23 เมษายน 2558

หมอสันต์คุยกับกาละแมร์ เรื่อง วิตามินดี.



     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ไปแถลงข่าวเรื่องงานวิจัยระดับวิตามินดีในคนไทย ให้สื่อมวลชนสายสุขภาพ ที่โรงแรมแกรนด์ มิลเลเนียม เมื่อ 22 เมย. 58 โดยมีคุณกาละแมร์ (พัชรศรี เบญจมาศ) มาช่วยซักถาม

...........................................................................

นพ.สันต์
     สวัสดีครับคุณกาละแมร์ ไม่ได้เจอกันหลายเดือน ดูสาวขึ้น กลายเป็นเด็กหญิงไปแล้ว ไปทำอะไรมาเหรอ

กาละแมร์
     ฮู้ว.. ขอบคุณคะ คงเป็นเพราะการปรับอาหารการกินมังคะ เพราะเรื่องออกกำลังกายแมร์ก็ออกกำลังกายอยู่เป็นประจำอยู่แล้ว แต่พักหลังนี้แมร์ทำอาหารกินเอง

นพ.สันต์
     หา.. คุณเนี่ยนะ ทำอาหารกินเอง ไปไงมาไงเนี่ย

กาละแมร์ 
     คือแมร์ไปออกกำลังกายแบบเล่นเวท คือกะจะเอาซิกซ์แพคส์ละคะ ทีนี้เทรนเนอร์เขาก็จี้เรื่องอาหาร เช้ากินอะไร กลางวันกินอะไร อันนั้นแคลอรี่เยอะไป อันนั้นก็เป็นไขมันอิ่มตัวไม่ค่อยดีนะ ตอนแรกก็พิถีพิถันเวลาไปซื้อเขากิน พี่ใช้น้ำมันอะไรผัดให้หนูเหรอคะ ไข่ดาวขอไม่ใช้น้ำมันได้ไหม เอาแบบโพชเอ๊ก อันนี้ไม่ใส่ได้ไหม คนขายเขาก็มองหน้า คงคิดว่าอีนี่ถ้าจะเรื่องมากขนาดนี้ทำไมไม่ไปผัดกินเองซะที่บ้านให้หมดเรื่อง แมร์ก็เลยทำตามนั้น คือกลับบ้านทำกินเอง

นพ.สันต์
     แล้วคุณทำเป็นจริงๆเหรอ

กาละแมร์

     โธ่ คุณหมอดูรูปดีกว่า นี่ อันนี้แมร์ทำเฟร้นช์โทสท์ ใส่เบอรี่ เอาขนมปังโฮลเกรนชุบไข่ ใส่นมควินัว ใส่ตามสะดวกเลย ปรุงด้วยเกลือ พริกไทย จี่ไฟกลางๆ พลิกกลับด้าน ปาดคอทเท็จชีส วางเบอรี่ต่างๆ โรยกราโนล่าชอกโกแล็ต โรยอัลมอนด์ เป็นไง

นพ.สันต์
     เก่งแฮะ คุณทำแต่สไตล์เมดิเตอเรเนียนเหรอ อาหารไทยทำบ้างไหม

กาละแมร์
     อาหารไทยมันต้องรสจัดถึงจะอร่อย ต้องใช้เครื่องปรุงมาก เดี๋ยวนี้พอแมร์ปรับวิธีกินอาหารจนอยู่ตัวแล้วจะทนเครื่องปรุงมากๆไม่ได้เลย อย่างเกลือถ้าเค็มมากแมร์ก็จะบวมแล้ว ผงชูรสเดี๋ยวนี้ถ้าเจอเข้าก็ปากชาเลย จึงไม่ทำอาหารไทย

     ว่าแต่คุณหมอคะ วันนี้มาคุยกันเรื่องงานวิจัยวิตามินดีที่คุณหมอทำดีกว่า คุณหมอทำงานวิจัยเพื่อดูระดับวิตามินดีของคนไทย วิตามินดีนี่มันมีกี่อย่างหรือคะ

นพ.สันต์
     หลักๆก็มีสองอย่างคือวิตามินดี.2 และวิตามินดี.3

กาละแมร์
     แล้วมันต่างกันยังไงละคะ อย่างไหนดีกว่าอย่างไหน

นพ.สันต์
     ต่างกันที่โครงสร้างทางเคมีและแหล่งที่มา แต่ว่าสำหรับผู้บริโภค มันก็แปะเอี้ย เหมือนกัน สมัยก่อนเคยมีความเชื่อว่าวิตามินดี3 จะเปลี่ยนเป็นตัวออกฤทธิ์ได้ดีกว่าวิตามินดี2 แต่ปัจจุบันมีงานวิจัยที่พิสูจน์ได้แล้วว่ามันไม่ต่างกัน

กาละแมร์
    แล้ววิตามินดี1 ละคะ มันเป็นยังไง

นพ.สันต์
     เออ ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน ฮะ ฮะ ฮ่า เอาเป็นว่ามันไม่ใช่ตัวที่มีความสำคัญทางคลินิกก็แล้วกัน

กาละแมร์
     วิตามินดี.นี่มันสำคัญต่อคนเรายังไงคะ

นพ.สันต์
     มันมีความสำคัญอยู่สองประเด็น คือ

     1. วิตามินดี. เป็นต้นเหตุที่จะทำให้สุขภาพกระดูกดี ถ้าขาดก็จะทำให้เด็กเป็นโรคกระดูกอ่อน ทำให้ผู้ใหญ่เป็นกระดูกบาง กระดูกพรุน ซึ่งจะนำไปสู่การเกิดกระดูกหักง่ายในผู้สูงอายุ ที่ผมว่าหักง่ายนี่มันหักง่ายขนาดคนไข้นอนป่วยในไอซียู.พยาบาลไปอุ้มพลิกตัวแล้วแขนหักเลย แบบนั้น หรือคนไข้ผู้ชายเป็นถุงลมโป่งพองไอแรงๆกระดูกซีโครงหักได้เลย แบบนั้น

     2. วิตามินดี. มีความสัมพันธ์กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหลายโรค อย่างน้อยก็หกโรค คือ มะเร็ง หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวานประเภทที่ 2 ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ แต่ตรงนี้ต้องพูดให้เคลียร์ก่อนนะคุณกาละแมร์ ว่าความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดีกับโรคเหล่านี้เป็นความสัมพันธ์ในลักษณะพบร่วมกัน แต่ยังไม่ทราบว่ามันเป็นเหตุเป็นผลต่อกันหรือไม่ แต่ข้อมูลแค่นี้ก็ทำให้เราต้องใส่ใจว่าในคนเป็นโรคทั้งหกโรคนี้อย่างน้อยเราควรจะทำให้ระดับวิตามินดี.ที่ต่ำกว่าปกติให้กลับมาปกติก่อน

กาละแมร์
     แล้วร่างกายเราได้วิตามินดี.มาจากทางไหนบ้างละคะ

นพ.สันต์
     ได้มาจากสองแหล่ง

1. จากแสงแดด เป็นแหล่งใหญ่ที่สุด

2. จากอาหาร เป็นแหล่งที่น้อย เพราะอาหารที่มีวิตามินดีมีไม่กี่อย่าง ได้แก่

น้ำมันตับปลาค็อด 1 ช้อนโต๊ะ ให้วิตามินดี 340% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาซาลมอน 1 ชิ้น (3ออนซ์) ให้วิตามินดี 199% ของที่เราต้องการต่อวัน
เห็ดตากแดด 3 ออนซ์ ได้ 100% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาทูฝรั่ง (mackerel) 3 ออนซ์ ได้ 97% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาทูน่ากระป๋อง 3 ออนซ์ ได้ 39% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาซาร์ดีนกระป๋อง 2 ตัว ได้ 12% ของที่เราต้องการต่อวัน
ตับ หรือเนื้อวัว 1 ชิ้น 3 ออนซ์ ได้ 12% ของที่เราต้องการต่อวัน
ไข่ 1 ฟอง ไข่แดงนะ ไม่ใช่ไข่ขาว  ได้ 6% ของที่เราต้องการต่อวัน

      ความจริงยังมีอีกแหล่งหนึ่ง คือวิตามินดี.ที่เรากินเสริมเข้าไป เช่นนมวัวเสริมวิตามินดี 1 แก้ว ได้ 30% ของที่เราต้องการต่อวัน ซึ่งก็แยะเหมือนกัน หรือวิตามินดี.เป็นเม็ดที่คนเขากินกันทั่ว กินควบแคลเซียมบ้าง กินเดี่ยวๆบ้าง เม็ดหนึ่ง 600 ยูนิต ก็ประมาณ 100% ของที่เราต้องการต่อวัน

กาละแมร์
     คุณหมอบอกว่าแสงแดดเป็นแหล่งใหญ่ ดังนั้นต้องออกแดด

นพ.สันต์
     ครับ แต่ว่าไม่ใช่ขึ้นชื่อว่าถูกแดดแล้วจะได้วิตามินดี.เสมอไปนะ เพราะมันมีปัจจัยขวางกันหลายอย่างเหมือนกัน คือตัวที่ทำให้ผิวหนังคนเราสร้างวิตามินดี.ในแสงแดดนั้นเรียกว่ารังสี UVB ซึ่งมันเป็นรังสีที่มีอำนาจทะลุทะลวงต่ำ ถ้าเจอตัวกั้นก็จอด อย่างเช่น

(1) ถ้าแดดผ่านกระจกใสมานี่ ไม่ได้เลย คือได้ 0% เพราะรังสี UVB ไม่สามารถผ่านกระจกใสได้
(2) ถ้าเจอครีมกันแดดก็ไม่ได้อีก เพราะแค่ครีมกันแดด SPF 15% นี่ก็กัน UVB ได้ระดับ 99% เลยทีเดียว
(3) คนผิวสีเข้มก็จะได้ UVB น้อย เพราะเม็ดสีหรือเมลานินที่ผิวหนังเป็นตัวกั้นไว้
(4) ถ้าแดดเจอหมอกควันหรือมลภาวะก็ไม่ได้อีก
(5) เมฆ ก็ลด UVB ไปถึง 50%
(6) ร่มเงาใต้ชายคา ลด UVB ไปไม่น้อยกว่า 60% เสื้อผ้าก็เช่นกัน มากน้อยแล้วแต่ชนิดของผ้า

กาละแมร์
     ก็แสดงว่าต้องได้แดดเนื้อๆเลย แล้วมันต้องตากแดดเวลาไหน ตากนานเท่าใด ตากบ่อยแค่ไหนละคะ วิตามินดี.ถึงจะพอใช้

นพ.สันต์ 
     คือทุกวันนี้ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะตอบได้ว่าตากแดดตอนกี่โมงนานกี่นาทีจึงจะได้วิตามินดี.มากพอ งานวิจัย UVB ในแสงแดดเวลาต่างๆพบว่าแดดยิ่งแรงยิ่งมี UVB มาก คำแนะนำของสถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) แนะนำโดยไม่มีหลักฐาน ย้ำ..ไม่มีหลักฐานนะ คือแนะนำแบบเดาเอาว่าควรทำดังนี้ คือให้ผิวหนังที่ไม่ได้ทาครีมกันแดดและไม่มีเสื้อผ้าคลุม อย่างน้อยก็ส่วนแขนหรือขา ได้สัมผัสแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. ครั้งละ 5-30 นาทีสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ก็น่าจะได้รับวิตามินดี.เพียงพอ

กาละแมร์
     แสดงว่ายิ่งโดนแดดจัดยิ่งดี

นพ.สันต์
     เอาเป็นว่าแดดที่แรงพอควรไม่ถึงกับให้ผิวหนังร้อนมากก็แล้วกัน เพราะถ้าโดนแดดร้อนมากเป็นเวลานาน ความร้อนที่ผิวหนังจะสลายวิตามินดี.ใต้ผิวหนังไป อันนี้มันเป็นกลไกความปลอดภัยของร่างกายเพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายได้รับพิษจากวิตามินดี.ที่มากเกินไป

กาละแมร์
     คุณหมอคะ เอาเป็นว่าเช้าใกล้ๆสาย และบ่ายใกล้ๆเย็นก็แล้วกันนะ แต่ว่าคุณหมอคะ ออกแดดทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังไม่ใช่หรือคะ

นพ.สันต์
     คือคนไทยเราไปรับความกลัวมะเร็งผิวหนังหรือเมลาโนมา (melanoma) นี้มาจากฝรั่งผิวขาว ซึ่งเป็นการเข้าใจชีวิตผิดไป ถ้าเราดูอุบัติการณ์ของมะเร็วผิวหนัง คนอเมริกันผิวขาวเป็นมะเร็ง 1:40 หมายความว่าทุกสี่สิบคนจะเป็นเสียหนึ่งคน เรียกว่าเป็นกันแยะมาก เขาถึงกลัวไง แต่ถ้าเป็นคนอเมริกันผิวดำ อุบัติการณ์ลดเหลือ 1:1,000 ต่างกันแยะนะ แต่ถ้าเป็นคนไทย นี่สถิติไทยจริงๆเลยนะเฉลี่ยทั้งหญิงชายซึ่งเป็นไม่ต่างกันมาก อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:30,000 คือโอกาสที่จะเป็นมะเร็งผิวหนังของคนไทยนี้มันต่ำมาก ขณะที่โอกาสจะขาดวิตามินดี.มันมีสูง อย่างงานวิจัยของผมยืนยันว่าคนไทยผู้ใหญ่ที่ทำงานออฟฟิศในกรุงเทพระดับวิตามินดี.ต่ำกว่าปกติ 36.5% หรือ 1:3 ดังนั้นประโยชน์ของการออกแดดที่จะได้วิตามินดี.มันมากกว่าความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งแยะ

กาละแมร์
     คุณหมอคะ แล้วเรื่องฝ้า และเรื่องทำให้ผิวหนังเหี่ยวย่นแก่เร็วละคะ

นพ.สันต์
     แหม ก็ตรงไหนที่คุณไม่อยากให้มันเหี่ยวมันย่นอย่างเช่นหน้าคุณก็อย่าเอาออกแดดสิครับ คุณก็ทาครีมหรือสวมหมวกหรือปิดบังเสีย แต่อย่างเช่นแขนขาหรือลำตัวนี่เราก็ไม่ถึงกับต้องไปปิดบังไว้มากหรอก

กาละแมร์
     คุณหมอคะ ตัวแมร์เองก็มีปัญหาวิตามินดีต่ำนะคะ หมอเขาเจาะเลือดดูแล้วก็ให้กินวิตามินดี.ทุกวัน ถ้าแมร์จะเปลี่ยนมาออกแดดแทนจะได้ไหม

นพ.สันต์
     ทางได้วิตามินดี.มันมีสามทาง คือ แดด อาหาร และวิตามินเสริม ทางไหนก็ได้ คุณเอาอย่างผมก็ได้นะ คือผมเนี่ยเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ตอนนั้นผมไปออกรายการของคุณครั้งหนึ่งคุณจำได้ไหม พอผมเป็นโรคนี้ผมก็ดูความผิดปกติที่พบร่วมทุกปัจจัยแล้วพยายามตามแก้ไขให้หมด ตอนที่ผมเป็นโรคนี้ใหม่ๆสมัยนั้นการเจาะเลือดดูวิตามินดี.ไม่ได้ง่ายอย่างเดี๋ยวนี้ ผมต้องเจาะเลือดแล้วส่งไปตรวจนอกโรงพยาบาล แล้วก็ได้ผลว่ามันต่ำ 19 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร ผมไม่ได้กินวิตามินนะ วิธีของผมก็คือ ปกติผมออกกำลังกายตอนเช้าอยู่แล้วใช่ไหม แบบว่ายกดัมเบลดึงสายยืดแบบเนี้ยะ ผมก็เลยถอดเสื้อเลยเวลาออกกำลังกาย หันหลังให้ดวงอาทิตย์ แล้วก็เล็งให้หัวและคออยู่ใต้เงาชายคา ครั้งหนึ่งก็นานประมาณ 15 นาที ให้ตัวแขนขาโดนแดด แล้ววิธีนี้เวอร์คนะ สามเดือนให้หลังผมตรวจเลือดซ้ำวิตามินดี.ขึ้นมาเป็น 36 นาโนกรัม

กาละแมร์
     โดยไม่ได้กินวิตามินเป็นเม็ดเลย

นพ.สันต์
     ไม่ได้กินเลย

กาละแมร์
     คุณหมอพูดถึงระดับวิตามิน ระดับสูงแค่ไหนถึงจะถือว่าปกติคะ

นพ.สันต์
     เรื่องค่าปกติของวิตามินดี.นี้อย่าว่าแต่คนทั่วไปเลย แม้แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็ยังสับสนกันอยู่มาก ความเป็นมามันเป็นอย่างนี้ สมัยก่อน หน่วยงานที่กำหนดค่ามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปคือสถาบันการแพทย์อมริกัน (Institute of Medicine หรือ IOM) ซึ่งได้กำหนดว่าค่าต่ำกว่า 15 ng/ml ถือว่าผิดปกติ ต่อมาก็มีงานวิจัยเกี่ยวกับการพบภาวะวิตามินดีต่ำร่วมกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น และพบว่าอุบัติการณ์ของโรคพวกนั้นเริ่มจะสูงขึ้นเมื่อระดับวิตามินดี.เริ่มต่ำกว่า 30 ng/ml จึงมีความพยายามที่จะให้ IOM เปลี่ยนค่าปกตินี้ให้สูงขึ้น เถียงกันอยู่สิบปี ในที่สุด IOM ก็ปรับค่าปกติขึ้นมาเป็น 20 ng/ml โดยถือว่าเป็นค่าที่จะทำให้สุขภาพกระดูกดีเป็นปกติได้ ส่วนเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีต่ำกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆนั้น IOM ไม่สน เพราะถือว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันสัมพันธ์กันในเชิงเป็นสาเหตุ จึงถือว่ายังไม่มีนัยยะทางคลินิก พวกหมอที่ให้ความสำคัญเรื่องการขาดวิตามินดี.กับการเป็นโรคเหล่านี้จึงไม่ยอมรับค่าปกติของ IOM ยกตัวอย่างเช่นสมาคมแพทย์ต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ออกแนวปฏิบัติ (guidelines) ให้สมาชิกขององค์กรตัวเองยึดถือว่าค่าปกติคือ 30 ng/ml ขึ้นไป ถ้าอยู่ระหว่าง 20 – 30 ng/ml ให้ถือว่าวิตามินดี. "ไม่เพียงพอ" ถ้าต่ำกว่า 20 ng/ml ให้ถือว่า "ขาดวิตามินดี." คือแพทย์เนี่ยเขามีวิธีเล่นคำเพื่อให้แสดงความเห็นต่างกันได้โดยไม่ทะเลาะกัน

     พูดง่ายๆว่าปัจจุบันนี้มันมีสองมาตรฐาน คือมาตรฐาน 20 ng/ml ซึ่งมองไปที่การมีสุขภาพกระดูกที่ดีเท่านั้น กับมาตรฐาน 30 ng/ml ซึ่งมองเผื่อไปที่การป้องกันและรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหลายโรคที่พบร่วมกันภาวะวิตามินดีต่ำด้วย

     สำหรับเมืองไทย สมาคมแพทย์โรคต่อมไร้ท่อของไทยได้ยึดถือค่าปกติตาม IOM คือ 20 ng/ml แต่ว่าแพทย์บางท่านหรือค่าปกติของบางโรงพยาบาลที่พิมพ์ไว้ในใบรายงานผลแล็บก็ไปยึดถือตาม AACE คือ 30 ng/ml ดังนั้นคนที่จะต้องตัดสินใจว่าตัวเองปกติหรือไม่ปกติก็คงต้องเป็นตัวคนไข้เองละมังครับ เพราะแพทย์เขาตกลงกันไม่ได้

กาละแมร์
     คุณหมอคะ อย่างแมร์กินวิตามินดี.เสริมอยู่ทุกวัน ต้องเจาะเลือดดูบ่อยไหม ถ้าไม่เจาะมันจะเกิดพิษจากวิตามินได้ไหมคะ

นพ.สันต์
     คุณพูดถึงพิษก็ดีละ เรื่องนี้มันมีประเด็นสำคัญอยู่สี่ประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. การได้แสงแดดมากไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดีเพราะความร้อนที่ผิวหนังช่วยสลายวิตามินดีในร่างกายไม่ให้มีมากเกินไป

     ประเด็นที่ 2. การได้วิตามินดีจากอาหารธรรมชาติมากก็ไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดี ยกเว้นกรณีเดียว คือเฉพาะกรณีที่รับประทานน้ำมันตับปลาค็อดเป็นจำนวนมาก ซึ่งเคยมีในสมัยก่อนกินเพื่อจะให้ได้วิตามินเอ.แยะๆไปรักษาสิว แต่เดี๋ยวนี้เรารู้แล้วว่าไม่ดีก็ไม่มีใครกินแบบนั้นกันแล้ว

     ประเด็นที่ 3. การรับประทานวิตามินดี.ขนาดสูงๆเป็นช่วงสั้นๆเช่น 50,000 IU ใน 8 สัปดาห์ก็ไม่ทำให้เกิดพิษ เพราะธรรมชาติของร่างกายเก็บสะสมวิตามินไว้ใช้เผื่อช่วงขาดได้

     ประเด็นที่ 4. พิษของวิตามินดีส่วนใหญ่เกิดจากการรับประทานวิตามินดีเสริมโดยตรงขนาดสูงๆ เช่นสูงเกินวันละ 2,000 ยูนิตขึ้นไปทุกวัน เป็นเวลาต่อเนื่องนานๆ อาการเป็นพิษได้แก่คลื่นไส้ อาเจียน น้ำหนักลด ท้องผูก เปลี้ย ถ้าเป็นมากอาจทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นจนสมองสับสนและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้เหมือนกัน

     อย่างกรณีของคุณกาละแมร์กินวิตามินดี.เพื่อรักษาภาวะขาดวิตามิน ก็ต้องติดตามดูทุก 3 เดือน 6 เดือน ว่าภาวะขาดมันหายหรือยัง ถ้าหายแล้วก็หยุดได้ แต่ว่าต้องปรับลักษณะการใช้ชีวิตไปทั้งการถูกแสงแดดและอาหารนะ ถ้าหยุดวิตามินเป็นเม็ดไปแล้วการเจาะเลือดติดตามดูพบว่ามันกลับต่ำลงอีก คราวนี้ก็คงต้องทานวิตามินเป็นเม็ดเสริมตลอดไปละมัง ซึ่งหากทานเสริมในขนาดต่ำเช่นวันละ 600 ยูนิตก็ไม่จำเป็นต้องเจาะเลือดติดตามดูระดับอีกบ่อยๆ เพราะระดับต่ำขนาดนี้ไม่มีพิษแน่นอน

กาละแมร์
     แล้วการเจาะเลือดมันยุ่งยากไหม มันแพงไหม

นพ.สันต์
     ไม่ยุ่งยาก ไม่ต้องอดอาหาร ราคาก็แล้วแต่โรงพยาบาล มีตั้งแต่ 500 บาท ไปจนถึง 2500 บาท วิธีการตรวจทางแล็บเหมือนกันหมด คือตรวจหาโมเลกุล 25(OH)D ซึ่งเป็นสารตัวกลางก่อนที่จะเปลี่ยนไปเป็นตัวออกฤทธิ์จริง ทั่วโลกตรวจหาตัวนี้เหมือนกันหมด

     พูดถึงตรงนี้ผมขอเจาะลึกนิดหนึ่งนะ คือผิวหนังสร้างวิตามินดี.ขึ้นจากการที่รังสี UVB ในแสงแดดไปเปลี่ยนสารโคเลสเตอรอลใต้ผิวหนังตัวหนึ่งชื่อ 7-dehydrocholesterol ไปเป็นวิตามินดี 3 (cholecalciferol) ทั้งวิตามินดี 2 จากอาหาร และวิตามินดี 3 ต่างก็ถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือ

     ขั้นตอนที่ 1 เปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 25(OH)D โดยที่ตับเป็นอวัยวะหลักในการเปลี่ยน โดยอาศัยเอ็นไซม์ชื่อ ซิป 27 เอ 1 (CYP27A1) ตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด

     ขั้นตอนที่ 2 คือเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ไปเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือบางทีก็เรียกว่า 25(OH)2D หรือแคลซิทริโอล (calcitriol) โดยที่ไตเป็นอวัยวะหลักในการเปลี่ยน โดยใช้เอ็นไซม์ชื่อซิป 27 บี 1 (CYP27B1) ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริง เมื่อผลิตออกกมาแล้วครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆแม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย

กาละแมร์
     แล้วงานวิจัยที่คุณหมอทำ ตอนนี้สรุปผลออกมาได้แล้วใช่ไหมคะ สรุปว่าวิตามินดี.ในคนไทยมันสูงต่ำแค่ไหนคะ

นพ.สันต์ 
     คือความเป็นมาที่ผมมาทำงานวิจัยนี้ก็เพราะว่าผมเป็นหมอประจำครอบครัวที่ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังด้วยโรคที่สัมพันธ์กับการมีวิตามินดี.ต่ำอยู่หลายโรคหลายคน แล้วผมก็แปลกใจที่คนไข้เหล่านั้นเกือบครึ่งหนึ่งเมื่อตรวจระดับวิตามินดีแล้วพบว่าต่ำ ผมจึงไปทบทวนงานวิจัยเก่าๆในคนไทยที่มีคนทำไว้ก่อนหน้านั้น มันมีงานวิจัยใหญ่อยู่สองงานวิจัยที่ควรพูดถึง คือ

     ในปีค.ศ. 2008 ได้มีการวิจัยระดับวิตามินดีในคนทุกเพศทุกวัยทั่วประเทศจำนวน 2,641 คนรวมทั้งลูกเล็กเด็กแดงด้วย พบว่ามีอุบัติการณ์ขาดวิตามินดี 5.7% ถ้าใช้ค่าปกติที่ 20 ng/ml

     แต่ต่อมาในปีค.ศ. 2012 ได้มีการทำวิจัยอีกครั้งหนึ่งแต่คราวนี้เป็นการเจาะจงศึกษาในคนที่มีอาชีพเป็นพยาบาลที่โรงพยาบาลชลประทานจำนวน 217 คน พบว่าอุบัติการณ์วิตามินดี.ต่ำมีมากถึง 49.8% ซึ่งเป็นค่าที่แตกต่างจากงานวิจัยแรกมาก ทั้งๆที่ใช้ค่าปกติเดียวกัน

     ทำให้ผมข้องใจ จึงได้ตัดสินใจทำวิจัยเรื่องนี้ซ้ำด้วยตนเอง แต่เนื่องจากงานของผมจะยุ่งเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ทำงานอยู่ในเมืองเป็นส่วนใหญ่ ผมจึงเลือกทำวิจัยกับคนทำงานในสำนักงาน คือทำวิจัยในหนึ่งบริษัทเอาตั้งแต่หัวหน้าใหญ่ซีอีโอ.ลงไปจนถึงคนงานจำนวน 211 คนจับตรวจเลือดหมดไม่เว้นใครเลย ก็พบว่าอุบัติการณ์ของวิตามินดี.ต่ำมี 36.5% ซึ่งใกล้เคียงกับงานวิจัยที่ทำให้กับพยาบาลของโรงพยาบาลชลประทาน งานวิจัยของผมนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ Bangkok Medical Journal ฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 2558 ที่ผ่านมานี้ ผลวิจัยนี้เป็นหลักฐานยืนยันว่าคนไทยที่ทำงานในออฟฟิศในกรุงเทพฯหนึ่งในสามมีระดับวิตามินดีต่ำซึ่งจะต้องได้รับการแก้ไข เพื่อป้องกันผลเสียอันเกิดจากวิตามินดีต่ำที่จะตามมาในอนาคต

กาละแมร์
     แล้วใครบ้างละคะที่ควรจะไปตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี.

นพ.สันต์
ผมว่าคนวัยผู้ใหญ่ มีอยู่สองกลุ่มที่อย่างน้อยครั้งหนึ่งในชีวิตต้องรู้ค่าวิตามินดี.ของตัวเอง

    กลุ่มที่ 1. คือคนที่มีโอกาสขาดวิตามินดี. เช่น คนที่ไม่ออกแดด หรือออกก็มีเครื่องกางกั้นเช่นกระจกหรือทาครีมกันแดด เป็นต้น

     กลุ่มที่ 2 คือคนที่หากขาดวิตามินดีแล้วจะมีผลเสียมาก เช่น สตรีมีครรภ์ซึ่งต้องใช้วิตามินดีมากกว่าปกติ หญิงวัยหมดประจำเดือนและชายสูงอายุซึ่งหากขาดวิตามินดีจะทำให้โรคกระดูกพรุนมีความรุนแรง คนเป็นโรคที่สัมพันธ์กับการขาดวิตามินดีเช่น โรคมะเร็ง หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวาน ข้ออักเสบ สมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ คนในกลุ่มนี้จำเป็นต้องทราบระด้บวิตามินดี.ของตัวเอง เพราะหากต่ำก็จะได้แก้ไข อันจะทำให้การป้องกันและรักษาโรคหลักของตนเองเป็นไปอย่างรอบคอบรัดกุมขึ้น  

กาละแมร์
     แล้วที่คุณหมอสันต์เผยแพร่ผลวิจัยนี้เพราะอยากให้คนทั้งสองกลุ่มไปเจาะเลือดดูระดับวิตามินดี.ของตัวเอง ใช่ไหมคะ

นพ.สันต์
     ลึกๆก็คือ ที่ผมต้องการจากการเผยแพร่ผลวิจัยนี้ คือต้องการให้คนไทยเปลี่ยนวิถีชีวิตของตัวเองจากการให้เวลาอยู่แต่กับหน้าจอ เปลี่ยนไปใช้ชีวิตข้างนอก ก็คือ out-door life คุณกาละแมร์รู้ไหม วงการแพทย์มีหลักฐานชัดเจนแน่นอนแล้วว่ายิ่งเราให้เวลาอยู่กับหน้าจอ (screen time) มาก ไม่ว่าจะเป็นจอทีวี.จอคอมหรือจอมือถือ จะทำให้เราอายุสั้นลง ขณะที่การออกไปใช้ชีวิตข้างนอก ชีวิต out-door หมายถึงชีวิตที่มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวมากๆ จะทำให้เรามีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นและมีคุณภาพมากขึ้น การรู้ว่าคนไทยมีระดับวิตามินดีต่ำกว่าที่เราคาดคิด มันเป็นแรงกระตุ้นว่าเราจะต้องปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของเราเสียที

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chaiyodsilp S, Pureekul T, Srisuk Y, Euathanikkanon C. A Cross section Study of Vitamin D level in Thai Office Workers. The Bangkok Medical Journal. 2015;9:8-11
2. American Association of Clinical Endocrinologist (AACE). The long awaited Institute of Medicine report on “Dietary Reference Intake for Calcium and Vitamin D” was released November 30 and is available. Accessed on April 22, 2015 at https://www.aace.com/article/106
3. Davis CD. Vitamin D and cancer: current dilemmas and future research needs. Am J Clin Nutr 2008;88:565S-9S. [PubMed abstract]
4. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500-3. [PubMed abstract]
5. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, Van Dam RM, Willett WC, Manson JE, et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006;29:650-6. [PubMed abstract]
6. Krause R, Bühring M, Hopfenmüller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 1998;352:709-10. [PubMed abstract]
7. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag K. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis Rheum 2004;50:72-7. [PubMed abstract]
8. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 2008;168:1174–80.
9. Schleithoff SS, Zittermann A, Tenderich G, Berthold HK, Stehle P, Koerfer R. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;83:754-9. [PubMed abstract]
10. Thomas J. Littlejohns, William E. Henley, Iain A. Lang, Cedric Annweiler, Olivier Beauchet, Paulo H.m. Chaves, Linda Fried, Bryan R. Kestenbaum, Lewis H. Kuller, Kenneth M. Langa, Oscar L. Lopez, Katarina Kos, Maya Soni, and David J. Llewellyn. Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease.Neurology, August 2014 DOI: 10.1212/WNL.0000000000000755
11. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
12. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
13. Chailurkit L, Aekplakorn W, Ongphiphadhanakul B. Regional variation and determinants of vitamin D status in sunshine-abundant Thailand. BMC Public Health 2011;11:853.
14. Soontrapa Sk, Soontrapa Sp, Pongchaiyakul C, Somboonporn C, Somboonporn W, Chailurkit L. Prevalence of hypovitaminosis D in eldery women living in urban area of Khon Kaen province, Thailand. J Med Assoc Thai 2001; 84(Suppl 2): S534-S541.
15. Hasapornsawan, Y. et al. for the Department of Health, Ministry of Public Health. A survey of vitamin D deficiency in registered nurses of The Royal Irrigation Hospital. Accessed on September 24, 2014 at hpc1.anamai.moph.go.th/download/Sarchar/Sar_54/32-54.doc
16. MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
17. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.
18. Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
19. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.
20. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
21. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
22. U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures, Topic Page. Accessed on Apr 1, 2013 at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm
23. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med.2007; 357:266-281
24. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF, Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1165-8
25. Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, Frank MP, Cooperstein E, Roberts JM. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr. 2007;137:447-452

20 เมษายน 2558

ถ้าเอาชนะความกลัวนี้ไม่ได้ ก็ไม่รู้จะอยู่ไปทำไม

ท่านผู้อ่านครับ

     จดหมายฉบับนี้ผมจะขอตอบเป็นฉบับสุดท้ายสำหรับซีซั่นหน้าร้อนนี้นะครับ เพราะเดือนพฤษภาคมผมจะหลบไปขับรถเที่ยวฝรั่งเศส กลับมาอีกทีก็เดือนมิถุนายนโน่น ไปเทียวครั้งนี้ก็ไม่ถึงกับจะเอาแต่เที่ยวไร้สาระอย่างเดียว แต่ตัั้งใจจะไปเรียนรู้อะไรใหม่ๆที่คนชราระดับผมแล้วควรจะได้เรียนแต่ยังไม่ได้เรียน หลักๆก็จะไปเรียนสามเรื่อง คือ (1) จะไปเรียนเรื่องอาหารเมดิเตอเรเนียนทางใต้สุดของฝรั่งเศส ทั้งด้วยการทำความรู้จัก กิน และเรียนรู้วิธีทำ โดยได้นัดหมายว่าจะบุกไปกินข้าวถึงบ้านของเชฟชาวฝรั่งเศสคือบุกถึงก้นครัวเขาเลยทีเดียว (2) จะไปเรียนรู้เรื่องดอกไม้ในหน้าฤดูสปริงและวิธีปลูกวิธีจัดต้นไม้ของสวนโมเนต์ (Monet Garden) ที่นอกเมืองปารีส คือกะจะไปทำความรู้จักดอกไม้ทุกชนิดที่เขาปลูกในน้้น ไอเดียไหนขโมยได้ก็จะขโมยมาใช้ปลูกของตัวเองที่บ้านโกรฟเฮ้าส์บ้าง (3) จะไปเรียนวิธีการทำไร่ทำฟาร์มของชาวไร่ย่านอัลซาซ ทางตะวันออกเฉียงเหนือนู้น ไปเรียนให้รู้จริงๆว่าฟาร์มแถบนั้นเขาทำกันอย่างไร เพราะการทำไร่นี้สำหรับผมแล้วมันเป็นของชอบ ยังไงเสียก็ตัดไม่ขาด อย่างน้อยขโมยไอเดียมาทำสวนปลูกผักสวนครัวของตัวเองบ้างก็ยังดี ไปคราวนี้ผมเอาคอมพิวเตอร์ไปด้วย กะว่าขับรถไปเขียนหนังสือไป กลับมาแล้วน่าจะได้หนังสือสักหนึ่งเล่ม ซึ่งถ้าไม่พิมพ์เป็นเล่มจริงๆก็คงจะเอาขึ้นเผยแพร่ทางอินเตอร์เน็ทเป็น ebook การไปครั้งนี้ตอนแรกว่าจะไปกันแค่สามพ่อแม่ลูก แต่ภรรยาซึ่งเป็นคนชอบประหยัดไปเกณฑ์เพื่อนซี้มาอีกสองคนเพื่อให้นั่งเต็มรถจะได้หารค่าเช่ารถ ก็เลยกลายเป็นห้า แต่ต่อมาก็มีเพื่อนซี้อีกคู่หนึ่งซึ่งเป็นหมอคู่กับหมอฟันบอกว่าจะไปด้วย ถึงรถเต็มแล้วจะให้เช่ารถอีกคันขับตามกันไปก็เอา เอ้า.. เอาก็เอา สรุปสุดท้ายรายการขับรถเที่ยวไปในฝรั่งเศสงวดนี้จึงมีรวมทั้งสิน 8 พระหน่อด้วยกัน

     พูดถึงหมอกับหมอฟัน หมายถึงหมอแพทย์ผู้ชายมาจับคู่แต่งงานกันหมอฟันผู้หญิง ผมมีเพื่อนเป็นแบบนี้หลายคู่ บางคู่ก็ง้องแง้งๆสามวันดีสี่วันไข้ บางคู่ก็หวานดีจี๋จ๋า ผมถามผู้ชายของคู่ที่หวานดีจี๋จ๋าว่าคุณมีเมียเป็นหมอฟันคุณมีหลักการใช้ชีวิตคู่อย่างไร เขาตอบว่า

     "นอนนิ่งๆ อ้าปาก แล้วฟังอย่างเดียว"

      (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     มาตอบจดหมายของท่านผู้อ่านวัยรุ่นท่านนี้กันดีกว่า

......................................................

กราบเรียนคุณหมอสันต์

     หนูอายุ 20 ปี เริ่มมีปัญหาตอน ม.ปลาย คือหนูมีปัญหากับการเรียน ไม่รู้จะเรียนไปทำไม และอีกอย่างหนึ่ง เวลาเข้ากลุ่มหนูทนเพื่อนที่โง่ไม่ได้ เนื้อหาการสอนในโรงเรียนหนูมันก็โง่จนหนูทนไม่ไหว เรื่องที่ครูสอนก็โง่ การทดลองทางวิทย์บางอย่างที่เราขอทำเพื่อพิสูจน์ครูก็ไม่ให้ทำ คุณพ่อคุณแม่พาหนูไปรักษาที่รพ... หมอบอกว่าหนูเป็นโรค bipolar กินยาสองอย่างจนมึนคิดอ่านอะไรไม่ออก หนูจึงเลิกกิน ตอนนี้หนูอยู่มหาวิทยาลัยปี 1 แต่เพิ่งพักการเรียนมา เพราะหนูมีความคิดอยากตาย หมอที่รพ... แนะนำคุณพ่อคุณแม่ให้หนูหยุดเรียนและเข้ารักษาในโรงพยาบาล .... เขาบอกว่าโรงพยาบาลนี้มีระบบป้องกันการฆ่าตัวตายดีกว่าที่บ้าน แต่ว่าค่ารักษาแพงมาก หนูไม่ยอมเข้าเพราะสงสารพ่อแม่จึงรับปากกับพ่อแม่ว่าหนูไม่ฆ่าตัวตาย แต่หนูยอมรับว่าความคิดอยากตายมันก็ยังวนเวียนมาอยู่เป็นประจำ ครั้งล่าสุดนี้หนูกินยา Fluoxetine อยู่สามเดือนแต่ไม่ได้ผล จึงแอบหยุดไป หมอที่รพ. ... พยายามถามว่าหนูได้ยินสียงแว่วหรือเห็นภาพหลอนหรือไม่ หนูยืนยันว่าหนูไม่เคยเห็นไม่เคยได้ยิน หนูใจเข้าว่าถ้าหูแว่วหรือเห็นภาพหลอนแสดงว่าหนูเป็นบ้าไปแล้ว ใช่ไหมค่ะ หนูเคยไปขอปฏิบัติธรรมที่ ... แต่พอท่านรู้ว่าหนูเป็น bipolar ก็แนะนำว่าอย่ามาปฏิบัติเพราะจะทำให้อาการหนักขึ้น และให้กลับไปรักษากับหมอ มันเป็นอย่างนั้นจริงหรือคะ ที่ว่าการปฏิบัติธรรมจะทำให้เป็นบ้ามากขึ้น

     หนูสนใจปรัชญาและ metaphysic หนูดู TED talk และ search เรื่องการเจ็บป่วยของหนู และได้มาพบคุณหมอสันต์ตอบคำถามคนอื่นที่คุณหมอแนะนำให้แยกตัวเองออกมาเป็นอีกคนหนึ่งแล้วเฝ้าดูความคิดของตัวเอง หนูก็เอาไปลองทำดูเอง ก็ได้ผลบ้างกับความโกรธและความรู้สึกซึมเศร้า คือเวลาหนูโกรธ เดี๋ยวนี้หนูรู้ตัวเร็วขึ้นและไม่รุนแรงกับคนอื่นเหมือนแต่ก่อน แต่ไม่ได้ผลกับความกลัว หนูเข้าใจว่าเป็นเพราะความกลัวมันละเอียดอ่อนใช่ไหมคะ มันเกิดขึ้นโดยหนูไม่รู้ตัว หรือบางทีก็รู้ตัวอยู่ว่ากำลังกลัว แต่มันก็กำลังกลัวมากจนไม่มีช่องให้คิดทำอย่างอื่นได้เลย เวลามันมามันก็มาอย่างไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย มันเป็นความกลัวแบบทันทีและสุดขีด หนูกลัวมากว่ามันจะกลับมาอีก แล้วมันจะทำให้หนูบ้า พอมันมาแต่ละทีหนูจะใจสั่นตั๊กๆ เหงือแตก แน่นหน้าอก ตัวสั่นสะท้านจนเพื่อนจับหนูกดลงกับพื้นแล้วถามว่าหนูเป็นอะไร บางทีหนูก็รู้สึกว่าตัวเองเหมือนถูกผีเข้า บางทีก็เหมือนมีแมงไต่ทั่วตัว บางทีก็กลัวตาย แต่อีกใจหนึ่งก็แอบคิดว่าตายก็ดีนะ และก็คิดวางแผนตายอยู่บ้างเป็นบ้างครั้ง

     แล้วหนูจะต้องทำอย่างไรดีคะ บางครั้งมันกลัวมากจนหนูลุกลี้ลุกลนเหมือนกับว่าถ้าอยู่เฉยๆหนูคงจะถูกมันฉีกหนูเป็นชิ้นๆ ตอนนี้พ่อกับแม่ตกลงให้หนูไปเรียนภาษาที่อเมริกามีกำหนด 6 เดือน พ่อกับแม่ต้องการให้หนูใช้เวลาช่วงดร็อพหนึ่งปีให้เป็นประโยชน์จะได้ไม่ฟุ้งสร้าน แต่หนูคิดว่าไปครั้งนี้หนูไปหัดอยู่คนเดียวเพื่อหาทางเอาชนะความกลัว คุณหมอคะ หนูอยากรู้ว่าความกลัวนี้มันเกิดขึ้นที่ไหนของสมอง มีมีสถานะเป็นอะไร เป็นไฟฟ้า หรือเป็นพลังงานแบบไหน มันมีเกิดขึ้นมาได้อย่างไร แล้วจะต้องรับมือกับมันอย่างไร  ถ้ากลับจากกอเมริกามาแล้วหนูยังเอาชนะไม่ได้ ก็ไม่มีประโยชน์ที่หนูจะอยู่อีกต่อไป เพราะหนูคงทนความกลัวจนต้องลุกลี้ลุกลนอย่างนี้ไปได้อีกไม่นาน หนูวางแผนว่าจะฆ่าตัวตายคะคุณหมอ

...........................................................

ตอบครับ

     ปัญหาของคุณแม้จะเกิดกับคนที่อายุน้อยเพิ่งจะยี่สิบ แต่ก็เป็นปัญหาชีวิตที่ลึกซึ้ง ควรที่ได้รับการรักษากับจิตแพทย์อย่างต่อเนื่อง แม้จะมาจนถึงตอนนี้แล้วผมก็ยังยืนยันแนะนำคุณให้ทำเช่นนั้น อย่างไรก็ตาม เท่าที่สังเกตเอาจากเรื่องที่เล่า คุณผ่านโรงพยาบาลจิตเวชมาแล้วสองโรงพยาบาล และอีกหนึ่งสถานปฏิบัติธรรม การจะไล่คุณกลับไปหาจิตแพทย์อีกโดยไม่พูดอะไรกับคุณเสียบ้างเลย ก็ดูจะเป็นการผิดวิสัยของหมอประจำครอบครัวที่ใส่ใจต่อคนไข้ เราจึงจะคุยกันนิดหน่อยนะ เรื่องที่ผมจะคุยกับคุณนี้เป็นความรู้และหลักปฏิบัติกว้างๆ ซึ่งคุณ หรือท่านผู้อ่านท่านอื่นที่มีปัญหาทางใจ ไม่ว่าจะโรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder) หรือย้ำคิดย้ำทำ (obsessive compulsive disorder ) หรือซึมเศร้า (depressive disorder) หรือเป็นโรคจิตสองขั้ว (bipolar disorder) ต้องเอาไปทดลองประยุกต์ใช้กับตัวเองเอาเอง ผมจะพูดกับคุณไปเรื่อยเปื่อยทีละประเด็นๆตามที่หัวผมจะคิดขึ้นได้นะ

     1. ถามว่าคนเราถ้าเห็นภาพหลอนหรือได้ยินเสียงแว่วแสดงว่าบ้าใช่ไหม ตอบว่าการเห็นภาพหรือได้ยินเสียงที่ไม่มีอยู่จริง (hallucination) ถ้าเห็นหรือได้ยินเป็นตุเป็นตะอยู่ประจำจนเป็นเรื่องเป็นราวแบบไม่ได้สอดคล้องกับชีวิตจริงเลย ในเชิงอาการวิทยาแพทย์ถือเอาเป็นจุดตัดง่ายๆว่าถึงขั้นบ้า (psychosis) ถูกต้องแล้วครับ แต่การวินิจฉัยและรักษาโรคทางจิตเวช แพทย์ไม่ได้ใช้ข้อมูลแค่นี้ เขายังต้องอาศัยข้อมูลประกอบอื่นๆอีกหลายอย่างซึ่งเราคงไม่มีเวลาพูดถึงกันรายละเอียดในวันนี้ คำว่าบ้าหรือ psychosis นี้เป็นแค่สมมุติบัญญัติที่วงการแพทย์ตั้งขึ้นเท่านั้นเองนะ ประเด็นสำคัญที่คุณควรเก็ทก็คือในชีวิตจริงเส้นแบ่งระหว่าง “บ้า” กับ ”ดี” นั้นจริงๆแล้วไม่มี อย่างหมอสันต์นี้อากาศร้อนบางวันก็บ้าเหมือนกัน อีกประการหนึ่ง คนที่เห็นภาพหลอนและได้ยินเสียงหลอนที่ยังทำงานใช้ชีวิตปกติอยู่ในสังคมก็ยังมีอยู่ไม่ใช่น้อย ถ้าจะพูดกันในระดับที่ลึกซึ้งขึ้นไปอีกก็คือการเห็นภาพหลอนหรือได้ยินเสียงหลอนนั้นไม่ได้หมายความว่าคนนั้น “เสียสติ”เสมอไปหรือไม่ได้หมายความว่าจะเสียสติตลอดไป แพทย์เขาจึงต้องเอาข้อมูลทุกด้านมายำรวมกันก่อนจึงจะวินิจฉัยและวางแผนการรักษาได้

     2. ถามว่าความกลัวนี้มันเกิดขึ้นที่ไหนของสมอง มีสถานะเป็นอะไร เป็นไฟฟ้าหรือเป็นพลังงาน ก่อนจะตอบคำถามนี้ผมขอชี้แจงก่อนนะ ว่าความกลัวมันคือความคิดที่เกิดขึ้นให้จิตสำนึกรับรู้ได้ (thought formation) ดังนั้นผมปรับคำถามของคุณเพื่อให้มันครอบคลุมกว้างขึ้นนะว่า “ความคิดเกิดที่ตรงไหนของสมอง และมีสถานะเป็นอะไร” ตอบว่า ไม่มีใครรู้หรอกครับ วงการวิทยาศาสตร์ไม่สามารถตรวจจับหรือวัดความคิดได้ เมื่อตรวจจับหรือวัดไม่ได้ ก็จะไปรู้ได้อย่างไรละครับว่ามีมีสถานะเป็นอะไร ของแข็ง ของเหลว หรือก้าซ หรือไฟฟ้า หรือเป็นคลื่นพลังงานอย่างเช่นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ไม่รู้หรอกครับ จึงได้แต่เดาเอา ว่ามันน่าจะเกิดในสมองนี่แหละ ตรงไหนไม่รู้ มันเกิดขึ้นในที่ (space) เดียวกันกับที่เซลของสมองอยู่หรือเปล่า หรือว่ามันเกิดขึ้นในอีกมิติหนึ่งที่ทับซ้อนกันได้ ไม่มีใครรู้หรอก มันมีสถานะเป็นอะไรเราก็ไม่รู้ ได้แต่เดาเอาว่ามันจะต้องเกี่ยวข้องกับไฟฟ้าในเซลสมองด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง เพราะเวลาเกิดความคิดเราตรวจวัดได้ว่าคลื่นไฟฟ้าของสมองมันปั่นป่วนวุ่นวายกว่าตอนไม่เกิดความคิด โดยสรุปคำถามข้อนี้ไม่มีคำตอบ และคุณก็อย่าพยายามไปรู้มันเลย เพราะมันไม่ใช่ความรู้ที่จะช่วยให้คุณหายบ้าได้

     3. ถามว่าความคิดทุกชนิดซึ่งรวมถึงความกลัวด้วย มันเกิดขึ้นได้อย่างไร อันนี้ความรู้ทางการแพทย์พอมีนะ วงการแพทย์รู้ว่าการเกิดความคิดมีขั้นตอนดังนี้

     ขั้นที่ 1. มันเริ่มจากสิ่งเร้านอกตัวของเรามากระตุ้นอายาตนะของเราก่อน จะเป็นภาพ เสียง กลิ่น รส หรือสัมผัสก็แล้วแต่ แล้วอายาตนะซึ่งทำหน้าที่เป็นอวัยวะรับ (sense organ)  ก็จะรับรู้สิ่งเร้านั้น แล้วแปลงสัญญาณการกระตุ้นนั้นเป็นไฟฟ้า ไม่ว่าจะมาในรูปของแสงสีกลิ่นหรือสัมผัส จะถูกแปลงเป็นไฟฟ้าหมด แล้วส่งไฟฟ้านั้นไปตามเซลประสาทเพื่อรายงานให้สมองทราบ เมื่อไฟฟ้านั้นมาถึงสมอง จิตสำนึกก็จะรับรู้ว่ามีสิ่งเร้านั้นๆมากระตุ้น

     ขั้นที่ 2. ข้อมูลที่ว่ามีสิ่งเร้ามากระตุ้นและจิตสำนึกได้รับทราบแล้วนั้น ทั้งหมดจะถูกส่งไปเก็บที่หน่วยความจำ ตอนนี้วงการแพทย์เองก็ยังไม่รู้ว่าหน่วยความจำนี้เก็บอยู่ที่ไหนบ้าง ได้แต่เดาเอาว่ามันคงสำเนาเก็บเป็นไฟฟ้าวิ่งวนๆอยู่ในเซลประสาทในสมองตรงนี้บ้าง ตรงนั้นบ้าง แต่ต่อมาเมื่อระบบการเก็บข้อมูลของคอมพิวเตอร์ที่เคยเก็บไว้ในเครื่องสามารถย้ายข้อมูลไปเก็บบนก้อนเมฆได้ หมายถึงเก็บในอินเตอร์เน็ทเช่น iCloud ก็เกิดคำถามขึ้นมาว่าเฮ้ย แล้วความจำของมนุษย์เรามันเก็บได้บนก้อนเมฆด้วยหรือเปล่า เออ คำถามบ้าๆแบบนี้ตอนนี้วิทยาศาสตร์ก็ยังตอบไม่ได้เช่นกัน แต่มันก็มีความเป็นไปได้

     ขั้นตอนที่ 3. เมื่อได้รับการกระตุ้นจากสิ่งเร้าแล้ว ระบบประสาทและสมองของคนเรามีวงจรสนองตอบแบบอัตโนมัติ (reflex) เช่นพอโดนไฟจี้มือก็จะหดหนีทันที วงจรสนองตอบแบบอัตโนมัตินี้ตอนเกิดมาใหม่ๆก็มีไม่กี่วงจร แต่เมื่อโตๆขึ้นก็จะยิ่งมีมากและซับซ้อนขึ้นๆ และการสนองตอบต่อสิ่งเร้านี้ก็ไม่ใช่มีแต่ในรูปแบบการเคลื่อนไหวอย่างเดียว แต่มีหลายหลายรูปแบบ การก่อความคิดใหม่ (thought formation) ก็เป็นการสนองตอบต่อสิ่งเร้าแบบหนึ่ง ข้อมูลการสนองตอบอัตโนมัติที่ได้ทำไปในแต่ละครั้งก็จะถูกส่งไปเก็บไว้ในหน่วยความจำทั้งหมด

     ขั้นตอนที่ 4. มีการนำความจำเก่าๆมาสร้างเป็นวงจรสนองตอบอัตโนมัติใหม่ๆ (conditioned reflex) ยกตัวอย่างเช่นงานทดลองสั่นกระดิ่งให้หมาฟัง ถ้าสั่นแล้วเฉย หมาก็เฉยไม่มีอะไรเกิดขึ้น ต่อมาเอาใหม่ สั่นกระดิ่งแล้วอีกห้านาทีต่อมาเอาอาหารให้กิน ทำอย่างนี้ไปไม่กี่ครั้งพอสั่นกระดิ่งปุ๊บ หมาน้ำลายไหลปั๊บ คือสมองของหมาเอาความจำในอดีตมาสร้างเป็นวงจรสนองตอบอัตโนมัติ ทำให้การสนองตอบต่อสิ่งเร้าเปลี่ยนไปจากเดิม พูดง่ายๆว่าความจำในอดีตทำให้หมาคิดได้ ว่าเฮ้ย เสียงกระดิ่งแบบนี้เดี๋ยวก็ได้กิน หมายความว่าความจำในอดีตนั่นแหละ ที่ถูกนำมาปรุงเป็นความคิดใหม่ ดังนั้นถ้าผมจะตอบคุณคำถามที่ว่าความกลัวเกิดจากอะไรว่ามันเกิดจากความจำของเราในอดีตก็ไม่ผิด

     เพียงแต่ว่าในการนำความจำในอดีตมาสร้างวงจรการสนองตอบใหม่ๆที่ซับซ้อนหลังจากได้รับสิ่งเร้าแล้วนี้ มันมีรายละเอียดเชิงลึกอีกมาก กล่าวคือสมองของเราเมื่อได้รับข้อมูลผ่านเข้ามาทางอายาตนะแล้ว ก็จะมีวิธีจัดการข้อมูลสองแบบ คือ

     แบบที่ 1. คือวิธีเทียบข้อมูลในหน่วยความจำแล้ววิเคราะห์หรือคำนวณไปทีละรายการ (serial processing) คือเมื่อได้รับสิ่งเร้าชนิดใดชนิดหนึ่งเข้ามา ณ เวลาเดี๋ยวนี้ สมองส่วนที่รับผิดชอบงาน serial processing จะไม่รายงานสรุปผลให้จิตสำนึกทราบทันที แต่จะไปค้นความจำในอดีตเพื่อหาสิ่งที่เหมือนกัน หรือที่เกี่ยวข้องกัน ทีละชิ้นๆ ค้นได้อันหนึ่งก็เอามาเปรียบเทียบเชิงวิเคราะห์ด้วยตรรกะหรือคณิตศาสตร์กับสิ่งที่เพิ่งรับเข้ามาทีหนึ่ง เปรียบเทียบวิเคราะห์ไปทีละชิ้นๆๆ จนหมดข้อมูลที่มีอยู่ในคลังเท่าที่จะควักออกมาได้ตอนนั้น แล้วเอามาต่อๆกันเป็นเรื่องราว คือสมองส่วนนี้มองสิ่งเร้าครั้งแรกให้เห็นเป็นจุดเล็กๆก่อน แล้วค่อยๆขยายจนเห็นความสัมพันธ์กันไปมาเป็นโครงข่ายขนาดใหญ่ แล้วก็รายงานเรื่องทั้งหมดให้จิตสำนึก (consciousness) ทราบ รายงานนี้ส่งในรูปแบบของภาษา หรือเป็นตัวเลข ว่าสิ่งเร้าใหม่ที่รับเข้ามานี้ เมื่อเปรียบเทียบกับของเก่าที่เคยรับรู้ในอดีตแล้ว มันคืออะไร ดีหรือไม่ดี เป็นมิตรหรือเป็นศัตรู เป็นสมบัติของเราหรือไม่ใช่ของเรา ฯลฯ และรายงานเชิงวิเคราะห์ด้วยว่ามันจะก่อผลต่อเราในอนาคตได้กี่แบบ แบบที่ดีที่สุดจะเป็นยังไง แบบที่แย่จนถึงแย่ที่สุดจะเป็นอย่างไร ดังนั้นผลการประมวลข้อมูลในแบบที่ 1 นี้ ผลที่ได้คือความคิดใหม่ (new thought formation) นั่นเอง ความกลัวก็เป็นผลจากการประมวลผลด้วยวิธีนี้ ซึ่งหากการกำกับควบคุมของจิตสำนึกไม่ดี การประมวลผลแบบนี้ก็จะทำให้บ้าได้หลายชนิด รวมทั้งบ้าแบบกลัวเกินเหตุ (panic disorder) แบบคุณนี้ได้

     แบบที่ 2. คือวิธีวิเคราะห์ข้อมูลปัจจุบันแบบทำคู่ขนานหรือทำไปพร้อมกันตูมเดียว (parallel processing) คือพอได้รับเอาข้อมูลที่แตกต่างหลายหลากชนิด (เช่น ภาพ เสียง กลิ่น รส อุณหภมิ สัมผัส) จากสิ่งแวดล้อมรอบกายเข้ามาพร้อมๆกัน ณ วินาทีนี้ ก็จะประมวลทีเดียวพร้อมกันตูมเดียวเสร็จเดี๋ยวนั้น ยกตัวอย่างเช่นถ้าเป็นข้อมูลภาพก็จะเอาทั้งข้อมูล ขนาด ระยะใกล้ไกล ความลึก ความชัด สี ของสิ่งที่เห็น มาประมวลพร้อมกันเสียทีเดียว เป็นต้น สมองส่วนนี้จะประมวลผลแล้วรายงานให้จิตสำนึกทราบเป็นภาพใหญ่ ว่า ณ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ เกิดอะไรขึ้นบ้าง เป็นการรายงานในลักษณะดิบๆ คือรายงานเป็นภาพเสียงกลิ่นรสหรือเย็นร้อนอ่อนแข็ง ไม่ใช่รายงานเป็นภาษา ไม่ใช่รายงานเป็นตัวเลข วิธีประมวลภาพของสมองส่วนนี้ก็จะจับภาพใหญ่มัวๆซัวๆให้ได้ก่อน แล้วค่อยไล่ไปหารายละเอียดซึ่งประกอบขึ้นจากจุดเล็กๆในภาพใหญ่นั้น เสมือนการเติมจุด pixel ของภาพในกล้องดิจิตอล ดังนั้นผลของการประมวลข้อมูลในแบบที่สองนี้ ผลที่ได้ก็คือว่าข้อมูลสถานะปัจจุบันที่นี่เดี๋ยวนี้ (here and now) ในรูปของภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัสเท่านั้น โดยไม่มีความคิดเข้ามาเกี่ยวข้อง แต่ถึงจะไม่มีความคิดเข้ามาเกี่ยวข้อง หากจิดสำนึกกำกับควบคุมการประมวลผลในส่วนนี้ไม่ดี ก็จะทำให้บ้าแบบเห็นภาพหลอนหรือได้ยินเสียงหลอนแล้วเป็นตุเป็นตุว่าเป็นของจริง (schizophrenia) ได้เหมือนกัน

ในการประมวลผลข้อมูลของสมองเพื่อนำมาสร้างเป็นกลไกการสนองตอบแบบอัตโนมัติใหม่ๆนี้ เป็นการทำงานร่วมกันระหว่างส่วนที่สมองทำงานเองแบบอัตโนมัติ (autonomic nervous system) กับส่วนที่จิตสำนึกเข้าไปร่วมรับรู้หรือบงการ (voluntary nervous system) ส่วนใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของอวัยะสำคัญทั้งหมดทั้งหัวใจ ตับ ไต ไส้ พุง เป็นการทำงานโดยอัตมัติทั้งหมด จิตสำนึกมีบทบาทร่วมอย่างเดียวเท่านั้นเอง คือคอยกลั่นกรองผลที่ประมวลได้ว่าอะไรผิดความจริงหรือเวอร์หลุดโลกไป ก่อนที่จะนำผลประมวลนั้นไปสั่งการสนองตอบ (response) ผลการกลั่นกรองของจิตสำนึกนี้จะถูกเก็บไว้ในหน่วยความจำด้วยเช่นกัน และจะถูกนำไปสร้างความคิดใหม่ๆครั้งต่อๆไป ดังนั้น จิตสำนึก หรือพูดง่ายๆว่าสติ จึงเป็นตัวการที่ทำให้การสนองตอบต่อสิ่งเร้าเดียวกันไม่เหมือนกัน

     ยกตัวอย่างน้ำนองแฉะถนน ศิลปินซึ่งสมองคุ้นเคยกับการประมวลผลแบบ parallel processing มาเห็นเข้าก็จะตะลึงในความงามขององค์ประกอบของภาพที่สมบูรณ์แบบเมื่อมีเงาสะท้อนของตึกรามว่ามีความสวยงามอย่างโน้นอย่างนี้ แล้วสนองตอบโดยการหยิบกล้องถ่ายรูปขึ้นมาถ่ายเพื่อจะเอาไปวาด แต่นักวิทยาศาสตร์อย่างคุณซึ่งสมองคุ้นเคยกับการประมวลผลแบบ serial processing มาเห็นเข้าก็จะคิดไปถึงโอกาสเกิดอุบัติเหตุรถพลิกคว่ำมีคนตายเลือดนองพื้น ไปได้ถึงโน่น แล้วก็สนองตอบโดยการถ่ายรูปส่งเข้าไลน์ด่ารถบรรทุกที่ทำน้ำหกหรือด่าเทศบาลที่ไม่ยอมมาแก้ไข เห็นแมะ สิ่งเร้าแบบเดียวกัน แต่การสนองตอบของแต่ละคนไม่เหมือนกัน ขึ้นอยู่วงจรการสนองตอบเก่าๆที่เก็บไว้ในหน่วยความจำและวิธีกำกับของจิตสำนึกของแต่ละคน

     แล้วสิ่งเร้าที่เป็นตัวตั้งต้นให้เกิดการประมวลผลข้อมูลนี้มันมาจากไหนบ้างละ ก็ภาพเสียงกลิ่นรสและสัมผัสที่ร่างกายเราได้รับมานั่นแหละ แต่มีเหมือนกันที่ไม่มีสิ่งเร้าใหม่มากระตุ้นเลย แต่ความคิดใหม่ก็เกิดขึ้นได้ เช่นตอนเรานอนหลับทำไมเราฝันได้ เพราะความฝันก็คือผลลัพท์จากการประมวลผลข้อมูลของสมองเหมือนกัน แสดงว่าเจ้าตัวความจำในอดีตนี้ จังหวะเหมาะๆมันก็ลอยละล่องชะแว้บขึ้นมาสู่กระบวนการประมวลผลได้โดยไม่ต้องอาศัยสิ่งเร้ามากระตุ้น เรียกว่าสมองนี้มีความสามารถพิเศษที่จะขุดเรื่องเก่าๆขึ้นมาคิดใหม่โดยไม่ต้องมีสิ่งเร้าอะไรกระตุ้นก็ยังได้

     สรุป ผมตอบคำถามของคุณข้อนี้ที่ว่าความกลัวเกิดจากอะไร ว่าเกิดจากการที่สมองสนองตอบต่อสิ่งเร้าใหม่ๆ โดยเอาความจำเก่าๆในอดีตมาร่วมสร้างเป็นวงจรการสนองตอบแบบอัตโนมัติใหม่ๆซ้ำซากครั้งแล้วครั้งเล่าๆ โดยเป็นการสนองตอบในรูปแบบของการคิด (thought formation) ซึ่งก็คือคิดกลัวนั่นแหละ

     4. ถามว่าจะเอาชนะความกลัวได้อย่างไร ตอบว่า เนื่องจากวิทยาศาสตร์ไม่รู้จักความคิด ไม่สามารถถ่ายรูปหรือวัดความคิดได้ จึงยังไม่รู้ว่าจะควบคุมความคิดได้อย่างไร ข้อมูลที่วงการแพทย์มีในปัจจุบัน เป็นผลวิจัยเชิงพฤติกรรมศาสตร์บ้าง เป็นการวิจัยกลุ่มคนเปรียบเทียบวิธีรักษาสองแบบโดยใช้ตัวชี้วัดที่เป็นอัตวิสัยบ้าง ไม่ใช่ความรู้กลไกการจัดการความคิดที่ชั่งตวงวัดได้อย่างเป็นวิทยาศาสตร์แท้ๆ คุณจึงต้องฟังหูไว้หู แต่ผมก็แนะนำให้คุณเอาคำแนะนำของทางการแพทย์ไปลองปฏิบัติดู วิธีที่แพทย์ใช้แก้ปัญหาความกลัวมีดังนี้

     4.1 การฝึกสติเพื่อลดความเครียด (MBSR – mindfulness based stress reduction) ซึ่งวิธีนี้ผมแนะนำให้คุณทำมากๆเลย มาถึงวันนี้มีงานวิจัยจำนวนมากที่ยืนยันผลว่าการฝึก MBSR รักษาอาการป่วยแบบคุณนี้ได้ดี มีอยู่งานวิจัยหนึ่งอาการแบบคุณนี้คนที่เข้าฝึก MBSR อาการหายเกลี้ยงกลับมาอยู่ในระดับปกติภายในสัปดาห์ที่ 7 งานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบหลายรายการก็ยืนยันว่า MBSR รักษาโรคแบบของคุณได้ดีกว่าไม่ทำ MBSR อย่างมีนัยสำคัญ ผมเคยเขียนเรื่อง MBSR นี้ไปหลายครั้งแล้ว คุณหาอ่านย้อนหลังในบล็อกนี้เอาได้ หรืออ่านที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2014/06/mbsr.html อนึ่ง ไหนๆคุณก็ไปเรียนที่อเมริกาแล้ว ไปเข้าคลาส MBSR ในละแวกที่คุณเรียนอยู่ก็ดีนะครับ สมัยนี้เขามีสอนกันทุกรัฐ แต่ว่าในเมืองไทยยังไม่มีใครสอน ผมเข้าใจว่าผู้สอนกลัวจะหาลูกค้าไม่ได้เพราะเมืองไทยมีหลักสูตรสมาธิวิปัสสนาของเกจิอาจารย์ดังๆแยะ ทั้งดีด้วย ทั้งฟรีด้วย แต่ตัวหมอสันต์เองเปิดสอน MBSR ที่มวกเหล็กในหน้าหนาวปีละประมาณหนึ่งครั้ง ครั้งหน้าคงประมาณมกรา 59 (ไม่ฟรีนะ) ซึ่งถึงตอนนั้นคุณคงไม่อยู่แล้ว คุณใช้วิธีอ่านที่ผมเขียนแล้วเอาไปหัดเองทำเองก็แล้วกัน

     โดยสรุป สาระหลักของ MBSR คือคุณต้องหัดเลิกสนองตอบต่อสิ่งเร้าแบบ serial processing หันมาสนใจการสนองตอบแบบ parallel processing ซึ่งเรียกง่ายๆว่าการอยู่กับปัจจุบัน (being here and now) คือโฟคัสเฉพาะการรับรู้สิ่งเร้าดิบๆภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัสโดยไม่ไปโฟกัสที่ความคิดต่อยอด การอยู่กับปัจจุบันเริ่มด้วยการหันมาสนใจว่า ณ ขณะนี้ มีสิ่งเร้าอะไรเข้ามาบ้าง เห็นภาพอะไรอยู่ ได้ยินเสียงอะไรบ้าง ได้กลิ่นหรือรสอะไรไหม ตามผิวหนังมีความรู้สึกอะไรอยู่หรือเปล่า การเฝ้าดูลมหายใจก็เป็นการโฟกัสกับปัจจุบันที่ดีอย่างหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องนั่งหลับตาดอก ฝึกรับรู้สิ่งเร้า ณ ปัจจุบันโดยเพิกเฉยต่อความคิด ฝึกบ่อยๆ ถี่ๆ พอจิตใจอยู่กับสิ่งเร้าในปัจจุบันได้ค่อนข้างดีแล้ว จึงค่อยฝึกย้อนมองดู (recall) ความคิดที่เพิ่งเกิดขึ้นหมาดๆ มองเฉยๆให้รู้ว่ามีความคิดอะไรอยู่ ธรรมชาติของความคิดเมื่อถูกเฝ้ามองมันก็จะฝ่อไปเอง ไม่ต้องไปพยายามกำจัดความคิด แต่ให้พยายามจะฝึกให้มีสติที่จะย้อนไปดูว่าเมื่อตะกี้นี้มีความคิดเรื่องอะไรอยู่ในหัว แล้วก็ดูๆๆมันไปจนมันฝ่อหายไปเอง พอมันหายไปแล้วก็กลับมาอยู่ที่ปัจจุบันกับภาพเสียงกลิ่นรสและสัมผัสที่ผิว ณ ขณะนี้อีก ทำอย่างนี้แหละ เดี๋ยวก็หายบ้า เอ๊ย ไม่ใช่ เดี๋ยวความกลัวมันก็จะฝ่อหายหมดไปเอง

     4.2 การเข้ารับการบำบัดกับจิตแพทย์ ซึ่งก็มีทั้งวิธีสอนให้คิดใหม่ (Cognitive therapy) หรือการทำพฤติกรรมบำบัด (behavioral therapy) เช่นการพาคนไข้กลับไปเจอกับสิ่งที่ทำให้กลัวซ้ำๆหลายๆครั้งจนดื้อด้านต่อความกลัวไปเอง แต่ว่าในเมืองไทยนี้หมอจิตแพทย์ที่ให้การรักษาแบบพฤติกรรมบำบัดแบบเอาจริงเอาจังอาจมีไม่มากนัก คุณต้องเสาะหาเอาเอง ผมรู้จักบางท่านแต่แนะนำให้คุณไม่ได้เพราะมันผิดกฎของแพทยสภา

     4.3 ใช้ยา อันนี้เป็นวิธีที่แพทย์ทั่วโลกถนัดที่สุด แม้จะไม่รู้ว่ายาไปมีกลไกการดับความคิดอย่างไร แต่อย่างน้อยก็รู้ว่ายาที่ให้เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกแล้วจะลดความคิดกลัวได้ดีกว่ายาหลอก ยายอดนิยมที่ใช้กันก็เช่นยาคลายกังวลอย่าง Alprazolam (Xanax) ยาต้านซึมเศร้ารวมทั้ง phenoxetine ที่คุณได้รับมานั้นก็เป็นยายอดนิยมตัวหนึ่งในการรักษาโรคนี้ ยานี้ทำให้ง่วงได้ แต่ไม่มีอันตรายอย่างอื่น ไม่เสพย์ติด เพียงแต่อาจทำให้เกิดความรู้สึกว่าต้องพึ่งยาจึงจะอยู่ได้ (psychological dependence) เคยมีคนไข้เขียนมาที่นี่แล้วเล่าให้ผมฟังว่าเป็นโรคนี้และกินยานี้ไปนับได้ถึง 3,000 เม็ด ซึ่งช่วยยืนยันว่าถึงไม่เสพย์ติด แต่ก็ทำให้กินกันจนลืมได้เหมือนกัน ยาเหล่านี้ล้วนเป็นยาควบคุมพิเศษ เมื่อมีด้านดี ก็มีด้านเสีย ถ้าจะใช้ ผมแนะนำให้ใช้มันภายใต้ความดูแลของจิตแพทย์เท่านั้น ตัวผมเองซึ่งเป็นหมอทั่วไป ถึงจะมีสิทธิตามกฎหมายที่จะสั่งยาพวกนี้ให้ใครก็ได้ แต่ผมเองไม่ยอมสั่งให้ใครเลย

     5. ถามว่าคนเป็นโรคจิตชนิดกลัวเกินเหตุหรือ bipolar ถ้าไปปฏิบัติธรรมแล้วจะอาการบ้าจะกำเริบจริงหรือ ตอบว่าไม่จริงครับ แต่ว่าการไปนั่งหลับตาฝึกสมาธินี้มันมีข้อพึงระวังในคนที่มี hallucination ผมหมายถึงว่าคนที่ได้ยินเสียงหรือเห็นภาพที่ไม่มีอยู่จริงแม้ในขณะที่ตื่นลืมตาแป๋วๆอยู่ คนแบบนั้นไม่ควรไปนั่งหลับตาฝึกสมาธิเด็ดขาด ควรฝึกด้วยวิธีอยู่กับปัจจุบัน (being here and now) ขณะลืมตาอยู่กับผู้อยู่กับคนนะดีแล้ว เพราะขนาดตื่นๆลืมตาโพลงๆอยู่ยังเกิด hallucination ได้ แล้วหากไปนั่งหลับตาทำสมาธิก็ย่อมยิ่งเพิ่มโอกาสเกิด hallucination มากขึ้นไปอีก เพราะเวลาที่สมาธิเราเริ่มจะนิ่งนั้นความคิดแบบ serial processing จะลดลงไป แต่ความคิดแบบ parallel processing จะมากขึ้น ดังนั้นทุกอย่างที่เข้ามาในสมองจะมีแต่ภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัสเท่านั้น สาระพัดภาพที่จะมองเห็นแม้กำลังหลับตาอยู่ ภาพ ภาพ ภาพ จะต้องมีสติกลั่นกรองให้ดีว่ามันเป็นแค่ความคิดที่เสนอตัวเองมาในลักษณะของภาพจึงจะอาตัวรอดได้ ที่ผมพูดอย่างนี้เพราะเองผมเคยมีประสบการณ์ตรง แล้วคนบ้าที่แม้ขณะตื่นๆลืมตาอยู่ยังกรองไม่ได้ว่าภาพไหนจริงภาพไหนหลอก หากไปนั่งหลับตาเห็นสาระพัดภาพเข้าอย่างนั้นก็ต้องบ้าหนักขึ้นแน่นอนใช่ไหมครับ

     6. ที่คุณมีแผนจะฆ่าตัวตายนั้น ผมเห็นด้วย เอ๊ย..ไม่ใช่ ผมไม่ขัดข้อง แต่ว่ามันยังอีกตั้งหลายเดือนไม่ใช่หรือกว่าคุณจะไปอเมริกาแล้วกลับมา เอาปัจจุบันนี้ก่อนดีกว่า อย่าไปคิดไกลถึงขนาดนั้นเลย being here and now ให้คุณไปอเมริกาแล้วกลับมาก่อน หากยังไม่เปลี่ยนแผนค่อยเขียนมาหาผมอีกก็แล้วกัน เขียนมาตอนที่ยังไม่ตายนะ ถ้าตายแล้วไม่ต้อง เพราะผมกลัว..ว ผี (หิ หิ พูดเล่น)


 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hazlett-Stevens. Mindfulness-based stress reduction for comorbid anxiety and depression: case report and clinical considerations. J Nerv Ment Dis. 2012 Nov;200(11):999-1003. doi: 10.1097/NMD.0b013e3182718a61.

2. Khoury, Bassam; Lecomte, Tania; Fortin, Guillaume; Masse, Marjolaine; Therien, Phillip; Bouchard, Vanessa; Chapleau, Marie-Andrée; Paquin, Karine; Hofmann, Stefan G. (2013). "Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis".Clinical Psychology Review 33 (6): 763–71. doi:10.1016/j.cpr.2013.05.005.PMID 23796855

3. Hoge EA, Bui E, Marques L, Metcalf CA, Morris LK, Robinaugh DJ, Worthington JJ, Pollack MH, Simon  NM. Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: effects on anxiety and stress reactivity. J Clin Psychiatry. 2013 Aug; 74(8):786-92.

4. Kim, Y. W., Lee, S.-H., Choi, T. K., Suh, S. Y., Kim, B., Kim, C. M., Cho, S. J., Kim, M. J., Yook, K., Ryu, M., Song, S. K. and Yook, K.-H. (2009), Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy as an adjuvant to pharmacotherapy in patients with panic disorder or generalized anxiety disorder. Depress. Anxiety, 26: 601–606. doi: 10.1002/da.20552

5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. May 1998;155(5 Suppl):1-34.

07 เมษายน 2558

Donepezil กับเต่าน้อยอองคำ

สวัสดีค่ะ..คุณหมอ
ตอนนี้หนูอายุ 41ปีค่ะ หนูกำลังคิดว่าอนาคตตัวเองจะเป็นโรคสมองเสื่อม เพราะทุกวันนี้มักจะลืมง่าย เช่น 1.นึกชื่อผู้ร่วมงานในองกรค์บางคนไม่ได้ ณ เวลานั้น ซึ่งจะทำงานกันคนละแผนก บางทีจะนึกได้อีกช่วงเวลาหนึ่ง
2. จะออกไปซื้อของ ต้องจดรายการในกระดาษ ไม่งั้นจะซื้อไม่ครบ..55
3.บางทีลืมรับสตางค์ทอนจากแม่ค้า
4.บางทีลืมของที่ซื้อไว้ที่ร้านค้า
5.บางทีจะลืมหยิบของที่เตรียมไว้ ออกมาด้วย..จะต้องแก้ปัญหาโดยวางของไว้ใกล้ประตูทางออก
6.สมองไม่ค่อยอยากรับรู้อะไรที่ลึก ที่ต้องคิดวิเคราะห์
7.ขาดสมาธิที่เคยดีแต่ก่อน เริ่มอารมณ์หงุดหงิดกว่าแต่ก่อนจะเป็นมากตอนที่ลูกทำอะไรไม่ได้ดั่งใจ พาลให้หงุดหงิดและจะทำโทษลูก
อาการทั้งหมดที่เกิดขึ้นกับหนู..มันทำให้กลัวเป็นโรคสมองเสื่อมค่ะและภาวะทางจิตใจที่ไม่สงบ
คำถามก็คือว่า..หนูกินยารักษาโรคขี้ลืมได้ใหมค่ะ(donepezil) หรือหนูควรจะปฎิบัติอย่างไรดีค่ะ
กรรมพันธ์..ย่าเป็นโรคสมองเสื่อม
อาชีพของหนู...ทำงานเข้ากะ เช้า บ่าย ดึก เวลาในการพักผ่อนน้อย ทอดข้าวเกรียบขายส่งตามร้าน ช่วงเวลาออกกะค่ะ..หาเวลารีแลคได้ยาก
เพราะดูแลลูกวัยอนุบาล ทำงานดูแลคนในครอบครัว ซึ่งก็เป็นเสาหลักของบ้านค่ะ สามีแยกทางกันแล้ว เพร่ะฉะนั้น ตนเองต้องคอยดูแลทุกเรื่องของครอบครัวค่ะ ไม่เคยทานยาประจำใดๆ ก็เลยจะกลัวเป็นโรคนี้มากๆไม่อยากเป็นภาระใครตอนแก่ เพราะเห็นชีวิตย่าที่หลงลืม แล้วน่าสงสารค่ะ
หนูฝากคุณหมอช่วยตอบคำถามหนูด้วยนะคะ
ขอขอบพระคุณอย่างยิ่งค่ะ

.................................................

ตอบครับ

     คุณเป็นแม่ค้าขายข้าวเกรียบ ทำให้ผมนึกถึงความบันเทิงอย่างหนึ่งของชีวิตในวัยเด็ก คือข้าวเกรียบว่าวเป็นอาหารโรแมนติกอย่างเดียวที่ผมจะหากินได้ในวัยเด็กตอนประมาณหกเจ็ดขวบ ไม่ใช่ว่าจะกินได้ทุกวันนะครับ ต้องรอให้แม่ได้มีโอกาสหาบของไปขายตลาดซึ่งห่างหมู่บ้านเป็นเวลาเดินเท้าประมาณชั่วโมงกว่าๆก่อน จึงจะได้กิน เมื่อแม่กลับจากตลาด ผมต้องรีบไปเปิดถาดค้นก้นกระบุงเพื่อมองหาข้าวเกรียบว่าว ภาษาเหนือเรียกว่า “ข้าวควบ” เข้าใจว่าเพราะกินแล้วมันมีเสียงดัง ควบ ควบ ควบ คนจึงเรียกมันว่าข้าวควบ

     พูดถึงข้าวควบก็ทำให้คิดถึงนิทานคลาสสิกของเมืองเหนือที่คุณยายเล่าให้ฟัง ชื่อว่าเรื่อง “เต่าน้อยอองคำ” คำว่า “ออง” แปลว่ากระดอง ดังนั้นชื่อเรื่องในภาษากลางก็คือเรื่อง “เต่าน้อยกระดองทองคำ” นั่นเอง เมื่อเทียบกับภาษาเหนือแล้ว ภาษากลางเนี่ยไม่เพราะเลยใช่ไหมครับท่านผู้อ่าน

     เรื่องตามที่ผมจำได้จากคำบอกเล่าของคุณยายมีอยู่ว่าเศรษฐีคนหนึ่งมีเมียสองคน เมียหลวงเป็นคนใจบุญมีลูกสาวชื่ออุทธรา (นางเอก) ส่วนเมียน้อยเป็นผีกระสือปลอมตัวมาชื่อนางกาไล มีลูกอิจฉาชื่ออุททา ฟังไตเติ้ลแล้วเหมือนเรื่องซินเดอเรลล่าพิกลนะ

     วันหนึ่งเศรษฐีพาเมียทั้งสองนั่งเรือพายไปหาปลา ตกได้ปลาขึ้นมาเท่าไหร่ก็แบ่งให้เมียใส่ข้องคนละเท่าๆกัน นางเมียน้อยซึ่งเป็นผีกระสือนั่งหลังเรือก็ถือโอกาสจับปลาในข้องของตัวเองกินดิบๆจนหมดข้อง แล้วก็ออกฟอร์มเมาเรือขอแลกที่นั่งกับเมียหลวง เศรษฐีตกปลาไปจนข้องที่หัวเรือมีปลาเต็มก็กลับบ้านเพราะข้องหน้าเต็มข้องหลังก็ต้องเต็มด้วยเนื่องจากแบ่งให้เท่าๆกัน แต่พอมาขึ้นท่าจะเข้าบ้านก็มาพบว่าข้องของเมียหลวงกลวงโบ๋ปลาหายหมดเกลี้ยง เศรษฐีจึงหน้ามืดโมโหว่าเมียหลวงคอรัปชั่น แล้วเอาพายฟาดเธอตกน้ำต๋อมจมหายไป

     สาวน้อยซินเดอร์เอ๊ย..ไม่ใช่อุทธราเมื่อไร้แม่ก็ถูกแม่เลี้ยงใช้งานทารุณไม่เลี้ยง วันไหนจะใช้งานหนักๆตัวเองก็อ้อนเศรษฐีทำทีป่วย เอาข้าวควบไปแผ่ไว้ใต้ที่นอนเวลาพลิกตัวมีเสียงดังควบ ควบ ควบ เศรษฐีเซ่อก็คิดว่าเมียคงจะเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมอย่างรุนแรงจนกระดูกสีกันกุบกับก็หลงคล้อยตามเมียน้อย เธอจะทารุณลูกสาวอย่างไรก็ยอมหมด

     วันหนึ่งอุทธราไปเลี้ยงควาย พาควายไปกินหญ้าริมหนองน้ำก็ได้ยินเสียงคุ้นๆเรียกชื่อเธอ เธอตามเสียงไปก็ไปพบเต่ากระดองทองคำตัวหนึ่งซึ่งบอกว่าเป็นแม่ของเธอที่ตายไป (อย่าลืมคำว่าออง ก็คือกระดองนั่นเอง) ตั้งแต่นั้นมาอุทธรากับเต่าอองคำก็สนิทกัน เต่าหวีผมให้เธอซะเรียบสวยเช้งทุกวันจนแม่เลี้ยงเห็นเข้าแล้วเอะใจว่า..หนอยแน่ะ เธอจะมาสวยกว่าลูกแท้ๆของฉันได้ไง จึงสืบไปจนได้ความเรื่องเต่าทองแล้วก็เกณฑ์บ่าวไพร่ออกล่าเต่าทองแต่ก็ไม่สำเร็จสักทีเพราะนางเอกบอกความลับให้แม่เสียก่อนทุกครั้ง จนในที่สุดนางกาไลก็ออกอุบายบอกอุทธราว่าจะฆ่าเธอเสียเว้นเสียแต่เธอจะเอาเต่าทองมาให้ได้ อุทธราก็ไปเคาะผิวน้ำเรียกหาแม่มาปรึกษาหารือกันแล้วแม่เต่าก็บอกให้อุทธราอุ้มแม่ไปให้นางกาไลเสียเถอะลูกจะได้รอดชีวิต นางกาไลได้ตัวเต่าทองไปก็บังคับให้อุทธราหย่อนเต่าลงหม้อต้ม ถึงตอนนี้ผมจำคำเล่าของยายได้แม่น ซึ่งเล่าเป็นร้อยแก้วคำเมือง ประมาณว่า

“..พอหางเต่าทองต้องน้ำเดือด แม่เต่าก็คืดถึงลูก ว่าหางนี้เคยใช้หยอกล้อเล่นกับลูก
พอขานางแตะน้ำเดือด ก็นึกได้ว่าขานี้แหละที่เคยพาลูกเดินไปเที่ยวนอกบ้านเมื่อลูกยังเล็ก
พอท้องนางเต่าแตะน้ำเดือด ก็นึกถึงตอนตั้งครรภ์ลูกน้อยและนึกถึงใจที่เป็นสุขจะได้ลูกไว้อุ้มชู
พอน้ำร้อนมาถึงหน้าอกก็นึกถึงว่าอกนี้แหละหนอที่ป้อนน้ำนมให้ลูกกิน
พอน้ำร้อนมาถึงปากก็นึกถึงเมื่อเราสองแม่ลูกมีความสุขใช้ปากนี้รำพันความรักต่อกัน
พอน้ำร้อนถึงหน้า ก็นึกถึงตอนลูกน้อยเอาแก้มแนบชิดกับแก้มแม่..”

    นางกระสือกาไลต้มเต่ากินแล้วก็โยนกระดองทิ้งไป หมาดำประจำบ้านเห็นกระดองใหญ่คงจะแทะได้ไม่รู้เบื่อก็คาบกระดองไปฝังดินซ่อนไว้ อุทธราใช้ปิยะวาจาขอความลับที่ฝังอองคำจากหมาจนหมาใจอ่อนยอมขุดอองคำมาให้ อุทธราจึงเอาอองคำนั้นไปฝังไว้บนเนินไกลๆจากบ้านไว้สักการะบูชา อองคำนั้นงอกขึ้นมาเป็นต้นโพธิ์ทิพย์ ออกดอกและลูกเป็นฆ้อง กลอง เครื่องใช้ เงินทอง คนได้เก็บไปใช้ไปขายเป็นของดีมีราคา ข่าวทราบถึงพระราชาจึงให้ขุดไปปลูกในวัง แต่ไม่มีใครสามารถขุดต้นไม้นี้ออกได้ ผู้เฒ่าคนหนึ่งจึงแนะให้ไปตามตัวอุทธรานางสาวเลี้ยงควายให้มาขุด  พอเธอมาขุดก็ขุดออกได้โดยง่าย พระราชาชอบใจเลยขอแต่งเธอเป็นพระมเหสีเสียเลย

     ยังไม่จบแค่ นี้ โธ่ มีคู่ปรับระดับผีกระสือจะจบง่ายๆได้ไง นางกาไวอิจฉาและอยากให้ลูกในไส้ของตนได้เป็นมเหสีแทน จึงออกฟอร์มปล่อยข่าวว่าพ่อของอุทธราป่วยหนัก พระมเหสีก็ยาตราทัพมาเยี่ยมพ่อ นางอุททาพี่สาวต่างมารดาก็ออกอุบายมาบอกว่าพ่อป่วยหนักทหารช้างม้าผู้คนมากมายจะทำให้พ่อตกใจตาย ทิ้งกองทัพไว้นี้แล้วเดินเท้าเข้าบ้านกันเงียบๆดีกว่า ซึ่งก็ได้ผล อุทธราหลงกล สองแม่ลูกจึงจับอุทธรามัดไปถ่วงน้ำเสีย แล้วให้อุททาปลอมตัวเป็นอุทธรากลับเข้าวังเป็นมเหสีแทน

     ยัง..ยังไม่จบ อุททาปลอมตัวได้ไม่แนบเนียน เนื้อเรื่องบอกว่าเพราะนิสัยของเธอตรงกันข้ามกับของนางเอกตัวจริง และเจ้าชายน้อยลูกของอุทธราก็ไม่ยอมเข้าไกล้ แต่ผมเดาเอาว่าเป็นเพราะอุททาเธอไม่เคยแต่งงานเธอจะทำจ๊อบพระมเหสีได้แนบเนียนได้อย่างไร ในที่สุดพระราชาจับได้ว่านี่เป็นตัวปลอมจึงจับประหารชีวิตสับร่างเธอทำปลาร้า เอ๊ย..ไม่ใช่ สับร่างเธอใส่ไหส่งกลับไปให้พ่อแม่ของเธอกิน แล้วส่งทหารออกตามหาอุทธราตัวจริง

     ส่วนอุทธรานั้นถูกถ่วงน้ำไปก็จริง แต่พระอินทร์ได้เอาหน้ากากออกซิเจนมาครอบให้ทันเวลาจึงรอดชีวิตอยู่ได้จนทหารไปพบเข้า เมื่อได้กลับมาเป็นมเหสีสิ่งแรกที่เธอทำก็คือขออภัยโทษให้พ่อและแม่เลี้ยง ให้ได้รับการปล่อยตัว พระราชาตกลง แต่พระอินทร์ไม่ตกลง พอได้รับปล่อยตัวยังไม่พ้นบันไดหน้าคุกพระอินทร์ก็ทำให้แผ่นดินแยกสูบเอานางกาไลลงหลุมไป เด๊ด สะมอเร่ คาที่ แต่ว่าพ่อนางเอกซึ่งเป็นชายไร้สมองนั้นพระอินทร์ไม่ลงโทษจึงมีชีวิตอยู่ต่อมาจนชราแล้วแก่ตายไปเอง ผมเข้าใจว่าพระอินทร์คงได้รับการฝึกอบรมมาจากทางเยอรมัน ซึ่งถือหลักว่าคนโง่แต่ขี้เกียจไม่เป็นไรให้เลี้ยงไว้ ดีกว่าคนโง่แต่ขยันซึ่งประหารชีวิตเสียได้เป็นดีที่สุด

     (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     “..เฮ้ย เพ้อเจ้อเละเทะไปไกลแล้ว ลุ้ง เขาถามเรื่องยา donepezil นะ”

   แหะ แหะ ขอโทษ โอเค. มาตอบคำถามของแม่ค้าขายข้าวควบ ซึ่งเป็นวิชาชีพที่มีบุญคุณต่อหมอสันต์กันดีกว่า

     1. ถามว่าอาการที่เล่ามาเป็นโรคอะไร เป็นโรคสมองเสื่อมใช่ไหม ตอบว่าคำว่าโรคสมองเสื่อม (dementia) สมัยนี้หมอเขาไม่ใช้กันแล้วเพราะมันเสนียด เอ๊ย.. ไม่ใช่ มันฟังดูระคายหู มาตรฐานการเรียกชื่อโรคทางจิตเวชใหม่ (DSM5)จึงเรียกเสียใหม่ว่า "ความผิดปกติทางประสาทและการทำงานของสมอง"  (Neurocognitive Disorder - NCD) ซึ่งนิยามว่าคือการถดถอยลงไปจากเดิมอย่างน้อยหนึ่งด้านจากการทำงานของสมองทั้งหมดหกด้าน อันได้แก่ (1) สมาธิที่จะรับมือกับหลายเรื่องทีเดียว (complex attention) (2) การคิดวินิจฉัยตัดสิน (3) การเรียนรู้จดจำ (4) ภาษา (5) การรับรู้สิ่งเร้าและการเคลื่่อนไหว (6) การสังคม โดยที่ความผิดปกตินี้ต้องสังเกตได้โดยคนที่เกี่ยวข้อง (ญาติ เพื่อน หมอ) หรือตรวจวัดได้ด้วยวิธีตรวจทางคลินิก ทั้งนี้หากเป็นไม่มาก คือยังใช้ชีวิตโดยลำพังได้ก็เรียกว่าเป็นระดับ "น้อย" (mild) ถ้าใช้ชีวิตโดยลำพังไม่ได้ต้องมีคนเฝ้าช่วยเหลือก็เรียกว่าเป็นระดับ "เยอะ" (major) ในกรณีของคุณนี้จากเรื่องที่เล่าก็สรุปได้ว่ามีทั้งการถดถอยของสมาธิ การคิดวินิจฉัย และความจำ หากถือเอาตามเกณฑ์วินิจฉัยใหม่ผมก็จะเดาแอ็กว่าคุณเป็นโรคนี้ แต่เป็นชนิดน้อย (mild) เพราะคุณยังมีชีวิตอยู่ด้วยตัวเองได้ไม่ถึงกับต้องพึ่งพาให้ใครมาเฝ้าดูแล

     ส่วนการจะรู้สาเหตุว่าเกิดจากอะไร ก็ต้องวินิจฉัยเจาะลึกแยกย่อยต่อไปว่าคุณเป็นความผิดปกติทางประสาทและการทำงานของสมองจากสาเหตุใดในห้าสาเหตุหลัก คือ

     สาเหตุที่ 1. โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) ซึ่งต้องผ่าศพดู..เอ๊ยขอโทษพูดเล่น เอ๊ย..ไม่ใช่ พูดจริง เพราะการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์แบบจะๆชัวร์ๆต้องรอให้ตายก่อนแล้วผ่าเอาเนื้อสมองมาส่องกล้องจุลทรรศน์ดู หากเห็นเส้นใยประสาทพันกันยุ่งขิงเป็นกระจุก  (neurofibrillary tangles หรือ NFTs) ร่วมกับมีตุ่มผิดปกติ (senile plaques หรือ SPs) ก็ชัวร์ป๊าดว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์ การตรวจด้วยวิธีนุ่มนวลกว่านั้นเช่นตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) แล้วเห็นความแน่นของเนื้อสมองขาว (white matter) ลดลง หรือตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) แล้วเห็นสัญญาณบอกความแน่น (T1, T2 signal) ลดลง ก็เป็นเพียงลางบอกว่าน่าจะเป็นโรคอัลไซเมอร์ แต่ยังไม่ชัวร์ป๊าดเท่ากับการผ่าเอาเนื้อสมองออกมาตรวจ เพราะมาตรฐานการวินิจฉัย (gold standard) โรคอัลไซเมอร์นี้ต้องวินิจฉ้ยโดยการตรวจเนื้อสมองเท่านั้น

     สาเหตุที่ 2. โรคหลอดเลือด (vascular disease) เช่น หลังเกิดอัมพาต หรือกรณีสมองเสื่อมจากหลอดเลือดเล็กๆตีบตัน (subcortical vascular NCD) หรือกรณีสมองเสื่อมจากเนื้อสมองทั้งหมดขาดออกซิเจนไปชั่วระยะหนึ่ง เช่นในกรณีช็อก หรือกรณีหัวใจหยุดเต้นแล้วกลับฟื้นขึ้นมาใหม่ หากตรวจภาพของสมองจะเห็นเนื้อสมองตาย (infarction) ในบริเวณที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดที่เป็นโรค  สมองเสื่อมชนิดนี้มักจะเกิดขึ้นกะทันหันเช่นหลังเกิดอัมพาต บางช่วงก็อาการทรงอยู่นานแล้วก็ทรุดวูบลงไป บางช่วงอาการก็อาจดีขึ้นมาได้ คนที่มีอาการสมองเสื่อมเกิดขึ้นค่อนข้างกะทันหันจึงควรตรวจ CT ดูภาพสมองเสมอ

     สาเหตุที่ 3. มีเม็ดลิวอี้ (Lewy bodies NCD) คำว่าลิวอี้นี้เป็นชื่อหมอคนที่พบว่าสมองเสื่อมแบบนี้มีเม็ดโปรตีนเป็นก้อนอยู่ในเซลสมองก่อนแล้วเซลสมองก็ค่อยๆตายลง หากเม็ดพวกนี้ไปเกิดที่ฐานสมองก็จะมีอาการเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวคล้ายกับโรคพาร์คินสัน คือ สั่นๆ แข็งๆ ทื่อๆ หากไปเกิดที่เนื้อสมองก็มีอาการ “โง่ลงในบัดดล” คือการใช้ดุลพินิจหรือความคิดวินิจฉัยเสียไปอย่างเห็นได้ชัดเจน ซึ่งจัดว่าเป็นเอกลักษณ์ของโรคนี้

     สาเหตุที่ 4. เนื้อสมองส่วนหน้าและส่วนขมับฝ่อ  (fronto temporal NCD) โดยที่หลอดเลือดสมองก็ยังปกติดี การเปลี่ยนแปลงของเนื้อสมองในลักษณะนี้ทำให้เกิดอาการเริ่มต้นเหมือนคนเป็นโรคทางจิตเวช  (บ้า) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการมีพฤติกรรมผิดปกติต่างๆ แต่ว่าการใช้ความคิดวิเคราะห์ยังดีอยู่ แต่ต่อๆไปการทำหน้าที่ของสมองทุกส่วนก็เสื่อมลงๆ โรคนี้เป็นได้ในคนอายุน้อยตั้งแต่ 45 ปีก็มีให้เห็นแล้ว ส่วนหนึ่งเป็นกรรมพันธุ์

     สาเหตุที่ 5. ได้รับบาดเจ็บทางสมอง

     สาเหตุอื่นๆที่พบได้น้อยแต่เป็นสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น โรคซึมเศร้า โลหิตจาง ขาดอาหาร (เช่นวิตามินดี. อี. บี.12 โฟเลท) ไฮโปไทรอยด์ เบาหวาน ติดเชื้อ พิษของยาที่กินประจำ แอลกอฮอล์ เนื้องอกสมอง เอดส์ เป็นต้น



     2. ถามว่าเมื่อวินิจฉัยได้ว่ามีความผิดปกติทางประสาทและการทำงานของสมองระดับ "น้อย" (Mild Neurocognitive Disorder) แล้ว จะกินยา donepezil แก้ขี้หลงขี้ลืมดีไหม ตอบว่า "ไม่ดีครับ" เพราะหลักฐานที่ว่ายานี้จะได้ประโยชน์กับคนมีความผิดปกติระดับ "น้อย" อย่างคุณนี้หรือไม่ยังไม่ชัด งานวิจัยหลายรายการในคนไข้บางกลุ่มพบว่ามันไม่ได้ประโยชน์เมื่อเทียบกับยาหลอก และองค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก็ไม่ได้อนุมัติให้ใช้ยา donepezil หรือยารักษาโรคอัลไซเมอร์ตัวอื่นใดมารักษา mild NCD เลย อย่างไรก็ตาม การวิจัยติดตามดูในชีวิตจริงพบว่าคนไข้แบบคุณนี้ที่ถูกหมอจับให้กินยา donepezil ในแคลิฟอร์เนียมี 28% และในฝรั่งเศสมี 6.1% เรียกว่าเป็นการแอบให้หรือให้กันแบบ off label ซึ่งผมมีความเห็นในฐานะที่เป็นนักวิทยาศาสตร์ว่าไม่ถูกและไม่ควร ควรจะรอผลวิจัยที่ชัดเจนกว่านี้ 

     อีกอย่างหนึ่ง ยานี้มันไม่ได้รักษาโรคขี้ลืมให้หายนะ แม้ในคนเป็นอัลไซเมอร์เต็มแม็กแล้ว ยานี้ก็เพียงบรรเทาอาการได้นิดหน่อยในระยะสั้นเท่านั้น ไม่ได้เปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรคเลยสักนิดเดียว ที่ว่าบรรเทาอาการได้นิดหน่อยนั้นวัดกันด้วยคะแนนตรวจการทำงานของสมอง ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยเปรียบเทียบกันด้วยการตรวจสภาพจิตอย่างย่อ (Mini Mental Status Examination หรือ MMSE) ซึ่งมีหลักการตรวจและให้คะแนนการทำงานของสมองใน 8 ด้าน คือ การรับรู้เวลา การรับรู้สถานที่ การจำข้อมูลใหม่ การแสดงสมาธิโดยวิธีให้นับตัวเลขถอยหลัง การใช้ภาษาด้วยวิธีให้พูดอะไรก็ได้สองสามคำ การพูดประโยคซ้ำตามครู การวาดรูปห้าเหลี่ยมสองรูปซ้อนกัน ทั้งหมดนี้มีคะแนนเต็ม 30 คะแนน ถ้าทำได้เกิน 25 คะแนนถือว่าปกติ พบว่าคนเป็นโรคอัลไซเมอร์กลุ่มที่กินยา donezepil 5 มก.ทำคะแนนได้สูงกว่ากลุ่มที่กินยาหลอก 1.0 คะแนน ส่วนกลุ่มที่กินยา 10 มก.ทำคะแนนได้สูงกว่ากลุ่มกินยาหลอก 1.3 คะแนน จากคะแนนเต็ม 30 คะแนน! เห็นความแตกต่างของคะแนนระดับจิ๊บๆอย่างนี้แล้วคุณว่ายานี้มันจะเจ๋งแค่ไหนละ

     3. ถามว่าถ้าไม่ให้กินยาแล้วจะให้รักษาด้วยวิธีใดดี ตอบว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันนี้ยังไม่มีวิธีรักษาความผิดปกติทางประสาทและการทำงานของสมองระดับ "น้อย" หรือ Mild NCD ที่ได้ผลดีแท้แน่นอนเลยสักอย่างเดียว ผมจึงขอแนะนำว่า

3.1 คุณต้องนอนให้พอก่อน ถ้าไม่ได้นอนพอ ก็อย่ามาหวังให้สมองทำงานดีเสียให้ยากเลย มันเป็นไปไม่ได้หรอก 

3.2 คุณต้องไปหาหมอเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆที่รักษาได้ก่อน อย่างน้อยก็ต้องเจาะเลือดเพื่อวินิจฉัยแยกโรคโลหิตจาง ไฮโปไทรอยด์ เบาหวาน โรคขาดสารอาหารต่างๆเช่นเหล็ก วิตามินดี. บี.12 โฟเลท เป็นต้น ถ้าหมอตรวจทางประสาทวิทยาแล้วแนะนำให้ทำ CT สมองเพื่อวินิจฉัยแยกเนื้องอกในสมองก็ควรทำ โรคที่พูดมาทั้งหมดนี้รักษาได้ทั้งนั้น 

3.3 คุณต้องออกกำลังกายให้หนักพอควร (จนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้) ทุกวัน เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบพวกออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควรจะมีการทำงานของสมองถดถอยน้อยกว่าพวกที่ออกกำลังกายเบาหรือไม่ออกเลย

3.4 คุณจะต้องกินอาหารที่มีผักผลไม้แยะๆ เพราะงานวิจัยระดับเล็กๆจำนวนหนึ่งให้ข้อมูลว่าภาวะสมองเสื่อมมีความสัมพันธ์กับการขาดอาหารในกลุ่มสารต้านอนุมูลอิสระเช่นวิตามินอี. ดังนั้นคุณกินผักผลไม้แยะๆเข้าไว้ไม่เสียหลาย

3.5 ในแง่ของการมีสมาธิให้รับมือกับหลายๆเรื่องพร้อมกันได้ ผมแนะนำให้คุณฝึกสติ เพราะงานวิจัยการฝึกสติด้วยวิธีนั่งสมาธิ (meditation) พบว่าการฝึกสติมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มสมาธิในการจดจ่อหรือจัดการสิ่งเร้าที่เข้ามาทีละหลายๆเรื่องได้

3.6 วิธีสุดท้ายนี้เป็นวิธีที่ผมใช้เอง ไม่มีงานวิจัยรองรับ คือผมจะทำแผนการทำงานเป็นเรื่องๆสั้นๆจดไว้ในโทรศัพท์มือถือรวมเกือบสิบเรื่อง คนอื่นที่ไม่รู้ว่าผมเป็นโรคขี้ลืมมาอ่านเจอเข้าก็คงคิดว่าผมบ้า ยกตัวอย่างเช่นการจะแต่งตัวก่อนออกจากบ้านผมก็ควักขึ้นมาอ่่าน ซึ่งจะเขียนว่า (1) กระเป๋าเงิน (2) โทรศัพท์ (3) กุญแจ (4) แว่นตา (5) คอมพิวเตอร์ (6) กล่องข้าว  หรือพอถึงขั้นตอนจะขับรถออกจากบ้าน ผมก็จะควักขั้นตอนที่เขียนไว้ออกมาอ่านทีละข้อ เช่น (1) เปิดประตูหลังวางกระเป๋าแล้วปิด (2) เปิดประตูหน้าเข้าไปนั่ง (2) เอาโทรศัพท์ขึ้นแขวน (ที่บนกระจก เผื่อคนไข้โทรมา) (3) คาดเข็มขัด (4) เสียบกุญแจสตาร์ทเครื่อง (5) เปิดแอร์ (ุ6) เช็คหน้าจอ (เผื่อน้ำมันหมด)  (7) ปลดเบรกมือ (8) หยิบรีโมทเปิดประตูบ้าน (9) ออกรถ (10) กดรีโมทปิตประตูบ้าน (11) เก็บรีโมทเข้าที่เดิม คุณอ่านแล้วว่าผมบ้าแมะ เออ บ้าก็บ้าละวะ เพราะผมเคยขับรถไปได้เกือบกิโลแล้วนึกขึ้นได้ เฮ้ย เมื่อกี้ปิดประตูบ้านหรือยัง ไม่แน่ใจ ขับกลับมาอีกที เพราะคนทำงานบ้านเป็นคนต่างชาติเธอมักขลุกอยู่กับเพื่อนร่วมชาติของเธอที่หล้งบ้าน ถ้าเปิดบ้านอ้าซ่าไว้อย่างนั้นไม่ดีแน่ หรือยังมีที่แย่ยิ่งกว่านั้นอีกนะ คือ วันนั้นบัตรจ่ายเงินทางด่วนเกิดเงินหมด ต้องจ่ายเงินสด เฮ้ย..ลืมเอากระเป๋าเงินมา เปิดเก๊ะดู ฮ้า ไม่มีเงินเลย ก็พี่ไม่เคยใส่เงินไว้จะมีได้ไงละเพ่ จะโทรศัพท์บอกเมียให้เอาเงินตามมาให้เขา เฮ้ย..โทรศัพท์ก็ลืมไว้พร้อมกับกระเป๋าเงิน ทำไงดี เอางี้แล้วกัน ยกมือไหว้เด็กเก็บเงิน

     "..น้องครับ พี่บอกอย่างไม่อายนะ พี่ไม่มีเงินเลยครับ แหะ แหะ ขอพี่แปะไว้ก่อนนะ พี่สัญญาว่าเย็นนี้จะกลับเอามาให้"

   ที่สำคัญคือน้องคนนั้นเขาเชื่อผมซะด้วย ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์    

บรรณานุกรม

1.Richard S E Keefe1, Anil K Malhotra, Herbert Y Meltzer, John M Kane, Robert W Buchanan, Anita Murthy, Mindy Sovel, Chunming Li and Robert Goldman. Efficacy and Safety of Donepezil in Patients with Schizophrenia or Schizoaffective Disorder: Significant Placebo/Practice Effects in a 12-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Neuropsychopharmacology (2008) 33, 1217–1228; doi:10.1038/sj.npp.1301499;
2. Andrea M. Weinstein, Cynthia Barton, Leslie Ross, Joel H. Kramer, and Kristine Yaffe. Treatment Practices of Mild Cognitive Impairment in California Alzheimer's Disease Centers. J Am Geriatr Soc. 2009 Apr; 57(4): 686–690. doi:  10.1111/j.1532-5415.2009.02200.x
3. L. S. Steele and R. H. Glazier. Is donepezil effective for treating Alzheimer's disease?. Can Fam Physician. 1999 Apr; 45: 917–919.
4. Tifratene K1, Sakarovitch C, Rouis A, Pradier C, Robert P. Mild cognitive impairment and anti-Alzheimer disease medications: A cross sectional study of the French National Alzheimer Databank (BNA).  J Alzheimers Dis. 2014;38(3):541-9. doi: 10.3233/JAD-131103.

05 เมษายน 2558

รำพึงของชายแก่ขี้บ่น หลังการเดินทางตะลอนๆ


โปรเจ็คเล้าไก่.. Men's Shed
     หลายสัปดาห์ที่ผ่านมานี้ผมมัวแต่เดินทาง จากภูเก็ต แล้วก็ไปเชียงราย ไปถึงไหนก็มีแต่เพื่อนผู้หวังดีพาตะลอนๆ หมดแรงเหมือนกัน สุดสัปดาห์นี้จึงตั้งใจจะฝังตัวอยู่ที่มวกเหล็กนิ่งๆสักสองสามวัน บังเอิญภรรยาติดกิจธุระมาด้วยไม่ได้ ผมก็เลยต้องมามวกเหล็กคนเดียว สิ่งแรกที่มุ่งมั่นมาทำก็คือ "โปรเจ็คเล้าไก่" ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ กะว่างวดนี้จะเอาให้เสร็จซะที ซึ่งก็เสร็จแล้วจริงๆ สวยงามแค่ไหนท่านก็ดูรูปเอาเถิด โปรดสังเกตว่าธรรมดาคนเขาสร้างอะไรเขาต้องเอาเสาไว้ข้างในใช่ไหมครับ แต่ของผมนี้เอาเสาไว้ข้างนอก ไม่มีเหตุผลอะไรเป็นพิเศษหรอก ผมทำแก้เซ็งแค่นั้นเอง แล้วถ้าท่านสังเกตให้ดี จะเห็นว่าประตูหน้าต่างมันมาคนละแบบคนละยุค บ้างก็จับของที่ควรจะตั้งมาตะแคง นั่นเป็นเพราะโปรเจ็คนี้ผมเก็บเอาของเศษของเหลือจากที่ต่างๆมาใช้ แล้วโปรดสังเกตว่าเล้าไก่ผมมีปล่องไฟอยู่ข้างบนด้วยนะ หิ หิ ไม่ได้คิดจะย่างไก่ข้างในนั้นหรอกครับ ผมทำไว้โก้ๆงั้นเอง
เจ้าการ์ฟิลด์นั่งเสารั้วโต้ลมร้อนเมษา

     เล้าไก่นี้ผมกะว่าอีกไม่เกินหนึ่งปีหรือสองปีคงจะได้เปิดใช้งาน ความตั้งใจคือจะทำเป็น men's shed อันเป็นสถานที่พวกผู้ชายแก่ๆมาสมาคมกันและทำงานฝึมือที่ต้องใช้อุปกรณ์ช่าง เช่นสิ่ว ขวาน เลื่อย สว่าน ด้วยกัน ไม่ทำอะไรเป็นชิ้นเป็นอันก็มาดื่มกาแฟดื่มเบียร์เม้าท์กันก็ยังได้ ตอนนี้ผมกำลังอยู่ในระหว่างรวบรวมสมาชิก ถ้าหากหาสมาชิกไม่ได้ ผมก็จะเปลี่ยนชื่อจาก men's shed เป็น "เขตปลอดเมีย" เผื่อว่าจะจูงใจมากขึ้น เพราะผู้ชายนี้อย่างไรเสียก็อยากจะหนีออกจากบ้านใหญ่ที่อิทธิพลของภรรยาครอบคลุมไปทุกอณูของบ้านเหมือนกันหมดทุกคนนะแหละ
ยิ่งหน้าร้อน ดอกไม่ยิ่งแข่งกันออก

     มวกเหล็กตอนนี้อากาศร้อนแต่อาศัยลมพัดก็ยังเย็นสบายดีอยู่ ทำให้ยังสู้แดดอยู่ได้แม้แดดจะจัด ไม่เพียงแต่คนนะครับที่คิดอย่างนี้ ขอให้มีลมเสียอย่าง อุณหภูมิจะสูงแค่ไหนก็ไม่ยี่เจ้ย ดูแต่เจ้าแมวเหมียวการ์ฟิลด์ แขกไม่ได้รับเชิญประจำบ้านผมนั่นไง (ชื่อการ์ฟิลด์นี้ลูกสาวของเพื่อนที่เป็นหมออยู่ที่ศิริราชมาเห็นเข้าแล้วตั้งให้) แดดร้อนเปรี้ยงๆมันยังไปนั่งจุมปุ๊กบนเสารั้วหน้าบ้านอาบแดดอาบลมเฉยเลย

     อากาศร้อนเนี่ยมันก็ดีอย่างนะ ดอกไม้ที่ปลูกทิ้งๆขว้างๆหน้าบ้านมันขยันออกดอกแข่งกันเสียบยอดระเกะระกะ น่าดูไปอีกแบบ
ผักคึ่นช่าย ผักชี และแมงลัก บนร้าน

     อยู่คนเดียวก็เป็นโอกาสดีที่จะทบทวนทักษะการรอดชีวิตในเรื่องอาหารการกิน ความจริงในตู้เย็นเมียเขาก็ทำข้าวต้มถั่วแช่แข็งไว้เป็นห่อๆให้พร้อมเอามาอุ่นกินได้ทันทีอยู่แล้ว แต่พอจะอุ่นก็พบว่าไมโครเวฟเสีย ต้องเปลี่ยนไปใช้เตาแก้ส ต้องจุดไฟอยู่นานเพราะไม่รู้ว่าการจุดเตาแก้สนี้เขาต้องหมุนเปิดแก้สสองแห่ง นึกในใจว่าเปิดยากเย็นอย่างนี้จะลืมปิดหรือเปล่าเนี่ย พอจุดไฟติด ก็เกิดอยากกินข้าวต้มใส่ไข่ จึงไปเอาไข่มาต่อยก๊อกๆ ปรากฎว่า..ไข่เน่า เพราะมันฟักเป็นตัวเสียแล้ว เนื่องจากไข่นี้ซื้อมาจากฟาร์มของเพื่อนชาวไร่ในมวกเหล็กนี้เองจึงฟักเป็นตัวได้
ผักสลัดที่ถูกทิ้งจนแก่ออกดอกและขมปี๋

     ในที่สุดก็อุ่นข้าวต้มปนถั่วสำเร็จ น่าจะมีผักสดหน่อยนะอาหารจึงจะครบหมู่ คิดได้ก็เดินออกไปหน้าบ้านเก็บผักชีลาว คึ่นช่าย สะหระแหน่ แมงลัก ที่ปลูกทิ้งไว้บนสวนครัวแบบนั่งร้าน แล้วเดินลงเขาไปกะจะไปเก็บผักสลัดที่ปลูกไว้ในแปลงผักนานแล้วไม่เคยได้ลงไปดูเลย ไปถึงปรากฎว่าแปลงผักกลายเป็นแปลงดอกฮอลลี่ฮอคไปเสียแล้ว เปล่า ไม่ใช่ดอกฮอลลี่ฮอคมาขึ้นแทนหรอก แต่ผักสลัดนั่นแหละ มันแก่จนใบเป็นสีม่วงและออกดอกแข่งกับวัชพืช แต่ผมก็เก็บใบแก่ๆนั่นแหละมากิน..ขมปี๋เชียว  ได้ทานอะไรขมๆก็เกิดความคิดจะชงกาแฟดื่ม จึงต้มน้ำด้วยเตา ค้นหากาแฟผงจนเจอ ใส่น้ำร้อนลงไปในแก้วกาแฟ ใส่ผงกาแฟตาม คนๆๆๆ เอ๊ะ ทำไมกาแฟนี้มันจึงคนเท่าไหร่ก็ไม่ละลายสักที มีแต่กากลอยฟ่องเต็มไปหมด หยิบฉลากมาเพ่งพินิจดู โธ่..ลุ้ง กาแฟแบบนี้เขาใช้กับเครื่องชงที่มีแผ่นกรอง เครื่องอย่างว่าที่บ้านนี้ก็มีอยู่หรอก แต่ว่าผมใช้เป็นซะที่ไหนละ เอางี้ก็แล้วกัน ปล่อยทิ้งไว้สักครู่ให้กากมันนอนก้น เอาแก้วกาแฟมาอีกแก้วหนึ่ง เทส่วนที่ไม่มีกากลงไป ก็ได้กาแฟหอมกรุ่นดื่มแล้ว รอดตัวไป

     อิ่มแล้วก็นั่งคิดถึงโปรเจ็คใหม่ คือ "โรงรถ" เพราะภรรยาบ่นอยากได้โรงรถมาตั้งแต่ซื้อรถเมื่อสิบกว่าปีก่อน จนรถหมดสภาพน่าจะต้องซื้อใหม่ก็ยังไม่ได้ทำโรงรถให้เธอสักที คราวนี้ได้ฤกษ์ทำจริงแล้ว ไหนๆทำแล้วก็อย่าทำแค่โรงรถธรรมดาแบบบ้านๆเลย ทำแบบบ้านหิน (stone hut) ของฝรั่งดีกว่า คิดได้แล้วก็ไปซื้อหินมา หินที่มวกเหล็กนี้ถูกมากเพราะมันเป็นแหล่งหิน ซื้อมาเป็นคันรถราคาไม่กี่พัน ตอนนี้โรงรถของผมก็ยังมีแต่หินกองระเกะระกะอยู่เต็มไปหมด อดใจรออีกสักเดือน ทำออกมาแล้วจะมี look เป็นประการใด ไว้จะถ่ายรูปมาให้ดูนะครับ

     ขออภัย วันนี้ได้แต่เพ้อเจ้อแบบรำพึงของชายแก่ ขอไม่ตอบคำถามหนึ่งวัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

01 เมษายน 2558

จะใช้น้ำมันอะไรปรุงอาหารดี

จดหมายฉบับที่ 1.
     เรียน คุณหมอสันต์ครับ
          ผมติดตามคุณหมอมาได้หลายเดือนแล้วครับ ชอบการตอบปัญหาของคุณหมอมากๆ เพื่อเป็นวิทยาทาน ผมอยากจะเรียนถามคุณหมอดังนี้ครับ เราควรใช้น้ำมันอะไรประกอบอาหารดีครับ คุณหมอเคยบอกว่าไขมันทรานส์เลวร้ายที่สุด โดยคุณหมอนิยามว่า ไขมันทรานส์ คือไขมันที่เขาเอามาเติม ไฮโดรเจนเข้าไปจนโมเลกุลมันเปลี่ยนไป ผมดูน้ำมันในท้องตลาด น้ำมันทุกชนิดก็เติมไฮโดรเจน น้ำมันถั่วเหลือง รำข้าว ปาล์ม ข้าวโพด ทานตะวัน เติมไฮโดรเจนทั้งนั้นครับ แล้วเรียกว่าน้ำมันผ่านกรรมวิธี น้ำมันหมูก็น่าจะมียาปฏิชีวนะ สารเร่งเนื้อแดง
แล้วเราควรใช้น้ำมันอะไรประกอบอาหารครับ ขอบพระคุณคุณหมอครับ

                 ด้วยความเคารพนับถือ
                ...........................................

จดหมายฉบับที่ 2
     ผมได้มีโอกาสอ่านบล็อคของคุณหมอ ได้ความรู้และได้นำมาทำตามที่คุณหมอเขียนไว้ในบล็อค ก็รู้สึกสะดวกมากขึ้นเพราะผมเริ่มกินสลัดมาก่อนหน้าจะได้อ่านบล็อคของคุณหมอ การกินสลัดก็ต้องมีน้ำสลัดซึ่งผมจะทำกินเอง แต่พอมาได้อ่านบทความของคุณหมอ ก็ยิ่งทำให้การกินผักของผมง่ายขึ้น เพราะไม่ต้องมาเตรียมน้ำสลัด แค่หั่นๆผักอะไรก็ได้ แล้วก็โยนลงเครื่องปั่น ก็ได้กินแล้ว ไม่ต้องเตรียมน้ำสลัดอีก ต้องขอบคุณคุณหมอมากๆครับ ผมรู้สึกเลื่อมใสศรัทธาในตัวคุณหมอเป็นอย่างยิ่งครับ ที่คุณหมอยอมสละหน้าที่การงาน ยอมเปลี่ยนวิถีชีวิตทั้งหมดเพื่อสามารถจะบอกกล่าวกับสิ่งที่เป็นประโยชน์ต่อคนทั่วไป ผมเคยอ่านบทความเกี่ยวกับน้ำมันพืชและน้ำมันหมู น้ำมันมะพร้าว ได้รับรู้ถึงกรดไขมันอิ่มตัวและไม่อิ่มตัว มีความสงสัยบางประการอยากจะเรียนถามคุณหมอซักหน่อยครับ
     ตามความเข้าใจของผม กรดไขมันอิ่มตัวมีโครงสร้างโมเลกุลที่จับคู่กันครบ ไม่มีโมเลกุลใดอยู่เดี่ยวๆ ซี่งต้องทำให้ไปหาคู่จับที่จะทำให้เกิดเป็นสารตัวอื่นไป ส่วนกรดไขมันไม่อิ่มตัว จะมีโมเลกุลที่ไม่จับคู่กับโมเลกุลอื่น คือไม่มีคู่ ทำให้ต้องไปหาคู่จับจากโมเลกุลอื่นๆที่ไม่ใช่ในสารนั้นๆ ซึ่งจะทำให้เกิดเป็นสารอื่นที่อาจเป็นอันตรายต่อร่างกายได้ ตามความเข้าใจนี้ ผมเข้าใจถูกต้องหรือเปล่าครับ หากไม่ถูกต้องหรือมีอะไรที่ต้องเพิ่มเติมรบกวนคุณหมอช่วยอธิบายเพิ่มเติมเพื่อเป็นความรู้ในการนำเลือก "กิน" อย่างถูกต้องต่อไปครับ..

………………………....

ตอบครับ

     ในบรรดาอาหารที่เรากินกันอยู่ทุกวันนี้ เรื่องน้ำมันปรุงอาหารเป็นเรื่องที่มีคนเอามา “เล่น” กันมากที่สุด คนนี้ว่าอย่างโง้น คนโน้นว่าอย่างงี้ ซึ่งบ่อยครั้งก็มีเนื้อหาตรงข้ามกัน ก่อให้เกิดความปวดเศียรเวียนเกล้าสรุปประเด็นไม่ลงแก่ผู้บริโภคข่าวสารทั้งคนหนุ่มคนสาวคนเฒ่าคนเถิบ ทั้งคนรู้น้อยอ่านภาษาประกิตไม่ออกไปจนถึงคนรู้มากเป็นด็อกเตอร์ ทั้งหมดนี้ผมไม่ได้ว่าตัวคนปล่อยข่าวแต่อย่างใด เพราะบางคนก็ปล่อยเพราะเจตนาดีนึกว่าทำหน้าที่ให้วิทยาทาน แต่ผมว่าเหตุเป็นเพราะผู้อ่านเน็ททั้งหลายไม่พยายามเข้าใจการจัดชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์และไม่พยายามวิเคราะห์ด้วยตัวเองว่าอะไรเป็นหลักฐานที่เชื่อได้ อะไรเป็นหลักฐานระดับขี้หมาเชื่อไม่ได้ ผมเคยเขียนเรื่องวิธีการจัดชั้นของหลักฐานไปอย่างละเอียดหลายครั้งแล้ว จะไม่พูดซ้ำในวันนี้ แต่ขอสรุปว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์แบ่งชั้นตามความเชื่อถือได้แบบง่ายๆเป็นสี่ชั้น คือ

     ชั้น1. สูงสุด: วิจัยในคนแบบแบ่งกลุ่มคนเป็น 2 กลุ่ม โดยวิธีสุ่มตัวอย่าง แล้วเปรียบเทียบระหว่างสองกลุ่ม
     ชั้น2. ต่ำลงมา: วิจัยในคนแบบแบ่งกลุ่มคนเปรียบเทียบ 2 กลุ่มแต่การแบ่งกลุ่มไม่ได้ใช้วิธีสุ่มตัวอย่าง
     ชั้น3. ต่ำลงมา:  วิจัยในคนกลุ่มเดียวโดยไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ
     ชั้น4. ต่ำลงมา: วิจัยในสัตว์ทดลองหรือในห้องทดลอง โดยไม่ได้ทำในคน
     ชั้น5. ต่ำสุด: เรื่องเล่าปากต่อปาก หรือเขียนจากการคิดขึ้นมาเอง หรือจากประสบการณ์ตัวเอง (anecdotal)

     ข้อมูลสุขภาพที่คนชอบเอามาเผยแพร่ทางเน็ทบ้างทางหนังสือบ้าง ส่วนใหญ่เป็นหลักฐานชั้น 4 หรือ 5 ซึ่งไม่ได้ทำในคน และไม่ใช่หลักฐานระดับที่วงการแพทย์ใช้ในการรักษาคนไข้ การหัดวิเคราะห์ชั้นความเชื่อถือได้จึงสำคัญก่อนที่เราจะเป็นตุเป็นตะหรือร่วมโพนทะนาเรื่องอะไรสักเรื่องหนึ่งกับเขา

     พูดถึงแสดงหลักฐาน ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เพราะผมเพิ่งคิดได้ถึงโจ๊กฝรั่งเรื่องหนึ่งสมัยหลังสงครามโลก ยุคที่พรรคกรรมกรเป็นใหญ่ในอังกฤษ รัฐบาลมีมาตรการอดออมเข้มงวด ชายคนหนึ่งเพิ่งย้ายบ้านเข้าไปอยู่ในชนบท วันหนึ่งเขาไปหาซื้ออาหารให้ไก่ที่เลี้ยงเอาไว้กินไข่ แถบนั้นมีร้านขายของชำเพียงร้านเดียวที่อยู่ห่างไปประมาณ 5 กิโลเมตร เมื่อเข้าไปในร้านขอซื้ออาหารไก่ เจ้าของร้านรีบหยิบมาให้ แต่บอกว่า

    "ก่อนจ่ายเงิน คุณต้องแสดงหลักฐานก่อนว่าคุณเลี้ยงไก่จริงๆ"

     เขายอมแพ้ ขับรถกลับบ้านอุ้มไก่ตัวหนึ่งไปให้เจ้าของร้านดูเขาจึงซื้ออาหารไก่ได้
     สัปดาห์หนึ่งผ่านไป ชายคนนั้นไปซื้ออาหารหมาที่ร้านเดิม ลืมอุ้มเจ้าหมามาด้วย ต้องย้อนกลับมาอุ้มหมา กลับไปจึงสามารถซื้ออาหารหมาได้
     สองสามวันต่อมา ชายคนนั้นได้ไปที่ร้านเดิมอีกครั้ง คราวนี้เขาถือกล่องรองเท้าที่ปิดฝาไว้อย่างมิดชิด แต่เจาะรูเล็กๆ ไว้รูหนึ่ง วางบนเคาน์เตอร์และว่า

     "นี่เป็นหลักฐานที่จะซื้อของ คุณเอานิ้วแหย่ลงไปตรวจสอบดูได้"

เจ้าของร้านแหย่นิ้วลงไปและควักออกมาดมดูก็ร้องลั่น


     "เฮ้ย! นี่มันขี้นี่..." ชายคนนั้นตอบว่า

     "ก็ใช่อะสิ เพื่อเป็นหลักฐานประกอบการขอซื้อกระดาษชำระม้วนนึงไง"

     (ฮะ ฮา ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     มาตอบคำถามของคุณทั้งสองคนดีกว่า


     ประเด็นที่ 1. ไขมันชนิดไหนก่อโรค      หลักฐานที่ตอบคำถามนี้ได้ดีที่สุดคืองานวิจัยของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ซึ่งติดตามดูพยาบาลผู้หญิงอายุ 34–59 ปีที่เริ่มต้นโดยไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ มะเร็งและเบาหวานเลย จำนวน 80,082 คนหลังจากติดตามดูนาน 14ปี จึงได้พบผู้ที่ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ 939 คน เมื่อวิเคราะห์ชนิดของอาหารให้พลังงานที่คนเหล่านั้นกิน แล้วเปรียบเทียบผลของไขมันที่ให้พลังงานชนิดต่าง ๆ โดยเอาพลังงานที่ได้จากคาร์โบไฮเดรตเป็นตัวตั้ง เทียบกับอัตราการป่วยและตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจก็จะเรียงไขมันตามลำดับการทำให้เป็นโรคจากมากไปหาน้อยได้ดังนี้
1. ไขมันทรานส์ (เช่นเนยเทียม ครีมเทียม) ทำให้เป็นโรคมากที่สุด
2. ไขมันอิ่มตัว (เช่นเนยแท้ น้ำมันหมู น้ำมันวัว) ทำให้เป็นโรคมากรองลงมา
3. ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (เช่นน้ำมันมะกอก) ทำให้เป็นโรคน้อย
4. ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (เช่นน้ำมันถั่วเหลือง) ทำให้เป็นโรคน้อยที่สุด  
     ดังนั้นในแง่การไม่ก่อโรค ไขมันไม่อิ่มตัว เช่นน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันมะกอกจึงเหมาะแก่การบริโภค ขณะที่ไขมันอิ่มตัวเช่นน้ำมันหมู และไขมันทรานส์เช่นเนยเทียม ไม่เหมาะแก่การบริโภค

     น่าเสียดายที่นอกจากงานวิจัยของฮาร์วาร์ดแล้ว งานวิจัยระดับดีอื่นๆแทบไม่ได้ทำเกี่ยวกับน้ำมันถั่วเหลืองเลย แต่ไปทำเกี่ยวกับน้ำมันมะกอกเสียทั้งหมด เช่นงานวิจัยอาหารเมดิเตอเรเนียน งานวิจัยอาหารลดความดัน (DASH diet) งานวิจัยเหล่านี้ทุกงานสรุปได้ผลชัดว่าน้ำมันมะกอกสัมพันธ์กับการเป็นโรคน้อย เหมาะแก่การใช้บริโภคแน่นอน จัดว่าเป็นน้ำมันเพื่อสุขภาพหรือ healthy oil ได้เต็มปากเต็มคำ และคำแนะนำโภชการทั่วโลกก็แนะนำให้บริโภคน้ำมันมะกอกเป็นหลัก

     ดังนั้นผมตอบคำถามในประเด็นนี้แบบฟันธงได้เลยว่าในแง่การบริโภค น้ำมันมะกอกชัวร์ที่สุด น้ำมันถั่วเหลืองก็ โอเค. น้ำมันไม่อิ่มตัวอื่นๆเช่นน้ำมันรำ น้ำมันแกลบ เอ๊ย ไม่ใช่ น้ำมันดอกทานตะวัน ก็โอเค. แต่น้ำมันหมูซึ่งเป็นน้ำมันอิ่มตัวนั้นไม่โอเค. ทั้งหมดนี้ว่ากันเฉพาะในแง่การก่อโรคหัวใจหลอดเลือดเท่านั้นนะ ไม่เกี่ยวกับการทำให้อ้วน เพราะในแง่การกินแล้วอ้วน น้ำมันทุกชนิดถ้ากินมากก็ทำให้อ้วนได้เหมือนกันหมด

     ยังมีประเด็นปลีกย่อยอีกนิดหนึ่ง คือน้ำมันอิ่มตัวที่มีโมเลกุลชนิดสายโซ่ขนาดกลาง (Medium chain triglyceride - MCT) อยู่มากเช่นน้ำมันมะพร้าว น้ำมันแก่นปาล์ม (palm kernel oil) จะถือว่าเป็นไขมันก่อโรคเช่นเดียวกับน้ำมันอิ่มตัวที่เป็นโมเลกุลสายโซ่ขนาดยาว (LCT) เช่นน้ำมันหมูน้ำมันวัวหรือไม่ อันนี้น่าเสียดายว่ายังไม่มีหลักฐานวิจัยมาตอบคำถามนี้ได้เลย ผมจึงได้แต่แนะนำแบบรูดมหาราชเอาง่ายเข้าว่า คือให้ถือว่าน้ำมันมะพร้าวและน้ำมันปาล์มเป็นไขมันอิ่มตัวที่ก่อโรคเหมือนน้ำมันหมูน้ำมันวัวไว้ก่อน จนกว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์จะปรากฏชัดภายหลังว่าหากมันไม่ได้ก่อโรคเหมือนน้ำมันหมูน้ำมันวัวจึงค่อยมาแก้ไขคำพูดกันใหม่ เพราะคำพูดของหมอสันต์ไม่ใช่วาจาศักดิ์สิทธิ์ พูดแล้วคืนคำได้ หิ หิ

     ประเด็นที่ 2. ไขมันทรานส์ ในเชิงเคมี  ตรงนี้ผมจะพูดลึกลงเชิงเคมีหน่อยนะ ถ้าไม่พูดมันตอบคำถามไม่ได้ ท่านที่ไม่ชอบอะไรที่วุ่นวายขายปลาช่อนมากเกินความจำเป็นกรุณาข้ามข้อนี้ไปเลย

     คือหน่วยที่เล็กที่สุดของไขมันทุกชนิดคือโมเลกุลของมัน โครงสร้างหลักของโมเลกุลไขมันเหมือนกันหมดคือมีไกลเซอรอล (glycerol) หนึ่งโมเลกุลจับกับกรดไขมัน (fatty acid) สามโมเลกุล กรดไขมันมีโครงสร้างเหมือนกับโซ่ที่ประกอบด้วยโมเลกุลคาร์บอนมาเรียงกัน จำนวนมากบ้างน้อยบ้าง ซึ่งเป็นที่มาของคำว่าสายโซ่ยาวหรือสายโซ่ขนาดกลาง แรงที่อะตอมคาร์บอนจับกันเรียกว่าบอนด์ (bond) หรือเรียกง่ายๆว่าแขน หนึ่งอะตอมคาร์บอนก็มีสี่แขนยื่นออกไปทุกทิศทุกทาง จับคาร์บอนด้วยกันเองเป็นโซ่บ้าง จับกับไฮโดรเจนบ้าง ถ้ากรดไขมันชนิดไหนคาร์บอนทุกตัวกางสี่แขนออกไปจับอะตอมอื่นหมดไม่มีแขนว่างเลยก็เรียกว่าเป็นไขมันอิ่มตัว (saturated fat) ซึ่งมีความหมายว่าอิ่มแล้ว ไม่มีแขนว่างจะไปคว้าจับโมเลกุลอื่นใดได้อีกแล้ว  ถ้ากรดไขมันตัวไหนมีบางคาร์บอนมีแขนข้างที่ว่างอยู่ก็เลยเอาแขนที่ว่างนั้นไปจับกับแขนที่ว่างอยู่ของเพื่อนคาร์บอนด้วยกันแบบจับกันสองแขนหรือจับแบบแขนคู่ (double bond) ก็เรียกว่าเป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัว (unsaturated fat) มีความหมายว่ามีแขนว่างอยู่นะ ถ้ามีอะตอมอะไรที่ไหนเข้ามาใกล้ก็สามารถจะเอาแขนที่ว่างนี้ออกไปคว้ามับจับเอาได้ ถ้าเป็นโมเลกุลที่แขนคู่อยู่คู่เดียวก็เรียกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (monounsaturated fat) เช่นน้ำมันมะกอก ถ้าเป็นโมเลกุลที่แขนคู่มีหลายคู่ก็เรียกว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (polyunsaturated fat) เช่นน้ำมันถั่วเหลือง

     ในไขมันไม่อิ่มตัวเช่นน้ำมันพืชตามธรรมชาติ แขนคู่นี้จะหันแขนข้างที่ว่างไปทิศเดียวกัน เรียกว่าวางแขนแบบซิส (cis) แต่หากเอาน้ำมันตามธรรมชาตินี้ไปทำให้ร้อนในบรรยากาศหม้อทึบที่มีไฮโดรเจนและมีสารเร่งปฏิกริยา อะตอมคาร์บอนสองตัวที่จับกันด้วยแขนคู่นี้จะหันข้างเสียใหม่เอาแขนข้างที่ว่างไปอยู่คนละทางก็เรียกว่าวางแขนแบบทรานส์ (trans) ดังนั้นไขมันทรานส์นี้จึงเป็นอะไรที่เกิดขึ้นจากกระบวนการอุตสาหกรรม ไม่ใช่ไขมันที่มีอยู่ในอาหารดั้งเดิมตามธรรมชาติ โครงสร้างเคมีที่แตกต่างไปเพียงเล็กน้อยนี้ทำให้คุณสมบัติทางกายภาพต่างออกไปมาก จากเดิมที่เป็นของเหลวก็กลายเป็นของแข็ง จากเดิมที่ไม่ก่อโรคก็กลายเป็นไขมันก่อโรค

     ประเด็นที่ 3. คำว่า processed vegetable oil หรือ “น้ำมันพืชที่ผ่านกระบวนการ” นี้เป็นคำพูดกำกวมสองแง่สองง่าม คือ

    3.1 มันอาจหมายถึงกระบวนการทำไขมันทรานส์ ด้วยการเอาน้ำมันไม่อิ่มตัวเช่นน้ำมันถั่วเหลืองมาใส่ในหม้อต้ม ใสไฮโดรเจนเข้าไป (hydrogenation) ใส่ตัวเร่งปฏิกิริยาเข้าไป ต้มไว้หลายชั่วโมงข้ามวันข้ามคืน จนแขนที่ว่างงานอยู่ในโมเลกุลของมันผละออกจากกันจากเดิมที่เคยจับกันแบบ cis เปลี่ยนมาจับกันแบบ trans ทำให้ตัวน้ำมันกลายเป็นของแข็ง ผลผลิตที่ได้ก็คือไขมันทรานส์เช่น เนยเทียม ครีมเทียม ซึ่งเป็นไขมันก่อโรคมากที่สุด

    3.2 มันอาจหมายถึงกระบวนการทำน้ำมันสำหรับปรุงอาหาร โดยการใช้สารทำละลายเช่นเฮกเซน (hexane) เข้าไปสกัดเอาน้ำมันออกมาจากเมล็ดพืชเช่นถั่วเหลืองป่น หรือรำข้าว พอได้น้ำมันออกมาแล้วก็ต้มให้เฮกเซนระเหยออกไปเหลือแต่น้ำมันพืช ผลสุดท้ายที่ได้คือน้ำมันพืชซึ่งเป็นของเหลว ถ้าใช้ถั่วเหลืองก็เป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ซึ่งเป็นไขมันที่ไม่ก่อโรค สามารถบริโภคได้อย่างปลอดภัย คนละเรื่องกับไขมันทรานส์เลย

     ผู้คนมักจะใช้คำว่า “น้ำมันพืชที่ผ่านกระบวนการ” ทำให้คนฟังเข้าใจไขว้เขวว่ามันเป็นน้ำมันพืชที่ใช้ปรุงอาหารทั่วไปเช่นน้ำมันถั่วเหลือง แต่ขณะเดียวกันก็ไปเอาความชั่วร้ายของไขมันทรานส์มาบรรยายสรรพคุณ ทำให้คนฟังเข้าใจผิดว่าน้ำมันปรุงอาหารเช่นน้ำมันถั่วเหลืองมีคุณสมบัติชั่วร้ายอย่างไขมันทรานส์ ซึ่งเป็นการก่อความเข้าใจที่ผิด

     ประเด็นที่ 4. การเกิดไขมันทรานส์ขึ้นในกระบวนการผลิตน้ำมันพืช เนื่องจากการผลิตน้ำมันพืชสำหรับปรุงอาหารต้องใช้ความร้อนสูง ทำให้ไขมันไม่อิ่มตัวส่วนหนึ่งเปลี่ยนเป็นไขมันทรานส์ได้บ้าง แต่เป็นปริมาณที่น้อย งานวิจัยเก็บตัวอย่างน้ำมันคาโนลาและน้ำมันถั่วเหลืองในตลาดอเมริกามาวิเคราะห์พบว่ามีไขมันทรานส์ตกค้างเพียง 0.5-4.2% เท่านั้นเอง เป็นปริมาณที่น้อยเมื่อเทียบกับอาหารที่ตั้งใจทำจากไขมันทรานส์เช่นเนยเทียมซึ่งมีไขมันทรานส์ได้สูงถึง 36% ปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าผลเสียต่อสุขภาพของไขมันทรานส์ที่ตกค้างระดับน้อยๆ ถ้าจะมีผลเสียจริง ผมเดาว่าก็คงไม่มากนัก

     ประเด็นที่ 5. การเกิดสารพิษปนเปื้อนในระหว่างกระบวนการผลิตน้ำมันพืช นี่ก็เป็นประเด็นที่พวกฮาร์ดคอร์สุขภาพใช้โจมตีน้ำมันพืชสำหรับปรุงอาหาร โดยยกประเด็นว่าในกระบวนการสกัด จะมีสารใส่ตัวทำละลาย (เช่น hexane) เข้าไปสกัด พอจบการสกัดแล้วตัวเฮกเซนนี้ก็ตกค้างอยู่ในน้ำมันพืช ฟังแล้วน่ากลัว แต่ผมขอแยกเคลียร์เป็นสองประเด็นนะ คือ

     (1) เมื่อจบการกลั่นแล้วเฮกเซนจะถูกทำให้ระเหยออกไปจนหมด ในทางปฏิบัติอาจมีตกค้างอยู่บ้างในปริมาณที่ผู้ผลิตเรียกว่า “มีน้อยจนตัดทิ้งได้” ทางด้านผู้บริโภคไม่มีทางรู้หรอกว่าน้อยแค่ไหน เพราะไม่มีกฎหมายบังคับให้บอกปริมาณเฮกเซนตกค้างในน้ำมันพืช และไม่มีใครทำวิจัยเรื่องนี้ แต่ผมก็เชื่อว่าน้อยจนตัดทิ้งได้ เพราะเฮกเซนนี้เป็นอะไรที่ระเหยง่ายมาก

     (2) ตัวเฮกเซนที่ถูกขนานนามว่าเป็นสารพิษนั้นแท้จริงมันไม่ได้เลวร้ายขนาดนั้น จริงอยู่หากบริโภคมากๆมันอาจก่อผลเสียต่อระบบประสาทได้ แต่นั่นต้องเป็นการบริโภคตรงๆในรูปสารระเหย เช่นวัยรุ่นสูดดมกาวทินเนอร์ ไม่ใช่การบริโภคน้ำมันพืชที่อาจได้เฮกเซนตกค้างแถมไปในปริมาณต่ำมาก ประเด็นสำคัญคือเฮกเซนนี้ไม่ใช่สารก่อมะเร็ง ในภาพรวม ณ ขณะนี้ยังไม่เคยมีหลักฐานเลยว่าเฮกเซนที่ตกค้างในน้ำมันพืชมีมากแค่ไหน และก่อผลเสียต่อร่างกายได้แค่ไหนอย่างไรบ้าง ถ้ามันชั่วร้ายจริง ข้อมูลผลเสียต้องโผล่ให้เห็นนานแล้ว

     ประเด็นที่ 6. การเกิดไขมันทรานส์และสารพิษอื่นขึ้นจากการใช้น้ำมันพืชชนิดไม่อิ่มตัวปรุงอาหารในห้องครัว  งานวิจัยในจีนซึ่งทำการต้มน้ำมันถั่วเหลืองในห้องทดลองที่อุณหภูมิต่างๆพบว่าที่ 245 องศาซี.ซึ่งเป็นจุดเดือดของมัน น้ำมันถั่วเหลืองส่วนหนึ่งเริ่มกลายเป็นไขมันทรานส์ แต่การทำอาหารในครัวส่วนใหญ่ใช้อุณหภูมิสูงสุดประมาณ 180 องศาซี. และเวลาที่เกิดความร้อนสูงนี้ก็แป๊บเดียว ในชีวิตจริงการเกิดไขมันทรานส์ในครัวเกิดได้จริงหรือไม่ เกิดมากแค่ไหน มีผลเสียต่อสุขภาพแค่ไหน ยังไม่มีใครทราบ ได้แต่เดากันเอาว่าคงไม่เกิด ถ้าเกิดก็คงน้อยมาก และคงมีผลเสียต่อร่างกายน้อยมาก ซึ่งหากท่านกลัวตรงนี้ท่านก็ป้องกันได้โดยใช้หลักปรุงอาหารโดยให้น้ำมันถูกความร้อนน้อยที่สุด ให้ร้อนเป็นระยะสั้นๆ เช่นผัดด้วยน้ำก่อน แล้วเอาน้ำมันพ่นทับหน้าตอนจบ เป็นต้น ปัญหาการเปลี่ยนเป็นไขมันทรานส์เมื่อโดนความร้อนสูงนี้เกิดได้กับน้ำมันชนิดไม่อิ่มตัวเท่านั้น จะไม่เกิดกับน้ำมันอิ่มตัวเช่นน้ำมันหมู น้ำมันปาล์ม น้ำมันมะพร้าว

     นอกจากการเปลี่ยนเป็นไขมันทรานส์แล้ว ยังมีข้อกังวลว่าน้ำมันไม่อิ่มตัวเมื่อถูกความร้อนแล้วจะทำปฏิกริยากับออกซิเจนหรือไฮโดรเจนในบรรยากาศ ทำให้เกิดเป็นสารที่เรียกรวมๆในภาษาอุตสาหกรรมน้ำมันว่า polar component (PC) ซึ่งตามมาตรฐานอุตสาหกรรม น้ำมันผัดทอดอาหารเมื่อใช้แล้วจะต้องเกิด PC ไม่เกิน 25 กรัมต่อน้ำมัน 100 กรัม สารในกลุ่ม PC นี้บางตัวเช่นเพอรอกไซด์ และอัลดีไฮด์ มีหลักฐานว่าไม่ดีต่อร่างกายของสัตว์ แต่ในชีวิตจริงผลของสารเหล่านี้ในน้ำมันพืชต่อร่างกายคนยังไม่เคยมีหลักฐานโผล่ให้เห็นอย่างเป็นรูปธรรมเลย

     ตรงนี้ผมขอนอกเรื่องไปนิดหนึ่งถึงการประโคมข่าวความเป็นสารก่อมะเร็งของอัลดีไฮด์ (aldehyde) ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อน้ำมันไม่อิ่มตัวโดนความร้อนสูงๆอยู่นานๆ ความเป็นจริงก็คือว่าโมเลกุลในกลุ่มอัลดีไฮด์นี้มีอยู่ในอาหารธรรมชาติและอาหารปรุงรสด้วยในปริมาณที่ไม่มาก และยังไม่เคยมีหลักฐานเชิงระบาดวิทยาว่าอัลดีไฮด์ทำให้เกิดมะเร็งในคนได้จริงๆเลยแม้แต่ชิ้นเดียว การประโคมข่าวแบบนี้มาจากการทดลองในห้องทดลองกับสัตว์ซึ่งสรุปผลได้ว่าอัลดีไฮด์บางตัวเช่นฟอร์มาลดีไฮด์และอะเซตัลดีไฮด์ในขนาดสูงจนเกิดพิษต่อเซลสามารถก่อมะเร็งในสัตว์ได้ อัลดีไฮด์ตัวอื่นไม่มีข้อมูลเลย ยิ่งข้อมูลในคนแล้วยิ่งไม่มีทั้งสิ้นแม้แต่ข้อมูลว่าฟอร์มาลดีไฮด์ว่าก่อมะเร็งในคนได้หรือไม่ก็ไม่มี เนื่องจากวงการแพทย์ใช้หลักฐานในคนเท่านั้น ดังนั้นการประโคมข่าวให้คนกลัวอัลดีไฮด์จึงเป็นการใส่สีตีไข่เกินความจริง

     งานวิจัยทดลองใช้น้ำมันไม่อิ่มตัวชนิดต่างๆทำการทอดเป็นเวลานาน 24-27 ชั่วโมงแล้วตรวจหาสาร PC พบว่าน้ำมันมะกอกชนิดหีบเย็น (extra vergin) ใช้แล้วเกิดสาร PC น้อยที่สุด ขณะที่น้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลืองใช้แล้วเกิดสาร PC มากที่สุด

     ประเด็นที่ 7. การใช้น้ำมันมะกอกปรุงอาหารที่ใช้ความร้อน  ในแถบประเทศรอบๆทะเลเมดิเตอเรเนียน โดยเฉพาะที่เกาะครีทประเทศกรีซ ซึ่งเป็นจุดกำเนิดของอาหารเมดิเตอเรเนียนที่วงการแพทย์ยอมรับว่าเป็นอาหารสุขภาพที่ดีที่สุดนั้น เขาใช้น้ำมันมะกอกทำอาหารทุกอย่าง ทั้งใช้ผัด ใช้ทอด ใช้ราดสลัด หรือแม้กระทั่งทำจิ้มจุ่มขนมปัง คนกรีซกินน้ำมันมะกอกคนละ 26 ลิตรต่อปี เดือนละสองลิตรกว่าหรือวันละ 5 ช้อนโต๊ะต่อคนทีเดียว

     น้ำมันมะกอกมีจุดเดือดอยู่ที่ 300 องศาซี. มีจุดไหม้ (smoke point) อยู่ที่ 190 องศาซี. พูดง่ายๆว่าไหม้เสียก่อนที่จะเดือด เมื่อไหม้แล้วจะทำให้อาหารมีรสชาติไม่อร่อย ในแง่ของความเสถียรเมื่อใช้ผัดทอดงานวิจัยเปรียบเทียบการใช้น้ำมันมะกอกในการทอดแบบ deep fry ซ้ำ 20 ครั้ง เทียบกับการใช้น้ำมันดอกทานตะวันพบว่าหลังการใช้ 20 ครั้งแล้วน้ำมันมะกอกมีของเสีย (PC) ตกค้าง (19.7g/100g) ซึ่งน้อยกว่าน้ำมันดอกทานตะวัน (25.3g/100g) อีกการทดลองหนึ่งใช้น้ำมันมะกอกทอดอาหารแบบยาวข้ามวันข้ามคืน (24-27 ชม.) แล้วนำน้ำมันที่เหลือมาตรวจพบว่าน้ำมันมะกอกเป็นน้ำมันที่ทนต่อการเกิดปฏิกริยาเคมีมากที่สุดในบรรดาน้ำมันไม่อิ่มตัวด้วยกัน ดังนั้นน้ำมันมะกอกจึงใช้ปรุงอาหารได้ทุกชนิดอย่างปลอดภัย

     ในประเด็นจุดเดือดของน้ำมันที่ใช้ทอดอาหารนี้ ถ้าเอาน้ำมันขึ้นตั้งเตาแล้วยังไม่ทันใส่อาหารแล้วเห็นมันเดือดปุดๆนั่นถือว่าน้ำมันเดือดจริง แต่ถ้าตอนตั้งน้ำมันบนเตาแล้วไม่เห็นเดือด แต่พอใส่อาหารเช่นปลาหรือผักลงไปแล้วจึงเดือดเป็นฟองให้เห็น อย่างนั้นไม่ได้หมายความว่าน้ำมันเดือด แต่เป็นน้ำในอาหารต่างหากที่เดือด เพราะจุดเดือดของน้ำอยู่ที่ 100 องศาซี.ซึ่งต่ำกว่าของน้ำมันมาก

     ประเด็นที่ 8. ชนิดและชื่อเรียกของน้ำมันมะกอก  สภาน้ำมันมะกอกนานาชาติ (IOC) ได้กำหนดวิธีเรียกชื่อน้ำมันมะกอกไว้อย่างพิศดารว่าหากผลิตโดยวิธีหีบหรือบีบอัดโดยไม่ใช้สารเคมีเข้าไปสกัดหรือใช้ความร้อนเข้าไปกลั่น เรียกว่า vergin olive oil ซึ่งจะมีกรดไขมันอิสระค้างเจืออยู่ไม่เกิน 2g/100g จัดเป็นน้ำมันมะกอกที่มีคุณภาพสูง ไม่มีสารเคมีที่นำมาสกัดเจือปน และไม่ถูกเปลี่ยนแปลงด้วยความร้อนในกระบวนการผลิต จึงคงสีและกลิ่นตามธรรมชาติไว้ได้มากที่สุด นิยมใช้ปรุงอาหารเพื่อเอากลิ่นเช่นใช้ราดสลัด กรณีที่หีบเอา vergin olive oil ออกมาโดยมีกรดไขมันอิสระอื่นๆเจือปนต่ำกว่า 0.8g/100g ก็เรียกว่าเป็น extra vergin olive oil ถือว่าคุณภาพสูงสุด แต่ถ้ามีกรดไขมันค้างอยู่ไม่เกิน 3.3g/100g ก็เรียกว่า ordinary vergin olive oil แต่ถ้ามีค้างอยู่เกิน 3.3g/100 ให้เรียกว่า lampante virgin olive oil ซึ่งไม่เหมาะแก่การบริโภค มีไว้สำหรับใช้เพื่อการอื่น เช่นเอาไปกลั่น เมื่อกลั่นแล้วน้ำมันที่ได้เรียกว่า  
     refined olive oil ซึ่งมีสีใส ไม่มีกลิ่น มีกรดไขมันอิสระปนอยู่น้อยกว่า 0.3g/100g

     การที่น้ำมัน refine olive oil มีกรดไขมันอิสระตามธรรมชาติเจอปนอยู่ต่ำนี้เป็นข้อดีของมัน ทำให้คนนิยมเอาไปผัดทอดอาหารร้อนๆ เพราะมันไม่มีกลิ่นเหม็นไหม้ง่ายๆ เนื่องจากเวลาน้ำมันมะกอกเหม็นไหม้ โมเลกุลที่ไหม้ก่อนไม่ใช่ตัวน้ำมันมะกอก แต่เป็นพวกกรดไขมันอิสระที่ปนอยู่ในน้ำมันมะกอก ตัวน้ำมันมันมะกอกเอง ไม่ว่าจะหีบมาแบบไหน เวอร์จินหรือไม่เวอร์จิน กลั่นหรือไม่กลั่น ก็มีจุดไหม้เท่ากันอยู่นั่นเอง

     และเนื่องจากมันมะกอกกลั่น (refine olive oil) นี้เป็นหางน้ำมัน ขายยาก คนขายจึงยกประเด็นว่ามันทนความร้อนมากกว่าและเหม็นไหม้น้อยกว่าน้ำมันแบบเอ็กซ์ตร้าเวอร์จินขึ้นมาเป็นจุดขาย ซึ่งก็ได้ผลในการจูงใจคนให้ซื้อมากพอควร ทั้งๆที่มันได้มาโดยวิธีกลั่นด้วยความร้อนสูง ไม่ใช่ได้มาจากการหีบตามธรรมชาติ

     ถึงกระนั้นน้ำมัน refine olive oil ที่คนนิยมเอาไปทอดอาหารนี้ก็ยังขายยาก เพราะมันไม่มีสี ไม่มีกลิ่น ไม่น่าทาน เขาจึงเอาน้ำมันที่กลั่นได้นี้กลับไปปนกับน้ำมันแบบ vergin olive oil เล็กน้อยเพื่อให้ได้สีและกลิ่นเป็นธรรมชาติมากขึ้นโดยไม่ให้กรดไขมันอิสระมากเกิน 1g/100g ซึงจะถูกเรียกอย่างเป็นทางการว่า olive oil เฉยๆ ดังนั้นเมื่อท่านซื้่อน้ำมันมะกอกแบบ olive oil เฉยๆ มันคือน้ำมันมะกอกที่ได้จากการกลั่นแล้วเอากลับมาปนกับแบบเอ็กซตร้าเวอร์จินพอให้มีสีมีกลิ่น เป็นของราคาถูก แต่ดูดี

     กากมะกอกที่เหลือจากการหีบและกลั่นที่เล่ามาแล้วข้างต้น เขาเอาไปบดแล้วใส่สารสกัดเข้าไปแยกเอาน้ำมันออกมา แล้วเอามาต้มแยกสารสกัดออกทิ้งอีกทีหนึ่ง เรียกว่า crude olive pomace oil แล้วถ้าเอาไปกลั่นต่อเพื่อให้มีกรดไขมันอิสระเจือปนน้อยกว่า 0.3g/100g ก็เรียกว่า refined olive pomace oil แล้วถ้าเอาน้ำมันที่กลั่นได้นี้กลับไปผสมกับ vergin olive oil เพื่อให้สีและกลิ่นเป็นธรรมชาติโดยให้มีกรดไขมันอิสระไม่เกิน 1g/100g ก็เรียกว่า olive pomace oil 

     เป็นไงครับ เยอะแมะ หิ หิ วันหลังไปซื้อเอาบล็อกนี้ไปเปิดดูตอนอ่านฉลากด้วยก็แล้วกันนะ

     ประเด็นที่ 9. สรุป หลักฐานการแพทย์ปัจจุบันยังฟันธงไม่ได้ว่าจะใช้น้ำมันอะไรผัดทอดอาหารจึงจะดีที่สุด ขอให้สาธุชนทั้งหลายท่านไปลุ้นเอาเองเถอะนะครับ กล่าวคือ

     ติ๊งต่างว่าถ้าท่านใช้น้ำมันหมู น้ำมันวัว(เนย) มันก็ดีที่มันเสถียร ไม่เกิดโมเลกุลของเสียหลังการผัดทอดมาก แต่ตัวน้ำมันหมูน้ำมันวัวเองซึ่งเป็นน้ำมันอิ่มตัวก็อาจะจะทำให้ท่านเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้น ซึ่งจนถึงทุกวันนี้วงการแพทย์ก็ยังเชื่ออย่างนั้น แม้ว่าหลักฐานพิสูจน์จะยังอยู๋ในระดับข้างๆคูๆไม่ชัดเจนนัก แต่เนื่องจากวงการแพทย์ได้ปลุกผีน้ำมันหมูขึ้นมาแล้ว และยังไม่มีใครพิสูจน์ให้เห็นว่าผีไม่มีจริง ถ้าท่านกล้า ท่านก็ไปลุยป่าช้าเองเองเถอะนะ

     ติ๊งต่างว่าถ้าท่านใช้น้ำมันมะพร้าว หรือน้ำมันแก่นปาล์ม (palm kernel oil) ก็มีข้อดีที่มันเสถียร ไม่เกิดโมเลกุลของเสียหลังโดนความร้อนมาก แต่ข้อมูลว่ากรดไขมันสายโซ่ขนาดกลาง (MCT) อย่างน้ำมันมะพร้าวนี้ มันจะดีจะชั่ว จะก่อโรคหรือไม่ อันนี้ไม่มีข้อมูลเลย ท่านไปเสี่ยงเอาเองเถอะนะ

     ติ๊งต่างว่าถ้าท่านใช้น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำ น้ำมันข้าวโพด น้ำมันดอกทานตะวัน ก็ดีที่มันเป็นน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนที่วงการแพทย์ถือว่าไม่ก่อโรคหัวใจหลอดเลือด แต่มันไม่เสถียร เมื่อโดนความร้อนมากๆอาจมีโมเลกุลแปลกๆเป็นเศษขยะตกค้างในอาหาร แม้จะยังไม่มีข้อมูลผลเสียให้เห็นจะๆในคน เป็นเพียงแค่ความเสี่ยงในจินตนาการ แต่หากท่านเป็นคนขี้กลัวจินตนาการที่เขาร่อนกันไปตามอินเตอร์เน็ท ท่านก็ต้องคิดอ่านหลบเอาเอง

     ติ๊งต่างว่าถ้าท่านใช้น้ำมันมะกอก ก็ดีที่มันเป็นน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว มันจึงเป็นการสมยอมระหว่างข้อดีและข้อเสีย คือในแง่ของการทนความร้อนไม่เกิดโมเลกุลขยะง่ายๆ มันทนความร้อนพอควร แม้ไม่ทนมากเท่าน้ำมันอิ่มตัว แต่ก็ทนมากกว่าน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน ในแง่ที่เป็นไขมันไม่ก่อโรค มันก็จัดว่าเป็นไขมันไม่ก่อโรค แม้จะไม่เจ๋งเท่าน้ำมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน แต่ก็ดีกว่าน้ำมันอิ่มตัวเช่นน้ำมันหมู ซึ่งวงการแพทย์ตราหน้าว่าเป็นไขมันก่อโรค

     ถามว่าทุกวันนี้หมอสันต์ใช้น้ำมันอะไรทำอาหาร ตอบว่าใช้น้ำมันมะกอกชนิด Extra vergin olive oil ทำทุกอย่างตั้งแต่ผัด ทอด ราด และทา ครับ ด้วยเหตุผลง่ายๆว่าเพราะพวกคนที่กินอาหาร Mediterranean diet  เขาทำกันอย่างนี้แล้วไม่ตาย เอ๊ย ไม่ใช่ แล้วเขาอายุยืน ผมก็เลยทำมั่ง เหตุผลมีแค่นี้เอง แต่ว่าบัญญัติหกประการที่ผมมอบหมายให้แม่ครัวของผมก็คือ

     (1) ไม่ผัดไม่ทอดดีที่สุด
     (2) ถ้าจำเป็นต้องผัดทอดอย่าใช้น้ำมัน คือให้ใช้ลมร้อน หรือใช้น้ำแทน
     (3) ถ้าจำเป็นต้องใช้น้ำมัน ให้ใช้น้ำมันมะกอก
     (4) ใช้น้ำมันปริมาณน้อยๆ
     (5) ใช้ความร้อนน้อยๆ
     (6) ให้ช่วงเวลาที่น้ำมันโดนความร้อนสั้นที่สุด

     ผมไม่รู้ว่าผู้ดำรงตำแหน่งแม่ครัวของผมเขาจะเก็ทคำแนะนำทั้งหกข้อนี้สักกี่เปอร์เซ็นต์ เพราะบางช่วงเธอก็เป็นคนต่างชาติที่พูดกันคนละภาษา ตัวผมเองแทบไม่เคยมีเวลาโผล่เข้าไปในครัวเลย ทั้งๆที่ตั้งใจมาได้หลายปีแล้วว่าวันหนึ่งจะต้องเข้าครัวทำอาหารกินเองให้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Rosner BA, Hennekens CH, Willett WC. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1491-9.
2. Food Chem Toxicol. 2010 Oct;48(10):2972-9. doi: 10.1016/j.fct.2010.07.036. Epub 2010 Aug 3. Olive oil stability under deep-frying conditions. Casal S1, Malheiro R, Sendas A, Oliveira BP, Pereira JA.
3. S. Bastida. Thermal Oxidation of Olive Oil, Sunflower Oil and a Mix of Both Oils during Forty Discontinuous Domestic Fryings of Different Foods. Food Science and Technology International February 2001; 7 :115-21. doi: 10.1106/1898-PLW3-6Y6H-8K22
4. Nutrition Evidence Library. A series of systematic reviews on the relationship between dietary patterns and health outcomes. Alexandria, VA: U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion; 2014. Available from:http://www.nel.gov/vault/2440/web/files/DietaryPatterns/DPRptFullFinal.pdf [PDF - 6.1 MB]. back to reference 2 text
5. Rees K, Hartley L, Flowers N, Clarke A, Hooper L, Thorogood M, et al. 'Mediterranean' dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD009825. PMID: 23939686.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23939686
6. O'KEEFE, SEAN., GASKINS-WRIGHT, SARA., WILEY, VIRGINIA. and CHEN, I.-CHEN. LEVELS OF TRANS GEOMETRICAL ISOMERS OF ESSENTIAL FATTY ACIDS IN SOME UNHYDROGENATED U. S. VEGETABLE OILS. Journal of Food Lipids, 1994;1: 165–176. doi: 10.1111/j.1745-4522.1994.tb00244.x
7. Enig, M. A study of the percentage of trans fatty acids in 202 selected foods. University of Maryland Thesis Database, 1980.