวจมาในเมลนี้ ผลพบว่าค่า bilirubin สูงเหมือนเดิม โดยที่หมอที่ตรวจบอกว่าผลตรวจเลือด (CBC) ไม่พบอะไรผิดปกติ และผลตรวจอุลตร้าซาวด์ของตับก็ปกติดี หมอเขาไม่บอกว่าผมเป็นโรคอะไร ตัวผมนั้นไม่มีอาการผิดปกติอะไร ไม่ได้กินยาอะไรเป็นประจำทำงานได้เรื่อยมาจนถึงวันเกษียณ
ขออนุญาตปรึกษาว่าควรทำอย่างไรต่อไป และควรต้องปฏิบัติตัวอย่างไรเพื่อป้องกันความผิดปกติไม่ให้เกิดขึ้นครับ

ขอบคุณคุณหมอมากครับ

....................................................................

ตอบครับ

     ไหนๆคุณก็ส่งผลการตรวจการทำงานของตับ (liver function test) มาให้ดูแล้ว ผมจะสอนวิธีแปลผลให้คุณและท่านผู้อ่านทั่วไปฟังเสียเลย ความผิดปกติที่พบในกรณีของคุณคือมีน้ำดี (bilirubin) ในเลือดสูงผิดปกติ พูดภาษาชาวบ้านก็คือ "ดีซ่าน" หมายความว่าน้ำดีซึ่งปกติควรจะอยู่แต่ในท่อน้ำดีนั้นกลับกระจายแผ่ซ่านไปทั่วร่างกายโดยอาศัยกระแสเลือดพาไป ทำให้ตัวเหลือง ตาเหลือง

    ในผลตรวจการทำงานของตับนี้ มีค่าที่ช่วยการวินิจฉัยอีกสองค่าคือเอ็นไซม์ของตับสองตัว ตัวหนึ่งคือ SGOT หรือ AST อีกตัวหนึ่งคือ SGPT หรือ ALT เอ็นไซม์ทั้งสองตัวนี้ปกติจะอยู่ในเซลตับ แต่เมื่อใดก็ตามที่เซลตับเสียหายตายเน่าเปื่อยลง เอ็นไซม์ทั้งสองตัวนี้ก็จะออกมาในกระแสเลือด เป็นตัวบ่งบอกว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นที่ตับ มีภาวะตับอักเสบ หรือตับกำลังเสียหาย ในกรณีของคุณเอ็นไซม์ทั้งสองตัวนี้มีค่าปกติดี แสดงว่าคุณไม่ได้เป็นตับอักเสบ ตับของคุณไม่ได้เสียหาย การที่ภาพอุลตร้าซาวด์ตับปกติเป็นข้อมูลยืนยันอีกด้านหนึ่งว่าตับของคุณไม่มีเหตุอื่นที่จะทำให้อักเสบเสียหาย เช่นไขมันแทรกตับ เนื้องอกเบียดตับ หรือไม่เคยอักเสบเสียหายรุนแรงมาก่อนจนกลายเป็นตับแข็ง ซึ่งหากเป็นเช่นนั้นอุลตร้าซาวด์ก็จะตรวจพบได้

ตัวช่วยบอกการทำงานของตับอีกตัวหนึ่งคือค่าอัลบูมินในเลือด (albumin)  เพราะอัลบูมินเป็นโปรตีนที่ตับสร้างขึ้นมา ถ้าตับเสียการทำงานเรื้อรังเช่นโรคตับวาย ตับจะสร้างอัลบูมินไม่ได้ อัลบูมินในเลือดก็จะต่ำ ของคุณนี้ในการเจาะเลือดครั้งที่สองพบว่าอัลบูมินในเลือดปกติดี ก็เป็นเครื่องช่วยยืนยันอีกทางหนึ่งว่าตับทำงานปกติดี

แล้วดีซ่านมันมาแต่ไหนละ ก่อนที่จะสืบค้นต่อไป ให้คุณเข้าใจกระบวนการผลิตน้ำดีของร่างกายก่อน คุณทนอ่านชื่อโมเลกุลต่างๆที่เกี่ยวข้องหน่อยนะ เพราะว่าหมอสันต์วันนี้อยากฟื้นฝอยความรู้สมัยเป็นนักเรียนแพทย์สักหน่อย กล่าวคือ มาจะกล่าวบทไป เรื่องเริ่มต้นเมื่อเซลเม็ดเลือดแดงแตกหักเสียหายตายไปตามวาระปกติของมัน โมเลกุลฮีมที่กลางเม็ดเลือดแดงนั้นเป็นของอันตราย จะปล่อยให้ลอยเท้งเต้งอยู่ในเลือดเช่นนั้นไม่ได้ พวกเซลเม็ดเลือดขาวชนิดมาโครฟาจจึงจะรวมหัวช่วยกันจับปลดอาวุธแยกชิ้นส่วน เอาเหล็กแยกไปเก็บไว้ทาง เศษที่เหลือกลายเป็นน้ำดีชนิดหนึ่ง ผมเรียกง่ายๆว่าน้ำดีชนิดจมน้ำก็แล้วกัน ( unconjugated bilirubin) ซึ่งตับจะเอามาเชื่อมกับกรดกลูโคโลนิกเพื่อให้มันกลายเป็นน้ำดีชนิดลอยน้ำ (conjugated bilirubin) คือก่อนเชื่อมจมน้ำหรือละลายในน้ำได้ หลังเชื่อมกลายเป็นลอยน้ำคือไม่ละลายในน้ำ กระบวนการเชื่อมนี้อาศัยเอ็นไซม์ซึ่งเป็นเสมือนเครื่องเชื่อมชื่อกลูโคโลนิล ทรานส์เฟอเรส เมื่อเชื่อมเสร็จแล้วก็ปลอยให้มันไหลไปตามท่อน้ำดี ไปเก็บที่ถุงน้ำดี แล้วไปปล่อยทิ้งที่ลำไส้ส่วนต้น น้ำดีทั้งสองแบบเมื่อเอามาบวกกันผลบวกรวมเรียกว่าน้ำดีทั้งหมด (total bilirubin) เวลาตรวจห้องแล็บอาจจะบอกมาเพียงสองค่าคือบอกค่าน้ำดีทั้งหมดกับค่าน้ำดีชนิดลอยน้ำ อยากรู้ค่าน้ำดีชนิดจมน้ำก็เอาค่าน้ำดีทั้งหมดตั้ง เอาน้ำดีชนิดลอยน้ำลบ ค่าที่ได้ก็เป็นน้ำดีชนิดจมน้ำ

ความเข้าใจกลไกการเชื่อมน้ำดีแบบจมน้ำทำให้กลายเป็นน้ำดีแบบลอยน้ำนี้ทำให้แพทย์สามารถสืบค้นสาเหตุของโรคจากค่าน้ำดีที่ตรวจได้ในเลือดได้ กล่าวคือน้ำดีชนิดจมน้ำมีชื่อเรียกตามวิธีการตรวจในทางแล็บว่า indirect bilirubin ส่วนน้ำดีชนิดลอยน้ำมีชื่อเรียกว่า direct bilirubin

ถ้าเป็นดีซ่านแล้วตรวจพบว่ามีน้ำดีชนิดลอยน้ำสูง ก็แสดงกลไกการเชื่อมน้ำดีเป็นปกติแต่ว่ามีอะไรอุดกั้นหรือขัดขวางการไหลของทางเดินน้ำดี เช่นมีนิ่วในท่อน้ำดี หรือมีพยาธิใบไม้ไปตั้งบ้านเรือนอยู่ในท่อน้ำดี หรือมีเนื้องอกไปกดทับหรืออุดท่อน้ำดีเป็นต้น ทำให้น้ำดีท้นออกจากท่อมาอยู่ในกระแสเลือด

แต่ถ้าเป็นดีซ่านโดยที่น้ำดีชนิดลอยน้ำมีไม่มาก แต่น้ำดีชนิดจมน้ำมีมากสูงปรี๊ดอย่างกรณีของคุณนี้ แสดงว่ากระบวนการไหลของน้ำดีไม่มีปัญหา แต่ไปมีปัญหาจุดใดจุดหนึ่งในสองจุดของกระบวนการเชื่อมน้ำดี คือ

(1) เครื่องเชื่อมน้ำดีคือเอ็นไซม์ชือกลูโคโลนิลทรานส์เฟอเรสในตับไม่ทำงาน หรือ

(2) มีเหตุอะไรสักอย่างให้เม็ดเลือดแตกสลายตายลงเร็วกว่าปกติจนเครื่องเชื่อมในตับทำงานไม่ทันต้องปล่อยให้น้ำดีชนิดจมน้ำไหลปนเข้าไปท่อน้ำดีโดยยังไม่ทันได้จับเชื่อมกับกรดกลูโคโรนิกให้กลายเป็นน่ำดีชนิดลอยน้ำเสียก่อน

การจะรู้ว่าเป็นอะไรในสองเหตุนี้ก็ต้องตามไปดูกระบวนการผลิตและการแตกตัวของเม็ดเลือดแดง ซึ่งดูข้อมูลเบื้องต้นก็ได้จากการตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) อย่างของคุณนี้ดู CBC แล้วพบว่าเม็ดเลือดแดงมีรูปร่างดี (ไม่เป็นโรคทาลาสซีเมีย) ไม่แตกหักเสียหายเร็วกว่าปกติ (ไม่มีโลหิตจาง) ก็แสดงว่าปัญหาทั้งหมดเกิดจากเครื่องเชื่อมที่ชื่อกลูโคโรนิลทรานส์เฟอเรสชำรุด

คุณเป็นคนหนึ่งในจำนวนคนประมาณ 5% ของคนทั้งหมดในโลกนี้ที่เกิดมาโดยมีพันธุกรรมที่ยีนควบคุมการทำงานของกลูโคโรนิลทรานส์เฟอเรสเสียหาย เราเรียกคนแบบคุณนี้ว่าคนเป็น "กลุ่มอาการกิลเบิร์ต" (Gilbert Syndrome) ซึ่งจะเป็นคนที่มีดีซ่านตลอดกาลแต่ไม่ได้ป่วยเป็นอะไร มาตรฐานการรักษาคนที่ป่วยด้วยกลุ่มอาการแบบนี้คืออยู่เฉยๆ ไม่ต้องทำอะไร การเป็นแบบนี้ไม่ได้ทำให้อายุสั้นกว่าชาวบ้านเขา และไม่ได้ทำให้ล่อแหลมต่อการป่วยเป็นอะไรมากเป็นพิเศษแต่อย่างใด นอกจากนั้นยังมีข้อมูลเชิงระบาดวิทยาว่าคนเป็นกิลเบิร์ทซินโดรมป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดน้อยกว่าคนทั่วไป

ส่วนการเฝ้าระวังสุขภาพตัวเองนั้น ควรทำดังนี้

1. ดูแลตนเองแบบคนทั่วไป คือกินอาหารที่ควรมีพืชเป็นหลักและไขมันต่ำ การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียดให้ดี นอนพักผ่อนให้พอ

2. ในการตรวจสุขภาพประจำปีแต่ละปี ควรตรวจการทำงานของตับและตรวจนับเม็ดเลือดด้วยทุกครั้ง เผื่อว่าข้อมูลจะเปลี่ยนไปแล้วทำให้การวินิจฉัยโรคเปลี่ยนไป ส่วนการตรวจอุลตร้าซาวด์ของตับทุุกปีนั้นไม่จำเป็น แต่ถ้าคุณจะตรวจเพราะมีเงินเหลือใช้ก็ไม่ได้ว่าอะไร

3. หมั่นสังเกตร่างกายว่าช่วงไหนมีอาการของโลหิตจาง (อ่อนเปลี้ยเพลียแรง) ผิดสังเกตมาก ก็ให้ไปตรวจกับหมอทางโลหิตวิทยาในช่วงนั้นทันที เพราะยังมีโอกาสเป็นไปได้ที่ดีซ่านของคุณอาจจะมาจากเม็ดเลือดแดงแตกเร็วกว่าปกติ ถ้าเป็นเช่นนั้นจริงก็จะได้รักษาทางนั้นไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Schwertner HA, Vítek L. Gilbert syndrome, UGT1A1*28 allele, and cardiovascular disease risk: possible protective effects and therapeutic applications of bilirubin. Atherosclerosis. 2008 May. 198(1):1-11.