26 พฤศจิกายน 2558

คนกินมังสะวิรัติ กับโรคขาดวิตามินบี.12

อาจารย์นายแพทย์สันต์ที่เคารพ
ผมมีปัญหาอยากปรึกษาเรื่องการกินอาหารมังสะวิรัติ และปัญหาของคุณพ่อซึ่งอายุ 70 ปี คุณพ่อกินมังสะวิรัติแบบมังไม่กินไข่ไม่กินนมเข้มงวดมาแล้ว 20 กว่าปี เมื่อตอนยุค กปปส. คุณพ่อไปประท้วงกับเขาแล้วมีอาการเจ็บหน้าอก ถูกส่งไปที่รพ.... หมอสวนหัวใจแล้วพบว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจึงใส่ขดลวดขยายไว้และกินยาหัวใจเรื่อยมามียา Aspirin ยา Plavix ยาลดไขมัน Simmex ยาลดความดัน Amlodipine ยาเบาหวาน Glucophage เมื่อหลายเดือนก่อนคุณพ่ออยู่ๆก็มีอาการปากเบี้ยวยกแขนไม่ขึ้นเป็นอัมพาต ต้องเข้าโรงพยาบาลฉุกเฉิน ต้องรักษาอยู่หลายเดือนจึงค่อยๆพูดได้ชัดขึ้น เดินได้ กะเผลกๆแต่แขนยังห้อยๆอยู่ ลืมเล่าไปว่าตั้งแต่กลับจากกปปส.คุณพ่อก็เหมือนคนหมดเรี่ยวหมดแรงและสมองเสื่อม จำอะไรไม่ค่อยได้เลย ชอบบ่นว่ามีมดไต่ที่ปลายเท้าทั้งๆที่ไม่มี พี่สาวผมบอกว่าคุณพ่อเป็นอย่างนี้เพราะคุณพ่อกินมังสะวิรัติ ได้พยายามให้คุณพ่อเลิกกินมังสะวิรัติแต่คุณพ่อก็ไม่ยอมเลิก ผมเองก็กำลังเริ่มกินมังสะวิรัติเพราะใจไม่อยากกินเนื้อสัตว์ แต่พี่สาวผมต่อต้านอย่างแรง เธอบอกว่าเวลาเธอพาคุณพ่อไปร้านอาหารมังสะวิรัติ เธอเห็นพวกกินมังสะวิรัติส่วนใหญ่จะหน้าตาซีดเซียว เธอบอกว่าหากผมอยากกินทำไมไม่กินเจ เพราะเธอเห็นคนกินเจ ไม่กินกระเทียม มีหน้าตาผ่องใสกว่า จริงหรือเปล่าครับที่ว่ากินมังสะวิรัติแล้วเป็นหัวใจเป็นอัมพาตง่ายและหน้าตาซีดเซียว คุณหมอจะแนะนำให้ผมกินมังสะวิรัติ หรือกินเจ หรือจะแนะนำให้กินอาหารปกติที่มีทั้งเนื้อสัตว์ด้วย
ขอบพระคุณครับ

...........................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 1)

     ข้อมูลแค่นี้น้อยเกินไปผมตอบอะไรไม่ได้หรอกครับ คุณต้องส่งผลตรวจต่างๆมาให้ผมดูให้หมด ทั้งผลตรวจหัวใจ สมอง และอย่างน้อยต้องมีผลตรวจเลือดครั้งสุดท้ายที่ทำไป โดยเฉพาะผลตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) และผลตรวจเคมีของเลือด และจะให้ดีส่งผลตรวจ homocysteine, และ methylmalonic acid (MMA) มาด้วย สองตัวหลังนี้ปกติหมอรพ.รัฐบาลเขาคงไม่ตรวจให้เพราะเปลืองเงินเขา คุณต้องไปตรวจรพ.เอกชน ได้ผลแล้วส่งมา แล้วผมสัญญาว่าจะตอบให้ครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

     ขออำไพที่ตอบจดหมายช้า เพราะว่าช่วงนี้งานเข้าหลายงาน

     1.. ถามว่าเกิดอะไรขึ้นกับคุณพ่อ ตอบว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมันเกิดขึ้นไล่กันเป็นขั้นๆ เป็นลูกระนาดดังนี้

     ขั้นตอนที่ 1. เริ่มต้นด้วยร่างกายของคุณพ่อขาดวิตามินบี.12 ก่อน หลักฐานก็คือผลตรวจโฮโมซีสเตอีน ( homocysteine) ที่ส่งมาให้นั้นได้ค่าสูงผิดปกติ เพราะว่าวิตามินบี.12 นี้ร่างกายจำเป็นต้องใช้ในการเปลี่ยนโฮโมซีสเตอีนซึ่งเป็นเหมือนของเสียให้ไปเป็นกรดอามิโนชื่อเมไทโอนีนซึ่งเป็นของดีคือเป็นโปรตีนที่ใช้ประโยชน์ได้ พอวิตามินบี.12 ไม่มี ก็มีสารโฮโมซีสเตอีนสะสมในร่างกายมากขึ้น

     นอกจากจะใช้เปลี่ยนโฮโมซีสเตอีนแล้ว ร่างกายยังใช้วิตามินบี12 เปลี่ยนสารพิษต่อระบบประสาทอีกตัวหนึ่งชื่อกรดเมทิลมาโลนิก (methylmalonic acid -MMA) ไปเป็นโมเลกุลเม็ดพลังงานชื่อ  succinyl-CoA ซึ่งใช้ผลิตพลังงานได้ เมื่อขาดวิตามินบี12 สาร MMA ก็จะคั่งในร่างกายเช่นกัน ทั้งโฮโมซีสเตอีนและ MMA นี้เป็นตัวที่วงการแพทย์ใช้วินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี12 แทนการเจาะระดับวิตามินบี.12 เพราะระดับวิตามินบี.12 เองมักมีผลลบเทียม (โดยเฉพาะในคนกินมังสะวิรัติ) หมายความว่าของจริงต่ำแต่รายงานผลว่าไม่ต่ำ จึงไม่นิยมใช้ในการวินิจฉัยกัน

     เมื่อขาดวิตามินบี.12 ก็ทำให้คุณพ่อมีอาการทางระบบประสาทและอาการสมองเสื่อม อาการเหล่านี้ไม่ใช่ว่าขาดวิตามินปุ๊บมีอาการปั๊บนะ มันจะใช้เวลาสะสมนานราวห้าปีขึ้นไปจึงจะเริ่มมีอาการให้เห็น

     สาเหตุที่คุณพ่อขาดวิตามินบี.12 นี้อาจเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างต่อไปนี้ คือ

     สาเหตุที่ 1. เกิดจากความแก่ หมายถึงความชรา สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (IOM) รายงานว่าคนอายุเกิน 50 ปีขึ้นไปทุกคนมีโอกาสขาดวิตามินบี 12 ได้ตั้งแต่ 10-30% เพราะแหล่งที่มาทางหนึ่งของวิตามินบี.12 คือเราได้จากบักเตรีในท้องเราเองสังเคราะห์ขึ้นมา แต่พอแก่ตัวลง บรรยากาศในท้องคนแก่ไม่น่ารื่นรมย์ บักเตรีจึงลดจำนวนลงไป จึงสังเคราะห์วิตามินได้น้อย อีกทั้งระบบทางเดินอาหารคนสูงอายุก็ดูดซึมวิตามินบี.12 ได้น้อยลง ร่างกายจึงขาดวิตามินบี.12 ง่าย ดังนั้นรัฐบาลอเมริกันจึงมีกฎหมายบังคับให้เติมวิตามินบี.12 ในอาหารบางชนิด เช่นนมวัวและนมถั่วเหลือง เรียกว่าอาหาร fortified และแนะนำให้คนอายุเกิน 50 ปีทุกคนกินอาหารที่เติมวิตามินบี.12 นี้ หรือไม่ก็กินวิตามินบี.12 แบบเป็นเม็ดเสริม

     สาเหตุที่ 2. เกิดจากการกินยาเบาหวาน metformin (Glucophage) ที่คนเขาว่ากินยาเบาหวานแล้วสมองเสื่อมก็คือแบบนี้แหละ คือยานี้จะรบกวนการดูดซึมวิตามินบี.12 และ 30% ของคนกินยานี้นานๆจะขาดวิตามินบี.12 จนเกิดสมองเสื่อมได้

   
     สาเหตุที่ 3. เกิดจากการกินมังสะวิรัตินานหลายปีโดยไม่ได้กินวิตามินบี.12 ทดแทน เพราะวิตามินบี.12 นี้ไม่มีในอาหารพืช ปกติคนเราได้วิตามินนี้จากอาหารเนื้อสัตว์ ถ้าถามว่าอ้าว แล้ววัวควายแพะแกะที่มันไม่กินเนื้อสัตว์กันเลยมันเอาวิตามินบี.12 มาจากไหน ตอบว่าวิตามินบี.12 นี้ทั้งพืชและสัตว์ต่างก็ไม่ใช่ผู้ผลิตนะครับ ผู้ที่ผลิตและจำหน่ายที่แท้จริงแต่ผู้เดียวในโลกนี้คือบักเตรี วัวควายแพะแกะมีวิตามินบี.12เพราะมันกินบักเตรีที่ติดหญ้าติดดินติดน้ำห้วยหนองคลองบึงเข้าไปทุกวัน แล้วบักเตรีพวกนี้ไปสร้างวิตามินบี.12 ในท้องของสัตว์เหล่านั้น สัตว์เหล่านั้นก็ดูดซึมเอาไปเก็บไว้ในเนื้อของตัวเองจึงมีวิตามินบี.12 ใช้ กรณีของคุณพ่อนี้ท่านดื่มน้ำประปา เมื่ออายุมากบักเตรีในท้องมีจำนวนน้อยลง บักเตรีใหม่ก็ไม่มีมาเสริมเพราะโดนคลอรีนในน้ำประปาฆ่าหมด ร่างกายก็ดูดซึมวิตามินบี.12 ได้น้อยอีกต่างหาก แถมในอาหารพืชก็ไม่มีวิตามินบี.12 จึงเกิดการขาดวิตามินบี.12 ขึ้น

     ขั้นตอนที่ 2. เมื่อขาดวิตามินบี.12 แล้ว ในยามปกติ ร่างกายจะใช้วิตามินบี.12 ไปเปลี่ยนสารตัวหนึ่งชื่อโฮโมซีสเตอีนซึ่งเป็นเหมือนของเสียในร่างกายให้กลับไปเป็นกรดอามิโนชื่อเมไทโอนีนเพื่อให้ร่างกายเอาไปใช้ประโยชน์ต่อไป พอร่างกายขาดวิตามินบี.12 ก็เกิดการคั่งค้างของสารโฮโมซีสเตอีนขึ้นในร่างกาย ทำให้ผลตรวจเลือดของคุณพ่อมีสารนี้สูงผิดปกติ อันว่าสารโฮโมซีสเตอีนนี้มันไม่ใช่ตัวดีนะ มันเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่จะทำให้คนเราเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) คำว่าปัจจัยเสี่ยงอิสระหมายความว่าไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยงตัวอื่นเลย มีมันตัวเดียวก็ทำให้เป็นโรคได้แล้ว โรคหลอดเลือดแดงแข็งนี้ ถ้าเป็นที่หัวใจก็เรียกว่าโรคหัวใจขาดเลือด ถ้าเป็นที่สมองก็คืออัมพาตอัมพฤกษ์นั่นเอง ซึ่งคุณพ่อของคุณเป็นแล้วเรียบร้อยโรงเรียนมังสะวิรัติในทั้งสองอวัยวะ

     2. ถามว่าควรดูแลคุณพ่อต่อไปอย่างไรดี ตอบว่าก็ต้องพาท่านไปหาหมอทางด้านโภชนาการ ถ้าหาหมอโภชนาการไม่เจอก็หาหมอต่อมไร้ท่อก็ได้ เพราะหมอต่อมไร้ท่อก็เรียนทางโภชนาการมาเหมือนกัน แม้ว่าจะไม่ได้เจาะลึกโภชนาการอย่างเดียว เอาผลเลือดให้คุณหมอดู เพื่อให้คุณหมอพิจารณารักษาโรคขาดวิตามินบี.12 ไม่ควรรักษาตนเอง เพราะคุณพ่อมีอาการทางระบบประสาทระดับรุนแรง ซึ่งปกติหมอเขาจะเริ่มด้วยยาวิตามินบี.12 แบบฉีด

     3.. ถามว่านอกจากอาการทางระบบประสาทแล้วการขาดวิตามินบี.12 ทำให้มีอาการอย่างอื่นได้ไหม ตอบว่าได้ คือทำให้มีอาการของโรคโลหิตจาง คือซีด อ่อนเพลีย ได้ เรียกว่าเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) เพราะวิตามินบี.12 นี้ร่างกายต้องใช้เป็นปัจจัยในการผลิตเม็ดเลือดด้วย

     4. ถามว่าหมอสันต์จะแนะนำให้คุณเดินหน้ากินมังสะวิรัติไหม ตอบว่าแนะนำให้เดินหน้าแน่นอนครับเพราะในภาพรวมอาหารที่มีพืชเป็นหลักดีต่อสุขภาพมากกว่าอาหารที่มีเนื้อสัตว์เป็นหลัก และขอแนะนำเพิ่มเติมว่าควรกินวิตามินบี 12แบบเป็นเม็ด เสริมไปด้วยเลย เนื่องจากบ้านเราไม่มีอาหารเติมวิตามินบี.12 (fortified food) ขาย จึงต้องใช้วิธีกินวิตามินบี.12 เม็ดละ 50 ไมโครกรัมวันละเม็ดทุกวัน หรือหากขี้เกียจกินบ่อยก็กินเม็ดละ 2000 ไมโครกรัมสัปดาห์ละเม็ดทุกสัปดาห์ นี่เป็นขนาดที่แนะนำโดยนักวิชาชีพทางการแพทย์และกลุ่มองค์กรที่กินมังสะวิรัติ (Health Professionals & Vegan Organizations) ซึ่งผมเห็นว่าสอดคล้องกับขนาดที่แนะนำโดย IOM จึงถือปฏิบัติตามได้อย่างปลอดภัย คำแนะนำนี้ใช้ได้กับคนกินมังสะวิรัติแบบเข้มงวดคนอื่นๆ (ไม่ไข่ไม่นม)ทุกคนด้วย

     5. ถามว่าถ้ากินมังสะวิรัติสลับกับนานๆกินเนื้อสัตว์บ้างนิดๆหน่อยๆจะป้องกันการขาดวิตามินบี.12 ได้ไหม ตอบว่า จะตอบว่าได้ก็ได้ จะตอบว่าไม่ได้ก็ได้ ขึ้นอยู่กับว่าจะเชื่อหลักฐานไหน กล่าวคือถ้าดูข้อมูลเชิงระบาดวิทยาของชุมชนคนอายุยืนทั่วโลกซึ่งกินมังสะวิรัติยืนพื้นแล้วกินเนื้อสัตว์สลับนิดๆหน่อยๆนานๆครั้ง ก็ไม่เห็นว่าพวกเขามีปัญหาว่าใครจะขาดวิตามินบี.12 แต่อย่างใด แต่ถ้าดูหลักฐานงานวิจัยเล็กๆที่เนเธอร์แลนด์งานหนึ่งซึ่งเอาเอาวัยรุ่นนักกินมังสะวิรัติจำนวน 73 คน ซึ่งกินเนื้อสัตว์คนละเล็กน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งมาเจาะเลือดดู พบว่ามีคนขาดวิตามินบี.12 อยู่ถึง 21% ถ้าเชื่องานวิจัยหลังนี้ก็คือมังสะวิรัติสลับเนื้อสัตว์เล็กน้อยยังมีโอกาสขาดวิตามินบี.12 อยู่ จะให้ดีก็กินวิตามินเสริมไปเสียเลยดีกว่า

     6. ถามว่าจริงหรือไม่ที่ว่ากินมังสะวิรัติแล้วหน้าตาซีดเซียว ตอบว่าจริงถ้าคนกินมังคนนั้นเป็นโรคโลหิตจางด้วย ถึงคนไม่กินมังก็เถอะ ถ้าเป็นโรคโลหิตจางก็ซีดเซียวเหมือนกันนั่นแหละ การเป็นโรคโลหิตจางของคนเราถ้าไม่เสียเลือดไปทางไหน ไม่มีพันธุกรรมโรคทาลาสซีเมีย ก็มักเกิดจากการขาดวัตถุดิบในการสร้างเม็ดเลือดตัวใดตัวหนึ่งในสามตัวคือ โฟเลท เหล็ก และวิตามินบี.12 ซึ่งผมขอแยกประเด็นสำหรับคนกินมังดังนี้

     6.1 โฟเลท นั้นคนกินมังไม่ขาด เพราะมันมีมากในผักสดใบเขียว แต่ก็มีประเด็นว่าถ้าปรุงผักด้วยความร้อนโฟเลทจะสูญเสียไปเพราะความร้อน งานวิจัยของกองโภชนาการกรมอนามัยพบว่าผักในต้มจับฉ่ายเสียโฟเลทไปถึง 95% ดังนั้นในแง่นี้คนกินมังต้องกินผักสดด้วย ไม่ใช่กินแต่ต้มจับฉ่ายอย่างเดียว

     6.2 เหล็ก ก็มีมากในผักนาๆชนิดแต่มีประเด็นว่าเหล็กในผักไม่มีโมเลกุลฮีมเหมือนเหล็กในเนื้อสัตว์ จึงดูดซึมเข้าสู่ร่างกายยากกว่า คือต้องอาศัยวิตามินซี.ในการดูดซึม ดังนั้นคนกินมังต้องกินผักควบกับกินอะไรเปรี้ยวๆในมื้ออาหารนั้นด้วย เพื่อให้วิตามินซี.เป็นต้วพาเหล็กเข้าสู่ร่างกาย อีกประเด็นหนึ่งคือควรหลีกเลี่ยงการดื่มชา (tea) ตบท้ายมื้ออาหาร เพราะชาจะขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็ก ถ้าจะดื่มก็ควรดื่มแยกจากมื้ออาหาร

     6.3 วิตามินบี.12 มีหลักฐานจริงแท้แน่นอนในฝรั่งว่ามักขาดในคนกินมังสะวิรัติแบบเข้มงวดนานๆ มีงานวิจัยรวม 18 งานวิจัยที่ทบทวนโดย Pawlak [11] ที่พิสูจน์ได้แน่ชัดว่าคนกินมังสะวิรัติมีโอกาสขาดวิตามินบี.12 ได้ทุกเพศทุกวัย และทุกประเภทของมังนับตั้งแต่มังกินไข่กินนมไปจนถึงมังไม่นมไม่ไข่ โดยมีโอกาสขาดได้ตั้งแต่ 11-90%

     น่าเสียดายว่าไม่มีงานวิจัยระดับวิตามินบี.12 ในคนไทยที่กินมังสะวิรัติเลย เพราะอาหารไทยนั้นแม้จะเป็นมังเคร่งครัดแต่ก็มีเมนูหมักๆที่มีวิตามินบี.12 อยู่พอสมควร เช่น  ถั่วเน่า (มีถึง 2.7 ไมโครกรัม/100 กรัม) น้ำบูดู  (มีถึง 3.3 ไมโครกรัม/100 กรัม) กระปิเจ เต้าเจี้ยว ซีอิ้วขาว ผักกาดดอง เป็นต้น อย่างไรก็ตาม มีงานวิจัยระดับวิตามินบี.12 ในคนไทยที่สูบบุหรี่ซึ่งพบว่าต่ำกว่าคนไม่สูบบุหรี่ซึ่งก็ดีที่ใช้ขู่พวกนักสูบว่าถ้าไม่เลิกสูบจะสมองเสื่อมนะ แต่ข้อมูลที่จะช่วยชี้ทางให้นักมังสะวิรัติยังไม่มี

     เนื่องจากเรายังไม่มีข้อมูลระดับวิตามินบี12 ในเลือดของนักมังสะวิรัติไทย  (หรือมีแต่ผมไม่ทราบก็ไม่รู้ ใครทราบบอกด้วยนะ) ในระหว่างนี้ควรใช้ข้อมูลฝรั่งไปพลางก่อนย่อมจะปลอดภัยกว่าการนั่งเทียนเดาเอา คือผมแนะนำว่า..คนไทยที่กินมังสะวิรัติทุกเพศทุกวัยทุกระดับความเคร่งครัดควรกินวิตามินบี.12 แบบเป็นเม็ดเสริมด้วย แบบรูดมหาราช หิ หิ นี่เป็นคำแนะนำของหมอสันต์คนเดียวนะครับ ไม่ใช่คำแนะนำมาตรฐานของสถาบันการแพทย์แต่อย่างใด ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...............................................
จดหมายจากผู้อ่าน
26 พย. 58
เรียนคุณหมอคะ ดิฉันได้อ่านบทความเรื่องวิตามินบี12 แล้วก็อยากแชร์ประสบการณ์ ดิฉันก็เป็นคนที่ทานอาหารเจมาเกือบ 18 ปี สุขภาพโดยรวมดีมากค่ะ แต่ก็มีเรื่องของไฮโปไทยรอยด์ที่เพิ่งพบเมื่อ2 ปีที่ผ่านมาก็ได้ยาทุกวัน ดิฉันจะตรวจเลือดทุกครึ่งปี และเมื่อปีนี้ก็ขอคุณหมอตรวจเลือดว่าทานเจแล้วมีขาดสารอาหารไหม ลืมแจ้งค่ะขณะนี้อยู่ประเทศนอร์เวย์ ผลเลือดของเดือนที่ผ่านมาพบว่าขาดวิตามินบี 12  แพทย์ได้จัดยาฉีด ให้ฉีดทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 5 สัปดาห์ และขอให้หยุด เพื่อตรวจว่า เป็นเพราะร่างกายดูดซึมวิตามินไม่ได้ หรือเป็นเพราะกินวิตามินบี12 เข้าไปไม่พอ อีก 3 เดือนจะตรวจเลือดหลังจากให้ยาจนครบค่ะ ร่างกายดีขึ้นมากเลยค่ะ ไม่รู้สึกเพลีย และไม่ปวดเมื่อยตามร่างกาย แต่ช่วงหลังๆ เกือบปีนะคะ ที่ไม่ยอมดื่มนมทานชีสเลย เพราะเกิดเบื่อค่ะ ตอนนี้เลยบังคับตัวเองดื่มนมกับทานชีส ทุกวัน หากคุณหมอต้องการทราบข้อมูลตัวใดเพิ่มเติมเพื่อเป็นประโยชน์ในการแนะนำผู้ป่วย ดิฉันยินดีให้ความร่วมมือค่ะ แล้วอยากทราบว่าการให้วิตามินบี12 จะทำให้น้ำหนักเพิ่มหรือเปล่าคะ เพราะสังเกตตัวเองว่าช่วงนี้หลังจากได้รับวิตามิน 4 สัปดาห์น้ำหนักขึ้นแบบถาวรค่ะ ประมาณ 2 กิโลได้ ปัจจุบันอายุ 44 ค่ะ หรือเพราะการเผาผลาญแย่ลงคะ ขอบพระคุณคุณหมอมากๆ ค่ะ ที่มีบทความดีๆ ให้ได้ความรู้ประจำ

ตอบครับ (ครั้งที่ 3)

     น้ำหนักคุณขึ้นไม่เกี่ยวกับการได้รับวิตามินบี.12 ครับ เป็นเพราะดื่มนมทานชีสมากกว่า ทำไมไม่บอกหมอว่าขอกินยาวิตามินบี.12 แบบเป็นเม็ดแทนการบังคับตัวเองให้ดื่มนมทานขีสละครับ จะได้ไม่อ้วน เพราะในแง่ของการวินิจฉัยแยกสาเหตุของการขาดวิตามินบี.12 ว่าเป็นเพราะเป็นโรคกระเพาะอักเสบแบบผลิตกรดได้น้อย (atrophic gastritis) ซึ่งทำให้ดูดซึมวิตามินไม่ได้หรือไม่นั้น การจะดื่มนมทานชีสหรือทานมังสวิรัติเสริมวิตามินบี12. แบบเม็ด ก็มีผลต่อการวินิจฉัยเท่ากัน คือถ้าเป็นโรค atrophic gastritis จริงแล้วไม่ว่าจะใช้วิธีกินมังเสริมวิตามิน หรือวิธีดื่มนมทานชีส ระดับวิตามินในเลือดก็จะต่ำผิดปกติท้ั้งคู่

     จดหมายของคุณทำให้นึกขึ้นได้ว่าผมลืมพูดกับท่านผู้อ่านถึงประเด็นสำคัญไปเรื่องหนึ่ง คือคนที่มีอาการอ่อนเพลียเปลี้ยล้าที่พิสูจน์ได้ว่าขาดวิตามินบี.12 ต้องตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เสมอ หรือคนที่เป็นไฮโปไทรอยด์ก็ควรวินิจฉัยแยกภาวะขาดวิตามินบี.12 ด้วยเสมอ เพราะสองโรคนี้มีความสัมพันธ์กัน งานวิจัยที่ปากีสถานโดยวิธีตรวจระดับวิตามินบี.12 ในคนไข้ไฮโปไทรอยด์จำนวน 116 คนพบว่ามีอยู่ 40% เป็นโรคขาดวิตามินบี.12 ด้วย โดยที่กลไกที่แท้จริงว่าอะไรทำให้เกิดอะไรยังไม่ทราบ ทราบแต่ว่าเขามักเป็นคู่กัน ถ้าเขาเป็นคู่กันแล้วเราหลงไปรักษาโรคเดียว อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงก็จะไม่หาย เช่นกรณีของคุณนี้เป็นต้น รักษาไฮโปไทรอยด์มาสองปียังอ่อนเปลี้ยเพลียแรงอยู่เลย แต่พอมารักษาโรคขาดวิตามินบี.12 ได้เดือนเดียวอาการอ่อนเปลี้ยหายไปเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.
2. Moore EM, Mander AG, Ames D, et al; AIBL Investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013;36:2981-2987. Abstract
3. de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c2181.
4. DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med. 1995;333:541-549.
5. Pierce SA, Chung AH, Black KK. Evaluation of vitamin B12 monitoring in a veteran population on long-term, high-dose metformin therapy. Ann Pharmacother. 2012;46:1470-1476.
6. Kibirige D, Mwebaze R. Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screening and supplementation justified? J Diabetes Metab Disord. 2013;12:17.
7. Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract. 2012;97:359-367.
8. Long AN, Atwell CL, Yoo W, Solomon SS. Vitamin B(12) deficiency associated with concomitant metformin and proton pump inhibitor use. Diabetes Care. 2012;35:e84.
9. Open Letter from Health Professionals & Vegan Organizations. What Every Vegan Should Know about Vitamin B12. Accessed on November 25, 2015 at http://veganhealth.org/articles/everyvegan
10. van Dusseldorp M, Schneede J, Refsum H, Ueland PM, Thomas CM, de Boer E, van Staveren WA. Risk of persistent cobalamin deficiency in adolescents fed a macrobiotic diet in early life. J Clin Nutr. 1999 Apr;69(4):664-71.
11. Pawlak R1, Parrott SJ, Raj S, Cullum-Dugan D, Lucus D. How prevalent is vitamin B(12) deficiency among vegetarians? Nutr Rev. 2013 Feb;71(2):110-7. doi: 10.1111/nure.12001. Epub 2013 Jan 2.
12. สำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. โครงการศึกษาปริมาณโฟเลทในอาหารไทย. Accessed on November 30, 2015 at http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp/main/view.php?group=2&id=121
13. ดวงกมล วิรุฬห์อุดมผล, ตลับพร หาญรุ่งโรจน์, ศิริวรรณ ไตรบัญญัติกุล, และ เสาวนีย์ กาญจนชุมพล. ระดับวิตามินบี 12 โฟเลท และโฮโมซีสเตอีนในกลุ่มผู้สูบบุหรี่ และกลุ่มผู้ไม่สูบบุหรี่แต่ได้รับควันบุหรี่. วารสารเทคนิคการแพทย์ 2014;41(3) :4678-4691
14. Jabbar A1, Yawar A, Waseem S, Islam N, Ul Haque N, Zuberi L, Khan A, Akhter J. Vitamin B12 deficiency common in primary hypothyroidism. J Pak Med Assoc. 2008 May;58(5):258-61.


25 พฤศจิกายน 2558

ช่วยด้วย เป็นโรคไขมันแทรกตับ (NAFLD, NASH)


อาจารย์นพ.สันต์ที่เคารพ
อายุ 55 ปีคะ สูง 154 ซม. น้ำหนัก 66 กก. เมื่อตรวจสุขภาพสามปีก่อนหมอบอกว่าเป็นไขมันในเลือดสูงให้กินยา simvastatin 40 มก. แต่ว่าจริงๆคือกินบ้างหยุดบ้าง ปีต่อมาตรวจสุขภาพมีเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้น ปีนี้สูงขึ้นไปอีกคือ SGOT 89  SGPT 120 หมอตรวจอุลตร้าซาวด์แล้วพบว่าเป็นไขมันแทรกตับ จึงหยุดกินยาลดไขมันเพราะทราบมาว่ายานี้เป็นพิษต่อตับ มาปีนี้ตรวจสุขภาพหมอบอกว่าไขมันแทรกตับมากขึ้นจึงให้ตรวจ fibroscan ได้ผลว่าเป็น severe stetohepatitis, no significant liver fibrosis หนูกังวลมากเลยเพราะทราบมาว่าโรคนี้จะนำไปสู่ตับแข็ง ตับวาย หรือไม่ก็มะเร็งตับ บางบทความในอินเตอร์เน็ทบอกว่าการรักษาที่ได้ผลคือการผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารเท่านั้น ทำให้กังวลจริงๆ หนูส่งผลการตรวจร่างกายมาพร้อมนี้ และรบกวนถามว่าโรคไขมันแทรกตับนี้เกิดจากอะไร ตอนนี้หมอให้หนูกินยา เบาหวาน (Glucophage) วิตามินอี. และ Pentoxifilline การรักษาด้วยยาเหล่านี้จะทำให้หายไหม ทำไมหนูไม่เป็นเบาหวานจึงให้ยาเบาหวาน ถ้าไม่หายจะต้องรักษาอย่างไร จำเป็นต้องมัดกระเพาะอาหารจริงๆหรือเปล่า
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ
.............................................................

ตอบครับ

     ผมดูน้ำหนักและส่วนสูงของคุณแล้วคุณมีดัชนีมวลกายอยู่ที่ 28 กก./ตรม. จัดว่าน้ำหนักเกินไปมากพอควร ผลการตรวจสุขภาพที่ส่งมาให้นั้นตรวจไปค่อนข้างแยะแต่ว่าไม่เห็นมีผลการตรวจภูมิต้านทานไวรัสตับอักเสบบี.และตับอักเสบซี. เพราะปกติเมื่อเห็นภาพอุลตร้าซาวด์ช่องท้องว่ามีไขมันแทรกตับและมีเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้น  สิ่งแรกที่จะต้องทำก็คือต้องวินิจฉัยแยกโรคตับอักเสบบี.และซี.ให้ได้ก่อน เนื่องจากเป็นอะไรที่รักษาได้ แต่เมื่อคุณไม่ได้ให้ข้อมูลมาก็ไม่เป็นไร ผมตอบไปตามข้อมูลที่มีก็แล้วกันนะ

     ก่อนที่จะตอบคำถามขอแวะนิยามศัพท์แสงสักหน่อยจะได้รู้ว่าเราพูดเรื่องเดียวกัน คือในทางการแพทย์เมื่ออุลตร้าซาวด์พบว่าเนื้อตับมันฟ่ามๆไม่ตัน และมีเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้น โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่นที่เป็นต้นเหตุได้ (เช่นดื่มแอลกอฮอล์มาก หรือเป็นตับอักเสบไวรัสบี.หรือไวรัสซี.) ก็จะเข้าเกณฑ์วินิจฉัยว่าเป็นโรคไขมันแทรกตับที่ไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์ (non alcoholic fatty liver disease – NAFLD) ซึ่งเป็นคำเรียกแบบเหมาโหล แต่ว่าหากมีหลักฐาน (จากการตัดชิ้นเนื้อตับ) ว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นในตับด้วยก็มีชื่อเรียกจำเพาะว่าโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (nonalcoholic steatohepatitis - NASH) คือพูดง่ายๆว่า NASH เป็น NAFLD ชนิดย่ำแย่ อย่างของคุณนี้หากเจาะเลือดพิสูจน์ได้ว่าไม่มีไวรัสบี.ไวรัสซี.และคุณไม่ได้ดื่มเหล้าหัวราน้ำ (เกินวันละ 20 กรัม) ผมก็จะเรียกว่าคุณเป็นโรคไขมันแทรกตับหรือ NAFLD ไว้ก่อน ส่วนจะมีตับอักเสบจนเรียกเป็น NASH ได้หรือไม่ยังไม่รู้แน่ชัด พูดไปพูดมางงดีแมะ ช่างมันเถอะ ไปคุยกันเรื่องอื่นต่อดีกว่า

     1.. ถามว่าโรคไขมันแทรกตับนี้เกิดจากอะไร หากถามนักเรียนมัธยมก็จะตอบได้โดยง่ายจากคอมมอนเซ็นส์ว่าก็เกิดจากกินไขมันแยะไง ไขมันเหลือก็แทรกเข้าไปในเนื้อตับ แต่หากถามแพทย์ แพทย์จะอ้อมแอ้มตอบว่า หิ หิ ไม่ทราบครับ เพราะจนเดี๋ยวนี้เรายังไม่ทราบกลไกของมันเลยจริงๆว่าไขมันมันมุดเข้าไปอยู่ในเซลตับได้อย่างไร ทราบแต่ว่าคนอ้วน และคนเป็นเบาหวาน จะเป็นโรคนี้มากกว่าคนทั่วไป

     2.. ถามว่าอนาคตของคนเป็นโรคไขมันแทรกตับถ้าเป็นมากขึ้นๆแล้วจะเป็นอย่างไร ตอบว่าก็เป็นอย่างที่คุณทราบมาจากอินเตอร์เน็ทนั่นแหละครับ คือจะเป็นตับแข็ง แล้วก็ตับวาย แล้วก็ตาย เด๊ด..สะมอเร่ ส่วนมะเร็งตับนั้นมีเป็นได้เหมือนกันแต่น้อย ไม่เหมือนสายที่มาทางตับอักเสบจากไวรัสหรือท่อน้ำดีอุดตันจากพยาธิซึ่งมักจบลงด้วยมะเร็งตับมากกว่าสายไขมันแทรกตับ ดังนั้นอย่าไปกังวลถึงมะเร็งเลย เอาแค่ตับแข็งและตับวายนี่ก็พอละมั้ง

     3. ถามว่ายาลดไขมัน (statin) เป็นพิษต่อตับและควรเลิกกินใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ยาลดไขมันมีพิษต่อตับก็จริง แต่ในกรณีที่มีไขมันในเลือดสูงร่วมกับมีไขมันแทรกตับจนเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้นมากแล้วอย่างของคุณนี้มีงานวิจัย [1-4] เปรียบเทียบการใช้ยา  statin รักษาเทียบกับยาหลอก พบว่ายา statin ทำให้เอ็นไซม์ของตับลดลงและทำให้การอักเสบที่วัดด้วยการตัดชิ้นเนื้อตับออกมาตรวจดีขึ้นกว่าใช้ยาหลอก พูดง่ายๆว่าในบางกรณียานี้มีประโยชน์ต่อตับมากกว่าโทษ วงการแพทย์เชื่อว่าเพราะยานี้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบด้วย ผมจึงแนะนำว่าคุณควรทดลองตั้งใจกินยา statin อย่างต่อเนื่องไปไม่ต้องกินๆหยุดๆแล้วรอดูผลสัก 3 เดือน ถ้าเอ็นไซมัตับลดลงก็แสดงว่าคุณได้ประโยชน์จากยามากกว่าโทษ ควรจะกินยาต่อไป แต่ถ้าเอ็นไซม์ตับกลับสูงขึ้นกว่าเดิม ก็แสดงว่ายาอาจเป็นตัวทำให้ตับเสียหาย ควรจะหยุดกินเสีย

     4.. ถามว่าไม่ได้เป็นเบาหวานแต่ทำไมแพทย์ให้ทานยาเบาหวาน ตอบว่าปัจจุบันนี้แพทย์ก็ลองพยายามไปหลายๆวิธีในการรักษาไขมันแทรกตับ ซึ่งทุกวิธีก็ยังเป็นแค่การทดลอง ไม่มีวิธีไหนได้ผล วิธีหนึ่งที่ทดลองกันก็คือพยายามแก้ปัญหาการดื้อต่ออินสุลินของเซลร่างกาย ซึ่งยาอย่าง metformin (Glucophage) เป็นยาลดภาวะดื้อต่ออินสุลิน และงานวิจัยทดลองใช้ยานี้รักษาไขมันแทรกตับ [5-8] ก็ดูจะได้ผลในระยะสั้นๆแต่พอพ้นปีไปแล้วก็กลับมาเหมือนเดิม จึงเป็นการรักษาที่จัดว่ายังอยู่ในระหว่างทดลอง ไม่ใช่วิธีรักษามาตรฐาน

     5. ถามว่าวิตามินอี.รักษาไขมันแทรกตับได้ไหม แต่เดิมเราก็เชื่อว่ามันน่าจะช่วยได้เพราะมันเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ จึงน่าจะลดการอักเสบของตับได้ แต่ตอนนี้มีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ [9-10] ช่วยตอบคำถามนี้ได้เด็ดขาดแล้วนะครับว่าวิตามินอี.ที่กินเป็นเม็ดไม่มีประโยชน์ในการรักษาไขมันแทรกตับ

     6. ถามว่าการจะรักษาไขมันแทรกตับต้องทำอย่างไร ตอบว่าหากจะกล่าวตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ เรื่องการใช้ยานั้นลืมไปได้เลยรวมทั้งยา Pentoxifilline ที่หวังว่าจะมาช่วยลดการอักเสบนั้นด้วย เพราะ  ณ ขณะนี้นอกจากคนไขมันในเลือดสูงที่ควรทดลองใช้ยาลดไขมันอย่างที่ผมบอกแล้ว ยังไม่มียาอื่นใดๆจะมารักษาไขมันแทรกตับได้ วิธีรักษาที่เป็นที่ยอมรับของวงการแพทย์ว่าได้ผลมีอยู่สองก๊อกคือ ก๊อกหนึ่ง การปรับสไตล์การใช้ชีวิตทั้งการกินอาหารและการออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนักลงมา หากหลุดจากก๊อกนี้ไปแล้วก็ต้องไป ก๊อกสอง โน่นเลย..ผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารอย่างที่อินเตอร์เน็ทเขาว่าจีจี (หิ หิ พูดเล่น เอ๊ย..ไม่ใช่ พูดจริง) เพราะนอกเหนือจากการปรับการกินอาหารและการออกกำลังกายแล้ว วิธีอื่นที่จะช่วยคนเป็นโรคไขมันแทรกตับได้จริงจังตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ก็เหลือแต่วิธีมัดกระเพาะลูกเดียว

สาระสำคัญของการปรับอาหารคือต้องเป็นอาหารที่มีสะเป๊คสองอย่าง คือ (1) มีไขมันต่ำด้วย และ (2) ต้องมีสารต้านอนุมูลอิสระสูงด้วย ซึ่งอาหารที่จะได้ตามสะเป๊คสองอย่างนี้ก็มีแต่อาหาร “พืชเป็นหลัก ไม่สกัด ไม่ขัดสี (plant based, whole food)” เท่านั้น 

     คำว่า “พืชเป็นหลัก” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือลดอาหารเนื้อสัตว์ทุกชนิดลงให้ได้มากที่สุด เมื่อพูดถึงว่ากินพืช ไม่ได้หมายความถึงกินแต่ผักสลัดหรือผัดผักรวมมิตร แต่หมายถึงพืชที่หลากหลายในห้ากลุ่ม คือ

     (1) ธัญพืชที่ไม่ขัดสี เช่นข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ข้าวโพด ลูกเดือย
     (2) ถั่วต่างๆ งา และนัทต่างๆ หรือพูดง่ายๆว่าพืชที่ให้โปรตีนสูง
     (3) ผลไม้ที่เปลี่ยนหน้าไปตามฤดูกาล
     (4) ผักทุกชนิด
     (5) พวกหัวในดิน เช่นมันเทศ มันฝรั่ง เผือก บีทรูท หัวผักกาด ซึ่งเป็นแหล่งคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนที่จะให้พลังงานแทนไขมันจากนื้อสัตว์ได้ดีอีกทางหนึ่งนอกเหนือไปจากธัญพืช

     คือการกินพืชเป็นหลักไม่ได้ห้ามกินคาร์โบไฮเดรตนะ เพียงแต่ให้กินแต่คาร์โบไฮเดรตแบบไม่ขัดสีซึ่งเป็นแบบใกล้เคียงอาหารธรรมชาติมากที่สุด และกินในปริมาณพอควร ไม่มากเกินความต้องการแคลอรี่ของร่างกาย

     คำว่า “ไม่สกัด” ก็หมายความว่าไม่ไปสกัดหรือแยกเอาน้ำมันหรือน้ำหวานออกมาจากพืชธรรมชาติทำให้สัดส่วนของแคลอรี่สูงขึ้นผิดธรรมชาติ อย่างเช่นน้ำมันทุกชนิดที่ใช้ผัดทอดอาหารนี่เป็นของที่สกัดมา จึงไม่ควรทาน ยกตัวอย่าง เช่นจะทานน้ำมันรำนี่ก็เป็นของที่สะกัดมาจากรำทำให้แคลอรี่เข้มข้นเกินไป ควรไปทานรำเลี้ยงหมูแทน เป็นต้น อุ๊บ.. ขอโทษ ยกตัวอย่างผิด ยกตัวอย่างใหม่ดีกว่า อย่างถ้าจะทานน้ำหวานที่ทำจากข้าวโพด (corn syrup  ที่อุตสาหกรรมเอามาทำน้ำผลไม้และน้ำอัดลม) นี่ก็ไม่ดีเพราะเป็นของสกัดมา ควรไปทานข้าวโพดเป็นเม็ดๆหรือเป็นฝักๆดีกว่า เพราะสัดส่วนของแคลอรี่ไม่ข้นเกินไป แถมได้กาก โปรตีน วิตามิน เกลือแร่ด้วย อย่างนี้เป็นต้น

     คำว่า “ไม่ขัดสี” นั้นก็หมายถึงการขัดสีธัญพืชให้ขาวเกลี้ยง เช่นข้าวขาวนี่ก็เป็นธัญพืชที่ขัดสีมาทำให้แคลอรี่เข้มข้นผิดธรรมชาติ ควรทานข้าวกล้องข้าวซ้อมมือดีกว่า เป็นต้น  อนึ่ง การจะเลือกอาหารธัญพืชไม่ขัดสีหรือ whole grain นี้ก็ต้องระวังจะถูกเขาหลอกด้วยนะ อย่างถ้าไปซื้อขนมปังโฮลวีทที่เขาทำขายกันในบ้านเรา มันเป็นกระสายของโฮลวีทเท่านั้น คือเขาจะใส่แป้งโฮลวีท 5-10% เท่านั้นเพื่อให้ชื่อมันฟังดูน่าซื้อ ที่เหลือเป็นแป้งแบบขัดสี คุณต้องดูฉลากให้ดี แต่ถ้าคุณจะกินขนมปังโฮลวีท 100% ในตลาดเมืองไทยนี่ผมยังไม่เห็นใครทำขายนะครับ เพราะทำมาแล้วคนไทยไม่ซื้อ เนื่องจากมันเหนียวหนึบต้องเคี้ยวกันนานจนเมื่อยกรามไม่ถูกเทสท์คนไทย หากคุณอยากจะทานของดี คุณต้องทำทานเอง

สรุปว่าให้คุณปรับอาหารกินแต่ “พืชเป็นหลัก ไม่สกัด ไม่ขัดสี (plant based, whole food)” ลดเนื้อสัตว์ลงให้เหลือน้อย น้อยมาก จนน้อยที่สุด ย้ำ..คุณไม่ต้องอดอาหารแต่ควรกินพืชเป็นหลัก และขอให้เป็นพืชแบบไม่สกัดไม่ขัดสี กินให้พออิ่ม อย่าอัดเสียจนแน่น เพราะคาร์โบไฮเดรตแม้จะเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนมาจากพืชที่ไม่สกัดขัดสี แต่หากกินมากเกินไปก็ทำให้อ้วนได้เหมือนกัน กินแต่พอควร เป้าหมายคือเอาน้ำหนักลงมาสักสิบเปอร์เซ็นต์ คือราว 6 กก. เดี๋ยวไขมันแทรกตับก็จะหายไปเองครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kiyici M, Gulten M, Gurel S, et al. Ursodeoxycholic acid and atorvastatin in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 713-8.
2. Hatzitolios A, Savopoulos C, Lazaraki G, et al. Efficacy of omega-3 fatty acids, atarvastatin and orlistat in non-alcoholic fatty liver disease with dyslipidemia. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 131-4.
3. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Atherosclerosis 2004; 174: 193-6.
4. Dominguez EG, Gisbert JP, et al. A pilot study of atorvastatin treatment in dyslipidemia, non-alcoholic fatty liver patients. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1643-7.
5. Marchesini G, Brii M, Bianchi G, et al. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lancet 2001; 358: 893-4.
6. Schwimmer JB, Middleton MS, Deutsch R, et al. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic pediatric non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 871-9.
7. Nair S, Diehl Am, Wiseman M, et al. Metformin in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23-8.
8. Bugianesi E, Gentilcore E, Manini R, et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1082-90.
9. Vajro P, Mandato C, Franzese A, et al. Vitamin treatment in pediatric obesity-related liver disease: a randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 48-55.
10. Kugelmas M, Hill DB, Vivian B, et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E. Hepatology 2003; 38: 413-9.

24 พฤศจิกายน 2558

ขอยาป้องกันมาลาเรียเพื่อไปเที่ยวป่าแอฟริกาใต้ (malaria prophylaxis)


เรียนคุณหมอสันต์
ผมซื้อทัวร์ไปเที่ยวประเทศแอฟริกาใต้ ต้องออกจากเมืองเค้ปทาวน์ไปซาฟารีรอนแรมในป่า ไปส่องสัตว์ช่วยเช้าตรูและเย็น คือต้องอยู่ในป่า 4 วัน บริษัททัวร์ที่นั่นและนำให้เอายามาจากบ้านเพื่อกินป้องกันมาลาเรียมาด้วย โดยยาที่เขาแนะนำให้กินคือยา Malarone ผมอยากถามว่าเราไม่กินยานี้ได้ไหม กินกับไม่กินอย่างไหนดีกว่ากันครับ ถ้าจำเป็นต้องกินมียาอื่นที่ปลอดภัยกว่านี้ไหม

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณซึ่งพูดถึงมาลาเรียในประเทศเซ้าท์แอฟริกา ขอพูดถึงมาลาเรียในประเทศไทยก่อนนะ เผื่อท่านผู้อ่านบางท่านมีเพื่อนฝรั่งมาเมืองไทย หรือตัวท่านเองคิดจะท่องป่าในเมืองไทยเสียเอง คือโอกาสที่คนเข้าไปท่องเที่ยวในป่าจะติดเชื้อมาลาเรียในประเทศไทยนี้มีน้อยมาก หลักฐานจากงานวิจัย [1] พบว่าความเสี่ยงที่จะติดเชื้อมี 1 ใน 16,000 คน ข้อมูลย้อนหลัง 6 ปีของรพ.เวชศาสตร์เขตร้อนซึ่งเป็นศูนย์รักษามาเลเรียระดับเยี่ยมวรยุทธ์เองพบว่ามีนักท่องเที่ยวติดเชื้อมาเลเรียในประเทศไทยเพียง 3 ราย [2] นอกจากนี้ความสำเร็จในการปรามการใช้ยาฆ่าเชื้อมาลาเรียอย่างพร่ำเพรื่อในเมืองไทยทำให้เชื้อบ้านเราที่เคยหัวแข็งกลายเป็นเชื้อกระหม่อมบาง อย่างเชื้อ falciparum ที่ว่าแรงๆของเราใช้ยาระดับเมโฟลควินหรือคลอโรควินก็ได้ผลแล้ว ซึ่งเราควรช่วยกันถือนโยบายไม่ใช้ยาซี้ซั้วนี้ต่อไป อีกอย่างหนึ่งการกินยาป้องกันก็ใช่ว่าจะป้องกันได้ 100% เพราะสัจจธรรมคือไม่มียาใดป้องกันมาเลเรียได้ 100% เพราะเชื้อดื้อยามีอยู่เสมอ ไม่ว่าจะเป็นยา คลอโรควิน หรือยาเมโฟลควิน จึงไม่ควรให้นักท่องเที่ยวในป่าเมืองไทยกินยาฆ่าเชื้อมาลาเรียพร่ำเพรื่อ อันนี้ฝากถึงผู้จัดทัวร์ในป่าเมืองไทยด้วยนะครับ เมืองไทยเรานี้การเข้าถึงสถานพยาบาลหลังจากมีอาการไข้ทำได้ง่ายมาก ทุกอำเภอมีรพ.อำเภอ ที่จะต้องรอนแรมกลางป่าหลายวันกว่าจะพบหมอได้นั้นไม่มีแล้วเพราะไม่มีป่าที่ไหนลึกขนาดออกจากป่าใน 24 ชั่วโมงไม่ได้ (ไม่นับหลงป่านะ) เมืองไทยจึงไม่ควรมีใครกินยาป้องกันมาลาเรีย เว้นเสียแต่ว่าจะเข้าป่าลึกหลายวัน ซึ่งกรณีเช่นนั้นก็ใช้วิธีขอหมอเอายาพกพาเผื่อสำหรับการรักษา (standby drug) พอเป็นไข้ขึ้นมาก็กินแบบรักษาโรคเต็มรูปแบบไปเลย (เช่นเมโฟลควินหรือลาเรียม 1250 มก. หรือห้าเม็ด (25 มก.กก.) กินทีเดียว พอออกจากป่าแล้วก็รีบไปหาหมอรักษาต่อทันที แต่ถ้าไม่เป็นไข้ก็ไม่ต้องกิน ออกจากป่ามาแล้วก็ทิ้งยาไปเสีย

     นอกจากนี้ผมขอย้ำกับคนจะเดินป่าทุกคนว่าที่ดีกว่าการกินยาป้องกันมาเลเรีย คือการป้องกันไม่ให้ยุงกัด ซึ่งควรทำอย่างยิ่งดังนี้

     1. ใช้ยาทาผิวหนังกันยุง ยาที่งานวิจัย [3] บอกว่าทากันยุงได้จริงนั้นคือยาอ่านฉลากดูแล้วต้องมีส่วนผสมของสาร DEET (N, N dimethyl-m-toluamide) โดยเลือกยี่ห้อที่มีความเข้มข้นของ DEET สูง คือถ้าสูงถึง 35% จะกันยุงได้นาน 4-6 ชม. ถ้าเข้มข้นถึง 100% จะกันยุงได้นาน 10 ชม. ส่วนสมุนไพรกันยุงสาระพัดนั้น มีประสิทธิภาพไม่แน่นอน

     2. สวมเสื้อผ้าให้มิดชิด

     3. นอนกางมุ้ง หรือในบ้านที่มีมุ้งลวด

     4. หลีกเลี่ยงการเดินทางช่วงที่ยุงก้นปล่องออกหากิน คือพลบค่ำ กลางคืน ไปจนถึงเช้ามืด

     5. ขณะเดินป่า หรือหลังเดินป่าภายในหนึ่งเดือน หากมีไข้ต้องไปหาหมอโดยพลัน และให้ประวัติหมอว่าไปเดินป่าที่ไหนเมื่อใด เพราะมาลาเรียเป็นโรคที่ถ้ารักษาเร็วก็หายเร็ว

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ คุณจะไปประเทศเซ้าท์แอฟริกา ตามสถิติของ CDC ที่นั่นอัตราการที่นักท่องเที่ยวจะติดเชื้อมาลาเรียก็ต่ำนะครับ ต่ำพอๆกับเมืองไทย แต่มีข้อแตกต่างกันตรงที่เชื้อที่นั่นแรง ยากระจอกระดับเมโฟลควินหรือคลอโรควินที่ใช้ได้ผลกับเชื้อในเมืองไทยเอาไปใช้ที่นั่นไม่ได้ผลดอก ต้องไปใช้ยาระดับควบสองตัว atovaquone + proquanil ซึ่งมีชื่อการค้าว่า Malarone แถมที่นั่นพวกทัวร์ป่าต่างก็พากันโปรโมทการกินยาฆ่าเชื้อมาลาเรียก่อนเข้าป่ากันเอิกเกริก ซึ่งผมเดาว่าหากพวกเขายังไม่เลิกทำเช่นนี้ ต่อไปเชื้อที่นั่นจะไม่มียาไหนรักษาได้ แต่ก็ช่างเขาเถอะครับ ประเทศของเขาเขาจะทำอะไรก็ไม่ใช่เรื่องของเรา มาเอาเรื่องของเราดีกว่า

     เชื้อมาลาเรียนี้มีความพิสดารตรงที่วงจรชีวิตของมัน ซึ่งผลุบๆโผล่ๆเข้าๆออกๆเม็ดเลือดแดง ช่วงผลุบก็หลบพ้นจากยาได้ ช่วงโผล่ถ้าโดนยาก็ตาย การจะฆ่าเชื้อนี้ไม่ว่าจะแบบปัองกันหรือแบบรักษาก็ต้องใช้หลักการเดียวกันคือต้องให้ยาปูพรมยาวนานแม้จะออกจากป่ามาแล้ว ต่างกันที่ป้องกันก็คือการรักษาขณะที่ร่างกายยังไม่ได้รับเชื้อนั่นเอง แม้ว่าขนาดยาที่ใช้ป้องกันจะต่ำกว่า แต่หลักการก็คือมุ่งฆ่าเชื้อเหมือนกัน ดังนั้นถ้าคุณจะกินยาป้องกันคุณก็ต้องกิน Malarone วันละเม็ด (100+250 มก.) ทุกวันโดยเริ่มกินตั้งแต่สองวันก่อนเข้าป่า และกินทุกวันขณะอยู่ในป่า ออกจากป่าแล้วคุณก็ต้องกินทุกวันไปอีกเจ็ดวัน

     ถ้าตัวผมไปท่องป่าแอฟริกา ผมจะไม่กินยาป้องกันหรอก แต่จะให้ความสำคัญกับการป้องกันไม่ให้ถูกยุงกันทั้งแต่งตัวมิดชิดใช้ยาทาและใช้มุ้ง ถ้าโรงแรมไม่มีมุ้งให้เพราะอ้างว่ามีมุ้งลวดแบบมีรูให้ยุงมุดเข้าได้อยู่แล้ว ผมก็จะพกมุ้งของผมไปเอง แล้วผมจะดูแผนการท่องเที่ยว ถ้าทุกจุดผมออกมาหาหมอได้ใน 1 วัน ผมก็ไม่ต้องเตรียมยา stand by drug แต่หากต้องนอนค้างอ้างแรมหลายวันโดยออกมาไม่ได้ ผมก็อาจจะเตรียมยาไปแต่ไม่กิน จะกินก็ต่อเมื่อมีอาการจับไข่สั่น เอ๊ย..ไมใช่ อาการไข้หนาวสั่น และอยู่ระหว่างเดินทางไปหาหมอ เวลากินผมก็จะกิน (Malarone 100+250 มก.) วันละ 4 เม็ดนานสามวัน นี่ไม่ใช่เป็นการป้องกันนะครับ แต่เป็นการรักษาเมื่อมีไข้จับสั่นแล้วแต่ยังเดินทางไปไม่ถึงหมอ จำนวนยาที่ใช้โหลงโจ้งพอๆกัน แต่วิธีของผมโอกาสที่ผมจะมีอาการจับไข่สั่นกลางป่าจนต้องกินยานั้นมีน้อยมาก ตามสถิติของ CDC คือน้อยระดับหนึ่งในหมื่นทีเดียว

     แต่ถ้าคุณยืนยันจะต้องการกินยาแบบป้องกันให้ได้เพื่อรักษาความกังวลของคุณเอง (ซึ่งผมไม่แนะนำ) คุณก็ต้องไปหายา Malarone มา 13 เม็ด กินวันละเม็ด เริ่มกินสองวันก่อนเข้าป่า กินทุกวันจนออกจากป่า แล้วกินตบท้ายอีกเจ็ดวัน

     ในเมืองไทยนี้ใช่ว่าคุณจะหายา Malarone กินได้ง่ายๆนะ ผมว่าคุณไปหายาระงับประสาทกินง่ายกว่า เพราะยานี้โรงพยาบาลทั่วไปเขาไม่มีใช้กันหรอก คุณต้องไปเอาที่โน่น โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน ที่ถนนราชวิถี ไปเอาแล้วหมอเขาจะให้หรือไม่ให้คุณผมไม่รู้นะ ต้องขึ้นอยู่กับวาทะศิลป์ของคุณ ซึ่งผมแนะวิธีเต้ยยาจากหมอแบบหลังไมค์ให้ก็ได้ คือคุณต้องทำทีเป็นว่าคุณจะเอาไปเป็น stand by drug จะกินก็ต่อเมื่อมีไข้เท่านั้น โดยทำทีเป็นโอดครวญว่าการเดินทางต้องเข้าป่าลึก 4 วันไม่ได้โผล่ออกมาดูเดือนดูตะวันเลย ถ้าหมอเขาหลงคารมของคุณ เขาก็จะให้ยาคุณมา 12 เม็ด โอกาสเต้ยยาจากแพทย์ได้สำเร็จมีไม่มากนะคุณ เพราะหมอที่เวชศาสตร์เขตร้อนเขาใช้เวลาหลายสิบปีเรียนรู้ว่าการเข้มงวดไม่ใช้ยาพร่ำเพื่อมันทำให้ชีวิตง่ายกว่าการมาพยายามรักษามาลาเรียดื้อยาร้อยเท่าพันทวี

ปล. 

คุณอย่าไปคิดว่าเซ้าท์แอฟริกาเป็นบ้านป่าเมืองเถื่อน การแพทย์ไม่เจริญหวังพึ่งอะไรไม่ได้นะครับ  อย่าลืมว่าการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจครั้งแรกของโลกสำเร็จที่ประเทศเซ้าท์แอฟริกานะครับ และการแพทย์ของที่นั่นก็ก้าวหน้าไม่แพ้ที่ไหนในโลกเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เอกสารอ้างอิง
1. Hill DR, Behrens RH, Bradley DJ. The risk of malaria in travelers to Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90:680-1.
2. Piyaphanee W, Krudsood S, et.al. Travellers’ malaria among foreigners at the Hospital For Tropical Disease, Bangkok, Thailand – a six year review (2000-2005). Korean J Parasitol. 2006;44:229-32
3. Fradin MS. Insect Protection. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Freedan DO et al. Travel Medicine. Mosby, Elsevier, 2004: 61-9.
4. CDC. Malaria Information and Prophylaxis, by Country. Accessed on November 24, 2015 at http://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/t.html

19 พฤศจิกายน 2558

ปวดคอเพราะกระดูกสันหลังเสื่อม (cervical spondylosis)

เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 48 เพิ่งจะ 48 เอง แต่มีโรคที่ต้องทนทุกข์ทรมานจากการปวดคอ ไหล่ หลัง บางครั้งปวดขึ้นไปถึงหัว บางครั้งชาซีกขวาทั้งซีก นอนทับข้างขวาไม่ได้เลย ตื่นนอนมาตีสามก็หลับต่อไม่ได้เพราะปวดเมื่อยคอและหลังและชาตัว แบบว่า วืบ วืบ วืบ ผมเพิ่งซื้อหมอนใหม่มา ดีขึ้นพักหนึ่ง แล้วก็เป็นอีก ไปหหมอศัลยกรรมกระดูกออโธปิดิก ทำ MRI ที่คอและหลังแล้วหมอบอกว่ากระดูสันหลังเสื่อม แต่ยังไม่ถึงขั้นต้องผ่าตัด ให้ยามากิน ผมกินยามาได้ประมาณ 1 ปีแล้ว ที่ปวดมาทั้งหมดแล้วนี่ประมาณ 2 ปีแล้ว มีคนแนะนำให้ไปหาหมอจัดกระดูก ก็ไปหาที่ ... ก็ได้ผลอยู่พักหนึ่งแต่ต้องหยุดไปเพราะสู้ค่าหมอไม่ไหว สู้กินยาหมอออโธปิดิกดีกว่าเพราะเบิกได้ ตอนนี้มันปวดมากถึงนอนไม่ค่อยหลับ กังวลว่าจะเป็นอัมพาตด้วย ควรตรวจและรักษาอย่างไรต่อไปดีครับ

..............................................................

ตอบครับ

     ก่อนอื่นที่ตีอกชกหัวว่าทำไมตัวเองจึงต้องมาเจ็บป่วยด้วยโรคพิสดารอย่างนี้โดยที่ไม่เห็นใครเขาเป็นกันนั้น ขอให้เข้าใจเสียใหม่ว่าการเจ็บป่วยแบบที่คุณเป็นคือปวดคอเรื้อรังปวดหลังปวดไหล่นี้ งานวิจัยเชิงสำรวจคนทั้งโลกนี้ [1] พบว่ามีคนเป็นตั้ง 75% เลยเชียวนะ บางคนเป็นมาก บางคนเป็นน้อย บางคนเป็นไม่นาน บางคนเป็นไม่รู้หาย ดังนั้นคุณไม่โดดเดี่ยวหรอก

     ที่ว่ากระดูกสันหลังที่คอเสื่อมนั้น ความจริงมันมีเหตุแยกย่อยอีกหลายอย่างนะครับ เช่น (1) หมอนกระดูกเหี่ยวและหด (2) หมอนรองกระดูกปลิ้นทับโน่นทับนี่ (3) กระดูกงออกเงี่ยงออกมาทับเส้นประสาท และ (4) เอ็นยึด ยึดนะ ไม่ใช่ยืด หมายความว่าพอเอ็นไม่ค่อยได้ใช้งานมันก็ยึด คือไม่ยืดไม่หด ทั้งหมดทุกสาเหตุเรามักเหมาโหลเรียกว่ากระดูกสันหลังที่คอเสื่อม

ท่าที่1. ตั้งคอขึ้น
     ที่คุณไปเสาะหาการรักษาสารพัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งการตะบันกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ และการขยันไปให้หมอจัดกระดูก (chiropractic) ดึงรั้งบีบนวดนั้น ความจริงมันมีวิธีที่ดีกว่านั้นนะ คืองานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเพื่อแก้ปัญหาคนเป็นโรคปวดคอเรื้อรังแบบคุณนี้ซึ่งทำที่มิเนโซต้าและตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Annal Internal Medicine [2] เขาเอาคนเป็นโรคปวดคอเรื้อรังมา 272 คน อายุตั้งแต่ 18 – 65 ปี เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสามกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้รักษาแบบหาหมอกินยาแก้ปวดแก้อักเสบตามหมอสั่ง กลุ่มที่สองไปหาหมอจัดกระดูก จัดกระดูกโยกเอ็นบีบนวดไปตามเรื่อง กลุ่มที่สามให้ออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงและความยืดหยุ่นกล้ามเนื้อคอเองที่บ้าน ให้ทำการรักษานาน 12 สัปดาห์ แล้วตามดูตัวชี้วัดต่างๆรวมทั้งตัวชี้วัดอาการปวดไปนาน 1 ปี พบว่ากลุ่มที่กินยามีอาการปวดคงอยู่เรื้อรังมากกว่าเขาเพื่อน ส่วนกลุ่มที่ไปจัดกระดูกและกลุ่มที่ออกกำลังกายฝึกกล้ามเนื้อคอเองที่บ้านนั้น อาการปวดดีขึ้นมากกว่าพวกกินยา และดีขึ้นมากสูสีกัน ดังนั้น ตามงานวิจัยนี้ การจะแก้ปัญหาปวดคอของคุณนี้ไม่ต้องไปเสาะแสวงหาให้ใครที่ไหนทำให้ดอก ตัวคุณนั้นแหละจะเป็นผู้แก้ปัญหานี้ได้ดีที่สุดได้ด้วยตัวของคุณเอง
ท่าที่ 2. ท่าแหงน

     ประเด็นก็คือหากจะออกกำลังกายฝึกกล้ามเนื้อคอให้หายปวดคออย่างในงานวิจัยนี้เขาทำกันอย่างไร เขาทำดังนี้ คือ แต่ละวันให้ทำ 6-8 ครั้ง แต่ละครั้งให้ทำ 6 ท่า โดยมีประเด็นสำคัญว่าแต่ละท่าให้ค่อยๆทำช้าๆ หายใจไปด้วยช้าๆ หายใจเข้าลึกๆ แล้วดึงอยู่ในท่านั้นขณะกลั้นใจนิ่งสักสองสามวินาที แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกตอนปล่อยตัวกลับมาอยู่ในท่าเดิม ผมจะเล่ารายละเอียดของแต่ละท่า โดยลงรูปประกอบด้วย รูปประกอบนี้ไม่ได้มาจากวารสารที่ตีพิมพ์งานวิจัยนี้โดยตรง เพราะของวารสารเป็นรูปคนจริงๆตัวเป็นๆซึ่งผมเห็นว่าไม่เหมาะที่จะเอามาลง จึงไปขอลอกรูปมาจากเว็บไซท์ของแดเนียล โคเซกกิ (Danielle Kosecki)[3] ผมจึงต้องขอขอบคุณแดเนียลไว้ ณ ที่นี้ด้วย
ท่าที่ 3. ท่าเอียงคอ

     ท่าที่1 – ท่าตั้งคอขึ้น (Neck retraction) เหมือนตอนเราเก๊กท่าถ่ายรูปหน้าตรงไม่สวมหมวก คือหายใจเข้ายืดคอขึ้น ตามองตรงจนแนวสายตาขนานพื้น กลั้นใจนิ่งสักครู่ แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกและปล่อยกลับมาอยู่น่าปกติ ทำซ้ำแบบนี้ 10 ครั้ง

     ท่าที่2- ท่าแหงน (extension) ง่ายๆเลย ตั้งคอขึ้น หายใจเข้าช้าๆพร้อมกับค่อยๆเงยหน้าจนหน้าแหงนสุดๆ กลั้นใจนิ่งสองสามวิ แล้วค่อยๆหายใจออกพร้อมกับกลับมาอยู่ท่าเดิม ทำซ้ำ 10 ครั้ง

     ท่าที่ 3- ท่าเอียงคอ (side bending) ตั้งคอขึ้น หายใจเข้าช้าๆพร้อมกับค่อยๆเอามือดึงศรีษะให้เอียงจนใบหูลงไปชิดไหล่ กลั้นใจนิ่งสองสามวิ แล้วค่อยๆหายใจออก
ท่าที่ 4. หมุนคอ
พร้อมกับปล่อยมือแล้วใช้กล้ามเนื้อคอดึงคอกลับมาอยู่ท่าเดิมโดยไม่ให้มือช่วย เปลี่ยนไปทำอีกข้างหนึ่ง ทำซ้ำข้าง 5 ครั้ง

     ท่าที่ 4- ท่าหมุนคอ (rotation) ตั้งคอขึ้น หายใจเข้าช้าๆพร้อมกับค่อยๆเหลียวไปทางซ้ายจนจมูกไปอยู่แนวเดียวกับไหล่ซ้าย กลั้นใจนิ่งสองสามวิ แล้วค่อยๆหายใจออกพร้อมกับค่อยๆหมุนคอกลับมาในท่าหน้าตรงไม่สวมหมวก แล้วทำแบบเดิมอีกครั้งแต่คราวนี้หมุนไปทางขวา ทำซ้ำข้างละ 5 ครั้ง

     ท่าที่ 5- ท่าก้มคอ (flexion) ตั้งคอขึ้น เอามือประสานไว้ที่โหนกหลังศีรษะ หงายหน้าไปให้สุดก่อน แล้วหายใจเข้าช้าๆพร้อมกับค่อยๆเอามือพาศีรษะก้มลงจนคางจรดกับหน้าอก กลั้นใจนิ่งสองสามวิ แล้วค่อยๆหายใจออกพร้อมกับค่อยๆเงยหน้าจนกลับไปอยู่ในท่าหงายศีรษะจนสุดใหม่ ทำซ้ำ 5 ครั้ง
ท่าที่ 5. ท่าก้มคอ

     ท่าที่ 6. ท่าตีศอกหลัง (Scapular retraction) ตั้งคอขึ้นในท่าหน้าตรงไม่สวมหมวก งอแขนสองข้างเก้าสิบองศาและกางศอกออกจนศอกเสมอไหล่ หายใจเข้าช้าๆพร้อมกับค่อยๆตีศอกไปข้างหลังจนกระดูกสะบักวิ่งเข้าชิดกันให้มากที่สุด กลั้นใจนิ่งสองสามวิ แล้วค่อยๆหายใจออกพร้อมกับเคลื่อนศอกกลับมาในท่าตั้งต้นใหม่ ทำซ้ำ 5 ครั้ง

ลองทำดูให้ครบ 12 สัปดาห์ตามที่งานวิจัยเขาทำไว้นะครับ ถ้าไม่ได้ผลค่อยเขียนมาอีกที แต่ถ้าไม่ได้ทำไม่ต้องเขียนมาอีกนะครับ.. ฮี่ ฮี่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ท่าที่ 6. ตีศอกหลัง

บรรณานุกรม
1. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J. 2006;15: 834-48. [PMID: 15999284]
2. Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, Grimm RH. Spinal Manipulation, Medication, or Home Exercise With Advice for Acute and Subacute Neck Pain: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2012;156(1_Part_1):I-30. doi:10.7326/0003-4819-156-1-201201030-00001
3. Kosecki D. 6 Moves That Stop Neck Pain Fast. Accessed on November 19, 2015 at http://www.more.com/health/fitness/6-moves-stop-neck-pain-fast

15 พฤศจิกายน 2558

โรคโคนหลอดเลือดหัวใจข้างซ้ายตีบ (Stenosis of left main - LM)

คุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมได้ส่งผลการสวนหัวใจและทำบอลลูนมาให้ตามที่ได้รับปากกับคุณหมอไว้ เรื่องอาการนั้น เดิมผมเองก็สบายดี แต่มาระยะหลังนี้พอจะออกแรงทำอะไรนิดๆหน่อยๆมันคอยจะแน่นหน้าอก จึงได้ไปหาหมอ เริ่มต้นหมอ ... ที่รพ. ... ได้สวนหัวใจแล้วบอกว่าเป็นหัวใจตีบสามเส้น ต้องทำบอลลูน ต่อมาหมอที่รพ.... ได้ทำบอลลูน คือสวนหัวใจเข้าไปแล้วบอกว่าทำบอลลูนให้ไม่ได้ เพราะมันชิดหลอดเลือดใหญ่ทำนองนั้น และแนะนำผมให้ผ่าตัด โดยนัดผ่าตัดวันที่ .... แต่ผมไม่อยากผ่าตัด ต้องการใช้วิธีปรับอาหารและออกกำลังกายแทนตามที่คุณหมอเคยทำ ที่เพื่อนเขาส่งมาให้ในลายจะได้ไหม
ขอรบกวนคำแนะนำจากคุณหมอด้วยครับ

..........................................

ตอบครับ

ก่อนที่จะตอบจดหมายของคุณ ผมขอพูดถึงแง่ “กายวิภาคศาสตร์” หรือ anatomy ของหลอดเลือดหัวใจสักหน่อยนะครับ อาจจะลึกไปสักหน่อย แต่ก็จำเป็น คือหลอดเลือดหัวใจนี้มันแบ่งเป็นสองข้าง คือข้างขวา (right coronary artery - RCA) กับข้างซ้าย (left coronary) ตัวข้างซ้ายนี้แยกออกเป็นสองแขนง คือแขนงซ้ายวิ่งลงหน้า หรือ left anterior descending artery (LAD) กับแขนงซ้ายวิ่งอ้อมข้าง หรือ left circumflex artery (LCx) ที่เขาพูดกันว่าตีบสามเส้นหมายถึงมีรอยตีบอยู่ทั้งที่ RCA, LAD และ LCx ด้วย ซึ่งเท่ากับว่าโรคได้กระจายไปทั่วพื้นที่ของหัวใจ ผมได้เอารูปวาดหลอดเลือดหัวใจลงให้ดูด้วยเพื่อให้นึกภาพออก แต่ว่าการจะตีบสองเส้นตีบสามเส้นนี้ไม่ได้มีแง่มุมอะไรสำคัญเท่ากับประเด็นอาการวิทยา หมายความว่าอาการเจ็บหน้าอก และการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปมากแค่ไหนมีความสำคัญกว่าการตีบกี่เส้น

นอกจากนี้ยังมีประเด็นสำคัญทางกายวิภาคอีกหนึ่งอย่างคือหลอดเลือดข้างซ้ายนั้นส่วนที่เป็นโคนใหญ่ก่อนที่จะแยกออกเป็นสองแขนงเป็นส่วนที่เรียกว่า Left Main เขียนย่อว่า LM หากมีรอยตีบที่มีนัยสำคัญอยู่บนท่อน LM นี้ จะเท่ากับว่าเป็นโรคอีกโรคหนึ่งเลยทีเดียว เพราะความรุนแรงมากกว่า และวิธีรักษาก้าวร้าวกว่าการมีรอยตีบที่ส่วนอื่นของหลอดเลือดหัวใจ

ผมได้ศึกษาผลการตรวจสวนหัวใจที่คุณส่งมาให้แล้ว มันเป็นกรณีที่ทางแพทย์เรียกว่า stenosis of left main (LM) แปลว่าหลอดเลือดตีบที่โคนของหลอดเลือดข้างซ้ายก่อนที่จะแตกแขนงออกไปเป็นแขนง LAD และ LCx ในบรรดาคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดทั่วไป ที่จะแจ๊คพ็อตเป็นแบบคุณนี้มีเพียง 5% นอกจากนั้นในกรณีของคุณนี้ยังมีข้อมูลที่น่าสนใจอีกอันหนึ่งคือการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจข้างซ้าย (LV) ของคุณได้เสียหายไปมากพอควร ซึ่งดูจากการที่ ejection fraction (EF) ลดเหลือ 44%

     งานวิจัยเพื่อเสาะหาวิธีรักษาที่ดีที่สุดในการรักษาโรค LM แบบคุณนี้ ทำกันในยุคยี่สิบกว่าปีมาแล้ว มีงานวิจัยหลายงานในสมัยโน้น [1-5] ที่สรุปผลไปทางเดียวกันหมดว่ารักษาด้วยวิธีรุกล้ำ (สมัยนั้นคือวิธีผ่าตัดบายพาส) จะบรรเทาอาการได้ดีกว่าและอายุยืนกว่าการรักษาแบบไม่รุกล้ำ (หมายถึงกินยา) อย่างน้อยก็ใน 18 ปีแรกหลังการรักษา ข้อสรุปนี้กลายมาเป็นมาตรฐานมาจนถึงปัจจุบันว่าโรคแบบคุณนี้ต้องผ่าตัดลูกเดียว

     ต่อมาเมื่อหมออายุรกรรมหัวใจพันธุ์รุกล้ำ (invasive cardiologist) มีวิชาแก่กล้าขึ้นก็แหยมเข้ามาใช้บอลลูนรักษาโรคแบบคุณนี้แข่งกับหมอผ่าตัดบ้าง จนเกิดงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบชื่อ PRECOMBAT trial [6] ซึ่งสุ่มเอาคนไข้แบบคุณนี้ 600 คนแบ่งไปสองทางคือกลุ่มหนึ่งผ่าตัด กับอีกกลุ่มหนึ่งทำบอลลูนใส่ขดลวด แล้วตามดูจึงพบว่าผลในระยะห้าปีหลังการรักษาการด้วยวิธีผ่าตัดไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยบอลลูนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือพูดง่ายว่าหากคิดจะรักษาแบบรุกล้ำแล้วจะบอลลูนหรือผ่าตัดก็ได้ผลพอๆกัน

     ต่อมาได้มีการวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษาคนไข้โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ระหว่างรักษาแบบทำบอลลูนกับแบบผ่าตัดที่เรียกว่า SYNTAX trial ซึ่งเป็นงานวิจัยใหญ่ใช้คนไข้ 1,800 คนสุ่มแยกไปรักษาสองแบบ ในข้อมูลของงานวิจัยนี้ เมื่อแยกเอาเฉพาะคนไข้ที่มีการตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) แบบคุณนี้ออกมาวิเคราะห์ดูก็พบว่าไม่ว่าจะรักษาด้วยบอลลูนหรือผ่าตัดก็ได้ผลพอๆกัน คือได้ผลเหมือนงานวิจัย PRECOMAT จุดจบที่เลวร้ายก็ไม่ต่างกัน อัตราตายก็ไม่ต่างกัน แม้ว่าพวกทำบอลลูนเป็นอัมพาตน้อยกว่าพวกที่ทำผ่าตัดเล็กน้อย แต่ขณะเดียวกันพวกทำบอลลูนต้องมาทำการรักษาแบบรุกล้ำซ้ำในภายหลังอีกมากกว่าพวกผ่าตัดเล็กน้อย โหลงโจ้งก็คือพอๆกัน

     การรักษาแบบรุกล้ำ ไม่ว่าจะด้วยการทำผ่าตัดก็ดีหรือทำบอลลูนก็ดี จึงได้กลายเป็นมาตรฐานการรักษาโรคโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) ตีบเรื่อยมา ตลอดเวลาที่ผ่านมายี่สิบปีหลังนี้ ไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบการรักษา LM ด้วยวิธีไม่รุกล้ำ (กินยาอย่างเดียว) ว่าจะดีหรือไม่ดีกว่าการรักษาแบบรุกล้ำ (ผ่าตัดหรือบอลลูน) ไม่มีเลย งานวิจัยที่เปรียบเทียบวิธีกินยากับวิธีรุกล้ำที่ได้ทำกันขึ้น เช่นงานวิจัย COURAGE trial และงานวิจัย OCT trial ก็ล้วนแยกเอาคนไข้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) ทิ้งไปเสียก่อน ไม่ยอมให้เอามาร่วมทำวิจัยด้วย

     ตลอดเวลาที่ผ่านมาเนิ่นนาน ได้มียาดีๆเกิดขึ้นมากมาย โดยเฉพาะยาลดไขมัน มีวิธีจัดการปัจจัยเสี่ยงดีๆเพิ่มขึ้นมากมาย แต่วงการแพทย์ก็ยังอาศัยข้อมูลเดิมในการรักษา LM คือไม่บอลลูนก็ผ่าตัดลูกเดียว มีเหมือนกันที่หมอบางคนเอาคนไข้แบบคุณนี้ไปทดลองรักษาด้วยวิธีกินอาหารมังสะวิรัติ แต่นั่นก็เป็นการทดลองรักษาหลังจากที่คนไข้คนนั้นได้ “เยิน” จากการทำผ่าตัดหรือทำบอลลูนมาแล้วแต่ยังเจ็บหน้าอกและไปต่อไม่ถูก ผมยังไม่เคยเห็นงานวิจัยไหนเลยที่จะรายงานความสำเร็จการรักษาโรคแบบคุณนี้โดยไม่ผ่าตัดหรือไม่ทำบอลลูน

     ดังนั้นผมจึงแนะนำคุณบนหลักฐานข้อมูลทั้งหมดเท่าที่มีถึงปัจจุบันว่ากรณีของคุณซึ่งเป็นโรคของโคนหลอดเลือดข้างซ้ายตีบร่วมกับการทำงานของหัวใจเสียไปมากแล้ว (stenosis LM with poor LV) เป็นกรณีที่สมควรต้องรักษาแบบรุกล้ำ คือไม่บอลลูนก็ต้องผ่าตัด ไม่มีทางเลือกอื่นที่ดีกว่านี้เลย ผมจึงไม่แนะนำให้หนีการทำผ่าตัดครับ

     อนึ่ง เมื่อบอกว่าต้องผ่าตัด ไม่ได้หมายความว่าคุณไม่ต้องทำตัวดีๆเช่น ปรับอาหารการกิน ออกกำลังกาย จัดการความเครียดนะครับ สิ่งเหล่านี้คือการป้องกันเมื่อเป็นโรคแล้ว (secondary prevention) อย่างไรเสียก็ต้องทำควบคู่ไปด้วย แม้ว่าคุณจะเลือกวิธีรักษาด้วยการผ่าตัดแล้วก็ตาม และต้องทำตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด แล้วทำต่อเนื่องไปหลังผ่าตัดเสร็จแล้ว เพราะการผ่าตัดไม่ได้ทำให้โรคของคุณถอยกลับได้ เป็นเพียงแก้ปัญหาเฉพาะหน้าให้คุณเท่านั้น แต่การปรับอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียดจะทำให้โรคของคุณถอยกลับได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563.

2. Takaro T, Peduzzi P, Detre KM, et al. Survival in subgroups of patients with left main coronary artery disease. Veterans Administration Cooperative Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease. Circulation 1982; 66:14.

3. VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eighteen-year follow-up in the Veterans Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina. Circulation 1992; 86:121.

4. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG, et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease. Report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Am J Cardiol 1981; 48:765.

5. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995; 91:2325.

6. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011; 364:1718.

7. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 2010; 121:2645.

12 พฤศจิกายน 2558

น้ำมันมะพร้าว (coconut oil)

เรียนคุณหมอคะ
อยากขอความกระจ่างเกี่ยวกับการบริโภคน้ำมันมะพร้าว น้ำมันมะพร้าวลดความอ้วนได้จริงไหม รักษาโรคสมองเสื่อมได้จริงไหม รักษาโรคหัวใจขาดเลือดได้จริงไหม ควรจะเปลี่ยนน้ำมันปรุงอาหารที่ใช้อยู่ขณะนี้ (น้ำมันดอกทานตะวัน) มาเป็นน้ำมันมะพร้าวไหม
ขอบคุณค่ะ

……………………..

ตอบครับ

     สมัยผมเป็นเด็กลูกชาวนาบ้านนอก ที่จังหวัดพะเยา ความเป็นอยู่ยากจน แร้นแค้น แหล่งอาหารพลังงานหลักก็คือข้าวและมะพร้าว มื้อกลางวันที่เก็กซิมที่สุดซึ่งต้องกินบ่อยที่สุดในวัยเด็ก เป็นเมนูที่ไม่มีชื่อเรียก คือ น้ำมะพร้าวอ่อน ที่ขูดเอาเนื้อมะพร้าวอ่อนใส่ลงไป แล้วก็เอาข้าวเหนียวใส่ลงไป คนๆๆ แล้วตักกิน มันช่างเป็นอาหารของคนจนที่น่าเบื่อเสียจริงๆ

     เมื่อเดือนก่อนผมไปประชุมที่อเมริกา ได้มีเวลาไปเตร่ดูตามห้างขายอาหารระดับสูง พบว่าที่หิ้งของแพง จะมีน้ำมันปรุงอาหารชั้นสูงได้สิทธิวางอยู่บนหิ้งเพียงสามชนิดเท่านั้น คือ น้ำมันมะกอก น้ำมันคาโนล่า และ...น้ำมันมะพร้าว ส่วนน้ำมันพืชอื่นๆถูกไล่ลงไปอยู่หิ้งคนจนหมดเกลี้ยง

     ลองตระเวนดูขนมและเบเกอรี่ราคาแพงบ้างเล่า ของแพงๆจะเป็นแบบว่า เค้กที่เบ้คด้วยน้ำมันมะพร้าว และบางชิ้นก็วิปด้วยไอซ์ซิ่งน้ำมันมะพร้าว ซึ่งดูเฟิร์มและสวยน่ากินมากในอุณหภูมิต่ำๆแบบทางตอนเหนือของแคลิฟอร์เนียหน้านี้ แม้แต่ชอกโกแล็ตไอศครีมก็ยังท็อปด้วยน้ำมันมะพร้าวซึ่งแข็งเป็นไขสีขาวนวล เห็นคนขายทำในร้านก็ช่างง่ายดาย เพียงแค่เทน้ำมันมะพร้าวราดลงบนไอศครีมมันก็จะแข็งตัวกลายเป็นท็อปไขสีขาวสวยงามทันที แล้วลูกค้าก็รับไปกินด้วยสีหน้าบ่งบอกว่าได้กินของที่สูงค่า ขนมบราวนี่ก็ทำด้วยน้ำมันมะพร้าว ขนมหวานต่างๆทำจากน้ำมันมะพร้าวหมด แม้แต่ขนมพายก็ทำจากเนื้อมะพร้าวและน้ำมันมะพร้าว แม้กระทั่งเมนูต้มตุ๋นยังไม่วายใช้น้ำมันมะพร้าวเลย โอ้..

     ผมหวนคิดถึงวัยเด็กอันยากจนขัดสนของผมขึ้นมาทันที และมีความรู้สึกว่าวันนี้ อาหารคนจนอย่างมะพร้าวได้พาตัวเองมาได้สูงถึงขนาดนี้ ไม่ว่าต่อไปหลักฐานวิทยาศาสตร์จะออกมาว่าอย่างไร มะพร้าวก็จะยังลอยเท้งเต้งอยู่ในตลาดไปได้อีกนานนับสิบปีขึ้นไปทีเดียว

     เอาเหอะ เอาเหอะ หยุดช็อปปิ้งอเมริกามาตอบจดหมายของคุณดีกว่า

     1. ถามว่ากินน้ำมันมะพร้าวลดความอ้วนได้จริงหรือไม่

     ตอบว่า ไม่จริงหรอกครับ ในโลกนี้ไม่มีน้ำมันชนิดไหนกินแล้วลดความอ้วนได้หรอก มีแต่ชนิดที่กินแล้วเพิ่มความอ้วน เพราะความอ้วนเป็นผลจากดุลของแคลอรี่เป็นบวกๆๆ หมายความว่ากินๆๆแคลอรี่เข้าไปแล้วไม่ได้ไปเผาผลาญเอาออกไปทิ้งเสียบ้าง แล้วในบรรดาอาหารที่ให้แคลอรี่ทุกชนิดในโลกนี้ ไขมันเป็นตัวให้แคลอรี่ที่เป็นเอก คือหนึ่งกรัมให้ถึง 9 แคลอรี่ ขณะที่คาร์โบไฮเดรตและโปรตีนหนึ่งกรัมให้แค่ 4 แคลอรี่ แล้วขึ้นชื่อว่าไขมัน ไม่ว่าจะอิ่มตัวไม่อิ่มตัว สายโซ่ยาวหรือกลางหรือสั้น จะเป็นโอเมก้าสาม หรือหก หรือเก้า ก็ล้วนให้ 9 แคลอรี่ต่อกรัมเหมือนกันหมด

     ตรงนี้ขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง ในแง่ของการกินน้ำมันแต่ละชนิดต่อการเพิ่มหรือลดไขมันเลว (LDL) ในเลือดก็เช่นกัน คนมักเข้าใจผิดว่าน้ำมันบางชนิดเพิ่ม LDL บางชนิดลด LDL ความเป็นจริงก็คือกินไขมันทุกชนิดล้วนเพิ่ม LDL ในเลือดทั้งสิ้น ผิดกันเพียงแต่ว่าบางชนิดเพิ่มมากบางชนิดเพิ่มน้อย งานวิจัยส่วนใหญ่เป็นการเปรียบเทียบ LDL ขณะกินน้ำมันสองชนิดแข่งกัน โดยก่อนเริ่มวิจัยก็ให้ลดแคลอรี่โดยรวมในอาหารลงก่อน พอรายงานผลออกมาว่ากินน้ำมันชนิดนั้น LDL ลดลงได้มากกว่าชนิดนี้ นั่นมันเป็นผลจากการลดปริมาณแคลอรี่โดยรวมในอาหารลงและเป็นผลเปรียบเทียบระหว่างเมื่อกินน้ำมันชนิดหนึ่งเปรียบเทียบกับเมื่อกินน้ำมันอีกชนิดหนึ่ง ไม่ใช่เปรียบระหว่างเมื่อกินน้ำมันกับเมื่อไม่กินน้ำมันเลย

     การกระพือข่าวว่ากินน้ำมันมะพร้าวแล้วลดความอ้วนได้นี้ เกิดจากการตีพิมพ์งานวิจัยเล็กๆงานหนึ่งที่บราซิลในวารสาร Lipid [1] ซึ่งเป็นงานวิจัยเปรียบเทียบเมื่อกินน้ำมันสองชนิด เขาใช้หญิงที่มีเส้นรอบพุงเกิน 88 ซม. จำนวน 40 คน แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่หนึ่งให้กินน้ำมันมะพร้าววันละ 30 ซีซี. กลุ่มที่สองให้กินน้ำมันถั่วเหลือง 30 ซีซี. ทำอย่างนี้นาน 12 สัปดาห์ โดยที่ทั้งสองกลุ่มต่างถูกบังคับให้กินอาหารแคลอรี่ต่ำลงกว่าที่เคยกินวันละ 200 แคลอรี่ต่อวัน ควบกับการถูกบังคับให้ออกกำลังกายด้วยการเดินวันละ 50 นาทีทุกเช้า เมื่อครบ 12 สัปดาห์พบว่าทั้งสองกลุ่มต่างลดน้ำหนักได้เท่ากัน (2 ปอนด์ต่อคน) แล้วพบว่า กลุ่มที่ดื่มน้ำมันมะพร้าวมีไขมันดี (HDL) สูงกว่ากลุ่มที่ดื่มน้ำมันถั่วเหลืองเล็กน้อย (48.7 : 45.0) และพบว่าทั้งสองกลุ่มมีเส้นรอบพุงลดลงโดยที่กลุ่มดื่มน้ำมันมะพร้าวลดลงมากกว่าเล็กน้อยแบบต่างกันฉิวเฉียด (p 0.05)

     การกระพือข่าวอีกส่วนหนึ่งมาจากงานวิจัย [2] เปรียบเทียบการกินไขมันชนิดสายโซ่ขนาดกลาง (MCT) ซึ่งประกอบเป็นประมาณครึ่งหนึ่งของน้ำมันมะพร้าว เทียบกับการกินน้ำมันมะกอก ซึ่ง MCT ที่ใช้ในงานวิจัยนี้เป็นชนิดที่ทำใส่กระป๋องขายซึ่งผลิตจากแหล่งที่หลากหลายไม่เฉพาะจากน้ำมันมะพร้าว โดยทำวิจัยในคนอ้วนกลุ่มเล็กๆ 31 คน แบ่งเป็นสองกลุ่ม โดยทั้งสองกลุ่มถูกบังคับให้จำกัดแคลอรี่เหลือไม่เกินวันละ 1500 – 1800 แคลอรี่ โดยกลุ่มที่ 1 ให้ 12% ของแคลอรี่เหล่านี้มาจากไขมันชนิด MCT เท่านั้น (เทียบเท่ากับกินน้ำมัน MCT วันละ 45  - 60 ซีซี.) เปรียบเทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งที่ให้ได้แคลอรี่12% จากน้ำมันมะกอกเท่านั้น ทำวิจัยไปนาน 4 เดือนแล้วพบว่ากลุ่มที่กินน้ำมันชนิด MCT ลดน้ำหนักได้มากกว่ากลุ่มที่กินน้ำมันมะกอกเล็กน้อย

     ประเด็นสำคัญของงานวิจัยสองงานนี้คือ เขาบังคับให้ลดการกินแคลอรี่โดยรวมลงไปจากปกติ และบังคับให้ออกกำลังกายด้วย ทั้งสองอย่างเป็นสาระหลักของการลดความอ้วน ส่วนการกินน้ำมันชนิดไหนไม่ใช่สาระหลักของการลดความอ้วน ถ้าใครคิดจะเอาผลวิจัยนี้ไปใช้ ผมแนะนำว่าทำแค่ลดแคลอรี่และออกกำลังกายก็ผอมได้แล้ว ไม่ต้องกินน้ำมันหรอก

     2. ถามว่ากินน้ำมันมะพร้าวรักษาโรคสมองเสื่อมได้จริงหรือไม่

     ตอบว่า ยังไม่ทราบแน่ชัดครับ แต่ผลวิจัยนับถึงวันนี้.. ท่าทางมันจะไม่ได้ผล

     การกระต๊ากกันในเรื่องนี้เริ่มต้นมาจากหมอเด็ก (หมายถึงหมอที่มีอาชีพรักษาเด็ก) คนหนึ่งที่ฟลอริดาชื่อ แมรี่ นิวพอร์ท เธอมีสามีเป็นอัลไซเมอร์ที่มีอาการมากจนเขียนรูปนาฬิกาไม่ได้ เธอเอาน้ำมันมะพร้าวให้สามีกินแล้วทดสอบให้เขียนนาฬิกาใหม่ในหลายชั่วโมงหลังจากนั้นแล้วพบว่าเขาเขียนรูปนาฬิกาได้ หมอผู้หญิงคนนี้จึงกระต๊ากเรื่องน้ำมันมะพร้าวรักษาอัลไซเมอร์ เธอเขียนหนังสือชื่อ “ถ้ามีวิธีรักษาโรคอัลไซเมอร์ละ, ว่าด้วยเรื่องของคีโตน” (What If There Was a Cure?, The Story of Ketones) ในหนังสือนั้นเธอตั้งสมมุติฐานว่าในยามขาดกลูโค้สสมองจะใช้คีโตนเป็นแหล่งพลังงาน ขณะเดียวกันไขมันชนิด MCT ในน้ำมันมะพร้าวเมื่อกินเข้าไปแล้วจะถูกร่างกายย่อยเป็นคีโตนซึ่งสมองเอาไปใช้ได้ ทำให้โรคสมองเสื่อมดีขึ้น แต่ว่าถ้านับตามชั้นของหลักฐานแล้วทั้งหมดที่หมอผู้หญิงกระต๊ากขึ้นมานี้เป็นเพียงเรื่องเล่า (anecdote) ซึ่งไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์

     ความจริงเมื่อสามปีก่อนหน้านั้นมีบริษัทขายน้ำมันมะพร้าวชื่อ Accera Inc. ได้ทำวิจัย [3] โดยให้คนไข้สมองเสื่อม 123 คน สุ่มตัวอย่างเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินน้ำมัน MCT 100% ที่สกัดจากน้ำมันมะพร้าว อีกกลุ่มหนึ่งกินน้ำมันหลอก แถมมีคนไข้อีก 17 คนถูกจับยัดเข้ากลุ่มกินน้ำมันมะพร้าวด้วยโดยไม่ได้จับฉลากสุ่มตัวอย่าง เมื่อกินไปครบ 45 วันผลวิจัยพบว่าหากนับเฉพาะ 123 คนที่ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มพบว่าความจำของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกัน แต่หากนับอีก 17 คนที่ถูกจับยัดเข้ากลุ่มกินน้ำมันมะพร้าวโดยไมได้สุ่มตัวอย่างด้วยพบว่ากลุ่มกินน้ำมันมะพร้าวมีความจำดีกว่ากลุ่มที่กินน้ำมันหลอก ข้อมูลหลังนี้ทำให้เกิดความฮือฮาขึ้นพอควร แต่อย่างไรก็ตาม พอตรวจอีกครั้งหลังจากทำวิจัยไปได้ 90 วันพบว่าความจำกลับมาแย่เท่าๆกันทั้งสองกลุ่ม นั่นหมายความว่าถ้านับเอาที่กินไปนานถึง 90 วันแล้ว น้ำมันมะพร้าวไม่ได้ทำให้สมองเสื่อมดีขึ้น

     อย่างไรก็ตามเรื่องเอาน้ำมันมะพร้าวรักษาสมองเสื่อมนี้ถือว่าชกกันมายังไม่ครบห้ายก เพิ่งชกกันมาได้สองยกแค่นั้นเอง ตอนนี้ยังมีงานวิจัยเปรียบเทียบขนาดใหญ่ (ถ้าผมจำไม่ผิดทำกันที่ฟลอริด้า) กำลังทำกันอยู่ กว่าจะสรุปผลได้ก็คงอีกหลายปี ต้องรอดูงานวิจัยนั้นจึงจะสรุปได้แน่ชัด

     3. ถามว่ากินน้ำมันมะพร้าวรักษาโรคหัวใจขาดเลือดได้จริงหรือไม่

     ตอบว่า รักษาโรคหัวใจนั้นรักษาไม่ได้แน่ เพราะไม่มีหลักฐานอะไรบ่งชี้อย่างนั้นเลย ความเชื่อที่ว่าน้ำมันมะพร้าวจะต้านอนุมูลอิสระและลดการอักเสบในร่างกายได้ดีกว่าน้ำมันอื่นนั้นไม่เป็นความจริง เพราะได้มีงานวิจัย [4] พิสูจน์ได้แล้วว่าน้ำมันมะพร้าวไม่ได้ลดสารบ่งชี้การอักเสบในร่างกายได้แตกต่างจากน้ำมันชนิดอื่นแต่อย่างใด

     แต่ถ้าถามว่ากินน้ำมันมะพร้าวทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้นหรือไม่นั้น อันนี้ตอบว่ายังไม่ทราบครับ
คือถ้าจะตอบตามแนวคิดกระแสหลักของวงการแพทย์ปัจจุบัน น้ำมันมะพร้าวเป็นไขมันอิ่มตัว จึงเป็นไขมันก่อโรคหัวใจ และทำให้เป็นโรคมากขึ้น นี่ว่าตามความเชื่อของแพทย์แผนปัจจุบันนะ ไม่ได้ว่ากันตามหลักฐานวิทยาศาสตร์

     แต่ว่าความเชื่อของวงการแพทย์นี้ก็ไม่ได้มีหลักฐานสนับสนุนแน่นหนาแต่อย่างใด เป็นหลักฐานระดับอ้อมๆแอ้มๆ จริงอยู่เรามีหลักฐานแน่ชัดว่าการมีไขมันเลว (LDL) ในเลือดสูง สัมพันธ์กับการเป็นโรคมากขึ้น อันนี้เป็นของแน่ แพทย์ทุกคนตอบได้ชัดถ้อยชัดคำ แต่พอมาถึงคำถามที่ว่าแล้วไขมันที่กินเข้าไป ไขมันชนิดไหนทำให้ LDL สูงและทำให้เป็นโรคมากกว่ากัน อันนี้จะเกิดอาการอ้อมๆแอ้มๆแล้วครับ เพราะหลักฐานมันเปะปะไปคนละทิศละทาง อีกทั้งหลักฐานทั้งหมดที่มีก็เป็นหลักฐานระดับระบาดวิทยา คือแค่ตามดูกลุ่มคนที่นิยมกินไขมันแบบต่างๆ ว่ากลุ่มไหนจะเป็นโรคมากกว่ากัน ไม่สามารถแยกปัจจัยกวนออกไปได้เพราะไม่ได้วิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ แม้ในระหว่างหลักฐานระดับระบาดวิทยาด้วยกันก็ยังขัดแย้งกันเอง เพราะงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาบางงาน [5] ก็สรุปได้ว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างไขมันอิ่มตัวกับการเป็นโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งตรงกันข้ามกับความเชื่อเดิมของวงการแพทย์ นอกจากนี้ยังมีผลวิจัย [6] เปรียบเทียบสัดส่วนของไขมันที่เข้าไปก่อตัวเป็นตุ่มบนผนังหลอดเลือด (thrombogenicity) เทียบกับไขมันที่อยู่ในกระแสเลือด พบว่าไขมันไม่อิ่มตัวต่างหาก  ไม่ใช่ไขมันอิ่มตัวดอก ที่มีระดับในตุ่มบนผนังหลอดเลือดสอดคล้องกับระดับในกระแสเลือด พูดง่ายๆว่าไขมันไม่อิ่มเสียละมังที่เป็นตัวปัญหา เอาเข้าไปโน่น สรุปว่ายังไม่มีใครรู้จริงว่าไขมันชนิดไหนในอาหารเป็นไขมันก่อโรคกันแน่ ต้องรอให้หลักฐานที่หนักแน่นกว่านี้โผล่มาให้เห็นก่อน ซึ่งจะต้องรออีกกี่ปีกี่ชาติไม่รู้

     เรื่องสาเหตุของการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดนี้มีสองมุมนะ ซึ่งเป็นคนละเรื่องเดียวกัน มุมหนึ่งคือเรารู้ว่าไขมันในเลือดสูงทำให้เป็นโรค แม้จะยังไม่แน่ใจว่าน้ำมันในอาหารชนิดไหนทำให้ไขมันในเลือดสูงมากว่าชนิดไหนก็ตาม แต่ก็รู้แล้วแหละว่ากินน้ำมันมากไม่ดีแน่

     ในอีกมุมหนึ่งคือเรามีหลักฐานที่ชัดมากทีเดียวว่าสาเหตุของโรคหัวใจขาดเลือดเกิดจากแหล่งที่มาของอาหารด้วยโดยไม่เกี่ยวกับว่าไขมันในเลือดสูงหรือไม่สูง กล่าวคือในงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่ใหญ่และดีมากๆงานหนึ่งชื่อ Lyon Heart trial [7] เขาจับฉลากเอาคนกว่า 700 คน มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารแบบเมดิเตอเรเนียน อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารสุขภาพแบบอเมริกัน แล้วกะว่าจะตามดูไปห้าปีว่าใครจะเป็นโรคหัวใจมากกว่ากัน พบว่ายังไม่ทันถึงสามปีต้องหยุดงานวิจัยกลางคันเพราะกลุ่มกินอาหารอเมริกันเป็นโรคตายมากกว่ากลุ่มกินอาหารเมดิเตอเรเนียนถึง 70% เมื่อดูระดับโคเลสเตอรอลในเลือดของทั้งสองกลุ่มพบว่าเท่ากันเด๊ะ คือเฉลี่ย 239 มก./ดล. ความแตกต่างอยู่ที่ชนิดของอาหารที่กิน กล่าวคือที่กลุ่มกินอาหารเมดิเตอเรเนียนกินพืชผักผลไม้และธัญพืชไม่ขัดสีมาก กินไวน์และเนื้อแต่น้อย และที่ว่ากินเนื้อนั้นก็เป็นไก่ปลาอาหารทะเลโดยแทบไม่มีเนื้อหมูเนื้อวัวเลย ขณะที่กลุ่มกินอาหารอเมริกันนั้นกินเนื้อหมูเนื้อวัวและธัญพืชขัดสีมาก กินผักผลไม้น้อย ข้อมูลนี้สอดคล้องกับงานวิจัยระดับดีมากอีกสองงาน คืองานวิจัยการรักษาโรคหัวใจด้วยการปรับอาหารและออกกำลังกายของดีน ออร์นิช [8] และงานวิจัยการรักษาโรคหัวใจด้วยอาหารมังสะวิรัติไขมันต่ำของหมอเอสเซลสตีน [9,10] ซึ่งทั้งสองงานนี้พบว่าสามารถรักษาคนไข้โรคหัวใจให้ดีขึ้นหรือหายได้ด้วยการให้กินอาหารมังสะวิรัติ ดังนั้นมองจากมุมนี้เนื้อสัตว์ โดยเฉพาะเนื้อหมูเนื้อวัวต่างหากที่ทำให้เป็นโรค ขณะที่กินพืชผักผลไม้ธัญพืชไม่ขัดสีนั้นช่วยรักษาโรค โดยอาจจะไม่เกี่ยวกับกินไขมันชนิดไหนมากชนิดไหนน้อยเลยก็ได้ นี่เป็นการตั้งข้อสังเกตของหมอสันต์เองนะ เท็จจริงเป็นอย่างไรคนรุ่นหลานโน่นแหละจะรู้

     และถ้าควบหลักฐานจากสองมุมนี้เข้าด้วยกัน ข้อสรุปตามหลักฐานในมือวันนี้ก็คือ อาหารที่ดีที่สุดในการป้องกันและรักษาโรคหัวใจขาดเลือดคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก และมีไขมันต่ำ (plant-based, low fat diet)

     4. ถามว่าเอาน้ำมันมะพร้าวมาปรุงอาหารแทนน้ำมันอย่างอื่นดีกว่าไหม

     ตอบว่าไม่ทราบครับ

     ในแง่ของโรคอ้วน ไม่ใช้น้ำมันผัดทอดเลยนั่นแหละดีที่สุด นี่ว่ากันตามหลักแคลอรี่เข้าแคลอรี่ออกนะ
ถึงในแง่ของโรคหัวใจก็เช่นกัน ไม่ใช้น้ำมันผัดทอดเลยก็ดีที่สุด นี่ว่ากันตามงานวิจัยของออร์นิชและของเอสเซลสตีนที่รักษาโรคหัวใจได้ผลด้วยอาหารมังสะวิรัติที่มีไขมันต่ำมากๆ ต่ำระดับได้พลังงานจากไขมันน้อยกว่า 10%ของพลังงานทั้งหมด

     ดังนั้น ในเรื่องการผัดทอดอาหารนี้ ผมแนะนำได้เต็มปากเต็มคำจากคุณประโยชน์ของการลดไขมันในอาหารที่เห็นชัดในงานวิจัยของออร์นิชและเอสเซลสตีน และจากงานวิจัยของเสียตกค้างในน้ำมันหลังถูกความร้อน ว่า
 (1) ไม่ผัดไม่ทอดดีที่สุด
 (2) ถ้าจำเป็นต้องผัดทอดอย่าใช้น้ำมัน คือให้ใช้ลมร้อน หรือใช้น้ำแทน
 (3) ถ้าใช้น้ำมันให้ใช้ในปริมาณน้อยๆ
 (4) ให้ใช้ความร้อนน้อยๆ
 (5) ให้ช่วงเวลาที่น้ำมันโดนความร้อนสั้นที่สุด

     ส่วนหากท่านยังยืนกระต่ายขาเดียวว่าจะต้องผัดต้องทอด การจะเลือกน้ำมันอะไรนั้น ผมแนะนำไม่ได้ เพราะหลักฐานวิทยาศาสตร์มีไม่มากพอที่จะแนะนำ ทุกน้ำมันล้วนได้อย่างเสียอย่าง กล่าวคือ

     ถ้าบอกให้ใช้น้ำมันมะพร้าว ก็มีข้อดีที่มันเสถียร ไม่เกิดโมเลกุลของเสียหลังโดนความร้อนมาก แต่ข้อมูลว่าไขมันสายโซ่ขนาดกลาง (MCT) อย่างน้ำมันมะพร้าวนี้ มันจะดีจะชั่ว จะก่อโรคหรือไม่ อันนี้ไม่มีข้อมูลเลย ท่านต้องไปเสี่ยงเอาเอง
   
ถ้าบอกให้ใช้น้ำมันหมู น้ำมันวัว(เนย) มันก็ดีที่มันเสถียร ไม่เกิดโมเลกุลของเสียหลังการผัดทอดมาก แต่วงการแพทย์ก็ยังเชื่อว่าตัวน้ำมันหมูน้ำมันวัวเองซึ่งเป็นน้ำมันอิ่มตัวจะทำให้ท่านเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้น แม้ว่าหลักฐานพิสูจน์จะยังอยู่ในระดับข้างๆคูๆ แต่วงการแพทย์ก็ได้ปลุกผีน้ำมันอิ่มตัวขึ้นมาแล้ว และยังไม่มีใครพิสูจน์ให้เห็นว่าผีไม่มีจริง ถ้าท่านกล้า ท่านก็ไปลุยป่าช้าเองเองเถอะนะ

     ถ้าบอกให้ใช้น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำ น้ำมันข้าวโพด น้ำมันดอกทานตะวัน ก็ดีที่มันเป็นน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนที่วงการแพทย์ยอมรับว่าไม่ก่อโรคหัวใจหลอดเลือด แต่มันไม่เสถียร เมื่อโดนความร้อนมากๆอาจมีโมเลกุลแปลกๆเช่นอัลดีไฮด์เป็นเศษขยะตกค้างในอาหาร แม้จะยังไม่มีข้อมูลผลเสียของขยะเหล่านี้ในร่างกายคน เป็นเพียงแค่ความเสี่ยงในจินตนาการ แต่หากท่านเป็นคนขี้กลัวจินตนาการที่เขาร่อนกันไปตามอินเตอร์เน็ท ท่านก็ต้องคิดอ่านหลบเอาเอง

     ถ้าบอกให้ใช้น้ำมันมะกอกหรือน้ำมันคาโนลา ก็ดีที่มันเป็นน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว มันจึงเป็นการสมยอมระหว่างข้อดีและข้อเสีย คือในแง่ของการทนความร้อนไม่เกิดโมเลกุลขยะง่ายๆ มันทนความร้อนพอควร แม้ไม่ทนมากเท่าน้ำมันอิ่มตัวอย่างน้ำมันหมูน้ำมันมะพร้าว แต่ก็ทนมากกว่าน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนอย่างน้ำมันถั่วเหลือง ในแง่ของการก่อโรค มันก็จัดว่าเป็นไขมันไม่ก่อโรค แม้จะไม่เจ๋งเท่าน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน แต่ก็ดีกว่าน้ำมันอิ่มตัว ถ้าท่านชอบการประนีประนอมก็ลองพิจารณาดู

     สรุปว่าหมอสันต์ยืนกระต่ายขาเดียวว่าไม่ผัดไม่ทอดดีที่สุด ถ้าท่านยืนยันจะผัดจะทอด น้ำมันอะไรก็ต้องแล้วแต่ท่านแล้วแหละครับ หมอสันต์ไม่เกี่ยว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Assunção ML, Ferreira HS, dos Santos AF, Cabral CR Jr, Florêncio TM. Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting abdominal obesity. Lipids. 2009 Jul [cited 2012 Jun 8];44(7):593-601.
2. St-Onge MP1, Bosarge A. Weight-loss diet that includes consumption of medium-chain triacylglycerol oil leads to a greater rate of weight and fat mass loss than does olive oil. Am J Clin Nutr. 2008 Mar;87(3):621-6.
3. Henderson ST, Vogel JL, Barr LJ, Garvin F, Jones JJ, Costantini LC. Study of the ketogenic agent AC-1202 in mild to moderate Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Nutr Metab (Lond). 2009 Aug 10 [cited 2012 Jun 20];6:31. Henderson ST. Ketone bodies as a therapeutic for Alzheimer’s disease. Neurotherapeutics. 2008 Jul [cited 2012 Aug 9];5(3):470-80.
4. Voon PT, Ng TK, Lee VK, Nesaretnam K. Diets high in palmitic acid (16:0), lauric and myristic acids (12:0 + 14:0), or oleic acid (18:1) do not alter postprandial or fasting plasma homocysteine and inflammatory markers in healthy Malaysian adults. Am J Clin Nutr. 2011 Dec [cited 2012 Jun 12];94(6):1451-7.
5. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies". BMJ 351 (h3978). Aug 12, 2015.doi:10.1136/bmj.h3978.
6. Felton, C.V.; Crook, D.; Davies, M.J.; and Oliver, M.F. 1994 Dietary polyunsaturated fatty acids and compostion of human aortic plauques. Lancet 344:1, 195-1, 1196
7. de Lorgeril et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease (Lyon Heart Trail) The Lancet 1994;343 (8911): p1454–1459
8. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
9. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
10. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
11. Liau KM, Lee YY, Chen CK, Rasool AH. An open-label pilot study to assess the efficacy and safety of virgin coconut oil in reducing visceral adiposity. ISRN Pharmacol. 2011 [cited 2012 Jun 12];2011:949686.



11 พฤศจิกายน 2558

ฝากไว้กับคนรุ่นหนุ่มสาว.. “เรียนรู้จากฟินแลนด์”

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์
        หนูชื่อ … คะ หนูได้อ่านและติดตามบทความของคุณหมอจนวันนี้ตัดสินใจอยากปรึกษาและขอคำแนะนำ เพราะเห็นว่าคุณหมอน่าจะเปิดโลกทัศน์ให้หนูได้กว้างขึ้น
        ขออนุญาตเกริ่นนิดนึง คือหนูเพิ่งศึกษาจบมาได้ประมาณ 4 เดือนกว่าค่ะ จากคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สาขาเทคโนโลยีการศึกษาแพทยศาสตร์ เรียนทำสื่อการเรียนการสอนให้นักศึกษาแพทย์เป็นส่วนใหญ่ค่ะ จะเรียน กายวิภาคศาสตร์ สรีระศาสตร์ ปรสิตวิทยา พยาธิวิทยา อิมมูนวิทยา รวมทั้งการวาดภาพดรออิ้ง วาดภาพสีน้ำ วาดภาพการแพทย์ ออกแบบโปสเตอร์ ทำอนิเมชั่น ถ่ายภาพในห้องผ่าตัด และปั้นหุ่นค่ะ และสิ่งที่หนูได้เรียนมาทั้งหมด ทำให้หนูมีความฝันอย่างหนึ่ง คือ หนูอยากทำให้คนไม่กลายเป็นคนไข้ (เท่าที่จะทำได้) โดยการให้ความรู้ แก้ไขความเชื่อผิดๆ
         พอเรียนจบหนูได้เข้าทำงานที่บริษัท ….. ทันที (อินโฟกราฟิค คือการนำข้อมูลจำนวนมากมาย่อยแล้วเสนอด้วยภาพกราฟิคให้อ่านเข้าใจง่ายขึ้น ตัวอย่างผลงานของหนูค่ะ … (แอบเหมือนมาพรีเซนต์งานเลย แต่เพื่อให้เห็นภาพนะคะ )   ที่เลือกทำที่นี่เพราะมีช่องทางเผยแพร่สื่อที่เข้าถึงคนได้กว้าง หนูเลยหวังว่าจะได้ใช้เป็นช่องทางหนึ่งที่คนจะได้เข้าใจสุขภาพมากขึ้น แต่มันกลับไม่เป็นแบบนั้น เพราะสิ่งที่หนูเจอกลายเป็นเรื่องของมาร์เก็ตติ้งส่วนใหญ่ หนูเลยออกมาทำที่วิทยาลัย… ได้ประมาณ 1 อาทิตย์แล้วค่ะ โดยหวังว่าจะได้เพิ่มเติมความรู้การแพทย์มากขึ้นจากการนำข้อมูลมาทำเป็นสื่อการสอนให้นักศึกษาพยาบาล  กายวิภาค และจิตวิทยา  
              แต่เมื่อไม่นานมานี้เป็นครั้งแรกที่ได้อ่านบทความแนะนำตัวของคุณหมอ (ปกติอ่านส่วนที่เป็นเรื่องโรค) หนูชอบมากเลยค่ะ หนูรู้สึกว่าใช่เลย หนูอยากทำแบบคุณหมอมากๆ ในจุดที่คนส่วนใหญ่ชอบ "เกาไม่ถูกที่คัน" หนูเลยอยากขอคำแนะนำว่าถ้าจะศึกษาต่อในระดับปริญญาโท ควรเรียนเกี่ยวกับเรื่องอะไรเพิ่มเติม (หนูลองค้นคว้าเกี่ยวกับเวชศาสตร์ครอบครัวของคุณหมอ เเต่เหมือนต้องจบแพทย์มาก่อน (เศร้าจัง) พูดง่ายๆคือหนูมีความฝัน คืออยากทำให้คนไม่กลายเป็นคนไข้ แต่หนูไม่รู้จะทำมันอย่างไรดี จึงอยากขอคำแนะนำจุดนี้ค่ะ
             ขอขอบคุณมากๆค่ะที่สละเวลาอ่านจนจบ
             ขอบคุณมากค่ะ

................................................................

ตอบครับ

ถามว่าจบเทคโนการศึกษาแพทย์ศาสตร์ อยากทำงานให้ความรู้เพื่อให้ผู้คนมีสุขภาพดี จะเรียนต่อป.โทสาขาอะไรดี ตอบว่าไม่ต้องไปเรียนต่อป.โทหรอกครับ อยากทำก็ลงมือทำเลย ด้วยวุฒิป.ตรีนั่นแหละ ทำตรงที่ตำแหน่งงานปัจจุบันนั่นแหละ ใจเย็นๆเรียนรู้ ปรับวิธี คิดค้นช่องทางใหม่ไป ทำพลาดก็สรุปบทเรียนทำใหม่ อีกครั้งๆๆ ไม่ใช่ทำงานได้สี่เดือน ยังจำทางเดินไปห้องส้วมไม่ค่อยจะได้เลย เปลี่ยนงานซะละ แล้วอย่างนี้จะมีเวลาพอที่จะบ่มเพาะการเรียนรู้จนสร้างสรรค์นวัตกรรมดีๆขึ้นมาได้อย่างไร

อย่างไรก็ตาม ผมดีใจมาก ที่คนหนุ่มคนสาวอย่างคุณอยากทำสิ่งดีๆในเรื่องสุขภาพให้กับสังคม นอกจากคุณแล้วผมมั่นใจว่ายังมีคนวัยเดียวกับคุณอีกจำนวนมากที่คิดแบบเดียวกัน สิ่งที่ผมอยากจะย้ำก็คือเรียนมาสาขาไหนไม่สำคัญ เพราะทุกสาขา ล้วนมีช่องทางให้สร้างสรรค์สิ่งดีๆได้ทั้งนั้น ผ่านการร่วมมือกันกับคนอื่น เพราะการสร้างสรรค์สังคม มันต้องร่วมมือกันเป็นทีม คนๆเดียวทำไม่ได้หรอก

     ผมทราบจากจำนวนจดหมายที่ขยันถามเข้ามาแต่เรื่องเซ็กซ์ว่าคนรุ่นคุณที่แอบอ่านบล็อกนี้มีจำนวนไม่น้อยเลย เพื่อเป็นการชักจูงคนหนุ่มคนสาวให้มาร่วมกันสร้างสรรค์สิ่งดีๆในทางสุขภาพ ผมจะขอเล่าเรื่องนี้ที่ผมตั้งชื่อให้ว่า “เรียนรู้จากฟินแลนด์” ให้เฉพาะคนหนุ่มคนสาวอ่านกันนะ ส่วนผู้สูงวัยซึ่งเป็นแฟนประจำของบล็อกนี้ถ้าอยากแอบอ่านก็อ่านได้ ไม่สงวนลิขสิทธิ์

.............................

เรียนรู้จากฟินแลนด์


     ลดโรคหลอดเลือดหัวใจลงไปถึง 75%..ทำได้นะ

     ย้อนหลังไปเมื่อปี ค.ศ. 1960 (เมื่อ55 ปีมาแล้ว) คนในฟินแลนด์ถือว่าการที่คนอายุ 50 ปีแล้วเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดเนี่ยมันเป็นเรื่องธรรมดาๆธรรมชาติๆ และถ้าคนอายุ 30-40 ปีสมัยนั้นคุยกัน จะเป็นแบบว่า ถ้าคนหนึ่งถามว่า

     “คุณเป็นโรคหัวใจหรือเปล่า” อีกคนก็จะตอบว่า

     “ยัง”

     เพราะว่าสมัยนั้นฟินแลนด์เป็นประเทศที่มีอัตราตายจากหัวใจขาดเลือดสูงที่สุดประเทศหนึ่งของโลก แม้ว่าคนฟินแลนด์จะมีรูปร่างสันทัดเพราะทำงานหนักอย่างเช่นตัดไม้ซุงหรือทำไร่เลี้ยงวัว แต่พวกเขาก็กินเนย นมสด ชีส เกลือ ไส้กรอก และสูบบุหรี่ นานๆพวกเขาจึงจะกินผักกันเสียครั้งหนึ่ง อะไรที่สีเขียวๆคนฟินแลนด์สมัยนั้นถือว่ามันเป็น “อาหารของสัตว์”

     แต่ว่าพอมาถึงยุคปัจจุบัน นับตั้งแต่ปี ค.ศ. 2000 เป็นต้นมาจำนวนผู้ชายฟินแลนด์ที่ตายจากโรคหัวใจลดลงไปถึง 75% รายงานทางวิทยาศาสตร์บอกว่ามันเป็นผลจากการลดปัจจัยเสี่ยงเช่นโคเลสเตอรอล ความดันเลือด และบุหรี่ โดยที่การลดโคเลสเตอรอลเป็นปัจจัยที่ลดการตายได้ชงัดที่สุด

     เกิดอะไรขึ้น

     เรื่องมันเริ่มต้นเมื่อปีค.ศ. 1971 ในแคว้นคาเรเลีย (Karelia) ซึ่งอยู่ทางตะวันออกของฟินแลนด์อันเป็นถิ่นที่โรคหัวใจอุดมเหลือเกิน อุดมระดับที่หนึ่งในสิบของคนวัยทำงานต้องมีอันทุพลภาพเพราะโรคนี้ ถึงจุดหนึ่งชุมชนคาเรเลียก็ทนไม่ไหวจึงได้เข้าชื่อทำเรื่องร้องเรียนให้รัฐบาลหาทางช่วยเหลือ
รัฐบาลส่งหมอน้อยจบใหม่ซิงซิงอายุ 27 ปีคนหนึ่งชื่อ เปคคา พุสคา (Pekka Puska) มาให้ แม้จะเป็นเด็กเอียด แต่หมอพุสคาก็เป็นนักกิจกรรมตั้งแต่สมัยเรียนหนังสือ และเคยเป็นนายกองค์การนักศึกษามาด้วย ในสมัยนั้นซึ่งความเชื่อของคนส่วนใหญ่คือโรคหัวใจไม่มีวันหาย แต่เขาตั้งต้นภาระกิจของเขาด้วยความเชื่ออย่างแรงกล้าว่าโรคหัวใจเนี่ยมันหายได้ เพราะสาเหตุที่แท้จริงของมันอยู่ที่สไตล์การใช้ชีวิต ด้วยวัยหนุ่มๆซิงๆขนาดนั้นเขาเขียนจดหมายถึงใครต่อใครว่า

     “ความรู้ปัจจุบันนี้มากพอแล้วที่จะบอกว่าการป้องกันโรคหัวใจต้องทำอะไรบ้าง ประเด็นคือจะลงมือทำให้สำเร็จได้อย่างไร” 

     เขาบอกพนักงานของรัฐบาลท้องถิ่นในคาเรเลียว่า

     “การสร้างพฤติกรรมสุขภาพใหม่ต้องทำให้มันง่ายและสนุก วิธีเดียวที่จะทำให้มันง่ายก็คือต้องเอาทุกภาคส่วนเข้ามาร่วมด้วย ไม่ว่าจะเป็นสถานีอนามัย บริษัทห้างร้าน ที่ทำงาน สื่อมวลชน ซูเปอร์มาร์เก็ต กลุ่มผู้หญิง โรงเรียน โรงงาน และกฎระเบียบต่างๆ”

     นั่นเป็นแนวทางอันมั่นคงที่หมอพุสคาและทีมของเขายึดถือและทำมาตลอด 25 ปีที่ผ่านมา เริ่มที่คาเรเลีย จนแพร่หลายไปทั่วฟินแลนด์ในเวลาเพียงห้าปี

     เปลี่ยนเนยเป็นเบอรี่

     นี่ไม่ใช่ความสำเร็จเล็กๆเลย วัฒนธรรมการกินอยู่ดั้งเดิมซึ่งเป็นต้นเหตุของโรคเคยสอดแทรกอยู่ในทุกอณูของขนบธรรมเนียมประเพณีซึ่งมีธรรมชาติที่ดื้อดึงแข็งขืนต่อต้านการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา อย่างการทำฟาร์มเลี้ยงวัวนมซึ่งเป็นอาชีพหลักของผู้คนและเป็นวัตถุดิบสำหรับทำเนยที่นั่น หมอพุสคาและทีมงานของเขาเล่าว่า

     “ราวกับว่าอุตสาหกรรมนมทั้งชาติต่างร่วมแรงร่วมใจกับปกป้องสินค้าของพวกเขาอย่างพร้อมเพรียง”

     แต่ทีมพุสคาก็ยืนหยัด เล่นมันทุกทาง กุญแจสำคัญที่พวกเขาใช้คือปลุกชาวบ้านให้ลุกขึ้นมาเล่นด้วย คนส่วนใหญ่ต้องการความช่วยเหลือ นี่คือแรงขับดันที่สำคัญ สำหรับพวกเขาโรคหัวใจคือกาฬโรคยุคใหม่ พวกเขาต้องการขุดรากถอนโคนมันให้ได้
 
     ทีมพุสคาพากันพวกตระเวนเยี่ยมไปตามฟาร์มเลี้ยงวัวและแหล่งขายอาหาร พูดถึงประโยชน์ของไขมันไม่อิ่มตัวและชักชวนให้พวกเขาหันมาปลูกพืชอย่างเช่นเบอรี่ซึ่งเป็นอาชีพดั้งเดิมของชาวฟินแลนด์ นอกจากนี้ยังกระตุ้นชักชวนบริษัทขนมปังให้ลดเกลือลงและใช้น้ำมันพืชแทนเนย

     บ่อยครั้งต้องไปเยี่ยมไปคุยกันบ่อยๆถึงจะโน้มน้าวกันได้ คนขายไส้กรอกคนหนึ่งยืนหยัดต่อต้านคำแนะนำให้ใส่เห็ดแทนหมูในไส้กรอกของเขาอย่างไม่ลดละ จนกระทั่งวันหนึ่งที่ตัวเขาเองเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขึ้นมาซะเอง

     อุปสรรคใหญ่อีกอันหนึ่งคือกฎหมายอุดหนุนเกษตรกรวัวนมซึ่งทำให้การทำครีมและเนยขายมีกำไรงาม เมื่อสามารถต่อสู้ให้เลิกกฎหมายอุดหนุนลงได้ ชาวไร่วัวนมก็หันไปปลูกเร็พซีดซึ่งนักวิจัยบอกว่าเหมาะกับอากาศที่นั่นดี จนปัจจุบันนี้เร็พซีดได้กลายมาเป็นสินค้าหลักของชาติ เพราะมันเป็นแหล่งของน้ำมันคาโนล่าที่ใช้แทนเนยทั่วโลก

     ลงไปลุยในถนน

     จากฟาร์ม ทีมงานพุสคาบ่ายหน้าไปสู่ท้องถนน ชักชวนให้คนทั้งเมืองหันมาอยู่กินเพื่อสุขภาพ ทั้งเขียนโปสเตอร์ติดตามที่ต่างๆ อาสาสมัครชักจูงยืนพูดวันละหลายชั่วโมงในซูเปอร์มาเก็ต แจกใบปลิวเล่าคุณประโยชน์ของอาหารพืชผัก การออกกำลังกาย การเลิกบุหรี่ บางครั้งทีมงานก็ไปพูดในศาลาเมือง บางครั้งก็ไปพูดที่สถานีอนามัย บางครั้งก็พูดในโรงพยาบาล

     กิจกรรมขยายไปถึงระดับชาติ มีการฝึกอบรมแพทย์ พยาบาล นักจิต นักสังคม และแม้กระทั่งครูวิชาเศรษฐศาสตร์ครัวเรือน ให้รู้จักแนะนำการใช้ชีวิตที่ดีต่อหัวใจ

     พวกเขาเสาะหาความรู้ให้ตัวเองด้วย พอได้ข่าวว่านักวิทยาศาสตร์ที่อเมริกาชื่อพริททิคินได้ตั้งศูนย์สุขภาพขึ้นที่ฟลอริด้าเพื่อสอนให้คนป่วยลดไขมันในเลือดตัวเองลงอย่างได้ผล หมอพุสคาก็บินไปอเมริกาเพื่อไปเข้าเป็นคนป่วยและเรียนรู้ที่ศูนย์ของพริทิคินในปี ค.ศ. 1980

     กลับไปฟินแลนด์ปีนั้น หมอพุสคาชักชวนเพื่อนร่วมอุดมการจัดรายการเกมส์โชวทีวี.รับคนสมัครเข้ามาแข่งกันลดโคเลสเตอรอลและความดันเลือดออกอากาศทั่วประเทศ กลายเป็นรายการยอดนิยมที่อยู่ยงคงกระพันอยู่บนจอทีวีนานถึง 15 ปี ยอดนิยมถึงกับตามหัวเมืองและหมู่บ้านก็จัดแข่งขันกันเอง

     ทีมพุสคาจับมือกับสมาคมแม่บ้านแห่งชาติมาร์ธา (Martha Organization) เพื่อก่อการเปลี่ยนแปลงประเพณีการทำอาหารมันเยิ้มจนเลี่ยนที่ทำกินกันมาช้านาน รวมทั้งใส่ผักผลไม้เพิ่มเข้าไป ลดเกลือลง เปลี่ยนไขมันอิ่มตัวจากเนยเป็นไขมันไม่อิ่มตัวจากน้ำมันคาโนลา ทีมของเขาสปอนเซอร์ “ปาร์ตี้เพื่อชีวิตที่ยืนยาว” ซึ่งในปาร์ตี้นี้พวกแม่บ้านจะจัดงานเลี้ยงมื้อเย็นวันอาทิตย์ที่ศูนย์กลางเมือง ให้ผู้คนมาชิมอาหารแนวใหม่ที่มีผักผลไม้แยะๆ มีปาร์ตี้แบบนี้เกิดขึ้นมากกว่า 300 ครั้ง หมอพุสคาเล่าว่าแนวรบด้านบ้านเรือนนั้น สมาคมแม่บ้านเป็นพันธมิตรที่แข็งขันที่สุด

     กฎหมายใหม่

     แนวรบด้านกฎหมายเล่า มีการเปลี่ยนวิธีการเขียนฉลากอาหาร อนุญาตให้ผู้ขายแปะตราให้เห็นชัดว่าเป็นอาหาร “ไขมันต่ำและไม่เค็ม” และรัฐบาลก็ออกกฎหมายบังคับให้ลดเกลือในอาหารสำเร็จรูป มีกฎหมายห้ามโฆษณาบุหรี่ ห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ มีกฎหมายบังคับให้ เทศบาล อบต. อบจ. จัดสร้างที่ออกกำลังกายที่สะดวกและใช้ได้ง่ายทุกสภาพอากาศ ในโรงเรียนก็ให้เอาน้ำเปล่าและนมไร้ไขมันเข้าไปแทนนมสด และสอนให้พนักงานโรงอาหารของโรงเรียนให้รู้วิธีล่อหลอกให้เด็กหัดกินสลัดผักผลไม้ ผักนึ่ง อาหารทะเล และไก่ แทนเนื้อวัวเนื้อหมู

     โดยสรุปก็คือ ทุกแง่ทุกมุมของชีวิตผู้คน ถูกปรับเปลี่ยนไปสู่การมีสุขภาพดี ซึ่งประสบความสำเร็จที่น่าเอาเป็นแบบอย่างว่า.. เขาทำกันได้นะ

     ผลลัพธ์ 

     นับตั้งแต่ปีค.ศ. 1970 เป็นต้นมา อุบัติการณ์โรคหัวใจหลอดเลือดและอัมพาตของประเทศฟินแลนด์ลดลง 75-80% มะเร็งปอดลดลง 60% โคเลสเตอรอลในเลือดลดลงเฉลี่ย 18% การบริโภคเกลือลดลงหนึ่งในสาม สาเหตุการตายทุกอย่างรวมกันลดลง 45% อายุเฉลี่ยผู้ชายเพิ่มขึ้น 7 ปี ผู้หญิงเพิ่มขึ้น 6 ปี ฟินแลนด์เปลี่ยนจากการเป็นประเทศที่มีอัตราตายโรคหัวใจหลอดเลือดอยู่ในกลุ่มสูงที่สุดมาอยู่ในกลุ่มที่มีอัตราตายต่ำที่สุดในหมู่ประเทศพัฒนาแล้ว

     เมื่อปีค.ศ. 1972 ชาวฟินแลนด์ใช้เนยป้ายขนมปังกัน 90% แต่เดี๋ยวนี้เหลือ 7% เท่านั้น การบริโภคนมสดลดจาก 74% เหลือ 14% ส่วนใหญ่หันไปดื่มนมไร้ไขมันและน้ำเปล่าแทน การบริโภคผักและผลไม้เพิ่มขึ้นจากคนละ 44 ปอนด์ต่อปีในปี ค.ศ. 1972 เป็น 130 ปอนด์ต่อปีในปี ค.ศ. 2000 ทุกวันนี้ฟินแลนด์มีสัดส่วนสถานที่ออกกำลังกายต่อประชากรสูงที่สุดแห่งหนึ่งในโลก ทุกชุมชนมีทางเดินที่มีแสงไฟส่องสว่างและลู่สำหรับจักรยานและสกีฟรี ประมาณว่าคนฟินแลนด์ทุกวันนี้ 65% เป็นคนแอคทีฟขยันออกกำลังกายสม่ำเสมอ

     จะเอามาใช้ที่เราได้หรือ?

     คนที่มองเห็นแต่อุปสรรคทุกครั้งที่คิดจะทำอะไรใหม่ๆมีอยู่เสมอ ด้วยข้ออ้างสารพัด ประเทศเขาเล็กก็ทำได้สิ ประเทศเขาหนาวก็ทำได้สิ ประเทศเขามีการศึกษาดีก็ทำได้สิ ฯลฯ

     ณ ขณะนี้ องค์การอนามัยโลก (WHO) กำลังให้เงินทดลองทำเมืองสุขภาพทั่วโลกโดยใช้แม่แบบจากฟินแลนด์ รวมทั้งเมืองเทียนจินที่ประเทศจีน เมืองวาลปาไรโซที่ประเทศชิลี เมืองอิสฟาฮานที่ประเทศอิหร่าน โครงการ Cardioversion 2020 ที่เมืองโอลมสเต็ด รัฐมิเนโซต้า ประเทศสหรัฐ ก็กำลังวางเป้าหมายที่จะเป็นเมืองที่สุขภาพดีต่อหัวใจมากที่สุดในอเมริกาในปี 2020 ที่เมืองโอล์มสะเต็ดนี้ทำทุกอย่างตามแนวทางฟินแลนด์ ผู้นำชุมชนมาเดินถนนด้วยกันทุกวันพุธ กลุ่มไหนพามวลชนมาร่วมเดินได้มากที่สุดก็มีรางวัลให้ เป็นต้น

     ทั้งหมดนี้ไม่ต้องใช้เงินมาก ชุมชนฟินแลนด์ใช้ทุกอย่างจากโครงสร้างที่มีอยู่เดิม ไม่ว่าจะเป็นโบสถ์ หอประชุม สถานีอนามัย และโรงเรียน งบประมาณโครงการ Cardioversion 2020 ตกปีละ 3 แสนดอลลาร์ ขณะที่ต้นทุนค่าวินิจฉัยและผ่าตัดโรคหัวใจขาดเลือดตกปีละมากกว่า 100 ล้านดอลล่าร์ ถ้ามันเวิร์คกับฟินแลนด์ได้ มันก็เวอร์คกับประเทศไหนๆในโลกได้ ขอเพียงแต่ชวนกันหลายๆคนมาจับมือกันแล้วลงมือทำเท่านั้น

     ที่ผมเล่าเรื่องทั้งหมดนี้ ก็เพราะผมได้ความบันดาลใจจากจดหมายของคุณ ผมจึงคิดว่าเล่าเรื่องนี้ทิ้งไว้ให้คนหนุ่มคนสาววัยระดับคุณได้ฟังไว้ก็คงดี เพราะอีกไม่นานคนรุ่นผมก็จะตายไป แต่ผมประเมินจากความชุกของปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดของคนไทย ณ วันนี้ ว่าโรคนี้จะชุกชุมดกดื่นที่สุดในประเทศไทยในอีกยี่สิบปีข้างหน้า ดกดื่นชนิดที่คนหนุ่มสาวสมัยโน้นจะถามกันว่า “คุณเป็นโรคหัวใจแล้วหรือยัง” ชาติไทยวันนั้นจะอยู่ในมือของคนรุ่นคุณ

     ความจริงวันนี้ตั้งใจจะซีเรียสนะ แต่เขียนมาถึงตรงนี้แล้วอดนอกเรื่องไม่ได้ สมัยที่ผมเป็นนักศึกษายุค 14 ตุลา 2516 รัฐบาลมีม็อตโต้ส่งเสริมประชาธิปไตยกรอกหูประชาชนทางโทรทัศน์จนคนจำได้ว่า “อนาคตของชาติอยู่ในมือท่านแล้ว..ว” วันหนึ่งผมไปเข้าห้องน้ำ เห็นมือดีเขียนจิตรกรรมผนังในห้องน้ำไว้ว่า
   
     “..อนาคตของชาติ อยู่ในมือท่านแล้ว..ว
     จงก้มลงไปดูเถิด..”

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Puska, P. Successful prevention of non-communicable diseases: 25-year experiences with North Karelia Project in Finland, Public Health Medicine, 2002; 4 (1): 5.
2. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J. Changes in risk factor explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. British Medical Journal, 1994; 309: 23.

10 พฤศจิกายน 2558

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบในคนสูงอายุ (Aortic stenosis)

เรียนอาจารย์หมอครับ

คุณแม่ผมอายุ 74 แล้ว เป็นคนรูปร่างอ้วน แต่ไม่มาก เมื่ีอสองเดือนก่อนบ่นว่าการเดินเหินระยะหลังจะเหนื่อยง่าย เมื่อไปพบแพทย์ประกันสังคมบัตรทอง ได้รับการวินิจฉัยว่าลิ้นหัวใจตีบรุนแรง แต่แพทย์ไม่แนะนำให้ผ่าตัดเพราะมีปัจจัยเสี่ยงเนื่องจากผลกระทบจากการผ่าตัด และปัจจัยเสี่ยงทีจะเสียชีวิตจากการผ่าตัด ประมาณ 1-2% ให้ทานยา

ผมพาแม่ไปหาความเห็นที่สองจากโรงพยาบาลเอกชน การวินิจฉัยโดยอัลตราซาวด์ให้ผลเดียวกัน แต่หมอที่นี่แนะนำให้ผ่า ปัจจัยเรื่องความเสี่ยงให้ตัวเลขคล้ายกัน ถ้าไม่ผ่าคุณแม่ก็อาจอยู่ได้หลายปี คุณหมอไม่สามารถบอกได้ ปัจจุบัน คุณแม่ยังเดินเหินได้ด้วยตัวเองแต่บอกว่าเหนื่อยง่าย

คุณหมอคิดว่าอายุ 74 แล้วสมควรผ่าตัดหรือเปล่า จากปัจจัยเสื่ยงจากการผ่าตัด และผลหลังการผ่าตัด

ขอบคุณมากครับ

EF 86.71%
AV maxPG 76.13 mmHg
AV meanPG 48.85
Normal LV cavity dimension. Moderate generalized LV wall thickness. Preserved LV systolic function. No segmental wall motion abnormality. LVEF 80%. No intracardiac mass or thrombus seen. Normal size ascending aorta.

.............................................

ตอบครับ

    ประเด็นที่ 1. เอาเรื่องโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบในคนสูงอายุคืออะไรก่อน สมัยก่อนเราเข้าใจว่ามันคือการเสื่อมสภาพของลิ้นหัวใจตามวัย คือแก่ตัวลงลิ้นหัวใจก็แข็งกระด้างขึ้นและมีแคลเซียมเข้าไปพอกจนแข็งเป็นหินเปิดปิดไม่ได้ และวงการแพทย์ทราบเพียงแต่ว่าโรคนี้จะใช้เวลาเกิดและบ่มตัวเองนานถึง 10-20 ปีก่อนที่จะมีอาการ แต่ปัจจุบันนี้เรามีข้อมูลเพิ่มมากขึ้นจากงานวิจัยติดตามดูคนเป็นโรคนี้ในชุมชนจำนวน 6942 คน จนสรุปได้ว่าคนเป็นโรคนี้มีพันธุกรรมที่ทำให้ไขมันเลว (LDL) สูงแต่ไขมันดี (HDL) และไตรกลีเซอร์ไรด์ไม่สูง ข้อมูลนี้บ่งชี้ว่าเราอาจสามารถป้องกันการเป็นโรคนี้ได้โดยคอยดูไม่ให้ไขมันเลวในเลือดสูง

     ประเด็นที่ 2. อาการวิทยาของโรคนี้ อาการที่คลาสสิกมีสามอย่างคือ (1) เจ็บหน้าอก (2) เป็นลมหมดสติ (3) หัวใจล้มเหลว

     กรณีของคุณแม่ของคุณมีอาการเหนื่อยง่าย แบบว่าเดินมากๆแล้วเหนื่อย อาการอย่างนี้เป็นการลดลงของความฟิตของร่างกาย ไม่ใช่อาการหัวใจล้มเหลว อาการหัวใจล้มเหลวผมเคยเขียนไปหลายครั้งแล้วว่าอาการที่ใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยคือนอนราบไม่ได้ ต้องหนุนหมอนหลายใบ กลางคืนสะดุ้งตื่นขึ้นมาหอบ (orthopnea) อาการรองคือชอบไอตอนกลางคืน และมีเท้าบวม ซึ่งคุณแม่ของคุณไม่มีอาการอย่างที่ว่าสักอย่าง ดังนั้นผมวินิจฉัยทางไปรษณีย์ว่าคุณแม่ของคุณไม่ได้มีอาการของลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบเลย อาการที่ท่านเป็นอยู่เป็นอาการไม่ฟิต ซึ่งไม่ได้เกี่ยวอะไรกับลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ คำวินิจฉัยของผมยืนยันได้จากข้อมูลการตรวจ echo ที่ให้มา การที่ ejection fraction (EF) สูงถึง 80% แสดงว่าหัวใจปกติดีมาก ไม่ได้ล้มเหลวเลย  การไปผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการจะไม่ได้ผล เพราะอาการที่คุณแม่เป็น ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจตีบ

     ประเด็นที่ 3. การประเมินความรุนแรงของลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบในเชิงคณิตศาสตร์ แพทย์จะถือเอาผลต่างระหว่างความดันเฉลี่ยหน้าลิ้นกับหลังลิ้นในจังหวะหัวใจบีบตัว (mean systolic pressure gradient) โดยนิยามกันแบบคิดขึ้นมาดื้อๆว่าถ้าผลต่างนี้มากกว่า 100 มม.ปรอทก็ถือว่าลิ้นตีบรุนแรง ถ้าผลต่างอยู่ระหว่าง 50 – 100 มม.ก็ตีบปานกลาง ถ้าต่ำกว่า 50 มม.ปรอทก็ถือว่าตีบน้อย ในกรณีของคุณแม่ของคุณนี้ผลต่างความดันวัดได้ 48.8 มม.ปรอท ก็ยังถือว่าตีบน้อย การไปผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมจะไม่เกิดมรรคผลอะไรขึ้นมา เพราะตัวลิ้นหัวใจเทียมเองก็มีความตีบอยู่ในตัวของมันระดับหนึ่งอยู่แล้ว ยกตัวอย่างเช่นลิ้นหัวใจเทียมชนิด Bjork Shiley Monostrut ที่ทำงานปกติดีจะทำให้มีผลต่างความดันเฉลี่ยได้ถึง 34 มม.อยู่แล้ว เป็นต้น ถ้าลิ้นเดิมก่อผลต่างความดันแค่ 48 มม.ใส่ลิ้นใหม่เข้าไปก็มีผลต่างความดัน 34 มม. มันแทบจะแปะเอี้ยเลยทีเดียว

ประเด็นที่ 4. ในแง่ของข้อบ่งชี้การผ่าตัด ว่าเมื่อใดควรจะผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ หากถือเอาตาม ACC/AHA guideline จะทำผ่าตัดในสามกรณีเท่านั้นคือ

1. มีอาการจากลิ้นหัวใจตีบหนึ่งในสามอย่างที่ว่า ซึ่งคุณแม่ของคุณไม่มีเลย
2. มีลิ้นหัวใจตีบรุนแรง (วัดผลต่างความดันได้เกิน 100 มม.ปรอท) ร่วมกับไหนๆจะผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดอยู่แล้วก็ควรจะแถมแก้ไขลิ้นหัวใจให้เสีย
3. มีลิ้นหัวใจตีบรุนแรง ร่วมกับวัดการทำงานของหัวใจด้วย EF ได้ต่ำกว่า 50%

ซึ่งคุณแม่ของคุณไม่มีข้อบ่งชี้ที่ว่ามานี้แม้แต่ข้อเดียว จึงไม่ควรทำผ่าตัดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Smith JG, Luk K, Schulz CA, et al. Association of low-density lipoprotein cholesterol-related genetic variants with aortic valve calcium and incident aortic stenosis. JAMA. 2014 Nov 5. 312(17):1764-71.
2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012 Oct. 33(19):2451-96. [Medline].
3. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1. 48(3):e1-148.

09 พฤศจิกายน 2558

ลาก่อน..ไส้กรอก เบคอน แฮม แหนม (WHO และ USDA Guideline 2015)


     เย็นวันนี้ผมกลับมาจากมวกเหล็ก เห็นหนังสือไทม์ แมกกาซีน เล่มล่าสุดที่วางอยู่บนโต๊ะกินข้าวขึ้นปกเป็นรูปเบคอน (หมูสามชั้น) สองชิ้นไขว้กันเป็นเครื่องหมายผิด จึงหยิบมาอ่านด้วยความอยากรู้ว่ามันเรื่องอะไรกัน

     ผมอ่านไทม์ แมกกาซีน (TIME) มาตั้งแต่สมัยเป็นนักศึกษาแพทย์ คืออ่านมาได้สี่สิบปีแล้ว เรียกว่าเป็นแฟนประจำกันเหนียวแน่น ช่วงไปทำงานใช้ทุนที่จังหวัดนครศรีธรรมราช สมัยนั้นทั้งจังหวัดหาหนังสือไทม์แมกกาซีนไม่ได้เลย ผมต้องให้ญาติที่กรุงเทพส่งไปรษณีย์ไปให้ เวลาย้ายไปทำงานเมืองนอกก็ให้ไทม์ย้ายที่ส่งตามไป เวลาเดินทางจากบ้านไปไหนนานๆก็ซื้ออ่านเอาตามสนามบิน อ่านมามากจนจับไต๋ได้ว่าวิธีหากินกับข่าวของไทม์แมกกาซีนเขาทำกันอย่างไร ตรงไหนที่เป็นการ “เต้า” เกินจริงให้ข่าวน่าสนใจ ตรงไหนที่เป็นการ “กั๊ก” หรือ “อำ” ไม่ยอมบอกข้อมูลอีกส่วนหนึ่งเพื่อดึงให้คนอ่านคิดต่อเอาเองไปทางที่ผิดความจริง เพื่อให้เกิดความสะใจในการบริโภคข่าว และนานๆพอคนอ่านเผลอ เช่นทุกสิบห้าหรือยี่สิบปี ก็จะขุดเอาเรื่องเก่ามุขเก่าขึ้นมาเล่นใหม่ซ้ำอีก แต่ถึงจะเห็นไส้เห็นพุงกันอย่างไรผมก็ยังจะอ่านไทม์ต่อไป จะอ่านกันจนตายกันไปข้างหนึ่ง ผมสังหรณ์ว่าไทม์จะตายก่อนผม เพราะหนังสือแมกกาซีนทุกวันนี้สู้ข่าวทางจอไม่ไหว ตอนนี้ก็เริ่มออกอาการแทบจะตื๊อขายสมาชิกล่วงหน้าไปถึงตลอดชีพกันซะแล้ว เพราะอย่างของผมจ่ายเงินล่วงหน้าไปแล้วจำได้ว่าอีกตั้งสามปีกว่าจะหมด นี่ฝ่ายการตลาด(อยู่ที่ฮ่องกง)จดหมายมาชวนขยายจำนวนฉบับล่วงหน้ายิกๆอีกละ

     มาเข้าเรื่องหมูสามชั้นไขว้กากะบาดดีกว่า จั่วหัวเรื่องบอกว่า “สงครามบนความอร่อย” (The War on Delicious) แต่ภายในเป็นข่าวเรื่องที่องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ตั้งคณะกรรมการนานาชาติเพื่อวิจัยมะเร็ง (IARC) ขึ้นมาศึกษาเรื่องเนื้อแดง (red meat หมายถึงเนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเช่นหมู วัว) และเนื้อที่ผ่านกระบวนการปรับแต่งและถนอมอาหาร (processed meat) เช่นไส้กรอก เบคอน หมูแฮม และแหนม ว่ามีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งแค่ไหนเพียงใด แล้วคณะทำงานชุดนี้ได้ตีพิมพ์ผลการวิจัยเมื่อปลายเดือนตค. 58 ซึ่งมีสาระสำคัญสองประเด็นคือ

     (1) processed meat เช่นไส้กรอก เบคอน หมูแฮม เป็นสารก่อมะเร็งชั้นที่ 1A. ซึ่งเป็นตำแหน่งระดับเดียวกับบุหรี่นั่นเชียว โดยที่หลักฐานวิทยาศาสตร์แสดงความเป็นสาเหตุแน่ชัด และสามารถอธิบายกลไกการเกิดได้ชัดเจน อย่างน้อยก็ก่อมะเร็งแน่ๆหนึ่งชนิดคือมะเร็งลำไส้ใหญ่ และ

     (2) red meat เช่นเนื้อหมูเนื้อวัว เป็นสารก่อมะเร็งชั้นที่ 2A. คือเป็นสารที่อาจก่อมะเร็งในคนได้

      โอ้โฮ นี่ WHO เขาเกิดของขึ้นอะไรขึ้นมาเนี่ย จึงโซ้ยบรรดาสัตว์กินเนื้อทั้งหลายเข้าแบบเหน่งๆไม่มียั้งมือเลย ด้วยความสนใจใคร่รู้ผมจึงตามไปดูนิพนธ์ต้นฉบับซึ่งคณะทำงานเขาตีพิมพ์ใว้ในวารสาร Lancet Oncology จึงได้ทราบว่าคณะทำงานนี้มี 22 คน มาจาก 10 ประเทศ ดูชื่อแล้วมีอยู่สองคนที่ผมคุ้นชื่อและเป็นแพทย์นักโภชนาการที่มีชื่อเสียงน่าเชื่อถือ เมื่อตามไปดูผลงานวิจัยที่คณะทำงานเอามาทำการศึกษาก็พบว่าอ้างงานวิจัยถึง 800 กว่ารายการสุดปัญญาที่ผมจะตามอ่านได้หมด แต่พลิกรายชื่องานวิจัยดูคร่าวๆพอให้ผ่านตาก็เห็นชื่อของงานวิจัยทางโภชนาการใหญ่ๆดังๆที่คุ้นๆอยู่หลายรายการ และเมื่ออ่านดูวิธีการทบทวนงานวิจัยก็เห็นว่าหนักแน่นดีไม่มีที่ติ ผมขอสรุปประเด็นของงานวิจัยนี้ดังนี้

     1.. ถามว่า Red meat หรือ เนื้อแดง หมายถึงอะไร เขาหมายถึงเนื้อทุกชนิดที่มีโมเลกุลตัวพาออกซิเจนซึ่งมีเหล็กเป็นส่วนประกอบ (haem iron) โมเลกุลตัวนี้มีสีแดง มีอยู่ในเนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิด ทั้งหมู วัว แพะ แกะ และเก้งเอ๋ง (หิ หิ ตัวสุดท้ายเนี่ยหมอสันต์แถมมาให้สำหรับผู้อ่านจังหวัดแถบชายแดนตะวันออก)

     2.. Processed meat แปลว่าเนื้อที่ผ่านกระบวนการปรับแต่งหรือถนอมอาหาร ไม่ว่าจะเป็นการรมควัน ทำไส้กรอก หมัก ดองเค็ม ใส่สารกันบูด คือทำอะไรที่ทำให้มันเก็บได้นานขึ้นนับหมด รวมถึงไส้กรอก เบคอน หมูแฮม และแหนมของแฟนๆบล็อกหมอสันต์ก็เข้าข่ายนี้ด้วย ตัวการหลักตัวหนึ่งที่ทำให้เกิดสารก่อมะเร็งในกระบวนการถนอมเนื้อคือสารกันบูดซึ่งใส่ส่วนประกอบของไนไตรท์เข้าไป ทำให้เนื้อชนิดที่ปลอดภัยแต่เอาไปถนอมเช่นชิกเก้นนักเก็ต หรือแฮมไก่งวง ก็พลอยติดร่างแหสารก่อมะเร็งเข้าไปด้วย

     3. ถามว่าอยู่ดีๆ WHO ทำไมทะลึ่งมาวิจัยเกี่ยวกับเนื้อแดงและไส้กรอกเบคอนแฮมแหนม ตอบว่าเพราะข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างอาหารสองกลุ่มนี้กับการเป็นมะเร็งโผล่ออกมามากขึ้นๆจน WHO ทนไม่ไหวจำต้องทบทวนงานวิจัยให้ทราบแน่ชัดจะได้บอกให้ประชาชนชาวโลกทราบข้อเท็จจริงไว้ เท่านั้นเอง ไม่ได้รับจ้างพวกขายอาหารมังสะวิรัติมาทำการตลาดด้วยวิธีบ้อมบ์พวกขายเนื้อแต่อย่างใด

     4. ถามว่าที่ว่าเนื้อแดงเป็นสารก่อมะเร็งระด้บ 2A เนี่ย สารอะไรในเนื้อแดงที่ก่อมะเร็ง ตอบว่าเขาพบว่ามีหลายตัว บางตัวเป็นของเนื้อแดงแท้ๆต้นกำเนิดเช่นโมเลกุล haem iron ก็มีข้อมูลว่าสามารถก่อมะเร็งได้ผ่านกลไกใช้ให้บักเตรีในลำไส้สร้างเป็นสารก่อมะเร็งขึ้น บางส่วนเป็นโมเลกุลที่เกิดจากการปรุงหรือเก็บถนอม เช่น N-nitroso compound และสารพวก polycyclic aromatic carbons ที่เกิดจากการปรุงเนื้อด้วยความร้อนมากๆอย่างเช่น รมควัน ย่างโดนเปลวไฟ หรือโดนเหล็กร้อนนาบอย่างเช่นการทอดหรือย่างบนกระทะแบน การถนอมด้วยสารกันบูดซึ่งมีไนไตรท์ เป็นต้น โดยมีหลักฐานว่าเพิ่มอุบัติการณ์มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งต่อมลูกหมาก และมีกลไกการเกิดที่อธิบายได้ แต่ที่ยังไม่ชัวร์ป๊าดก็ตรงที่ยังไม่สามารถขจัดปัจจัยกวนได้ในงานวิจัยได้จึงจัดชั้นไว้แค่ 2A

     5. ถามว่าการจัดให้ processed meat อย่างไส้กรอกเบคอนแฮมแหนมเป็นสารก่อมะเร็งระดับ 1A ซึ่งเป็นระดับเดียวกับบุหรี่ หมายความว่าไส้กรอกอันตรายเท่าบุหรี่เลยเชียวหรือ หิ หิ อันนี้หมอสันต์ตอบแทน WHO นะ การที่ได้ขึ้นชั้นมาเป็นชั้น 1A เนี่ยเป็นเพราะเขามีหลักฐานการเป็นสาเหตุของมะเร็งแน่นอน มีกลไกการก่อมะเร็งที่ทราบและอธิบายเชิงวิทยาศาสตร์ได้ชัด จึงได้เป็นสารก่อมะเร็งชั้น 1A แต่ไม่ได้หมายความว่าจะชั่วร้ายต่อสุขภาพเท่ากับบุหรี่นะครับ เพราะหากจะเปรียบเทียบความอันตรายแล้วต้องไปดูอัตราการตายจากมะเร็งที่เกิดจากเนื้อไส้กรอกเบคอนแฮมแหนมว่าแต่ละปี (ทั้งโลก) ที่ WHO เองประมาณการไว้มีปีละ 34,000 รายเท่านั้นเอง เทียบกับการตายจากมะเร็งที่เกิดจากบุหรี่ซึ่ง WHO ประมาณการว่ามีถึงปีละ 1 ล้านคน เรียกว่าระดับความเสี่ยงยังห่างกันไกล แต่อย่างไรก็ตาม เขามีหลักฐานว่าความเสี่ยงนี้เป็นไปตามปริมาณที่กิน ยิ่งกินปริมาณมาก ความเสี่ยงมะเร็งยิ่งมากขึ้น คือทุก 50 กรัมของไส้กรอกเบคอนแฮมแหนมที่กินต่อวันจะเพิ่มความเสี่ยงตายจากมะเร็งขึ้นมากกว่าคนไม่กิน 18%

     ส่วนการอนุมาณความเสี่ยงของเนื้อแดง WHO ยังไม่ได้แจ้งผลประเมิน เพราะหลักฐานที่ว่าเนื้อแดงทำให้เกิดมะเร็งยังแน่ไม่ชัดเจ๋งเป้งอย่างไส้กรอกแฮมและแหนม เนื่องจากยังขจัดปัจจัยกวนในงานวิจัยไม่ได้ ถ้าหลักฐานตรงนี้เป็นที่ยอมรับ ความเสี่ยงของการกินเนื้อแดงก็จะเพิ่มขึ้น 17% ต่อทุก 100 กรัมของเนื้อแดงที่กินในแต่ละวัน

     6. ถามว่าย่างไฟก็ไม่ได้ ทอดกระทะแบนก็ไม่ได้ วิธีไหนที่โดนความร้อนสูงๆไม่ได้หมด แล้วจะให้ปรุงเนื้อแดงกินอย่างไรละพ่อคู้น..น ตอบว่า คณะทำงานรับจ๊อบมาประเมินการก่อมะเร็งของอาหารเฉยๆ ไม่ได้ร้บจ๊อบมาแนะนำวิธีปรุงอาหารเจ้าค่ะ

     7.. ถามว่าคนเป็นมะเร็งแล้ว ถ้าหยุดกินไส้กรอก เบคอน แฮม แหนม และเนื้อแดง จะหายจากมะเร็งไหม ตอบว่าแหม.. หึ หึ ขนาดหมอหยองยังไม่รู้เลย แล้ว WHO จะรู้ไหมเนี่ย (นี่หมอสันต์ตอบแทนนะ)

     คณะอนุกรรมการวิทยาศาสตร์ USDA Guideline 2015

     เผอิญตอนไปอเมริกาเมื่อเดือนก่อนเพื่อนหมอฝรั่งที่นั่นเขาไปได้รายงานคณะอนุกรรมการวิทยาศาสตร์ที่ทำเสนอให้กระทรวงเกษตรเพื่อทำออกมาเป็นคำแนะนำโภชนาการของรัฐบาลอเมริกันฉบับใหม่ (USDA guideline 2015) ซึ่งจะมีกำหนดออกประมาณเดือนมค.59 โน่น แต่เพื่อนเขาได้เอกสารนี้มาก่อน อันว่า USDA นี้มักถูกโจมตีจากพวกฮาร์คอร์ด้านสุขภาพว่ามักเอียงเข้าหาผลประโยชน์ของอุตสาหกรรมเนื้อสัตว์ พอเห็นหนังสือพิมพ์ไทม์ฉบับนี้ ผมจึงไปคุ้ยเอกสารที่เพื่อนให้มากลับขึ้นมาอ่าน เพราะอยากรู้ว่าเรื่องเนื้อแดงและไส้กรอกเบคอนแฮมแหนมนี้กรรมการวิทยาศาสตร์ที่ปรึกษาการออกคำแนะนำของ USDA Guideline 2015 จะว่าอย่างไร ก็พบว่ามีสาระคล้ายกันมากอย่างน่าสนใจ ผมขอแปลบทสรุปสำหรับผู้บริหาร (executive summary) ของคณะที่ปรึกษาการออกคำแนะนำนี้มาให้อ่าน ดังนี้

     "...คณะอนุกรรมการวิทยาศาสตร์ที่ปรึกษาการออกคำแนะนำ USDA Guideline 2015 ทำงานภายใต้ข้อมูลชี้นำสองประการ คือ 

     (1) ประมาณครึ่งหนึ่งของคนผู้ใหญ่อเมริกัน (117 ล้านคน) ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งป้องกันได้คนละหนึ่งหรือหลายโรค และประมาณสองในสามของคนผู้ใหญ่อเมริกันมีน้ำหนักมากเกินหรือไม่ก็เป็นโรคอ้วน โดยที่มีต้นเหตุหลักสามอย่างคือ (1.1) กินไม่อาหารไม่ถูกชนิด (1.2)บริโภคแคลอรี่มากเกินไป และ (1.3) ไม่ได้ออกกำลังกาย
     (2) พฤติกรรมการกินการออกกำลังกายและพฤติกรรมสุขภาพอื่นๆของผู้คนนั้น มันถูกครอบอย่างแรงด้วยบริบทส่วนตัว ผู้คนรอบข้าง องค์กร สิ่งแวดล้อม และระบบต่างๆของสังคม 

     คณะทำงานพบว่าสารอาหารที่มีการบริโภคต่ำกว่าที่สถาบันสุขภาพแห่งชาติ  (IOM) กำหนดได้แก่ วิตามินเอ. วิตามินดี. วิตามินอี. วิตามินซี. โฟเลท แคลเซียม แมกนีเซียม กาก และโปตัสเซียม (ซึ่งทั้งหมดมีอยู่ในผักผลไม้) สำหรับหญิงวัยรุ่นและหญิงก่อนหมอประจำเดือนต้องนับเหล็กว่าเป็นสารอาหารที่ขาดด้วย ขณะเดียวกันก็พบว่าสารอาหารที่มีการบริโภคมากเกินไปคือแคลอรี่ โซเดียม (เกลือ) และไขมันอิ่มตัว (ในปี 2015 ไขมันทรานส์ได้กลายเป็นสิ่งผิดกฎหมายและห้ามไปเรียบร้อยแล้ว) 

     มองในมุมของหมู่อาหาร หมู่ที่มีการบริโภคกันน้อยเกินไปคือผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี และนมไร้ไขมัน ขณะที่หมู่ที่บริโภคกันมากเกินไปคือธัญพืชที่ขัดสีและน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่ม 

     อาหารยอดนิยมเช่นเบอร์เกอร์ แซนด์วิช ขนม เครื่องดื่ม สามารถปรับปรุงโดยเพิ่มสัดส่วนของผัก ธัญพืชไม่ขัดสี และอาหารอื่นที่ขาดเข้าไป ขณะเดียวกันก็สามารถลดเกลือและแคลอรี่ลงได้

     ประชาชนซื้ออาหารจากแหล่งที่หลากหลายเช่นซูเปอร์มาเก็ต ร้านสะดวกซื้อ โรงเรียน และที่ทำงาน  แต่คณะทำงานพบว่าไม่ว่าจะซื้ออาหารจากแหล่งไหน ความครบถ้วนและพอดีของสารอาหารก็ยังไม่ได้ตามมาตรฐานอยู่ดีคือได้ผัก ผลไม้ นมไร้ไขมัน และธัญพืชไม่ขัดสี น้อยเกินไป ขณะเดียวกันก็ได้ เกลือ ไขมันทรานส์ น้ำตาล และธัญพืชขัดสี มากเกินไป 

     คณะทำงานพบว่าอาหารแบบเมดิเตอเรเนียนและอาหารแบบมังสะวิรัติมีแบบแผนอาหารที่ดีและให้สารอาหารที่ขาดครบถ้วนและป้องกันไม่ให้ได้สารอาหารมีมากเกินแล้วเพิ่มขึ้น

     ถ้ามองจากตัวชี้วัดผลลัพธ์ต่อสุขภาพพบว่าผักและผลไม้ก่อให้เกิดผลดีต่อสุขภาพในทุกตัวชี้วัด ขณะที่ธัญพืชไม่ขัดสี นมไร้ไขมัน อาหารทะเล ถั่ว นัท และแอลกอฮอล์ ก่อผลดีต่อสุขภาพในตัวชี้วัดบางตัวแต่ไม่ทุกตัวชี้วัด

     อนึ่ง มีหลักฐานชัดปานกลางถึงชัดมากชี้ว่า
     - คนกินเนื้อที่ผ่านการปรับหรือถนอม ( processed meat เช่น ไส้กรอก เบคอน หมูแฮม แหนม) เป็นมะเร็งมากกว่าคนไม่กิน 
     - การกินน้ำตาลในอาหารและเครื่องดื่มมีผลเสียต่อสุขภาพมากกว่าไม่กิน

     คณะทำงานเสนอให้ออกคำแนะนำใหม่ว่า

     (1) อาหารที่แนะนำให้กินมากๆ คือ ผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว นัท อาหารทะเล 

     (2) อาหารที่แนะนำให้กินแต่พอควรคือ

     2.1 นมไร้ไขมัน 
     2.2 กาแฟดำ (ไม่เกิน 3-5 แก้วหรือ 400 มก. ต่อวัน) และ 
     2.3 แอลกอฮอล (ไม่เกิน 1-2 ดริ๊งค์ต่อวัน เฉพาะผู้ใหญ่) แต่ไม่แนะนำให้คนที่ไม่เคยดื่มหันมาดื่ม

     (3) อาหารที่แนะนำให้ลดเหลือน้อยที่สุดคือ

     3.1 Processed meat (ไส้กรอก เบคอน แฮม แหนม) 
     3.2 Red meat (เนื้อแดงหรือ เนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม) เช่น หมู วัว
     3.3 น้ำตาล
     3.4 ธัญพืชที่ขัดสี

     (4) ในแง่ของพฤติกรรมการใช้ชีวิต แนะนำให้ปรับดังนี้ 

     (4.1) ลดเวลาหน้าจอ (โทรทัศน์ โทรศัพท์)
     (4.2) ลดการกินนอกบ้าน โดยเฉพาะ fast food
     (4.3) เพิ่มเวลากินอาหารพร้อมหน้าในครอบครัว
     (4.4) เฝ้าระวังสังเกตบันทึกการกินของตัวเอง (self monitoring)
     (4.5) ทำฉลากอาหารให้เอื้อต่อการเลือกอาหารที่ดีต่อสุขภาพ
     (4.6) ช่วยไม่ให้ผู้อพยพสูญเสียรูปแบบอาหารที่ดีอยู่แล้วในวัฒนธรรมเดิมของตนเมื่อมาอยู่ในวัฒนธรรมอเมริกา
     (4.7) มีบริการแนะนำโภชนาการเชิงป้องกันโรคอ้วน หัวใจหลอดเลือด เบาหวาน ความดัน โดยคำนึงถึงปัจจัยทางสังคม

     (5) ประเด็น Food environment (ประเด็นหาของดีกินไม่ได้) คณะทำงานแนะนำว่าเพื่อจะให้ได้อาหารที่มีผักผลไม้ธัญพืชไม่ขัดสีถั่วนัทแยะๆ มีเนื้อสัตว์น้อยๆ คณะทำงานแนะนำรูปแบบอาหารที่ดี สามรูปแบบคือ 

     5.1. อาหารสุขภาพอเมริกัน (คิดขึ้นใหม่)
     5.2. อาหารเมดิเตอเรเนียน
     5.3. อาหารมังสะวิรัติ

     ทุกสูตรควรมีไขมันอิ่มตัวน้อยกว่่า 10% น้ำตาลน้อยกว่า 10% เกลือโซเดียมน้อยกว่า 2300 มก.


     อนึ่ง ควรเน้นที่การเพิ่มของดี ลดของไม่ดี แต่ไม่เน้นที่กำจัดอาหารเก่าใดๆแบบเกลี้ยงชนิดสิ้นซาก

     (6) ในส่วนของน้ำตาลเทียม (Aspartem) คณะทำงานพบว่ายังมีความปลอดภัย แต่มีความไม่แน่นอนเรื่องการก่อมะเร็งเม็ดเลือด ต้องรอผลวิจัยเพิ่ม จึงแนะนำให้ลดน้ำตาลลงโดยไม่ทดแทนด้วยน้ำตาลเทียม เช่นหันไปใช้น้ำเปล่าแทนเครื่องดื่มใส่น้ำตาล

     (7) การเปลี่ยนรูปแบบอาหารและการออกกำลังกายไปสู่สุขภาพดี ต้องใช้ความกล้าหาญ ต้องเปลี่ยนกรอบความคิด (paradigm shift) และต้องผสานการปฏิบัติของระดับบุคคลเข้ากับระดับสังคมและสถาบันบริษัทห้างร้านชุมชนเข้าด้วยกัน ในส่วนของแพทย์จะต้องเปลี่ยนบทบาทมาเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงและช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนการปรับวิถีชีวิต.."

     เห็นไหมครับ ถ้าไม่มีการล็อบบี้กันขาขวิดเสียก่อน USDA Guideline 2015 ที่กำลังจะออกมา ก็ตีสัตว์กินเนื้อหนักไม่น้อยไปกว่า WHO เลย คือบอกโต้งๆเลยว่าไส้กรอกเบคอนแฮมแหนมเป็นสารก่อมะเร็ง และว่าควรลดการกินทั้งไส้กรอกเบคอนแฮมแหนมและเนื้อแดงลงเหลือน้อยที่สุด แถมสูตรอาหารที่จะแนะนำใหม่สามสูตรนั้น สำหรับสูตรอาหารสุขภาพอเมริกันนั้นผมยังไม่ทราบว่าจะมีหน้าตาอย่างไร แต่สูตรเมดิเตอเรเนียนและสูตรมังสะวิรัตินั้นแทบไม่มีหรือไม่มีเนื้อหมูเนื้อวัวเลย...แป่ว

     ท่าทางหมอสันต์จะได้ฤกษ์ เลิกกินเนื้อสัตว์ซะจริงๆก็ปีนี้แหละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. The war on delicious. TIME 2015;186 (19): 22-28.
2. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y,  Ghissassi FE,  Benbrahim-Tallaa L,  Guha N, Mattock H,  Straif K, on behalf of WHO’s the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncology Published Online: 26 October 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00444-1.
3. USDA Scientific Report of the 2015 Dietary Guideline Advisory Committee. Accessed on November 7,2015 at http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf