30 พฤษภาคม 2559

เดินขึ้นสะพานลอยแล้วปวดแขนซ้าย (Stable Angina)

ขออนุญาตค่ะ

คือสงสัยมาก อายุ 48 สูง 160 หนัก 60 เป็นความดันสูงมาเมือ่ปี 57 วัดได้ 180 และไขมันในเลือดสูง หมอให้ทานนามาตลอด ปัจจุบันวัดได้ 133/81 ไขมันในเส้นเลือดปกติ แต่เวลาเดินขึ้นสะพานลอยเร็วๆจะเหนื่อย หายใจหอบและปวดแขนซ้ายมาก ปวดข้างเดียวค่ะ ยิ่งถ้าไปวิ่งจ้อกกิ้งยิ่งปวด ถามหมอรพ....หมอบอกว่าปกติ แต่ถ้าเพื่อนคนอื่นเค้าไม่เป็นค่ะ ไม่สบายใจเลย

............................................

ตอบครับ

     วันนี้จะตอบคำถามเป็นการส่งท้าย ก่อนที่จะหยุดเขียนบล็อกไปชั่วคราวนาน 1 เดือน เพราะจะไปขับรถเที่ยวปล่อยแก่กับเพื่อนๆ คราวนี้จะขับไปตามเทือกเขาร้อกกี้ ประเทศแคนาดา ความจริงผมเองปูนนี้แล้วไม่ชอบเดินทางหรอก แต่ภรรยาประท้วงว่าสมัยก่อนเมื่อยังทำงานอยู่ผมได้เดินทางตะลอนไปทั่วโลกคนเดียวทิ้งเธออยู่กับบ้าน เกษียณแล้วเธอก็อยากไปเที่ยวบ้าง เออ เอา.. ไปก็ไป ไปทีก็ต้องไปกันเป็นคณะให้เต็มรถจะได้ประหยัดค่าเช่ารถ สมาชิกส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงเพราะผู้ชายส่วนใหญ่ก็บอกแล้วไงว่าเขาไม่ชอบเดินทาง ขึ้นชื่อว่าเป็นผู้หญิงไม่ว่าจะอายุเท่าไหร่ก็เหมือนกันหมดตรงที่ชอบเข้าแถวบังภูเขาถ่ายรูปเป็นที่ระลึก แล้วสมัยนี้ยิ่งหนักข้อยิ่งขึ้น คือจะต้องมีการ หนึ่ง สอง สาม แล้วก็แว้ก..ก กระโดดขึ้นพร้อมกันแล้วถ่ายรูป แชะ น่าเบื่อไหมละครับคุณผู้ชาย ดังนั้น เพื่อไม่ให้การเดินทางเก๊กซิมเกินไปผมจึงตั้งข้อแม้ว่าจะให้ขับรถพาไปเทือกเขาร้อกกี้โอเค. แต่จะต้องจัดเวลาไปเดินเท้าทางไกลไปตามธารหิมะ (Glacier) ในหลืบเขาด้วยนะ อย่างน้อยการไปเที่ยวก็จะทำให้ได้เอ็กเซอร์ไซส์บ้าง ซึ่งฝ่ายสุภาพสตรีแม้จะไม่ชอบก็ไม่มีใครคัดค้าน และได้ข่าวว่ามีการเสาะหาไม้เท้าและไม้ค้ำยันกันไว้ล่วงหน้าแล้ว หิ หิ หวังว่าทุกคนจะกลับมาอย่างสวัสดิภาพ

     จดหมายที่จะตอบวันนี้เป็นประเด็นซ้ำซาก จนตัวผมจะกลายเป็นมิสเตอร์ซ้ำซากไปเสียแล้ว คือเรื่องโรคหัวใจขาดเลือด มิใยว่าหมอสันต์จะตอบคำถามเรื่องนี้ไปบ่อยแค่ไหน แต่ก็มีจดหมายที่แสดงว่าผู้ป่วยไม่เข้าใจประเด็นสำคัญๆของโรคนี้อีกมาก จึงต้องตอบอีกๆๆ แม้ว่าจะซ้ำซากแต่ก็จะตอบจนกว่าจะเข้าใจหรือหน่ายกันไปข้างหนึ่ง

     ประเด็นที่จะตอบวันนี้คืออาการวิทยาของโรคหัวใจขาดเลือด โดยจะแยกเป็นประเด็นย่อยๆดังนี้

     1.. ถามว่าเดินขึ้นสะพานลอยเร็วๆแล้วเหนื่อยหอบและปวดแขนซ้าย หมอที่รพ...บอกว่าปกติ หมอสันต์ว่าปกติไหม ตอบว่าไม่ปกติครับ อาการที่ออกแรงมากแล้วแน่นหรือปวดหน้าอกหรือแขนหรือหรือคอหรือกราม พอพักสักครู่แล้วอาการหายไป เป็นอาการของโรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease) เรียกว่าอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ซึ่งเขาแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 ชั้น (class) อย่างของคุณนี้ ออกแรงมากกว่าปกตินิดหน่อยแล้วเจ็บ เรียกว่าเป็น class 2 ยิ่งได้ตัวเลขมาก ก็คือยิ่งเป็นโรคมาก

     2. ถามว่าถ้าอย่างคุณเรียกว่าหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วน แล้วแบบด่วนเป็นอย่างไร ตอบว่า แบบด่วนก็คือมีอาการเหมือนแบบไม่ด่วน แต่พักเกิน 20 นาทีแล้วไม่หาย ดังนั้นแบบด่วนกับแบบไม่ด่วนต่างกันที่ 20 นาทีครับ ตรงนี้เป็นประเด็นสำคัญ ซึ่งคนไข้ส่วนใหญ่ไม่เก็ท ทำให้ทนอยู่กับอาการนานจนเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายและเป็นหัวใจล้มเหลวเรื้อรังไปอย่างน่าเสียดาย

     3. ก็ในเมื่ออาการก็คือเจ็บหน้าอกเหมือนกัน แล้วกะแค่เวลามากน้อยต่างกันแค่ 20 นาที มันจะไปมีผลอะไรต่างกันนักหนา ตอบว่ามีผลต่างกันมากเพราะกลไกการเกิดมันไม่เหมือนกันครับ อนาคตมันจึงไม่เหมือนกัน

     กล่าวคือเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนมันเกิดจากผนังหลอดเลือดหัวใจหนาตัวเป็นตุ่มไขมัน (plaque) จนทำให้เลือดไหลไปเลี้ยงหัวใจได้น้อยลง แต่ก็ยังไปได้ ยามที่ต้องการเลือดมากเช่นขณะออกกำลังกายหรือกำลังโมโหสามีจึงจะมีอาการ แต่ในยามพัก เลือดยังไปเลี้ยงหัวใจได้พอก็ไม่มีอาการ ทั้งหมดนี้ไม่มีอะไรเสียหายเกิดขึ้นกับกล้ามเนื้อหัวใจแต่อย่างใด

     ส่วนเจ็บหน้าอกแบบด่วนนั้นกลไกการเกิดมันคนละเรื่อง ไม่เกี่ยวกับว่าออกกำลังกายไม่ออกกำลังกาย คืออยู่ดีๆเยื่อบุผิวตุ่มไขมันก็เกิดขาดชะเวิกออก (plaque rupture) ทำให้เลือดตรงนั้นก่อตัวเป็นลิ่มแล้วอุดหลอดเลือด ปึ๊ก..ก เลือดวิ่งผ่านไปไม่ได้เลย ปึ๊ด..ด กล้ามเนื้อหัวใจที่ปกติได้เลือดจากเส้นเลือดเส้นนั้นจะขาดเลือดทันที ขาดแบบไม่มีปี่ ไม่มีขลุ่ย คือทั้งๆที่กำลังนอนเฉยๆไม่ได้ออกกำลังกายก็ขาดเลือดขึ้นมาดื้อๆได้ และขาดแบบไม่มีอนาคตด้วย คือมิใยที่จะรอนานเท่าไหร่เลือดก็ไม่มา สามชั่วโมงผ่านไปกล้ามเนื้อหัวใจก็เริ่มตายลงเป็นบริเวณกว้างขึ้นๆ (acute myocardial infarction - หรือ acute MI) ยี่สิบสี่ชั่วโมงผ่านไปกล้ามเนื้อหัวใจก็ตายสนิทชนิดที่หลับไม่ตื่น ฟื้นไม่มี หนีไม่พ้น นี่..เรื่องมันก็เป็นแบบนี้แหละโยม ภาษาหมอเรียกว่า myocardial infarction ซึ่งจะตามมาด้วยภาวะแทรกซ้อนมากมาย

     4. ถามว่าวิธีดูแลตัวเองเมื่อเจ็บหน้าออกแบบด่วนกับแบบไม่ด่วนต่างกันไหม ตอบว่าต่างกันซิครับ ไม่งั้นหมอเขาจะเสียเวลามาจำแนกและอธิบายกันเมื่อยปากทำไม กล่าวคือ

     4.1 ถ้าเป็นการเจ็บหน้าอกแบบด่วน การรักษาคือต้องรีบไปโรงพยาบาลทันที ย้ำนะ ทันที นับเวลากันเป็นนาที ไม่ใช่นับกันเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน แล้วต้องไปรพ.ที่เขาตรวจสวนหัวใจทำบอลลูนขยายหลอดเลือดได้จะดีที่สุด เพื่อให้เขาสวนหัวใจแบบฉุกเฉิน เอาลิ่มเลือดออก หรืออย่างน้อยๆก็ฉีดยาละลายลิ่มเลือด เพื่อให้เลือดกลับเข้าไปเลี้ยงเนื้อหัวใจได้

     4.2 ถ้าเป็นการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน กรณีที่ระดับชั้นของความหนักไม่เกินชั้นที่สาม (classI-III) อย่างในกรณีของคุณนี้ วิธีรักษามีให้เลือกสองแบบ

     วิธีที่ 1. รักษาแบบอนุรักษ์นิยม (non interventional) กล่าวคือไม่ทำบอลลูน ไม่ผ่าตัด เอาแค่กินยา หรือเป่าน้ำมนต์ (พูดเล่น)

     วิธีที่ 2. รักษาแบบรุกล้ำ (interventional) คือ สวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่างหรือผ่าตัด แล้วแต่หมอเขาจะเห็นสมควร

     ซึ่งผลการรักษาแต่ละแบบได้รับการพิสูจน์จากงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียมที่ดีมากชื่องานวิจัย COURAGE trial ว่าได้ผลไม่แตกต่างกัน คุณชอบวิธีไหนก็เลือกเอาเองก็แล้วกัน แต่อย่าไปถามหมอเชียวนะ เพราะถ้าถามหมอ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าหมอเขาจะแนะนำให้คุณสวนหัวใจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคก่อน แล้วขณะที่นอนสวนหัวใจอยู่บนเขียงหมอก็จะให้ดูภาพบนจอว่ามันมีรอยตีบที่มีนัยสำคัญอยู่นะ ไหนๆผีมาถึงป่าช้าแล้ว ไม่เผาก็ต้องฝัง ดังนั้นแนะนำให้คุณทำบอลลูนใส่ลวดถ่างเสียเถอะ จะได้ไม่ต้องกลับมาสวนหัวใจใหม่ในวันหน้า ซึ่งคุณ ในฐานะผีที่ไปถึงป่าช้าแล้ว ก็จะยอมตกลงทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่างแต่โดยดี นี่เป็นรูปแบบ “พิมพ์นิยม” ของการรักษาโรคหัวใจขาดเลือดแบบไม่ด่วนที่ทำกันอยู่ทั่วโลกในปัจจุบัน

     5. ถามว่าการยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจสวนหัวใจ จำเป็นต้องทำไหม ตอบว่าในแง่ของการวินิจฉัยโรค ไม่จำเป็นครับ ข้อมูลแค่เท่าที่มีอยู่นี้ คืออาการวิทยาบวกกับปัจจัยเสี่ยงของโรค ก็พอที่จะวินิจฉัยได้แล้วว่าคุณเป็นโรคนี้ หากคุณจะเลือกวิธีรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ก็เดินหน้าทำการรักษาตัวเองไปเลย การสวนหัวใจจะมีประโยชน์หากคุณจะเลือกวิธีรักษาแบบรุกล้ำ (interventional) เพราะขณะสวนหัวใจหากพบรอยตีบที่มีนัยสำคัญก็จะได้เดินหน้าใช้บอลลูนขยายใส่ขดลวดถ่างไปเสียคราวเดียว

     ตรงนี้เป็นสารัตถะที่สำคัญนะ เพราะแม้แต่หมอส่วนหนึ่งก็ยังมีโลกทัศน์ว่าการตรวจสวนหัวใจเป็นมาตรฐานทองคำ (gold standard) ในการวินิจฉัยโรคนี้ จะต้องจับคนไข้ทุกคนตรวจสวนหัวใจให้หมดจึงจะทำการวินิจฉัยโรคนี้ได้ ซึ่งนั่นเป็นโลกทัศน์ที่ไม่ค่อยสอดคล้องกับชีวิตจริงนัก เพราะวิธีรักษาโรคนี้มีสองวิธี คือแบบอนุรักษ์นิยมกับแบบรุกล้ำ หากจะเลือกวิธีรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก็สามารถทำการรักษาไปได้เลย เพราะวิธีการรักษา (ปรับอาหาร ปรับการใช้ชีวิต กินยา) มีความเสี่ยงต่ำกว่าการพยายามจะวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจสวนหัวใจ เพราะการตรวจสวนหัวใจเองเป็นวิธีตรวจที่มี mortality แปลว่าทำให้ตายได้ และมีของแถม (complication) คือทำให้ไตพัง จะพังมากบ้างน้อยบ้างก็แล้วแต่ดวง ดังนั้นหากความเสี่ยงมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ ก็ไม่ควรทำ

     อีกประการหนึ่ง การตรวจสวนหัวใจ จะตรวจไม่พบโรคในสามกรณี คือ

     กรณีที่ 1. โรคในระยะแรกเพราะหลอดเลือดที่เริ่มตีบจะมีธรรมชาติพองออกข้างนอกก่อนที่จะตีบเข้าข้างใน แต่ว่าโรคในระยะนี้ไม่ใช่ระยะกระจอกนะ เพราะตุ่มไขมันที่ตั้งต้นใหม่อยู่ในระยะอ่อนไหว (vulnerable plaque) เยื่อคลุมมักฉีกขาดชะเวิกออกได้ง่าย ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้ไม่น้อยไปกว่าโรคในระยะชัดเจนแล้ว

     กรณีที่ 2. กรณีเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจหดตัวแบบรุนแรง (coronary spasm) เช่นเจ็บหน้าอกเพราะเครียดจัด ซึ่งก็ไม่ใช่โรคกระจอก ทำให้ตายกะทันหันได้เช่นกัน

     กรณีที่ 3. กรณีโรคเกิดขึ้นในหลอดเลือดขนาดเล็กที่วินิจฉัยจากการมองภาพผลการตรวจสวนหัวใจด้วยตาเปล่าไม่เห็น (syndrome X) ซึ่งก็เป็นโรคที่ต้องรักษา

     ดังนั้นไม่ใช่ว่าเจ็บหน้าอกแล้วต้องตรวจสวนหัวใจตะพึด ต้องมองข้ามช็อตไปเลือกวิธีการรักษาก่อนว่าจะเอาแบบรุกล้ำหรือไม่รุกล้ำ ถ้าตัดสินใจเลือกวิธีรุกล้ำ จึงมาชั่งน้ำหนักประโยชน์ที่จะได้กับความเสี่ยงของการสวนหัวใจ เมื่อเห็นว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง จึงค่อยเดินหน้าสวนหัวใจ

     6. ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นโรคแบบคุณนี้จะทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าผมจะเลือกวิธีรักษาแบบไม่รุกล้ำ ด้วยการตั้งใจจัดการปัจจัยเสี่ยงทุกตัว (ตวามดัน ไขมัน น้ำหนัก) อย่างจริงจังจนสามารถลดละเลิกยาทั้งหมดเสียได้ คำว่าจริงจังก็อย่างเช่นการจะลดไขมันผมจะเลิกอาหารผัดทอดอย่างเด็ดขาดและลดการทานเนื้อนมไข่ไก่ปลาซึ่งเป็นแหล่งของไขมันให้เหลือน้อยที่สุด หันไปทานผักผลไม้และถั่วต่างๆแทน และจะออกกำลังกายให้มากทุกวันๆจนระดับที่ทำให้เจ็บหน้าอกค่อยๆถอยร่นไปเกิดในระดับการออกกำลังกายที่สูงขึ้นๆ จนสามารถออกกำลังกายถึงระดับหนักมากได้โดยไม่เจ็บหน้าอกอีกเลย ถ้าทำด้วยตัวเองแล้วไม่สำเร็จ ผมแนะนำให้คุณไปเข้าเรียนคอร์สสุขภาพ RD2 camp ครับ (http://visitdrsant.blogspot.com/2015/10/reversing-disease-by-yourself-rd-camp.html)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

2. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.

3. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al: Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-918.

4. Stergiopoulos K, Brown DL: Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch

5. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998

6. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.

...................................................