27 กรกฎาคม 2558

สังคมบ้าแอร์ กับ Hypereosinophilia

เรียนคุณหมอสันต์ ที่เคารพ

ดิฉันติดตาม blog คุณหมอทาง FB ดิฉันอายุ 66 (ต้องรีบบอกอายุเพราะคุณหมอให้พวก สว.เป็น first priority) ตรวจสุขภาพเป็นระยะๆ มีผลเลือดเม็ดเลือดขาว Eosinophils สูงคือ7.3% ผลบอกเป็นภูมิแพ้ หรือไม่ก็มีพยาธิ แต่ดิฉันตรวจอุจจาระด้วย ซึ่งไม่มีพยาธิ  ดังนั้นก็คงเป็นภูมิแพ้

ดิฉันแพ้แอร์มาก อยู่บ้านต้องคอยเปิดๆปิดๆ  ขับรถก็ต้องสลับเปิดปิดเช่นกัน ไปห้างหรือร้านอาหาร ต้องมีผ้าคลุมไหล่ หรือผ้าพันคอเป็นอาวุธประจำกาย ช่วงเวลานอนเปิด 26 องศายังหนาว ต้องปิดแอร์นอน

ขอเรียนถามว่า จะรักษาตัวอย่างไรดี อาการเหล่านี้มีผลเสียต่อสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่ ดิฉันมีโรคประจำตัวคือ หัวใจเต้นผิดปกติ AF รักษากับคุณหมอที่จุฬา ทานยาเป็นประจำ (Tambocore)  และมีโรคคนแก่คือ เข่าเสื่อม กระดูกคอเสื่อม ข้อนิ้วเสื่อมแบบปูดๆ มีการเคล็ดที่ข้อสะโพกบ้าง คงเสื่อมเหมือนกัน หมอนรองกระดูกข้อที่ 4-5 ตีบแคบ เคยกายภาพแบบดึงที่ ร.พ. แต่ยังไม่หนักถึงขนาดต้องผ่า  ชอบและเห็นความสำคัญของการ exercise แต่ เป็นคนขี้เกียจ

ขอความกรุณาคุณหมอตอบด้วยนะคะ จะคอยอ่านทาง FB ค่ะ ขอบพระคุณมากๆ 
ขอให้คุณหมอและครอบครัว มีความสุข มีสุขภาพแข็งแรง  และเป็นขวัญใจของแฟนคลับต่อไปอีกนานๆ รักคุณหมอจังค่ะ

ด้วยความเคารพ

นาง.............

..............................................................................

ตอบครับ

     ที่จั่วหัวกันลืมไว้แบบนี้ไม่ได้มีอะไรเกี่ยวข้องกับแอร์โฮสเตสนะครับ ผมตั้งจะหมายถึงแอร์เครื่องปรับอากาศ เห็นจดหมายของคุณแล้วก็คิดขึ้นได้ว่าคนไทยทุกวันนี้บ้าแอร์ และเลยไปทำให้นึกถึงความหลังเรื่องหนึ่งซึ่งสะท้อนว่าความบ้าแอร์นี้มีได้แม้ในประเทศหนาว คือย้อนหลังไปประมาณปีพ.ศ. 2520 ผมเป็นนักเรียนแพทย์ สมัยนั้นการใช้แอร์ในเมืองไทยมีใช้จำกัดมาก ตัวผมเองตั้งแต่เกิดมาถึงตอนนั้นยังไม่เคยนอนห้องแอร์เลยในชีวิต ทั้งมหาวิทยาลัยที่ผมเรียนอยู่มีห้องแอร์อยู่ห้องเดียวคือห้องคณบดีวิทยาศาสตร์ ผมทราบเพราะผมเป็นหัวหน้านักศึกษาจึงมีบุญได้เข้าห้องของท่านเป็นครั้งคราว มีอยู่ครั้งหนึ่งมีผู้เชี่ยวชาญเรื่องอะไรไม่รู้มาจากญี่ปุ่นมาช่วยจัดตั้งคณะใหม่ ผมซึ่งทำงานหาเงินนอกเวลาเป็นคนสวนปลูกต้นไม้ให้มหาลัยได้ถูกเรียกมารับใช้แขกในวันหยุด (นึกย้อนหลังดูแล้วแขกคนญี่ปุ่นนี้คงไม่สำคัญเท่าไหร่นัก เพราะเอาคนระดับคนสวนมาต้อนรับ) ผมได้คุยกับแขกญี่ปุ่นคนนั้นเป็นภาษาอังกฤษ ตอนหนึ่งผมถามเขาว่า อะไรคือความฝันอันสูงสุดในชีวิตของคนญี่ปุ่น เขาตอบว่า ความฝันสูงสุดของคนญี่ปุ่นระดับรากหญ้าทุกคนคืออยากจะมี 3 C ได้แก่

     “ Car, Cooler, Color TV”

     ผมถามว่า cooler หมายความว่าอะไร เขาบอกว่าก็เครื่องปรับอากาศไง เห็นไหมครับ ต้นกำเนิดของความบ้าแอร์นี้มันมาจากเมืองหนาว  และมูลเหตุจูงใจให้บ้าก็ไม่ใช่เรื่องร้อนหนาวอย่างเดียว แต่เป็นเรื่องการบ้า “สมบัติ” ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของมนุษย์ทุกชาติทุกภาษานั่นเอง

     ความบ้าแอร์นี้บางครั้งก็เป็นอุปสรรคขัดขวางการทำสิ่งดีๆเพื่อสุขภาพตัวเอง ไม่นานมานี้ผมไปสอนให้พนักงานขององค์กรแห่งหนึ่งให้สร้างวัฒนธรรมการออกกำลังกายขึ้นมาเป็นวัฒนธรรมขององต์กร ซึ่งองค์กรก็ใจดีทำห้องออกกำลังกายติดแอร์อย่างดีให้ ผมถามพนักงานหญิงคนหนึ่งซึ่งสวยแต่อ้วนว่าทำไมไม่ไปออกกำลังกายในยิม เธอตอบว่า

     “ฮึ.. เหม็นขี้เต่าผู้ชาย”

     (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ผมก็ไม่เข้าใจเหมือนกัน ทั้งๆที่เป็นสัจจะธรรมรู้กันอยู่ทั่วไปแล้วว่าห้องออกกำลังกายต้องมีกลิ่นขี้เต่า แต่เหตุไฉนยิมทั่วเมืองไทยกลับติดแอร์อบกลิ่นขี้เต่ากันทุกแห่งไม่มีข้อยกเว้น อย่างน้อยตัวผมเองก็ไม่เคยเห็นยิมสักแห่งเดียวที่ไม่ติดแอร์ แสดงว่าความบ้าแอร์นี้มันมากจนกลบเหตุผลอื่นๆไปสิ้น

     เขียนถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ทุกวันนี้หมวกอีกใบหนึ่งของผมคือเป็นประธานมูลนิธิสอนช่วยชีวิตด้วย และมูลนิธิฯก็มีแผนที่จะตั้งโรงเรียนฝึกสอนผู้ดูแล (care giver academy) แบบว่าจะให้ได้สะเป๊คสองประการคือ (1) ดูแลตัวเองให้เป็นก่อน (2) มีความสุขกับการใช้เมตตาธรรมทำงาน การจะฝึกสอนผู้ดูแลอย่างน้อยก็ต้องมีบ้านผู้สูงอายุขนาดเล็กไว้เป็นโรงเรียนสอน มูลนิธิฯก็วางแผนจะสร้างบ้านผู้สูงอายุขนาดเล็กขึ้นมาด้วยโดยกะจะสร้างที่มวกเหล็ก วิธีหาเงินสร้างก็คือใครบริจาคถึงหนึ่งล้านบาทขึ้นไปก็จะได้เป็นผู้มีอุปการะคุณต่อมูลนิธิฯ เมื่อแก่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้แล้วก็จะได้สิทธิ์ของผู้มีอุปการะคุณเข้าไปอยู่ในบ้านนั้นได้จนตลอดชีวิต ประเด็นที่เอ่ยเรื่องนี้ขึ้นมาอยู่ตรงที่บ้านผู้สูงอายุนี้โดยธรรมชาติมันต้องมีสองส่วน หรือพูดง่ายๆว่ามีสองแผนก คือ ส่วนช่วยดูแล (assisted living) และส่วนระยะสุดท้าย (end of life care) ซึ่งต้องแยกกันแบบต่างคนต่างอยู่เพราะมันคนละมู้ดคนละโทนกัน ในส่วน assisted living นั้นมิชชั่นต้องมุ่งไปที่การเร่งรัดฟื้นฟูสมรรถนะร่างกายไม่ใช่จะให้มานั่งๆนอนๆรอวันสุดท้ายอยู่เฉยๆ ก็จะต้องมีการทำห้องออกกำลังกายผู้สูงอายุหรือที่เรียกโก้ๆว่า senior gym ด้วย ตอนนี้ผมยังทำงานวิเคราะห์แบบซีเนียร์ยิมนี้ค้างอยู่ พอเห็นจดหมายของคุณแล้วทำให้ผมนึกขึ้นได้อย่างหนึ่งว่าสะเป๊คของซีเนียร์ยิมนี้ น่าจะมีสะเป็คสำคัญอยู่ข้อหนึ่ง คือต้องเปิดรับอากาศธรรมชาติและต้องไม่ติดแอร์ นั่นหมายความว่าบ้านผู้สูงอายุจะต้องอยู่ในที่ที่อากาศดีมีต้นไม้แยะๆ จึงจะไม่ติดแอร์ได้ เพราะในการออกกำลังกายผู้สูงอายุนี้ถ้าขืนทำในห้องแอร์ มันไม่ใช่จะมีแต่เรื่องขี้เต่าอย่างเดียวนะครับ ไหนจะเรื่องลมแบบว่ามีซาวด์ดังๆประกอบด้วย แถมบางรายยังแถมแห้งบ้างน้ำบ้างก็มี (อุ๊บ.. ขอโทษ ชักเลอะเทอะ)   

     กลับมาพูดถึงเรื่องบ้าแอร์ ว่าแต่คนอื่นเขา ตัวผมเองเนี่ยแหละก็เป็นคนบ้าแอร์นะครับ เวลาอยู่กรุงเทพฯภรรยาเธอจะคอยค่อนแคะผมอยู่เรื่อยว่าคุณนี่เป็นอะไรนะเข้าบ้านได้สิ่งแรกที่ต้องทำคือเปิดแอร์ บังเอิญช่วงสามสี่สัปดาห์ที่ผ่านมานี้บ้านบนเขามันเหม็นกลิ่นสีที่เพิ่งทาใหม่ ทุกวันหยุดเมื่อไปมวกเราต้องอพยพไปนอนที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ซึ่งเป็นบ้านไม้เก่าระดับเก๋ากึ๊กและไม่มีแอร์ไม่มีเครื่องทำน้ำร้อน ปรากฎว่าผมก็นอนหลับสบายดี สบายกว่านอนห้องแอร์ในกรุงเทพเสียอีกทั้งๆที่เป็นกลางหน้าร้อน แสดงว่าความบ้าแอร์ของผมก็เป็นความบ้าที่ไร้เหตุผลเหมือนที่คนเมืองหนาวญี่ปุ่นบ้าแอร์เช่นกัน

     มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าแพ้แอร์มากจะทำอย่างไรดี ตอบว่าก็ปิดแอร์เปิดหน้าต่างสิครับ

     2.. ถามว่าตัวเองเป็นคนชอบและเห็นความสำคัญของการออกกำลังกายแต่ เป็นคนขี้เกียจ หมอสันต์จะช่วยอะไรได้ไหม ตอบว่าช่วยไม่ได้หรอกครับ เพราะกรรมของใคร ก็กรรมของมัน (อุ๊บ ขอโทษครับคุณพี่ ผมเผลอไม่สุภาพกับผู้ใหญ่)

     3. ถามว่าตรวจเลือดพบว่ามีอีโอซิโนฟิลสูง ตรวจหาพยาธิก็ไม่พบ จะเป็นอะไรได้บ้าง ตอบว่าสาเหตุที่เม็ดเลือดขาวอีโอซิโสฟิลสูงนั้นมีเยอะแยะแป๊ะตราไก่ที่แม้แต่นักเรียนแพทย์ใกล้สอบยังท่องได้ไม่หมด คุณอย่าไปสนใจเจาะลึกเลย เอาเป็นว่าผมสรุปให้ฟังสั้นๆนะ คืออีโอซิโนฟิลนี้มันเป็นเม็ดเลือดขาวที่ผลิตออกมาจากไขกระดูก เหตุที่จะทำให้มันถูกผลิตออกมามากผิดปกติเนี่ยแบ่งออกเป็นสามกลุ่มใหญ่ๆคือ

     3.1 พันธุกรรม ซึ่งกลุ่มนี้อีโอซิโนฟิลจะสูงไม่มาก และไม่มีอาการอะไร

     3.2 มาเป็นเอาตอนโตแล้ว (acquired eosinophilia) ซึ่งยังแยกย่อยออกเป็นอีกสองพวกย่อยคือ

     3.2.1 เป็นเพราะมีสาเหตุกระตุ้น (secondary eosinophilia) ถ้าเป็นในประเทศยากจนอย่างบ้านเรานี้สาเหตุตัวกลั่นก็คือพยาธิและเชื้อรา แต่ถ้าเป็นประเทศเศรษฐีสาเหตุตัวกลั่นก็คือโรคภูมิแพ้ เป็นต้นว่าหอบหืด ผิวหนังอักเสบแบบแพ้ หรือแม้กระทั่งแพ้ยา แพ้ยาแบบทำให้อีโอซิโนฟิลสูงนี้บางครั้งหยุดยาไปตั้งนานแล้วแต่อีโอก็ยังสูงเท้งเต้งอยู่นั่นแหละ ตัวกระตุ้นอย่างอื่นก็เช่นโรคมะเร็งชนิดต่างๆ ราในปอด (aspergillosis) โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่นโรคหนังแข็ง โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (IBS) โรคต่อมหมวกไตไม่ทำงาน (Addison's disease) เป็นต้น

     3.2.2 การเพาะชำเซลผิดปกติ (clonal eosinophilia) คือไขกระดูกเขามีหน้าที่เพาะชำเซล เหมือนศูนย์วนกรรมมีหน้าที่เพาะชำกล้าไม้แจก โดยแบ่งเป็นสายหรือเป็นครอก อย่างเม็ดเลือดขาวอีโอซิโนฟิลก็ถือว่าเป็นครอกหนึ่ง เวลาเกิดปัญหาในการเพาะชำ มันจะเกิดเป็นครอกๆไป ครอกนี้เป็น ครอกนั้นไม่เป็น ตัวอย่างปัญหาการเพาะชำของไขกระดูกก็เช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดต่างๆ โรคไขกระดูกทำงานผิดปกติ (myeloproliferative syndrome) โรคเม็ดเลือดแดงมากเกิน (polycythemia)  เป็นต้น

     3.2.3 ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic eosinophilia) คือภาวะที่เป็นอะไรแพทย์ก็ไม่รู้ แต่ก็อุตสาห์ตั้งชื่อไว้

     ว่าจะพูดอย่างสรุปแล้วนะเนี่ย แต่วิชาแพทย์นี้ลงครูได้ตั้งต้นจำแนก (classification) อะไรสักอย่างแล้วละก็คุณเอ๋ย.. นั่นเป็นเวลาที่นักเรียนแพทย์จะเริ่มนับแกะ (หลับ) กันแล้ว 

     4. ถามว่าเวลามีอีโอซิโนฟิลสูงจะต้องทำการตรวจเพิ่ม (work up) อะไร ตอบว่าขึ้นอยู่กับข้อมูลจำเพาะของคนไข้แต่ละคน การตรวจพื้นฐานเช่นการนับเม็ดเลือด (CBC) และตรวจชีวเคมีของเลือด ซึ่งคุณทำไปแล้ว เป็นการตรวจพื้นฐานที่ต้องทำ เพราะจะให้ข้อมูลเบาะแสการทำงานของอวัยวะสำคัญต่างๆซึ่งจะเสียหายผิดเพี้ยนถ้าเหตุที่ทำให้อีโอซิโนฟิลสูงเป็นโรคใหญ่ๆ ซึ่งมักมีผลต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ การตรวจที่เหลือต้องขึ้นอยู่กับข้อมูลของคนไข้แต่ละคน อย่างในกรณีของคุณนี้ซึ่งทั้งมีหัวใจเต้นรัวแบบ AF ด้วย ทั้งมีอีโอซิโนฟิลสูงด้วย สิ่งแรกที่ควรทำคือไปตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ หมายความว่าเจาะเลือดดูฮอร์โมนกระตุ้นต่อม (TSH) และฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) เพราะความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ทำให้เกิดได้ทั้งหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) และทั้งมีอีโอซิโนฟิลด์สูง  ถ้าตรวจแล้วปกติ และทุกวันนี้หากคุณอยู่ในสภาพสุขสบายดีไม่มีปัญหาอะไรนอกจากโรคขี้เกียจ ก็ไม่มีความจำเป็นต้องทำการตรวจอื่นๆที่มากไปกว่านี้ นี่น่าจะเป็นวิธีเข้าหา (approach) ปัญหาอีโอซิโนฟิลสูงที่ผมเห็นว่าพอเหมาะพอดีไม่ทำมากไป ไม่ทำน้อยไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

 บรรณานุกรม

  1. Klion AD, Bochner BS, Gleich GJ, et al, and The Hypereosinophilic Syndromes Working Group. Approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes: a workshop summary report. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jun. 117(6):1292-302. [Medline].
  2. Klion A. Hypereosinophilic syndrome: current approach to diagnosis and treatment. Annu Rev Med. 2009. 60:293-306. [Medline].
  3. Schwartz RS. The hypereosinophilic syndrome and the biology of cancer. N Engl J Med. 2003 Mar 27. 348(13):1199-200. [Medline].

25 กรกฎาคม 2558

ใส่ก่อน สวมทีหลัง จะกินยาป้องกันเอดส์ (PEP) อย่างไร

คุณหมอสันต์ครับ
พอดีผมได้ไปใช้บริการสาวบริการ ซึ่งผมก็สวมถุงยางตามปกติครับไม่มีปัญหาถุงแตกหรือรั่ว
แต่ก่อนสวม ผมได้ทำผิดอย่างนึงคือ สอดอวัยวะเพศครึ่งเดียวเข้าไปในอวัยวะเพศหญิง 1 ครั้ง แล้วดึงออก(ไม่มีการเลือดออกครับ แค่แหย่เฉยๆ) จากนั้นสวมถุงยางตามปกติและทำต่อ ประเด็นที่ว่าผมสวมเข้าไป 1 ครั้งทำให้ผมคิดมาก วันรุ่งขึ้นผมได้ไปขอรับยาต้านฉุกเฉินที่โรงพยาบาลเอกชนเขาก็ให้ตรวจเลือดก่อนรับ ผลออกมาเป็นลบ
ผมได้อธิบายหมอไปตามที่ผมบอกข้างต้นครับ หมอเขาก็บอกไม่เป็นไร แต่ผมก็ยืนยันจะขอรับยาต้านฉุกเฉินกันไว้ หมอเลยให้ยา GPO vir Z250mg ใช้รับประทานครั้งละ 12 ชั่วโมงตรงเวลามาสำหรับ 7 วัน(14เม็ด)

รบกวนสอบถามคุณหมอดังนี้ครับ

ประเด็นอยู่ที่ว่าถ้าตามสูตรครบโดสมันควรจะเป็น 28 วันไม่ใช่เหรอครับ?
หรือเราควรไปขอรับยาเพิ่ม ซึ่งหมอเขาไม่ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมนะครับ ผมควรทำไงต่อดีครับยาใกล้หมดแล้ว?
ตอนนี้ผมหยุดทำพฤติกรรมเสี่ยงเด็ดขาด ก่อนหน้านี้ผมสวมถุงยางป้องกันทุกครั้ง(ไม่เคยไม่สวม)

ขอบพระคุณมากครับ

.......................................................

ตอบครับ

     พอผมเขียนเรื่องการใช้ยาสำหรับผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี. (เอดส์) ก็มีจดหมายวัยรุ่นซึ่งเป็นพลเมืองชั้นสองของบล็อกนี้เขียนเข้ามาเพียบ จับความได้ว่าส่วนใหญ่มีปัญหาไม่รู้วิธีกินยาป้องกันการติดเชื้อหลังมีพฤติกรรมเสี่ยง (PEP) อย่างถูกวิธี ซึ่งผมเห็นเป็นเรื่องสำคัญ เลยรีบหยิบจดหมายตัวอย่างขึ้นมาตอบหนึ่งฉบับ เห็นตอบจดหมายเด็กๆถี่แฟนประจำบล็อกอย่าเข้าใจผิดว่าหมอสันต์แก่แล้วจึงประสาทกลับหันไปเล่นหัวกับเด็ก เปล่านะครับ บล็อกนี้ยังไงก็เป็นบล็อกของผู้สูงอายุเหมือนเดิม

     1. ก่อนจะตอบคำถาม ขอพูดถึงวิธีมีเพศสัมพันธ์แบบใส่ๆถอดๆ แบบว่าลองเอาแหย่เข้าไปก่อน แล้วก็ออกมาใส่ บัดเดี๋ยวใส่ บัดเดี๋ยวถอด บัดเดี๋ยวสอด แล้วก็กลับไปใส่

     "โอ๊ย..ย ซะมาคักแท้เด๊..."

      เมื่อไหร่จะเลิกทำอะไรมั่วๆแบบนี้กันเสียทีนะ อย่างน้อยวัยรุ่นที่อ่านบล็อกหมอสันต์ควรจะเลิกทำอะไรแบบนี้เสีย ถุงยางอนามัยที่เขาบอกว่าป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ชะงัดดีนักนั้น เขาทำวิจ้ยมาจากการใช้งานแบบ "รูดมหาราช" นั่นคือใส่ครั้งเดียว ตั้งแต่ก่อนปฏิบัติกิจ แล้วไม่มีการถอดเด็ดขาด จนสำเร็จกิจ แล้วจึงถอยทัพออกมาถอดอย่างมีสติและระมัดระวัง ถึงตอนนั้นความหน้ามืดน่าจะหมดไปและสติควรจะกลับมาแล้ว การใช้ถุงยางอนามัยให้เป็น ถือเป็นไฮไลท์ของชีวิตคนหนุ่มสาว ถ้าใช้ไม่เป็น แสดงว่าไม่ใช่แฟนบล็อกหมอสันต์ตัวจริง

     2. การที่คุณพลาดท่าเปิดโอกาสให้ได้สัมผัสเชื้อจากผู้บริจาคเชื้อที่ไม่ทราบสถานะไปแล้ว แล้วคุณรีบไปหาหมอเพื่อขอรับยากินเพื่อป้องกันหลังการมีโอกาสสัมผัสนั้น เป็นการกระทำที่ประเสริฐ การที่หมอสั่งให้เจาะเลือดตรวจ HIV ทันทีที่เห็นหน้าคุณก็เป็นการกระทำที่ประเสริฐ เพราะเด็กวัยรุ่นถ้ามาหาผมด้วยเรื่องกังวลว่าจะติดเชื้อที่เพิ่งนอนกันมาหมาดๆเมื่อคืนนี้ ผมเองก็จะเจาะเลือดตรวจ HIV เพื่อช่วยวินิจฉัยการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นนานก่อนหน้านั้น

     แต่ประเด็นสำคัญอยู่ตรงที่เมื่อผลการเจาะเลือดครั้งนี้เป็นลบ ก็ไม่มีผลอะไรต่อการตัดสินใจใช้ยาป้องกันแบบ PEP คือมันเป็นคนละเรื่อง การให้ยา PEP เป็นการป้องกันโอกาสติดเชื้อหลังได้รับเชื้อซึ่งจะทำกันทันทีที่มีโอกาสได้รับเชื้อ อย่างช้าไม่เกิน 7 วัน แต่การตรวจภูมิคุ้มกัน HIV เป็นการวินิจฉัยว่าเคยติดเชื้อเอดส์ประมาณหนึ่งเดือนก่อนหน้านี้มาหรือเปล่า ซึ่งเราจะทำอย่างเร็วก็ 2 สัปดาห์หลังได้รับเชื้อขึ้นไป และเราจะไม่ใช้ข้อมูลที่ว่าผลตรวจ HIV เป็นลบมาตัดสินใจไม่ให้ยา PEP เป็นอันขาด เพราะเป็นที่รู้กันทั่วว่าการติดเชื้อโรคเอดส์นี้มันมีระยะหน้าต่างของการหาเชื้อไม่พบ (window period) คือติดเชื้อมาแล้วแต่ตรวจ HIV ยังไม่เจอ ซึ่ง window period นี้หากถือเอาตามเทคนิคการตรวจปัจจุบัน มันอาจยาวได้ถึง 2 สัปดาห์ ถึง 1 เดือน

     3.  ถามว่าในการกินยาป้องกันแบบ PEP หมอเขาให้ยา GPO vir Z250mg  มากินตัวเดียวมันพอไหมเพราะโดยทั่วไปเขาต้องใช้ยากันถึงสามตัว ตอบว่ายา GOP vir Z 250 mg นี้เป็นส่วนผสมของยา Nevirapine (NVP) 200 mg + Lamivudine (3TC) 150 mg + Stavudine (d4T) 30 mg ซึ่งก็คือสามตัวเหมือนกัน ทีนี้ถามว่าสามตัวนี้มันดีพอไหม แฮ่..แฮ่.. อันนี้ต้องไปถามพระเจ้าละครับคุณพี่ เพราะทุกวันนี้ยังไม่เคยมีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบว่ายาสูตรไหนดีกว่าสูตรไหน ดังนั้นนอกจากพระเจ้าแล้วไม่มีใครตอบคำถามนี้ได้หรอกครับ ผมตอบได้แต่ว่าสุตรมาตรฐานยาแถวแรกที่ใช้เพื่อการป้องกันแบบ PEP ที่สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย แนะนำปัจจุบันนี้คือ TDF + FTC + Rilpivirine (หรือ ATV/r หรือ LPV/r) อย่างไรก็ตามผมว่าเรื่องสูตรยาไหนดีกว่าสูตรยาไหนนี้มันไม่ใช่ทางบรรลุนิพพาน คุณอย่าไปสนใจเลย

     4. ถามว่าหมอเขาให้คุณกินยา PEP นานแค่ 7 วันพอไหม ตอบว่าไม่พอครับ เพราะการใช้ยาแบบ PEP ทั่วโลกต้อง 28 วัน หรือสี่สัปดาห์ เพราะหลักฐานวิจัยที่มีทำกันที่ 28 วันแล้วพบว่ามันป้องกันโรคได้ 80% การให้ยากินแค่ 7 วันเป็นการกินแบบรักษาโรคประสาทไม่เกี่ยวกับการจะป้องกันโรคได้หรือไม่ได้

     เรื่องการให้ยาแรงๆ เช่นฆ่าเชื้อเอดส์บ้าง ยาเคมีบำบัดบ้าง ยาปฏิชีวนะบ้าง ให้คนไข้กินเพื่อรักษาโรคประสาทนี้ เป็นความนิยมส่วนตัวของแพทย์เฉพาะคน เป็นการใช้ยาแบบ off label ไม่ใช่การใช้ยาตามหลักวิชา ซึงผมมีความเห็นส่วนตัวว่าผู้ป่วยไม่ควรยอมรับการรักษาแบบนี้ เพราะข้อเสียนั้นมีแน่ๆซึ่งก็คือพิษภัยของยาซึ่งมีหลักฐานยืนยันเพียบ ส่วนข้อดีมีหรือไม่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนเลย

     5. ถามว่าก็ในเมื่อคุณอยากได้ยานาน 28 วัน เพราะคุณทราบมาว่าการกินยาแบบ PEP ต้องกิน 28 วัน แต่หมอท่านยืนยันให้ทานแค่ 7 วัน จะทำอย่างไรดี ตอบว่าคุณก็เปลี่ยนหมอเสียสิครับ คือในเรื่องการป้องกันโรคเอดส์นี้ผมแนะนำให้เสาะหาการรักษากับแพทย์โรคติดเชื้อ (infectious man) แพทย์ที่ทำมาหากินหลายเรื่องครอบจักรวาลยกตัวอย่างเช่นแพทย์ประจำครอบครัวอย่างหมอสันต์นี้รักษาคนไข้ตั้งแต่ปู่ย่าตายายพ่อแม่ลูกหลาน ยากที่จะตามความรู้ใหม่ๆเฉพาะด้านได้ทัน จึงมีโอกาสที่จะรักษาคนไข้แบบดื้อตาใส คือ..หวังดีจริง แต่รู้ไม่จริง

     6. คุณบอกว่า

     "ตอนนี้ผมหยุดทำพฤติกรรมเสี่ยงเด็ดขาดแล้ว" 

     ฮี่..ฮี่ พูดกับใครเหรอครับคุณพี่ ถ้าพูดกับตัวคุณพี่เองก็แล้วไป แต่ถ้าพูดกับหมอสันต์ อย่าลืมนะว่าหมอสันต์นะอายุ 63 ปีแล้ว อาบน้ำร้อนมาหลายอ่าง..เอ๊ย ไม่ใช่

     "อาบน้ำร้อนมาก่อนเจ้า...ข้าเข้าใจ"


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV PROPHYLAXIS FOLLOWING NON-OCCUPATIONAL EXPOSURE (October 2014 Update). Accessed July 25, 2015. Available at: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/post-exposure-prophylaxis/hiv-prophylaxis-following-non-occupational-exposure/

2. สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย.แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

3. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9):875-92

22 กรกฎาคม 2558

ติดเชื้อเอ็ชไอวีเดือนนี้ วิธีรักษาไม่เหมือนเดือนที่แล้ว

คุณหมอครับ ช่วยผมด้วยครับ

       ผมติดเชื้อ HIV ยังไม่ได้รับยาครับ หมอบอกว่าต้องรอให้ cd4 ต่ำกว่า 350 ก่อน ของผมตอนนี้ประมาณ500 ครับ
       เหตุที่ผมกลายมาเป็นผู้ติดเชื้อมันเป็นความผิดพลาดของผมเอง คือผมไปมีเซ็กซ์กับหญิงต่างชาติ (....) ผมใช้ถุงยาง แต่ไม่แน่ใจว่ารูปขึ้นคลุมมิดหรือเปล่าเพราะมันมืดมาก และตอนจบก็ไม่แต่ใจว่าถุงยางยังอยู่ในสภาพดีหรือเปล่า ผ่านไปหนึ่งเดือนผมไปบริจาคเลือด ทางกาชาดมีจดหมายไปที่บ้าน ผมจึงรู้ว่าผมเสร็จเสียแล้ว ผมไปหาหมอสามโรงพยาบาลเพื่อยืนยันให้แน่ใจว่าผมติดเชื้อแน่ ผ่านไปหนึ่งเดือน เมื่อผมแน่ใจและตัดสินใจรักษา หมอบอกว่าสายเกินกว่าจะให้ยาแบบป้องกันหลังสัมผัสเชื้อเสียแล้ว ให้ผมรอไป จนกว่าซีดีโฟร์ต่ำกว่า 350 ค่อยมาให้ยา
ตอนนี้ผมทิ้งการเรียนมาหลายเดือนแล้ว เพราะความหดหู่ ไม่ได้ดราม่าคับ แต่ว่าอยากลงโทษตัวเอง ไม่กล้าพบหน้าพ่อแม่และคนที่ผมรัก หลายครั้งมากที่ความคิดแว่บขึ้นมาว่าตายเสียก็ดีเหมือนกัน แต่มีอยู่ครั้งหนึ่งผมเสิชเน็ทได้อ่านที่คุณหมอสันต์ตอบน้องผู้ชายคนหนึ่งที่เป็นน้องใหม่มหาลัยอายุสิบเก้า ตัวเขาไม่ได้เป็นเกย์แต่ถูกรุ่นพี่เพศเดียวกันซึ่งเป็นเกย์ข่มขืนเอา หมอสันต์ตอบน้องเขาได้ดีมาก ผมจึงบอกตัวเองว่าจะตายก็ตาย แต่ก่อนตายขอฟังคำพูดของหมอสันต์สักครั้งก่อนเถอะ เผื่อว่าจะมีมุมให้เปลี่ยนใจ ผมจึงเขียนจดหมายนี้มา ผมอยากถามคุณหมอว่า
1.. การที่คนเรารู้ว่าอะไรไม่ดีแล้วยังไปทำสิ่งไม่ดี มันเป็นความผิดมาก และสมควรตายจริงๆใช่ไหม
2.. ถ้าหมอสันต์ทำอะไรไม่ดีกับตัวเองอย่างมากลงไปแล้วมานั่งเสียใจอย่างให้อภัยตัวเองไม่ได้ คุณหมอจะทำอย่างไรครับ
3.. ถ้าผมเปลี่ยนใจจะอยู่ต่อไป มีวิธีอื่นที่ดีกว่าการรอให้ซีดีโฟร์ต่ำกว่า 350 แล้วจึงจะกินยาไหมครับ
4.. ถ้าผมเปลี่ยนใจอยู่ต่อ อนาคตผมจะเป็นอย่างไรครับ

........................................................

ตอบครับ

     ผมหวังว่าคุณคงจะยังมีชีวิตอยู่นะ เพราะดูวันที่ในจดหมายของคุณแล้วก็นานพอสมควร อย่างว่าแหละ บล็อกนี้เป็นบล็อกของคนแก่ จดหมายของคนหนุ่มคนสาวจึงมีแนวโน้มจะถูกโยนทิ้งเป็นธรรมดา แต่ว่าเอาเถอะ อย่างน้อยวันนี้ผมก็หยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบแล้ว อย่ามาคิดเรื่องใครหนุ่มใครแก่เลย มาเข้าเรื่องกันดีกว่า

     1.. ขอตอบข้อที่ 3 ก่อนนะ ที่ถามว่าคนติดเชื้อเอ็ชไอวี. แต่เม็ดเลือดขาวชนิดซีดีโฟร์สูงกว่า 350 ยังไม่จำเป็นต้องใช้ยาถูกต้องใช่ไหม ตอบว่าถ้าคุณถามผมเมื่อเดือนที่แล้ว คำตอบที่ผมจะตอบก็คือ..ถูกต้องแล้วครับ แต่คุณมาถามผมเดือนนี้ คำตอบก็คือ..ไม่ถูกต้องครับ

     แหะ แหะ ผมเปล่ากวนโอ๊ยนะ เรื่องเมื่อไหร่จะให้คนติดเชื้อไวรัสเอ็ชไอวี.กินยานี้ จวบจนเมื่อถึงเดือนที่แล้วทั่วโลกยังถือตามมาตรฐานปัจจุบันของ WHO ซึ่งกำหนดว่าในกรณีที่มีอาการติดเชื้อฉวยโอกาสแล้วก็ให้ยาสูตรที่เรียกว่า highly active antiretroviral therapy (HA-ART) เลยทุกรายไม่ว่านับเม็ดเลือดขาวชนิด CD4 ได้เท่าไร แต่ในกรณีที่ยังไม่มีอาการติดเชื้อฉวยโอกาสอย่างคุณนี้ หาก CD4 ต่ำกว่า 350 cell/ul ก็ให้ยาเลยเช่นกัน แต่หาก CD4 มีจำนวนสูงกว่า 350 cell/ul อย่างคุณนี้ ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดครับว่าควรให้ยา จะให้หรือไม่ให้ขึ้นอยู่กับความชอบของหมอ

แต่ว่าหมาดๆเมื่อวานซืนนี้เอง ได้มีการตีพิมพ์ผลวิจัยในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ เขาเอาผู้ป่วยติดเชื้อเอ็ชไอวี.ที่มีซีดีโฟร์สูงกว่า 350 อย่างคุณนี้มาตั้ง 2,056 คน โอ้โฮ เขาไปวิจัยกันที่ไหนนะจึงหาผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.ได้มากมายขนาดนั้น บางคนสุขภาพยังดีมาก (40% มีซีดีโฟร์สูงกว่า 500 ด้วยซ้ำไป) เอาทั้งหมดมาสุ่มจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกคือให้ร้องเพลงรอไปก่อน ยังไม่ให้ยาต้านรีโทรไวรัส (ART) ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งก็ให้กินยา ART เลยทันทีที่พบว่าติดเชื้อ แล้วตามดูทุกคนมาเป็นเวลานานมาก คำนวณเวลาได้ 4,757 ปี-คนไข้ (patient-year) ฟังดูงงมั้ยละ เอาเถอะ ชั่งหัวมันเถอะ มันเป็นหน่วยนับทางการวิจัยที่นิยมใช้เวลาคนไข้ที่ทำวิจัยชอบทยอยตายไม่พร้อมกัน เอาเป็นว่าตามดูกันนานหลายปีก็แล้วกัน เพื่อจะดูว่าทั้งสองกลุ่มจะมีจุดจบอย่างร้ายคือการติดเชื้อฉวยโอกาสและการตายแตกต่างกันหรือเปล่า ก็พบว่ากลุ่มที่ให้กินยา ART เลยทันทีลดโอกาสเกิดติดเชื้อฉวยโอกาสและตายลงได้มากกว่ากลุ่มที่ไม่กินยาถึงเกือบครึ่งต่อครึ่ง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานระดับสูง ที่ยืนยันว่าถ้าติดเชื้อเอ็ชไอวี.เมื่อไหร่ ให้กินยาเมื่อนั้นทันที หลักฐานนี้จะเปลี่ยนโฉมหน้าการรักษาคนไข้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.ทั่วโลกไปแบบหักมุมเลยทีเดียว

     อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไทยที่หมอไม่ยอมให้ยาจนกว่าซีดี.โฟร์ต่ำกว่า 350 อย่างคุณนี้คงเป็นผู้ติดเชื้อส่วนน้อยแล้วกระมังครับ เพราะแพทย์ส่วนใหญ่จะรักษาไปตามคำแนะนำของสมาคมโรคเอดส์แห่่งประเทศไทย ซึ่งสมาคมฯได้ออกคำแนะนำให้ใช้ยาตั้งแต่ซีดี.โฟร์มากกว่า 500 มาได้หลายเดือนก่อนที่จะมีการตีพิมพ์หลักฐานใหม่นี้ด้วยซ้ำ

     2. ก่อนจะตอบคำถามข้อต่อไป ขอแวะพูดถึงประเด็นที่หมอของคุณบอกคุณว่ามาหาหมอเอาตอนสายเกินที่จะกินยาเสียแล้วนั้น หมอเขาคงไม่ได้หมายถึงเรื่องการกินยารักษา แต่หมายถึงการกินยาป้องกันเอดส์ทันทีที่ได้รับเชื้อหรือเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อ ทางการแพทย์เรียกว่า post exposure prophylaxis หรือ PEP ผมขอพูดถึงหน่อยนะแม้ว่ากรณีของคุณโอกาสนั้นได้ผ่านไปแล้ว แต่มันจะมีประโยชน์กับผู้เสี่ยงติดเชื้อคนอื่นในอนาคต คือเรื่องนี้มีหลักสากลที่กำหนดโดย WHO ว่าหลักในการกินยาทันทีหลังจากไปเสี่ยงติดเชื้อมา ให้ถือดังนี้


2.1 กรณีที่พิสูจน์ได้ว่าผู้เป็นแหล่งแพร่เชื้อ (เช่นผู้หญิงที่เราไปนอนด้วย) ไม่มีเชื้อ ไม่ต้องกินยาต้านไวรัส

2.2 ในกรณีที่พิสูจน์ได้ว่าผู้ป่วยมีเชื้อที่ยังไม่รู้ว่าเป็นเชื้อสายพันธ์อะไร หรือหากไม่ได้พิสูจน์ด้วยเหตุใดก็ตาม ก็ต้องถือว่าผู้ป่วยมีเชื้อ ต้องกินยาต้านไวรัส ดังนี้

2.2.1 กินทันที เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้ นับเวลากันเป็นชั่วโมง ไม่ใช่เป็นวัน แต่ถ้าล่าใช้ไปเช่นช้าไปถึง 7 วันก็ยังเริ่มกินได้ ดีกว่าไม่กินเลย

2.2.2 กินนาน 4 สัปดาห์ต่อเนื่องกันไปไม่หยุด

2.3 ใช้สูตรยาสามตัว TDF +FTC + Integrase Inhibitor (RAL or DTG) หรือเช่น zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) หรือ 3TC + stavudine เป็นต้น ในประเทศไทยในประเทศไทย แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 ของสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย แนะนำให้ใช้ TDF + FTC + Rilpivirine (หรือ ATV/r หรือ LPV/r) เป็นยาแถวแรก

     จากหลักฐานวิจัยแบบย้อนดูกลุ่มคน พบว่าการกินยาแบบ PEP ลดความเสี่ยงการติดเชื้อลงได้ประมาณ 81% แต่ไม่ใช่ 100% หมายความว่ามีคนจำนวนหนึ่งแม้จะกินยาแบบ PEP ก็ยังติดเชื้อได้อยู่แต่คุณเองก็คงเห็นด้วยว่าโอกาสติดเชื้อลดน้อยลงไปมากทีเดียว

     3. ถามว่าการที่คนเรารู้ว่าอะไรไม่ดีแล้วยังไปทำสิ่งนั้น มันสมควรตายจริงๆใช่ไหม ผมตอบแบบขันทีว่า สมควรตายจริงๆหมื่นครั้ง คือถ้าคุณดูหนังจีน เวลาขันทีทำอะไรผิดก็จะก้มเอาหัวโขกพื้นต่อหน้าฮ่องเต้แล้วพร่ำว่า

     “..ข้าน้อยผิดไปแล้ว สมควรตายหมื่นครั้ง”

      แต่พวกขันทีก็ไม่เคยตายสักที ส่วนใหญ่ในหนังฮ่องเต้จะตายเสียก่อน ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     คือถ้าจะเอาคนที่รู้..รู้อยู่ ว่าอะไรไม่ควรทำแต่ก็ยังดื้อทำให้ถึงตาย คนไข้ของหมอสันต์น่ากลัวจะเหลืออยู่ไม่กี่คนละมัง เพราะแต่ละคนมาเจอหมอแต่ละทีก็รู้หมดว่าในการดูแลสุขภาพนี้อะไรควรอะไรไม่ควร แต่กลับไปแล้วก็ทำในสิ่งไม่ควรซะทุกที

     4.. ถามว่าถ้าหมอสันต์ทำอะไรไม่ดีกับตัวเองอย่างมากลงไป แล้วมานั่งเสียใจอย่างให้อภัยตัวเองไม่ได้ จะทำอย่างไร ตอบว่าผมก็ให้อภัยโทษตัวเองซะสิครับ ผมให้อภัยคนอื่นได้เยอะแยะทำไมจะให้อภัยตัวเองผมเองไม่ได้ เพราะผมรักตัวเองมากกว่ารักคนอื่นคนไกลที่ไหนทั้งหมด ผมก็จะแค่มองหน้าตัวเองในกระจกว่า เออ.. ช่างแม่.มเถอะ เรื่องมันผ่านไปแล้ว มาตั้งต้นกันใหม่ดีกว่า กับปัจจุบัน ที่นี่ เดี๋ยวนี้ แล้วผมเป็นคนชนิดที่ไม่สนคนอื่นด้วยนะ ผมแคร์อย่างเดียวเท่านั้นแหละ คือตื่นมาทุกเช้าให้ผมสู้หน้าตัวเองในกระจกได้ก็โอแล้ว คนอื่นไม่เกี่ยว

     5.. ถามว่าถ้าคุณเปลี่ยนใจจะมีชีวิตอยู่ต่อไป อนาคตของคุณจะเป็นอย่างไร ตอบว่า

     "..อู้ว์ ฮูว์ แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย"

      แต่ว่าอนาคตจะเป็นอย่างไรไม่ใช่ประเด็นหรอก เพราะเราไม่ใด้ใช้ชีวิตอยู่ในอนาคต เราไม่ได้ใช้ชีวิตอยู่ในอดีต ปัจจุบันนี้ต่างหากที่เป็นประเด็น เพราะเราใช้ขีวิตอยู่ในปัจจุบัน คุณลองเอาคำพูดของผมไปตีความดู ตีความแล้วจะตัดสินใจอยู่หรือไป นั่นก็สุดแล้วแต่วาสนาละครับ

     "..พี่บอกแล้ว ว่าแล้วแต่วาสนา
สุดแต่โชคชะตา จะเข็นจะฆ่าหรือว่าจะส่ง
ได้มาพบน้อง เพราะวาสนาแล้วโฉมยง
ถ้าวาสนาของพี่ไม่ส่ง พี่เองก็คงจะสิ้นหวัง.."

     หิ หิ ไม่เกี่ยวกันหรอก แค่คิดถึงพี่รุ่งเพชร แหลมสิงห์ เท่านั้นเอง


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. WHO (2009) 'Rapid advice: Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents' accessed on July 22, 2015 at http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/
2.      Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents (2011, 10th January) 'Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents'
3.      ASHM 'DHHS Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, with Australian Commentary'
4. The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. July 20, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1507198
5. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV PROPHYLAXIS FOLLOWING NON-OCCUPATIONAL EXPOSURE (October 2014 Update). Accessed July 22, 2015. Available at: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/post-exposure-prophylaxis/hiv-prophylaxis-following-non-occupational-exposure/

6. สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย.แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

7. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9):875-92


20 กรกฎาคม 2558

หญิง 69 ปี กระดูกพรุน ซิสต์ที่ไต และน้ำมันมะกอกแบบทนความร้อน

เรียนคุณหมอ

ดิฉันอายุ69ปี นน.59 สูง 154ซม.

1. มีปัญหาเรื่องกระดูกพรุน คะแนน T-score ที่กระดูกหลังได้ -3.2 คะแนนกระดูกหัก WHO ได้ 7% ตอนนี้ ทาน protaxos 2 g. คืนละ 1 ซอง ทานมา 7 เดือนแล้ว หมอว่าควรทาน3 ปี และทาน vitamine D 20000u  อาทิตย์ละ1 เม็ด 16 อาทิตย์เพราะวิตามิน ดีต่ำกว่าเกณต์ คือ 21 ปัญหาที่เกิดขึ้นคือ หมอท่านหนึ่งให้หยุดทาน protoxose เพราะอันตราย ต่อระบบทางเดินอาหาร จริงมั้ยค่ะ ควรหยุดมั้ย

2. ปัญหาเกี่ยวอักเสบกับไต แต่เดิมเพราะกระเพาะปัสสาวะอักเสบบ่อยๆหมอให้ทำอัตตาซาวน์ พบว่ามี small stone ในไตข้างขวา และ ซีสต์ ขนาด 1.9 cm ที่ไตข้างซ้าย หมอให้ ทำ CT scan   โดยวิธีฉีดสี พบว่า ขนาดซีสต์ลดลง 1.5 cm.หมอบอกเป็นซีสต์ประเภท 2 ไม่น่าวิตกกังวล ควรทำการตรวจอีกมั้ย เพราะหมอแจ้งอีก 3 เดือน ให้มีการตรวจ ct scan อีกรอบ โดยไม่มีการฉีดสี มีอันตรายมั้ยถ้าทำบ่อย ขณะนี้ค่า creatinine 0.76 mg% eGFR80 stage2 ml/min/1.73m

3.มีค่าไขมันในเลือดสูง cholesteral 218 mg% triglyceride 113 mg% HDL 65mg% LDL -C (cal)130 mg% ทานยา LIVALO 2 mg ( pitavastatin) 20 ปีแล้ว ค่าตามที่บอกข้างบนยังปริ่มๆ หรือสูงกว่าเกณท์  หมอที่ให้หยุด protaxos ให้หยุดกิน LIVALO ด้วย แต่ให้กิน Bestatin10( simvastatin) แทน ควรเปลี่ยนมั้ย
4. คนเป็นโรคไต และโรคเบาหวาน ควรดื่มน้ำมะพร้าวมั้ย

5. มีญาติผู้ใหญ่ที่หวังดีซื้อเห็ดหลินจือแดงเป็นแคปซูลยี่ห้อหลินจือมินของเกาหลีและ Z-oil ที่สกัดจากกระเทียม ,รำข้าว ,งาขี้ม้อน และน้ำมันมะพร้าว มาให้รับประทานดิฉันยังไม่กล้ารับประทานเพราะกลัวมีผลกระทบกับไตตามข้อมูลที่ให้คุณหมอมาตามคำถามข้างต้นขอคำแนะนำว่าควรรับประทานหรือไม่ค่ะ

6. ไปอัลตร้าซาวด์มาพบมีนิ่วขนาดหนึ่งเซนติเมตรในถุงน้ำดีแต่ไม่มีอาการอะไรไม่ปวดหลังไม่ปวดเอวไม่ปวดท้องไม่ปวดไต่ลิ้นปี่ด้านขวาศัลยแพทย์ บางคนบอกให้เอาถุงน้ำดีออกเพราะถ้าปล่อยให้นิ่วโตขึ้นจะเสียดสีกับถุงน้ำดีทำให้เป็นมะเร็งได้แต่บางคนบอกว่าถ้ายังไม่มีอาการอะไรก็ไม่ต้องไปทำอะไรกับมันเพียงแต่สี่หรือห้าปีให้อัลตร้าซาวด์ดูขนาดใหม่ว่าโตขึ้นเท่าไรขอคำแนะนำคุณหมอด้วยค่ะว่าควรทำอย่างไรและขนาดของนิ่วในถุงน้ำดีนั้นไม่ควรโตเกินกี่เซ็นติเมตรคะ

7. เหมือนเคยอ่านที่คุณหมอเคยตอบเรื่องการใช้น้ำมันประกอบอาหารว่าคุณหมอใช้น้ำมันมะกอก  น้ำมันมะกอกแบบ extra vregin 100เปอร์เซ็นต์นั้น ใช้ได้ทุกอย่างเลยหรือคะ ผัด ทอด
ขอบพระคุณมากค่ะ

………………………….

ตอบครับ

     1.. เรื่องกระดูกพรุน หากมองจากคะแนนความแน่นกระดูก (T-score ที่กระดูกหลังได้ -3.2 คะแนน) คำเรียกในทางการแพทย์ก็เรียกว่าเป็นโรคกระดูกพรุนจริง ไม่ใช่กระดูกบาง ถ้ามองจากมุมนี้มุมเดียว ก็ถือว่ามีความสมเหตุสมผลที่จะใช้ยารักษากระดูกพรุนได้ ซึ่งคุณหมอที่รักษาคุณคนแรกเขาให้ยาเพราะเขามองออกมาจากมุมนี้เพียงมุมเดียวอย่างนี้

     แต่การจะตัดสินใจแก้ปัญหาสุขภาพรวมทั้งเรื่องการป้องกันกระดูกหักจากกระดูกพรุนด้วย เราไม่ควรมองออกมาจากมุมมองเพียงมุมเดียว ควรจะมองปัจจัยรอบด้านทั้งหมดก่อนแล้วค่อยตัดสินใจให้การรักษา องค์การอนามัยโลกจึงได้คิดคะแนนความเสี่ยงความเสี่ยงกระดูกหัก (FRAX score) ขึ้นมา เพื่อช่วยให้แพทย์มองให้ครบทุกมุมก่อนตัดสินใจใช้ยา สาระหลักของ FRAX score นี้เป็นการคำนวณโดยเอาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ 13 อย่างคือ (1) ชาติพันธ์ (2) อายุ (3) น้ำหนักเพศ (4) น้ำหนัก (5) ส่วนสูง (6) การมีกระดูกหักมาก่อน (7) การมีพ่อแม่กระดูกหักมาก่อน (8) การสูบบุหรี่ (9) การใช้ยาสะเตียรอยด์ (10) การเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์ (11) การมีโรคที่ทำให้เกิดกระดูกพรุน (12) การดื่มแอลกอฮอล์ (13) ผลตรวจความแน่นกระดูกสะโพก ใครๆก็สามารถคำนวณคะแนน FRAX score ของตัวเองได้โดยใส่ปัจจัยเหล่านี้เข้าไปในเว็บไซท์ต่างๆที่รับคำนวณ FRAX รวมทั้งเว็บ เช่นที่  http://www.shef.ac.uk/FRAX/ หากใส่เข้าไปแล้วได้คะแนนโอกาสจะเกิดกระดูกสะโพกหักในสิบปีข้างหน้ามากกว่า 3% หรือโอกาสเกิดกระดูกหักทั่วตัวมากกว่า 20% ก็ถือว่ามีความเสี่ยงกระดูกหักมากเป็นพิเศษ จึงจะถือว่ามีเหตุผลจากทุกมุมมองรวมกันที่สรุปว่าสมควรใช้ยารักษากระดูกพรุนได้

     ในกรณีของคุณผมดูในใบรายงานการตรวจความแน่นกระดูก โรงพยาบาลรามาเขาอุตส่าห์คำนวณ FRAX score ออกมาให้เรียบร้อยแล้ว ว่าความเสี่ยงกระดูกหักทั่วตัวในสิบปีข้างหน้าของคุณคือ 7.1% และความเสี่ยงกระดูกสะโพกหักของคุณในสิบปีข้างหน้าคือ 1.8% ซึ่งเป็นระดับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าเกณฑ์ที่สมควรจะใช้ยาหากถือตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกซึ่งเป็นการมองอย่างรอบด้าน คุณก็ไม่ควรใช้ยารักษากระดูกพรุนครับ หากกำลังกินอยู่ก็ควรจะเลิกเสียตามที่หมอคนที่สองแนะนำ
ถามว่ายากินรักษากระดูกพรุนมีอันตรายต่อระบบทางเดินอาหารจริงไหม ตอบว่าจริงครับ ในแง่ที่จะกัดกร่อนทำลายเยื่อบุหลอดอาหารส่วนปลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากกินยาไม่ถูกวิธี ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา เราก็ต้องใช้ยาให้ถูกวิธี แต่ในกรณีของคุณนี้ไม่จำเป็นต้องใช้ยา ก็หยุดมันเสียเลยโดยไม่ต้องรอไปชั่งน้ำหนักกับอันตรายของยาหรอกครับ

      คุณควรจะทำอย่างไรต่อไป อ่านมาถึงตรงนี้แล้ว แคลเซียมเม็ดก็ไม่ให้ทาน ยารักษากระดูกพรุนก็ไม่ให้ใช้ แล้วจะให้ทำอย่างไรต่อไป ตอบว่า สิ่งที่คุณควรทำ คือ

  1.1. คุณต้องเริ่มออกกำลังกายอย่างจริงจัง เอาให้ถึงระดับมาตรฐานสำหรับคนทั่วไป คือออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic) ให้ถึงระดับหนักพอควร คือหนักจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ ครั้งละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง บวกการเล่นกล้ามอีกสัปดาห์ละสองครั้ง หลักฐานวิจัยบอกว่ายิ่งการออกกำลังกายที่มีการเล่นกล้ามหรือมีแรงกระแทกกระทั้นต่อกระดูกมากเช่นการกระโดดโลดเต้นต่างๆ ยิ่งทำให้มวลกระดูกเพิ่มขึ้นได้มาก

     1.2. คุณต้องหัดท่าร่าง (posture) คือทำตัวแบบอกผายไหล่ผึ่งหลังตรงแขม่วท้องตลอดเวลา วิธีนี้จะช่วยให้กล้ามเนื้อพยุงกระดูกสันหลังแข็งแรง เป็นการป้องกันผลเสียจากหลังโค้ง (kyphosis) ไม่ให้แย่ลงจนการเป็นหลังค่อม (compression fracture of spine)

     ประเด็นการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อดึงหลังซึ่งสำคัญมากสำหรับคุณ ให้ดูตรงนี้
     http://visitdrsant.blogspot.com/2015/01/blog-post_25.html

     1.3. คุณต้องให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.อย่างพอเพียง อย่าลืมว่างานวิจัยในคนไทยผู้ใหญ่พบว่าส่วนใหญ่ขาดวิตามินดี. วิธีให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.ทำได้โดย

     1.3.1 ออกแดดบ่อยๆ แดดที่ให้วิตามินดีต้องเป็นแดดจัดๆ คือช่วง 10.00 น. -15.00 น. และต้องรับตรงๆ ไม่ทาครีมกันแดด ไม่ใส่เสื้อกางเกงแขนยาวขายาว และไม่ผ่านกระจกเช่นกระจกรถยนต์หรือกระจกหน้าต่างบ้านด้วย

     1.3.2 ทานอาหารที่ให้วิตามินดี.มาก ซึ่งได้แก่ปลาต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งปลาที่น้ำมันมากเช่นปลาซาลมอน ปลาทูน่า เป็นต้น

     1.3.3 ทานวิตามินดี.เสริม ชื่อวิตามินดี2 (ergocalciferol) ขนาดเม็ดละ 20,000 IU ทานเดือนละ 2 เม็ด คือทุก สองสัปดาห์ทานหนึ่งเม็ด แค่นี้ก็พอ เพราะคนเราต้องการวิตามินดีวันละ 600-800 IU เท่านั้น และวิตามินดี.นี้ร่างกายเก็บสะสมไว้ใช้ยามขาดได้ แบบว่าตากแดดหน้าร้อนเก็บวิตามินไว้ใช้ได้ถึงหน้าหนาวก็ยังได้เลย

     1.4 คุณต้องให้ร่างกายได้รับแคลเซียมจากอาหารธรรมชาติอย่างเพียงพอ โดยวิธีเช่น ดื่มนมพร่องมันเนยหรือนมถั่วเหลืองทุกวัน

     2. เรื่องกรวยไตอักเสบ คุณเคยเป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบบ่อยๆก็จริง แต่ไม่เคยมีหลักฐานว่าคุณเป็นกรวยไตอักเสบนะครับ เพราะผลอุลตร้าซาวด์ที่พบว่ามีนิ่วขนาดเล็กในไตข้างขวาและมีซีสต์ที่ไตข้างซ้าย ไม่ใช่หลักฐานว่าคุณเป็นไตอักเสบ แต่เอาเถอะ นั่นไม่ใช่ประเด็น ประเด็นก็คือคุณมีซิสต์ขนาดเล็กที่เนื้อไต ซึ่งในรายงานการทำซีที.บอกว่ามันถูกจัดชั้นเป็นซิสต์ชั้นที่ 2 ซึ่งหมอแนะนำให้ทำซี.ที.ดูซ้ำ แล้วคุณไม่อยากทำ จะทำดีหรือไม่ทำดี

     ก่อนจะตอบคำถามนี้คุณต้องเข้าใจการจัดชั้นของซิสต์ที่ไตก่อน คำว่าซิสต์ที่ไต หรือ renal cyst หมายความว่าเนื้อไตที่เดิมแน่นๆตันๆแบบเซ่งจี๊ที่เราเห็นในข้าวต้ม เกิดมีบางจุดที่กลายเป็นวงกลมโบ๋โจ๋ มีเยื่อบุบางๆหุ้มอยู่โดยรอบโดยภายในวงกลมนั้นมีน้ำอยู่เป็นส่วนใหญ่ สมัยก่อนที่เราไม่มีการทำอุลตร้าซาวด์ดูภาพในท้องคนกันเป็นว่าเล่นอย่างทุกวันนี้เราก็ไม่รู้หรอกว่าประมาณครึ่งหนึ่งของคนเราที่เดินไปเดินมาบนถนนเนี่ย จะมีซิสต์อยู่ในไต แต่พอทำอุลตร้าซาวด์ไปเห็นเข้าก็เลยกลายเป็น “งานเข้า” ต้องมาวุ่นวายขายปลาช่อนว่าเจ้าซีสต์ที่เห็นอยู่นี้มันคืออะไร มาจากไหน จะไปไหนต่อ หมายความว่าจะกลายเป็นมะเร็งของเซลเนื้อไตหรือเปล่า พอถูกบี้หนักเข้าหมอเอ็กซเรย์ขี้รำคาญคนหนึ่งชื่อ Bosniak จึงได้หาทางไล่ซิสต์ให้เข้าหมวดหมู่เพื่อนิยามว่าซิสต์นั้นมีโอกาสเป็นมะเร็งมากขนาดไหน เรียกว่า Bosniak Classification ดังนี้

     Bosniak class 1:  Simple Cyst คือซิสต์แท้ๆ ซิสต์ง่ายๆ มีเยื่อบุเรียบกริบ ไม่มีแคลเซียมเกาะ ไม่มีเยื่อกั้นเกะกะข้างใน เสียงสะท้อนจากตรงกลางซิสต์ก็เรียบราวกระจกซึ่งบ่งบอกว่าข้างในเป็นน้ำล้วนๆอันเป็นเอกลักษณ์ของซิสต์ ถ้าเป็นคลาสนี้ก็ไม่มีโอกาสเป็นมะเร็ง ไม่ต้องทำอะไร ไม่ต้องตามดูยังได้เลย เกือบทั้งหมดของซิสต์ที่ตรวจพบในการตรวจสุขภาพประจำปีจะเป็นแบบนี้ จะเรียกว่าซิสต์บ้าซิสต์บอ หรือจะว่าซิสต์เพื่อนแพทย์ก็ได้ เพราะเป็นอะไรที่ช่วยให้แพทย์มีงานทำ และขณะเดียวกันก็ช่วยให้คนไข้หายกังวลเรื่องอื่นหันมากังวลเรื่องซิสต์บ้าซิสต์บอนี่แทน

     Bosniak class 2: Minimal complex cyst คือซิสต์ที่มีเยื่อกางกั้นภายในวุ่นวายเหมือนมีมุ้งเล็กในมุ้งใหญ่ บางทีก็แข็งๆเหลวคล้ายมีการติดเชื้อ บางจุดก็สะท้อนเสียงแบบแน่นปึ๊ก (hyperdense) ซิสต์แบบนี้มีโอกาสเป็นมะเร็ง 5-10%ต้องตรวจซ้ำให้เห็นภาพชัดๆด้วย CT หรือ MRI และต้องติดตามดูเป็นระยะๆหากผิดท่านักก็ต้องเอาเข็มจิ้มตัดชิ้นเนื้อออกมาดู

     Bosniak class 3: Complex cyst คือเป็นซิสต์แบบมีผนังหนา หรือมีเยื่อกั้นภายในหนาปึ๊ก แบบนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งได้ถึง 50% ถ้าใจเย็นก็ตามดูถี่ๆหน่อย แต่ถ้าใจร้อนก็ตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อออกมาดูซะเลย

     Bosniak class 4: Malignant cyst: คือแบบว่าขยุกขยิก ขอบไม่เรียบ มีเนื้อตันอยู่ข้างใน แบบนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งได้ 75 - 100 % อย่างน้อยต้องเอาเข็มจิ้มเอาตัวอย่างชิ้นเนื้อออกมาดู หรือหากใจร้อนก็ทำผ่าตัดเอาออกซะเลย

ในกรณีของคุณนี้เขารายงานว่ามันเป็น class 2 มีโอกาสเป็นมะเร็ง 5-10% ที่หมอแนะนำให้ทำซีที.ซ้ำในอีกหกเดือนหรือหนึ่งปีข้างหน้านั้นมันก็โอแล้วไง แต่พอถึงเวลาคุณเกิดไม่อยากทำซีที.ซ้ำขึ้นมาเหตุผลผมฟังเอาจากที่คุณเล่านะ ว่าครั้งแรกทำอุลตร้าซาวด์ขนาดมัน 1.9 ซม. ครั้งหลังทำซีที.ขนาดมัน 1.5 ซม. แสดงว่าขนาดมันเล็กลง คงไม่ใช่มะเร็งแล้ว ไม่ต้องทำซีที.ซ้ำได้ไหม เรื่องนี้ต้องค่อยๆคลี่ทีละประเด็นนะ คือการเอาขนาดที่วัดด้วยซีที.มาเปรียบกับขนาดที่วัดด้วยอุลตร้าซาวด์นั้นมันเปรียบกันไม่ได้ เหมือน มันเหมือนคุณดูขนาดของไอ้เท่งในหนังตลุงซึ่งเป็นเงาดำๆของแผ่นฉลุบนจอ มันไม่เท่ากับขนาดของแผ่นฉลุรูปไอ้เท่งตัวจริงที่นายหนังมองเห็นซึ่งเป็นภาพสะท้อนตรงจากแผ่นฉลุเข้าตานายหนังโดยตรงดอก ถึงจะมีการคำนวณชดเชยแล้วมันก็ไม่เท่ากันอยู่ดี ดังนั้นข้อมูลความแตกต่างของขนาดที่คุณว่ามาเป็นข้อมูลขี้หมาเชื่อถือไม่ได้ ผมจึงแนะนำว่าคุณความจะเดินหน้าทำ CT หรือ MRI ซ้ำเพื่อตามดูการเปลี่ยนแปลงของซีสต์ตามที่แพทย์เขาแนะนำนะดีแล้ว

ถามว่าการทำ ซีที. มีอันตรายไหม ตอบว่าก็มีผลข้างเคียงของการได้รับรังสีเอ็กซ์อยู่บ้าง แต่ชั่งน้ำหนักอันตรายของมันกับประโยชน์ที่จะได้จากการวินิจฉัยแยกมะเร็งเนื้อไตให้ได้แต่เนินๆ ประโยชน์มันก็มากกว่าความเสี่ยง และควรทำการตรวจครับ

     3. เรื่องไขมันในเลือด ค่าที่คุณให้มามันไม่ได้สูงถึงขั้นที่จะต้องใช้ยาลดไขมัน เรื่องการใช้ยาลดไขมันนี้ผมเขียนในบล็อกไปแล้วบ่อยมากคุณหาอ่านเอาเองก็แล้วกัน ในกรณีของคุณซึ่งเป็นคนมีความเสี่ยงต่ำ แพทย์ที่ใจร้อนจะใช้ยาลดไขมันเมื่อ LDL สูงกว่า 160 มก. ส่วนแพทย์ที่ใจเย็นอย่างผมนี้จะใช้ยาเมื่อ LDL สูงกว่า 190 มก. ถือว่าเป็นมาตรฐานทั้งคู่ เพราะแพทย์เถียงกันไม่ตกฟาก จึงต้องมีสองมาตรฐาน คุณไม่ถึงมาตรฐานไหนเลย จะไปใช้ยาลดไขมันทำไมละครับ

     ส่วนประเด็นที่ว่ายา pitavastatin กับ simvastatin อันไหนดีกว่ากัน ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับว่าผู้แทนยายี่ห้อไหนสวยกว่ากัน อะจ๊าก..ก ขอโทษ พูดเล่น งานวิจัยเกี่ยวกับยา statin มีแยะมากแต่สรุปสรุปภาพใหญ่ได้ว่ายา statin ทุกตัวมีผลข้างเคียงและความสามารถในการลดไขมันไม่ต่างกัน คุณจะเปลี่ยนจากตัวไหนไปหาตัวไหนก็สุดแต่ความหล่อ..เอ๊ย ไม่ใช่ สุดแต่ความชอบของคุณเถอะครับ แต่ตัวผมขอตั้งข้อสังเกตว่าคุณจำเป็นต้องใช้ยาลดไขมันจริงหรือเปล่า ตรงนี้สำคัญกว่า

     4. ถามว่าคนเป็นโรคไต และโรคเบาหวาน ควรดื่มน้ำมะพร้าวมั้ย ตอบว่าน้ำมะพร้าวเป็นอาหาร ใครใคร่ดื่มก็ดื่มได้ ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด ไม่ได้มีกฎหมายห้ามเลย ในแง่ของโรคไต สมัยก่อนเมื่อยังไม่มีการล้างไตกันอยู่ทุกหัวมุมถนนอย่างทุกวันนี้ เราจะห้ามคนเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะสุดท้าย (ระยะที่ 5) กินหรือดื่มอะไรที่มีโปตัสเซียมอยู่สูงรวมทั้งน้ำมะพร้าวด้วย เพราะกลัวว่าโปตัสเซียมเข้าไปแล้วออกไม่ได้ แต่สมัยนี้มีเครื่องล้างไต สบายมาก อยากกินอะไรกินเลยครับ ส่วนคนเป็นโรคไตเรื้อรังระยะ 1-4 หรือคนที่ไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรังเลยแต่เป็นโรคประสาท สามารถกินหรือดื่มอะไรที่มีโปตัสเซียมสูงรวมทั้งน้ำมะพร้าวได้ตามสบายครับ

     สำหรับคนเป็นโรคเบาหวาน น้ำมะพร้าวตามธรรมชาติ (ที่ไม่ได้ใส่น้ำตาลเพิ่มเข้าไป) เป็นเครื่องดื่มที่มีแคลอรี่ต่ำ (16 แคลอรี่ต่อ 100 กรัม) ต่ำกว่าน้ำอัดลมและน้ำผลไม้กล่องหรือเครื่องดื่มใส่น้ำตาลอื่นๆประมาณสามเท่า ดังนั้นคนเป็นเบาหวานก็ดื่มได้ครับ แต่น้ำมะพร้าวใส่กล่องหรือใส่ถุงที่ได้ใส่น้ำตาลเพิ่มเข้าไปแล้วทั้งแบบแอบใส่หรือแบบใส่แล้วเขียนบอกไว้โต้งๆนั่นเป็นคนละเรื่องนะครับ อันนั้นเป็นเครื่องดื่มใส่น้ำตาล ซึ่งคนเป็นเบาหวานควรหลีกเลี่ยงสุดฤทธิ์สุดเดชครับ

     5. ถามว่าเห็ดหลินจือแดงเป็นแคปซูลยี่ห้อหลินจือมินของเกาหลีและ Z-oil ที่สกัดจากกระเทียม ,รำข้าว ,งาขี้ม้อน และน้ำมันมะพร้าว ดีไหม ตอบว่าหมอสันต์ไม่ตอบคำถามเกี่ยวกับสินค้าอาหารเสริมในตลาดครับ เพราะภรรยาห้ามไว้ เพื่อสวัสดิภาพของสามีเธอเอง

     6. ถามว่าไปอัลตร้าซาวด์มาพบมีนิ่วขนาดหนึ่งเซนติเมตรในถุงน้ำดีแต่ไม่มีอาการอะไร ควรผ่าตัดเอาออกไหม ตอบว่าไม่ควรผ่าตัดครับ รายละเอียดอ่านตรงนี้นะครับ
http://visitdrsant.blogspot.com/2014/12/blog-post_16.html

     7. ถามว่าน้ำมันมะกอกแบบ extravergin 100 เปอร์เซ็นต์นั้น ใช้ได้ทุกอย่างทั้งผัดทั้งทอดเลยหรือคะ ตอบว่า อ้าว ทำไมละครับ ถ้าใช้ผัดทอดตำรวจจะจับเหรอ หิ หิ พูดเล่น ตอบว่าคนฝรั่งเศสทางใต้ คนตุรกี คนกรีซ เขาใช้น้ำมันมะกอกทุกชนิดรวมทั้งชนิด ใส เหลือง เขียว ทั้งเวอร์ ไม่เวอร์ และทั้งเอ็กซตร้าเวอร์ด้วย เอามันทำทุกอย่างรวมทั้งผัดทั้งทอด ก็ไม่เห็นเขาตายกันนะครับ แต่ในบ้านเรานี้ซึ่งผู้คนไม่คุ้นเคยกับน้ำมันมะกอกดูออกจะเกร็งและเข้มงวดเรื่องสะเป๊คโน่นนี่นั่นมากเป็นพิเศษ ความเป็นจริงทางวิทยาศาสตร์คือว่าตัวน้ำมันมะกอกเองนั้นไม่ได้มีปัญหาอะไรกับการผัดทอด เพราะมันมีจุดเดือดสูงถึง 300 องศาซี. และจุดไหม้ (smoke point) สูงถึง 190 องศาซี. ซึ่งสูงเกินอุณหภูมิที่เราทำอาหารในครัวไม่ว่าจะผัดหรือทอด หลักฐานเกี่ยวกับความเสถียรของน้ำมันมะกอกได้จากงานวิจัยเปรียบเทียบการใช้น้ำมันมะกอกในการทอดแบบ deep fry ซ้ำ 20 ครั้ง เทียบกับการใช้น้ำมันดอกทานตะวันพบว่าหลังการใช้ 20 ครั้งแล้วน้ำมันมะกอกมีโมเลกุลของเสีย (Polar component - PC) ตกค้างเพียง (19.7g/100g) ซึ่งน้อยกว่าน้ำมันดอกทานตะวัน (25.3g/100g) อีกการทดลองหนึ่งใช้น้ำมันมะกอกทอดอาหารแบบยาวข้ามวันข้ามคืน (24-27 ชม.) แล้วนำน้ำมันที่เหลือมาตรวจเปรียบเทียบกับน้ำมันชนิดอื่นพบว่าน้ำมันมะกอกเป็นน้ำมันที่ทนต่อการเกิดปฏิกริยาเคมีมากที่สุดในบรรดาน้ำมันไม่อิ่มตัวด้วยกัน ดังนั้นน้ำมันมะกอกจึงเป็นน้ำมันไม่อิ่มตัว(ซึ่งไม่ก่อโรค)ที่ใช้ผัดทอดได้อย่างปลอดภัย

     แต่ว่าที่ขาฮาร์ทคอร์เรื่องสุขภาพในเมืองไทยมักมีความเห็นต่อต้านการเอาน้ำมันมะกอกชนิดเวอร์จินมาผัดทอดนั้นเพราะในน้ำมันมะกอกทุกชนิดจะมีกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ปะปนอยู่ด้วยตามธรรมชาติมากบ้างน้อยบ้างขึ้นอยู่กับวิธีการผลิต กรดไขมันอิสระนี้มีหลายชนิด บางชนิดมีจุดไหม้ต่ำกว่าน้ำมันมะกอก คือยังไม่ทัน 190 องศาก็ไหม้แล้ว ทำให้มีกลิ่นเหม็นไหม้ในอาหารผัดทอด ทำให้อาหารไม่อร่อย หากจะเรียงลำดับชนิดของน้ำมันมะกอกตามการมีกรดไขมันอิสระเจือปน จะได้ดังนี้

     7.1. น้ำมันมะกอกหีบเย็น (vergin olive oil) มีกรดไขมันอิสระตามธรรมชาติติดมามากที่สุด แต่ตามสะเป็คของสภามะกอกนานาชาติก็ห้ามไม่ให้ติดมาเกิน 3.3g/100 g. จึงจะเรียกว่าเป็น ordinary vergin ที่คนกินได้ แต่ถ้ามีตกค้างมากกว่านั้นเขาเรียกว่า lampante vergin ซึ่งไม่ใช่ของคนกิน เขาเอาไว้ใช้ในอุตสาหกรรม

     7.2. น้ำมันมะกอกหีบเย็นเอาแต่ส่วนหัวกะทิ (extra vergin olive oil) มีกรดไขมันอิสระน้อย คือมีต่ำกว่า 0.8 g/100 g.

     7.3 น้ำมันมะกอกที่ได้จากการเอาเศษมะกอกที่เหลือจากการหีบเย็นไปบดแล้วสกัดด้วยสารสกัด(ไฮโดรคาร์บอน)แล้ว เอาความร้อนไล่สารสกัดทิ้งไป เรียกว่าน้ำมันมะกอกกลั่น (refine olive oil) จะมีกรดไขมันอิสระค้างอยู่ต่ำที่สุด คือต่ำกว่า 0.3

     น้ำมันมะกอกกลั่น (refine olive oil) นี้พวกฮาร์ดคอร์สุขภาพถือว่าเหมาะแก่การผัดทอดมากที่สุดเพราะมีกรดไขมันอิสระเจือปนต่ำสุดจึงมีโอกาสไหม้น้อยที่สุดแถมราคายังถูกที่สุดอีกด้วย แต่ว่ามันขายไม่ค่อยออกเพราะมันใสนิ้ง ไม่มีสี ไม่มีกลิ่น คนไม่ค่อยเชื่อว่าเป็นน้ำมันมะกอกจริง คนขายจึงเอาไปปนก็น้ำมันมะกอกชนิดเวอร์จินให้มันมีสีมีกลิ่นบ้างจะได้มีคนซื้อมากขึ้น สภามะกอกให้เรียกชื่อน้ำมันลูกผสมนี้ว่าน้ำมันมะกอกธรรมดา (olive oil) ซึ่งเป็นน้ำมันมะกอกที่วางขายส่วนใหญ่บนหิ้งในซูเปอร์มาร์เก็ตทั่วไป ซึ่งจะมีกรดไขมันอิสระอยู่น้อยกว่าชนิด extravergin แต่ก็มากกว่าชนิด refine olive oil

     เนื้อหาสาระเชิงวิทยาศาสตร์ว่าควรใช้น้ำมันมะกอกชนิดไหนผัดทอดก็มีอยู่เท่านี้ แต่ถ้าถามว่าหมอสันต์ใช้น้ำมันมะกอกชนิดไหนผัดทอด ตอบว่าใช้น้ำมัน extravergin รูดมหาราชทั้งผัดทั้งทอดทั้งราดสลัดพ่นทับหน้าอาหารและจิ้มจุ่มครับ แพงหน่อยก็ช่างมันเพราะเงินไม่ใช่ของเรา เป็นเงินของเมีย ขอให้มันอร่อยดีและชีวีเราง่ายขึ้นก็ถือว่าโอละ..หิ หิ  

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. National Osteoporosis Foundation. 2013 Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Accessed on January 25, 2015 at http://nof.org/files/nof/public/content/file/917/upload/481.pdf
2. Curry NS, Cochran ST, Bissada NK (August 2000). "Cystic renal masses: accurate Bosniak classification requires adequate renal CT". American Journal of Roentgenology 175 (2): 339–
3. Food Chem Toxicol. 2010 Oct;48(10):2972-9. doi: 10.1016/j.fct.2010.07.036. Epub 2010 Aug 3. Olive oil stability under deep-frying conditions. Casal S1, Malheiro R, Sendas A, Oliveira BP, Pereira JA.
4. Bastida. Thermal Oxidation of Olive Oil, Sunflower Oil and a Mix of Both Oils during Forty Discontinuous Domestic Fryings of Different Foods. Food Science and Technology International February 2001; 7 :115-21. doi: 10.1106/1898-PLW3-6Y6H-8K22

16 กรกฎาคม 2558

นักศึกษาแพทย์ปีสอง กับการบริหารข้อมูลเข้าสมอง

เรียน หมอสันต์

ดิฉันติดตามบล็อกของหมอมานาน เป็นประโยชน์ทั้งเรื่องสุขภาพ และเรื่องแนวการเรียนของลูกๆ ปัจจุบัน ลูกสาวคนโตเรียนแพทย์ ปี 2 (ม. เอกชน) คนเล็กผู้ชายกำลังจะเข้าปี 1 (ม. แถววังหน้า) ที่เขียนมาถึงคุณหมอ เพื่อขอแนวทางการพูดคุย และทำความเข้าใจ สอนลูกให้เข้มแข็งอดทน ต่อการเรียนและการเป็นหมอต่อไปในอนาคต ลูกสาวเป็นเด็กที่ตั้งมั่นมาก อาจจะคาดหวังสูง จริงๆ เธอเป็นเด็กเรียนดีปานกลาง แต่สามารถสอบเข้าหมอ(ม.เอกชน) ได้ เธอมีความตั้งใจที่จะทำเกรดดีดี เพื่อที่จะหาประสพการณ์สัก1 ปี ก่อนที่จะไปเรียนเฉพาะทางโดยขอไว้ว่าจะไปเรียน ต่างประเทศ  เพราะเธอชอบภาษาอังกฤษ และต้องการเปิดโลกของตัวเอง การเรียนปี 1 เธอทำเกรดได้ดี เฉลี่ยมากกว่า3.5 แต่พอเข้าปี 2 เริ่มสอบออกมาคะแนนต่ำกว่า Mean ทีไร ก็จะร้องไห้ ถามแม่ว่าทำไม หนูว่าทำได้ ทำไมคะแนนน้อย  กลัวเกรดตก แม่ก็ได้แต่ปลอบ และพยายามลดการคาดหวังของเขาลง โดยบอกว่าวิชานี้ เขาอาจไม่ถนัด เกรดไม่สำคัญหรอก ไว้เอาใหม่ ช่างมัน ช่างมัน  การเรียนตอนนี้เริ่มหนักขึ้นเรื่อยๆ ต้องอยู่หอ อ่านหนังสือทุกวัน จนดึก และเข้าใจว่าต่อไปก็จะหนักมากขึ้น

ขอถามว่า
 1. เราจะปลอบและให้กำลังใจเขาอย่างไรดี เพื่อให้เขามีกำลังใจและสู้ ค่ะ
2.  หากจนจบ6 ปี คะแนนไม่ถึง 3:00 โอกาสการเรียนต่อเฉพาะทางใน USA จะลดน้อยลงมั้ยคะ
หรือว่าจะขึ้นกับการสอบ USMLE และ ภาษา มากกว่า คะ
คนที่ 2 นี่ห่วงน้อยหน่อยเพราะเป็น ผู้ชาย และเพื่อนเยอะ และชอบเล่นกีฬา คงจะมีทางออกในการระบายความเครียด

ขอเรียนถาม และขอบพระคุณมากๆ ค่ะ

แม่ผู้ห่วงใย

..........................................

ตอบครับ

ชีวิตของมนุษย์เราเปรียบได้กับการยิงธนู ซึ่งแบ่งง่ายๆได้เป็นสองภาค ภาคแรก คือการน้าวสายธนู เล็ง แล้วปล่อยลูกธนูออกจากแหล่ง ภาคหลัง คือการลุ้นว่าธนูที่แล่นออกจากแหล่งไปแล้ว จะเข้าเป้าหรือเปล่า

     ความล้มเหลวในชีวิต เกิดขึ้นได้ทั้งสองภาค ความล้มเหลวในภาคแรกเกิดจากความไม่เจนจัดในการน้าวสายธนูการเล็งธนู และการปล่อยลูกธนู ความล้มเหลวในภาคหลัง เกิดจากความไม่เจนจัดต่อชีวิตในแง่ที่ไม่สามารถรับรู้สิ่งที่มันเกิดขึ้น อย่างที่มันเกิดตาม “การประชุมแห่งเหตุ” ของมันเอง กลับไปลุ้นให้มันเกิดอย่างที่ใจเราอยากจะให้มันเกิด และคาดการณ์ร้ายล่วงหน้าไปถึงว่าถ้ามันไม่เกิดอย่างที่เราอยากให้มันเกิด สิ่งร้ายๆสารพัดก็คงจะตามมา ทำให้เราได้รับความคับข้องใจล่วงหน้าตั้งแต่อนาคตนั้นยังมาไม่ถึงซะแล้ว ความคับข้องใจล่วงหน้านี้บางครั้งมันแผ่สร้านย้อนเวลาขึ้นมาครอบงำนักยิงธนูตั้งแต่ตอนยังไม่ได้เริ่มน้าวสายธนูด้วยซ้ำไป ซึ่งในเรื่องนี้ปรมาจารย์เต๋าสอนไว้ว่า

     “...นายขมังธนู จะยิงไม่พลาด ถ้าเดิมพันเป็นถั่วลิสงเม็ดเดียว
     นายขมังธนู จะยิงเกือบพลาด ถ้าเดิมพันเป็นหญิงขี้ริ้ว
     นายขมังธนู จะยิงพลาดอย่างสิ้นเชิง ถ้าเดิมพันเป็นหญิงงาม..”

     หันกลับมาที่ลูกสาวของคุณ ในเมืองไทยนี้ได้เคยมีผู้ทำวิจัยสาเหตุความเครียดของนักศึกษาแพทย์ไทยไว้ ซึ่งสรุปได้ว่าสาเหตุที่ทำให้นักศึกษาแพทย์ไทยเครียดมีอยู่เจ็ดแปดอย่าง แต่ที่เป็นเหตุท็อปสองอันดับแรกคือ
     (1) ความกังวลถึงอนาคต กับ
     (2) การบริหารเวลาในการเรียน

     พูดง่ายๆว่านักศึกษาแพทย์ไทยนี้ทั้งน้าว เล็ง และยิงธนูก็ไม่เป็น และทั้งทำใจเวลาลุ้นให้ธนูเข้าเป้าก็ยังไม่เป็นด้วย ลูกสาวของคุณก็ไม่เว้น

     วันนี้ผมจะไม่เน้นภาคหลังของการยิงธนูนะ เพราะมันเป็นปรัชญาชีวิตที่ท่านผู้อ่านที่ยังเรียนแพทย์อยู่ไปศึกษาเอาจากที่ไหนก็ได้ แต่ผมจะเน้นภาคแรกของการยิงธนู คือนักศึกษาแพทย์จำนวนหนึ่งมีความสามารถไม่มากพอที่จะฟันฝ่าไปจนจบหลักสูตรได้ จึงถูกไล่ออกกลางคันด้วยเหตุสอบตกซ้ำซาก ผมไม่ได้หมายความว่าพวกเขาโง่เง่าเต่าตุน เพราะวิชาแพทย์ไม่ได้รีดเค้น creativity หรือการคิดวิเคราะห์ลึกซึ้งจากหัวของนักศึกษามากมายนักดอก แต่ประเด็นคือปริมาณของข้อมูลที่จะต้องจำแนกแยกแยะจัดเก็บไว้ในสมองและควักออกมาเชื่อมโยงกันให้ได้ทันในเวลาสอบนั้นมันมากมายมหาศาล นักศึกษาแพทย์ที่จะเอาตัวรอดได้จึงต้องเป็นผู้ที่บริหารเวลาได้อย่างดีเยี่ยม คือบริหารการจัดเก็บของมูลเข้าสมองซักซ้อมการควักออกใช้ให้เป็นและให้ทัน และต้องรีบทำให้สำเร็จจบเป็นหมวดเป็นหมู่อย่างเบ็ดเสร็จทีละวันๆ หรืออย่างช้าทีละสัปดาห์ๆไป อย่างช้าที่สุดไม่เกินทีละสองสัปดาห์ เพราะสมัยนี้สองสามสัปดาห์ก็สอบกันทีหนึ่งแล้ว ดังนั้นพอลงทะเบียนเรียนเสร็จยังไม่ทันเริ่มวันแรกก็ต้องศึกษาภาพรวมของเนื้อหาหลักสูตรและวางแผนเวลาเรียนแล้ว พอวันแรกผ่านไปก็ต้องปรับวิธีการและการบริหารเวลาตามให้ทัน ยิ่งหลายวันผ่านไปก็จะยิ่งพบว่าดินเริ่มพอกหางหมูมากขึ้น ก็ต้องรีบแคะดินทิ้งแบบวันต่อวัน หากไม่ทันก็ต้องงดกิจกรรมอื่นๆในวันหยุดเสาร์อาทิตย์เพื่อแคะดินพอกหางหมูให้หมดก่อนเริ่มสัปดาห์ใหม่ กิจกรรมที่สำคัญจนเลิกไม่ได้เช่นการออกกำลังกายก็ต้องเอามาผสานกับการแคะดินพอกหางหมู เช่นวิ่งจ๊อกกิ้งไปด้วยท่องศัพท์กายวิภาคศาสตร์ไปด้วย เป็นต้น

     ความสามารถที่จะบริหารเวลาและบริหารการจัดเก็บข้อมูลเข้าสมองให้ทันนี้เป็นปัจจัยแบ่งเกรดนักศึกษาแพทย์ ในหมู่นักศึกษาแพทย์เองเขาเรียกพวกที่ทำเรื่องนี้ได้ดีว่า “เทพ” พวกทำได้กลางๆว่า “สามัญชน” ส่วนพวกที่เอาตัวแทบไม่รอดในแต่ละสัปดาห์เขาเรียกกันว่า “แกะ” ชื่อนี้ได้มาจากขณะที่คนอื่นเขานั่งเรียนกันแต่พวกหลังนี้นับแกะ (หลับ) เพราะว่าบริหารเวลาไม่เป็นบริหารข้อมูลเข้าหัวไม่ทันต้องนอนดึกดื่นผิดมนุษย์มนาแล้วมาตาปรือหรือหลับในห้องเรียน ถึงแม้พวก “แกะ” นี้จะได้รับการยกย่องในหมู่นักศึกษาแพทย์ด้วยกันว่าเป็นรากฐานที่สำคัญของสังคม คือเป็นพื้นให้คนอื่นเหยียบตลอด แต่ว่าชีวิตส่วนตัวของแกะนั้นลำบากมาก เพราะขณะที่คนอื่นเขาบริหารข้อมูลเข้าสมองแบบคนหยิบของจากหิ้งซูเปอร์มาร์เก็ตใส่รถเข็น แต่แกะทำแบบคนเก็บสินค้าที่ร่วงกระจายกลางถนนเพราะถุงแตก ไหนจะต้องรีบจนจัดหมวดหมู่ไม่ได้ ไหนจะต้องตัดใจทิ้งของบางชิ้นเพราะรถกำลังจะวิ่งมาชน

     เทคนิคที่ผมใช้ในการจัดเก็บข้อมูลเข้าสมองให้ทันเวลาตอนที่ผมเรียนแพทย์นั้น อาจจะเป็นเทคนิคที่แตกต่างจากคนอื่นแต่ท่านผู้อ่านที่ยังเรียนอยู่อาจเอาไปประยุกต์ใช้ได้ ผมใช้เทคนิคต้อนวัวเข้าคอก คือสมัยหนึ่ง ก่อนที่จะมาเรียนแพทย์ เมื่ออายุราว 18 ปี ผมเคยฝึกงานเป็นคาวบอยอยู่ในฟาร์มเลี้ยงวัว ทุกเย็น ความรับผิดชอบของผมก็คือผมจะต้องดูแลการนำวัวเข้าคอก คอกใครคอกมัน หมายความว่าวัวบางตัวจะมีศักดิ์สูงกว่าและได้อยู่คอกดีกว่าวัวบางตัว บางวันบางตัวหายหัวไปผมก็ต้องนึกย้อนว่าตอนกลางวันมันไปกินหญ้าอยู่แถวไหนแล้วไปลากเอาตัวมา ขณะมันเข้าคอกผมต้องคอยดูแข้งขาของแต่ละตัวว่ามีตัวไหนบาดเจ็บบ้างก็ต้องโยกประตูบังคับให้ไปเข้าซองที่พาไปยังคอกวัวป่วยเพื่อจะได้เอาไปเข้าที่หนีบ (หนีบตัววัวไม่ให้ดิ้น) เพื่อทำแผลในวันรุ่งขึ้น

     เมื่อมาเรียนแพทย์ ในชั้นปีต้นๆผมเรียนเละตุ้มเป๊ะไม่เป็นสับประรดเลย เพราะมัวไปทำกิจกรรมทางการเมืองและกิจกรรมนอกหลักสูตรสารพัด บางวิชาก็สอบตก บางครั้งคะแนนต่ำจวนเจียนจะต้องซ้ำชั้น เพิ่งมาตั้งศูนย์ได้เมื่อปีท้ายๆของการเรียน ซึ่งพอดีเป็นยุคหอยครองเมืองและนักศึกษาถูกปราบจนหมอบกระแต กระดิกกระเดี้ยก็ไม่ได้ ซ่าก็ไม่ออกแล้ว ผมจึงได้มีเวลาหันมาสนใจการเรียนจริงจัง และได้เอาเทคนิคของคาวบอยมาใช้

     คือทุกเย็นกินข้าวเย็นเสร็จแล้วขณะที่เพื่อนๆเขาลงมืออ่านหนังสือกัน แต่ผมจะยังนั่งเฉยอยู่ก่อน นั่งทำสมาธิตามดูลมหายใจสักครู่จนใจสงบแล้วใช้เวลาเกือบสองชั่วโมงคิดย้อนหลังไปตั้งแต่เช้าว่าวันนั้นทั้งวัน ว่าที่ห้องเล็คเชอร์ก็ดี ที่วอร์ดคนไข้ก็ดี ผมเรียนรู้อะไรใหม่ๆมาบ้าง แล้วก็จับของใหม่เหล่านั้นใส่เข้าสมองไปตามพวกตามกลุ่มที่มันควรจะไปเหมือนต้อนวัวเข้าคอก กรณีที่เรื่องใหม่มีความสัมพันธ์โยงใยกับเรื่องเก่าที่ผมจับเข้าคอกไปในวันก่อนหน้านั้นแล้ว ผมก็จะยอมเสียเวลาคิดใคร่ครวญทบทวนว่าเก่ากับใหม่มันสัมพันธ์โยงใยกันอย่างไรจนเข้าใจดีแล้วจึงจะวางมันลงไว้ในสมองนั่นแหละ สมัยโน้นไม่มีคอมพิวเตอร์ ผมจึงต้องเขียนบันทึกสั้นๆแค่หัวเรื่องเตือนความจำไว้ในสมุดข่อยประจำตัว ซึ่งเพื่อนๆมาเปิดอ่านก็จะพากันส่ายหัวเพราะมันไม่มีรายละเอียดที่จะช่วยให้ทำข้อสอบได้เลย ตรงไหนที่ข้อมูลขาดหายเชื่อมโยงกันไม่ได้หรือสงสัยว่าจะรับข้อมูลมาผิด ผมก็จะเขียนเป็นลิสต์ไว้เพื่ออ่านเพิ่มเติมในคืนนั้น ถ้าคืนนั้นไม่จบหากเป็นเรื่องที่เอาไปถามครูหรือพี่ที่คุมวอร์ดได้ก็จดไว้ถาม แต่หากเป็นเรื่องที่ถามไม่ได้ อ่านเองก็ไม่จบในคืนนั้นถ้าไม่สำคัญผมจะทิ้งเลย ถ้าสำคัญมากก็จะบันทึกไว้ใน ”สุสานคำถาม” ซึ่งผมบอกตัวเองว่าเอาไว้เรียนจบแล้วหากมีเวลาจะได้ไปหาอ่านเพิ่มเติม ปรากฏว่าสุสานคำถามนี้ จนเดี๋ยวนี้ ผ่านไปเกือบสี่สิบปีแล้ว บางคำถามผมก็ยังไม่มีเวลาไปอ่านเพิ่มเติมให้เคลียร์หมดไปจากหัวสักที

    ในการจัดหมวดหมู่ความรู้ใหม่เข้าหัวนี้ ผมจะทำแบบว่าตัวเองกำลังฝึกสติ และกำลังนั่งทำงานอยู่ พูดง่ายๆว่าทำแบบฝึกสติในชีวิตประจำวัน เหมือนกำลังต้อนวัว ตัวนี้ไปทางโน้น ตัวโน้นมาทางนี้ เฮ้ยตัวนี้ขามีแผล แยกออกมาก่อน คือทำแบบทำงาน ไม่ทำแบบท่องหนังสือ แล้วมันสนุกมาก เพราะเวลาเราทำงานเราจะมีสติดีกว่าเวลาเราท่องหนังสือ สมุดข่อยประจำตัวของผมนั้นพอผมจบแพทย์มันกลายเป็นอะไรที่มีประโยชน์กับตัวเองมาก โดยผมเพิ่มรายละเอียดเข้าไปภายหลังตามความจำเป็น บางหน้าก็ต้องแม็กซ์หน้าใหม่แทรกเข้าไป จนผ่านไปยี่สิบสามสิบปีก็ยังใช้อยู่ จนผมเป็นหมอผ่าตัดหัวใจระดับอาจารย์แล้วก็ยังอาศัยสมุดข่อยเล่มนี้รื้อฟื้นวิชาแพทย์อยู่บ่อยๆ เพิ่งจะมาเลิกใช้ไปเมื่อราวสิบปีมานี้เอง ซึ่งตอนนั้นคอมพิวเตอร์มันเจ๋งมากแล้ว ผมจึงเปลี่ยนมาเก็บความรู้ของผมบนคอมพิวเตอร์โดยใช้อากู๋เป็นผู้ช่วยค้นหาจนถึงทุกวันนี้

     ทั้งหมดที่เล่ามานั้นจะช่วยได้เฉพาะการเรียนให้มีความรู้ไปสอบนะ แต่ว่าลูกสาวของคุณยังไปไม่ถึงด่านใหญ่นะ คือในสองสามปีแรก คนที่เคยเรียนหนังสือแบบม้าตีนปลายหรือพวก creativity สูงๆที่ชอบคุยว่าเรียนไม่เก่งแต่สอบเก่ง ยังอาจจะพอถูลู่ถูกังไปได้ แต่พอไปถึงปีที่ 4 ซึ่งมีงานคลินิกเข้ามาแทรกมีเคสการบ้านที่ต้องทำส่งแล้วละก็..ร่วงกันระนาว เนื่องจากจะไปเจอด่านหินอีกด่านหนึ่ง เพราะในชั้นเรียนระดับปี 1-3 นี้ แค่โฟกัสที่การสร้างวินัยตนเองให้สามารถย่อยและจัดเก็บข้อมูลจำนวนมหาศาลเข้าหัวให้ทัน แค่นี้ก็พอเอาตัวรอดได้แล้ว แต่พอไปปีที่ 4 ซึ่งต้องเรียนคลินิกหนัก วิชาแพทย์จะมุ่งคัดคนที่ขาดสำนึกในหน้าที่ (sense of duty) ทิ้งออกไปจากระบบอย่างเอาเป็นเอาตายและทารุณเลยทีเดียว กระบวนการนี้เป็นเหมือนกันในโรงเรียนแพทย์ทั่วโลก เพราะแก่นแท้ของความเป็นแพทย์ที่แท้จริงก็คือสำนึกในหน้าที่นี่เอง ความที่ปัจจุบันนี้ปริมาณนักศึกษามีมาก ครูอาจารย์ก็ไม่มีเวลาที่จะมาประคบประหงมเป็นรายคนมากนัก จึงหันไปใช้กระบวนการประเมินผลเป็นเครื่องมือหลักในการผลิตโดยมีเวลาให้กับกระบวนการพัฒนาตัวนักศึกษาน้อยลง ดังนั้นนักศึกษาแพทย์ต้องรับผิดชอบพัฒนาบ่มเพาะสำนึกในหน้าที่ระดับสูงเยี่ยมให้เกิดขึ้นในตัวเองให้ได้จึงจะรอดตาย นักศึกษาแพทย์ที่ฉลาดปราดเปรื่องแต่ไม่มีเป้าหมายชีวิตที่แจ่มชัดก็ดี พวกที่รับจ้างเรียนหนังสือก็ดี หรือพวกที่ไม่มีรักแท้ (passion) ให้กับการอุทิศชีวิตเพื่อช่วยเหลือคนเจ็บไข้ก็ดี จึงมักจะถูกระบบโละทิ้งไปตอนอยู่ชั้นปีที่ 4 นี่เอง

     คุยกันมาตั้งนานแล้วยังไม่ได้ตอบคำถามของคุณเลย มาตอบคำถามนะ

     1.. ถามว่าจะปลอบและให้กำลังใจลูกที่กำลังเรียนแพทย์และท่าจะไปไม่รอดอย่างไรดี ตอบว่าในส่วนการเสาะหาความรู้ ลองชี้แนะให้ฝึกใช้สติในการจัดย่นย่อและเก็บความรู้เข้าหัวเป็นหมวดหมู่แบบวันต่อวันอย่างที่ผมเล่าดู ในส่วนของความกังวลถึงอนาคต ลองชี้แนะให้ฝึกใช้สติอยู่กับเรื่องในวันนี้ก็พอ ส่วนคะแนน หรือเกรด หรืออนาคตจะได้ไปเมืองนอกเมืองนาได้ขี่ช้างขี่ม้าหรือไม่ อย่าเพิ่งไปคิดถึงมันเลย เพราะมันเป็นเรื่องของพรุ่งนี้ ยิ่งการสอบที่ผ่านไปแล้วก็ยิ่งไม่ต้องไปคิดถึงมันใหญ่ เพราะมันเป็นเมื่อวานนี้ซึ่งหมดไปแล้ว

     2. ถามว่าจบปีหกเกรดไม่ถึง 3.0 จะลดโอกาสได้ไปเทรนที่อเมริกาลงไหม ตอบว่าไม่มีผลหรอกครับ การสอบ USMILE เขาไม่สนหรอกว่าใครจบมาเกรดเท่าไหร่ การมีความรู้เท่านั้นจึงจะผ่านการสอบไปได้

     3. อันนี้ผมแถมให้แม้ว่าคุณจะไม่ได้ถาม คือการเล็งเป้าหมายชีวิตไว้สูงเป็นเรื่องที่ดี การตั้งใจสอบ USMILE อย่างน้อยก็ทำให้มีความรู้ดีครบเครื่องที่จะเป็นหมอได้อย่างมีความสุข การมุ่งมั่น (motivation) ว่าจะต้องบรรลุเป้าหมายให้ได้ก็เป็นเรื่องที่ดี แต่หนังสือโบราณของอินเดียชื่อหิโตปเทศพูดว่า..

     “..บัณฑิตพึงสังวรไว้ 
     ว่าเรื่องทั้งหลายในโลกนี้ 
     ที่ไม่เป็นไปดังที่เราคาดหมายก็มีอยู่เก้าในสิบส่วน..”

     ดังนั้นกระต่ายเจ้าปัญญาย่อมจะขุดรูออกจากโพรงของตัวเองไว้หลายรู ยามคับขันรูนี้ตันก็ไปรูโน้น ไม่ยึดติดว่าฉันจะต้องมุดออกรูนี้ให้ได้ การคิดอ่านไปเทรนเมืองนอกวางแผนเตรียมตัวล่วงหน้าเป็นเรื่องที่ดี แต่ขณะเดียวกันก็ต้องมีแผนสำรองเผื่อสิ่งที่อาจเป็นไปได้ (contingency plan) ไว้ด้วย เช่นว่าจบแพทย์แล้วเราจะให้เวลากับเรื่องนี้สักห้าปีนะ ถ้าผ่านไปห้าปีแล้วยังไม่สำเร็จก็ถอยกลับมาแผนสอง อย่างนี้เป็นต้น จึงจะได้ชื่อว่าเป็นบัณฑิต คือต้องเรียนรู้ที่จะยอมรับความเป็นไปได้ในรูปแบบต่างๆ อาจจะได้อย่างใจบ้าง ไม่ได้บ้าง เพราะในชีวิตนี้ เรื่องที่อยู่นอกเหนืออำนาจบังคับของเรามันมีมาก ถ้าไปยึดมั่นว่าต้องได้อย่างนี้อย่างนั้นก็มีหวังบ้าได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. สุวรรณา สี่สมประสงค์. การศึกษาความเครียดของนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4-6, สาระนิพนธ์. Accessed on July 15, 2015 at http://thesis.swu.ac.th/swuthesis/Gui_Cou_Psy/Suwanna_S.pdf

10 กรกฎาคม 2558

10 วิธี รักสมองให้ถูกทาง (10 Ways to Love Your Brain)

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

ดิฉันกลุ้มใจมากเรื่องคุณแม่ค่ะ จึงขอรบกวนเขียนมาขอความช่วยเหลือ ขอคําแนะนํานะคะ
คุณแม่ดิฉันอายุ 77 ปี เป็นโรคเบาหวาน ความดันสูง หัวใจ พาร์กินสัน ไต ต้องฟอกไตสัปดาห์ละ 3 ครั้ง กระเพาะปัสสาวะเสื่อม ต้องใส่สายปัสสาวะตลอดเวลา และปีที่แล้วหมอนรองกระดูกเคลื่อน จากพอเดินได้ใช้ไม้เท้าช่วย แต่เนื่องจากผ่าตัดไม่ได้ และหมอนรองกระดูกเคลื่อนทําให้ปวดขาตลอดเวลา เลยไม่ค่อยได้เดิน ตอนนี้ขาจึงลีบมากไม่มีแรงยืนหรือเดินด้วยตัวเองไม่ได้เลยค่ะ ล่าสุดเดือนที่แล้วคุณแม่ไม่ยอมใส่สายปัสสาวะ เป็นผลทําให้ปัสสาวะเป็นหนอง เข้า ไอซียู ต้องสอดท่อช่วยหายใจ 2-3 วันกว่าจะหายค่ะ นํ้าหนักจาก 55 ตอนนี้เหลือ 46 ค่ะ ความดันปกตฺิจะประมาณ 160-180
ระยะหลังๆมีอาการสับสน เริ่มเป็นมาก 2-3 เดือนหลัง บางครั้งจําบ้านตัวเองไม่ได้ คิดว่าเป็นบ้านญาติบ้าง บ้านคนอื่นบ้าง จะหงุดหงิด คอยแต่จะให้ลูกๆพากลับบ้าน ไม่ว่าจะอธิบายอย่างไรก้อไม่ยอมเชื่อ และเอาแต่ต่อว่าลูกๆ ทั้งวัน พยายามที่จะลุกขึ้นมาเดินกลับเอง แต่ลุกไม่ขึ้นค่ะ บางครั้งก้อหงุดหงิดเฉยๆ ไม่พูดจากับใคร.........
  เวลาไปฟอกไตจะปวดขามากค่ะ จะขอให้พยาบาลถอดสายออกก่อนเวลา ซึ่งพยาบาลจะไม่ยอมถอดให้ ก้อจะต่อว่าพยาบาลแรงๆ โดยเฉพาะคนดูแลส่วนตัวจะถูกด่าว่าแรงๆหยาบคาย ล่าสุดถึงขนาดสาบแช่งเลยค่ะ และจะต่อว่าเป็นชั่วโมงจนกว่าจะถอดสายให้ ไม่สนใจว่าคนไข้คนอื่นจะมองและรําคาญ เดี๋ยวนี้ก้าวร้าวมากขึ้นทุกวันๆ และหลังฟอกไตบางครั้งความดันจะชึ้นสูงถึง 190-200 นอกจากนี้บางคืนจะนอนไม่หลับ นอนได้ไม่กี่ชั่วโมง แล้วก้อสับสน เหมือนคุยกับใครอยู่หรือคิดว่าตัวเองอยู่ที่อื่นที่ไม่ใช่บ้านค่ะ

ตอนนี้คุณแม่ได้รับยา ตามรายการต่อไปนี้ค่ะ

PLAVIX               75 mg  วันละ 1 เม็ด เฉพาะเช้า
VASTAREL MR    35mg    "     2 เม็ด เช้าเย็นครั้งละ 1 เม็ด
MONOLIN           60mg    "     1  "    เฉพาะเช้า  
CONCOR           2.5 mg   "     1  "     เฉพาะเช้า
ADALAT CR       60 mg    "     2  "    เช้าเย็นครั้งละ 1 เม็ด
LASIX                500mg    "    1  "   เช้ากลางวันครั้งละ 1/2 เม็ด
APRESOLINE      50mg    "    2    "    เช้าเย็นครั้งละ 1 เม็ด
LIPITOR             20 mg    "    1   "     เฉพาะเย็น
LYRICA              75 mg    "    1   "     เฉพาะเย็น
SERMION          10 mg    "    1  "      เฉพาะเช้า
TRILEPTAL        300mg  "   1/2 "    เฉพาะเย็น
FOLICACID         5mg     "   1  "       เฉพาะเช้า
STALEVO          150mg   "   3  "      เช้ากลางวันเย็นครั้งละ 1 เม็ด
CHALK              350mg   "   2  "     เช้าเย็นครั้งละ 1 เม็ด
NOVONORM       2 mg                   ตัวนี้ไม่ค่อยได้ทานค่ะ ใช้วิธีเจาะนํ้าตาลก่อนอาหารเย็นถ้าไม่สูงมากก้อไม่ทาน ตามคุณหมอบอกเพราะกลัววูบค่ะ
ULTRACETT                   วันละ 8-10 เม็ด วันละ 4-5 ครั้งๆละ 2 เม็ดเวลาปวด
FBC                                 "     2      เม็ด เช้าเย็นครั้งละ 1 เม็ด

ดิฉันได้แนบผลตรวจเลือดมาให้ด้วยค่ะ ใน attached files
ขอรบกวนคุณหมอสันต์ด้วยนะคะ ว่าพอจะมีวิธีไหนที่จะสามารถลดความทุกข์ทรมานจากอาการเจ็บป่วยได้บ้างมั้ยคะ
ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

....................................................................................

     เห็นจดหมายของคุณแล้วทำให้นึกถึงเมื่อสองวันก่อน ผมนอนดึก ทั้งๆที่รุ่งขึ้นจะต้องรีบไปทำงานเพราะมีนัดช่องสามมาสัมภาษณ์เรื่องอะไรสักอย่างเนี่ยแหละ คือรู้ว่านอนดึกไม่ดี แต่แก้ไม่หาย เพราะเวลาอ่านวารสารการแพทย์เล่นๆตอนกลางคืนแล้วมันเพลินจนลืมเวลาเป็นประจำ สองวันก่อนหลังจากนอนดึกผมรีบตื่นแล้วรีบขับรถไปทำงาน แล้วไปน้ำมันหมดกลางทางด่วนเพราะเบลอจนลืมดู ขณะที่รถผมเริ่มจามแค่ก แค่ก แค่ก ผมต้องเปิดไฟฉุกเฉินขอทางเลนอื่นเพื่อเอารถเข้าไหล่ทางอย่างทุลักทุเล พอจอดไหล่ทางได้แล้วก็โทรศัพท์ขอความช่วยเหลือจากทางด่วนตามเบอร์ที่อยู่หลังใบเสร็จ แล้วก็รอ นานราวสิบนาทีรถทางด่วนสีเหลืองก็เปิดไฟแว่บๆคลานกระดึ๊บๆตามคลื่นรถติดมาถึง พอรถเหลืองจอด ผมก็เห็นน้องพนักงานช่างผู้ชายหนุ่มรูปหล่อในชุดช่างสีส้มลงจากรถเหลืองที่เปิดไฟแว่บๆไว้ เขาหิ้วแกลลอนน้ำมันลงมาด้วย เมื่อเห็นผมแต่งชุดทำงานผูกเน็คไทยืนกอดอกทอดอาลัยอยู่หลังรถตัวเอง เขาก็ตะโกนร้องทักมาแต่ไกลว่า

     “...เกจ์น้ำมันเสียเหรอพี่”  

     ผมตอบว่า

     “ไม่ใช่หรอก เกจ์สมองของพี่เองเสีย”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

ตั้งแต่วันนั้นผมก็บอกตัวเองว่าผมจะต้องเป็นคนใหม่ที่เข้านอนก่อนสี่ทุ่มให้ได้ ตื่นเช้ามาทุกวันก็จะท่องคำก็สัญญาบอกตัวเองว่า “Today I will be a new man” จนกว่าผมจะทำได้ ไม่บอกเปล่านะ ผมตั้งนาฬิกาปลุกอย่างถาวร 21.30 น. ไว้ที่ไอโฟนของผมด้วย แต่ไหนแต่ไรผมไม่เคยใช้นาฬิกาปลุก แต่คราวนี้ผมจะใช้มันละ ไม่ใช่ปลุกให้ตัวเองตื่นนอนนะ แต่ปลุกให้ตัวเองเข้านอน ก็เวอร์คอยู่ได้สองวัน วันนี้มาเข้าอีหรอบเดิมอีกละ โทษจดหมายของคุณแหละ ผมเห็นคำโอดครวญแล้วก็อดจะตอบใม่ได้ ทั้งๆที่ไม่มีสาระอะไรที่จะมาตอบให้เป็นประโยชน์แก่คุณมากนัก แต่ก็ตั้งใจว่าหลังจากตอบจดหมายของคุณแล้ว ต่อไปผมจะต้องเข้านอนก่อนสี่ทุ่มให้ได้

มาตอบจดหมายของคุณดีกว่า

พูดอย่างซินเซียร์เลยนะ ผมเอาจดหมายของคุณมาตอบด้วยเจตนาที่จะเอาเปรียบคุณเล็กน้อย คือผมไม่มีคำตอบที่ดีให้คุณ แต่ผมก็คิดจะเอาประโยชน์จากจดหมายของคุณให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้เห็นภาพว่าสุดท้ายของโรคสมองเสื่อม ไม่ว่าจะเสื่อมจากเหตุใด ภาพสุดท้ายมันเป็นอย่างไร มันหนักหนาสาหัสสำหรับผู้ดูแลขนาดไหน เพื่อจะได้กระตุ้นให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้ตระหนักถึงความสำคัญของการป้องกันสมองเสื่อมให้ตัวเอง ซึ่งจังหวะนี้เป็นเดือนแห่งโรคสมองเสื่อม สมาคมอัลไซเมอร์อเมริกัน (AAA) ได้ออกแนวปฏิบัติชื่อ “10 วิธีรักสมองให้ถูกทาง” มาเตือนใจเราทุกคน ผมขอขัดจังหวะแปลให้อ่านตรงนี้หน่อยนะ แล้วผมสัญญาว่าจะไม่ลืมพูดกับคุณตอนท้าย

     "...American Alzheimer's Association 

     10 วิธี รักสมองให้ถูกทาง

     1. ตั้งศีรษะคุณไว้ให้มั่น ปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งของสมองเสื่อมคือการกระแทกมากบ้างน้อยบ้างที่ศีรษะ เช่นเผลอเดินโขกประตู ลุกขึ้นชนของหน้าต่าง ขับรถก็อย่าลืมคาดเข็มขัด ปั่นจักรยานก็อย่าลืมสวมหมวกกันน็อค อุบัติเหตุเล็กๆน้อยๆเหล่านี้ทำให้เกิดเลือดออกเรื้อรังในชั้นใต้ดูราของสมองผู้สูงอายุแล้วสมองเสื่อมตามมา

     2.. อาบเหงื่อ ออกกำลังกายด้วยวิธีใดก็ได้ให้เหนื่อยจนหายใจเร็วขึ้นหัวใจเต้นเร็วขึ้น ซึ่งจะทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นด้วย งานวิจัยหลายรายการสรุปได้ตรงกันว่าการออกกำลังกายจนเหนื่อยสัมพันธ์กับการที่สมองจะเสื่อมช้าลง

     3. หลับซะ       การได้นอนไม่พอ หรือนอนไม่หลับ ส่งผลถึงความจำและการใช้ความคิดวินิจฉัย

     4. เลือกเติมพลังให้ถูกสะเป๊ค  กินอาหารที่มีไขมันต่ำแต่มีผักผลไม้สูง งานวิจัยพบว่าอาหารบางชนิดที่มีแคลอรี่ต่ำและผักผลไม้สูง เช่นอาหารเมดิเตอเรเนียน อาหารลดความดัน (DASH diet) มีความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงสมองเสื่อมลง

     5. ท้าทาย   ลองเย้ยสมองของคุณเองสิว่าจะมีน้ำยาแค่ไหน ลองสร้างเฟอร์นิเจอร์สักชิ้นได้ไหม จิ๊กซอว์ง่ายๆแค่นี้ต่อได้หรือเปล่า ลองทำอะไรแบบอาร์ท อาร์ท ศิลปิน ศิลปิน บ้างก็ได้ จับอะไรที่บังคับให้คิดอ่านหากลเม็ดเข้าแก้ไข การท้าทายสมองอาจให้ประโยชน์ต่อสมองทั้งระยะสั้นและระยะยาว

     6. ฝึกจิต  บางงานวิจัยพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะซึมเศร้ากับสมองเสื่อม ดังนั้นดูแลสุขภาพจิตของคุณให้ดี จัดการความเครียดให้เป็น จะด้วยวิธีฝึกสมาธิ โยคะ มวยจีน ก็ได้ เมื่อจิตตกหรือซึมเศร้าก็ให้รีบรักษา

     7. หาเพื่อน   ยิ่งได้พบปะปฏิสัมพันธ์กับผู้คน สมองยิ่งเสื่อมช้า จงขยันหาเพื่อนและหมั่นพบกับเพื่อนเข้าไว้ ทำกิจกรรมเพื่อสังคมได้ยิ่งดี เข้ากลุ่มร้องเพลงก็ได้ ถ้าหาคนเป็นเพื่อนไม่ได้ก็หาน้องหมาสักตัว 

     8. ไปโรงเรียน  การเข้าชั้นเรียนไม่ว่าในวัยไหนก็ช่วยลดสมองเสื่อมได้ทั้งนั้น หาที่ลงทะเบียนเรียนอะไรสักอย่างสองอย่าง เข้าอบรมตามศูนย์ของชุมชน หรือทางอินเตอร์เน็ท

     9. อย่าทิ้งหัวใจ  หลักฐานแสดงว่ายิ่งมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดมาก ยิ่งเป็นสมองเสื่อมมาก ไม่ว่าจะเป็นความอ้วน ไขมัน ความดัน เบาหวาน จำไว้ว่าถ้าหัวใจไปดี สมองก็จะไปดีตาม

     10. ของไม่ดีเลิกซะ  ผลวิจัยยืนยันว่าการสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงของสมองเสื่อม เลิกเมื่อไหร่ความเสี่ยงก็ลดลงเมื่อนั้น ดังนั้นเลิกบุหรี่ซะ.."

     จบเรื่องที่จะให้คนอื่นอ่านละ ทีนี้มาเรื่องของเรา คือคุณกับผม

     ผมเห็นใจคุณมาก

     คุณได้ทำในสิ่งที่ดีมาก ซึ่งไม่ใช่ลูกทุกคนจะทำได้อย่างคุณ ขอให้คุณภาคภูมิใจกับสิ่งที่คุณทำ ฝรั่งเขาเรียกว่าถึงใครไม่รู้ แต่พระเจ้าก็รู้

     “God knows you have been tried”

     เมื่อสัปดาห์ก่อนผมไปสอนชั้นเรียนผู้เกษียณอายุขององค์กรระดับประเทศแห่งหนึ่ง ซึ่งจัดสอนที่นครนายก นักเรียนของผมคนหนึ่ง (ซึ่งอายุหกสิบแล้ว) ได้เล่าให้ผมฟังว่าที่ข้างบ้านของเขาซึ่งเป็นบ้านสวนไม่ไกลจากกรุงเทพ คนบ้านข้างๆมีพ่อซึ่งเป็นสมองเสื่อม แต่ชอบเดินออกไปนอกสวนแล้วหลงทางกลับบ้านไม่ได้ ชาวบ้านเขาต้องจับมาส่งบ้าง มาแจ้งว่าอยู่ที่โน่นที่นี่บ้าง จนลูกชายทนไม่ไหวจึงจับพ่อขังไว้ที่ใต้ถุนบ้าน โดยเอาไม้ตีระแนงปิดตายแบบเล้าไก่ขังไว้ไม่ให้ออกไปไหนเลย ทั้งกิน นอน ขับถ่าย อยู่ในนั้นเสร็จ ผอมโกงโก้ สกปรก และเหม็น ตัวคนเล่าซึ่งเป็นเพื่อนบ้านสงสารก็เลยแวะเวียนเอากล้วยน้ำว้าไปยื่นลอดรูไม้ระแนงให้กินเป็นประจำ

     ผมเข้าใจว่าทำไมลูกชายจึงทำอย่างนั้น เพราะผมเข้าใจโรคสมองเสื่อมดี และผมชื่นชมคุณที่ไม่ได้ทำอะไรอย่างนั้น เพราะผมเข้าใจภาระที่คุณต้องเผชิญดี

     ปัญหาของคุณแม่ของคุณมันซับซ้อนขมวดปมหลายชั้น เกินกำลังที่ผมจะช่วยแก้ด้วยการเขียนบอกทางไปรษณีย์อย่างนี้ได้ ทั้งยังเกินกำลังของคุณและของโรงพยาบาลท้องถิ่นซึ่งมีทรัพยากรจำกัดมีภาระอื่นๆเต็มมือจะเข้ามาช่วยแกะเชือกให้ได้ ผมจึงตัดสินใจว่าเราอย่าไปพูดถึงปัญหาของคุณแม่ของคุณดีกว่า เพราะมันสายเกินไปแล้ว เราปลงเสียดีกว่า คิดเสียว่าอีกไม่นานท่านก็จะตายจากเราไปแล้ว เราก็ให้ท่านอย่างดีที่สุดเท่าที่เราจะให้ได้ ได้แค่ไหนเอาแค่นั้น ส่วนที่เหลือก็สุดแต่บุญกรรม

     มาพูดถึงเรื่องของคุณดีกว่า เพราะคุณยังอายุน้อย ยังมีเวลาที่จะตั้งหลักฝึกฝนและดูแลตัวเองได้ มาพูดกันว่าทำอย่างไร คุณจึงจะผ่านวันเวลาแบบนี้ไปได้อย่างมีความสุขทั้งตอนนี้และตอนที่ระลึกย้อนหลังเมื่อคุณแม่จากไปแล้ว ผมแนะนำว่า  

     คุณต้องดูแลตัวเองก่อน ดูแลตัวเองให้มีสุขภาพกายที่แข็งแรง และมีสุขภาพจิตที่ดี

     การจะมีสุขภาพกายที่แข็งแรง คุณต้องเลือกทานอาหารที่ดี โปรตีน ผัก ผลไม้ ลดอาหารไขมันและแป้งลง คุณต้องออกกำลังกายทุกวัน ทั้งขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวทั้งวัน และหาเวลาวันละชั่วโมงเพื่อออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ จะด้วยวิธีใดก็ได้

     การจะมีสุขภาพจิตที่ดี คุณต้องจัดเวลานอนพักผ่อนให้พอ จัดเวลาเบรกจากการดูแลคุณแม่ตอนกลางวันเพื่อที่จะมีเวลาส่วนตัวอยู่ในพื้นที่แยกที่เป็นตัวของตัวเอง และคุณต้องหัดตัดตอนความคิดซึ่งเป็นต้นเหตุของความเครียดด้วยกิจกรรมเช่นการฝึกสติ ฝึกสมาธิตามดูลมหายใจ โยคะ หรือรำมวยจีน เป็นต้น โดยทำทุกวัน อย่างน้อยวันละสัก 20 นาที

     ทั้งหมดนั้นจะทำให้คุณมีสุขภาพดี เมื่อคุณมีสุขภาพดี คุณจึงจะมีพลังไปให้สิ่งดีกับคุณแม่ของคุณได้ ถ้าคุณยังไม่มีพลัง คุณอย่าเพิ่งไปพยายามเลย มันจะมีโอกาสจบลงด้วยความร้าวฉานและความรู้สึกผิดในภายหลังมากกว่า

     ในระหว่างที่คุณฟูมฟักสร้างพลังให้ตัวเองนี้ หากมีปัญหาอะไรเกี่ยวกับคุณแม่คุณก็รับรู้และรับฟังแบบเฉยๆ (ฝึกวิชาหูทวนลม) อย่าไปใส่ใจอะไรว่าเป็นเรื่องซีเรียส ให้อภัย แผ่เมตตา ไม่ตะโกนหรือตะคอกโต้ตอบ แต่พูดให้ช้าลง พูดตรงหน้า ตั้งใจพูด ขยันพูด หรือเดินหนีไปชั่วคราวหากการปฏิสัมพันธ์ไม่ไปในทางบวก ใช้สามัญสำนึก และอารมณ์ขันในการทำงานดูแล เรื่องที่แก้ไขไม้ได้ก็ปลงหรือปล่อยวางซะ ถ้าคุณแม่กดดันคุณก็เพิกเฉยซะ คงความสัมพันธ์แบบมิตรไมตรีและเมตตาต่อกันไว้ จะเป็นเราเมตตาท่านอยู่ข้างเดียวก็ได้ แต่อย่าไปสร้างความสัมพันธ์แบบเป็นปฏิปักษ์ต่อกัน คุณธำรงชีวิตบางด้านของตนเองที่เป็นความรื่นเริงบันเทิงใจไว้แยกต่างหากคุณแม่ไว้ด้วย

     เมื่อคุณมีพลังแล้ว จึงค่อยหันมาดูแลคุณแม่มากขึ้น ซึ่งผมจะเน้นเรื่องเดียว คือให้คุณหาจังหวะเวลาที่จะชักจูงให้ท่านเตรียมความพร้อมที่จะรับมือกับความเจ็บปวดและความตาย ผ่านกิจกรรมการฝึกสติ ซึ่งแน่นอนว่าคุณเป็นได้แค่ผู้บอกทางเท่านั้น ท่านจะเดินหรือไม่เดินไม่ใช่เรื่องของคุณ แต่ถ้าผู้บอกทางเป็นคนที่เดินไปทางนั้นก่อนแล้ว ท่านก็มีแนวโน้มที่จะเดินตาม ถ้าคุณทำตรงนี้ได้ จะเป็นสิ่งที่ดีที่สุดที่ท่านได้รับในช่วงสุดท้ายของชีวิตนี้

ส่วนการดูแลอื่นๆตามหลักการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมนั้น สำหรับกรณีของคุณผมเห็นว่ามันไม่สำคัญ และมันอาจจะใหญ่เกินกว่าที่คุณจะทำได้ แต่ว่าหากคุณสนใจจะลองดูก็ได้

     หลักวิชามันเริ่มตั้งแต่

     (1) การดูแลจัดการความปลอดภัยของสถานที่ พื้น ทางเดิน แสงสว่าง ราวเกาะ สิ่งของเกะกะที่อันตราย
     (2) การทำตารางประจำวันสำหรับคนสูงอายุหรือคนป่วยเรื้อรังที่เราดูแล นับตั้งแต่มื้อยา มื้ออาหาร กิจกรรมออกกำลังกาย กิจกรรมฝึกสมอง กิจกรรมพิเศษต่างๆ การขับถ่าย การอาบน้ำ การเข้านอน
     (3) การทำตารางประจำวันสำหรับผู้ดูแลเอง ซึ่งอย่างน้อยต้องรวมถึง เวลาพักส่วนตัวโดยไม่ได้อยู่กับคนสูงอายุหรือคนป่วย วันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 15 นาที เวลาทานอาหาร เวลาออกกำลังกาย อย่างน้อยวันละ 30 นาที เวลานอนอย่างน้อยวันละ 7-8 ชั่วโมง
     (4) การกำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วย ซึ่งในระยะสั้นต้องไฮไลท์เป้าหมายเฉพาะหน้าเพียงหนึ่งหรือสองเรื่อง เช่น “.ให้กล้ามเนื้อขาแข็งแรงพอเดินไปเดินมาเองได้” หรือ “เข้าห้องน้ำเองให้ได้” เป็นต้น
     (5) การจัดการด้านโภชนาการ  เพื่อให้ได้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการพอเพียง
     (6) การฟื้นฟูร่างกายจนทำได้เต็มศักยภาพที่ท่านมี
     (7) การฟื้นฟูสมองได้เต็มศักยภาพของคนป่วย (8) การกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความบันดาลใจที่จะใช้ชีวิตให้เต็มศักยภาพที่มี
     (9) การดูแลจัดการเรื่องยา

     ทั้งหมดนี้เป็นเพียงหลักวิชานะ การปฏิบัติก็ยืดหยุ่นไปตามสภาวะ ผมต้องขอโทษที่ไม่สามารถลงไปถึงขั้นตอนการปฏิบัติได้เพราะในขั้นนั้นมันต้องประเมินผู้ป่วย ประเมินสภาพแวดล้อม แล้วจึงจะวางแผนได้ ยกตัวอย่างเอาแค่เรื่องจัดการฤทธิ์ข้างเคียงและการตีกันของยาหลายตัวที่กำลังกินอยู่นี่ก็ยากเละตุ้มเป๊ะแล้ว คุณต้องแวะเวียนคุยกับหมอบ่อยมาก ยิ่งถ้าหมอเขาไม่มีเวลาคุยกับคุณก็จบเลย ดังนั้นวันนี้คุณเอาแต่หลักการไปหาลู่ทางประยุกต์ใช้เอาเองก็แล้วกัน ได้แค่ไหนเอาแค่นั้น เพราะผมย้ำแล้วว่าส่วนนี้ไม่ใช่ส่วนสำคัญ

     ในเวลาที่เหลืออยู่นี้ ส่วนสำคัญคือส่วนแรก..คือการเตรียมท่านให้พร้อมที่จะรับมือกับความเจ็บปวดและความตายด้วยตัวของท่านเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

08 กรกฎาคม 2558

ฝีที่เต้านม จิ้มเข็มดูด จิ้มเข็มดูดลูกเดียว อย่ารีบผ่า

คุณหมอสันต์ที่นับถือ

เพิ่งคลอดได้สามอาทิตย์ เป็นเต้านมอักเสบค่ะ เจ็บปวดคัดเป็นไข้ไม่สบายเลย ดูเต้าตัวเองมันแดงไปหมด ไปหาหมอให้ยาฆ่าเชื้อมากิน ยังไม่ดีขึ้น หมอนัดอีกสองวัน หมอบอกว่าหากไม่ดีขึ้นจะเอามีดเจาะแล้วใส่สายยางเข้าไประบายหนอง ฟังดูน่ากลัว ตอนนี้หนูไม่กล้าให้นมลูกเลย หนูจะเป็นอะไรมากไหม หนูจะทำยังไงดีคะ

..............................................

     ผมรีบตอบจดหมายให้คุณเพราะกลัวว่าคุณจะถูกหมอเอามีดเจาะระบายหนองเสียก่อน

     เห็นจดหมายของคุณทำให้ผมคิดถึงความหลัง ขอนอกเรื่องก่อนนะ ยังไงก็รับปากว่าจะตอบคำถามให้แน่นอน ใจเย็นๆ ขอคนแก่รำลึกความหลังก่อน

     เรื่องมีอยู่ว่าประมาณปี พ.ศ. 2514 ผมอายุราว 18 ปี เรียนอยู่แม่โจ้ปีสาม ไปฝึกงานอยู่ที่ฟาร์ม.... ซึ่งเป็นฟาร์มเลี้ยงวัวขนาดใหญ่อยู่ที่ปากช่อง สมัยนั้นฟาร์มใหญ่กว่าสมัยนี้มาก มีพื้นที่หมื่นกว่าไร่ แบ่งออกเป็น 7 หน่วยงาน ชีวิตในฟาร์มสมัยนั้นมันเป็นชีวิตเปื้อนฝุ่น คนทำงานฟาร์มก็มีสารพัดตั้งแต่ชาวบ้านจากตำบลหลังเขาที่ไม่รู้หนังสือหนังหา ไปจนถึงอดีตเมียเช่าฝรั่งสงครามเวียดนาม คนงานผู้หญิงจะทำงานอยู่ในคอก มีหน้าที่ตักหญ้าหมักโยนให้วัวกิน ซึ่งถือว่าเป็นงานเบา ส่วนผมนั้นแม้จะเป็นแค่เด็กฝึกงานแต่ก็ได้งานเบา แบบว่าเดินไปเดินมาตามคอกวัวไม่ต้องทำอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน ในบรรดาคนงานผู้หญิงจำนวนนับสิบมีอยู่คนหนึ่งเป็นอดีตเมียเช่าฝรั่ง เธออายุสักสามสิบกว่าๆเห็นจะได้ เอกลักษณะของเธอคือเธอชอบ “โนบรา” แล้วใส่เสื้อทีเชิร์ทหลวมๆมอๆตัวเดียวกับนุ่งผ้าถุงแบบง่ายๆ แต่เวลาเธอก้มเอาส้อมจ้วงตักหญ้าหมักโยนให้วัว บางครั้งหน้าอกเธอก็ล้นออกมาบ้าง เธอมีคู่ปรับเป็นคนงานหญิงอายุแก่กว่าคือสัก 40 ปีได้ รายหลังนี้ทำตัวเป็นเจ้าแม่ แล้ววันหนึ่งความขัดแย้งก็ถึงพีค คือถึงขั้นเกิดมวยหญิงขึ้นที่ข้างรางหญ้าเลี้ยงวัวนั่นแหละ พวกคนงานผู้ชายที่ตัวใหญ่ต้องมาจับแยกแล้วพากันไปหาช่างสิงห์ ซึ่งเป็นผู้ใหญ่ประจำฟาร์มเป็นคนตัดสิน

ความจริงช่างสิงห์ไม่ได้เป็นผู้จัดการฟาร์มดอก แต่ได้รับความไว้เนื้อเชื่อใจจากผู้จัดการให้ดูแล ส่วนคนงานก็เคารพนับถือช่างสิงห์กันทุกคน เพราะนอกจากจะอายุมากระดับหกสิบแล้ว ช่างสิงห์ยังซ่อมรถเก่ง ท่านผู้อ่านอาจจะเห็นความสำคัญของการซ่อมรถเก่งในฟาร์มนี้หากผมจะบอกท่านว่าเพราะยวดยานทุกคันที่ใช้ในฟาร์มนี้ไม่ว่าจะเป็นแทรกเตอร์ รถขนหญ้า ขนน้ำ ขนขี้วัว ล้วนแล้วแต่เป็นรถเหลือใช้จากบริษัทก่อสร้างซึ่ง “นาย” เคยใช้รับเหมาช่วงฝรั่งที่มาสร้างถนนมิตรภาพเมื่อตอนต้นสงครามเวียดนามหลายปีก่อนหน้านั้น

ผมนั้นแอบนับถือช่างสิงห์มาตั้งแต่แรกเห็นแล้ว ทั้งบุคลิก ลีลา และฝีมือ ผมจึงอยากรู้ว่าท่านจะจบคดีนี้อย่างไร พอช่างสิงห์มาถึง โจทก์ซึ่งก็คือเจ้าแม่ผู้คุมอำนาจลับๆในหมู่คนงานหญิงก็รีบให้การฉอด..ฉอด.. ฉอด

     “ฉันบอกตั้งหลายครั้งแล้วว่าให้ใส่ยกทรงซะ แล้วเสื้อยืดมอๆคอๆกว้างๆอย่างนั้นอย่าใส่มาทำงาน เพราะมันดูไม่ดี ใส่แล้วนมหก เสียสง่าราศี แต่มันก็ไม่ฟัง”

     ช่างสิงห์มองไปที่จำเลย ซึ่งเป็นคนงานใหม่ เธอกำลังเหงื่อเพิ่งโทรมกายจากมวยหญิงแบบไม่ได้ใส่นวมมาหมาดๆ ผมอยากรู้จริงๆว่าตุลาการสิงห์จะพิพากษาคดีนี้อย่างไร และหลังจากมองโจทก์และจำเลยอยู่ครู่หนึ่ง คำพิพากษาก็ออกมา

     “เสื้อก็เสื้อของเขา นมก็นมของเขา แล้วมันหนักกะบาลเอ็งตรงไหนวะ”

แล้วตุลาการก็เคาะค้อนอาญาสิทธิ์กับคอกวัวเสียงดังโป๊ก..ก ปิดเคส ทุกคนกลับไปขนขี้วัวต่อได้

ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

เลิกนอกเรื่อง กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าคุณเป็นอะไรมากไหม ตอบว่าคุณก็เป็นเต้านมอักเสบ (mastitis) นั่นแหละ ฟังตามเรื่องที่เล่า การอักเสบคงจะกำลังกายเป็นฝีเต้านม (breast abscess) กลไกการเกิดเต้านมอักเสบนี้จริงๆแล้ววงการแพทย์ก็ยังไม่ชัวร์ ได้แต่เดาเอาว่ากลไกหลักมันคงเกิดจากการที่สารเคราตินจากเซลเยื่อบุผิวท่อน้ำนมไปอุดตันรูท่อน้ำนมก่อน ทำให้น้ำนมคั่ง และนมคัด ตามมาด้วยอาการอักเสบแบบว่าปวดบวมแดงร้อนหย่อนสมรรถภาพ หลังจากนั้นผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจึงเกิดการติดเชื้อร่วม อีกกลไกหนึ่งคือหัวนมระยะหลังคลอดมีการระคายเคืองหรือแตกเป็นร่องขึ้นก่อนจากสาเหตุนมคั่งหรือนมคัด หลังจากนั้นจึงมีบักเตรีติดเชื้อตาม บักเตรีที่ติดเชื้อในคนที่กำลังให้นมบุตรอย่างคุณนี้ส่วนใหญ่เป็นเชื้อสะแต๊ฟ (staphylococcus) ยกเว้นในกรณีเต้านมอักเสบที่ไม่เกี่ยวกับการให้นมบุตรซึ่งมักพบในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยอ้วน สาเหตุมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดผสมปนเปกันรวมทั้งเชื้อในกลุ่มไม่ใช้ออกซิเจน ( anaerobes)

     2.. ถามว่าไม่อยากให้หมอเอามีดเจาะเอาหนองออก จะมีวิธีอื่นไหม ตอบว่าการรักษาที่ถูกต้องคือการมุ่งระบายน้ำนมออกถี่ๆหรือทุก 2 ชั่วโมง โดยวิธีให้ลูกดูดนมต่อไปโดยไม่หยุดระหว่างรักษา และอาจจะต้องปั๊มน้ำนมออกด้วยอุปกรณ์ถ้าจำเป็น ควบคู่ไปกับการให้กินยาปฏิชีวนะที่ทำลายเชื้อ staphylococcus ได้ เช่น cloxacillin เป็นต้น ขณะเดียวกันก็บรรเทาอาการด้วยการประคบร้อนประคบเย็นไปตามเรื่อง

     ในกรณีที่เกิดเป็นฝีมีหนองขึ้นแล้วอย่างที่หมอเขากะว่ามันจะเป็น วิธีระบายหนองออกที่ดีที่สุดคือด้วยวิธีฉีดยาชาตรงบริเวณที่ไม่ได้อักเสบมากแล้วใช้เข็มขนาดใหญ่ (เบอร์ 18) แทงผ่านเนื้อดีเข้าไปยังฝีเพื่อเจาะดูดหนองออกสลับกับฉีดล้างน้ำเกลือ โดยสามารถทำซ้ำๆหลายครั้งจนทุเลา ควรต่อรองกับหมอให้หมอใช้วิธีนี้ก่อนให้ได้ เพราะวิธีเอามีดเจาะระบายหนองออกจะมีอุบัติการณ์ของการเกิดเต้านมอักเสบซ้ำ (recurrent) บ่อยถึง 39-50% ยังไม่นับว่าในระหว่างเจาะระบายจะเลี้ยงนมบุตรลำบากหรือเลี้ยงไม่ได้ หรือไม่ก็ต้องฉีดยาให้น้ำนมแห้งเพื่อให้รูระบายปิด และยังไม่นับประเด็นความสวยงามของเต้านมซึ่งอาจเสียความสวยงามไปถ้ารู้ระบายปิดช้ากลายเป็นฝีเรื้อรัง ดังนั้นจิ้มเข็มดูด จิ้มเข็มดูด ดีที่สุด อย่าเพิ่งยอมให้หมอผ่าง่ายๆ ถ้าจำเป็นต้องเปลี่ยนหมอก็ต้องเปลี่ยน เรื่องแบบนี้ผมว่าคุ้มที่จะทะเลาะกับหมอแน่นอน

     ในแง่ของหลักฐาน งานวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิผลของการระบายหนองด้วยวิธีใช้เข็มเจาะดูดกับวิธีกรีดผิวหนังระบายหนอง (I&D) สรุปได้เพียงแค่ว่าทั้งสองวิธีอาจให้ผลไม่ต่างกันหากฝีมีขนาดไม่ใหญ่มาก ในกรณีที่ฝีมีขนาดใหญ่ ยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบ

ในแง่ของการใช้ยาปฏิชีวนะ เป็นการใช้กันตามความนิยมที่ถือปฏิบัติกันมา ยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ว่ากรณีไหนควรใช้ กรณีไหนไม่ควรใช้ รายที่เป็นฝีมีหนองหรือมีไข้สูงมักต้องใช้ กรณีที่มีผลการเพาะเชื้อแล้วพบว่าเป็นเชื้อชนิดดื้อยาก็ต้องปรับไปใช้ยาที่ไม่ดื้อแทน

     งานวิจัยหนึ่งที่เยอรมันเล่าว่าได้รักษาผู้ป่วยเต้านมอักเสบแบบคุณนี้ 1,826 รายโดยไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเลย ผู้ป่วยหายทุกรายไม่มีรายใดกลายเป็นฝี

     ในแง่ที่จะใช้ยาอะไรนั้น ไม่ค่อยต่างกันนัก งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าการใช้ยา Amoxicillin ให้ผลไม่ต่างจากยา cephardine

     งานวิจัยเปรียบเทียบการรักษาเต้านมอักเสบแบบใช้ยาปฏิชีวนะ กับไม่ใช่ยาปฏิชีวนะควบคู่ไปกับการระบายนมคั่งและการบรรเทาอาการ พบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะควบทำให้อาการหมดเร็วกว่าเล็กน้อย

     อนึ่ง มีผลวิจัยการทดลองรักษาด้วยวิธีใหม่ที่สเปญ เขาเปรียบเทียบกันระหว่างการให้กินบักเตรีแลคโตบาซิลลัสแบบแคปซูลซึ่งเป็นบักเตรีที่พบปกติในน้ำนม กับการให้กินยาปฏิชีวนะ พบว่ากลุ่มที่กินบักเตรีแลคโตบาซิลลัส มีการเพิ่มจำนวนบักเตรีแลคโตบาซิลลัสในน้ำนมได้มากกว่า มีอาการที่นับโดยคะแนนความปวดดีขึ้นเร็วกว่า และมีอัตรากลับเป็นเต้านมอักเสบซ้ำต่ำกว่ากลุ่มที่กินยาปฏิชีวนะ ดังนั้นคุณจะลองหานมเปรี้ยวมากินด้วยก็ไม่เสียหลายนะครับ

     โรคของคุณนี้รักษาเร็วๆให้ทันการณ์ สามวันก็หาย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28. 2:CD005458.
2. Martín R, Olivares M, ndez L, Xaus J, guez JM. . Probiotic potential of 3 lactobacilli strains isolated from breast milk. J Hum Lact 2005;21:8-17.
3. Arroyo R, Martín V, Maldonado A, Jiménez E, Fernández L, Rodríguez JM. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis. Jun 2010. 50(12):1551-8. .
4. Rizzo M, Peng L, Frisch A, Jurado M, Umpierrez G. Breast abscesses in nonlactating women with diabetes: clinical features and outcome. Am J Med Sci. 2009 Aug. 338(2):123-6.
5. Thirumalaikumar S, Kommu S. Best evidence topic reports. Aspiration of breast abscesses. Emerg Med J. 21(3). May 2004:333-4.
6. Peters J. "[Mastitis puerperalis – causes and therapy]". Zentralbl Gynakol (in German).2004;126 (2): 73–6. doi:10.1055/s-2004-44880. PMID 15112132.
7. Leborgne F, Leborgne F. Treatment of breast abscesses with sonographically guided aspiration, irrigation and instillation of antibiotics. AJR Am J Roentgenol2003;181:1089–91.


06 กรกฎาคม 2558

คอร์สปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง (TLM Health Camp)

Motto

 “เรียน” สิ่งที่ยังไม่เคยรู้ (knowledge)
“ทำ” สิ่งที่ยังไม่เคยทำ (skill)
ชอบ สิ่งที่ไม่เคยชอบ (attitude)
 
HealthCottage สถานที่ทำเวอร์คช็อพ
คอนเซ็พท์ของแค้มป์ (Conceptual Design)

     ให้คนกลุ่มเล็กๆไม่เกิน 24 คน ได้มาพักผ่อนปลายสัปดาห์ (2 วัน 1 คืน) ร่วมกับ นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ในสถานที่ที่สงบเงียบปราศจากการรบกวนและไม่มีบุคคลภายนอกมารบกวนยุ่งเกี่ยว แล้วเรียนรู้สาระสำคัญด้านการสุขภาพด้วยตนเอง และฝึกทักษะต่างๆในการดูแลสุขภาพที่จำเป็นไปด้วยกัน รวมไปถึงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธีแก้ไขปัญหาสุขภาพและโรคเรื้อรังของแต่ละคน ในบรรยากาศการพูดคุยกันอย่างไม่เป็นทางการ

วัตถุประสงค์  (Objectives)

1. วัตถุประสงค์ด้านความรู้ (knowledge)
Grove House บ้านที่เป็นสถานฝึก Tai Chi

มุ่งให้ผู้เข้าร่วมแค้มป์มีความรู้ในเรื่องต่อไปนี้
1.1 งานวิจัยใหม่ล่าสุดเกี่ยวกับภาพรวมของการมีสุขภาพดี ในสี่ประเด็น (1) โภชนาการที่มีพืชเป็นหลัก (2) การออกกำลังกาย (3) การจัดการความเครียด (4) การปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนที่ดี
1.2 ประเด็นสำคัญของการออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic exercise) สามประเด็น (1) หนักพอควร คือหอบเหนื่อยร้องเพลงไม่ได้ (2) ต่อเนื่อง คือ 30 นาทีขึ้นไป (3) สม่ำเสมอ คือ สัปดาห์ละไม่น้อยกว่า 5 วัน
1.3 ประเด็นสำคัญของการออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อ (strength training) สิบประเด็น (1) กลุ่มกล้ามเนื้อหลักสิบกลุ่ม (2) ฝึกทีละกลุ่มกล้ามเนื้อ (3) ยืดกล้ามเนื้อก่อน (4) ฝึกท่าร่าง (5) ทำซ้ำจนล้า (6)  overload ทีละนิด (7) พักและฟื้นฟู (8) ไม่กลั้นหายใจ (9) ไม่พึ่งแรงเหวี่ยง (10) เคลื่อนไหวให้สุดพิสัย
1.4 ภาพรวมโภชนาการ
1.5 แคลอรี่ วิธีนับ แหล่งที่มา กลไกการเผาผลาญ การกักตุนในร่างกาย การเปลี่ยนคาร์โบไฮเดรตเป็นไขมัน และ อันตรายของแคลอรี่ส่วนเกินต่อร่างกาย
1.6 หลักการเลือกอาหารที่แคลอรี่เท่ากัน แต่ให้คุณค่าของอาหารโดยรวมต่างกัน
1.7 ไขมันทรานส์ แหล่งที่มา และอันตรายของไขมันทรานส์ต่อร่างกาย
1.8 อาหารที่ควรบริโภคให้มากขึ้น 7 กลุ่ม (1) ผักและผลไม้ (2) ถั่วต่างๆ (3) เมล็ดและผลเปลือกแข็ง (4) ปลาและอาหารทะเล (5) นมไร้ไขมัน (6) ไข่และโปรตีนไม่ติดมันอื่นๆ (7) ธัญพืชไม่ขัดสี
1.9 อาหารที่ควรลดการบริโภคลง 5 กลุ่ม (1) ไขมันทรานส์ (2) น้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่ม (3) ธัญพืชขัดสี (4) ไขมันอิ่มตัว (5) เกลือ
1.10 วิธีอ่านและแปลความหมายฉลากอาหาร
1.10.1 ประเด็นหน่วยบริโภค
1.10.2 ประเด็นแคลอรี่
1.10.3 ประเด็นปริมาณของไขมันทรานส์
ลานหน้าบ้านบนเขา ที่เรียนออกกำลังกาย
1.10.4 ประเด็นไขมันอิ่มตัว
1.11 การปรุงอาหารโดยหลีกเลี่ยงน้ำมัน (อบ ต้ม นึ่ง ย่าง ทอดด้วยน้ำ ทอดด้วยลม)
1.12 วิธีปั่นผักผลไม้ด้วยความเร็วสูงโดยไม่ทิ้งกาก
1.13 แหล่งวัตถุดิบและอาหารปรุงเสร็จที่มีคุณค่าทางโภชนาการ
1.14 ความเครียด และกลไกการเกิด และผลต่อร่างกาย
1.15 MBSR การฝึกสติเพื่อลดความเครียด
1.16 สุขศาสตร์ของการนอนหลับ (Sleep hygiene)
1.17 ปัจจัยเสี่ยงสุขภาพ และความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงสุขภาพกับการเป็นโรคเรื้อรัง
1.18 รู้จักดัชนีสุขภาพตัวสำคัญ ความหมาย และวิธีใช้ประโยชน์
(1) ตัวชี้วัดสมรรถนะร่างกายด้วยวิธี One mile walk test หรือการเดินหนึ่งไมล์
(2) ตัวชี้วัดความแข็งแรงของกล้ามเนื้อดึงหลัง (back extensors)
(3) ตัวชี้วัดความเครียดของกรมสุขภาพจิต
(4) ตัวชี้วัดคุณภาพของการนอนหลับของพิตส์เบอร์ก
(5) จำนวนผักผลไม้ที่รับประทานในหนึ่งวัน (เสริฟวิ่ง)
(6) เวลาที่ใช้ออกกำลังกายระดับหนักพอควรในหนึ่งสัปดาห์ (นาที)
Water aerobic ที่เห็นมีแต่คนหนุ่มเพราะ
เป็นชั้นเรียนสำหรับผู้สอนออกกำลังกาย
(7) ความดันเลือด
(8) น้ำตาลในเลือด
(8) ไขมันในเลือด Chol, LDL, HDL, Triglyceride
(9) ตัวชี้วัดการทำงานของไต (GFR)
(10) ตัวชี้วัดการอักเสบของตับ (SGPT)
1.19 รู้ทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (stage of change model)
1.20 รู้วิธีสร้างแรงบันดาลใจ (motivation)
1.20.1 โดยตนเอง
1.20.2 โดยกลุ่มหรือบุคคลอื่น
1.20.3 โดยเงื่อนไขภายนอก
1.21 รู้วิธีดูแลตนเองเพื่อรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ตนเองเป็นอยู่ในปัจจุบัน

2 วัตถุประสงค์ด้านทักษะ
มุ่งให้ผู้เข้าแค้มป์ มีทักษะ สามารถทำสิ่งต่อไปนี้ได้ด้วยตนเองที่บ้านได้
จ่ายตลาดฉลาดซื้อ
2.1 ออกกำลังกายแบบต่อเนื่องถึงระดับมาตรฐานได้ด้วยตนเอง
2.2 ออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อโดยประยุกต์ใช้หลัก 10 ประการได้ด้วยตนเอง
2.3 ใช้อุปกรณ์ฝึกกล้ามเนื้ออย่างง่ายสี่อย่างได้ด้วยตนเอง คือ
2.3.1 dumbbells
2.3.2 elastic band
2.3.3 exercise stick
2.3.4 exercise mat
2.4 ออกกำลังกายแบบต่อเนื่องด้วยวิธี water aerobic ด้วยตนเองเป็น
2.5 ออกกำลังกายแบบต่อเนื่องด้วยวิธี line dance ด้วยตนเองเป็น
2.6 ประเมินสมรรถนะร่างกายตนเองด้วยวิธี one mile walk test ได้
2.7 ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสี่กลุ่มสำคัญของตัวเองได้
2.8 ประเมินความเครียดตัวเองได้
2.9 ประเมินคุณภาพการนอนหลับของตัวเองได้
2.10 ประเมินแคลอรี่จากอาหาร ด้วยตนเองได้
2.11 เลือกอาหารในท้องตลาดที่ไม่มีไขมันทรานส์และแคลอรี่ต่ำ แต่มีโปรตีน วิตามิน เกลือแร่ และกากสูง โดยวิธีอ่านจากการอ่านฉลากได้
2.12 ปรุงอาหารด้วยวิธีไม่ใช้น้ำมันด้วยตนเองได้
2.13 เตรียมอาหารผักผลไม้ด้วยวิธีปั่นความเร็วสูงไม่ทิ้งกากได้
ชั้นเรียนทำอาหารกินเอง
2.14 จัดการความเครียดตนเองด้วยเทคนิค MBSR ได้
2.15 ประเมินความเสี่ยงสุขภาพตนเองได้
2.16 จัดทำแผนสุขภาพตนเองได้
2.17 สร้างแรงบันดาลใจอย่างต่อเนื่องให้ตนเองได้

3 วัตถุประสงค์ด้านเจตคติ
มีเป้าหมายให้ผู้เข้าแค้มป์มีเจตคติที่
3.1 ชอบใช้ชีวิตแบบแอคทีฟและมีคุณภาพ (active lifestyle attitude)
3.2 ชอบทำอะไรด้วยตนเอง (do it yourself attitude)


ห้องพักที่ Health Cottage เล็กและเรียบ

แผนกิจกรรม

สถานที่: Health Cottage (อยู่ในมวกเหล็กวาลเลย์ เขตมวกเหล็ก-เขาใหญ่)

วันแรก (วันเสาร์)

8.30 -9.30 น. เดินทางถึง Health Cottage (มวกเหล็ก-เขาใหญ่) เช็คอิน เข้าห้องพัก ทำกิจธุระส่วนตัว ทำความคุ้นเคยกับสถานที่
9.30-10.00 ทำความรู้จักกัน Getting to know each other
10.00 -10.30 Briefing1: Evidence based total lifestyle modification หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สรุปได้ว่าการปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง ทำให้อายุยืน และชีวิตมีคุณภาพ
10.30-11.00 Briefing2: USDA Guidelines for Nutrition บรรยายคำแนะนำโภชนาการปัจจุบัน อะไรควรกิน อะไรไม่ควรกิน
11.00 – 12.00 Workshop 1: Food shopping กิจกรรมจ่ายตลาด ฉลาดซื้อ
12.00 – 13.30 Workshop2: Cook your own meal กิจกรรมทำอาหารให้ตัวเอง โดยมีสาระสำคัญคือ (1) การทอดโดยไม่ใช้น้ำมัน และโดยไม่ให้เกิดไขมันทรานส์  (2) ทำอาหารจากไข่ (ไข่ดาว ไข่ตุ๋น ไข่ต้ม) โดยไม่ใช้น้ำมัน (3) เตรียมผลเปลือกแข็ง (nut) ไว้เป็นอาหารว่าง (4) ทำเครื่องดื่มจากผักผลไม้ด้วยการปั่นความเร็วสูงไม่ทิ้งกาก (5) ทำสลัด (ุ6) อื่นๆ แล้วรับประทานอาหารกลางวันที่ตัวเองทำ
13.30 – 14.30 Workshop 3: Strength training exercise  ฝึกปฏิบัติการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
14.30-15.30 Workshop4: Line dance ฝึกปฏิบัติการออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัว (balance exercise) ด้วยกิจกรรมเข้าจังหวะแบบไลน์ด้านซ์
15.30 – 16.00 Coffee break พักดื่มกาแฟและเตรียมตัวออกกำลังกายทางน้ำ
16.00 – 17.00 Workshop5: Water aerobic ฝึกปฏิบัติการออกกำลังกายแบบแอโรบิกโดยอาศัยแรงต้านของน้ำ
17.00 – 18.30 ว่ายน้ำเล่น พักผ่อนตามอัธยาศัย อาบน้ำ
18.30 – 21.00 Dinner: อาหารเย็น พูดคุยแลกเปลี่ยน ร้องเพลงเล่นสนุก
21.00 กลับห้องพัก พักผ่อน เตรียมความพร้อมสำหรับเช้าวันรุ่งขึ้น

วันที่สอง (วันอาทิตย์)

6.0v0 – 7.00 Workshop6: One mile walk test เรียนรู้การออกกำลังกายแบบแอโรบิกพร้อมกับการวัตสสมรรถนะร่างกายตนเองด้วยวิธี One mile walk test ไปจบที่บ้านบนเขา ดูวิว ถ่ายรูป
7.00 – 8.00 Workshop7: Tai Chi ฝึกปฏิบัติจัดการความเครียดแบบ attentive movement ด้วยวิธี Tai Chi ที่บ้าน Grove House
08.00 – 9.30 Breakfast อาบน้ำ รับประทานอาหารเช้า
9.30 – 10.30 Workshop8 : MBSR (mindfulness based stress reduction) ฝึกปฏิบัติการลดความเครียดด้วยการฝึกสติแบบ MBSR
10.30-10.45 Coffee break พักดื่มกาแฟ
10.45 – 11.45 Workshop 9 : Personal health risk management ภาคปฏิบัติการประเมินปัจจัยเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล และจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล
11.45 – 12.15 Briefing  บรรยายทฤษฎีการเปลี่ยนแปลง และการสร้างความบันดาลใจ
12.15 -13.15 Lunch break พักรับประทานอาหารกลางวัน

ปิดแค้มป์

13.15 – 16.00 - เวลาสำรองสำหรับผู้เข้าร่วมแค้มป์แลกเปลี่ยนพูดคุยและปรึกษาปัญหาสุขภาพส่วนตัวเป็นรายคน (ตามคิว) กับนพ.สันต์รวมทั้งปรึกษาผลแล็บ เอกซเรย์และผลการตรวจพิเศษต่างๆ เป็นการเจาะลึกการจัดการโรคจากมุมมองของผู้ป่วย โดยผู้ร่วมแค้มป์ท่านอื่นสามารถนั่งฟังและร่วมแชร์ความรู้และประสบการณ์กันในห้องได้ หรือจะกลับไปก่อนก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

รายละเอียดเพิ่มเติม 

ติดต่อสอบถามได้ที่
     1. คุณหมอสมวงศ์ มือถือ 0868882521 อีเมล somwong10@gmail.com
     2. คุณตู่ - ฐานวีร์ (พยาบาลผู้ดูแล) มือถือ 0819008321 อีเมล thannawee_pur@phyathai.com

คอร์สถัดไปที่กำลังเปิดรับ (เฉพาะคอร์สที่่ยังไม่เต็ม) 

     เสาร์ 14 - อาทิตย์ 15 พฤศจิกายน 2558

การชำระเงินค่าเรียน 

     การจองคอร์สจะมีผลก็ต่อเมื่อได้โอนเงินค่าเรียนแล้ว โดยโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารไทยพานิช เลขที่ 3282-0-0267-2 เขียนเบอร์โทรศัพท์ของท่านลงบนใบโอนแล้วถ่ายภาพส่งไปที่อีเมล somwong10@gmail.com หรือโทรศัพท์แจ้งที่ 0868882521

การเดินทางไป Health Cottage

     ไม่มีบริการรับส่งท่านจากกทม.ไป Health Cottage ท่านต้องเดินทางไปเองด้วยรถยนต์ จากกทม. ถึงสระบุรีเลี้ยวขวาขึ้นมิตรภาพ ผ่่านโรงปูนตราช้าง ตรานก ตราทีพีไอ. แล้วขึ้นเขาเข้ามวกเหล็ก ผ่านร้านครูต้อแล้วเตรียมเลี้ยวซ้ายอีก 1 กม.ข้างหน้า ตรงที่มีป้ายเขื่อนป่าสักหรืออ.วังม่วง (เข้าถนน 2224) ถ้าถึงรพ.มวกหล็กแสดงว่าเลยไปแล้ว เลี้ยวซ้ายได้แล้วไปอีก 1 กม.เลี้ยวซ้ายอีกทีตรงที่มีป้ายมวกเหล็กวาลเลย์ ถ้าไปถึงทางรถไฟแสดงว่าเลยไปแล้ว เลี้ยงซ้ายแล้วขับตรงไปอีกราว 3 กม.กว่าๆก็จะถึงหมู่บ้านมวกเหล็กวาลเลย์