10 กุมภาพันธ์ 2559

หลอดเลือดในสมองโป่งพอง ต้องผ่าตัดไหม (cerebral aneurysm)

สวัสดีค่ะ  คุณหมอ

มีปัญหาถามค่ะ  ดิฉันบังเอิญไปตรวจ MRI สมองด้วยเรื่องอื่น   แต่ผลกลับเจอว่า มีถุงแบบ saccular  aneurysm ขนาด 4 mm  อยู่ที่เส้นเลือด  paraclinoid segment of left ICA lateral to the origin of left ophthalmic artery.
ดิฉันทำการรักษาโดยวิธีอุดรูด้วยขดลวด  แต่ไม่สำเร็จ ดังนั้น  neurosurgeon บอกว่า วิธีต่อมา  ต้อง ผ่าตัดสมองเพื่อรักษา
ดิฉันขอเรียนปรึกษาว่า  ขนาดถุงของดิฉันนั้น  น่าจะไม่ใหญ่นัก (จากการค้นคว้าอ่าน  เค้าว่าใหญ่กว่า 7 mm จึงจะเรียกว่าขนาดกลาง)  มันจำเป็นจริงๆหรือที่ดิฉันจะต้องเปิดกะโหลดผ่าตัดสมอง  ในเมื่อตอนนี้ดิฉันไม่มีอาการอะไรเลย
ดิฉันคิดว่า  ดิฉันอยากเฝ้ารอติดตามอาการโตของถุงโป่งด้วยการทำ MRI เป็นระยะๆ  หากว่ามันเติบโตอย่างรวดเร็ว  ค่อยตัดสินเรื่องทำการผ่าตัด  หากว่าไม่โต  ก็น่าจะอยู่เฉยๆ  แต่เฝ้า monitor มันต่อไป  คุณหมอว่า เป็นการตัดสินใจที่ถูกหรือไม่
ปัจจัยเสี่ยงอื่นของดิฉันนั้นควบคุมได้  นั่นคือ  ความดันปกติ  ระดับไขมันในเลือดคุมได้ต่ำด้วยยา  ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลดอฮอล์  กินอาหารสุขภาพ  งานเครียดบ้าง  แต่ตอนนี้ลดความเครียดไปมากแล้ว  และ  ถุงไม่เคยแตกค่ะ (ค้นพบว่ามี  ด้วยความบังเอิญ)
คุณหมอคิดว่า การตัดสินใจของดิฉันนั้นถูกต้องไหมคะ  ขอคำแนะนำด้วยค่ะ  ขอบคุณนะคะ

..............................................

ตอบครับ (1) 

อายุเท่าไหร่แล้วครับ มี ผ. อุ๊บ..ขอโทษ แต่งงานแล้วหรือยัง มีลูกกี่คน ขอน้ำหนักตัว ส่วนสูง อาชีพ โรคที่กำลังป่วยอยู่ และยาที่กินอยู่ประจำด้วย

สันต์
.......................................................

จดหมายจากผู้อ่าน (2)
อายุหกสิบปีค่ะ กินยาลดคลอเลสเตอรอลตัวเดียว  กินวันละเม็ดค่ะ  เพราะประวัติมีคลอเรสตอรอลสูง มานานยี่สิบปี   หมอบอกว่าเกิดจากความเครียด ( เพราะแต่ก่อนเมื่ออายุยังอ่อนกว่านี้ เครียดเรื่องงานมากๆ เพราะคิดว่างานคือชีวิตน่ะค่ะ) โรคอื่นไม่มีค่ะ แต่ก่อนงานเครียดมาก  ตอนนี้ใกล้เกษียณ ปล่อยวางมากขึ้นแล้วค่ะ
สูง149 ซม น้ำหนัก 49 กก ค่ะ อาชีพ ทำงานบริษัท ระดับหัวหน้า แต่จะเกษียณสิ้นปีนี้แล้วค่ะ โสดค่ะ ไม่เคยแต่งงานหรือมีลูกค่ะ เหล้าไม่ดื่ม บุหรี่ไม่สูบ  อาจจะขาดออกกำลัง แต่เดินทุกวันราวยี่สิบนาทีค่ะ
 ไปโบสถ์แทบทุกวัน เป็นประจำค่ะ  ตั้งแต่ยังสาว พี่น้องอายุยืนทุกคน หมายถึง อายุ 72-75  ขึ้นไปจึงเสียชีวิตค่ะ บังเอิญขี้ลืมบ่อยๆ ไปถามหมอ เนื่องจากกลัวว่าจะเป็นสมองเสื่อม หมอบอกไม่เป็น แต่แนะนำว่าจะทำMRI ก็ได้  เลยทำตามแนะนำ ผลออกมาไม่เจออะไร แต่เห็นถุงขนาด4x2 mm ตามที่บอกแหละค่ะ หมอหลอดเลือดสมองแนะนำทำการอุดด้วยขดลวด ก็ทำ แต่อุดไม่สำเร็จ หมอเลยเพิ่งแนะนำต่อว่าให้ผ่าตัดสมอง  ดิฉันก็เลยต้องเขียนมาปรึกษาคุณหมอแหละค่ะ ใจดิฉันคิดว่า น่าจะรอแต่เช็คเรื่อยๆ เช่นทุกหกเดือนด้วยMRI  ว่าโตมากขึ้นไหม หากโตอย่างรวดเร็ว ค่อยคิดเรื่องผ่าตัด( wait and watch carefully) ดีกว่าผลีผลามผ่าตัดสมอง คุณหมอว่า ตัดสินใจถูกไหมคะ

ขอบคุณที่ตอบนะคะ ขอบคุณอีกครั้งค่ะ

.........................................................

ตอบครับ (2)

     ประเด็นที่ 1. ถามว่าโอกาสที่หลอดเลือดสมองที่โป่งพอง (cerebral arterial aneurysm) ที่ไม่มีอาการอะไรเลย มีโอกาสจะแตกมากไหม ตอบว่าคนที่เดินถนนอยู่ทั่วไป โอกาสที่จะตรวจพบ หรือความชุก (prevalence) ของหลอดเลือดสมองโป่งพองมีอยู่ 5 -10% สำหรับคนที่ตรวจพบว่ามีหลอดเลือดสมองโป่งพองแล้วแต่ยังไม่มีอาการอะไรอย่างคุณนี้ งานวิจัยนานาชาติเรื่องหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ไม่แตก (ISUIA) พบว่าโอกาสแตกมีน้อยมาก คือถ้าขนาดต่ำกว่า 10 มม. มีโอกาสแตก 0.05% ต่อปี หรือหนึ่งในพันในเวลาสองปี แปลไทยให้เป็นไทยก็คือโอกาสที่มันจะแตกในสองปี เท่ากับโอกาสที่คุณจะถูกหวยใต้ดินสามตัวหนึ่งครั้ง จากการซื้อสามตัวเพียงครั้งเดียว คุณว่ามันเป็นโอกาสที่มากไหมละ คุณน่าจะตอบได้ดีกว่าผมมั้ง เพราะตัวผมเองไม่เล่นหวย (เคยซื้อหวยใต้ดินครั้งเดียวเมื่อนานมาแล้ว ขนาดฝันเห็นตัวเลขเหน่งๆเลยนะ แต่ก็ยังไม่วายถูกกิน)

     ในอีกด้านหนึ่ง อัตราตายของการผ่าตัดชนิดนี้สูงได้ถึง 3.8% และอัตราเกิดภาวะแทรกซ้อนระดับไม่ตายอีก 15.7% สองตัวเลขหลังนี้คุณจะได้รับทันที่ตัดสินใจผ่าตัด

     บรรดาตัวเลขที่ผมเล่ามานี้เป็นเหตุให้วงการแพทย์ยังเถียงกันไม่ตกฟาก (controversy) ว่าควรจะจับคนไข้แบบคุณนี้ผ่าตัตหรือไม่ จึงเป็นเรื่องที่หมอและคนไข้ต้องใช้ดุลพินิจเอาเอง ผมเองก็แนะนำอะไรคุณไม่ได้เพราะโดยจริยธรรมแพทย์ต้องประกอบวิชาชีพแบบอิงหลักฐาน แต่ว่าหลักฐานมันไม่ชัด ก็เลยต้องตัวใครตัวมัน ผมเล่าความในใจให้ฟังได้ว่า ติ๊งต่างว่าผมเป็นคุณ หมายถึงผมเป็นผู้หญิงอายุเกินห้าสิบไปแล้ว ตัวคนเดียว ไม่มีลูก ไม่มี ผ.คอยห้อยแข้งห้อยขา มีแต่หลอดเลือดสมองโป่งพองขนาดไม่ถึง 10 มม.อย่างคุณนี้ ผมจะไม่คิดอ่านทำอะไรกับมันเลย จะไม่ไปตรวจติดตามดูด้วย แต่ว่าผมมีคำแนะนำให้คุณในสองสามเรื่องดังต่อไปนี้

     ประเด็นที่ 2. คุณควรรู้จัก "ปวดศรีษะอย่างร้าย 5 แบบ” ที่ถ้าเกิดขึ้นกับคุณหรือกับท่านผู้อ่านท่านอื่นก็ตามเมื่อใด เมื่อนั้นต้องรีบไปโรงพยาบาล คือ

     2.1 ปวดศีรษะแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap) คือปวดเร็ว ปวดแรง ปวดทันที ปวดถึงขีดสุดสะใจในเวลาไม่เกิน 5 นาที หรือปวดจนปลุกให้คนที่หลับอยู่ดีๆให้ตื่นขึ้นได้ หรือปวดแบบไม่เคยเป็นมาก่อน

     2.2 ปวดศีรษะแรงๆครั้งแรกแบบไม่เคยเจอมาก่อนในคนไข้อายุมากเกิน 50 ปี หรือคนไข้เอดส์ หรือคนไข้มะเร็ง

     2.3 ลักษณะการปวดที่เคยปวดอยู่ประจำมาแต่เดิม แต่มาเปลี่ยนไป เช่น ปวดถี่ขึ้น ปวดแรงขึ้น

     2.4 ปวดศีรษะแบบมีอาการและอาการแสดงของระบบประสาทร่วมด้วย เช่น มีการมองเห็นผิดปกติ หรือคอแข็ง หรือสูญเสียการทรงตัว สูญเสียความจำ หรืออาเจียนพุ่ง เป็นต้น

     2.5 ปวดศีรษะร่วมกับมีข้อมูลอื่นส่อว่าเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) อยู่ด้วย เช่น เป็นไข้ มีความดันเลือดสูง น้ำหนักลด เป็นต้น

     ประเด็นที่ 3. การที่คุณมีไขมันในเลือดสูงมานานหลายปีนั้น เป็นของแสลงอย่างยิ่งกับโรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง เพราะไขมันและความดันเป็นตัวกัดกร่อนความแข็งแรงของผนังหลอดเลือดที่เลวร้ายที่สุด สมัยที่ยังผ่าตัดอยู่ เวลาที่ผมผ่าตัดหลอดเลือดที่โป่งพองทีไร ผมก็จะเห็นแต่ไขมัน ไขมัน ไขมัน เละตุ้มเป๊ะเหลวแหลกเป็นขยะแทรกผนังหลอดเลือดอยู่เต็มไปหมดจนผนังจริงๆแทบไม่เหลือ การที่คุณได้ปลื้มว่าคุณกินยาลดไขมันจนไขมันในเลือดลดลงมาอยู่ระดับปกติแล้วนั้นเป็นความเข้าใจชีวิตที่ผิดไป เป็นสิ่งที่หลอกให้คุณเพิกเฉยต่อสิ่งที่ควรทำอย่างแท้จริงต่อการดูแลตัวเอง นั่นคือการลดอาหารที่มีแคลอรี่สูงลงจนไขมันในเลือดของคุณกลับมาปกติได้โดยไม่ต้องใช้ยาลดไขมัน

     งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่ายาลดไขมันไม่อาจทดแทนวิธีลดไขมันด้วยการกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักได้ งานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารหัวใจอเมริกัน (Am J of Cardiol) เมื่อไม่กี่ปีมานี้ เปรียบเทียบผู้นิยมบริโภคอาหารเนื้อสัตว์ที่มีไขมันในเลือดสูงแต่ใช้ยาลดไขมันอยู่จนไขมันในเลือดลดลงต่ำพอดี เทียบกับผู้ที่พยายามลดไขมันในเลือดลงจนพอดีเท่ากันได้ด้วยการปรับอาหารมากินพืชเป็นหลักโดยไม่ใช้ยา พบว่าผู้กินเนื้อสัตว์ควบยาลดไขมัน มีอัตราการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและอัตราตายจากโรคหลอดเลือดสูงกว่าผู้ที่บริโภคอาหารพืชเป็นหลักที่มีไขมันในเลือดต่ำเท่ากันโดยไม่ต้องใช้ยา ดังนั้นสิ่งที่สำคัญยิ่งกว่าการขยันไปตรวจ MRI ก็คือการปรับอาหารมาสู่อาหารพืชเป็นหลักและไม่ใช้น้ำมันปรุงอาหาร เพื่อให้ไขมันในเลือดของคุณลดต่ำลงจากการแก้ไขที่ต้นเหตุ จนไม่ต้องใช้ยาลดไขมันซึ่งเป็นการแก้ปลายเหตุเลย คุณจึงจะมั่นใจได้ว่าตัวคุณไม่ได้ไปขย่มให้ผนังหลอดเลือดของคุณให้แตกง่ายยิ่งขึ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med. 2007 Nov 1. 357(18):1821-8. [Medline].
2. Aoki N, Beck JR, Kitahara T. Reanalysis of unruptured intracranial aneurysm management: effect of a new international study on the threshold probabilities. Med Decis Making. 2001 Mar-Apr. 21(2):87-96.
3. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: A Statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 2000 Nov. 31(11):2742-50.
4. Ferenczi EA, Asaria P, Hughes AD, Chaturvedi N, Francis DP. Can a statin neutralize the cardiovascular risk of unhealthy dietary choices? Am J Cardiol. 2010 Aug 15;106(4):587-92. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.03.077.