25 พฤษภาคม 2559

มือสั่นมาก..อย่าถอนฟันคุดแล้วได้เขี้ยวออกมาแทนก็แล้วกัน

สวัสดีครับคุณหมอสันต์

ผมเรียนอยู่ทันตแพทยศาสตร์ปี 2 จริงๆ เริ่มค้นพบตัวเองตั้งแต่ปลายๆ ปี 1 แล้วว่าไม่ชอบทางนี้เท่าไหร่แต่พอเรียนได้ พอขึ้นปี 2 เริ่มมีแลบที่ต้องใช้ฝีมือ ก็ผ่านมาได้แบบอาจารย์ช่วยทำบ้าง เราทำเองบ้าง ตอนนั้นก็มือไม่สั่นเท่าไหร่ครับจะมีสั่นแค่ตอนนึงที่ตื่นเต้นมากๆ ว่าเวลาจะหมดแล้วแต่ยังทำไม่เสร็จ มือสั่นมากจนจับเครื่องมือแล้วมันไหวไปเองเลยครับ

หลังจากนั้นก็มีแลบไมโครอีก ซึ่งตัว loop มันจะเบามาก ตอนนี้ผมพบว่ามือผมสั่นมากจนกว่าจะทำ hanging drop preparation ได้ต้องทำตั้ง 4 ครั้งแน่ะครับ พอยิ่งตั้งใจจะทำให้นิ่งก็ยิ่งสั่น สั่นจนเหมือนแกล้งเอา loop เคาะข้างหลอดทดลองทั้งสองข้างตอนจะเอาเชื้อออกมาเลยครับ หลังจากนั้นผมเหมือนจะกังวล แล้วมือก็สั่นน้อยๆ มาตลอด

ผมไม่ค่อยเก่งงานฝีมือมาแต่แรก เลือกคณะนี้ด้วยความผิดพลาดครับทั้งๆ ที่คะแนนก็ถึงคณะแพทย์ดีๆ ของที่อื่น เพิ่งรู้ตัวได้ไม่นานว่าชอบทางแพทย์ผิวหนังมากๆ เสียดายเหมือนกันแต่ก็อยากจะเรียนทันตแพทย์นี้ให้จบเพราะไม่อยากเสียเวลา ผมเป็นคนขี้กังวลมากๆ แอบคิดว่าตัวเองเป็น anxiety disorder ด้วยซ้ำไป

จึงอยากจะเรียนมาขอคำปรึกษาคุณหมอสันต์ 2 ข้อครับคือ

1. ถ้าผมมือสั่นมากๆ จะแก้ไขอย่างไรดีครับ เพราะต่อไปต้องมีงานฝีมืออีกมากเลย ไม่เก่งการใช้มือจะสามารถเรียนทันตแพทย์จบได้ไหมครับ
2.เป็นคนขี้กังวลมากๆ จะสามารถแก้ใจตัวเองยังไงดีครับ

ขอบคุณล่วงหน้าครับสำหรับความกรุณา

……………………………………

ตอบครับ

     ผมแอบชำเลืองดูวันที่คุณเขียนเข้ามา จดหมายของคุณถูกลืมไว้นานมาก หวังว่าป่านนี้คุณคงไม่สั่นมากเกินไปจนตั้งใจจะถอนฟันคุดแต่ถอนได้เขี้ยวออกมาแทนนะครับ (หิ หิ พูดเล่น) วันนี้ขอตอบข้อหนึ่งข้อเดียวนะ ส่วนเรื่องขี้กังวลเคยตอบไปหลายครั้งแล้ว หาอ่านเอาได้ (อันหนึ่งอยู่ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2011/02/gad.html)

     ถามว่ามือสั่นมากจะแก้ไขอย่างไรดี ตอบว่าควรทำเป็นขั้นตอนดังนี้

     ขั้นที่ 1. ควรเริ่มต้นด้วยการไปหาหมอ อย่าไปรังเกียจหมอนักเลย คนสมัยนี้เอะอะก็ไม่ยอมไปหาหมอ ถ้าคนไข้ไม่ยอมหาหมอไม่ยอมกินยาแล้วอีกหน่อยหมอเขาจะเอาอะไรกินละครับ (หิ หิ พูดเล่น) ข้อดีของการไปเริ่มต้นที่หมอก่อนก็เพื่อจะได้วินิจฉัยแยกโรคที่รักษาได้ออกไปก่อน อย่างโรคมือสั่นเป็นเจ้าเข้าของคุณนี้ ถ้าไปหาหมอ หมอเขาก็จะสืบค้นตามลำดับดังนี้ คือ

     1..เขาจะดูโหงวเฮ้งคุณก่อน เพราะแก่นกลางของหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันคือดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายยา (พูดเล่น) โรคบางโรคที่ทำให้มือสั่นเช่นโรควิลสัน (Wilson’s disease) แค่มองสบตาก็อาจจะเห็นวงแหวนขึ้นสนิมอยู่ที่ขอบตาดำอันเนื่องมากจากการสะสมของธาตุทองแดง เป็นต้น

     2..เขาซักประวัติว่าคุณกินยาอะไรอยู่บ้าง เพราะคนไข้บางคนสั่นเพราะยาที่กินนั่นแหละ ยาต้านซึมเศร้า ยาแก้อาเจียน ยาแก้หอบ แม้แต่ยาง่ายๆอย่างยาแก้คัดจมูกก็ทำให้สั่นได้ หรือแม้แต่กาแฟก็ทำให้สั่นได้ในบางคน

     3..เขาจะเจาะเลือดดูสิ่งต่างๆต่อไปนี้

     3.1 ดูระดับเกลือแร่ในร่างกาย (electrolyte) เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะสั่นจากเกลือแร่ไม่ได้ดุล อย่างแคลเซียมหรือโซเดียมนี่ถ้าต่ำก็ทำให้สั่นได้ บางครั้งหมอก็ดูไปถึงสารซีรูโลพลาสมินซึ่งบ่งบอกถึงการคั่งของทองแดงอันเป็นตัวทำให้สั่นอีกตัวหนึ่ง

     3.2 ดูชีวเคมีต่างๆของเลือดเช่นตัวชี้บ่งการทำงานของไต (GFR) ตัวชี้บ่งการอักเสบของตับ (SGPT) เพราะอวัยวะทั้งสองนี้หากทำงานเพี้ยนไปหรือล้มเหลวไปก็ทำให้มีอาการสั่นได้

     3.3 ดูระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ เพราะถ้าฮอร์โมนมากไปหรือไฮเปอร์ก็จะสั่นจากกล้ามเนื้อขยันทำงานเกินเหตุ ถ้าฮอร์โมนน้อยไปหรือไฮโปก็จะสั่นจากกล้ามเนื้ออักเสบหรือพิการ คือสั่นได้ทั้งขึ้นทั้งล่อง

     3.4 หมอบางคนก็อาจจะเจาะเลือดดูสารซึ่งบ่งบอกถึงการขาดวิตามินบี.12 ด้วยเพราะบางคนก็สั่นเพราะขาดบี12 เช่นเจาะดูโฮโมซีสเตอีน อ้าว..ว ขาดวิตามินบี.12 แล้วทำไมไพล่ๆไปเจาะดูโฮโมซีสเตอีนละครับ ตอบว่าเป็นเพราะตัววิตามินบี.12 เองมีผลลบเทียมมาก เชื่อไม่ได้ แต่โฮโมซีสเตอีนซึ่งจะสะสมในร่างกายเมื่อไม่มีวิตามินบี.12 นั้นเชื่อได้มากกว่า

     3.5 หมอบางคนอาจจะดูไปถึงสารพิษและโลหะหนักทั้งหลาย เช่น สารหนู ตะกั่ว ปรอท เพราะสารพิษเหล่านี้ทำให้เกิดอาการสั่นได้ทั้งนั้น สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์อยู่ทางใต้ ซึ่งนานหลายสิบปีมาแล้ว สารพิษที่ทำให้สั่นมากที่สุดก็คือดีดีที.ซึ่งรัฐบาลพ่นปูพรมเพื่อกำจัดไข้มาลาเรีย เป็นพิษมากจนสั่นกันไปหมด ทั้งคน ทั้งหมาและแมว

     4. หมอบางคนที่ชอบสืบค้นด้วยภาพก็อาจจะตรวจภาพของสมอง จะเป็น CT หรือ MRI ก็แล้วแต่รสนิยม เป้าหมายหลักคือเพื่อวินิจฉัยแยกโรคทางสมองที่เห็นด้วยภาพได้เช่นเนื้องอก หากทำลึกลงไปถึง SPECT scan ด้วยวิธีฉีดสารไอโอฟลูเพนก็จะช่วยวินิจฉัยแยกโรคพาร์คินสันออกไปได้อีกหนึ่งโรค

     เมื่อตรวจนั่นก็แล้ว นี่ก็แล้ว ไม่เจออะไรผิดปกติซักกะอย่าง หมอเขาก็จะวินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคใดโรคหนึ่งในสามโรคนี้ คือ

     โรคที่ 1. โรคสั่นแบบสรีระวิทยา (physiologic tremor) หมายความว่าไม่ได้เป็นโรคอะไร แต่พระเจ้าประกอบร่างกายของคุณมาให้เป็นอย่างนี้เอง เหมือนรถยนต์บางคันทั้งๆที่ประกอบมาจากโรงงานเดียวกันแต่ขับแล้วก็สั่นพับๆผิดเพี้ยนไปจากคันอื่นจนเจ้าของต้องเอาฆ้อนทุบกลางตลาดเพื่อแก้เผ็ดให้บริษัทผู้ผลิตขายหน้า การสั่นแบบสรีระวิทยานี้บางโอกาสก็อาจสั่นมากจนก่อเรื่องให้เจ้าตัวขายหน้าได้เช่นกัน โดยเฉพาะเมื่อเครียด หรือเมื่อเพิ่งใช้กำลังมือมาหนักๆ หรือเพิ่งดื่มกาแฟมา

     โรคที่ 2. โรคสั่นแบบจำเป็น (essential tremor) ชื่อนี้หมอสันต์ไม่ได้ตั้งนะ ใครหนอช่างตั้งชื่อโรคพิกลแบบนี้ ถามว่าแล้วโรคนี้มันนิยามว่าสั่นแบบไหนละ ตอบว่า ฮิ..ฮิ อะฮั้นก็ไม่ทราบเหมือนกัน เพราะวงการแพทย์ยังตกลงกันไม่ได้ มีแพทย์อยู่ก๊วนหนึ่งซึ่งเรียกตัวเองว่ากลุ่มสืบสวนพวกสั่นเป็นเจ้าเข้า เอ๊ย..ไม่ใช่ กลุ่มสืบสวนอาการสั่นในสังกัดสมาคมโรคความผิดปกติทางการเคลื่อนไหว (MDSTIG) ได้นิยามโรคสั่นแบบจำเป็นว่า “คือการสั่นทั้งสองข้างทั้งซ้ายขวา สั่นจนเห็นด้วยตาเปล่า (เออ..แล้วมันมีการสั่นแบบต้องเอากล้องส่องดูด้วยเหรอเฮียขา?) สั่นได้ตั้งแต่มือ แขน ต้นแขน บางทีอาจมีแถมสั่นหัวและสั่นสายเสียงด้วย ในการสั่นนี้ จะสั่นแบบสั่นอยู่นั่นแล้ว โดยที่หาสาเหตุอื่นใดมาอธิบายไม่ได้ อาการมักจะค่อยๆเป็นมากขึ้นๆ โดยไม่มีอาการทางสมองหรือระบบประสาทร่วม”

     โรคที่ 3. โรคสั่นเพราะจิต (psychogenic tremor) ระดับเบาะๆก็คือสั่นเพราะแกล้งทำ สมัยผมเป็นหมอหนุ่มๆเคยแกล้งคนไข้บ้าง ด้วยการเคาะซ่อมเสียงแล้วทาบบนหน้าผาก แล้วบอกคนไข้ด้วยเสียงทุ้มๆหนักๆแบบรัสปูตินว่าเดี๋ยวความสั่นสะเทือนของซ่อมเสียงนี้มันจะไปกลบการสั่นของมือคุณเอง ก็ปรากฏว่ามือของคนไข้หยุดสั่นได้จริงๆ แบบนี้เรียกว่าโรคสั่นเพราะจิตระดับเบาๆหรือสั่นเพราะแกล้งทำ แต่ถ้าเป็นระดับของจริงก็คือสั่นเพราะบ้าไปแล้วเรียบร้อย  คือมิใยมีหมอจะว่าอะไรจะทำอะไร ตูข้าก็จะสั่นของตูแบบไม่รู้ภาษาอยู่นั่นแหละ

     เป็นธรรมเนียมว่าเมื่อวินิจฉัยโรคแล้ว ก็ต้องจ่ายยา ยายอดนิยมที่หมอใช้มีสองตัว คือ primidone กับ propranolol หมอคนไหนชอบตัวไหนก็ใช้ตัวนั้น ส่วนใหญ่ถ้าคนไข้อายุน้อยหมอมักใช้ propranolol แต่หมอบางคนก็บอกคนไข้ว่าไม่ต้องกินยาหรอก คุณไปกรึ๊บแอลกอฮอลเดี๋ยวก็หาย ซึ่งก็เป็นความจริงส่วนหนึ่ง เพราะมีงานวิจัยว่าการกรึ๊บระงับอาการสั่นได้ดีกว่ายาเสียอีก เขียนมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นหมอทำงานผ่าตัดหัวใจอยู่ที่นิวซีแลนด์ วันหนึ่งผมผ่าตัดหัวใจเด็กซึ่งต้องเข้าเฝือกรักษากระดูกขาหักในเวลาเดียวกันด้วย พอผ่าตัดหัวใจเสร็จแล้วเราก็คอนซัลท์ (แปลว่านิมนต์) หมอกระดูกเด็กมาทำเฝือกขณะที่เด็กยังดมยาสลบอยู่ในห้องผ่าตัด หมอคนนี้เขามือสั่นมาก เวลาเขาจับขาเด็กผมนึกว่าเขาเขย่าเด็กให้ตื่น แล้วผมยังได้กลิ่นเหล้าหึ่งจากตัวเขาชัดเจน สงสัยจะกรึ๊บรักษาอาการสั่นหรือกรึ๊บมากจนกลายเป็นโรคสั่นก็ไม่รู้ พอคล้อยหลังเขาไป ผมถอนหายใจรำพึงกับตัวเองเบาๆว่า

     “Thank Goodness, he did not break another leg”

     “ขอบคุณสิ่งดีๆทั้งหลายที่เขาไม่ได้หักขาเด็กแถมซะอีกข้างหนึ่ง”

    หมอดมยาซึ่งเป็นยอดหญิงนักสกีที่แอบดูเหตุการณ์อย่างเงียบๆมานาน ปล่อยก๊ากเสียงดังลั่นห้องผ่าตัดด้วยความถูกอกถูกใจ

     กลับมาพูดถึงเรื่องของเราต่อดีกว่า สมมุติว่าคุณไปหาหมอมาแล้ว ตรวจไม่พบอะไรผิดปกติ ได้ยามากิน แต่ก็ยังสั่นอยู่ คราวนี้มาถึง

     ขั้นที่ 2. คือต้องรักษาตัวเองแล้วแหละครับ มีคนที่สั่นระดับรุ่นพี่เขาแนะนำกันไว้หลายวิธี ล้วนเป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า หมายความว่าไม่มีงานวิจัยรองรับ คือ บ้างสอนให้ตักน้ำใส่กะโหลก เอ๊ย ไม่ใช่ ตักน้ำใส่แก้วไวน์ให้เต็มแล้วหัดถือแบบโยกมือไปมาไม่ให้น้ำหก บ้างแนะนำให้นั่งสมาธิ เมื่อเอาไปทำกันแล้วก็ได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง

     คุณจะลองวิธีของหมอสันต์ไหมละครับ เป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่าเหมือนกันนะ ไม่ใช่ผลสรุปจากการวิจัย คือสมัยหนุ่มๆที่ฝึกงานผ่าตัดหัวใจ ผมก็มือสั่นเหมือนกัน งานผ่าตัดหัวใจมันเป็นงานละเอียดมาก ยกตัวอย่างเช่นเวลาเราเย็บหลอดเลือดที่เอามาบายพาสเลือดให้หัวใจเข้ากับหลอดเลือดดั้งเดิมของหัวใจ เราจะต้องเย็บเป็นวงกลมไปรอบขอบของปลายหลอดเลือด โดยให้ไหมที่เย็บแล้วแต่ละเส้นวางตัวอยู่ในแนวรัศมีเหมือนซี่ล้อจักรยานที่ทุกซี่ล้วนวางตัวในทิศทางพุ่งไปหาดุมของล้อ หลอดเลือดที่เย็บต่อกันนี้จึงจะไม่รั่ว แต่ว่าเวลาเย็บหลอดเลือดมันไม่ได้อยู่ตรงหน้า บางครั้งมันอยู่ลึกลงไปด้านหลังหัวใจ ต้องสอดนีดเดิ้ลโฮลเดอร์(ด้ามจับเข็ม) ที่มีขนาดยาวเป็นคืบเข้าไปยักแย่ยักยันเย็บ ใหม่ๆผมทำกับหัวใจหมู ทำได้ไม่ดีเลยเพราะมือมันสั่น ผมต้องฝึกคุมมือโดยนั่งสมาธิเพื่อให้สติดีก่อน แต่ว่าตอนเรียนเวลาเกือบทั้งหมดเราหมดไปกับการอ่านหนังสือ จะเอาเวลาไปทำอย่างอื่นมากไม่ได้ อาศัยที่เวลาอ่านหนังสือตำราโดยทั่วไปเราต้องคอยขีดเส้นใต้ใจความสำคัญเพื่อเอาไว้ทบทวนก่อนสอบใช่ไหมครับ นั่นแหละ ผมจึงใช้เวลาอ่านหนังสือนั่นแหละฝึกแก้มือสั่นไปด้วย ผมเปลี่ยนวิธีขีดเส้นใต้เสียใหม่ โดยเอานีดเดิ้ลโฮลเดอร์จับดินสอแล้ววางมือไว้ในอากาศให้ห่างหนังสือราวสิบนิ้ว ข้อศอกทั้งสองข้างลอยๆไว้ไม่เท้าโต๊ะ แล้วใช้จิตที่นิ่งบังคับมือให้ถือนีดเดิ้ลโฮลเดอร์ขีดเส้นใต้ใจความสำคัญแทนใช้มือจับดินสอตรงๆ ใหม่ๆผมบังคับดินสอได้แย่มาก แบบว่าตั้งใจจะขีดบรรทัดบนมันลงมาขีดบรรทัดล่างแทนแถมเส้นไม่เรียบวิ่งขึ้นวิ่งลงอีกต่างหาก แต่ฝึกไปๆมันก็ค่อยๆดีขึ้นๆจนผมสามารถขีดเส้นได้เรียบตามต้องการ พอทำได้ขนาดนี้ไปผ่าตัดก็สบาย โนพร็อบเบลมเลย คุณจะลองเอาวิธีของผมไปประยุกต์ใช้ดูก็ได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Cuberas-Borrós G, Lorenzo-Bosquet C, Aguadé-Bruix S, et al. Quantitative evaluation of striatal I-123-FP-CIT uptake in essential tremor and parkinsonism. Clin Nucl Med. 2011 Nov. 36(11):991-6.
2. Koller WC, Vetere-Overfield B. Acute and chronic effects of propranolol and primidone in essential tremor.Neurology. 1989 Dec. 39(12):1587-8.
3. Rajput A, Robinson CA, Rajput AH. Essential tremor course and disability: A clinicopathologic study of 20 cases. Neurology. 2004 Mar 23. 62(6):932-6.
4. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 Nov 8. 77(19):1752-5.