15 เมษายน 2559

ฝรั่งกับ CEA และปรากฎการณ์น้ำตก (cascade phenomenon)

Dear Dr. Sant

I saw your medical advise on the Internet. Kindly let me ask you a question about CEA level.

I did a medical checkup at ..... Hospital, and the CEA level was 13.55. Did a colonoscopy and endoscopy, everything was considered fine. One ulcer was found and treated, a month later the CEA level was down to 7.5.

Last month, the CEA level was up again at 13.88, and just now I did a blood test showing 16 ng/ml CEA.

I feel healthy and everyone tells me I am fine, just the doctor wants me to do a PET scan.

I live healthy, eat no meet, do exercise, but am worried.

Is a level of 16 too much for a healthy person?

Thank you for your kind advise in advance, and a very Happy Thai New Year to you, dear Dr. Sant.

Kind regards -

(..ชื่อฝรั่ง นามสกุลฝรั่ง)

..............................................................

ตอบครับ

     ป๊าดโทะ.. ไม่บอกไม่รู้นะเนี่ยว่าแฟนบล็อกหมอสันต์เป็นฝรั่งแท้ๆก็มีด้วย รู้แต่ว่าหมอสันต์มีแฟนเป็นคนลาวแยะเพราะเขียนภาษาไทยปนลาวมาหาบ่อย เป็นเวียดนามก็มีถามไปถามมาบอกว่าไม่รู้ภาษาไทยหรอกแต่ใช้ Google translation ผมฟังแล้วสยองเลย กลัวว่าผมแนะนำให้เอายาไปเหน็บ แต่อากู๋แกจะแปลว่าให้เอาไปกินนะสิครับ แต่แฟนท่านนี้เป็นฝรั่งทั้งแท่ง ผมไม่รู้ว่าจะเข้าใจคำตอบของผมได้อย่างไร ถ้ามีแฟนคนไทยแปลให้ก็แล้วไป แต่ถ้าให้อากู๋แปลให้ละก็..ตัวใครตัวมันนะครับคุณฝรั่งจ๋า และถ้าจะหวังให้ผมตอบเป็นภาษาฝรั่งผมไม่ตอบเด็ดขาดนะจะบอกให้ เพราะเดี๋ยวบล็อกหมอสันต์จะกลายเป็นบล็อกภาษาฝรั่งไปแล้วผมจะเอาแฟนคนไทยของผมไปไว้ไหนละครับ

     เอาละ มาตอบคำถามของคุณ

     1. การที่คุณไปตรวจสุขภาพประจำปีแล้วหมอเขาตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยวิธีตรวจดูค่า CEA นั้น มันเป็นกรรมของคุณแท้ๆ เพลงไทยสมัยหนึ่งร้องโดย สวลี ผกาพันธ์ ว่า

     "..โธ่ เอ๋ย 
     กรรมของคุณแท้ๆ
     ใครให้แส่... 
     มารัก ฉัน งมงาย.."

     อะจ๊าก..ขอโทษ รู้อยู่หรอกว่าฝรั่งไม่รู้จักสวลี แค่ล้อเล่นเอง

     กลับมาคุยถึงธุรกิจของเราดีกว่า เพราะทั่วโลกใบกระจิ๊บนี้มีที่ไหนเขาใช้ค่า CEA ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่กัน มันมีแต่เสียกับเสีย คุณเข้าใจนะคำว่า "เสียกับเสีย" หนะ ประเด็นคือการที่ประชาชนในประเทศไทยนี้ถูกทำให้เข้าใจผิดไปอย่างมากมายเกี่ยวกับสารชี้บ่งมะเร็ง (tumor marker) สารพัดตัว ทั้ง CEA (มะเร็งลำไส้ใหญ่) AFP (มะเร็งตับ) CA 125 (มะเร็งรังไข่) CA 19-9 (มะเร็งตับอ่อน) PSA (มะเร็งต่อมลูกหมาก) คือคนไปเข้าใจผิดไปว่าสารชี้บ่งมะเร็งเหล่านี้เป็นตัวคัดกรองได้ว่าตัวเองเป็นหรือไม่เป็นมะเร็ง ซึ่งเป็นความเข้าใจผิดอย่างจังเบอร์ และคนที่ทำให้เกิดความเข้าใจผิดนี้ก็คือวงการแพทย์นั่นเอง งามหน้าไหมละ เพราะหมอสันต์ก็ไม่ใช่ใครที่ไหน ก็หนึ่งในพวกเดียวกันนั่นแหละ

     สาเหตุที่มาตรฐานวงการแพทย์ทั่วโลกไม่ใช้ค่า CEA เป็นตัวตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็เพราะค่า CEA นี้มีความไว (sensitivity) ประมาณ 68.7% แค่นั้นเอง หมายความว่าถ้าเอาคนที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่จ๋าแล้วหนึ่งร้อยคนมาตรวจหา CEA จะพบว่าตรวจได้ผลบวกเพียงประมาณ 69 คน อีกประมาณ 31 คนตรวจได้ผลปกติ ทั้งๆที่เป็นมะเร็งแล้วแหงๆ แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือค่า CEA นี้มีความจำเพาะ (Specificity) เพียง 76.9% หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดว่าไม่ได้เป็นมะเร็งมา 100 คน มาตรวจหาค่า CEA จะได้ผลลบประมาณ 77 คน อีก 33 คนตรวจได้ผลบวก ทั้งๆที่ไม่ได้เป็นมะเร็งซักกะหน่อย ประเด็นก็คืออุบัติการมะเร็งลำไส้ใหญ่ยกตัวอย่างในคนไทยนี้คือ 8.8 : 100,000 หมายความว่าทุกหนึ่งแสนคนจะมีคนเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่เฉลี่ยราว 9 คน นั่นหมายความว่าถ้าเราเอาคนทั้งหนึ่งแสนคนนี้มาตรวจ CEA ทุกคนแบบรูดมหาราช กลุ่มที่คนเป็นโรคแล้ว 9 คน จะได้ผลบวกประมาณ 6 คน (ความไว 68.7%) ได้ผลลบ 3 คน ส่วนกลุ่มที่ไม่เป็นโรคเลยจะตรวจได้ผลบวก 32,997 คน (ความจำเพาะ 33%) ซึ่งคุณก็เป็นหนึ่งในสามหมื่นกว่าคนนี้ ที่เหลือได้ผลลบ เมื่อรวมคนทั้งแสนคนก็จะมีคนได้ผลบวก 32,997 + 6 = 33,003 คน ในจำนวนนี้มีคนเป็นมะเร็งจริงๆเพียง 9 คน (อุบัติการณ์ 8.8%) ฟังอีกทีนะครับ ตรวจได้ผลบวก 33,003 คน เป็นมะเร็งจริง 9 คน นั่นหมายความว่าคนที่ตรวจ CEA ได้ผลบวก มีโอกาสเป็นมะเร็งจริงๆเพียง 0.027% เท่านั้นเอง นั่นคือโอกาสเป็นมะเร็งของคุณนะ คุณฝรั่งจ๋า มีเลขศูนย์นำหน้าจุดและตามหลังจุดทศนิยมอีกหนึ่งตัว หมายความว่าไม่ถึงหนึ่งเปอร์เซ็นต์นะครับ คุณว่าการตรวจนี้มันมีประโยชน์ในแง่ของการบอกคุณว่าจะเป็นมะเร็งไหม ไม่เลยใช่ไหมครับ แต่มันมีโทษซะแล้ว คือสติของคุณได้แตกไปแล้ว ต้องคิดหาทางไปทำโน่นทำนี่ต่อเพื่อดับทุกข์ ซึ่งอาจนำไปสู่การเจ็บตัวและเสียเงินมากขึ้น  การหลวมตัวไปทำ CEA ครั้งนี้มันไม่คุ้มกันเลยใช่ไหมครับ ดังนั้น ถ้าท่านผู้อ่านท่านอื่นได้อ่านคำตอบสำหรับฝรั่งท่านนี้ ขอให้ถือโอกาสนี้อยู่ห่างๆสารชี้บ่งมะเร็งทั้งหลายไว้ดีที่สุด เดี๋ยวจะหาว่าหมอสันต์ไม่เตือน

     2. ถามว่าส่องตรวจลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) ไปแล้วได้ผลปกติ แต่ CEA ขึ้นๆลงๆจากประมาณ 13.55 เป็น 7.5 แล้วเป็น 16.0 ng จะเดินหน้านัดไปตรวจ PET scan ตามคำแนะนำของหมอดีไหม ตอบว่า..

     "จะบ้าเหรอ" แปลว่า 

     "Are you nut?"

     หมายความถึงคุณนะ ไม่ได้หมายความถึงหมอ เพราะหมอเขาก็ต้องปกป้องตัวเขาเองจากเงื้อมมือนักกฎหมายไทยแลนด์ยุคใหม่ที่ทุกวันนี้เหมือนมีดจ่อคอหอยเขาอยู่ เขาบอกทางเลือกอะไรมาสาระพัด นั่นเรื่องของเขา แต่การตัดสินใจเป็นเรื่องของคุณ ก็ในเมื่อการส่องตรวจลำไส้ใหญ่มันมีความไวและความจำเพาะในการคัดกรองก้อนที่โตขนาด 10 มม. (ขนาดที่ถือว่ามีนัยสำคัญ) ถึง 94-100% อยู่แล้ว ซึ่งคุณก็ทำไปแล้วและได้ผลลบไปเรียบร้อยแล้ว แล้วคุณจะมาเคารพนับถือผลการตรวจ CEA ซึ่งมีความไวและความจำเพาะต่ำกว่าตั้งมากทำมาย..ย ยิ่งจะให้ไปทำ PET scan ยิ่งไปกันใหญ่แล้ว เพราะ PET scan ไม่ใช่วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ไม่ได้มีความไวหรือความจำเพาะสำหรับการนี้เลย เพราะโอกาสที่ PET scan จะตรวจพบเนื้องอกลำไส้ใหญ่ขนาด 5-30 มม.มีเพียง 24% เท่านั้น และงานวิจัยหนึ่งพบว่า PET scan มีความจำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่เพียง 43% เท่านั้น ทำไปแล้วติ๊งต่างว่ามันได้ผลลบคุณจะนอนตาย..เอ๊ย ไม่ใช่คุณจะนอนตาหลับไหมละ เพราะโอกาสเกิดผลลบเทียมยังมีตั้งมากกว่าห้าสิบเปอร์เซ็นต์ ถ้าคุณจะหาเรื่องบ้า คุณก็ยังบ้าได้อยู่ดี

     ประเด็นสำคัญก็คือ PET scan มีความจำเพาะต่ำ หากมันรายงานผลบวกเทียม หมอเขาก็จะบอกคุณว่ามันเหมือนกับมีก้อนอะไรอยู่ตรงนั้นตรงนี้ไม่ชัด อย่ากระนั้นเลยเราผ่าตัดเข้าไปดูดีกว่าไหม เมื่อผ่าตัดเข้าไปแล้วก็ไม่พบอะไรผิดปกติ เหตุการณ์แบบนี้ภาษาแสลงของพวกหมอเรียกว่าปรากฎการณ์น้ำตก (cascade phenomenon) คือคุณเหมือนกับถูกโยนลงไปในคลองมวกเหล็กช่วงไหลผ่านน้ำตกเจ็ดสาวน้อย ตกจากชั้นนี้แล้ว คุณก็ถูกน้ำพัดพาไหลไปหาอีกหน้าผาหนึ่ง แล้วก็ตกลงไปอีกชั้นหนึ่ง แล้วก็ถูกน้ำพัดพาไหลไปหาอีกหน้าผาหนึ่ง ไม่รู้จบไม่รู้สิ้น สำนวนไทยเรียกว่าผีซ้ำด้ำพลอย แปลว่าอะไรไม่รู้ แต่สรุปว่าคุณเจ็บตัวฟรีก็แล้วกัน  

     ดังนั้นผมแนะนำว่าพอแล้ว ไม่ต้องไปตรวจไปเติดอะไรอีกแล้ว ถ้าคุณสุขสบายดีไม่มีอาการอะไรผิดปกติก็ให้อยู่ห่างๆหมอห่างๆโรงพยาบาลไว้ โดยเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ๆดังๆอย่างที่คุณบอกชื่อมานั้น มันจะดีกับคุณก็ต่อเมื่อคุณป่วยหนักถูกหามเข้าไปแล้วเท่านั้น เพราะโรงพยาบาลใหญ่จะช่วยให้คุณลุกเดินกลับออกมาได้ แต่หากคุณเดินไปเดินมาได้ดีๆอยู่แล้วชอบไปโรงพยาบาลบ่อยๆ เดี๋ยวคุณจะถูกหามออกมานะจะบอกให้ แล้วผมแนะนำว่าให้เลิกยุ่งกับ CEA เสียด้วย ถ้าไม่มีอาการอะไรอีกทุกสิบปีค่อยไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ซะทีหนึ่งก็พอ

    3. ขอบคุณมากที่เล่าวิธีใช้ชีวิตของคุณมาให้ทราบ ตรงนี้ผมขอแปลให้แฟนคนไทยของผมฟังหน่อยนะ เพราะผมชอบวิธีใช้ชีวิตของคุณมาก

     "I feel healthy and everyone tells me I am fine, just the doctor wants me to do a PET scan. I live healthy, eat no meet, do exercise, but am worried."

     "ผมรู้สึกสบายดี ทุกๆคนก็บอกว่าผมสบายดี แต่หมออยากให้ผมทำเพ็ทสะแกน ผมใช้ชีวิตในแนวใส่ใจสุขภาพ ไม่กินเนื้อสัตว์ ออกกำลังกาย แต่ว่าผมกังวล"       

     คือกับแฟนๆคนไทยผมอยากจะให้เอาอย่างคุณฝรั่งคนนี้ คือเขาไม่กินเนื้อสัตว์ และเขาออกกำลังกาย ตรงนี้เราลอกเลียนเขาได้เลย 

    ส่วนสำหรับคุณฝรั่ง ปัญหาของคุณก็คือความกังวล ผมแนะนำว่าไหนๆก็มาอยู่เมืองไทยแล้ว หัดไปเข้าคอร์สฝึกสติบ้างก็ไม่เสียหลายนะ ถ้าคุณจะถามผมว่าโลกตะวันออกมีอะไรเจ๋งๆที่ตะวันตกไม่มีบ้าง ผมตอบว่าที่แน่ๆหนึ่งอย่างก็คือความรู้เรื่องการฝึกสตินี่แหละ ตะวันออกเจ๋งกว่าตะวันตกแน่นอน ดังนั้นคุณมาอยู่ใกล้เกลือแล้ว อย่ากินด่าง เข้าใจมะ หิ หิ ไม่เป็นไร ผมรู้ว่าคุณไม่เข้าใจหรอก ผมเองเป็นคนไทยก็ยังไม่เข้าใจเหมือนกันว่ากินไปทำไมวะ ทั้งเกลือทั้งด่างนะ

     จบละ เอ๊ย..เดี๋ยวก่อน อย่าเพิ่งจบ มัวแต่พูดเล่นไร้สาระ ขอพูดสาระเสียหน่อยนะ ถ้าคุณจะป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่ นอกจากการไม่กินเนื้อสัตว์ การออกกำลังกาย และการส่องตรวจลำไส้ใหญ่ทุกสิบปีแล้ว สิ่งที่พึงทำคือ

     1. อย่าอ้วน เสียดายที่คุณไม่ได้บอกความสูงและน้ำหนักมาด้วย ผมจึงไม่รู้ว่าคุณอ้วนหรือเปล่า เพราะมีหลักฐานชัดเจนถึงความสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งลำไส้ใหญ่กับการได้รับแคลอรี่มากเกินจากอาหาร การจะจำกัดแคลอรี่จากอาหารแน่นอนว่าคุณก็ต้องปรับโภชนาการลดอาหารให้แคลอรี่อันได้แก่ไขมันและแป้งขัดขาวไปเพิ่มอาหารพวกผักผลไม้และธัญพืชไม่ขัดสี และต้องออกกำลังกายเผาผลาญแคลอรี่ที่เข้าไปมากเกินทุกวันด้วย 

     2. อย่าสูบบุหรี่ เพราะมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็เหมือนกับมะเร็งอย่างอื่นอีก 24 ชนิดที่มีความสัมพันธ์แน่นอนกับการสูบบุหรี่ 

     3. สังเกตนิสัยการขับถ่ายของตนเอง ถ้ามันผิดปกติไปเช่น นิสัยการขับถ่ายเปลี่ยนจากถ่ายปกติดีๆก็บัดเดี๋ยวท้องผูก บัดเดี๋ยวท้องเสีย ก็ต้องไปหาหมอ 

     4. สังเกตลักษณะของอุจจาระที่ออกมาจนเป็นนิสัย ถ้าสีมันเปลี่ยนเป็นสีคล้ำหรือมีเลือดปน ก็ต้องไปหาหมอ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม 

1. Bel Hadj Hmida Y, Tahri N, Sellami A, Yangui N, Jlidi R, Beyrouti MI, Krichen MS, Masmoudi H. Sensitivity, specificity and prognostic value of CEA in colorectal cancer: results of a Tunisian series and literature review. Tunis Med. 2001 Aug-Sep;79(8-9):434-40.
2. Yasuda S5, Fujii H, Nakahara T, et al. 18F-FDG PET detection of colonic adenomas. J Nucl Med. 2001;42:989-992.
3. Abdel-Nabi H, Doerr RI, Lamonica DM, et al. Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18-fluorodeoxyglucose whole-body PET: correlation with histopathologic and CT findings. Radiology. 1998;206:755-760.