30 มิถุนายน 2558

นิสิตทันตแพทย์ปี 4 ถึงกับต้องร้องไห้ต่อหน้าคนไข้

กราบเรียนอาจารย์ที่เคารพ

ผมเป็นนิสิตทันตแพทย์กำลังขึ้นชั้นปี4 ตอนนี้เปิดเทอมมาแล้ว4วัน แต่มันเป็น 4 วันที่ทรมานเหลือเกินสำหรับผม เพราะผมลึกๆเป็นคนกลัวโรงพยาบาล เช่น กลิ่น Sterile ต่างๆในโรงพยาบาล ผู้คนที่เจ็บป่วย คุณหมอหรือพี่ๆพยาบาล มันทำให้ผมเกิดอาการมือไม้สั่น รู้สึกอึดอัด อยากร้องไห้ น้ำตาไหล จิตใต้สำนึกมันสั่งให้ตัวเป็นเช่นนั้น เกิดอาการคล้ายๆเหมือนคนกลัวผี หรือกลัวสัตว์ร้ายที่ไม่ชอบเอามากๆ ต้นเหตุเกิดจากผมเป็นคนอ่อนแอ ไม่สบายง่าย เลยเป็นเหตุให้เข้าโรงพยาบาลบ่อยตั้งแต่เด็กๆ ทุกครั้งไปโรงพยาบาลก็จะไม่ค่อยให้ความร่วมมือการรักษาเท่าไหร่ กลัวคุณหมอ กลัวพี่พยาบาล กลัวรถเข็น กลัวไปหมด ร้องไห้ตลอดจนกระทั้งทำการรักษาเสร็จ เป็นแบบนี้ทุกครั้ง (ไม่เคยมีประวัติที่ไม่ดีเกี่ยวกับโรงพยาบาลเลยนะครับ) และที่สำคัญพอโตมาก็อยากเรียนหมอแต่ต้องสละสิทธิ์ที่นั่งคณะแพทย์ไปเพราะตอนรอวันสัมภาษณ์ตรวจสุขภาพ ผมเกิดความคิดว่าเรายังกลัวสิ่งที่เราเด็กๆกลัวหรือเปล่าเลยไปเดินเล่นนานอยู่หลายวัน ก็จริงๆครับผมยังคงเกิดอาการแบบที่กล่าวอยู่ เลยสละสิทธิ์ไปเพราะครอบครัวไม่อยากให้เราเกิดอาการแบบนั้น ที่บ้านอยากให้เราไปพบจิตแพทย์ แต่ผมก็ยังไม่มีโอกาสได้ไปสักที่ ตอนหลังจากนั้นเลยลองเลือกแอดมิสชั่น (Entrance) เข้าคณะทันตแพทย์ดู และก็ติดคับ เพราะส่วนตัวสนใจสายนี้รองลงมาจากคณะแพทย์และ มีโอกาสไปค่ายอยากเป็นหมอฟันมาก็เลยชอบและเราก็ไม่มีความกลัวเหล่านั้นเลยในสายนี้ หรือแม้กระทั่งไปทำฟันในคลินิกก็ไม่มีอาการดังกล่าวเลย แต่พอเรียนมาจนขึ้นคลินิก ทั้งๆที่บรรยากาศอาจจะไม่เหมือนโรงพยาบาลเท่าไหร่ แต่ขึ้นคลินิกมาวันแรกจนถึงวันนี้ อาการของผมมันค่อยๆหนักขึ้นเรื่อยๆ ทำหัตถการต่างๆมือไม้สั่น ความกดดันมันเหมือนความกลัวในอดีตมีมากขึ้นทุกวัน อยากร้องไห้ทั้งๆที่ไม่เกิดจากอาจารย์หรือคนไข้แม้แต่น้อยเลย เกิดจากตัวเองล้วนๆเหมือนสมัยเป็น "เด็กที่กลัวโรงพยาบาล" อาการมันคล้ายกันมาก มันกลับมาเป็นอีกแล้ว ทั้งๆที่ผมคิดว่าตัวเองน่าจะหายไปเพราะตลอดที่เรียนมีโอกาสได้ขึ้นคลินิกบ้างก็ไม่มีปัญหาอะไรแต่พอต้องมาอยู่ตลอดทั้งวันมันเริ่มออกอาการชัดเจนมากขึ้นๆ ผมจะขอคำปรึกษาอาจารย์หมอคับว่าควรต้องทำยังไงดีคับ

1.ผมควรบอกอาจารย์ฝั่งคลินิกหรือเปล่าครับเกี่ยวกับอาการเหล่านี้ ผมไม่คิดว่าตัวเองเป็นโรคทางจิตนะ เพราะตอนสัมภาษณ์ทดสอบทางจิตวิทยาเข้ามาเรียนก็ไม่ปัญหาอะไร แต่ผมกังวลเรื่องเวลาทำหัตถการกับคนไข้คับตลอด 4 วันผมไม่มีสมาธิเลยคับ อาการเหล่านั้นมันอาจทำให้ผมทำหัตถการผิดพลาดเพราะสมาธิไม่มีเลยอาการต่างๆ จะเกิดตลอดเวลา ที่ผ่านมาต้องดึงสติตัวเองพอสมควรกว่าจะผ่านไปแต่ละวันคนไข้ทักขนาดทำไมคุณหมอต้องร้องไห้เลยหรอ? คืออาจารย์ที่มาคุมดูแลตรวจความถูกต้องเราเวลาสอนท่านจะพูดจาดุ แต่จริงๆเราไม่ได้กังวลเรื่องนั้นเลย ควรไปบอกอาจารย์ไหมคับท่านอาจจะช่วยอะไรได้บ้างสำหรับเคสผม

 2. ผมไปฝึกกรรมฐานบ่อยนะครับตั้งแต่เด็กๆยันโต แต่ลองเอามาใช้ฝึกจิตกับสิ่งที่เรากลัวไม่ค่อยได้เลย ต้องให้เวลาพอสมควรกว่าจะดึงตัวเองขึ้นมาได้แต่ก็ไม่หาย เสียเวลาคับ อาจารย์พอมีการฝึกสมาธิวิธีที่ไหนที่จะช่วยให้ความกลัวหายหรือเปล่า ผมรู้นะคับทุกอย่างเกิดจากตัวเอง ตัวเองสร้างสิ่งนั้นมาเพื่อปกป้องตัวเอง แต่มันจะพอมีวิธีรักษาเพื่อให้มันลดลงได้ไหมคับ

 3. ผมควรจะต้องพบจิตแพทย์อย่างเป็นทางการสักทีหรือเปล่าครับ

ขอบคุณอาจารย์นะครับ ขอคำชี้แนะผมด้วย ถึงแม้อาจารย์จะเป็นหมอศัลย์แต่ก็น่าจะมีวิธีช่วยไม่มากก็น้อยหาทางให้ผมได้บ้าง

……………………………..

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นบ้า..เอ๊ย ไม่ใช่ มีอาการกลัวเกินเหตุ (panic) ควรจะบอกอาจารย์ไหม ตอบว่าควรบอกสิครับ อย่างน้อยก็ควรบอกอาจารย์ที่ปรึกษา เพราะคุณเสียค่าเทอมจ้างอาจารย์ที่ปรึกษามาก็เพื่อมาช่วยคุณให้ก้าวข้ามพ้นอุปสรรค์ใดๆที่จะทำให้คุณเรียนไม่จบ เสียเงินแล้ว ก็ต้องใช้บริการสิครับ อย่าไปกลัวว่าอาจารย์จะมองเราในแง่ร้ายแล้วหาทางเคี้ยะเราทิ้งเพราะกลัวเราจบไปเป็นหมอฟันเพี้ยน ความคิดแบบนั้นเป็น “มโน” หรือความคิดลบของเราเองซึ่งคนเป็นครูอาชีพไม่มีใครคิดแบบนั้นดอก อย่างเลวที่สุดถ้าครูเห็นว่ามันเป็นบิ๊กดีลที่เขาจะเอาไม่อยู่ เขาก็จะเสาะหาคำแนะนำหรือส่งคุณไปปรึกษาจิตแพทย์เอง ประเด็นสำคัญคือโรค panic disorder นี้เป็นโรคกระจอกที่ไม่มีใครอ้างเป็นเหตุไล่คุณออกจากโรงเรียนได้แน่นอน แต่ว่าถ้าไม่รักษาโรคนี้ ปล่อยให้มือไม้สั่นกรอฟันสูงๆต่ำๆแก้ยังไงก็ไม่เรียบ คุณอาจจะถูกไล่ออกจากโรงเรียนได้นะ เพราะอาชีพคุณเป็นอาชีพที่ต้องมีทักษะ จึงจะทำได้

     พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นเด็ก อายุ 14 ปี ประมาณพ.ศ. 2508 มีการสร้างถนนสายเอ.2 ผ่านตำบลที่ผมอยู่ ซึ่งก็คือถนนพหลโยธินจากกรุงเทพฯไปแม่สายในปัจจุบันนี้แหละ มีผู้รับเหมาเป็นบริษัทฝรี่งชื่อบริษัทโคซีฟาร์ งานนี้เป็นงานใหญ่ ไม่มีแรงงานท้องถิ่นมากพอที่จะมาทำงาน ต้องรับสมัครกันแล้วรับสมัครกันอีก ผมได้ติดตามลุงซึ่งทำงานเป็นโฟร์แมนรับสมัครงานให้ฝรั่ง บางครั้งผมก็ได้รับมอบหมายจากลุงให้นั่งเป็นกรรมการสอบคัดเลือกด้วย ถึงจุดหนึ่งเมื่อคนงานหายากสุดขีด ในการรับสมัครและสอบคัดเลือกช่างไม้ ลุงผมได้ลดสะเป๊คคนที่จะรับลงมาเรื่อยๆจนท้ายที่สุดลุงได้กำหนดคุณสมบัติคนจะเข้าเป็นช่างไม้ไว้ว่า

     “หากมันตอกตะปูลงไปข้างหน้าได้ ก็ให้รับเข้ามาได้”

     โห..นี่เรียกว่าเป็นการลดสะเป๊คแบบสุดๆเลย จะมีช่างไม้บ้าที่ไหนที่ตอกตะปูแล้วตะปูย้อนกลับไปข้างหลังได้ แต่ว่าทำงานกับฝรั่งต้องมีการกำหนดสะเป๊ค ต้องมีการสอบคุณสมบัติ ลุงก็เลยต้องทำ ผมซึ่งเป็นผู้ช่วยของลุงก็ต้องนั่งเป็นกรรมการสอบ คิดย้อนหลังแล้วก็น่าขำ พวกช่างไม้แก่ๆที่เจนจัดงานช่าง ต้องมาตอกตะปูลงกระดานต่อหน้าเด็กอายุ 14 ปีซึ่งไม่เดียงสางานช่างเลย  แต่ท่านผู้อ่านเชื่อไหมครับ มีผู้สมัครที่ตอกตะปูแล้วทำตะปูกระเด็นไปข้างหลังได้จริงๆ เท่าที่ผมจำได้อย่างน้อยก็สองคน ทำไงดี ตำแหน่งเราก็แยะ คนก็ไม่พอทำงาน นี่จะต้องมาคัดคนออกเพราะเกณฑ์สอบที่ตลกนี่อีก ผมรายงานให้ลุงทราบแล้วถามว่าจะให้รับเข้ามาไหม ลุงตอบว่า

     “แล้วเอ็งคิดว่าคนที่ตอกตะปูไปข้างหน้าไม่ได้ มันจะเป็นช่างไม้ได้ไหมละ”

     ตอนนั้นผมยังเด็กอายุ 14 ปี ผมไม่มีความเจนจัดพอที่จะตอบคำถามนี้ได้หรอก แต่ผมเห็นนายฝรั่งอยู่ใกล้กับที่ลุงนั่งจึงตอบไปเป็นภาษาอังกฤษชัดถ้อยชัดคำว่า

     “No!”

     ประเด็นของผมคือถึงครูของคุณเขาจะไม่ถือว่าอาการที่คุณเป็นจะเป็นเรื่องซีเรียสจนคุณจะเรียนไม่ได้ก็ตาม แต่ถ้าคุณไม่พยายามรักษาตัวเองและปล่อยให้มันเป็นอุปสรรคต่อการฝึกทักษะอาชีพของคุณ วันหนึ่งครูเขาก็ต้องจำหน่ายคุณออกจากสายอาชีพนี้เพราะคนขี้ปอดจนมือไม้สั่นกรอฟันให้เรียบไม่ได้ จะเป็นหมอฟันได้อย่างไร
   
     2. ถามว่าควรพบจิตแพทย์ไหม ตอบว่า ควรครับ เพราะอาการที่คุณเป็นนี้ภาษาแพทย์เขาเรียกว่า panic disorder หรือโรคกลัวเกินเหตุ เป็นโรคที่จิตแพทย์เขาพบเห็นและช่วยเหลือให้การรักษาอยู่เป็นประจำซึ่งส่วนใหญ่เขาก็รักษาหาย การพบจิตแพทย์มีแต่ได้กับได้ ไม่มีอะไรเสียเลยครับ อีกอย่างหนึ่ง ไหนๆก็พูดถึงจิตแพทย์แล้ว ขอพูดอีกนิดหนึ่งนะ ว่าทำไมคนไทยเราจึงมองการไปพบจิตแพทย์ราวกับว่าจะเป็นการทำบาปใหญ่หลวง จิตแพทย์นะเขาเป็นกัลยาณมิตรนะครับ ถ้าคุณไม่เข้าหากัลยาณมิตร แล้วคุณจะเข้าหาคนแบบไหนละครับ

     3. ถามว่าเป็น panic disorder ต้องไปฝึกสมาธิวิปัสนาที่สำนักไหนอย่างไร แหะ แหะ ตอบว่า ผมไม่มีคุณวุฒิที่จะตอบตรงนี้ได้หรอกครับ เพราะผมไม่ได้เป็นผู้รู้ในเรื่องนี้ แต่มีข้อมูลที่อาจจะนอกเรื่องนิดหนึ่งแต่อาจมีประโยชน์กับคุณนะ คือเมื่อไม่นานมานี้ผมดูสารคดีของ BBC เขาพูดถึงอินเดีย แล้วในหนังนั้นก็กวาดกล้องไปตามริมฝั่งน้ำซึ่งมีพวกโยคีดัดตนกันอยู่ แล้วไปซูมที่โยคีตนหนึ่งซึ่งรูปร่างออกท้วมนิดๆผิดโยคีทั้งหลาย แต่ที่สะดุดตาผมคือท่าที่แกแขม่วพุง แว่บ แว่บ แว่บ นั้น เวลาแกแขม่ว พุงของแกจะยุบไปเสียจนสะดือแทบจะยุบลงไปติดกระดูกสันหลัง ทั้งๆที่แกท้วมออกอย่างนั้น เสียงบรรยายหนังบอกว่าแกกำลังปฏิบัติราชาโยคะ รายละเอียดอื่นๆผมจำไม่ได้ แต่ด้วยความอยากรู้ว่าเทคนิคแขม่วพุงบันลือโลกของแกทำอย่างไรผมจะได้เอามาสอนคนไข้พุงพลุ้ยของผมให้ทำตามบ้าง ผมจึงเขียนอีเมลไปหาเพื่อนที่เป็นหมอผ่าตัดหัวใจอยู่ที่อินเดีย เราสนิทกันเพราะเคยทำงานเป็นขี้ข้าฝรั่งด้วยกันมาก่อน ผมบอกเขาว่าให้ส่งสรุปเรื่องราชาโยคะมาให้ผมไม่เกินหนึ่งหน้ากระดาษ เขาตอบเมลมาความยาวประมาณสิบบรรทัด เป็นภาษาอังกฤษล้วนๆไม่มีบาลีหรือสันสกฤตแทรกหรือวงเล็บไว้เลย ผมจะทับศัพท์ตัวสำคัญและแปลหรือวงเล็บภาษาไทยบางคำ และขยายความบ้างเพื่อให้ท่านผู้อ่านเข้าใจง่ายขึ้นนะ

“..
     ราชาโยคะมีหลักปฏิบัติตามลำดับ 8 อย่าง จากง่ายไปยาก ดังนี้
1..Social discipline  คือ วินัยทางสังคม เช่น พูดเพราะ ยิ้ม
2. Self discipline  คือ วินัยตนเอง เช่น อาบน้ำทุกวัน (ผมยกตัวอย่างเองนะ)
3. Posture คือ สนใจท่าร่างและการเคลื่อนไหวของร่างกายตนเอง แขม่วพุง ยืดออก เยื้องย่างอย่างตั้งใจทุกเวลานาที
4. Breathing คือหัดหายใจอย่างตั้งใจ ลึกๆ ช้าๆ และหัดอยู่กับลมหายใจตัวเองเป็นอาจิณ
5. Sensory attention คือใส่ใจความรู้สึกต่างๆที่มากระทบทั้งภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัสในปัจจุบัน แบบว่า..อยู่กับปัจจุบัน ใส่ใจแบบรับรู้แล้วนิ่งๆไว้อย่าวอกแวก
6. Concentration คือหัดจดจ่อจิตอยู่กับอะไรสักอย่างเพียงอย่างเดียว เช่นจ่ออยู่กับลมหายใจ หรือจ่ออยู่กับงานตรงหน้า คิดขึ้นได้ก็จ่อ คิดขึ้นได้ก็จ่อ
7. Meditation คือหัดจดจ่อจิตกับอะไรสักอย่างแบบต่อเนื่องครั้งละนานหลายๆนาที จะหลับตาหรือลืมตาก็ไม่ว่ากัน
8. Samadhi อันนี้แขกไม่ได้ขยายความมาว่าเขาหมายถึงอะไร ผมขอเดามั่วเอาเองว่าคงหมายถึงสถานะของจิตที่นิ่งๆระดับบรรลุฌานโน่นละมัง คือข้อนี้คงเป็นเป้าหมาย คงไม่ใช่วิธีทำเหมือนอีกเจ็ดข้อข้างต้น
………”

     ทั้งหมดที่เพื่อนผมส่งมาให้นี้ไม่มีอะไรเกี่ยวกับการแขม่วพุงหรือหุบขี้ปุ๋มที่ผมอยากรู้เลย แต่มันเข้ามาในช่วงที่คุณอยากหาที่ฝึกสมาธิอยู่พอดี ผมว่าคุณอย่าไปฝึกที่สำนักไหนเลย ฝึกที่ชีวิตประจำวันของคุณนั่นแหละ และวิธีการก็ไม่ต้องไปเอาแบบพิสดารที่ไหน เอาแบบราชาโยคะที่แขกส่งมาเนี่ยแหละ

     ก่อนจบ สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป ผมขอถือโอกาสนี้ทบทวนความรู้เกี่ยวกับโรคโรคกลัวเกินเหตุ หรือ Panic disorder ว่ามันเป็นโรคที่วินิจฉัยเอาจากอาการ ไม่มีการตรวจทางแล็บยืนยัน ดังนั้นถ้ามีอาการครบเกณฑ์โดยที่รู้แน่ชัดแล้วว่าไม่ได้เป็นโรคอื่น ก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ได้เลย เกณฑ์วินิจฉัย (DSM-IV) นิยามโรคนี้ว่าอยู่ๆก็กลัวอะไรขึ้นมาอย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย กลัวแบบสุดขีด (intense fear) ขึ้นถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 10 นาที และต้องมีอาการร่วมคือ (1) กังวลว่าจะกลับเป็นอีก (2) กังวลว่ากลับเป็นแล้วจะมีผลเสียตามมา (3) มีพฤติกรรมเปลี่ยนไปเพราะความกลัวนั้น ทั้งนี้อาการเหล่านี้ต้องไม่เกิดจากยา หรือการเจ็บป่วยอื่นใด และต้องเป็นอยู่นานเกินหนึ่งเดือน โดยต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อย่างใน 13 อย่างต่อไปนี้
1.1 ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว
1.2 เหงือแตก
1.3 ตัวสั่นหรือสะทกสะท้าน
1.4 หายใจสั้นๆขัดๆ
1.5 รู้สึกอะไรติดคอ หายใจไม่ได้
1.6 เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก
1.7 คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง
1.8 เวียนหัว หรือเป็นลม
1.9 เหมือนไม่เป็นตัวของตัวเอง คล้ายๆกับผีเข้า
1.10 กลัวคุมสติไม่อยู่ กลัวจะเป็นบ้า
1.11 กลัวตาย
1.12 รู้สึกชาๆตื้อๆหรือเหมือนมีแมลงไต่ที่ผิวหนัง
1.13 หนาวสั่นหรือร้อนวูบวาบ
      โรคนี้เป็นโดยไม่ทราบสาเหตุ วงการแพทย์รักษาโรคนี้ด้วย 4 วิธีใหญ๋ๆคือ
     (1) ใช้ยา เช่นยาต้านซึมเศร้าในกลุ่ม SSRI อย่าง fluoxetine ยากล่อมประสาทเช่น Lorazepam (Ativan) หรือ Alprazolam (Xanax) เป็นต้น
     (2) สอนให้คิดใหม่ (Cognitive therapy) ก็คือการสอนให้มีสติตามทันความคิดของตัวเองนั่นเอง สอนให้เข้าใจว่าความคิดของตัวเองจะต่อยอดไปสู่ความกลัวได้อย่างไร ถ้าตั้งหลักตามความคิดทัน ความกลัวก็จะไม่เกิด
     (3) วิธีพฤติกรรมบำบัด (behavioral therapy) คือการพาคนไข้กลับไปเจอกับสิ่งที่ทำให้กลัวซ้ำๆหลายๆครั้งจนดื้อด้านต่อความกลัวไปเอง ซึ่งมักต้องอาศัยเทคนิคผ่อนคลาย (relaxation) เช่นการผ่อนลมหายใจเข้าออกช่วยด้วยเสมอเพราะขณะทำพฤติกรรมบำบัดอาจเกิดความกลัวถึงระดับเป็นอันตรายได้
     (4) สอนฝึกสติลดความเครียด (MBSR) ซึ่งวิธีการขั้นละเอียดผมพูดไปหลายครั้งแล้วจะไม่พูดซ้ำอีก สาระหลักคือต้องสร้างความรู้ตัว (awareness) ให้เกิดขึ้นบ่อยๆ เพราะความรู้ตัวจะเป็นตัวแทนที่หรือบล็อคความคิดและความรู้สึกกลัวโดยอัตโนมัติ คือการบล็อคความคิดหรือความรู้สึกทางใจจะใช้วิธีห้ามใจนั้นไม่ได้ ต้องใช้วิธีใช้ความรู้ตัวเฝ้ามองมันเฉยๆ (bare attention) นี่เป็นสุดยอดวิชาของเรื่องนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.
2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. May 1998;155(5 Suppl):1-34.

27 มิถุนายน 2558

น้ำมันปลาแค้ปซูล (Fish Oil) เป็นมิตรหรือศัตรู

เรียน คุณหมอสันต์ครับ

         ขอเล่าประวัติผมก่อนครับ คุณพ่อของผมเสียชีวิตแล้วด้วยอาการเส้นเลือดในสมองแตกและเป็นอัมพาต สลับกับอัมพฤกษ์อยู่ 2 ปี ก่อนเสียชีวิตตอนอายุ 52 ปี คุณแม่ปัจจุบันอายุ 77 ปี เป็นเกือบทุกโรคครับ ความดัน เบาหวาน ข้อเข่าเสื่อม (ผ่าตัดเปลี่ยน) และโรคหัวใจ (บายพาส 3 เส้น) ปัจจุบันนั่งรถเข็น เดินได้บ้างเล็กน้อย
      ตัวผมเองทำงานออฟฟิศ อายุ 45 ปี สูง 175 ซม.หนัก 85 กก. มีโรคประจำตัว ดังนี้ครับ
1. เป็นเก๊าท์ โดย Attack ครั้งแรกเมื่อประมาณ 10 ปีที่แล้ว (วัดได้ 6-8 ปัจจุบันทานยา Allopulinol 100 mg วันละ 1 เม็ด)
2. ความดันโลหิตสูง 150/100 (ขณะทานยา Amlodipine 5 mg  ½ เม็ดและ Atenolol 50 mg 1 เม็ด /วัน)
3. ไขมันพอกตับ และตับอักเสบ (SGPT = 50-100 กว่าๆต่อกันมากว่า 10 ปี)
4. ไตรกลีเซอไรด์สูง (200-350 ต่อกันกว่า 5 ปี)
5. HDL = 33 , LDL = 120
     โชคดีที่ผมอ่านพบข้อความเรื่องที่คุณหมอแนะนำให้เปลี่ยนพฤติกรรมการกิน ที่แชร์จากเพื่อนๆผ่าน Facebook ผมทำตามแต่ไม่ร้อยเปอร์เซ็นต์ครับ โดยลดแป้งและน้ำตาลแต่ยังไม่ลดไขมัน ทานผักผลไม้เกิน 5 เสิร์ฟวิ่งต่อวัน และออกกำลังกายบ้างเล็กน้อย ยังไม่ปรับการควบคุมอารมณ์(ทำยากที่สุด) และมีบ้างบางวันที่เกิดโยโย่  ยังไม่งดเหล้า เบียร์ (ประมาณ 2 ครั้ง/สัปดาห์) ในเวลา 4 เดือนน้ำหนักลง 12 กก.ครับ (จาก 85 กก. เป็น 73 กก.ในปัจจุบัน) โดยที่ผล
ตรวจเลือดหลังทำประมาณ 2 เดือน  เป็นดังนี้
1.            เก๊าท์ ไม่เปลี่ยนแปลง (ทานยา Allopulinol 100 mg วันละ 1 เม็ด)
2.            ความดันลดเหลือ 110/80 (ขณะทานยาเท่าเดิม)
3.            ตับอักเสบดีขึ้น (SGPT = 15)
4.            ไตรกลีเซอไรด์เหลือ 97
5.            HDL = 39 , LDL = 126
     ทราบจากข้อเขียนเก่าของคุณหมอ ที่คุณหมอแนะนำให้ทานน้ำมันปลา ซึ่งผมดูจากกรรมพันธุ์รวมทั้งผลตรวจเลือดของผม ผมน่าจะมีโอกาสเป็นโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดสูงมากๆ คำถามคือผมควรทานน้ำมันปลาไหมครับ ถ้าควรๆทานวันละเท่าไหร่ ต้องดู DHA , EPA ไหมครับว่าร่างกายควรได้รับวันละกี่ mg  มีผลข้างเคียงที่ต้องระวังไหมครับ เช่น LDL สูงขึ้น , โลหะหนักจากวัตถุดิบ , อาการเลือดไหลไม่หยุด ถ้าผมต้องการให้แม่ (77 ปี), ภรรยา(32 ปี) , ลูกสาว (6 ปี) ทาน ควรไหมครับ ถ้าควร จะให้ทานปริมาณเท่าไหร่ ตัวคุณหมอทานอยู่ไหมครับ ยี่ห้ออะไรครับ (ขอโทษที่ละลาบละล้วงครับ)
      ข้อเขียนของคุณหมอเปลี่ยนชีวิตผมไปในทางที่ดีขึ้นมากครับ คนก็ทักกันเยอะ (เรื่องลดนน.) ผลตรวจเลือดที่เปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้นอย่างชัดเจน ตอนนี้ผมพยายามออกกำลังให้ได้ตามที่คุณหมอแนะนำ รวมทั้งพยายามควบคุมอารมณ์ให้ดีขึ้น ผมหวังว่าคงจะห่างจากโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด และแน่นอนครับผมจะพยายามเผยแพร่ข้อเขียนของคุณหมอออกไปในวงที่กว้างขึ้น ขอขอบพระคุณแรงบันดาลใจจากคุณหมอมากๆครับ

                 ด้วยความเคารพนับถือ
                   ... ....
        แฟนคลับคุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์

......................................................

ตอบครับ

     ผมเพิ่งเสร็จจากการทำแค้มป์สุขภาพให้กับผู้เกษียณอายุของสถาบันแห่งหนึ่ง ไปกินไปนอนอยู่ที่รีสอร์ทแห่งหนึ่งที่นครนายกสามวันสามคืนรวด สนุกดี กลับมาเปิดคอมก็พบเจ้าของจดหมายท่านนี้ซึ่งเขียนมาทวงคำตอบเป็นครั้งที่สาม ประกอบกับมีจดหมายท่านอื่นอีกหลายท่านที่เขียนมาถามเรื่องน้ำมันปลาค้างอยู่ ประเด็นส่วนใหญ่คล้ายกันคืออ่านจากเน็ทแล้วคนโน้นว่าน้ำมันปลาดีคนนี้ว่าน้ำมันปลาชั่วสรุปแล้วมันอะไรกันแน่ ผมจึงจะรวบตอบซะเลยทีเดียวแบบเหมาเข่งให้ครบทุกประเด็น ถือว่าจดหมายถามเรื่องน้ำมันปลาได้รับการล้างบางย้อนหลังหมดเกลี้ยงในวันนี้แล้วนะครับ

     ประเด็นที่ 1. การแพทย์เพื่อขายข่าว

     ข่าวคือสินค้า นี่เป็นสัจจะธรรมมานมนาน ประเด็นคือปัจจุบันมีคนแข่งกันทำมาหากินกับข่าว “เยอะ” มาก คนเราเมื่อทำมาหากินกับสินค้า ก็ต้องเรียนรู้ว่าสินค้าของตัวหน้าตาแบบไหนขายได้ หน้าตาแบบไหนจะขายไม่ออก ซึ่งสูตรสำเร็จก็มีแล้ว แบบที่คนเขาพูดกันว่า “ข่าวร้ายลงฟรี ข่าวดีเสียเงิน” และถ้าท่านเป็นคนที่อดทนเฝ้าดูละครน้ำเน่าทางโทรทัศน์ไทยติดต่อกันมานานสักสามสิบปีที่ผ่านมา ท่านก็จะเห็นว่าวรรณกรรมน้ำเน่าคลาสสิกของไทยจะถูกหมุนเวียนเอาขึ้นมาทำละครโทรทัศน์ซ้ำๆซากๆทุกๆ 5-10 ปี แต่ละรอบที่กลับมาก็จะเพิ่มจุดขายของยุคสมัยเข้าไป เช่นต้องมี ตบจูบ ตบจูบ หรือพระเอกต้องปล้ำนางเอก เป็นต้น (พระเอกบ้าอะไรวะ ปล้ำผู้หญิง หึ หึ ขอโทษ นอกเรื่อง) การสร้างจุดขายมันยังมีอีกหลายมุมนะ เช่นต้องหักมุม ต้องสร้างคนธรรมดาให้เป็นฮีโร่หรือไม่ก็เป็นผู้ร้ายตัวฉกาจ ต้องถลกกระโปรง เอ๊ย ไม่ใช่เปิดโปงให้เซอร์ไพรส์หรือตระหนกตกใจ เช่นด้วยวิธีพูดความจริงครึ่งเดียว อีกครึ่งปิดไว้เพื่อให้เกิดจินตนาการทางร้าย เป็นต้น เหล่านี้คือวิธีทำมาหากินกับข่าว ซึ่งไม่ใช่ความลับอะไร เป็นที่รู้กันทั่ว ฝ่ายผู้ขายข่าวนั้นรู้ดีอยู่แล้วว่าตัวเองกำลังทำอะไร และผู้บริโภคก็รู้ ไม่ใช่ไม่รู้ ผมเพียงแต่หยิบขึ้นมาพูดถึงเท่านั้น ไม่ถือเป็นผลงานระดับ “เปิดโปง” แต่อย่างใด

การแพทย์แผนปัจจุบันทุกวันนี้ ส่วนหนึ่งก็เป็นธุรกรรมการขายข่าว พวกเราหมู่แพทย์ที่ทำวิจัยเรียกกิจกรรมในส่วนนี้แบบค่อนแคะว่า “Pop medicine” กล่าวคือทุกวันนี้สำนักงานข่าวฝรั่งใหญ่ๆไม่น้อยที่เข้ามามีเอี่ยวกับวารสารการแพทย์ซึ่งเป็นแหล่งตีพิมพ์ผลงานวิจัยทางวิทยาศาสตร์ บ้างก็ออกเงินให้ทำวิจัยเพื่อหาประเด็นไปทำข่าว บ้างก็เข้ามาถือหุ้น บ้างก็ลงทุนเปิดหัววารสารการแพทย์ใหม่ขึ้นมาซะเองเลย เกือบทุกสำนักงานข่าวต้องมีผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งส่วนใหญ่ก็จะเป็นด๊อกเตอร์ที่รู้เรื่องวิทยาศาสตร์การแพทย์ คอยนั่งหาว่าแง่มุมไหนของผลวิจัยจะสามารถนำไปแง้ม ไปแพลม หรือไปเผยแพร่ในลักษณะที่จะกลายเป็นสินค้าข่าวขายดีได้บ้าง หากฟลุ้คๆสร้างสมัยนิยมหรือความบ้าเห่อเรื่องใดเรื่องหนึ่งขึ้นได้เหมือนจุดไฟให้ไหม้ฟางได้สำเร็จ ก็จะได้ทำมาหากินกับความบ้านั้นเป็นรอบๆไปจนกว่าไฟจะมอด ความที่ผู้บริโภคทั่วไปในโลกใบนี้เป็นคนสองบุคลิก คือด้านหนึ่งเป็นคนไม่เดียงสาเรื่องการจัดชั้นหลักฐานวิทยาศาสตร์เลยว่าผลวิจัยอย่างไหนมีน้ำหนักให้เชื่อถือได้แค่ไหน ขณะเดียวกันอีกด้านหนึ่งก็ศรัทธาวิทยาศาสตร์เป็นอย่างยิ่งคือศรัทธาถึงระดับงมงายเลยทีเดียว ด้วยการที่มีผู้บริโภคอย่างนี้ การทำมาหากินแบบ Pop Medicine นี้ก็จึงทำมาค้าขึ้นเรื่อยมา มีข่าวมีประเด็นใหม่ๆทางด้านสุขภาพออกมาไม่เว้นแต่ละเดือน มุขนี้แป๊กแล้วก็หันไปเล่นมุขโน้น อย่างนี้เรื่อยไป

     ประเด็นที่ 2. การแพทย์แบบตาบอดคลำช้าง

การแพทย์แผนปัจจุบันนี้รุ่งเรืองมาได้เพราะความเข้าใจสรีรวิทยาหรือระบบการทำงานของอวัยวะร่างกายมนุษย์ได้เกือบจะทะลุปรุโปร่ง จะมียกเว้นบ้างก็บางอวัยวะอย่างเช่นสมองเท่านั้นที่เรายังไม่เข้าใจมันดีนัก ซึ่งคงจะเป็นเพราะในสมัยกลางพวกพระซึ่งใหญ่อยู่ในยุโรปได้ผูกขาดเรื่องความคิดจิตใจไว้เล่นเสียพวกเดียวและห้ามไม่ให้พวกหมอเข้าไปยุ่งเด็ดขาด ถ้าข้ามแดนตรงนี้ก็จะเอากันถึงตายเลยทีเดียว วิชาแพทย์จึงอาจจะล้าหลังในเรื่องความคิดจิตใจไปบ้าง แต่ภาพรวมก็คือแพทย์รู้จักระบบร่างกายมนุษย์ดีไม่แพ้ช่างซ่อมรู้จักไส้ในของรถยนต์ โรคที่แก้ได้ด้วยความเข้าใจระบบร่างกายได้รับการแก้ไขไปเกือบหมด แม้กระทั่งความพิการของร่างกายที่เป็นมาตั้งแต่เกิดก็แก้ได้เสียเป็นส่วนใหญ่ ตอนนี้วงการแพทย์เหลือแต่ปัญหาที่เกิดจากสิ่งนอกร่างกายไม่ว่าจะเป็นอาหาร สิ่งแวดล้อม และสไตล์การใช้ชีวิต ซึ่งมาก่อความเพี้ยนขึ้นในระบบแบบเนียนๆ คือแบบที่เรียกรวมๆว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เปรียบเหมือนช่างซ่อมรถยนต์ต้องมาเจอปัญหาน้ำมันไม่ตรงสเป๊ค หรือลูกค้าเอารถไปขับในที่ขี้ฝุ่นในมีเม็ดเล็กจนเล็ดผ่านไส้กรองเข้าไปได้ ความรู้ระบบเครื่องยนต์อย่างเดียวไม่พอแก้ปัญหา เขาต้องเรียนรู้ไกลไปถึงขี้ฝุ่นในอากาศ สารปนเปื้อนในน้ำมัน เขาต้องทดลองไปว่าน้ำมันแบบไหนจากแหล่งไหนทำให้เครื่องเป็นอย่างไร กว่าจะสรุปได้ก็ต้องลองผิดลองถูกไปอีกนานโขอยู่ การแพทย์เราก็เดินทางมาถึงตรงนี้ เราต้องเรียนรู้ว่าอาหาร สิ่งแวดล้อม และไลฟ์สไตล์แบบไหนมีผลต่อระบบร่างกายอย่างไร วิธีเรียนก็มีอย่างเดียว คือลองผิดลองถูก ปัญหามีอยู่เพียงแค่ว่าเรื่องนอกร่างกายคนที่จะต้องเรียนรู้มันแยะ การจะสรุปผลกระทบต่อร่างกายคนได้แต่ละเรื่องแต่ละประเด็นมันก็นานเป็นชั่วอายุคน แถมข้อมูลที่วิจัยได้ขั้นต้นจะเอาไปใช้เป็นฐานการวิจัยในขั้นที่สองก็มีข้อจำกัดอีก เพราะปัจจัยแวดล้อมเดิมๆเปลี่ยนไปหมดแล้วต้องมาจูนกันใหม่อีกครั้งแล้วครั้งเล่า ยกตัวอย่างง่ายเอาเรื่องน้ำมันปลาที่เราจะคุยกันวันนี้ก็แล้วกัน ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาเมื่อยี่สิบสามสิบปี่ก่อนบ่งชี้ว่าน้ำมันปลาลดปฏิกริยาการอักเสบในคนและชลอการแข็งตัวของเลือดและลดการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดลงได้ พอเราจะเอาความรู้เบื้องต้นนี้มาทำการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเพื่อยืนยัน ก็ปรากฏว่ามีปัจจัยกวนใหม่ๆเกิดขึ้นมาอีกเพียบ เช่น คนไข้สมัยนี้ล้วนกินยาลดไขมัน (statin) กันมากยิ่งกว่ากินขนมเสียอีก ยาแอสไพรินสมัยนี้คนทั่วไปก็กินกันเป็นว่าเล่นเช่นกัน ยาเหล่านี้ล้วนลดการอักเสบได้ ทำให้การทำวิจัยเพื่อพิสูจน์ว่าฤทธิ์ลดการอักเสบของน้ำมันปลามีอยู่จริงหรือเปล่าทำได้ยากหรืออาจทำไม่ได้เลยในทางปฏิบัติเพราะหาคนไข้ที่ไม่ได้รับยาต้านการอักเสบอื่นได้อยู่เลยมาวิจัยไม่ได้ อย่างนี้เป็นต้น ทำให้การเสาะหาความรู้ใหม่ในทางการแพทย์ทุกวันนี้มีความคืบหน้าในระดับตาบอดคลำช้าง ผมจึงเรียกว่าเป็น “การแพทย์แบบตาบอดคลำช้าง” ไง ภายใต้ระบบการแพทย์แบบนี้ข้อมูลชิ้นเล็กๆที่เกิดขึ้นใหม่ในแต่ละเดือนผู้เกี่ยวข้องจึงไม่พึงรีบ “กระต๊าก” ว่าเป็นสัจจะธรรม เหมือนเมื่อคนตาบอดคนหนึ่งคลำที่หางช้างพบดุ้นยาวๆปลายเป็นขนแล้วจะรีบสรุปว่าช้างคือแค่นี้ย่อมไม่ใช่แน่ ในฐานะผู้บริโภค เมื่อท่านรับทราบผลวิจัยใหม่ทางการแพทย์แต่ละครั้ง ให้ทำใจเหมือนได้ฟังคนตาบอดคนหนึ่งที่คลำหางช้างอยู่ร้องตะโกนว่า “ช้างเป็นดุ้นเล็กยาวมีขนที่ปลาย” ฟังแล้วท่านควรเฉยไว้ก่อน เดี๋ยวคนตาบอดอีกคนก็จะตะโกนอีกอย่าง ตามๆกันมา นานๆไปรูปลักษณ์ที่แท้จริงของช้างเป็นอย่างไรพวกคนตาบอดเขาก็คงจะสรุปกันออกมาจนได้ แต่นานแค่ไหนไม่รู้ ตอนนี้ให้ท่านใช้หลักฟังแล้วเฉยไว้ก่อน

     ประเด็นที่ 3. ชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์          

       เมืองไทยเรานี้บางส่วนดูทันสมัยผู้คนค้นคว้าข้อมูลในเน็ทแล้วส่งต่อให้กันเป็นว่าเล่น แต่แท้จริงแล้วล้าหลัง เปิดดูหนังสือพิมพ์ทุกวันนี้ก็ยังมีข่าวผู้วิเศษหมอน้อยหมอเณรหลวงปู่เจ้าพ่อเจ้าแม่ต่างๆอยู่ไม่ได้ขาด วิทยาศาสตร์ปลอม หมอเก๊ นักวิชาการเทียม ก็ยังทำมาค้าขายกันได้เอิกเกริกบนอินเตอร์เน็ทนั่นแหละ เพราะผู้คนแยกไม่ออกว่าอะไรคือคุณค่าแท้ อะไรคือคุณค่าเทียม การที่ผมจะพูดให้คนไทยวันนี้รู้จักการจำแนกหลักฐานวิทยาศาสตร์ด้วยตนเอง มันอาจจะผิดที่ผิดเวลาไปหน่อย แต่ผมก็จะพูด เพราะผมเห็นว่ามันเป็นสิ่งจำเป็น

     คือสิ่งที่สื่อเอามาประโคมว่าเป็นผลงานวิจัยทางวิทยาศาสตร์นั้น เจาะลึกลงไปแล้วมันมีระดับความน่าเชื่อถือต่างกัน เรียกว่ามีระดับชั้นของหลักฐาน (level of evidence) ต่างกัน ตั้งแต่เชื่อถือได้ 100% ไปจนถึงเชื่อถือได้ 0% ก็ล้วนจั่วหัวว่าเป็นผลวิจัยวิทยาศาสตร์ได้หมด พูดง่ายว่ามีทั้งจริงทั้งหลอก หลักฐานทางการแพทย์ที่เราใช้กันทั่วไปนี้ เราใช้กันแต่หลักฐานการวิจัยในคน ส่วนการวิจัยในสัตว์หรือในห้องทดลองเราไม่ได้เอามาใช้ในคน งานวิจัยในคนแบ่งแบบง่ายๆเป็นสองระดับ ตามความเชื่อถือได้ของมัน คือ

     3.1 งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม (RCT) คืองานวิจัยที่เอาคนจริงๆตัวเป็นๆมาจำนวนหนึ่ง จับฉลากสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินของจริง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินของปลอมโดยไม่ให้รู้ว่าใครได้ของจริง ใครได้ของปลอม แล้วเอาผลที่ได้มาเปรียบเทียบกัน ภาษาหมอเรียกว่า randomized clinical trial เขียนย่อว่า RCT

     ยกตัวอย่างเช่นเมื่อราวยี่สิบปีมาแล้ว มีคนอยากรู้ว่าการกินปลามากช่วยลดการตายจากโรคหัวใจได้หรือเปล่าจึงทำการวิจัยชื่อ “อาหารและการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำ” (Diet And Reinfarction Trial เขียนย่อว่า DART) โดยเอาผู้ชายที่เพิ่งเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมาหมาดๆจำนวน 2,032 คน มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งบังคับกินปลาที่มีน้ำมันมากสัปดาห์ละ 200 – 400 กรัม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารตามปกติของตน แล้วติดตามดูสองปีพบว่ากลุ่มที่ที่ถูกบังคับให้กินปลามากมีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มที่กินอาหารตามกว่าปกติ 29% จึงสรุปว่าคนที่เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมาแล้ว การกินปลามากถึง 200-400 กรัมต่อสัปดาห์ลดการตายลงได้
     งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มนี้ วงการแพทย์ถือเป็นหลักฐานที่เชื่อถือได้มากที่สุด คือเป็นหลักฐานชั้นที่ 1

            3.2 งานวิจัยเชิงสังเกต (observational) บางทีก็เรียกว่างานวิจัยเชิงระบาดวิทยา (epidermiologic) เป็นการวิจัยแบบตามไปดูคนสองกลุ่มที่กินหรืออยู่ต่างกัน โดยที่การจะกินจะอยู่ของแต่ละคนนั้นเจ้าตัวเขาเลือกเขาทำของเขาเองอยู่ก่อนแล้ว ผู้วิจัยไม่ได้สุ่มตัวอย่างเอาเขามาจับฉลากแยกกลุ่มแล้วบังคับให้ทำ งานวิจัยแบบนี้เป็นระดับที่ต้องฟังหูไว้หู เพราะการที่เขากินเขาอยู่ของเขาเองอยู่แล้วอาจมีปัจจัยกวนซ่อนอยู่เบื้องหลังเป็นตัวผลักดันให้เขาทำอย่างนั้น ทำให้ผลการวิจัยถูกตีความผิดเพี้ยนไปได้

ยกตัวอย่างเช่นเมื่อประมาณสามสิบปีมาแล้ว เมื่อข้อมูลสถิติบอกว่าคนญี่ปุ่นที่ไปอยู่เกาะฮาวายเป็นโรคหัวใจตายกันมาก คนก็เพ่งเล็งว่าคงเป็นเพราะกาแฟ จึงทำการวิจัยโดยการตามดูคนญี่ปุ่นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งคือคนที่ดื่มกาแฟเป็นประจำอยู่แล้ว อีกกลุ่มหนึ่งคือคนที่ไม่ดื่มกาแฟ ตามดูไปได้สี่ปีก็พบว่ากลุ่มคนที่ดื่มกาแฟเป็นโรคหัวใจตายมากกว่ากลุ่มคนที่ไม่ดื่ม จึงสรุปตอนนั้นว่ากาแฟสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจมากขึ้น ซึ่งเป็นข้อสรุปที่ผิดความจริง

     ถามว่าทำไมงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาหรือเชิงสังเกตบางครั้งจึงให้ผลสรุปที่ผิดความจริงไปได้ ตอบว่าเพราะมันมีปัจจัยกวน (confound factor) ที่จำแนกคนออกเป็นสองกลุ่มแบบอัตโนมัติรอไว้ล่วงหน้าก่อนที่นักวิจัยจะตามไปดูแล้ว โดยที่ผู้วิจัยไม่ทราบ ในกรณีของงานวิจัยกาแฟนี้ปัจจัยกวนที่ว่านั้นคือการสูบบุหรี่ คือคนญี่ปุ่นที่เกาะฮาวายสมัยนั้นพวกที่ดื่มกาแฟมีเปอร์เซ็นต์คนสูบบุหรี่สูงกว่าพวกที่ไม่ดื่มกาแฟ ความเป็นจริงคือบุหรี่ต่างหากที่สัมพันธ์กับการตายจากหัวใจมากขึ้น ไม่ใช่กาแฟ เมื่อแยกเอาคนสูบบุหรี่ออกไปจากทั้งสองกลุ่ม ก็พบว่าผู้ดื่มกาแฟกับไม่ดื่มมีอัตราตายจากโรคหัวใจเท่ากัน นี่เป็นตัวอย่างพึงระวังในการแปลผลการวิจัยเชิงระบาดวิทยา เพราะในเรื่องร่างกายมนุษย์กับอาหารและสิ่งแวดล้อมนี้มีปัจจัยกวนแยะมาก ซึ่งหากไม่ได้ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม ก็อาจจะถูกปัจจัยกวนแบ่งกลุ่มให้แบบอัตโนมัติล่วงหน้าโดยผู้วิจัยไม่รู้ตัว แล้วผลที่ได้ก็จะเพี้ยนไปแบบนี้
   
     อนึ่ง โปรดสังเกตว่าผมไม่ได้พูดถึงงานวิจัยที่ไม่ได้ทำในคนเลยนะ เช่นงานวิจัยในสัตว์ทดลอง งานวิจัยในห้องแล็บ เพราะเป็นหลักฐานวิจัยระดับต่ำที่วงการแพทย์ไม่ได้เอาผลมาใช้กับคน แต่ก็เป็นหลักฐานที่ถูกใช้อ้างกันมากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีอ้างในอินเตอร์เน็ทเพื่อขายสินค้า ยกตัวอย่างเช่นมีคนสกัดเอาสารจากเปลือกผลไม้ชนิดหนึ่งไปใส่ในจานเพาะเลี้ยงเซลมะเร็งในห้องแล็บ แล้วพบว่าสารสกัดนั้นยับยั้งการเติบโตหรือฆ่าเซลมะเร็งได้ ก็สรุปผลวิจัยว่าสารสกัดนั้นหากคนกินแล้วจะป้องกันมะเร็งได้และทำออกขายกันเอิกเกริก เป็นต้น

     นอกจากนี้ข้อมูลในอินเตอร์เน็ทอีกจำนวนหนึ่งไม่ได้เป็นหลักฐานวิจัยทางวิทยาศาสตร์เลย เป็นแต่เพียงความเชื่อ หรือสมมุติฐาน หรือข้อสันนิฐาน หรือเรื่องเล่า (anecdotal) ซึ่งเป็นเรื่องเล่าจากประสบการณ์จริงบ้าง เป็นเรื่องที่กุขึ้นมาเพื่อขายของบ้าง บางทีก็อ้างงานวิจัยที่ทำกับกลุ่มประชากรหนึ่งซึ่งมีปัจจัยแวดล้อมต่างๆแบบหนึ่ง ไปใช้กับอีกกลุ่มประชากรหนึ่งซึ่งมีปัจจัยแวดล้อมที่มีผลต่อการวิจัยแตกต่างกันออกไป วิธีการอ้างแบบมั่วนิ่มนี้เรียกว่า extrapolation ซึ่งวงการแพทย์ไม่ได้นับเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์แต่อย่างใด

     กล่าวโดยสรุป เมื่อได้ข้อมูลมาจากเน็ท ท่านจะต้องเจาะลึกกลั่นกรองลงไปให้ได้ก่อนว่ามันเป็นผลวิจัยระดับไหน เป็นการวิจัยในคนหรือไม่ ถ้าเป็น เป็นการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ หรือเป็นการติดตามสังเกตเชิงระบาดวิทยา ถ้าไม่ใช่การทดลองในคน เป็นการทดลองในสัตว์หรือในห้องทดลอง หรือว่าเป็นแค่คำบอกเล่าไร้สาระ คือจัดชั้นมันเสียก่อน แล้วให้น้ำหนักไปตามชั้นของมัน อะไรที่เป็นหลักฐานชั้นต่ำฟังแล้วก็ทิ้งได้เลย อะไรที่เป็นชั้นที่ควรฟังหูไว้หู ฟังแล้วก็เฉยไว้ก่อน ถ้าท่านเจาะลงไปไม่ได้ว่ามันเป็นหลักฐานชั้นสูงหรือชั้นต่ำ ให้ท่านนับเป็นหลักฐานชั้นต่ำไว้ก่อน โดยวิธีนี้ท่านก็จะไม่ต้องเป็นบ้าเพราะอินเตอร์เน็ท

     ประเด็นที่ 4. น้ำมันปลาแค้ปซูลลดอัตราตายจากโรคหัวใจได้จริงหรือ

ถ้าคุณถามผมเมื่อสองปีก่อนผมจะตอบว่า “จริงครับ” แต่ถามผมตอนนี้ผมตอบว่า “น่าจะจริง” เพราะสองปีที่ผ่านมานี้มีหลักฐานใหม่ๆเกิดขึ้นซึ่งให้ผลสรุปขัดแย้งกับหลักฐานเดิมทำให้ความเชื่อมั่นที่ว่าน้ำมันปลาลดการตายจากโรคหัวใจได้ ถูกสั่นคลอนไปเล็กน้อย

     เนื่องจากเรื่องน้ำมันปลากับโรคหัวใจนี้มีผลวิจัยมากพอควร ผมจึงจะตัดงานระดับวิจัยเชิงระบาดวิทยาทิ้งหมด จะพูดถึงแต่งานวิจัยชั้นหนึ่งที่ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) เท่านั้น ซึ่งแบ่งงานวิจัยระดับนี้ได้เป็นสองพวกใหญ่ๆ คือ

     พวกที่ 1. งานวิจัยที่สรุปผลได้ว่าน้ำมันปลาลดการตายจากโรคหัวใจได้จริง

      1.1 งานวิจัย DART เอาผู้ชายที่เพิ่งเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมาหมาดๆจำนวน 2,032 คน มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งบังคับกินปลา (ปลาจริงๆ ไม่ใช่น้ำมันปลา) ที่มีน้ำมันมากสัปดาห์ละ 200 – 400 กรัม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารตามปกติของตน แล้วติดตามดูสองปีพบว่ากลุ่มที่ที่ถูกบังคับให้กินปลามากมีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มที่กินอาหารตามกว่าปกติ 29% จึงสรุปว่าคนที่เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมาแล้ว การกินปลามากถึง 200-400 กรัมต่อสัปดาห์ (ซึ่งทำให้ได้น้ำมันปลา 500-800 มก.ต่อวัน) ลดการตายจากโรคหัวใจลงได้

     1.2 งานวิจัย ISIS ที่อินเดีย เอาคนไข้ที่รับไว้ด้วยโรคหัวใจในรพ.มาสุ่มแบ่งเป็นสามกลุ่ม กลุ่ม กลุ่มแรก ให้กินน้ำมันปลาแคปซูล 1.8 กรัมทุกวัน กลุ่มสอง ให้กินน้ำมันมัสตาร์ด 20 กรัมทุกวัน กลุ่มสาม ให้กินน้ำมันหลอก แล้วตามดูหนึ่งปีพบว่าพวกกินน้ำมันปลาเกิดหัวใจวายต่ำสุด (25%) พวกกินน้ำมันมัสตาร์ดเกิดรองลงมา (28%) พวกกินน้ำมันปลอมเกิดมากที่สุด (35%) จึงสรุปว่าน้ำมันปลาลดจุดจบแบบร้ายแรงของโรคหัวใจลงได้

     1.3   งานวิจัย GISSI เอาไข้โรคหัวใจมา 11,324 คน จับฉลากแบ่งเป็นสี่กลุ่ม กลุ่มหนึ่ง ให้กินน้ำมันปลา 850 มก.ทุกวัน กลุ่มสองกินวิตามินอี. 300 มก.ทุกวัน กลุ่มสามกินทั้งสองอย่าง กลุ่มสี่กินแต่ยาหลอก แล้วตามดูสามปีครึ่งพบว่ากลุ่มที่กินน้ำมันปลาอย่างเดียวมีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มยาหลอก 20% การเสียชีวิตกะทันหันต่ำกว่ากลุ่มยาหลอก 45% ไขมันไตรกลีเซอไรด์ลดลง 4% แต่ขณะเดียวกันไขมันเลว (LDL) ก็เพิ่มขึ้น 2.5%

     พวกที่ 2. งานวิจัยที่สรุปผลได้ว่าการกินน้ำมันปลาแบบแค้ปซูลไม่ลดการตายจากหัวใจ

     2.1 งานวิจัยขนาดเล็กที่นอร์เวย์ เขาเอาคนไข้โรคหัวใจซึ่งเป็นคนนอร์เวย์มา 300 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันปลา 3.4 กรัมต่อวัน กลุ่มสองให้กินน้ำมันข้าวโพด 4 กรัมต่อวัน แล้วตามดูไปปีครึ่ง พบว่าทั้งสองกลุ่มเกิดจุดจบที่ร้ายแรงทางด้านหัวใจไม่ต่างกันเลย แพทย์ที่ยังศรัทธาน้ำมันปลาเม้นท์กันว่าคงเป็นเพราะชาวนอร์เวย์กินปลามากเป็นอาจิณอยู่แล้วมั้ง การให้กินน้ำมันปลาเพิ่มขึ้นจึงไม่เกิดผลอะไร แต่คำวิจารณ์นี้เป็นเพียงมั้งศาสตร์ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์

     2.2 งานวิจัยใหม่ขนาดใหญ่ทำที่อิตาลี่เพิ่งตีพิมพ์สดๆร้อนเมื่อปีกว่ามานี้เอง เขาเอาคนไข้ที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจจากคลินิก 860 แห่ง จำนวน 12,513 คน จับฉลากสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันปลาวันละ 1 กรัม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันหลอก (ซึ่งก็คือน้ำมันมะกอก) แล้วตามดูไป 5 ปีพบว่าอัตราตายและอัตราเกิดหัวใจวายและอัมพาตไม่ต่างกันเลย..แป่ว ผู้สันทัดกรณีก็เม้าท์กันไปว่าคงเป็นเพราะอาหารอิตาลี่ซึ่งใกล้เคียงกับอาหารเมดิเตอเรเนียนมีไขมันโอเมก้า 3 สูงอยู่แล้วบ้าง เพราะใช้น้ำมันมะกอกซึ่งมีผลดีต่อหัวใจอยู่ส่วนหนึ่งมาแทนน้ำมันหลอกในกลุ่มควบคุมทำให้มองความแตกต่างไม่เห็นบ้าง

     จะเห็นว่าแม้หลักฐานระดับสูงเอง ก็ยังให้ผลขัดแย้งกัน เพราะแต่ละงานวิจัยก็ทำในสภาพแวดล้อมที่ต่างกัน ข้อสรุปของหมอสันต์ในเรื่องนี้คือ โหลงโจ้งแล้วน้ำหนักก็ยังค่อนไปทางว่าการกินปลาช่วยลดการตายจากหัวใจขาดเลือดได้ ส่วนการกินน้ำมันปลาแค้ปซูลนั้นก็อาจจะ..อาจจะนะ อาจจะช่วยลดการตายจากหัวใจหลอดเลือดได้เช่นกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่ค่อยได้อาหารที่ครบถ้วน หรือไม่ค่อยมีโอกาสได้กินปลา

     ถามว่าตัวหมอสันต์เองกินน้ำมันปลาแค้ปซูลไหม ตอบว่าตัวหมอสันต์นั้นกำลังกินปลาจริงๆมากขึ้นด้วยการเข้าครัวทำอาหารเอง (เพิ่มเริ่ม คุยซะแล้ว) ส่วนน้ำมันปลาเป็นแค้ปซูลนั้นหมอสันต์ก็เคยกิน แต่ตอนนี้เลิกไม่กินแล้ว เพราะกินปลาจริงๆอร่อยกว่าแยะ ตัวท่านผู้อ่านเองหากเป็นโรคหัวใจอยู่ ควรกินปลาให้มากขึ้น แต่จะกินน้ำมันปลาแค้ปซูลหรือไม่กิน ก็สุดแล้วแต่วิจารณญาณของท่านเถอะนะครับ

     ทุกวันนี้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ยังแนะนำให้ประชาชนทุกคนทุกเพศทุกวัยกินปลาจริงๆอย่างน้อยสัปดาห์ละสองมื้อ (มื้อละราว 100 กรัม) ส่วนคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดไปเรียบร้อยแล้ว หากกินปลาไม่ได้มากตามที่แนะนำ AHA ก็แนะนำให้คุยกับหมอของท่านเอาเองว่าจะกินน้ำมันปลาเป็นแค้ปซูลเสริมดีไหม

     ส่วนมาตรฐานในการป้องกันโรคหัวใจในคนที่เป็นโรคแล้ว (AHA/ACCF Secondary Prevention Guideline 2011) ซึ่งเป็นฉบับล่าสุดที่ยังใช้กันอยู่ ก็ยังแนะนำให้คนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดกินน้ำมันปลาแค้ปซูลเสริม 1 กรัมต่อวัน ทั้งนี้ทั้งนั้นโปรดตระหนักด้วยว่ามาตรฐานฉบับปี 2011 นี้ออกมาก่อนที่ผลวิจัยครั้งใหม่ล่าสุดจากอิตาลี่ที่สรุปว่าน้ำมันปลาไม่ลดอัตราตายของโรคหัวใจและอัมพาตจะได้ตีพิมพ์(ปี 2013) ดังนั้นการประชุมตาบอดคลำช้าง.. เอ๊ย ไม่ใช่ การประชุมกำหนดมาตรฐานใหม่ของผู้เชี่ยวชาญของ AHA/ACCF ครั้งหน้า อนาคตของน้ำมันปลาแค้ปซูลจะรุ่งเรืองหรือรุ่งริ่ง ก็ยากที่จะคาดเดา แต่ทันทีที่ทราบข่าวแล้วผมรับปากว่าจะนำมาเล่าให้ท่านฟัง

     อนึ่ง โปรดสังเกตว่าถ้าเป็นการกินปลาตัวจริง วงการแพทย์แนะนำให้คนทั่วไปไม่ว่าชายหญิงเด็กผู้ใหญ่ทุกคนกินได้หมด แต่ถ้าเป็นน้ำมันปลาแบบแค้ปซูล วงการแพทย์แนะนำให้เฉพาะคนที่เป็นโรคหัวใจหรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจแล้วเท่านั้นจึงจะกินนะครับ เพราะงานวิจัยการกินน้ำมันปลาแบบแค้ปซูลส่วนใหญ่ทำแต่ในคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรือคนที่มีปัจจัยเสี่ยงอยู่แล้ว ดังนั้นหากจะเอาน้ำมันปลาแค้ปซูลให้ลูก เมีย และแม่ยายกิน โดยที่พวกเธอไม่ได้เป็นโรคหัวใจและไม่มีปัจจัยเสี่ยง นั่นเป็นเรื่องของคุณเองนะครับ ไม่ใช่คำแนะนำของวงการแพทย์

     ประเด็นที่ 5. โด้สของน้ำมันปลาแค้ปซูลที่เหมาะสมควรเป็นเท่าไร

     ตอบว่าไม่มีใครทราบครับ

     งานวิจัยเรื่องขนาดที่เหมาะสมของน้ำมันปลาแบบแคปซูล ในแง่ของผลดีต่อหัวใจ หากใช้ในขนาดต่ำๆระดับ 1 – 2 กรัมนั้นยังไม่สามารถสรุปได้ว่าพอหรือยัง เพราะผลวิจัยขัดแย้งกันเอง บ้างก็ว่าโด้สขนาดนี้ใช้ได้แล้ว บ้างก็ว่าต่ำไปยังไม่ได้ผล ณ วันนี้ยังไม่มีใครตอบได้เด็ดขาดว่าโด้สที่พอดีของน้ำมันปลาแบบแคปซูลคือเท่าใด ข่าวดีก็คือขณะนี้มีงานวิจัยใหญ่อีกงานหนึ่งกำลังทำอยู่ชื่องานวิจัย REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with EPA–Intervention Trial) โดยสุ่มเอาคนไข้ที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและมีไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 200 มก.มาจำนวน 8,000 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันปลาวันละ 4 กรัม อีกกลุ่มหนึ่งกินน้ำมันหลอก แล้วตามดูว่าน้ำมันปลาขนาดสูงถึงวันละ 4 มก.นี้จะลดการตายได้หรือเปล่า ผลจะเป็นอย่างไร อีกสักหกปีคงจะสรุปผลได้ว่าที่คนร่ำร้องว่าต้องให้โด้สน้ำมันปลาสูงๆนั้นมันจริงหรือเปล่า

     ในระหว่างนี้ก็ตัวใครตัวมันไปก่อนนะ ใครใคร่กินน้อยก็กินวันละ 1 กรัมก็พอ ใครใคร่กินมากก็กินได้ถึงวันละ 4 กรัม ใครไม่อยากกินแคปซูลอะไรทั้งนั้นก็ไม่ต้องกิน แต่อย่างน้อยก็ควรกินปลาจริงๆเป็นอาหารให้มากเข้าไว้นะครับ เพราะหลักฐานระดับสูงล้วนสรุปผลได้ตรงกันว่ากินปลามากดีต่อสุขภาพแน่ๆ

     ประเด็นที่ 6. กินน้ำมันปลาแบบแค้ปซูลทำให้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจริงไหม

     ตอบว่าไม่จริงครับ

     หลายปีมาแล้ว มีงานวิจัยหนึ่งชื่อ “งานวิจัยดูผลการเสริมอาหารเซเลเนียมและวิตามินอีเพื่อป้องกันมะเร็ง” เรียกย่อว่า SELECT ซึ่งได้ข้อสรุปว่าการกินเซเลเนียมเสริมไม่ได้ลดการเป็นมะเร็ง และการกินวิตามินอี.เสริมเพิ่มอัตราการเป็นมะเร็งเล็กน้อยด้วยซ้ำไป แต่ข้อสรุปของงานวิจัยนี้ไม่เกี่ยวกับเรื่องที่เราจะคุยกันหรอก ที่ผมพูดถึงงานวิจัยนี้เพราะหลายปีต่อมา คือประมาณปี 2013 ได้มีผู้เอาข้อมูลผลการตรวจไขมันของงานวิจัยนี้มาวิเคราะห์ในลักษณะการวิจัยเชิงสังเกต แล้วตีพิมพ์ผลการตรวจพบไว้เป็นงานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งในวารสารสถาบันมะเร็งแห่งชาติอเมริกันว่า เมื่อแบ่งตัวอย่างเลือดจากงานวิจัย SELECT ออกเป็นสองกลุ่ม คือกลุ่มที่ระดับไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดต่ำ กับกลุ่มที่ระดับไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดสูง แล้วดูสถิติการเป็นมะเร็งของแต่ละกลุ่ม พบว่าเลือดของคนกลุ่มที่มีระดับไขมันโอเมก้า 3 สูง มีคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมากกว่าเลือดของคนกลุ่มที่มีระดับไขมันโอเมก้า 3 ต่ำ หากเทียบว่าคนที่ไขมันต่ำเป็นมะเร็ง 1.0 คนแล้ว คนที่ไขมันสูงกว่าก็เป็นมะเร็ง 1.43 คน (hazard ratio = 1.43) สื่อมวลชนฝรั่งก็ได้ช่องเฮโลประโคมข่าวกันใหญ่โตว่าผลวิจัยนี้สรุปว่าปลาและน้ำมันปลาแค้ปซูลทำให้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ให้พวกผู้ชายระวังตัวให้ดี อย่าไปกินเข้า ซึ่งเป็นการขายข่าวแบบหลุดโลกไปไกลมาก

     หลุดโลกแง่ที่ 1 คือเมื่อวิจัยพบ “ความสัมพันธ์ระหว่างของสองสิ่ง” เช่นพบว่าคนที่มีไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดมาก สัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากสูง ไม่ได้หมายความว่าของสองสิ่งนั้นอะไรเป็นเหตุ อะไรเป็นผล คือไม่ได้หมายความว่าการกินปลามากทำให้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมาก หรือไม่ได้หมายความว่ามะเร็งต่อมลูกหมากเป็นต้นเหตุให้ร่างกายสะสมไขมันโอเมก้า 3 ไว้ในเลือดมาก เพราะเราไม่มีทางรู้ได้ว่าอะไรเป็นไก่ อะไรเป็นไข่ จากข้อมูลแค่ความสัมพันธ์ระหว่างของสองสิ่ง การจะบอกว่าอะไรเป็นสาเหตุของอะไรในทางการแพทย์ต้องการข้อมูลมากกว่านั้นอีกมาก ซึ่งรวมไปถึงการพิสูจน์กลไกการเกิดความเป็นเหตุเป็นผลต่อกันและกันในร่างกายด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ด้วย

     นอกจากนี้ การได้ข้อมูลมาจากการวิจัยเชิงสังเกตโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม ของสองสิ่งมันอาจมาสัมพันธ์กันเพราะปัจจัยกวนที่นักวิจัยไม่ทราบก็ได้ ยกตัวอย่างเช่นเมื่อคนรู้ตัวว่าตัวเองเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ก็อาจจะขวนขวายหาน้ำมันปลามากินด้วยความหวังว่าน้ำมันปลาอาจช่วยรักษามะเร็งได้บ้าง ทำให้เลือดของคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมีระดับไขมันโอเมก้า 3 สูง ก็เป็นไปได้ เพราะงานวิจัยนี้ไม่ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่ม แต่ไปเอาข้อมูลของงานวิจัยอื่นที่เขาทำวิจัยเรื่องอื่นที่ไม่เกี่ยวกับการกินน้ำมันปลามาวิเคราะห์ จึงไม่มีทางทราบได้ว่ากลุ่มที่มีไขมันโอเมก้า 3 สูงนั้น มันสูงเพราะพวกเขากินน้ำมันปลามากกว่ากลุ่มที่มีไขมันโอเมก้าต่ำหรือเปล่า

     นอกจากนี้ ในการวิจัยทั่วไป ยังมีความเป็นไปได้เสมอที่จะพบความสัมพันธ์ระหว่างของสองสิ่งโดยที่ทั้งสองสิ่งไม่ได้เกี่ยวอะไรกันเลย เหมือนการพบคนสองคนยืนอยู่ใกล้กันในตลาด จะไปทึกทักว่าเพราะเขามายืนใกล้กันจึงเป็นญาติหรือเป็นเพื่อนกันได้ย่อมไม่ได้ ฉันนั้น

     หลุดโลกในแง่ที่ 2 นี่เป็นการพบความสัมพันธ์ระหว่างระดับไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดกับมะเร็งต่อมลูกหมาก ไม่ได้เกี่ยวข้องอะไรกับการกินปลาหรือไม่กิน กินน้ำมันปลาแค้ปซูลหรือไม่กิน งานวิจัยนี้ไม่ได้มีข้อมูลอะไรเกี่ยวกับตรงนั้นเลย จะไปสรุปข้ามช็อตเป็นตุเป็นตะว่าควรกินนั่นไม่ควรกินนี่ได้อย่างไร ข้อมูลการกินปลา หรือกินน้ำมันปลาแค้ปซูล ว่าสัมพันธ์กับระดับไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดอย่างไรยังเป็นเรื่องที่ความรู้แพทย์ยังมีน้อยมาก สมัยก่อนวงการแพทย์ก็เคยพลาดมาแล้ว คือเราเคยเหมาโหลแบบเดาเอาว่าคนกินอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูงเช่นไข่จะทำให้โคเลสเตอรอลในเลือดสูง แต่เดี๋ยวนี้เราก็รู้แล้วว่ามันไม่เป็นความจริง เพราะเอาเข้าจริงๆความสัมพันธ์ระหว่างโคเลสเตอรอลในอาหารกับระดับโคเลสเตอรอลในเลือดนั้นเป็นคนละเรื่องที่ไม่สัมพันธ์กัน และมีปัจจัยกำหนดลึกซึ้งมากมายซึ่งสมัยก่อนเราไม่รู้

     เรื่องไขมันโอเมก้า 3 ในเลือดกับมะเร็งต่อมลูกหมากนี้ หลักฐานระดับสูงไม่มีเลย เราจึงต้องอาศัยหลักฐานระดับการวิจัยเชิงระบาดวิทยา ซึ่งได้ผลเปะปะไปคนละทางสองทาง ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยของ Charvarro กลับพบว่าหากระดับไขมันโอเมก้า 3 ชนิด DHA ในเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากน้อยลงถึง 53% เรียกว่าตรงกันข้ามกับงานวิจัยข้างบน

     ถึงในแง่ของการกินปลากับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากก็เช่นกัน เรามีแต่ข้อมูลเชิงระบาดวิทยา เราทราบจากสถิติของมูลนิธิโรคทางเดินปัสสาวะแห่งโลก (WFU) ว่าอุบัติการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากสูงในสหรัฐ (83.8 ต่อแสน) ซึ่งคนกินปลาน้อย (ปีละ 12.7 กก./คน) แต่ต่ำในเอเชีย เช่นในญี่ปุ่นซึ่งคนกินปลามาก (ปีละ 70.9 กก./คน) อุบัติการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากก็ยังต่ำระดับ 22.7 ต่อแสนเท่านั้นเอง ข้อมูลนี้บ่งชี้อย่างหยาบๆไปทางว่ากินปลามากสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากน้อยเสียด้วยซ้ำ

ข้อสรุปของหมอสันต์ในประเด็นนี้ก็คือ ยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้มาบอกว่าการกินปลาหรือกินน้ำมันปลาแค้ปซูลจะทำให้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมากขึ้นหรือเป็นน้อยลง ข้อสรุปแบบนี้น่าจะอนุโลมใช้ได้กับมะเร็งอื่นๆทุกชนิดด้วย เพราะยังไม่เคยมีหลักฐานระดับสูงใดๆมายืนยันเรื่องน้ำมันปลากับมะเร็งชนิดใดๆเลยไม่ว่าจะในแง่มุมไหน

     ประเด็นที่ 7. น้ำมันปลาแบบแคปซูลรักษาโรคเส้นประสาทเสื่อม (Multiple Sclerosis) ได้จริงหรือ

     ตอบว่าไม่จริงครับ

     เพราะได้มีการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่นอร์เวย์เพื่อทดสอบความเชื่อข้อนี้ โดยเอาคนไข้โรค MS มา 92 คนจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินน้ำมันปลา อีกกลุ่มกินน้ำมันหลอกนานสองปีกว่าแล้วตามดูความคืบหน้าของโรคด้วยการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) พบว่าโรคคืบหน้าไปในอัตราที่ไม่ต่างกันในทั้งสองกลุ่ม งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานระดับสูงงานเดียวในเรื่องนี้ ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร Archive of Neurology

     ประเด็นที่ 8. น้ำมันปลาแบบแคปซูลรักษาโรคสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ได้จริงหรือ

     ตอบว่าไม่จริงครับ

     เพราะได้มีการทำวิจัยแบบสุ่มเอาคนเป็นโรคอัลไซเมอร์ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางมา 295 คนจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันปลาวันละ 2 กรัม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันหลอก แล้วตามดูไป 18 เดือนแล้วให้ทำแบบทดสอบความจำแข่งกัน พบว่าอัตราการเสื่อมถอยของความจำและการทำงานของสมองไม่ได้ต่างกันเลยในทั้งสองกลุ่ม งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA

     งานวิจัยข้างบนนั้นว่ากันเฉพาะน้ำมันปลาแคปซูลเฉยๆนะ ไม่เกี่ยวกับการกินปลาจริงๆเป็นตัวๆหรือกินผักผลไม้  ข้อมูลผลของการกินปลาและผักผลไม้มากกับการเกิดสมองเสื่อม หลักฐานที่เรามีอยู่เป็นผลวิจัยเชิงระบาดวิทยาซึ่งตามดูคนอายุเกิน 65 ปีที่สมองยังไม่เสื่อมจำนวน 8,085 คนพร้อมกับบันทึกอาหารการกินไปสี่ปี เมื่อจบงานวิจัยพบว่ามีคนเป็นสมองเสื่อมแบบต่างๆ 281 คน เมื่อวิเคราะห์อาหารการกินก็พบว่าคนที่ไม่เป็นสมองเสื่อมกินปลาและผักผลไม้มาก ขณะที่คนเป็นสมองเสื่อมกินปลาและผักผลไม้น้อย งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสาร Neurology เนื่องจากขณะนี้เราไม่มีหลักฐานระดับสูงกว่านี้ ก็ต้องเชื่อหลักฐานนี้ไปก่อนว่าการกินปลาจริงๆและกินผักผลไม้มากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นสมองเสื่อมน้อยลง

     ประเด็นที่ 8. น้ำมันปลาแบบแคปซูลลดความดันเลือดได้จริงไหม

     ตอบว่า ลดความดันได้จริงครับ แต่ลดได้น้อย จิ๊บจ๊อยมาก

     งานวิจัยแบบเอาข้อมูลงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มจาก 31 งานวิจัยมายำรวมกันแล้ววิเคราะห์ใหม่ (เมตาอานาไลซีส) ซึ่งการทำแบบนี้จะได้ข้อมูลจำนวนมากขึ้น และแม่นยำขึ้น พบว่าการกินน้ำมันปลาวันละไม่เกิน 3 กรัม จะลดความดันตัวบนลงได้ 0.7 ถึง 1.3 มม. แต่หากให้กินขนาดสูง 3.3-7 กรัมต่อวันจะลดความดันตัวบนลงได้ 1.6 ถึง 2.9 มม. ถ้าให้กินสูงหลุดโลกขึ้นไปถึงวันละ 15 กรัมต่อวันก็จะลดความดันตัวบนลงได้ 5.8 - 8.1 มม. จะเห็นว่าการจะกินน้ำมันปลาแคปซูลลดความดันให้ได้เป็นเนื้อเป็นหนังต้องกินแยะมาก (สิบห้าแคปซูลต่อวัน) จึงจะลดความดันได้พอเป็นเนื้อเป็นหนัง การลดความดันด้วยวิธีอื่นที่ง่ายกว่าเช่นกินอาหารที่มีผักผลไม้ให้ได้ถึงวันละ 5 เสริฟวิ่งสามารถลดความดันตัวบนได้ถึง 14 มม. ซึ่งลดได้ดีกว่าแยะ ด้วยเหตุนี้จึงไม่มีใครเอาน้ำมันปลาแคปซูลมากินเพื่อลดความดันเลือด

     ประเด็นที่ 9. ประโยชน์อื่นๆของน้ำมันปลาแบบแค้ปซูลมีไหม

ตอบว่ายังไม่ทราบครับ

     ประโยชน์ของน้ำมันปลาแบบแค้ปซูลในด้านอื่นๆที่กล่าวอ้างกันในเน็ท เช่น รักษาโรคซึมเศร้า เสริมความจำให้คนหนุ่มคนสาว รักษาเด็กสมาธิสั้น ป้องกันสายตาเสื่อมในผู้สูงอายุ รักษาโรคลมชัก รักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ล้วนแต่เป็นหลักฐานระดับการวิจัยเชิงสังเกต ไม่ใช่หลักฐานระดับการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ ผมจึงขออนุญาตตัดทิ้งไม่พูดถึง แต่ขอสรุปในภาพรวมว่าเรื่องเหล่านี้จริงหรือเท็จยังไม่มีใครทราบเพราะหลักฐานยังไม่พอที่จะสรุปได้

     ประเด็นที่ 10. น้ำมันปลาแบบแคปซูลกินควบกับยาแอสไพรินจะมีอันตรายจากเลือดออกจริงไหม 

     ตอบว่าไม่จริงครับ ถ้าโด้สหรือขนาดของน้ำมันปลาไม่เกินวันละ 4 กรัม

     อันนี้ผมตอบจากหลักฐานเท่าที่มีนะ คืองานวิจัยเชิงสังเกตที่วิเคราะห์การเกิดภาวะแทรกซ้อนแบบเลือดออกเพราะยาในคนไข้ 3 กลุ่มที่กินน้ำมันปลาวันละ 3 กรัม (บวกลบ 1.25 กรัม) ควบกับแอสไพรินเฉลี่ยวันละ 161 กรัม ควบกับคลอพิโดเกรล(พลาวิกซ์)เฉลี่ยวันละ 75 กรัม ทั้งควบสองตัวบ้าง ควบทั้งสามตัวบ้าง พบว่ามีคนเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก 182 คน เมื่อวิเคราะห์เจาะลึกพบว่าคนที่เลือดออกนี้หากแบ่งเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มหนึ่งกินน้ำมันปลาควบ อีกกลุ่มหนึ่งไม่ได้กินน้ำมันปลาควบ พบว่าอัตราการเกิดเลือดออกไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ไม่ว่าจะควบสองอย่างหรือควบสามอย่าง ข้อมูลนี้ทำให้โครงการวิจัยใหม่ชื่อ REDUCE-IT ออกแบบการวิจัยให้คน 4,000 คน กินน้ำมันปลาวันละ 4 กรัมเพื่อเปรียบเทียบกับการกินน้ำมันหลอก เพราะข้อมูลปัจจุบันบ่งชี้ว่าขนาดวันละ 4 กรัมเป็นขนาดที่ปลอดภัยจากเลือดออก แม้จะกินควบกับยาแอสไพรินและหรือคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) ด้วยก็ตาม

     ประเด็นที่ 11. จะรู้ได้อย่างไรว่าน้ำมันปลาแค้ปซูลมีสารพิษปนอยู่หรือไม่

     ตอบว่า "ก็ลองเอาให้เมียกินดูก่อนสิครับ" 

     อะจ๊าก..ก พูดเล่น

     การจะรู้ได้มีสามวิธีครับ คือ

     (1) ดูตรารับรองคุณภาพการผลิตที่เข้มงวดเรื่องระดับการปนเปื้อนได้มาตรฐาน เช่นตรา USP หรือตรา COA (Certificate of Analysis) เป็นต้น ถ้ามีตราพวกนี้ก็อุ่นใจได้ระดับหนึ่งว่าการปนเปื้อนน้อย
     (2) อ่านฉลากดูคำคุยโวของผู้ผลิต ซึ่งผู้ผลิตที่ลงทุนแยกสารปนเปื้อนมากกว่าคู่แข่งก็จะคุยโวไว้ในฉลากว่าตัวเองผลิตมาด้วยกรรมวิธีอย่างนั้นอย่างนี้ อ่านดูแล้วชั่งน้ำหนักเอาเองว่าจริงหรือเท็จ
     (3) ส่งตัวอย่างน้ำมันปลาแค้ปซูลไปวิเคราะห์ที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เสียเงินเองนะ

     ประเด็นที่ 12. กินน้ำมันปลาแบบแคปซูลจะโดนพิษปรอทจริงไหม 

     ตอบว่าไม่จริงครับ

     เพราะในเชิงหลักฐานการแพทย์ ในโลกนี้ยังไม่เคยมีการรายงานว่ามีคนกินน้ำมันปลาแบบแคปซูลได้รับพิษจากปรอทในน้ำมันปลาจนเกิดอาการพิษแม้แต่เพียงรายเดียว ทั้งๆที่คนก็ตะบันกินน้ำมันปลาแค้ปซูลกันมาหลายสิบปีแล้ว อย่าลืมว่าหลักฐานในคนนี้เป็นหลักฐานระดับสูงสุดที่วงการแพทย์ใช้อยู่กับปัญหาสุขภาพทุกเรื่องนะครับ ไม่ใช่หลักฐานในห้องแล็บหรือหลักฐานเชิงคณิตศาสตร์

     แม้ในเชิงคณิตศาสตร์ ก็ได้มีงานวิจัยที่ฮาร์วาร์ดซึ่งสุ่มเอาตัวอย่างน้ำมันปลาแค้ปซูลจากตลาดอเมริกัน 5 ยี่ห้อมาวิเคราะห์ปรอทตกค้างในน้ำมันปลาพบว่าทุกยี่ห้อมีระดับปรอทตกค้างต่ำในระดับต่ำมากจนตัดทิ้งได้ (ต่ำกว่า 6 ไมโครแกรมต่อลิตร) แต่ละแคปซูลให้ปรอทต่ำกว่าปริมาณที่รับมาแต่ละวันและที่มีอยู่แล้วในเลือดอย่างเทียบกันไม่ได้ และทีมผู้วิจัยได้แนะนำว่าผู้คนไม่ควรไปสติแตกกับปรอทตกค้างในน้ำมันปลาแบบแค้ปซูล ซึ่งผมเห็นด้วย

     ในแง่ของการกินปลาทะเลโดยตรง งานวิจัยพบว่าปลาใหญ่ที่อยู่ท้ายๆของห่วงโซ่อาหารเช่นปลาฉลามมีปรอทสะสมมากที่สุด ส่วนปลาเล็กปลาน้อยและกุ้งซึ่งอยู่ต้นๆของห่วงโซ่อาหารมีปรอทสะสมน้อยที่สุด งานวิจัยปลาในตลาดพบว่าปลาแซลมอนและปลาทูน่ากระป๋องชนิดที่ได้จากปลาทูน่าขนาดเล็ก มีระดับปรอทต่ำที่ผู้บริโภคพึงสบายใจในเชิงคณิตศาสตร์ได้ ความจริงเรื่องปรอทนี้มันไม่ใช่ปัญหาสำหรับคนทั่วไปดอก แต่คนที่ร่างกายอ่อนไหวต่อปรอทมากที่สุดคือเด็กและหญิงมีครรภ์ ทั้งสองกลุ่มนี้จึงควรอยู่ห่างๆปลาฉลามไว้เป็นดี

     ประเด็นที่ 13. ปลาเนื้อแดงกับปลาเนื้อขาวอย่างไหนดีต่อสุขภาพมากกว่ากัน

     ตอบว่าไม่ทราบครับ

     งานวิจัยพบว่าในแง่ของการมีน้ำมันปลามากหรือน้อย ปลามีสองกลุ่ม คือกลุ่มที่มีน้ำมันปลามากซึ่งมักจะมีเนื้อออกสีครีมๆหรือแดงๆ (oily fish) เช่น ซาลมอน ทูน่า แฮริ่ง แองโชวี่ ซาร์ดีน แมคคาเรล ขณะที่ปลาเนื้อขาวทั่วๆไปมักมีน้ำมันปลาน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม ไม่เคยมีหลักฐานทางการแพทย์บ่งชี้ว่าปลาเนื้อขาวหรือเนื้อแดงกินแล้วจะให้ผลต่อสุขภาพแตกต่างกันเป็นประการใด แม้ว่าแพทย์มักแนะนำโดยการเดาเอาว่าปลาเนื้อแดงซึ่งมีน้ำมันปลามากน่าจะดีต่อสุขภาพมากกว่า แต่จริงหรือไม่ยังไม่มีใครทราบ

     ประเด็นที่ 14. การจะกินน้ำมันปลา จำเป็นต้องรู้เรื่อง ALA, EPA, DHA, DPA หรือเปล่า

      ตอบว่าไม่จำเป็นครับ

     แต่สำหรับท่านผู้อ่านที่ชอบหาความรู้ไร้สาระไว้ใส่บ่าแบกหาม ผมจะขยายความให้ฟังสักเล็กน้อย ส่วนท่านผู้อ่านท่านอื่นที่เห็นว่าในชีพอันแสนสั้นนี้ มิสมควรจะรับรู้อะไรที่ “เยอะ” เกินความจำเป็น ก็ให้ผ่านตรงนี้ไปได้เลย

     คือกรดไขมันทั้งหลายนอกตัวเราแบ่งง่ายๆเป็นสองกลุ่ม คือ

     กลุ่มที่ 1. ไขมันไม่จำเป็น (non essential fatty acid) ซึ่งหมายถึงไขมันที่ร่างกายเราเอามาเผาผลาญเป็นพลังงานแล้วก็ทิ้งไป ถ้าไม่มีไขมันพวกนี้เราก็ยังอยู่ได้โดยไม่ตาย เพราะเราไปเอาคาร์โบไฮเดรตหรือโปรตีนมาเผาผลาญเป็นพลังงานแทนก็ได้

     กลุ่มที่ 2. ไขมันจำเป็น (essential fatty acid) คือกรดไขมันที่ร่างกายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอย่างคนเรานี้สร้างขึ้นเองไม่ได้ แต่ก็จำเป็นต้องมีเพราะไม่ได้จะเอามาเผาผลาญทำพลังงาน แต่เอามาเป็นส่วนประกอบของเซลทำให้เซลสำคัญต่างๆทำงานได้เป็นปกติ กรดไขมันจำเป็นนี้มีสองชนิด คือไขมันโอเมก้า 3 และไขมันโอเมก้า 6

     ไขมันโอเมก้า 3 ยังแยกย่อยไปเป็นสี่ชนิดตามความยาวของสายโซ่โมเลกุลของมัน คือ

     (1) ตัวที่โมเลกุลสั้นที่สุดเรียกว่ากรดอัลฟาไลโนเลนิก หรือ ALA ซึ่งเราได้มาจากทางพืช ความสำคัญของมันคือถ้าเรามี ALA นี้ตัวเดียวร่างกายก็เอาไปสร้างกรดไขมันโอเมก้า 3 อีก 3 ตัวที่เหลือซึ่งมีโมเลกุลยาวกว่าได้

     (2) กรดไอโคซาเพนเทโนอิก หรือ EPE ซึ่งเป็นส่วนประกอบในเซลสมอง ประสาท และจอประสาทตา ส่วนในอาหารนั้นมีมากในปลา

     (3) กรดโดโคซาเฮกซีโนอิก หรือ DHA ซึ่งเป็นส่วนประกอบในเซลสมอง ประสาท และจอประสาทตา และในอาหารมีมากในปลาเช่นกัน

     (4) กรดโดโคซาเพนเทโนอิก หรือ DPA ซึ่งเป็นโมเลกุลไขมันโอเมก้า 3 ที่วงการแพทย์ยังไม่เข้าใจคุณสมบัติของมันดีนัก รู้แต่ว่าในห้องทดลองมันช่วยชะลอการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด ทำให้เลือดไม่แข็งตัวเร็วเกินไป

ทั้งหมดนั้นเป็นเรื่องของไขมันโอเมก้า 3 ที่มีอยู่แล้วในเซลร่างกายตามธรรมชาติ แต่สำหรับ DHA และ EPA ที่กินเสริมเข้าไปในรูปของน้ำมันปลาแบบแค้ปซูลนั้น วงการแพทย์ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใดๆบอกได้เลยว่า ปริมาณหรือโด้สที่เหมาะสม และสัดส่วนที่เหมาะสมระหว่าง DHA กับ EPA ควรจะเป็นเท่าใดจึงจะเป็นผลดีต่อร่างกายมากที่สุด และสัดส่วนที่ว่านั้นมันจะมีผลช่วยการทำงานของเซลร่างกายได้จริงแท้แค่ไหนก็ยังไม่รู้ ดังนั้นภายใต้ข้อจำกัดของความรู้ที่วงการแพทย์มีขณะนี้ การพยายามกำหนดขนาดและสัดส่วนของ DHA กับ EPA ดังเช่นที่ผู้ผลิตน้ำมันปลาบางยี่ห้อพยายามทำจึงยังไม่มีประโยชน์หรือมีสาระสำคัญต่อผู้บริโภคแต่อย่างใด

     ประเด็นที่ 13. สำหรับคนไม่กินเนื้อสัตว์ อาหารพืชอะไรบ้างที่มีไขมันโอเมก้า 3 สูง 

     ไขมันโอเมก้า 3 ในธรรมชาตินี้พืชเป็นคนผลิตขึ้นนะครับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสาหร่ายทั้งหลายในทะเล ปลาไปกินสาหร่ายเข้าก็ได้ไขมันโอเมก้า 3 มา สำหรับผู้ทานอาหารมังสะวิรัติอย่างเคร่งครัด อาหารพืชที่ให้ไขมันโอเมก้า 3 สูงได้แก่ วอลนัท เมล็ดแฟล็กซีด เมล็ดเจีย (chia เมล็ดพืชตระกูลมิ้นท์) น้ำมันคาโนลา สาหร่าย (เช่นสไปรูลินา) และมีอยู่จำนวนไม่มากนักในผักเขียวสีเข้มเช่นผักขม โหระพา ถั่วงอกเขียวสด เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.............................................

ข้อมูลเพิ่มเติม (10 สค. 59)

งานวิจัยใหม่ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation  (2 สค. 59) ได้เอาผู้ป่วยที่รอดตายจากหัวใจวาย (heart attack) จำนวน 360 คน มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันปลาวันละ 4 กรัม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินน้ำมันปลอม แล้วใช้ MRI ตรวจติดตามการทำงานของหัวใจ พบว่ากลุ่มที่กินน้ำมันปลามีภาพการทำงานของหัวใจดีกว่า 6% และมีการลดพื้นที่แผล (scar) ลงได้มากกว่า 6% เมื่อเทียบกับกลุ่มกินน้ำมันปลอม 
แม้ว่างานวิจัยนี้จะใช้เพียงภาพการทำงานของหัวใจ ไม่ได้ใช้อัตราตายเป็นตัวชี้วัด แต่ผลวิจัยที่ได้ก็ช่วยเพิ่มน้ำหนักให้กับการกินน้ำมันปลาเพื่อรักษาโรคหัวใจโดยมีข้อแม้ว่าต้องกินถึงวันละ 4 กรัม 

.................................................

บรรณานุกรม
1. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;2:757–761.
2. Singh RB, Niaz MA, Sharma JP, et al. Randomized, double-blind, placebocontrolled trial of fish oil and mustard oil in patients with suspected acute myocardial infarction: the Indian experiment of infarct survival-4. Cardiovasc Drugs Ther. 1997;11:485–491. 44.
3. Nilsen DW, Albrektsen G, Landmark K, et al. Effects of a high-dose concentrate of n-3 fatty acids or corn oil introduced early after an acute myocardial infarction on serum triacylglycerol and HDL cholesterol. Am J Clin Nutr. 2001;74:50–56.
4. Risk and Prevention Study Collaborative Group, Roncaglioni MC, Tombesi M, Avanzini F, Barlera S, Caimi V, Longoni P, Marzona I, Milani V, Silletta MG, Tognoni G, Marchioli R. n-3 fatty acids in patients with multiple cardiovascular risk factors. N Engl J Med. 2013 May 9; 368(19):1800-8.
5. Brasky TM, Darke AK, Song X, et al. Plasma phospholipid fatty acids and prostate cancer risk in the SELECT trial. J Natl Cancer Inst. 2013 Jul 10; (online).
6. World Foundation of Urology Prostate cancer prevention. Available at:www.prostatecancerprevention.net. Accessed June 22, 2015.
7. World Health Organization International Agency for Research on Cancer Globocan 2008, Cancer Fact Sheet. Prostate Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008 Summary. Available at:http://globocan.iarc.fr. Accessed June 22, 2015.
8. Chavarro JE, Stampfer MJ, Li H, et al. A prospective study of polyunsaturated fatty acid levels in blood and prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007;16(7):1364–1370.
9. Øivind Torkildsen, MD, PhD; Stig Wergeland, MD; Søren Bakke, MD; Antonie G. Beiske, MD, PhD; Kristian S. Bjerve, MD, PhD; Harald Hovdal, MD; Rune Midgard, MD, PhD; Finn Lilleås, MD; Tom Pedersen, MD; Bård Bjørnarå, MD; Frøydis Dalene, MD; Grethe Kleveland, MD; Jan Schepel, MD; Inge Christoffer Olsen, PhD; and Kjell-Morten Myhr, MD, PhD. "w-3 Fatty Acid Treatment in Multiple Sclerosis (OFAMS Study)" Archives of Neurology, April 2012, doi:10.1001/archneurol.2012.283. Accessed November 26th 2013.
10. Joseph F. Quinn, MD; Rema Raman, PhD; Ronald G. Thomas, PhD; Karin Yurko-Mauro, PhD; Edward B. Nelson, MD; Christopher Van Dyck, MD; James E. Galvin, MD; Jennifer Emond, MS; Clifford R. Jack Jr, MD; Michael Weiner, MD; Lynne Shinto, ND; Paul S. Aisen, MD. "Docosahexaenoic Acid Supplementation and Cognitive Decline in Alzheimer Disease - A Randomized Trial" JAMA. 2010;304(17):1903-1911. doi:10.1001/jama.2010.1510
11. Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L, Berr C, Tzourio C, Dartigues JF, Alpérovitch A. "Dietary patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study." Neurology. 2007 Nov 13;69(20):1921-30.
12. Watson PD, Joy PS, Nkonde C, Hessen SE, Karalis DG. Comparison of bleeding complications with omega-3 fatty acids + aspirin + clopidogrel--versus--aspirin + clopidogrel in patients with cardiovascular disease.  Am J Cardiol. 2009 Oct 15;104(8):1052-4. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.05.055.
13. Measurement of Mercury Levels in Concentrated Over-the-Counter Fish Oil Preparations: Is Fish Oil Healthier Than Fish? Archives of Pathology and Laboratory Medicine: Vol. 127, No. 12. S. Foran, J. Flood, K. Lewandrowski
14. Paul J Sorgi, Edward M Hallowell, Heather L Hutchins and Barry Sears. "Effects of an open-label pilot study with high-dose EPA/DHA concentrates on plasma phospholipids and behavior in children with attention deficit hyperactivity disorder"Nutrition Journal 2007, 6:16 doi:10.1186/1475-2891-6-16. Accessed November 26th 2013.
15. Rajesh Narendran, William G. Frankle, Neale S. Mason, Matthew F. Muldoon, Bita Moghaddam. "Improved Working Memory but No Effect on Striatal Vesicular Monoamine Transporter Type 2 after Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation"PLOS One 2012; DOI: 10.1371/journal.pone.0046832. Acces
16. Blake Dornstauder, Miyoung Suh, Sharee Kuny, Frédéric Gaillard, Ian M. MacDonald, Michael T. Clandinin and Yves Sauvé."Dietary Docosahexaenoic Acid Supplementation Prevents Age-Related Functional Losses and A2E Accumulation in the Retina"Investigative Ophthalmology and Visual Science, June 2012, doi: 10.1167/iovs.11-8569. Accessed November 26th 2013.
17. Olivier Boucher, Matthew J Burden, Gina Muckle, Dave Saint-Amour, Pierre Ayotte, Eric Dewailly, Charles A Nelson, Sandra W Jacobson, and Joseph L Jacobson. "Neurophysiologic and neurobehavioral evidence of beneficial effects of prenatal omega-3 fatty acid intake on memory function at school age" Am J Clin Nutr, May 2011 vol. 93 no. 5 1025-1037. Accessed November 26th 2013.
18. Eric M. Ammann, MS, James V. Pottala, PhD, William S. Harris, PhD, Mark A. Espeland, PhD, Robert Wallace, MD, MSc, Natalie L. Denburg, PhD, Ryan M. Carnahan, PharmD, MS and Jennifer G. Robinson, MD, MPH. "Omega-3 fatty acids and domain-specific cognitive aging" Neurology, October 22, 2013 vol. 81 no. 17 1484-1491.
19. Heydari B, Abdullah H, et al. Effect of Omega-3 Acid Ethyl Esters on Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction The OMEGA-REMODEL Randomized Clinical Trial. . Circulation 2016 (published on line Aug 2, 6016) http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019949


21 มิถุนายน 2558

ข้องใจเรื่องน้ำตาลฟรุ้คโต้ส (Fructose)

เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันอายุ 63 ปี (ที่บอกอายุก็เพื่อให้คุณหมอตอบคำถามของดิฉันก่อน) คือดิฉันมีความสับสนเรื่องน้ำตาลฟรุ้คโต้ส ข้อมูลหลายทางบอกว่าน้ำตาลฟรุ้คโต้สเป็นของไม่ดีต่อสุขภาพ แต่มีวันหนึ่งไปฟังบรรยายของท่านวิทยากรชื่อ ....... ท่านบอกว่าน้ำตาลฟรุ้คโต้สเป็นสารธรรมชาติ มีอยู่ในผลไม้ทุกชนิด ดังนั้นให้กินน้ำตาลฟรุ้คโต้สเข้าไปเถอะ น้ำตาลทรายก็ทำมาจากอ้อย น้ำตาลปี๊บก็เป็นน้ำตาลธรรมชาติเหมือนกัน กินๆเข้าไปเหอะ ดิฉันจึงสงสัยว่าความจริงเกี่ยวกับผลของน้ำตาลฟรุ้คโตสต่อสุขภาพนี้เป็นอย่างไร

.......................................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. การพูดคนละเรื่องเดียวกัน

     ปัญหาการพูดคนละเรื่องเดียวกันนี้มีอยู่เสมอ มีมาตั้งแต่สมัยยังไม่มีอินเตอร์เน็ทแล้ว นานมาแล้วสมัยยังทำงานแอคทีฟอยู่ผมไปประชุมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติเพื่อกำหนดมาตรฐานเรื่องการช่วยชีวิตคนหัวใจหยุดเต้น นั่งประชุมกันอยู่ที่เมืองดัลลัส (สหรัฐ) ประชุมกันไปได้ครึ่งวัน ที่ประชุมจึงสรุปได้ว่าทั้งหมดที่พูดกันมาเนี่ย พวกเรากำลังพูดคนละเรื่องเดียวกัน ที่เรื่องแบบนี้เกิดขึ้นได้แม้ในห้องประชุมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก็เพราะศัพท์บัญญัติที่เรามีใช้มันไม่พอจะบอกสิ่งที่เราจะบอกเล่ากันให้ตรงเจตนาได้ จึงต้องหยิบศัพท์ความหมายใกล้ๆเคียงๆกันมาใช้ อีกฝ่ายฟังก็เข้าใจว่าเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ก็เลยต่อยอดไปอีกทางหนึ่งเป็นคุ้งเป็นแคว..อามิตตาพุทธ

ดังนั้นก่อนตอบคำถามของคุณผมขอนิยามศัพท์ก่อนนะ ว่าน้ำตาลในธรรมชาติที่เข้ามาสู่ร่างกายเรานี้ มันมีอยู่สามอย่างเท่านั้น คือ

     1. กลูโค้ส (glucose) เป็นสารโมเลกุลเดี่ยว มีรสไม่ถึงกับหวาน เพียงแค่ออกปะแล่มๆ ชวนอาเจียนมากกว่า เป็นแหล่งพลังงานสำหรับเซลทุกชนิดในร่างกาย โดยเฉพาะถ้าเป็นเซลสมองและเม็ดเลือดละก็ต้อง..กลูโค้สเท่านั้น แหล่งพลังงานอย่างอื่นใช้ไม่ได้ ถามว่า กลูโค้สในธรรมชาติมันมาจากไหนละ ตอบว่ามาจากนู้น..น ดวงอาทิตย์

     “บ้า.. ถามดีๆมาตอบกวนโอ้ยยังงี้ใช้ได้เหรอ”

     แหะ แหะ เปล่ากวนโอ๊ยครับ คือเรื่องมันเป็นงี้คุณยาย เอ๊ยไม่ใช่ คุณผู้หญิง คือดวงอาทิตย์จะสาดแสงอาทิตย์ออกมาในรูปของเม็ดเล็กเม็ดน้อยร่วงพร่างพรูตามกันมาเหมือนเราสาดปลายข้าวจากกระด้งฝัดข้าวลงไปบนพื้นดินให้ไก่กิน เม็ดแสงนี้เรียกว่า “โฟตอน” เมื่อเม็ดโฟตอนถูกสาดมาถึงโลก ใบไม้ใบหญ้าก็จะจับเอาเม็ดโฟตอนนี้มาอัดโมเลกุลน้ำที่เธอดูดจากดินผ่านทางรากขึ้นมาอัดเข้ากับโมเลกุลของก้าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่เธอดูดจากอากาศผ่านเข้ามาทางใบ ให้ทั้งน้ำและคาร์บอนไดออกไซด์แปลงร่างกลายเป็นโมเลกุลที่ใหญ่ขึ้นๆเรียกว่าคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (complex carbohydrate) ซึ่งท้ายที่สุดก็คือหัวหรือต้นหรือผลของพืชเหล่านั้นนั่นแหละ คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนหรือแป้งจากพืชนี้เป็นโมเลกุลขนาดใหญ่ เมื่อต่อยแยกย่อยลงไปก็จะพบว่ามันประกอบขึ้นมาจากโมเลกุลพื้นฐานขนาดเล็กหน้าตาเหมือนกันหมดมาต่อๆกัน เหมือนเวลาเราทุบผนังตึกไม่ว่าจะเป็นบ้านทรงสเปนหรือบ้านทรงอิตาลี่ ทุบไปก็จะเห็นก้อนอิฐเหมือนกันหมด โมเลกุลพื้นฐานที่ว่านี้ก็คือ “กลูโคส” นั่นเอง

     2. กาแล็คโตส (galactose) เป็นน้ำตาลในนม เป็นโมเลกุลเดี่ยวเหมือนกัน มีรสหวานนิดเดียว ไม่เชื่อคุณลองดื่มนมจากเต้าชนิดจืดดู ผมหมายถึงนมจากเต้าตราวัวแดงของฟาร์มโคนมไทยเดนมาร์คที่มวกเหล็กนะ ไม่ได้หมายถึงนมจากเต้าของบุคคลหรือนิติบุคคลอื่นใด กาแล็คโตสที่อยู่ในนมนี้มันชอบอยู่แบบจับคู่อยู่กับโมเลกุลกลูโคสกลายเป็นโมเลกุลคู่แฝดเรียกว่าแล็คโต้ส ซึ่งก็ถือเป็นน้ำตาลในนมเช่นกัน

     3. ซูโครส (sucrose) เป็นน้ำตาลจากผลไม้หรือส่วนต่างๆของพืช มันไม่ได้เป็นโมเลกุลเดี่ยวแบบกลูโค้สหรือกาแล็คโต้สนะ แต่เป็นโมเลกุลคู่แฝดที่ประกอบขึ้นจากกลูโค้สจับกับฟรุ้คโตส (fructose) ยามใดที่คู่แฝดเขาผละออกจากกันกลายเป็นโมเลกุลเดี่ยว แต่ละตัวก็จะแสดงคุณสมบัติอันโดดเด่นของตนออกมา คือฟรุ้คโตสนี้จะหวานเจี๊ยบ แบบหวานจริงๆ หวานกว่ากลูโค้สและกาแล้คโต้สแบบเทียบกันไม่เห็นฝุ่น แต่ว่าความเข้มข้นของฟรุ้ตโตสในผลไม้ธรรมชาติที่ว่าหวานจับจิตนี้วิเคราะห์ไปแล้วก็มีความเข้มข้นเพียงประมาณ 5% (ของน้ำหนัก)เท่านั้นเอง มีอาหารธรรมชาติสองสามอย่างเท่านั้นที่มีความเข้มข้นของฟรุ้คโตสสูงถึงระดับ 10% คือ น้ำผึ้ง อินทผาลัม และมะเดื่อฝรั่ง (fig) แค่ 10% ก็ยังถือว่าไม่มากอยู่ดี

     ทั้งสามหน่อข้างต้นนั้น คือ กลูโค้ส กาแล็คโต้ส และ ซูโครส คือน้ำตาลที่เราได้รับจากธรรมชาติ

     คราวนี้ก็ถึงเวลาแนะนำตัวผู้ร้ายแล้ว แอ่น..แอ๊น มันตั้งต้นจากน้ำเชื่อมที่ทำจากข้าวโพด (corn syrup) ที่เขาเอามาสร้างความหวานให้กับเครื่องดื่มเช่นน้ำอัดลม น้ำผลไม้กล่อง และอาหารอุตสาหกรรมทั้งหลาย ดังได้กล่าวมาแล้วว่าน้ำตาลในพืชนั้นมันก็คือซูโครส หากสกัดเอาแต่น้ำตาลออกมาอย่างเช่นน้ำตาลทรายซึ่งมีแต่ซูโครสเนื้อๆก็จะมีกลูโคสกับฟรุ้คโต้สอย่างละครึ่งหนึ่ง เรียกว่า 50-50 น้ำเชื่อมข้าวโพดก็ควรจะมีฟรุ้คโต้สอย่างมากแค่ 50% บวกลบนิดหน่อยซึ่งก็น่าจะมีศักดิ์และสิทธิ์เท่าน้ำตาลทรายหรือน้ำอ้อยทุกประการ แต่ความจริงหาเป็นเช่นนั้นไม่ เพราะเมื่อปีกลายได้มีการวิจัยที่มหาวิทยาลัยแห่งแคลิฟอร์เนียใต้ (USC) โดยวิธีไปหาซื้อเครื่องดื่มรสหวานในตลาดเมืองลอสแองเจลิสมา 23 ชนิด เอาฉลากออก แล้วส่งไปวิจัยที่แล็บของฮาร์วาร์ดเพื่อดูว่าสัดส่วนของน้ำตาลฟรุ้คโต้ส:กลูโคส ในเครื่องดื่มรสหวานแต่ละยี่ห้อจะเป็นประการใด ก็พบความจริงอันน่าทึ่งว่าเครื่องดื่มใส่น้ำตาลเหล่านี้ได้ใช้วิธีทางอุตสาหกรรม “จัดให้” สัดส่วนของฟรุ้คโต้สสูงผิดธรรมชาติ ยกตัวอย่างเช่นโคคาโคล่าและเป็ปซี่มีสัดส่วนน้ำตาล ฟรุ้คโต้ส:กลูโคส = 65:35 สไปรท์มีสัดส่วน 64:36 เป็นต้น จึงเป็นที่มาของคำเรียกที่ตั้งขึ้นใหม่ในทางโภชนาการว่า “น้ำเชื่อมข้าวโพดชนิดฟรุ้คโต้สสูง” (High fructose corn syrup เขียนย่อว่า HFCS) ซึ่งเป็นคำเหมาโหลสำหรับเรียกวัตถุดิบที่ใช้ให้ความหวานในเครื่องดื่มใส่น้ำตาลยี่ห้อต่างๆทั้งหลาย และที่คุณยาย เอ๊ยไม่ใช่คุณผู้หญิงอ่านพบในอินเตอร์เน็ทว่าเขาโจมตีด่าว่าฟรุ้คโต้สเลวระยำอย่างนั้นอย่างนี้ เขาหมายถึง HFCS เท่านั้น เพราะผลวิจัยเขาวิจัยจาก HFCS เขาไม่ได้หมายถึงน้ำตาลซูโครสในผลไม้ตามธรรมชาติที่วิทยากรท่านนั้นพยายามแก้ต่างให้ เรื่องที่คุณผู้หญิงฟังมาจึงเป็นคนละเรื่องเดียวกัน กล่าวคือโจทก์เขายื่นฟ้องหมา แต่ท่านมาให้การแก้ต่างแทนไก่ มันจึงเป็นคนละเรื่องเดียวกัน

     อนึ่ง ก่อนที่จะผ่านเรื่องนี้ไป โปรดอย่าสับสนว่าน้ำเชื่อมข้าวโพดชนิดฟรุ้คโต้สสูง (HFCS) นี้เป็นของอย่างเดียวกันกับน้ำนมข้าวโพดที่คนเข้าคิวซื้อกันที่ไร่สุวรรณที่ปากช่องนะครับ ไม่เกี่ยวกันเลย และไม่ได้เป็นญาติกันด้วย น้ำนมข้าวโพด(ใครนะตั้งชื่อนี้ให้) เป็นแค่ของเหลวที่เกิดจากการหีบเม็ดข้าวโพด ไม่ใช่น้ำเชื่อม และไม่มีอะไรเกี่ยวกับ high fructose ทั้งสิ้น

     ประเด็นที่ 2. ทำไมต้อง High Fructose

     ถามว่าแล้วเขาทำให้สัดส่วนของฟรุ้คโต้สมันสูงกว่ากลูโคสไปทำไม ตอบว่าหึ หึ ผมก็ไม่รู้เหมือนกันเพราะโคตรเหง้าศักราชของผมไม่ได้ทำน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ขาย ฟรุ้คโต้สนี้มันหวานกว่าน้ำตาลที่ได้มาตามธรรมชาติทุกชนิด หวานกว่าซูโครสในผลไม้ หวานกว่ากลูโคสในอาหารทั่วไป และหวานกว่ากาแล็คโตสในนม ผมเดาว่าเขาทำสัดส่วนฟรุ้คโต้สให้สูงขึ้นคงเพื่อให้น้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้นั้นหวานสะใจ ลูกค้าจะได้ติดรสหวานกระมังครับ นี่ผมเดาเอานะ เพราะครั้งหนึ่งผมก็เคยติดน้ำอัดลม แล้วมันแหม..เลิกยากเลิกเย็น แต่ผมก็เลิกได้นะ พูดแล้วจะหาว่าคุย

     ประเด็นที่ 3. ผลเสียของฟรุ้คโตสต่อร่างกาย

     ถามว่านอกจากการหวานกว่าเขาเพื่อนซึ่งบางคนบอกว่าน่าจะเป็นข้อดีแล้ว ฟรุ้คโตสมีข้อเสียต่อสุขภาพอะไรอื่นๆอย่างไรหรือ ตอบว่าข้อมูลทางการแพทย์ในเรื่องนี้มีดังนี้

     1. ขณะที่กลูโค้สเป็นน้ำตาลที่ย่อยสลายและใช้เปลี่ยนเป็นพลังงานได้ทันทีโดยเซลทุกชนิดในร่างกาย แต่ฟรุ้คโตสเนี่ยไม่ใช่ว่าใครๆก็จะใช้เขาได้นะครับ เพราะการจะเอาฟรุ้คโต้สเข้าเซลต้องอาศัยโมเลกุลตัวพาที่เรียกว่า GLUT – 5 transporter ซึ่งเซลร่างกายทั่วไปมีใช้จำกัดจำเขี่ยมาก ผู้ที่จะย่อยสลายฟรุ้คโต้สได้อย่างสะดวกโยธินมีเพียงผู้เดียวคือเซลตับเท่านั้น ถ้ากินเข้าไปน้อยๆก็ไม่พรื้อเพราะตับใช้ได้หมด แต่ถ้ากินเข้าไปมากๆแบบว่าดื่มโค้กยักษ์จุหนึ่งลิตรทุกวันอย่างที่บางคนเคยทำ ตับใช้ไม่ทันฟรุ้คโต้สมันก็จะเหลือใช้ ตับท่านก็จะเก็บตุนไว้ สถานที่ที่ท่านจะกักตุนก็คือที่ตับนั่นแหละ และธรรมชาติของอาหารให้พลังงานทุกชนิด หากเหลือใช้จะถูกเปลี่ยนเป็นโมเลกุลตัวกลางตัวหนึ่งชื่ออะเซติลโคเอ. (acetyl CoA) แล้วถูกนำเข้าเก็บในรูปของไขมัน ฟรุ้คโต้สก็เช่นกัน เมื่อเหลือใช้จึงจะถูกนำเข้าเก็บที่ตับในรูปของไขมัน ซึ่งถ้ามากๆก็เกิดภาวะไขมันแทรกตับ ถ้าแทรกมากๆเซลตับผู้เป็นเจ้าบ้านก็จะแตกตายเสียหายกลายเป็นตับอักเสบ เรียกว่าโรคตับอักเสบจากไขมันโดยไม่เกี่ยวกับอัลกอฮอล์ (NASH) อันว่าตับของคนเรานี้ เมื่อได้เป็นตับอักเสบแล้ว ไม่ว่าจะอักเสบจาก NASH หรือจากแอลกอฮอล์ หรือจากไวรัสลงตับ อนาคตล้วนมุ่งไปสู่ที่เดียวกันคือร่างกายจะพยายามซ่อมด้วยการแทรกพังผืดเข้าไปทำให้กลายเป็นตับแข็ง และภาวะตับแข็งนี้แหละ ที่เป็นประตูชัยไปสู่การเป็นมะเร็งตับ ซึ่งเป็นมะเร็งยอดนิยมท๊อปโฟร์ของไทยเรา การบริโภคน้ำเชื่อม HFCS มากเกินขนาดจึงมีผลเสียหายในทางทฤษฏีได้ถึงขนาดนี้แหละครับคุณผู้หญิง

     2. เวลาที่เรากินอาหารที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนเช่นข้าวและแป้ง กลูโค้สที่ได้จากอาหารเหล่านี้จะไปกระตุ้นการปล่อยอินสุลินซึ่งจะสั่งให้เซลต่างๆรับเอากลูโค้สไปใช้ แต่ฟรุ้คโต้สนี่มันไม่กระตุ้นการหลังอินสุลินนะครับ กินเข้าไปมากๆ ตับอ่อนก็ไม่รู้สึกรู้สาว่ามีน้ำตาลเข้ามามาก จึงไม่ได้เพิ่มอินสุลินเพื่อให้เซลเพิ่มการใช้น้ำตาล ทำให้น้ำตาลเหลือใช้คาอยู่ในร่างกายมาก มีงานวิจัยระดับระบาดวิทยาอยู่หลายรายที่สรุปได้ว่าคนกินน้ำตาลฟรุ้คโต้สจากเครื่องดื่มหวานๆเหล่านี้มาก มีความสัมพันธ์กับการมีอัตราเป็นเบาหวานประเภทที่สองสูงกว่าคนที่ไม่ได้กินเครื่องดื่มใส่น้ำตาล

     3. ฟรุ้คโต้สเนี่ยมันหวานก็จริง แต่ระบบของร่างกายไม่ได้ถือเป็นแหล่งพลังงานสำคัญอย่างกลูโค้ส ร่างกายไม่มีกลไกย้อนกลับที่คอยแจ้งระดับฟรุ้คโต้สในฐานะวัตถุดิบเหมือนอย่างกลไกแจ้งระดับกลูโคส ผลการศึกษาในคนพบว่าเมื่อระดับฟรุ้คโต้สในเลือดเพิ่มขึ้น ฮอร์โมนอิ่ม (leptin) ไม่ได้เพิ่มระดับขึ้น กลับจะลดระดับลงด้วยซ้ำ ขณะที่กลไกกดการหลั่งฮอร์โมนหิว (ghrelin) แทนที่จะถูกกระตุ้นให้ทำงานมากขึ้นกลับถูกลดให้ทำงานน้อยลง ดังนั้นน้ำเชื่อม HFCS จึงเป็นน้ำหวานที่กินได้เรื่อยๆ กินเท่าไหร่ก็ไม่อิ่ม ทำให้คนดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำเชื่อม HFCS เป็นประจำมีแนวโน้มจะอ้วนมาก

     4. กลไกการย่อยสลายฟรุ้คโต้สมีหลายกลไก แต่ร่างกายมักใช้กลไกที่ต้องใช้เม็ดพลังงาน (ATP) มาก ทำให้เกิดกรดยูริกขึ้นมาเป็นผลพลอยได้มาก มีผลวิจัยเชิงระบาดวิทยาที่สรุปได้ตรงกันมากมายหลายรายการว่าคนชอบดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำเชื่อม HFCS มีความสัมพันธ์กับการมีกรดยูริกในเลือดสูง ซึ่งทำให้สัมพันธ์ต่อไปถึงการเพิ่มอุบัติการณ์เป็นโรคอีกหลายโรค เช่น เก้าท์ เบาหวาน ความดัน

     ประเด็นที่ 4. การทานผลไม้หวานจะไม่ทำให้ได้รับความเสียหายจากฟรุ้คโต้สหรือ

งานวิจัยปริมาณฟรุ้คโต้สในผักผลไม้พบว่าผลไม้และอาหารธรรมชาติทั่วไปที่มีรสหวาน มีระดับฟรุ้คโต้สเพียง 5% เท่านั้น ยกเว้นอาหารธรรมชาติไม่กี่อย่างที่มีระดับฟรุ้คโต้สถึง 10% เช่นน้ำผึ้ง อินทผาลัม มะเดื่อฝรั่ง ดังนั้นผลไม้แม้จะหวานแต่ก็ยังมีระดับฟรุ้คโต้สต่อน้ำหนักต่ำ ขณะที่ผลไม้มีสารที่เป็นประโยชน์ต่อร่างกายเช่นไวตามิน เกลือแร่ กาก อยู่สูง การกินผลไม้หวานโหลงโจ้งแล้วก็ยังมีคุณมากกว่าโทษและเป็นสิ่งที่ควรทำ ต่างจากการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำเชื่อม HFCS ในเปอร์เซ็นต์สูงๆ จะได้แคลอรี่เปล่าๆซึ่งร่างกายก็ไม่อยากได้เพราะมีมากแล้ว โดยที่ไม่ได้รับสารที่มีคุณค่าทางอาหารอื่นๆควบคู่มาด้วยเลย จึงมีแต่โทษเพียวๆไม่มีคุณ เป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ

     ประเด็นที่ 5.  น้ำตาลธรรมชาติกับน้ำตาลประดิษฐ์

อีกประการหนึ่ง อันนี้ไม่เกี่ยวกับ HFCS แล้วนะครับ คือความคิดของคุณผู้หญิงที่อ้างท่านวิทยากรว่าน้ำตาลทราย น้ำตาลปี๊บ เป็นของธรรมชาติ กินๆเข้าไปเถอะ ผมอยากจะให้ข้อมูลเพิ่มเติมนิดหน่อย ในมุมมอง "มนุษย์กับอาหารตามธรรมชาติ" นะ ว่าอาหารตามธรรมชาติที่แท้จริงนั้น เราได้รับน้ำตาลซูโครสมาจากผลไม้ซึ่งมีฟรุ้คโต้สต่อน้ำหนักเป็นปริมาณที่ต่ำและมีให้กินมากบ้างน้อยบ้่างตามฤดูกาล ร่างกายของบรรพบุรุษเราในป่าในเขาไม่ได้ตะบี้ตะบันกินอาหารทุกอย่างที่ต้องใส่น้ำตาลให้หวานอย่างทุกวันนี้ “น้ำตาล” เพิ่งมาเกิดขึ้นประมาณ 500 ปีมานี้เอง คือเมื่อคนยุโรปเริ่มแต่งเรือสินค้าออกค้าขายและล่าเมืองขึ้น ก็เริ่มใช้ให้ประเทศขี้ข้าปรับวิธีทำเกษตรกรรมเพื่อปลูกพืชเชิงเดี่ยวเพื่อสนองการค้าทางเรือ จึงได้มีการทำไร่อ้อยและผลิต “น้ำตาล” เป็นสินค้าส่งขายทางเรือและแพร่หลายจนเป็นที่นิยมกันตั้งแต่นั้น เพิ่ง 500 ปีมานี่เองนะ อย่าลืม ก่อนหน้านั้นเราไม่มีน้ำตาล ดังนั้นหากคุณผู้หญิงเป็นคนเอะอะก็จะเอาแบบธรรมชาติจริงๆ ก็ต้องยอมรับแต่ผลไม้หวานแต่ปฏิเสธน้ำตาลทุกชนิดสิครับ ทั้งน้ำตาลทรายน้ำตาลปี๊บด้วย จึงจะเป็นคนบ้าธรรมชาติขนานแท้ อุ๊บ..ขอโทษ เผลอปากเสีย หิ หิ ไปดีก่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Walker RW, Dumke KA, Gran MI. Fructose content in popular beverages made with and without high-fructose corn syrup.  Nutrition 2014; 30 (7-8) : 928–935 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.nut.2014.04.003
2. R. J. Johnson, M. S. Segal, Y. Sautin et al., “Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease1-3,” The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 86, no. 4, pp. 899–906, 2007.
3. I. H. Fox and W. N. Kelley, “Studies on the mechanism of fructose-induced hyperuricemia in man,”Metabolism, vol. 21, no. 8, pp. 713–721, 1972.
4. M. A. Lanaspa, L. G. Sanchez-Lozada, C. Cicerchi, et al., “Uric acid stimulates fructokinase and accelerates fructose metabolism in the development of fatty liver,” PLoS One, vol. 7, no. 10, Article ID e47948, 2012.
5. E. Fiaschi, B. Baggio, S. Favaro, et al., “Fructose-induced hyperuricemia in essential hypertension,”Metabolism, vol. 26, no. 11, pp. 1219–1223, 1977.
6. K. L. Stanhope and P. J. Havel, “Fructose consumption: potential mechanisms for its effects to increase visceral adiposity and induce dyslipidemia and insulin resistance,” Current Opinion in Lipidology, vol. 19, no. 1, pp. 16–24, 2008.
7. K. A. Lê, D. Faeh, R. Stettler et al., “A 4-wk high-fructose diet alters lipid metabolism without affecting insulin sensitivity or ectopic lipids in healthy humans,” The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 84, no. 6, pp. 1374–1379, 2006.
8. G. A. Bray, S. J. Nielsen, and B. M. Popkin, “Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity,” The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79, no. 4, pp. 537–543, 2004.
9. F. B. Hu and V. S. Malik, “Sugar-sweetened beverages and risk of obesity and type 2 diabetes: epidemiologic evidence,” Physiology and Behavior, vol. 100, no. 1, pp. 47–54, 2010.
10. V. S. Malik, M. B. Schulze, and F. B. Hu, “Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review,” The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 84, no. 2, pp. 274–288, 2006.
11. R. A. Forshee, P. A. Anderson, and M. L. Storey, “Sugar-sweetened beverages and body mass index in children and adolescents: a meta-analysis,” The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 87, no. 6, pp. 1662–1671, 2008.
12. V. Ha, J. L. Sievenpiper, R. J. de Souza, et al., “Effect of fructose on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials,” Hypertension, vol. 59, no. 4, pp. 787–795, 2012.
13. M. B. Schulze, J. E. Manson, D. S. Ludwig et al., “Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women,” Journal of the American Medical Association, vol. 292, no. 8, pp. 927–934, 2004.
14. S. Z. Sun, G. H. Anderson, B. D. Flickinger, P. S. Williamson-Hughes, and M. W. Empie, “Fructose and non-fructose sugar intakes in the US population and their associations with indicators of metabolic syndrome,” Food and Chemical Toxicology, vol. 49, no. 11, pp. 2875–2882, 2011.
15. D. I. Jalal, G. Smits, R. J. Johnson, and M. Chonchol, “Increased fructose associates with elevated blood pressure,” Journal of the American Society of Nephrology, vol. 21, no. 9, pp. 1543–1549, 2010.
16. Y. H. Kim, G. P. Abris, M. K. Sung, and J. E. Lee, “Consumption of sugar-sweetened beverages and blood pressure in the United States: the national health and nutrition examination survey 2003–2006,”Clinical Nutrition Research, vol. 1, no. 1, pp. 85–93, 2012.
17. K. L. Teff, S. S. Elliott, M. Tschöp et al., “Dietary fructose reduces circulating insulin and leptin, attenuates postprandial suppression of ghrelin, and increases triglycerides in women,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 89, no. 6, pp. 2963–2972, 2004.
18. M. I. Goran, S. J. Ulijaszek, and E. E. Ventura, “High fructose corn syrup and diabetes prevalence: a global perspective,” Global Public Health, vol. 8, no. 1, pp. 55–64, 2013.
19. A. Masotti, “Comment on: Visinoni et al. The role of liver fructose-1,6-bisphosphatase in regulating appetite and adiposity, Diabetes, vol. 61, pp. 1122–1132, 2012,” Diabetes, vol. 61, no. 12, article e20, 2012.
20. J. R. Palmer, D. A. Boggs, S. Krishnan, F. B. Hu, M. Singer, and L. Rosenberg, “Sugar-sweetened beverages and incidence of type 2 diabetes mellitus in African American women,” Archives of Internal Medicine, vol. 168, no. 14, pp. 1487–1492, 2008.

12 มิถุนายน 2558

ทุ่มเทเลี้ยงลูก แต่ทำไมสิ่งที่ได้มาจึงเป็นอย่างนี้

คุณหมอสันต์คะ
เมื่อเราเลี้ยงลูกขึ้นมาคนหนึ่ง เราอยากให้เขาเป็นคนที่มีความสุขกับชีวิต และมีคุณค่าต่อสังคม  เราจะตายไปด้วยความภาคภูมิใจที่ลูกจะเป็นตัวแทนของเรา ทำสิ่งที่เราควรจะทำแต่ยังทำไม่ได้หรือไม่ได้ทำต่อไป บนโลกใบนี้
แต่มาถึงวันนี้ หลังจากความพยายามทุ่มเทให้เวลาและพลังทั้งหมดที่เรามีให้กับการเลี้ยงลูก สิ่งที่เราได้มาคืออะไรหรือ ลูกที่ขี้เกียจ นอนดึก ตื่นสายเที่ยงวัน ไร้ระเบียบวินัย ไม่มีความรับผิดชอบ อย่าว่าแต่ต่อสังคมหรือต่อครอบครัวเลย แม้กระทั่งต่อตัวเองนับตั้งแต่สุขภาพและความเป็นอยู่ของตัวเองก็ไม่สนใจ ไม่เห็นหัวจิตหัวใจของคนอื่น โดยเฉพาะของพ่อแม่ตัวเอง มีแต่ take ไม่เคย give  พ่อแม่จะไหว้วานให้ทำอะไรนิดหน่อยเช่นแก้ปัญหาแม่เข้าไลน์กับเพื่อนไม่ได้ทั้งที่หากเขาจะช่วยสำหรับเขามันก็ง่ายนิดเดียว แต่แม่รอไปเถอะชาติหนึ่ง ไม่สนหรอก กว่าจะเรียนหนังสือจบต้องกราบกรานอ้อนวอนกันแทบตาย เรียนจบแล้วงานการก็ไม่ยอมทำ เพื่อนของพ่อเสนองานที่บริษัทของเขาให้ก็ไม่เอา เอาแต่กิน นอน เล่นคอม แม้จะช่วยงานเล็กๆน้อยเช่นเอาขยะไปทิ้งถังหน้าบ้านก็ไม่ทำ ทิ้งให้แม่ทำเองหมด ตัวเองมีเวลาให้กับเฟสบุค อินสตาแกรม เกมส์ วิดิโอ และเพื่อน แต่ไม่มีเวลาให้กับการช่วยงานบ้านและการรับผิดชอบตัวเองเลย
ไม่เข้าใจว่าทั้งหมดนี้เกิดขึ้นกับเราได้อย่างไร เพื่อนบางคนเขามีปัญหาเดียวกันแต่ครอบครัวของเขาแตกแยก ก็ยังพออธิบายได้ว่าของเขาเป็น broken family เด็กจึงมีปัญหา แต่ของดิฉันไม่ใช่ เราเป็นครอบครัวที่เพอร์เฟค มีการศึกษา มีฐานะ ทำทุกอย่างที่จะให้ลูกได้พบได้เห็นได้ทดลองสัมผัสสิ่งดีๆ ให้เขาได้เรียนรู้ในหลายๆด้านทั้งศิลปะ ดนตรี กีฬา เผื่อว่าเขาจะชอบอะไรแล้วมีความสุขกับสิ่งนั้นไปตลอดชีวิต แต่ไม่เห็นเขามีความสุขกับอะไรสักอย่าง วันๆเอาแต่จิ้มคอม ชอบอารมณ์เสียฮึดฮัด พูดด้วยก็ไม่พูด ถ้าจะพูดก็พูดกระโชกโฮกฮากไม่สุภาพ ไม่เห็นใจพ่อแม่ กินแต่จั๊งฟู้ด อ้วนเผละ พอชี้ให้เห็นผลเสียต่อสุขภาพก็ว่าตายเร็วก็ไม่เห็นเป็นไร ดีเสียอีก ทำไมลูกเราถึงออกมาเป็นอย่างนี้ ทำไมเขาถึงกลายเป็นคนที่มีชีวิตอยู่อย่างไร้ค่าโดยที่ไม่รู้สึกรู้สาอะไรเลย ตัวดิฉันเองก็รู้สึกไม่ดี เราผิดตรงไหนนะ ทำไมเราเลี้ยงลูกออกมาแล้วทำให้เขาเป็นคนที่มีความสุขหรือมีคุณค่าไม่ได้

.................................................

     ตอบครับ

     อามิตตาพุทธ!

     จดหมายของคุณทำให้นึกถึงจดหมายเก่าโบราณของตุลาการศาลคดีเยาวชนคนหนึ่งที่เมืองเดนเวอร์ (สหรัฐ) ชื่อฟิลิป กิลเลียม (Philip Gilliam) ผู้อุทิศชีวิตตนเองทั้งชีวิตให้กับความพยายามจะช่วยเหลือวัยรุ่นมีปัญหาผ่านกระบวนการศาลคดีเยาวชน ซึ่งจดหมายนี้เขาเขียนไว้ในหนังสือพิมพ์ South Bend Tribune ที่เดนเวอร์เมื่อปีค.ศ. 1959 หรือเกือบหกสิบปีมาแล้ว เก่ามาก เขาตั้งชื่อว่าจดหมายเปิดผนึกถึงวัยรุ่น (Open Letter to Teen-ager) ผมขออนุญาตแปลจดหมายฉบับนั้นมาให้อ่านกันนะ

“... เราได้ยินอยู่เรื่อยที่วัยรุ่นเขาเรียกร้องกัน เช่นว่า จะให้เราทำอะไร? จะให้เราไปไหน?
คำตอบก็คือ “กลับบ้าน!”
ซ่อมหน้าต่าง ทาสีฝาหรือโต๊ะตั่งม้านั่ง กวาดใบไม้ ตัดหญ้า กวาดหิมะบนทางเดิน ล้างรถ หัดทำอาหาร ถูพื้น ซ่อมอ่างล้างมือ ต่อเรือ หางานทำ ช่วยงานบาทหลวง ทำงานให้กาชาด เข้าร่วมหน่วยบรรเทาทุกข์ เยี่ยมคนป่วย ช่วยคนจน เรียนหนังสือ เมื่อทำจนหมดแล้วและยังไม่เหนื่อยก็..อ่านหนังสือ
พ่อแม่ของคุณไม่ได้ติดค้างหนี้ความบันเทิงในชีวิตต่อคุณอยู่นะ ชุมชนหมู่บ้านหรือตำบลของคุณไม่ได้ติดค้างหนี้กิจกรรมพักผ่อนต่อคุณดอก โลกนี้ไม่ได้เป็นหนี้อะไรคุณ แต่คุณนั่นแหละที่เป็นหนี้โลกบางอย่าง
คุณติดค้างเวลาและพละกำลังของคุณต่อโลก เพื่อที่โลกนี้จะได้เป็นโลกที่ไม่ต้องมาตกอยู่ในภาวะสงคราม ความยากจน การเจ็บป่วย และการทอดทิ้งกันซ้ำๆซากๆอีก
หยุดเป็นเด็กทารกร้องแหกปากแล้วรู้จักโตเสียที ออกมาจากฝันอันละเมอเพ้อพกมาลงมือสร้างกระดูกสันหลังตัวเองให้แข็งและลงมือทำตัวเป็นสุภาพบุรุษลูกผู้ชายหรือสุภาพสตรีที่แท้จริงซะ
วัยของคุณมันโตเกินพอที่จะเป็นผู้ใหญ่และรู้จักรับผิดชอบสิ่งต่างๆที่พ่อแม่ทำให้คุณมานานหลายปีเสียเองแล้ว พ่อแม่สู้ฟูมฟักโอบอุ้ม คุ้มครอง ดูแล ช่วยเหลือ ร้องขอ อ้อนวอน ขอโทษ หรือทนอดที่จะไม่ทำอะไรให้ตัวเอง เพื่อจะให้คุณได้ประโยชน์ทุกอย่าง พ่อแม่ทำสิ่งเหล่านี้ด้วยความรักสุดหัวใจเพราะคุณเป็นยอดดวงใจของพวกเขา
แต่มาถึงวันนี้แล้วคุณไม่มีสิทธิ์ที่จะไปคาดหมายให้พ่อแม่มอบกายถวายชีวิตให้คุณอีกต่อไปเพียงเพราะอีโก้แห่งความเห็นแก่ตัวที่ครอบงำสามัญสำนึกของคุณไปเสียหมดสิ้น 

ในนามของสวรรค์ โตซะทีเถอะ แล้วกลับบ้านซะ!..”

     จดหมายของคุณและของฟิลิปกิลเลียมเหมือนกันตรงที่คร่ำครวญด้วยความเจ็บปวดว่าทำไมวัยรุ่นที่เรารักนักหนาจึงเป็นอย่างนี้ แต่ว่าไม่มีมุขใหม่ๆใดๆในการแก้ปัญหานอกเหนือไปจากการดุด่าข่มขู่บังคับร้องขออ้อนวอน ซึ่งคุณเองก็ใช้ไปจนหมดแม็กแล้วแต่มันไม่เวอร์ค

     เอาเถอะ เราเลิกพูดถึงจดหมาย มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าวิชาแพทย์มีวิธีแก้ปัญหาวัยรุ่นขี้เกียจไหม ตอบว่า “ไม่มีครับ” แม้ว่าผมจะเห็นแพทย์หลายท่านใช้ยาหลายอย่างรวมทั้งยากล่อมประสาท ยาต้านซึมเศร้า และยากันชัก รักษาวัยรุ่นขี้เกียจ แต่นั่นเป็นการรักษาไปตามดุลพินิจส่วนตัวของแพทย์แต่ละท่าน ไม่ใช่หลักวิชาแพทย์ที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนครับ

     2. ถามว่าทำไมคุณตั้งใจเลี้ยงลูกดีแทบตาย แต่สุดท้ายเป็นอย่างนี้ได้ ตอบว่า คำตอบที่แท้จริงอยู่ในสายลม เพราะไม่มีใครรู้จริงๆ แต่คำตอบที่หมอสันต์จะตอบให้คุณนี้เป็นความคิดทึกทักเอาของหมอสันต์คนเดียว ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ ไม่ใช่หลักวิชาแพทย์ แม้จะคิดขึ้นโดยอาศัยความรู้พื้นฐานทางการแพทย์ก็ตาม มันเป็นเพียงเรื่องเล่าจากปากหมอแก่ขี้บ่นคนหนึ่งเท่านั้น

     คือหมอสันต์ตอบว่าสาเหตุที่การเลี้ยงลูกของคุณหรือของพ่อแม่คนอื่นอีกมากในสมัยนี้ขึ้นต้นเป็นลำไม้ไผ่แต่ท้ายที่สุดไหงกลายเป็นบ้องกัญชาไปเสียได้ ก็เพราะการยำรวมกันของสาเหตุต่างๆต่อไปนี้

     2.1 การทำให้เด็กบรรลุความเป็นอิสระชน (autonomy) อย่างผิดวิธี ทำให้เขากลายเป็นคนเฉยชาต่อชีวิต ฝรั่งเรียกว่าคนขาดความบันดาลใจ นี่เป็นคอนเซ็พท์ของผมเองนะ ซึ่งมันยาวและเข้าใจยาก คุณต้องใจเย็นๆอ่านหน่อยนะ คือในวิชาจิตวิทยาเราเรียกวัยรุ่นแบบลูกของคุณนี้ว่าเป็นวัยรุ่นที่ขาดความบันดาลใจ (unmotivated) แบบว่าไร้ความใฝ่ฝันถึงวิมานฉิมพลีเมืองแก้วหรือโอกาสจะได้ขี่ช้างขี่ม้าอะไรทั้งนั้น ทีนี้มองจากมุมจิตวิทยา คนเรานี้ล้วนแสวงหาสุดยอดของกิเลสอย่างหนึ่งเรียกว่า autonomy ซึ่งผมขอแปลว่าความเป็นอิสระชน แล้วความเป็นอิสระชนนี้มันพัวพันเกี่ยวข้องกับความบันดาลใจ กล่าวคือเพราะอยากจะบรรลุความเป็นอิสระชน คนจึงมีความบันดาลใจจะทำโน่นทำนี่สารพัดเพื่อให้บรรลุความเป็นอิสระชน เมื่อได้บรรลุแล้วความบันดาลใจจะทำโน่นทำนี่ก็หมด เพราะกิเลสสูงสุดได้รับการสนองตอบแล้ว จะไปตอแยกับกิเลสกระจอกๆอย่างอื่นอีกทำไม

     ประเด็นก็คือความเป็นอิสระชนนี้มันมีสองแบบ

     แบบที่ 1. คืออิสระชนตัวจริง หมายถึงการที่คนเราได้มีโอกาสคิดอ่านทำอะไรทุกอย่างตามที่ตนเองอยากทำ และมีความพร้อมและความสามารถที่จะรับมือกับผลลัพธ์ที่ตนเองทำไปนั้นได้ด้วยตนเองไม่ว่าผลลัพธ์มันจะล้มเหลวเละตุ้มเป๊ะอย่างไรเขาก็รับมือได้หมด ฝรั่งเรียกอิสระชนแบบนี้อีกอย่างหนึ่งว่าเป็นคนที่มี accountability ซึ่งน่าเสียดายที่คำนี้ไม่มีคำแปลในภาษาไทย ผมขออนุญาตแปลด้วยคำของผมเองว่า “ผู้ที่เชื่อฝีมือได้”  หมายความว่าอิสระชนตัวจริง ก็คือคนชอบลุยแล้วเอาตัวรอดได้ด้วยตนเอง ซึ่งการจะเป็นคนอย่างนี้ได้จะต้องอาศัยเวลาและประสบประการณ์สั่งสมทักษะการเอาตัวรอด (coping skill) ไว้มากพอจนเกิดความมั่นใจที่จะลุยเรื่องใหม่ๆด้วยตัวเอง

     แบบที่ 2. คืออิสระชนตัวปลอม หมายถึงคนที่เกิดมาแล้วอยากคิดอ่านทำอะไรก็ได้อย่างใจไปเสียหมด แต่ไม่มีความพร้อมหรือความสามารถที่จะรับมือกับผลลัพธ์ที่ตนเองทำไปนั้นได้ด้วยตนเอง คือไม่มี accountability ต้องอาศัยคนอื่น อย่างเช่นลูกของคุณนี้เกิดมาอยากทำอะไรก็ได้ทำหมด เพราะพ่อแม่จัดให้ แต่ทำแล้วจะล้มเหลวเละตุ้มเป๊ะอย่างไรเขาไม่สามารถตามไปเช็ดไปล้างด้วยตัวเองได้นะ เพราะตั้งแต่เล็กจนโตเขาไม่ได้โอกาสที่จะฝึก coping skill ในการรับมือกับผลเสียจากการกระทำของเขาเลย เนื่องจากพ่อแม่รับมือแทนหมด เช่นครูสั่งให้ทำการบ้าน เขาไม่ทำ พ่อแม่ก็ทำให้ เขาทำผิดครูลงโทษ เขาก็ไม่ต้องรับหน้าเอง เพราะพ่อแม่ตามไปแก้ต่างให้ เขาได้เป็นอิสระชน แต่เป็นตัวปลอม เมื่อได้เป็นอิสระชนอยากได้อะไรก็ได้แล้ว เขาจึงไม่มีความบันดาลใจที่จะไปเสาะหาวิมานเวียงแก้วที่ไหนอีก เพราะที่บ้านนี่เขาได้บรรลุสุดยอดสิ่งที่มนุษย์อยากได้แล้ว ได้เป็นจักรพรรดิ อยากได้อะไรมีขี้ข้า มีนางสนอง แล้วจะมีอะไรควรค่าแก่การเสาะหาอีกหรือ นี่เป็นคำอธิบายของหมอสันต์ว่าทำไมเขาจึงเป็นวัยรุ่นชนิดไม่มีแรงบันดาลใจหรือทำไมเป็นคนชาด้านต่อชีวิต นั่นเป็นประเด็นหนึ่ง

     2.2 การที่เด็กได้รับรางวัลและการยกย่องมากเกินไป ทำให้เขากลายเป็นคนกลัวความล้มเหลว ทุกวันนี้หากเราเดินเข้าบ้านไหนที่มีลูกเรียนระดับประถมจะเห็นโล่ห์และเหรียญรางวัลที่พรรณาความสามารถของเด็กเต็มตู้ไปหมด ราวกับบ้านของนักรบผู้กล้าที่ผ่านสงครามโลกมาแล้วสองครั้ง..ปานนั้น คือการเลี้ยงเด็กสมัยนี้ ใช้วิธีแบบว่า หากจะเปรียบเป็นการสร้างนักกีฬาโอลิมปิกก็คือพร่ำเชิดชูเกียรติและให้เหรียญทองเขาก่อน แล้วค่อยให้เขาไปลงสนามแข่งขัน ด้วยความเชื่อว่าการทำอย่างนั้นจะทำให้เด็กตระหนักถึงศักยภาพที่ตนเองมีและใช้ศักยภาพของตนเองได้เต็มๆ แต่ความเป็นจริงก็คือถ้านักกีฬาโอลิมปิกได้เหรียญทองแล้ว เรื่องอะไรเขาจะลงสนามแข่งขันละครับ เพราะลงแข่งอย่างดีที่สุดก็เสมอตัวคือชนะได้เหรียญทอง ซึ่งเขาก็ได้มาแล้ว แต่ซวยขึ้นมาเกิดเขาแพ้ในสนามไม่ได้สักเหรียญแล้วเขาจะเอาหน้าไปไว้ไหนละครับ เพราะเหรียญทองและเสียงปรบมือก็รับเอามาแล้ว ดังนั้นการเลี้ยงเด็กให้เติบโตมาด้วยความเข้าใจว่าเขาเก่ง เขาเป็นคนพิเศษ จะเป็นการบ่มเพาะความกลัวการล้มเหลว ซึ่งความกลัวนั้นจะแสดงออกเมื่อเป็นผู้ใหญ่ด้วยการไม่ยอมทำอะไรที่มีความเสี่ยงต่อความล้มเหลวเลย แม้กระทั้งการจะไปสมัครงานก็ไม่ยอม เพราะกลัวถูกคัดทิ้ง มีเส้นให้ได้เข้าไปทำโดยไม่ต้องสมัครหรือไม่ต้องสอบก็ไม่เอา เพราะกลัวทำไม่ได้แล้วถูกไล่ออกหรือถูกเย้ยหยัน นี่คือเหตุผลที่หมอสันต์ใช้อธิบายว่าทำไมลูกคุณจึงไม่ยอมทำอะไร เป็นอีกประเด็นหนึ่ง

     2.3 การเลี้ยงเด็กโดยวิธีสร้างบรรยากาศในบ้านให้แตกต่างจากความเป็นจริงนอกบ้าน ทำให้เกิดภาวะช็อก ซึ่งนำไปสู่พฤติกรรมถอยเข้ากบดานอยู่ในมุม และก้าวร้าวต่อพ่อแม่

     เขียนมาถึงตรงนี้ ผมขอเล่าเกร็ดประวัติศาสตร์ช่วงหนึ่งของจีนให้ฟังนะ ก่อนการเปลี่ยนแปลงการปกครอง กษัตริย์องค์สุดท้ายของจีนชื่อผู่อี๋หรือปูยี ขึ้นเป็นกษัตริย์ด้วยอายุไม่เต็มสามปีด้วยซ้ำ และเป็นกษัตริย์อยู่ถึงอายุราวหกปีก็เกิดการปฏิวัติโดยผู้นำซึ่งเป็นสามัญชนชื่อนายแพทย์ซุนยัดเซ็น แต่การใช้ชีวิตในฐานะจักรพรรดิของผู่อี๋ในวังต้องห้ามก็ยังเป็นไปอย่างปกติ ในวังเขาเรียนรู้จากครูของเขาว่าเขาเป็นจักรพรรดิ์ มีอำนาจ อยากทำอะไรก็ได้ มีอยู่วันหนึ่งผู่อี๋หนีเรียนแล้วแอบเตร็ดเตร่ไปตามซอกหลืบของวัง ครั้นได้ยินเสียงอึกทึกนอกกำแพงก็แอบปีนกำแพงขึ้นไปดู จึงเห็นขบวนแห่ที่เกรียงไกรมาก ซึ่งอันที่จริงเป็นขบวนอารักขานายแพทย์ซุนยัตเซ็นตามปกติ เจ้าหน้าที่คนหนึ่งเหลือบเห็นเด็กโผล่หน้าพ้นกำแพงก็ชี้หน้าตวาด เขากลัวมากต้องรีบมุดหัวหลบ เขาช็อกกับสิ่งที่เห็นนอกกำแพง แม้จะเป็นเด็กแต่เขาก็รู้โดยทันทีว่าซุนยัตเซ็นซึ่งนั่งรถยนต์มาในขบวนนั้นเป็นคนมีอำนาจและเป็นที่เกรงกลัวของผู้คนอย่างแท้จริง เขาเข้าใจว่ารถยนต์เป็นที่มาของอำนาจ  เมื่อกลับมาเข้าห้องเรียนแล้ว เขายังช็อก และกลัว เขาบอกครูว่าเมื่อโตขึ้นเขาจะต้องมีรถยนต์ และพยายามทดสอบเพื่อยืนยันว่าเขาเป็นจักรพรรดิจริงๆหรือ เขาถามครูว่าเขามีอำนาจสั่งทุกคนทำได้ทุกอย่างจริงหรือ ครูตอบว่าจริง เขาจึงสั่งให้ครูกินน้ำหมึกเขียนหนังสือ ครูซึ่งภักดีต่อสถาบันกษัตริย์และรักเขาเหมือนลูกและพร้อมจะทำทุกอย่างเพื่อปกป้องเขาให้มีชีวิตที่ราบรื่นในอาณาจักรเสมือนแห่งนี้ก็กินน้ำหมึกนั้นให้เขาดูโดยไม่ลังเล เขาทดสอบอำนาจของเขาด้วยการสั่งทุบตีขันทีจนบาดเจ็บอีกหลายครั้ง

     ผู่อี๋มีเวลาเรียนรู้ว่าเขาเป็นจักรพรรดิเพียงสามปีเท่านั้น เมื่อความเชื่อที่ว่าเขาเป้นจักรพรรดิ์ถูกสั่นคลอนเขายังช็อกมากและมีพฤติกรรมทำร้ายคนที่รักเขาได้มากถึงขนาดนี้ ลูกของคุณมีเวลาเรียนรู้ว่าเขาเป็นจักรพรรดิในบ้านโดยมีข้าทาสบริวารรับใช้คือพ่อแม่นานตั้งแต่เกิดจนอายุยี่สิบ เขาถูกยกย่องว่าเป็นคนพิเศษ มีสิทธิพิเศษ ไม่ต้องทำงานกระจอกอย่างกวาดบ้านถูพื้นซักผ้าเอาขยะไปทิ้ง ข้าทาสบริวารคือพ่อแม่ทำให้หมด การเลี้ยงเขาแบบนี้เป็นการสอนเขาว่าเขาอยู่เหนืองานกระจอกน่าเบื่อหน่ายทั้งหลาย ซึ่งเป็นการบ่มเพาะแคแรคเตอร์ของคนที่จะล้มเหลว เพราะคนที่จะสำเร็จ ตามประสบการณ์ชีวิตของผมเอง ต้องเป็นคนที่พร้อมและสามารถที่จะทำในสิ่งที่จริงๆแล้วเขาก็ไม่อยากทำเท่าไหร่ได้ด้วย การที่ลูกได้รับการเลี้ยงดูในบรรยากาศเสมือนหรือในวังจำลองนานตั้งยี่สิบปี คุณลองประเมินสิว่าเขาจะช็อกขนาดไหนเมื่อได้เรียนรู้ว่านอกรั้วบ้านนั้นเขาไม่ใช่จักรพรรดิและมีโอกาสจะถูกบ้องหูโดยพลันถ้าเขาทำอะไรไม่เข้าท่ากับคนอื่นเข้า แถมเมื่อเขาไปสมัครงานเขาคาดหวังว่าจะได้รับความสำคัญแต่กลับจะถูกคัดทิ้งอย่างเศษขยะแบบไม่มีใครเยื่อใย แน่นอน เขาช็อก เขากลัว และมีใจไม่อยากยอมรับความจริงที่รับได้ยาก เพราะเขาติดความเป็นจักรพรรดิ ติดความเป็นอิสระชน แม้จะเป็นแค่อิสระชนตัวปลอมก็ตาม ด้านหนึ่งเขาจึงต้องหดหนีจากข้างนอกเข้ามาอยู่ข้างใน อีกด้านหนึ่งเขาต้องคอยทดสอบว่าเขามีอำนาจเหนือข้าทาสบริพารในบ้านอยู่จริงหรือเปล่า การทรมานพ่อแม่ด้วยพฤติกรรมต่างๆจึงเกิดตามมา ส่วนใหญ่ก็ด้วยวิธีทดสอบว่าตัวเองยังมีอำนาจที่จะทำให้พ่อแม่โกรธหรือหัวเสียได้หรือเปล่า แต่บ่อยครั้งก็ไปไกลกว่านั้น คนไข้รายหนึ่งเล่าให้ผมฟังว่าลูกชายซึ่งตัวใหญ่มีกำลังมากฉวยผมแม่แล้วดึงเพื่อกึ่งบีบบังคับแม่ก็มี รายที่แย่ที่สุดเล่าว่าลูกของเธอเอามีดปลายแหลมคมกริบออกมาให้แม่ดูแล้วบอกว่า วันไหนที่ผมเบื่อชีวิตมากและจะไป ผมจะพาแม่ไปด้วยนะ เล่นเอาคุณแม่ต้องหลบหนีไปอยู่บ้านอื่นโดยไม่ยอมให้ลูกรู้ว่าไปอยู่ที่ไหน ทั้งหมดนี้ผมอธิบายด้วยการเดาของผมเองว่าเป็นผลจากการเลี้ยงดูแบบทำให้บรรยากาศในบ้านแตกต่างจากนอกบ้านมากเกินไป

     2.4 การเลี้ยงเด็กโดยตั้งความหวังว่าเขาจะเป็นฉัพพรรณรังสีที่จะทำให้คุณเปล่งประกายก็ดี หรือไม่ก็เลี้ยงเด็กโดยจงใจเสี้ยมเพื่อให้เขาไปทำการใหญ่ที่คุณเคยคิดจะทำแต่ไม่มีปัญญาทำหรือไม่มีโอกาสได้ทำก็ดี เป็นการจับคอเด็กเตี้ยยืดขึ้นเพื่อให้เขาสูงเท่าคนอื่นโดยไม่คำนึงถึงความสูงที่แท้จริงของเขา ฝรั่งเรียกว่าเป็นการสร้าง high expectation วิธีการเช่นนี้ก็เป็นการอุ่นเครื่องให้เด็กเติบโตไปพบกับความล้มเหลว เพราะเมื่อใดก็ตามที่คนเราถูกคาดหวังสูงก็จะเกิดความเครียด เมื่อใดที่ความเครียดมา เมื่อนั้นความล้มเหลวและความเพี้ยนก็จะตามมา ความเพี้ยนนี้บ่อยครั้งก็จะเร่งเครื่องโดยพ่อแม่เอง เช่นแทนที่จะเอาลูกเข้าโรงเรียนที่กระจอกๆแต่เหมาะกับความสามารถและพื้นฐานที่ลูกมี กลับวิ่งเต้นเอาไปเข้าโรงเรียนหรูเริ่ดสะแมนแตนที่ไม่เหมาะกับลูกเลยเพียงเพราะคุณพ่อคุณแม่จะอาศัยระดับชั้นของโรงเรียนทำให้พ่อแม่ดูดีขึ้น แบบนี้ก็เป็นเหตุผลประการที่สี่ที่ผมเดาว่าจะทำให้เกิดเด็กอย่างลูกคุณนี้ขึ้น

  3.. ถามว่าแล้วจากตรงนี้ จะไปต่ออย่างไรดี ผมขอแยกการตอบคำถามนี้ออกเป็นสองส่วนก็แล้วกันนะ

     ส่วนที่ 1. เป็นคำตอบสำหรับคุณพ่อคุณแม่ที่ยังไม่มีลูก หรือเพิ่งมีแต่ยังแบเบาะอยู่ ผมแนะนำว่า

     3.1.1 ในการเลี้ยงลูก อย่าพร่ำบอกว่าเขาเป็นเด็กฉลาด เป็นเด็กเก่ง อย่าให้รางวัลเขาพร่ำเพรื่อโดยที่เขาไม่ได้ใช้ความพยายามทำอะไรอย่างจริงจัง อย่าให้เงินซี้ซั้วโดยไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย ให้เขาเข้าใจอยู่เสมอว่าเขาเป็นคนธรรมดา ถ้าพยายามก็สำเร็จ ถ้าไม่พยายามก็ล้มเหลว

     3.1.2 อย่ายกย่องความสำเร็จจนสุดโต่งและปฏิเสธความล้มเหลวแบบเอาหัวมุดทราย แต่สอนให้ได้พบทั้งความสำเร็จและความล้มเหลว เปิดโอกาสให้เขาได้ cope กับความล้มเหลวจนเห็นมันเป็นเรื่องธรรมดาของชีวิต โดยคุณต้องอดทนดูลูกปลุกปล้ำกับความล้มเหลวของเขา อย่าไปปักธงอย่างโง่ๆว่าลูกของเราจะต้องสำเร็จลูกเดียวล้มเหลวไม่ได้

     3.1.3 อย่าล้างจาน ซักผ้า ถูพื้น เทขยะแทนเขา หากคุณไม่มอบหมายให้ทำงานบ้าน เขาจะกลายเป็นเด็กที่ “ยุ่งอยู่แต่กับการบ้านหรือเรื่องของตัวเองเหลือเกิน” นั่นเป็นการบอกเขาว่าเขาเป็นนักกีฬาทีมชาติประจำบ้านที่มีหน้าที่ไปเอาเหรียญทองกลับมาให้ครอบครัว เป็นการส่งข่าวสารที่ผิด ข่าวสารที่ว่าเขาเป็นคนพิเศษ การเห็นคุณแม่อุ้มถังขยะออกไปเทเองไม่ได้ทำให้เขาเกิดตื้นตันด้วยความขอบคุณจนต้องรีบเข้าห้องขยันอ่านหนังสือและทำการบ้านมากขึ้นดอก แต่นั่นเป็นการสอนเขาว่าเขาอยู่เหนืองานกระจอกน่าเบื่อหน่ายเหล่านี้ ซึ่งเป็นการปลูกฝังให้เขาเป็นคน "ขี้ล้มเหลว" ตั้งแต่ยังไม่ได้เริ่มทำงาน เพราะจับอะไรก็จะเป็นงานกระจอก ไม่ใช่ ไม่ชอบ ไปเสียหมด

     3.1.4 อย่าทำบ้านให้เป็นวังที่แตกต่างจากโลกภายนอก ในการเป็นพ่อแม่คนนี้ เรื่องจะป้อนข้าวป้อนน้ำหาเสื้อผ้าให้ใส่หาเงินให้ใช้นั้นมันเป็นเรื่องง่ายที่ไม่สำคัญ คุณจะทำบ้างไม่ทำบ้างก็ยังได้ และยิ่งสมัยนี้แล้วคุณทำให้ขาดดูจะดีกว่าทำให้เกิน แต่การขีดเส้นให้ลูกได้เรียนรู้ว่าข้อจำกัดของการเกิดมาเป็นคนในสังคมมันอยู่ที่ตรงไหนนี่สิเป็นเรื่องยากที่สำคัญและต้องทำ หากคุณไม่สามารถทำตรงนี้ได้ คุณก็ยังไม่มีคุณวุฒิที่จะเป็นพ่อแม่คนได้ ภาษาหมอเรียกว่าไม่ qualified กฎสากลของสังคมนอกบ้านต้องบังคับใช้กับลูกในบ้านอย่างไม่ยกเว้น การพูดจากับผู้คนต้องสุภาพ ต้องรู้จักแสดงความเห็นใจผู้อื่น มิฉะนั้นจะต้องถูกโต้กลับหรือลงโทษด้วยการถูกทอดทิ้ง ทุกคนในบ้านต้องทำงาน ไม่งั้นก็ต้องได้รับผลลัพธ์ของการไม่ทำงานเหมือนสังคมนอกบ้าน สมัยผมเรียนอยู่แม้โจ้ ครูสอนว่า “ควายมันยังอยู่ในสังคมด้วยการทำงานเล้ย” หากพ่อแม่ไม่ทำอย่างนี้ ก็จะเป็นการบอกเขาว่าเขาเป็นคนพิเศษ มีสิทธิพิเศษ กฎของโลกข้างนอกไม่ได้บังคับใช้กับเขา กว่าเขาจะเรียนรู้ความจริงก็คือตอนที่เขาออกไปเจอของแข็งนอกบ้านแล้วแจ้นกลับมา ถึงตอนนั้นเขาอาจจะไม่ออกจากบ้านไปไหนอีกเลยนาน..น มาก

     3.1.5 เมื่อปักธงว่าจะเลี้ยงลูกให้เป็นคนที่มีความสุขในชีวิตและมีคุณค่าต่อสังคม ตัวคุณเองในฐานะพ่อแม่ต้องชัดเจนก่อนว่าอะไรนำมาซึ่งความสุขในชีวิต ซึ่งแน่นอนก็คือการมีสุขภาพกายดี-สุขภาพจิตดี หรือพูดอีกอย่างว่าความสุขเกิดเมื่อร่างกายอยู่ในภาวะกำลังผ่อนคลาย จิตใจกำลังปลอดโปร่งไม่ถูกครอบด้วยความคิดไร้สาระ พิเคราะห์ให้ดีจะเห็นว่าความสุขในชีวิตเป็นเรื่องของที่นี่เดี๋ยวนี้ (here and now) ดังนั้นตัวคุณเองในฐานะพ่อแม่ต้องเรียนรู้ที่จะมีความสุขกับปัจจุบันให้ได้ก่อน คุณจึงจะสอนลูกให้เป็นคนที่มีความสุขในชีวิตได้ ถ้าคุณเองยังเอาตัวเองไม่รอด ผมแนะนำว่าอย่าเพิ่งมีลูกดีกว่าเพราะจะไปเข้าสูตร “ความเกิดเป็นทุกข์” ทันที
 
     ส่วนที่ 2. เป็นคำตอบสำหรับคุณพ่อคุณแม่ที่ลูกเสียคนไปแล้ว หมายความว่าลูกอายุระดับใกล้ยี่สิบขึ้นไปแล้วและขี้เกียจขนขึ้นจนพูดภาษาคนไม่รู้เรื่องไปเรียบร้อยแล้ว ผมแนะนำว่า ปลงเสียเถอะแม่จำเนียร เอ๊ย..ไม่ใช่ ผมขอพูดกับคุณว่า

     3.2.1 ผมปลอบใจคุณได้อย่างหนึ่งว่าข้อมูลทางการแพทย์บอกว่าการบรรลุวุฒิภาวะของเนื้อสมองแต่ละคนใช้เวลาไม่เท่ากันและแตกต่างกันได้หลายปี ผู้หญิงจะเร็วและแน่นอนกว่าผู้ชาย ข้อมูลอันนี้ปลอบคุณได้ว่าขณะที่ลูกคนอื่นเป็นดอกโสนบานเช้า ลูกของคุณอาจเป็นดอกคัดเค้าบานเย็น หรือเป็น late bloomer ก็ได้ ดังนั้น..เย็นไว้โยม

     3.2.2 ผมปลอบใจคุณได้อีกหนึ่งอย่างว่าความรักที่คุณทุ่มเทให้กับลูกไปนั้น มันจะไม่สูญเปล่าหรอก มันจะไม่หายไปไหน มันจะไปบ่มอยู่ในตัวลูกคุณแล้วท้ายที่สุดมันจะกลายเป็นความรักหรือเมตตาธรรมที่เขาจะถ่ายทอดไปให้คนอื่นเมื่อเวลามาถึง คือมันเป็นธรรมชาติของคนที่เคยมีความสุขจากการได้รับความรักมาอย่างล้นเหลือที่จะเติบโตไปเป็นคนมองโลกแง่ดีและมีความสุขกับการให้ความรักความเมตตาแก่คนอื่น มันจะเกิดขึ้นเมื่อไหร่ คุณจะทันได้เห็นก่อนตายหรือเปล่า ผมไม่รับประกัน แต่ผมรับประกันว่ามันจะเกิดขึ้นแน่ นี่ผมดูจากตัวผมเองนะ ตัวผมเองเติบโตมาด้วย “ใบบุญ” จากคนอื่น โน่นบ้างนี่บ้างตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวันเรียนแพทย์จบ ผมเป็นแต่ผู้รับๆๆๆ ผมมีความสุขกับการ "รับ" แล้วต่อมาถึงจุดหนึ่งผมก็เกิดอยาก "ให้" บ้าง มันเกิดขึ้นโดยอัตโนมัติ มันเกิดขึ้นเพราะผมเคยมีความสุขกับการได้รับ ผมจึงอยากจะให้ เพราะผมรู้ว่าคนได้รับจะมีความสุข และการรู้ความจริงอันนี้ก็ทำให้ผมมีความสุขเมื่อผมได้ให้ กลไกมันประหลาดๆแบบนี้แหละ

     3.2.3 คำแนะนำทั้งห้าข้อสำหรับคนที่ยังไม่มีลูกข้างบนนั้น แม้ว่ามันจะสายไปบ้างสำหรับคุณ แต่ก็ไม่สายเกินไป คุณก็ควรพยายามเอามาประยุกต์ใช้ในขอบเขตที่มันยังเป็นไปได้ หมายความว่าให้คุณพยายามฝึกพยายามฝืนพาเขาออกไปสู่โลกของความเป็นจริงนอกบ้านทีละนิดๆ

     3.2.4 ให้คุณสร้างเจตคติ “ได้แค่ไหนเอาแค่นั้น” ขึ้นมาในใจตัวเอง เมื่อถือม็อตโต้ได้แค่ไหนเอาแค่นั้นก็หมายความว่าต้องเลิกความคาดหวังใดๆที่เคยมีต่อตัวลูกไปให้หมด เพราะตราบใดที่พ่อแม่ยังแสดงความคาดหวังในตัวลูก ตราบนั้นปัจจัยที่จะทำให้ลูกล้มเหลวตั้งแต่ยังไม่ได้เริ่มต้นก็จะยังอยู่ ต่อเมื่อพ่อแม่เลิกคาดหวังในตัวเขาหมดเกลี้ยงเหลือซีโร่โน่นแหละ ความเครียดที่เป็นตัวถ่วงเขาจึงจะหมดไป แล้วเขาจึงจะมีโอกาสโผล่หัวได้

     ในการสร้างเจตคติใหม่นี้ ให้คุณมองสิ่งต่างๆในชีวิตรอบตัวคุณว่ามันอยู่ในวงใดวงหนึ่งในสองวง

     วงใน  เป็นวงที่อยู่ในอำนาจที่คุณจะดลบันดาลได้ ก็คือใจของคุณเอง คุณจะคิดอะไรให้ตัวคุณเองเป็นสุขหรือเป็นทุกข์คุณทำได้

     วงนอก  เป็นวงที่มีผลกระทบต่อคุณก็จริง แต่เป็นพื้นที่ที่คุณไม่มีอำนาจไปดลบันดาลอะไรได้ ลูกของคุณอยู่ในวงนี้ กับอะไรที่อยู่ในวงนี้ คุณต้องปลงลูกเดียว แบบว่ารับรู้ เข้าใจ แล้วเฉยเสีย อย่าไปพยายามทำมากกว่านั้น เพราะคุณไม่มีอำนาจ

     3.2.6 ให้คุณเริ่มปฏิบัติการตัดสายสะดือ โดยทำเป็นขั้นเป็นตอน
   
     ขั้นที่ 1. ประเมินคุณลูกก่อน ว่าเขาอยู่ที่ตรงไหน มีใจอยากเป็นอิสระแต่ไม่กล้า หรือเป็นคนเสมือนเป็นอัมพาต คือติดการสิงพ่อแม่จนเป็นง่อยถาวร ไม่คิดไม่อ่านอะไรต่อไปทั้งสิ้น
   
     ขั้นที่ 2. ประเมินตัวคุณ (คุณพ่อคุณแม่) เอง ว่าอะไรเป็นจุดตายของคุณ พ่อแม่บางคนจุดตายอยู่ตื้นมาก เช่นลูกเม้มปากไม่ยอมกินข้าวแค่เนี้ยะพ่อแม่ก็บ้ารับประทานแล้ว ลูกจะเอาอะไรก็ทูนหัวให้หมดขอให้กินข้าวซักคำเถอะลูก ในขั้นนี้คุณต้องมองย้อนไปดูจุดตายของคุณด้วยใจยุติธรรม ว่าอะไรเป็นเหตุให้คุณพาลูกเข้ารกเข้าพงมาจนถึงตรงนี้ได้ เพราะความรู้สึกผิดที่ทอดทิ้งเขาไปช่วงหนึ่งหรือเปล่า เพราะความรู้สึกกลัวความล้มเหลวของตัวเองว่าเลี้ยงลูกให้เป็นผู้เป็นคนแบบชาวบ้านเขาไม่ได้หรือเปล่า เพราะความรู้สึกคับแค้นที่ตัวเองไม่เคยได้รับในบางอย่างที่อยากได้ตอนเป็นเด็กหรือเปล่า ฯลฯ คุณประเมินจุดตายของตัวเองทั้งหมด เขียนใส่กระดาษไว้ แล้ววางกลยุทธ์เพื่อปิดจุดตายเหล่านี้ไปทีละจุดๆ ก่อนที่จะทำสงครามปลดแอกกับลูกบังเกิดเกล้า นี่เป็นหลักการทางการทหารธรรมดาๆ ซึ่งทหารจีนชื่อซุนวูสอนไว้

     “รู้เขา รู้เรา รบร้อยครั้ง ชนะร้อยครั้ง”
   
       ขั้นที่ 3. ตีเส้น ในขั้นนี้คือคุณต้อง “ตีเส้น” ว่าในการจะถอยบทบาทจากการเป็นขี้ข้าเปลี่ยนมาเป็นครูนี้ ต่อแต่นี้ไป อะไรคือได้ อะไรคือไม่ได้ เมื่อตั้งใจกำหนดขอบเขตได้ไม่ได้มั่นเหมาะแล้ว ต่อไปก็ต้องเปิดโต๊ะเจรจากับคุณลูก หาจังหวะสบายๆง่ายๆ เอาทีละนิด ว่ากันทีละเรื่อง ว่าต่อแต่นี้ไป พ่อกับแม่มีมิชชั่นใหม่ว่าจะช่วยให้ลูกเป็นผู้เป็นคนเสียทีพ่อกับแม่จะได้ตายตาหลับ บนมิชชั่นนี้ พ่อกับแม่กำหนดว่าต่อแต่นี้ไป พ่อแม่จะให้อะไร ไม่ให้อะไร ถ้าอยากได้มากกว่านี้ลูกต้องทำอะไรแลกเปลี่ยน จึงจะได้
   
     ขั้นที่ 4. ตัดสายสะดือ หมายถึงตัดความช่วยเหลือทางการเงินที่ลูกโข่งสิงกินจากพ่อแม่โดยค่อยๆเล็มให้งวดเข้าๆ ขั้นนี้ยากนิดหน่อย แต่คุณต้องเลิกเล่นบทง่ายคือ “ขี้ข้า” มาเล่นบทยากคือ “ครู” ไม่ต้องกลัวว่าลูกชายจะตายเพราะไม่มีเงิน ในโลกความจริง ถ้าเขาไม่เรียนหนังสือ ไม่ทำงาน แม้จะไม่มีเงิน เขาก็อยู่ได้ ไม่ตายหรอก เสื้อผ้าไม่มีไปหาขอบริจาคเสื้อผ้าเก่าเอาได้ จะไปไหนมาไหนก็ขึ้นรถเมล์ฟรี รถไฟฟรี อาหารก็กินของถูกๆ ไม่มีเงินตัดผมก็ไม่ต้องตัด ปล่อยมันยาวไปอย่างนั้นแหละ ถ้าเขาอยากจะทำอย่างนั้นก็ให้เขาทำไป อย่าลืมว่าคุณเป็นครูนะ ตัดสายสะดือแล้ว ครูที่ดีก็ต้องหาจังหวะให้ลูกได้เรียนรู้ด้วย คอยให้ feed back ในทางบวกถ้าศิษย์ทำดี หรือทางลบถ้าทำไม่ดี

     ขั้นที่ 5. หนีลูก ช่าย..ย หนีไปเลย หนีเป็นพักๆ เมื่อขี้ข้าลาพักร้อน เจ้านายก็ต้องหุงข้าวต้มแกงเอง นี่เป็นเรื่องธรรมดา คุณต้องวางแผนไปไหนไกลๆ บ่อยเข้าๆ เช่นไปเข้าค่ายปฏิบัติธรรมนานเป็นเดือน ถ้าลูกรบจะไปด้วยก็มาเลยลูก กรณีคุณไปไหนนานไม่ได้เพราะติดงานก็ส่งลูกออกไปอยู่นอกบ้าน เช่นลงทุนส่งเขาไปเข้าแค้มป์ดัดสันดานระหว่างปิดเทอม แค้มป์แบบนี้ในยุโรปและอเมริกามีแยะ ในเมืองไทยก็น่าจะมีแต่ผมไม่รู้จัก ส่งไปแล้วคุณตัดขาดเลยนะ ปิดโทรศัพท์ อย่าตามไปโอ๋ไปร้บใช้ คนไข้ของผมรายหนึ่งเล่าว่าส่งลูกชายขี้เกียจไปเข้าแค้มป์ฝึกนักเรียนเพื่อสอบเข้าเตรียมทหาร ลูกชายโทรศัพท์มาอ้อนร้องไห้กับแม่ทุกคืนๆจนแม่ทนไม่ไหวต้องไปรับกลับบ้าน สรุปว่าเหลวเป๋วเหมือนเดิมเพราะหนีไม่จริง

     ขั้นที่ 6. ปลง คราวนี้ปลงก็คือปลง คุณต้องปลงจริงๆ คนเราเกิดมาพบกันได้ไม่นานแล้วก็ตายจากกันไป เหมือนขอนไม้ท่อนหนึ่งลอยมาพบกับอีกท่อนหนึ่งกลางทะเลแล้วแยกจากกันไป จะเอาอะไรกันนักหนา แม้ร่างกายของเรานี้ยังไม่ใช่สมบัติของเรา จึงอย่าว่าแต่ลูกซึ่งเป็นอีกร่างอีกจิตใจหนึ่งเลย เขาก็เป็นเขา เขาโตเป็นผู้ใหญ่แล้ว หน้าที่ของเราหมดแล้ว เขาจะใช้ชีวิตอย่างไรหรือแม้แต่จะเอาหัวเดินต่างตีนก็ไม่ใช่กงการอะไรของเรา มีเรื่องอะไรเป็นข่าวคราวดีร้ายมาจากเขาเราฟังแล้วก็รับรู้ เข้าใจ และเฉยเสีย...สาธุ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..............................................................

จดหมายจากผู้อ่าน (1)

     คำตอบของคุณหมอให้ความคิดเรื่องลูกกับครอบครัวหนูได้มากเลย ตอนนี้ลูกเล็ก 7 ขวบกับ 3 ขวบ คนโตมีแววเก่งทำอะไรได้ดีหมด หนูเองกำลังมาถึงจุดเสี่ยง คือตั้งตาจะทุ่มทุนกับลูก ยังคลุมเครือมาตลอด ตอนนี้รู้สึกตัวชัดขึ้น 
     หนูส่งจดหมายฉบับนี้ถึงคุณหมอ และสำเนาให้สามีอ่านด้วย หลายครั้งที่ตัวหนูเองหมกมุ่นมากไป ตอนนี้มีสติเพิ่มขึ้น อยากคิดดีๆให้ถี่ถ้วน หนูมีความฟุ้งซ่านที่อยากเล่ารบกวนคุณหมอในเรื่องลูก คือ คนโตมีแววคณิตศาสตร์ (ครูสอนคณิตที่รู้จักกันช่วยดูให้)  แต่หนูเองไม่อยากให้เขาเรียนพิเศษแบบทั่วไป หรือเรียนเสริมเกรด (ผลการเรียนที่รร.ดีอยู่แล้ว) หรือทุ่มเงินให้เขาลงสนามไปเอาเหรียญ อยากให้เขาเป็นนักคิด จุดแข็งของเขาคืออ่านหนังสือเองโดยไม่ต้องขอหรือสั่ง และเป็นเด็กที่เห็นอกเห็นใจพ่อแม่ (นี่คงเป็นกิเลสล่อให้ตัวแม่เพ้อ ทั้งเพ้อและฟุ้งค่ะ) ตัวหนูเองเป็นครูสอนพิเศษภาษา แต่สอนคิดเลขไม่ได้ โดยเฉพาะเขามีแววในเชาวนคณิต (แม่คิดช้ากว่าลูกค่ะ) เขาชอบเข้าค่ายลูกเสือ ชอบวิชาวิทยาศาสตร์ มีความต้องการที่จะเป็นผู้นำ อยากมีหนทางให้เขาที่พอดีและถูกต้องค่ะ  (ตรงกับข้อ 3.1.2 น่ะค่ะ)

     ขอขอพระคุณความคิดคมๆของคุณหมอที่แบ่งปัน 
     ตั้งแต่งานเขียนของ Dr. Heim Ginott ทั้งสามเล่ม ก็ยังไม่รู้สึกว่างานเขียนเกี่ยวกับเด็กชิ้นไหนจะโดนใจ ต้องอ่านซ้ำ ต้องเอามาขบคิด ให้พลังความตื่นตัวของพ่อแม่เลยค่ะ 

...........................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

     ลูกอายุเจ็ดขวบ แต่คุณก็ปลื้มเหลือเกินที่ลูกเก่งคณิตศาสตร์ คิดโน่นคิดนี่ไปสารพัดแล้ว นี่คุณกำลังตั้งต้นจะบ้าแล้วนะ..เห็นแมะ

     พูดถึงการศึกษา สิ่งที่คุณจะต้องแคร์ว่าลูกจะได้รับครบถ้วนหรือเปล่าก่อนอายุสิบขวบ ผมซึ่งเป็นคนดิบๆไม่ใช่นักการศึกษาขอเสนอว่ามีอยู่สามเรื่องเท่านั้น

     1. การเรียนให้รู้ว่ามีชีวิตอยู่อย่างไรจึงจะเป็นสุข ณ ที่นี่เดี๋ยวนี้และปฏิบัติจริงได้ด้วย หรือพูดอีกอย่างว่าการเรียนรู้เพื่อให้ตัวเองเป็นอิสระจากความทุกข์ บางคนอ้อมๆแอ้มๆเรียกมันว่าเป็น intrapersonal intelligence แต่ผมขอเรียกตรงๆโต้งๆเลยว่าเป็น spiritual intelligence อันได้แก่โลกทัศน์และทักษะที่จะยอมรับความเปลี่ยนแปลงรอบตัวอย่างเข้าใจและไม่ยึดมั่นถือมั่น และที่จะมีสติตามดูความคิดงี่เง่าของตัวเองให้ทัน

     2. การเรียนรู้ทักษะการสื่อสารสัมพันธ์และเข้าใจคนอื่น (interpersonal skill) พูดง่ายๆว่าวิชา “คนพูดกับคน” ลองปล่อยลูกอายุ 7 ขวบของคุณที่ปากซอยที่มีคนพลุกพล่านขวักไขว่แล้วดูซิว่าเขาจะสื่อสารกับชาวบ้านจนกลับบ้านได้โดยปลอดภัยหรือไม่ ถ้าเขาทำได้ ลูกคุณก็เก่งวิชานี้กว่าเด็กจบมหาลัยทุกวันนี้แล้ว

     3. ในทางการแพทย์ ทุกครั้งที่เราวัดการทำงานของสมอง เช่นการติดตามผู้ป่วยสมองเสื่อม เราวัดความสามารถในการเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่าง ระยะ ขนาด ตำแหน่ง ความลึก และการมองเห็น หรือมิติ ซึ่งเรียกรวมๆกันว่า spatial intelligence ผมมองเห็นว่าวิชานี้คือความฉลาดเชิงวิทยาศาสตร์ที่มนุษย์จำเป็นต้องมีจึงจะเข้าใจธรรมชาติได้ มันเป็นพื้นฐานของวิชาวิศวกรรม สถาปัตยกรรม ศิลปกรรม ฯลฯ และเป็นพื้นฐานของจินตนาการเชิงสร้างสรรค์ คุณมองตรงนี้ให้ออกและให้โอกาสลูกคุณได้เรียนรู้และพัฒนาเรื่องนี้ก็ไม่เสียหลาย

     ส่วนเรื่องอื่นๆไม่ว่าวิชานั้นในโรงเรียนเขาจะเรียกว่าวิชาอะไร ใครจะว่ายังไงก็ช่าง ตัวผมเห็นว่าเป็นเรื่อง “เยอะ” เกินความจำเป็นและทำให้มนุษย์เราสูญเสียโฟกัส มัวไปจดจ่อยึดถืออยู่กับเรื่องที่รังแต่จะทำให้เป็นทุกข์ จนมีชีวิตอยู่แบบตัวตลกที่สัตว์อื่นๆเช่นหมาแมวหัวเราะเยาะเอา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์