23 มิถุนายน 2559

สะเต้นท์อุดตัน (late stent thrombosis)

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

อ่านบทความที่คนอื่นเขียนหาคุณหมอมานาน แต่ยังไม่เห็นเข้าในกรณีของผมเลยขอเขียนมามั่งครับ ผมทำสเต็นท์ที่เส้นเลือดมาเมื่อปี 2005 ครั้งหนึ่ง ตอนนั้นใส่เพราะว่าออกกำลังกายแล้วเหมือนหน้าอกและหลังจะฉีกเพราะเหมือนมีความกดดัน จะเป็นแค่ช่วงออกกำลังกายวิ่งเท่านั้นและเหนื่อยง่าย แต่ไม่เคยเจ็บหน้าอกแบบฉับพลันหรือเจ็บแบบต้องไปห้องฉุกเฉินแต่เคยเจ็บแบบต้องนอนพักเมื่อทำงานสวนนานนาน(2-3ชั่วโมง) แต่ก็นอนพักชักชั่วโมงที่บ้านไม่ได้ไปหาหมออะไร หมอเลยใส่สเต็นท์ไว้ 3 เส้นเมื่อปี 2005 และก็ทำอีกครั้งเมื่อปี 2013 ใส่อีกหนึ่งเส้น และเมื่อปีทีแล้ว (2015) เป็นระยะหนึ่งที่ผมไม่สามารถเดินมากกว่า 5 นาทีต้องหยุดและเดินอีกก็ต้องหยุดอีกแต่ก็ดีขึ้นแล้วตอนนี้ครับ เมื่ออาทิตย์ที่แล้วผมไปหาหมอแล้วเขาถามอาการผมก็เล่าให้หมอเรื่องผมเหนื่อยเวลาเดิน คุณหมอบอกให้ผมไปวิ่ง stress test และechocardiogram หัวใจผลออกมาว่ามีปัญหาเรื่องออกชิเจนไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ หมอบอกให้ไปฉีดสีดูอีก เมื่อวานนี้ไปใส่สี หมอบอกว่าสเต็นที่ใส่ไว้ 2 อันอุดตันหมดและทำอีกไม่ได้ มีเส้นเลือดอีกเส้นที่จะใส่ได้แต่ก็อุดตันประมาณ60-65เปอร์เซ็นต์แล้ว นี่ตามที่หมอพูดนะครับและมีแต่ทางเดียวตอนนี้คือต้องทำบายพาส แต่ผมยังรู้สึกว่ายังแข็งแรงอยู่ ขี่จักยานได้เป็นชั่วโมงแบบปั่นเหนื่อยก็หยุดมั่งปั่นมั้งนะครับ และอาการเดิน 5 นาทีเหนื่อยก็หายไปแล้ว ผมจริงจริงยังไม่อยากทำบายพาสเลยครับ
อยากถามคุณหมอว่าหากไม่ทำบายพาสแล้วกินอาหารแบบคุณหมอบอกคือพวกผักต่างต่าง ไม่กินเนื้อเลยนี้จะช่วย reverse ตรงอุดตันตรงสเต็นได้หรือเปล่าครับ คอเลสเตอร์ลอนของผม199,  LDL 101, HDL 46,  trig 261  กิน Lipitor มั่งไม่กินมั่ง กินแอสไพลินมั่งไม่กินมั่ง น้ำหนักตัว81กิโล สูง173ชม ผมออกกำลังกายเป็นประจำ อายุ 59 พูดตรงตรงคือตอนนี้ผมไม่มีอาการเหนื่อยเหมือนแต่ก่อนแล้ว แต่หากวิ่งมากมากก็แน่นอนต้องเหนื่อยแต่อาการกดดันหน้าอกกับแผ่นหลังไม่มีตอนนี้

ด้วยความเคารพ

…………………………………………..

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ได้เป็นโรคนี้และไม่มีโอกาสได้เข้าๆออกๆโรงพยาบาลเพราะโรคนี้ตามเรื่องทันก่อนนะ

สะเต้นท์ (stent) หมายถึงลวดถ่างหลอดเลือดที่หมอเอาไปค้ำหลอดเลือดหัวใจที่ตีบไว้

สะเต้นท์ตัน (stent thrombosis) ตันก็คือตัน หรือไม่โล่ง นั่นแหละ เพราะมีลิ่มเลือดไปอุดแล้วต่อมาก็มีพังผืดแทรกกลายเป็นตันถาวร ทางการแพทย์แบ่งเป็นสามระยะ คือตันเร็ว (ใส่ได้ไม่ถึงเดือน) ตันช้า (ใส่ได้เกินเดือนแต่ไม่เกินปี) กับตันช้ามาก (ใส่ได้เกินหนึ่งปีแล้ว)

ฉีดสี (cath หรือ CAG) หมายถึงการตรวจสวนหัวใจแล้วฉีดสารทึบรังสีเข้าไปที่หลอดเลือดหัวใจเพื่อวินิจฉัยว่ามันตีบหรือตันตรงไหนบ้าง

stress test หมายถึงการตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน

echocardiogram หมายถึงการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง

บายพาส (by pass หรือ CABG) หมายถึงผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดหัวใจตีบให้มีเลือดไปเลี้ยงหัวใจได้ใหม่

     เอาลา คราวนี้ตอบคำถาม

     1. ถามว่าสะเต้นท์อุดตัน หากไม่ยอมผ่าตัดบายพาส แต่จะใช้วิธีกลับตัวเป็นคนดี กินแต่พืชผักผลไม้ ไม่กินอาหารเนื้อสัตว์หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย จะมีผลทำให้สะเต้นท์ที่ตันแล้วกลับโล่ง (reverse) ได้ไหม ตอบว่า คนที่รู้คำตอบนี้มีอยู่คนเดียว คือ..พระเจ้า ส่วนแพทย์นั้นไม่มีใครรู้คำตอบนี้เลย เพราะยังไม่เคยมีงานวิจัยที่จะใช้ตอบคำถามนี้ได้ มีแต่งานวิจัยว่าหลอดเลือดหัวใจที่ตีบตามธรรมชาติโดยไม่ได้ล้วงควักหรือใส่สะเต้นท์ สามารถกลับมาโล่งได้ด้วยการกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักควบกับการออกกำลังกาย ซึ่งเป็นคนละกลุ่มประชากรกับคนที่หลอดเลือดอุดตันตรงที่ใส่สะเต้นท์

     อย่างไรก็ตาม มีงานวิจัยตามดูกลุ่มคนที่เคยใส่สะเต้นท์ซ้ำซากมาแล้วบ้าง เคยผ่าตัดบายพาสซ้ำซากมาแล้วบ้าง แล้วกลับมามีอาการเจ็บหน้าอกใหม่ แล้วมาทำตัวเป็นคนดีกินแต่พืชเป็นหลักควบกับการออกกำลังกายและจัดการความเครียดด้วย พบว่าทำให้อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้นได้ และมีขีดความสามารถในการออกกำลังกายได้มากขึ้น คือมีแต่หลักฐานว่าการกินอาหารพืชเป็นหลักทำให้อาการดีขึ้น แต่ยังไม่เคยมีหลักฐานว่าทำให้สะเต้นท์ที่ตันแล้วโล่งได้

     2. ถามว่าแล้วอย่างนี้ควรจะเลือกวิธีไปผ่าตัดบายพาส หรือไปกินอาหารที่มีแต่ผักแต่หญ้าดี ตอบว่า ลองใช้วิธีเซียมซีดูสิครับ หิ หิ

“..เซียมซีเสี่ยงรักทักทำนายว่า
ใบที่เก้านั้นหนาชีวิตเกิดมาเหมือนฟ้ามืดมน
สูญสิ้นความหวังกระทั่งคนรักอับจน
ขาดชู้ ราหูเข้าดล จำทนหม่นหมองมิวาย..”

     ขอโทษ สมองผมมันยังตื้อๆเพราะยังเมาเครื่องบินอยู่นะครับ จึงต้องขออนุญาตนอกเรื่องบ้าง

     เอาเหอะ เอาเหอะ ถึงแม้ผมจะตอบคำถามของคุณไม่ได้ แต่ผมเล่าให้คุณฟังถึงกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาของหลอดเลือดหัวใจให้คุณเอาไปใช้ประกอบการตัดสินใจได้นะ ว่าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจของเรานี้มันไม่ได้มีแค่ที่เรามองเห็นด้วยตาเปล่าเมื่อฉีดสีเข้าไปเท่านั้น ทุกหย่อมหญ้าของเนื้อหัวใจมันยังปกคลุมไปด้วยหลอดเลือดฝอยที่เรามองไม่เห็นด้วยตาเปล่า หลอดเลือดฝอยเหล่านี้ถักทอเชื่อมโยงกันเป็นร่างแหเหมือนทางเดินในสลัม บางทีเราเดินไปตามซอยแล้วพบว่าเป็นซอยตัน แต่จริงๆแล้วไม่ตัน ยังมีทางเดินเล็กให้ลัดเลาะไปทางโน้นทางนี้ได้อีก นั่นประการหนึ่ง แล้วหลอดเลือดฝอยเหล่านี้ปกติมันจะเปิดใช้งานจริงๆจำนวนนิดเดียว ส่วนใหญ่ปิดไว้ไม่เปิดใช้งาน คือเป็นหลอดเลือดฝอยสำรอง เมื่อใดก็ตามที่มีความจำเป็น มันจึงจะเปิดใช้งานของมันเองโดยอัตโนมัติ มีบ่อยครั้งมากโดยเฉพาะในคนที่เป็นโรคมานานที่สวนหัวใจออกมาแล้วพบว่าหลอดเลือดตันหมดทุกเส้น มองไม่เห็นว่ากล้ามเนื้อหัวใจจะได้เลือดจากทางไหน แต่ผู้ป่วยก็ยังเดินมาหาหมอได้ ยังไม่ตาย เพราะเลือดอาศัยลัดเลาะ (collateral) ไปตามหลอดเลือดฝอยพวกนี้นี่เอง แล้วการสร้างเส้นทางลัดเลาะไปแบบนี้จะเกิดขึ้นได้รวดเร็วมากในคนที่ขยันออกกำลังกาย ยิ่งเพิ่มความหนักและความต่อเนื่องของการออกกำลังกายมาก ก็ยิ่งมีการสร้างทางลัดเลาะไปตามเส้นเลือดฝอยได้มาก ดังนั้นการทำนายอนาคตของคนที่หลอดเลือดตัน อย่าดูเฉพาะหลอดเลือดที่ตาเปล่ามองเห็นจากการฉีดสี ต้องดูไปถึงอาการขาดเลือด (เจ็บหน้าอก) ขณะออกกำลังกายด้วยว่ารุนแรงแค่ไหน ถ้าอาการเจ็บหน้าอกขณะออกกำลังกายไม่มี หรือมีน้อยอย่างคุณนี้ ก็แสดงว่าหลอดเลือดฝอยยังเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้เพียงพออยู่ ดังนั้น อาการจึงเป็นตัวกำหนดว่าควรยอมรับการรักษาด้วยวิธีที่เสี่ยงมากเช่นการผ่าตัดหรือไม่ ถ้าอาการมีน้อย ก็ไม่ควรผ่าตัด แต่ถ้าอาการมีมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามากจนรบกวนคุณภาพชีวิต จึงค่อยยอมรับการผ่าตัด

อนึ่ง โปรดสังเกตว่าผมพูดถึงคุณประโยชน์ของการผ่าตัดในแง่ที่จะช่วยบรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้พูดถึงคุณประโยชน์ในแง่ที่จะทำให้มีชีวิตยืนยาวขึ้น ทั้งนี้เป็นเพราะว่าหลักฐานปัจจุบันนี้ชัดเจนแล้วจากงานวิจัย Courage และงานวิจัย OCT ว่าคนเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่มีรอยตีบที่โคนซ้าย (LM) และมีอาการเจ็บหน้าอกไม่เกินชั้น (class) 3 หมายความว่าไม่ถึงขั้นขยับจะทำอะไรนิดหน่อยก็เจ็บ การรักษาด้วยวิธีกินยาเทียบกับการพยายามทำบอลลูนใส่สะเต้นท์หรือบายพาสหลอดเลือด ให้ผลไม่ต่างกันเลย

     3.. ถามว่าแล้วหมอสันต์มีอะไรจะให้ความหวังถึงอนาคตของคุณได้บ้างไหม ตอบว่า มี คือผมจะชี้ให้คุณเห็นถึงประเด็นการดำเนินของโรคตามธรรมชาติ (natural course of disease) การที่คุณทำการตรวจหัวใจครั้งใหญ่มาแล้วสามครั้งในช่วงสิบปีที่ผ่านมา ทุกครั้งผลการตรวจมีแต่สาละวันเตี้ยลง แปลว่าโรคกำลังเดินไปข้างหน้า นั่นหมายความว่าหากคุณยังใช้ชีวิตในแบบเดิมๆ กินอาหารแบบเดิมๆอย่างที่คุณทำอยู่ในสิบปีที่ผ่านมา การทำนายอนาคตของคุณก็ทำนายได้ไม่ยาก คือสิทธิการิยะ ท่านว่าจะได้ตายเร็วแต่ไม่ได้ตายดี เพราะโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างโรคหลอดเลือดนี้มันเป็นโรคที่เกิดจากการใช้ชีวิต หรือจะให้จำเพาะเจาะจงยิ่งขึ้นก็คือมันเป็นโรคที่เกิดจากอาหารที่ให้พลังงานเหลือมากเกินไป การไม่ได้ออกกำลังกาย และการมีความเครียดเรื้อรัง การจะผ่าตัดบายพาสดีหรือไม่บายพาสดีจึงไม่ใช่สาระสำคัญ เพราะการผ่าตัดบายพาสเปลี่ยนการดำเนินของโรคไม่ได้ มีแต่คุณจะต้องเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตให้แตกต่างจากวิธีเดิมซึ่งนำพาคุณมาสู่จุดนี้เท่านั้น คุณจึงจะไม่ตายเร็ว และได้ตายดี.. สาธุ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
 
บรรณานุกรม
1. Liou K, Jepson N. Very Late Stent Thrombosis 11 Years after Implantation of a Drug-Eluting Stent. Tex Heart Inst J. 2015 Oct; 42(5): 487–490.
2. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
3. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
4. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
5. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.