25 มีนาคม 2558

บทเรียนสำหรับผู้ดูแลคนสูงอายุและคนป่วยเรื้อรัง (care giver)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมทราบจากเพื่อนว่าคุณหมอสันต์รับสอนลูกจ้างที่ดูแลคนสูงอายุที่ป่วยเรื้อรังด้วย ตัวผมเองต้องดูแลคุณแม่อายุ 81 ปีซึ่งเป็นอัมพาตแต่ว่าพอจะลุกเดินได้บ้างแล้วโดยใช้ walker ผมอยากจะขอมาเรียนเรื่องการเป็นผู้ดูแลคนป่วยเรื้อรังกับคุณหมอสันต์ด้วยคน ขอรบกวนคุณหมอด้วย


....................................

ตอบครับ

     แหะ..แหะ ขอแก้ข่าวหน่อยนะ หมอสันต์ไม่ได้รับสอนผู้ดูแลคนแก่/คนป่วยเรื้อรัง ที่เรียกว่า care giver แต่อย่างใด แต่ว่ามีบ้างบางกรณีที่คนไข้ของตัวหมอสันต์เองเป็นคนสูงอายุและป่วยด้วยโรคเรื้อรังหลายโรค คนไข้แบบนี้หลักวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวบอกว่าอนาคตจะชั่วดีถี่ห่างอย่างไร ล้วนตกอยู่ในกำมือของลูกจ้างที่รับจ้างมาดูแลหรือที่เรียกง่ายๆว่า care giver อย่างดิ้นไม่หลุด ผมก็จึงมักจะเรียกเอา care giver ของเขามาอบรมฝึกสอนเฉพาะเรื่องเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลคนไข้คนนั้น แต่ไม่ได้รับสอน care giver ทั่วไปครับ

     ความจริงการเปิดสอน care giver ให้เป็นรุ่นเป็นกิจจะลักษณะแบบที่ผมเปิดคอร์ส health camp ก็เป็นไอเดียที่ไม่เลวนะ แต่ว่าตัวหมอสันต์นี้ก็แก่แล้ว หากมัวซ่าจะทำโน่นทำนี่เกินตัวก็มีหวังไม่ได้ตายดี ดังนั้นเรื่องนี้เอาไว้ก่อนก็แล้วกัน ขอใช้เวลาทำเรื่องเฉพาะหน้าก่อน เช่น การจะไปเที่ยวฝรั่งเศสเป็นต้น หิ หิ

     อย่างไรก็ตาม ไหนๆคุณก็ถามมาแล้ว และในเมืองไทยนี้การจะเป็น care giver ที่ดีก็ไม่มีสอนกันที่ไหน ผมจึงเขียนบทเรียนสั้นๆให้คุณจดใส่กระดาษต้มกิน เอ๊ย ไม่ใช่ ให้คุณอ่านแล้วเอาไปใช้แก้ขัดก่อนก็แล้วกัน

....................................................

     บทเรียนสำหรับผู้ดูแลคนสูงอายุและคนป่วยเรื้อรัง (Care giver)


     1. ความรับผิดชอบลำดับที่หนึ่งของผู้ดูแล คือการดูแลตนเองให้มีสุขภาพกายและสุขภาพจิตที่แข็งแรง เพื่อที่ตนจะได้มีพลังไปดูแลคนสูงอายุหรือคนป่วยเรื้อรังที่เป็นผู้ต้องพึ่งพาตัวเราได้

     2. การเป็นผู้ดูแลเป็นงานอาชีพ  อาชีพหนึ่งทีเดียว เหมือนอาชีพหมอ อาชีพพยาบาล เราในฐานะผู้ดูแล เป็นคนที่มาทำงานนี้ เป็นผู้รับผิดชอบงานนี้ จึงต้องเรียนรู้ที่จะทำอาชีพนี้ให้ได้ดีอย่างมืออาชีพ มืออาชีพนะ ไม่ใช่ตีนอาชีพ (ขอโทษ หิ หิ ไร้สาระ) และมีความสุขกับการได้ทำอาชีพนี้

     3. ความรับผิดชอบอื่นๆในอาชีพของผู้ดูแล ครอบคลุมถึง

     3.1 การดูแลความปลอดภัยของสถานที่ พื้น ทางเดิน แสงสว่าง ราวเกาะ สิ่งของเกะกะที่อันตราย

     3.2 การทำตารางประจำวันสำหรับคนสูงอายุหรือคนป่วยเรื้อรังที่เราดูแล นับตั้งแต่มื้อยา มื้ออาหาร กิจกรรมออกกำลังกาย กิจกรรมฝึกสมอง กิจกรรมพิเศษต่างๆ การขับถ่าย การอาบน้ำ การเข้านอน

     3.3 การทำตารางประจำวันสำหรับตนเอง ซึ่งอย่างน้อยต้องรวมถึง เวลาพักส่วนตัวโดยไม่ได้อยู่กับคนสูงอายุหรือคนป่วย วันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 15 นาที เวลาทานอาหาร เวลาออกกำลังกาย อย่างน้อยวันละ 30 นาที เวลานอนอย่างน้อยวันละ 7-8 ชั่วโมง

     3.4 การกำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วย ซึ่งในระยะสั้นต้องไฮไลท์เป้าหมายเฉพาะหน้าเพียงหนึ่งหรือสองเรื่อง เช่น “เดินให้ได้” หรือ “เข้าห้องน้ำเองให้ได้” เป็นต้น ส่วนเป้าหมายระยะยาว ต้องมีโครงสร้างที่ครอบคลุม

     3.4.1 การให้ได้ยาครบถ้วนตามแพทย์สั่ง

     3.4.2 การให้ได้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการพอเพียง

     3.4.3 การฟื้นฟูร่างกายได้เต็มศักยภาพของคนสูงอายุหรือคนป่วย

     3.4.4 การฟื้นฟูสมองได้เต็มศักยภาพของคนสูงอายุหรือคนป่วย

     3.4.5 การกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความบันดาลใจที่จะใช้ชีวิตให้เต็มศักยภาพที่มี

     3.4.6 การเตรียมความพร้อมให้คนสูงอายุหรือคนป่วยพร้อมที่จะรับมือกับความเจ็บปวดหรือความตาย ผ่านกิจกรรมการฝึกสติ

3.5 การใช้กลยุทธการดูแลที่ดี

     3.5.1 ไม่ถอยห่างผู้ป่วยจนการฟื้นฟูตัวเองของผู้ป่วยถดถอย

     3.5.2 ไม่ดูแลหรือเอาใจผู้ป่วยมากไปจนกลายเป็นการเข้าไปชะลอหรือหน่วงการฟื้นฟูของผู้ป่วย

     3.5.3 หาจุดลงตัวที่ผลักดันให้คนป่วยขยับเลื่อนขั้นการฟื้นฟูให้ได้ อย่างเข้าใจและยอมรับว่า (1) ตัวผู้ป่วยมีข้อจำกัดที่เกิดขึ้น (2) ตัวผู้ป่วยเองเป็นที่พึ่งของตัวเอง

     4. ในส่วนของการดูแลตัวเองของผู้ดูแลเอง ผู้ดูแลจะต้องฝึกสติ เริ่มต้นด้วยการนำตัวเองมาอยู่ในปัจจุบัน (being here and now) การฝึกความรู้ตัวทางร่างกาย การฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อ จนสามารถสร้างภาวะ “สบายใจ สบายกาย” ให้ตัวเองได้ทุกเมื่อ แล้วก็ฝึกสมาธิ โดยฝึกใช้สติช่วยก่อให้เกิดสมาธิ โดยมีปลายทางว่าสมาธิที่ฝึกได้จะเป็นพื้นฐานให้จิตสามารถรับรู้สิ่งต่างๆรอบตัวได้อย่างรับรู้เฉยๆและอย่างมีเมตตา

     5. ในส่วนเกี่ยวกับตัวคนสูงอายุหรือคนป่วยที่ดูแลอยู่ ผู้ดูแลต้องเรียนรู้ธรรมชาติของการสูงอายุ หรือการป่วยเรื้อรัง ซึ่งมักมีองค์ประกอบของการเสื่อมของสมองร่วมด้วย เป็นต้นว่า

     5.1 เคยน่ารักกลายเป็นไม่น่ารัก

     5.2 อารมณ์ขึ้นๆลงๆ

     5.3 หงุดหงิด โกรธง่าย เอาแต่ใจตัวเองแบบไร้เหตุผล

     5.4 การเรียกร้องความสนใจด้วยวิธีแหย่ให้โกรธ ทำให้แค้น หรือชวนทะเลาะ

     5.5 ติดผู้ดูแลและชอบกดดันผู้ดูแลให้อยู่รับใช้ตนเองไม่ให้ไปไหนห่าง

     ทั้งหมดนี้เป็นพฤติกรรมที่ผู้ดูแลต้องเรียนรู้ที่จะรับรู้แบบเฉยๆด้วยความเข้าใจและด้วยเมตตาธรรม

     6. ในส่วนของโรคและยารักษาโรค ผู้ดูแลจะต้องรู้ว่าคนป่วยเป็นโรคอะไรบ้าง ทำความรู้จักกับยาทุกตัวที่คนสูงอายุหรือคนป่วยทานอยู่และท่องจำรายละเอียดได้ รู้ว่ายาแต่ละตัวเป็นยาชื่ออะไร ต้องทานไปทำไม มีวิธีทานอย่างไร มีผลข้างเคียงที่พึงระวังอย่างไร

     ในกรณีที่มีประเด็นจำเพาะเกี่ยวกับโรคของคนสูงอายุหรือคนป่วย เช่นการฟื้นฟูหลังเป็นอัมพาต ผู้ดูแลก็ต้องเรียนรู้ที่จะช่วยเหลือและกำกับคนป่วยให้ทำการฟื้นฟูตัวเองได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าไม่รู้จะไปเรียนจากที่ไหน ก็ลองคุ้ยๆหาอ่านในบล็อกของหมอสันต์ไปก่อน เพราะผมได้เขียนประเด็นต่างๆของโรคเรื้อรังไว้แยะมาก จนตัวผมเองก็จำไม่ได้ว่าเขียนอะไรไปบ้าง ท่านลองอาศัยอากู๋ช่วยคนหาเองก็แล้วกัน

       7. ในการปฏิสัมพันธ์กับคนสูงอายุหรือคนป่วยที่ดูแล ผู้ดูแลต้องเรียนรู้ที่จะปฏิสัมพันธ์กันอย่างผ่อนคลาย กล่าวคือ

a. รับรู้และรับฟังแบบเฉยๆ (ฝึกวิชาหูทวนลมให้บรรลุ)

b. ไม่ใส่ใจอะไรว่าเป็นเรื่องซีเรียส ให้อภัย แผ่เมตตา

c. ไม่ตะโกนหรือตะคอกโต้ตอบ แต่พูดให้ช้าลง พูดตรงหน้า ตั้งใจพูด ขยันพูด หรือเดินหนีไปชั่วคราวหากการปฏิสัมพันธ์ไม่ไปในทางบวก

d. ใช้สามัญสำนึก และอารมณ์ขันในการทำงานดูแล

e. ปลงหรือปล่อยวางในเรื่องที่แก้ไขไม่ได้

f. เพิกเฉยต่อความพยายามของคนป่วยที่จะกดดันผู้ดูแล เพื่อให้ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้ดูแลเป็นแบบมิตรไมตรีและเมตตาต่อกัน ไม่ใช่แบบเป็นปฏิปักษ์ต่อกัน

g. ผู้ดูแลต้องธำรงชีวิตบางด้านของตนเองที่เป็นความรื่นเริงบันเทิงใจไว้แยกต่างหากจากคนสูงอายุหรือคนป่วยที่ตนเองดูแล

     8. ในการจะทำงานให้สำเร็จ ผู้ดูแลต้องสร้างทีมงานของตัวเองขึ้นมา เป็นกำลังสนับสนุนตัวเอง ได้แก่

a. หมอหรือพยาบาลที่ดูแลคนไข้อยู่เป็นประจำ

b. เจ้านาย หรือญาติของคนสูงอายุหรือคนป่วยที่ผู้ดูแลรับค่าจ้างจากเขา

c. เพื่อนผู้ดูแลที่ร่วมดูแลผู้ป่วยด้วยกัน

d. เพื่อนหรือญาติของตนเองที่อยู่ห่างออกไปที่ตนเองจะปรึกษาหรือปรับทุกข์ได้

     ทั้งนี้ผู้ดูแลจะต้องไม่ทำงานอยู่คนเดียว จะต้องเสาะหาความช่วยเหลือในการดูแลจากผู้อื่นทุกโอกาสที่เป็นไปได้

     งานของผู้ดูแลเป็นงานที่ยากแต่มีคุณค่า การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ช่วยตนเองไม่ได้แล้ว เป็นที่สุดของเมตตาธรรมที่มนุษย์จะให้ต่อกันได้ แลเป็นที่สุดของกตัญญูกตเวทิตา ที่ลูกหลานจะให้แก่พ่อแม่ปู่ย่าตายายได้ ผมขอเอาใจช่วยผู้ดูแลทุกท่านครับ วันหน้าถ้าผมยังมีแรง หากจะเปิดคอร์สสอนผู้ดูแล จะบอกทางบล็อกนี้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..........................................

22 มีนาคม 2558

No butts, No boobs, and No hoops.

21 มีค. 58

     ผมเสร็จบรรยายกับพวกหมอฝรั่งที่โรงแรมฮิลตันอะคาเดียหรืออะไรชื่อคล้ายๆนี้แหละ แล้วก็รีบกลับ ผู้จัดประชุมให้รถตู้มาส่งผมคนเดียวที่สนามบิน รถติดมากเสียยิ่งกว่าในกรุงเทพเสียอีก หมดเวลาไปชั่วโมงครึ่งจึงมาถึงสนามบิน ผมไม่ได้มาภูเก็ตเสียหลายปี สนามบินภูเก็ตตอนนี้กลายเป็นเล็กเกินไปเสียแล้ว เครื่องบินขึ้นลงมาก ฝรั่งเยอะมาก แต่ละคนแต่งตัวล่อนจ้อนแทบจะเปิดหน้าอกเดินกัน คนแน่นพอๆกับท่ารถบขส.ที่หมอชิดสมัยที่ผมยังเป็นหนุ่มและใช้บริการบขส.อยู่ แดดร้อนเปรี้ยง แถมชื้นเหนอะหนะอีกต่างหาก รถรอเข้าส่งผู้โดยสารแน่นขนัด ต้องจอดห่างออกมา คนขับทำท่ากุลีกุจอจะลากกระเป๋าไปส่งผมถึงในอาคาร ผมให้ทิปเขาไป เอากระเป๋ามาลากเอง แล้วไล่ให้เขากลับไปเพราะเกรงใจรถคันอื่นที่จ่อรอเข้าจอดข้างหลังเป็นตับ ขณะลากกระเป๋าขึ้นเนินฝ่าฝูงนักท่องเที่ยวจะเข้าประตูอาคารสนามบิน ก็สังเกตเห็นฝรั่งแก่ๆผมขาวคนหนึ่งที่ลากกระเป๋าอยู่คนเดียวข้างหน้าผม แกออกอาการเป๋ๆพิกล ตอนแรกนึกว่าแกคงป่วยเป็นข้อเข่าอักเสบ แต่ดูไปๆกลับไม่ใช่ ท่าทางแกกำลังจะหมดสติและใกล้ล้ม ผมจึงตัดสินใจเข้าไปจับแขนแกแล้วตะโกนบอกข้างหูแกเป็นภาษาอังกฤษว่า

     “..ผมเป็นหมอ เราแวะนั่งกันสักครู่ดีกว่า”

     แกคล้อยตามอย่างว่าง่าย เราพากันนั่งลงที่ข้างทางเดิน ซึ่งก็ไม่ได้ผิดสังเกตแต่อย่างใด เพราะมีฝรั่งนั่งอยู่สองข้างทางที่จะเข้าอาคารสนามบินแยะมาก บ้างรอของที่กำลังขนจากรถ บ้างรอเพื่อนที่ยังมาไม่ถึง

     ขณะที่จับแขนแกผมแอบจับชีพจรแกไปด้วย ชีพจรเร็วแต่ไม่ได้เบามาก แสดงว่าไม่ใช่กรณีหัวใจวาย พอดีผมมีน้ำสองขวดอยู่ในกระเป๋าเอกสาร ขวดหนึ่งจิ๊กเอามาจากห้องนอนในโรงแรม อีกขวดหนึ่งเอามาจากห้องประชุม จึงเปิดกระเป๋าเอาให้แกขวดหนึ่ง ดูท่าทางเขาจะปากแห้งๆอยู่

“คุณต้องดื่มน้ำนี่ให้หมด คนแก่ถ้าปล่อยให้ร่างกายขาดน้ำระวังจะตายได้นะคุณ การขาดน้ำอาจจะทำให้คุณเป็นอัมพาตเฉียบพลันได้” เขาตอบว่า

“ผมรู้ แต่ไม่รู้ว่าการเดินทางมาสนามบินจะนานขนาดนี้” แล้วก็ดื่มน้ำหมดอย่างรวดเร็ว จนผมต้องควักให้อีกขวดหนึ่ง เห็นหน้าแกยังไม่หายซีดดีผมจึงชวนคุยต่อ

“คุณเดินทางคนเดียวหรือ” เขาพยักหน้า ผมเห็นเขาอายุน่าจะเจ็ดสิบห้าได้แล้ว จึงถามต่อว่า

     “คุณไม่กลัวหรือ” เขาย้อนว่า

     “กลัวอะไร” ผมตอบว่า

     “อ้าว ก็สารพัดแหละ คนแก่ เดินทางไกล ป่วยฉุกเฉิน อุบัติเหตุ หรือแม้กระทั่งตายกะทันหัน” เขาพยักหน้าอีกหนและว่า

     “ผมไม่กลัว ตายก็ไม่กลัว ปูนนี้แล้ว เมียก็ตายไปแล้ว ลูกๆก็ไปมีชีวิตของเขาหมดแล้ว ผมจะกลัวตายไปทำไม แล้วอย่างเมื่อกี้ถ้าผมเป็นสะโตร๊คไป ผมก็ไม่เดือดร้อน คุณนั่นแหละเดือดร้อน” พูดพลางหัวเราะฮ่า ฮ่า ฮ่า

     คุยกันไปคุยกันมาจึงได้ทราบว่าเขามาจากสวีเดน เดินทางบ่อยมาก นี่เพิ่งไปอยู่ญี่ปุ่นได้เดือนกว่า ภูเก็ตนี่มาเป็นครั้งที่ห้าแล้ว อยู่มาได้เกือบเดือน และกำลังจะไปพักต่อที่บาหลีจนพ้นหน้าหนาวจึงจะกลับบ้าน เจอคู่สนทนาที่เป็นคนแก่ด้วยกัน ผมอดจะแวะแขวะเรื่องไม่กลัวตายอีกไม่ได้ จึงกลับมาชวนคุยเรื่องเดิม

     “คุณไม่กลัวตายจริงหรือ อย่างน้อยคุณก็ต้องคิดอยากจะตายโดยมีญาติมิตรห้อมล้อมมากว่ามาตายคนเดียวกลางแผ่นดินที่ไม่รู้เป็นของใครอย่างนี้แน่ ถูกแมะ” เขาตอบว่า

     “ไร้สาระ คุณนั่งอยู่ในร้านกาแฟสตาร์บัค มีคนอื่นนั่งอยู่บ้างสองสามโต๊ะ บางคนเหลือบมองคุณด้วยสายตาเป็นมิตร แต่จะมีประโยชน์อะไร คุณไม่ได้รู้จักมักจี่กับเขา ไม่ได้คุยกับเขา คุณเข้ามาจิบกาแฟ แล้วก็ลุกไป การตายก็แบบนั้น ถ้าคุณเป็นคนดี ก็มีญาติมิตรมาห้อมล้อมตอนคุณตาย แต่พวกเขาไม่มีประโยชน์อะไรกับคุณเลย เพราะคุณมาของคุณไปของคุณเหมือนคุณลุกไปจากร้านสตาร์บัค” ผมแหย่ต่อว่า

     “คุณสอนผมหน่อยสิ ว่าเมื่อใกล้จะตาย ควรจะทำตัวอย่างไร” เขามองออกไปไกลๆแล้วว่า

     “ตัวผมจะทำตัวเป็น Yes man ใครเอาอะไรมาให้รับไว้หมด แล้วก็ขอบคุณเขาด้วย ผมจะทำให้คนที่มาคุยกับผมยิ้มได้ทุกคน แต่ว่าผมจะเป็นตัวของตัวเองนะ ถ้าผมอยากอยู่คนเดียวสักพักผมก็จะบอกทุกๆคนว่าผมขออยู่คนเดียว ผมจะต้องเป็นที่เป็นที่ปรึกษาให้ตัวเอง ตัดสินใจทุกเรื่องเอง ผมจะทำทุกอย่างที่ผมคิดอยากจะทำซะวันนี้ โดยไม่ไปเฝ้ารอว่าเอาไว้ให้ผมหายดีก่อน เพราะนั่นจะทำให้ผมเสียโอกาสจะใช้ชีวิตในวันนี้ อีกอย่างหนึ่งผมจะอยู่ห่างๆพวก oncologist (หมอเคมีบำบัด)” พูดแล้วก็เงยหน้าหัวเราะ ฮ่า ฮ่า ฮ่า อีก ผมจึงว่า

“ดูท่าทางคุณจะไม่ชอบพวกแพทย์สมัยใหม่เอาเลยนะ” เขาตอบว่า

“ผมไม่ได้ว่าพวกคุณไม่ดีนะ แต่ในแง่ของการรักษาคนใกล้ตาย พวกหมอสมัยใหม่มีผลงานที่แย่มาก คำว่า survival (การรอดชีวิต) เนี่ยเป็นรูปแบบการทรมานมนุษย์ด้วยกันที่แย่ที่สุดเท่าที่จะมีการคิดกันขึ้นมาได้ แล้วก็พวกหมอนั่นแหละ คิดทำสิ่งนี้ขึ้นมา พวกเขาเหมือนช่างไม้ซื่อบื้อที่พยายามทำให้ผิวโต๊ะได้ระดับด้วยวิธีตัดขาโต๊ะ ตัดขาโน้นมากไป ก็หันมาตัดขานี้ลงอีกหน่อย ตัดไปตัดมาขาหมดเกลี้ยงเหลือแต่ผิวโต๊ะวางอยู่บนพื้น” คราวนี้เขายังไม่ทันหัวเราะ แต่ผมเป็นฝ่ายปล่อยก๊ากออกมาเสียก่อน ผมถามต่อว่า

“หมายความว่าคุณชอบการตายแบบกะทันหัน ไม่ต้องมีใครมายุ่ง” เขาตอบว่า

     “ปล๊าว..ว ผมไม่ต้องการตายแบบทันที (sudden dead) ผมต้องการตายช้าๆ มีเวลาได้ทบทวนชีวิตและบอกลาชีวิตให้ดิบดีเสียก่อน ผมอยากตายตอนผมเป็นๆ (I hope I will die alive!)” ผมว่า

     “อ้าว ถ้างั้นเป็นมะเร็งตายก็ดีสิ อย่างน้อยคุณก็มีเวลาหลายเดือนหลังวินิจฉัยได้” เขายิ้มและตอบว่า

     “ดีแน่นอน ดีกว่าเป็นสะโตร๊คที่กำลังจะเกิดแบบเมื่อตะกี้นี้ ดีกว่าฮาร์ทแอทแทค”

     เขามีเลือดฝาดขึ้นมาแล้ว เราชวนกันลุกขึ้นจูงกระเป๋าของใครของมัน ฝ่านักท่องเที่ยวที่แออัดยัดเยียดมุ่งหน้าไปประตูอาคารสนามบินกันต่อไป มีผู้หญิงฝรั่งสวยเฟี้ยวคนหนึ่งลากกระเป๋าเดินเร็วฉับๆๆๆแซงหน้าเราไป ผมสังเกตเห็นคุณปู่มองตามไปไม่วางตา จึงถามหยั่งเชิงว่า

     “คุณเดินทางในเอเชียมาก คุณเห็นว่าผู้หญิงเอเชียเป็นอย่างไร” เขาตอบว่า

     “Well.. ไม่ว่าจะเป็นญี่ปุ่น เกาหลี จีน ไทย ผมยอมรับนะว่าพวกเธอสวย หน้าตาสะสวย แต่...” ผมจี้ถามด้วยความสนใจว่าอะไรหรือ เขาตอบว่า

     “พวกเธอไม่มีก้น ไม่มีนม แล้วก็ไม่ส่าย (No butts, no boobs, and no hoop!)”

     อะจ๊าก..ก คุณปู่ ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 มีนาคม 2558

คุณค่าแท้ คุณค่าเทียม ใครกันแน่ที่บ้า

สวัสดีค่ะอาจารย์หมอ
ดิฉันมีลูกสาวเรียนหมอ แต่เป็นรพ.ที่ไม่ดัง ไม่ใช่ จุฬา ไม่ใช่ศิริราช ไม่ใช่รามา เป็นโรงพยาบาลรองจากนี้ แต่มีความกังวลในเรื่องความก้าวหน้า หรือในเรื่องการเรียนต่อ การทำงาน เพราะเมื่อปีที่แล้ว มีญาติกัน สอบติดได้แพทย์มศว.แต่คนที่สอบติดกลับนอนร้องไห้ เสียใจ ไม่อยากเรียน สุดท้าย เขาก็สละสิทธิ์ไป และต้องการซิ่วให้ได้ศิริราช ดิฉันก็เป็นห่วงนะคะ กลัวว่าซิ่วแล้วเกิดสอบใหม่ไม่ติดขึ้นมา จะเกิดอะไรขึ้น คงทุกข์หนักแน่ ๆ เหตุการณ์ดังกล่าว เคยเกิดขึ้นกับลูกสาวของดิฉันที่ตอนสอบติดแพทย์ เขาก็ร้องไห้ บอกจะซิ่ว แต่พอผ่านช่วงอาฟเตอร์ช็อค เขาก็บอกไม่ซิ่ว จะเรียนที่เขาสอบติด ดิฉันก็โล่งอกไปได้ แต่พอมาเรียนก็เกิดความหวั่นไหว ไม่มั่นใจ คิดว่า เราคิดผิดหรือเปล่า ? ยอมเสียเวลา 1 ปีเพื่อที่จะได้เรียนในโรงเรียนแพทย์ที่จัดว่าเป็นอันดับต้น ๆ น่าจะคุ้มกว่า อยากขอคำแนะนำอาจารย์ค่ะเพราะเหตุการณ์ที่นักศึกษาสอบติดแพทย์แล้วซิ่ว เกิดและมีขึ้นทุกปี ก็มีทั้งที่สมหวังและผิดหวัง รบกวนอาจารย์ตอบเพื่อเป็นวิทยาทานกับดิฉันและเด็ก ๆ รุ่นน้องที่สอบแพทย์ ขอถามเป็นข้อ ๆ นะคะ 1. การที่ญาติดิฉันตัดสินใจทิ้งหมอ มศว. แล้วสอบใหม่ เป็นการตัดสินใจที่ผิดหรือถูกคะ 2. แพทย์จุฬา ศิริราช เมื่อจบแล้ว มีโอกาสดีกว่าแพทย์อันดับรอง ๆ อะไรบ้าง 3. การเรียนที่โรงเรียนแพทย์ไม่ดัง ทำทำให้เราเสียเปรียบอย่างไร? และถ้าเสียเปรียบ เราควรแก้ไขอย่างไร ถ้าไม่ใช่การเรียนให้เป็นท็อปคณะ 4. สิทธิ์และศักดิ์ศรีของแพทย์แต่ละที่เท่ากันจริงหรือคะ? เวลาคนพูดถึงจะชอบพูดว่า “หมอคนนี้เก่ง จบจากศิริราช” หรือบางที พอบอกลูกเรียนหมอ ก็จะถามว่า “หมอที่ไหน?” ถ้าตอบแล้วไม่ใช่ศิริราช หรือจุฬา ก็จะทำหน้าประมาณว่า ไม่เก่งเท่าไหร่ ไม่ต้องคนอื่นหรอกค่ะ ญาติกันเอง ตอนที่ลูกสอบติดแพทย์.... จุด จุด จุด พอบอก ไปเค้าก็ทำหน้านิ่ง ๆ ไม่ชื่นชมเท่าไหร่ คือ ญาติ ๆ รักษาตัวที่ศิริราช คงอยากให้หลานสอบติด เรียนที่ศิริราชน่ะค่ะ 5. การได้เรียนที่รพ.ดัง ๆ จะมีผลในการเรียนต่อเฉพาะทาง หรือเป็นหมอที่มีอนาคตไหมคะ? คำถามเยอะไปหน่อย แต่คิดว่าคนที่หัวอกเดียวกับดิฉันก็มีเยอะ และนักศึกษาแพทย์ ที่เรียนโรงเรียนแพทย์ที่ไม่ดัง จะได้ประโยชน์มากๆ รวมทั้งนักเรียนที่กำลังจะก้าวเข้ามาบนถนนสายนักเรียนแพทย์จะได้ประโยชน์ด้วย ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ จะรออาจารย์ตอบทุกวัน

คุณแม่ของลูกที่เรียนหมอรพ.ไม่ดัง

..........................................................

ตอบครับ

     อันที่จริงผมลบจดหมายของคุณทิ้งลงตะกร้าไปแล้ว เพราะอ่านเนื้อหาแล้วมีสาระอยู่ในระดับ “ปทปรมะ” ที่ท่านว่าเปรียบได้กับเหล่าดอกบัวที่อยู่ใต้โคลน รังแต่จะตกเป็นอาหารของเต่าและปลา หมดโอกาสที่จะได้โผล่พ้นน้ำมาพบกับแสงตะวัน มิใยว่าจะบอกเล่าชี้แจงจนปากฉีกถึงใบหูอย่างไรก็ตาม

     แต่เผอิญว่าวันนี้ผมมานั่งรอเครื่องบินเพื่อไปบรรยายในการประชุมนานาชาติที่ภูเก็ต มีเวลาอยู่เล็กน้อย จึงคิดว่าหยิบจดหมายที่ตอบง่ายๆขึ้นมาตอบน่าจะดีกว่านั่งรอเครื่องบินอยู่เปล่าๆ แต่จดหมายที่ค้างอยู่มีแต่จดหมายหนักๆตอบยากๆ ทั้งนั้น ผมจึงต้องไปคุ้ยจดหมายของคุณกลับขึ้นมาจากถังขยะ

     มาตอบคำถามของคุณกันนะ

     1. ถามว่าการที่ญาติเขาตัดสินใจทิ้งหมอ มศว. แล้วสอบใหม่ เป็นการตัดสินใจที่ผิดหรือถูก ตอบว่าเป็นการตัดสินใจที่ผิดครับ เพราะซุนวูผู้รู้ท่านบอกว่า
   
     “..พึงเอาชัยโดยการไม่เข้าสัมประยุทธ์ทุกครั้งไป เพราะเมื่อเข้าสัมประยุทธ์กันแล้ว ชัยชนะเป็นของไม่แน่”

     การเข้าสอบมีความไม่แน่นอนสูงมาก ไม่ได้หมายความว่าฉลาดแล้วจะสอบได้ แค่เป็นหวัดในวันสอบก็แพ้ได้แล้ว ถึงไม่เป็นหวัดหากได้คะแนนห่างกันแค่จุดทศนิยมก็ถูกแยกกันไปอยู่คนละคณะแล้ว เมื่ออยากเป็นแพทย์ สอบติดแพทย์ที่หนึ่งแล้วทิ้งไปเสีย แล้วรอไปอีกหนึ่งปีเพื่อสอบเข้าใหม่ มีโอกาสสูงมากที่จะไม่ติดที่ไหนเลย คราวนี้แทนที่จะได้เรียนแพทย์ กลับต้องไปอยู่หลังคาแดงแทน

     2. ถามว่าแพทย์จุฬา ศิริราช รามา เมื่อจบแล้ว มีโอกาสดีกว่าแพทย์อันดับรอง ๆ อะไรบ้าง ตอบว่าเอกลักษณ์ของการได้เข้าโรงเรียนแพทย์ระดับเก๋ากึ๊กที่มีอายุมากกว่าห้าสิบปีก็พอจะมีอยู่บ้าง ดังนี้

     2.1 ได้อยู่ในกรุงเทพฯ เพราะนักศึกษาแพทย์ส่วนใหญ่เป็นคนกรุงเทพ และส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง หยุดเสาร์อาทิตย์ต้องรีบแจ้นกลับบ้านไปดูดนมแม่ เอ๊ย..ไม่ใช่ ไปอ้อนแม่ เพราะนักศึกษาแพทย์บางรายยังให้แม่ป้อนข้าวให้อยู่เลย แต่ผมมองว่าแม้ตรงนี้จะเป็นข้อได้เปรียบ อีกด้านหนึ่งมันกลับกลายเป็นข้อเสียเปรียบเพราะทำให้พัฒนาการทางเชาว์อารมณ์ (EQ) ของนักศึกษาแพทย์ช้าลง

     2.2 เมื่อเรียนจบแล้ว จะมีโอกาสสอบใบประกอบวิชาชีพผ่านในครั้งแรก มากกว่านักศึกษาแพทย์ที่จบจากโรงเรียนแพทย์เปิดใหม่ คืออัตราการสอบผ่านในครั้งแรกนี้ปกติไม่เป็นที่เปิดเผย แต่ผมเล่าให้คุณฟังได้ว่า
     โรงเรียนแพทย์ที่เก่าแก่เก๋ากึ๊กระดับตั้งมานานเกิน 50 ปีขึ้นไปมีอัตราการสอบผ่านระดับ 90-98%
     ขณะที่โรงเรียนแพทย์ที่อายุปานกลาง หมายความว่าเปิดมาแล้วมากกว่า 20 ปีขึ้นไป จะมีอัตราการสอบผ่านครั้งแรกประมาณ 80-90%
     ส่วนโรงเรียนแพทย์เปิดใหม่จะมีอัตราการสอบผ่านประมาณ 60-80%

     แต่ว่าข้อได้เปรียบที่มีอัตราการสอบผ่านครั้งแรกสูงนี้ จะหายไปเมื่อไปตั้งนับที่การสอบสามครั้งรวมกัน คือการสอบใบประกอบวิชาชีพนี้สอบตกก็สอบใหม่ได้อีก หากนับรวมการสอบเบิ้ลสามครั้งรวมกันแล้วพบว่านักศึกษาแพทย์ที่จบจากโรงเรียนแพทย์ทั้งใหม่และเก่ามีอัตราการสอบผ่านใกล้เคียงกันคือเกือบ 100% เหมือนกันหมด คนที่สอบตกรอบที่สามนี้ส่วนใหญ่ก็คือคนที่เป็นบ้าไปเรียบร้อยแล้ว ซึ่งมักกระจายอยู่ทั่วไปทั้งโรงเรียนแพทย์เก่าและใหม่ไม่แตกต่างกัน

     2.3 โรงเรียนแพทย์เก่ามีครูเยอะ ครูแก่ก็มีเยอะ ไม่ใช่แค่แก่ใกล้เกษียณนะครับ แต่เกษียณแล้วท่านก็ยังมีจิตอาสามาสอนให้ฟรีแบบไม่เอาเงิน อายุมากถึงระดับป่วยล้มหมอนนอนเสื่อแล้วท่านก็ยังมานอนเรียงเป็นตับอยู่ในไอซียู.เป็นคนไข้ให้นักศึกษาแพทย์ได้เรียนอีก เสียชีวิตไปแล้วท่านก็ยังอุทิศร่างกายเป็นอาจารย์ใหญ่ให้นักศึกษาแพทย์ได้ใช้อีก ครูรุ่นโน้นท่านเป็นครูกันครบวงจรกันถึงขนาดนี้เชียว ประเด็นก็คืออาชีพครูแพทย์นี้เป็นอาชีพที่ต้องใช้ทักษะ ซึ่งจะค่อยๆพัฒนามากขึ้นๆตามเวลาและประสบการณ์ ครูที่มากประสบการณ์สามารถทำให้นักศึกษาแพทย์เกิดความรู้และทักษะตรงตามวัตถุประสงค์ของหลักสูตรได้ในเวลาที่จำกัด อย่างไรก็ตาม มีคนตั้งข้อสังเกตว่าการมีครูมากเกินไปอาจไปลดขีดความสามารถในการเรียนรู้ด้วยตนเองของนักศึกษาแพทย์ก็ได้ ตรงนี้ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าเป็นอย่างนั้นจริงหรือไม่ เท่าที่ผมดูจากการที่ผมอยู่ในฐานะเป็นผู้ใช้ผลผลิต (หมายถึงว่าสมัยที่ผมเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลซึ่งมีแพทย์มาหากินอยู่ด้วยราว 500 คน) ผมพบว่าไม่ว่าแพทย์จะจบจากโรงเรียนเก่าหรือโรงเรียนใหม่ ศักยภาพในการศึกษาค้นคว้าต่อด้วยตนเองหลังจากจบแล้วก็ล้วนแย่..เอ๊ยไม่ใช่ ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่.. ล้วนทำได้พอๆกัน

     2.4 อันนี้ไม่ใช่เป็นข้อได้เปรียบนะครับ ผมว่าเป็นเอกลักษณ์ที่เป็นข้อเสียเปรียบมากกว่า คือโรงเรียนแพทย์ที่เก่าแก่มีชื่อเสียงทุกแห่งจะมีภูมิศาสตร์และภูมิสถาปัตย์ยอดแย่ในระดับสลัมกลางถิ่นคนจนในย่านบรองซ์ของเมืองนิวยอร์คนั่นทีเดียว ตึกสูงแต่ละหลังเบียดเสียดยัดเยียดกันขึ้นมาโดยไม่คำนึงถึงหน้าอินทร์หน้าพรหมแม้แต่น้อย มองออกจากหน้าต่างก็เห็นหน้าต่าง ยากที่จะเห็นสีเขียว มันเป็นเรื่องน่าเศร้าทีเดียวที่คนหนุ่มคนสาวจะต้องใช้วันเวลาช่วงที่ดีที่สุดของชีวิตตั้ง 6 ปีหรือมากกว่ายัดทะนานอยู่ในสลัมอย่างนั้น เมื่อไม่นานมานี้ผมได้มีโอกาสแวะไปเยี่ยมมหาวิทยาลัยแม่ฟ้าหลวง ที่เชียงราย เห็นภูมิสถาปัตย์แล้วโอ้โฮ มันโรแมนติกผิดกันแยะ แตกต่างกันราวสวรรค์กับนรก
     
     3. ถามว่าการเรียนที่โรงเรียนแพทย์ไม่ดัง ทำให้เราเสียเปรียบอย่างไร? และถ้าเสียเปรียบ เราควรแก้ไขอย่างไร ตอบว่าโดยความสัตย์จริงผมยังนึกข้อเสียเปรียบไม่ออกเลยครับ ก่อนที่จะคุยกันต่อผมอยากให้คุณเข้าใจระบบการผลิตแพทย์ของเมืองไทยก่อนนะ ว่าแพทยสภาเป็นผู้ควบคุมการผลิตทั้งหมดทั่วประเทศ ใช้หลักสูตรเดียวกันที่แพทยสภารับรอง ใช้สถานที่และโรงพยาบาลที่แพทยสภาตรวจแล้ว ใช้วิธีจัดประสบการณ์เรียนรู้เหมือนกัน และใช้วิธีประเมินผลวิธีเดียวกัน หมายความว่าเวลาสอบก็สอบข้อสอบเดียวกัน กรรมการก็ชุดเดียวกัน แล้วกระบวนการผลิตแพทย์เมืองไทยนี้มีข้อดีตรงที่ตัวกระบวนการผลิตหรือที่เรียกว่า medical education system ของทุกโรงเรียนแพทย์มีความเหมือนกันติดต่อเชื่อมโยงถึงกัน และทั้งระบบมีความก้าวหน้าถึงระดับที่สามารถผลิตแพทย์ออกมาให้มีคุณภาพใกล้เคียงกันได้ไม่ว่าจะผลิตจากโรงเรียนไหน ตรงนี้จัดว่าเป็นอะไรที่ไทยเรานำประเทศอื่นในเอเซียไปไกลแบบทิ้งกันไม่เห็นฝุ่นเลยทีเดียว

     ดังนั้นในข้อนี้แทนที่จะแนะนำว่าต้องแก้ข้อเสียเปรียบอย่างไร ผมแนะนำครอบคลุมสำหรับนักศึกษาแพทย์ทั้งของโรงเรียนดังและโรงเรียนไม่ดังแบบเหมาโหลเลยดีกว่า ว่า

     3.1 การจะเป็นแพทย์ที่ดี ต้องเรียนรู้ที่จะเป็นคนไข้ที่ดีให้ได้ก่อน ต้องเรียนรู้ที่จะดูแลตัวเองในระดับพื้นฐานให้เป็นก่อน เป็นต้นว่าการออกกำลังกายทุกวัน การมีโภชนาการที่ดี การทำกิจกรรมตัดตอนความเครียดเช่นฝึกสมาธิทุกวัน เป็นต้น คนที่จบมาเป็นแพทย์จำนวนมากบายพาสขั้นตอนนี้ไปจนจบแพทย์ กลายเป็นแพทย์ที่สอนในสิ่งที่ตัวเองก็ทำไม่เป็นและทำไม่ได้ ซึ่ง..ไม่ใช่

     3.2 หลักสูตรแพทย์ไทยเป็นหลักสูตรแบบอเมริกัน คือเนื้อหาวิชาด้านคลินิกทุกวิชา มีพื้นฐานอยู่บนวิชาวิทยาศาสตร์พื้นฐาน ดังนั้นต้องให้ความสำคัญกับวิชาวิทยาศาสตร์พื้นฐาน แต่น่าเสียดายที่ช่วงเรียนวิทยาศาสตร์พื้นฐานเป็นช่วงปีต้นๆซึ่งนักศึกษาเพิ่งได้ปลดแอกตัวเองออกมาจากการดูหนังสือสอบแข่งขันแบบบ้าเลือดตอนม.ปลาย จึงไปเริงกับกิจกรรมโดยลดเวลาที่จะให้กับวิชาเหล่านี้ลง แล้วเติบโตขึ้นมาเรียนวิชาระดับคลินิกโดยที่พื้นฐานไม่แน่น ทำให้เอาดีในวิชาแพทย์ไม่ได้

     3.3 การเรียนวิชาแพทย์ เป็นกระบวนการสร้างความรู้และทักษะให้ตนเอง ไม่ใช่การสอบแข่งขัน การสอบแข่งขันได้สิ้นสุดลงเมื่อเราสอบเข้าแพทย์ได้แล้ว การแข่งเกรดกันในชั้นเรียนในโรงเรียนแพทย์เป็นเรื่องไร้สาระ การเบ่งชื่อโรงเรียนใส่กันยิ่งเป็นเรื่องเสียเวลาอย่างโง่บรม การหมั่นกางวัตถุประสงค์ของหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิตออกดูเพื่อตรวจสอบกับความรู้และทักษะของตัวเองว่าได้ตามที่เขาคาดหมายหรือยัง ถ้ายังไม่ได้ตามสะเป๊กก็ขวนขวายเพิ่มเติม นั่นต่างหากที่เป็นสิ่งที่พึงทำอย่างสม่ำเสมอ

     3.4 วิชาแพทย์ที่เราเรียนนี้เรียนกันแบบสากล ใช้ภาษาสากลคือภาษาละตินและภาษาอังกฤษ แต่ว่าเราอยู่แต่ในกะลาครอบคือเมืองไทย แทนที่จะเบ่งชื่อโรงเรียนใส่กันแบบกบสองตัวเบ่งทับกันในกะลา ควรจะเบิ่งดูโลกกว้างเขาบ้างว่านอกกะลามันกว้างใหญ่ไพศาลขนาดไหน ผมแนะนำให้นักศึกษาแพทย์ทุกคนหาข้อสอบ USMILE หรือข้อสอบ PLAB test มาหัดทำทุกวันที่มีเวลาว่าง ข้อไหนทำไม่ได้ก็ถามตัวเองว่าทำไมทำไม่ได้ แล้วก็พัฒนาความรู้ตัวเองขึ้นไป สำหรับคนที่ไม่มีภาระทางการเงินว่าจะต้องรีบจบรีบมาทำงาน ผมแนะนำว่าจบแพทย์แล้วควรสอบ USMILE แล้วขวนขวายไปเป็นแพทย์ประจำบ้านในต่างประเทศเช่นสหรัฐอเมริกา เพราะวงการแพทย์ไทยทุกวันนี้กินบุญเก่าของแพทย์รุ่นอาจารย์ที่ยกชั้นเรียนไปเป็นแพทย์ประจำบ้านในอเมริกาในสมัยสงครามเวียดนาม ซึ่งส่วนหนึ่งได้กลับมาและทำให้เรามีสายใยเชื่อมโยงกับการแพทย์ระดับนานาชาติจนเดี๋ยวนี้ ถ้าแพทย์รุ่นหลังเอาแต่เป็นกบอยู่ในกะลาไม่ยอมขวนขวายไปเสาะหาเรียนรู้ discipline ในการทำงานเพิ่มเติมจากต่างประเทศ วันหนึ่งเราก็จะไม่รู้ว่านอกกะลามันกว้างใหญ่แค่ไหน แล้วคนไข้ของเรานั่นแหละที่จะเป็นผู้รับผลเสียจากการมีโลกทัศน์ที่คับแคบของเราเอง

    4. ถามว่าสิทธิ์และศักดิ์ศรีของแพทย์แต่ละที่เท่ากันจริงหรือคะ? ตอบว่าสิทธิ์ของแพทย์นั่นเท่ากันทุกประการ ส่วนศักดิ์ศรีของแพทย์นั้นอาจจะแตกต่างกันอยู่ประมาณสองสามวันตอนที่รู้จักกันใหม่ๆ หลังจากที่ได้รู้จักกันนานเกินสองสามวันไปแล้ว ศักดิ์ศรีของใครจะใหญ่จะเล็ก ขึ้นอยู่กับคุณภาพโดยเนื้อในของคนๆนั้น โดยไม่เกี่ยวกับสถาบันที่จบมา ซึ่งผู้ที่จะประเมินศักดิ์ศรีของแพทย์นี้มีสองกลุ่มหลัก คือเพื่อนแพทย์ด้วยกัน กับผู้ป่วย

     4.1. มองจากมุมของเพื่อนแพทย์ด้วยกัน แพทย์ที่จะเป็นที่ยกย่องเชิดชูของแพทย์คนอื่นนั้นมีลักษณะดังนี้
     4.1.1 เป็นคนดี มีจิตอาสา มีมนุษย์สัมพันธ์ โอภาปราศรัย เพราะแพทย์นี้เป็นมนุษย์พันธุ์ที่คิดว่าตัวเองเป็นเทวดากลับชาติมาเกิดแทบจะทุกคน ใครอย่ามาเบ่งทับใครเสียให้ยากเลย ไม่มีใครลงให้ใครหรอก มีแต่คนที่มาฟอร์มกระจอกเท่านั้นที่จะได้รับการยกย่อง
     4.1.2 ได้แสดงความสามารถในวิชาชีพให้เพื่อนเห็นประจักษ์ จากการได้รักษาคนไข้ร่วมกัน หรือจากการที่ได้รักษาคนไข้ที่เพื่อนแพทย์เขาส่งต่อมาให้
    4.1.3 ได้แสดงให้เพื่อนร่วมอาชีพเห็นถึงผลงานสร้างสรรค์ให้วิชาการแพทย์สูงเด่นมีคุณค่ามากขึ้น เช่นการได้ทำวิจัยที่มีสาระดี หรือตีพิมพ์งานวิจัยที่มีสาระดีของตนเองในวารสารการแพทย์ เป็นต้น

     4.2 มองจากมุมของคนไข้ เมื่อได้ผ่านสองสามวันแรกไปแล้ว เมื่อได้รู้จัก เป็นหมอเป็นคนไข้กันแล้ว คนไข้เขาจะตัดสินใจได้เลยว่าใครเป็นหมอระดับไหน ผมได้รับฟังคำบอกเล่าจากหมอกระดูกท่านหนึ่งเล่าให้ฟังแบบโจ๊กในโต๊ะกินข้าวว่า ท่านบอกให้คนไข้ที่อยู่ต่างจังหวัดให้ไปหานายแพทย์อีกท่านหนึ่งที่จังหวัดนั้น จะได้ไม่ต้องลำบากเข้ามาในกรุงเทพ คนไข้ตอบว่า

“..ผมเคยไปมาแล้วครับหมอ มันคนละดิวิชั่น”

     ความหมายของคนไข้ก็คือหมอก็มีหลายดิวิชั่นเหมือนการจัดชั้นทีมฟุตบอลเหมือนกัน อันนี้คนไข้เขาจัดชั้นให้เองนะ แล้วเขาจัดจากดุลพินิจของเขาหลังจากที่ได้เป็นคนไข้ของหมอแล้วพักหนึ่งนั่นแหละ เขาไม่ได้จัดจากสถาบันที่หมอจบ (เพราะทั้งสองหมอนี้บังเอิญจบสถาบันเดียวกัน)

     5. ถามว่าการได้เรียนที่รพ.ดัง ๆ จะมีผลในการเรียนต่อเฉพาะทาง หรือเป็นหมอที่มีอนาคตไหมคะ?

     ประเด็นการมีอนาคต ตอบว่ามีอนาคตเท่ากันแหละครับ ไม่ว่าจบจากสถาบันไหน

     ประเด็นโอกาสได้เรียนต่อแพทย์เฉพาะทาง อันนี้ผมชี้แจงแยกกันสองกรณีนะ

     กรณีที่ 1. การรับคนเข้าเป็นแพทย์ประจำบ้านด้วยเจตนาที่จะบ่มเพาะเอาไว้เป็นอาจารย์ประจำสถาบันนั้นต่อไป กรณีเช่นนี้สถาบันไหนก็มีแนวโน้มจะรับศิษย์ของสถาบันตัวเอง ไม่ใช่เพราะสถาบันนิยม แต่เป็นเพราะการจะคัดคนไว้เป็นอาจารย์เขาต้องการความชัวร์ ไม่ต้องการเอาคนห้าวๆชอบท้าตีท้าต่อยเข้ามาไว้ในก๊วนเพราะจะทำให้วงแตก วิธีเดียวที่จะชัวร์ก็คือรับศิษย์ของตัวเองที่เห็นกันมาหกปีแล้ว อันนี้ชัวร์แน่ ซึ่งวิธีนี้ก็มีทั้งข้อดีและข้อเสีย มันเหมือนกับการผสมพันธุ์ไก่แบบ inbreed นั่นแหละ มันมีโอกาสที่จะได้ลูกพิการเหมือนกัน

     กรณีที่ 2. การรับคนเข้าเป็นแพทย์ประจำบ้านเพื่อฝึกเป็นแพทย์เฉพาะทางโดยไม่อยู่เป็นอาจารย์ในสถาบันนั้น อันนี้ลำดับความสำคัญจะไปอยู่ที่การมีต้นสังกัด ซึ่งก็คือโรงพยาบาลในต่างจังหวัดที่แพทย์ไปใช้ทุนอยู่ หากมีต้นสังกัดส่งเข้ามาเรียน โรงเรียนแพทย์ก็จะรับ เพราะมีต้นสังกัดคอยจ่ายเงินเดือนให้ แพทย์ทุกคนไม่ว่าจบจากสถาบันไหนล้วนต้องไปใช้ทุน ขณะใช้ทุนก็จะฉายแววให้รุ่นพี่หรือเจ้านายเห็น จะเป็นแววดีหรือแววร้ายก็แล้วแต่ ถ้าฉายแววดี การหาต้นสังกัดก็ไม่ยากครับ

     ส่วนเมื่อได้เข้ามาฝึกอบรมเป็นแพทย์ประจำบ้านแล้ว จะเรียนจบหรือไม่จบ สอบได้หรือไม่ได้ อันนั้นขึ้นอยู่กับความสามารถเฉพาะตัวของแพทย์แต่ละคน ไม่เกี่ยวกับสถาบันที่เรียนจบระดับพบ.หรอกครับ เพราะการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านเป็นเรื่องเชิงลึกเข้าไปในสาขาวิชา และการจะให้สอบได้หรือตกก็ทำโดยแพทยสภาซึ่งไม่ได้คำนึงถึงสถาบันแต่อย่างใด

     ผมตอบคำถามของคุณหมดแล้วนะ คราวนี้ขอผมเทศน์ของผมบ้าง

     ปัญหาของการศึกษาบ้านเราตอนนี้คือคนไทยรุ่นใหม่มีเอกลักษณ์อย่างหนึ่งคือขาดวุฒิภาวะ (maturity) มีวิธีคิดที่เป็นวิธีคิดของเด็กอมมือ เอาแค่จะรู้จักคิดวิเคราะห์คุณค่าแท้แยกจากคุณค่าเทียมแค่นี้ก็เป็นปัญหาแล้ว คือเอาคุณค่าแท้ผสมปนเปมั่วกับคุณค่าเทียม แล้วตีความมั่วเละเทะเป็นตุเป็นตะ บ้างถึงกับนำไปสู่การโดดตึกตายก็มี เรื่องการรู้จักวิเคราะห์คุณค่าแท้และคุณค่าเทียมนี้ ความจริงก็เป็นสาระที่ครูและพ่อแม่สอนกันมาตั้งแต่เป็นเด็กวัยชั้้นอนุบาลหรือประถมแล้ว ยกตัวอย่างเช่นการวิเคราะห์เปรียบเทียบคุณค่าของไข่ต้มหนึ่งลูกกับขนมหวานสีสวยหนึ่งก้อนที่มีราคาเท่ากัน ครูก็จะสอนว่าคุณค่าแท้ของอาหารคือการมีโปรตีนไวตามินเกลือแร่ให้ร่างกายนำไปใช้ประโยชน์ได้มาก ส่วนคุณค่าเทียมของมันคือการมีสีสวย การมีรสหวานจัดจ้าน การมีหีบห่อที่ดูดีมีราคาน่ากิน แล้วก็จะสอนเด็กว่าเราต้องรู้จักเลือกของจากคุณค่าแท้ของมัน ไม่ใช่เลือกจากคุณค่าเทียม

     เปรียบมาถึงการเรียนแพทย์ คุณค่าแท้ของมันคือการได้มีโอกาสพบเห็นเรียนรู้และฝึกฝนทักษะในการรักษาโรค การได้ฝึกวินัยในการทำงานกับหมู่คนที่หลายหลายระดับชั้นและหลากหลายที่มา และการสอบได้ใบประกอบวิชาชีพซึ่งเปิดให้เราเอาความรู้ไปช่วยคนไข้และไปทำมาหากินได้ จะเห็นว่าคุณค่าแท้ของมันนี้เราจะได้รับต้องมีองค์ประกอบหลักคือตัวเราเองเป็นสำคัญ กล่าวคือเราต้องขยันขันแข็งในการเรียนรู้และฝึกฝน ถ้าตัวคนเรียนไม่เอาอ่าวไม่ยอมศึกษาฝึกหัด ต่อให้มีครูเป็นเทวดาหรือไปนั่งเรียนในสถาบันที่ตั้งอยู่บนก้อนเมฆก็ไม่อาจเนรมิตให้ผู้เรียนมีความรู้และทักษะที่จะเป็นหมอที่ดีขึ้นมาได้ ส่วนคุณค่าเทียมของมันก็คือนามของสถาบันที่จะเอาไปเบ่งอวดกันได้ ตึกรามที่หรูเริด ที่ตั้งที่สง่างาม ซึ่งหาสาระคุณค่าแท้จริงอะไรไม่ได้

     หลักพื้นฐานของการคิดวิเคราะห์คุณค่าแท้คุณค่าเทียมก็มีเท่านี้ เรื่องที่ลูกหลานที่กำลังจะเรียนแพทย์พากันบ้าสถาบันนี้ขอให้คุณในฐานะที่เป็นคุณแม่เอาไปคิดดู ว่าที่จริงมันเป็นเพราะลูกหลานเขาบ้า หรือว่าเพราะเราพ่อแม่พี่ป้าน้าอาปู่ย่าตายายต่างหากที่บ้า จึงทำให้ลูกหลานของเราพลอยบ้าไปด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 มีนาคม 2558

ปล่อยความดันขึ้นไปถึง 150 จะดีหรือ


คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมเป็นเภสัชกรครับ ทำงานรพจ. ...  ตัวผมเองเป็นความดันเลือดสูง และกำลังดูแลคุณแม่อายุ 72 ที่เป็นความดันเลือดสูงด้วย คุณแม่เป็นคนดื้อ ตอนนี้ท่านไม่ยอมทานยาและไม่ยอมไปหาหมอ ผมวัดความดันของท่านหลังหยุดยา (concor) ขึ้นมาจากตอนกินยา 124/74 มม. เป็น 146/82 มม. ผมย้ำให้ท่านกลับไปทานยาที่หมอให้ ท่านบอกว่าเพื่อนของท่านความดันร้อยสี่สิบกว่าก็ไม่ทานยา โดยให้เหตุผลว่าหมอสันต์บอกว่าถ้าความดันไม่เกิน 150 ไม่ต้องทานยา ผมไปอ่านทบทวนดูและสอบถามกับแพทย์โรคหัวใจบ้าง แพทย์โรคอายุรกรรมบ้าง ก็ได้รับคำตอบจากทุกคนตรงกันว่าจะต้องรักษาความดันเลือดไว้ไม่ให้เกิน 140/90 มม. ในคนที่ไม่มีโรคร่วมเช่นเบาหวานหรือโรคไต หากมีโรคร่วมก็ต้องรักษาความดันไว้ที่ระดับต่ำกว่านั้นด้วยซ้ำ ผมจึงอยากถามคุณหมอว่าการปล่อยให้ความดันขึ้นไปถึง 150 มม.นี้มันปลอดภัยจากอัมพาตหรือโรคหัวใจแน่หรือครับ รบกวนคุณหมอยืนยันด้วย เพราะคำยืนยันของคุณหมอคงจะเป็นประโยชน์กับคนเป็นความดันสูงอีกมาก

.................................................

ตอบครับ

      เรื่องความดันเลือดสูงนี้ สัจจธรรมมีอยู่ว่า

     1.     ยิ่งมีความดันเลือดสูง ยิ่งตายง่าย
     2.     หากลดความดันเลือดที่สูงปรี๊ดลงมา  อัตราตายก็จะลดลงมาตาม

     แต่ลดลงมาอยู่แค่ไหน กี่มม. อันนี้ยังไม่มีหลักฐานที่เป็นสัจจธรรมรองรับ วงการแพทย์จึงได้แต่เดาเอาว่าเอาที่ 140/90 ก็แล้วกันวะ แล้วก็เคารพนับถือตัวเลขนี้กันเรื่อยมาก

     จนกระทั่งไม่กี่ปีมานี้ พวกหมอญี่ปุ่นได้ทำงานวิจัยครั้งใหญ่ชื่องานวิจัย  JATOS  (Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients)  โดยเอาคนเป็นความดันเลือดสูงอายุ 60 ปีขึ้นไปมาราว 4,400 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มละ 2200 คน กลุ่มหนึ่งคุมเข้มให้ความดันตัวบนต่ำกว่า 140 มม. อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยให้ขึ้นไปสูงกว่า 140 มม. แต่ไม่เกิน 150 มม. แล้วติดตามการป่วยและการตายไปสองปี ปรากฏว่าการป่วยและการตายไม่ได้ต่างกันเลย แถมตอนท้ายๆของงานวิจัยพวกที่หมอปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปถึง 150 ดูจะป่วยและตายน้อยกว่าเสียอีก

     อีกงานวิจัยหนึ่ง เป็นผลงานของกลุ่มหมอญี่ปุ่นเช่นกัน ชื่องานวิจัย VALISH  (Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study) เขาเอาคนเป็นความดันสูงอายุเกิน 60 ปีมาสามพันกว่าคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 1,630 คน กลุ่มหนึ่งกดความดันไว้ไม่ให้เกิน 140 มม.อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยขึ้นไปได้ถึง 150 เช่นกัน แต่คราวนี้ตามดูถึงสามปี คราวนี้ผลแตกต่างกันชัดเจนว่าพวกที่หมอปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปได้ถึง 150 มม.ป่วยและตายน้อยกว่าพวกที่หมอกดความดันไว้ต่ำกว่า 140 มม.อย่างต่อเนื่องนับตั้งแต่หลังเริ่มการวิจัยได้ไม่กี่เดือนจนเข้าป้ายตอนครบสามปี

     ทั้งสองงานวิจัยเป็นงานวิจัยขนาดใหญ่ ทำกันในหลายโรงพยาบาล มีระเบียบการวิจัยที่ดี ข้อมูลจากสองงานวิจัยนี้เป็นหลักฐานที่หนักแน่นระดับ "ชัวร์ป๊าด" ว่าสำหรับคนอายุเกิน 60 ปี การกดความดันคนแก่ให้ต่ำกว่า 140 นั้นไม่ดีเลย สู้ปล่อยให้ความดันขึ้นไปสูงได้ถึง 150 ดีกว่า

     (บรรทัดนี้ผมขอขอบคุณพี่ยุ่นไว้ ณ ที่นี้ด้วย ที่ได้ช่วยสร้างองค์ความรู้ใหม่ให้วงการแพทย์ ถือเป็นการหายกันกับที่เมื่อสงครามโลกครั้งที่สองพี่ท่านยกทัพบุกเมืองไทยแถมเอาน้ำมันก๊าดกรอกปากชาวบ้านที่แอบขโมยน้ำมันของท่านอีกต่างหาก)

     คำถามที่ตามมาคือแล้วคนอายุต่ำกว่า 60 ปีละ จะทำแบบเดียวกันดีไหม ตอบว่าแหะ แหะ ไม่รู้เหมือนกัน เพราะมาถึง ณ ขณะนี้ ยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบในคนอายุต่ำกว่า 60 ปี

     ดังนั้นถ้าอายุต่ำกว่า 60 ปี ผมแนะนำว่าควรยึดติดกับประเพณีเดิมของวงการแพทย์ไปก่อนว่าอย่าให้ความดันเกิน 140/90 มม.นะดีแล้ว จะได้เหมือนชาวบ้านเขา หากพลาดท่าตายไปจะได้ไม่ถูกว่าว่าก็เพราะไปแหกประเพณีของชาวบ้านเขานะสิ ถึงได้ตายไว

     ประด็นที่ว่าคนเป็นเบาหวาน หัวใจ โรคไต ควรรักษาระดับความดันเลือดให้ต่ำกว่า 140/90 นั้น เป็นความเห็นที่ยังไม่มีข้อมูลหลักฐานสนับสนุนชัดเจน ผมแนะนำว่าอย่าไปใส่ใจให้ปวดหัวเลยครับ ขอให้มองคนเป็นความดันสูงว่าเป็นโรคความดันสูงเพียวๆเหมือนกันหมดดีกว่า เพราะไหนๆหลักฐานก็ไม่มีแล้วจะไปจุกจิกเรื่องมากกันทำไมละครับ

     อนึ่ง  ข้อมูลล่าสุด การประชุมคณะกรรมการร่วมแห่งชาติอเมริกันเพื่อรักษาความดันเลือดสูงครั้งที่ 8 (JNC8) ได้ออกคำแนะนำใหม่ในการรักษาความดันเลือดสูงออกมาว่าคนแก่อายุหกสิบขึ้น ให้วางเป้าหมายความดันไว้ไม่ให้เกิน 150/90 ส่วนคนอายุไม่ถึงหกสิบ รวมไปถึงคนเป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคไตด้วย ให้วางเป้าหมายความดันไว้ไม่ให้เกิน 140/90 เหมือนกันหมดรูดมหาราช อย่างไรก็ตาม ในเรื่องคำแนะนำหรือ guidelines นี้ มันมีประเด็นสำคัญอยู่สองประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. แพทย์ต้องใช้คำแนะนำโดยชั่งน้ำหนักกับบริบทของคนไข้แต่ละคน ดังนั้นแพทย์อาจมีเห็นผลพิเศษที่จะรักษาคนไข้บางคนให้ผิดแผกไปจากคำแนะนำก็ได้
     ประเด็นที่ 2. ปกติต้องใช้เวลาประมาณ 10-20 ปีในการเปลี่ยนความคิดหรือความนิยมเดิมๆของแพทย์ทั่วโลกได้ เพราะเป็นธรรมชาติของวงการแพทย์ที่จะเปลี่ยนตัวเองช้ากว่าหลักฐานประมาณ 10 – 20 ปี ดังนั้นอย่างหวังว่ามีคำแนะนำใหม่ปุ๊บ หมอจะเปลี่ยนตัวเองตามปั๊บ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.       JATOS Study Group.  Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.

2.      Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202

3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.


12 มีนาคม 2558

ส้มตำไก่ย่าง กับ Campylobactor jejuni

คุณหมอคะ
หลังจากที่คุณหมอสอนการขึ้นลงบันได วันรุ่งขึ้นไปใช้ subway ซึ่งต้องลงบันได ก็ทำตามที่คุณหมอบอก ปรากฏว่ามีผู้หญิงคนหนึ่งเข้ามาถามว่าจะให้ประคองไหม เดินไหวไหม คุณหมอคงดีใจที่ลูกศิษย์ปฏิบัติตามทันที ทำให้ลูกสาวดู เขาบอกว่าปกติเดินลงบันไดทุกคนก็ต้องย่อเข่าอยู่แล้ว แต่พี่จำไม่ได้แล้วว่าก่อนหน้านี้เดินลงบันไดอย่างไร เพราะตอนนี้ทำตามคุณหมอเป็นอัตโนมัติแล้ว!!!
มีคำถามค่ะ
1.. พี่ไปตรวจเลือดประจำปีพบว่า WbcและRbc ต่ำมาก ปึ 2557 Wbc=3.9, Rbc=4.38 ปี 2558 Wbc=3.6, Rbc=4.27 อยากทราบว่าต้องกิน folic acid หรือไม่คะ
2. carbondioxide ในเลือด บอกอะไรคะ มีค่าสูงกว่ามาตรฐาน
3. ผู้เป็นมะเร็งเต้านม ไม่ควรดื่มนมและผลิตภัณฑ์จากนม มีงานวิจัยหรือหลักฐานที่เชื่อถือได้ไหมคะ
4. ผัก ผลไม้มีเชื้อโรค จะล้างอย่างไรคะ เพราะมีขอมูลส่งมาทางไลน์ว่าท่าน ... ฝากเตือนภัย =>กินผักสดต้องระวัง ให้มาก (ที่ออฟฟิต ของน้องเราเอง) มีคนกินผักสดแล้ว ติดเชื้อแบคทีเรีย สองคนแล้ว คนแรกกินผัก แกล้มส้มตำ มีอาการท้องเสีย รุนแรง มีไข้ วันรุ่งขึ้นหมดสติ มีอาการเป็นอัมพาตไป อ่านข้อมูลแล้ว น่ากลัวจังเลย ตอนนี้พี่พยายามทานผักสลัดโดยไม่ใส่น้ำสลัดและมะเขือเทศสด ปกติไม่ว่าผักสดหรือผักที่จะเอาไปผัด ต้ม จะแช่ผงฟู (NaHCO3) ทุกครั้ง ซึ่งจะช่วยในเรื่องสารกำจัดศัตรูพืชได้บ้าง แต่ไม่ทราบว่าจะแก้ไขเรื่องเชื้อโรคได้อย่างไร
โดยภาพรวมตอนนี้สุขภาพก็ยังทนไหว เข้าใจว่าเป็นเพราะออกกำลังกายและทำสมาธิทุกวัน เพียงแต่ปวดคอ ปวดหลัง ปวดเอว แต่ยังพร้อมที่จะทำงานช่วยเกษตรกรอีกสักระยะหนึ่ง (1-2 ปี) และคงต้องหยุด เพราะคงจะลากสังขารไปไม่ไหว ตอนนี้ทานอาหารได้น้อย เพราะทานกล้วย ผัก ผลไม้มากขึ้น

...........................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าไปตรวจสุขภาพประจำปีแล้วพบเม็ดเลือดขาวต่ำซ้ำซาก ตอบว่าสาเหตุของเม็ดเลือดขาวต่ำในคนที่สุขสบายดีไม่มีอาการอะไรมักเกิดจาก

1.1 ร่างกายกำลังได้รับเชื้อไวรัสอย่างใดอย่างหนึ่งอยู่ แต่ไม่มีอาการป่วยให้เห็นชัด อาจมีอาการเล็กๆน้อยๆไม่เจาะจงเช่นปวดตามตัว
1.2 กินยาที่กดไขกระดูก โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทมักกดไขกระดูกด้วย
1.3 ขาดอาหารที่จะไปสร้างเม็ดเลือด เช่น วิตามินบี.12 โฟเลท เหล็ก และแร่ธาตุย่อยๆ (trace element) อื่นๆ
1.4 เป็นโรครุนแรงอย่างอื่นระยะที่โรคยังไม่โผล่มาให้เห็นเต็มตัว เช่น ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งเม็ดเลือดขาว

     ในกรณีของพี่นี้มันต่ำกว่าค่าปกตินิดเดียว ไม่ได้ต่ำมาก ผมตีความว่ามันเป็นปกติของพี่ แต่หากพี่ประสาทกิน จะกินโฟเลทเผื่อขาดอาหารก็ได้ เพราะงานวิจัยบอกว่าผู้สูงอายุ (ฝรั่ง) จำนวนหนึ่งขาดโฟเลท แต่ไหนๆกินแล้วก็กินมันให้หมดแบบรวมมิตรซะเลย คือกินทั้งวิตามินบี. 12 และแร่ธาตุย่อยต่างๆ (เช่นกินวิตามินรวมแร่ธาตุ ซิลเวอร์เซ็นทรัม วันละเม็ด) ดูสักสามเดือนหกเดือนก็ได้นะครับ ไม่มีอะไรจะเสียนอกจากเสียเงิน แล้วรอดูผลตรวจสุขภาพปีหน้าอีกที ถ้าเม็ดเลือดขาวยังต่ำอยู่และยังไม่หายประสาท พี่ก็ไปพบหมอโลหิตวิทยาให้เขาด่า..เอ๊ย ไม่ใช่ ให้เขาตรวจวินิจฉัยแยกโรคทางไขกระดูกสักครั้งก็โอนะครับ แล้วไหนๆตรวจสุขภาพปีหน้าเจาะเลือดแล้วก็ให้เจาะเลือดดูระดับโฟเลท วิตามินบี.12 และวิตามินดี.ด้วย เพราะวิตามินทั้งสองตัวนี้เป็นตัวที่ทำให้ไขกระดูกทำงานปกติ แล้วงานวิจัยคนแก่..เอ๊ย ไม่ใช่คนสูงอายุฝรั่งก็พบว่ามักจะขาดวิตามินสองตัวนี้ ถ้าพี่ขาดจริงก็จะได้หาทางทดแทน

     2. ถามว่า carbondioxide ในเลือด บอกอะไร ตอบว่าในคนที่เดินมาตรวจสุขภาพเองได้ ค่านี้ไม่บอกอะไรหรอกครับ เขารายงานมาเพื่อให้เก็บค่าแล็บได้แพงขึ้นอีกหน่อยเท่านั้นเอง แต่ถ้าเป็นคนป่วยหนักในไอซียู. ค่านี้บอกดุลของกรดและด่างในร่างกายซึ่งจะเพี้ยนไปหากอวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ ซึ่งพี่อย่าไปสนใจไกลถึงขนาดนั้นเลย สนใจไปมันก็ยังไม่ถึงตา..เอ๊ย ไม่ใช่สนใจไปมันก็ไม่ช่วยให้พี่บรรลุธรรม

     3. ถามว่าที่เขาว่าผู้เป็นมะเร็งเต้านม ไม่ควรดื่มนมและผลิตภัณฑ์จากนม มีงานวิจัยหรือหลักฐานที่เชื่อถือได้ไหมคะ ตอบว่าไม่มีครับ หลักฐานที่มีอยู่เป็นหลักฐานการศึกษาย้อนหลังเชิงระบาดวิทยาซึ่งสรุปได้เพียงว่าคนที่กินไขมันจากสัตว์มากมีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเต้านมมาก เมื่อเทียบกับคนกินมังสะวิรัติหรือกินไขมันจากสัตว์น้อย นมมีสองส่วน คือโปรตีนกับไขมัน ซึ่งก็เป็นไขมันจากสัตว์อย่างหนึ่งเพราะวัวเป็นสัตว์ถูกไหมครับ ถ้าพี่กลัวไขมันจากสัตว์ในนม พี่ก็ดื่มนมไร้ไขมัน (zero fat milk) สิครับ

     4. ถามว่าอ่านข่าวส่งต่อๆกันในไลน์ว่ากินผักทำให้เป็นอัมพาตแล้วสติแตก จะต้องล้างผักเพื่อรักษาสติอย่างไร ตอบว่าพี่ลืมไปแล้วหรือว่าตัวพี่เองเป็นศาสตราจารย์ ด๊อกเตอร์ นะ ยังบ้ากับข่าวในไลน์แบบเด็กๆเขาอยู่อีกหรือ แหะ แหะ ผมเปล่าว่าพี่นะ พูดเล่น อย่างไรก็ตาม คำถามนี้มีประเด็นที่ท่านผู้อ่านท่านอื่นจะนำไปใช้ประโยชน์ได้อยู่บ้าง ผมจะตอบคำถามนี้ให้พี่ครับ

     ประเด็นที่ 1. ผมประเมินความเป็นไปได้ของข่าวก่อน ข่าวที่ว่ากินส้มตำกับผักสดแล้วท้องร่วงเป็นอัมพาตนั้น ผมประเมินว่าเป็นไปได้  แต่บทวิเคราะห์ข่าวที่ว่าเป็นอัมพาตไปเพราะมีบักเตรีปนเปื้อนในผักนั้น ผมประเมินว่าเป็นบทวิเคราะห์ที่ผิด บักเตรีที่ปนเปื้อนนั้นมาจากเนื้อไก่ที่ไม่สุกมากกว่า ไม่น่าจะเกี่ยวกับผัก ดังรายละเอียดตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ผมจะเล่าต่อไป

     ประเด็นที่ 2. ข้อมูลความจริงทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องนี้มีดังนี้ คือมันมีบักเตรีชนิดหนึ่ง ชื่อ Campylobacter jejuni ซึ่งผมเรียกง่ายๆว่าแคมปี้ ก็แล้วกันนะ เชื้อนี้มันชอบอากาศร้อนระดับ 37-42 องศาซี. มันจึงสิงสถิตอยู่ในร่างกายของไก่ เป็ด นก ซึ่งมีอุณหภูมิร่างกายสูง งานวิจัยพบว่าไก่ตัวเป็นๆในอเมริกามีเชื้อนี้อยู่ในตัว 100% เรียกว่ามีกันทุกตัว การสุ่มตัวอย่างเนื้อไก่ชำแหละแล้วจากร้านชำในอเมริกาพบว่า 47% มีเชื้อนี้ แต่ไม่ได้จำกัดแค่นั้น วัว สุนัข แมว บางตัวก็เลี้ยงเชื้อนี้ไว้เหมือนกัน เชื้อนี้ไม่ได้มาสู่เราทางผัก งานวิจัยของโรบินสันพบว่ามันมาทางเนื้อไก่ที่ไม่สุก เมื่อคนเอาเนื้อไก่มาปรุงแต่ไม่สุกสนิท โดยเฉพาะเนื้อไก่แช่แข็งที่ข้างนอกสุกข้างในเย็น เช่นมีเนื้อสีชมพูอยู่บ้าง มีเลือดแดงๆติดในไขกระดูกอยู่บ้าง มีน้ำใสๆเยิ้มๆอยู่ในเนื้อไก่บ้าง ก็จะได้เชื้อนี้เข้าไปในลำไส้ พอผ่านไปสัก 2-5 วันหลังจากทานอาหาร แล้วก็จะท้องร่วง บางครั้งถ่ายมีเลือดปน ปวดท้อง เป็นตะคริวท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นไข้ ส่วนใหญ่เป็นอยู่ราวเจ็ดวันแล้วก็หายไป ระหว่างเป็นถ้าเอาอุจจาระไปเพาะเชื้อก็จะพบเชื้อนี้ สำหรับคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี เชื้ออาจเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้เสียชีวิตได้ ในบางคน (หนึ่งในพันของคนที่ติดเชื้อนี้) เชื้อแคมปี้จะไปกระตุ้นให้ภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายปลอกเซลประสาทของตัวเองทำให้เป็นอัมพาต เรียกชื่อโรคแบบนี้ว่า “กียันบาเรซินโดรม (Guillain-Barré syndrome)” บางคนเป็นอัมพาตนอนไอซียูหลายเดือน แต่ว่าส่วนใหญ่เป็นแล้วจะหายไปในเวลา 1-3 เดือน

     นอกจากเนื้อของสัตว์เหล่านี้แล้ว มูลของสัตว์เหล่านี้ก็แพร่เชื้อแคมปี้ได้ เมื่อสัตว์อึลงไปหนองคลองบึง เช่นผักบุ้งที่เก็บมาจากน้ำเหล่านั้นหากไม่ล้างให้ดีก็มีเชื้อได้เหมือนกัน

     ยิ่งไปกว่านั้นงานวิจัยเชิงสอบสวนโรคพบว่าเชื้อย้ายจากเนื้อไก่มาสู่ผักสดอย่างสะดวกโยธินจากการที่แม่ค้าใช้เขียงหั่นไก่และหั่นผักร่วมกัน บางครั้งก็ผู้บริโภคเองนั่นแหละที่ย้ายเชื้อมาจากเนื้อไก่มาสู่ผักโดยการไปจ่ายตลาดในซุเปอร์มาเก็ต ใส่ถุงมือพลาสติกหยิบเนื้อไก่ แล้วยังไม่ถอดถุงมือ เอามือนั้นหยิบผักที่เอามาทานสด แบบนี้เชื้อก็ย้ายวิกจากเนื้อไก่มาอยู่ที่ผักได้

     โรคนี้ความจริงไม่ใช่โรคคอขาดบาดตายอะไร หมอทางเดินอาหารเจอกันแทบไม่เว้นแต่ละวัน การรักษาก็ง่าย คือให้ยากินเช่น Azithromycin หรือ Ciprofloxacin ซึ่งส่วนใหญ่ได้ผลดี แต่ก็มีส่วนน้อยที่ดื้อต่อยาต้องทำการทดสอบความไวหายาที่เหมาะสมแล้วให้ยาตามความไว

     ทั้งหมดนี้คือความจริงทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องนี้

     ประเด็นที่ 3. วิธีป้องกันการติดเชื้อแคมปี้ ทำดังนี้

     1. ถ้าไปซื้ออาหารกินในร้าน หากได้เป็ดไก่ที่ไม่สุกจริง มีเนื้อชมพูบ้าง มีเลือดแดงติดไขกระดูกบ้างหรือมีน้ำเยิ้มใสๆอยู่ข้างในบ้าง (แสดงว่าข้างในเย็นข้างนอกร้อน) ให้แจ้งให้ผู้ขายเอากลับไปปรุงใหม่ให้สุก ถ้ากลัวแม่ค้าด่าว่าเรื่องมากก็อธิบายอย่างสุภาพว่า

     “พี่เป็นคนไฟท้องอ่อนจ๊ะน้องจ๋า กินอะไรกึ่งดิบกึ่งสุกไม่ได้เลย น้องช่วยพี่หน่อยเถอะ”

    2. ร้านไหนที่ใช้เขียงอันเดียวครอบจักรวาล ถ้ารักกันชอบกันก็แนะนำให้เขาแยกเขียงแยกมีดหั่นผักกับเนื้อ แต่ถ้าไม่สนิทกันก็อย่าไปกินอะไรที่ร้านนั้น พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เพื่อนผมคนหนึ่งเพิ่งกลับจากไปเที่ยวภูฐานและเนปาลมา เล่าให้ผมฟังว่าตอนแรกสนุกมาก แต่ตอนกลางได้ไปกินที่ร้านอาหารแห่งหนึ่งแล้วต้องเข้าห้องน้ำ หาห้องน้ำไม่เจอ หลงเขาไปในห้องครัวของร้าน เพียงแค่นั้นแหละ กลับออกมาเกิดอาการจ๋อยกินอะไรไม่ลงเลย ดังนั้นใครที่มีปัญหาห้ามปากไม่อยู่ลองแอบไปดูห้องครัวของร้านอร่อยๆบ้าง เผื่อจะกินได้น้อยลง

     3. ดื่มแต่น้ำสะอาด หลีกเลี่ยงน้ำแข็งที่ไม่ทราบแหล่งที่มา ดื่มน้ำเปล่าไม่ใส่น้ำแข็งดีที่สุด แม้จะไม่เย็นสะใจ ก็ให้ท่องว่าดีกว่าเย็นแต่เจือขี้ (อุ๊บ ขอโทษ พูดตรงไป) เพราะอย่างที่บอกแล้วว่าน้ำที่ไม่สะอาดก็แพร่เชื้อแคมปี้ได้

     4. ถ้าทำอาหารกินเองก็แน่นอน ต้องให้ล้างมือด้วยสบู่ก่อนเตรียมอาหาร แยกมีดและเขียงที่ใช้หั่นเนื้อและผักออกจากกันเด็ดขาด ทั้งเขียงและมีดใช้เสร็จแล้วต้องล้างด้วยสบู่หรือผงซักฟอก

     5. ในการเลือกผักมารับประทานสด ต้องเลือกผักจากแหล่งที่สะอาด ซึ่งมีอยู่สามก๊อก คือ

5.1 ชนิดของผัก บอกโอกาสปนเปื้อนอุจจาระสัตว์ ผักที่อยู่สูงพ้นดินมีโอกาสปนเปื้อนน้อยกว่า โหระพามีโอกาสปนเปื้อนน้อยกว่าผักบุ้งไทยและผักชีลาว เป็นต้น

5.2 วิธีผลิตก็บอกโอกาสปนเปื้อน ผักปลูกในน้ำ (ไฮโดรโปนิก) มีโอกาสปนเปื้อนน้อยกว่าผักปลูกบนดิน ในบรรดาผักปลูกบนดินด้วยกัน ผักอินทรีย์มีโอกาสปนเปื้อนน้อยกว่าผักธรรมดา เพราะการปลูกผักอินทรีย์ห้ามใช้ปุ๋ยมูลสัตว์สดๆ

5.3 การจัดวางขายก็บอกโอกาสปนเปื้อน ถ้าแม่ค้าขายทั้งผักและเนื้อควบกันโอกาสปนเปื้อนก็มีมากกว่าแผงที่ขายผักอย่างเดียว ถ้าผักต่ำวางปนกับผักสูง ก็มีโอกาสที่ผักสูงจะแปดเปื้อนไปด้วยเชื้อโรคจากผักต่ำ เป็นต้น

     6. ในการทำอาหารเนื้อไก่เนื้อเป็ดทานเอง ต้องทำให้สุก ถ้าทำให้สุกไม่เป็นเช่นจะอบไก่ก็ให้เสียบปรอททำอาหารเข้าไปในตัวไก่ ให้อุณหภูมิสูงเกิน 165 องศาเอฟขึ้นไปนานอย่างน้อย 15 วินาที ไข่ก็ควรทำให้สุกก่อนทาน หากจะทานไข่ดิบหรือไข่ลวกต้องล้างเปลือกไข่อย่างพิถีพิถันเพราะเชื้อปนเปื้อนจะอยู่ที่เปลือก เนื้อที่ปรุงสุกแล้วหากทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องจนเย็นนานเกินสองสามชั่วโมงขึ้นไป หากจะเอามากินต้องเอามาให้ความร้อนใหม่ การจะอุ่นเนื้อที่ปรุงสุกไว้ (เช่นในตู้โชว์อาหาร) ต้องอุ่นไว้ตลอดเวลาที่ 57 องศาซี.ขึ้นไป มิฉะนั้นเนื้อนั้นจะกลายเป็นจานเพาะเชื้อบักเตรีได้

     7. ในการล้างผักเพื่อทานสด ให้ล้างอย่างพิถีพิถัน ล้างเสร็จแล้วผึ่งให้แห้งลมเสียบ้างก่อนนำมาบริโภค เพราะเชื้อโรคทุกชนิดโดยเฉพาะเชื้อแคมปี้ไม่ทนความแห้ง แห้งได้แป๊บเดียวก็ตาย แต่ถ้าอุ่นๆ อับๆ ชื้นๆแล้วก็ชอบนัก อยู่ได้นานถึงไหนถึงกัน

    8. เรื่องน้ำยาล้างผักเพื่อฆ่าเชื้อโรค อันที่จริงหากได้ล้างผักอย่างพิถีพิถัน ก็จะมีความปลอดภัยจากเชื้อโรคปนเปื้อนผักพอควรแก่การบริโภคได้แล้วโดยปลอดภัย และมีอุบัติการติดเชื้อต่ำมากจนตัดทิ้งได้ การใช้ยาฆ่าเชื้อมาล้างผักจึงไม่จำเป็นดอก แต่หากท่านผู้อ่านเป็นโรคประสาทชนิดหวาดระแวง หรือไปได้ผักจากแหล่งสกปรกมาแต่อยากทานสดๆ ต้องการแช่ผักเพื่อฆ่าเชื้อโรคด้วย การจะแช่ด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนต (NaHCO3) แม้จะช่วยลดยาฆ่าแมลงได้แต่จะไม่ช่วยฆ่าเชื้อโรค หากอยากจะแช่ผักฆ่าเชื้อโรคจริงๆ ผมแนะนำตััวเลือกให้สองตัว ตัวแรกคือไอโอดีน นี่เป็นสูตรส่วนตัวของหมอสันต์นะ ไม่ใช่ตำราการแช่ผักขององค์การระหว่างประเทศ หิ หิ ที่ผมแนะนำไอโอดีนเพราะในบรรดาสิ่งที่จะมาฆ่าบักเตรีและไวรัสที่มนุษย์มีใช้อยู่ในโลกนับถึงวันนี้ ไม่ว่าจะเป็นยาปฏิชีวนะ (antibiotic) และสารเคมีล้างภายนอก (antiseptic) มีตัวที่ดีที่สุดเป็นเอกโดดเด่นอยู่ตัวเดียวคือไอโอดีน งานวิจัยยุคก่อนพบว่าไอโอดีนฆ่าเชื้อโรคได้ตั้งแต่ความเข้มข้นหนึ่งในล้าน (1ppm) ในเวลา 30 วินาที แถมยังฆ่ารา ยีสต์ บิด ไวรัสได้อีกด้วย เรียกว่าในบรรดายาฆ่าเชื้อที่มนุษย์มีใช้ทุกวันนี้ ไอโอดีนเป็นตัวเดียวที่ฆ่าเชื้อได้กว้างขวางที่สุด การที่ไอโอดีนใช้กันแต่ภายนอกไม่เหมาะที่จะใช้ทำยากินกลับเป็นข้อดีตรงที่ทำให้ไม่มีเชื้อดื้อไอโอดีน กลไกที่ไอโอดีนฆ่าเชื้อ (จับกับกรดอามิโนชื่อไทโรซีนที่ผนังเซล) ก็ทำให้เกิดการดื้อยาได้ยาก เพราะเป็นการฆ่า (bactericidal) ซึ่งเด็ดขาดกว่าการออกฤทธิ์โดยวิธีคุมกำเนิด (bacteriostatic) ความเข้มข้นที่กำจัดเชื้อได้ขึ้นอยู่กับว่าจะให้แช่นานแค่ไหน ยิ่งแช่นานก็ยิ่งใช้ความเข้มข้นได้ต่ำ งานวิจัยพบว่าไอโอดีนฆ่าเชื้อได้ตั้งแต่ความเข้มข้น 1ppm ในเวลา 30 วินาที ตัวผมเองสมัยที่ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบโฮโมกราฟท์ (เอาลิ้นหัวใจจากศพคนตายมาใส่ให้คนเป็น) เคยทำวิจัยการแช่ลิ้นหัวใจในไอโอดีนพบว่าหากแช่ลิ้นหัวใจในความเข้มข้นเพียง 0.1% (1000 ppm) ทิ้งไว้ 24 ชม ) ก็กำจัดเชื้อทุกชนิดในลิ้นหัวใจได้หมดเกลี้ยงเกลา แต่งานวิจัยเปรียบเทียบความเข้มข้นการกำจัดเชื้อที่ก่อโรคในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อพบว่าหากจะกำจัดเชื้อที่ข้อให้ได้ทุกชนิดเกลี้ยงเกลาโดยไม่มีเวลาแช่ ต้องใช้ความเข้มข้นอย่างต่ำ 1.4%

     ในการจะเอาไอโอดีนมาแช่ผักก่อนรับประทานนี้ ยังไม่มีงานวิจัยที่สรุปได้ว่าความเข้มข้นเท่าใดและเวลาแช่นานเท่าใดจึงจะฆ่าเชื้อปนเปื้อนในผักได้หมด ต้องใช้วิธีเดาเอา ในสมัยสงครามเวียดนาม แพทย์แนะนำให้ทหารจีไอหยดเบตาดีน (ชื่อการค้าหนึ่งของไอโอดีน) ลงในน้ำจนเป็นสีเหลืองเรื่อๆก่อนดื่ม ซึ่งจะได้ความเข้มขั้นระดับ 100 -1000 ppm ตอนน้ำท่วมใหญ่ผมออกไปช่่วยชาวบ้านก็แนะนำให้ล้างผักโดยใส่ไอโอดีนประมาณนี้ ไอโอดีนที่เอามาทำน้ำยาบ้วนปากก็ใช้ความเข้มข้นประมาณนี้ หลักอันเดียวกันนี้หมอผ่าตัดเอาไอโอดีนมาผสมน้ำเกลือล้างท้องล้างไส้คนไข้ขณะผ่าตัดด้วย ดังนั้นหากจะใช้ไอโอดีนแช่ผักก็ใส่ไอโอดีนแค่พอให้เป็นสีเหลืองเรื่อๆก็พอ แต่ถ้าท่านผู้อ่านเป็นโรคประสาทหวาดระแวงว่าใช้การชั่งตวงวัดไม่มาตรฐานเชื้อจะตายไม่หมดก็ให้ไปซื้อไอโอดีน 10% (povidone iodine) ที่องค์การเภสัชหรือร้านขายยา เขามีขายเป็นขวดราวขวดละ 450 ซีซี. ราคาถูกมาก เอามาใส่สักครั้งละ 1 ช้อนชา (5 ซีซี.) ต่อน้ำแช่ผักหนี่งลิตร ก็จะได้ความเข้มข้น 0.1% (1000 ppm) ซึ่งเหลือเฟือที่จะฆ่าเชื้อโรคได้แทบทุกชนิด ส่วนเวลาแช่นั้นมีหลักว่ายิ่งนานยิ่งดี ตั้งแต่ 30 วินาทีขึ้นไปจนถึงเป็นชั่วโมง พอแช่จบก็ล้างน้ำสะอาดเพื่อชะเอาไอโดดีนทิ้งแล้วเอาผักมากิน ไอโอดีนที่ผมแนะนำให้ใช้นี้เป็นชนิดที่ละลายในน้ำ ไม่ใช่ชนิดทิงเจอร์ใส่แผลนะ แบบละลายในน้ำนี้มีชื่อเคมีว่า povidone iodine ท่านจะใช้ไอโอดีนละลายน้ำรูปแบบอื่นเช่น Lugol solution ก็ได้

     ถามว่าไอโอดีนส่วนหนึ่งที่ยังติดอยู่กับผัก หากกินเข้าไปจะมีผลเสียอะไรไหม ตอบว่ามีข้อห้ามใช้ในสองกรณี คือ (1) บางคนแพ้ไอโอดีนก็ใช้วิธีนี้ไม่ได้ (2) คนที่เป็นโรคคอพอกตาโปน(hyperthyroidism) อยู่แล้วก็ใช้วิธีนี้ไม่ได้ ส่วนคนธรรมดาทั่วไปใช้ได้ไม่มีผลเสียอะไร เพราะไอโอดีนก็คือส่วนประกอบตามธรรมชาติอย่างหนึ่งของอาหารทะเลทั้งหลายนั่นเอง

     ถามว่าไอโอดีนที่ติดอยู่กับผักจะทำให้รสชาติของผักเปลี่ยนไปไหม ตอบว่าเปลี่ยนไปแน่นอน เพราะกินแล้วจะทำให้คุณพี่รู้สึกเหมือนนั่งกินอาหารอยู่ที่ห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาล..หิ หิ

     ในกรณีที่ทนกลิ่นตุๆของไอโอดีนไม่ไหวและไม่ชอบสีเหลืองๆของไอโอดีนที่ติดบนผัก ผมแนะนำให้ใช้คลอรีนแช่ผักฆ่าเชื้อโรคแทน กลิ่นน้อยกว่า ฆ่าเชื้อโรคได้น้อยกว่านิดหน่อย คลอรีนฆ่าเชื้อโรคได้ตั้งแต่ความเข้มข้นต่ำมากคือ 0.2-0.5 ppm ในเวลา 30 นาทีขึ้นไป สมัยน้ำท่วมใหญ่ผมเคยให้ทีมของรพ.พญาไท 2 ทำการทดลองหาความเข้มข้นที่เหมาะสมเพื่อใช้ฆ่าเชื้อโรคสำคัญเช่นไทฟอยด์ ฉี่หนู อหิวาต์ ชิเกลลา อี.โคไล และแคมปี้ ในน้ำ พบว่าที่ความเข้มข้น 1 ppm สามารถฆ่าเชื้อเหล่านี้ในน้ำใสได้หมด คลอรีนที่มีจำหน่ายทั่วไปอยู่ในสภาพสารประกอบ มี 3 ชนิด คือ

ชนิดที่ 1. แคลเซียมไฮโปคลอไรท์ หรือ Ca(OCl)2 อยู่ในสภาพผง มีคลอรีนอยู่ 60-70% โดยน้ำหนัก ใช้ในงานประปาทั่วไป มีความเสถียร ใช้งานง่าย

ชนิดที่ 2. โซเดียมไฮโปคลอไรท์ หรือ NaOCl อยู่ในสภาพของเหลวสีเขียวอมเหลือง มีคลอรีนอยู่ 16% โดยน้ำหนัก มีความเสถียรน้อยกว่า เสื่อมสภาพเร็วกว่าชนิดผง หากเก็บในที่มืดที่มีอุณหภูมิต่ำกว่า 30 องศาซี.จะเสื่อมช้าลง แต่ก็ไม่ควรเก็บนานเกิน 90 วัน ตัวอย่างของคลอรีนชนิดนี้เช่นน้ำยากัดผ้าขาวไฮเตอร์

ชนิดที่ 3. ผงปูนคลอไรด์ หรือผงฟอกสี หรือ CaOCl2 มีเนื้อคลอรีนประมาณ 35% โดยน้ำหนัก

     วิธีใช้คลอรีนก็คือวิธีใช้คลอรีนคือไปซื้อผงคลอรีนใส่สระว่ายน้ำหรือแคลเซียมไฮโปคลอไรท์มา (มีคลอรีีน 60%) เอาผงหนึ่งช้อนชา (5 กรัม) ใส่ในน้ำ 1 ลิตร ก็จะได้หัวน้ำคลอรีนความเข้มข้น 3000 ppm เอาใส่ขวดสีทึบปิดฝาติดป้ายให้ดีเก็บไว้ที่เย็นๆ พอจะใช้ก็เอาหัวน้ำคลอรีนนี้หนึ่งช้อนชา ใส่ในน้ำแช่ผัก 3 ลิตร ก็จะได้ความเข้มข้น 1 ppm  แต่ว่าคลอรีนนี้จะทำงานได้ดีก็ต่อเมื่อน้ำนั้นใส คือต้องมีความขุ่น (turbidity) ไม่เกิน 10 เอ็นทียู. หรือใสระดับที่มองทะลุไม่เห็นตะกอนเลย หากมีตะกอนขุ่น คลอรีนจำนวนหนึ่งจะไปจับกับตะกอนทำให้ออกฤทธิ์ไม่ได้ ต้องเพิ่มความเข้มข้น หรือต้องเอาน้ำนั้นแกว่งสารส้มให้ใสก่อน วิธีแกว่งสารส้มคือให้ตักน้ำใส่กระแป๋ง เอามือถือก้อนสารส้มลงไปแกว่งในกระแป๋งนับให้ได้สัก 100 รอบ หรือใช้เวลาแกว่งสัก 10-15 นาที แล้วทิ้งให้ตกตะกอนก่อน ถ้าจะให้ดีกรองด้วยผ้าขาวบางสักหนึ่งครั้ง ก็จะได้น้ำที่ใสพอที่จะใส่คลอรีนได้ น้ำที่ใส่คลอรีนนี้สามารถนำไปใช้ได้ทุกชนิดไม่เฉพาะล้างผัก ผลไม้ คือล้างได้ถึง กุ้งหอยปูปลา ล้างอุปกรณ์ทำครัวเช่นเขียงทำอาหาร ล้างพื้นบ้าน ล้างอาคาร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. CDC (Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases). 2015 Campylobacter. Accessed 12 Mar 2015. http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/campylobacter/#top
2. Robinson, R. K., C. A. Batt, and P. D. Patel, eds. 2000. Encyclopedia of Food Microbiology. San Diego: Academic Press.
3. Saenz Y, Zarazaga M, Lantero M, Gastanares MJ, Baquero F, Torres C (2000)."Antibiotic resistance in Campylobacter strains isolated from animals, foods, and humans in Spain in 1997–1998". Antimicrob Agents Chemother 44 (2): 267–71.doi:10.1128/AAC.44.2.267-271.2000. PMC 89669. PMID 10639348.
4. Wilson DJ, Gabriel E, Leatherbarrow AJH, Cheesbrough J, Gee S, Bolton E, Fox A, Fearnhead P, Hart CA, Diggle PJ (2008). "Tracing the source of campylobacteriosis". PLoS Genet 4 (9): e1000203.doi:10.1371/journal.pgen.1000203.
5. Ternhag A, Asikainen T, Giesecke J, Ekdahl K (2007). "A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species". Clin Infect Dis 44 (5): 696–700. doi:10.1086/509924.PMID 17278062.
6. Oduwole K, Chukwuyerenwa K, Gara J, Glynn A, Mccormack D, Molony D, Murray D. EFORT - European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (10th Congress):EFFECT OF SUB-INHIBITORY CONCENTRATION OF POVIDONE-IODINE(BETADINE) ON ICA ADBC OPERON ENCODED STAPHYLOCOCCAL BIOFILM-MEDIATED PROSTHETIC INFECTIONS. J Bone Joint Surg Br 2010 92-B:(SUPP IV) 618.
7. Gershenfeld, L.: Iodine. In Disinfection, Sterilization, and Preservation. Edited by S. S. Block. Philadelphia, Les & Febiger, 1977, pp.196-218.
8. Gerchenfeld, L.: Iodine. In Antiseptics, Disinfectants, Fungicides, and Chemical and Physical Sterilization, 2nd edition. Edited by G.F. Reddish. Philadelphia, Lea & Febiger, 1957.
9. Reddish, G.F.: Antiseptics, Disinfectants, Fungicides, and Chemical and Physical Sterilization. Philadelphia, Lea & Febiger, 1957.
10. WHO Technical guidelines; Flooding and communicable diseases risk assessment and preventive measures. WHO 2011, accessed on November 1, 2011 at http://www.who.int/hac/techguidance/ems/flood_cds/en/index1.html

09 มีนาคม 2558

จบแพทย์ฟิลิปปินส์ เป็นหมอชั้น 2 ใช่ไหม

เรียนคุณหมอสันต์
     ขออนุญาตเรียนปรึกษาคุณหมอค่ะ ตอนนี้หนูเป็นนักกายภาพบำบัด อยู่ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งนึงในกรุงเทพ กำลังทำเรื่องไปเรียนต่อแพทย์ที่ฟิลิปปินส์ ในสถาบันที่แพทยสภารับรองค่ะ แต่หนูมีเรื่องที่กังวลอยากขอเรียนปรึกษาคุณหมอดังนี้ค่ะ
 1. แพทย์ฟิลิปปินส์เป็นหมอชั้น 2 ไม่ได้รับการยอมรับในวงการแพทย์ เรียนที่ไทยยังไงก็ดีกว่า (แต่การจะเรียนในเมืองไทยโอกาสค่อนข้างจำกัดค่ะ) จริงหรือไม่ค่ะ
 2. การกลับมา intern ที่ไทย อาจจะไม่มีโรงพยาบาลไหนรับ
 3. อาจจะไม่มีโรงพยาบาลรับเข้าทำงานหากเรียนจบแล้ว หรือแม้แต่การเรียนต่อเฉพาะทางเค้าก็จะไม่รับ จริงหรือไม่ค่ะ
         ตอนนี้หนูเครียดมากเลยค่ะ แต่การเป็นหมอคือสิ่งที่หนูอยากทำมาตลอด และตั้งใจจะมุ่งมั่นให้ถึงที่สุด หากคุณหมอมีข้อคิดอะไรแนะนำหนูได้น่ะค่ะ

                                 ด้วยความเคารพ
                                  ........

.......................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าแพทย์จบจากฟิลิปปินส์เป็นหมอชั้น 2 ไม่ได้รับการยอมรับในวงการแพทย์ไทย ใช่หรือไม่ ตอบว่า ไม่ใช่ครับ เพราะไม่มีสำนักมาตรฐานที่ไหนมาจัดอันดับหรือตีทะเบียนแพทย์เมืองไทยว่าหมอที่จบมาจากสถาบันไหนประเทศไหนเป็นชั้นหนึ่ง จบมาจากไหนเป็นชั้นสอง ดังนั้นในวงการแพทย์ไทยปัจจุบันนี้มีแพทย์ชั้นเดียว คือแพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่ง ส่วนแพทย์แผนปัจจุบันชั้นสองปัจจุบันนี้ไม่มีครับ

     ในการทำงานในชีวิตจริงของแพทย์ แทบไม่มีใครทราบปูมหลังของใครว่าหมอคนไหนจบมาจากไหนหรอกครับ แค่จะจำกันว่าหมอคนไหนทำงานในสาขาไหนจะได้ส่งปรึกษาคนไข้กันได้ถูกแค่นี้ก็ยังจำกันไม่ได้แล้ว ดังนั้นปูมหลังไม่ใช่สาระสำคัญ แต่ “คุณลักษณะ” และ “ฝีมือ” ของแต่ละคนต่างหากที่เป็นตัวจำแนกว่าใครเป็นเพชรแท้ ใครเป็นขี้หมา ซึ่งคุณลักษณะที่ว่านี้มันเป็นสิ่งที่แต่ละคนได้รับการบ่มเพาะกันมายาวนานตั้งแต่โดยพ่อแม่และคนใช้ที่บ้านตัวเอง โดยครูที่โรงเรียนชั้นอนุบาล ชั้นประถม ชั้นมัธยม และที่โรงเรียนแพทย์เอง หากนับเวลาที่ถูกบ่มเพาะทั้งหมดกว่าจะจบแพทย์อายุราว 25 ปี ก็เป็นเวลาในโรงเรียนแพทย์ราว 6 ปี หรือไม่ถึง 25% เท่านั้นเอง

     ดังนั้นสำหรับคนที่คิดจะเป็นแพทย์ จะเรียนสถาบันไหนประเทศไหนไม่สำคัญแต่ขอให้ให้โฟคัสที่สองก๊อก คือ  

     ก๊อกแรก สอบใบประกอบโรคศิลป์ให้ได้ก่อน แค่ด่านนี้ก็หินและโหดพอควรแล้ว เมื่อผ่านด่านมหาหินนี้ไปได้แล้วก็ค่อยไปก๊อกสอง

     ก๊อกสอง ให้โฟกัสที่การ บ่มเพาะคุณลักษณะที่ดีให้ตัวเอง พูดง่ายๆว่าพัฒนาตัวเองให้เป็นคนมีเชาวน์อารมณ์หรืออีคิว (EQ) สูง รับฟังคนอื่นเป็น ให้อภัยคนอื่นได้ พูดภาษาคนกับคนอื่นรู้เรื่อง

     เพียงเท่านี้ผมรับประกันว่าก็จะเป็นหมอที่ดีได้และประสบความสำเร็จในอาชีพแพทย์แน่นอน

     2. ถามว่าจบแพทย์ฟิลิปปินส์แล้วกลับมา intern ที่เมืองไทยจะหาโรงพยาบาลรับอินเทอร์นยาก จริงหรือไม่ ตอบว่า จริงครับ แต่ปัญหานี้เป็นกับแพทย์ที่เรียนจบจากต่างประเทศทั้งหมดไม่ว่าจบจากประเทศไหน ไม่เฉพาะแต่แพทย์ที่จบจากฟิลิปปินส์ ที่เป็นเช่นนี้เพราะตำแหน่ง “แพทย์ฝึกหัด” หรือ intern นี้ได้สูญพันธ์ไปจากระบบการแพทย์ของไทยมานานเกือบยี่สิบสามสิบปีแล้ว จึงไม่มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ไหนมีระบบฝึกสอนแพทย์ฝึกหัดเหลืออยู่ นั่นประการหนึ่ง อีกประการหนึ่ง เนื่องจากนโยบายเร่งปั๊มแพทย์ไทย โรงพยาบาลใหญ่ทุกแห่งในภาครัฐทุกวันนี้ล้วนเป็นส่วนหนึ่งของระบบการผลิตแพทย์ (ที่ไม่มีแพทย์ฝึกหัด) ของมหาวิทยาลัยไม่แห่งใดก็แห่งหนึ่ง ทุกแห่งจึงวุ่นวายขายปลาช่อนอยู่กับภารกิจฝึกสอนนักศึกษาแพทย์ของตัวเองซึ่งมีตัวชี้วัดคอยบังคับไล่บี้ จี้ ไช จนไม่มีเวลาหรืออารมณ์มาจัดทำระบบฝึกสอนแพทย์ฝึกหัดจากต่างประเทศ การฝึกสอนแพทย์ฝึกหัดที่จบจากต่างประเทศเองว่าไปแล้วก็ไม่ใช่ภารกิจของเขา จะไปว่าโรงพยาบาลเขาก็จึงไม่ได้ แต่ว่าแพทยสภาก็บังคับให้ผู้จบแพทย์จากต่างประเทศมาเป็นแพทย์ฝึกหัดในเมืองไทยก่อน ไม่งั้นไม่ให้สอบ เออ มันเป็นยังงี้ซะด้วยซิคะท่านสารวัตร แต่ว่าผมก็ไม่ว่าแพทยสภาหรอกนะ เพราะเขาก็หวังดีเพราะว่าผู้จบแพทย์จากต่างประเทศบางคนทั้งชีวิตยังไม่เคยจับตัวคนไข้เลย การบังคับให้มาเป็นหมอฝึกหัดในเมืองไทยจึงดีต่อทุกฝ่าย ทั้งต่อตัวหมอและต่อคนไข้ของเขาในอนาคต แต่การแก้ปัญหาอย่างหนึ่ง ก็ไปก่อปัญหาอีกอย่างหนึ่ง คือแพทย์จบใหม่จากต่างประเทศไม่มีที่ที่จะฝึกเป็นแพทย์ฝึกหัด ซึ่งเป็นปัญหาทางเทคนิคที่ไม่ได้เหลือบ่ากว่าแรงในการแก้ไข

     ณ ขณะนี้ ตรงนี้ยังไม่มีใครยื่นมือเข้ามาแก้ไข คนที่เป็นลูกหมอก็เอาตัวรอดด้วยวิธีอาศัยคุณพ่อคุณแม่ฝากหรือยัดให้ผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดใหญ่ระดับที่ถึงเกณฑ์เป็นสถาบันฝึกอบรมของแพทยสภาได้ที่ไหนสักแห่ง ว่าน้องจ๋าช่วยรับลูกของพี่หน่อยนะ รับเอามันไว้ใช้งานสักปีเถอะ ไม่ให้เงินเดือนก็ไม่ว่าอะไร บางกรณีแพทย์ที่จบจากต่างประเทศก็จะรวมตัวกันเป็นกลุ่มเป็นก้อนแล้วสมัครขอเข้าเป็นแพทย์ฝึกหัดในโรงพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่งโดยขอจ่ายค่าฝึกอบรมให้โรงพยาบาลอย่างเป็นกิจจะลักษณะ ซึ่งถ้าผู้อำนวยการใจดีก็จะรับ แต่ถ้าผู้อำนวยการมัวแต่ยุ่งขิงกับเรื่องเฉพาะหน้าอื่นๆอยู่ก็จะไม่รับ ก็ต้องพากันตระเวนหาโรงพยาบาลที่เขารับกันต่อไปจนกว่าจะพบ หรือจนกว่าจะมีใครสักคนหนึ่ง (เช่นบริษัทที่ทำธุรกิจชักจูงนักเรียนไทยไปเรียนแพทย์ต่างประเทศ) ลุกขึ้นมาเป็นสื่อกลางระหว่างแพทย์ฝึกหัดกับโรงพยาบาลเพื่อทำโครงการฝึกสอนแพทย์ฝึกหัดที่จบจากต่างประเทศเสียให้เป็นเรื่องเป็นราว

     อนึ่ง แม้ว่ากฎหมายไทยกำหนดว่าจะเอาใบประกอบโรคศิลป์ในเมืองไทย ต้องมาเป็นแพทย์ฝึกหัดในเมืองไทยอย่างน้อยหนึ่งปี ความจริงวิธีเลี่ยงก็มีอยู่นะ คือคุณสอบใบประกอบโรคศิลป์ของประเทศที่คุณไปเรียนให้ได้ก่อน เพราะกฎหมายไทยมีข้อยกเว้นว่าถ้าได้ใบประกอบวิชาชีพในประเทศที่แพทยสภารับรองแล้ว สามารถมาสอบใบประกอบวิชาชีพไทยได้โดยไม่ต้องมาเป็นแพทย์ฝึกหัดในเมืองไทยก่อน

     3. ถามว่าเมื่อจบแพทย์จากฟิลิปปินส์ สอบใบประกอบวิชาชีพได้แล้ว ก็อาจจะไม่มีโรงพยาบาลรับเข้าทำงาน หรือรับเข้าฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทางจริงหรือไม่ ตอบว่า จริง ถ้าคุณหมายถึงการเข้าทำงาน หรือเข้าฝึกอบรมในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีชื่อเสียง เพราะโรงพยาบาลเอกชนดีๆนั้นไม่รับหมอจบใหม่อยู่แล้ว เขารับแต่ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์รักษาคนไข้มามากระดับหนึ่งแล้วเท่านั้น ไม่เกี่ยวกับว่าจบมาจากไหนดอก ส่วนโรงพยาบาลของรัฐบาลนั้นเขาถูกยัด “โควตา” ของแพทย์ใช้ทุนมาให้รับซะมากเกินพอแล้ว เขาไม่มีอัตราเงินเดือนที่จะมารับแพทย์นอกโควตาดอก ส่วนการแย่งกันเข้าฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านนั้นมันแย่งกันสาหัสอยู่อย่างเสมอมา ไม่ว่าคุณจะจบจากไหน ในประเทศ หรือต่างประเทศ  ก็แป๊ะเอี้ย ลำดับความสำคัญสูงสุดจะได้แก่แพทย์ที่ใช้ทุนในชนบทครบแล้ว และได้รับทุนจากโรงพยาบาลต้นสังกัดมาเรียน พวกนี้โรงเรียนแพทย์รับเข้ามาฝึกอบรมได้ไม่อั้น เพราะตัวเองไม่ต้องจ่ายเงินเดือนแต่ได้เล่าเบ๊มาใช้งานฟรี ต้นสังกัดเขาเป็นคนจ่ายเงินเดือน แพทย์อิสระไม่ว่าจะจบจากไหน หากไม่มีต้นสังกัด จะมีลำดับความสำคัญระดับบ๊วย เพราะรับมาแล้วต้องยุ่งยากหาเงินมาจ่ายเงินเดือนให้อีกต่างหาก  ตัดปัญหาไม่รับดีกว่า

     ในกรณีที่แพทย์จบใหม่จากต่างประเทศคิดจะไปทำงานในที่ๆมีความต้องการแพทย์สูงที่สุด นั่นก็คือไปเป็นแพทย์ทั่วไปอยู่ในโรงพยาบาลชนบทที่ห่างไกล ก็จะต้องรอตำแหน่งที่เหลือหลังจากการกระจายแพทย์ใช้ทุนซึ่งจบในประเทศออกไปจนครบหมดแล้ว แนวโน้มคือกว่าคุณจะเรียนจบ ถึงตอนนั้นอีกสี่ห้าปี รัฐบาลจะไม่สามารถหาตำแหน่งในราชการให้แก่แพทย์ใช้ทุนได้เพียงพออีกต่อไปแล้ว เพราะถึงตอนนั้นแพทย์จะจบปีละ 2,000 คนทุกปีๆ แต่ตำแหน่งในชนบททั้งประเทศมีไม่ถึง 4,000 ตำแหน่ง ดังนั้นโอกาสที่แพทย์จบจากต่างประเทศจะได้เข้ารับราชการ ไม่ว่าจะสมัครใจไปอยู่โรงพยาบาลอำเภอเล็กอำเภอน้อยห่างไกลแค่ไหน โอกาสนั้นก็ยังมีน้อยมาก เว้นเสียแต่ในอนาคตหากรัฐบาลตัดสินใจส่งแพทย์ไปอยู่ระดับตำบล (รพ.สต) สถานการณ์ก็จะดีขึ้นหน่อย คือจะมีตำแหน่งเพิ่มขึ้นอีกราว 5,000 ตำแหน่ง แต่ก็จะดีอยู่เพียงไม่กี่ปี เพราะเราผลิตแพททย์เองได้ปีละ 2,000 คนแล้ว บวกที่จบมาจากต่างประเทศอีก ภายในเวลาไม่กี่ปีตำแหน่งก็หมดอยู่ดี

     ดังนั้น การไปเรียนแพทย์ต่างประเทศ เมื่อจบแล้ว จึงต้องมองเผื่อไปที่การมีอาชีพอิสระของตัวเองด้วย จึงจะประกันความผิดหวังได้แน่นอน

     ผมตอบคำถามของคุณหมดแล้วนะ คุณบอกว่าขอให้ผมแนะนำอะไรก็ได้ ต่อไปนี้คือคำแนะนำเพิ่มเติมของผม

     ประเด็นที่ 1. ดังได้กล่าวมาแล้วว่ามิชชั่นในก๊อกหนึ่งคือการสอบใบประกอบโรคศิลป์ให้ได้ สิ่งที่ผมอยากจะพูดถึง คือนานมาแล้วสมัยที่ผมยังอยู่ในราชการ เคยรับเชิญไปสอนกลุ่มแพทย์จบใหม่จากต่างประเทศซึ่งทุกคนเป็นอินเทอร์นที่รวมตัวกันจัด “ติวเข้ม” กันเองเพื่อเตรียมสอบใบประกอบวิชาชีพ ผมไปถึงห้องสอนมีอินเทอร์นจบจากต่างประเทศมาเรียนกันนับได้ราวหนึ่งร้อยคน ผมรับเชิญไปสอนเรื่องทางคลินิกเกี่ยวกับโรคหัวใจ สไตล์การสอนของผมก็จะหลอกล่อโต้ตอบกับนักเรียนด้วย พอผมสอนไปได้สักพักผมก็รู้เลยว่าน้องๆแพทย์ที่จบมาจากต่างประเทศเหล่านี้ความรู้พื้นฐานวิทยาศาสตร์การแพทย์ (basic medical science) ไม่แน่น หรือจะเรียกว่าหลวมโพรกเพรกก็ว่าได้ แหย่ดูตรงไหนก็เจอแต่รูกลวง นี่ผมไม่ได้ประเมินแบบมีอคตินะ ไปเลียบเคียงแอบดูสถิติการสอบใบประกอบวิชาชีพที่ไม่เปิดเผยของแพทยสภาก็ได้ คือการสอบใบประกอบวิชาชีพทุกวันนี้ให้นั่งสอบข้อสอบเดียวกันไม่ว่าจะเรียนแพทย์จากในประเทศหรือต่างประเทศ เนื้อหาการสอบเหมือนกันหมดคือแบ่งเป็นสามก๊อก
     ก๊อกหนึ่งสอบวิทยาศาสตร์การแพทย์พื้นฐาน (basic medical science part)
     ก๊อกสองสอบเรื่องคลินิก (clinical part)
     ก๊อกสามสอบทักษะการซักประวัติตรวจร่างกายและการรักษาโรคเบื้องต้น (clinical skill part)

     ทั้งสามก๊อกนี้ ก๊อกที่คนตกมากที่สุดคือก๊อกหนึ่ง คือวิทยาศาสตร์การแพทย์พื้นฐาน คือทุกรอบที่เปิดสอบจะมีผู้สอบตกโดยรวมประมาณ 26% โดยส่วนใหญ่ของผู้สอบตก เป็นนักศึกษาแพทย์ที่จบจากต่างประเทศ

     ดังนั้นผมแนะนำว่าหากคุณจะไปเรียนต่างประเทศจริงๆ ไม่ว่าจะเป็นที่ฟิลิปปินส์หรือที่จีน พอเรียนครบสามปีได้สิทธิ์สอบก๊อก 1. แล้วให้รีบมาสอบทันที อย่ารอจนเรียนจบแพทย์ เพราะยิ่งรอไปโอกาสที่คุณจะสอบก๊อกหนึ่งได้ยิ่งลดลง หากมาสอบแล้วไม่ผ่านก็ยังไม่ต้องรีบเรียนต่อคลินิก ผมแนะนำให้ดร็อพไว้แล้วปรับปรุงความรู้พื้นฐานแล้วสอบก๊อกหนึ่งซ้ำให้ผ่านก่อน เพราะถ้าความรู้พื้นฐานคุณไม่ดีแล้วรีบไปเรียนคลินิก คราวนี้มาสอบอีกทีมีหวังตกทั้งพื้นฐานตกทั้งคลินิก เพราะวิชาแพทย์นี้หากพื้นฐานวิทยาศาสตร์เช่นสรีรวิทยาไม่แน่นแล้ว ไม่มีทางจะเอาดีได้เลย ไม่ว่าจะระดับคลินิกทั่วไป หรือระดับการแพทย์เฉพาะทาง ถ้าหากทู่ซี้สอบพื้นฐานไปหลายครั้งแล้วก็ยังไม่ผ่านก็ให้ไขก๊อกเลิกเรียนแพทย์กลางคันไปทำมาหากินอย่างอื่นซะเลยดีกว่า

     ประเด็นที่ 2. ผมมีโอกาสได้สังเกตผลผลิตแพทย์จบใหม่ที่ผ่านมือผมทั้งในฐานะเป็นแพทย์ฝึกหัดบ้าง เป็นแพทย์ประจำบ้านบ้าง เมื่อเห็น performance ของผลผลิตจากแต่ละแหล่ง ผมก็ชอบที่จะนั่งอนุมานย้อนหลังไปถึงกระบวนการที่ครูของเขาปั้นพวกเขาขึ้นมา คำวิจารณ์ของผมต่อไปนี้อาจไม่เป็นที่ชอบใจของบางท่านนะ แต่เนื่องจากผมเป็นแพทย์อิสระไม่ได้สังกัดโรงเรียนแพทย์ใดๆแล้ว ผมจึงปากเสียได้โดยไม่ต้องเก็บงำ คือผมประเมินโดยไม่ได้เห็นตัวโรงเรียนแพทย์ที่ผลิตแพทย์ในประเทศเหล่านั้นดอก แต่ประเมินเอาจากผลผลิตที่ผ่านมือผม ว่าโรงเรียนแพทย์ในต่างประเทศที่เด็กไทยชอบไปเรียนกันนั้น ยังอ่อนเชิงในเรื่องที่เรียกว่า “แพทยศาสตร์ศึกษา (medical education)” เมื่อเทียบกับโรงเรียนแพทย์ในเมืองไทย คำว่ากระบวนการแพทยศาสตร์ศึกษานี้มันแยกย่อยออกเป็นสามส่วน คือ

     (1) การวางวัตถุประสงค์ (objective) ของหลักสูตร
     (2) การจัดประสบการณ์เรียนรู้ (learning experience) หมายถึงว่าการจะให้นักเรียนผ่านพบได้เห็นได้ฟ้ง ได้ทำอะไรเพื่อให้เกิดความรู้ ทักษะ และเจตคติดังที่วางวัตถุประสงค์ไว้  และ
     (3) การประเมินผล (evaluation) ว่านักเรียนได้มีความรู้ ทักษะ เจตคติตรงตามสะเป๊คที่ตั้งไว้จริง

     ในส่วนของการวางวัตถุประสงค์นั้นไม่มีประเด็นอะไร เพราะโรงเรียนแพทย์ทั่วโลกจะวางวัตถุประสงค์ของหลักสูตรคล้ายๆกัน แต่ในส่วนของการจัดประสบการณ์เรียนรู้และการประเมินผล โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการประเมินผลนั้น ผมเห็นว่าของโรงเรียนแพทย์ต่างประเทศที่เด็กไทยชอบไปเรียนนั้น มีกระบวนการประเมินผลที่ดูเหมือนจะสะเปะสะปะไม่ค่อยได้มาตรฐานตามหลักวิชาการประเมินผล ผลผลิตที่ออกมาจึงแตกต่างกันไปแบบกางเกงคนละเบอร์แม้จะติดป้ายว่าเบอร์เดียวกัน อันนี้ผมมองว่าเป็นจุดอ่อนของโรงเรียนแพทย์ต่างประเทศที่เด็กไทยชอบไปเรียน ซึ่งต่างจากโรงเรียนแพทย์ในเมืองไทยที่ไม่ว่าจะอยู่ใกล้หรือไกลปืนเที่ยง (ซึ่งยิงที่ท่าราชวรดิษฐ์) ผลผลิตที่ได้มีความคงเส้นคงวาค่อนข้างดี ไม่ได้แตกต่างกันมากจนเซอร์ไพรส์

     ประเด็นของผมก็คือ เมื่อคุณจะไปเรียนในโรงเรียนที่มีกระบวนการแพทยศาสตร์ศึกษาไม่แข็งแรง คุณต้องแก้ไขจุดอ่อนนี้ด้วยตัวคุณเอง เพื่อประกันว่าคุณจะไม่กลายเป็นผลผลิตที่หลุดสะเป๊ก วิธีแก้ไขจุดอ่อนด้วยตัวเองก็คือ ผมแนะนำให้คุณไปหาซื้อข้อสอบประเมินผลที่เป็นมาตรฐาน เช่นข้อสอบของ USMILE มาหัดทำ แล้วดูเฉลย แล้ววิเคราะห์ย้อนไปหาโครงสร้างของกระบวนการแพทยศาสตร์ศึกษา เช่นว่า ข้อนี้ เขาถามอย่างนี้เพื่ออะไร แล้วตัวเลือกทั้งห้าข้อนี้ แต่ละข้อทำไมเขาเอามาให้เป็นตัวเลือก เขาจะประเมินหรือมองหาอะไรในตัวเรา แล้วเรามีสิ่งที่เขาอยากจะมองหานั้นหรือยัง ถ้าไม่มี เราต้องไปขวนขวายเสาะหาประสบการณ์อะไรเพิ่มเติมจากตรงไหน ถึงจะมีคุณสมบัติที่เขามองหานั้น ถ้าเราทำข้อสอบผิด ก็วิเคราะห์ไปว่าทำไมเราทำผิดไม่ตรงกับเฉลย เรายังขาดความรู้อะไรที่เขาวัดดูแล้วมาพบว่าเราไม่มี  อย่างนี้เป็นต้น

     พูดง่ายๆว่าการเรียนแพทย์ในต่างประเทศแบบที่นักเรียนไทยชอบไปเรียน เรียนยากกว่าเรียนในเมืองไทยเยอะแยะมากมายหลายเท่า เพราะนักเรียนต้องเป็นทั้งผู้เรียนที่ขวนขวายหาความรู้ ทักษะ และสร้างเจตคติ ให้ตรงกับวัตถุประสงค์ของหลักสูตรด้วยตัวเอง ทั้งยังต้องเป็นครูประเมินผลตัวเองว่าได้ตรงสะเป๊คของหลักสูตรแล้วหรือยัง ต้องทำเองหมด จะไปหวังพึ่งกระบวนการจัดประสบการณ์เรียนรู้และกระบวนการประเมินผลของทางโรงเรียนไม่ได้ เพราะมันได้รับการพิสูจน์โดยผลผลิตรุ่นก่อนๆแล้วว่ามันไม่คงเส้นคงวา ขืนไปพึ่ง ก็มีโอกาสที่เราจะจบออกมาแบบหลุดสะเป๊กโดยไม่รู้ตัว แล้วมาสอบใบประกอบวิชาชีพตกซ้ำซาก เสียเวลาในชีวิต และหมดโอกาสที่จะได้ประกอบอาชีพแพทย์สมความตั้งใจ

     ประเด็นที่ 3. คุณบอกว่าการเป็นหมอคือสิ่งที่คุณอยากทำมาตลอด และตั้งใจจะมุ่งมั่นให้ถึงที่สุด ผมถามหน่อยสิครับว่าองค์ประกอบไหนของอาชีพแพทย์ละครับ ที่ทำให้คุณอยากจะเป็นแพทย์เหลือเกิน ลองไล่ดูนะ (1) การได้รับเกียรติและยกย่อง (2) การได้โชว์ออฟ หรือได้บลัฟเพื่อนว่าฉันก็ฉลาดเรียนหมอได้นะ (3) การสนองเจตนาของพ่อแม่ (4) การจะได้ดูแลพ่อแม่ยามท่านแก่เฒ่า (5) การมีงานทำ (6) การมีโอกาสรวย (7) การได้ทำงานที่สุขสบายขึ้นกว่าเดิม (8) การมีโอกาสได้แฟนดี แฟนหล่อ หรือแฟนเป็นหมอ (9) การมีโอกาสได้ช่วยเหลือคนเจ็บไข้

     ผมจะจาระไนให้คุณฟังทีละประเด็นนะ

     (1) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะจะได้รับเกียรติและยกย่อง ความเป็นจริงคือทุกวันนี้มีหมอหนุ่มๆสาวๆจำนวนหนึ่งได้ทิ้งอาชีพหมอไป อีกส่วนหนึ่งอยู่ในอาชีพหมอแบบกัดฟันกรอดๆไม่มีความสุข เพราะเขามาพบความจริงว่าอันที่จริงคนไข้จำนวนหนึ่ง (หรือส่วนใหญ่?) ไม่ได้ให้เกียรติยกย่องหมอเลย แถมยังคิดว่าหมอเป็นบริกรรับใช้ให้เขาอีกด้วย

     (2) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะอยากจะโชว์ออฟ หรือบลัฟเพื่อนว่าฉันก็เรียนหมอได้นะ ถึงวันที่คุณเรียนจบหมอแล้วไปโชว์ออฟกับเพื่อน เพื่อนของคุณจะทำตาโตแล้วว่า “..นี่แกโง่ขนาดนี้เลยเหรอวะ”

     (3) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะอยากสนองเจตนาของพ่อแม่ ผมแนะนำให้คุณให้ค่อยๆอธิบายให้พ่อแม่ฟังว่าชีวิตของคุณ คุณอยากจะใช้มันอย่างไร แล้วก็หันมาใช้ชีวิตของคุณตามแบบที่คุณอยากเป็นจริงๆดีกว่า เพราะพ่อแม่อีกไม่นานก็จะตายจากเราไปแล้ว แต่ตัวเราต้องอยู่กับเราไปจนเราตาย

     (4) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะหวังจะได้ดูแลพ่อแม่ยามท่านแก่เฒ่า ความเป็นจริงคือเวลาพ่อแม่หมอป่วย หมอไม่มีเวลาไปดูแลหรอกครับ ไม่เว้นแม้กระทั่งตัวหมอสันต์เอง ต้องฝากให้น้องสาวซึ่งไม่ได้มีความรู้อะไรในทางการแพทย์เลยเป็นผู้ดูแลแทน

     (5) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะอยากจะมีงานทำ ตอนนี้คุณก็มีงานทำอยู่แล้วนะ

     (6) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะอยากจะรวย คุณมาผิดที่แล้วครับ หมอที่มีความสุขกับอาชีพหมอไม่มีใครรวย หมอที่รวยเป็นหมอแบบทำงานไปด้วย พร้อมกับจุดไฟฌาปณกิจตัวเองไปด้วย เพราะอาชีพหมอนี้เป็นอาชีพกรรมกร ถ้ากรรมกรจะรวยได้ก็ต้องเอาแรงเข้าแลก ตรงนี้คุณคงเข้าใจนะครับ

     (7) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะอยากได้ทำงานที่สุขสบายขึ้นกว่าเดิม ผมรับประกันว่างานปัจจุบันของคุณก็สุขสบายพอๆหรือมากกว่าเป็นหมออยู่แล้วครับ

     (8) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะจะได้แฟนดี แฟนหล่อ หรือแฟนเป็นหมอ สถิติอย่างไม่เป็นทางการจากเพื่อนรุ่นน้องของผมที่ยังสอนอยู่ในโรงเรียนแพทย์บอกว่าลูกศิษย์ของเขาทุกวันนี้เป็นหญิง 80% เป็นชาย 5% ที่เหลือเป็นตุ๊ด คุณเป็นเด็กวิทย์คงพอคำนวณได้นะว่าโอกาสจะได้แฟนในโลกแคบใบนั้นจะมีสักกี่เปอร์เซ็นต์

     (9) ถ้าอยากเป็นหมอเพราะจะได้ช่วยเหลือคนเจ็บไข้ ตอนนี้คุณกำลังทำงานช่วยเหลือคนเจ็บไข้อยู่นะครับ การดูแลสุขภาพผู้คนในปัจจุบันนี้มีสามส่วนที่สำคัญเท่าเทียมกัน คือ การส่งเสริมสุขภาพ การรักษาโรค และการฟื้นฟู ส่วนแรกคือการส่งเสริมสุขภาพ กับส่วนสุดท้ายคือการฟื้นฟู กำลังถูกทอดทิ้งไม่มีใครใส่ใจทำอย่างจริงจัง เพราะคนส่วนใหญ่เฮโลไปทำส่วนที่สองคือการรักษาโรค แล้วการที่คุณจะทิ้งส่วนที่กำลังต้องการคนไปทำส่วนที่มีคนมากเกินไปแล้ว มันจะดีหรือครับ

     ก่อนจบ ผมขอเล่าให้ฟังถึงหนังเรื่องหนึ่งนะ จำชื่อไม่ได้แล้ว หนังเล่าชีวิตของผู้ชายคนหนึ่ง (พระเอก) ร่ำรวย แล้วก็ประสบอุบัติเหตุ เป็นอัมพาต เข้าโรงพยาบาล ฟื้นฟูร่างกายอย่างเข้มข้นเอาจริงเอาจังอยู่หลายเดือน โชคดีที่ได้นักกายภาพฝีมือระดับโปรที่เป็นทั้ง role model เป็นทั้ง motivator ด้วย จนกลับมามีร่างกายที่ปกติได้อีก กลับมารวยต่อไป แต่แล้วต่อมาก็ประสบปัญหาชีวิต ซึมเศร้า ถึงขั้นไม่เอาอะไรในชีวิตอีกแล้ว คิดฆ่าตัวตายลูกเดียว ทั้งยา ทั้งจิตแพทย์ ก็เอาไม่อยู่ ภรรยาได้ไปอ้อนวอนนักกายภาพบำบัดที่เคยฟื้นฟูร่างกายให้เขากลับมาเยี่ยมเขา นักกายภาพกับคนไข้เก่าของเขาจึงได้พบกัน อยู่ด้วยกันแบบเงียบๆ คุยกันไม่กี่คำ แต่ว่าคุยกันแบบคนคุยกับคน จนในที่สุดคนไข้ได้แรงบันดาลใจกลับมามีชีวิตที่สร้างสรรค์ได้อีกครั้ง หนังเรื่องนั้นประทับใจผมมาก และสอนให้ผมรู้ว่า

     อาชีพอะไรก็ได้ ถ้าคุณทำแบบใส่ใจมันอย่างลึกซึ้ง คุณก็จะมีความสุขกับมันได้ และถ้าตัวผมเองมีอาชีพเป็นนักกายภาพ ผมจะไม่ขวนขวายไปมีอาชีพหมอเลยจริงๆ...สาบาน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.............................................................

จดหมายจากผู้อ่าน (13 มีค. 58)

อ.เขียนดีมากครับ
ผมอ่านบทความ ของ อ เรื่องแพทย์ชั้น2แล้ว ได้รายละเอียดดีครับ รู้แจ้ง เห็นจริง ผมมีเพื่อนส่งลูกไปเรียน จีนก็มีครับ ตัวผมเองจบ phillipines ครับ สอบผ่านปี 55 ทำคะแนนได้ดีพอสมควร เงินเดือน 2แสน ครับ เคยทำราชการสาธารณสุขมาก่อนครับ
ขอบคุณสำหรับคำแนะนำเพื่อเด็กไทยครับ

ขอแสดงความนับถือ

พ phillipines

........................................................................

จดหมายจากผู้อ่าน 2

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์
     วันนี้มีโอกาสได้อ่านเมลที่มีการถามคุณหมอเรื่องแพทย์ชั้น2 หนูเป็นนักศึกษาแพทย์ที่จีนค่ะ อยากส่งมาขอบคุณที่ได้อ่านแล้วรู้สึกเพิ่มพลังให้กับชีวิต จากที่มีเรื่องกังวลอยู่หลายๆเรื่อง เพราะตอนนี้เหลือแค่1ปีก็จะกลับไทยแล้ว พอได้อ่านก็รู้สึกมีแรงผลักดันขึ้นมาค่ะ
    ขอโทษนะคะที่ไม่รู้จะติดต่อทางไหนเพื่อที่จะบอกว่าขอบพระคุณ เลยส่งมาทางนี้(ซึ่งเป็นเมลสอบถามเกี่ยวกับสุขภาพ)แต่ก็ส่งมา เพราะวันนี้ที่ได้อ่านมันทำให้สุขภาพทางจิตของหนูดีขึ้นมากๆ หนูจะเป็นหมอที่ดีและเก่งแค่ได้เศษเสี้ยวนึงของคุณหมอสันต์ หนูก็ดีใจแล้วค่ะ
    ขอบคุณมากๆนะคะ กะคำตอบที่ทำให้นักศึกษาแพทย์คนนึงรู้สึกแรงฮึดสู้
 อตน*อปม*กเร🙏

.......................................................................

ผ่าตัดแบบต้อกระจกเพื่อรักษาสายตา (Refractive lens exchange)

ผมชื่อ .... อายุ 36 ปี เป็นอาจารย์อยู่ที่ ม. ..... ผมได้แก้ปัญหาสายตาแบบ Refractive lens exchange โดยให้สายตาเป็นแบบ mini monovision ครับผ่าตัดได้เดือนครึ่งครับ เจอปัญหาคือเปลี่ยนแว่นมองใกล้ ไกลบ่อยครับ ปวดหัวเวลาอ่านหนังสือด้วยตาเปล่า แว่นโปรเกรสซีฟก็ยังใช้ยากครับ คุณหมอผมควรจะทำอย่างไรดีครับ

ด้วยความเคารพอย่างสูง
อาจารย์....

Sent from Yahoo! Mail on Android

.....................................................

ตอบครับ

     ก่อนที่จะตอบคำถามของอาจารย์ท่านนี้ เรามานิยามศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆตามเรื่องได้ทันก่อนนะ

     ศัพท์ตัวแรก Refractive lens exchange แปลตามประสาหมอสันต์ว่าคือการผ่าตัดต้อกระจก ให้คนที่ตายังไม่ได้เป็นต้อกระจกสักนิดเดียว

     ิอะจ๊าก..ก พูดผิด พูดใหม่ แปลว่าคือการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (ตาสั้นก็ดี ตาเอียงก็ดี ตายาวก็ดี) ให้คนอายุ 30-50 ปีด้วยวิธีเอาเลนส์ตาที่ยังดีๆอยู่ออกทิ้งไปซะ แล้วเอาเลนส์เทียมเข้าใส่แทน ทั้งนี้เพื่อหวังใช้เลนส์เทียมนี้แก้ปัญหาการหักเหของแสงที่ได้เกิดขึ้นแล้วเหน่งๆในปัจจุบัน แถมยังมองข้ามช็อตเผื่อไปถึงการใช้เลนส์เทียมนี้แก้ปัญหาต้อกระจกไว้ล่วงหน้า ต้อกระจกที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคตเมื่ออายุ 70 ปี หรือ 80 ปี หรือ 90 ปี หรือ 100 ปีก็ตาม

     ถามว่า “ถ้าหมอสันต์เป็นหมอตา จะทำผ่าตัดชนิดนี้ให้คนไข้ไหม”

     ตอบว่า “ไม่ทำเด็ดขาด” 

     ถามว่า “ทำไมไม่ทำ”

     ตอบว่า “เพราะหมอสันต์ด่าศาลไว้แยะ จึงกลัวไปจนมุมในศาลแบบต้องยกมือไหว้ศาลปะลกปะลก ว่า..ข้าแต่ศาลที่เคารพ ข้าพเจ้าได้ตัดสินใจดีที่สุดเท่าที่ความรู้และประสบการณ์ที่ข้าพเจ้ามีแล้ว ที่ได้ตัดสินใจผ่าเข้าไปในลูกตาของผู้ชายคนนี้ ดูดเอาเลนส์ตาจริงที่ยังดีๆอยู่ของเขาออกทิ้งไป แล้วใส่เลนส์เทียมให้แทน เพื่อแลกกับการที่เขาจะได้ไม่ต้องใส่แว่นสายตาราคาคู่ละสามพันบาท”

    แหะ แหะ แหะ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     เฮ้ย.. นอกเรื่องแล้วลุ้ง เขาให้นิยามศัพท์นะ ไม่ใช่มาโม้ไร้สาระ โอเค. โอเค. กลับเข้าเรื่องดีกว่า แต่ขออีกหน่อยนะ ว่าก็ว่าเถอะ ในชีวิตจริงหมอสันต์ไม่ได้เป็นหมอตา ดังนั้นคุณอย่าไปสนใจว่าคนไม่รู้เรื่องตาจะซี้ซั้วแสดงทัศนะส่วนตัวอะไรเลยเกี่ยวกับตาเลย  มาสนใจข้อมูลความจริงทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องนี้กันดีกว่า

     ศัพท์ตัวที่สอง Intra ocular lens (IOL) แปลว่าเลนส์เทียมที่หมอตาผ่าตัดใส่เข้าไปในลูกตาแทนเลนส์แท้ ซึ่งมีอยู่หลายชนิด เรียงตามชนิดโบราณไล่ไปหาชนิดทันสมัย คือ

     1. Monofocal IOL คือเลนส์รุ่นดั้งเดิมที่ปรับความยาวโฟกัสใกล้ไกลไม่ได้ ถ้าเลือกแบบมองใกล้ชัดก็ชัดแต่ใกล้ จะมองไกลต้องใช้แว่น ถ้าเลือกแบบมองไกลชัดก็ชัดแต่ไกล จะมองใกล้ต้องใช้แว่น ถ้าจะไม่ใช้แว่นเลยก็ต้องใส่แบบมองใกล้ให้ตาข้างหนึ่ง แล้วใส่แบบมองไกลให้ตาอีกข้างหนึ่ง แล้วให้เจ้าตัวไปหัดเย่อตากันเอาเอง ชัดไม่ชัดเวียนหัวไม่เวียนหัวก็ย่อมสุดแล้วแต่บุญกรรม ตัวเลนส์โมโนโฟคอลนี้แม้ว่ามันจะแข็งทื่อมะลื่อไม่ยืดหยุ่น แต่มันก็มีข้อดีคือเวลาแสงแยงตามันจะไม่เห็นแสงจ้าเป็นวง (halo)

     2. Mini monofocal IOL คือเลนส์ตาแบบโมโนโฟคอลนั่นแหละแต่ว่าแทนที่จะทำจากเลนส์ที่มีผิวเป็นส่วนของทรงกลมแบบผิวลูกปิงปองตามปกติก็ทำจากเลนส์ที่ผิวออกแนวลาดเหมือนหลังเต่า (aspheric lens) สมัยโบราณเรียกว่าเลนส์กาบกล้วย ซึ่งเป็นชื่อที่ไม่เข้าท่าเลยเพราะมันไม่ได้เหมือนกาบกล้วยสักนิด แล้วผ่าตัดใส่แบบมองใกล้หนึ่งตามองไกลหนึ่งตาเหมือนกัน แต่ว่าระยะใกล้ไกลนั้นตั้งไม่ห่างกันมาเท่าโมโนโฟคอลปกติ เชื่อว่าทำอย่างนี้จะทำให้การมองทั้งใกล้และไกลโดยไม่ใช้แว่นชัดดีโดยตาไม่ต้องเย่อกันมากนัก

     3. Multifocal IOL คือเลนส์แบบปรับระยะใกล้ไกลอัตโนมัติ ซึ่งพับได้และปรับความยาวโฟกัสได้เพราะกล้ามเนื้อตาสามารถขยับตัวเลนส์เข้าออกได้ระดับหนึ่ง ทำให้มองภาพได้ชัดทั้งใกล้และไกลได้ มีอัตราการต้องพึ่งแว่นตาน้อยกว่าแบบโมโนวิชั่น แต่ก็มีข้อเสียถ้ามีแสงแยงตาจะเห็นแสงสว่างโร่เป็นวง (halo) ได้ประมาณ 1-5% สุดแล้วแต่จะใช้ของถูกหรือของแพง รุ่นเก่า

     4. Accommodative intraocular Crystalens (Eyeonics) จัดว่าเป็นสุดยอดเทคโนโลยีเลนส์เทียม นับถึง ณ วันนี้ ตรงที่ตัวเลนส์เคลื่อนไหวเด้งได้ตามแรงดันของน้ำวุ้นช่องหลังลูกตา และตามแรงบีบของกล้ามเนื้อ ทำให้ปรับมองภาพทั้งใกล้และไกลได้ชัดกว่าเลนส์ดั้งเดิมรุ่นก่อนๆ แต่ว่าเหนือฟ้ายังมีฟ้า ยังมีเลนส์รุ่นใหม่ที่กำลังทำวิจัยใกล้ออกตลาดรอมร่ออีกหลายชนิด แต่ละชนิดคอนเซ็พท์ในการออกแบบก็จ๊าบๆทั้งนั้น ดังนั้นเรื่องเลนส์ตานี้ ใครทำช้า ก็จะได้พร้าเล่มงาม

     โอเค้. ได้นิยามศัพท์กันเป็นที่เข้าใจตรงกันทั้งสองฝ่ายแล้ว คราวนี้ก็มาตอบคำถามของอาจารย์ท่านนี้

     1.. ถามว่าผ่าตัด Refractive lens exchange โดยใช้เลนส์แบบ mini monovision แล้วต้องเปลี่ยนแว่นมองใกล้ ไกลบ่อยครับ ปวดหัวเวลาอ่านหนังสือด้วยตาเปล่า จะใช้แว่นโปรเกรสซีฟก็ไม่ถนัด จะทำอย่างไรดีครับ ตอบว่า ทนๆลำบากไปเถอะครับ เดี๋ยวก็ชินไปเอง.. อุ๊บ ขอโทษ พูดตรงเกินไป เอ๊ย ไม่ใช่ พูดรวบรัดเกินไป

     ความเป็นจริงก็คือว่าการผ่าตัดใส่เลนส์แบบโมโนวิชั่นไม่ว่าจะมินิหรือไม่มินิ ก็ใช้หลักเดียวกัน คือให้ตาหนึ่งมองใกล้เห็นชัด อีกตาหนึ่งมองไกลเห็นชัด แล้วให้สองตาชักเย่อกันเอาเอง แต่ว่าก่อนผ่าตัดสมองของคุณคุ้นเคยแต่ว่าสองตามองผ่านแว่นแล้วเห็นชัดเท่าๆกัน ดังนั้นหลังผ่าตัดหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนแรก สมองคุณจะต้องเรียนรู้การมองภาพและการกะระยะตื้นลึกเสียใหม่ ดังนั้นหกเดือนแรกนี้เป็นระยะหัดสมองของคุณ คุณต้องใจเย็นๆ และต้องมีความละเอียดลออ สังเกตสังกา ผมแนะนำให้คุณสอนสมองของคุณให้คุ้นเคยสักสามระยะก่อน คือระยะไกล้ ซึ่งก็คืออ่านหนังสือพิมพ์ ระยะกลาง ซึ่งก็คือดูจอคอมพิวเตอร์หรือทีวี. และระยะไกล ซึ่งก็คือมองสาวๆที่เดินถนน คุณเคยเห็นเขาเป่าทรอมโบนไหม เครื่องดนตรีที่คล้ายทรัมเป็ตแต่ว่ายาวสักวาหนึ่งได้ เวลาเป่าเขาต้องชักมือหนึ่งเข้าออกๆเพื่อให้ได้เสียงสูงต่ำตามต้องการ ในการสอนสมองของคุณ คุณก็ทำแบบนั้นแหละเอามือถือกระดาษที่เขียนอะไรไว้ ยื่นออกไปสุดแขน มองที่ระยะไกลสุด ถือไว้นิ่งๆ แล้วมองอย่างพินิจพิเคราะห์ ลองตั้งใจมองด้วยตาซ้าย แล้วเปลี่ยนมาตั้งใจมองด้วยตาขวา โดยที่ตาอีกที่ข้างเราไม้ได้ตั้งใจใช้มองก็ยังลืมตาอยู่นะ แต่ไม่ตั้งใจมอง มันยากตรงนี้แหละ ไม่แน่ใจว่าผมพูดพล่ามอยู่คนเดียวหรือเปล่า คุณเข้าใจไหมเนี่ย คือสมองของเรานี้ปกติเราไม่เคยสนใจว่าภาพที่เห็นตรงหน้านี้เอาตาไหนมอง แต่ในการฝึกนี้คุณต้องสนใจ มองแล้วเปรียบเทียบกันว่าตาไหนชัด แล้วจำไว้ ว่าระยะนี้ ต่อไปต้องเอาตาข้างนี้มอง แล้วเลื่อนมือเอากระดาษเข้ามาระยะกลาง มองอีก ด้วยตาซ้ายก่อน แล้วก็ด้วยตาขวา แล้วก็ชั่งน้ำหนักความชัด มองซ้ำกลับไปกลับมา จนสรุปได้ว่ามองตาไหนชัด แล้วจำไว้ แล้วเลื่อนมือเอากระดาษเข้ามาระยะใกล้ แล้วทำแบบเดียวกัน แล้วก็เปลี่ยนกระดาษจากตัวหนังสือเป็นรูปภาพสี่สี เลื่อนเข้าเลื่อนออกมองด้วยตาซ้าย มองด้วยตาขวา แบบเดียวกัน ทำแบบนี้บ่อยๆ จนคุณเกิดทักษะในการมอง พอจับระยะได้ปุ๊บ รู้เลยว่าจะต้องมองด้วยตาข้างไหน แล้วในที่สุดคุณก็จะหายเวียนหัว หายปวดหัว และไม่ต้องใช้แว่นโปรเกรสซีฟ

     2.. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมถามแทนท่านผู้อ่านท่านอื่น โดยเฉพาะคุณผู้หญิงที่รักสวยรักงาม ห่วงภาพลักษณ์ รังเกียจแว่น แต่มีปัญหาสายตาผิดปกติ สายตานะ เรียกว่าเป็นปัญหาการหักเหของแสง ( refractive)  แล้วอยากจะไปทำผ่าตัด refractive lens exchange แบบอาจารย์ท่านนี้บ้าง จะดีไหม ผมขอแยกตอบเป็นสามกรณี

     กรณีที่ 1. ถ้าคุณแก่ได้ที่แล้ว หมายความว่าอายุใกล้จะหกสิบหรือหกสิบไปแล้ว แล้วมีปัญหาสายตายาว แถมมีต้อกระจกเกิดขึ้นมาบ้างแล้วประปรายแม้จะยังไม่ขุ่นมัวมาก ตอบว่า ทำผ่าตัดแบบ refractive lens exchange นี้ก็ดีนะครับ คือยิงนกทีเดียวได้สองตัวไง แก้สายตายาวด้วย แก้ต้อกระจกด้วย เพราะเมื่อเริ่มเป็นแล้วมันก็จะต้องขุ่นขึ้นๆจนมัวในที่สุดอยู่ดี

     กรณีที่ 2. ถ้าคุณเกือบจะแก่ ผมหมายความว่าอายุสี่สิบขึ้นไป แล้วเป็นสายตายาว เกลียดแว่นมาก คุณได้ลองคอนแทคแล้ว ก็ไปแพ้คอนแทคอีก ใส่ไม่ได้เลย คุณจะทำผ่าตัด refractive lens exchange กับเขาบ้าง ผมว่าก็โอนะ เพราะคนเกลียดการเป็นป้าแช่มใส่แว่นไม่ได้ ใส่คอนแทคก็แพ้ แถมคุณก็เกือบจะแก่แล้ว ชั่วดีถี่ห่างอีกไม่นานก็คงจะได้เป็นต้อกระจกกับเขาบ้าง คุณจะผ่าตัดแบบนี้กับเขาก็ช่างคุณเถอะ ผมไม่ได้ว่าอะไร

     กรณีที่ 3. ถ้าคุณอายุเท่าไหร่ก็ตาม เลนส์ตายังใสปิ๊งอยู่ ไม่ได้เป็นต้อกระจกเลย แต่ว่าเป็นสายตาสั้นใส่แว่นหนาเตอะ แล้วอยากทำผ่าตัด refractive lens exchange กับเขาบ้าง ผมแนะนำว่า ยกต.หส. (อย่าแกว่งตีนหาเสี้ยน) เลยนะคุณ เพราะการผ่าตัดแบบนี้เป็นการผ่าตัดเข้าไปในลูกกะตา (intraocular surgery) ไม่ใช่การไปเดินเล่นสวนจตุจักร แล้วคนสายตาสั้นนี้มีกรรมสืบเนื่องมาแต่ปางก่อนอยู่อย่างหนึ่งว่าจอประสาทตาจะหลุดลอก (retinal detachment) ได้ง่าย แล้วการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์นี้ก็จะซ้ำเหงาให้จอประสาทตาหลุดลอกได้ง่ายขึ้นไปอีก คือเพิ่มโอกาสเกิดจอประสาทตาหลุดลอกตามที่มีรายงานกันไว้ก็เกิดได้ตั้งแต่ 1-10% เลยทีเดียว ถ้าหลุดลอกก็คือบอดนะครับคุณพี่

     แต่ถ้าคุณเป็นสาวบ้า..เอ๊ย ไม่ใช่ สาวมั่น ยังไงก็ไม่เอาแว่น คอนแทคก็ไม่เอา เลสิกก็ไม่ชอบ ต้องเอาวิธีสมัยใหม่ใส่เลนส์เทียมเท่านั้น ผมแนะนำให้คุณใช้วิธีใส่เลนส์เทียมแบบยึดกับม่านตา (iris) ซึ่งเลนส์เทียมจะวางซ้อนอยู่หน้าเลนส์จริงสิครับ เลนส์แบบนี้ชื่อ Verisyse IOL (Ophtec/AMO) ผมว่าปลอดภัยกว่านะ แล้วผลวิจัยระยะยาวก็บอกว่าดีด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. American Academy of Opthalmology. Preferred Practice Pattern® guidelines ("PPP"). Accessed on Janyary 29, 2013 at  http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?sid=a3043761-ec14-40a0-bb84-d353240d211e

2. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub3. Link to Cochrane Library. [PubMed]

3. Horgan N, Condon PI, Beatty S. Refractive lens exchange in high myopia: long term follow up. Br J Ophthalmol. 2005 Jun;89(6):670-2.

4. Güell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/or astigmatism.
 Ophthalmology. 2008 Jun; 115(6):1002-12. Epub 2007 Nov 5.

06 มีนาคม 2558

คุณแม่กำลังจะตาย

คุณหมอสันต์คะ

กำลังดูแลคุณแม่อยู่ค่ะ คุณแม่อายุ 89 ปี เข้าโรงพยาบาลฉุกเฉินเพราะสำลักน้ำลายแล้วปอดบวม ตอนนี้อยู่ในไอซียู.ที่รพ. ... มาได้สิบหกวันแล้ว ใส่เครื่องช่วยหายใจ ไม่ตอบสนอง เอ็กซเรย์ปอดยังขุ่นทั้งสองข้าง หมอบอกว่าโคม่า ม่านตาขยาย สมองส่วนนอกไม่ทำงานแล้วเหลือแต่ก้านสมองยังทำงานอยู่ แต่ดูเหมือนคุณแม่จะรู้ตัวอยู่บ้าง ดูเหมือนจะกังวลหรือเสียใจอะไรอยู่สักอย่าง คือดิฉันเดาเอานะคะ ความดันเลือดต่ำระดับ 60-70 จนต้องใช้ยาหยอดกระตุ้นตลอดเวลา ดิฉัน search google หา จึงเจอบทความเรื่องระยะสุดท้ายของชีวิตที่คุณหมอเขียนไว้ตั้งแต่ 12 กค. 53 แล้ว http://visitdrsant.blogspot.com/2010/07/end-of-life-care.html  อ่านไปก็ร้องไห้ไป เพราะทุกอย่างที่คุณหมอแนะนำไว้ ดิฉันไม่ได้ทำสักอย่างเลย ดิฉันไม่เคยถามถึงเจตนารมณ์ล่วงหน้าของท่านว่าหากเวลานี้มาถึงท่านอยากให้ดิฉันทำอย่างไร ดิฉันเห็นท่านทรมานอยากจะให้หมอให้ยามอร์ฟีนหนักๆแต่ก็ไม่กล้าพูดกับหมอ ทั้งกลัวหมอจะไม่พอใจว่าดิฉันล้ำเส้น และทั้งกลัวความรู้สึกว่าเราไม่สู้เพื่อท่่านจนวาระสุดท้าย ตอนนี้หมอพูดถึงจะให้อาหารทางหลอดเลือดเพื่อให้การใช้ยาปฏิชีวนะได้ผล ได้แจ้งดิฉันแล้วแต่ดิฉันยังตัดสินใจไม่ถูก เห็นคุณแม่เหมือนจะทุกข์ใจยังไม่อยากจะไป ดิฉันก็ยิ่งกลัดกลุ้ม ทุกวันนี้ทำได้แค่บีบมือคุณแม่ กลั้นน้ำตาไว้ แล้วออกมาร้องไห้หน้าห้องไอซียู. ขอคำแนะนำว่ามาถึงตรงนี้แล้ว ควรจะทำไงดี

.....................................................

ตอบครับ

      ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมประเมินเอาจากเรื่องที่เล่ามา ว่าคุณแม่ตอนนี้เป็นผู้ป่วยที่กำลังจะตายแล้ว จากข้อมูลที่คุณให้มาห้าอย่างคือ
(1) อายุของท่านที่อยู่ในวัยที่ภาษาเหนือเรียกว่า “ไข้ก็ตาย ไม่ไข้ก็ตาย”
(2) การวินิจฉัยของแพทย์ว่าท่านอยู่ในระยะโคม่าและเหลือแต่การทำงานของก้านสมอง
(3) ภาวะติดเชื้อที่ได้ให้ยาทางหลอดเลือดมาเกือบสองสัปดาห์แล้วไม่สนองตอบ
(4) การที่ต้องหยอดยาเพื่อเพิ่มความดันเลือดไว้ตลอดเวลาแสดงว่าท่านอยู่ในภาวะช็อกต่อเนื่อง
(5) การที่แพทย์พูดถึงการให้อาหารทางหลอดเลือด ซึ่งแสดงว่าท่านมาถึงระยะขาดอาหารรุนแรงแล้ว

      เมื่อเอาทั้งห้าเหตุนี้มารวมกัน ผมประเมินทางไปรษณีย์ (แบบปัดเศษขึ้น) ว่าโอกาสที่คุณแม่ของคุณจะกลับฟื้นขึ้นมาเดินเหินได้นั้น...ไม่มีเลย

    ประเด็นที่ 1. ถามว่าเรื่องนี้การดูแลคนกำลังจะตายนี้ หลักวิชาแพทย์มีว่าอย่างไร ตอบว่า สำหรับผู้ป่วยที่สิ้นหวังหมดทางรักษาให้ฟื้นกลับมาเดินเหินได้แล้ว สิ่งที่แพทย์พึงทำคือ

      1. มุ่งบรรเทาความทรมานทางกาย (ปวด หอบเหนื่อย)  และทางใจ (กลัว กังวล หดหู่ รู้สึกไร้ค่า) ด้วยการใช้ยา เช่นมอร์ฟีน และด้วยการปลอบโยนต่างๆ

     2. ไม่ให้การรักษาใดๆที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) การจะบอกว่าอะไรไร้ประโยชน์ก็ต้องไปดูว่าอะไรมีประโยชน์ก่อน ในทางการแพทย์สิ่งที่ถือว่ามีประโยชน์ที่แพทย์ควรทำให้คนไข้มีสองอย่างเท่านั้นเอง คือ
(1) สิ่งที่ทำแล้วผู้ป่วยมีความยืนยาวของชีวิต (length of life) มากขึ้น และ
(2) สิ่งที่ทำแล้วผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต (quality of life) ดีขึ้น

     อะไรก็ตามที่ทำแล้วไม่ได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้ถือว่าเป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ หลักจริยธรรมแพทย์มีอยู่ว่าแพทย์จะต้องไม่ให้การรักษาใดๆที่ไร้ประโยชน์แก่ผู้ป่วย นี่เป็นหลักกว้างๆนะ ของจริงก็ต้องไปว่ากันที่หน้างานอีกทีว่าอะไรมีประโยชน์ อะไรไร้ประโยชน์ ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับอัตวิสัยของแพทย์แต่ละคนด้วย

     ประเด็นที่ 2. ถามว่าในฐานะที่เป็นลูกอย่างคุณนี้ ควรจะทำอย่างไร ตอบว่า

     1. ในแง่ความทุกข์ทรมานทางร่างกายของผู้ป่วยนั้น แพทย์อยู่ในวิสัยที่จะช่วยได้มากที่สุด เราในฐานะญาติมีหน้าที่อย่างเดียวคือให้ท้ายแพทย์ให้เต็มที่ อย่าให้แพทย์กังวลว่าเขากำลังทำศึกสองด้าน หมายความว่าด้านหนึ่งก็กลัวคนป่วยจะทรมาน อีกด้านหนึ่งก็กลัวญาติจะมาฟ้องเอาถ้าให้ยาบรรเทาอาการหนักไป คุณควรจะพูดกับหมอให้หนักแน่นว่า

     “คุณหมอคะ ดิฉันเข้าใจว่าการช่วยไม่ให้คุณแม่ต้องปวดหรือทรมานอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเป็นเหตุให้ท่านต้องเสียชีวิตเร็วขึ้น ดิฉันเข้าใจและยอมรับได้ คุณหมออย่าได้กังวลว่าหากเกิดอะไรขึ้นแล้วทางครอบครัวจะเข้าใจคุณหมอผิด ดิฉันรับประกันว่าเรื่องอย่างนั้นไม่มี..”

     2. ในแง่การบรรเทาความทุกข์ทางใจให้ ก่อนอื่นให้เคลียร์ข้อกังขาในประเด็นที่ว่าสมองคุณแม่จะรับรู้การสื่อสารจากเราได้หรือไม่ ให้เคลียร์ข้อสงสัยนี้ทิ้งไปก่อน ให้ถือว่าแม้ท่านจะโคม่าแล้ว แต่เราพูดอะไรท่านก็ยังได้ยินและรับรู้ได้ อันนี้ผมไม่ใช่มั่วนิ่มนะ มันมีงานวิจัยทางคลินิกหลายรายการที่ยืนยันว่าในภาวะที่สมองเสียหายหรือได้รับบาดเจ็บ (TBI) จนแสดงการสนองตอบไม่ได้หรือโคม่าอยู่นั้น สมองยังรับรู้เสียงพูดได้ทั้งนี้จากการประเมินด้วยคลื่นสมอง ซึ่งเป็นข้อมูลที่สอดคล้องกับงานวิจัยติดตามผู้ฟื้นจากภาวะหมดสติว่าส่วนหนึ่งยังจดจำคำพูดคำจาของคนรอบข้างในระหว่างที่หมดสติไปได้ หลักฐานระดับเรื่องเล่าก็มีบันทึกไว้มากมายว่าคนที่ผ่านประสบการณ์เฉียดตายแล้วฟื้นกลับมาได้จะเล่าได้เป็นฉากๆว่าเขารับรู้เหตุการณ์และเสียงพูดของผู้คนรอบข้างขณะที่เขาหมดสติอยู่นั้นได้ เรื่องแบบนี้มีเล่าไว้มากที่สุดในหนังสือดีระดับคลาสสิกเล่มหนึ่งชื่อ The Tibetan Book of Living and Dying. ซึ่งท่านผู้อ่านที่สนใจสามารถดาวน์โหลดจากอินเตอร์เน็ทมาอ่านได้ฟรี
   
     3. ก่อนจะพูดอะไรกับท่านก็ต้องรู้ก่อนว่าคนใกล้ตายมีอะไรอยู่ในใจบ้าง ต่อไปนี้เป็นข้อมูลทางการแพทย์เกี่ยวกับเรื่องนี้

     (1) อย่าไปมะโนเอาเองว่าคนใกล้ตายจะกลัวตาย งานวิจัยเชิงคุณภาพที่ทำกับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ใกล้ตายที่ประเทศอังกฤษพบว่าคนใกล้ตายไม่มีใครกลัวตาย ทุกคนยังแซ่ซ้องสรรเสริญการเปิดช่องให้แพทย์ช่วยคนใกล้ตายให้ได้ตายง่ายๆเสียด้วยซ้ำไป

     (2) ไม่ใช่ว่าในใจของผู้สูงอายุที่ใกล้ตายจะไม่กลัวอะไรเลย งานวิจัยผู้มีอายุเกิน 80 ปีขึ้นไปพบว่าแม้ส่วนใหญ่จะไม่กลัวตาย แต่ก็กลัวว่าจะตายอย่างไร (ตายทรมานหรือไม่ทรมาน) กลัวจะเป็นภาระกับลูกหลาน กลัวว่าจะไม่ทันได้เตรียมตัวนัดหมายให้ดิบดีเสียก่อนว่าจะตายที่ไหน ดังนั้นการจะพูดอะไรทำอะไรก็ควรจะมุ่งไปที่การคลายความกังวลในประเด็นเหล่านี้ด้วย โดยเฉพาะเรื่องที่ท่านอาจจะยังค้างคาใจอยู่

     (3) อย่าไปมะโนเอาเองว่าคนสูงอายุอยากจะตายในห้องไอซียู.ของโรงพยาบาล การทบทวนงานวิจัยที่มีกระบวนการวิจัยที่เชื่อถือได้พบว่า 75% ของผู้สูงอายุต้องการตายที่บ้าน แม้ว่าในจำนวนนี้ส่วนใหญ่เมื่อถึงเวลาตายจริงกลับมักไม่ได้ตายที่บ้านก็ตาม

     (4) หลักวิชาแพทย์สรุปขั้นตอนการสนองตอบของจิตใจคนเราต่อการเจ็บป่วยรุนแรงออกเป็นห้าระยะ คือ เริ่มด้วยการปฏิเสธ แล้วโกรธ แล้วต่อรอง แล้วซึมเศร้า แล้วจึงยอมรับ ซึ่งการสนองตอบต่อการจะตายก็มีลักษณะคล้ายกัน ในกรณีที่ผู้ป่วยยังพูดและยังแสดงออกได้ การจะไปเยี่ยมไปหาไปพูดคุยเราต้องเข้าใจระยะต่างๆเหล่านี้ให้ดี จะได้ไม่ไปโกรธใส่คนป่วยถ้าเกิดบางจังหวะเขาพูดไม่เพราะกับเรา

     (5) ธรรมชาติของคนเราในยามเผชิญวิกฤติในชีวิต ย่อมจะต้องการได้โอกาสที่จะคุยอะไรกับใครสักคนในแบบที่เปิดเผยความในใจต่อกันได้โดยไม่ต้องกลัวอะไรไม่ต้องซุกซ่อนอะไร คนเราทุกคนต้องการโอกาสแบบนี้  แม้คนใกล้จะตายก็ไม่เว้น

     4. แล้วควรจะทำอะไรหรือพูดอะไรกับท่านบ้าง สิ่งที่คุณทำไปแล้ว ที่เล่าว่าไปถึงก็กลั้นน้ำตา แล้วออกมาร้องไห้ข้างนอก อย่างนั้นมันไม่เข้าท่าเลย มันตรงกันข้ามกับสิ่งที่ควรทำ ผมแนะนำว่าสิ่งที่คุณควรทำควรพูดคือ

     4.1 ทุกครั้งที่ไปเยี่ยมคุณแม่ ให้รีแลกซ์ ผ่อนคลาย ทำตัวให้เป็นธรรมชาติ เป็นตัวของตัวเองอย่างที่คุณเป็นจริงๆ คุณแม่จะคุ้นเคยกับคุณที่เป็นคุณ จะไม่คุ้นเคยกับคุณที่เป็นคนสติแตกเอาแต่ร้องไห้เป็นเผาเต่า

     4.2 พูดกับท่านในเรื่องทั่วๆไปเพื่อก่อบรรยากาศที่เอื้อต่อการสื่อและรับความรู้สึกจากใจถึงใจก่อน ช่าย..ย พูดทั้งๆที่ท่านไม่รู้ตัวแล้วนั่นแหละ เวลาพูดให้ใช้สามัญสำนึก และใช้อารมณ์ขัน แม้ว่าจะพูดกับคนใกล้ตายก็ตาม มิชชั่นของคุณไม่ใช่พูดเพื่อชุบชีวิตของคุณแม่ แต่พูดเพื่อให้ท่านเข้าถึง พลัง ความเชื่อ ศรัทธา ของตัวท่านเอง เพราะในวาระสุดท้ายของชีวิต ท่านต้องใช้พลังนั้น

     4.3 คุณพูดกับท่านแบบให้ความรัก แผ่เมตตา คิดง่ายๆว่าถ้ากลับกันเป็นคุณจะตายนอนแบ็บอยู่บนเตียงแล้วคุณแม่มาเยี่ยม คุณจะโหยหาอะไร อยากได้อะไร คุณอยากจะให้คุณแม่ทำยังไงกับคุณ พูดยังไงกับคุณ คุณก็ทำอย่างนั้น พูดอย่างนั้น พูดกับท่านที่ข้างๆหูของท่าน พูดแบบนิ่มๆ แบบใส่ใจ จ้องมองตาท่าน จับมือท่าน นวดแขน ทาโลชั่นให้ท่าน ผ่อนลมหายใจให้เข้ากับการหายใจของท่าน แม้จะหายใจโดยเครื่องก็ตาม คือให้ร่างกายกับร่างกายสื่อสารถึงกัน

     4.4 บางครั้งคุณจะไม่พูดอะไรเลย แค่ไปอยู่ด้วย เป็นตัวของตัวเองแบบธรรมชาติ ก็ถือว่าโอแล้ว

     4.5 ในจังหวะเวลาและบรรยากาศที่เหมาะสม คุณจะต้องกล่าวคำลากับคุณแม่ ตรงนี้สำคัญ คุณต้องทำ คุณอาจคิดไม่ออก ผมจะพูดให้ฟังเป็นตัวอย่างนะ

“...แม่คะ หนูอยู่กับแม่ที่นี่นะคะ หนูรักแม่ แม่กำลังจะตาย ซึ่งมันก็เป็นธรรมชาติสำหรับทุกชีวิต แม้ว่าหนูอยากให้แม่อยู่กับหนูตลอดไป แต่หนูก็ไม่อยากให้แม่ต้องมาทนทุกข์ทรมาน เราแม่ลูกอยู่ด้วยกันมานานพอสมควรแล้วนะแม่ ลูกจะจดจำวันคืนดีๆที่เราเป็นแม่เป็นลูกกันมา แต่แม่อย่ายื้อยุดกับชีวิตอีกต่อไปเลยนะแม่ แม่อยากไปเมื่อไหร่ก็ไปเถอะ ลูกเต็มใจให้แม่ไป แม่ไม่ได้ไปอย่างโดดเดี่ยวอ้างว้างหรอก แม่มีความรักที่หนูมีต่อแม่ไปด้วยตลอดไป หนูรักแม่เสมอ สวัสดีนะคะแม่...”

     เขียนมาถึงตอนนี้นึกขึ้นได้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เรื่องการลาคนตายหรืออนุญาตให้คนตายไปเถอะนี้ สมัยที่ผมเป็นทำงานเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่เมืองนอก ธรรมเนียมปฏิบัติของที่นั่นคือคนจะตายต้องมีพระมาสวดส่งวิญญาณแบบว่ามาพูดอะไรเข้าท่าๆ (say something nice) เสียก่อน แล้วจึงจะปล่อยให้ตายได้ เนื่องจากผมเป็นหมอหัวใจจึงต้องเป็นคนที่ปั๊มหัวใจคนไข้ขณะที่รอพระมา ด้วยธรรมเนียมนี้โรงพยาบาลจึงต้องมีโบสถ์และมีพระอยู่ประจำในโรงพยาบาล ตอนนั้นผมยังหนุ่มๆ ผมมองธรรมเนียมนี้ว่าไร้สาระมาก เพราะคนยังไงก็ต้องตายอยู่แล้วจะมาพิรี้พิไรให้เสียเวลาทำไม จำได้ว่ามีอยู่วันหนึ่ง ผมกำลังปั๊มหัวใจคนไข้ที่ไม่รอดแน่แล้ว แต่วันนั้นพยาบาลพยายามตามหาพระแล้วแต่หาไม่พบ สมัยนั้นไม่มีโทรศัพท์มือถือ ต้องตามด้วยเพจเจอร์ พระซึ่งเป็นพระหนุ่มท่านชื่อจอห์นไม่รู้ไปอยู่ไหน ผมปั๊มหัวใจอยู่เป็นชั่วโมง พยาบาลจึงรายงานว่าตามจอห์นพบแล้ว ผมถามว่าเขาอยู่ที่ไหน พยาบาลตอบว่า

     “อยู่ในร้านเหล้าหน้าโรงพยาบาลนี่เอง” ผมเลยถือโอกาสสวดพระเสียเลยว่า

     “โธ่ เจ้าจอห์น...เจ้าพระเวร”

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     แต่ว่ามาถึงวันนี้ วัยนี้ วัยที่ตัวผมเองก็แก่ใกล้ตายแล้ว มานึกย้อนหลังดู ธรรมเนียมรอพระมาสวดส่งวิญญาณแบบนั้นผมว่าเข้าท่ามากนะ นึกภาพผู้ป่วยตายในโรงพยาบาลในเวลาดึกดื่นค่อนคืนในบรรยากาศที่ไม่เป็นมิตรเลย ลูกเมียก็ไม่มีใครอยู่ใกล้สักคน มีแต่หมอกะเหรี่ยงกับพยาบาลรูปร่างราวกับนางยักขิณีสองสามคนเดินวิ่งกันไปมาขวักไขว่ บรรยากาศแบบนั้นมันตายลงที่ไหนละครับ อย่างน้อยมีเสียงพระมาพูดกล่าวคำลาเพราะๆท่วงทำนองเนิบๆเย็นๆ มันเป็นการตายที่มีคุณภาพกว่ากันแยะ

     5. เมื่อคุณได้พูดในสิ่งที่ควรพูดกับท่านแล้ว คราวนี้คุณก็ต้องมาทำเรื่องที่ยากขึ้น คือการตัดสินใจว่าจะช่วยให้ท่านได้ตายอย่างสงบอย่างไร จะช่วยให้ท่านได้ตายที่ไหน

     เรื่องปลีกย่อยเช่นจะให้อาหารทางหลอดเลือดหรือเปล่า จะหยุดยาปฏิชีวนะหรือเปล่า ล้วนเป็นเรื่องที่ตัดสินใจไม่ยาก เพราะทั้งการให้อาหารทางหลอดเลือดแก่คนป่วยที่สิ้นหวังก็ดี การทู่ซี้ให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยที่ไม่สนองตอบต่อยาแล้วก็ดี ล้วนแต่เป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) ซึ่งหลักจริยธรรมห้ามไม่ให้แพทย์ทำอยู่แล้ว ญาติจึงสามารถตัดสินใจขอให้แพทย์หยุดได้โดยง่าย

     แต่การตัดสินใจหยุดเครื่องช่วยหายใจนี่สิเป็นเรื่องยาก เพราะเป็นเรื่องที่แพทย์ไม่ทำ หากตีความตามหลักวิชา การใช้เครื่องช่วยหายใจต่อชีวิตของคนไข้ออกไปในสภาพที่การรักษานั้นหมดหวังที่คนไข้จะหายจนกลับลุกขึ้นมาเดินเหินแล้ว ก็เป็นการรักษาที่ไร้ประโยชน์ (futile treatment) ที่แพทย์ไม่ควรทำเช่นกัน แต่ประเด็นอยู่ที่ตอนที่ใส่เครื่องช่วยหายใจนั้นมันเป็นสถานะการณ์ที่ท่อช่วยหายใจมีประโยชน์และควรทำเพราะตอนนั้นด้วยความหวังว่าการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อจะทำให้ปอดบวมหายและปอดกลับมาหายใจได้เอง แต่มาตอนนี้เครื่องช่วยหายใจกลายเป็นสิ่งไร้ประโยชน์ไปเสียแล้ว แต่แพทย์ก็ไม่ยอมเอาออก เพราะตอนเรียนแพทย์ไม่ได้ถูกสอนมาให้หยุดเครื่องช่วยหายใจของคนไข้ แม้ว่างานวิจัยตัวแพทย์เองพบว่าแพทย์ส่วนใหญ่หากตัวเองเป็นคนป่วยระยะสุดท้ายจะไม่ยอมให้ใครใส่ท่อช่วยหายใจให้ตัวเองหรือหากใส่แล้วก็จะให้เอาออก แต่กับคนไข้ของตัวเองผมไม่เห็นมีแพทย์คนไหนยอมเอาท่อออกให้แม้ว่าครอบครัวจะร้องขอก็ตาม มียกเว้นกรณีเดียว คือกรณีที่ญาติขอพาผู้ป่วยไปเสียชีวิตที่บ้าน ซึ่งตรงนี้คุณต้องตัดสินใจเองว่าจะเอาแบบไหน การนำผู้ป่วยกลับไปเสียชีวิตที่บ้านมีทั้งข้อดีข้อเสีย ข้อดีก็คือคนเรานี้ถ้ามีโอกาส ก็ควรจะได้ตายที่บ้าน การตายที่บ้านมันเป็นบรรยากาศที่ผ่อนคลาย คุ้นเคย และสงบ คนเราจะตายทั้งทีมันควรจะได้ตายในบรรยากาศอย่างนี้ แต่ข้อเสียก็คือการตายที่บ้านคุณต้องมีหมอหรือพยาบาลที่คุณจะเรียกหามาฉีดยาระงับปวดหรือระงับอาการกระวนกระวายให้ได้เมื่อจำเป็น

     ในกรณีที่คุณตัดสินใจนำคุณแม่กลับไปตายที่บ้าน ก็ขอหมอกลับบ้าน โดยขอนำท่อช่วยหายใจ และใช้กระเปาะช่วยหายใจแบบใช้มือบีบ (ambu bag) ช่วยหายใจท่านไปด้วยขณะเดินทางกลับ เมื่อไปถึงบ้านแล้ว ก็จัดบรรยากาศให้ดี ให้ลูกหลานคนใกล้ชิดมาบอกลาคุณแม่ แม้ว่าคุณแม่จะไม่รู้ตัวก็บอกลาไปเถอะ ทุกคนต้องมาเพื่อโบกมือลา เหมือนมาท่าเรือเพื่อส่งคุณแม่ออกเรือไปท่องมหาสมุทร ไม่ใช่มาร้องไห้อาลัยไม่ให้คุณแม่ไปไหน อย่าให้ใครมาร้องไห้เล่นลิเก ต้องเตี้ยมกันก่อน ไม่ให้ใครมาเล่นบทสติแตกผิดคีย์ ทุกคนต้องมาแบบมีสติ มาช่วยสร้างบรรยากาศสงบเงียบและผ่อนคลาย หรือบรรยากาศที่น่าตาย ถ้าคุณแม่เป็นคนธรรมะธรรมโมก็อาจจะนิมนต์พระมาสวด หรือมาเทศน์ให้ท่านมีสติในวาระสุดท้าย แล้วก็ตามหมอหรือพยาบาลมาเผื่อช่วยฉีดยาบรรเทาหากท่านมีอาการกระวนกระวาย เมื่อท่านสงบดีแล้วคุณก็พูดกับท่าน บอกลาท่าน แล้วถอดท่อช่วยหายใจออกให้ท่าน คุณนั่นแหละถอดเอง อาจจะขอคำแนะนำจากพยาบาลว่าถอดอย่างไร ซึ่งทำได้ง่ายมาก แค่เอากระบอกฉีดยาดูดเอาลมออกจากลูกโป่งเล็กๆข้างท่อแล้วก็ดึงท่อออกช้าๆเบาๆ แล้วก็พูดกับท่าน อยู่กับท่าน จนท่านสิ้นลม แล้วก็เอาฝ่ามือลูบปิดเปลือกตาท่านลง

"...ยามแก่เฒ่า หวังเจ้า เฝ้ารับใช้

ยามป่วยไข้ หวังเจ้า เฝ้ารักษา

เมื่อถึงยาม ต้องตาย วายชีวา

หวังลูกช่วย ปิดตา เมื่อสิ้นใจ ฯ..."

          ในกรณีที่คุณตัดสินใจให้ท่านตายที่โรงพยาบาล อันนี้มันขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลที่คุณนำท่านไปรักษา บางโรงพยาบาลจะมีระบบที่เอื้อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ติดเครื่องช่วยหายใจได้ย้ายออกจากไอซียู.ไปอยู่ที่วอร์ดหรือห้องพิเศษได้ คุณก็ควรขอย้ายท่านออกไปห้องพิเศษ เพื่อจะได้ทำบรรยากาศของห้องพักให้มันมีบรรยากาศสงบคล้ายบรรยากาศที่บ้านมากที่สุด ในกรณีที่ได้ไปอยู่ห้องพิเศษเช่นนี้ การจะถอดท่อช่วยหายใจเหมือนตอนไปอยู่ที่บ้านก็ยังทำได้ โดยปรึกษาหมอผู้รักษาให้ท่านเห็นชอบด้วยเสียก่อน

     แต่บางโรงพยาบาลมีข้อปฏิบัติห้ามเอาผู้ป่วยที่ต้องใช้ความถี่ในการดูแลมากหรือผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจออกจากไอซียู.ไปอยู่วอร์ดหรือห้องพิเศษเด็ดขาด ส่วนใหญ่โรงพยาบาลเอกชนจะมีกฎเหล็กเช่นนี้ เพราะกลัวคนไข้ไปตายในสภาพที่ขาดคนดูแลและขาดความพร้อมแล้วจะถูกญาติฟ้องเอาเรื่องเอาราวภายหลัง อย่างไรก็ตาม การเจรจาขอนำคุณแม่ขึ้นไปเสียชีวิตในห้องพิเศษก็ยังเป็นสิ่งควรทำ ซึ่งทุกโรงพยาบาลหากได้ทราบเจตนาที่แท้จริงของครอบครัวโดยที่ครอบครัวเซ็นรับรองแน่นหนาว่าจะไม่เอาเรื่องเอาราวกับโรงพยาบาลที่การเอาใจใส่ดูแลไม่ทั่วถึงเหมือนอย่างในไอซียู.แล้ว ทางโรงพยาบาลก็มักจะยอม

     ในกรณีที่คุณไม่ประสงค์จะขอย้ายคุณแม่ออกจากไอซียู. คุณก็ไม่มีทางเลือกอื่น ต้องรอให้คุณแม่อยู่ในไอซียู.โดยมีเครื่องช่วยหายใจต่อชีวิตไว้ต่อไป จนกว่าท่านจะเสียชีวิตในไอซียู.ในสภาพที่มีเครื่องช่วยหายใจคาอยู่อย่างนั้นตามวิถีไอซียู. ซึ่งเป็นการตายแบบที่คนสมัยปัจจุบันส่วนใหญ่เขาตายกัน หากคุณเลือกวิธีนี้ คุณไม่ควรไปจุ้นจ้านหรือเต้นแร้งเต้นกาขอจัดฉากหรือเรียกคนมาเข้าแถวกล่าวลาคุณแม่ เพราะการทำอย่างนั้นจะเป็นอุปสรรคขัดขวางการทำงานปกติของแพทย์พยาบาลประจำห้องไอซียู. และเป็นการระดมเชื้อโรคจากภายนอกให้เข้าไปในไอซียู. ซึ่งจะเป็นผลเสียกับผู้ป่วยคนอื่นๆที่ไม่ได้เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย คุณควรทำเพียงแค่เมื่อไปเยี่ยมคุณแม่ ก่อนกลับทุกครั้งคุณก็บอกกับท่านว่า

“...แม่คะ วันนี้ได้เวลาหนูต้องกลับไปบ้านก่อนแล้วนะ เพราะในไอซียู.เขาไม่ให้ญาตินอนเฝ้า ระหว่างที่ลูกไม่อยู่ที่นี่ แม่อยากไปเมื่อไหร่ก็ไปได้นะ ลูกเต็มใจให้แม่ไป หนูรักแม่เสมอ สวัสดีนะคะแม่...”


 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Portnova Galina, Kseniia Gladun, Ivanitskii Alexey. The EEG Analysis of Auditory Emotional Stimuli Perception in TBI Patients with Different SCG Score. . Open Journal of Neurosurgery. 2014:4(2); 81-96. DOI: 10.4236/ojmn.2014.42017

2. Sisson R . Effects of auditory stimuli on comatose patients with head injury. Heart Lung. 1990 Jul;19(4):373-8.

3. A Chapple, S Ziebland, A McPherson, and A Herxheimer. What people close to death say about euthanasia and assisted suicide: a qualitative study. J Med Ethics. 20006; 32(12):706-710 doi.  10.1136/jme.2006.015883

4. Teno JM, Clarridge BR, Casey V, Welch LC, Wetle T, Shield R, Mor V: Family perspectives on end-of-life care at the last place of care. JAMA 2004, 291(1):88-93. PubMed Abstract | Publisher Full Text

5. Bell CL, Somogyi-Zalud E, Masaki KH: Methodological review: measured and reported congruence between preferred and actual place of death. Palliat Med 2009, 23(6):482-490. PubMed Abstract | Publisher Full Text

6. Lloyd-Williams M, Kennedy V, Sixsmith A, Sixsmith J: The end of life: a qualitative study of the perceptions of people over the age of 80 on issues surrounding death and dying.
J Pain Symptom Manage 2007, 34(1):60-66. PubMed Abstract | Publisher Full Text
Palliat Med 2007, 21(1):35-40. PubMed Abstract | Publisher Full Text

7. Holdsworth L, Fisher S: A retrospective analysis of preferred and actual place of death for hospice patients. Int J Palliat Nurs 2010, 16(9):424-430. PubMed Abstract | Publisher Full Text

8. Rinpoche, Sogyal (2002). The Tibetan Book of Living and Dying. New York: HarperCollins.  ISBN 0-06-250834-2.