05 มกราคม 2559

เปลี่ยนลิ้นหัวใจแล้วจะบริหารยากันเลือดแข็งเองได้ไหม

เรียนคุณหมอสันต์
ผมผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ mitral valve ไปเมื่อปีพ.ศ. 2550 ตรวจที่รพ.เอกชน แต่คุณหมอได้กรุณาพาไปผ่าตัดที่รพ. ... ตลอดเวลาที่ผ่านมามีปัญหามากกับการต้องไปพบแพทย์เพื่อตรวจระดับ INR และรับยา Warfarin ผมไปพบแพทย์ทุกสองเดือน การต้องไปรอคิวพบแพทย์นานค่อนวันนั้นเป็นความลำบากใจอย่างหนึ่ง จะขอให้ไปพบหมอที่รพ... (เอกชน) คุณหมอก็ไม่ยอม ท่านกลัวถูกรพ.เอกชนว่าเอาทำนองว่าทำไมไม่ให้ผมผ่าตัดที่รพ.... ไปพบคุณหมอแต่ละครั้ง พบกันประมาณ 1 นาที คุณหมอไม่ได้ตรวจหรือซักถามอะไรเลยได้แต่ดูค่า INR แล้วก็ปรับยาตามค่า INR ซึ่งบางครั้งผมก็รู้สึกว่าคุณหมอปรับมากไป แล้วมันก็มากไปจริงๆคือผมมีอาการมีปื้นสีม่วงตามผิวหนัง ก็ต้องรออีกสองเดือนจึงจะได้พบหมออีก จึงได้พบว่ายามากเกินไป ท่านก็ปรับซึ่งผมก็รู้สึกว่าท่านปรับน้อยเกินไป แล้วมันก็น้อยเกินไปจริงๆ ผมอยากปรึกษาหมอสันต์ว่าเป็นไปได้ไหมที่ผมจะปรับขนาดยา Warfarin เอง ผมสามารถซื้อเครื่องตรวจเองได้ ถ้าผมทำอย่างนั้นจะมีผลเสียอะไรมากไหม
...............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบแบ๊คกราวด์ของเรื่องก่อนนะ จะได้อ่านเข้าใจมากขึ้น

     Mitral valve แปลว่าลิ้นหัวใจไมทราล คือลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างห้องบนซ้าย (left atrium) กับห้องล่างซ้าย (left ventricle) เป็นลิ้นหัวใจที่มักจะเป็นเป้าหมายของโรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic valvular heart disease) ซึ่งเกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ถูกแหย่โดยเชื้อบักเตรีก่อโรคคออักเสบชื่อเชื้อสะเตร็ป (streptococcus) แต่ว่าภูมิคุ้มกันนั้นไม่ทำลายแต่เชื้อสะเตร็พ แต่ทำลายลิ้นหัวใจของตัวเราเองไปด้วยจนลิ้นบิดเบี้ยวเสียหายต้องผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมใส่แทน

     Warfarin เป็นชื่อยากันเลือดแข็ง มีฤทธิ์ต้านกับวิตามินเค.ซึ่งทำให้เลือดแข็ง คนใส่ลิ้นหัวใจเทียมต้องกินยานี้เพราะไม่งั้นลิ่มเลือดจะไปเกาะที่ลิ้นหัวใจเทียม พอจังหวะเหมาะๆก็หลุดพลั้วะลอยละล่องขึ้นไปอุดหลอดเลือดในสมองทำให้เป็นอัมพาตได้ แต่เมื่อกินยานี้แล้ว ความที่การออกฤทธิ์ของมันลุ่มๆดอนๆขึ้นอยู่กับอาหารที่กินว่ามีวิตามินเค.มากหรือน้อย จึงต้องคอยปรับขนาดยาไม่ให้ออกฤทธิ์มากไปหรือน้อยไป

     INR ย่อมาจาก international normalized ratio แปลว่าสัดส่วนค่าปกตินานาชาติ เออ.. แล้วมันมาเกี่ยวอะไรกับเรื่องนี้เนี่ย ผมก็ไม่เข้าใจว่าใครเป็นคนตั้งชื่อ INR ฟังแล้วไม่สื่ออะไรเลย ความเดิมมันเป็นอย่างนี้ สมัยก่อนการวัดการแข็งตัวของเลือดที่เกิดจากวิตามินเค.เราวัดด้วยวิธีตรวจดูระยะเวลาการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด (prothrombin time – PT) โดยรายงานค่าเป็นสัดส่วนระหว่างค่าที่วัดได้กับค่าปกติ แต่ก็เกิดปัญหาขึ้นว่าค่าปกติของแต่ละห้องแล็บซึ่งใช้เครื่องคนละบริษัท คนละประเทศ ใช้น้ำยาสอบเทียบคนละยี่ห้อ ค่าปกติก็ไม่เท่ากัน เวลาประชุมกันก็พูดกันไม่รู้เรื่องเพราะพูดคนละเรืองเดียวกัน หมายความว่า PT ของใครก็ PT ของมัน จะเอาสูงต่ำมาเปรียบกันหาได้ไม่ คนไข้ที่ชอบตระเวณลองของไปหลายหมอหลายโรงพยาบาลก็ต้องรับความเสี่ยงเอาเอง จนในที่สุดวงการแพทย์ทั่วโลกก็ประชุมตกลงกันได้ว่าบริษัทไหนประเทศไหนผลิตน้ำยาของตัวเองขึ้นมาตรวจ PT แล้วต้องเทียบมาเป็นค่ากลางโดยไม่ให้เรียกค่า PT อีกต่อไป แต่ให้เรียกว่า INR สรุปว่า INR ก็คือค่าสัดส่วนระยะเวลาการจับกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ( PT) ในเวอร์ชั่นนานาชาตินั่นเอง

     เอาละ ได้นิยามศัพท์กับจนเบื่อที่จะอ่านแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าคุณจะซื้อเครื่องเจาะดูการแข็งตัวของเลือด (coagulometer) มาตรวจเลือดตัวเองและปรับขนาดยากันเลือดแข็งของคุณเองจะได้ไหม ตอบว่า ได้...ถ้าคุณสำเร็จวิชาหูทวนลมแล้ว หิ หิ หมายความว่าหมอของคุณเขาไม่มีวันเห็นด้วยกับคุณดอก แล้วเขาก็จะต้องบ่นกระปอดกระแปดพูดกระแนะกระแหนทุกครั้งที่คุณไปหาหมอ ดังนั้นคุณจึงต้องฝึกวิชาหูทวนลมไว้ก่อน เว้นเสียแต่ว่าคุณจะเปลี่ยนไปหาหมออื่นซึ่งผมไม่แนะนำ แต่ถ้าคุณคิดจะเปลี่ยนหมอจริงๆคุณก็ต้องทำด้วยความนุ่มนวล เพราะหมอผ่าตัดหัวใจทุกคนท่านเป็นคนมีองค์มาก ถ้าวิธีอื่นจนแต้มแล้วคุณตัดสินใจว่าต้องใช้วิธีเปลี่ยนหมอผมแนะนำว่าให้คุณออกฟอร์มว่า "ผมอยู่ไกลมาลำบากขอผมไปติดตามกับหมอกระจิบที่ข้างบ้านได้ไหมครับ แล้วผมสัญญาว่าผมจะส่งข่าวคราวให้คุณหมอทราบปีละครั้งทุกปี" อะไรทำนองนี้ ที่ผมใส่ชื่อหมอกระจิบก็หมายความว่าคุณจะต้องเอ่ยชื่อหมอทั่วไปที่ไม่มีใครรู้จัก การนี้จึงจะสำเร็จ หากคุณเอ่ยชื่อหมอใหญ่กว่าในสาขาเดียวกันกับท่านละก็..เสร็จแน่ คุณนะที่จะเสร็จ คือจะโดนคุณหมอท่านเอ็ดเอา

     2.. ถามว่าถ้าคุณซื้อเครื่องเจาะดูการแข็งตัวของเลือดมาเจาะเลือดเอง ปรับยากันเลือดแข็งเอง ตัวคุณจะดีขึ้นหรือจะแย่ลงกว่าการไปหาหมอตามนัดแล้วให้หมอปรับยาให้ ตอบว่างานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annal Thoracic Surgery เมื่อปีกลาย ซึ่งให้คนไข้เปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบคุณนี้ 600 คนเจาะเลือดเองและบริหารยาเองที่บ้าน เทียบกับคนไข้แบบเดียวกันอีก 3000 คนที่ไปให้หมอปรับยาให้ตามนัด ตามดูไปห้าปี พบว่ากลุ่มที่บริหารยาเองมีความเสี่ยงตายจากทุกสาเหตุรวมทั้งสาเหตุเลือดออกผิดปกติน้อยกว่ากลุ่มที่ให้หมอบริหารยาให้ แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคนไข้บริหารยาเองดีกว่าให้หมอบริหารยาให้ครับ ผมเข้าใจว่าที่เป็นอย่างนี้เพราะเมื่อปล่อยให้คนไข้ดูแลตัวเองเขาก็ขยันเจาะขยันดู แต่ถ้าให้หมอดูนั้นมาตรฐานก็คืออีกเดือนสองเดือนค่อยเจอกันใหม่

     อย่างไรก็ตาม อย่าลืมว่าผลวิจัยนี้เป็นคนไข้ฝรั่งที่พูดและฟังภาษาฝรั่งรู้เรื่องดีนะ ส่วนคนไข้ไทยที่พูดและฟังภาษาไทยได้แค่ระดับพอรู้เรื่องเท่านั้น จะได้ผลดีแบบเดียวกันกับคนไข้ฝรั่งหรือไม่ หิ..หิ ผมไม่ทราบ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Preidt R. Heart Valve Patients Who Manage Their Own Blood Thinners May Do Better. The Annals of Thoracic Surgery, news release, Nov. 10, 2015. Accessed on January 5, 2016 at https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_155645.html