20 กันยายน 2559

จะเจาะน้ำคร่ำ แต่กว่าจะได้เจาะคงคลั่ง

สวัสดีครับ คุณหมอ
                  พอดีว่าแฟนผมตั้งท้อง อายุ34 กว่า  ๆ  แต่ถ้าถึงกำหนอคลอด ก็เกิน 35 ครับ   เลยไปตรวจคัดกรองที่โรงพยาบาล...  ซึ่งที่นั่นเรียกว่า oscar สิ่งที่กลัวคือ ดาวซินโดน ผลออกมาแล้วมีความเสี่ยง 1: 1009     ซึ่งก็ทำให้เบาใจไปครับ   แต่ไปติดตรงที่โครโมโซมคู่ที่ 13 และ  18   ผลออกมา 1: 138  ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มเสี่ยง  ตอนนี้แฟนเครียสมาก นอนไม่หลับเลย    หมอที่ไปตรวจเห็นว่ามีความเสี่ยงเลยนัดตรวจน้ำคล่ำเลยครับ  วันที่ 25 ตุลาคมที่จะถึงนี้  อยากสอบถามคุณหมอครับ ว่าผลที่ออกมามันเชื่อถือได้ขนาดไหนครับ  แล้วจะให้แฟนไปตรวจซ้ำดีมั้ยครับ คือเราเข้าใจว่ายังไม่เป็น  แต่จิตใจมันค่อนข้างแย่ไปเลย  จะรอให้ถึงวันเจาะน้ำคล่ำ แฟนผมคงคลั่งซะก่อน ในระหว่างรอเจาะน้ำคลั่ง เราทำอะไรได้บ้างครับ

***ผมแนบผลตรวจเป็นเอกสารแนบนะครับ

ขอบพระคุณครับ

.............................................................

ตอบครับ

     ไม่ได้ตอบคำถามของคนอายุน้อยๆเสียนาน เพราะว่าเป็นพลเมืองชั้นสองของบล็อกนี้ คงไม่ว่ากันนะเพราะบล็อกนี้เป็นบล็อก..ของคนแก่ โดย..คนแก่ และ..เพื่อคนแก่ หิ หิ ชัดแมะ แต่ว่าวันนี้ฟ้ามืดเมฆดำ ขอเปลี่ยนบรรยากาศมาตอบคำถามของคนหนุ่มคนสาวเพื่อความสดใสเสียบ้างนะ

     ก่อนที่จะตอบคำถาม การที่คุณไปตรวจแล้วโวยวายว่าโครโมโซมตัว 13 กับตัว 18 ของคุณเกิดติดขัดมีความเสี่ยงขึ้นมา ฟังดูเหมือนโลกจะแตกอยู่รอมร่อแล้ว แสดงว่าคุณยังไม่เข้าใจว่าแฟนของคุณไปตรวจอะไรมา ผมขอทำความเข้าใจตรงนี้ก่อนนะ การตรวจที่คุณไปตรวจนี้เขาเรียกว่าเป็นการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางพันธุกรรมสามชนิดคือดาวน์ซินโดรม(T21) เอ็ดวาร์ดซินโดรม (T18) และพาเทาซินโดรม(T13) ด้วยวิธีตรวจที่เรียกว่า conbined test ซึ่งประกอบด้วยการตรวจอุลตร้าซาวด์ดูความหนาของท้ายทอย (nuchal pad) ของทารก หรือเพื่อดูความใสของเนื้อเยื่อท้ายทอย (nuchal translucency – NT) (หากผลตรวจยิ่งพบว่าท้ายทอยมีความใสมาก แสดงว่ายิ่งมีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลวที่สัมพันธ์กับดาวน์ซินโดรมมาก) ควบกับการเจาะเลือดหาสารชี้บ่งบางตัวจากสารชี้บ่งต่อไปนี้

     1. Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) ซึ่งผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต PAPP-A ได้ต่ำกว่าปกติ

     2. Beta human chorionic gonadotrophin (beta hCG) ซึ่งผลิตจากรกเช่นกัน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต beta hCG ได้สูงกว่าปกติ

     3. Alpha fetoprotein (AFP) ซึ่งผลิตจากถุงไข่แดงของตัวอ่อนและตับ ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต AFP ได้ต่ำกว่าปกติ

    4. Unconjugated estriol (uE3) ซึ่งผลิตจากรกและต่อมหมวกไตของตัวอ่อน ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิต uE3 ได้ต่ำกว่าปกติ

    5. Inhibin-A ซึ่งผลิตจากรก ถ้าเป็นดาวน์ซินโดรม จะผลิตได้มากกว่าปกติ .

         ปกติโครโมโซมจะมีคู่เดียว แต่ในความผิดปกติกลุ่มนี้โครโมโซมดันมีแถมมาอีกอันหนึ่งเป็นเป็นคู่ครี่งหรือสามอัน จึงเรียกว่า trisomy เขียนย่อว่า T

     เช่นถ้า T21 ก็คือโครโมโซมคู่ที่ 21 มีคู่ครึ่ง ซึ่งเรียกว่าดาวน์ซินโดรม (Down syndrome) เมือคลอดออกมาก็ปัญญาทึบเรียนรู้อะไรได้ช้า สื่อสารกับคนอื่นได้ยาก ทั้งนี้มีความรุนแรงต่างกันได้มากสุดแล้วแต่ดวงของแต่ละคนด้วย ไม่มีทางรู้หรอกว่าเกิดมาแล้วจะโง่ปานใดจนกว่าจะไปโรงเรียนโน่นแหละ

     ถ้า T18 ก็คือโครโมโซมคู่ที่ 18 มีคู่ครึ่ง ซึ่งเรียกว่าเอ็ดวาร์ดซินโดรม (Edward's syndrome) ส่วนใหญ่ตายเรียบตั้งแต่ยังไม่ทันได้เกิด

    ถ้า T13 ก็คือโครโมโซมคู่ที่ 13 มีคู่ครึ่ง ซึ่งเรียกว่าพาเทาซินโดรม (Patau's syndrome) ส่วนใหญ่ตายเรียบตั้งแต่ก่อนเกิดเช่นกัน

     ผลอุลตร้าซาวด์และผลเลือดนี้เมื่อได้แล้วเขาก็จะเอาไปให้โหรดู..เอ๊ย ไม่ใช่ ให้คอมพิวเตอร์คำนวณตัวเลขออกมาสองตัว คือ

     (1) ความเสี่ยงเป็นดาวน์ซินโดรม (T21) กับ
     (2) ความเสี่ยงสองอย่างควบคือเป็นเอ็ดวาร์ดและพาเทาซินโดรม (T18 และ T13)

     แล้วก็เอามาบอกให้คุณทราบ โดยถือว่าถ้าความเสี่ยงต่่ำกว่า 1 ใน 150 ก็ถือว่าจิ๊บจ๊อย (lower risk result) ถ้ามีความเสี่ยงสูงกว่านี้ก็เป็นธรรมเนียมว่าหมอเขาจะต้องเสนอบริการเสริม เพื่อสืบค้นให้ลึกซึ้งขึ้นไป นั่นก็คือการเจาะน้ำคร่่ำเอาโครโมโซมเด็กออกมาตรวจดูให้รู้แจ้ง

    การตรวจทำนองนี้บางที่ก็เรียกให้เป็นภาษาการตลาดว่า OSCAR (One-Stop Clinic for Assessment of Risk) เป็นการตรวจที่มีความไว (sensitivity) ประมาณ 90% หมายความว่าถ้าเอาคนมีลูกในท้องที่มีโครโมโซมผิดปกติแบบกลุ่มดาวน์มา 100 คนมาตรวจ จะพบว่าผิดปกติเสีย 90 คน อีกสิบคนผลตรวจปกติ ทั้งๆเด็กทารกผิดปกติ

    ถามว่าแล้วหมอทำไมจึงไปให้ความสำคัญกับตัวเลข 1:150 ทำไมไม่ตัดเกรดกันที่ 1:130 ซึ่งถ้าตัดอย่างนั้นแฟนผมก็จะได้สอบผ่านไม่ต้องคลั่ง หิ หิ ตอบว่าตัวเลข 1:150 นี่เป็นการยกเมฆเอา..เอ๊ย ไม่ใช่ พูดเล่น เอ๊ย พูดจริง ถ้าคำว่า "ยกเมฆ" ตรงกับภาษาอังกฤษว่า arbitrarily เพราะในการตรวจคัคกรองอะไรก็ตาม เราจำเป็นต้องยกเมฆเอาตัวเลขขึ้นมาสักตัวหนื่งเพื่อคัดเอาคนที่เสี่ยงสูงกว่าจุดนี้ไปตรวจเพิ่มเติม

     เอาละ ได้ปูพื้นความรู้เรื่องการตรวจคัดกรองพันธุกรรมของทารกในครรภ์มาพอควรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าผลที่ออกมามันเชื่อถือได้ขนาดไหนครับ ตอบว่ามันเป็นวิชาหมอดู ที่ต้องจับการเคลื่อนไหวของดาราจักร เอกภพ และดวงดาว ฮี่..ฮี่ พูดเล่น มันเป็นวิชาสถิติ วิชาการคำนวณความอาจเป็นไปได้ (probability) ซึ่งต้องอาศัยคณิตศาสตร์ ตัวผมเองเคยเรียน ม. ปลายกับเขามาซะที่ไหนละ เพราะเป็นเด็กสอบเทียบ แล้วผมจะอธิบายให้คุณเข้าใจได้ไหมละเนี่ย แต่เอาเถอะ ผมชอบอธิบาย คุณถามมาผมก็จะอธิบาย เรื่องเป็นอย่างนี้ เมื่อราวปี 1800 นักคณิตศาสตร์เยอรมันชื่อคาร์ล เฟรเดริก เก้าส์ ได้พบความจริงว่าเราสามารถคาดเดาการกระจายตัวของข้อมูลใดๆในโลกนี้ได้แม่นยำระดับ 95% เลยทีเดียว แล้วเขาก็เขียนสมาการและกราฟอธิบายความคิดของเขาซึ่งกลายเป็นรากฐานของวิชาสถิติในเวลาต่อมา ก็คือกร๊าฟที่เรียกว่า Gaussian distribution หรือ normal distribution ที่ครูใช้ตัดเกรดเด็กนักเรียนตั้งแต่ชั้นประถมถึงมหาลัยนั่นแหละ ต่อมาเมื่อมีข้อมูลหลายชุดเกิดขึ้นในพื้นที่และเวลาเดียวกัน คนก็เอาหลักนี้มาประยุกต์เพื่อวิเคราะห์ (คาดเดา) ว่าการกระจายตัวของข้อมูุลเหล่านั้นมันจะยึดโยงสัมพันธ์กันอย่างไร กลายมาเป็นหลักพื้นฐานในการทำวิจัยทางการแพทย์เรียกว่า Gaussian multivariate distribution ต่อมาในปี 1987 หมอ Palomaki ได้ทำการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างค่า AFP และสารเคมีตัวอื่นในหญิงตั้งครรภ์ในอายุต่างๆกับการคลอดบุตรออกมาเป็นดาวน์ซินโดรมแล้วตีพิมพ์ไว้ พอมาในปี 1990 หมอกลุ่มหนึ่งนำโดย Reynolds ได้ใช้หลัก Gaussian multivariate distribution คำนวณโอกาสเป็นดาวน์ซินโดรมจากข้อมูลนั้น ซึ่งเป็นรากฐานให้เกิด combined test แล้วก็มีคนเขียนโปรแกรมคอมพิวเตอร์เอาฟังชั่นคณิตศาสตร์เหล่านี้ใส่เข้าไปในคอมแล้วให้มันเคาะออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงรายงานให้คุณทราบ ถามว่ามันเชื่อถือได้แค่ไหน ตอบว่ามันเชื่อถือได้ในขอบเขตที่เจ้้าคอมพิวเตอร์พูดเสียงเหน่อๆออกจมูกกับคุณว่า

     "แฟงของคุงมีโอกาก 1 ใน 138 ที่จะคลอกลูกออกมาเป็ง T18 หรือ T13 ทั้งนี้ผงพูกด้วยความมั่งจาย 95%"  

     คอมพิวเตอร์ตัวนี้ไม่มีทางผิดเลย เพราะเจ้าคอมตัวนี้พูดถึงความเป็นไปได้ 1 ใน 138 เป็นความเป็นไปได้นะ ไม่ใช่ความได้เป็นไปแล้ว ฟังให้ดีนะ แถมเจ้าคอมตัวนี้ยังออกตัวอีกว่ามันมั่นใจแค่่ 95% ยังมีโอกาสพูดผิดได้อีก 5% นะ ดังนั้นเจ้าคอมตัวนี้ไม่มีทางผิดเลย เพราะมันดิ้นชิ่งหลบได้ทุกเมื่อ

     เรื่องจึงมาตกที่คุณว่าจะเชื่อเจ้าคอมตัวนี้มากแค่ไหน จะให้น้ำหนักความเป็นไปได้ 1 ใน 138 มากแค่ไหน มันฟังดูเป็นเรื่องคณิตศาสตร์ชั้นสูง แต่ท้ายที่สุดก็จะมาอยู่ที่ดุลพินิจของผู้ใช้ข้อมูลอยู่ดี

     พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ในบรรดาคนที่มีอาชีพเอาคณิตศาสตร์ชั้นสูงมาใช้ทำมาหากิน ไม่มีใครเกินพวกนักเศรษฐศาสตร์นักการเงินที่แบงค์ชาติ (ธนาคารแห่งประเทศไทย) แทบทุกคนรัฐบาลส่งไปเรียนเมืองนอกเมืองนา หลายคนเป็นลูกศิษย์ (เรื่องสุขภาพ) ของผม บางคนก็สนิทกัน ผมถามคนหนึ่งว่าไหนลองบอกผมซิว่าสูตรทางเทคนิคอลหรือสูตรสมาการทางการเงินสูตรไหนที่ดีที่สุดในการตัดสินใจซื้อขายหุ้น เขาตอบว่า

     "...เมื่อใดที่เห็นพวกหมอเข้าไปซื้อหุ้นในตลาด เมื่อนั้นเป็นเวลาเหมาะที่จะขายหุ้นแล้ว"

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     คุยกันถึงไหนแล้วนะ อ้อ ตอบคำถามอยู่

     2. ถามว่าระหว่างรอเจาะน้ำคร่ำ จะทำอะไรได้บ้างเพื่อที่จะได้ไม่คลั่ง ตอบว่า อามิตตาพุทธ โยม..การที่คุณโยมจะมีลูกเนี่ยเท่ากับว่าคุุณยอมรับความเสี่ยงต่างๆรวมทั้งโอกาสที่จะมีลูกพิการไว้เรียบร้อยแล้วนะ เอาเบาะๆแค่โอกาสจะเกิดหัวใจพิการนี่ก็ 8 ใน 1,000 เข้าไปแล้ว นี่เป็นสัจจะธรรม พิการอย่างอื่นโน่นนี่นั่นอีกโหลงโจ้งก็ไม่ต่่ำกว่า 1 ใน 100 หรือ 1% แม้พระเจ้าจะมาทำคลอดให้เองโอกาสได้ลูกพิการก็ไม่ต่ำกว่านี้แน่นอน ดังนั้นโอกาสเป็นเอ็ดวาร์ดซินโดรมหรือพาเทาซินโดรม 1 ใน 138 นั้นนะเด็กๆ นี่ยังไม่นับโอกาสที่จะมีลูกบังเกิดเกล้าที่พูดภาษาคนไม่รู้เรื่องอีกไม่รู้กี่เปอร์เซ็นต์นะ แล้วโอกาสที่แม่จะตายระหว่างคลอดอีกหละ โอกาสทีแม่จะตายไปในระหว่างคลอดในเมืองไทยนี้ก็คือ 48 ต่อแสน ทั้งหมดนี้เป็นสัญญาที่เซ็นไว้ล่วงหน้ากับยมพบาลเรียบร้อยแล้ว รอการส่งมอบเมื่อเวลามาถึงอย่างเดียว เมื่อมากันจนถึงป่านนี้แล้วคุณจะไปคลั่งอะไร คลั่งไปแล้วจะได้อะไรขึ้นมา ชีวิตนี้คือความไม่แน่นอนล้วนๆ อีกอย่างหนึ่งผลตรวจคัดกรองเป็นเพียงตัวเลขความเป็นไปได้ แล้ว 1:138 มันเป็นความเสี่ยงที่น้อยมาก ก็คือ 0.7% เท่านั้นเอง ถ้าคุณยอมรับความเสี่ยงแค่นี้ไม่ได้ คุณคงมาเกิดผิดที่เสียแล้ว คุณต้องไปเกิดเป็นพรหมลูกฟักละกระมังจึงจะมีความสุขอยู่ได้ การเกิดเป็นมนุษย์นี้มันมีความไม่แน่นอนเกิดขึ้นรอบตัวตลอดเวลา วิธีที่จะใช้ชีวิตก็คือทำอย่างไรจึงจะมีความสุขในท่ามกลางความไม่แน่นอนเหล่านี้ คำว่าความสุขหมายถึงเดี๋ยวนี้นะ เพราะความสุขคือสถานะของจิต ซึ่งปรากฎแก่เราเดี๋ยวนี้เท่านั้น ทำอย่างไรนะหรือ ก็คิดบวกไง จะมีลูก ก็ไปทำเรื่องที่คนจะมีลูกเขาทำแล้วจะมีความสุข เช่นชวนกันทำอาหารดีๆกิน  พากันไปออกกำลังกาย เพื่อให้สุขภาพของคุณพ่อคุณแม่ดี ของคุณลูกก็จะดีตาม พากันไปหาซื้อเสื้อผ้า อู่ เปล ของเล่นเตรียมไว้ให้ลูก นี่แหละสิ่งที่จะทำได้ คิดแต่ด้านบวก ด้านลบไม่ต้องคิด อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด ไม่ต้องไปจินตนาการว่าถ้ามันเกิดแล้วคุณจะแย่อย่างโน้นอย่างนี้ ถ้าคิดบวกไม่เป็น คิดทีไรมันมีแต่ลบ ก็ต้องฝึกสติ ผมเขียนถึงการฝึกสติไว้บ่อย จะไม่เขียนซ้ำอีกในที่นี้ ลองหาย้อนอ่านเอาเองนะ

     3. ถามว่าแล้วจะให้แฟนไปตรวจแบบเดิมซ้ำอีกทีดีมั้ยครับ ตอบว่าจะบ้าเรอะ คุณไปมองผลการตรวจคัดกรองเหมือนผลสอบ มีได้มีตก ถ้าตกขอสอบซ่อม แล้วถ้าตรวจอีกก็ตกอีกละ จะตรวจครั้งที่สามไหม นั่นเป็นความบ้าประการแรก

     คุณไปฝากความสุขไว้กับผลการตรวจคัดกรอง ถ้าผลตรวจได้คะแนนความเสี่ยงต่ำกว่า 1:150 คุณก็เป็นสุข ถ้าได้คะแนนความเสี่ยงสูงกว่า 1:150 คุณก็เป็นทุกข์ นั่นเป็นความบ้าประการที่สอง จำคำของหมอสันต์ไว้นะ ตราบใดที่คุณฝากความสุขทุกข์ของคุณไว้กับสิ่งที่เกินอำนาจที่คุณจะไปควบคุมบังคับได้ คุณจะเป็นทุกข์ทั้งชาติ

     4. ข้อนี้ไม่ใช่การตอบคำถาม แต่เป็นคำปลอบโยน ข้อมูลที่คุณพอจะปลอบแฟนคุณได้ก็คือ

     ประเด็นที่ 1. การตรวจพบว่าโอกาสได้ลูกเป็นดาวน์ซินโดรมมีน้อยมาก น้อยกว่าคนรุ่นราวคราวเดียวกันแยะ นั่นเป็นเรื่องที่ดี
   
     ประเด็นที่ 2. ในส่วนของเอ็ดวาร์ด (T18) กับพาเทา (T13) ซินโดรมนั้น ตอนนี้คุณมีสองตัวเลขนะ
   
     ตัวเลขชุดที่หนึ่ง คือผลการคำนวณราหูอมจันทร์ด้วยสมการเก้าเซียน (Gaussian) เจ้าคอมพิวเตอร์ที่คุณไปดูมาบอกว่าคุณมีความเสี่ยง 1:138 แต่

     ตัวเลขชุดที่สอง ก็คือสถิติประชากรนานาชาติซึ่งเป็นของจริงๆไม่ใช่การคำนวณ พบว่าอุบัติการณ์ของ T18 คือ 3:10,000 ส่วนอุบัติการณ์ของ T13 อยู่ที่ 1:20,000 ซึ่งต่ำมาก คุณจะเลือกเชื่อตัวเลขชุดไหนก็แล้วแต่

     เอาข้อมูลจากประสบการณ์ส่วนตัวเพิ่มก็ได้ ในชีวิตจริงผมยังไม่เคยมีโอกาสได้เห็นคนไข้ไม่ว่าจะเป็น T18 หรือ T13 เลยสักคน ผมถามภรรยาของผมซึ่งเป็นหมอเด็กอยู่รพ.เด็กซึ่งเป็นชุมทางเด็กพิการแรกคลอดสาระพัดชนิด ว่าเธอเคยเห็นเอ็ดวาร์ดซินโดรมหรือพาเทาซินโตรมบ้างไหม เธอก็ตอบว่าเกิดมายังไม่เคยเห็นเลย

     ประเด็นที่ 3. ในกรณีที่เรื่องแย่กลายเป็นแย่ที่สุด (if worse comes to worst) ทั้ง T18 และ T13 นั้นต่างจากดาวน์ซินโดรมตรงที่ T18 และ T13 เป็นโรคระดับ "แรง" กว่ามาก ส่วนใหญ่เป็นแล้วตายเรียบตั้งแต่ยังไม่เกิด หมายความว่าแท้ง ที่จะเกิดออกมาตัวเป็นๆได้นั้นน้อยมาก (rare) ฟังดูคุณก็ตั้งใจเดินหน้าไปเจาะน้ำคร่ำอยู่แล้ว ให้คุณสบายใจได้ว่าโอกาสที่จะต้องเลี้ยงลูกพิการเพราะ T18 หรือ T13 นั้นไม่มีแน่นอน เพราะถ้าพบว่าเป็น หมอเขาจับทำแท้งหมด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

1. Sepulveda W, Wong AE, Dezerega V; First-trimester ultrasonographic screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency and nasal bone. Obstet Gynecol. 2007 May;109(5):1040-5. [abstract] 
2. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al; First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess. 2003;7(11):1-77.

3. Palomaki GE, Haddow JE. Maternal serum alpha-fetoprotein, age, and Down syndrome risk. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:460-3
4. Reynolds TM, Penney MD. The mathematical basis of multivariate risk screening: with special reference to screening for Down's syndrome associated pregnancy. Ann Clin Biochem 1990; 27:452-8