03 มกราคม 2559

สวัสดีปีใหม่ 2016 ครับ

     ก่อนอื่นก็ขออโหสิกรรมกับเรื่องราวในปีเก่ากับท่านผู้อ่านก่อนนะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคำถามที่กองค้างพะเนินเทินทึกไว้โดยที่ผมไม่สามารถตอบให้ได้ทัน และผมได้ “โละ” ทิ้งไปเสียทั้งหมดแล้วพร้อมกับปีเก่า ผมทำอย่างนี้ทุกปี เพราะถ้าไม่ทำอย่างนี้ ผมก็คงจะถูกยมพบาลโละด้วยข้อหาไม่เจียมบอดี้ ส่วนใหญ่จดหมายที่โละเป็นประเด็นที่ผมเคยตอบไว้แล้ว ขอให้ท่านที่เขียนมาในปีเก่าแล้วผมยังไม่ตอบไปหาอ่านคำตอบเก่าๆที่คนอื่นเขาเคยถามกันมาแล้วเอาก็แล้วกันนะครับ ถึงจะหายากนิดหน่อยแต่ถ้าอาศัยอากู๋ (google) ช่วยก็พอค้นหาได้ เพราะผมเองบางครั้งจะหาอะไรที่ตัวเองเขียนไว้ก็หาไม่เจอ ต้องอาศัยอากู๋พิมพ์คำว่า drsant แล้วก็ใส่คำที่จะค้นหาตามเข้าไป ก็มักจะเจอทุกที

     แล้วอีกอย่างหนึ่ง ผมขอถือโอกาสนี้ทบทวนพันธกิจซะเลยว่าบล็อกหมอสันต์นี้ไม่ได้เปิดมาเพื่อรักษาคนไข้ทางไปรษณีย์นะครับ แต่เปิดมาเพื่อให้ความรู้ให้ท่านผู้อ่านสามารถดูแลตัวเองได้ด้วยตัวเอง จดหมายเป็นเพียงสื่อการสอน ท่านที่เขียนจดหมายมามีศักดิ์เป็นครูคือผู้ให้เชียวนะ ดังนั้นถ้าไม่ได้รับคำตอบก็ไม่เป็นไรนะครับ เพราะได้ให้ไปแล้ว ได้บุญไปเรียบร้อยแล้ว หิ หิ

     พูดถึงการเริ่มต้น มันต้องมีการเผาหัวหลังจากที่ดับเครื่องไปนาน วันแรกนี้ผมจึงขออนุญาตไม่ตอบคำถาม แต่จะขออู้โดยเอาบทความที่ผมเขียนให้สมาคมศิษย์เก่าแพทย์..เมื่อสองเดือนก่อนมาลงให้ท่านอ่านก่อน เพราะแม้จะเป็นเรื่องที่เขียนให้เฉพาะเพื่อนแพทย์ด้วยกันอ่าน แต่เนื้อหาก็เป็นอะไรที่เหมาะจะเอามาเริ่มต้นปีใหม่อย่างยิ่ง เหมาะสำหรับแฟนบล็อกทุกๆท่านไม่ว่าจะเป็นแพทย์หรือไม่

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
..............................................


                           Self Management  สุขภาพดีสร้างได้ด้วยตัวเอง

     ดีใจมากเลยครับที่ได้มีโอกาสเขียนอะไรแบบนั่งคุยกับเพื่อนศิษย์เก่าแพทย์... เพราะว่าเป็นพวกเดียวกัน จะเขียนจะพูดอะไรก็พูดได้เต็มปากเต็มคำไม่ต้องกระมิดกระเมี้ยน

     ปัจจุบันนี้ ความที่โรคไม่ติดต่อเรื้อรังได้ขยายตัวไปมาก การตระหนักว่าจะต้องดูแลตัวเองให้มีสุขภาพดีจึงได้แผ่กระจายไปทั่วในหมู่ผู้คน ไม่เว้นแม้กระทั่งในหมู่แพทย์ ซึ่งถือตัวว่าเป็น “ผู้ค้าสุขภาพ” โดยตรง

     การจัดการโรคเรื้อรังเป็นปัญหาโลกแตก ยิ่งวงการแพทย์ยิ่งพยายาม โรคยิ่งขยายปริมาณและความรุนแรงขึ้นกลายเป็นโรคระบาดที่ลามอย่างรวดเร็วไม่ว่าจะเป็นเบาหวาน อ้วน ไขมัน ความดัน หัวใจ สมอง จนในที่สุดก็เกิดข้อสรุปขึ้นมาว่าท่าทางมันคงจะต้องให้คนไข้จัดการตัวเองซะละกระมัง ตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมาจึงได้เกิดแนวคิดการจัดการตนเองหรือ Self Management  ขึ้นมา คำนี้นิยามว่า "คือการที่คนป่วยโรคเรื้อรังลุกขึ้นมาเข้าใจบทบาทของตัวเองว่าตัวเองต้องเป็นศูนย์กลางในการจัดการโรคของตัวเอง ลุกขึ้นมาตัดสินใจว่าตัวเองจะเลือกวิธีรักษาแบบไหน และจะต้องลงมือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอะไรด้วยวิธีใดให้สำเร็จ" มองจากมุมของคนไข้การจะทำอย่างนี้ได้สำเร็จมันต้องอาศัยการญาติดีกับหมอด้วย เพราะงานวิจัยพบไปทางเดียวกันว่าความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหมอกับคนไข้จะเป็นแรงบันดาลใจ (motivation) ให้คนไข้จัดการตัวเองไปถูกทางและไปได้ไกล

     อ้าวแล้วถ้าตัวหมอเองป่วยเป็นโรคเรื้อรังเสียเองละ ซึ่งหากนับตามสถิติที่มีวิจัยกันไว้บ้างแล้วในเมืองไทยนี้ หมอและบุคลกรทางการแพทย์หากนับเอาตามปัจจัยเสี่ยงมาตรฐานเช่นดัชนีมวลกาย ความดัน ไขมันในเลือด น้ำตาลในเลือด หมอที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังก็มีอยู่ไม่น้อยแล้ว คือประมาณ 1 ใน 3 ของหมอทั้งหมด เมื่อหมอป่วยจะให้ไปหมอไปญาติดีกับใครละ จะให้ไปญาติดีกับคนไข้ก็ใช่ที่ ดังนั้นการที่หมอจะลุกขึ้นมาจัดการสุขภาพตัวเองได้จึงน่าจะยากกว่าคนไข้

     มีจิตแพทย์คนหนึ่งชื่อโพรเชสก้า (Proceska) หลังจากปล้ำรักษาคนติดบุหรี่อยู่นานเขาได้นั่งเทียนตั้งทฤษฏีช่วยการทำงานของเขาขึ้นมาชื่อ "ทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Theory)" ซึ่งมีสาระว่าการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคนเรามันจะไปเป็นขั้นๆตั้งแต่

ขั้นที่ (1) ไม่สนใจ ใครจะว่าอย่างไรก็ไม่หือไม่อือ
ขั้นที่ (2) ชักจะเริ่มสนใจ เออ ฟังดูเข้าท่านะ แต่เอาไว้ก่อน
ขั้นที่ (3) ตั้งใจว่าจะเปลี่ยนแปลงตัวเองแน่ นิยามว่าจะต้องได้เห็นดำเห็นแดงกันในเวลาไม่เกิน 1 เดือน
ขั้นที่ (4) ลงมือเปลี่ยนตัวเอง นิยามว่าทำแล้ว แต่เพิ่งเตาะแตะได้ไม่เกิน 6 เดือน
ขั้นที่ (5) ทำได้ ซึ่งนิยามว่าต้องทำพฤติกรรมใหม่ได้นานเกิน 5 ปี

     ในทฤษฎีของโพรเชสก้านี้ สาระสำคัญมีอยู่ว่าในแต่ละขั้น ต้องใส่ตัวช่วยให้ถูกจึงจะเสริมการเปลี่ยนแปลงได้ หากเอาตัวช่วยขั้นหนึ่งไปใส่ในขณะที่อยู่อีกขั้นหนึ่ง อาจจะเป็นการซ้ำเหงาให้การเปลี่ยนแปลงนั้นยากขึ้นไปซะอีก ตัวช่วยที่โพรเชสก้าแนะนำไว้ก็คือ

     ในขั้นที่ 1. คือขั้นไม่สนนั้น ต้องให้ข้อมูลความจริงให้เกิดความเชื่ออย่างเดียว ถ้าไม่เชื่อเสียอย่างไม่ต้องไปพยายามอย่างอื่น มันไม่มีทางเวอร์ค พอมาถึง

     ขั้นที่ 2. คือเริ่มสนแต่ยังไม่คิดเปลี่ยนจริงจัง การเชียร์เป็นตัวช่วย การเชียร์ที่ดีที่สุดคือการทำให้เห็นเป็นตัวอย่าง (role model) พอมาถึง

     ขั้นที่ 3. เมื่อจะลงมือ ตัวช่วยคือการเปิดทางเลือกให้เลือกได้หลายๆอย่าง เช่นจะออกกำลังกายเรอะ มีให้เลือกหลายแบบนะ คุณจะเอาแบบไหน ไปเข้ายิมดูสาวสวยๆไปด้วย หรือจะ ไปเดินรอบหมู่บ้านตอนเย็นกับคุณนาย หรือจะเอาแค่ยกแข้งยกขาบนเตียงนอนตอนเช้า เป็นต้น คือต้องมีตัวเลือกให้เลือก การลงมือจึงจะเกิดได้ง่าย โพรเชสก้าเขาว่าอย่างนั้น พอมาถึง

     ขั้นที่ 4. คือลงมือไปแล้วแต่ท่าทางจะไม่รอด ตัวช่วยที่ดีได้แก่วินัยตนเอง วินัยกลุ่ม (ระเบียบ ข้อบังคับ) และการเข้ากลุ่มเพื่อนสนับสนุนกันและกัน

     เมื่อหมอกลายมาเป็นคนไข้

     ตัวช่วยขั้นที่ 1 ใช้ไม่ได้ เพราะหมอรู้หมดแล้ว ไม่ต้องมาให้ข้อมูลความจริงอะไรกันอีก

     ตัวช่วยขั้นที่ 2 ก็ใช้ไม่ได้ เพราะใครจะมาเชียร์หมอได้ละเพราะจะมีใครเก่งกว่าหมอ จริงแมะ จะให้คนไข้มาเป็น role model ให้หมอเรอะ..โน

     อ้าว.. แต่อย่าทำเป็นเล่นไปนะ พูดมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง เมื่อสองเดือนก่อนผมไปประชุมที่ซานตาโรซ่า คาลิฟอร์เนีย ได้พบกับเพื่อนเก่ารุ่นน้องคนหนึ่งซึ่งเคยทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ด้วยกันเมื่อสิบกว่าปีก่อน ผมเรียกเขาว่าคิม ชื่อจริงเขาคือ Kim Allan Williams ตอนนี้เขาเป็นประธานวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (ACC) คุยกันไปคุยกันมา คิมบอกผมว่า

     “ตอนนี้ผมเป็นวีแกน (vegan) แล้ว” 

     คำว่าวีแกนนี้หมายถึงคนที่ไม่กินเนื้อสัตว์แบบเข้มงวด นมก็ไม่กิน ไข่ก็ไม่กิน ปลาก็ไม่กิน กินแต่ถั่วงาผักหญ้า ผมจึงถามด้วยความสนใจว่า

     “เฮ้ย ไปไงมาไง” เขาเล่าว่า

     “ผมมีคนไข้คนหนึ่งซึ่งหนักหนามาก ทั้งทำบอลลูนมาแล้วสองครั้ง ทำผ่าตัดบายพาสมาก็แล้ว ก็ยังแย่จนผมหมดปัญญา แต่อยู่ๆต่อมาเธอก็ดีขึ้น สอบถามได้ความว่าเธอไปเข้าคอร์สของดีนแล้วเธอก็ดีขึ้นทันตาเห็น ผมเองก็มีไขมันในเลือดสูงและผมก็ไม่ชอบกินยา ก็เลยเอาอย่างเธอบ้าง ซึ่งก็ได้ผลดีนะ”

     ที่คิมเรียกว่าดีนนั้น เขาหมายถึง ดีน ออร์นิช (Dean Ornish) เพื่อนหมอโรคหัวใจอีกคนหนึ่งซึ่งมีชื่อเสียงทางรักษาคนไข้โรคหัวใจโดยให้กินมังสะวิรัติไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย

     หมอคิมเป็นตัวอย่างของหมอที่เชียร์ตัวเองโดยยึดเอาคนไข้เป็นแม่แบบหรือ role model แต่กรณีแบบหมอคิมนี้คงจะเกิดขึ้นได้น้อยมาก เพราะหมอส่วนใหญ่ถือว่าความรู้และทักษะเป็นสิ่งที่ต้องถ่ายทอดจากหมอสู่คนไข้เท่านั้น ไม่ใช่จากคนไข้ย้อนกลับมาสู่หมอ เมื่อหมอป่วย การพยากรณ์โรคจึงแย่กว่าเมื่อคนไข้ป่วย เพราะตัวช่วยการเปลี่ยนแปลงสองขั้นแรกใช้ไม่ได้เสียแล้ว หมอจึงมักมาติดแหง็กอยู่ที่ขั้นที่สอง คือใจไม่เกิดความอยากจะเปลี่ยนแปลง

    จะว่าไม่อยากเปลี่ยนแปลงซะทีเดียวก็ไม่ถูก คือที่อยากเปลี่ยนก็อยากจะเปลี่ยนอยู่ แต่มันอยากทำอย่างอื่นมากกว่า คือมันไปเข้าทฤษฎีพฤติกรรมสุขภาพอีกทฤษฎีหนึ่งที่ชื่อว่า “ทฤษฎีสิ่งเย้ายวนกับความยืนหยัด (The theory of temptation and self-control)" ซึ่งมีสาระว่าการเปลี่ยนพฤติกรรมถ้าจะให้สำเร็จต้องอยู่ห่างๆสิ่งยั่วยวน ผมเคยมีคนไข้โรคอ้วนคนหนึ่งผมเรียกเธอว่าน้องลูกนก เธอประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักตัวเองจากระดับ 160 กก.มาอยู่ระดับ 65 กก.ได้ เธอเล่าให้ผมฟังว่าเวลาจะเดินจากตึกเรียนหนึ่งไปยังอีกตึกเรียนหนึ่งซึ่งเส้นทางเดินปกติต้องผ่านโรงอาหารของมหาลัย เธอจะเลือกใช้ถนนอ้อมไปอีกไกลไม่ยอมเดินผ่านโรงอาหาร เพราะเดินผ่านแล้วมันอดไม่ได้ นี่เป็นตัวอย่างของการใช้ทฤษฎีนี้

     หมอเมื่อป่วยก็เจอปัญหาแบบเดียวกับน้องลูกนกเหมือนกัน แต่เป็นประเด็นการแย่งใช้เวลากัน เพราะหมอทุกคนล้วนเวลาไม่พอใช้เหมือนกันหมด การจะเปลี่ยนแปลงตนเองจึงต้องผ่านด่านการแย่งเวลากัน ระหว่างเวลาที่ควรจะเอาไปดูแลฟูมฟักสุขภาพตัวเองซึ่งเป็น self-control กับเวลาที่จะเอาไปทำมาหากินสร้างหลักฐานเงินทองหรือชื่อเสียงเกียรติยศซึ่งเป็น temptation โดยธรรมชาติหมอมักจะแพ้ทางให้แก่อันหลังทุกที พูดง่ายๆว่าเหตุที่หมอป่วยเป็นโรคเรื้อรังแล้วการพยากรณ์โรคแย่กว่าคนไข้ป่วยก็เพราะว่าหมอติดอยู่กับความ..งก

     (อุ๊บ ขอโทษ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง แต่ขอโทษที่ไม่สุภาพ)

     เมื่อคนไข้ป่วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคนไข้มักจะไปติดอยู่ที่ขั้นที่สี่ คือลงมือเปลี่ยนแปลงตัวเองไปแล้วแต่ไปไม่รอด ปล้ำผีลุก ปลุกผีนั่งอยู่นั่นแหละ เครื่องมือที่ผมใช้ช่วยคนไข้ผมก็ใช้ตามสูตรของโพรเชสก้าคือสอนเรื่องวินัยตนเองคือพูดง่ายๆว่า motivate ด้วยลูกเล่นต่างๆ ถ้ามีโอกาสผมก็ให้บริษัทหรือชุมชนของเขาสร้างวินัยกลุ่มมาช่วยพยุงสมาชิก นอกจากนี้ผมยังพยายามสร้างเพื่อนที่ดีให้คนไข้ด้วยการตั้งกลุ่มเพื่อนเกื้อกูล (group support) ในรูปแบบต่างๆ ซึ่งก็เวอร์คดีพอสมควร

     ถามว่าถ้าหมอเป็นคนไข้ในระยะที่สี่ เครื่องมือที่ใช้กับคนไข้เหล่านี้หากเอาไปใช้กับหมอแล้วจะเวอร์คไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยไว้ ถ้าถามประสบการณ์ส่วนตัวของผมแบบว่าเป็นหลักฐานระดับ anecdotal หมอที่เป็นคนไข้ของผมมีน้อยมาก และเท่าที่มีทั้งหมดก็ยังติดอยู่ที่ขั้นที่ 2 ของการเปลี่ยนแปลงอยู่เลย ยังไม่มีใครขึ้นมาไม่ถึงขั้นที่ 4 เลยสักคน คือไปติดอยู่ที่ด่าน “สิ่งเย้ายวนกับความยืนหยัด” กันเสียหมด

     ถามว่าถ้าผ่านด่านสิ่งเย้ายวนขึ้นมาได้ การจะจัดการตัวเองเพื่อป้องกันและรักษาโรคเรื้อรังต้องทำอย่างไรบ้าง ตอบว่าเท่าที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันสนับสนุนให้ทำมีสี่อย่างคือ
(1) ปรับอาหาร
(2) ออกกำลังกาย
(3) จัดการความเครียดและนอนให้พอ
(4) เข้ากลุ่มเพื่อนเกื้อกูลกันและกัน

     ซึ่งในทั้งสี่อย่างนี้ ตัวผมเองให้น้ำหนักการปรับอาหาร 70% การออกกำลังกาย 20% ที่เหลืออีกอย่างละ 5% การจัดน้ำหนักนี่เป็นความเห็นของผมเองนะ ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์

     ถามว่าถ้าการปรับอาหารสำคัญขนาดนั้น ประเด็นหลักในการปรับอาหารคืออะไร

     ผมขอตอบตาม USDA guideline 2015 ซึ่งของจริงจะออกมาในเดือนมกราคม 2016 นี้แหละ แต่ผมได้เอกสารคำแนะนำของคณะกรรมการวิทยาศาสตร์มาจากเพื่อนที่ทำงานใน USDA จึงเล่าให้ท่านฟังได้ก่อนว่าคำแนะนำจะแบ่งอาหารออกเป็นสามหมวด ดังนี้

     หมวดที่ 1 อาหารที่ควรกินให้มากๆ มีห้าอย่างได้แก่
     (1) ผักผลไม้
     (2) ถั่วต่างๆ
     (3) ผลเปลือกแข็ง (nut)
     (4) ธัญพืชไม่ขัดสี
     (5) ปลาและอาหารทะเล

     หมวดที่ 2 อาหารที่ควรกินแต่พอประมาณ หมายความว่ากินได้แต่ควรบันยะบันยัง มีสามอย่าง ได้แก่
     (1) นมไร้ไขมัน
     (2) กาแฟ
     (3) แอลกอฮอล์

     หมวดที่ 3. อาหารที่ควรกินให้น้อยที่สุด มีหกอย่าง ได้แก่
     (1) processed meat ซึ่งผมแปลว่า ไส้กรอก เบคอน และแฮม
     (2) เนื้อแดง หมายถึงเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่สีออกแดงเพราะโมเลกุลฮีม (haem) เช่นเนื้อหมู เนื้อวัว
     (3) น้ำตาล โดยเฉพาะน้ำตาลในเครื่องดื่ม
     (4) ไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์
     (5) ธัญพืชขัดสี
     (6) เกลือโซเดียม

     รายละเอียดของหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เป็นที่มาของคำแนะนำนี้ผมขอไม่พูดถึงนะเพราะมัน “เยอะ” ท่านไปหาอ่านเมื่อ USDA guidelines 2015 ออกมาแล้วก็แล้วกัน แต่ผมตั้งข้อสังเกตให้เพื่อนแพทย์ทั้งหลายที่คิดจะจัดการตัวเองว่าอาหารโปรดของพวกเราในการประชุมแพทย์ทุกแห่งทุกวันนี้ อันได้แก่ไส้กรอก เบคอน แฮม เนื้อหมู เนื้อวัว ตอนนี้ถูกลดศักดิ์ชั้นในทางโภชนาการลงไปให้อยู่ต่ำกว่ากาแฟและเหล้าเสียอีกนะ หากท่านเอาความข้อนี้ไปตีให้แตกโดยไม่เข้าข้างความงกของตัวเอง โอกาสที่ท่านจะจัดการโรคเรื้อรังของตัวเองได้สำเร็จก็อยู่แค่เอื้อมแล้วแหละครับ

     นึกว่าจะจบตรงนี้แล้วแต่มันอดไม่ได้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ วันหนึ่งในการประชุมที่ซานตาโรซ่านั่นแหละ เราพูดถึงความยากลำบากในการจะดึงคนให้หันมากินอาหารพืชเป็นหลักแทนเนื้อสัตว์ เพื่อนคนหนึ่งเล่าเรื่องของเอสซี่ให้ฟัง (เอสซี่เป็นชื่อเล่นของหมออีกคนหนึ่ง ชื่อเต็มของเขาคือ Caldwell B. Esselstyn Jr เขาเป็นหมอผ่าตัดต่อมไร้ท่อที่คลิฟแลนด์ที่มีชื่อเสียงโด่งดังขึ้นมาเพราะเขาทำวิจัยรักษาคนไข้โรคห้วใจระดับเหลือกำลังลากด้วยการให้กินอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำอย่างเข้มงวด) เขาเล่าว่าวันหนึ่งเอสซี่ต้องไปพูดในงานเลี้ยงของหมอชาวสก๊อต อันว่าชาวสก๊อตนั้นย่อมเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นสัตว์กินเนื้อ แม้แต่เครื่องดื่มซอฟท์ดริ๊งค์ยังเอาเครื่องในสัตว์มาบดทำเครื่องดื่มเลย เนื่องจากเอสซี่ไปพูดที่นั่นต้องแวะกินอาหารที่นั่นด้วย จึงมีการประสานงานเรื่องอาหารการกินล่วงหน้า เอสซี่บอกพวกหมอสก๊อตว่า

     “ผมเป็นวีแกนจึงไม่กินไส้กรอก เบคอน แฮม ไม่กินเนื้อหมู ไม่กินเนื้อวัว ไม่กินปลา ไม่กินไก่ ไม่กินไข่ ไม่กินนม คุณจะมีอะไรให้ผมกินที่นั่นไหม” 

     หมอสก๊อตตอบมาทางสายว่า

     “มี เรามีของที่คุณกินได้อยู่อย่างหนึ่ง.. คือ สก๊อต วิสกี้ไง”

     (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น )

 
  นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์