29 มกราคม 2559

มีความเสี่ยงโรคหัวใจต้องกินยาแอสไพรินไหม (primary prevention)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 51 ปี เป็นไขมันในเลือดสูง และเป็นความดันเลือดสูง กินยาลดไขมันและยาลดความดันอยู่ หมอแนะนำแบบหนักแน่นให้กินยาแอสไพรินแบบตลอดชีวิต ดิฉันพยายามหาอ่านดูแต่ก็ไม่มีอะไรมาประกอบการตัดสินใจได้เลยว่าควรจะกินหรือไม่ มีแต่ที่หมอเขาบอกว่ามันเป็น guideline มาตรฐานว่าควรจะกิน ขอคำแนะนำด้วยคะ

...............................................

ตอบครับ

กรณีของคุณนี้ ยังไม่เคยมีเหตุการณ์ที่ร้ายแรงด้านโรคหัวใจ (major cardiac event - MACE) การกินยาใดๆเพื่อผลดีด้านโรคหัวใจในคนแบบคุณนี้เรียกว่าเป็นการกินยาเพื่อการป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) การกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคหัวใจแบบปฐมภูมินี้ยังไม่ใช่มาตรฐานที่ยอมรับกันทั่วไปนะครับ ยังเป็นเรื่องที่ทั้งแพทย์และผู้ป่วยจะต้องใช้ดุลพินิจชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์เป็นรายคนไป ไม่ใช่ว่าต้องกินกันตะพึด

     ไหนๆคุณก็เขียนมาแล้ว ผมขอถือโอกาสนี้เล่าให้ท่านผู้อ่านได้เข้าใจและสามารถใช้ดุลพินิจของตัวเองตัดสินใจเลือกกินหรือไม่กินยาได้เอง เรื่องที่จะเขียนนี้มันเข้าใจยากหน่อยนะ ขอให้พยายามอ่าน ประเด็นสำคัญคือการนำเสนอตัวเลขผลวิจัยทางการแพทย์นี้ มันไปเข้าทางบริษัทขายยา ทำไมถึงเป็นอย่างนี้ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน เพราะพอผมเกิดมาเข้าสู่วงการแพทย์มันก็เป็นอย่างนี้ของมันอยู่แล้ว ผมไม่ได้ทำขึ้น กล่าวคือหลักฐานทางการแพทย์เกือบทั้งหมดเป็นข้อมูลสถิติแสดงความน่าจะเป็น (probability) เป็นตัวเลขที่มีวิธีนำเสนอได้หลายวิธี หากไม่เข้าใจความหมายของวิธีนำเสนอตัวเลขทางสถิติถ่องแท้ ผู้อ่านก็จะถูกหลอกให้เข้าใจผิดหลงซื้อยาเขาได้ง่ายๆ

     ยกตัวอย่างเช่นการแนะนำให้คนที่ยังไม่ได้เป็นโรคหัวใจขาดเลือดกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดเรื่องร้ายทางด้านหัวใจขึ้น ซึ่งเรียกว่าเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) คือยังไม่เป็นอะไรถึงขั้นเกิดเรื่องร้ายก็ป้องกันไว้ก่อนนี้ มันมาจากงานวิจัยเปรียบเทียบการกินยาแอสไพรินกับยาหลอก ซึ่งให้ผลว่ายาแอสไพรินลดความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายลงได้ 12% เมื่อเทียบกับยาหลอก ท่านผู้อ่านฟังดูแล้วมันก็น่าเลื่อมใสใช่ไหมครับ 12% นี่มันไม่ใช่น้อย แต่ความจริงมันเป็นอย่างนี้

     ในงานวิจัยนี้ ซึ่งมาจากงานวิจัยย่อยหลายงานรวมกัน เขาเอาคนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาแอสไพริน อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาหลอก แล้วตามไปดูเจ็ดปี พบว่า

     กลุ่มที่กินยาแอสไพริน จำนวน 54,675 คน เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายขึ้น 1,258 คน ซึ่งก็เท่ากับว่ามีความเสี่ยง 2.30%

     กลุ่มที่กินยาหลอก จำนวน 53,011 คน เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายขึ้น 1,388 คน ซึ่งก็เท่ากับว่ามีความเสี่ยง 2.61%

     คิดแบบใช้สามัญสำนึกของคนธรรมดาทั่วไปอย่างเราๆ ก็แสดงว่ายาแอสไพรินสามารถลดความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ = 2.61 – 2.30 = 0.31% ถูกไหมครับ

     ตัวเลขนี้ทางสถิติการแพทย์เรียกว่าการลดความเสี่ยงแบบเบ็ดเสร็จ (absolute risk reduction - ARR) เป็นตัวเลขที่ใครๆก็เข้าใจได้ง่าย ว่าถ้ากินยาแอสไพรินอยู่เจ็ดปีจะรอดพ้นจากการเกิดเรื่องร้าย 0.31% พูดภาษาชาวบ้านง่ายๆก็คือ

     "...กินยาอยู่ตั้งเจ็ดปีแต่โอกาสได้ประโยชน์ไม่ถึง 1%"

     แต่ว่าในรายงานสรุปงานวิจัยทั่วไปที่เป็นการวิจัยเกี่ยวกับยา เขาไม่รายงานตัวเลขแบบ ARR นี้นะครับ เขาไปรายงานตัวเลขอีกแบบหนึ่งเรียกว่าตัวเลขการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction - RR) ซึ่งเขามีวิธีคำนวณดังนี้

     กลุ่มที่กินยาแอสไพรินมีความเสี่ยงเกิดเรื่องร้าย 2.30%

     กลุ่มที่กินยาหลอกมีความเสี่ยงเกิดเรื่องร้าย 2.61%

     การลดความเสี่ยงแบบเบ็ดเสร็จ(ARR) ของยาแอสไพรินคือ = 2.61 – 2.30 = 0.31%

     การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) ของยาแอสไพริน คือ = (0.31/2.61) x 100 = 12%

     แล้วก็ป่าวประกาศว่าการกินยาแอสไพริน (แอบไม่บอกว่าต้องกินกี่ปีด้วยนะ) จะลดความเสี่ยงการเกิดเรื่องร้ายทางหัวใจลงได้ถึง 12% ถือเป็นการลดความเสี่ยงที่คุ้มกับพิษภัยของยาและสาธุชนทั่วไปควรจะกิน หิ หิ คุณจะเชื่อเขาหรือไม่ ก็สุดแล้วแต่คุณละครับ คุณจะกินก็กินไปเถอะ แต่ผมไม่กินด้วยหรอก เพราะผมถือเอาตามสามัญสำนึกว่ามันลดความเสี่ยงได้เพียง 0.31% มีเลขศูนย์นำหน้าจุดทศนิยมด้วยนะ ไม่ใช่ 12%

     ในชีวิตนี้ ผมไม่สนความเสี่ยงระดับต่ำกว่า 1% หรอกครับ เพราะแค่ในวันอากาศร้อนๆวันใดวันหนึ่ง ถ้าผมพูดผิดหูภรรยาเข้าผมก็มีความเสี่ยงมากกว่า 1% แล้ว ความเสี่ยงใดๆที่ต่ำกว่านี้ถือว่าจิ๊บจ๊อย หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Manling Xie,  Zhilei Shan, Yan Zhang, Sijing Chen, Wei Yang, Wei Bao, Ying Rong, Xuefeng Yu, Frank B. Hu, and Liegang Liu. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Subgroup Analysis by Sex and Diabetes Status. PLoS One. 2014; 9(10): e90286. Published online 2014 Oct 31.  doi:  10.1371/journal.pone.0090286