16 มิถุนายน 2559

จะผ่าตัดลำไส้ใหญ่ แต่หมอให้ไปสวนหัวใจก่อน

คุณหมอสันต์ครับ

     ผมอายุ 61 ปี ไม่เคยมีอาการโรคหัวใจ แต่มีไขมันในเลือดสูง ตอนนี้ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เนื่องจากมีอาการมีเลือดติดทิชชูแล้วไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ จำเป็นจะต้องผ่าตัด ก่อนผ่าตัดหมอให้ไปตรวจสวนหัวใจเพื่อคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจ นัดวันที่ ... โดยหมอบอกว่าถ้ามีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ด้วยจะต้องรักษาหัวใจก่อน จึงจะทำผ่าตัดลำไส้ใหญ่ได้ การจะผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้นผมไม่กังวล เพราะได้ศึกษามาพอควรจนรู้ว่าอะไรเป็นอะไรแล้ว แต่เรื่องที่จะต้องไปตรวจสวนหัวใจก่อนทั้งๆที่ผมไม่ได้มีปัญหาทางโรคหัวใจนี่สิที่ผมกังวลมาก เพราะถ้าผมอยู่ของผมดีๆแล้วไปตรวจพบว่าต้องรักษาหัวใจเข้า แล้วไปเป็นอะไรไปเสียก่อนเพราะการรักษาหัวใจซึ่งไม่ใช่โรคที่ผมตั้งใจจะมารักษา มันจะเข้าท่าหรือครับ มันจำเป็นต้องทำหรือเปล่า การตรวจหัวใจและรักษาหัวใจก่อนกับการไม่ต้องทำ อย่างไหนจะดีกว่ากัน คุณหมอช่วยให้คำแนะนำผมด้วย สั้นๆก็ได้ ว่าผมควรตัดสินใจอย่างไรครับ

....................................................

ตอบครับ

ขอให้ตอบสั้นๆ ผมก็จะตอบสั้นๆนะครับ เพราะวันนี้ยังอยู่ในระหว่างรักษาอาการเมาเครื่องบินอยู่เลย แต่เห็นจดหมายของคุณแล้้วก็อดตอบให้ไม่ได้

     ถามว่ามาโรงพยาบาลจะมาผ่าตัดใหญ่ที่อวัยวะอื่น แต่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดอยู่มากบ้างน้อยบ้าง จำเป็นจะต้องตรวจสวนหัวใจและรักษาโรคหัวใจที่หากมีอยู่ให้หายเกลี้ยงก่อนแล้วค่อยไปผ่าตัดใหญ่ตามที่ตั้งใจไว้ ดีหรือไม่ คำตอบสำหรับปัญหานี้มีงานวิจัยที่ดีมาก ช่วยตอบคำถามนี้ให้แล้ว

     งานวิจัยนั้นชื่องานวิจัยแก้ไขหลอดเลือดหัวใจแบบป้องกันไว้ก่อน (The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis -CARP trial) เป็นงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่เอาคนไข้ที่จะเข้าผ่าตัดใหญ่แบบไม่ฉุกเฉินซึ่งได้สวนหัวใจพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบระดับมีนัยสำคัญถึงขั้นต้องรักษาแล้วแต่ยังไม่มีอาการโรคหัวใจมา 510 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งเอาไปทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสแก้ไขหลอดเลือดตีบให้เรียบร้อยเสียก่อนแล้วค่อยไปผ่าตัดใหญ่ที่ตั้งใจไว้ อีกพวกหนึ่งไม่ยุ่งกับหลอดเลือดหัวใจแต่มุ่งตรงไปผ่าตัดใหญ่ที่ตั้งใจจะมาผ่าเลย พบว่าอัตราตายจากการผ่าตัดใหญ่ที่ตั้งใจไว้ของทั้งสองพวกไม่ต่างกัน  และเมื่อตามไปดูหลังผ่าตัดนานเฉลี่ย 2.7 ปีให้หลัง ก็ยังพบว่าอัตราตายรวมของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันอยู่นั่นเอง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงที่สรุปได้แน่เสียยิ่งกว่าแช่แป้งว่าการจับเอาคนไข้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้วแต่ยังไม่มีอาการอะไรมาทำบอลลูนหรือผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดหัวใจตีบให้เรียบร้อยก่อนที่จะเข้าผ่าตัดใหญ่ที่อวัยวะอื่นๆนั้น เป็นการกระทำที่ไร้ประโยชน์ คือทำหรือไม่ทำก็แป๊ะเอี้ย ไม่แตกต่างกัน

     ที่พูดมานี่เป็นเรื่องของหลักฐานวิทยาศาสตร์นะครับ ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับวิธีรักษาคนไข้ของแพทย์ ดังนั้น..โปรดอย่าถามว่าฉันเป็นใครเมื่อในอดีต หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น โปรดอย่าถามว่าทำไมหมอของคุณจึงแนะนำให้ไปสวนหัวใจและรักษาหัวใจก่อน เพราะมันมีเหตุผลร้อยแปดซึ่งคุณหมอของคุณเขาทราบแต่ผมไม่ทราบ เป็นต้นว่าเขาอาจจะกลัวคุณฟ้องเอาหากคุณเกิดหัวใจวายขณะผ่าตัดก็ได้ เป็นต้น

     สมัยที่ผมเป็นหมอผ่าตัดหัวใจอยู่ ผมก็ทำผ่าตัดคนไข้แบบคุณนี้ไปมาก คือคนไข้ไม่ได้มีอาการของโรค แต่จะต้องเข้าผ่าตัดใหญ่ หมออายุรกรรมหัวใจเขาส่งมาให้ผ่าผมก็ผ่า ถามว่าทำไมผมถึงผ่า ตอบว่าผมถือว่าพระเจ้าส่งผมมาให้ผ่า ดังนั้นมีอะไรผ่าได้ ผมผ่าหมด มีอะไรแมะ

     ถามว่า อ้าว.. ก็หลักฐานวิทยาศาสตร์ก็มีอยู่โต้งๆว่าผ่าไปก็ไร้ประโยชน์แล้วจะผ่าทำไม ตอบว่า หิ หิ ก็ตอนนั้นหมอสันต์ไม่ได้มีเวลานั่งอ่านวารสารการแพทย์อย่างตอนนี้นะสิครับ จึงไม่รู้ว่ามีหลักฐานแบบนี้อยู่

     ถามว่า อ้าว.. เป็นไปได้ด้วยหรือ ตัวเองเป็นผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจแท้ๆแต่ไม่รู้หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคหัวใจ ตอบว่าเป็นไปได้หรือไม่ได้ก็ไม่รู้ รู้แต่ว่าหมอสันต์ตัวเป็นๆคนนั้นก็ยังมีชีวิตอยู่และนั่งหัวโด่อยู่ตรงนี้นี่ไง แล้วอีกอย่างหนึ่งผมอยากให้คนไข้อย่างคุณหรือท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้ทราบด้วยว่าความรู้แพทย์นั้นมันกว้างใหญ่ไพศาลยิ่งนัก ยกตัวอย่างเช่นตอนนี้ผมสนใจเรื่องโภชนาการ จึงนั่งอ่านงานวิจัยด้านโภชนาการมากหน่อย เฉพาะแค่ปีที่แล้ว (2015) ปีเดียว มีงานวิจัยทางโภชนาการใหม่ๆตีพิมพ์เพิ่มเข้ามาเจ็ดพันกว่าเรื่อง ปีเดียวนะ เจ็ดพันกว่าเรื่อง แล้วคุณคิดว่าลิง เอ๊ย..ไม่ใช่ หมอที่ไหนจะตามอ่านความรู้ใหม่ๆได้ครบถ้วนทันการณ์หมด ไม่ว่าจะเป็นหมอสาขาไหนก็ตาม

     กล่าวโดยสรุป ผมแนะนำตามหลักฐานที่มีว่าคุณควรปฏิเสธการตรวจสวนหัวใจก่อนการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ไปเสีย แล้วขอรับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่อย่างเดียว ซึ่งมักต้องมีการเซ็นปฎิเสธไว้เป็นลายลักษณ์อักษรด้วยหมอเขาจึงจะยอมรับได้ และควรจะพูดให้คุณหมอเขาสบายใจด้วยว่าคุณยอมรับความเสี่ยงหากจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขึ้นขณะผ่าตัด คุณไม่คิดมาฟ้องร้องเอาเรื่องคุณหมอเป็นอันขาด ถ้าหมอเขาขู่ว่าคุณจะตายนะถ้าไม่สวนหัวใจก็ให้ก้มหน้าต่ำว่าผมรับได้ครับ แต่อย่าอ้างงานวิจัย CARP ว่าอัตราตายไม่ได้แตกต่างกันเป็นอันขาด เพราะขึนพูดอย่างนี้มีหวังได้ถูกไล่ออกจากคลินิกแน่นอน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F et al. Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery. New Eng J of Med 2004; 351:27;2795-2804