07 กันยายน 2559

วิตามินดี2ดี3 กับ "หมอคุณ" ร้อยเอ็ดเจ็ดย่านน้ำ

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 39 ปี น้ำหนัก 60 กก. ส่วนสูง 158 ซม.ค่ะ ดิฉันรู้สึกเสียวที่หัวเข่าข้างซ้าย จึงไปหาคุณหมอที่รพ. .... ที่กรุงเทพฯ ในวันที่ 23 มิ.ย. 59 คุณหมอให้เจาะเลือด เพื่อเช็คค่าการทำงานของไต ตับ ต่อมไทรอยด์ วิตามิน บี 12 และวิตามินดี3/ดี2 ซึ่งทุกค่าปกติ ยกเว้นค่าของวิตามินดี3/ดี2 ค่ะ
ผลของวิตามินดี2 = 2.4 ng/ml วิตามินดี 3 = 22.5 ng/ml คุณหมอจึงให้ทานวิตามินดี 2 (20,000 units) # 3 เดือน โดยให้ทาน 2 เม็ด/สัปดาห์ รวม 6 สัปดาห์ แล้วลดเหลือ 1 เม็ด/ สัปดาห์ จนกว่าจะถึงวันนัดที่ 15 ก.ย. 59

    เนื่องด้วยตอนนี้ดิฉันมาทำงานที่ จ.ร้อยเอ็ด จึงไม่มีโอกาสลงไปพบคุณหมอตามที่นัด คุณหมอเลยแนะนำว่าให้ไปตรวจเลือดอีกครั้งที่รพ.ว่าวิตามินกลับมาอยู่ในภาวะปกติหรือยัง ดิฉันจึงสอบถามคุณหมอที่จ.ร้อยเอ็ด แจ้งว่าที่ร้อยเอ็ดไม่สามารถตรวจหาค่าวิตามินดี ได้ แต่เท่าที่อ่านจากผลเลือดอันเก่าก็ไม่ถึงกับขาดมาก แต่ถ้าทานวิตามินดีเยอะเกินไปจะมีผลร้ายมากกว่า แล้วก็แนะนำให้ไปตรวจเลือดที่รพ.... ที่ขอนแก่น

วันที่ 30 ส.ค. 59 คุณหมอที่รพ....ที่ขอนแก่นอ่านผลแล้วกลับบอกว่าดิฉันมีภาวะการขาดวิตามินดีสูงมาก ซึ่งผลไม่น่าจะต่ำขนาดนี้ แลปบอกผลผิดหรือเปล่า เพราะถ้าต่ำขนาดนี้ต้องเป็นโรคกระดูกอ่อนแรงหรือเปราะหักง่ายแล้ว คุณหมอก็ให้ตรวจเลือดเพื่อตรวจสอบอีกครั้งค่ะ โดยให้นัดฟังผลในวันที่ 13 ก.ย. 59 ค่ะ

คำถามที่อยากรบกวนสอบถามคุณหมอสันต์นะคะ
1. จากผลที่ตรวจครั้งแรก จริงๆแล้วค่าที่ได้ผิดปกติมากไหมคะ
2. การทานวิตามินดีในปริมาณที่แจ้งไว้ เยอะเกินไปไหมคะ จะมีผลเสียอะไรไหม
3. จนกว่าจะถึงวันที่นัดฟังผล ดิฉันควรทานวิตามินต่อไปก่อนหรือหยุดทานก่อนคะ


ถ้าคุณหมอมีข้อแนะนำอะไรเพิ่มเติม รบกวนแจ้งด้วยนะคะ

ขอบคุณมากค่ะ
(ชื่อ).......

...............................................

ตอบครับ

     พุทธัง ทำมัง สังคัง อะไรมันจะคัน..เอ๊ย ไม่ใช่ อะไรมันจะยุ่งยากวุ่นวายขายปลาช่อนอย่างนี้ทั้งๆที่มันเป็นเรื่องวิตามินดี.ธรรมดา เรื่องมันเป็นอย่างนี้นะคะท่านสารวัตร

     ยกที่หนึ่ง คุณไปเจาะเลือดที่กทม. ผลเลือดบอกว่า

25(OH)vitaminD2 =  2.4 ng/ml
25(OH)vitaminD3 =  22.5 ng/ml

      แล้วหมอคุณก็ร้องว่า จ๊าก..ก วิตามินดี.2 ของคุณต่ำมาก ให้เอาวิตามินดี.2 นี่ไปกินอย่างขนานใหญ่เลยนะ

    แต่ข้อเท็จจริงคือว่าวิตามินดี.2กับวิตามินดี.3 แม้จะไม่ได้เกิดจากท้องพ่อท้องแม่เดียวกัน กล่าวคือวิตามินดี.2 นั้นมันมาจากอาหารจำพวกยีสต์ ซึ่งมีจำนวนน้อยจ้อยจิบ ส่วนวิตามินดี.3 นั้นมันมาจากผิวหนังได้แสงแดดแล้วสังเคราะห์ขึ้น ซึ่งเป็นส่วนใหญ่ของวิตามินในร่างกาย แต่ท้ายที่สุดทั้งสองตัวต่างก็แปลงร่างไปเป็นไฮดรอกซีวิตามินดี.( 25(OH)vitaminD) แล้วก็แปลงร่างต่อไปเป็นตัวออกฤทธิ์ชื่อไดไฮดรอกซี่วิตามินดี. (1,25 (OH)D)ได้เช่นเดียวกัน ปกติห้องแล็บจะรายงานค่าวิตามินดี.ในรูปของสารก่อนการออกฤทธิ์ชื่อไฮดรอกซีวิตามินดี.( 25(OH)vitaminD) แต่พอมีแล็บบางแห่งรายงานค่า D2แยกออกจาก D3 ขึ้นมา หมอคุณก็เลยเป็นงง ทางที่ถูกที่ควรนั้นคือเวลาได้ค่าแล็บที่รายงานแยกค่า D2 และ D3 มา ถ้าขี้เกียจให้ทิ้งค่า D2 ไปเสียอย่าไปสนใจเพราะมันเป็นพลเมืองส่วนน้อย ให้สนใจแต่ค่า 25(OH)vitaminD3 ถ้าขยันให้เอาสองค่ามารวมกัน (D2+D3) ออกมาเป็นค่ารวมค่าเดียว เพราะค่าปกติที่กำหนดขึ้นเป็นมาตรฐานสากลเขาเรียกว่าค่าไฮดรอกซีวิตามินดี. หรือ  25(OH)vitaminD ซึ่งเป็นผลรวมของดี2และดี3 รวมกัน

    ยกที่สอง คุณไปหาหมอที่ร้อยเอ็ด หมอคุณดูผลเลือดแล้วว่าฮ้า..า ไม่เห็นวิตามินดี.ของคุณจะต่ำเลย ไปตะบันกินวิตามินมากหลุดโลกอย่างนั้นไม่ดีนะคุณ คุณก็รับฟังมาแต่ว่ายังไม่กล้าเลิกกินยาเพราะกลัวหมอคนแรกดุเอา ตรงนี้คุณถามมาสองประเด็นนะ

     ประเด็นที่หนึ่ง ระดับวิตามินดี.รวม ในตัวคุณ 25(OH)vitaminD = 26.5 ng/ml ถือว่าต่ำไหม ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับคุณจะยึดถือมาตรฐานไหน เพราะเมืองไทยเรานี้ เอ๊ย..ไม่่ใช่ โลกเรานี้นิยมสองมาตรฐาน ค่าวิตามินดีก็มีสองมาตรฐาน คือหากถือตามสถาบันการแพทย์แห่งชาติสหรัฐ (IOM)ซึ่งเป็นสถาบันที่ผมยอมรับนับถือ เขาว่าหากต่ำกว่า 12 ng/ml ถือว่าขาดวิตามินดี. หากอยู่ระหว่าง 12-20 ng/ml ถือว่าวิตามินดี.ไม่พอเพียง หากสูงกว่า 20 ng/ml อย่างของคุณนี้ก็ถือว่ามีวิตามินดี.ปกติดีแล้ว
     แต่หากจะถือตามวิทยาล้ยแพทย์ต่อมไร้ท่อสหรัฐ (AACE) หากค่าอยู่ระหว่าง 20-30 ng/ml อย่างคุณนี้ถือว่าไม่ขาด..แต่ไม่เพียงพอ ต้องเกิน 30 ng/ml ขึ้นไปจึงจะถือว่าเพียงพอหรือปกติดี

    ประเด็นที่สอง วิตามินดี.ที่หมอคุณแรกให้มากินแยะไปหรือเปล่า ตอบว่าหากถือตามมาตรฐานก็มากเกินไป กล่าวคือสถาบันการแพทย์อเมริกัน เขาแนะนำระดับที่ควรได้ต่อวัน (RDA) ว่าถ้าอายุไม่เกิน 50 ปีควรได้วันละ 200 IU ถ้าอายุ 51-70 ปีควรได้วันละ 400 IU ถ้าอายุ 71 ปีขึ้นไปควรได้วันละ 600 IU และแนะนำระดับสูงสุดที่ปลอดภัย (UL) ว่าเด็กไม่ควรได้เกิน 1,000 IU ผู้ใหญ่ไม่ควรได้เกิน 2,000 IU แต่หากถือตามงานวิจัยบางงานพบว่าแม้จะให้เท่าขนาดสูงสุดที่ปลอดภัย (2,000 IU ต่อวัน) ระดับวิตามินดีที่ต่ำยังไม่ค่อยขยับเลย แพทย์จึงนิยมให้กันในขนาดสูงเป็นหมื่นๆ IU โดยให้ในระยะไม่นานคือไม่เกิน 8 สัปดาห์ ก็พบว่าปลอดภัยดี เพราะธรรมชาติของร่างกายชอบตุนวิตามินดี.ไว้ใช้ได้คราวละหลายเดือน ชนิดของวิตามินดีที่จะกินนั้นจะเป็นดี2 หรือดี3 ก็ไม่ต่า่งกัน เพราะงานวิจัยพบว่าทั้งสองตัวเปลี่ยนไปเป็นตัวออกฤทธิ์ได้เท่ากัน

     ยกที่สาม จากร้อยเอ็ด คุณไปหาหมอที่เจ็ดย่านน้ำ หิ หิ พูดเล่น หาหมอที่ขอนแก่น หมอคุณเห็นเข้าก็ร้องดังกว่าหมอคนแรกว่า อะจ๊าก..ก อะไรกัน อะไรวิตามินดีมันจะต่่ำเตี้ยติดดินขนาดนี้ เป็นไปได้ไง 2.4 ng/ml แล็บจะต้องผิดแน่นอน หิ หิ ยกนี้ไม่ซีเรียส แล็บไม่ผิดหรอก แต่ว่าแล็บเขาทะลึ่งเล็กน้อย คือแทนที่เขาจะรายงานค่า 25(OH)vitaminD ที่แพทย์คุ้นเคย แต่นี่รายงานแยกเป็นสองค่า พอแพทย์อ่านเห็นระดับ  25(OH)vitaminD2 เข้าก็ร้องอะจ๊าก แต่ความจริงค่า D2 ในร่างกายมันมีน้อยเป็นปกติของมันอย่างนี้แหละ และเป็นค่าที่ไม่มีประโยชน์อะไรในแง่การวินิจฉัยหรือรักษาเลย

     ถามว่าควรจะกินวิตามินดี.ต่อไปดีไหม ตอบว่าคนทั่วไปถือว่าวิตามินก็เหมือนขนม ถึงหมอบอกว่าอย่ากินก็จะกิน ดังนั้นถ้าคุณจะกินก็กินได้ครับ แต่ผมแนะนำว่าไม่ควรกินเกินเฉลี่ยวันละ 2,000 IU เช่นกินเม็ดละ 20,000 IU เดือนละ 2 เม็ด เป็นต้น แค่นี้ก็พอแล้วและปลอดภัยดีแล้ว ส่วนชนิดของวิตามินจะเป็นดี.2 หรือดี3 ก็ไม่ต่างกัน ความเชื่อเดิมที่ว่าดี.3 แรงดีกว่าดี2 นั้นไม่เป็นความจริง เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่าทั้งดี2และดี3 ต่างก็เปลี่ยนเป็นตัวก่อนออกฤทธิ์คือ 25(OH)D ได้เท่ากัน

    ถามว่าหมอสันต์มีอะไรจะแนะนำอีกไหม ตอบว่ามีสิครับ ว่าวิตามินดี.มันมาสู่เราตามธรรมชาติด้วยการได้รับแสงแดด หากคุณอยากได้รับวิตามินดี.ก็ควรปรับวิถีชีวิตไปใช้ชีวิตกลางแจ้งให้มากขึ้น จึงจะเป็นวิธีแก้ปัญหาอย่างเป็นธรรมชาติ แดดมันมีคุณอย่างอื่นอีกนะ มันช่วยให้มีการสร้างเมลาโทนิน ทำให้หลับง่าย อย่ากลัวว่าแดดจะทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังกันชนิดกลัวจนอึขึ้นสมอง ฝรั่งเขากลัวมะเร็งผิวหนังหรือเมลาโนมา (melanoma)  เขามีเหตุผลของเขา เพราะคนอเมริกันผิวขาวมีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งผิวหนัง 1:40 หมายความว่าทุกสี่สิบคนจะเป็นเสียหนึ่งคน เรียกว่าเป็นกันแยะมาก เขาถึงกลัวไง แต่ถ้าเป็นคนอเมริกันผิวดำ อุบัติการณ์ลดเหลือ 1:1,000 ต่างกันแยะนะ แต่ถ้าเป็นคนไทย นี่สถิติไทยจริงๆเลยนะเฉลี่ยทั้งหญิงชายซึ่งเป็นไม่ต่างกันมาก อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:30,000 คือโอกาสที่จะเป็นมะเร็งผิวหนังของคนไทยนี้มันต่ำมาก ขณะที่โอกาสจะขาดวิตามินดี.มันมีสูง อย่างงานวิจัยที่ผมเคยทำเองและตีพิมพ์เมื่อปีก่อนยืนยันว่าคนไทยผู้ใหญ่ที่ทำงานออฟฟิศในกรุงเทพระดับวิตามินดี.ต่ำกว่าปกติตามเกณฑ์ของ IOM มีอยู่ถึง 36.5% หรือ 1 ใน 3 ดังนั้นประโยชน์ของการออกแดดที่จะได้วิตามินดี.มันมากกว่าความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งแยะ ส่วนที่กลัวจะเป็นฝ้าหรือกลัวหน้า้จะดำนั้นสมัยนี้ก็มีวิธีป้องกันด้วยครีมกันแดด ตรงใบหน้าเราก็ทาครีมเสียก่อนสิครับ

อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ขึ้นชื่อว่าถูกแดดแล้วจะได้วิตามินดี.เสมอไปนะ เพราะมันมีปัจจัยขวางกันหลายอย่างเหมือนกัน คือตัวที่ทำให้ผิวหนังคนเราสร้างวิตามินดี.ในแสงแดดนั้นเรียกว่ารังสี UVB ซึ่งมันเป็นรังสีที่มีอำนาจทะลุทะลวงต่ำ ถ้าเจอตัวกั้นก็จอด อย่างเช่น

(1) ถ้าแดดผ่านกระจกใสมานี่ ไม่ได้เลย คือได้ 0% เพราะรังสี UVB ไม่สามารถผ่านกระจกใสได้
(2) ถ้าเจอครีมกันแดดก็ไม่ได้อีก เพราะแค่ครีมกันแดด SPF 15% นี่ก็กัน UVB ได้ระดับ 99% เลยทีเดียว
(3) คนผิวสีเข้มก็จะได้ UVB น้อย เพราะเม็ดสีหรือเมลานินที่ผิวหนังเป็นตัวกั้นไว้
(4) ถ้าแดดเจอหมอกควันหรือมลภาวะก็ไม่ได้อีก
(5) เมฆ ก็ลด UVB ไปถึง 50%
(6) ร่มเงาใต้ชายคา ลด UVB ไปไม่น้อยกว่า 60% เสื้อผ้าก็เช่นกัน มากน้อยแล้วแต่ชนิดของผ้า

     แดดที่ให้วิตามินดีจึงต้องเป็นแดดจัดๆ ทุกวันนี้ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะตอบได้ว่าตากแดดตอนกี่โมงนานกี่นาทีจึงจะได้วิตามินดี.มากพอ งานวิจัย UVB ในแสงแดดเวลาต่างๆพบว่าแดดยิ่งแรงยิ่งมี UVB มาก คำแนะนำของสถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) แนะนำโดยไม่มีหลักฐาน คือแนะนำแบบเดาเอาว่าควรทำดังนี้ คือให้ผิวหนังที่ไม่ได้ทาครีมกันแดดและไม่มีเสื้อผ้าคลุม อย่างน้อยก็ส่วนแขนหรือขา ได้สัมผัสแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. ครั้งละ 5-30 นาทีสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ก็น่าจะได้รับวิตามินดี.เพียงพอ

     ยังมีอีก เพิ่่งนึกขึ้นได้ วันนี้คุณเล่าว่าไปหาหมอคุณหลายหมอ ผมพูดถึงหมอคุณบ่อย พูดถึง "หมอคุณ" สมัยที่ลูกชายผมยังเด็กๆ เขาถามอะไรเอ่ยกันว่า

คนถาม     หมูอะไรเอ่ย หมุนคอได้ 
คนตอบ    หมูหัน
คนถาม    ผิด คำตอบที่ถูกคือ หมูยอ
คนตอบ    ไม่เข้าใจทำไมหมูยอถึงหมุนคอได้
คนถาม     เพราะ
      หมูยอ ก็คือ หมอยู
      หมอยู ก็คือ หมอคุณ
     หมอคุณ ก็คือ หมุนคอ

จบละ.....แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chaiyodsilp S, Pureekul T, Srisuk Y, Euathanikkanon C. A Cross section Study of Vitamin D level in Thai Office Workers. The Bangkok Medical Journal. 2015;9:8-11
2. American Association of Clinical Endocrinologist (AACE). The long awaited Institute of Medicine report on “Dietary Reference Intake for Calcium and Vitamin D” was released November 30 and is available. Accessed on April 22, 2015 at https://www.aace.com/article/106
3. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
4. MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
5. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.
6. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.
7. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
8. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med.2007; 357:266-281
9. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF, Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1165-8
10. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 22, 2009.