02 ตุลาคม 2559

มะเร็งต่อมลูกหมาก กลีสันสะกอร์ 7

เรียนคุณหมอสันต์


     คุณพ่ออายุ 86 ปี เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ยังเดินเหินไปมาได้ดีอยู่ คุณพ่อได้รับการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกไปแล้วเมื่อหลายเดือนก่อน ก่อนผ่าตัดวัด PSA ได้ 16 หลังผ่าตัดวัดได้ระดับ 1.7 ประมาณนี้ทุกครั้ง ดิฉันได้ส่งผลชิ้นเนื้อและผลการตัว bone scan และ CT scan ของสมองและปอดมาให้คุณหมอดูด้วย ตอนนี้คุณหมอแนะนำให้รักษาต่อด้วยรังสีรักษา โดยให้ตัดสินใจเลือกว่าจะเอาหรือไม่เอา รบกวนคุณหมอสันต์ให้คำแนะนำด้วยว่าทำกับไม่ทำรังสีรักษาอย่างไหนดีกว่ากัน




................................................................

ตอบครับ

     ในด้านที่ 1. เรื่องอนาคตตามยถากรรมถ้าไม่รักษา (natural course of disease) มะเร็งต่อมลูกหมากมีอัตราตาย 15% ในเวลา 15 ปี เรียกว่าเป็นโรคที่เป็นแล้วอายุยืนกว่ามะเร็งชนิดใดๆ คือ 75% ของคนที่เป็น อยู่ไปได้อีกถึง 15 ปี

     ในด้านที่ 2. เรื่องประสิทธิผลของวิธีรักษา ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่ามะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งชนิดที่แทบไม่มีโอกาสหายขาดเลยนะครับ แทบไม่มีเลย (rare) การรักษาที่ทำๆกันอยู่ทุกวันนี้ทำกันอยู่ห้าแบบ เรียงตามลำดับความห้าวของวิธีการรักษา และความโหดของภาวะแทรกซ้อน คือ

1. ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกแบบยกยวง (radical prostectomy)

2. การใช้รังสีรักษา (radiation therapy)

3. การลดอิทธิพลฮอร์โมนเพศชาย (androgen deprivation therapy - ADT) ซึ่งมีทั้งแบบใช้ยาและแบบตัดลูกอัณฑะทิ้ง

4. การดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (Active surveillance) หมายความว่าทุกสามเดือนเจาะเลือดดู PSA บวกกับทุก 1-2 ปีก็ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจเสียทีหนึ่ง

5. การดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) ไม่ทำอะไรทั้งนั้น ยกเว้นมีอาการก็ทำอะไรเพื่อบรรเทาอาการเสียทีหนึ่ง

     ไม่ว่าจะรักษาแบบไหนในห้าแบบข้างต้นนี้  ผลก็คล้ายกันหมด คือส่วนใหญ่..ไม่หาย ใครจะหายหรือไม่หาย ใครจะตายช้าหรือตายเร็ว มีปัจจัยร่วมกำหนดโชคชะตาห้าปัจจัย คือ (1) ค่า PSA, (2) คะแนนกลีสันสะกอร์ ซึ่งได้จากการดูภาพของเซลเมื่อตรวจชิ้นเนื้อ (3) ระยะของโรคมะเร็ง (4) เปอร์เซ็นต์ชิ้นเนื้อที่ตรวจพบมะเร็งจากจำนวนชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาทั้งหมด และ (5) อายุของผู้ป่วย

     ในด้านที่ 3. มาตรฐานการรักษา วิธีรักษามารตฐานสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ยังไม่แพร่กระจาย (localized) ของสมาคมยูโรวิทยาอเมริกัน (AUA) คือให้เลือกวิธีรักษาแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบซึ่งดีเสียพอๆกัน ได้แก่ (1) ผ่าตัดออกแบบล้างบาง, (2) รังสีรักษา และ (3) ดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance)

     ส่วนการรักษาแบบควบ (adjuvant therapy) เช่นที่คุณถามมาว่าผ่าตัดแล้วจะควบรังสีรักษาด้วยดีไหม ตอบว่าผลวิจัย ณ บัดนี้บอกภาพรวมว่าควบไม่ควบก็แป๊ะเอี้ย คือผลที่ได้ไม่ต่างกัน

     ในด้านที่ 4. หลักการใช้ดุลพินิจในการเลือกวิธีรักษา หลักการเลือกวิธีรักษาแทบทุกสำนักจะใช้หลักเดียวกัน กล่าวคือ

4.1 คนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำ ไม่ใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง

4.2 คนไข้ที่เหลือเวลาในชีวิตน้อย ไม่ใช้วิธีรักษาที่มีความเสี่ยงสูง ยกตัวอย่างเช่น ถ้าจะเลือกวิธีการดูเชิง หากคะเนว่าเวลาในชีวิตเหลือมากกว่า 20 ปีแนะนำให้ใช้วิธีดูเชิงแบบอยู่ไม่สุข (active surveillance) แต่หากเวลาในชีวิตเหลือน้อยกว่า 10 ปี แนะนำให้เลือกวิธีดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) เป็นต้น

     กรณีของคุณพ่อของคุณ ผมประเมินจากข้อมูลที่คุณให้มา ท่านผ่าตัดไปเรียบร้อยแล้ว ข้อมูลประกอบการพิจารณาช่วงที่เหลือมีสาระอยู่สามประการ คือ

     (1) ตัวเซลเนื้องอก ภาพที่เห็นจากการตรวจชิ้นเนื้อบอกว่ามีความก้าวร้าวระดับปานกลาง (กลีสันสะกอร์ 7) และมีการกระจายตัวในต่อมลูกหมากน้อย (40% ของชิ้นเนื้อที่ตัดออกทั้งหมด)

     (2) มีข้อมูลทางชีวะภาพบ่งชี้ว่ามีโอกาสเติบโตหรือแพร่กระจายต่ำ (PSA 1.7)
   
     (3) มีสัมปะทานระยะเวลาในชีวิตเหลือน้อย (ท่านอายุ 86 ปี แล้ว อีกไม่กี่ปีก็จะขึ้น 90 ซึ่งเป็นวัยที่ภาษิตเมืองเหนือเรียกว่า "ไข้ก็ตาย ไม่ไข้ก็ตาย" ดังนั้นผมประมาณว่าท่านอาจจะมีเวลาอีกราวไม่เกิน 10 ปี

     จากข้อมูลทั้งสามอย่างนี้ ผมแนะว่าควรเลือกวิธีรักษาท่านต่อจากนี้ไปด้วยวิธีดูเชิงแบบอยู่นิ่งๆ (watchful waiting) ดีกว่าครับ อย่าไปทำอะไรอย่างอื่นเลย เพราะว่าจะได้ไม่คุ้มเสีย

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, Barry MJ, et al. Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer: a decision analysis. JAMA. 2010 Dec 1. 304(21):2373-80.

2. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012 Jul 19. 367(3):203-13.

3. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2002 Sep 12. 347(11):781-9.

4. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, Burnett AL, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007 Jun. 177(6):2106-31.

5. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Fifteen-Year Survival Outcomes Following Primary Androgen-Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer. JAMA Intern Med. 2014 Jul 14. [Medline].

6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer [serial online]: Version 3.2016. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf. Accessed: October 1, 2016.

7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011 May 5. 364(18):1708-17.

8. Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, Wu Y, Chang Y, et al. Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA. 2012 Apr 18. 307(15):1611-20. [Medline].

9. D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA. 2008 Jan 23. 299(3):289-95.

10. Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer. 2010 Nov 15. 116(22):5226-34.