30 มกราคม 2558

เล่าความคืบหน้า Senior Co-Housing

     วันนี้งดตอบคำถามคนป่วยสักวันนะครับ เพื่อเล่าเรื่องความคืบหน้าและปัญหาของการทำ senior co-housing ตามที่เคยสัญญาไว้ว่าจะเล่าให้ฟังเป็นระยะๆ


คอนเซ็พท์ของซีเนียร์โคโฮ (Senior Co-Housing)

     ซีเนียร์โคโฮ คือรูปแบบของชุมชนที่พักอาศัยสำหรับผู้สูงอายุที่มีขนาดเล็กประมาณโคโฮละไม่เกิน 35 หน่วย อาจจะเป็นบ้านเดี่ยว หรือบ้านกลุ่ม หรืออาคารชุด ก็ได้ โดยมีคอนเซ็พท์ของแต่ละโคโฮว่า

1. ทุกคนรู้จักกัน ดูแลกันและกัน (co-care)
2.  ทุกคนมั่นหมายจะอยู่ที่โคโฮนี้จนแก่และจะตายที่นี่ (age in place)
3.  ช่วยกันคิดช่วยกันทำ (co-decision) ทุกคนเป็นกรรมการโคโฮ คิดจะทำอะไรใหม่ๆนอกเหนือจากที่ตกลงกันไว้ตั้งแต่ตั้งโคโฮ ต้องได้มติเอกฉันท์
4. มีรั้วปิดล้อมเฉพาะชุมชนไม่ให้บุคคลภายนอกเข้าไป (gated community)
5.  ทุกคนมีบ้านของตัวเอง แต่ก็มีพื้นที่ร่วม (privacy & shared facilities) โดยแชร์สิ่งที่ใช้ร่วมกันได้เพื่อการประหยัด สิ่งที่ใช้ร่วมกันอย่างน้อยที่สุดมี 5 อย่าง คือ
5.1 รั้วเดียวกันล้อมรอบโคโฮ
5.2 ระบบกันขโมยและกล้องวงจรปิดระบบเดียวกัน
5.3 ระบบเรียกฉุกเฉิน (nurse call system) ระบบเดียวกัน
5.4 บ้านพักคนสวนหลังเดียวกัน มีคนสวนและคนเฝ้าที่เป็นคนเดียวกัน และคนคนเดียวนี้ทั้งเฝ้ายาม ทั้งตัดหญ้า และทั้งดูแลโคโฮ
5.5 ระบบจ่ายน้ำร่วมกัน

การเริ่มต้นเกิด Coho-1

     Coho-1 เป็น senior co housing แห่งแรกที่ผมทำขึ้น มีเนื้อที่รวม 8 ไร่ เป็นโฉนดแยกกันเป็นแปลงย่อยอยู่แล้ว 11 แปลง เจ้าของที่เดิมมีสองคน ผู้ที่จะมาอยู่ใน coho-1 ได้ซื้อที่ดินมาจากเจ้าของที่เดิม แล้วมาร่วมกันทำชุมชน coho-1 ขึ้น ได้ซื้อขายที่ดินกันเมื่อต้นปี 2514 สมาชิกทั้งหมดได้มาทำความรู้จักกัน ร่วมตัดสินใจร่วมกันเช่นรั้วของชุมชนจะเป็นรั้วแบบไหน แล้วก็เข้าสู่ระยะการก่อสร้าง ซึ่งกำหนดเวลาไว้ 3 ปี แต่ละคนก็สร้างบ้านของตัวเอง โดยมีข้อตกลงกันว่าไม่มีรั้วภายในนะ ความสูงบ้านไม่เกิน 8.5 เมตร เป็นทรงจั่วนะ หลังคาใช้กระเบื้อง shingle เหมือนกันหมดนะ

ปัญหาในชีวิตจริง 

     พอเริ่มเข้าสู่ระยะก่อสร้าง ก็พบว่าสมาชิกแต่ละท่านต่างมีความต้องการพิเศษบางเรื่องแตกต่างออกไปจากที่เคยตกลงกันไว้บ้าง เช่นบางท่านไปซื้อบ้านเก่ามาวาง แบบและรูปทรงของบ้านก็ไม่ได้สะเป๊คกลาง วางลงไปแล้วเพื่อนบ้านก็รู้สึกว่าเฮ้ยทำไมมันสูงและทึบอย่างนี้ บางท่านก็เป็นแนว minimalist คือไม่ชอบอะไรที่เป็นจั่วๆ แต่ชอบอะไรที่เป็นเล็กๆเป็นกล่องๆตัดๆเรียบๆง่ายๆมากกว่า บางท่านก็ไม่ชอบหลังคา shingle บางท่านก็อยากมีรั้วเตี้ยพอก้าวข้ามได้รอบที่ของตัวเองจะได้รู้ว่าเขตที่ตัวเองอยู่ตรงไหน  ความแตกต่างในความคิดและความต้องการของสมาชิกแต่ละรายเหล่านี้ดูไปก็เป็นเรื่องธรรมดา แต่ก็ทำให้สมาชิกบางท่านเกิดคำถามขึ้นว่าเอ..นี่ถ้าสมาชิกปัจจุบันคนใดคนหนึ่งขายที่ดินของตัวเองไป หรือตกทอดเป็นมรดกไป หากเจ้าของที่ดินคนใหม่เกิดไม่รู้ไม่ชี้ทำอะไรโดยไม่สนใจข้อตกลงเดิม เพื่อนบ้านจะไมแย่กันไปหมดหรือ บางท่านก็มีประสบการณ์เจ็บกับการถูกคดโกงมาแล้ว โดยผู้รับเหมาบ้าง โดยคู่ค้าบ้าง ก็กังวลไปถึงการจ้ดการดูแลเงินกลางของ coho ซึ่งเป็นเงินหลายล้าน

เป็นนิติบุคคลจะแก้ปัญหาได้ไหม

     เมื่อสมาชิกกังวล ก็เอาเรื่องมาเข้าที่ประชุม coho1 ที่ประชุมก็มีข้อสรุปว่าเพื่อลดความกังวลนี้ จะช่วยกันหาลู่ทางให้มีนิติบุคคลขึ้นมาเป็นตัวแทนของ coho มีระบบบัญน้ำบัญชีที่ได้มาตรฐาน และบังคับให้แนวคิด senior co housing นี้เป็นสิ่งที่สมาชิกผู้มาเป็นเจ้าของที่ดินทุกคนต้องทำตาม แล้วก็ฝากสมาชิกที่เป็นนักกฎหมายบ้าง ที่มีญาติมีเพื่อนเป็นนักกฎหมายบ้าง กระจายกันไปช่วยหาลู่ทาง

      แต่ดูแล้วจนบัดนี้ก็ยังหาทางไม่เจอ เพราะการตั้งเป็นบริษัทก็ดี เป็นสมาคมก็ดี จะได้ความเป็นนิติบุคคลก็จริง แต่จะไปบังคับสมาชิกไม่ให้ทำอะไรบนที่ดินซึ่งเป็นทรัพย์ส่วนตัวของเขาก็ไม่ได้ คงบังคับได้แต่เรื่องที่เป็นกิจการโดยตรงของนิติบุคคลฯเท่านั้นเช่นการต้องจ่ายค่าสมาชิกเป็นต้น จะให้เอาที่ดินมารวมกันเป็นที่ดินของบริษัทหมดแล้วออกหุ้นให้ก็คงไม่มีใครยอมเพราะเขาตั้งใจซื้อที่ดินไว้เป็นทรัพย์ ไม่ได้ตั้งใจซื้อหุ้นบริษัท ครั้นจะไปใช้กฎหมายจัดสรรที่ดินก็ไม่ได้ เพราะที่ดินนี้ซื้อมาแบบทรัพย์ทั่วไปจากผู้ขายสองคน ซื้อแล้วเอามารวมกันเป็นชุมชน senior co housing ไม่ใช่ซื้อมาแบบที่จัดสรร จึงใช้กฎหมายจัดสรรที่ดินไม่ได้ อย่างไรก็ตาม ถึงใช้ได้ กฎหมายก็ทำได้แค่บีบให้สมาชิกชำระหนี้ค่าบำรุงให้ครบเท่านั้น วิธีบีบก็คือสมาชิกเจ้าไหนเบี้ยวค่าส่วนกลางก็แจ้งขอให้ทางราชการบล็อกการขายที่ดินเพื่อเก็บหนี้ให้ได้ก่อน ซึ่งอำนาจแค่นี้หากเจอคนหัวไม้ไม่ยอมทำตามหมู่คณะและไม่ขายที่ดินด้วยก็บังคับไม่ได้อยู่ดี ตัวอย่างก็มีให้เห็นแล้วตามหมู่บ้านจัดสรรหรือคอนโดต่างๆ แทบทุกแห่่งจะมีคนหัวไม้แบบนี้อยู่ 10-20% คือ เงินหนะมี แต่ไม่หนี ไม่จ่าย โดยที่นิติบุคคลฯก็จนปัญญาจะไปทำอะไรได้ อย่างดีก็ทำได้แค่ติดป้ายประจาน

หมอสันต์จะแก้ปัญหานี้อย่างไร

     มีสมาชิกท่านหนึ่งกระซิบถามผมเป็นส่วนตัวว่าผมกังวลปัญหานี้ไหม ผมตอบว่าผมไม่กังวลครับ การจะสร้างชุมชนโดยตั้งโจทย์ worst case scenario ไว้เผื่ออนาคตแล้วหาทางคุมประพฤติสมาชิกให้อยู่หมัดล่วงหน้า ถ้าทำได้มันก็ดีอยู่ ผมก็โอเค. โนพร็อบเบลม แต่ผมมีความเห็นส่วนตัวว่าเราไม่จำเป็นต้องไปปวดหัวขบปัญหาในอนาคตมากดอก เราอยู่กับปัจจุบัน แก้ปัญหาในปัจจุบันกันไปทีละเปลาะก็พอแล้ว อะไรที่มีความเห็นแตกต่างกันก็จูนเข้าหากัน โดยใช้ common sense ว่าเรื่องเล็กควรอะลุ่มอล่วย เรื่องใหญ่ควรยืนหยัดหลักการ แต่ ณ ขณะนี้เรื่องใหญ่ที่เป็นหัวใจของ senior co-housing ห้าประการที่ตกลงกันไว้คือ

(1) co-care
(2) age in place
(3) co-decision
(4) gated community
(5) privacy & shared facilities

     ในเรื่องใหญ่ทั้งห้าเรื่องนี้ยังไม่มีเรื่องไหนมีปัญหาเลยสักเรื่องเดียว เพราะเรายังไม่ได้มาอยู่ด้วยกัน ยังไม่ได้แสดงศักยภาพที่จะช่วยเหลือกันและกันเลย ถ้าเรามามัวเสียเวลากับการวิตกจริตหาทางคุมประพฤติของกันและกันไว้เผื่อปัญหาในวันข้างหน้า ผมว่าเราจะเสีย focus เดิมของเรานะครับ focus เดิมของเราคือจะสร้างสังคมเพื่อนบ้านเกื้อกูล

     ดังนั้น โดยส่วนตัวแล้วแนวทางแก้ปัญหาของผมคือให้เวลาเป็นตัวสร้างความลงตัวโดยอัตโนมัติ ปี 2560 พอบ้านสร้างเสร็จ สมาชิกเริ่มเข้ามาอยู่ ความเป็นชุมชนก็เกิดขึ้น ศักยภาพของ senior co housing ในแง่ของการเป็นชุมชนช่วยเหลือเกื้อกูลกันมันจะเบ่งบานเอง ถึงตอนนั้น เมื่อได้รู้จักกันดี ได้พึ่งพาอาศัยกันไปมา มิตรภาพที่แท้ก็เกิด ความอยากจะคุมประพฤติของคนอื่นก็อาจจะลดความสำคัญลง

จะเดินหน้า coho 2,3,4,5 หรือจะรอดู coho-1 ก่อน

     ตอนนี้ coho 2,3,4 ก็เดินมาพิมพ์เดียวกับ coho1 เด๊ะเลย คือจะซื้อที่ดินมาจากเจ้าของที่ดิน แล้วเอามารวมกันตั้งเป็นชุมชน ไม่มีการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล ตอนนี้ดูที่กันไปแล้ว มีคนจองที่ไปแล้วประมาณ 50%

     ถามว่าจะมีอะไรเป็นหลักประกัน (เชิงกฎหมาย) ว่าเจ้าของที่ดินใหม่จะถูกบังคับให้ทำตามข้อตกลงร่วมกันนี้ตลอดไป คำตอบก็คือ..ไม่มี  พอได้รับคำยืนยันเช่นนี้ คนที่จองซื้อที่ดินเพื่อทำ coho 2,3,4,5 หหลายคนก็รู้สึกหนาวขึ้นมาแบบอัตโนมัติ

     ถามว่าความเชื่อของหมอสันต์ที่ว่าเมื่อชุมชนเกิดขึ้นแล้ว จิตวิญญาณของการเป็นชุมชนแบบเพื่อนบ้านเกื้อกูลจะเกิดขึ้น แล้วปัญหาการขาดกฎหมายคุมประพฤติเพื่อนบ้านจะหมดไปเอง จะเป็นจริงได้หรือ ตอบว่า...ต้องรอดู coho-1 ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2560 เป็นต้นไป

     ดังนั้นมันก็น่าจะมีเหตุผลนะถ้าจะชลอโครงการ coho2,3,4,5 ออกไปก่อน รอจนเห็นตัวอย่างจาก coho-1 ว่ามันเวอร์คแน่แล้ว จึงจะค่อยเดินหน้าก็ไม่สาย คิดได้อย่างนี้แล้วผมก็หารือกับผู้ที่จอง coho2,3,4,5 ไว้ แล้วก็ตัดสินใจขอเลิกการจอง coho 2,3,4,5 คืนเงินค่าจองกับทุกท่านไปจนหมดแล้ว

     สรุปว่าผมขอยกเลิก coho 2,3,4,5 และจะไม่มีการสร้าง coho ใหม่เพิ่มเติมจนกว่าจะล่วงพ้นปี พ.ศ. 2560 เมื่อ coho-1 สำเร็จเห็นผลเป็นชุมชนตัวอย่างได้แล้วอย่างดี..โดยไม่ต้องอาศัยกฎหมายบังคับสมาชิก
   
     สิ่งที่เรียนรู้จากอดีต และคำถามจากว่าที่สมาชิกซึ่งจะต้องนำมาพิจารณาในการทำ coho-2 ในอนาคตคือ

       1. สถานที่ตั้ง coho-2 จะต้องอยู่ในชุมชนที่มีกลไกควบคุมการใช้ที่ดินอย่างชงัดและเชื่อถือได้ เช่นการอยู่ในชุมชนที่มีการจัดตั้งนิติบุคคลบ้านจัดสรรเรียบร้อยแล้ว เพื่อป้องกันที่ดินข้างเคียงทำอะไรแผลงๆในอนาคต แบบว่าตั้งคอกหมูหรือคอกวัวส่งกลิ่นให้ดม เป็นตัน

      2. ต้องมีระบบกฏหมายช่วยบังคับเจตนาการอยู่ร่วมกันให้อยู่ยั้งยืนยงด้วย คือถ้าไม่จัดตั้งกันเป็นบริษัทที่มีสมาชิกเป็นผู้ถือหุ้น ก็ต้องทำภายใต้กฎหมายบ้านจัดสรรมีนิติบุคคลบ้านจัดสรร หรือไม่ก็ต้องทำเป็นอาคารชุดที่ทุกคนประกอบกันเป็นนิติบุคคลอาคารชุด เป็นต้น

     3. ว่าที่สมาชิกหลายท่านต้องการหน่วยที่พักแบบว่าปิดกุญแจทิ้งไว้แล้วไปเมืองนอกหกเดือนแล้วกลับมาเปิดปัดกวาดเช็ดถูแป๊บเดียวก็อยู่ต่อได้เลย นั่นหมายความว่ารูปแบบอาคารชุดเป็นรูปแบบที่เหมาะสำหรับกลุ่มนี้มากที่สุด

     4. ยังมีว่าที่สมาชิกอีกจำนวนหนึ่งถามคำถามที่ซีเรียสมาก คือถามว่าถ้าเป็นผู้หญิงตัวคนเดียว เมื่ออายุมากแล้ว ช่วยต้วเองไม่ได้ในบางเรื่องเช่นอาบน้ำ ขึ้นเตียงลงเตียง จะมีระบบนำผู้ช่วยดูแลเข้ามาเป็นบางเวลาเพื่อให้อยู่ในบ้านตัวเองจนวาระสุดท้ายได้อย่างไร

     และยิ่งไปกว่านั้นคือบางท่านถามว่าถ้าเป็นอัมพาตต้องหยอดข้าวหยอดน้ำช่วยเหลือตัวเองไม่ได้อย่างสิ้นเชิง จะอยู่ได้อย่างไรจนวาระสุดท้ายโดยไม่ต้องย้ายไปอยู่ที่อื่น ซึ่งนี่เป็นคำถามที่คมมาก เพราะตัวผมเองวันหนึ่งก็ต้องทุพลภาพเหมือนกัน และเมื่อถึงเวลานั้นผมก็อยากจะนอนแบ็บอยู่ในบ้านของผม ไม่ต้องการไปนอนแบ็บอยู่ในที่อื่นซึ่งไม่ใช่บ้านของตัวเอง

     5. ตัวผมเองนั้นมีข้อจำกัดว่า coho-2 จะต้องอยู่มวกเหล็กวาลเลย์นี้แหละ เพราะบ้านผมอยู่ที่นี่ผมและอยู่มานานสิบกว่าปีจนติดที่แล้ว ผมจึงจะไม่ไปทำงานที่ไหนไกล ประเด็นนี้ผมไม่ห่วงนัก เพราะในหุบเขานี้ปัจจุบันเป็นหมู่บ้านรกร้าง มีที่อยู่ถึง 400 กว่าไร่ ยังไงก็คงหาที่ว่่างๆได้แหละ
   
     ทั้งหมดนั้นเป็นโจทย์ที่ผมจะต้องตีให้แตกก่อนที่จะคิดทำ coho-2 ว่าที่สมาชิกท่านใดมีความเห็นเพิ่มเติมในระหว่างที่ยังไม่ถึง มค. 2560 นี้ ก็เขียนมาบอกเล่ากันได้นะครับ

ถ้าใจถึง จะมาอยู่ใกล้กันแบบ stand alone ก็ได้นะ 

     สองสามเดือนมานี้ มีเพื่อนใหม่ของผมคนหนึ่งเพิ่งเกษียณแล้วเข้ามาซื้อบ้านเก่าหลังหนึ่งในมวกเหล็กวาลเลย์ ไม่ไกลจาก coho-1 เท่าไหร่ ท่านมาอยู่แบบ stand alone คือซื้อบ้านเอง อยู่คนเดียว แต่ความที่รู้จักมักคุ้นกับผมมาก่อนจึงได้มีโอกาสนั่งดื่มไวน์สนทนาธรรมกันที่ระเบียงบ้านของท่านบ้าง ที่ลานบ้านของผมบ้าง เป็นครั้งคราว มีอะไรก็วิ่งหากัน คือแค่เพื่อนกันมาอยู่ใกล้กันมันก็เกิดเป็นสังคมเพื่อนบ้านเกื้อกูลขึ้นมาได้แล้ว ท่านที่ชอบแนวนี้จะเอาแบบเพื่อนคนนี้ก็ได้นะครับ โดยทั้งนี้ต้องยอมรับว่าจะต้องผจญปัญหาของการอยู่คนเดียวเอาเอง ไม่ว่าจะเป็นน้ำบาดาลเจาะตรงไหนอย่างไร น้ำบาดาลแห่งสูบไม่ขึ้นจะทำอย่างไร จะจ้างใครมาเฝ้าบ้าน จะผจญขโมยขโจรอย่างไร ฯลฯ ซึ่งสิ่งเหล่านี้ ว่าจริงๆแล้วมันก็เป็นชีวิตปกติสำหรับคนที่อยู่บ้านนอกทั่วๆไป ที่เขาจะต้องเจออยู่แล้ว


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
(last updated 21 กค. 58)

28 มกราคม 2558

คนเป็นอัมพาตสอนเรื่องสมองซีกซ้ายซีกขวา

ุคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมอายุ 58 ปี เป็นอัมพาตเมื่อปี 55 หมอพบว่ามีเลือดออกในสมองข้างซ้าย ต้องผ่าตัดสมอง ผ่าแล้วเดินไม่ได้ และพิการตั้งแต่นั้นมา จนเมื่อปี 57 ลูกชายได้เอาบทความของคุณหมอเรื่องการออกกำลังกายสำหรับคนเป็นอัมพาตมาให้อ่าน ผมอ่านแบบแก้เหงาไปหลายรอบ มีอยู่วันหนึ่งก็ลองทำดู ลองง้างมือที่หงิกไปแล้วออกจากกันดู เอามือข้างดีง้างมือข้างไม่ดี ทำตามที่คุณหมอสันต์สอนทุกอย่างมาครึ่งปีแล้วรู้สึกว่ามันจะดีขึ้น จึงทำเรื่อยมาทุกวันที่บ้าน ทำด้วยตัวเองเพราะอยู่คนเดียว มัดมือข้างดีติดเอวก็มัดเองโดยมัดผ้ายืดก่อนแล้วเอามือซุกไว้ มัดเท้าติดกันก็มัดเอง ตอนนี้ผมเดินได้แล้ว อยากจะขอบคุณคุณหมอ เสียดายที่คุณหมอเขียนบทความนี้ช้าไปสองปี เพราะ ถ้าผมรู้จักเรื่องพิสัยการเคลื่อนไหวที่คุณหมอสอนเสียตั้งแต่เป็นอัมพาตใหม่ๆ มือขวาผมก็คงไม่หงิกมากอย่างตอนนี้
วันที่ผมเป็นอัมพาตนั้นมันเป็นเวลาเช้า ผมตื่นขึ้นมารู้สึกตัวเองมันหลวมๆโคร่งๆแปลกๆ พอดูมือและแขนตัวเองก็รู้สึกว่ามันอย่างกับมือของสัตว์ประหลาด คือผิวหนังหยาบเหมือนเกล็ดงูและสีออกแดง ผมลุกไปเข้าห้องน้ำ เวลาเดินรู้สึกว่าตัวเองเดินย่างสามขุน ทั้งร่างกายตัวเองก็คล้ายจะสูงใหญ่กว่าธรรมดายังกะเปรตเดินในหมอก รู้สึกว่ากล้ามเนื้อทุกมัดข้อทุกข้อทำงานกันช้าๆเหมือนเครื่องไม่ได้หยอดน้ำมันดังกุกกักๆ พอไปอาบน้ำ จะยกมือขวาก็พบว่ายกไม่ขึ้น ต้องใช้มือซ้ายแทน ผมมองดูแขนของตัวเองที่หยิบฝักบัวดูมันพิกล คือแขนมันเบลอๆจนไม่เห็นขอบเขตของผิวหนังชัดเจน แต่ขณะเดียวกันผมก็มีความรู้สึกสบายใจอย่างประหลาด รู้สึกว่าตัวเองเป็นส่วนหนึ่งของอากาศรอบๆ ปลอดโปร่งโล่งสบายไม่อินังขังขอบอะไรทั้งนั้น ราวกับว่าผมบรรลุนิพพานแล้ว ขณะที่ใจหนึ่งคิดว่าเป็นอย่างนี้ดีแล้ว สบายดี แต่ก็ได้ยินเสียงตัวเองตะโกนบอกตัวเองว่าผมเป็นอัมพาตแล้ว ต้องรีบโทรไปหาลูกชาย พออาบน้ำแล้วก็ผมมาโทรศัพท์ แต่ผมนึกเบอร์โทรศัพท์ลูกชายไม่ออกทั้งๆที่ก่อนหน้านี้เคยจำได้ดี ต้องไปเอาสมุดที่จดเบอร์ลูกชายไว้ พอได้สมุดแล้วได้เบอร์แล้วปรากฎว่าตัวเลขที่จดไว้มันไม่เป็นตัวเลข มันเป็นเหมือนจุดที่เอามาต่อๆกันขณะที่พื้นกระดาษก็เป็นจุดๆแต่ว่าคนละสี พอดูตัวเลขตัวแรกแล้วหันมาจะกดโทรศัพท์ก็กดไม่ถูกว่ามันคือตัวเลขตัวไหน ต้องเอาสมุดโทรศัพท์มาวางข้างแป้นโทรศัพท์ แล้วดูรูปทรงของตัวเลขในสมุดกับในแป้นโทรศัพท์ให้เหมือนกันแล้วกดไปทีละตัว จะดูทีละหลายตัวก็จำไม่ได้ โชคดีที่โทรศัพท์ได้สำเร็จ ลูกชายรับสาย ผมบอกว่าพ่อท่าจะเป็นอัมพาตให้มารับพ่อไปหาหมอเดี๋ยวนี้ ผมได้ยินเสียงตอบกลับมาดัง หลัว หลัว หลัว หลัว ฟังไม่รู้เรื่องเลย จำไม่ได้ด้วยซ้ำว่าเป็นเสียงลูกชายหรือเปล่า แต่ในที่สุดลูกชายเขาก็มา ผมรู้ตัวอีกทีตอนอยู่โรงพยาบาล ตอนหมอเขาเอาเข้าเครื่องคอมพิวเตอร์ ถึงตอนนั้นผมรู้สึกว่าตัวตนร่างกายของผมมันใหญ่ขึ้นๆๆจนต้องออกไปอยู่นอกเครื่องคอมพิวเตอร์และล้นออกไปนอกตึกโรงพยาบาลออกไปอยู่บนท้องฟ้า จนผมคิดว่านี่ผมจะกลับไปอยู่ในร่างเดิมที่เล็กนิดเดียวได้อย่างไร แต่ผมก็ไม่ได้เดือดร้อน ผมรู้สึกว่าผมกับท้องฟ้าแทบจะเป็นอันเดียวกันไปเสียแล้ว รู้สึกสบายเหมือนนกที่พองลมออกไปเรื่อยๆๆแล้วก็หมดสติไป หลังผ่าตัดแล้วผมฟื้นขึ้นมา อยู่โรงพยาบาลแบบจำอะไรไม่ได้เลย อยู่ได้หนึ่งเดือนก็กลับบ้านโดยไปกายภาพทุกอาทิตย์นานสองปีกว่า
ปัญหาของผมก็คือตอนที่ผมเป็นอัมพาตไปนั้นจิตใจของผมรู้สึกสบายดี เขาจับผมนั่งเก้าอี้ผมก็นั่งเก้าอี้ได้ทั้งวันไม่เดือดร้อน ถึงผมยิ้มไม่ได้ แต่ใจผมก็สบาย ต่อมาความจำของผมก็ค่อยๆกลับมามากขึ้นๆจนถึงขั้นที่ผมกลับไปดูแลบัญชีของร้านค้าผมได้ แต่ปัญหาที่ตามมาคือผมมีความกังวลสูงมาก กังวลถึงอนาคตว่าตัวผมยังไม่ปกติ 100% อนาคตตัวเองและลูกเมียจะเป็นอย่างไร เพราะลูกคนสุดท้องก็ยังอาศัยผมอยู่ ทำไมตอนเป็นอัมพาตหนักๆจิตใจผมสบาย แต่พอหายจากอัมพาตแล้วจิตใจผมกลับวิตกหดหู่ ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดี

....................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณอ่านสนุกมากนะ เสียดายที่คุณไม่ได้เล่าให้ฟังว่าตอนเบลอๆใกล้จะม่องนั้นคุณเห็นผีบ้างหรือเปล่า เพราะผู้อ่านบล็อกนี้หลายคนชอบถามผมเรื่องผีอยู่เรื่อย แต่ผมยังหาคนตอบให้ไม่ได้สักที พูดถึงผี คุณเคยได้ยินโจ๊กฝรั่งเรื่องขี้เมาอัดผีไหม ถ้าไม่เคยได้ยินผมจะเล่าให้ฟัง

     เรื่องมีอยู่ว่าสุภาพบุรุษผู้ดีสูงอายุป่วยด้วยเหตุท้องร่วงกลางดึกต้องเข้าโรงพยาบาล พอเขารู้สึกว่าปวดก็วิ่งเข้าห้องน้ำ แต่พอไปถึงจริงก็มีแต่ลม เป็นอย่างนี้หลายหน จนถึงจุดหนึ่งเขาก็เลยไม่เข้าห้องน้ำมันละ เพราะมันคงจะเป็นลมอีกนะแหละ แต่คราวนี้มันกลับเป็นของจริง ทำเอาผ้าปูที่นอนของโรงพยาบาลเปรอะไปหมด คุณปู่ผู้ดีอายพยาบาลจึงรีบรวบผ้าปูที่นอนโยนออกไปทางหน้าต่างตึก พอดีมีขี้เมาเดินผ่านมา เห็นร่างที่คลุมด้วยผ้าขาวลอยละล่องลงมาก็ตัดสินใจเข้าโซ้ยโดยไม่ยั้งมือ ปล้ำผีลุกปลุกผีนั่งดังตุบตับกลิ้งไปบนถนนนัวเนีย

     จ่าตำรวจเดินผ่านมาเห็นเข้าก็ถามว่า

     "เกิดอะไรขึ้นเนี่ย" ขี้เมาตอบว่า

     "คุณจ่าครับ คราวนี้ผมมั่นใจว่าผมอัดผีจนขี้แตกได้แล้วจริงๆ"

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     เลิกคุยเล่น มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าเป็นอัมพาตไปแล้วตั้งสองปีกว่าถึงจะได้มาเริ่มฟืื้นฟูร่างกาย มันสายเกินไปไหม ตอบว่าไม่สายหรอกครับ ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ทำให้เราทราบว่าเซลสมองเกิดใหม่และสร้างการเชื่อมโยงใหม่ๆ (brain plasticity) ได้ตลอดเวลาจนถึงนาทีสุดท้ายก่อนตาย การฟื้นฟูร่างกายก็คือการสอนให้สมองสร้างเซลใหม่และให้เซลเก่าๆสร้างแขนขาเชื่อมต่อกันใหม่ ไม่มีคำว่าสายครับ ผมเคยช่วยคนไข้ที่เป็นอัมพาตไปแล้วหกปีให้เริ่มฟื้นฟูร่างกายใหม่ เธอก็ทำได้ดี ไม่เห็นสายเกินไปเลย

     2. ถามว่าทำไมตอนเป็นอัมพาตจิตใจดีจัง แต่พอหายจากอัมพาตจิตใจกลับแย่ ตอบได้คำเดียวว่า...เวร! ผมหมายความว่าอย่างนี้ คนที่เป็นแบบคุณนี้สมัยก่อนมีแยะ คนไข้เหล่านั้นเป็นโรคลมบ้าหมู สมัยก่อนการรักษาลมบ้าหมูเราต้องจับเขาผ่าตัดปาดครึ่งสมองแยกซีกซ้ายซีกขวาออกจากกันเพื่อไม่ให้ไฟฟ้าสะป๊าร์คข้ามข้าง จะได้ไม่ชักรุนแรง นั่นมันเป็นคอนเซ็พท์การรักษาสมัยที่แพทย์เรายังไม่ฉลาดเท่าทุกวันนี้ มีคนไข้ถูกผ่าตัดแบบนี้ไปแยะ คนไข้เหล่านี้หลายคนจะมีอาการแบบคุณ คือสมองซึ่งปกติประสานงานกันสองข้างต้องเล่นอยู่ข้างเดียว ข้างใครข้างมัน สุดแล้วแต่ว่าข้างใหนใหญ่ก็ได้เล่นมากกว่า ภาษาแพทย์เรียกว่าป่วยเป็น split brain syndrome สมัยนั้นมีนักจิตฝีมือเจ๋งคนหนึ่งชื่อสะเปอรี่ (Sperry) ทำวิจัยในคนไข้เหล่านี้ไว้มาก จึงเกิดเป็นองค์ความรู้เรื่องสมองซีกซ้ายสมองซีกขวาขึ้นมา ข้อมูลเหล่านั้นยังใช้กันอยู่จนทุกวันนี้ บรรทัดนี้ผมขอสดุดีผลงานของสะเปอรี่ไว้ ณ ที่นี้ด้วย

     สาระหลักมีอยู่ว่าสะเปอรี่พบว่าสมองสองซีกของคนเรานี้มีวิธีทำงานไม่เหมือนกัน สมองซีกขวาทำงานแบบที่ภาษาคอมพิวเตอร์เรียกว่า parallel processing คือทำงานรับเอาข้อมูลที่แตกต่างหลายหลากชนิด (เช่น ภาพ เสียง กลิ่น รส อุณหภมูิ สัมผัส) จากสิ่งแวดล้อมรอบกายเข้ามาพร้อมๆกัน ณ เวลาเดียวแล้วประมวลผลแบบคลุกเคล้ากันตูมเดียวแล้วสรุปรายงานออกมาเป็นภาพใหญ่ ว่า ณ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ เกิดอะไรขึ้นบ้าง เป็นการรายงานในลักษณะรูปภาพนะ ไม่ใช่รายงานเป็นภาษา ไม่ใช่รายงานเป็นตัวเลข วิธีมองภาพของสมองก็จะจับภาพใหญ่มัวๆซัวๆให้ได้ก่อน แล้วค่อยไล่ไปหารายละเอียดซึ่งประกอบขึ้นจากจุดเล็กๆแบบ pixel ของภาพจากกล้องดิจิตอล สมองข้างขวาจึงบอกได้แค่ว่าที่เราอยู่ที่นี่เดี๋ยวนี้มันคือที่ไหนหน้าตามันเป็นอย่างไร เห็นมาอย่างไรก็รายงานให้เจ้านาย (ซึ่งก็คือจิตสำนึก) ไปอย่างนั้น ไม่มีการใช้ข้อมูลจากอดีตมาช่วยแจงรายละเอียด ไม่มีการคำนวณหรือคาดการณ์อะไรไปในอนาคตว่าจากที่เห็นที่นี่เดี๋ยวนี้นี้จะก่อให้เกิดอะไรขึ้นในกาลข้างหน้า

     ส่วนสมองข้างซ้ายนั้นทำงานแบบ serial processing คือเมื่อได้รับสิ่งเร้าชนิดใดชนิดหนึ่งเข้ามา ณ เวลาเดี๋ยวนี้ สมองซ้ายจะไม่รายงานสรุปผลในทันที แต่จะไปค้นความจำในอดีตเพื่อหาสิ่งที่เหมือนกัน หรือที่เกี่ยวข้องกัน ทีละชิ้นๆ ค้นได้อันหนึ่งก็เอามาเปรียบเทียบเชิงวิเคราะห์ด้วยตรรกะหรือคณิตศาสตร์กับสิ่งที่เพิ่งรับเข้ามาทีหนึ่ง เปรียบเทียบวิเคราะห์ไปทีละชิ้นๆๆ แล้วเอามาต่อๆกันเป็นเรื่องราว คือมองครั้งแรกให้เห็นเป็นจุดเล็กๆก่อน แล้วค่อยๆขยายจนเห็นความสัมพันธ์กันไปมาเป็นโครงข่ายขนาดใหญ่ แล้วก็รายงานเรื่องทั้งหมดให้เจ้านาย เป็นภาษา หรือเป็นตัวเลข ว่าสิ่งเร้าใหม่ที่รับเข้ามานี้ เมื่อเปรียบเทียบกับของเก่าที่เคยรับรู้ในอดีตแล้ว มันดีหรือไม่ดี เป็นมิตรหรือเป็นศัตรู เป็นของเราหรือไม่ใช่ของเรา และรายงานเชิงวิเคราะห์ด้วยว่ามันจะก่อผลต่อเราในอนาคตอย่างไร

    ตอนที่เลือดออกกดสมองข้างซ้ายจนสมองข้างซ้ายบวมใช้การไม่ได้นั้น ชีวิตคุณควบคุมด้วยสมองข้างขวาข้างเดียว ซึ่งรู้จักแต่ปัจจุบัน ไม่รู้จักอดีต ไม่รู้จักอนาคต ไม่รู้วิธีคำนวณความเสี่ยง ไม่รู้จักการสร้างฉาก (scenario) ว่าอนาคตจะมีได้กี่แบบ ไม่รู้ว่าอนาคตแบบดีเป็นไง แบบร้ายเป็นไง คุณก็เลยสบายใจไง เพราะใครก็ตามที่ไม่คิดถึงอดีตไม่คิดถึงอนาคนก็สบายใจทั้งนั้นแหละ แต่พอสมองข้างซ้ายของคุณฟื้นตัวมากขึ้น ความจำและความสามารถคิดวิเคราะห์ก็กลับมา คุณก็สามารถสร้างฉากคาดการณ์อนาคตขึ้นมาได้อีกครั้ง เอวังของความสุขก็มาถึงด้วยประการฉะนี้ ผมถึงว่า...เวร! ไง

     3. ถามว่าแล้่วจะทำอย่างไรต่อไปดี งานวิจัยการลดความเครียด กังวลและซึมเศร้าในผู้ป่วยหลังเป็นอัมพาต เท่าที่ผมเห็นว่าเจ๋งที่สุดคืองานวิจัยการฝึกสติลดความเครียด (MBSR - mindfulness based stress reduction) ของมหาวิทยาลัยแห่งแมสซาจูเซ็ท (University of Massachusetts) ซึ่งคนไข้บางกลุ่มของงานวิจัยนี้เป็นผู้ป่วยหลังเป็นอัมพาต ผลวิจัยของเขาสรุปได้ว่า MBSR ลดความเครียดกังวลซึมเศร้าลงได้มากกว่าการไม่ทำ MBSR ดังนั้นผมจึงแนะนำว่าคุณลองทำดู ผมได้เคยเขียนเรื่อง MBSR ไปนานแล้ว คุณตามอ่านดูได้ที่
http://visitdrsant.blogspot.com/2014/06/mbsr.html

     4. เรื่องที่คุณเป็นอัมพาตแล้วยักแย่ยักยันโทรศัพท์นั้นเป็นอุทาหรณ์สอนใจที่ดีสำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่น ซึ่งแฟนบล็อกหมอสันต์นี้ส่วนใหญ่ก็อยู่ในวัยเป็นอัมพาตได้กันทุกคน (หิ หิ พูดถึงความเป็นไปได้ เปล่าแช่ง) จึงควรวางแผนให้การเรียกความช่วยเหลือฉุกเฉินทำได้โดยสะดวก เพราะตอนนั้นสมองของคุณอาจจะอ่านตัวเลขไม่ออก แล้วโทรศัพท์จะมีประโยชน์อะไร ผมต้องชมคุณว่าเก่งมากนะที่รู้จักเอาเลขในสมุดโทรศัพท์ไปเทียบรูปทรงกับตัวเลขบนแป้นโทรศัพท์แล้วกดหาลูกชายได้ เพราะสมองซีกขวารู้จักแต่ภาพ แต่ไม่รู้จักหน่วยนับหรือการนับ ดังนั้นทุกท่านควรใช้ปุ่มเรียกฉุกเฉิน คือให้ลูกๆช่วยเซ็ทไว้ให้แบบกดทีเดียวก็โทรไปหาคนเกี่ยวข้องทุกคนได้เลย จะให้ดีแปะสีแดงที่ปุ่มให้เห็นชัดๆ สำหรับคนที่ใช้ไอโฟนเขามีแอ๊พชื่อ SOS ซึ่งหากเซ็ทไว้เรียบร้อยเรากดปุ่มแดง (SOS) มันก็จะหมุนไปส่งข่าวให้คนที่เราตั้งเบอร์ไว้ทันทีว่าฉันกำลังเข้าตาจน ซ่อยสันแน ซ่อยสันแน ประมาณนั้น

     ในเรื่องความพร้อมกรณีเป็นอัมพาตนี้ ผมอยากแถมอีกประเด็นหนึ่งคือควรจดชื่อที่อยู่แผนที่โรงพยาบาลใกล้บ้านที่มีเครื่องตรวจสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) ไว้ เวลาเป็นอัมพาตก็ตรงดิ่งเข้าโรงพยาบาลแห่งนั้นเลย อย่าเสียเวลาแวะโรงพยาบาลเล็กโรงพยาบาลน้อยแบบใกล้บ้านใกล้ใจไม่ต้องแวะ เพราะเขาช่วยอะไรคุณไม่ได้มีแต่จะเสียเวลานาทีทองไป เพราะการจะฉีดยาละลายลิ่มเลือดก็ดี หรือจะผ่าสมองฉุกเฉินเพื่อเอาเลือดคั่งออกก็ดี มันต้องทำ CT สมองก่อนจึงจะลงมือรักษาได้


 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sperry, R.W., “CerebralOrganization and Behavior”. The AmericanAssociation forthe Advancement of Science. Science 1961;133:3466,
1749 – 1757.
2. Bayne, T. “The Unity of Consciousness and the Split‐Brain Syndrome”. The Journal of Philosophy. 2008; 106:277‐300.
3. Zaidel E., Zaidek D. and Sperry RW. Left and right intelligence: Case studies of Raven's progressive matrices following brain bisection and hemidecortication. Cortex 1981;17(2):167-186.
4. Chauveau, F., et al. (2009). The hippocampus and prefrontal cortex are differentially involved in serial memory retrieval in non-stress and stress conditions. Neurobiology of Learning and Memory, 91(1).
5.  Grossman, P; Niemann, L; Schmidt, S; Walach, H. "Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis". Focus on Alternative and Complementary Therapies 2010; 8 (4): 500. doi:10.1111/j.2042-7166.2003.tb04008.x.
6. Khoury, Bassam; Lecomte, Tania; Fortin, Guillaume; Masse, Marjolaine; Therien, Phillip; Bouchard, Vanessa; Chapleau, Marie-Andrée; Paquin, Karine; Hofmann, Stefan G. "Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis". Clinical Psychology Review 2013;33 (6): 763–71.doi:10.1016/j.cpr.2013.05.005PMID 23796855.
7.  Bohlmeijer, Ernst; Prenger, Rilana; Taal, Erik; Cuijpers, Pim "The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: A meta-analysis". Journal of Psychosomatic Research 2010;68 (6): 539–44.doi:10.1016/j.jpsychores.2009.10.005.PMID 20488270.
8. Lauche R, Cramer H, Dobos G, Langhorst J, Schmidt S . "A systematic review and meta-analysis of mindfulness-based stress reduction for the fibromyalgia syndrome". J Psychosom Res (Systematic review) 2009; 75 (6): 500–10. doi:10.1016/j.jpsychores.2013.10.010.PMID 24290038.
9. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) improves long-term mental fatigue after stroke or traumatic brain injury.  2012;26(13-14):1621-8. doi: 10.3109/02699052.2012.700082. Epub 2012 Jul 13. 
10. A pilot study examining the effect of mindfulness-based stress reduction on symptoms of chronic mild traumatic brain injury/postconcussive syndrome. Azulay J, Smart CM, Mott T, Cicerone KD. J Head Trauma Rehabil. 2013 Jul-Aug; 28(4):323-31.

25 มกราคม 2558

สองจิตสองใจเมื่อหมอให้กินยารักษากระดูกพรุน

      สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์  ดิฉันชื่อ .... อายุ 54 ปี ทำงานบัญชีค่ะ  ดิฉันติดตามงานเขียนของคุณหมอมาได้สักพักค่ะ เนื่องจากเพื่อนส่งไลน์มาให้ พออ่านแล้วติดงอมแงม  ได้ทั้งความรู้ ได้ความฮา คุณหมอเก่งจริงๆ ดิฉันต้องขอขอบคุณคุณหมอมากๆ ที่สละเวลาอันมีค่ามาตอบปัญหาสุขภาพ คุณหมอตอบละเอียดมาก อ่านแล้วเข้าใจโรคต่างๆ ตอบได้ละเอียดมากกว่าหมอที่ไปหาเสียอีก  เลยเป็นเหตุให้วันนี้ต้องเขียนมาหาคุณหมอ  เรื่องมีอยู่ว่า  ปกติดิฉันจะตรวจสุขภาพทุกปี ค่าความหนาแน่นของกระดูกจะเป็นบวกตลอด จนปี 54 และ 55  ดิฉันไม่ได้ตรวจ และเป็นช่วงที่หมดประจำเดือน
พอปี 56 ไปตรวจที่ .... ค่าที่ได้
         
        BMD  of  L1  =  -1.1
        BMD  of  L2  =  -1.2
        BMD  of  L3  =  - 0.9
        BMD  of  L1  =  - 2.2

ดิฉันไปหาหมอที่ .... คุณหมอให้ยา  1. chalkcap 1000 mg. cac03  1 เม็ดหลังอาหารเช้า 2. calctt sg ( calcttriol 0.25 mcg.  1 เม็ด  ดิฉันทานได้ ครึ่งปี  ปี 57 ก็ไปตรวจใหม่ ผลที่ได้แย่กว่าเดิม

        BMD  of  L1  =  -1.6
        BMD  of  L2  =  -2.1
        BMD  of  L3  =  - 2.1
        BMD  of  L1  =  - 2.7

คุณหมอที่ ... บอกว่ากินแคลเซียมช่วยไม่ได้แล้ว ให้กินยา แต่ต้องกิน 3- 5 ปี  ยาที่คุณหมอให้กินครึ่งปีคือ
1. chalkcap 1000 mg. cac03  1 เม็ดหลังอาหารเช้า
2. calctt sg ( calcttriol 0.25 mcg.  1 เม็ด      "
3.  viartril - s  ก่อนอาหารเช้า  ( ตัวนี้กินเพราะเข่าเสื่อม )
4.  protaxos 2 gm.  ก่อนนอน

          ดิฉันอ่านเอกสารกำกับยาของตัวที่ 4 ผลข้างเคียงน่ากลัวมากๆ เลยไม่กล้ากิน กินแค่ 3 ตัวแรก จนผ่านมาครึ่งปีครบที่คุณหมอนัดแล้วยังไม่กล้าไปหาหมอเพราะยังไม่ได้กินยา เลยตัดสินใจเขียนถามคุณหมอก่อน   อยากให้คุณหมอช่วยอธิบาย ว่ามันจำเป็นต้องกินไม๊ ถ้ากินแล้วผลข้างเคียงของยาเกิดขึ้นกับเราจะทำยังไง มันคุ้มกันหรือเปล่า เพราะมันไม่ได้เกิดกับทุกคน แต่กลัวเกิดกับตัวเองค่ะ  กระดูกหักก็กลัว เลยตัดสินใจไม่ถูก   ตอนนี้มีคนแนะนำกินน้ำกระชายปั่น ปั่นเองค่ะ ผสมมะนาวกับน้ำผึ้ง  ทานวันละแก้ว เขาบอกจะช่วยสมานกระดูกให้แน่นขึ้น  แต่มีบางคนทักว่าจะทำให้ตับไตไม่ดี  คุณหมอพอทราบไม๊ค่ะ ควรเลิกทานไม๊ ดิฉันเห็นเป็นสมุนไพรก็เลยลองทานดูค่ะ
          มีปัญหาอีกเรื่องค่ะ พี่สะใภ้ปวดขามาก ไปหาที่คลีนิก หมอให้ทานยาแก้กระดูกพรุน ดิฉันไม่ทราบยี่ห้อยา พี่เขาบอกเป็นผงละลายน้ำ หมอเขาบอกกินป้องกันกระดูกพรุนไว้ก่อน แต่พี่เขากินค่ะ โดยที่พี่สะใภ้ไม่เคยตรวจความหนาแน่นของกระดูก   ดิฉันเลยสงสัยว่าทานป้องกันก่อนได้ด้วยเหรอค่ะ
          ดิฉันขอความกรุณาช่วยตอบปัญหาด้วยนะค่ะ  กลัวมากว่า มีอีเมลหาคุณหมอเยอะแล้วคุณหมอจะไม่ตอบ  ดิฉันจะรออ่านนะค่ะคุณหมอ  ขอให้บุญกุศลที่คุณหมอได้ทำความดีตรงนี้  ช่วยให้คุณหมอแข็งแรง มีสุขภาพดี ครอบครัวมีความสุข  เพื่อจะได้เขียนงานออกมาให้อ่านอีกนานแสนนาน จะตามอ่านจนกว่าจะอ่านไม่ไหวค่ะ  ขอขอบพระคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ
ด้วยความเคารพอย่างสูง

..........................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าเป็นกระดูกบาง หมอให้การรักษาด้วยแคลเซียมแล้วทำไมแทนที่จะดีขึ้นกลับแย่ลงจนกลายเป็นกระดูกพรุน ขอตอบเป็นสองแง่นะ
     ในแง่ที่ 1. ในคนที่กินอาหารปกติทั่วๆไปซึ่งมีแคลเซียมพอเพียงอยู่แล้ว การทานยาเม็ดแคลเซียมเสริมจะไม่ไปเปลี่ยนกลไกการสร้างและสลายกระดูกหรอกครับ
     ในแง่ที่ 2. ปัจจัยร่วมที่ทำให้เกิดกระดูกบางกระดูกพรุนมันมีมากมายหลายหลาก จำเป็นจะต้องพิเคราะห์ให้ละเอียดเป็นคนๆไป การดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายแคลเซียมอาจจะเกาไม่ถูกที่คัน มันก็เลยไม่ดีขึ้นไงครับ

     2. ถามว่าพอตรวจครั้งที่สอง กลายเป็นกระดูกพรุน (T score ต่ำกว่า -2.5) หมอให้กินยารักษากระดูกพรุน แต่อ่านฉลากดูแล้วมันน่ากลัวเหลือเกิน จะไม่กินได้ไหม มาอีกละ แบบว่าจะให้หมอสันต์ฟันธงแบบหมอดูทางโทรทัศน์คนหนึ่งที่เอะอะก็ ฟันธง...ฟันธง ถ้าผมทำอย่างนั้นได้ผมก็กลายเป็นหมอดูไปแล้วสิครับ การแก้ปัญหาสุขภาพมันไม่ได้แก้ง่ายๆเหมือนแก้โจทย์คณิตศาสตร์ แทนที่จะตอบคำถามคุณว่าจะไม่กินยาได้ไหม ผมแนะนำให้คุณทำเป็นขั้นตอนดังนี้

     2.1 สาเหตุของกระดูกพรุนที่พบบ่อยในผู้สูงอายุก็คือการไม่ได้กระแทกกระทั้นกระดูกเท่าที่ควร คือธรรมชาติของกระดูกนี้หากมีแรงกระแทกบ่อยๆ มันก็จะหนา หากไม่มีแรงกระแทกมันก็จะบาง กระดูกมีความสัมพันธ์กับแรงโน้มถ่วงของโลก มนุษย์อวกาศไปอยู่นอกโลกถึงได้กระดูกบางง่ายไง คนอยู่บนโลกนี้ไม่ได้ไปอวกาศแต่หากเอาแต่นั่งจุมปุ๊กดูทีวีหรือจิ้มไอแพดก็จะกระดูกบางเช่นกัน มันต้องกระโดดโลดเต้น กระแทกๆ จึงจะดี ถ้าแก่แล้วกระแทกไม่ไหวก็ดึงๆง้างๆกระดูกทุกวันก็ยังดี มันจึงจะไม่บาง ดังนั้นสิ่งแรกที่คุณต้องทำก็คือต้องเล่นกล้าม

     เริ่มต้นก็เอาท่าร่างให้ได้ก่อน ยืดตัวขึ้น แขม่วพุงไว้ตลอดเวลา แขม่วพุงตลอดชาติ เวลาเดินก็ยืดตัวขึ้น กำมือหลวมๆ เตะขาไปให้ไกลแล้วปล่อยให้ส้นเท้าลงกระทบพื้น คือเดินให้มันสง่าหนักแน่นไม่ใช่ค่อมหลังแล้วค่อยๆเหยียบดินเหมือนกลัวแผ่นดินถล่ม เวลานั่งก็พยายามอย่าพิงพนัก คือนั่งเต็มก้นจนก้นชนพนักแต่ยืดตัวขึ้นตรง แขม่วพุง พอชักมีแรงก็เริ่มเล่นกล้ามด้วยการใช้ท่ากายบริหาร หรือยกน้ำหนัก ดึงสายยืด อะไรก็ได้ที่เป็นการเล่นกล้าม ผมเคยเขียนสอนวิธีเล่นกล้ามไปแล้วหลายครั้ง คุณหาอ่านในบล็อกนี้เอาได้

     เล่นกล้ามแล้วคุณต้องวัดตัวเองดูด้วยว่ากล้ามของคุณแข็งแรงใช้ได้หรือยัง ผมจะบอกวิธีวัดให้ วิธีวัดเหล่านี้กรมศึกษาธิการของแคลิฟอร์เนียเขาใช้วัดเด็กนักเรียน อย่างน้อยคุณต้องวัดกล้ามเนื้อสามกลุ่มนี้ว่ามันแข็งแรงโอเค. คือ

     2.1.1 กล้ามเนื้อยืดหลัง (back extensors) ให้คุณนอนคว่ำเหยียดเท้าตรงเอาท้องน้อยทับสองมือไว้ แล้วเชิดศีรษะขึ้นให้สูงที่สุดสูงจนคางพ้นพื้นอย่างน้อยหนึ่งคืบ (9 นิ้ว) เชิดคาไว้อย่างนั้นแหละนานๆ ถ้าเป็นนักเรียนครูเขาจะเอาไม้บรรทัดมาวัดว่ายกคางได้สูงกี่นิ้ว (ดูรูป) ตอนทดสอบตัวเองใหม่ๆคุณอาจยกคางจากพื้นได้ไม่ถึงหนึ่งนิ้ว แต่ฝึกกล้ามเนื้อนี้ไปและก็จะยกได้เอง การมีกล้ามเนื้อยืดหลังที่แข็งแรง จะป้องกันหลังหักแบบหลังค่อม (compression fracture) ซึ่งเป็นปลายทางของคนที่กระดูกสันหลังพรุนทั้งหลาย

   2.1.2 กลุ่มกล้ามเนื้อท่อนบน (upper body muscles) วิธีวัดก็คือวิดพื้น ง่ายๆเลย นอนคว่ำมือทาบพื้นตรงใต้หัวไหล่ กางขา เท้าจิกพื้น เหยียดขาตรง ตัวตรง แล้วใช้กำลังแขนค่อยๆดันตัวเองให้ยกสูงขึ้นจนศอกเหยียดตรง คุณอาจจะว่าหมอสันต์จะบ้าเหรอมาชวนให้หญิงชราวิดพื้น แหะ แหะ ฟังดูเหมือนบ้าแต่ไม่บ้าหรอกครับ หญิงชรา จำเป็นต้องมีกล้ามเนื้อท่อนบนที่แข็งแรง ท่าวิดพื้นเป็นท่ามาตรฐานในการประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ upper body ถ้าคุณทำครั้งแรกยกตัวไม่ขึ้นเลยผมก็ไม่ได้ว่าอะไร แต่ทำไปทำไปมันจะยกขึ้นเอง ถ้ายกยังไม่ขึ้น ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อ upper body ยังใช้ไม่ได้ ต้องพยายามเล่นกล้ามกันต่อไป พยายามจนวิดพื้นขึ้นลงๆได้สักสิบครั้ง


     2.1.3 กลุ่มกล้ามเนื้อท่อนล่าง (low body muscle) ได้แก่กล้ามเนื้อหน้าขา (quadriceps) หลังขา (hamstrings) และน่อง (gastrocnemius) วิธีวัดก็ง่ายๆคือทำหลังตรงๆ นั่งยองๆแล้วลุกขึ้นโดยไม่ใช้มือช่วย แล้วก็นั่งลุกๆช้าๆแบบเนี้ยะ ถ้าทำได้โดยสะดวกโยธินไม่โอดโอยก็ถือว่ากล้ามเนื้อท่อนล่างแข็งแรงโอเค.

     2.2 คุณต้องไปเจาะเลือดตรวจระดับวิตามินดี. เดี๋ยวนี้หาเจาะง่าย ถ้าเจาะเลือดแล้วพบว่าวิตามินดีต่ำก็ต้องรักษาโรคขาดวิตามินดี. ด้วยการทานวิตามินดี.จนระดับกลับเป็นปกติ และก็ต้อปรับการใช้ชีวิต เช่นออกแดดบ้าง ควบกับทานอาหารที่มีวิตามินดีเช่นตับปลาค้อด ปลาซาลมอน หรือทานวิตามินดีเสริม เพราะตราบใดที่ระดับวิตามินดี.ของคุณไม่ปกติ ตราบนั้นไม่ต้องไปแสวงหายารักษากระดูกพรุน เพราะมันจะไม่ได้ผลหรอก

     2.3 คุณต้องปรับอาหารการกินของคุณไป ให้ได้รับแคลเซียมในอาหารอย่างพอเพียง ในอาหารนะ ไม่ใช่แคลเซียมเสริมเป็นเม็ด เพราะแคลเซียมในอาหารกับแคลเซียมที่เป็นยาเม็ดเสริมมีกลไกการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายต่างกัน กล่าวคือคุณต้องทานผักผลไม้ให้มากพอ ที่ว่ามากพอก็คืออย่างน้อยวันละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป อย่างน้อยนะ โดยที่หนึ่งเสริฟวิ่งเทียบเท่าแอปเปิลหนึ่งผล หรือผักสลัดหนึ่งจาน

     2.4 คุณต้องแก้ไขปัจจัยร่วมที่อาจทำให้กระดูกหักที่แก้ได้ให้หมดก่อน ถ้าผอม หมายถึงดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 คุณต้องออกกำลังกายและเพิ่มอาหารโปรตีนให้ดัชนีมวลกายถึงเกณฑ์มาตรฐานก่อน เพราะคนผอมย่อมจะกระดูกหักง่ายเป็นธรรมดา บุหรี่และแอลกอฮอล์ทำให้กระดูกพรุน ต้องเลิก วิตามินเอ.ถ้าทานมากๆก็ทำให้กระดูกพรุน จะให้ดีควรเลิกทานวิตามินเอ.ไปเสียเลย ยาสมุนไพรหรือยาลูกกลอนที่ใช้สะเตียรอยด์ทำก็ทำให้กระดูกพรุน ต้องเลิกเช่นกัน นอกจากนั้นก็ยังต้องแก้ไขความเสี่ยงที่จะทำให้เงอะงะลื่นตกหกล้มง่าย เช่นยาสารพัดที่ทำให้มึนหรือเมาต้องหยุด สายตาที่เห็นไม่ชัดต้องแก้ ไฟที่แยงตาในบ้านต้องปรับใหม่ ตลอดจนการจัดสัมภารกในบ้านช่องห้องหอ ต้องแก้ไขให้หมด

     คุณทำทั้งสี่อย่างนั้นให้ครบ โดยเฉพาะการออกกำลังกายให้ทำทุกวัน นานสองปี แล้วไปประเมินความแน่นของกระดูกและความเสี่ยงกระดูกหักกับคุณหมอเขาอีกที ถ้าประเมินแล้วยังอยู่ในภาวะกระดูกพรุนและมีความเสี่ยงกระดูกหักอยู่อีก ถึงตอนนั้นก็ต้องยอมรับว่าการใช้ยารักษากระดูกพรุนก็มีประโยชน์คุ้มค่ากับความเสี่ยงของยา

     ประเด็นก็คือการจัดการปัจจัยเสี่ยงกระดูกหักให้รอบคอบนี้มันมีโอกาสสำเร็จสูงมาก ถ้าคุณทำตามที่ผมบอกครบถ้วนแล้วจริงๆสองปียังไม่ดีขึ้นคุณช่วยเขียนมาหาผมอีกครั้งสิครับ เพราะผมยังไม่เคยเห็นใครที่ทำแล้วไม่ได้ผล หากคุณทำแล้วไม่ได้ผล ผมรับปากว่าจะรับดูแลแนะนำคุณฟรีๆเป็นพิเศษ แต่คุณต้องทำสี่ข้อที่ว่าข้างต้นให้ครบก่อนนะ ถ้าคุณไม่ได้ทำ ไม่ต้องเขียนมาก็ได้ เพราะ..กรรมของใคร ก็กรรมของ... (หิ หิ ขอโทษ)

     3. ถามว่าพี่สะใภ้ปวดขาแล้วหมอให้ยารักษากระดูกพรุนแก้ปวดขามันจะรักษากันได้ไหม ตอบว่าอาการปวดไม่ใช่อาการของโรคกระดูกพรุน และยารักษากระดูกพรุน (bisphosphonate) ไม่ว่าตัวไหน ก็ไม่ได้รักษาอาการปวดขาหรือปวดกระดูกหรอกครับ แถมมันยังมีฤทธิ์ข้างเคียงที่จะทำให้ปวดกระดูกซะอีกด้วย
   
     ในประเด็นการใช้ยารักษากระดูกพรุนป้องกันไม่ให้กระดูกที่ดีๆอยู่ไม่ให้พรุนนี้ หมอบางคนก็คิดแบบนี้จริงๆนะครับ แต่ว่านั่นเป็นแค่ความคิดความเชื่อส่วนบุคคล ไม่มีงานวิจัยแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะเป็นหลักฐานยืนยันได้ว่ายารักษากระดูกพรุนจะป้องกันกระดูกที่ยังดีๆอยู่ไม่ให้พรุนได้

     4. ถามว่ากระชาย รักษากระดูกพรุนได้ไหม ยังดีนะ หลายเดือนก่อนมีคนถามผมว่านมกระชายดีไหม ผมเข้าใจผิดนึกว่าเขาพูดถึง "นมกระเทย" กว่าจะรู้ว่าเป็นสมุนไพรคนถามก็โดนเอ็ดฟรีไปหลายคำ

     ถามว่านม..เอ๊ยไม่ใช่ กระชาย รักษากระดูกพรุนได้ไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะผมไม่มีความรู้เรื่องสมุนไพร ทราบแต่ว่าใช้แทนขนมหวานได้ เพราะสมัยผมเป็นเด็กมีฐานะยากจน แม่เอากระชายต้มให้จิ้มน้ำตาลทรายกินแทนขนมหวาน เพราะไม่มีเงินซื้อขนมหวานให้กิน มันก็พอแก้ขัดได้นะครับ

     5. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมเล่าให้คุณและท่านผู้อ่านอื่นๆฟังเป็นความรู้ประดับกาย คือการดูแลตัวเองในสี่ประเด็นข้างต้นนั้นต้องทำก่อนเสมอ แต่หากทำเต็มที่แล้วยังมีความเสี่ยงกระดูกหักอยู่ หมอเขาก็จะรักษากระดูกพรุนด้วยยา ซึ่งถึงตอนนั้นหมอเขาจะมีวิธีรักษาที่หลากหลายมากโดยเลือกให้เหมาะเฉพาะคนไข้แต่ละคน ไม่ใช่มีแต่ใช้ยารักษากระดูกพรุน (bisphosphonate) อย่างเดียว เฉพาะการรักษามาตรฐานที่รับรองโดย FDA ก็มีอยู่ตั้งหกวิธี คือ (1) ใช้ยารักษากระดูกพรุน (2) ใช้ฮอร์โมนเพศ ซึ่งใช้ได้ทั้งฮอร์โมนเพศชายและฮอร์โมนเพศหญิง (3) ใช้ฮอร์โมนแคลซิโทนินจากต่อมไทรอยด์ (4) ใช้ยาเสริมฤทธิ์เอสโตรเจน เช่น raloxifene (5) ใช้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (6) ใช้ยาใหม่ชื่อ denosumab ซึ่งเป็นแอนตี้บอดี้ที่ออกฤทธิ์บล็อกโปรตีนที่ส่งสัญญาณให้ร่างกายสลายกระดูก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. National Osteoporosis Foundation. 2013 Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Accessed on January 25, 2015 at http://nof.org/files/nof/public/content/file/917/upload/481.pdf

19 มกราคม 2558

น้ำมันมะพร้าวกับโรคอัลไซเมอร์

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันดูแลคุณแม่อายุ 87 ปีซึ่งเป็นอัลไซเมอร์อยู่ ได้ใช้ประโยชน์จากบทความของอาจารย์หลายบทมาก พอดีมีคนส่งวิดิโอนี้มาให้
http://www.cbn.com/tv/1472017228001 เป็น ของ CBN TV ถ้าคุณหมอไม่มีเวลาดูดิฉันของเล่าย่อๆว่า Dr. Mary Newport ซึ่งเป็นแพทย์ MD ได้ทำการรักษาสามีของตัวเองซึ่งป่วยเป็นโรคอัลไซเมอร์ระดับรุนแรงจนทำ clock test (วาดรูปนาฬิกา) ไม่ได้เลย เธอรักษาสามีด้วยวิธีให้กินน้ำมันมะพร้าวโดยวิธีใส่ป่นลงไปในอาหาร  โดยเธอเล่าให้โทรทัศน์ฟังว่างานวิจัยของเธอพบว่าโรคอัลไซเมอร์มีกลไกคล้ายโรคเบาหวาน คืออินสุลินไปทำให้เซลสมองไม่สามารถรับกลูโค้สไปใช้งานได้ คล้ายๆกับในโรคเบาหวานที่อินสุลินไปทำให้เซลกล้ามเนื้อไม่สามารถรับกลูโค้สไปใช้งานได้ และเธอได้แก้ปัญหานี้โดยใช้คีโตนเป็นแหล่งพลังงานให้สมองแทน โดยที่คีโตนนี้ได้มาจากการที่ตับเปลี่ยนไขมันชนิด medium chain triglyceride ไปเป็นคีโตน เธอจึงรักษาสามีของเธอด้วยการผสมน้ำมันมะพร้าวลงในอาหาร และในเวลาเพียง 2 สัปดาห์เมื่อให้ทดสอบด้วยการวาดรูปนาฬิกาอีกครั้งสามีของเธอก็วาดได้ หลังจากนั้นสามีของเธอก็มีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว จากเดิมที่ไม่รู้อะไรอยู่ที่ไหนก็ไปหยิบของเองได้ จากเดิมที่นิ่งไม่พูดไม่จาก็เริ่มพูดและเมคโจ๊กได้ เธอจึงเขียนหนังสือชื่อAlzeimer’s disease, what if there is cure?  แล้วก็ได้รับจดหมายขอบคุณจากผู้อ่านที่เป็นผู้ป่วยอัลไซเมอร์จำนวนมาก เรื่องมีประมาณนี้ค่ะ
รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำดิฉันด้วยนะคะว่าเนื้อหาในวิดิโอนี้เชื่อถือได้หรือไม่ หากดิฉันใส่น้ำมันมะพร้าวปนในอาหารให้คุณแม่ทานบ้างจะมีผลเสียอะไรไหม เพราะสำหรับดิฉันแล้ว อะไรก็ได้ที่ไม่เป็นอันตรายกับท่านดิฉันพร้อมที่จะลองค่ะ

ตอบครับ

.......................................................................

     พูดถึงโรคอัลไซเมอร์ ถ้าผมจำไม่ผิด ผมเคยเล่าให้ท่านผู้อ่านฟังครั้งหนึ่งนานมาแล้วว่าเพื่อนผมที่เป็นหมอแก่ในอเมริกาได้ทำนายว่าในอนาคตเมื่อคนเราอายุยืนไปยิ่งกว่านี้ โรคเรื้อรังที่มนุษย์เอาชนะไม่ได้จะเหลืออยู่สามกลุ่มโรคเท่านั้น คือ (1) โรคมะเร็ง (2)โรคอัลไซเมอร์  (3)โรคซึมเศร้าและโรคจิตสองขั้ว ส่วนโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งเป็นแชมป์อัตราตายปัจจุบันนี้จะกลายเป็นโรคจิ๊บๆไปแล้วเพราะผู้คนสมัยนั้นจะรู้จักดูแลอาหารการกินและการออกกำลังกายดีขึ้น พูดง่ายๆว่าโรคหัวใจกำลังไป แต่ว่าโรคอัลไซเมอร์กำลังจะมา ดังนั้นท่านผู้อ่านที่ยังไม่มีภาระต้องดูแลพ่อแม่ที่เป็นอัลไซเมอร์ก็อย่าเพิ่งเบื่อเมื่อผมตอบจดหมายโรคอัลไซเมอร์บ่อยนะครับ เพราะว่าต่อไปตัวเราทุกคนเนี่ยแหละ ที่จะเป็นโรคอัลไซเมอร์เสียเอง ดังนั้นรู้จักโรคนี้ไว้ให้ดีย่อมไม่เสียหลาย

     ได้พูดถึงโรคอัลไซเมอร์อีกครั้ง ทำให้ผมนึกถึงโจ๊กฝรั่งเรื่องคุณย่าพาคุณปู่ไปหาหมอ เรื่องมีอยู่ว่าคุณย่ามาร์ธาพาคุณปู่จอร์จไปหาหมอ เพราะเห็นแกหลงลืมจัด ขณะที่หมอหมอซักประวัติ ปู่จอร์จก็พร่ำแต่บอกหมอว่า

     “ผมสบายดีหมอ พระเจ้าดูแลผมเป็นอย่างดี หมอไม่ต้องห่วง” หมอจึงถามว่า

     “อ้อ เหรอ ไหนบอกผมซิ พระเจ้าดูแลคุณยังไงบ้าง” ปู่จอร์จตอบว่า

     “เวลาผมไปห้องน้ำพอเปิดประตู้ห้องน้ำปุ๊บ พระเจ้าเปิดไฟให้ปั๊บ เวลาผมฉี่เสร็จ พระเจ้าก็ปิดไฟให้”

    หมอเข้าใจว่าคุณย่าเป็นคนปิดเปิดไฟให้ จึงไปเรียกคุณย่ามาร่วมวงคุยด้วยเพื่อสอนให้คุณปู่รับรู้ความเป็นจริง เมื่อคุณย่าเข้ามานั่งแล้วหมอก็เปรยให้คุณย่าฟังว่า

     “ปู่จอร์จบอกว่าพระเจ้าช่วยเปิดปิดไฟให้เขาทุกครั้งที่เข้าห้องน้ำ”

     ได้ยินแค่นั้นแหละ คุณย่าก็ตวาดคุณปู่เสียงเขียวว่า

     “บ้าเอ๊ย..จอร์จ ฉันบอกแกกี่ครั้งแล้ว ว่าอย่าฉี่ใส่ตู้เย็น”

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าเรื่องที่เล่าในวิดิโอนั้นจริงไหม ตอบว่าเรื่องที่หมอผู้หญิงที่ชื่อแมรี่ นิวพอร์ต (ซึ่งเธอเป็นหมอรักษาเด็ก) เอาน้ำมันมะพร้าวให้สามีกินเพื่อรักษาโรคขี้ลืมนั้น คงจะเป็นเรื่องจริง ซึ่งเป็นอุทานหรณ์ให้คนทั่วไปทราบว่าหมอเด็กชอบจับสามีขี้ลืมกรอกน้ำมันมะพร้าว โชคดีที่ผมเองไม่เคยโดนเมียกรอกน้ำมันมะพร้าว เพราะผมก็มีเมียเป็นหมอเด็กเหมือนกัน และตัวผมก็เป็นโรคขี้ลืม ชนิดที่ว่าเคยลืมเมียทิ้งไว้ที่ศูนย์การค้ามาแล้ว

     2. ถามว่าที่หมอแมรี่ นิวพอร์ต บอกว่าน้ำมันมะพร้าวรักษาโรคอัลไซเมอร์ให้หายได้นั้นมีหลักฐานวิทยาศาสตร์รองรับไหม ตอบว่า NO ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใดๆรองรับครับ แต่อย่างไรก็ตาม เท่าที่ผมทราบ ตอนนี้สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) ได้ให้เงินสนับสนุนการวิจัยเรื่องนี้ ซึ่งตั้งทำวิจัยกันอยู่ที่ฟลอริด้า โดยการเอาคนเป็นโรคอัลไซเมอร์มาจับฉลากกินน้ำมันมะพร้าวของจริงกับกันน้ำมันมะพร้าาวปลอมแล้ววัดความจำแข่งกัน ขณะนี้งานวิจัยนี้กำลังอยู่ในระหว่างรับสมัครคนเป็นโรคอัลไซเมอร์เข้าร่วม ยังไม่มีผลวิจัยออกมา รออีกไม่กี่ปีก็น่าจะทราบผลครับ

     ณ ขณะนี้ วงการแพทย์ยังไม่มีอะไรมารักษาโรคอัลไซเมอร์ได้ ยารักษาโรคอัลไซเมอร์สองตัวที่ใช้กันอยู่ ก็สอบตกไปเรียบร้อยแล้ว คืองานวิจัยล่าสุดสรุปผลได้แล้วว่ามันไม่ได้ผล

     3. ถามว่าที่หมอแมรี่ นิวพอร์ดบอกว่ากลไกการเป็นโรคอัลไซเมอร์เหมือนกับกลไกของโรคเบาหวานตรงที่อินสุลินทำให้เซลสมองรับกลูโค้สไปใช้ไม่ได้ จึงต้องแก้ด้วยการหาทางส่งคีโตนเข้าไปใช้แทน เป็นความจริงทางวิทยาศาสตร์ไหม ตอบว่าข้อที่ว่าเซลสมองสามารถใช้คีโตนเป็นแหล่งพลังงานแทนกลูโค้สได้นั้นเป็นความจรืงที่เป็นหลักวิชาแพทย์ปกติ ส่วนข้อที่ว่าคนเป็นอัลไซเมอร์เพราะอินสุลินทำให้เซลสมองใช้กลูโคสไม่ได้นั้นยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์รองรับ และไม่ใช่หลักวิชาแพทย์ครับ เป็นการที่หมอแมรี่ นิวพอร์ต นั่งเทียนยกเมฆหรือเดาเอาว่ามันคงจะมีกลไกอย่างนั้น อย่างไรก็ตาม การนั่งเทียนยกเมฆเอานี้ไม่ใช่สิ่งชั่วร้ายนะครับ ทางวิทยาศาสตร์เรียกว่าเป็นการตั้งสมมุติฐาน มันเป็นขั้นตอนแรกที่จะนำไปสู่การวิจัยเพื่อพิสูจน์ แต่ว่า ณ ขณะนี้ยังไม่มีการพิสูจน์

     4. ถามว่าหากคุณจะทดลองจับคุณแม่ทานน้ำมันมะพร้าวบ้าง จะมีอะไรเสียหายไหม ถ้าตอบกันตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ก็ต้องตอบว่าไม่ทราบจริงๆครับ เพราะหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวก้บน้ำมันมะพร้าวว่ามันดีชั่วอย่างไรนี้วงการแพทย์ไม่มีเลย เพราะคนสร้างหลักฐานไว้ให้วงการแพทย์คือฝรั่ง เมื่อฝรั่งไม่กินน้ำมันมะพร้าว จึงมีงานวิจัยไว้น้อยมาก น้อยจนตอบคำถามนี้ไมได้ ความเชื่อที่ว่าน้ำมันมะพร้าวเป็นไขมันอื่มตัวอาจจะเพิ่มอุบัติการของโรคหัวใจหลอดเลือดเหมือนไขมันอิ่มตัวชนิดอื่นเช่นน้ำมันหมูน้ำมันวัวนั้น เป็นเพียงความเชื่อที่อาจจะไม่จริง เพราะโครงสร้างทางเคมีน้ำมันมะพร้าวไม่ได้เหมือนกับน้ำมันหมูน้ำมันวัวเสียทีเดียว กล่าวคือมันมีสายโซ่ของโมเลกุลขนาดกลาง ไม่ได้ยาวอย่างของน้ำมันหมูน้ำมันวัว

     แต่ถ้าจะถามความเห็นส่วนตัวของผม ผมก็ตอบว่า โถ..ท่านอายุ 87 ปีแล้ว ยังจะมีอะไรเหลือให้เสียหายอีกละครับ คุณอยากลองอะไรก็ลองไปเถอะ ขออย่างเดียว หากคุณแม่ของคุณทานน้ำม้นมะพร้าวแล้วเกิดท่านโป๊ะเชะจำอะไรได้ขึ้นมาจริงๆ คุณอย่าบอกเมียผมก็แล้วกัน เพราะว่าผมกลัวเธอของขึ้นจับผมกรอกน้ำมันมะพร้าวบ้าง อย่าลืมนะว่าเธอก็เป็นหมอเด็ก ฺฮิ..ฮิ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 มกราคม 2558

หมอขี้กลัว

คือผมเป็นแพทย์ใช้ทุนปีสองจาก รพ. ... ครับ อ่านบล็อกของอาจารย์มามากเลยครับ แต่มีสองหัวข้อที่อ่านแล้วทำให้ผมได้จุดประกาย อันแรกคือ “เป็นหมอแต่ไม่มีความสุข” ที่อาจารย์แนะนำให้ใช้ชีวิตแบบ portfolio ผมก็พยายามไปทำอะไร ศึกษาอะไรหลายๆอย่าง อย่างเล่นหุ้น ยิงธนู ฟันดาบซามูไร แต่ผมก็รู้สึกว่าชีวิตมันต้องมีงานหลัก เรื่องที่ผมไปทำเป็นงานอดิเรกทั้งสิ้น ผมรู้สึกเบื่องานประจำที่ตรวจอยู่มาก แต่ก็ไม่รู้จะเรียนอะไร จนคิดจะลาออกหลายครั้ง ทำงานไปวันวัน จนกระทั้งได้อ่าน “หมอขี้เบื่อ” ผมก็รู้สึกว่า เอ้อ เรานี่มันขี้เบื่อ แบบ severe หลังจากอ่านจบสองบล๊อก ผมเลยตัดสินใจไปขอทุนคณะแพทย์ มหาวิทยาลัย ...... ไปเรียนอาชีวเวชศาสตร์ครับ แต่ตอนนี้ก็มีปัญหาใหม่ ว่าสาขานี้ สถานที่เรียนแต่ละที่รับน้อยมาก ถึงจะมีทุนของคณะแพทย์ แต่ว่า ถ้าไปเรียน อย่าง รพ. นพรัตน์ ที่เหมือนเป็นอันดับหนึ่งด้านนี้ ก็ยังไม่มั่นใจว่าจะได้เรียน ทำให้รู้สึกกังวล และเราก็ไม่ได้มีเส้นสายอะไร ถ้าจะเรียนก็ต้องทำโพรไฟล์ของตัวเองให้เป็นที่ยอมรับของบรรดาอาจารย์ สาขาอาชีวเวชศาสตร์นี้ผมอยากเรียนเพราะเป็นสาขาป้องกัน ใช้ความรู้ประยุกต์กว้างขวาง ได้ทำงานนอก รพ. และมีความเฉพาะตัวไม่เหมือนใคร แต่ก็ต้องอาศัยการติดต่อประสานงานอย่างกว้างขวาง ทั้งลูกจ้างนายจ้าง กลุ่มอาชีวอนามัย หน่วยงานของรัฐต่างๆ ซึ่งผมเป็นคนพูดไม่เก่ง แล้วก็มักจะประหม่า เวลาต้องเจอคนใหญ่คนโต หรือคนที่สูงกว่าเรา หรือพูดในที่สาธารณะคนจำนวนๆมาก ทำให้รู้สึกกังวล ผมจะรู้สึกกังวลมากๆ เวลาที่อะไรในอนาคตมันยังไม่นิ่ง ไม่รู้จะได้เรียนที่ๆอยากเรียนไหม เรียนแล้วคงจะต้องฝึกการพูดประสานงานของตัวเองให้ดีขึ้น และมีความมั่นใจในตัวเองให้มากขึ้น ขอคำแนะนำอาจารย์ครับ
ขอบคุณมากครับอาจารย์

..............................................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าเมื่ออนาคตมันยังไม่นิ่ง จะดับความกังวลได้อย่างไร ตอบว่า ผมแนะนำให้ทำสามอย่างต่อไปนี้ครับ

     อย่างที่หนึ่ง คือ คุณเข้าใจชีวิตผิดไปหรือเปล่า? มีอนาคตของใครนิ่งบ้าง ขนาดอนาคตของคนตายยังไม่นิ่งเลย เพราะไม่รู้จะถูกฝังหรือถูกเผา เผาแล้วเขาจะเก็บเถ้าทำสถูปหรือจะเอาเถ้าไปลอยน้ำ ยังไม่รู้เลย ไม่ต้องพูดถึงอนาคตของคนตัวเป็นๆ มันจะนิ่งได้อย่างไรเล่าครับ ดังนั้นสิ่งแรกเลยคือคือแก้ไขความเข้าใจชีวิตที่ผิดไปให้ถูกเสียก่อน ว่าอนาคตนั้นมันมีธรรมชาติว่าจะต้องไม่นิ่งและไม่แน่นอน จะต้องเปลี่ยนแปลง คุณจะต้องยอมรับตรงนี้ให้ได้ก่อน ชีวิตจึงจะเดินหน้าต่อไปได้

     อย่างที่สอง คือ คุณจะต้องวางแผนชีวิตแบบมีแผนเผื่อความเป็นไปได้ (contingency plan) พูดง่ายๆว่าชีวิตมันต้องมีหลายแผน เหมือนกระต่ายป่าที่เจาะทางเข้าออกรังตัวเองไว้หลายรู ถ้าแผนนี้ติดก็งัดแผนนั้นขึ้นมา ถ้าแผนนั้นติดก็งัดแผนโน้นขึ้นมา    โดยวิธีนี้ก็ไม่ต้องมีคำถามว่าถ้าไม่ได้อย่างที่คิดแล้วจะทำอย่างไร เพราะเราคิดไว้หลายอย่าง ไม่ได้อย่าง 1 ก็ไปอย่าง 2

     อย่างที่ 3. คือคุณต้องเรียนรู้ที่จะอยู่ ณ here and now เพราะชีวิตที่แท้จริงดำรงอยู่ในสถานที่ here และเวลา now

     เมื่อพูดถึงปัจจุบัน ชีวิตมันมีอยู่สองอย่างเท่านั้น คือ

     (1) เรากำลังทำอะไรสักอย่างตามแผนชีวิต พูดง่ายๆว่าเรากำลังทำงาน หรือ

     (2) เราไม่ได้ทำงาน อาจทำอะไรอยู่ก็ได้แต่ไม่ได้ทำงาน

     ถ้าเป็นกำลังทำงานไม่มีปัญหา เราก็โฟคัสที่งานไป จนงานจบ แต่ถ้าไม่ได้ทำงานนี่แหละยุ่ง เพราะมันไม่มีอะไรจะให้เราโฟคัส ใจมันก็เลยเตลิดไปไหนต่อไหนจนตามไม่ทัน ผลก็คือความทุกข์กังวลอย่างที่คุณเจออยู่

     การจะเอาชนะปัญหานี้คุณต้องเรียนรู้ทักษะที่จะอยู่ที่ here ในเวลา now อย่างมีความสุข ผมเพิ่งแนะนำคนไข้ท่านหนึ่งไปไม่นานนี้ว่าให้ใช้วิธี “เรียกความสุขมาหา” เมื่อใดก็ตามที่รู้สึกว่าตัวเองล่องลอยกังวลไปไหนต่อไหนไม่ได้อยู่ในปัจจุบัน ให้หายใจเข้าลึกๆแล้วระบายลมหายใจออกพร้อมกับบอกให้ร่างกายทุกส่วนผ่อนคลาย ทำสักสองสามครั้งจนรู้สึกว่าสบายกาย แล้วความสบายใจก็จะตามมา เมื่อสบายกายสบายใจแล้วก็จำโมเมนต์นี้ไว้ ว่านี่คือความสุขที่อยู่กับเราที่นี่เดี๋ยวนี้ แค่เนี้ยะ ไม่ซับซ้อนเลย พอคุณมีทักษะที่จะอยู่กับปัจจุบันอย่างสบายกายสบายใจได้แล้ว ความกังวลที่คุณพยายามเอาชนะมันจะหายหน้าไปเอง

     2. ถามว่าความกลัวคน เจอคนที่สูงกว่าเราก็กลัว จะไปสอบสัมภาษณ์ก็กลัว จะทำอย่างไร ตอบว่า มันก็คล้ายๆกับการเลิกหวังว่าอนาคตจะแน่นอน คราวนี้คุณต้องเลิกหวังว่าคนอื่นเขาจะเข้าใจคุณ จะรู้จักคุณ และให้คุณเตรียมตัวไว้เลยว่าเขาอาจจะเข้าใจคุณผิดไปแบบว่า โอ้โฮ.. คิดได้ไงเนี่ย อันนี้มันเป็นความจริงอีกข้อหนึ่งของชีวิต

     เขียนมาถึงตรงนี้เพิ่งนึกอะไรขึ้นได้ ขอนอกเรื่องหน่อยนะ คือเมื่อประมาณปี ค.ศ. 1995 คือประมาณยี่สิบปีมาแล้ว ผมไปทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกันที่เมืองดัลลัส งานนั้นเป็นการจัดทำมาตรฐานการช่วยชีวิตของโลก เป็นการทำงานร่วมกันของหมอจากทั่วโลกจำนวนร่วมร้อยคน หมอที่มาทำงานช่วยชีวิตมักมีภูมิหลังแปลกๆ บางคนเป็นพนักงานดับเพลิงมาก่อน บางคนเป็นสัปเหล่อมาก่อน มีเพื่อนคนหนึ่งเป็นหมอจากอังกฤษ เขาเคยเป็นสัตวแพทย์มาก่อน เขาเล่าโจ๊กเรื่องนี้ให้ฟังโดยเขายืนยันว่าเป็นเรื่องจริง เรื่องมีอยู่ว่าแต่เดิมสำนักงานเกษตรท้องถิ่นของอังกฤษมีบริการพ่อวัวพันธุ์ดีให้เกษตรกรเอาไปผสมพันธุ์กับวัวตัวเมียของตนฟรี ต่อมาเมื่อเทคนิคการผสมเทียมปศุสัตว์พัฒนาดีขึ้นรัฐบาลอังกฤษก็แจ้งให้ชาวนาทราบว่าต่อแต่นี้ไปรัฐบาลจะเลิกบริการพ่อวัวพันธุ์ดีแล้ว ใครที่ต้องการผสมแม่วัวให้ไปติดต่อขอรับบริการผสมเทียมจากคลินิกสัตว์แพทย์ในท้องถิ่นแทน เพื่อนผมเล่าว่าชาวนาคนหนึ่งก็ไปติดต่อขอรับบริการที่คลินิกสัตวแพทย์ สัตวแพทย์ก็ให้คำแนะนำต่างๆพร้อมสั่งว่าเมื่อแม่วัวเป็นสัดก็ให้รีบใช้ผ้าเช็ดทำความสะอาดรอบๆอวัยวะเพศพร้อมทั้งให้น้ำยาฆ่าเชื้อโรคไปทำความสะอาดด้วย และกำชับว่าเมื่อพร้อมแล้วก็ให้รีบโทรศัพท์มาบอกสัตว์แพทย์จะไปดำเนินการผสมเทียมให้ ชาวนาก็ทำตามนั้นทุกประการ พอสัตว์แพทย์ไปถึงชาวนาก็แจ้งว่า

     “ทุกอย่างพร้อมแล้วครับคุณหมอ ผมติดตะขอไว้ที่เสาข้างประตูคอกวัวให้คุณหมอด้วย” สัตวแพทย์สงสัยจึงถามว่า

     “ติดไว้ทำไมหรือครับ” ชาวนาตอบว่า

     “อ้าว..ก็เอาไว้ให้หมอแขวนกางเกงไงครับ”
   
     ฮะ ฮ่า ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น
     
     กลับเข้าเรื่องดีกว่า ความที่คนอื่น เขามักจะเข้าใจเราผิดไปเสมอ ประเมินเราผิดไปเสมอ ปีเตอร์ ดรั๊กเกอร์ ปรมาจารย์วิชาบริหารธุรกิจจึงได้สอนหลักสำคัญอันหนึ่งเรียกว่า “หลักความรับผิดชอบต่อความสัมพันธ์ (relationship responsibility)” หลักอันนี้มีอยู่ว่าเป็นความรับผิดชอบของเราที่จะต้องเข้าหาเจ้านายแล้วให้ข้อมูลเจ้านายว่าเรามีจุดอ่อนจุดแข็งอะไรบ้าง เราชอบอะไรไม่ชอบอะไร เขาจะใช้ประโยชน์อะไรจากเราไปสร้างสรรค์องค์กรได้บ้าง ขณะเดียวกันก็ศึกษาเจ้านายว่าเขาถนัดแบบไหน ต้องสื่อสารกับเขาอย่างไร อย่างในกรณีที่คุณหมอจะต้องไปสอบสัมภาษณ์เข้าเรียน มันก็เป็นความรับผิดชอบของคุณหมอที่จะต้องให้ข้อมูลอาจารย์ผู้สัมภาษณ์ ไม่ว่าจะเป็นด้วยโปรไฟล์ผลงาน หนังสือแนะนำตัว หรือวิธีใดก็ตาม ที่จะให้อาจารย์ผู้คัดเลือกทราบว่าตัวเรามีจุดแข็งและมีความชอบความสนใจอะไรบ้าง ตรงนี้เป็นหน้าที่ของเราที่จะต้องทำ ถ้าเราไม่ทำตรงนี้ แล้วอาจารย์ผู้คัดเลือกจะไปตรัสรู้ได้อย่างไรละครับว่าเราเหมาะกับสาขาที่เราสมัครเรียนหรือไม่

     ควบคู่ไปกับการเลิกคาดหวังให้คนอื่นเข้าใจเราและถือเป็นหน้าที่ของเราที่จะต้องทำให้เขารู้จักเรา ก็ต้องสร้างทักษะในการทำให้เขารู้จักเราหรือทักษะในการสื่อสารกับคนอื่นด้วย เทคนิคที่เราใช้แนะนำผู้ป่วยโรคกลัวคน (SAD) สามอย่างต่อไปนี้คุณหมอเอาไปประยุกต์ใช้ได้

   2.1 เทคนิคเข้าหา (exposure therapy) เริ่มด้วยการจินตนาการสมมุติเอาก่อน สมมุติว่าเราไปนั่งสอบสัมภาษณ์ จินตนาการให้เห็นตัวเรากำลังสื่อสารให้คนอื่นเห็นจุดอ่อนจุดแข็งของเรา ใหม่ๆแม้จะเป็นเพียงจินตนาการเราก็ยังรู้สึกกลัว บ่อยๆเข้าก็ชักจะคุ้นและทำได้ พอมั่นใจระดับหนึ่งก็ทำการบ้านโดยหาทางออกงาน เช่น พบผู้ใหญ่ตัวเป็นๆก็เข้าไปพูดคุยกับเขา ทำแบบนี้บ่อยๆก็จะหายกล้วและกล้าพบกล้าคุยออกความเห็นกับคนที่ใหญ่กว่าเราไปเอง

     2.2 เทคนิคฝึกทักษะทางสังคม (social skill training) ก็คือการซ้อมนั่นเอง ใหม่ๆก็ซ้อมพูด ซ้อมมองตาคนโดยพูดกับตัวเองในกระจก มองตาตัวเองในกระจก แล้วก็ไปซ้อมกับคนใกล้ชิดที่เราไม่กลัวอยู่แล้ว จนกล้าพอก็ไปซ้อมกับคนที่ใหญ่กว่าเรา

    2.3      เทคนิดคิดใหม่ (cognitive restructuring) เรียนรู้ที่จะจับให้ได้ว่าความคิดอันไหนชักนำให้เกิดความกลัว แล้วมองลงไปในความคิดนั้นให้เห็นว่าประเด็นนั้นไม่จริง ประเด็นนี้งี่เง่า แล้วฟอร์มความคิดใหม่ที่เป็นบวกและเข้าท่ากว่าขึ้นมาแทน คิดถึงความคิดบวกนี้บ่อยๆ

     3. พูดถึงสาขาอาชีวเวชกรรมที่คุณหมอว่าไม่เหมือนสาขาอื่นนั้น ความจริงมันเป็นสาขาที่เนื้อหาวิชาค่อนข้างนิ่งและมีโครงสร้างตายตัวแน่นอนแล้ว มาตรฐานต่างๆในวิชานี้ แม้ว่าในเมืองไทยจะยังไม่มีการจัดทำเป็นมาตรฐานของไทย แต่ในระดับนานาชาติก็มีการจัดทำมาตรฐานและหลักปฏิบัติของวิชานี้ไว้ชัดเจนมาก โดยเฉพาะมาตรฐานของ occupation health and safety act (OSHA) และ National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) นั้นเป็นอะไรที่เป็นวิทยาศาสตร์และเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป การจัดทำทำเนียบของสารพิษและวิธีแก้ไขพิษ (MSDS) ก็มีการจัดทำไว้แล้วในระดับสากลอย่างสมบูรณ์ยิ่งทุกอุตสาหกรรม อีกทั้งวงการอุตสาหกรรมแขนงต่างๆทั่วโลกก็ได้นำเอากระบวนการจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพ (health risk management) ในงานอาชีวเวชกรรมไปปฏิบัติจนส่งผลให้การเจ็บป่วยจากการทำงานลดลงจนเหลือต่ำมาก ดังนั้นส่วนที่เป็นเนื้อหาวิชาอาชีวเวชกรรมนั้นนิ่งแล้วและไม่มีอะไรท้าทายมากนัก แต่สิ่งที่ท้าทายมากกว่าคือทำอย่างไรจึงจะนำหลักการส่งเสริมสุขภาพทั่วๆไปทั้งเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด ไปใช้กับผู้คนที่ทำงานอยู่ในภาคอุตสากรรมให้ได้ผล ถ้าคุณหมอไปเรียนในสาขาอาชีวเวชกรรมผมฝากให้คุณหมอเอาตรงนี้ไปทำด้วย จะทำเป็นงานวิจัยตอนสอบบอร์ดก็ได้ เพราะทำแล้วจะมีคนได้ประโยชน์มากมาย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

12 มกราคม 2558

ในโอกาสที่มีผู้อ่านครบ 6 ล้านครั้ง เรื่องซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้ว (Twist ovarian cyst)

วันนี้เป็นวันที่มีผู้อ่านบล็อกนี้ครบ 6 ล้านครั้ง (page view) ในโอกาสนี้ขอตอบจดหมายจากคนที่อยู่ไกลเป็นการสลับฉากบ้างนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..........................................................

สวัสดีค่ะคุณหมอ
หนูขอโทษนะคะที่ต้องส่งข้อความมารบกวน. แต่หนูอยู่แคนนาดา ตอนนี้ตรวจพบซีสต์ที่รังไข่ข้างขวา ขนาด 6.7*4.8 และปวดมาก. คุณหมอที่นี่เค้าให้ apo-naproxen มาอย่างเดียวและไม่ผ่า ตอนนี้ปวดมากพยามอธิบายให้เค้าฟังว่าเราคิดว่าเป็นช็อกโกแลตซีสต์ แต่หมอที่นี่ไม่มีใครรู้จักค่ะ จนมาตรวจเจอเมื่อวันจันทร์ที่ผ่านมา
หนูรบกวนถามคุณหมอว่า
1. ถ้าไม่ผ่าออกจะเป็นอันตรายมากไหมคะ? และจะกลายเป็นมะเร็งไหม
2. มียาอะไรที่ทำให้ซีสต์ฝ่อได้คะ ? ที่หนูอ่านเจอในเน็ตเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนมันคือตัวไหนคะ?
หนูอยากเอาข้อมูลของหมอที่เมืองไทยบอกหมอที่นี่คะ คุณหมอรบกวนตอนคำถามหนูด้วยนะคะ หนูปวดจนทำอะไรไม่ไหวแต่เค้าก็ไม่ผ่า จะกลับไทยก็ไม่ได้ ขอความกรุณาตอบด้วยนะคะ
ตอนที่ตรวจอัลตร้าซาวด์ก็ตรวจช่องคลอดพบว่าติดเชื้อ.คุณหมอให้ยาฆ่าเชื้อมาค่ะ จากซีสต์รังไข่และติดเชื้อในช่องคลอดจะทำให้เป็นมะเร็งได้ไหมคะ? ที่นี่การตรวจขั้นตอนต่างๆใช้เวลาในการรอ 3-6 เดือนค่ะ
................................................

ตอบครับ

     ฟังน้ำเสียงแล้วดูคุณจะหงุดหงิดที่หมอแคนาตาไม่ยอมผ่าตัดให้คุณ ก่อนที่จะไปว่าหมอฝรั่งเขา ผมอยากให้คุณเข้าใจเรื่องซิสต์รังไข่นี้ให้รอบด้านเสียก่อนดังนี้

     ประเด็นที่ 1. อุบัติการณ์ของการมีซิสต์รังไข่ ของหญิงที่ยังมีประจำเดือนอยู่คือ 100% นะครับ หมายความว่าขึ้นชื่อว่าเป็นหญิงสาวต้องเป็นซิสต์กันทุกคน เพราะทุกรอบเดือนรังไข่จะสร้างโพรงบ่มไข่ที่เรียกว่า Graafian follicles ขึ้นมาหนึ่งโพรง โพรงนี้เวลาทำอุลตร้าซาวด์จะเห็นเป็นซิสต์ เพียงแต่ว่าปกติมันจะมีขนาดไม่ใหญ่เกิน 5 ซม. พอตกไข่แล้วโพรงนี้ก็แตกหายไป รอบเดือนใหม่ก็สร้างโพรงใหม่ขึ้นมาใหม่ ดังนั้นหญิงที่ยังมีประจำเดือนอยู่หากตรวจอุลตร้าซาวด์พบซิสต์โดดๆขนาดไม่เกิน 5 ซม.นี้เป็นเรื่องธรรมดา ยังไม่ต้องตื่นเต้ลล์

      แม้หญิงหมดประจำเดือนแล้วก็ยังมีซิสต์กับเขาได้ถึงราว 18% ดังนั้นแม้เป็นหญิงหมดประจำเดือนหากมีซิสต์ขนาดไม่เกิน 5 ซม.โดยที่สารชี้บ่งมะเร็งรังไข่ (CA125) ปกติ ก็ถือเป็นเรื่องธรรมดา ไม่ต้องตื่นเต้ลล์

     ในทางสากลนิยมทั่วไป ได้กำหนดขนาดของซิสต์ที่จะตามดูได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องรีบผ่าตัดไว้ที่ 5-10 ซม. พูดง่ายๆว่าแล้วแต่หมอคนไหนชอบผ่าไม่ชอบผ่า หมอที่ขอบผ่าถ้าเกิน 5 ซม.ก็จับผ่าเลย หมอที่ไม่ชอบผ่าอาจจะรอถึง 10 ซม.จึงจะผ่า นี่เป็นมุมมองด้านขนาดของซิสต์อย่างเดียวนะ ไม่เกี่ยวกับมุมมองทางด้านอาการ ถ้ามีอาการผิดปกติร่วมเช่นอาการปวดอย่างของคุณนี้ หากพิสูจน์ได้ว่าอาการนั้นเกิดจากซิสต์จริง แพทย์ก็อาจทำผ่าตัดแม้ซิสต์จะมีขนาดเล็กกว่านี้

     ประเด็นที่ 2. อันตรายเฉียบพลันของซิสต์รังไข่ ก็คือการที่ซิสต์เมื่อมันมีขนาดใหญ่พอควรมันอาจเกิดหมุนบิดขั้ว (twist ovarian cyst) หรือแตก ซิสต์ที่โตกว่า 4 ซม.อย่างของคุณนี้มีโอกาสหมุนบิดขั้ว 15% การบิดนี้อาจจะบิดๆคลายๆหรือค่อยๆบิดมากขึ้นๆก็ได้ ซึ่งจะทราบจากที่มีอาการปวด และเมื่อบิดไปมากแล้วหากทำอุลตร้าซาวด์ก็จะเห็นรังไข่บวมเพราะน้ำเหลืองไหลกลับไม่ได้ สมัยก่อนช่วงที่ผมยังผ่าตัดทั่วไปอยู่ตจว.ผมเคยทำผ่าตัดคนไข้ที่ขั้วซิสต์หมุนบิดจนเห็นปีกมดลูกซึ่งเป็นขั้วของมันบิดเป็นเกลียวอย่างกับเกลียวเชือกเลยทีเดียว การหมุนบิดขั้วถ้าบิดไม่คลายก็จะทำให้เลือดไปเลี้ยงรังไข่ไม่ได้ เกิดเนื้อตาย หรือเลือดออก หรือติดเชื้อลุกลามไปทั่วช่องท้อง ดังนั้นกรณีของคุณนี้ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดไม่ได้อยู่ที่มีซิสต์ขนาดใหญ่ แต่อยู่ที่มีอาการปวดมากโดยที่ยังวินิจฉัยแยกภาวะซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้วไม่ได้ แต่ถ้าหมอเขามีหลักฐานว่าไม่มีภาวะหมุนบิดขั้วแน่นอน หรือพิสูจน์ได้ว่าอาการปวดนั้นเกิดจากเรื่องอื่น ก็ต้องไปแก้ที่เรื่องอื่นละครับ เช่นหากปวด ณ เวลาใดเวลาหนึ่งของรอบเดือนทุกครั้งก็อาจจะไม่ใช่การปวดจากหมุนบิดขั้ว อาจจะปวดจากเหตุอื่นเช่นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือปวดประจำเดือนธรรมดาก็ได้

     กรณีซิสต์แตก มักจะเกิดจากมีอะไรกระแทก เช่นอุบัติเหตุ ออกกำลังกาย หรือกำลังสนุกอยู่กับแฟน หรือไม่มีอะไรมากระแทกแต่เกิดจากรังไข่หมุนบิดขั้วอยู่นานจนเลือดไปเลี้ยงรังไข่ไม่ได้และเนื้อรังไข่ตาย เมื่อซิสต์แตกดังโพล้ะ ก็จะปวดแปล๊บทันทีที่ท้องน้อยล่างซ้ายหรือล่างขวา ข้างใดข้างหนึ่ง แล้วก็อาจจะตามมาด้วยอาการเสียเลือด หรืออาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ คือปวดท้อง ท้องแข็งเป็นไม้กระดานไปทั่วท้อง ถ้าเลือดออกก็มักตามด้วยช็อก หรือถ้าติดเชื้อก็มักตามด้วยช็อกจากการติดเชื้อ

     ประเด็นที่ 3. อ้นตรายระยะยาวของซิสต์รังไข่ ก็คือการที่มันจะกลายเป็นมะเร็งรังไข่ แต่ว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่นี้ต่ำมากๆนะครับ คือในอเมริกา 15 คนต่อแสนคน เว้นเสียแต่กรณีที่อุลตร้าซาวด์เห็นซิสต์มีหน้าตาแบบมะเร็ง คือซิสต์อัดกันอยู่หลายๆถุงสลับกับเนื้อตันๆ (complex multi-loculate cyst) กรณีอย่างนั้นโอกาสเป็นมะเร็งจะสูงถึง 36% ซิสที่โตเร็วจนมีขนาดใหญ่กว่า 10 ซม. ก็มีโอกาสเป็นมะเร็งสูงขึ้น การที่มีสารชี้บ่งมะเร็ง CA125 ในเลือดสูงผิดปกติก็เป็นตัวช่วยบอกว่าซิสต์นั้นมีโอกาสเป็นมะเร็งสูงขึ้น การมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ก็เพิ่มโอกาสที่ซิสต์ของเราจะเป็นมะเร็งรังไข่มากกว่าของคนอื่น ดังนั้นในแง่ของการลงมือผ่าตัดเพื่อวินิจฉัยหรือรักษามะเร็งแพทย์จึงจะผ่าตัดซิสต์ที่ (1) มีภาพอุลตราซาวด์เหมือนมะเร็ง หรือไม่ก็ (2) มี CA125 สูง หรือไม่ก็ (3) โตเร็วจนมีขนาดใหญ่เกิน 5-10 ซม.ขึ้นไป หรือไม่ก็ (4) หากมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ก็จะผ่าเร็วขึ้น ผมเข้าใจว่าของคุณไม่มีกรณีใดกรณีหนึ่งในห้านี้ แพทย์จึงไม่คิดที่จะผ่าตัดด้วยเหตุกลัวเป็นมะเร็ง

     ประเด็นที่ 4. การใช้ยาคุมหรือฮอร์โมนเอสโตรเจนลดขนาดของซิสต์ นั้นเป็นความเข้าใจผิดซึ่งเกิดจากข้อมูลเชิงระบาดวิทยาดั้งเดิมที่พบว่าคนกินยาคุมกำเนิดจะอุตร้าซาวด์พบซิสต์น้อยกว่าคนไม่กินยาคุม แต่การวิเคราะห์ผลวิจัยเปรียบเทียบหลายงานรวมกันแบบเมตาอานาไลซีสทำให้ทราบว่ายาคุมกำเนิดปัองกันการเป็นซิสต์ที่เกิดตามรอบเดือน (functional cyst) ได้ก็จริง แต่ลดขนาดของซิสต์ที่ได้เกิดเป็นซิสต์ขึ้นมาโตบะเล่งเท่งเรียบร้อยแล้วไม่ได้ ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงไม่มียาอะไรจะลดขนาดของซิสต์รังไข่ได้

     ประเด็นที่ 5. การใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบ (apo-naproxen) บรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยที่ทราบแน่ชัดว่ามีซิสต์ขนาดใหญ่อยู่แล้วอย่างกรณีของคุณนี้เป็นดาบสองคม ข้อดีคือยาช่วยลดความเจ็บปวดหากความเจ็บปวดนั้นไม่เกี่ยวกับซีสต์ (เช่นปวดประจำเดือน) แต่ข้อเสียคือยาอาจจะทำให้วินิจฉัยภาวะรังไข่หมุนบิดขั้วได้ช้า ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่าไม่ใช้ยา อนึ่ง ยาไม่ได้ช่วยรักษาซิสต์ให้หาย ผมจึงแนะนำว่าคุณไม่ควรกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ หากอาการปวดเพิ่มมากขึ้นๆจนทนไม่ไหวก็ต้องกลับไปหาหมอเพื่อทำอุลตร้าซาวด์หรือตรวจภายในซ้ำว่ามันปวดเพราะเกิดการหมุนบิดขั้วหรือเปล่า

     ประเด็นที่ 6. การสื่อสารกับหมอในต่างประเทศ ต้องไม่ใช่ไปรบเร้าเอานั่นเอานี่ที่เราอยากได้แบบที่คนไข้ไทยชอบทำกับหมอไทยในเมืองไทยเรา แต่ต้องเป็นไปในเชิงขอทราบผลการวินิจฉัย ขอทราบทางเลือกของการรักษาว่ามีกี่ทาง ขอทราบความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษาแต่ละทาง แล้วแจ้งหมอเขาให้ทราบเจตนาของเราชัดๆว่าเราตัดสินใจเลือกวิธีรักษาวิธีไหน

     อย่างไรก็ตามแม้ในประเทศตะวันตกเองหมอก็มีเวลาให้คนไข้น้อย คือหากเป็นผู้ป่วยนอกจะได้เวลาคนละประมาณ 15-20 นาที ผมจึงเห็นใจคุณที่รู้สึกว่าพูดกับหมอแล้วไม่เข้าใจกัน ผมจะยกตัวอย่างวิธีพูดให้ฟังนะ สมมุติว่าคุณกังวลว่าจะเป็นซิสต์หมุนบิดขั้วแล้วหมอจะผ่าตัดช้าไป ก็อาจจะพูดว่า

     “คุณหมอมีหลักฐานไหมว่าดิฉันไม่ได้ปวดจากซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้ว (twist ovarian cyst) ละคะ?”

      “คุณหมอมีวิธีที่จะตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันภาวะซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้วได้ไหม?”

     “กรณีที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะรังไข่หมุนบิดขั้วได้  และดิฉันปวดมากโดยที่หาแหล่งที่มาของอาการปวดไม่ได้ การรักษาแบบรอดูไปก่อนกับการผ่าตัดเลยอย่างไหนมีความปลอดภัยมากกว่ากัน?”

     “การกินยาแก้ปวดแก้อักเสบจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะวินิจฉัยภาวะรังไข่หมุนบิดขั้วได้ช้าลงหรือเปล่า?”

      “ถ้าคุณหมอเห็นชอบด้วย ฉันขอเลือกที่จะรับความเสี่ยงจากการทำผ่าตัดทันที มากกว่าที่จะรับความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนของรังไข่หมุนบิดขั้วที่วินิจฉัยได้ช้า”

     ประมาณเนี้ยะ คุณเอาไปลองดูนะ

     ประเด็นที่ 7. ที่คุณบ่นว่าการจะไปตรวจกับหมอสูตินรีเวชที่แคนาดาแต่ละครั้งนี้มีขั้นตอนต่างๆในการรอ 3-6 เดือน อันนี้ผมโนคอมเม้นท์ครับ แต่เอาจดหมายคุณลงให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่อยู่ในเมืองไทยดูโดยไม่ตัดตอน เพื่อท่านผู้อ่านในเมืองไทยจะได้รักหมอไทยมากขึ้นนะครับ

     พูดถึงการมีนัดตรวจกับสูตินรีแพทย์ ทำให้ผมนึกถึงโจ๊กฝรั่งเก่าๆที่พวกเพื่อนหมอสูติคุยกันที่ห้องพักหมอผ่าตัดสมัยที่ผมยังทำงานอยู่เมืองนอก เรื่องมีอยู่ว่าสามีภรรยาเข้านอน พอฝ่ายสามีเริ่มลูบคลำและจูบภรรยา ภรรยาก็บอกว่า

     "ขอโทษนะที่รัก พรุ่งนี้ฉันมีนัดตรวจกับสูตินรีแพทย์ ของดสักวันนะ" 

     สามีจึงต้องหันกลับไปนอนหงายในที่ของตัวเองแบบจ๋อยไป สักพักใหญ่ก็พลิกตัวกลับมาเหมือนจะคิดอะไรได้ แล้วเคาะไหล่ภรรยาอีกแล้วถามว่า

     "..ที่รัก แล้วพรุ่งนี้คุณมีนัดตรวจกับหมอฟันด้วยไหม?"

     อะจ๊าก..ก ฮ่ะ ฮ่ะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev. Apr 15 2009;CD006134. [Medline].

11 มกราคม 2558

โรคเลือดแข็งตัวเร็ว ทำไมถึงต้องเป็นเรา (hypercoagulation state)

สวัสดีค่ะคุณหมอ 
ติดตามคุณหมอมาสักหนึ่งปี ตั้งแต่ตัวเองล้มป่วยปี 56 ดิฉัน อายุ 45 ปี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆๆๆเลย จู่ๆๆๆเช้าวันหนึ่งมือจับต้องสิ่งของไม่ได้ ไปหาหมอเร็วที่สุด หมอก็ให้เข้า อุโมงค์สแกน ผลคือ มีลิ่มเลือดอุดตันที่เส้นเลือดดำในสมอง และต้องกินยา วาฟารินตอนนี้ 4 มก ทุกวัน ดิฉันเครียดอยู่ว่าทำไมเราถึงเป็นโรคนี้ กรรมอะไรของเรานักหนา เพราะกินยาแล้วรู้สึกปวดเส้นตามร่างกาย คิดว่าน่าจะเกิดจากยาที่กิน มีชา เท้าข้างขวาข้างเดียว รักษาก็ไม่มีดี ขึ้น พบหมอเชี่ยวชาญทางประสาทก็แล้ว ตรวจคลื่นไฟฟ้า ก็แล้วไม่พบสาเหตุอาการเท้าชา อยากถามอาจารย์ว่า เราจะไม่มีวันหายจากเลือดข้นเลยหรือค่ะ แม้ว่าจะดูแลสุขภาพตามคำแนะนำของคุณหมอ  อีกข้อหนึ่งตอนนี้ได้สิทธิ์กินยาตัวใหม่ ชื่อ Rivaroxaban แต่คุณหมอบอกไม่สนับสนุนให้กินเพราะยังไม่เข้าทะเบียนยาแห่งชาติ ขอเรียนถามคุณหมอว่า ถ้าเป็นคุณหมอ คุณหมอจะเลือกทานยาตัวเก่า หรือใหม่ดี เพราะข้อดี ข้อเสียก็มี
สุดท้ายก็อยากมีความหวังว่าสักวันเราจะได้ยินคุณหมอบอกให้หยุดยาเพราะ กลัวตับ ไต พัง ขอรบกวนคุณหมอตอบด้วย ขอบพระคุณมากค่ะ

........................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าคุณเป็นโรคอะไร ตอบว่าอาการที่อยู่ๆก็หยิบฉวยอะไรไม่ได้นั้นเป็นอาการของอัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke) ตรงนี้เป็นเรื่องสำคัญ ที่คนอ่านบล็อกหมอสันต์ทุกคนจะต้องรู้จักอาการของอัมพาตเฉียบพลันว่ามันมาได้สามแบบ คือ

     อาการที่ 1. มืออ่อน อ่อนข้างเดียวนะ ไม่ใช่สองข้าง ถ้ามืออ่อนตีนอ่อนสองข้างเขาเรียกว่าโรคถอดใจ ไม่ใช่โรคอัมพาต

     อาการที่ 2. หน้าเบี้ยว โดยเฉพาะเวลายิงฟันจะเห็นชัด

     อาการที่ 3. พูดไม่ชัด พูดไม่เป็นคำ หรือพูดไม่รู้ภาษา คนไข้ของผมคนหนึ่งกำลังอยู่กับ ม.2 แต่จู่ๆ ม.1 ก็โทรศัพท์มาหา จึงเกิดอาการพูดไม่รู้เรื่องขึ้นมาทันที ตัวคนไข้นึกว่าตัวเองเป็นโรคกลัวเมีย แต่โชคดีที่ ม. 1 เป็นแฟนประจำบล็อกหมอสันต์ จึงรู้ว่า ผ. ของตัวเองเป็นอัมพาตไปเสียแล้ว จึงจับส่งโรงพยาบาลได้ทัน

    ใครก็ตามที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างขึ้นมาทันที ให้วินิจฉัยตัวเองได้เลยว่าเป็นอัมพาตเฉียบพลัน ให้รักษาตัวเองทันทีด้วยการรีบไปโรงพยาบาล เพราะนาทีทองที่จะฉีดยาละลายลิ่มเลือดได้มีอยู่เพียง 3-4 ชั่วโมงเท่านั้น ยิ่งไปเร็วยิ่งดี โดยเจาะจงไปโรงพยาบาลที่ใหญ่ที่มีเครื่องเอ็กซเรย์สมองด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) เนื่องจากการรักษาอัมพาตเฉียบพลันต้องฉีดยาละลายลิ่มเลือดทันที แต่จะฉีดไม่ได้ถ้าไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะเลือดออกในสมองด้วย CT เสียก่อน ดังนั้นถ้าไปโรงพยาบาลเล็กจะเสียเวลาส่งต่อกันเป็นทอดๆ หมดเวลานาทีทองพอดี

     2. ถามว่าคุณเป็นอัมพาตจากอะไร ตอบว่าตามผล CT ที่คุณเล่ามา มันเกิดจากเลือดดำก่อตัวเป็นลิ่มขึ้นในหลอดเลือดดำของสมอง (cerebral venous thrombosis) ไหนๆก็พูดกันถึงอาการวิทยาแล้ว พูดต่ออีกหน่อยนะ ธรรมดาคนที่เกิดลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหลอดเลือดดำของสมองนี้มักมีอาการปวดหัวเป็นอาการเด่น ไม่ใช่อาการอัมพาต ดังนั้นท่านผู้อ่านทุกท่านจึงควรสำเหนียกถึงอาการปวดหัวชนิดที่เป็นสัญญาณร้ายห้าแบบไว้แล้วท่องให้ขึ้นใจ ถ้าท่านมีอาการแบบนี้ให้แจ้นไปโรงพยาบาลที่มีเครื่อง CT ทันที การปวดหัวทั้งห้าแบบได้แก่

     แบบที่ 1. ปวดแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap) เร็ว แรง ทันที...โพล้ะ ถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 5 นาที หรือปวดจนปลุกให้ตื่นขึ้น หรือปวดแบบไม่เคยเป็นมาก่อน 

     แบบที่ 2. ปวดศีรษะครั้งแรกในคนไข้อายุมากเกิน 50 ปี หรือคนไข้เอดส์ หรือคนไข้มะเร็ง 

     แบบที่ 3. เคยปวดอยู่ก่อน แต่มาคราวนี้ลักษณะการปวดปลี่ยนไปจากที่เคยเป็น รวมถึงความถี่ และอาการร่วม 

    แบบที่ 4. มีอาการของระบบประสาทร่วมด้วยเช่น การมองเห็นผิดปกติ คอแข็ง พูดไม่ออก จำอะไรไม่ได้ 

    แบบที่ 5. เป็นโรคใหญ่ๆระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) อยู่ก่อน เช่น เป็นไข้ ความดันเลือดสูง น้ำหนักลด เป็นต้น 

     3. ถามว่าทำไมเลือดของคุณถึงก่อตัวเป็นลิ่มได้ง่าย ตอบว่า เออ.. แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย อุ๊บ..ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่ ตอบว่า ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกิดจากสองกลุ่มสาเหตุใหญ่ๆคือ

กลุ่มที่ 1. โรคทางพันธุกรรม มักแสดงอาการตั้งแต่อ้อนแต่ออด เช่น 

- โรคปัจจัยที่ห้าไม่ยอมหยุด ไม่ได้หมายความว่ารถโตโยต้าของคุณเบรกเสียนะ แต่โรคนี้ชื่อทางหมอเรียกว่า Factor V Leiden คนเป็นโรคนี้แฟคเตอร์ห้า (factor V) ซึ่งปกติทำหน้าที่ให้เลือดแข็งตัว มันจะทำงานเมื่อควรทำ หยุดทำงานเมื่อควรหยุด แต่คนมีพันธุกรรมแบบนี้แฟคเตอร์ห้าที่พ่อแม่ให้มาจะเป็นแบบเพี้ยนเรียกว่า Leiden variant ซึ่งเป็นแบบเบรคแตกคือติดเครื่องแล้วหยุดไม่ได้ 
- โรคยีนคุมโปรทรอมบินกลายพันธุ์ ตัวโปรทรอมบินนี้ก็คือวัตถุดิบที่จะเอาไปทำให้เลือดแข็งตัว
- โรคขาดโปรตีนที่ช่วยป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่นขาดโปรตีนซี โปรตีนเอส แอนตี้ทรอมบิน เป็นต้น
- โรคมีปัจจัยช่วยการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ ปัจจัยช่วยเหล่านั้นทางการแพทย์มีเบอร์ใส่ไว้ให้หมดเพื่อให้เรียกง่าย เช่น แฟคเตอร์แปด แฟคเตอร์เก้า แฟคเตอร์สิบ เป็นต้น
- โรคกระบวนการละลายไฟบรินผิดปกติ ไฟบรินก็คือเลือดที่เกาะกันเป็นยวงเตรียมพร้อมที่จะกลายเป็นก้อนแข็ง ร่างกายเรานี้มีระบบละลายไฟบริน (fibrinolysis system) ซึ่งเวอร์คดีมาก แต่บางคนทีพันธุกรรมที่ทำให้ระบบนี้ไม่เวอร์ค เช่นขาดสารตั้งต้นที่จะไปละลายไฟบริน (hypoplasminogenemia) เป็นต้น 

กลุ่มที่ 2. โรคที่เป็นเองเอาตอนโตแล้วไม่เกี่ยวกับพันธุกรรม ได้แก่

- อ้วน
- กินยาคุม
- ตั้งท้อง
- นอนแซ่วอยู่บนเตียงนานไม่ได้กระดิกกระเดี้ย หรือนั่งเครื่องบินนิ่งๆนานๆก็เป็นได้เหมือนกัน ฝรั่งเรียกว่า “กลุ่มอาการชั้นคนจน” (economy class syndrome) โชคดีที่ตัวผมเองเดินทางชั้นคนจนตลอดแต่เลือดไม่เคยแข็งจนเกิดปัญหาเลย
- เป็นโรคที่ทำให้จ๋อย ขี้เกียจ ขาดความคึกคักเข้มแข็งไม่ยอมขยับแข้งขา เช่นหัวใจล้มเหลว อัมพาต
- มะเร็ง มะเร็งอะไรก็ได้ ที่ไหนก็ได้ ทำให้เลือดแข็งตัวเร็วได้ทั้งนั้น
- เป็นโรคไตรั่วแบบนกกระจิบกินลม (nephrotic syndrome)
- เป็นโรคไขกระดูกทำงานผิดปกติ (Myeloproliferative disorders) เช่นโรคเม็ดเลือดแดงข้นเกินเหตุ (polycythemia vera) เป็นต้น
- เพิ่งผ่าตัดใหญ่ หรือได้รับอุบัติเหตุครั้งใหญ่มา ระบบแข็งตัวของเลือดยังคึกคักไม่หาย
- การใส่สายสวนหรือเข็มพลาสติกอะไรคาไว้ในหลอดเลือด
- อ้วน
- ตั้งครรภ์
- เป็นภูมิตัวเองชนิดทำลายสารแอนตี้ฟอสโฟไลปิด (antiphospholipid antibody syndrome)
- เป็นโรคฉี่แตก เอ๊ย.. ไม่ใช่ ฉี่แดงตอนกลางคืน (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
- เป็นโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (inflammatory bowel disease)
- เป็นโรคเอดส์
- อยู่ในระหว่างได้ยาเคมีบำบัด เช่นยาเคมีบำบัดมะเร็งเต้านมชื่อ tamoxifen
- ได้รับยากันเลือดแข็งแบบฉีด (Heparin) แล้วยานั้นก่อผลข้างเคียงทำให้เลือดแข็งตัวง่ายจนเกล็ดเลือดต่ำ

     จะเห็นว่ามีสาเหตุได้เยอะแยะมากมายใช่ไหมครับ การจะรู้ว่าของคุณเป็นจากสาเหตุไหนก็ต้องสืบค้นกันต่อไป 
วิธีสืบค้น (investigation) ก็ไม่ได้เหนือบ่ากว่าแรงดอก ทำตามที่ผมแนะไปทีละขั้นดังนี้

     ขั้นที่ 1. สืบประวัติโคตรเหง้าศักราชของคุณว่ามีใครเป็นโรคเลือดแข็งตัวง่ายบ้าง ถ้ามีก็แสดงว่าน่าจะอยู่ในกลุ่มสาเหตุจากพันธุกรรม

     ขั้นที่ 2. คุณเพิ่งมาเป็นโรคนี้เอาตอนแก่ อุ๊บ..ขอโทษ เอาตอนปูนนี้ หมายถึงตอนอายุใกล้ 50 หรือเป็นมาตั้งแต่ก่อนหน้านี้แล้ว คุณบอกว่าเพิ่งมาเป็น ก็แสดงว่าน่าจะไม่อยู่ในกลุ่มโรคทางพันธุกรรม

     ขั้นที่ 3. ประเมินว่าอ้วนหรือเปล่า ถ้าเขียนจดหมายมาบอกน้ำหนักส่วนสูงก็ไม่ต้องเสียเวลาตรงนี้ ถ้าคุณอ้วนก็ก็วินิจฉัยสาเหตุง่ายเลย

     ขั้นที่ 4. คุณตั้งท้องหรือเปล่า ดูจากวัยเข้าใจว่าคงไม่แล้วนะครับ ก็ตัดสาเหตุจากการท้องทิ้งไปได้

     ขั้นที่ 5. คุณกินยาคุมอยู่หรือเปล่า ถ้ากินอยู่ต้องสงสัยก่อนว่ายาคุมเป็นสาเหตุ จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

     ขั้นที่ 6. คุณเพิ่งผ่าตัดใหญ่หรือประสบอุบัติเหตุขนาดใหญ่มาหรือเปล่า ตามที่คุณเล่าไม่พูดถึง เข้าใจว่าเปล่า ก็ตัดสาเหตุส่วนนี้ออกไปได้

     ขั้นที่ 7. คุณเคยฉีดยาละลายเลือด (heparin) มาหรือเปล่า ถ้าเคย ก็ต้องไปสืบค้นเพิ่มเติมด้วยการเจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันต่อต้านเกล็ดเลือดที่เกิดจากยานี้

     ขั้นที่ 8. คราวนี้ก็ต้องไปเจาะเลือด ซึ่งคุณไม่ได้ส่งผลเลือดมาให้ผมดูซักกะตัวเดียว แล้วผมจะไปวินิจฉัยได้ไงละครับ อย่างน้อยคุณต้องส่งผลเลือดเหล่านี้มาให้ผมคือ

- ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC)
- ตรวจการแข็งตัวของเลือด (PT หรือ INR) ก่อนได้ยานะ ไม่ใช่หลังได้ยา
- ตรวจนับเวลาที่เลือดใช้ก่อตัวเป็นลิ่ม (aPTT)
- ตรวจระดับไฟบริโนเจน (fibrinogen level)
- การตรวจเลือดเชิงพันธุกรรม รวมทั้งตรวจหา factor V Leiden, โปรตีนซี โปรตีนเอส ตรวจการทำงานของแอนตี้ทรอมบิน ตรวจหายีนคุมโปรทรอมบินที่เพี้ยน (G20210A) ตรวจแอนตี้บอดีที่เกี่ยวของกับการต่อต้างฟอสโฟไลปิด ซึ่งอย่างน้อยต้องตรวจสองตัวคือ antiphospholipid antibodies และ lupus anticoagulant (LA) 

    4. ถามว่าจะมีวันหายจากเลือดข้นไหม ตอบว่าคุณส่งผลการตรวจในข้อ 3 ทั้งหมดมาให้ผมดูก่อนสิครับ ผมจึงจะตอบได้ว่าคุณเป็นโรคที่จะมีวันหายได้หรือเปล่า

     5. ถามว่า หมอสันต์บอกให้หยุดยาได้ไหม ตอบว่าได้ครับถ้าผมได้ข้อมูลในข้อ 3 มาครบถ้วน หลักการกว้างๆของการจัดการปัญหาเลือดแข็งตัวเร็วในกรณีของคุณนี้ก็คือการที่เลือดไปแข็งตัวที่หลอดเลือดดำในสมองนั้น ไม่ใช่กรณีที่จะเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อเชื่อวัน เพราะสมองไม่ใช่สนามเด็กเล่นของระบบแข็งตัวของเลือด มันจะต้องมีเหตุพิเศษที่ทำให้เลือดแข็งตัวง่ายขนาดหนัก จะต้องหาเหตุนั้นให้เจอแล้วแก้ไขให้ได้ก่อน หรืออย่างน้อยก็ต้องมีหลักฐานชี้บ่งว่าน่าจะเกิดจากอะไรก่อน หากแก้ความน่าจะเป็นนั้นได้แล้ว จึงจะทดลองหยุดยากันแข็งตัวของเลือดได้ แต่การหยุดยากันการแข็งตัวของเลือดดื้อๆโดยไม่มีข้อมูลอะไรเลย ความเสี่ยงจากการหยุดยาจะมากกว่าความเสี่ยงจากพิษของยาครับ

     6. ระหว่างยา Warfarin กับยา dabigatran ซึ่งเป็นยาใหม่หากหมอสันต์เป็นคนไข้จะเลือกกินตัวไหน ตอบว่าหากไม่ต้องเสียเงินเอง ผมจะเลือกกิน dabigatran ครับ เพราะหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่ถึงวันนี้ ซึ่งล้วนอ้างอิงงานข้อมูลจากวิจัยใหญ่ที่ชื่อ RE-LY ต่างสรุปได้เป็นเสียงเดียวกันว่ายา dabigatran มีอุบัติการณ์เกิดเลือดออกโดยรวมต่ำกว่ายา warfarin จึงมีความปลอดภัยมากกว่า สะดวกกว่าเพราะไม่ต้องเจาะเลือดตามดูบ่อยๆ และด้วยเหตุนี้สมาคมหัวใจยุโรป (ESC) จึงได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติหรือ guidelines เรื่องการป้องกันอัมพาตในคนไข้หัวใจห้องบนเต้นรัวว่าเมื่อใดก็ตามที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยากันเลือดแข็ง แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านทรอมบิน (เช่นdabigatran) มากกว่าใช้ยาวาร์ฟาริน 

     กรณีที่คุณคิดจะใช้ยานี้ มีประเด็นที่ผมขอตีปลาหน้าไซไว้ล่วงหน้าคือโด้สหรือขนนาดมาตรฐานจากงานวิจัยของฝรั่งคือวันละ 150 มก. แต่ในเมืองไทยมีขายขนาด 75 และ 110 มก. หมอไทยจึงมีแนวโน้มจะจ่ายขนาด 110 มก.เม็ดเดียวแทนเพราะ (1) ราคาถูกว่าจ่าย 75 มก.สองเม็ด  (2) กลัวเลือดออกง่ายหากจ่ายเต็มโด้ส (3) เห็นว่าคนไทยตัวเล็ก ลดขนาดหน่อยน่าจะดี อย่างไรก็ตามเรื่องนี้มีงานวิจัยในคนญี่ปุ่น เปรียบเทียบขนาดครั้งละ 150 มก. กับขนาด 110 มก. แล้วพบว่าขนาดที่ให้ระดับในเลือดพอป้องกันอัมพาตได้ดีในคนญี่ปุ่นคือครั้งละ 150 มก.เท่ากับฝรั่งโดยภาวะแทรกซ้อนก็ไม่ได้ต่างกัน ส่วนขนาด 110 มก.นั้นให้ระดับต่ำเกินไปสำหรับคนญี่ปุ่น งานวิจัยจากญี่ปุ่นบอกเราว่าถ้าจะเหมาเอาว่าคนพันธ์ตัวเล็กต้องใช้ขนาดเล็กก็คงไม่ใช่ เพราะพี่ยุ่นก็มีขนาดพอๆกับคนไทย หากคุณจะกินยานี้ผมแนะนำให้ใช้ขนาด 150 มก. โดยคุณต้องตกปากรับคำกับหมอเขาให้แน่นหนาว่าคุณรับรู้ผลข้างเคียงของยาว่าทำให้เลือดออกได้ จะไม่โทษหมอเป็นอันขาด หมอเขาจะได้กล้าจ่ายเต็มโด้ส

    7. ถามว่าอาการเท้าชาเกิดจากยาใช่ไหม ตอบว่าคงไม่ใช่หรอกครับ อาการเท้าชาเป็นควันหลงจากอัมพาตที่เล่นงานคุณในครั้งนั้น มันจะค่อยๆแผ่วไปเอง หรืออย่างน้อยคุณก็จะค่อยๆชาด้านกับมันไปเอง อย่าไปใส่ใจมันเลย

     8. ถามว่าทำไมถึงเป็นโรคนี้ กรรมอะไรของเรานักหนา ฮี่..ฮี่ คำถามนี้ทำให้ผมนึกถึงเพลงเก่าของธารินทร์ ที่ว่า

     "..ทำไมถึงต้อง เป็นเรา
มารองรับความเศร้า ให้เขาคนอื่นรื่นรมณ์
เรามิเคย ชิดเชย ชื่นชม
น้อยใจเหลือข่ม ขมใจ เหลือที่.."

     ตอบว่า คุณจะไปลำเลิกเบิกประจานชะตาชีวิตในอดีตที่ผ่านมามากไปให้มันไลฟ์บอยทำไมละครับ สู้รวบรวมผลการตรวจที่ผมอยากได้ส่งมาให้ผมช่วยหาทางหยุดยาหรือบอกวิธีปฏิบัติตัวให้อยู่กับโรคนี้ได้อย่างรื่นรมย์ขึ้นดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

....................................................................

20 มค. 58
(ตอบครั้งที่ 2)

ขอบคุณมากที่อุตสาหะส่งรายละเอียดทั้งหมดมาให้ทางไปรษณีย์ ผมได้อ่านโดยละเอียดแล้ว สรุปว่าสาเหตุที่มีหลักฐานแน่ชัดมีอยู่อย่างเดียว คือยาเม็ดคุมกำเนิด ซึ่งตอนนี้ได้หยุดกินไปแล้ว

ถามว่าจะหยุดยากันเลือดแข็ง (Warfarin) ได้หรือไม่  ตอบว่า ณ จุดนี้คุณมีทางเลือกสองทาง คือ

ทางเลือกที่ 1. ให้ความสำคัญกับความกลัวการกลับเป็นลิ่มเลือดก่อตัวซ้ำ และถือแบบเหมาหรือเดาเอาว่ายังมีสาเหตุที่ทำให้ลิ่มเลือดก่อตัวง่ายอยู่ในตัว จึงเลือกวิธีกินยากันเลือดแข็งต่อไปตลอดชีวิต ทางเลือกนี้ยังไม่มีสถิติทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่าความเสี่ยงและประโยชน์จะคุ้มกันไหม แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็จะคิดแบบนี้และเลือกแบบนี้

ทางเลือกที่ 2. ให้ความสำคัญกับข้อมูลที่มีอยู่ในมือที่ว่าหลักฐานเดียวที่มีอยู่ว่าเป็นสาเหตุของการก่อตัวของลิ่มเลือดคือยาคุมกำเนิด เมื่อหยุดยาคุมกำเนิดแล้ว อุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดซ้ำน่าจะต่ำกว่าความเสี่ยงของการกินยา จึงเลือกวิธีหยุดกินยาซะ ทางเลือกนี้ก็ไม่มีสถิติทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่าความเสี่ยงและประโยชน์จะคุ้มกันไหมเช่นกัน

สรุปว่าสองทางนี้ไม่มีข้อมูลสนับสนุนซักทางเดียว คุณต้องตัดสินใจเลือกเอง 

ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นคนไข้จะเลือกวิธีไหน ตอบว่าจะเลือกวิธีเลิกกินยาครับ เพราะ (1) ผมให้น้ำหนักกับหลักฐานที่มีอยู่ในมือ (คือยาคุม) มากกว่าการเดา (2) หากเคราะห์หามยามร้ายเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำซ้ำ มันก็ไม่ได้เกิดแบบจะต้องเป็นต้องตายกันในทันที ถ้าแม่นยำเชิงอาการวิทยาก็จะรู้ตัวได้เร็ว และแก้ไข้ได้ทัน (3) ผมไม่ชอบยากันเลือดแข็ง เพราะมันมีกลไกการทำงานที่ผิดธรรมชาติ กล่าวคือมันไปบล็อกการทำงานของวิตามินเค. ซึ่งเป็นกลไกการทำงานตามธรรมชาติ

ในกรณีที่หยุดยากันเลือดแข็ง ควรค่อยๆหยุดโดยใช้เวลาหยุดสักสามเดือน เช่นลดขนาดลงไปครึ่งหนึ่งทุก 2 สัปดาห์ เป็นต้น เพื่อให้เวลาของระบบการแข็งตัวของเลือดค่อยๆปรับตัวกับการทำงานของวิตามินเค.ที่จะค่อยๆแข็งแรงขึ้นกว่าเดิม  

ทั้งหมดนี้คุณตัดสินใจเองทำเองนะครับ อัตตาหิ อัตตาโน นาโถ ผมช่วยคุณได้แค่นี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์



บรรณานุกรม

1.      European Society of Cardiology. 2012 Update of the  ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs253
2. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
  
3. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. Apr 3 1999;353(9159):1167-73. [Medline].
4. Eroglu A, Egin Y, Cam R, Akar N. The 19-bp deletion of dihydrofolate reductase (DHFR), methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T, Factor V Leiden, prothrombin G20210A polymorphisms in cancer patients with and without thrombosis. Ann Hematol. Jan 2009;88(1):73-6. [Medline].
5. Rand JH, Senzel L. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome. In: Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, et al, eds. Hemostasis and Thrombosis. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006:1621-36.
6. Heit JA, Cunningham JM, Petterson TM, et al. Genetic variation within the anticoagulant, procoagulant, fibrinolytic and innate immunity pathways as risk factors for venous thromboembolism. J Thromb Haemost. Jun 2011;9(6):1133-42. [Medline]. [Full Text].

...............................................
     



็ง