29 สิงหาคม 2559

เจาะลึกการใช้ยาลดไขมันในผู้สูงอายุ


เรียนคุณหมอสันต์
คุณพ่ออายุ 86 ปี สูง 163 ซม. น้ำหนักตัว 58 กก. สมัยก่อนรับราชการเป็น...ทุกวันนี้ยังเดินไปมาได้แต่มีอาการอ่อนเพลียและบ่นปวดเมื่อยบ้างตามประสาคนสูงอายุ แต่ความจำดีมาก เป็นโรคความดัน ไขมัน เบาหวาน ครบสูตร กินยามานานหลายสิบปี รักษาอยู่กับคุณหมอ.. ที่.... เปลี่ยนยามาเรื่อย ที่กินอยู่ตอนนี้มี Carca (carvediol)12.5 and 6.25 mg 2 of each BID, Rosuvas 5 (rosuvastatin 5mg) OD, Losacar 25 (losartan) 1 OD, Folvite 5 (folic acid) 1 OD, Aspirin 75 1 OD, Neurobion (vit B1-6-12)
ปัญหาตอนนี้คือพ่อตัดสินใจจะเลิกกินยาทุกอย่าง บอกว่าอยู่มานานพอแล้ว เวลาที่เหลืออยากขออยู่แบบธรรมชาติ และว่าพ่อมีสติดี เขียนพินัยกรรมไว้แล้ว ลูกๆได้โอ้โลมกันจนตอนนี้ยอมกินยาความดันอย่างเดียวเพราะลูกๆรุมต่อว่าหากเป็นเส้นเลือดแตกในสมองเป็นอัมพาตก็จะเป็นภาระให้ลูกหลานแกถึงยอม แต่ยาไขมันและยาอื่นรวมทั้งยาวิตามินไม่ยอมกินเด็ดขาด ท่านอ่านบล็อกคุณหมอสันต์เป็นประจำด้วยและยืนยันว่าท่านไม่จำเป็นต้องกินยา
ดิฉันอยากถามคุณหมอสันต์ว่าการเลิกกินยาลดไขมันในผู้ป่วยสูงอายุจะมีผลเสียอะไรบ้าง นับจากวันที่หยุดกินยา จะมีชีวิตอยู่ได้อีกสักกี่เดือนกี่ปี

............................................

ตอบครับ

     ประเด็นของคุณแหลมคมมาก คือยาลดไขมันหรือยาสะแตตินนี้ มันมีประโยชน์กับคนสูงอายุที่ไขมันในเลือดสูงแต่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจอย่างคุณพ่อของคุณหรือเปล่า

     ตอบว่ามีประโยชน์หรือไม่ยังไม่แน่ครับ เพราะงานวิจัยการใช้สะแตตินป้องกันโรคหัวใจในคนสูงอายุให้ผลไปสองแง่สองง่าม งานวิจัยกลุ่มหนึ่งให้ผลว่าไม่มีประโยชน์ งานวิจัยอีกกลุ่มหนึ่งให้ผลว่ามีประโยชน์ สรุปของหมอสันต์ก็คือมีประโยชน์จริงหรือไม่..ตัวหมอสันต์เองยังไม่รู้เหมือนกัน เพราะวงการแพทย์นิยามประโยขน์ของยาสะแตตินไว้ที่การลดอัตราตายหรือพูดง่ายๆว่าการทำให้อายุยืน แต่ว่าคนอายุเหยียบเก้าสิบอย่างคุณพ่อของคุณนี้ ภาษิตเมืองเหนือเขาว่า "อายุเก้าสิบ..ไข้ก็ตาย ไม่ไข้ก็ตาย" แล้วจะมียาอะไรไปยืดอายุคนในวัยนี้ได้ละครับ หิ หิ

     ขอโทษ เลิกพูดเล่น คุยกันจริงจังหน่อยดีกว่านะ เพราะว่าคนอ่านบล็อกหมอสันต์นี้ที่เป็นหมอใช้ยาสะแตตินกับคนไข้ก็มีอยู่ไม่น้อย ขอเจาะลึกหน่อยดีกว่า

     ประเด็นที่ 1. แก่ตัวลง ไขมันต้องสูงขึ้น นี่เป็นธรรมชาติหรือเปล่า?

     ถ้าเราดูข้อมูลจากงานวิจัยฟรามิงแฮม จะเห็นว่าไขมันในเลือดของคนเรานี้มันจะค่อยๆเพิ่มขึ้นตามอายุขัยแม้ว่าจะกินอาหารเดิมๆ [1] และหากตามดูไปถึงงานวิจัยฟรามิงแฮมรุ่นลูก [2] ก็จะพบว่าไขมันก็สูงขึ้นตามอายุในทั้งสองเพศ และสูงเร็วในหญิงหลังหมดประจำเดือน โดยไม่เกี่ยวกับการเป็นโรค ดังนั้นการที่ไขมันสูงในคนแก่เป็นธรรมชาติของร่างกายส่วนหนึ่งหรือเปล่า อันนี้เป็นคำถามตั้งไว้ก่อนนะ

     ประเด็นที่ 2. คนแก่ที่ไขมันในเลือดต่ำ มีอัตราตายรวมมากกว่าคนแก่ที่ไขมันในเลือดสูงนะ

     คือถ้ามาดูผลวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างโคเลสเตอรอลในเลือดกับอัตราตายรวมจากทุกโรคในคนสูงอายุ ความสัมพันธ์จะไม่เหมือนในคนอายุน้อยนะครับ เพราะในคนสูงอายุ ยิ่งมีไขมันในเลือดต่ำ ยิ่งมีอัตราตายรวมสูงขึ้น [3, 4] พูดง่ายๆว่าคนแก่ยิ่งไขมันต่ำยิ่งตายง่าย นี่ นี่..มันเป็นอย่างนี่เสียด้วยนะคะท่านสารวัตร ส่วนที่ว่าทำไมจึงเป็นอย่างนี้นั้นหมอสันต์ไม่ทราบ จะเป็นด้วยการเผาผลาญโคเลสเตอรอลเปลี่ยนไป หรือเพราะคนแก่ตายง่ายเพราะขาดอาหารซึ่งแสดงออกด้วยการมีไขมันในเลือดต่ำ หรือเป็นเพราะคนแก่ตายง่ายเพราะเป็นโรคเรื้อรังเช่นมะเร็งซึ่งมักแสดงออกด้วยการมีโคเลสเตอรอลต่ำร่วมด้วย เหล่านี้ล้วนเป็นมั้งศาสตร์ คือเป็นไปได้ทั้งนั้น
     ในความพยายามที่จะหาความดีของยาสะแตตินในคนแก่ ได้มีงานวิจัยผู้สูงอายุเฉลี่ย 79 ปีที่ติดตามดูห้าปีงานหนึ่ง พบว่าต้องแยกเอาการตายด้วยสาเหตุอื่นเช่นมะเร็งออกไปให้หมดก่อน จึงจะพอเห็นความสัมพันธ์ระหว่างการมีโคเลสเตอรอลสูงกับการตายด้วยโรคหัวใจ แต่ว่าเป็นความสัมพันธ์แบบอ่อนๆนะ ไม่ได้สัมพันธ์กันหนักแน่นเหมือนในคนอายุน้อย [5]

     ประเด็นที่ 3. งานวิจัยว่ายาสะแตตินดีกับคนแก่หรือเปล่า ยังไม่มีคำตอบเอกฉันท์

     งานวิจัยป้องกันหลอดเลือดหัวใจสกอตแลนด์ (WOSCOPS) [5] ซึ่งเป็นรากฐานที่ปลูกศรัทธาต่อยาสะแตตินให้กับวงการแพทย์ทั่วโลกจนทุกวันนี้นั้น ไม่ได้เอาผู้ป่วยอายุเกิน 65 ปีเข้าร่วมวิจัยเลยนะ

     งานวิจัยของกองทัพอากาศและรัฐเท็กซัส (AFCAPS/TexCAPS) [7] ซึ่งมีผู้อายุเกิน 65 ปีเข้าร่วมวิจัย 22% การวิเคราะห์กลุ่มย่อยเฉพาะผู้สูงอายุเหล่านี้พบว่ายาสะแตตินไม่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจในกลุ่มผู้สูงอายุเหล่านี้เลย

     การวิเคราะห์กลุ่มคนไข้ที่ใช้ยาลดไขมันในงานวิจัยความดันเลือดสูง (ALLHAT-LLT)[8] พบว่ายาสะแตตินไม่ได้ลดอัตราตายรวมหรืออัตราตายจากโรคหัวใจในคนไข้ความดันเลือดสูงที่มีไขมันในเลือดสูงที่อายุเกิน 65 ปี

     ต่อมาได้มีการออกแบบงานวิจัยที่เจาะจงดูผลของสะแตตินในผู้สูงอายุโดยเฉพาะชื่องานวิจัย The Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)[12] โดยทำวิจัยในผู้ป่วยอายุ 70-82 ปี เมื่อวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่ไม่ได้ป่วยเป็นโรคหัวใจพบว่ายาสะแตตินไม่ได้ช่วยลดอัตราตายเลย

     งานวิจัยเมตาอานาไลซีสขนาดใหญ่สองงาน [13, 14] ที่ครอบคลุมจำนวนคนไข้มากกว่า 70,000 คน เมื่อวิเคราะห์แยกผู้ป่วยอายุเกิน 65 ปี พบว่าสะแตตินไม่สามารถลดอัตราตายลงได้

     แต่ก็มีอยู่บางงานวิจัยที่การวิเคราะห์กลุ่มย่อยผู้สูงอายุพบว่ายาสะแตตินลดอัตราตายลงได้ ได้แก่งานวิจัย (ASCOT-LLA) [9] งานวิจัย CARDS [10] งานวิจัย MEGA [11]

ดังนั้นในภาพรวมจึงตอบไม่ได้ว่ายาสะแตตินมีประโยชน์หรือไม่สำหรับผู้สูงอายุที่ไขมันสูงแต่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ

     เก๊ง..ง หมดยกที่หนึ่ง

ยกที่สอง คราวนี้เราลองมามองโทษของยาสะแตตินต่อผู้สูงอายุบ้าง ปัญหาใหญ่ของผู้สูงอายุก็คือการที่กล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ยเพลียแรงที่พาลชักนำไปสู่การลื่นตกหกล้ม ปัญหาผลเสียของกล้ามเนื้อจากยาสะแตตินนี้หากเราอ่านฉลากยาจะพบว่าเกิดในเปอร์เซ็นต์ที่ไม่มาก เพราะงานวิจัยที่เป็นที่มาของข้อมูลในฉลากยานั้นเป็นงานวิจัยในคนอายุน้อยที่บริษัทยาทำวิจัยตอนยื่นขอสิทธิบัตร แต่งานวิจัยแบบตัดขวางในทุกอายุของจริงในแคนาดาพบว่าผู้ป่วยสูงอายุกินสะแตตินแล้วมีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อมากถึง 20% [15] หรือหนึ่งในห้าเลยเชียวนะ เช่นเดียวกัน งานวิจัยสำรวจการใช้สะแตตินในสหรัฐ [16] ก็พบว่ามีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อ 29% และอีก 84% พบว่าผู้ป่วยต้องกินยาสะแตตินควบกับกินยาอื่นที่มีฤทธิ์ตีกับยาสะแตตินได้ ยังไม่นับว่ายาสะแตตินทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น [17] อย่างจริงแท้แน่นอน และยังไม่นับว่ายานี้ยังไม่รู้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยเป็นสมองเสื่อมหรือไม่เพราะมีรายงานเข้ามาประปรายแต่ผลวิจัยในภาพใหญ่ก็ยังไม่ชัดเจนพอให้สรุปอะไรได้

     ในแง่ของคุณภาพชีวิต ผลข้างเคียงของยาคือการปวดกล้ามเนื้อและการก่อความรู้สึกอ่อนเปลี้ยเพลียแรงนั้นบั่นทอนคุณภาพชีวิตในผู้สูงอายุแน่นอน และเมื่อบรรจบกับภาวะกล้ามเนื้อลีบซึ่งเกิดขึ้นตามธรรมชาติของวัยสูงอายุก็จะยิ่ง “ซ้ำเหงา” ให้เกิดความเสี่ยงต่อการลื่นตกหกล้มมากขึ้น จึงนับว่ายาสะแตตินนี้มีข้อเสียต่อผู้สูงอายุอยู่พอควร

     สรุปว่าในภาพใหญ่ ข้อดียังไม่เอกฉันท์ว่ามีประโยชน์จริงหรือไม่ ข้อเสียมีแน่และมีมากพอควร ดังนั้นถ้าผู้สูงอายุที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจอย่างคุณพ่อของคุณอยากจะหยุดกินยาสะแตติน ผมสนับสนุนครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Abbott RD, Garrison RJ, Wilson PW, et al. Joint distribution of lipoprotein cholesterol classes. The Framingham study.Arteriosclerosis. 1983;3:260–272. [PubMed]
2. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Cohn SD, et al. Effects of age, gender, and menopausal status on plasma low density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B levels in the Framingham Offspring Study. J Lipid Res. 1994;35:779–792. [PubMed]
3. Tilvis RS, Valvanne JN, Strandberg TE, et al. Prognostic significance of serum cholesterol, lathosterol, and sitosterol in old age; a 17-year population study. Ann Med. 2011;43:292–301. [PubMed]
4. Fontana L, Addante F, Copetti M, et al. Identification of a metabolic signature for multidimensional impairment and mortality risk in hospitalized older patients. Aging Cell. 2013;12:459–466. [PubMed]
5. Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, et al. Clarifying the direct relation between total cholesterol levels and death from coronary heart disease in older persons. Ann Intern Med. 1997;126:753–760.[PubMed]
6. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet.2003;361:1149–1158. [PubMed]
7. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998;279:1615–1622. [PubMed]
8. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs. usual care: the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) JAMA. 2002;288:2998–3007. [PubMed]
9. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet.2003;361:1149–1158. [PubMed]
10. Neil HA, DeMicco DA, Luo D, et al. Analysis of efficacy and safety in patients aged 65-75 years at randomization: Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) Diabetes Care. 2006;29:2378–2384. [PubMed]
11. Nakaya N, Mizuno K, Ohashi Y, et al. Low-dose pravastatin and age-related differences in risk factors for cardiovascular disease in hypercholesterolaemic Japanese: analysis of the management of elevated cholesterol in the primary prevention group of adult Japanese (MEGA study) Drugs Aging. 2011;28:681–692. [PubMed]
12. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:1623–1630. [PubMed]
13. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009;338:b2376. [PMC free article] [PubMed]
14. Savarese G, Gotto AM, Jr, Paolillo S, et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2090–2099. [PubMed]
15. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2013;29:151–167. [PubMed]
16. Richardson K, Schoen M, French B, et al. Statins and cognitive function: a systematic review. Ann Intern Med. 2013;159:688–697.[PubMed]
17. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials.Lancet. 2010;375:735–742. [PubMed]