22 กุมภาพันธ์ 2559

ยาลดไขมัน กับคอนเซ็พท์ NNT

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ดิฉันอายุ 61 ปี มีอาการขี้หลงขี้ลืม ไปตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาล .... หมอบอกว่าเป็นไขมันในเลือดสูง คือมี Cholesterol 264 Triglyceride 145 HDL 51 LDL 152 ตรวจวิ่งสายพานแล้วได้ผลปกติ ได้ให้ยา Simvastatin 40 มก. มากิน และแนะนำว่าการกินยาจำเป็นมากเพราะจะลดโอกาสเป็นอัมพาตและเสียชีวิตจากโรคหัวใจลง แต่ไม่ได้พูดถึงเรื่องขี้หลงขี้ลืมเลย ตอนไปหาหมอ ตัวดิฉันไม่ได้บอกหมอหรอกว่าตัวเองเป็นเภสัชกร รู้อยู่ว่ายา statin จะทำให้สมองเสื่อมได้ แต่ที่ยังตรองไม่ตกก็คือว่าคุณประโยชน์ของยาลดไขมันในการลดโอกาสเกิดเป็นอัมพาตและ heart attack ในคนไขมันสูงอย่างดิฉันนี้มันมีประโยชน์มากคุ้มกับผลข้างเคียงของมันหรือเปล่าคะ ขอโทษนะคะ ถามเพราะอยากได้สิ่งที่เป็นของจริง ถ้าเป็นภรรยาของคุณหมอสันต์เองเป็นแบบดิฉัน คุณหมอสันต์จะให้ทานยา statin ไหมคะ

.............................................................

ตอบครับ

     สมมุติฐานที่ว่าติ๊งต่างว่าคุณเป็นภรรยาของผมนั้น มันเป็นความฝันที่ห่างไกลจากความเป็นจริงเหลือเกินตรงที่ว่า..ตัวจริงเธอไม่ยอมขี้หลงขี้ลืมเลยเนี่ยสิครับ หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง ตอบคำถามของคุณดีกว่า

     คุณถามมาง่าย แต่ผมจะตอบให้มันยากเข้าไว้นะ เพราะบางอารมณ์ผมก็ชอบทำของง่ายให้เป็นของยาก แต่ว่าที่จริงในเรื่องยานี้ตัวผมเองไม่ได้เป็นคนตั้งต้นทำของง่ายให้เป็นของยากนะ บริษัทยาต่างหากที่เป็นคนทำของง่ายให้เป็นของยาก ผมก็เลยต้องเล่นตามเขา เพราะเวลาจะพูดว่ากินยาดีกว่าไม่กินยามากไหม ชาวบ้านอย่างเราก็จะบอกกันเป็นเปอร์เซ็นต์ เช่นว่ากินลดไขมันทำให้เป็นอัมพาตน้อยกว่าไม่กินยากี่เปอร์เซ็นต์ ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยหนึ่งที่ตามดูผู้ป่วยเจ็ดหมื่นคนนานห้าปีแบ่งเป็นสองกลุ่มกินยาลดไขมันจริงกับกินยาหลอก พบว่าในห้าปีนั้น คนกินยาหลอก 100 คน เป็นอัมพาต 4.2 คน คนกินยา statin จริง 100 คน เป็นอัมพาต 3.3 คน เท่ากับว่ายาลดไขมันลดโอกาสเป็นอัมพาตลงได้ = 4.2 -3.3 = 0.9% ตีง่ายๆว่าหนึ่งร้อยคนกินยาห้าปีจะลดโอกาสเป็นอัมพาตได้ราวหนึ่งคนหรือ 1%

ผมพูดแบบนี้คุณเข้าใจง่ายๆเลยใช่ไหมครับ เพราะผมพูดแบบง่ายๆชาวบ้านเข้าใจ แต่บริษัทยาที่เข้าจ้างทำวิจัยเขาไม่พูดอย่างนี้นะ เขาพูดว่ายาลดไขมันลดโอกาสเป็นอัมพาตในห้าปีได้ 21% พูดแบบนี้มีอะไรแมะ

“เฮ้ย ได้ไง พูดแบบนี้ก็หลอกชาวบ้านสิ ก็หมอสันต์เพิ่งพูดหยกๆไม่ใช่หรือว่ายาลดไขมันลดโอกาสเป็นอัมพาตได้แค่ 1%” 

หิ หิ เขาไม่ได้หลอกดอกครับ แต่เขานำเสนอข้อมูลแบบมีชั้นเชิง แทนที่จะนำเสนอตัวเลขแบบตรงๆ โต้งๆ ลุุุุ่นๆ ซึ่งภาษาสถิติเรียกว่า absolute risk reduction (ARR) ซึ่งก็คือลดความเสี่ยงอัมพาตได้ 1% อย่างที่ผมบอก ไม่หงะ แบบนั้นมันขาดชั้นเชิง เขานำเสนอใหม่ด้วยคอนเซ็พท์การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction – RRR) ซึ่งนิยามว่าคือการบอกความเสี่ยงเพื่อให้ขายยาได้..เอ๊ย ไม่ใช่ ขอโทษ ปากเสีย พูดใหม่ ซึ่งนิยามว่าคือการบอกความสามารถในการลดความเสี่ยงเป็นเปอร์เซ็นต์บนความเสี่ยงที่มีอยู่เดิม ฮี่..ฮี่ งงดีแมะ ผมจะแสดงวิธีคำนวณให้ดูนะ

     กินยาหลอก 100 คน เป็นอัมพาต 4.2 คน
     กินยา statin 100 คน เป็นอัมพาต 3.3 คน
     เท่ากับยา statin ลดความเสี่ยงได้ 4.2-3.3 = 0.9%
     เท่ากับลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ได้ = (0.9 x 100) / 4.2 = 21%

     ฮูเร่ เท่แมะ แค่เติมคำว่า "สัมพัทธ์" เข้าไปแค่นั้นแหละ ขายยาได้เลย (อุ๊บ ขอโทษ ปากเสียอีกละ)

     ที่ยิ่งไปกว่านั้นก็คือเวลาเขาขายยาให้คุณ เขาเคยบอกไหมว่ามันเป็นความเสี่ยงสัมพัทธ์ ไม่ใช่ความเสี่ยงจริงๆ แท้ๆ เหน่งๆ อย่างที่เราเข้าใจ เขาจะตีขลุมว่าอย่าพูดคำว่าสัมพัทธ์กันให้ยุ่งยากเลย พูดไปคนไข้ก็ไม่เข้าใจ พูดว่าลดความเสี่ยงได้ 21% ลุ่นๆเลยดีกว่า เพื่อให้ขายยาได้ เอ๊ย ไม่ใช่ เพื่อให้สื่อความหมายผิด เอ๊ย ไม่ใช่ บ๊ะ..วันนี้ทำไมพูดผิดบ่อย เพื่อความง่าย

“จริงหรือหมอ อย่างนี้ก็เท่ากับว่าตัวหมอเองก็สมยอมกับบริษัทยาให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดเพื่อจะยอมใช้ยาง่ายขึ้นสิ”

แหม แม่คุณ อย่างนั้นมันก็ไปว่าหมอเขาหนักเกินไป หมอเขาก็มองเห็นประเด็นนี้อยู่ และก็พยายามจะหาวิธีคิดคำใหม่ขึ้นมาสื่อให้คนไข้เข้าใจเรื่องที่แท้จริงโดยไม่ถูกบริษัทยาหลอก ในเมื่อคำว่า "ความเสี่ยง" มันมีสองแง่สองง่ามและพูดกันทีไรก็เผลอเสียตัวให้บริษัทยาทุกที พวกหมอเขาจึงตกลงกันว่าเอางี้ก็แล้วกัน เราพูดกันในคอนเซ็พท์ของ “จำนวนคนไข้ที่จะต้องกินยาเพื่อให้ลดความเสี่ยงได้หนึ่งคน” (number need to treat – NNT) ก็แล้วกัน โดยนิยามว่า NNT หมายความว่าคนไข้ต้องกินยากี่คนจึงลดความเสี่ยงเช่นอัมพาตได้หนึ่งคน

      อย่างในกรณีงานวิจัยข้างต้นนี้คือการกินยา statin เพื่อลดอัมพาต  จำนวนคนไข้ที่ต้องกินยาหรือ NNT คือ 111 คน หมายความว่าการจะลดโอกาสเกิตอัมพาตได้ 1 ครั้ง คุณต้องเกณฑ์คน 111 คน กินยา statin ทุกวันนาน 5 ปี จึงจะลดคนเป็นอัมพาตได้ 1 คน ที่เหลืออีก 110 คนนั้นก็กินยาเพื่อรักษาโรคประสาทไปโดยไม่ได้มรรคผลอะไรขึ้นมา

     คอนเซ็พท์ NNT นี้วงการแพทย์พยายามเอาออกมาใช้เป็นเครื่องมือสื่อสารให้คนไข้เห็นความเสี่ยงและประโยชน์การใช้ยาให้ใกล้เคียงความจริงมากที่สุด แต่พบว่าไม่ค่อยเวอร์คเท่าไหร่ เพราะสองเหตุผลคือ

    เหตุผลที่หนึ่ง หมอไม่เก็ท หิ หิ ผมหมายความว่าหมอส่วนหนึ่งเกิดมายังไม่เคยได้ยินคำว่า number need to treat หรือ NNT เลย และ

    เหตุผลที่สอง คนไข้ไม่เก็ท เพราะอธิบายกันจนปากฉีกถึงใบหูคนไข้จำนวนหนึ่งก็ไม่เข้าใจอยู่ดีว่าหมอพยายามจะบอกอะไร

แต่คนไข้ที่อ่านบล็อกหมอสันต์นี้ไม่ใช่คนไข้ธรรมดา ส่วนใหญ่เป็นคนไข้ที่ชอบเถียงกับหมอ เอ๊ย ไม่ใช่ ส่วนใหญ่เป็นคนไข้ที่ชอบพยายามทำความเข้าใจกับสิ่งที่หมอบอก ผมจึงจะพูดเรื่อง NNT กับท่านผู้อ่านต่อไป กะว่าจะเอาให้หน่ายกันไปข้างหนึ่ง ข้อมูลข้างล่างนี้ผมทบทวนเอามาจากงานวิจัยชั้นดีเกือบทั้งหมดที่ผมหาได้ ซึ่งครอบคลุมคนไข้ที่มีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไป แต่ยังไม่ได้เป็นโรค จำนวนรวมประมาณสี่แสนคน ซึ่งผมให้ชื่องานวิจัยไว้ในบรรณานุกรมท้ายบทความ ท่านที่อยากรู้มากกว่านี้ก็ตามไปอ่านเอาเองก็แล้วกัน

กล่าวคือการที่คนมีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดปานกลาง (คือมีความเสี่ยงสองอย่างขึ้นไป เช่นความดันสูงด้วย ไขมันสูงด้วย) จะได้ประโยชน์จากการกินยา โดยนำเสนอในรูปแบบจำนวนคนที่จะต้องกินยาเพื่อให้ได้ประโยชน์หนึ่งคน (NNT) เป็นดังนี้

กรณีจะป้องกันอัมพาต ต้องให้คน 154 คน กินยาไปห้าปี จึงจะได้ประโยชน์หนึ่งคน

กรณีจะป้องกันหัวใจวาย (heart attack) ต้องให้คน 104 คน กินยาไปห้าปี จึงจะได้ประโยชน์หนึ่งคน

และไหนๆก็ไหนๆแล้ว ขอแถมเสียหน่อยว่า

กรณีที่อยากจะหาเรื่องเป็นเบาหวาน (เพราะฤทธิ์ข้างเคียงของยา statin) ต้องกินยาไป 100 คน ก็จะได้เป็นเบาหวานหนึ่งคน

     กรณีที่อยากจะได้ผลข้างเคียงของยาเช่นปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อสลายตัว ต้องกินยาไป 10 คน ก็จะได้รับผลข้างเคียงของยาหนึ่งคน

     อะแฮ่ม..กิระ ดังได้สาธยายสัจจธรรมเรื่อง NNT มาก็พอสมควรแก่เวลา สาธุชนทั้งหลายจะเก็ทหรือไม่เก็ท จะกินยา statin เพื่อจะได้เป็นเบาหวาน เอ๊ย..ขออำไพ เพื่อป้องกันอัมพาตหรือไม่กิน ก็ขอให้ญาติธรรมโปรดใช้ธรรมะวิจะยะพิจารณาเอาเองเถิด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins
and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1024-31. Review. PubMed PMID: 20585067.

2. Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13. CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.

3. Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.

4. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen
AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. Review. PubMed PMID: 19567909; PubMed Central PMCID: PMC2714690.

5. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention
of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81. PubMed PMID: 19022156.

6. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet.
2007 Jan 20;369(9557):168-9. PubMed PMID: 17240267.

7. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. Review. PubMed PMID: 21249663.

8. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR,
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20167359.

9. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.