25 กรกฎาคม 2559

เครื่องช็อกหัวใจแบบฝังใน AICD ขายขาดไม่รับคืน

เรียนคุณหมอสันต์
                             ผมติดตามบทความอาจารย์มาตลอด และ ได้ปฏิบัติตามเรื่องอาหารและการออกกำลังกาย แต่ผมมีเรื่องปรึกษาดังที่จะเล่าต้นสายปลายเหตุดังนี้ครับ
เมื่อประมาณ6ปีมาแล้วผมเกิดหัวใจหยุดเต้น แต่เนื่องจากใกล้หมอเลยปั๊มหัวใจรอดมาได้ แต่คุณหมอได้ใส่เครื่องaicdเพื่อช่วยปั๊มหากหัวใจหยุดเต้นอีก ทีนี้ผมอยากเอาออกเพราะจะครบอายุแบตเตอร์รี่ที่จะหมดในปีหน้า แต่คุณหมอที่ดูแลไม่อยากให้เอาออกให้  ตั้งแต่ใส่มาไม่เคยมีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจตามกราฟที่ปริ้นออกจากเมมเครื่อง
ตอนตรวจเช็คทุก6เดือน ผมไม่เคยกินยาควบคุมการเต้นของหัวใจ ไม่มีเบาหวาน ไขมัน ความดันสูง ผมอยากเอาออก เพราะผมนั่งคิดแล้วว่าที่ตอนหยุดเต้นมันอาจจะเป็นจากสาเหตุการปฏิบัติตัวในตอนนั้น ลืมบอกว่าผมเป็นภูมิแพ้ ตอนนั้นผมใช้ยาเสตียรอย ใช้สมุนไพร และไม่ได้พักผ่อนเกือบครึ่งเดือน อาจทำให้หัวใจผมเต้นผิดจังหวะจนเกิดการหยุดเต้นได้ในตอนนั้น ผมจึงอยากปรึกษาการเอาเครื่องออกครับ ช้อมูลส่วนตัวดังนี้ครับ
ชาย อายุ 47 ปี
ส่วนสูง 172
น้ำหนัก 68
Sugar  99
Hb A1c  5.7
BUN 8
eGFR  79.5
Creatinine  1.06
Cholesterol 182
Triglyceride 107
HDL 43
LDL 123
SGOT 21
ความดัน 119/79
ไม่ได้กินยา ไขมัน เบาหวาน ความดัน  ตั้งแต่ต้น ออกกำลังกายด้วยวิ่งสั้นเร็วแบบวิ่งแข่ง100เมตร
กินผักผลไม้ปั่นมื้อเช้า ไม่กิน ผัด ทอด ลดเนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม และส่วนผสมนม เนย
ปฏิบัติตามบทความคุณหมอสันต์ ทำให้ทิ้งยารักษาภูมิแพ้ เพราะทานมาเกือบ20กว่าปี
ตอนนี้สุขภาพดีตัวเบาโล่ง  ผมเลยอยากเอาเครื่องออกครับผมไม่กล้าไปบอกหมอที่เก่าเพราะ
กลัวท่านปรับอัตราการเต้นของ เซนเซอร์ใหม่เดี๋ยวผมโดนช๊อต 55555 ผมเลยอยากปรึกษาคุณหมอ
เรื่องการเอาออกครับ
กราบขอบพระคุณอย่างสูงครับ
( ผมโทรไปหาพยาบาลเลขาส่วนตัวคุณหมอที่ พญาไท2 แล้วครับ เขาบอกว่าคุณหมองานล้น ให้ผมเขียนถามในบล็อกนี้แทนครับ ผมชื่อ นาย..... )

......................................................


ตอบครับ

     มาจะกล่าวบทไป การจะมีชีวิตอยู่ในโลกที่จี้ๆใบนี้คุณต้องเรียนรู้กฏเกณฑ์บางข้อ รวมทั้งกฎที่ว่าสินค้าบางอย่างขายแล้วขายขาดไม่รับคืน ยกตัวอย่างเช่นคุณไปขอแต่งลูกสาวเขามาเป็นเมียพอเบื่อแล้วคุณจะกล้าเอาไปคืนให้แม่ยายคุณไหมล่ะ (ฮี่ ฮี่..พูดเล่น) ฉันใด ก็ฉันเพล เครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบฝังในหรือ AICD นี้ก็เป็นฉันนั้น ผมรับจ้างใส่ แต่ผมไม่รับจ้างถอดออก (ฮี่ ฮี่..พูดเล่นอีกละ)

     มาพูดกันจริงๆดีกว่านะ คือเครื่องนี้เขาออกแบบมาให้เป็นเครื่องช่วยชีวิตคนที่เกิดหัวใจหยุดเต้น (VF)ไปแล้ว จึงต้องหาวิธีส่งไฟฟ้าไปช็อกหัวใจให้ได้ชัวร์ๆ เขาไม่ได้ออกแบบเผื่อไว้ให้ลากสายออก ความข้อนี้หมอส่วนใหญ่ แม้หมอหัวใจที่ชั่วโมงบินยังไม่ถึงก็มักจะยังไม่ทราบ การที่คุณไปหาหมอของคุณแล้วคุณหมอท่านอิดออดโยกโย้ไม่อยากเอาออกนั้น แสดงว่าคุณหมอของคุณท่านเป็นหมอที่มีชั่วโมงบินถึงขั้นแล้ว เพราะว่าการจะลากเอาสาย (lead) ของเครื่องนี้ออกมาจากหัวใจมันไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะสายนี้มันหัวบานเป็นร่มและฝังอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจ ลากไปลากมามันลากเอาผนังหัวใจให้บุ๋มเข้าไปในห้องหัวใจด้วย เคราะห์หามยามร้ายกล้ามเนื้อหัวใจก็ทะลุ เลือดออก ช็อค ต้องผ่าตัดเปิดหน้าอกฉุกเฉินเข้าไปแก้ แก้ทันก็แก้ แก้ไม่ทันก็...เด๊ด สะมอเร่ ในรายที่โชคดีลากออกมาได้ บางคนก็โดนขาของร่มที่ปลายสายลากเอาลิ้นหัวใจไตรคัดปิดฉีกขาดออกมาด้วย..เป็นเรื่องอีก ถึงแม้สมัยนี้จะมีปลอกวิเศษใส่เข้าไปหุบร่มที่ปลายสาย ปลอกนี้บางชนิดก็สามารถส่งความร้อนหรือเลเซอร์เข้าไปเลาะตัดพังผืดที่ติดยึดปลายสายได้ด้วย แต่ปลอกวิเศษก็ปลอกวิเศษเหอะ บ่อยครั้งมันไม่วิเศษสมชื่อ ใช้แล้วก็ยังเกิดเรื่องอยู่ดี โอกาสเกิดเรื่องเนี่ยไม่ใช่น้อยนะครับ สถิติจากคนไข้ที่ลากสายออก 5,339 คน เก็บสถิติในช่วงเวลาสิบปี พบว่าที่ถึงขั้นตายหรือคางเหลือง (major complication) เพราะการลากสายออกนี้มีถึง 1.6% ซึ่งมากระดับน้องๆอัตราตายของการทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสหัวใจเลยเชียวนะ ดังนั้นอย่าแปลกใจที่มีหมอหัวใจที่รับจ้างใส่มาก แต่ที่รับจ้างถอดมีน้อย

     พูดถึงหมอหัวใจชอบใส่มากกว่าชอบถอด เมื่อไม่นานมานี้มีคนไข้ฝรั่งมาหาผมที่เมืองไทยนี้คนหนึ่งด้วยปัญหาอื่นแต่เมื่อเอ็กซเรย์ทรวงอกดูแล้วเห็นสายอะไรต่อมิอะไร ทั้งสาย pace maker เก่าและใหม่ สาย AICD อีกสองเส้น บางเส้นทั้งพันทั้งขดอยู่ในหัวใจเต็มไปหมดราวกับพยาธิในหัวใจน้องหมา (สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ เคยเอาร่างสุนัขที่เรียนวิชาสรีรวิทยาเสร็จแล้วมาผ่าดูหัวใจ พบว่ามีพยาธิสาระพัดพัวพันอัดกันแน่นอยู่ในหัวใจราวกับเส้นหมี่ผัดซีอิ้ว..บรื๊อว์)

     ผมชวนคนไข้คุยว่า

     "รู้สึกว่าคุณจะมีเส้นสายอยู่ในหัวใจหลายเส้นอยู่นะ"
     (You seem to have quite a few leads in your heart)

     คนไข้ตอบผมอย่างคนมีอารมณ์ขันว่า

    "Yeh, cause those docs they know how to put things in but don't know how to pull things out"
     (ช่าย..เพราะพวกหมอเขารู้แต่วิธีใส่แต่ไม่รู้วิธีถอดออก)

     นี่คือสัจจธรรมเกี่ยวกับสายลวดต่างๆที่ใส่เข้าไปในหัวใจ คือมันเข้าง่ายออกยาก หมอที่เต็มใจจะลากออกให้คุณมีอยู่สองคนเท่านั้น คือหมอจบใหม่ กับ..พยาธิแพทย์ (หิ หิ พูดเล่น)

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณอย่างเป็นทางการนะ

     1. ถามว่าตั้งแต่ใส่เครื่องช็อกไฟฟ้าแบบฝังในมาห้าปีไม่เคยช็อกเลยสักจึ๊กเดียว ปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจต่างๆก็ไม่มี คลื่นไฟฟ้าหัวใจก็ปกติมาตลอด จำเป็นต้องมีเครื่องช็อกไฟฟ้าฝังในไว้ไหม ตอบว่าไม่จำเป็นหรอกครับ

     2. ถามว่านี่แบตเตอรี่เก่าจะหมดอายุรับประกันแล้ว หมอก็จะให้เปลี่ยนแบต แต่ใจไม่อยากเปลี่ยนแล้ว จะทำอย่างไรดี ตอบว่า ก็ไม่ต้องเปลี่ยนสิครับ อยู่กับแบตเก่านั่นแหละไป ไฟหมดก็คือหมด

     3. ถามว่าทั้งเครื่องและสายถ้าแบตหมดแล้วก็ไร้ประโยชน์ เอาออกซะไม่ดีกว่าหรือ ตอบว่าดีครับ ถ้ามีคนยอมเอาออกให้คุณ

     4. ถามว่าถ้าเป็นหมอสันต์มีเครื่อง AICD อยู่ในตัวและไม่ต้องการใช้แล้วจะทำอย่างไร ตอบว่าผมก็ปล่อยให้แบตหมด แล้วทิ้งมันไว้อย่างนั้นไม่เอาออกเพราะผมกลัวตายจากภาวะแทรกซ้อนจากการลากสายออก แต่ผมจะเขียนพินัยกรรมบอกลูกเมียไว้ว่าถ้าผมเดินทางไปถึงระยะสุดท้ายของชีวิต สมองฟั่นเฟือน สติเลอะเลือนแล้ว อย่าลืมให้หมอเขาดับไฟเครื่องกระตุ้นหัวใจผมด้วยนะ เพราะตอนผมจะตาย ขอผมตายดีๆหน่อย หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. F M Farooqi, S Talsania, S Hamid, C A Rinaldi Extraction of cardiac rhythm devices: indications, techniques and outcomes for the removal of pacemaker and defibrillator leads. Int. J. Clin. Pract.: 2010, 64(8);1140-7

...................................................

จดหมายจากผู้อ่าน
ถ้าสมองตายแล้วไม่ได้ดับไฟเคื่องกระตุ้นหัวใจ แล้วตายไม่ดี คือเป็นยังไงคะ?

ตอบครับ

เครื่องช็อกหัวใจแบบฝังในก่อปัญหาให้แก่คนใกล้ตายได้สองแบบคือ

1. ถ้าเครื่องใช้รักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบกลไกการปล่อยไฟฟ้าเสียอย่างสิ้นเชิง (complete heart block)ด้วย แม้สมองของคนไข้ตายไปแล้วแต่หัวใจจะไม่ยอมหยุดเต้น เพราะมันเต้นตามเครื่อง ทำให้หมอประกาศว่าตายแล้วไม่ได้เพราะคลื่นหัวใจยังมีหัวใจเต้นอยู่ ต้องเอาโปรแกรมเครื่องมาสั่งให้เครื่องหยุดปล่อยคลื่น ปัญหาคือโรงพยาบาลที่คนไข้ไปตายอาจจะไม่มีเครื่องสำหรับโปรแกรมคำสั่งเพราะเครื่องโปรแกรมคำสั่งนี้มีแต่ในศูนย์หัวใจที่เป็นผู้ใส่เครื่องเท่านั้น หรือบางทีมีเครื่องแต่หมอไม่ยอมสั่งให้เครื่องหยุดเพราะไม่อยากได้ชื่อว่าเป็นคนทำให้คนไข้ตาย เดือดร้อนต้องให้ญาติเป็นคนหมุนปุ่มสั่งหยุดเอง ซึ่งเป็นการก่อความรู้สึกแย่ๆกับญาติได้มากเหมือนกัน ญาติบางคนก็ไม่กล้าทำ ก็เลยต้องยื้อกันต่อไปจนกว่าทั้งสองฝ่ายจะตกลงกันได้

2. ในคนทั่วไปที่ประสงค์จะตายและใกล้จะตายจริงๆแล้ว หัวใจจะค่อยๆหยุดเต้น คลื่นจะเปลี่ยนจากคลื่นแบบปกติ (sinus) ไปเป็นหัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) ก่อนที่จะหยุดสนิท (stand still) แต่แค่ลงมาเป็น VF แค่นั้นแหละ เครื่องเจ้ากรรมนี้ก็จะช็อคคนไข้ปุ๊ง อีกสองนาที่ก็จะช็อกอีก ปุ้ง ปุ้ง ปุ้ง บางครั้งช็อกแล้วคลื่นไฟฟ้าก็กลับมาเป็น sinus ใหม่ ทำให้ตายไม่ได้สักที หรือตายยากตายเย็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์