21 มีนาคม 2559

โรคไตเรื้อรัง ให้ล้างไตก็ไม่ยอมล้าง จะกินแต่ถั่ว

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

คุณพ่ออายุ 81 ปี ยังแข็งแรงเดินไปมาได้ แต่ว่าท่านเป็นโรคไตเรื้อรัง ค่าไต GFR 13 หมอไตแนะนำให้ล้างไตนานแล้วแต่ท่านไม่ยอม หมอไตบอกพวกเราลูกๆว่าการไม่ล้างไตจะทำให้ชีวิตของพ่อสั้นลง พวกเราก็อยากให้ท่านล้างไต นอกจากนี้หมออายุรกรรมที่ดูแลอยู่ที่รพ.... ห้ามไม่ให้พ่อกินถั่ว แต่ว่าพ่อชอบกินถั่วมาก หมออธิบายว่าโปรตีนจากพืชเป็นโปรตีนคุณภาพต่ำ แนะนำให้กินโปรตีนจากเนื้อสัตว์ซึ่งเป็นโปรตีนคุณภาพสูงแทน ผมชอบอ่านบล็อกหมอสันต์ให้พ่อฟังซึ่งพ่อชอบมาก อยากถามคุณหมอสันต์ว่าควรจะพูดอย่างไรให้พ่อยอมล้างไต และกรณีที่พ่อรบจะกินถั่ว จะให้กินบ้างได้หรือไม่

....................................

ตอบครับ

     ก่อนจะอ่านคำตอบของผม คุณต้องเข้าใจวงการแพทย์ วิธีคิด และวิธีการรักษาของแพทย์ก่อนนะ จะได้ไม่เอาคำแนะนำของผมไปทะเลาะกับหมอที่ดูแลคุณพ่อคุณอยู่ กล่าวคือวงการแพทย์นี้เป็นวงการของคนที่อนุรักษ์นิยมและเคร่งครัดประเพณีดั้งเดิมที่เคยทำกันมาแต่โบราณกาล เมื่อมีหลักฐานใหม่ๆเกิดขึ้น วงการแพทย์จะใช้เวลาประมาณ 20 ปีในการยอมรับของใหม่และเปลี่ยนแปลงของเก่า ปกติงานวิจัยทางการแพทย์ใหม่ๆจะโผล่ขึ้นมาในการประชุมวิชาการแพทย์ในระดับนานาชาติก่อน แล้วใช้เวลาประมาณ 2 ปีในการตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ และใช้เวลาประมาณ 5 ปีในการบรรจุไว้ในตำรามาตรฐาน อยู่ในตำรามาตรฐานแล้วก็ไม่ใช่ว่าจะเชื่อกันง่ายๆนะ หลังจากอยู่ในตำรามาตรฐานแล้วยังต้องใช้เวลาอีกอย่างน้อย 10-15 ปี จึงจะเป็นที่ยอมรับนำไปปฏิบัติ สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์เคยเห็นครูเก่ากับครูใหม่เถียงกัน ครูใหม่เอาหนังสือแฮริสัน (ตำราอายุรกรรม)มาเปิดยืนยัน ครูเก่าโมโหหน้าดำและพูดห้วนๆว่า “ผมไม่เชื่อ” ดังนั้นเมื่อคุณได้ข้อมูลจากทางผม ให้คุณใช้ดุลพินิจของคุณเองแล้วตัดสินใจในการดูแลคุณพ่อเอง อย่าเอาข้อมูลจากทางผมไปพยายามเปลี่ยนความคิดหรือความเชื่อของคนอื่น เพราะคุณอาจจะถูกไล่ออกจากคลินิกผมไม่รู้ด้วยนะ

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ประเด็นที่ 1. ถามว่าคุณพ่ออายุ 81 เป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 มีข้อบ่งชี้ให้ต้องล้างไตแหงๆแล้ว ถ้าไม่ยอมล้างไต ท่านจะอายุสั้นลงใช่ไหม ตอบว่า... ไม่ใช่ครับ ตามหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันคนอายุเกิน 80 ปีขึ้นไป เป็นโรคไตเรื้อรังจะล้างไตไม่ล้างไตก็ตายเร็วหรือช้าเท่ากันนั่นแหละครับ

     งานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้ซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสารคลินิกสมาคมไตวิทยาอเมริกา (the Clinical Journal of the American Society of Nephrology- CJASN) ทำการวิจัยกันที่ประเทศเนเธอร์แลนด์ โดยติดตามดูตัวชี้วัดสุขภาพในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอายุเกิน 80 ปี สองกลุ่ม คือกลุ่มที่รักษาโดยการล้างไตจำนวน 204 คน และกลุ่มที่หมอบอกให้ล้างไตแล้วก็ไม่ยอมล้าง จำนวน 107 คน   พบว่าอัตรารอดชีวิตและอัตราตายของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันเลย

     ดังนั้น ผมแนะนำว่า เนื่องจากคุณภาพชีวิตของท่านก็ยังดีๆอยู่ เมื่อท่านไม่ยอมล้างไตก็อย่าไปบังคับขับไสท่านเลย ควรดูแลท่านไปแบบทำอะไรก็ได้ให้คุณภาพชีวิตของท่านดีขึ้น แต่ก็ยังต้องพาไปหาหมอไตอยู่นะ เพราะเรารักษาท่านแบบประคับประคองก็จริง แต่การประคับประคองบางเรื่องต้องทำโดยแพทย์ เช่น การแก้ปัญหาโลหิตจาง การแก้ไขดุลของสารน้ำและอีเล็คโทรลัยท์ เป็นต้น


     ประเด็นที่ 2. ถามว่าโปรตีนจากพืชไม่เหมาะกับคนไข้โรคไตเรื้อรัง ควรกินโปรตีนจากสัตว์แทนนั้น เป็นความจริงไหม ตอบว่า ไม่เป็นความจริงครับ ความจริงคือโปรตีนจากพืชเหมาะกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมากกว่าโปรตีนจากสัตว์ และทำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนกว่า มีอัตราตายต่ำกว่ากินโปรตีนจากสัตว์

     งานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้เป็นการวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐ (NHANES-III) ตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน (Am J of Kidney Dis) ซึ่งติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังที่ได้ติดตามดูต่อเนื่องเกิน 6-8 ปีขึ้นไปจำนวน 1,065 คน พบว่ากลุ่มผู้กินโปรตีนจากสัตว์มากมีอัตราตาย 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินโปรตีนจากพืชมากมีอัตราตาย 11.1% โดยที่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรี่มากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจนเช่นนี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากินสัตว์จะตายมาก ถ้ากินพืชจะตายน้อย

     ความกลัวโปรตีนจากพืชโดยเฉพาะถั่วในหมู่แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโรคไตมาจากความกลัวการคั่งของฟอสฟอรัสหรือฟอสเฟตในร่างกายผู้ป่วยหากกินโปรตีนจากพืชมาก ซึ่งความกลัวนี้เป็นความกลัวที่ไม่มีรากฐานอยู่บนข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่แท้จริงเลย ของจริงคือได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN) ซึ่งพิสูจน์ได้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ยกแรกให้กินคนละแบบคือกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์อีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืช แล้วยกที่สองไขว้กัน (cross over) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชกลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

     ความเชื่อของวงการแพทย์ที่ล้างสมองอย่างไรก็ไม่หายอีกอย่างหนึ่งคือความเชื่อที่ว่าโปรตีนมีสองชนิด คือ โปรตีนคุณภาพสูงอันได้แก่โปรตีนที่มีกรดอามิโนที่จำเป็น (essential amino acid) ครบถ้วนในเมนูเดียว เช่น นม ไข่ เนื้อสัตว์ ส่วนโปรตีนคุณภาพต่ำ คือโปรตีนที่มีกรดอามิโนที่จำเป็นไม่ครบ บางตัวมีมาก บางตัวไม่มีเลย เมื่อร่างกายกินเข้าไปแล้วจะใช้กรดอามิโนที่มีอยู่ได้ไม่หมด เพราะบางอย่างขาด บางอย่างเหลือ ทำให้ต้องทิ้งกรดอามิโนที่เหลือออกไปทางไต และเป็นภาระให้ไตต้องทำงานหนัก ความเชื่อนี้ไม่เป็นความจริงเลยแม้แต่น้อย เพราะหลักฐานการวิจัยในคนจริงๆตัวเป็นๆล้วนมีผลไปในทิศทางตรงกันข้าม รวมทั้งงานวิจัยที่ผมยกตัวอย่างสองงานข้างต้นด้วย

     โดยสรุปในข้อนี้ผมแนะนำว่าถ้าคุณพ่อของคุณท่านอยากกินถั่ว ก็ให้ท่านกินถั่วไปสิครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Verberne WR, Geers AT, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJM, Bos WJW. Comparative survival among older adults with advanced kidney disease managed conservatively vs. with dialysis," available online at http://cjasn.asnjournals.org/on March 17, 2016, doi: 10.2215/CJN.07510715.
2. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
3. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610