29 สิงหาคม 2558

ถุงเลนส์ตาขุ่นหลังผ่าตัดต้อกระจก (PCO)

เรียนคุณหมอสันต์

อายุ 62 ปีค่ะ ไปผ่าตัดต้อกระจกข้างขวามาได้สองเดือน หลังผ่าตัดไม่นานก็มีอาการตาข้างขวามัว มองอะไรเห็นไม่ชัดเลย แต่เมื่อเอามือปิดตาขวามองด้วยตาซ้ายข้างเดียวก็เห็นชัดดี เวลาขับรถลำบากมาก เพราะต้องใส่แว่นด้วย เวลามีรถสวนมามันพร่าไปหมดมองอะไรไม่เห็น ได้กลับไปหาหมอตา หมอบอกว่าเป็นถุงตามัว ซึ่งเกิดขึ้นเป็นปกติ และนัดหมายมาทำเลเซอร์ จึงไม่สบายใจว่าทำไมถึงเกิดขึ้นได้ ทำเลเซอร์แล้วจะหายไหม หายแล้วจะกลับเป็นอีกได้ไหม ทำแล้วจะพลาดท่าเสียทีเกิดอะไรที่แย่ไปยิ่งขึ้นเช่นจอประสาทตาหลุดลอกได้หรือเปล่า

…………………………………

ตอบครับ

     1. ที่คุณเรียกว่าถุงตามัวนั้น คำเรียกอย่างเป็นทางการคือ Posterior capsule opacification - PCO ผมแปลว่าแคปซูลหลังเลนส์ขุ่นก็แล้วกัน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 19.7% นี่เป็นตัวเลขกลางๆนะ ตัวเลยปลีกย่อยที่รายงานไว้มีตั้งแต่ 5-50% เรียกว่ามันเกิดขึ้นบ่อยเสียจนหมอตาบางส่วนไม่ยอมเรียกว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด เพราะมันเกิดบ่อยซะจนเป็นเรื่องปกติ หิ..หิ หมอสันต์เห็นด้วย ว่าความผิดปกติใดๆที่เกิดบ่อยจนเป็นปกติ มันก็คือความปกตินั่นเอง เฮ้ช้า ชาชะ ชาชา นอยแน่..

     (ขอโทษ เปล่าลบหลู่หมอตานะ แก้ง่วงยามบ่ายแค่นั้นเอง)

     2. ถามว่าการผ่าตัดต้อกระจกทำไมถึงเกิดแคปซูลหลังเลนส์ขุ่นหรือ PCO ขึ้นได้ตอบว่ามันเป็นการประชุมแห่งเหตุครับ ปัจจัยเสี่ยงที่วงการแพทย์ทราบแน่นอนแล้วได้แก่

2.1 ยิ่งอายุน้อย ยิ่งเสี่ยงมาก
2.2 ถ้าเป็นเบาหวาน จะเสี่ยงมาก
2.3 ตาเกิดตาอักเสบ (uveitis) ก็จะเสี่ยงมาก
2.4 ชนิดของเลนส์เทียมที่เลือกใช้ก็มีผล ถ้าใช้เลนส์ชนิดอคริลิกหือซิลิโคนก็เสี่ยงน้อยหน่อย
2.5 เทคนิคที่แพทย์เลือกใช้ในการผ่าตัดก็มีผล บางเทคนิคเกิดมาก บางเทคนิคเกิดน้อย
2.6 ถ้าตาได้รับบาดเจ็บมาก เช่นถูกชกตาจนเลนส์แตกมา จะยิ่งเสี่ยงมาก
2.7 ชั่วโมงบินของหมอตาก็เกี่ยวด้วย งานวิจัยเปรียบเทียบชั่วโมงบินของหมอตากับการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อกระจกพบว่างานวิจัยพบว่ายิ่งหมอตาเก๋ามาก หมายถึงทำผ่าตัดต้อกระจกมามาก ก็ยิ่งมีภาวะแทรกซ้อนน้อย คือถ้าทำผ่าตัดมาถึง 1000 ราย ภาวะแทรกซ้อนรวมจะต่ำระดับ 0.1% แต่ถ้าทำผ่าตัดมาไม่เกิน 250 รายภาวะแทรกซ้อนจะสูงกว่านั้นแปดเท่า

     3. ถามว่าการทำเลเซอร์แก้ไข PCO จะพลาดท่าเสียทีทำให้เกิดเรื่องร้ายอย่างจอประสาทตาหลุดลอกเพิ่มขึ้นไหม ตอบว่าไม่หรอกครับ ข้อมูลปัจจุบันนี้ไม่มีหลักฐานว่าการเอาแย็กเลเซอร์เข้าไปเผาเอาแคปซูลออกไป (YAG laser capsulotomy) สัมพันธ์กับการเกิดจอประสาทตาหลุดลอก ถ้าจะมีก็เป็นโอกาสที่น้อยมาก (rare) แต่ทั้งนี้อย่าลืมว่าจอประสาทตาหลุดลอกเป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อกระจกอยู่แล้วนะครับ แล้วบางทีมันก็ไปเกิดสายเมื่อหลายปีผ่านไปแล้วด้วย คือเกิดทันทีประมาณ 0.7% ก็จริง แต่หากนับอุบัติการณ์สะสมระยะยาวแล้ว ในงานวิจัยหนึ่งซึ่งตามดูคนไข้หลังผ่าตัด 9400 คนพบว่ามีโอกาสเกิดจอประสาทตาหลุดลอกใน 8 ปีหลังผ่าตัดมากถึง 2.3% เลยทีเดียว



     4. ถามว่าการทำเลเซอร์แก้ไข PCO ทำอย่างไร จะล้มเหลวจนเกิดถุงเลนส์ขุ่นซ้ำๆซากๆ ต้องมาทำกันใหม่ได้ไหม ตอบว่าวิธีทำเรียกว่า  YAG laser capsulotomy คือเอาเลเซอร์ยิงทำลายให้แคปซูลหลังเลนส์ฝ่อสลายหายไปซะเลย ส่วนการเกิดจะมีแคปซูลหลังเลนส์งอกกลับขึ้นมาใหม่และขุ่นใหม่นั้นก็เป็นไปได้นะครับ เพราะสิ่งทั้งหลายมีดับ แล้วก็ต้องมีเกิด (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น) อุบัติการณ์ของการต้องมาทำเพื่อรักษา PCO ซ้ำซากหลังจายยิงเลเซอร์ครั้งแรกจากรายงานหนึ่งที่ผมเอามาอ้างไว้ท้ายนี้มีโอกาสเกิดขึ้นประมาณ 0.31%


     5. อันนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้สำหรับท่านผู้อ่านทุกท่าน คือคนทั่วไปมองการผ่าตัดต้องกระจกว่าเป็นอะไรที่ง้าย..ง่าย เห็นในทีวีเขากางเต้นท์ทำกันกลางทุ่งบ่อยๆไป แต่ความเป็นจริงคือมันก็เป็นการผ่าตัดชนิดหนึ่ง ขึ้นชื่อว่าการผ่าตัดย่อมมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เสมอแม้ว่าพระเจ้าจะมาเองก็ตาม (หมายถึงไม่ว่าพระเจ้ามาเป็นหมอผ่าตัดหรือมาเป็นคนไข้ก็ตาม) ดังนั้นไม่ใช่เอาแต่มองโลกสวยว่าต้องดีร้อยเปอร์เซ็นต์แต่พอเกิดอะไรขึ้นแล้วก็ไปเม้งกับหมอตาซะหูชา ถ้าไปโดนกับหมอเด็กๆสาวๆจบใหม่ๆยังไม่สำเร็จวิชาหูทวนลมก็มักถึงขั้นคิดหนีอาชีพนี้ไปเลย จริ๊ง ไม่ได้พูดเล่น

     ดังนั้นสำหรับแฟนบล็อกหมอสันต์ซึ่งส่วนใหญ่ก็อยู่ในวัยต้อกระจกกันแล้ว ผมขอแจ้งสถิติอย่างเป็นทางการของโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของการทำผ่าตัดต้องกระจกให้ทราบทั่วกันก่อนเข้าทำการผ่าตัด โดยขอย้ำส่งท้ายอีกทีว่าโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนมันเป็นเรื่องของดวง ไม่ดวงของคนไข้ก็ดวงของแพทย์ละครับ ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้แก่

      5.1 ติดเชื้อทั้งลูกตา (Endophthalmitis) เกิดได้ 0.13% ซึ่งเคราะห์หามยามร้ายก็ถึงขั้นต้องควักลูกตาออกกันทีเดียว เรียกว่าเกิดขึ้นทีหมอตาต้องย้ายเมืองหนีเพราะจะพูดอย่างไรคนไข้ก็ไม่ยอมเข้าใจ

     5.2 แก้วตาบวมน้ำ (Bullous keratopathy) เกิดได้ 0.3%

     5.3 ใส่เลนส์ไม่เข้าเบ้าหรือเลนส์หลุดเบ้า (Intraocular lens malposition/dislocation) เกิดได้ 1.1%

     5.4 ศูนย์กลางจอตาบวม (cystoid macular edema) เกิดได้ 1.5%

     5.5 จอประสาทตาหลุดลอก (Retinal detachment) เกิดได้ 0.7%ในระยะสั้น 2.3% ในระยะยาว

     5.6 พิษต่อตาส่วนหน้าภายใน 24 ชั่วโมงแรก (Toxic anterior segment syndrome -TASS) คือการอักเสบจากฝุ่นผงใดๆตรงตาส่วนหน้าโดยไม่เกี่ยวกับเชื้อโรค

     ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดนี้คือความจริงของชีวิต ที่เราในฐานะคนไข้ต้องถือว่าเป็นความเสี่ยงที่เราได้รับทราบและยอมรับเรียบร้อยแล้วตั้งแต่ก่อนผ่าตัด เพราะเราอยากได้ประโยชน์ที่จะได้จากการผ่าตัด คือการได้กลับมามองเห็นชัดอีกครั้งหนึ่ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Erie JC, Raecker MA, Baratz KH, et al. Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980-2004: a population-based study. Ophthalmology 2006; 113:2026.
2. Sheu SJ, Ger LP, Ho WL. Late increased risk of retinal detachment after cataract extraction. Am J Ophthalmol 2010; 149:113.
3. Ripandelli G, Scassa C, Parisi V, et al. Cataract surgery as a risk factor for retinal detachment in very highly myopic eyes. Ophthalmology 2003; 110:2355.
4. Kaiser RS, Fenton GL, Tasman W, Trese MT. Adult retinopathy of prematurity: retinal complications from cataract surgery. Am J Ophthalmol 2008; 145:729.
5. Cheng JW, Wei RL, Cai JP, et al. Efficacy of different intraocular lens materials and optic edge designs in preventing posterior capsular opacification: a meta-analysis. Am J Ophthalmol 2007; 143:428.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Toxic anterior segment syndrome after cataract surgery--Maine, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:629.
7. Bell CM, Hatch WV, Cernat G, Urbach DR. Surgeon volumes and selected patient outcomes in cataract surgery: a population-based analysis. Ophthalmology 2007; 114:405.
8. Hari Jayaram, Gurmit Uppal, Charles E. Hugkulstone, Mary V. Gibbens and Lynda Watt. YAG curios #1: repeat Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Acta Ophthalmol. Scand. 2005: 83: 242–244

26 สิงหาคม 2558

โรคหัวใจขาดเลือด (IHD) นี่มันอะไรกัน..พี่น้อง

คุณหมอครับ
ผมอายุ  65 ปี ยังประกอบอาชีพทำธุรกิจค้าขาย อยู่ที่จังหวัด... เมื่อเดือน พฤษภาผมมีอาการมึนๆงๆที่ศีรษะ ได้ไปตรวจสุขภาพแล้วแพทย์ฟังหัวใจได้ยินเสียงผิดปกติ จึงส่งต่อไปให้แพทย์โรคหัวใจ (นพ.....) ซึ่งได้ตรวจโดยวิ่งสายพาน แล้วได้ผลบวก คือตอนที่เหนื่อยแล้ววัดความดันพบว่าความดันสูง จึงสรุปว่าผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดด้วย และให้ยาลดความดันมาด้วย  ตอนแรกนัดจะทำเอ็กโก แต่พอถึงเวลาจริงแพทย์ไม่สะดวกทำเอ็กโก จึงนัดหมายตรวจสวนหัวใจ ผมถามว่าจะเอาอย่างนั้นเลยหรือ คุณหมอซึ่งรู้จักกันตอบว่าพี่เอาแบบสุดๆไปเลยดีกว่า ผมก็ไปเข้าโรงพยาบาลตามนัด พยาบาลก็อธิบายว่าตั้งแต่ต้นจนจบต้องทำอย่างไรบ้าง และตบท้ายว่าหากไม่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดอยู่โรงพยาบาลวันเดียวก็กลับบ้านได้ คำว่าติดเชื้อในกระแสเลือดทำให้ผมหูผึ่งเลย คิดในใจว่า ผมก็อยู่ของผมดีๆเรื่องอะไรจะมาหาเรื่องติดเชื้อในกระแสเลือดวะ ผมจึงเผ่นเลย ไม่ทำ ผมกินยาความดันที่หมอให้มาแล้วมีอาการเมาหัวทิ่มเมื่อลงจากเตียง ปกติผมเป็นคนชอบเดิน เดินได้คราวละหลายๆวัน ผมไปฮ่องกงเดินติดต่อกันเช้าจรดเย็น 4 วัน ผมออกกำลังกายด้วยการเดินบันไดได้คราวละหลายร้อยขั้น ปกติผมทานอาหารเช้ามีกาแฟนมสดร่วมกับขนมหรือกล้วย กลางวันทานข้าวนิลและกับข้าว เย็นทานผลไม้ต่างๆ ไม่เคยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เคยสูบบุหรี่แต่เลิกได้เด็ดขาด 30 ปีมาแล้ว ดื่มแอลกอฮอล์บ้างแต่น้อยมาก ผมเคยเป็นลูกศิษย์ของหลวงพ่อ... และเคยฝึกสติแบบจดจ่อกับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่นล้างมือก็ให้ใส่ใจที่การล้างมือโดยอาจจะนับหนึ่งสองสามสี่ห้าไปด้วย ยาที่หมอให้มามีโลซาทาน อาทีโนโลล คลอพิโดเกรล ซิมวาสแตติน แอสเพนท์ พรีโนโลล ตรามามีน
คุณหมอ... บอกผมว่าถ้าผมไม่ไปสวนหัวใจและรักษาหัวใจขาดเลือดจะเสียโอกาสทำบอลลูนแก้ไข ผมจะเสียชีวิตกะทันหันจากกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ ผมเข้าใจและเชื่อว่าการตรวจพบเร็วและทำบอลลูนรักษาจะเป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด แปลกใจนิดหนึ่งว่าทำไมแนะนำให้ทำกันง่ายจัง แต่ผมอ่านคุณหมอสันต์พูดถึงการรักษาด้วยวิธีปรับอาหาร และออกกำลังกาย ผมก็สนใจ แต่ว่ามันจะมีความปลอดภัยเท่ากันกับการทำบอลลูนไหมครับ

.....................................................

ตอบครับ

     พุทธัง ธัมมัง สังคัง อะไรมันจะคัน..เอ๊ย ไม่ใช่ อะไรมันจะแปลกประหลาดและกลับตาลปัตรกันเสียอย่างนี้

     การแพทย์สมัยใหม่ทำให้คนทั่วไปเข้าใจว่าการไปสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายใส่ขดลวดหรือแม้กระทั่งผ่าตัดบายพาส เป็นอะไรที่ปลอดภัยและควรทำ ส่วนการปรับอาหารการกินให้ถูกสุขลักษณะและลุกจากหน้าทีวีออกไปเดินออกกำลังกายที่หมอสันต์พร่ำแนะนำอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันนั้น เป็นเรื่องใหม่ที่เป็นความเสี่ยงต่อชีวิตเลยทีเดียว ใครคิดจะไปทำอย่างนั้นต้องถามหมอสันต์ถามแล้วถามอีกให้แน่ใจว่ามันปลอดภัยแน่นะ โห.. ตรงนี้ผมขออนุญาตใช้สำนวนที่ผมใช้บ่อยบนเวทีไฮปาร์คสมัยเป็นนักศึกษาเมื่อเดือน ตค. ปี 2516 หน่อยนะ ว่า

     “..นี่มันอะไรกัน..พี่น้อง..ง !.”

     แพทย์เราได้ชักนำให้ผู้คนเดินผิดทางมาไกลถึงขนาดที่มองเห็นว่าการทำอะไรที่รุกล้ำผิดธรรมชาติและใช้เงินทองมากๆอย่างการสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดหรือทำบายพาสเป็นการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่ใครๆเขาก็ทำกันอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันทั่วโลก ส่วนการปรับการกินการอยู่กินพืชผักให้มากขึ้นและเปลี่ยนการใช้ชีวิตจากที่เคยนั่งจุมปุกนิ่งๆไปเดินออกกำลังกายให้ได้เหงื่อซึ่งเป็นวิถีชีวิตปกติของบรรพบุรุษโคตรเหง้าศักราชของเรามาแต่ดั้งแต่เดิมนั้นเป็นการรักษาแบบก้าวร้าวรุนแรงที่ใครคิดจะไปทำอย่างนั้นพึงต้องระมัดระวังให้จงหนักว่าอาจตายได้นะ โห.. ทำไมโลกนี้มันบิดๆเบี้ยวๆอย่างนี้..พี่น้อง..ง!

      เอาเถอะ ลุ้ง..ง เอาเถอะ อย่าพิลาปรำพันเลย มาตอบคำถามดีกว่า

     1.. ถามว่าติ๊งต่างว่าคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริง การไปกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้นและออกกำลังกายแทนการไปทำบอลลูน จะมีอันตรายไหม ตอบว่า

     1.1 การกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้น (plant based diet) นั้นมีหลักฐานวิจัยติดตามดูด้วยการสวนหัวใจฉีดสีว่าทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจถอยกลับและในบางรายถึงกับหายได้ครับ โดยที่การกินพืชเป็นพื้นมีความปลอดภัยไม่มีใครชักแด๊กๆตายเพราะกินพืชเลย หิ..หิ ผมพูดตามผลวิจัยเกรดเอ.ของ Caldwell Esselstyn กับของ Dean Ornish จีจีเลยนะ เปล่าประชด

     1.2 ในส่วนของการออกกำลังกาย คนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่ไม่มีอาการแบบคุณนี้ หรือที่มีอาการเจ็บหน้าอกซ้ำๆซากๆแบบนั่งพักแล้วหายเจ็บ ภาษาหมอเรียกว่าเป็น stable angina การออกกำลังกายจะทำให้ตายหรือพบจุดจบที่เลวร้ายน้อยกว่าการอยู่นิ่งๆไม่ออกกำลังกายครับ

     ที่ยิ่งกว่านั้นคือ คนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับที่น่ากลัวกว่าคุณคือคนที่กล้ามเนื้อหัวใจตายถาวรไปมากจนเกิดหัวใจล้มเหลวแล้ว แบบว่าเดินไม่กี่ก้าวก็แทบจะหมดลม วงการแพทย์เคยเชื่อโดยไม่มีหลักฐานยืนยันว่าคนไข้กลุ่มนี้หากไปออกกำลังกายจะอายุสั้น แต่การวิจัยพิสูจน์กลับพบว่ายิ่งให้ออกกำลังกายยิ่งอายุยืนและมีจุดจบที่เลวร้ายน้อยกว่าการไม่ออกกำลังกาย จนปัจจุบันนี้คำแนะนำมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวของ ACCF/AHA ฉบับล่าสุด (2013) คือการให้ออกกำลังกายเป็นวิธีรักษาหลักที่ปลอดภัยและได้ผลดี โดยมีหลักฐานสนับสนุนในระดับ class A แปลว่าหลักฐานสนับสนุนดีมาก ดีกว่าการใช้ยาหรือทำอะไรอย่างอื่นทั้งสิ้น

     สรุปคำตอบสำหรับคำถามข้อนี้คือการรักษาโรคหัวใจขาดเลือดโดยการการกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้นควบกับการออกกำลังกายมีความปลอดภัยและดีแน่นอนครับ

     2. ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดชนิด stable angina อย่างคุณนี้จำเป็นต้องสวนหัวใจไหม ตอบว่า ไม่จำเป็นครับ แม้ว่าผลการตรวจสมรรถนะของหัวใจด้วยการวิ่งสายพานจะได้ผลบวกก็ตาม การสวนหัวใจเป็นการตรวจที่รุกล้ำและมีผลแทรกซ้อนมากพอควร แพทย์จะทำก็ต่อเมื่อได้มองข้ามช็อตไปแล้วเห็นว่าเป็นกรณีที่การสวนหัวใจอาจยังผลช่วยให้สามารถตัดสินใจรักษาต่อด้วยการทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสเท่านั้น จะไม่ตรวจสวนหัวใจเพื่อแก้เซ็งหรือเพื่อเป็นความรู้ไว้ใส่บ่าแบกหามเฉยๆ แต่กรณีของคุณนี้ ฟังจากประวัติของคุณ คุณออกกำลังกายระดับหนักปานกลางถึงหนักมากได้โดยไม่มีอาการอะไร แสดงว่าหากคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ก็ไม่ใช่การตีบที่โคนหลอดเลือดใหญ่ (LM) งานวิจัยเปรียบที่ทำอย่างดีแล้วชื่อ COURAGE trial พบว่าคนไข้ที่อาการคงที่ (stable) แบบคุณนี้ไม่ว่าจะหลอดเลือดตีบสองเส้นสามเส้นก็ตาม ไม่ว่าจะเจ็บหน้าอกมากหรือเจ็บน้อย (class 0-III) การรักษาด้วยการทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่าง ให้ผลไม่แตกต่างจากการอยู่เฉยๆไม่ทำบอลลูนครับ และยังมีอีกงานวิจัยหนึ่งเพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA Intern Med เมื่อปีกลายนี้เอง เขาเปรียบเทียบการทำบอลลูนกับการใช้ยาลดไขมันในคนไข้แบบคุณนี้ พบว่าให้ผลไม่ต่างกันครับ ดังนั้นการทำบอลลูนไม่มีประโยชน์สำหรับคุณ แล้วคุณจะสวนหัวใจไปทำพรื้อ

     3. ถามว่ากินยาความดันแล้วทำไมเมาหัวทิ่ม ตอบว่าก็ยามันมากไปนะสิครับ ผมแนะนำให้คุณปรับยาลดความดันเอง โดยซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาวัดความดันที่บ้านทุก 2 สัปดาห์แล้วบันทึกไว้เป็นตาราง ถ้าความดันเลือดตัวบนต่ำกว่า 150 มม.ติดต่อกันเกินสองสัปดาห์ก็ค่อยๆลดยาความดันลง (losartan, atenolol, prenolol) โดยทะยอยเอาออกไปทีละตัว ทุกๆ 2 สัปดาห์ เอา prenolol ออกก่อนก็ได้ เพราะมันเป็นยาให้มาซ้ำซ้อนกับ atenolol ผมเข้าใจว่าหมอคนละคนต่างคนต่างก็ให้มาโดยไม่ดูยาของคนอื่น ตราบใดที่ความดันตัวบนไม่เกิน 150 มม.คุณก็ทะยอยก็ลดยาลงไปเรื่อยๆจนหมด แต่ถ้าความดันเกิน 150 มม.ก็อย่าลดยา ให้ดูเชิงไปก่อน ถ้าผ่านไปอีกสองสัปดาห์แล้วยังเกิน 150 อีก คราวนี้ต้องไปหาหมอรักษาความดันอีกครั้งแล้วละครับ

     4. ถามว่าทำไมหมอถึงให้สวนหัวใจและตั้งท่าจะทำบอลลูนง่ายๆทั้งๆที่ไม่ได้มีอาการอะไรเกี่ยวกับหัวใจเลย

     ตอบว่าแต่เดิมเราหลงภาคภูมิใจว่าการแพทย์สมัยใหม่หรือการแพทย์แผนปัจจุบันนี้เป็นการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence-based medicine) แต่ความเป็นจริงแล้วไม่ใช่หรอกครับ ผมขอเรียกว่ามันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimburse-based medicine) มากกว่า เพราะมิใยที่จะมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ชัดโต้งๆว่าการมุ่งรักษาโรคหัวใจขาดเลือดระดับ stable angina ด้วยวิธีการที่รุกล้ำเช่นการทำบอลลูนทำผ่่าตัดนั้นไม่ได้มีประโยชน์อะไร ทั้งไม่ลดอัตราตาย ไม่ลดจุดจบที่เลวร้าย และไม่ได้ทำให้โรคหาย ขณะที่การปรับวิถีชีวิตกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้นและออกกำลังกาย และจัดการความเครียดมีประโยชน์ทำให้โรคถดถอยได้มากกว่า แต่หมอเขาก็จะทำบอลลูนและทำผ่าตัดเพราะมันเบิกจ่ายจากต้นสังกัดได้ จะเป็นบริษัทประกัน สวัสดิการราชการ ประกันสังคม หรือสามสิบบาทก็ตามเบิกได้หมด แต่การสอนให้คนไข้ปรับวิถีชีวิตด้วยตัวเองมันไปเบิกจากใครไม่ได้ อะไรที่คนไข้เบิกไม่ได้ หมอก็จะพลอย..อด ไม่ได้เงินไปด้วย โลกนี้มันพิกลพิการอย่างนี้แหละครับ หยุดพูดดีกว่า เดี๋ยวหมอด้วยกันเขาจะว่าหมอสันต์ ป.ม. ถึงแม้มันจะเป็นคำกล่าวหาที่เป็นความจริงแต่ก็ไม่อยากให้ใครเขาว่า อิ..อิ

     5. อ้อ ยังหยุดไม่ได้ มัวแต่ค่อนแคะคนอื่นจนลืมตัวไปว่าตัวเองเป็นหมอประจำครอบครัวนะ คือสำหรับคุณผมแนะนำว่าสิ่งที่ควรทำคือ

     5.1 ใช้เวลา 3 เดือนปรับการใช้ชีวิตเพื่อลดความดันเลือด โดย

     5.1.1 จัดเวลาวันละ 2 ชั่วโมงสำหรับการออกกำลังกายและพักผ่อนส่วนตัว โดยออกกำลังกายแบบแอโรบิก (เช่นเดินเร็ว) ให้หนักพอควรจนหอบร้องเพลงไม่ได้ติดต่อกันอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง ควบกับการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (เล่นกล้าม) สัปดาห์ละอย่างน้อย 2 ครั้ง

     5.1.2 ปรับอาหารให้มีสัดส่วนของผักและผลไม้ให้มากขึ้น ให้ได้ผักผลไม้อย่างน้อยวันละ 5 เสริฟวิ่ง (หนึ่งเสริฟวิ่งเท่ากับผลไม้ลูกโตเช่นแอปเปิลหนึ่งลูก หรือเท่ากับผักสลัดหนึ่งจาน)

     5.1.3 ลดสัดส่วนอาหารให้พลังงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันจากเนื้อสัตว์ ข้าว แป้ง และน้ำตาลลง เปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง คือเปลี่ยนอาหารธ้ญพืชที่กินเป็นธัญพืชชนิดไม่ขัดสีให้หมด

     5.1.4 งดอาหารเค็ม ให้ฝึกนิสัยใหม่ในการทานอาหารรสจืด

     5.1.5 หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์

     5.1.6 ให้กลับไปฝึกสติตามแนวของหลวงพ่อของคุณนั่นแหละ โดยให้มีเวลาอย่างน้อย 20 นาทีที่เป็นเวลามีสติสมาธิและปลอดจากความคิดใดๆ

     5.2 พอปรับอาหาร ออกกำลังกาย ฝึกสติได้เต็มแม็กจนครบสามเดือนแล้ว ให้ไปหาหมอเพื่อขอตรวจสมรรถนะของหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน (EST) ใหม่ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าคราวนี้ผลมันจะกลายเป็นลบ คือกลับมาปกติ

     5.3 ไหนๆก็เขียนมาหาหมอสันต์แล้ว ในวัยของคุณนี้ควรป้องกันโรคอื่นๆที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตและความยืนยาวของชีวิตในวัยสูงอายุ แต่ป้องกันได้เสียให้ครบ ได้แก่

     5.3.1 ฉีดวัคป้องกันซีนงูสวัด (Zostervac) 1 เข็ม (ตลอดชีพ)

     5.3.2 ฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำ สองเข็ม (PCV13 + PPSV23)

     5.3.3 ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล 1 เข็ม ปีละครั้ง

     5.3.4 ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยการส่องลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) 1 ครั้งคุ้มไปสิบปี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
2. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
3. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
4. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
5. 11. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
6. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
7. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
8. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
9. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
10. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
11. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
12. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
13. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.
14. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
15. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.

24 สิงหาคม 2558

ตามัวแบบจอตาบวม (macular edema)


เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 61 ปี น้ำหนัก 65 กก. เป็นโรคความดันเลือดสูง ไขมันสูง หมอเคยวัดได้ถึง 200 ตอนนี้กินยา nebilet ประจำ ก่อนหน้านี้หมอเคยให้กินยาลดไขมันดัวย แต่ดิฉันเลิกไปเองเพราะไม่อยากกินยามาก ก่อนหน้านี้สองเดือนดิฉันไปตรวจสุขภาพได้ผลว่าปกติดีหมด ลืมบอกไปว่าดิฉันมักนอนไม่หลับด้วย วันไหนนอนไม่หลับก้จะความดันขึ้น เคยอ่านคุณหมอบอกว่าออกกำลังกายดีแต่ก็ไม่เคยได้ออก เวลาวันๆไม่รู้มันหมดไปกับอะไร ที่เขียนมาหานี้เพราะวันก่อนดิฉันหยิบหนังสือขึ้นมาอ่านแล้วเห็นตัวหนังสือมันมัวๆไปหมดอ่านไม่ออกก็ตกใจจึงปิดตาดูทีละข้างพบว่าข้างขวาอ่านได้ปกติ แต่ข้างซ้ายอ่านไม่ได้เลย มันมัวตรงกลางเหมือนมีหยดน้ำกลิ้งบนใบบอนมากลิ้งอยู่ตรงกลางลูกตา ดิฉันกลัวจอตาหลุดลอกจึงไปหาหมอตาที่โรงพยาบาล..... เขาจับหยอดตาแล้วส่องกล้องอะไรก็ไม่รู้เข้าไปดูแล้วบอกว่า ไม่ได้เป็นต้อกระจก ไม่ได้เป็นจอประสาทตาหลุดลอก แต่เป็น macular edema คือจอตาส่วนนี้เกิดการบวมน้ำขึั้น หมอให้ยามากินมาหยอดแล้วนัดไปดูอีก 2 สัปดาห์ บอกว่าถ้าไม่ดีขึ้นจะส่งไปหาหมออีกคนหนึ่งให้ลองทำเลเซอร์ดู ถามว่าทำแล้วจะหายไหมก็ตอบว่าไม่ทราบ ถามว่าโรคนี้เกิดจากอะไร หมอตอบว่าคงเกิดจากความเครียดมั้ง ถามว่าเป็นโรคนี้แล้วดิฉันจะถึงขั้นตาบอดไหมหมอก็ตอบว่าไม่ทราบ ถามว่าจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไรหมอบอกว่าให้กินยาหยอดยาแล้วอย่าเครียด ดิฉันกลับบ้านด้วยความเครียดมากขึ้น แล้วก็คิดขึ้นได้ว่าถามหมอสันต์เอาก็ได้ อยากให้หมอสันต์แนะนำว่าจะทำไงต่อไปดี

.......................................................

ตอบครับ
ที่แขวนเครื่องครัว จากเศษเหล็กรั้ว

     คุณบอกว่่าเวลาวันๆไม่รู้มันหมดไปกับอะไร ผมเข้าใจนะ ตัวผมเองก็เป็นแบบเดียวกัน สุดสัปดาห์นี้ผ่านไปแบบรวดเร็วชนิดไม่ทันตั้งตัวเลย แต่อย่างน้อยงานซ่อมพลาสติกกรุสระน้ำที่บ้าน Grove House ก็เดินหน้าไป 90% แล้ว แถมยังมีโอกาสได้ขึ้นไปบ้านบนเขาเพื่อตรวจสอบกลิ่นสีตกค้าง ซึ่งก็พบว่าปลอดกลิ่นดีแล้ว อาทิตย์หน้าคงจะได้กลับมาอยู่ที่นี่

     ขึ้นไปครั้งนี้ก็ถือโอกาสติดตั้งที่แขวนเครื่องครัว ซึ่งผมให้คนงานอ๊อกเหล็กเศษรั้วที่เหลือๆ แล้วทำตะขอเข้าเกี่ยวไว้เป็นแถว แล้วทาสีดำ แล้วเอาขึ้นติดเหนือโต๊ะกลางห้องครัว เพื่อให้เป็นที่แขวนหม้อชามรามไห แต่หม้อชามที่เห็นเป็นหม้อทองแดงที่แขวนปะปนอยู่ด้วยนั้นไม่ใช่หม้อชามที่ผมไช้ทำครัวจริงๆนะครับ แต่เป็นสมบัติบ้า คือนานหลายปีมาแล้วผมขับรถเที่ยวไปตามชนบทในยุโรป รู้สึกจะเป็นที่ประเทศเชค เห็นชาวบ้านเขาเอาหม้อชามทองแดงพวกนี้มาเลหลังขายทิ้ง ผมก็ซื้อมาด้วยนิสัยบ้าสมบัติที่ติดตัวมาแต่กำเนิดแก้ไม่หาย ซื้อมาแล้วก็ไม่รู้จะเอามาทำอะไร พอสบโอกาสจึงเอาขึ้นแขวนประชดตัวเองซะงั้น
 
     ทั้งหมดนี้ หมายถึงการทาสีครัวและการทำที่แขวนสัมภารกในครัว ล้วนเป็น "หนึ่งในโครงการหมอสันต์เข้าครัว" ซึ่งหิ..หิ ผ่านไปแล้วสามเดือน เพิ่งเข้าครัวที่บ้านกรุงเทพได้สองสามคร้้ง ตอนแรกๆที่ผู้ช่วยมาใหม่ผมก็ขยันเข้าครัวเพราะผู้ช่วยใหม่ทำอาหารยังไม่เป็น แต่ตอนนี้ผู้ช่วยทำอาหารเก่งแล้วผมก็จึงมีเหตุอ้างว่าติดนั่นติดนี่หาเวลาเข้าครัวไม่ได้เลย กลับมาอยู่บ้านบนเขาเที่ยวนี้ตัั้งใจว่าโครงการเข้าครัวจะได้เอาจริงกันเสียที

     มาตอบคำถามของท่านผู้อ่านท่านนี้นะครับ

     1. ถามว่าโรคมองเห็นไม่ชัดเพราะจอตาบวม (macular edema) คืออะไร ตอบว่าคือภาวะที่ศูนย์รวมภาพที่จอประสาทตาซึ่งเป็นบริเวณสีเหลืองๆเล็กที่เรียกว่ามาคูลา (macula) เกิดมีของเหลวซึ่งประกอบด้วยน้ำและโปรตีนสะสมขึ้นตรงนั้น เนื่องจากมาคูล่านี้เป็นจุดที่มีปลายประสาทรับภาพและรับสีหนาแน่นที่สุด เป็นจุดที่ช่วยให้เราเก็บทั้งสีทั้งรายละเอียดจากภาพที่เราจงใจมองได้ชัด กะระยะความลึกได้แม่น พอมันบวม ภาพก็เลยไม่ชัด ถ้ามันบวมมากก็อาจจะ "บอดตาใส" ไปเลยก็ได้

     2. ถามว่ามาคูลาบวมเกิดจากอะไรได้บ้าง ตอบว่าเกิดได้จากเหตุหลายอย่างดังนี้

     2.1 เกิดจากยา ยาที่ทำให้เกิดเรื่องแบบนี้บ่อยที่สุดคือยาลดไขมันชื่อ nicotinic acid ซึ่งคุณไม่ได้กิน แต่ยา nebivolol (Nebilet) ที่คุณกินลดความดันอยู่นััน ข้อมูลจาก FDA พบว่ามีโอกาสทำให้เกิดมาคูลาบวมได้ประมาณ 1 ใน 500 ของผลข้างเคียงของยานี้ทั้งหมด หมายความว่าทุกๆ 500 คนที่กินยานี้และรายงานผลข้างเคียงให้ FDA ทราบจะมีหนึ่งคนที่เกิดมาคูลาบวม ดังนั้นสิ่งแรกที่พึงทำคือหยุดยานี้เสียในทันที

     2.2 เกิดจากความเครียด จริงๆแล้วแพทย์ถือว่ามันเกิดจากสารอีปิเนฟริน (อะดรินาลิน) แต่ว่าสารตัวนี้ชื่ออีกชื่อหนึ่งของมันคือฮอร์โมนความเครียด (stress hormone) คือเครียดเมื่อไหร อดรินาลินก็ออกมาในเลือดเมื่อนั้น เมื่อออกมาแล้วก็ไปมีผลต่อหลอดเลือดเล็กๆในจอตาหดตัวมากเกินไป ทำให้จอตาขาดเลือด เซลจอตาเสียหาย และบวมได้ ในกรณีของคุณความเครียดก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่่คุณจะต้องจัดการ จึงจะแก้ปัญหาตามัวนี้ได้

     2.3 เกิดจากเบาหวานลงตา เพราะปลายทางของโรคเบาหวานคือสี่อวัยวะ ได้แก่ ตา ไต หัวใจ ตีน คือเบาหวานเป็นโรคหลอดเลือดด้วยโดยตัวของมันเอง ทำให้หลอดเลือดที่เลี้ยงอวัยวะสำคัญทั้งสี่ตีบบ้าง แตกแล้วเลือดออกบ้าง กรณีที่เป็นกับจอตาก็นำไปสู่การรั่วไหลของของเหลวออกมาจากระบบหลอดเลือดมากองกันอยู่ตรงนั้นตรงนี้ ในกรณีของคุณผมเข้าใจว่าคุณไม่ได้เป็นเบาหวาน สาเหตุข้อนี้ก็ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับคุณ

     2.4 เกิดจากการอุดตันในหลอดเลือดดำ ที่มีหน้าที่ระบายเลือดออกจากจอตา สาเหตุที่พบบ่อยก็คือการก่อตัวของลิ่มเลือดขึ้นมาในหลอดเลือดดำแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย ถ้าเป็นหลอดเลือดเล็กๆก็บวมเล็กๆ แต่ถ้าเป็นหลอดเลือดดำใหญ่ก็บวมทั้งลูกตาแบบว่าเป็นผีตาโปนจนนักศึกษาแพทย์เห็นแล้วเป็นลมเลยทีเดียว

     2.5 เป็นลูกหลงจากการผ่าต้อกระจก ภาษาหมอเรียกว่า Irvine-Gass Syndrome หมายความว่าเปลี่ยนเลนส์ตาใส่เลนส์เทียมแล้วก็เกิดมาคูลาบวมขึ้น แต่การบวมด้วยเหตุนี้มักเป็นการบวมชั่วคราว และหายไปเองได้ในเวลาไม่นาน

     2.6 เกิดจากการอักเสบ ของตาชั้นกลาง หมายถึงประมาณตั้งแต่แก้วตา เลนส์ตา กล้ามเนื้อเลนส์ตา ในชั้นนี้มีบริเวณเล็กๆเรียกว่า pars plana ถ้าตรงนี้อักเสบ จะด้วยจากการติดเชื้อหรือจากเหตุอื่นใด ก็มักจะทำให้มาคูลาบวมไปด้วย

    2.7 เกิดจากโรคพันธุกรรมจอประสาทตาอักเสบชนิดมีเม็ดสีบดบัง (retinitis pigmentosa) เป็นมาแต่เกิด โดยมีอาการตาค่อยๆมืดลงๆ มืดกล้างคืนก่อน แล้วก็ลามมามืดกลางวัน มืดตามขอบลานสายตาก่อน แล้วค่อยๆลามเข้ามามืดตรงกลาง โรคนี้หากสืบโคตรเหง้าศักราชขึ้นไปจะต้องเจอบรรพบุรุษที่เป็นโรคนี้มาก่อนสือบต่อกันมาแทบจะทุกชั่วอายุคน

     3. ถามว่าเป็นมาคูลาบวมจะทำให้ตาบอดถาวรไหม หมอตาเขาก็ตอบคุณแล้วไง ซึ่งเป็นคำตอบที่ตรงที่สุดคือ "ไม่ทราบ" แต่คุณไม่แล้วใจ จะให้หมอสันต์ซึ่งเป็นหมอตี..เอ๊ย ขอโทษ หมอทั่วไป ตอบให้คุณอีกที โอเค้. ผมตอบก็ได้ ผมตอบว่าโรคของตาทุกชนิดถ้าดวงไม่ดีก็ทำให้ตาบอดถาวรได้ทุกโรค พูดจีจีนะ คราวนี้คุณแล้วใจรึยัง ฮี่..ฮี่

     ข้อมูลวิทยาศาสตร์มีอยู่ว่า ถ้าสาเหตุเกิดจากยา หยุดยาแล้วก็มักจะหาย ถ้าสาเหตุเกิดจากหลอดเลือด เช่นเบาหวาน หรือหลอดเลือดดำอุดตัน การใช้เลเซอร์ก็มักจะได้ผลดี แต่จนแล้วจนรอดแม้ทุกวันนี้ก็ยังมีผู้ป่วยมาคูลาบวมจำนวนหนึ่งจบด้วยการบอดถาวร

      4. ถามว่าจากนี้จะทำไงต่อไปดี ตอบว่า

     4.1 ไปหาหมอตาตามนัด และรักษาตาตามวิธีที่เขาบอกนะดีแล้ว

    4.2 รักษาตัวเองด้วยการหยุดยา nebilet วิธีหยุดผมแนะนำว่า

     4.2.1 ยังไม่ต้องไปหาหมอ แต่ให้คุณซื้อเครื่องวัดความดันมาวัดเองที่บ้าน แล้วเริ่มปรับชีวิตใหม่ไปอย่างสิ้นเชิง ดังนี้

     4.2.2 ปรับอาหาร กินผลไม้ กินผัก กินหญ้า วันละถาด หรือประมาณ 5 จาน กินมังสะวิรัติได้ยิ่งดี เพราะผักผลไม้จะให้โปตัสเซียมที่ลดความดันคุณลงได้ เปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง เลิกกินไขมันจากสัตว์ทุกอย่าง ถ้าดื่มนมก็ดื่มนมไร้ไขมัน เลิกเนื้อสัตว์แดงๆเช่นหมู่หรือวัวเสียก็ยิ่งดี

     4.2.3 เลิกกินเค็ม กินแต่ของจืดๆ เพราะการลดโซเดียมจะลดการบวมของเนื้อเยื่อและลดความดันได้
   
     4.2.4 เริ่มต้นออกกำลังกายทันที ด้วยการออกไปเดินเร็วๆจนเหงื่อแตก หรือจนหอบร้องเพลงไม่ได้ ให้เวลาแก่การออกกำลังกายวันละอย่างน้อยหนึ่งชั่วโมง ปูนนี้แล้วคุณไม่ต้องทำงานมากหรอก เอาเวลามาดูแลตัวเองดีกว่า

     4.2.5 จัดการความบ้า เอ๊ย ไม่ใช่ ความเครียดซะให้เป็นกิจจะลักษณะ ฝึกสติเป็นวิธีจัดการความเครียดที่ดีที่สุด ความเห็นส่วนตัวของผมการฝึกสติแบบควบกับการเคลื่อนไหว (เช่นการรำมวยจีน) เป็นวิธีฝึกสติอย่างง่ายที่สุด ปรับสุขศาสตร์ของการนอนหลับเสียด้วย แต่อย่ากินยานอนหลับ เพราะยาพวกนั้นบางกลุ่มบางชนิดยิ่งทำให้มาคูลาบวม

     4.2.6 เมื่อปรับชีวิตได้สักหนึ่งสัปดาห์ก็วัดความดัน ถ้าความดันไม่สูง (ไม่เกิน 150 มม.)  ก็ลดยา nebilet ลงครึ่งหนึ่ง แล้ววัดอีกครั้งในอีกหนึ่งสัปดาห์ต่อมา ถ้ายังไม่สูงอีกก็เลิกยา nebilet ไปเลย

     เมื่อครบหนึ่งเดือนก็ไปหาหมอที่รักษาความดัน ก่อนหน้าไปหาหมอ 7 วันอย่าเพิ่มหรือลดยาความดัน เมื่อพบหมอแล้วก็ให้ข้อมูลหมอว่าได้ทำอะไรไปบ้าง หมอเขาจะปรับยาลดหรือเลิกยาลดความดันตามสภาพของร่างกายที่หมอเขาตรวจพบเอง

     ทั้งหมดนี้ถ้าคุณทำจริงจะเห็นผลต่อความดันเลือดของคุณในเวลาเพียง 1 เดือน คุณจะทำหรือไม่ทำนั่นสุดแล้วแต่คุณ เพราะคุณเป็นคนตัดสินใจเลือกเองนะครับ ผมไม่เกี่ยว แต่ถ้าเป็นตัวหมอสันต์เองละก็ การออกกำลังกาย รำมวยจีน กินผลไม้ กินผัก (แต่หญ้าไม่กินนะ) ผมว่ามันสนุกกว่าการเป็นคนแก่ตาบอดตั้งแยะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

  1. McDonnell PJ, Ryan SJ, Walonker AF, Miller-Scholte A. Prediction of visual acuity recovery in cystoid macular edema. Ophthalmic Surg. 1992 May. 23(5):354-8. [Medline].
  2. Meyer CH. Current treatment approaches in diabetic macular edema. Ophthalmologica. 2007. 221(2):118-31.[Medline].
  3. FDA Research Report: Summary statistic of nebivolol HCl causing macular oedema: Accessed on August 24, 2015 at http://factmed.com/study-NEBIVOLOL%20HCL-causing-MACULAR%20OEDEMA.php  

19 สิงหาคม 2558

อยากให้เขากอด (Hug therapy)

     “..อยากให้เขากอด สวมสอด ซบทรวงเป็นสุข
     อยากให้เขาปลุก ฉันตื่น จากความฝัน
     อยากให้เขาจูบ แผ่ว แผ่ว แล้วมองตากัน
     อยากให้เขา รักฉัน มากกว่าใคร

        ฝันของฉัน จะมีวัน เป็นจริงไหมหนอ
     ฉันจะต้องรอ รอ รอ ไปสักแค่ไหน
     ฉันทำตาเศร้า ดูซิเขา ยังไม่เข้าใจ
     จบวิชา เผยความนัย บอกคุณแล้วเอย..”

     นั่นเป็นเพลง “อยากให้เขากอด” ของ พิทยา บุญรัตน์พันธ์ นักร้องเรท อาร์. ในดวงใจของวัยรุ่นอย่างหมอสันต์เมื่อปีพ.ศ. 2511 ผมคิดถึงเพลงนี้ขึ้นมาเพราะเหลือบไปเห็นภาพพยาบาลสวมชุดขาวหมวกขาวเตะตาอยู่บนหน้าปกของหนังสือ MUSE ซึ่งให้มาพร้อมกันหนังสือพิมพ์บางกอกโพสต์ จึงเปิดอ่านดูรายละเอียด เป็นเรื่องของเธอผู้อยู่บนปก พยาบาลอาชีพอายุ 57 ปี เล่าเรื่องชีวิตของเธอ เนื้อเรื่องเป็นภาษาอังกฤษ ผมขออนุญาตแปลนะ

     ประมาณว่าเมื่อสามีถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ก็รักษาด้วยเคมีบำบัด แต่ไม่สนองตอบต่อเคมีบำบัด ให้ยาไปแล้วสองคอร์สน้ำหนักหายไป 25 กก. ผอมหนังติดกระดูก ผมร่วงเกลี้ยงศีรษะ และวันหนึ่งขณะที่เธอเปิดประตูห้องผู้ป่วยพิเศษในรพ.ที่สามีนอนรักษาตัวอยู่ซึ่งเป็นตึกสูง ก็เห็นสามียืนอยู่บนขอบหน้าต่างในท่าเตรียมพร้อมกำลังจะกระโดดลงไปข้างล่าง..ฆ่าตัวตาย

     เธอรีบเข้าไปห้ามเขา ดึงเขาลงมา แล้วกอดเขาไว้แน่น ทั้งสองกอดกันแน่นและต่างก็ร้องไห้น้ำตาพร่างพรู

     “..ฉันบอกเขาว่าฉันรักเขา และบอกว่าเราจะเลิกรักษามะเร็งที่โรงพยาบาลเสียทั้งหมด แล้วจะกลับไปอยู่บ้านของเราด้วยกัน”

นับตั้งแต่นั้นมา ทุกวันเธอกอดเขา บอกให้เขามั่นใจว่าเธอรักเขา และปลอบโยนทุกครั้งที่เขาท้อและเศร้า สิ่งนี้กลายเป็นยาวิเศษ ที่ทำให้สามีของเธอกลับมีพลังขึ้น เขากลับมาทานอาหาร เข้มแข็งขึ้น และหายจากมะเร็งได้ เก้าปีผ่านไป ทุกวันนี้สามีของเธอกลับไปทำงานออฟฟิศได้อีกครั้ง

เธออยู่บ้านหลังเล็กๆ ใช้รถมือสองคันเก่าๆ เธอเคยมีความฝันว่าถ้ามีเงินจะหาบ้านหลังใหญ่ขึ้นสักหน่อย และจะเปลี่ยนเป็นรถที่ใหม่ขึ้นอีกสักหน่อย แต่ตอนนี้เธอไม่ต้องการมันแล้ว เธอบอกว่าได้อยู่กับคนที่เธอรักอีกวันหนึ่ง เธอพอแล้ว เธอใช้เวลาหลังเลิกงานสอนที่วิทยาลัยพยาบาลไปตระเวนเยี่ยมผู้ป่วยระยะสุดท้าย วันหนึ่งเธอเยี่ยมได้สามสี่คน เธอสวมกอดพวกเขา ปลอบโยน ให้กำลังใจ และให้ยืมอุปกรณ์เช่นออกซิเจนและเตียง ซึ่งเธอซื้อจากเงินที่เธอเจียดซุกไว้ที่ฐานองค์พระพุทธรูปตอนที่สามีป่วย โดยตั้งใจว่าจะเอาไว้ทำบุญให้เขา เธอทำสิ่งนี้นอกเหนือจากงานในหน้าที่ปกติ เพราะมันเป็นเสียงเรียกร้องจากก้นบึ้งหัวใจของพยาบาลอาชีพ เธอเชื่อในพลังของการกอด เธอช่วยให้ความปรารถนาของคนใกล้ตายเป็นจริง เธอเล่าว่าคนไข้มะเร็งปอดระยะสุดท้ายรายหนึ่งอยากเห็นลูกรับปริญญา แต่ว่าวันรับปริญญานั้นยังอีกตั้งเจ็ดเดือนซึ่งคนไข้คงจะอยู่ไม่ถึง เธอจัดงานรับปริญญาเล็กๆขึ้นในห้องคนไข้ เธอไปขอให้คณบดีมาให้ปริญญาล่วงหน้าในห้องนั้น และให้คนไข้ได้แต่งตัวสวยในชุดผ้าไหมถ่ายรูปกับลูกสาวในชุดบัณฑิต ถ่ายในห้องแล้วคนไข้ขอถ่ายรูปที่สนามข้างล่างด้วย คนไข้มีความสุขมาก บอกว่าพันธะกิจในชีวิตของฉันในฐานะแม่หม้ายลูกติดคนหนึ่งสำเร็จแล้ว และสิบวันหลังจากนั้นเธอก็เสียชีวิตอย่างสงบโดยที่มือยังถือภาพรับปริญญาของลูกอยู่บนหน้าอก

ทั้งหมดนั่นเป็นเรื่องราวที่เป็นที่มาของชื่อหัวเรื่องบทความวันนี้..”อยากให้เขากอด”

     เรื่องคุณประโยชน์ของการกอด ไม่ใช่เรื่องวิทยาศาสตร์ ผมจึงไม่มีข้อมูลอะไรในเรื่องนี้มากนัก ผมจำได้ว่ามีหนังสือเรื่องนี้เล่มหนึ่งออกมานานราวยี่สิบปีมาแล้ว ถ้าผมจำไม่ผิด คนเขียนเป็นพยาบาลชื่อ Kathleen Keating เธอเขียนสรรเสริญการรักษาคนป่วยด้วยการกอด (hug therapy) ซึ่งรายละเอียดผมจำไม่ได้แล้วว่าทำอย่างไรและมันดีอย่างไร รู้แน่ๆว่ามันเป็นเพียงเรื่องเล่า ไม่ใช่การวิจัยทางวิทยาศาสตร์ที่มีการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบแต่อย่างใด

     อีกเรื่องหนึ่งที่นึกขึ้นได้ คือตอนที่ไปประชุมกันที่เมืองดัลลัส เพื่อนที่เป็นหมออยู่ที่แคลิฟอร์เนียคนหนึ่งเล่าให้ฟังแบบตลกๆว่ามีเจ้าพีเอ็ชดี.คนหนึ่ง (พีเอ็ชดี. เป็นคำเรียกที่พวกหมอชอบใช้เรียกคนที่ไม่ใช่หมอแต่จบปริญญาเอกที่ชอบมายุ่งกับกิจการของหมอ) ทำงานเป็นผู้ช่วยอยู่ที่คลินิกบรรเทาปวดที่มหาลัยแคลิฟอร์เนีย (ยูซีแอลเอ.) เขารักษาผู้หญิงที่ป่วยด้วยอาการปวดเรื้อรังคนหนึ่งด้วยการให้สามีของเธอกอดเธอวันละสี่ครั้งแล้วรายงานว่าหญิงคนนั้นอาการปวดเรื้อรังทุเลาลง ผมยังพูดตลกๆว่าโชคดีที่เมียผมไม่มีโอกาสได้รู้จักกับเจ้าพีเอ็ชดี.คนนั้น ไม่งั้นชีวิตผมลำบากแน่

     แต่ที่ผมจำได้แม่นเป็นเรื่องของผู้พิพากษาเกษียณแล้วที่ซานฟรานซิสโกคนหนึ่งชื่อชาปิโร (Shapiro) ซึ่งใช้ชีวิตหลังเกษียณเที่ยวเผยแพร่ความรักสู่ผู้คนด้วยการทำกล่องมีหัวใจแดงเล็กๆอยู่ในนั้นแล้วเที่ยวแจกชาวบ้านแลกเปลี่ยนกับการยอมให้เขากอดหนึ่งครั้ง ซึ่งกิจกรรมบ้าๆบอๆเล็กๆแบบนี้ก็พอทำให้เขามีชื่อขึ้นมาในฐานะผู้เผื่อแผ่ความรักอย่างไม่มีเงื่อนไข เขาชอบเที่ยวไปรับคำท้าของหนังสือพิมพ์หรือโทรทัศน์ว่าใครที่หัวใจหินที่สุดหยาบที่สุดหรือก้าวร้าวที่สุดอยู่ที่ไหนขอให้บอกเขาจะไปกอดให้ดู

     วันหนึ่งเขารับเชิญทีวีไปเยี่ยมวอร์ดที่คนไข้ทุกคนเป็นคนไข้ปัญญาอ่อนแถมเป็นอัมพาตด้วย เขาเที่ยวไล่แจกหัวใจแดงและกอดคนไข้ไปจนมาถึงคนไข้คนสุดท้ายซึ่งเป็นคนไข้หินที่สุดชื่อลีโอนาร์ดซึ่งกำลังนอนเอกเขนกหน้าตายแบบเซียนไพ่โป๊กเกอร์ น้ำลายกำลังไหลยืดลงราดผ้ากันเปื้อนอยู่

     ชาปิโรคิดว่ามุกของเขาคงจะแป๊กแน่ๆวันนี้  แต่จนแล้วจนรอดในที่สุดเขาก็ก้มลงไปกอดลีโอนาร์ด ลีโอนาร์ดทำเสียงดัง เอ๊..เอ๊.. แล้วก็มีเสียงคนไข้ปัญญาอ่อนคนอื่นเอาข้าวของเครื่องใช้เคาะกันเสียงดังคล้งเคล้งๆ ลั่นวอร์ดไปหมด จนชาปิโรเป็นงง จึงหันไปถามพยาบาลว่าเกิดอะไรขึ้น พยาบาลตอบว่า

     “นี่เป็นครั้งแรกใน 23 ปีที่เราเห็นลีโอนาร์ดยิ้ม”

     ชาปิโรเก็บเรื่องนี้มาเล่าซ้ำซากหลายครั้ง ซึ่งทุกครั้งเขามักตบท้ายว่า

     “ลองกอดเขาดูสิ คุณจะเปลี่ยนชีวิตเขาได้นะ”  

หลักฐานวิทยาศาสตร์

     หลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงที่เป็นการศึกษาแบบมีกลุ่มเปรียบเทียบในคนถึงผลของการกอดต่อโรคมะเร็งนั้น ยังไม่มีใครทำวิจัยไว้ มีแต่ผลของการเกื้อกูลเชิงจิตวิทยาและเชิงสังคมโดยรวม ยกตัวอย่างเช่น

     งานวิจัยเชิงระบาดวิทยางานหนึ่งทำกับผู้ชายที่ติดตามดูสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก (PSA) จำนวน 318 คนโดยวิเคราะห์เทียบภูมิหลังการมีความเครียดเชิงสังคม (เหงา ไร้เพื่อน ซึมเศร้า) กับการมีเพื่อนคุยมีคนปลอบ พบว่าคนที่มีเพื่อนคุยมีคนปลอบ มีระดับสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมากต่ำกว่าคนที่เหงาซึมเศร้าและไม่มีเพื่อน พูดง่ายๆว่าคนไม่มีเพื่อนมีโอกาสเป็นมะเร็งง่ายกว่าคนมีเพื่อน

     อีกงานวิจัยหนึ่งเอาหญิงที่เริ่มแรกถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมจำนวน 578 คนมาลงทะเบียนไว้ แล้วตรวจวัดและบันทึกแง่มุมต่างทางจิตวิทยา เช่น การมีความรู้สึกอยากสู้กับโรค การทำใจได้ การมีความรู้สึกท้อแท้สิ้นหวัง คะแนนความกังวลและซึมเศร้า แล้วตามดูหญิงเหล่านี้ไป 5 ปี พบว่าหญิงเหล่านี้ตายไป 133 คน โดยเมื่อวิเคราะห์และจำแนกแล้วพบว่าหญิงเป็นมะเร็งที่มีคะแนนกังวลและซึมเศร้าสูง มีความเสี่ยงตายสูงกว่าหญิงเป็นมะเร็งที่ไม่มีความกังวลและซึมเศร้าถึง 3.5 เท่า

     งานวิจัยระดับสูงที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์งานหนึ่ง ได้เอาหญิงเป็นมะเร็งเต้านมระยะสุดท้าย (แพร่กระจายแล้ว) มา 235 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้เข้าพบปะเพื่อนในลักษณะกลุ่มเพื่อนเกื้อกูลสัปดาห์ละครั้ง อีกกลุ่มหนึ่งใช้ชีวิตปกติโดยไม่ได้เข้ากลุ่มเพื่อนเกื้อกูล แล้วตามดูหญิงเหล่านี้ไป พบว่าหญิงที่เข้ากลุ่มเพื่อนเกื้อกูลมีความทุกข์ทางใจน้อยกว่า และมีอาการปวดน้อยกว่าหญิงที่ไม่ได้เข้ากลุ่มเพื่อนเกื้อกูล

     หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาลัยซีสโดยเอาข้อมูลจากงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบสิบงานมารวมวิเคราะห์ใหม่ มีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะสุดท้ายรวม 1378 คน พบว่าหญิงเป็นมะเร็งเต้านมระยะสุดท้ายที่เข้าร่วมกลุ่มเพื่อนเกื้อกูลนอกจากจะมีสุขภาพจิตดีกว่าแล้ว ยังมีอัตรารอดชีวิตในปีแรกดีกว่าหญิงที่ไม่ได้เข้ากลุ่มเพื่อนเกื้อกูล แต่ว่าระยะยาวหลังจากหนึ่งปีอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน

     อีกงานวิจัยหนึ่งเอาหญิงเป็นมะเร็งเต้านมมา 112 คนแล้วสัมภาษณ์บันทึกพฤติกรรม การปฏิบัติและความเชื่อเรื่องธรรมะเรื่องพระเรื่องเจ้า (spirituality) โดยนิยามว่าการมี spirituality ว่าคือการไปร่วมกิจกรรมทางศาสนาของตนบ่อย การให้ความสำคัญกับศาสนา การปฏิบัติตามคำสอนของศาสนา แล้วเจาะเลือดหญิงเหล่านี้ดู พบว่าหญิงเป็นมะเร็งที่ปฏิบัติธรรมะเอาพระเอาเจ้า มีระบบภูมิคุ้มกันโรคที่แข็งแรงกว่า กล่าวคือมีเม็ดเลือดขาวรวมและเม็ดเลือดขาวชนิดฆ่าเซลมะเร็ง (NK) มากกว่าหญิงเป็นมะเร็งที่ไม่เอาพระเอาเจ้า

     หลักฐานทั้งหมดนี้มากพอที่จะสรุปได้ว่าสำหรับคนเป็นมะเร็ง การได้รับความอบอุ่นทางใจ ไม่ว่าจะจากคู่ชีวิต ญาติ เพื่อน คนที่ดีๆกัน หรือแม้แต่ธรรมะ พระ เจ้า จะช่วยให้รับมือกับมะเร็งได้ดีขึ้น หรือแม้กระทั่งช่วยเพิ่มความยืนยาวของชีวิตขึ้นอย่างน้อยก็ระยะหนึ่ง ความอบอุ่นทางใจอาจช่วยรักษามะเร็งโดยผ่านกลไกการช่วยปลดเปลื้องความเครียดที่เกิดจากความกังวล ความกลัว และความว้าเหว่ ซึ่งวงการแพทย์ทราบมานานแล้วว่าความเครียดเป็นตัวกดระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งเผอิญเป็นระบบเดียวที่จะทำลายเซลมะเร็งลงได้ในกรณีที่ยาเคมีบำบัดไม่ได้ผลแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Pimchanok Phungbun Na Ayudhya. The power of hugging. MUSE, Bangkok Post. August 8-14, 2017; 9-10.
2. Stone AA, Mezzacappa ES, Donatone BA, Gonder M. Psychosocial stress and social support are associated with prostate-specific antigen levels in men: results from a community screening program. Health Psychology 1999;18(5):482-86
3. Watson M, Haviland JS, Greer S, Davidson J, Bliss JM. Influence of psychological response on survival in breast cancer: a population-based cohort study. Lancet. 1999 Oct 16;354(9187):1331-6.
4. Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, Koopmans J, Vincent L, Guther H, Drysdale E, Hundleby M, Chochinov HM, Navarro M, Speca M, Hunter J. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2001 Dec 13;345(24):1719-26.
5. Sephton SE, Koopman C, Schaal M, Thoresen C, Spiegel D. Spiritual expression and immune status in women with metastatic breast cancer: an exploratory study. Breast J. 2001 Sep-Oct;7(5):345-53.

18 สิงหาคม 2558

เนื้องอกตับอ่อนที่ผลิตอินสุลิน (Insulinoma)

เรียนอาจารย์สันต์
ดิฉันอายุ 45 ปี ไม่มีอาการอะไรผิดปกติ ไปตรวจสุขภาพประจำปีแพทย์ยืนยันว่าเป็นความดันเลือดสูง และได้ทำ contrast CT ท้องเพื่อดูว่ามีเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่เป็นสาเหตุของความดันเลือดสูงหรือไม่ ซึ่งก็พบว่าไม่มี แต่การตรวจ CT พบว่ามีเนื้องอก insulinoma ที่ head ของตับอ่อน ขนาด 1.1 ซม. แพทย์ให้ตรวจระดับอินสุลิน ซีเปบไตด์และกลูโคสในเลือดหลังอดอาหารเพิ่มเติม ก็ยืนยันว่าเป็น insulinoma และให้พบกับศัลยแพทย์ซึ่งแนะนำให้ผ่าตัดเอาเนื้องอกนี้ออก ดิฉันตั้งหลักไม่ทันทำใจไม่ได้ ใจเสียจนมีอาการใจสั่นนอนไม่หลับ เราอยู่ดีๆทำไมจะต้องมาผ่าตัด ข้างญาติพี่น้อง โดยเฉพาะคนที่เป็นหมอก็รุมกดดันและยืนยันว่าต้องผ่าตัดเอาเนื้องอกออกลูกเดียว ขอปรึกษาคุณหมอว่าควรจะตัดสินใจอย่างไรดี เนื้องอกชนิดนี้มันอันตรายไหม มันจะทำให้เป็นมะเร็งได้มากไหม การผ่าตัดจะดีกว่าไม่ผ่าแน่นอนใช่ไหม (ญาติที่เป็นหมอบอกว่าการผ่าตัดเป็น treatment of choice) เขาพูดอย่างนี้ถ้าเราไม่ผ่าตัดจะเกิดอะไรขึ้น

…………………………………………….

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นเนื้องอกอินสุลิโนมา (insulinoma) ที่อยู่ในตับอ่อน มันอันตรายไหม ขอแบ่งตอบเป็นสองส่วนนะ คือ

     1.1 ส่วนที่มีผลต่อคุณภาพชีวิต ก็คือมันจะทำให้เกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ แบบว่าหิว หน้ามืด ใจสั่น ปสด. เพี้ยน แต่ในกรณีของคุณ คุณไม่มีอาการอะไรเลย เพราะฉะนั้นอันตรายของมันในส่วนนี้สำหรับคุณจึงไม่เกี่ยว

     1.2 ส่วนที่มีผลต่อความยืนยาวของชีวิต ข้อมูลทั่วโลกตรงกันว่าคนเป็นอินสุลิโนมามีความยืนยาวของชีวิตใกล้เคียงกับคนปกติ คืออัตรารอดชีวิตในสิบปีเกิน 90% ขึ้นไป แต่ว่าข้อมูลเหล่านี้ได้มาจากคนที่ถูกผ่าตัดแล้วทั้งหมด ส่วนข้อมูลการดำเนินของโรคแบบธรรมชาตินั้นแทบไม่มีเลย เพราะคนไข้ถูกหมอจับผ่าตัดหมดจะเหลือคนไข้บริสุทธิ์แท้ๆที่ไหนให้ติดตามดูละครับ ยิ่งข้อมูลเปรียบเทียบคนที่ไม่ผ่ากับคนที่ถูกผ่าก็ยิ่งไม่มีใหญ่

     อย่างไรก็ตามเรามีข้อมูลการติดตามดูคนไข้อินสุลิโนมาชนิดที่เป็นมะเร็งแพร่กระจายแล้วจำนวนสิบคนที่สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (NIH) ติดตามดูนานถึง 25 ปี พบว่าครบ 25 ปีผ่านไปแล้วจากสิบคนยังเหลือมีชีวิตอยู่ตั้ง 9 คน แสดงว่าโรคนี้ผลต่อความยืนยาวของชีวิตมันมีน้อยมากจริงๆแม้จะกลายมะเร็งแล้วก็ตาม ดังนั้นสมมุติว่ามีคนไข้สักคนหนึ่งแหกคอกคำแนะนำของแพทย์ไม่ยอมผ่าตัด ผมเดาว่าชีวิตเขาก็จะยาวประมาณพอๆกับคนที่รอดตายจากการผ่าตัดกระมังครับ

     เมื่อพูดถึงการผ่าตัดชนิดนี้ มันมีภาวะแทรกซ้อน 7-14% ซึ่งอันที่แย่ที่สุดคือมีการรั่วของน้ำย่อยตับอ่อนเรื้อรัง มีอัตราตายเพราะการผ่าตัด 1.8%  โดยที่ 6% กลับมีอาการน้ำตาลต่ำอีกใน 10 ปี และ 1% กลายเป็นเบาหวานหลังผ่าตัด

     สรุปผมตอบคำถามข้อนี้ว่าถ้ามีอาการที่รบกวนคุณภาพชีวิต การผ่าตัดจะมีประโยชน์คุ้มค่า แต่ถ้าไม่มีอาการอย่างคุณนี้ ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการผ่าตัดเพิ่มความยืนยาวของชีวิตได้แค่ไหนอย่างไรเลยครับ ถ้าผมเป็นคุณ ผมจะไม่ผ่า เพราะผมเป็นคนบ้าหลักฐาน

     2. ถามว่าเนื้องอกชนิดนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งมากไหม ตอบว่าข้อมูลที่ดีที่สุดเป็นข้อมูลจากเมโยคลินิกซึ่งรายงานว่าโอกาสเป็นมะเร็งของเนื้องอกชนิดนี้มีประมาณ 3.7% คือโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมากครับ และถึงเป็นมะเร็งแพร่กระจายแล้วก็ยังมีอัตรารอดชีวิตดีผิดแผกไปกว่ามะเร็งชนิดอื่น ดังข้อมูลจาก NIH ที่ผมเล่าข้างต้นนั่นแหละครับ

     3. ถามว่าการผ่าตัดดีกว่าไม่ผ่าแน่นอนใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ข้อเท็จจริงคือ ณ ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบผลการรักษาโรคนี้ระหว่างวิธีผ่าตัดกับวิธีไม่ผ่าตัด เพราะคนไข้ที่รายงานไว้ทั้งหมดมาหาหมอโดยมีอาการที่รบกวนคุณภาพชีวิตนำมา หมอเขาจึงทำผ่าตัดหมดเพื่อแก้ไขคุณภาพชีวิตให้ดี แต่คุณเป็นคนเดียวในโลกที่ตรวจพบเนื้องอกชนิดนี้โดยบังเอิญโดยที่ไม่มีอาการอะไร วิธีไหนจะดีกว่าสำหรับคุณจึงยังไม่มีใครทราบครับ

     4. ถามว่าถ้าไม่ผ่าตัดจะเกิดอะไรขึ้น ตอบว่าก็ไม่เกิดอะไร ตะวันก็ยังขึ้นทางทิศตะวันออก นกก็ยังร้อง หมอสันต์ก็ยังนั่งเขียนบล็อกอยู่ต่อไป (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่นแก้ง่วงตอนบ่าย)
 
     คือข้อมูลการดำเนินโรคตามธรรมชาติ (natural course) ของโรคนี้วงการแพทย์มีน้อย เพราะคนไข้ถูกหมอจับผ่าตัดหมด ผมเข้าใจหมอเขานะ เพราะผมเองก็เป็นหมอผ่าตัด เรามีพันธะกิจในชีวิตว่าพระเจ้าส่งเรามาผ่า เจออะไรผ่าได้ เราผ่าหมด เพื่อนผมที่เป็นหมอผ่าตัดเยอรมันเคยเล่าให้ผมฟังว่าคนเยอรมันเขามีภาษิตว่า

“คนที่ถือค้อนอยู่ในมือ มองอะไรก็เห็นเป็นหัวตะปูไปหมด”

ฮิ ฮิ ฮิ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

อย่างไรก็ตาม ผมจำได้ว่าเคยมีหมอคนหนึ่งที่แมรี่แลนด์รายงานเล่าเรื่องคนไข้ของเขาซึ่งเป็นผู้ชายอายุ 47 ปีรายหนึ่งรายที่มีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำซากและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอินสุลิโนมาแล้วได้รับการผ่าตัดครั้งแรกเมื่อปีค.ศ. 1976 แต่หมอผ่าเข้าไปแล้วควานหาเนื้องอกไม่เจอ จึงกลับออกมามือเปล่า พอคนไข้ฟื้นแล้วเขาเล่าให้คนไข้ฟังและชวนเขาผ่าตัดซ้ำ คนไข้อุทานคำเดียวว่า..เวร (ตรงนี้พูดเล่นนะ เขาไม่ได้รายงานคำว่าเวรไว้หรอก) แล้วตัดสินใจว่าหัวเด็ดตีนขาดอย่างไรเขาก็จะไม่ผ่าตัดอีกว่าแล้วก็สะบัดก้นกลับบ้านไป คนไข้โผล่มาที่รพ.อีกทีเมื่อปีค.ศ. 1998 ซึ่งก็คือยี่สิบเอ็ดปีต่อมา หมอจับเขาตรวจอย่างละเอียดแล้วก็ประหลาดใจว่าสุขภาพทั่วไปของเขาก็สบายดี ตัวเนื้องอกก็ไม่ได้โตจากเดิมมากมาย นี่ดูจะเป็นคนไข้รายเดียวที่มีบันทึกไว้ว่าหลุดรอดจากการควักเนื้องอกออกแล้วชีวิตของเขาต่อมาเป็นอย่างไร

     5. รู้สึกว่าผมจะตอบคำถามของคุณหมดแล้วนะ ยังมีอีกประเด็นหนึ่งที่ผมแถมให้ คือคุณบอกว่าไปทำ CT เพราะความดันเลือดสูง ถ้ายังไงให้ไปตรวจการทำงานของต่อมพาราไทรอยด์ดูหน่อยก็ดีนะครับ เพราะ 6% ของคนเป็นอินสุลิโนมาเป็นโรคที่เรียกว่า “เมน” ไม่ได้หมายความว่ามีเมนนะ แต่หมายถึงโรค “มีเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายต่อม” หรือ multiple endocrine neoplasia เขียนย่อว่า MEN ซึ่งถ้ามีเนื้องอกที่ต่อมพาราไทรอยด์ด้วยก็จะผลิตฮอร์โมนพาราไทรอยด์และทำให้ความดันเลือดสูง

     6. สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป ไหนๆก็พูดถึงอินสุลิโนมาแล้ว ผมขอสรุปเรื่องราวของโรคนี้ไว้เป็นความรู้ให้ท่านใส่บ่าแบกหามดังนี้

     นิยาม

     โรค insulinoma คือเนื้องอกที่เกิดจากเซลของตับอ่อนชนิดผลิตอินสุลินได้ (Islet cell) เกิดขึ้นอยู่ในเนื้อตับอ่อน แล้วผลิตอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้อินสุลินสูง และมีอาการที่เกิดจากน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการเหล่านี้จะหายไปเมื่อได้รับน้ำตาลกินหรือฉีด เนื้องอกชนิดนี้ส่วนใหญ่ (>95%) ไม่ใช่มะเร็ง

     สาเหตุ

     ไม่ทราบสาเหตุ แต่มีประมาณ 6% ของผู้ป่วยเป็นโรคเนื้องอกในต่อมไร้ท่อทีเดียวหลายต่อม (multiple endocrine tumor) ซึ่งส่วนหนึ่งมีสาเหตุมาจากพันธุกรรม

     อุบัติการณ์

     โรคนี้พบได้น้อยมาก มีอุบัติการณ์ 3 – 10  คนต่อหนึ่งล้านคน ต่อปี

     อาการ

     อาการของโรคนี้แบ่งออกเป็นสามกลุ่มใหญ่ คือ (1) อาการจากน้ำตาลในเลือดต่ำ คือหิว กินบ่อย น้ำหนักขึ้น 73% มีน้ำตาลต่ำเวลาอดอาหาร 21%ต่ำทั้งตอนอดอาหารและหลังกินอาหาร 6% มีอาการเฉพาะหลังกินอาหาร (2) อาการทางระบบประสาท เช่น สับสน การมองเห็นเปลี่ยนไป มีพฤติกรรมแปลกๆ บางรายมีออาการชัก  และ (3) อาการระบบประสารทอัตโนมัติ เช่น ใจสั่น เหงื่อแตก มือสั่น หลงลืม บางรายมีอาการมานานนับสิบปีโดยไม่ทราบว่าเป็นโรคนี้

     ผู้ป่วยโรคนี้ประมาณ 6% เป็นโรคเนื้องอกต่อมไร้ท่อทีละหลายต่อม (MEN type 1) ซึ่งอาจมีอาการเพิ่มเติมตามชนิดของต่อมไร้ท่อที่เป็นเนื้องอก เช่น
   
     ถ้ามีเนื้องอกที่ต่อมพาราไทรอยด์ก็จะทำให้คุลของแคลเซียมในเลือดเสียไป ทำให้เป็นนิ่วในไตง่าย กระดูกพรุน ความดันเลือดสูง อ่อนเพลีย เบื่ออาหารและซึมเศร้า
   
     ถ้าเป็นเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองก็จะทำให้ฮอร์โมนโปรแลคตินสูง ไปกดการหลังฮอร์โมนกระตุ้นกระตุ้นการผลิตฮอร์โมนเพศ (gonadotropins) ทำให้ฮอร์โมนเพศตกต่ำลง เบื่อเซ็กซ์

     ถ้าเป็นเนื้องอกที่ตับอ่อนก็มีได้สามแบบ คือ แบบที่ 1. อาจเป็นเนื้องอกที่ผลิตอินสุลิน (insulinoma) ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำอยู่เรื่อย แบบที่ 2. คือเป็นเนื้องอกของอัลฟ่าเซล ทำให้มีการปล่อยฮอร์โมนกลูคากอนมาก มีอาการสามสหายวัฒนะ คือน้ำตาลในเลือดสูงบวกผื่นแดงที่ผิวหนังบวกน้ำหนักลด แบบที่ 3. เป็นเนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมนแกสตริน (gastrinoma) ทำให้กรดในกระเพาะอาหารมาก เป็นแผลในกระเพาะ ปวดท้อง ซึ่งภาษาแพทย์เรียกว่ากลุ่มอาการโซลลิงเจอร์ เอลลิสัน

     โรคที่มีอาการคล้ายกัน

โรคที่คล้ายกันที่ต้องวินิจฉัยแยกให้ได้ก่อนการรักษา คือ
1. โรคอินสุลินสูงน้ำตาลต่ำเป็นอาจิณในทารก (PHHI) ซึ่งเกิดจากพันธุกรรม
2. กลุ่มอาการน้ำตาลต่ำเพราะตับอ่อน แต่ไม่มีเนื้องอก (NIPHS)
3. อาการน้ำตาลต่ำเพราะตับอ่อน (nesioblastosis) ที่เกิดหลังหลังผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหาร
4. อาการน้ำตาลต่ำเพราะกินหรือฉีดยารักษาเบาหวาน
5. โรคภูมิคุ้มกันตนเองทำลายตัวรับอินสุลิน
6. โรคจิตที่เรียกร้องความสนใจโดยแอบกินหรือฉีดยารักษาเบาหวาน

     การวินิจฉัย

      วินิจฉัยโดยการตรวจดูภาพของเนื้องอกที่ตับอ่อนด้วยอุลตร้าซาวด์หรือ CT หรือ MRI ร่วมกับการตรวจเลือด โดยถ้ามีอาการขณะท้องว่าง ให้ตรวจเลือดเมื่อท้องว่างและขณะมีอาการ ถ้ามีอาการหลังทานอาหาร ให้ตรวจเลือดหลังทานอาหารที่ทำให้เกิดอาการบ่อย (mixed meal test) ถ้าพบเนื้องอกแต่ไม่มีอาการเลย ให้ตรวจเลือดหลังอดอาหาร 72 ชั่วโมง การตรวจเลือดมุ่งดูระดับสารเจ็ดอย่างต่อไปนี้พร้อมกัน คือ กลูโคส, อินสุลิน, ซีเป็ปไตด์ (ซึ่งเซลตับอ่อนผลิตพร้อมกันอินสุลิน), เบต้าไฮดร๊อกซี่บิวไทเรทหรือ BHOB (ซึ่งจะสูงเพราะการอดอาหาร), โปรอินสุลิน, ยาเบาหวาน (ซัลโฟนิลยูเรียและเมกลิติไนด์) และแอนตี้บอดีต่ออินสุลิน เสร็จแล้วฉีดกลุคากอนแล้วตรวจดูระดับกลูโค้สอีกรอบหนึ่ง แล้วเอาผลทั้งหมดมาแปล ดังนี้

     1. คนปกติ จะตรวจพบว่าค่าทุกตัวต่ำหมดยกเว้นเบต้าไฮดรีอกซี่บิวไทเรทซึ่งจะสูง และ ฉีดกลูคากอนแล้วระดับน้ำตาลก็ยังต่ำอยู่

     2. คนที่เพิ่งฉีดอินสุลินมา จะตรวจพบว่าค่าอินสุลินสูงมากๆ แต่ซีเป็บไตด์ต่ำผิดสังเกต และฉีดกลูคากอนแล้วระดับน้ำตาลที่ต่ำกลับมาสูงได้

     3. คนที่เป็นเนื้องอกชนิดผลิตอินสุลิน (insulinoma) ที่ตับอ่อน จะตรวจพบว่าค่าอินสุลินสูงพอควร ซีเป็ปไตด์ก็สูงและฉีดกลูคากอนแล้วระดับน้ำตาลที่ต่ำก็กลับมาสูง แต่ค่าอื่นๆปกติ

     4. คนที่กินยารักษาเบาหวานจะตรวจพบเหมือนคนเป็นเนื้องอกผลิตอินสุลินแต่ว่าระดับของยาเบาหวานในเลือดจะสูง

     5. คนที่มีแอนตี้บอดีต่ออินสุลินจะตรวจพบอินสุลินสูงมาก ซีเป็ปไตด์สูงมาก โพรอินสุลินสูงมาก และตรวจแอนตี้บอดี้ต่ออินสุลินได้ผลบวก

     การแบ่งระยะ

     การแบ่งระยะตามระบบ TNM ที่คณะกรรมการร่วมโรคมะเร็งอเมริกัน (AJCC) และสมาพันธ์ต่อต้านมะเร็งนานาชาติ(UICC) แนะนำให้ใช้ ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปเพราะระยะที่แบ่งได้ไม่สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค ณ ขณะนี้จึงไม่มีวิธีแบบระยะที่ดีสำหรับเนื้องอกตับอ่อนที่ผลิตอินสุลิน

     การรักษา

     การผ่าตัดเป็นทางเลือกรักษาที่ 1 หากทำได้ก็ผ่าแค่แงะเอาเนื้องอกออก (enucleation) หากเนื้องอกอยู่ที่หางตับอ่อนก็ตัดหางตับอ่อนออก (distal pancreatectomy) หากอยู่หัวและแงะไม่ได้ก็ต้องตัดหัวตับอ่อนพร้อมกับกระเพาะ ม้าม สำไส้ส่วนต้น ออกแบบยกยวง (Whipple operation)

     อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อน 7-14% มีอัตราตายเพราะการผ่าตัด 1.8%  โดยที่ 6% กลับมีอาการน้ำตาลต่ำอีกใน 10 ปี ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งกลายเป็นเบาหวานหลังผ่าตัด

     การรักษาด้วยยาบรรเทาอาการได้ไม่ดีเท่าการผ่าตัด ยาที่ใช้ลดการหลังอินสุลินเช่น Diazoxide, Octreotide (somatostatin analog) , Lanreotide (somatostatin analog) , Verapamil และ phenytoin

     การพยากรณ์โรค

     ข้อมูลการพยากรณ์โรคส่วนใหญ่ได้มาจากผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกไปแล้วทั้งสิ้น รายงานที่มีจำนวนผู้ป่วยมากที่สุดคือของญี่ปุ่น มีผู้ป่วย 1,085 พบว่าอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยในสิบปีคือ 90.5% ซึ่งใกล้เคียงกับอัตรารอดชีวิตของประชากรทั่วไป ทั้งนี้แยกเป็น 98.4% กรณีเป็นเนื้องอกธรรมดา และ 75.7% กรณีเป็นมะเร็ง
ข้อมูลของเมโยคลินิกซึ่งมีผู้ป่วย 214 ราย พบว่าเนื้องอกชนิดนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งประมาณ 3.7% รายงานผู้ป่วยการติดตามดูผู้ป่วยชนิดที่เป็นมะเร็ง (malignant insulinoma) ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (NIH) จำนวน 10 ราย หลังจากติดตามไปนาน 25 ปีแล้วพบว่า 9 รายยังมีชีวิตเมื่อครบ 25 ปี

     การป้องกันโรค

     ยังไม่มีวิธีป้องกันนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Merkow RP, et al: Application of the pancreatic adenocarcinoma staging system to pancreatic neuroendocrine tumors. J Am Coll Surg 2007; 205:558.
2. Hirshberg B, Cochran C, Skarulis MC, et al. Malignant insulinoma: spectrum of unusual clinical features. Cancer 2005; 104:264.
3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709.
4. Service FJ, O'Brien PC. Increasing serum betahydroxybutyrate concentrations during the 72-hour fast: evidence against hyperinsulinemic hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:4555.
5. Soga J, Yakuwa Y, Osaka M. Insulinoma/hypoglycemic syndrome: a statistical evaluation of 1085 reported cases of a Japanese series. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research : CR [1998, 17(4):379-388]
6. Elif Arioglu, Nicole A. Gottlieb, Christian A. Koch, John L. Doppman, Neil J. Grey, andPhillip Gorden. Natural History of a Proinsulin-Secreting Insulinoma: From Symptomatic Hypoglycemia to Clinical Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology. First Published Online: July 01, 2013. Cited 18 August 2015 at http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jcem.85.10.6892

17 สิงหาคม 2558

ดอกไม้ประท้วงนาย และมะเร็งไต (Renal Cell Carcinoma)

   
     สัปดาห์นี้นอกจากจะเป็นวันแม่แล้ว ยังเป็นโอกาสที่มีผู้อ่านบล็อกนี้ครบ 8 ล้านครั้งด้วย ขณะที่คนอื่นเขาไปปั่นจักรยาน bike for mom กัน แต่ผมหน้าดำอยู่กับการซ่อมพลาสติกกรุบึงน้ำที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ เพราะบึงกว้างใหญ่ราวไร่กว่าๆ กรุพลาสติกไว้เป็นชนิดบางจ๋อยเนื่องจากทรัพย์มีจำกัด ผ่านไปสามปี พลาสติกส่วนที่โดนแดดก็กรอบได้ที่ พอน้องหมาของพี่ชายซึ่งอยู่คนละฝั่งบึงลงไปลุยก็..เรียบร้อย ยิ่งน้ำแห้งลง น้องหมาก็สร้างลอยเล็บเกี่ยวพลาสติกฉีกขาดนำระดับน้ำลงไป น้ำก็ยิ่งสาละวันเตี้ยลง เตี้ยลง เตี้ยลง สาละวัน จนแห้งเกือบถึงก้นสระ
กระดุมทองแผ่มาปิดทางขึ้นบ้านบนเขา
     จึงหารือกับพี่ชาย แล้วได้มติว่าควรอัญเชิญบรรดาน้องหมานักว่ายน้ำให้ไปใช้ชีวิตใหม่เป็นการถาวรในไร่กว้างของเพื่อนพี่เขาที่ปักธงชัยนู่น พอน้องหมอนักว่ายน้ำไปแล้วไปลับ ผมก็วางแผนเอาน้ำออกเพื่อซ่อมสระ แต่เห็นน้ำก้นสระตื้นๆแค่นั้น พอจะเอาน้ำออกจริงๆปรากฏว่าตัองระดมเครื่องสูบทั่วหมู่บ้านมาถึงห้าตัว ดูดกันข้ามคืน พอผมตื่นเช้าถึงได้แห้ง พอแห้งแล้วก็มีวิบากต้องจับสาระพัดปลาขึ้นไปปล่อยไว้บนบ่อเล็กก่อน จึงจะเอาพลาสติกใหม่ลงไปเชื่อมซ่อมแซมได้ แล้วสุดสัปดาห์ที่ผ่านมาก็เผอิญเป็นช่วงชุมนุมแขก คือมีคนใจดีแวะมาเยี่ยมหมอสันต์มาก จึงต้องทำงานไป สลับกับรับแขกไป เดี๋ยวต่อพลาสติก เดี๋ยวไปรับแขก วิ่งรอกอยู่อย่างนี้ตลอดวีคเอนด์
สร้อยอินทนิลสีขาวที่ถูกทิ่้งบนพื้นข้าง shed

แขกท่านหนึ่งซึ่งเป็นแฟนบล็อกนี้อยากเห็นบ้านบนเขา ผมก็พาไป นับเป็นครั้งแรกที่ได้กลับไปบ้านบนเขาหลังจากหนีกลิ่นสีน้ำมันลงมาอยู่ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ได้เดือนกว่าแล้ว ไปถึงก็เป็นที่น่าประหลาดใจที่บรรดาต้นไม้ดอกไม้ที่เจ้านายทิ้งไว้ไม่ดูไม่แล มันกลับมีวิธีประท้วงแบบน่ารักๆของมัน เริ่มด้วยกระดุมทองแผ่มาปกคลุมทางเดินขึ้นบ้านและออกดอกเป็นพรมเหลืองอร่าม ที่ garden shed หรือห้องเก็บเครื่องมือในสวนของผม สร้อยอินทนิลดอกขาวที่ถูกทิ้งให้ลุ่ยลงมาอยู่ใกล้พื้นดินก็พากันออกดอกขาวๆโตๆสลอน ที่สวนมั่วหน้าบ้านตรงใต้ชายคามียี่เข่งอยู่ต้นหนึ่ง ปกติผมจะคอยตัดแต่งไม่ให้ไปเก้งก้างเกะกะบดบังพวกดอกไม้เมืองหนาวซึ่งอยู่ใต้ร่มของมัน แต่พอทิ้ง
ยี่เข่งที่เคยถูกกำราบ กำลังเบ่งบารมี
ไปเดือนกว่ามันถือโอกาสตอนเจ้านายไม่อยู่แตกกิ่งก้านเบ่งบารมีและออกดอกสีม่วงแดงแจ๊ดทั้งตูมทั้งบานสะพรั่งละลานตา หันมองดูม้านั่งยาวหน้าสวนมั่วที่ผมใช้นั่งทอดอารมณ์มองดูทิวเขาเป็นประจำแล้ว ก็รู้สึกว่ามันดูเหงาๆคิดถึงนายอยู่ จนผมตั้งใจว่าจะย้ายกลับมาอาทิตย์หน้านี้ แต่พอเปิดประตูเข้าไปในบ้าน อื้อ ฮือ กลิ่นสียังตลบอยู่เลย จึงต้องเปลี่ยนใจอยู่ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ต่อไปอย่างไม่มีกำหนด นี่เป็นอุทาหรณ์ว่าใครคิดจะทาสีน้ำมันภายในบ้านเป็นการใหญ่ อย่าลืมหาที่ลี้ภัยไว้สักสามเดือนด้วย ก่อนกลับผมเดินออกมาที่ระเบียงหลังและมองไปทางไก่บอกทิศทางลมที่ปลายระเบียง น่าประหลาดที่พื้นระเบียงที่ซ่อมแซมก่อนหน้านี้ได้รับการล้างและเป่าเกลี้ยงเกลาด้วยฝนและลมจนแทบไม่มีคราบไคลสกปรกให้เห็นเลย แสดงว่าของบางอย่างในชีวิตเรานี้ เฉยไว้ดีกว่า..แล้วเดี๋ยวดีเอง
ม้านั่งชมวิวที่คงเหงาคิดถึงนาย

     ในโอกาสที่มีผู้อ่านครบ 8 ล้านคนนี้ ผมหยิบจดหมายซึ่งเจ้าของขยันเขียนทวงคำตอบมากเป็นพิเศษขึ้นมาตอบสองฉบับ เป็นเรื่องเดียวกันที่ผมยังไม่เคยเขียนถึง คือเรื่องมะเร็งไต

.........................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1.
เรียน  นพ.สันต์

     รบกวนขอคำปรึกษาจากอาจารย์นะคะ คือสามี อายุ 48 ปี ตรวจพบก้อนที่ไต เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2558 แพทย์แจ้งว่าเป็นมะเร็งไต ได้รับการผ่าตัดเมื่อเดือนมีนาคม 2558 ที่รพ.รามาธิบดี แพทย์ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดไตข้างขวาทิ้ง
ลานระเบียงหลังบ้าน ฝนช่วยล้างและลมช่วยกวาด
ปัจจุบันเหลือไตข้างเดียว ต่อมาเดือนกรกฎาคม 2558 เจาะเลือดพบค่า psa สูง 7.68 พบแพทย์ท่านเดิมด้านทางเดินปัสสาวะ แพทย์ตรวจโดยใช้มือคลำ และแจ้งว่าค่า pas สูงจากอายุ ไม่ได้แนะนำอะไรต่อ และ fu อีก 6 เดือน โดยให้ u/s ไต  และดูค่าผลเลือด โปตัสเซียม แคลมเซียม เกลือแร่  CBC
ผลตรวจ เมื่อ 7 กค 58
Psa 7.68, bun 12.7, sodium 140, potassium 4.1, chloride 105, Co2 31, total protein 7.0, albumin 4.1, globulin 3.0, total bilirubin 1.2, sgot 19, sgpt 18, wbc 470,000, Hb 13, Hct 39, MCV 95, MCH 32, McHc 33, platelet 212,000, Cr 1.35, uric acid 6.2, LDL 101
รบกวนปรึกษาอาจารย์ค่ะ
1.  รับประทานอาหารอย่างไรที่จะป้องกันเรื่องต่อมลูกหมากโต และกลัวปัญหาเรื่องไตเสื่อมหรือฟอกเลือดค่ะ  ปัจจุบันน้ำหนัก 59 กก  สูง  170 ซม  เช่น จะทานมะเขือเทศปั่นก็กลัวเรื่องโปแตสเซียมสูง  ทุกวันทานไข่ขาวต้มวันละ 4 ฟอง ปลานึ่ง  ผัดผักเอง เป็นหลักค่ะ  ข้าวกล้องผสมบาร์เลย ลูกเดือย  ผลไม้ทานลองกอง  เงาะ  กล้วยซึ่งเป็นของชอบ ปัจจุบันเลิกทาน เพราะโปรแตสเซียมสูง  ขอคำแนะนำอาจารย์ค่ะ  ทุกวันนี้กินอยู่ลำบากมาก  น้ำนหนักก็ลดลง
2.  ปัจจุบันไม่ได้ทานยาอะไรเลย  ไม่มีโรคประจำตัว  ยกเว้นมีไตข้างเดียวค่ะ
3.  ออกกำลังกายวันละ 25 นาที  สัปดาห์ละ 4 วัน  เดินบนลู่วิ่ง   ปั่นจักรยาน (fitness)
4.  แพทย์ที่รักษาประจำ ให้ข้อมูลน้อยค่ะ บางทีถามไม่ทัน เพราะมีคนไข้เยอะค่ะ
5.  อยากบำรุงเลือดแต่ไม่กลัวที่ต้องทานอาหารเสริม แล้วทำให้ไตทำงานหนักค่ะ
และ Cr 1.35 ก็สูงเกินปกติ ไม่ทราบจะดูแลตัวเองอย่างไร
รบกวนอาจารย์ด้วยนะคะ

ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

....................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 2
เรียนอาจารย์หมอ  ครับ
     ผมเป็นมะเร็งไตครับ ตัดไตไปข้างนึงเรียบร้อยแล้ว   CT scan และ Bone scan พบว่ามันกระจายไปค้างอยู่อวัยวะเดียวคือขั้วปอดทั้ง2ข้าง  อยู่ 8เม็ด เม็ดใหญ่สุดประมาณ8มม และขยายเป็น1ซมในเวลา6เดือน  ผ่าตัดต่อไม่ได้ แต่ไม่กระจายไปที่อวัยวะอื่น แพทย์ให้เริ่มให้กินยา Votrient เมื่อเดือนมกราคม(แพงมาก)  หลังจากนั้น CT scan อีกครั้งเมษายน  ตัวที่อยู่ในปอด หลายตัวเล็กลง แต่ตัวที่ใหญ่สุดคือ 1 ซม ไม่เปลี่ยนแปลง  หลังจากนั้น เดือน มิถุนายน กลายเป็นว่า ขนาดขยายเป็น 1.8ซม และมีน้ำท่วมปอดเล็กน้อย กำลังอาจจะต้องเปลี่ยนยา เพราะคาดว่าเกิดการดื้อยา จริงๆ   หลังผ่าตัด ผมปรับอาหาร และออกกำลังกาย กินแต่ ผัก ปลา และไข่ เท่านั้น ทำให้index ทางค่าเลือด ความดัน น้ำหนักและอื่นๆ  ได้ค่ามาตราฐาน ดีมากๆ กว่าหลายๆ ปีที่ผ่านมา ทุกตัวที่มีมากแล้วไม่ดี ได้ลดลงมา15-20%   นับจากวันที่ผ่าตัด  จากที่เคยอ้วนมาก(สูง173 หนัก82กก)กลายเป็นหุ่นปานกลาง เหมาะสม (หนัก 68กก)  ตอนนี้ภายนอกแข็งแรงสุดๆ (อายุ50 แต่ดูไม่แก่มาก) ผมค้นข้อมูลเก่าที่คุณหมอเคยตอบ ว่ามะเร็งอาจจะหายได้ถ้าสร้างภูมิคุ้มกัน อาหาร ออกกำลังกาย ( อ้างอิง หัวข้อคุณหมอ มะเร็งลำไส้ใหญ่ 26 กพ 2558 )  คุณหมอครับ ผมขอเรียนปรึกษาว่า
1)      มีโอกาสที่เม็ดที่อยู่ในปอดจะหมดสภาพไหมครับ ? คือหายไปเลย หลังจากเจอยาที่เหมาะสม และ ภูมิต้านทานที่ดีขึ้น
2)      ทำไมสภาพร่างกายโดยรวมดีขึ้นๆ เรื่อยๆ แต่ ไอ้เม็ดที่ค้างอยู่ในปอดถึงใหญ่ขึ้นได้ครับ  โดยรวมผมมีปัญหาใหญ่อย่างเดียวคือ นอนไม่พอ ผมนอน 10โมง แต่ตื่นตี3 ทุกวัน ต้องพึ่งยานอนหลับ ถึงจะนอนได้ เกิน5 ชม  ถ้าร่างกายแข็งแรงขี้น ทำไมถึงไม่จัดการเจ้าเนื้อร้ายในปอดให้หมดไปครับ
3)      ถ้าหายได้ผมยังต้องกินยาคุมต่อไปเรื่อย ๆ ไหม  เพราะside effect รบกวนขีวิตประจำวัน และ แพงเหลือเกิน  ตอนนี้ทั้งครอบครัวต้องช่วยกันแบกรับค่าใช้จ่ายค่ายา
4)      มะเร็งไต เป็นมะเร็งที่ดื้อยา คีโม และฉายแสง มากขนาดไหนครับ
5)      จากไตไปที่ปอดที่เดียวแสดงว่า ภูมิคุ้มกันในอวัยวะอื่นๆ นอกจากปอดแล้ว ยังโอเคอยู่?
6)      ผมควรต้องเตรียมตัวรับมือยังไงต่อครับ ใช้ชีวิตยังไงครับ  การฟูมฟักระบบร่างกาย เรื่องอาหารการกิน ควรจะเน้น กินอะไรได้บ้างครับ ไม่ควรทานอะไรบ้างครับ ?
ขอบคุณมากครับ สำหรับคำแนะนำ ขอโทษที่ถามเยอะนิดนึงครับ
จาก แฟนประจำBlog คุณหมอครับ

…………………………………….

ตอบครับ

ตอบจดหมายของคุณผู้หญิงก่อนนะ

     1.. ถามว่ารับประทานอาหารอย่างไรที่จะป้องกันเรื่องต่อมลูกหมากโต ตอบเท่าที่หลักฐานวิทยาศาสตร์มีนะ ว่า
     1.1 กินผักผลไม้แยะๆ วันหนึ่ง 5- 9 เสริฟวิ่ง คือกินเป็นวัว เพราะข้อมูลมีว่าคนกินผักผลไม้มากสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเขือเทศ ซึ่งมีข้อมูลระดับระบาดวิทยาว่าสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากน้อยลง เชื่อกันว่ากลไกการลดอุบัติการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากนี้ผ่านโมเลกุลตัวหนึ่งชื่อไลโคพีน (lycopene)
     1.2 หลีกเลี่ยงเนื้อแดง (วัว หมู) เพราะหลักฐานมีว่ากินเนื้อแดงมากสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งหลายชนิดมากขึ้น รวมทั้งต่อมลูกหมาก

     2.. ถามว่ามีไตข้างเดียว กลัวไตเสื่อม จะปั่นมะเขือเทศก็กลัวโปตัสเซียม อามิตตาพุทธ เรื่องความเข้าใจผิดเรื่องกลัวโปตัสเซียมกัดไตจนไม่กล้ากินผักผลไม้นี้ ผมเขียนไปหลายครั้งแล้ว เขียนตรงนี้อีกครั้งหนึ่งก็ได้ หลักวิชามีอยู่ว่าคำแนะนำให้จำกัดโปตัสเซียมในอาหารเป็นคำแนะนำสำหรับคนไข้โรคไตระยะสุดท้าย (stage V) ที่ยังไม่ได้ล้างไตและมีระดับโปตัสเซียมในเลือดสูงแล้วเท่านั้น เพราะคนไข้เหล่านั้นมีโอกาสเกิดโปตัสเซียมคั่งจนหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ แต่คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะอื่นที่ระดับโปตัสเซียมในเลือดยังไม่สูง ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับคำแนะนำนี้เลย กินผักผลไม้ได้ตามปกติ แล้วไม่ต้องกลัวว่ากินไปมากโปตัสเซียมจะสะสม เพราะโปตัสเซี่ยมเป็นของที่ร่างกายขับออกทิ้งชั่วโมงต่อชั่วโมง ไม่ต้องไปคาดการณ์ว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าไตจะเสื่อมควรงดกินโปตัสเซียมเสียแต่วันนี้ นั่นบ้าแล้ว

     อย่างสามีของคุณนี้ผมคำนวณ GFR ได้ 61 ยังไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรังกับเขาเลย แถมโปตัสเซียมปกติ ไม่ต้องไปสติแตกกลัวโปตัสเซียมดอกครับ

     ไหนๆก็พูดถึงเรื่องนี้แล้วขอพูดต่อเสียเลย แม้แต่คนเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายก็เถอะ สมัยนี้คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายถูกจับล้างไตหมดกันแล้ว คำแนะนำที่ว่าเป็นโรคไตเรื้อรังห้ามกินผักผลไม้ที่โปตัสเซียมสูงนั้นซึ่งเป็นคำแนะนำที่เหมาะกับระยะสุดท้ายที่ยังไม่ได้ล้างไตนั้น จึงเป็นคำแนะนำที่ล้าสมัยไปเสียแล้ว ถ้าผมเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายและล้างไตอยู่ ผมจะไม่เชื่อคำแนะนำนี้ดอก เพราะอีกวันสองวันผมก็จะไปล้างไตแล้ว ผมจะไปกลัวโปตัสเซียมคั่งทำไม

     3.. ประเด็นกลัวฟอสเฟต  คือไหนๆก็พูดถึงคนไข้โรคไตกลัวผักผลไม้แล้ว ขอพูดอีกประเด็นหนึ่งนะ คือคนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายจำนวนหนึ่งถูกกรอกหูให้กลัวฟอสเฟตคั่งจนไม่ยอมกินถั่วกินงาเลย ข้อเท็จจริงคือได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์สมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN) ซึ่งพิสูจน์ได้ว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชอย่างถั่วต่างๆและงากลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

     4.. ประเด็นคนกลัวเป็นโรคไตกลัวโปรตีนเกินเหตุ อย่างคุณเป็นตัวอย่างที่กักอาหารสามีเสียจนผอม เพราะเข้าใจผิดว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ได้รับอาหารโปรตีนมากเกินไป ข้อเท็จจริงคือคนไข้โรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ขาดโปรตีน โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงาน (protein-energy malnutrition - PEM) เป็นโรคขาดอาหารที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คือพบมากถึง 50-71% ในคนไข้โรคไตระยะที่ต้องล้างไต การขาดโปรตีนเกิดจากสาเหตุหลายอย่าง เช่น การสูญเสียโปรตีนไปทางปัสสาวะ ความผิดปกติของการเผาผลาญอาหาร การคั่งของสารพิษที่ทำให้ความอยากอาหารลดลง และความเป็นกรดในร่างกาย (metabolic acidosis) ที่มากขึ้น แต่สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการกินอาหารโปรตีนน้อยเกินไป โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงานนี้เป็นสาเหตุให้โรคไตเรื้อรังทวีความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว และทำให้ผลการรักษาแย่ลง โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงานเป็นปัญหาสำคัญที่ต้องได้รับการแก้ไขลำดับต้นๆ และถ้าแก้ไขไม่สำเร็จ ก็เป็นตัวเร่งให้ต้องรีบทำการล้างไต ดังนั้นคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่าเอาแต่ตั้งหน้าตั้งตากักหรือจำกัดโปรตีนตะพึด ต้องประเมินสภาวะการขาดโปรตีนของตัวเองเป็นระยะ

     ประเด็นคือคนไข้ส่วนใหญ่ยังคำนวณโปรตีนไม่เป็น คือไปเข้าใจว่าว่า หมู ปลา ไก่ หนึ่งกรัมให้โปรตีนหนึ่งกรัม ซึ่งที่ถูกต้องคือหมูปลาไก่หนึ่งกรัม ให้โปรตีน 0.2 กรัม (20%) เท่านั้น

     อีกประเด็นหนึ่งคืออาหารปกติของคนไทยมีโปรตีนต่ำอยู่แล้ว เช่นคนทำงานที่ตื่นเช้ามา มื้อเช้ากินกาแฟกับครัวซอง มื้อเที่ยงกินผัดสิ้นคิด (ผัดกระเพราราดข้าว)โปะไข่ดาว มื้อเย็นกินข้าวและกับข้าวมีผัดมีต้มมีแกงสองสามอย่าง เขาหรือเธอจะได้โปรตีนอย่างมากวันละประมาณ 30 กรัมเท่านั้นเอง หรือถ้าเป็นคนน้ำหนัก 60 กก.ก็ตก 0.5 กรัม/กก.เท่านั้น ซึ่งต่ำกว่าที่เขาแนะนำให้คนไข้โรคไตเรื้อรังกินเสียอีก

    อีกประเด็นหนึ่งคือคนมักเข้าใจผิดว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังหากกินโปรตีนให้น้อยกว่าปกติ จะชะลอการเสื่อมของไตลงได้ ความเข้าใจผิดอันนี้มาจากการตั้งคอนเซ็พท์ในวงการแพทย์ที่ว่าโรคไตเรื้อรังจะแย่ลงหากมีโปรตีนเหลือให้ไตต้องขับทิ้งมาก นั่นเป็นเพียงคอนเซ็พท์นะ ไม่ใช่ข้อเท็จจริง ข้อเท็จจริงคือคณะออกคำแนะนำ (guidelines) ของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (NKF) ได้ทบทวนงานวิจัยเพื่อหาความสัมพันธ์ของการลดอาหารโปรตีนกับการชลอความเสื่อมของไต พบว่าไม่สามารถสรุปได้ว่าการลดอาหารโปรตีนลง จะช่วยชะลอโรคไตเรื้อรัง หรือกลับจะเป็นตัวเร่งให้เป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงควรมุ่งกินโปรตีนให้มากเท่าที่ร่างกายต้องการ ไม่ใช่มุ่งลดโปรตีนตะพึด

     5.. ประเด็นเหลือไตข้างเดียวแล้วสติแตก กลัวจะต้องไปจบท้ายที่การฟอกเลือด นั่นเป็นความกลัวที่ไร้เหตุผลอย่างสิ้นเชิง ข้อเท็จจริงทางการแพทย์คือคนที่มีไตข้างเดียวหรือมีไตสองข้าง การทำงานของไตเหมือนกันทุกประการไม่แตกต่างกันเลย จะต่างกันก็ตรงที่ภรรยาของคนที่มีไตข้างเดียวที่ที่สติไม่ดีอาจจะเป็นบ้าได้มากกว่าภรรยาของคนที่มีไตสองข้างเท่านั้นเอง

     6. ประเด็นมีไตข้างเดียวแล้วหมอไม่ให้ทานยาอะไรเลย ยาบำรุงเลือดก็ไม่ให้ทาน จะดีหรือ ตอบว่านั่นแหละดีแล้ว อยู่ห่างยาไว้ แล้วเลือดคุณก็ดีๆอยู่ไม่ได้เป็นโลหิตจางคุณจะไปกินยาบำรุงเลือดไปทำไมละครับ
   
     7. ถามว่ามีไตข้างเดียวจะออกกำลังกายวันละ 25 นาที  สัปดาห์ละ 4 วัน  เดินบนลู่วิ่ง   ปั่นจักรยาน ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่มีกฎหมายห้าม และขอชมว่าดีแล้วที่ขยันออกกำลังกาย

คราวนี้มาตอบจดหมายของคุณผู้ชาย

     1.. ถามว่าเป็นมะเร็งไต กระจายไปปอด มีโอกาสที่เม็ดที่กระจายไปปอดจะหายได้ไหม ตอบว่าเรื่องนี้มีข้อมูลอยู่สองด้านนะครับ

     มองด้านหนึ่ง

      คือถ้าเรามองระยะ (staging) กับการพยากรณ์โรค ข้อมูลทางการแพทย์เป็นดังนี้
ระยะที่ 1 ก้อนมะเร็งจำกัดอยู่ในไตข้างเดียว ขนาดไม่เกิน 7 ซม. มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 94% หลังการผ่าตัด
ระยะที่ 2 ก้อนมะเร็งจำกัดอยู่ในไตข้างเดียว แต่ขนาดใหญ่เกิน 7 ซม. มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 79% หลังการผ่าตัด
ระยะที่ 3 มะเร็งรุกออกข้างเนื้อไตไปถึงหลอดเลือดดำหรือต่อมหมวกไตหรือเนื้อเยื่อรอบไตแต่ยังไปไม่เกินพังผืดเหนียวหุ้มไต (gerota fascia) หรือมะเร็งยังไม่รุกออกข้างเนื้อไต แต่แพร่ไปต่อมน้ำเหลืองใกล้ๆแล้ว ระยะนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 42%
ระยะที่ 4 ระเร็งแพร่กระจายออกไปยังอวัยวะอื่นแล้ว มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 11 - 20%

     ของคุณนี้เป็นระยะที่ 4 ดังนั้นมองจากมุมนี้ก็หนักหนาอยู่

      มองอีกด้านหนึ่ง

มะเร็งไตเป็นมะเร็งที่ผูกสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอย่างลึกซึ้ง จนหมอเรียกมันว่าเป็น immunology tumor คือเนื้องอกที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน และมีหลักฐานชัดเจนทางการแพทย์ว่ามะเร็งไตไม่ว่าระยะไหนสามารถหายได้ด้วยตัวของมันเอง
ในแง่ของความรุนแรงของการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น เวลานับคะแนนการพยากรณ์โรค ทางการแพทย์จะให้คะแนนต่ำลงเมื่อมีการแพร่กระจายไปต่างอวัยวะ แต่จะยกเว้นไม่นับปอดนะ เพราะมะเร็งไตที่แพร่กระจายไปปอดเท่านั้น มีการพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งไตที่แพร่กระจายไปอวัยวะอื่น

ทั้งหมดนี่คือชีวิต ซึ่งมีสองด้านเสมอ มันก็แล้วแต่คุณจะให้น้ำหนักด้านไหน พูดง่ายๆว่าแล้วแต่คุณจะเลือกมองแง่บวกหรือแง่ลบ เป็นผมผมจะเลือกมองแง่บวกนะ เพราะผมเป็นพวกคิดบวก

     2.. ถามว่าถ้ายกเว้นเรื่องนอนไม่หลับแล้ว ตอนนี้คุณแข็งแร็งฟิตเปรี๊ยะและลุ้นมาก แต่ทำไมก้อนมะเร็งที่แพร่ไปปอดไม่หาย ตอบว่าเพราะว่ามะเร็งมันอยู่นอกเขตอำนาจของคุณครับ คุณไปควบคุมบังคับอะไรที่อยู่นอกเขตอำนาจของคุณไม่ได้ดอก สิ่งที่อยู่ในเขตอำนาจของคุณคือใจของคุณ คุณจะคิด จะไม่คิด จะตั้งใจว่าจะมีสติหรือไม่ตั้งใจ นี่เป็นเขตอำนาจของคุณ แต่คุณไม่ทำ ผมทราบว่าคุณไม่ทำเพราะคุณบ่นว่านอนไม่หลับแสดงว่าสติของคุณยังไม่แข็งแรงพอที่จะตามทันความคิดฟุ้งสร้านเวลานอนได้ ความเครียด การนอนไม่หลับ มีผลระงับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันนะครับ นี่เป็นสัจจธรรม สิ่งที่คุณมีอำนาจจะทำให้สถานะการณ์ดีขึ้นได้ คุณไม่ทำ แต่ไปลุ้นให้เกิดสิ่งที่อยู่นอกเหนืออำนาจของคุณ แล้วมันจะเวอร์คไหมละครับ

     3.. ถามว่าถ้ามะเร็งไตหายได้เอง แล้วคุณยังจะต้องกินยาคุมต่อไปเรื่อย ๆ ไหม ตอบว่ายา Votrient ที่คุณกินอยู่นั้นเป็นยาทำลายเซลเป้าหมาย (target therapy) ที่มีผลวิจัยว่าเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งไตระยะแพร่กระจายได้ ถ้ามีเงินซื้อหามากินได้ ผมก็แนะนำให้กินมากกว่าไม่กินครับ แต่ถ้าลำบากในการซื้อหา การไม่กินก็ไม่ใช่เป็นทางเลือกที่เลวร้ายดอก เพราะอย่าลืมว่ามะเร็งไตเท่าที่หายๆกันมาแล้วนั้น เขาหายของเขาเอง ไม่ได้หายเพราะยา

      4. ถามว่ามะเร็งไต ดื้อยาคีโม และฉายแสง มากขนาดไหน ตอบว่าการรักษามะเร็งไตที่ได้ผลแน่ชัดมีอย่างเดียวคือการผ่าตัด การฉายแสงไม่ใช่วิธีรักษามะเร็งไต ส่วนเมื่อมะเร็งแพร่กระจายไปแล้ว เคมีบำบัดมีประสิทธิผลในการลดความก้าวหน้าของโรคเพียง 15% ของผู้ป่วยที่ใช้ครับ

     5. ถามว่าการที่มะเร็งไตจากไตไปที่ปอดที่เดียวแสดงว่า ภูมิคุ้มกันในอวัยวะอื่นๆ นอกจากปอดแล้ว ยังโอเคอยู่ใช่ไหม ตอบว่าระบบภูมิคุ้มกันไม่ได้แยกทำงานเป็นอวัยวะของใครของมันครับ แต่เป็นระบบของร่างกาย ทำงานครอบคลุมทั้งร่างกายในคราวเดียวกัน การที่ระบบสกัดการแพร่กระจายไว้เฉพาะที่ปอดโดยไม่ไปอวัยวะอื่น ข้อมูลทางการแพทย์บอกว่ามีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าเมื่อมะเร็งไปอวัยวะอื่นแล้วมากอย่างมีนัยสำคัญครับ

     6. ถามว่าควรต้องเตรียมตัวรับมือและใช้ชีวิตยังไงต่อ ตอบว่าเรื่องใหญ่ระดับ must do คือต้องไปฝึกสติ (mindfulness) ก่อนครับ เพราะคุณจะได้ใช้มันแน่นอนทั้งในแง่ที่จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานดีขึ้นและในแง่ที่จะทำให้คุณภาพชีวิดดีขึ้น อย่างลืมว่าการจัดการความเครียดเป็นองค์ประกอบที่สำคัญมากในการรักษามะเร็ง ผมเคยเขียนเรื่องการฝึกสติเพื่อลดความเครียด (MBSR) ไปแล้วหลายครั้ง คุณหาอ่านดูได้ ส่วนเรื่องอาหารและการออกกำลังกายนั้นผมเพิ่งตอบคุณผู้หญิงไป คุณเอาไปใช้ได้เลย

     7. ข้อสุดท้ายนี่ผมแถมให้ท่านผู่อ่านทุกท่านนะครับ วงการแพทย์ไม่ทราบกลไกการเกิดมะเร็งไตอย่างแท้จริงก็จริง แต่การป้องกันมะเร็งไตสามารถทำได้บางส่วนโดยป้องกันปัจจัยเสี่ยงที่เรารู้แล้วว่าทำให้เป็นมะเร็งไตมากขึ้น อันได้แก่ถ้าสูบบุหรี่อยู่ก็เลิก ซึ่งจะลดอุบัติการณ์มะเร็งไตได้ถึงเท่าตัว และควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารเคมีที่ทราบแน่ชัดแล้วว่าทำให้เกิดมะเร็งไต เช่น ยาฆ่าหญ้า ไตรคลอโรเอทิลีน เบนซีน เบนซิดีน แคดเมียม ไวนิลคลอไรด์ นอกจากนี้ข้อมูลปัจจุบันยังบ่งชี้ไปในทิศทางว่ายาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) “อาจจะ” เพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งไต ดังนั้นอยู่ห่างๆยากลุ่มนี้ไว้ได้เป็นดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Ikizler TA, Hakim RM: Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 50:343-357, 1996
2. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM: Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 6:1386-1391, 1995
3. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
4. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Accessed on August 17, 2015 athttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm
5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Kidney Cancer. 2014. v.3:[Full Text].
6. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009 Oct. 182(4):1271-9. [Medline]. [Full Text].
7. Jonasch E, Matin S, Wood CG, Pagliaro LC. Renal cell carcinoma. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, eds. MD Anderson Manual of Medical Oncology. New York, NY: McGraw-Hill; 2006. 757-84.
8. Hu J, Mao Y, White K. Renal cell carcinoma and occupational exposure to chemicals in Canada. Occup Med (Lond). 2002 May. 52(3):157-64. [Medline].
9. Cho E, Curhan G, Hankinson SE, et al. Prospective evaluation of analgesic use and risk of renal cell cancer.Arch Intern Med. 2011 Sep 12. 171(16):1487-93. [Medline].
10. Heng DY, Xie W, Bjarnason GA, et al. Progression-free survival as a predictor of overall survival in metastatic renal cell carcinoma treated with contemporary targeted therapy. Cancer. 2010 Nov 18. [Medline].
11. Sternberg CN, Hawkins RE, Wagstaff J, et al. A randomised, double-blind phase III study of pazopanib in patients with advanced and/or metastatic renal cell carcinoma: final overall survival results and safety update.Eur J Cancer. 2013 Apr. 49(6):1287-96. [Medline].

13 สิงหาคม 2558

รักษาสิวอยู่ แล้วเกิดหลอดเลือดในสมองหดตัว (RCVS)

เรียนคุณหมอ

ดิฉันอายุ 39 ปี น้ำหนัก 51 ก.ก. สูง 153 ซ.ม. มีบุตร 2 คน อายุ 9 และ 5 ปี ตรวจสุขภาพเป็นประจำทุกปี ไขมันในเลือดสูงเล็กน้อย  HDL อยู่ในเกณฑ์ดี และน้ำตาลมีค่าปกติ มีความดันประมาณ 100/60  ออกกำลังกายสัปดาห์ละ 6-7 ชม โดยทำโยคะ วิ่ง weight-training และมวย

ปกติมีสิวอักเสบบนใบหน้า 5-10 เม็ดตลอดเวลา สิวยุบ 1 เม็ด จะมีเม็ดใหม่มาทดแทนอย่างไม่ขาดช่วง และมีรอยสิวมากมายบนใบหน้า ทำการรักษาสิวและรอยสิวด้วยการยิงเลเซอร์และทายา CM Lotion, Differin, Benzac, Bactroban ตามอาการสิว โดยปฎิเสธการใช้ยาคลีนิกที่ไม่มีฉลาก และไม่ทานยาทุกชนิดเพื่อรักษาสิว เนื่องจากไม่ชอบทานยา เพราะมีอาการแสบท้องและท้องผูกจากยาบางชนิด

เดือน เม.ย. คุณหมอให้เริ่มรับประทาน Euthyrox 25 mg เพราะพบไทรอยด์โต และมี nodules  หลังเริ่มยา มีสิวขึ้นทุกรูขุมขน มากกว่า 200 เม็ดบริเวณใต้กราม ลำคอช่วงบน และกรอบหน้า

ปลายเดือน พ.ค. ได้พบคุณหมอสูติ-นรีเวชที่โรงพยาบาล เนื่องจากประจำเดือนมาห่างกัน 10 สัปดาห์ และมีสิวเป็นจำนวนมาก คุณหมอทำ ultrasound ตรวจพบ PCOS และตรวจฮอร์โมน โดยมีผลดังนี้ E2(12.7), LH(5.10), FSH(6.15), Prolactin(5.06) และให้ยาคุมไดแอนมา 2 แผง โดยเริ่มรับประทานทันที ไม่ต้องรอประจำเดือนมา

กลางเดือน มิ.ย. เนื่องจากร้อนใจเรื่องสิวบนใบหน้า จึงไปที่คลีนิก anti-aging โดยพบคุณหมอทางสูติ-นรีเวช และมีการตรวจฮอร์โมนและวิตามิน FT3 = 2.56, Progesterone =0.2, E2 =5.0, DHEA-S =139, Cortisol =20.6 วิตามิน D =18.7 ng/mL, Zinc = 80 mg/dL และ Magnesium =2.2 ug/dL 
คุณหมอที่คลีนิกให้รับประทาน Zinc วันละ 40 mg  และให้ วิตามินD 25000 IU มาให้รับประทานสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 8 สัปดาห์ หลังจากนั้น ให้รับประทานต่อวันละ 1000 IU และไม่ได้ทำการนัดในครั้งต่อไป

ในทางปฎิบัติ ทาน Zinc เพียง 30 mg เพราะหาซื้อได้เป็น 15 mg/capsule จึงทานวันละ 2 เม็ด แบ่งเป็นเช้า-เย็น

และหมอผิวหนังแนะนำให้รับประทานยา Erythromycin เป็นเวลา 2 สัปดาห์ ในช่วงวันที่ 17-30 มิ.ย. เนื่องจากอยากให้สิวหายเร็วๆ จึงตัดสินใจทานยาเพื่อรักษาสิวเป็นครั้งแรกในรอบหลายปีที่ผ่านมา โดยช่วงนั้น สิวอักเสบเริ่มน้อยลง และไม่มีสิวเพิ่มขึ้นแม้แต่เม็ดเดียว

ปลายเดือนมิ.ย. มีอาการปวดหลัง และตามด้วยปวดท้อง จึงหยุดวิตามินD และ Zinc และไปพบแพทย์

ต้นเดือน ก.ค. ตรวจพบอาการถุงน้ำดีอักเสบ และมีตะกอนเป็นโคลนในถุงน้ำดี และได้ตัดถุงน้ำดีออกด้วยวิธีการผ่าตัดส่องกล้อง เมื่อฟื้นจากการผ่าตัด มีอาการปวดหัว ปวดหัวไหล่ และปวดขามาก เฉพาะร่างกายซีกขวา และมีเสียงในหูข้างขวาตลอดเวลา

คุณหมออธิบายว่า อาการปวดหัวไหล่นั้นเกิดขึ้นได้จากการอัดก๊าซ ส่วนอาการปวดหัวและขานั้นให้รอดูไปก่อน โดยให้ยาแก้ปวดมารับประทาน

หลังจากผ่าตัดได้ 1 สัปดาห์ ได้กลับเข้าไป follow-up เนื่องจากยังมีอาการปวดหัวและขา รวมถึงมีเสียงในหูตลอดเวลา คุณหมอจึงให้พบหมอประสาท พบว่าหน้าผากขวามีอาการชา คุณหมอนัดทำ MRI อีก 2 วันถัดไป

ผ่านไป 1 วัน มีอาการชาแก้มและแขนซ้าย รวมถึงกระดกลิ้นไม่ได้ เป็นเวลาประมาณ 15 นาที จึงไปโรงพยาบาล หมอให้ทำ MRI, x-ray ปอด, CT-Scan พบว่าเป็น subarachnoid hemorrhage และได้ทำการเจาะไขสันหลัง รวมถึงทำ angiogram ในวันถัดๆ ไป และสรุปว่าเป็นโรค RCVS

หมอหลอดเลือดสมองแจ้งว่าที่เป็นโรคนี้น่าจะเกิดจากการใช้ยา คุณหมอสงสัยว่ายาคุมไดแอน หรือ วิตามินD น่าจะเป็นสาเหตุ และให้หยุดประทาน

ปัจจุบัน คุณหมอสูติให้เปลี่ยนมาทาน Primolut-N เดือนละ 10 วัน เมื่อทำ MRI สมองอีกครั้งและผลเป็นปกติ ถึงจะพิจารณาให้กลับมาทานไดแอนตามเดิม ส่วน Euthyrox คุณหมอปรับให้เป็นวันละ 50 mg และยังคงรับประทาน zinc วันละ 15-30 mg

มีคำถามดังนี้ค่ะ

1. ยาคุมไดแอน และวิตามินD มีผลทำให้เกิดโรค RCVS หรือเปล่าคะ  เพราะรับประทานไดแอนไปแค่แผงเดียว กับอีก 5 เม็ด ส่วนวิตามินD ทานไปได้ 2 เม็ด และหยุดไปก่อนที่วันที่จะมีอาการปวดหัวประมาณ 11 วัน

2. หลังจาก MRI ในอีก 2 เดือนข้างหน้า ถ้าผลเป็นปกติ จะกลับไปรับประทาน วิตามินD ได้หรือไม่คะ เพราะเคยอ่านบทความคุณหมอ แล้วเข้าใจ วิตามินD ค่อนข้างจำเป็น

3. ขั้นตอนในการผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการส่องกล้อง มีความเกี่ยวข้องกับโรค RCVS หรือเปล่าคะ เพราะเริ่มปวดหัวทันทีที่ฟื้นจากยาสลบ

4. จะมีโอกาสหายขาดจากสิวหรือเปล่าคะ เพราะค่าใช้จ่ายในการรักษาสิวค่อนข้างแพง ช่วงที่ทานยาคุม สุขภาพจิตดีมาก ไม่มีสิว ขนคุดน้อยลง  Seb-Derm ที่หนังศีรษะก็หายไป  และผมไม่ร่วงอย่างที่เคยเป็นมา แต่หลังจากที่หยุดยาคุม อาการทุกอย่างกลับมาเหมือนเดิมครบถ้วนค่ะ

ขอบพระคุณมากค่ะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

…………………………………..

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอพูดถึงกลุ่มอาการ RCVS นี้เพื่อให้ผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจตรงกันเสียก่อนนะครับ ชื่อเต็มมันคือ Reversible cerebral vasoconstriction syndrome ชื่อไทยไม่มี แต่ผมขอแปลว่า “กลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราว” คนไข้เกือบทั้งหมดจะมีอาการปวดหัวแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap headache) เมื่อตรวจสมองด้วยการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในหลอดเลือดจะพบว่าหลอดเลือดในสมองบางจุดจะหดตัวเป็นปล้องๆเหมือนมัดข้าวต้ม หลังจากนั้นไม่เกินสามสัปดาห์อาการจะหายไป หากกลับไปตรวจสมองอีกทีจะพบว่าหลอดเลือดที่หดตัวเป็นมัดข้าวต้มนั้นกลับมาคลายตัวเป็นหลอดเลือดปกติ

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่ายาคุมไดแอน ทำให้เกิดโรคกลุ่มอาหารหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราวได้หรือเปล่า ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะฮอร์โมนเอสโตรเจน (ซึ่งก็คือยาคุม) และฮอร์โมนเซอโรโทนิน (ซึ่งจะสูงขึ้นจากยาต้านซึมเศร้า) เป็นสาเหตุใหญ่สองอย่างของการเกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวนี้ ดังนั้นยาคุมและยาต้านซึมเศร้าจึงเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการนี้ได้ ประเด็นระยะเวลาที่กินกับเวลาที่เกิดอาการนั้นไม่สำคัญ เพราะระยะเวลาอาจห่างกันได้นานหลายเดือน ยาอื่นที่จุดชนวนให้เกิดกลุ่มอาการนี้ได้ก็ได้แก่ยาที่ออกฤทธิ์บีบหลอดเลือดทั้งหลายเช่นยาแก้หวัดที่ผสมสูโดอีฟรีดีน ยาลดความอยากอาหาร และยาเสพย์ติดเพื่อความบันเทิงทั้งหลายเช่นกัญชา ยาบ้า โคเคน เป็นต้น

     2. ถามว่าวิตามินดี.ที่กินเข้าไปทำให้เกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวได้ไหม ตอบว่าเท่าที่หลักฐานทั่วโลกมีในปัจจุบัน ยังไม่เคยมีรายงานว่ามีเรื่องอย่างนี้เกิดขึ้นครับ ในทางกลับกัน วิตามินดี.มาเกี่ยวกับกลุ่มอาการหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราวในหญิงหลังคลอดใหม่ๆตรงที่ว่าในหญิงท้องและคลอดใหม่ๆที่มีกลุ่มอาการหลอดเลือดทางสมองหดตัวชั่วคราวนี้มักพบว่ามีระดับวิตามินดีต่ำร่วมด้วย จึงมีคนทดลองใช้วิตามินดีป้องกันและรักษากลุ่มอาการนี้ในคนท้อง แต่ก็ยังสรุปไม่ได้ว่ามันได้ผลจริงหรือเปล่า

     3. ถามว่าถ้าผลการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กพบว่ากลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวหายไปจนเป็นปกติแล้ว จะกลับไปทานวิตามินดี.ได้ไหม ตอบโดยอาศัยข้อมูลในข้อ 2 ว่า ได้สิครับ

     4. ถามว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีทำให้เกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราวนี้ได้ไหม ตอบว่า ได้สิครับ ไม่ใช่แค่การผ่าตัดและดมยาสลบเท่านั้นนะที่สามารถจุดชนวนให้เกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวได้ ยังมีเหตุการจิ๊บจ๊อยอื่นที่จุดชนวนนี้ได้อีกแยะ เช่น ว่ายน้ำ อาบน้ำ ขึ้นที่สูง ออกกำลังกายหนัก ไอแรงๆ และ..มีเซ็กซ์

เขียนมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เคยมีแฟนบล็อกนี้ซึ่งเป็นชายวัยหนุ่มเขียนมาหาผมว่าเวลามีเซ็กซ์แล้วพอถึงจุดสุดยอดทีไรก็มีอันต้องปวดหัวจี๊ด..ด อย่างแรง จนเขากลัวการถึงจุดสุดยอด ดังนั้นบ่อยครั้งที่เขาออกฟอร์มดีเหลือเกินตอนแรกเป็นที่น่าประทับใจของภรรยา แต่พอเข้าได้เข้าเข็มเขากลับเบรกกึก..ก..ก จนภรรยาถามว่ามีอะไรเหรอ เขาตอบว่า

“..กลัวเทวดาเขกหัว”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     5. ถามว่าจะมีโอกาสหายจากสิวไหม แหะ แหะ ตอบว่าโอกาสนะมีแน่ แต่ว่าต้องลุ้นเอา คือกรณีของคุณนี้หากคำวินิจฉัยว่าเป็นโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCOS) ถูกต้อง สิวก็เกิดจากฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ที่มีสัดส่วนสูงขึ้น แม้ว่าผลตรวจฮอร์โมนข้างเคียงทุกตัวที่คุณบอกมาจะปกติก็ตาม ความสำเร็จของการรักษาสิวในกรณีของคุณ จึงอยู่ที่ความสำเร็จของการรักษา PCOS ซึ่งผมมีข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์พอจะชี้เบาะแสทางเลือกให้คุณได้บ้าง ดังนี้

     5.1 วิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) แนะนำว่าการปรับวิถีชีวิตด้วยการปรับลดอาหารที่ให้แคลอรี่มาก และการออกกำลังกาย เป็นสิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกในการรักษา PCOS เพราะงานวิจัยพบว่าทำแค่นี้ก็ดีกว่าการใช้ยาเสียอีกในทุกๆแง่มุม รวมทั้งในแง่ที่จะลดอิทธิพลฮอร์โมนเพศชายด้วย กรณีของคุณการออกกำลังกายคุณทำได้ดีแล้ว แต่อาหารการกินคุณยังปรับได้อีก เพราะไขมันในเลือดยังสูงอยู่ ลองเปลี่ยนมากินผักกินหญ้าเป็นอาหารหลักดูก่อนก็ไม่เลวนะครับ

     5.2 งานวิจัยใช้ยาคุมกำเนิดรักษาสิวใน PCOS พบว่าให้ผลดีมาก ก็ในเมื่อคุณเกลียดสิวยิ่งกว่าลิงเกลียดกะปิ ขณะเดียวกันก็รักชอบยาคุมมากเหลือเกิน ถ้าผมเป็นคุณ ผมจะลองกินยาคุมใหม่ ลองเปลี่ยนยี่ห้อไปก็ได้ เพราะกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวไม่ใช่อะไรที่เลวร้ายมากนัก ลองดูอีกสักตั้งจะเป็นไรไป อย่างมากก็ถูกเทวดาเขกหัวอีกสักโป๊ก ก็จะได้รู้ว่ามันถูกจุดชนวนด้วยยาคุมจริงๆ ไม่ใช่ด้วยเหตุอย่างอื่น

     5.3 งานวิจัยการใช้ยารักษาเบาหวานชื่อเม็ทฟอร์มินรักษา PCOS พบว่ายานี้ลดระดับฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ในเลือดลงได้ ดังนั้นถ้าคุณถูกเทวดาเขกหัวจากการใช้ยาคุม ลองคุยกับหมอของคุณถึงการใช้ยาเม็ทฟอร์มินสิครับ

     5.4 ไม้ที่ชงัดขึ้นไปอีกก็คือยารักษาสิวตัวเอ้ isotretinoin ไงครับ มีทั้งแบบทาแบบกิน ยานี้อันตรายกับเด็กในท้องก็จริง แต่คุณมีลูกสองคนและปิดโรงงานไปเรียบร้อยแล้วก็ไม่ต้องวอรี่ การคุยกับหมอเพื่อใช้ยานี้ก็เป็นทางเลือกที่ดีนะครับ

     5.5 หากการใช้ยาอะไรก็ไม่ได้ผล ก็ยังเหลือไม่สุดท้ายในการรักษาโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบอยู่อีกไม้หนึ่งนะครับ ก็คือการผ่าตัดไง ขออนุญาตทบทวนประวัติศาสตร์ของโรคนี้หน่อยนะ เพราะหมอสันต์แก่แล้วชอบเล่นประวัติศาสตร์ โรค PCOS นี้สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์เขาเรียกกันว่า “กลุ่มอาการสไตน์-ลีเวนทาล” เพราะว่าหมอสไตน์ และหมอลีเวนทาล ทั้งสองคนเป็นคนร้องเอ๊ะขึ้นมาก่อนว่า เฮ้ย..มีคนไข้จำนวนหนึ่งที่มีอาการสามอย่างมาประชุมพร้อมกันโดยมิได้นัดหมาย คือประจำเดือนขาด เสียงแหบสิวขึ้น และผ่าท้องเข้าไปดูก็เจอว่ามีถุงน้ำที่รังไข่จำนวนมาก ทั้งสองคนนี้ลองผ่าตัดเฉาะเอาถุงน้ำที่รังไข่ออก ก็พบว่าคนไข้เสียงดีสิวหายกลับมามีประจำเดือนมาเป็นปกติและท้องได้ด้วย ดังนั้น วิธีรักษาโรคนี้แบบคลาสสิกคือการผ่าตัดนะครับ เพียงแต่ว่าการผ่าตัดมันมีข้อเสียที่ผ่าแล้วชอบเกิดพังผืด ปัจจุบันนี้วิธีผ่าตัดหมอเขาจึงสงวนไว้ทำกับคนที่อยากมีลูกแล้วมีไม่ได้จริงๆเท่านั้น เขาไม่ผ่าตัดเพื่อรักษาสิวกันหรอก แต่ว่าถ้าเจอคนไข้เป็นบ้าสติแตกเพราะสิวขึ้นและทำยังไงสิวก็ไม่หาย อาจมีหมอนรีเวชบางท่านยอมผ่าตัดให้นะ ส่วนผ่าแล้วสิวจะหายหรือไม่นั้นก็ต้องแล้วแต่ดวงละครับ เพราะยังไม่เคยมีใครทำวิจัยการผ่าตัดถุงน้ำรังไข่เพื่อรักษาสิวเปรียบเทียบกับการรักษาวิธีอื่นไว้เลย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Mehdi, A., & Hajj-Ali, R. A. (2014). "Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: a comprehensive update". Current Pain and Headache Reports 18 (9): 1–10. doi:10.1007/s11916-014-0443-2.
2. Miller, T. R., Shivashankar, R., Mossa-Basha, M., & Gandhi, D. (2015). "Reversible cerebral vasoconstriction syndrome, part 1: epidemiology, pathogenesis, and clinical course" (PDF). American Journal of Neuroradiology. doi:10.3174/ajnr.A4214.
3. Bushnell C, Chireau M. Preeclampsia and Stroke: Risks during and after Pregnancy. Stroke Research and Treatment 2011; (2011), Article ID 858134, 9 pages. Cited on 2015 August 14 at http://dx.doi.org/10.4061/2011/858134
4. Call GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM (1988). "Reversible cerebral segmental vasoconstriction". Stroke 19 (9): 1159–70.doi:10.1161/01.str.19.9.1159. PMID 3046073.
5. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB (2007). "Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes". Annals of Internal Medicine 146 (1): 34–44. doi:10.7326/0003-4819-146-1-200701020-00007. PMID 17200220.
6. Stein IF. Duration of infertility following ovarian wedge resection. West J Surg. 1964. 72:237.
7. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009 Feb. 91(2):456-88. [Medline].
8. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct 22. [Medline].
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Polycystic ovary syndrome. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2009. ACOG practice bulletin; no. 108. [Full Text].
10. Otta CF, Wior M, Iraci GS, Kaplan R, Torres D, Gaido MI, et al. Clinical, metabolic, and endocrine parameters in response to metformin and lifestyle intervention in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, and placebo control trial. Gynecol Endocrinol. 2010 Mar. 26(3):173-8. [Medline].
11. Allen HF, Mazzoni C, Heptulla RA, Murray MA, Miller N, Koenigs L, et al. Randomized controlled trial evaluating response to metformin versus standard therapy in the treatment of adolescents with polycystic ovary syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Aug. 18(8):761-8. [Medline].

12 สิงหาคม 2558

มะเร็งรังไข่ข้างหนึ่ง จะเอาอีกข้างหนึ่งออกด้วยดีไหม?

กราบเรียนคุณหมอ
ได้อ่านwebคุณหมอมีประโยชน์ต่อชีวิตผู้คนมากมาย ดิฉันมีเรื่องใคร่ขอความช่วยเหลือเพื่อประกอบการตัดสินใจค่ะ ณ ตอนนี้ดิฉันได้รับการผ่าตัดเอารังไข่ซ้ายออกเพียงข้างเดียวแต่คุณหมอบอกว่า มันเกิดแตกขณะผ่าตัด และผลตรวจคือมะเร็งรังไข่ serous cancer stage 1c3 (low grade) ส่วนมดลูกและรังไข่ขวายังปกติดีทุกอย่างคะ
คุณหมอที่นี่ ให้ดิฉันตัดสินใจโดยมี 2option
1. ผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ที่เหลืออยู่ออก หลังจากนั้น 3 สัปดาห์ต่อด้วยคีโม 6 ครั้ง
2. คีโม6ครั้ง แล้วดูผล (กรณีอยากมีบุตร)
และ ณ ตอนนี้ดิฉันสับสนไม่รู้ว่าจะตัดสินใจออฟชั่นไหนดี  วันศุกร์ที่ 14/8/2015 ดิฉันต้องเข้าพบคุณหมอเพื่อให้คำตอบ แต่ดิฉันยังสับสนเพราะไม่รู้ว่าจะมีค่าเท่ากันหรือมีความเสี่ยงมากแค่ไหนถ้าตัดสินใจเก็บทุกอย่างไว้ หรือจะเอาออกทั้งๆที่รู้ว่า50:50เรายังสามารถมีบุตรได้
ดิฉันอายุ30 ปี ยังไม่มีบุตร

 ขอบคุณคุณหมอคะ

………………………………………….

ตอบครับ

     ความจริงโรคมะเร็งรังไข่นี้เป็นมะเร็งที่มีอุบัติการณ์ในหญิงไทยต่ำมาก คือ 5.1 คนต่อแสนคน ต่อปีเท่านั้นเอง แต่ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมแฟนบล็อกหมอสันต์จึงถามเรื่องมะเร็งรังไข่เข้ามามากจัง แต่ละรายก็เร่งรัดจะเอาคำตอบเร็วๆ คงจะเป็นเพราะแฟนหมอสันต์นี้ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง ซึ่งขึ้นชื่อว่าเป็นหญิงก็ต้องเสียงดัง ต่างจากผู้ชายที่ถ้าไม่ใช่เรื่องเหลืออดระดับนกเขาตายก็จะเงียบเชียบไม่โวยวายอะไร

     เอาเถอะ ไหนๆวันนี้ก็ตอบเรื่องนี้แล้ว ขออนุญาตตอบประเด็นอื่นๆที่คนอื่นถามค้างไว้เสียด้วยเลยก็แล้วกันทุกประเด็น คือ

     ประเด็นที่ 1. ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดครั้งแรกครบหรือยัง

     คุณเป็นใครอยู่ที่ไหนไม่รู้ ผมรู้แต่ว่าคุณอยู่เมืองนอก เพราะเห็นนามสกุลคุณเป็นฝรั่งและคุณพูดถึง “หมอที่นี่” ซึ่งผมเดาเอาว่าเป็นหมอฝรั่ง ผมขออนุญาตส.ใส่เกือกตามนิสัยดั้งเดิมของตัวเองเดาต่อไปอีกว่าหมอที่ผ่าตัดคุณเป็นหมอนรีเวช (gynecologist) ทั่วไป ไม่ใช่หมอมะเร็งนรีเวช (gynecologic oncologist) ที่ผมเดาอย่างนี้เพราะคำบอกเล่าสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัดที่คุณให้มามีแต่ว่าเป็นมะเร็ง stage 1c low grade แต่ไม่เห็นพูดถึงผลการตรวจทางพยาธิที่จำเป็นก่อนการรักษามะเร็งรังไข่จากเนื้อเยื่อหกอย่างคือ

(1) น้ำในช่องท้อง (peritoneal fluid)
(2) เนื้อที่ขุดออกมาจากผิวกระบังลม (diaphragmatic scrapping)
(3) ชิ้นเนื้อที่ตัดจากเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal biopsy)
(4) เนื้อตัวอย่างของไขมันที่ขั้วลำไส้ใหญ่ (subcolic omentectomy)
(5) ต่อมน้ำเหลืองที่ตัดจากสองข้างหลอดเลือดใหญ่ (paraarotic nodes) และอุ้งเชิงกราน (pelvic nodes)
(6) ถ้าเห็นมีพังผืดที่ไหนก็ตัดตัวอย่างเนื้อออกมาตรวจด้วย

ถ้าผมเข้าใจถูก คือคุณไม่มีข้อมูลทั้งหกอย่างนี้ แสดงว่าหมอที่ทำผ่าตัดครั้งแรกไม่รู้ว่าต้องมีข้อมูลหกประการนี้ด้วยในการรักษามะเร็งนรีเวช ถ้าเป็นเช่นนี้จริง การตัดสินใจขั้นต่อไปก็ง่ายมาก คือต้องกลับไปผ่าตัดใหม่เพื่อเอาข้อมูลทั้งหกอย่างนี้ ไม่ต้องมาถามว่าออพชั่นต่อไปจะทำอะไร เพราะการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งระยะ 1c จะเชื่อถือไม่ได้ถ้าไม่มีข้อมูลยืนยันว่าการตรวจพยาธิของเนื้อเยื่อทั้งหกประการข้างต้นได้ผลเป็นลบ.. จบข่าว ฟุลสต๊อป

     เรื่องแบบนี้มักเกิดขึ้นเสมอเมื่อผู้ป่วยถูกผ่าตัดครั้งแรกแล้วส่งต่อจากหมอนรีเวชทั่วไปมาหาหมอมะเร็งนรีเวช ซึ่งหมอมะเร็งนรีเวชก็จะไม่พูดไม่จาแต่ทำจมูกย่น แล้วนัดทำผ่าตัดใหม่โดยให้เหตุผลโน่นนี่นั่นไปไหนมาสามวาสองศอกจนคนไข้งงแล้วยอมผ่าตัดใหม่ตามฟอร์ม

     ประเด็นที่ 2. การตัดสินใจเก็บหรือไม่เก็บมดลูกและรังไข่อีกข้างหนึ่ง

     แต่ถ้าผมเข้าใจเรื่องผิดไป คือการผ่าตัดครั้งแรกมีข้อมูลทั้งหกนี้ครบแล้วว่าผลการตรวจทางพยาธิวิทยาทั้งหกรายการเป็นลบ (negative)หมด เพียงแต่คุณไม่ได้บอกผมมา ก็โอเค.โอโจ้ ขออำไพที่เดาผิด ถ้าเป็นอย่างหลังนี้ ขั้นตอนต่อไปก็ต้องมานั่งเลือกออพชั่นที่คุณถามมา ว่ากรณีเป็นมะเร็งรังไข่ระยะ 1c จริงแท้อย่างคุณนี้ จะเก็บหรือไม่เก็บมดลูกและรังไข่อีกข้างไว้ ซึ่งการตัดสินใจนั้นง่ายมากเลย คือ

     2.1 ถ้าอยากจะมีลูกอีก ก็เก็บรังไข่และมดลูกอีกข้างไว้

     2.2 ถ้าไม่อยากมีลูกอีกแล้ว ก็ตัดทิ้งเกลี้ยง จบข่าว ฟุลสต๊อป

     ประเด็นที่ 3. โอกาสตั้งครรภ์ของหญิงที่มีรังไข่เหลือข้างเดียว 
   
     เมื่อตัดรังไข่ออกไปข้างหนึ่ง โอกาสตั้งครรภ์ไม่ได้ลดลง 50% อย่างที่คุณเข้าใจนะครับ การวิจัยตามดูหญิงที่มีรังไข่ข้างเดียวพบว่าโอกาสตั้งครรภ์ปกติและโอกาสผสมเทียม (IVF) ติด ไม่ได้แตกต่างจากหญิงมีรังไข่สองข้างครับ

     ประเด็นที่ 4. อัตรารอดชีวิตเมื่อตัดรังไข่ข้างเดียว 
   
     เมื่อเทียบกับตัดมดลูกและรังไข่สองข้างทิ้งเกลี้ยง อัตรารอดชีวิตจะแตกต่างการหรือเปล่า ตอบว่าปัจจุบันนี้วงการแพทย์ยังถือว่ามะเร็งรังไข่ระยะ 1c จะตัดหรือไม่ตัดรังไข่อีกข้างก็มีอัตรารอดชีวิตใน 5 ปีเท่ากัน คือประมาณ 79% เหตุผลที่หมอส่วนหนึ่งแนะนำให้ตัดรังไข่อีกข้างทิ้งมาจากข้อมูลอุบัติการณ์เป็นมะเร็งรังไข่พร้อมกันสองข้างซึ่งมี 25% ของคนเป็นมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ฟังดูน่ากลัวอยู่ใช่ไหมครับ แต่มีงานวิจัยหนึ่งทำแบบว่าตอนผ่าตัดข้างหนึ่งแล้วเห็นรังไข่อีกข้างหนึ่งดีๆอยู่ แพทย์จะลองตัดรังไข่ข้างที่ดีๆนั้นออกมาตรวจดูด้วย พบว่าโอกาสพบมะเร็งในรังไข่ข้างดีๆนั้นด้วยมีเพียง 2% เท่านั้นเอง ดังนั้นเมื่อเห็นว่าอีกข้างยังดีๆอยู่อย่างในกรณีของคุณนี้ ประโยชน์ของการตัดทิ้งยกยวงสองข้างจึงมีน้อยมาก แทบจะก้ำกึ่งกับข้อเสียที่จะตามมาเช่นผลเสียจากการขาดฮอร์โมนในระยะยาว ยิ่งถ้าอยากจะมีลูกด้วยแล้ว การเก็บรังไข่อีกข้างไว้ย่อมคุ้มกว่าแน่นอน

     ประเด็นที่ 5. ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เป็นมะเร็งรังไข่ 

     วงการแพทย์ยังไม่ทราบสาเหตุของมะเร็งรังไข่ ทราบแต่ปัจจัยเสี่ยงว่ามีดังนี้

     5.1 ปัจจัยด้านการเจริญพันธ์ ยิ่งไม่มีลูกหรือมีลูกน้อยยิ่งเป็นมะเร็งรังไข่มาก คนมีลูกเป็นมะเร็งน้อยกว่าคนไม่มีลูก 50% การได้ยาคุมกำเนิดทำให้เป็นมะเร็งรังไข่น้อยลง วงการแพทย์จึงตั้งสมมุติฐานว่าคนยิ่งมีการตกไข่โดยไม่มีช่วงหยุด ก็ยิ่งจะเป็นมะเร็งรังไข่มาก

    5.2 ปัจจัยพันธุกรรม คนที่มีพันธุกรรมมะเร็งรังไข่มีสามพวกใหญ่ๆ

พวกที่ 1. ผู้ที่มีญาติวงใน (หมายถึง first degree relatives ได้แก่ แม่ พี่สาว น้องสาว) เป็นมะเร็งรังไข่ จะมีโอกาสเป็นโรคถึง 4-5% คือสามเท่าของคนทั่วไป ยิ่งถ้าญาติเป็นโรคนี้สองคนขึ้นไป โอกาสเป็นโรคจะเพิ่มเป็น 7%

     พวกที่ 2. คนที่มียีนมะเร็งเต้านม (BRCA1 และ BRCA2) มักทำให้เป็นโรคมะเร็งเต้านมควบรังไข่ (breast ovarian cancer syndrome) คือมีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านม 50-85% บวกกับมีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่ 10-45% คนที่มีโอกาสมียีนมะเร็งเต้านมมากมีอยู่แปดกลุ่ม คือ (1) ผู้ที่ตัวเองเป็นมะเร็งรังไข่ โดยมีญาติวงใน (แม่ ย่า ยาย พี่สาว น้องสาว ลูกสาว) เป็นมะเร็งรังไข่หรือเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่ประจำเดือนยังไม่หมดอย่างน้อย 1 คน หรือ (2) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่ตอนประจำเดือนไม่หมดอย่างน้อยสองคน หรือ (3)  มีญาติวงในเพศชายเป็นมะเร็งเต้านม หรือ (4) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมควบมะเร็งรังไข่ในคนเดียวกัน หรือ (5) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมแบบเกิดขึ้นทีเดียวสองข้างในคนเดียวกัน หรือ (6) มีญาติวงในสองคนขึ้นไปเป็นมะเร็งรังไข่ หรือ (7) มีญาติวงในคนใดคนหนึ่งตรวจเลือดพบว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนคุมมะเร็ง BRCA1/ 2 หรือ (8) เป็นคนเชื้อสายที่มีการกลายพันธุ์ของยีนคุมมะเร็งเต้านมสูง (เช่นคนยิวสายยุโรปตะวันออก) แล้วเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีญาติวงในคนใดคนหนึ่งเป็นมะเร็งรังไข่

พวกที่ 3. คือผู้ที่มียีนโรคลินช์ซินโดรม (Lynch II syndrome) ซึ่งทำให้เป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดเกิดจากพันธุกรรม และมะเร็งที่อวัยวะอื่นได้หลายอวัยวะ รวมทั้งโพรงมดลูก กระเพาะ ลำไส้ เต้านม ตับอ่อน และรังไข่ กรณีที่ญาติวงในเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็ควรถือว่ามียีนนี้ไว้ก่อน

     5.3 การได้ฮอร์โมนทดแทนหลังหมดประจำเดือนเพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งรังไข่ในอัตรา 1 คนต่อหญิง 8300 คนที่ใช้ฮอร์โมนนาน 1 ปี

     ประเด็นที่ 6. การคัดกรองโรคมะเร็งรังไข่ด้วยอาการไม่มีประโยชน์

     เพราะมะเร็งรังไข่ในระยะแรกไม่มีอาการ จะมีอาการก็ต่อเมื่อถึงระยะที่โรคเป็นมากแล้ว อาการทั้งหมดก็เป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง เช่นมีลมในท้องมาก แน่นอึดอัดท้อง ท้องเป่งหรือท้องมาน ขาบวม อาการของระบบปัสสาวะเช่นปัสสาวะบ่อย อาการของระบบทางเดินอาหารเช่นคลื่นไส้อาเจียน กรดไหลย้อน ท้องผูก ท้องเสีย มีก้อนในท้อง จึงไม่มีประโยชน์ที่จะเฝ้าระวังโรคจากการเฝ้าดูอาการ

     ประเด็นที่ 7. การคัดกรองโรคมะเร็งรังไข่ด้วยค่าสารชี้บ่งมะเร็งรังไข่ (CA125) ไม่มีประโยชน์

     เพราะการตรวจ CA125 ทุกปีไม่ช่วยลดอัตราตายของมะเร็งรังไข่

งานวิจัย PLCO ที่สหรัฐอเมริกาได้พิสูจน์ว่าการตรวจอุลตร้าซาวด์ผ่านทางช่องคลอดควบกับการตรวจเลือดดูสารชี้บ่งมะเร็ง (CA125) ทุกปี ก็ไม่สามารถลดอัตราตายของมะเร็งรังไข่ลงได้เช่นกัน

     ขณะนี้มีงานวิจัยขนาดใหญ่อีกงานหนึ่งกำลังทำอยู่ที่อังกฤษชื่องานวิจัย UKCTOCS ใช้วิธีติดตามตรวจประเมินดูระดับ CA125 ต่อเนื่องทุกปีแล้วใช้สูตรคณิตศาสตร์ประเมินแนวโน้มการเพิ่มระดับ CA125 ควบกับการตรวจอุลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด ผลวิจัยใหม่นี้จะออกมาตอนสิ้นปีพ.ศ. 2558 หากได้ผลว่าวิธีนี้ลดอัตราตายลงได้ก็อาจจะกลายเป็นวิธีมาตรฐานในการคัดกรองมะเร็งรังไข่ในอนาคต

     อย่างไรก็ตาม แม้ CA125 จะไม่ช่วยในการคัดกรองหรือวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ แต่หากพบว่ามีซิสต์หรือถุงน้ำอยู่ที่มะเร็งรังไข่ร่วมกับพบค่า CA125 สูงผิดปกติมาก จะช่วยตัดสินใจว่าควรรีบผ่าตัดเอาเนื้องอกออกมาตรวจทางพยาธิวิทยาจะดีกว่าการทอดเวลาคอยตามดูเนื้องอกด้วยการรอทำอุลตร้าซาวด์ซ้ำ เพราะซีสต์หรือเนื้องอกรังไข่ที่พบร่วมกับ CA125 สูง มีโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าที่พบร่วมกับ CA125 ปกติ

     ประเด็นที่ 8. การแบ่งระยะ และการพยากรณ์โรค

     การแบ่งระยะของมะเร็งรังไข่ตามวิธีของสมาพันธ์สูตินรีเวชนาๆชาติ (FIGO) มีหลักดังนี้

     ระยะที่ 1. มะเร็งจำกัดอยู่ในรังไข่ แบ่งย่อยเป็น

     ระยะที่ 1A มะเร็งจำกัดในรังไข่ข้างเดียว แคปซูลรังไข่ยังดีอยู่ ไม่มีท้องมานจากน้ำขังในช่องท้อง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 87%
     ระยะที่ 1B มะเร็งจำกัดในรังไข่สองข้าง แคปซูลรังไข่ยังดีอยู่ ไม่มีท้องมานจากน้ำขังในช่องท้อง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 71%
     ระยะที่ 1C มะเร็งมาถึงแคปซูลรังไข่ แคปซูลแตก มีท้องมานและน้ำในช่องท้องมีเซลมะเร็ง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 79%  
 
      ระยะที่ 2. มะเร็งไปถึงอุ้งเชิงกราน
     ระยะที่ 2A มะเร็งไปถึงมดลูกหรือปีกมดลูก ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 61%
     ระยะที่ 2B มะเร็งไปถึงเนื้อเยื่อในอุ้งเชิงกรานอื่นๆ ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 55%
     ระยะที่ 2C มะเร็งในระยะ 2A หรือ 2B ที่แคปซูลของรังไข่แตกออกร่วมกับมีเซลมะเร็งอยู่ในน้ำในท้อง
ไปถึงมดลูกหรือปีกมดลูก ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 57%
   
     ระยะที่ 3. มะเร็งไปเกาะอยู่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกราน หรือผิวนอกของตับ หรือต่อมน้ำเหลืองหลังช่องท้องหรือต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ
     ระยะที่ 3A มองด้วยตาเห็นมะเร็งอยู่แต่ในอุ้งเชิงกราน แต่ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์พบมะเร็งไปเกาะที่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานแล้ว ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 41%
     ระยะที่ 3B มะเร็งไปเกาะอยู่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานมองเห็นด้วยตาแต่ขนาดไม่เกิน 2 ซม.โดยยังไม่ไปต่อมน้ำเหลือง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 25%
     ระยะที่ 3C มะเร็งไปเกาะอยู่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานขนาดเกิน 2 ซม.หรือไปต่อมน้ำเหลือง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 23%
 
       ระยะที่ 4. มะเร็งแพร่กระจายไปอวัยวะไกลซึ่งนับรวมเนื้อตับด้วย โดยต้องตรวจพบเซลมะเร็งที่น้ำในช่องปอดร่วมด้วย ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 11%

     ทั้งนี้มีอัตราการรอดชีวิตให้ห้าปีเฉลี่ยทุกระยะ 46%

     ประเด็นที่ 9. การรักษามะเร็งรังไข่

     การผ่าตัดเอาเนื้องอกที่มองเห็นด้วยตาออกทั้งหมดเป็นวิธีรักษาหลัก โดยมีการใช้เคมีบำบัดร่วมรักษาหากเป็นมะเร็งรังไข่ตั้งแต่ระยะ 2 ขึ้นไป กรณีเป็นมะเร็งรังไข่ระยะ 1B และ 1C การจะใช้เคมีบำบัดร่วมหรือไม่ยังเป็นทางเลือกที่เลือกได้ทั้งสองทางโดยไม่มีหลักฐานเด่นชัดว่าทางไหนดีกว่าทางไหน แต่แพทย์ส่วนใหญ่มีแนวโน้มจะสนับสนุนการใช้เคมีบำบัดร่วมด้วย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lass Amir. The fertility potential of women with a single ovary. Huma Reproduction Upfdate 1999;5(5):546-550.
2. Colombo N, Parma G, Lapresa MT et al. Role of conservative surgery in ovaryan ancer: the European experience. Int J Gynecol Cancer 2005;15(suppl3):206-211
3. สถาบันมะเร็งแห่งชาติ. Cancer In Thailand Vol V. Accessed on July 1, 2015 at http://www.nci.go.th/th/File_download/Nci%20Cancer%20Registry/Book%20Cancer%20In%20Thailand%202010%20for%20Web.pdf
4. UKCTOCS. United kingdom collaborative trial for ovarian cancer screening. Accessed on July 1, 2015 at http://www.instituteforwomenshealth.ucl.ac.uk/womens-cancer/gcrc/ukctocs
5. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Gough S, Schurman KM, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer. 2007 Jan 15. 109(2):221-7. [Medline].
6. Moyer VA. Screening for ovarian cancer: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2012 Dec 18. 157(12):900-4. [Medline].
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2015. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf. Accessed: May 8, 2015.