29 กันยายน 2559

เมื่อปัญหามันหมักหมมมากเกิน จนไม่รู้จะเริ่มตรงไหนดี

หนูอายุ 35 ปี เป็นเบาหวานมาแล้วกว่าสิบปี รักษาด้วยยาฉีดอินสุลิน หมอบอกว่าเป็นเบาหวานประเภท 2 มีความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูงด้วย ได้ยาลดความดัน ยาลดไขมัน มีอยู่ช่วงหนึ่งเกิดช็อคต้องเข้าโรงพยาบาล หมอบอกว่าเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน ทำให้ไตวาย จึงเป็นโรคไตเรื้อรังตั้งแต่นั้นมา ทุกวันนี้มีอาการอ่อนเพลีย ออกกำลังกายก็ไม่ได้ เพราะออกแล้วหมดแรง ปวดเมื่อยไปทั่วตัว อาหารก็ไม่รู้จะกินอะไร จะกินผักผลไม้มากหมอก็ดุว่าทำให้โปตัสเซียมสูง ไตก็ทรุดลงๆคงต้องล้างไตในไม่ช้า หมอบอกว่าเป็นระยะที่สี่ใกล้เข้าระยะที่ห้าแล้ว มีอาการปัสสาวะลำบาก มีเลือดออกมาทางปัสสาวะ ยาที่กินและฉีดตอนนี้มี Losartan 50 mg วันละเม็ด, Simvastatin 10 mg วันละเม็ด, Sodamint 300 mg หนึ่งเม็ดวันละสามครั้ง, Folic acid 5 mg หนึ่งเม็ดวันละสามครั้ง, Kalimate (calcium polystyrene sulfonate) 5 กรัม วันละสองครั้ง, Tamsulosin 0.4 mg ก่อนนอน, Bethanechol Cl (ucholine) 10 mg วันละสามครั้ง, Insulin Gensulin M30/70 ฉีด 6 u เช้า 4 u เย็น

มาถึงตอนนี้หนูหมดแรง หมดหนทาง หมดพลัง หมดหวัง ได้แต่ปล่อยทุกอย่างไปเหมือนว่าวที่ขาดลอย ปัญหามันมากเกินไปจนหนูไม่รู้จะเริ่มต้นที่ตรงไหน

..........................................................

ผลตรวจแล็บ
CBC
Hct 25.6
Hb 8.6
Platelet 230

UA
Spgr 1.015
pH 6.0
Leukocyte 3+
Nitrite +ve
Protein 1+
Glucose -ve
Bile -ve
Blood 4+
WBC ครั้งแรก 50-100 ครั้งหลัง TNTC?
RBC 5-10

Blood chemistry
Sugar100
BUN41.3
Cr. 2.73
eGFR 20
Uric acid 7.9
Triglyceride162
LDL 223
Albumin 3.6
SGOT 14
SGPT 10
Sodium 137
Potassium 4.8 (ครั้งก่อน 6.2)
Cloride 106
Carbondioxide 20
Anion gap 18
Magnesium 2.1
Total calcium 9.0
Phosphorus 5.1

........................................................

ตอบครับ

ให้ผมสรุปปัญหาของคุณก่อนนะ ภาษาหมอเขาเรียกว่า problems list คือเวลาหมอเขามีคนไข้คนหนึ่งเขาก็จะเอาปัญหาทั้งหมดมาเขียนเรียงกันตามลำดับความสำคัญก่อนที่จะวางแผนรักษา ปัญหาของคุณเรียงตามลำดับได้ดังนี้

1.  ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะรุนแรง
2. เลือดออกในทางเดินปัสสาวะ ยังไม่ทราบสาเหตุ
3. โลหิตจางระดับรุนแรง ยังไม่ทราบสาเหตุ (อาจเป็นจากโรคไตเอง หรือจากเสียเลือด?)
4. โปตัสเซียมในเลือดสูง (ที่อาจเกิดจากกล้ามเนื้อสลายตัวต่อเนื่อง หรือเกิดจากยาลดความดัน)
5. เคยเป็นกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันจากยาลดไขมัน แล้วเกิดไตวาย
6. ไตวายเรื้อรังระยะที่ 4 (GFR20) ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องจากไตวายเฉียบพลันุ
7. โรคเบาหวานประเภทที่ 2 ระยะที่ต้องใช้ยาฉีดอินสุลิน (IDDM)
8. โรคความดันในเลือดสูง
9. ไขมันในเลือดสูง
10. ปัสสาวะลำบาก (จากระบบประสาทเสียการทำงานเพราะเบาหวาน - diabetic neuropathy)
11. เป็นโรคต๊อแต๊ ขาดความบันดาลใจ (lack of motivation)

     โหลงโจ้ง สิบเอ็ดปัญหา จะว่ามากก็มาก จะว่าไม่มากก็ไม่มาก แต่จะมากหรือไม่มาก ทั้งสิบเอ็ดปัญหานี้ก็อยู่ตรงหน้าคุณตาแป๋วแหวว กับคุณตรงนี้ ในวันนี้ เรียบร้อยแล้ว สิ่งแรกที่พึงทำ ก็คือการยอมรับสิ่งที่เกิดขึ้นกับเราในวันนี้ก่อน ยอมรับอย่างไม่มีเงื่อนไข ฝรั่งเขาเรียกว่า surrender คือ ยอม..ม ไม่ปฏิเสธ ยอมรับว่ามันเกิดขึ้นแล้ว ไม่โทษใครว่าใครทำให้มันเกิดขึ้น ใครในที่นี้ หมายความรวมถึงตัวเองด้วย จากนั้นก็ค่อยมาดำเนินการเป็นขั้นๆ ทีละวันๆ ไม่ต้องรีบร้อน ถ้าแก้ไขไม่ทันเกิดตายเสียก่อนก็ไม่เป็นไร เพราะมีใครบ้างที่จะไม่ตาย ฮี่โท่ ท้ายที่สุดก็ต้องตายหมดเหมือนกันแหละ แต่วันนี้เรายังอยู่ เอาเรื่องของวันนี้ก่อน

     ขั้นที่ 1. สิ่งที่พึงทำคือปัดฝุ่นเครื่องมือสำคัญที่จะทำให้พ้นทุกข์ ถูกแล้ว ความบันดาลใจ หรือ motivation นั่นแหละ ตอนนี้มันถูกทิ้งให้ฝุ่นจับเขรอะ ไม่ได้ใช้งาน แต่มันเป็นเครื่องมือที่ขาดไม่ได้ ไม่ว่าเราอยากตาย หรือไม่อยากตาย เราก็ต้องใช้ความบันดาลใจ แม้เราอยากตาย เราก็อยากตายดีๆ ตายเฟรชๆ ไม่ใช่ตายแบบอ่อนระโหยเปลี้ยล้าโรยราและเศร้าหมอง วิธีปัดฝุ่นความบันดาลใจทำได้หลายแบบ ผมจะยกตัวอย่างสักสี่แบบ

    แบบที่ 1. ก็ เฮ้ย ลุกขึ้น อะไรกันวะแค่นี้ปอดแหกถอยเข้ามุมแล้วเหรอ ลุกขึ้นมาสู้ซิโว้ย เกิดมาทั้งทีต้องสู้ไว้ลายตายไปจะได้ชื่อว่าไม่เสียชาติเกิต มุขนี้ฝรั่งเรียกว่าความกล้าหาญ (courage) ภาษาบาลีใช้คำว่า "วิริยะ" ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ขาดไม่ได้ในทุกเรื่อง แม้แต่เรื่องจะบรรลุธรรมหลุดพ้นจากทางโลกก็ต้องอาศัยวิริยะ

   แบบที่ 2. ก็ จริงหรือ ที่หมอว่าเราจะต้องแย่ จะต้องดาวน์ จะต้องจอด จะต้องล้างไต ไม่จริงมั้ง เรามาลองเป็นหมอปลอมแข่งกับหมอจริงดูแมะ หนุกนะโว้ย มามะ มาลอง มีลุ้น มุขนี้เรียกว่าอาศัยความสนุก (enjoyment) ซึ่งก็เป็นด้านที่มีพลังอีกด้านหนึ่งของความบันดาลใจ

     แบบที่ 3. อันนี้ลึกซึ้งหน่อยนะ คุณเคยมอบใจมอบกายถวายชีวิตให้อะไรสักอย่างไหมละ นั่นแหละ มุขนั้นเลย ฝรั่งเรียกว่า dedication เช่น พี่สาวเขาช่างดีกับเราเสียจริงนะ เป็นห่วงเป็นใยและพยายามช่วยเราสาระพัด ตัวเราจะมาทอดอาลัยท้อแท้อยู่อย่างนี้ก็ช่างกระไร เรารักพี่สาว ถ้าเราจะตายไปเสียก่อนโดยไม่ได้แสดงให้พี่สาวเห็นว่าเรารักเธอ วิญญาณของเราคงทุรนทุรายแน่ อย่ากระนั่นเลย เรามามอบกายถวายชีวิตทำทุกอย่างเพื่อให้พี่สาวเขาเป็นปลื้มและสุขใจ ก็รู้อยู่แล้วนี่ ว่าพี่สาวเขาจะเป็นปลื้มมากถ้าเราลุกขึ้นมาดูแลตัวเองจนมีสุขภาพดีได้ เอานะ เอ้า เพื่อพี่สาวของเรา อย่างนี้เป็นต้น เมื่อเราจริงจังกับอะไรสักอย่าง เขาเรียกว่าเรามี passion กับสิ่งนั้น แล้วพลังและสิ่งดีมันก็จะไหลมาเทมาช่่วยเรา ไม่รู้มาจากไหน เป็นรูปแบบของความบันดาลใจที่มีพลังมาก อย่าลืมว่าหมอสันต์เนี่ยไม่ได้คิดชอบอาชีพหมอเลยนะ ไปเรียนเกษตร จะทำไร่ทำนา ชอบแบบนั้น แต่ด้วยความรักน้องสาว ด้วยความอยากช่วยน้องสาวที่ป่วย ทำให้กลายมาเป็นหมอได้ เป็นหมอแล้วสุขหรือทุกข์ไม่รู้ แต่พลังของ dedication ทำให้คนจะทำไร่ทำนากลายมาเป็นหมอได้ละกัน  

    แบบที่ 4. อันนี้ง่าย ก็คือความเชื่อ (believe) หรือความงมงาย คนเราลงได้เชื่ออะไรสักอย่าง แม้จะเป็นความเชื่ออย่างงมงาย แต่มันก็เป็นความบันดาลใจให้เราลุกขึ้นมาทำอะไรได้เยอะแยะ เวลาที่คุณป่วย คุณต้องเชื่อก่อนว่าร่างกายของคุณจะรักษาตัวมันเองให้หายได้ ด้วยความเชื่อที่หนักแน่นเช่นนี้ มันจะกลายเป็นพลังช่วยให้คุณมีแรงทำโน่นทำนี่ จนคุณหายได้จริงๆ

     ขั้นที่ 2. คราวนี้ก็มาไล่แก้ไขปัญหาของคุณไปทีละปัญหา ปัญหาที่เรียงไว้บนสุดคือการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เป็นปัญหาเร่งด่วนที่สุดตอนนี้ เพราะถ้าปล่อยไว้อาจลุกลามเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือดแล้วทำให้คุณม่องเท่งเอาง่ายๆได้ ต้องแก้ปัญหานี้ก่อน โดยไปโรงพยาบาล คุยกับหมอ เป้าหมายก็คือให้เม็ดเลือดขาวหรือหนองที่ออกมาทางปัสสาวะนั้นหมดไปให้ได้ก่อน ซึ่งก็ต้องมีการสืบค้น ด้านหนึ่งก็เอาปัสสาวะไปเพราะดูว่ามีเชื้ออะไรแล้วให้ยารักษา อีกด้านหนึ่งก็ตรวจดูภาพจะด้วยอุลตร้าซาวด์หรืออะไรก็แล้วแต่ ดูว่าทางเดินปัสสาวะวันมีปัญหาอะไรเช่นมีนิ่ว มีซิสต์ หรือมีอักเสบที่ตรงไหนอันเป็นเหตุให้มีการติดเชื้อซ้ำซากอยู่ได้ ถ้านิ่วก็ไม่มี ซีสต์ก็ไม่่มี ก็อาจจะต้องส่องกล้องเข้าไปทางท่อปัสสาวะ (cystocopy) เพื่อดูว่ามีอะไรเป็นแหล่งการติดเชื้ออยู่ในกระเพาะปัสสาวะได้บ้าง และเนื่องจากคุณมีปัญหาปัสสาวะยากอยู่แล้ว ก็อาจจะต้องประเมินการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ (urodynamic) ว่ามันแย่ลงไปเพราะเบาหวานจนเป็นเหตุให้ปัสสาวะค้างฉี่ออกไม่หมดแล้วติดเชื้อซ้ำซากหรือไม่

     ขั้นที่ 3. ปัญหาโลหิตจางระดับรุนแรงก็ต้องรีบแก้ แรกสุดก็ต้องสืบค้นให้ได้ก่อนว่ามันเป็นโลหิตจางจากการสูญเสียเลือด หรือว่าจากโรคไตเรื้อรังเอง หมายความว่าในโรงไตเรื้อรังระยะท้ายๆ ไตจะลดการผลิตฮอร์โมนกระตุ้นไขกระดูก (erythropoietin) ทำให้ไขกระดูกผลิตเม็ดเลือดน้อย การพิสูจน์ก็ไม่ยาก เริ่มด้วยการตรวจเลือดหาระดับเหล็ก (ferritin) ถ้าเฟอริทินต่ำ แสดงว่าร่างกายสูญเสียเลือดออกไปข้างนอก ก็แก้ไขด้วยการทดแทนธาตุเหล็ก แล้วโลหิตจางก็จะดีขึ้น ถ้าแก้ไขระดับเหล็กแล้วโลหิตจางยังไม่ดีขึ้น ก็ต้องคุยกับหมอไตว่าถึงจุดนี้ต้องฉีดฮอร์โมนกระตุ้นไขกระดูกทดแทนไหม เพราะภาวะโลหิตจางที่คุณเป็นอยู่ตอนนี้มันรุนแรง เราจะปล่อยมันเฉยๆอยู่อย่างนี้โดยไม่ทำอะไรไม่ได้
     ขั้นที่ 4. ปัญหาโปตัสเซี่ยมสูงก็เป็นปัญหาด่วนเช่นกัน อย่าลืมอดีตของคุณนะ ว่ายาลดไขมันทำให้เกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน ซึ่งทำให้โปตัสเซียมสุงปรี๊ด แล้วทำให้ไตวาย คือประมาณ 1 ใน 3000 ของคนกินยาลดไขมันจะเป็นอย่างนี้ แต่ว่าประมาณ 20% ของคนกินยาลดไขมันจะมีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อที่แม้จะไม่ถึงกับกล้ามเนื้อสลายตัวแต่การตัดชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อมาครวจก็พบว่ามีการเสียหายของเซลกล้ามเนื่้อเกิดขึ้น (myopathy) เมื่อกล้ามเนื้อเสียหาย สิ่งที่จะออกมาในเลือดนอกจากครีอาตินที่จะทำให้ไตพังแล้วก็คือโปตัสเซียมคู่ปรับของคุณนั่นแหละ ดังนั้นผมแนะนำว่าให้คุณหยุดกินยาลดไขมัน (symvastatin) ทันที หยุดปึ๊ด ก่อนที่โปตัสเซียมของคุณจะสูงปรี๊ดเป็นครั้งที่สอง ซึ่งครั้งนี้คุณอาจจะไม่โชคดีอย่างครั้งที่แล้ว คุณไม่ต้องห่วงไขมันในเลือดสูง เพราะเหตุของไขมันในเลือดสูงเป็นเพราะอาหาร คุณไปปรับแก้ตรงนั้นได้ด้วยตัวคุณเอง ด้วยการลดอาหารเนื้อสัตว์และน้ำมันผัดทอดอาหารซึ่งเป็นแหล่งหลักของไขมันลง ไม่ใช่กินไขมันเข้าไป แล้วกินยาสะแตตินเข้าไปแก้ ทั้งๆที่รู้อยู่แล้วว่าสะแตตินตัวนี้แหละที่เป็นเหตุให้โปตัสเซียมสูงและทำให้ไตของคุณวายมาแล้ว อนึ่ง ในการแก้ปัญหาการเจ็บป่วยของร่างกายนี้คุณต้องเรียงลำดับความสำคัญ กล้ามเนื้อสลายตัว โปตัสเซียมสูง ไตวาย เป็นปัญหาที่มีลำดับความสำคัญสูงกว่าการที่กินไขมันมากแล้วไขมันในเลือดสูง คุณลงมือแก้ปัญหาที่สำคัญกว่าก่อน

     ถ้าหยุดยาสะแตตินแล้วสามเดือนโปตัสเซียมยังสูง คราวนี้คุณต้องมาเหล่ตัวการตัวที่สองคือยาลดความดัน (Losartan) เพราะงานวิจัยพบว่ายาตัวนี้ทำให้โปตัสเซียมสูงเกิน 5 mEq ได้ถึง 31% ของผู้ใช้ยา และทำให้โปตัสเซียมสูงเกิน 6 mEq ได้ 2.8% ของผู้ใช้ยา ดังนั้นหากหยุดยาสะแตตินแล้วโปตัสเซียมยังสูงต้องนั่งคุยกับหมอถึงการเปลี่ยนไปใช้ยาลดความดันตัวอื่นที่ไม่เพิ่มระดับโปตัสเซียม การไประงับโปตัสเซียมจากอาหารพืชผักผลไม้เป็นการแก้ปัญหาที่จะก่อปัญหาให้มากขึ้นไปอีก เพราะอาหารพืชผักผลไม้เป็นอาหารที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง กล่าวคืออาหารแนวมังสะวิรัติทำให้อัตราตายผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังต่ำกว่าการกินอาหารที่มีเนื้อสัตว์อยู่ด้วยถึง 50% ดังนั้นคำแนะนำของผมก็คืออย่างดการกินพืชผักผลไม้ ลดบ้าง เปลี่ยนชนิดและความหลากหลายบ้างได้ แต่อย่างด ถ้าจำเป็นให้งดยาที่ทำให้โปตัสเซียมสูงก่อน 

     อีกประเด็นหนึ่งคือความกลัวฟอสเฟตในอาหารพืชผักผลไม้และถั่ว กล่าวคือในอดีตวงการแพทย์เชื่อว่าโปรตีนจากพืชเช่นถั่วจะทำให้ฟอสเฟตคั่งในร่างกายคนเป็นโรคไตเรื้อรัง แต่งานวิจัยแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบได้พิสูจน์ชัดแล้วว่าความกลัวนั้นไม่เป็นความจริง กล่าวคือในความเป็นจริงโปรตีนจากพืชทำให้ฟอสเฟตคั่งน้อยกว่าโปรตีนจากเนื้อสัตว์เสียอีก

     ขั้นที่ 5. คราวนี้ก็มาถึงการจัดการปัญหาโรคเรื้อรังซึ่งคุณมีเกือบครบคือเบาหวาน ความดัน ไขมัน ไต แนวทางการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังผมเขียนไปบ่อยแล้ว คุณหาอ่านเอาเองละกัน หลักๆก็คือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในสี่ประเด็น คือ (1) กินอาหารพืชเป็นหลักในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ กล่าวไม่กินของที่สกัดมา (น้ำตาล น้ำมันทำอาหาร) ไม่ขัดสี (ไม่กินข้าวขาว ขนมปังขาว กินข้าวกล้องหรือขนมปังโฮลวีทแทน) (2) ออกกำลังกาย ทั้งแบบแอโรบิก แบบฝึกกล้ามเนื้อ (3) พักผ่อนให้พอ นอนให้พอ จัดการความเครียดให้ดี (4) มีการเกื้อหนุนทางสังคมบ้าง เข้ากลุ่มเพื่อนหัวอกเดียวกัน เป็นต้น เมื่อปรับการใช้ชีวิตได้ดีแล้ว โรคเบาหวานจะดีขึ้นเอง แล้วอาการที่เกี่ยวกับการทำงานของระบบประสาทเช่นปัสสาวะไม่ออกก็จะค่อยๆดีขึ้น

     ทั้งหมดนี้คุณต้องทำเองนะ ผมเป็นเพียงผู้บอกทางให้ และตอบคำถามยากๆในทางเทคนิคเช่นเรื่องหยูกยาให้คุณเท่านั้น แต่ผมไปใช้ชีวิตแทนคุณไม่ได้ เพราะชีวิตใคร ก็ชีวิตมัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Seyed Ali Sadjadi, James I McMillan, Navin Jaipaul, Patricia Blakely, and Su Su Hline. A comparative study of the prevalence of hyperkalemia with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors versus angiotensin receptor blockers. Ther Clin Risk Manag. 2009; 5: 547–552.
2. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
3. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610