25 มกราคม 2559

การวินิจฉัยมะเร็งตับในยามที่จะทำอะไรก็เสี่ยงตาย

สวัสดีค่ะ  คุณหมอ

ขอรบกวนถามคุณหมอได้ไหมค่ะ
คือ คุณพ่อ อายุ 84 ปีเป็นอัมพาตครึ่งซีก(ซ้าย)มา 12 ปี เมื่อเดือนก่อนก็เริ่มไม่มีแรง ลุกจากเตียงเองไม่ได้  นอนไม่หลับ แล้วกินข้าวไม่ได้ ปั่นให้กินก็พอได้ แต่พอเป็นมากขึ้น ก็เลยพาเข้า ร.พ. ก็มีการให้น้ำเกลือ ให้เลือด ให้สารอาหาร ให้อาหารทางสายยาง หมอเห็นท้องใหญ่ ก็เลยอัลตร้าซาวน์ช่องท้อง แล้วพบที่ตับมีเนื้องอก หลายก้อนเต็มท้อง ใหญ่สุด 12 ซ.ม. ค่า AFP 61 แล้วมีการขอส่องกล้องกระเพาะด้วย  แล้วสรุปว่าเป็นมะเร็งตับขั้นสุดท้าย ซึ่งญาติก็อยากรักษาแบบประคับประคองไป หมอเลยบอกว่าถ้าพร้อมก็กลับบ้านดูแลกันเอง ก็เลยย้ายมาอีกร.พ.นึง ที่รับดูแลตามอาการ หมอก็บอกว่าผลการตรวจที่เก่า ไม่ได้บอกว่าเป็นมะเร็ง อาจเป็นแค่ฝี(หมอท่านสมมติ)ก็ได้  AFP ตรวจใหม่ได้ 70.06 ควรตรวจสเต็ปต่อไป ไม่งั้นอาจเสียโอกาสรักษา ถ้ามันไม่ร้ายแรงขนาดเป็นมะเร็ง  แนะนำให้ทำ CT Scan ก่อนแล้วค่อยดูว่าควรเจาะชิ้นเนื้อต่อไหม (ซึ่งญาติคงไม่อยากให้เจาะ) แต่ญาติก็กลัวเรื่องการฉีดสารประกอบไอโอดีน เข้าร่างกายตอนตรวจ CT Scan อาจทำให้คุณพ่ออาการหนักกว่าเดิม เพราะตอนนี้ไข้ขึ้นสูงมาก
เลยมาหาอ่านบทความของคุณหมอ เข้าใจว่ามะเร็งตับตรวจแค่สองอย่างก็พอ คือ Ultrasound และค่าบ่งชี้ AFP เกิน 400  ขอถามคุณหมอว่า การตรวจอะไรที่เป็นตัวตัดสินว่าเป็นมะเร็งตับ แค่ผลAFP แม่นยำเพียงพอไหมค่ะ สำหรับคนที่พบเนื้องอกในตับแล้ว  แล้วผลตรวจอะไรเป็นตัวบอกขั้นของมะเร็ง การฉีดสารประกอบไอโอดีน เข้าร่างกายตอนตรวจ CT Scanจะมีอันตรายโดยเฉพาะกับคนแก่ไหมค่ะ กราบขอบพระคุณค่ะ คุณหมอ

ขอถามเป็นความรู้อีกนิดค่ะ สำหรับคนที่ไม่มีเนื้องอกที่ตับ การที่ตรวจร่างกายประจำปีแล้วตรวจเพิ่มดูค่า AFP จะมีประโยชน์ไหมค่ะ

ด้วยความเคารพและนับถืออย่างสูง

........................................

ตอบครับ

     ตอนที่คุณพ่ออยู่ในมือของคุณหมอท่านแรก ท่านวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับจากภาพอุลตร้าซาวด์เห็นเป็นก้อนตันหลายก้อน ค่า AFP สูง ไข้ก็ไม่มี ผมเดาเอาว่าผลเลือด (CBC) ตอนนั้นก็ไม่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อเฉียบพลัน ผู้ป่วยเองก็อายุมากแล้ว อาจจะทนการวินิจฉัยที่เด็ดขาด (ตัดชิ้นเนื้อตับมาตรวจ)ไม่ไหว ท่านก็จึงอาศัยข้อมูลเท่าที่มีอยู่วินิจฉัยเลยว่าเป็นมะเร็งตับ และนำว่าให้กลับไปดูแลกันต่อที่บ้าน ไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติมแล้ว ผมว่าท่านก็แนะนำถูกต้องเหมาะสมแล้ว

     พอคุณพ่อมาอยู่ในมือแพทย์ท่านที่สอง ท่านรับผู้ป่วยมาในสภาพที่มีไข้สูง ครอบครัวไม่มีความพร้อมที่จะดูแลกันเองแบบผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่่บ้าน ต้องพากันมาอยู่โรงพยาบาล คือมองไปข้างหน้าก็คงต้องอยู่กับโรงพยาบาลจนคุณพ่อเสียชีวิต อุลตร้าซาวด์ของรพ.เก่าก็ให้ข้อมูลเพียงแต่ว่ามีก้อนอะไรสักอย่างขนาดโตมากอยู่ที่ตับซึ่งอาจจะเป็นมะเร็งได้ก็จริง แต่ก็ยังมีโอกาสเป็นฝีที่ตับได้อยู่ ท่านจึงเสนอให้ทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่ม เผื่อว่ามันเป็นฝีที่ตับก็จะได้ทำการรักษาด้วยการเจาะเอาฝีออก ให้ยาปฏิชีวนะหรือยาฆ่าเชื้อบิดหากเป็นฝีจากบิด ซึ่งก็เป็นโอกาสที่จะหายและออกจากโรงพยาบาลได้ ดีกว่าจะอยู่โรงพยาบาลไปวันแล้ววันเล่าโดยไม่ยอมทำอะไรเป็นการปล่อยให้โอกาสผ่านไปเปล่าๆ จึงแนะนำให้วินิจฉัยเพิ่มเติม ผมก็มองว่าท่านก็วินิจฉัยถูกและแนะนำถูกอีกหงะ

     สถานะการณ์ตอนนี้ขยับไปทางไหนก็มีแต่โอกาสตายได้ทั้งนั้น ดังนั้น คำแนะนำทั้งสองแนวทาง จึงตกเป็นหน้าที่ของผู้ป่วย หรือผู้แทนโดยชอบของผู้ป่วยต้องตัดสินว่าจะเลือกไปทางไหน ใครคนอื่นก็ทำหน้าที่นี้แทนไม่ได้ รวมทั้งคุณหมอก็ทำหน้าที่นี้แทนไม่ได้

     คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

     1. ถามว่าการตรวจอะไรที่เป็นตัวตัดสินว่าเป็นมะเร็งตับแน่นอน ตอบว่าการตรวจด้วยวิธีเอาเข็มเข้าไปตัดชิ้นตับออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา (liver biopsy) เป็นตัวตัดสินว่าเป็นมะเร็งตับแน่นอน การตรวจอย่างอื่นไม่ว่าจะเป็น AFP, ultrasound, CT ควบกับการฉีดสี ล้วนไม่ใช่ตัวตัดสินที่แน่นอนทั้งสิ้นครับ แค่เป็นตัวชี้แนะ (suggest) ว่าน่าจะเป็นอะไรเท่านั้น

     2. ถามว่าสำหรับคนที่พบเนื้องอกในตับแล้ว ผลตรวจอะไรเป็นตัวบอกขั้นของมะเร็ง ตอบว่าการบอกขั้น (staging) ของมะเร็ง จะต้องเริ่มด้วยการได้ตัดชิ้นเนื้อออกมาพิสูจน์ว่าเป็นมะเร็งชนิดไหนแน่นอนแล้วก่อนจึงจะจัดขั้นได้ครับ เพราะบางที่นึกว่าเป็นมะเร็งที่ตับ กลับไม่ใช่ กลายเป็นมะเร็งที่อื่นแพร่กระจายมาที่ตับก็มี ถ้าข้ามขั้นไปจัด staging โดยไม่รู้ว่าเป็นมะเร็งของอวัยวะไหนก็จัดผิดแต่ในมุ้งแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจอทีเดียวหลายๆเม็ดอย่างคุณพ่อนี้โอกาสเป็นมะเร็งที่อื่นแล้วแพร่กระจายมาที่ตับมีสูงกว่าโอกาสเป็นมะเร็งที่ตับเสียเอง เมื่อได้ผลการตรวจชิ้นเนื้อว่าเป็นมะเร็งจากอวัยวะไหนแน่แล้ว ข้อมูลในการบอกขั้น (staging) ได้มาจากข้อมูลหลายอย่างรวมกันซึ่งอย่างน้อยก็ต้องมีการตรวจค้นหาการแพร่กระจายของเนื้องอกไปยังอวัยวะอื่นๆทั่วร่างกายก่อน เช่นทำ CT ปอด CT สมอง CT ช่องท้อง (ดูต่อมหมวกไตและอวัยวะอื่นๆ) และตรวจกระดูก เป็นต้น

     3. ถามว่าการฉีดสารทึบรังสีที่มีส่วนประกอบของไอโอดีนเข้าร่างกายตอนตรวจ CT Scan จะมีอันตรายกับคนแก่ไหมค่ะ ตอบว่ามีได้สิครับ มีอันตรายกับทุกๆคนไม่เฉพาะคนแก่ดอก อันตรายสูงสุดของมันคือทำให้ไตวายแบบกู่ไม่กลับ ดังนั้น การจะตัดสินใจตรวจหรือไม่ตรวจจึงต้องชั่งน้ำหนักอันตรายของมันกับประโยชน์ที่จะได้จากการตรวจว่าคุ้มกันไหม ในกรณีของคุณพ่อนี้ การจะตัดสินใจฉีดสีทำ CT scan ซึ่งเป็นก๊อกที่ 1 นั้นต้องตัดสินใจล่วงหน้ายอมให้หมอเอาเข็มเจาะตับเอาชื้นเนื้อออกมาตรวจด้วยซึ่งเป็นก๊อกที่ 2 ด้วย เพราะมิชชั่นครั้งนี้ของหมอคือมุ่งทำก๊อกสอง จึงต้องทำก๊อกหนึ่งก่อน ถ้าหัวเด็ดตีนขาดไม่เอาก๊อกที่ 2 ก็จะเดือดร้อนทำก๊อกที่ 1 ไปทำพรื้อละครับ จริงแมะ

     4. ถามว่าสำหรับคนที่ไม่มีเนื้องอกที่ตับ การตรวจร่างกายประจำปีแล้วตรวจเพิ่มดูค่า AFP จะมีประโยชน์ไหม ตอบว่าไม่มีประโยชน์ดอกครับ และไม่ใช่มาตรฐานการตรวจร่างกายประจำปีด้วย ไม่ว่าจะแนะนำโดยสำนักมาตรฐานใดก็ตาม คำแนะนำมาตรฐานคือสิ่งที่เรียกว่าสารชี้บ่งมะเร็ง (AFP, CEA, CA125, CA199, PSA เป็นต้น) ไม่มีประโยชน์อะไรในการคัดกรองโรคมะเร็งในคนทั่วไป และไม่ได้ช่วยลดอัตราตายจากโรคมะเร็งลงได้ด้วย

     5. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผม พูดขึ้นมาเอง ผมสมมุติว่าตัวผมเป็นตัวผู้ป่วย อายุ 85 ปี เป็นอัมพาต นอนก็ไม่หลับ กินก็ไม่ได้ ตรวจอุลตร้าซาวด์พบก้อนที่ตับหลายก้อน บางก้อนโตถึง 12 ซม. แถมมีไข้สูงด้วย ผมรู้ตัวแระ ว่าใครรอผมอยู่ที่ประตูหน้าบ้าน ก็พี่ใหญ่ที่มือถือหอกมีเขาสองเขาบนหัวไงละครับ ถึงตอนนี้ใครคิดจะทำอะไรก็ช่างเขาเถอะ ผมจะไม่สนอะไรแล้ว ผมจะเตรียมตัวกลับบ้านเก่าลูกเดียว ลูกหลานพากันรุมถามว่าคุณพ่อคุณปู่จะตรวจนั่นไหมตรวจนี่ไหมทำนั่นไหมทำนี่ไหม ผมจะตอบว่า..

     "...ทำไหร่ทำเถิ้ด อย่าเปิ๊ดผ้า ทำไร้ไม่ว่า ผ้าอย่าเปิ๊ด.."

     หิ หิ ขอโทษ ทะลึ่งไม่รู้กาละเทศะ


     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...........................................................................


จดหมายจากท่านผู้อ่าน

กราบขอบพระคุณ คุณหมอสำหรับความเมตตาให้คำปรึกษาค่ะ  ส่วนตัวก็มีความเห็นเช่นเดียวกับคุณหมอ  แต่เนื่องจากคุณพ่อมีลูกหลายคน หลากความเห็น ส่วนใหญ่เลยไปคล้อยตามคุณหมอที่โรงพยาบาล (มิฉะนั้นอาจโดนไล่กลับบ้านอีก)
เนื่องจากวันที่นัดจะทำซีทีสแกน(วันศุกร์ก่อน) คุณพ่อไข้ขึ้นสูงมาก ก็เลยขอทุกคนเลื่อนเวลาออกไปก่อน แต่สุดท้ายคุณพ่อก็ได้จากไปอย่างสงบ ในคืนวันเสาร์ ท่ามกลางลูกหลาน (โชคดีที่ไม่ได้ฉีดสีหรือตรวจอะไรรุนแรงมากกว่านี้ มิฉะนั้นคงรู้สึกผิดไปตลอดชีวิต)
เมื่อวานเพิ่งเสร็จพิธีการศพแบบจีน จึงเพิ่งได้มีโอกาสเข้าเว็ป  ดีใจมากที่ได้รับความกรุณาจากคุณหมอตอบคำถามให้ เพื่อเป็นความรู้สำหรับทุกคน
การเจ็บป่วยของคุณพ่อที่เริ่มเมื่อสิบสองปีที่แล้ว ทำให้รู้จักความหมายของ “ความรู้ท่วมหัวเอาตัวไม่รอด” ทำให้ได้เข้าหาธรรมะ ฝึกฝนสติเพื่อลดความทุกข์ใจของทั้งตนเองและคุณพ่อ เท่าที่จะทำได้  เพราะเห็นท่านทนทุกข์กับการแบกสังขารมานาน   
ไม่คิดว่าท่านจะจากไปเร็วขนาดนี้ ก็ไม่สำคัญเท่ากับท่านไม่มีความเจ็บปวดแล้วค่อยๆจากไปอย่างสงบจริงๆจนลมหายใจสุดท้าย การเจริญสติที่เพียรทำมาหลายปี ก็ได้เห็นผลของมันจริงๆบ้างคราวนี้

น่าเสียดายที่คนเราจะพบเจอหมอที่ดีสมบูรณ์แบบแบบคุณหมอสันต์ยากจริงๆ   แล้วเดี๋ยวนี้การรักษาในโรงพยาบาลเอกชนกลายเป็นธุรกิจมากกว่าการรักษาคนไข้ (จะไปโรงพยาบาลรัฐก็ไม่มีเส้นสาย)  ได้แต่บอกคนรอบข้างว่าอย่าไปโรงพยาบาลที่ไหนเลย 
แต่วิธีที่ดีที่สุด คือ ปฏิวัติตัวเองโดยปฏิบัติตามคัมภีร์ที่คุณหมอบอกทุกอย่างในบล็อกหมอสันต์

ขอบพระคุณ คุณหมอมากๆค่ะ 

ด้วยความเคารพและนับถืออย่างสูง

....................................