15 พฤศจิกายน 2558

โรคโคนหลอดเลือดหัวใจข้างซ้ายตีบ (Stenosis of left main - LM)

คุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมได้ส่งผลการสวนหัวใจและทำบอลลูนมาให้ตามที่ได้รับปากกับคุณหมอไว้ เรื่องอาการนั้น เดิมผมเองก็สบายดี แต่มาระยะหลังนี้พอจะออกแรงทำอะไรนิดๆหน่อยๆมันคอยจะแน่นหน้าอก จึงได้ไปหาหมอ เริ่มต้นหมอ ... ที่รพ. ... ได้สวนหัวใจแล้วบอกว่าเป็นหัวใจตีบสามเส้น ต้องทำบอลลูน ต่อมาหมอที่รพ.... ได้ทำบอลลูน คือสวนหัวใจเข้าไปแล้วบอกว่าทำบอลลูนให้ไม่ได้ เพราะมันชิดหลอดเลือดใหญ่ทำนองนั้น และแนะนำผมให้ผ่าตัด โดยนัดผ่าตัดวันที่ .... แต่ผมไม่อยากผ่าตัด ต้องการใช้วิธีปรับอาหารและออกกำลังกายแทนตามที่คุณหมอเคยทำ ที่เพื่อนเขาส่งมาให้ในลายจะได้ไหม
ขอรบกวนคำแนะนำจากคุณหมอด้วยครับ

..........................................

ตอบครับ

ก่อนที่จะตอบจดหมายของคุณ ผมขอพูดถึงแง่ “กายวิภาคศาสตร์” หรือ anatomy ของหลอดเลือดหัวใจสักหน่อยนะครับ อาจจะลึกไปสักหน่อย แต่ก็จำเป็น คือหลอดเลือดหัวใจนี้มันแบ่งเป็นสองข้าง คือข้างขวา (right coronary artery - RCA) กับข้างซ้าย (left coronary) ตัวข้างซ้ายนี้แยกออกเป็นสองแขนง คือแขนงซ้ายวิ่งลงหน้า หรือ left anterior descending artery (LAD) กับแขนงซ้ายวิ่งอ้อมข้าง หรือ left circumflex artery (LCx) ที่เขาพูดกันว่าตีบสามเส้นหมายถึงมีรอยตีบอยู่ทั้งที่ RCA, LAD และ LCx ด้วย ซึ่งเท่ากับว่าโรคได้กระจายไปทั่วพื้นที่ของหัวใจ ผมได้เอารูปวาดหลอดเลือดหัวใจลงให้ดูด้วยเพื่อให้นึกภาพออก แต่ว่าการจะตีบสองเส้นตีบสามเส้นนี้ไม่ได้มีแง่มุมอะไรสำคัญเท่ากับประเด็นอาการวิทยา หมายความว่าอาการเจ็บหน้าอก และการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปมากแค่ไหนมีความสำคัญกว่าการตีบกี่เส้น

นอกจากนี้ยังมีประเด็นสำคัญทางกายวิภาคอีกหนึ่งอย่างคือหลอดเลือดข้างซ้ายนั้นส่วนที่เป็นโคนใหญ่ก่อนที่จะแยกออกเป็นสองแขนงเป็นส่วนที่เรียกว่า Left Main เขียนย่อว่า LM หากมีรอยตีบที่มีนัยสำคัญอยู่บนท่อน LM นี้ จะเท่ากับว่าเป็นโรคอีกโรคหนึ่งเลยทีเดียว เพราะความรุนแรงมากกว่า และวิธีรักษาก้าวร้าวกว่าการมีรอยตีบที่ส่วนอื่นของหลอดเลือดหัวใจ

ผมได้ศึกษาผลการตรวจสวนหัวใจที่คุณส่งมาให้แล้ว มันเป็นกรณีที่ทางแพทย์เรียกว่า stenosis of left main (LM) แปลว่าหลอดเลือดตีบที่โคนของหลอดเลือดข้างซ้ายก่อนที่จะแตกแขนงออกไปเป็นแขนง LAD และ LCx ในบรรดาคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดทั่วไป ที่จะแจ๊คพ็อตเป็นแบบคุณนี้มีเพียง 5% นอกจากนั้นในกรณีของคุณนี้ยังมีข้อมูลที่น่าสนใจอีกอันหนึ่งคือการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจข้างซ้าย (LV) ของคุณได้เสียหายไปมากพอควร ซึ่งดูจากการที่ ejection fraction (EF) ลดเหลือ 44%

     งานวิจัยเพื่อเสาะหาวิธีรักษาที่ดีที่สุดในการรักษาโรค LM แบบคุณนี้ ทำกันในยุคยี่สิบกว่าปีมาแล้ว มีงานวิจัยหลายงานในสมัยโน้น [1-5] ที่สรุปผลไปทางเดียวกันหมดว่ารักษาด้วยวิธีรุกล้ำ (สมัยนั้นคือวิธีผ่าตัดบายพาส) จะบรรเทาอาการได้ดีกว่าและอายุยืนกว่าการรักษาแบบไม่รุกล้ำ (หมายถึงกินยา) อย่างน้อยก็ใน 18 ปีแรกหลังการรักษา ข้อสรุปนี้กลายมาเป็นมาตรฐานมาจนถึงปัจจุบันว่าโรคแบบคุณนี้ต้องผ่าตัดลูกเดียว

     ต่อมาเมื่อหมออายุรกรรมหัวใจพันธุ์รุกล้ำ (invasive cardiologist) มีวิชาแก่กล้าขึ้นก็แหยมเข้ามาใช้บอลลูนรักษาโรคแบบคุณนี้แข่งกับหมอผ่าตัดบ้าง จนเกิดงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบชื่อ PRECOMBAT trial [6] ซึ่งสุ่มเอาคนไข้แบบคุณนี้ 600 คนแบ่งไปสองทางคือกลุ่มหนึ่งผ่าตัด กับอีกกลุ่มหนึ่งทำบอลลูนใส่ขดลวด แล้วตามดูจึงพบว่าผลในระยะห้าปีหลังการรักษาการด้วยวิธีผ่าตัดไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยบอลลูนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือพูดง่ายว่าหากคิดจะรักษาแบบรุกล้ำแล้วจะบอลลูนหรือผ่าตัดก็ได้ผลพอๆกัน

     ต่อมาได้มีการวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษาคนไข้โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ระหว่างรักษาแบบทำบอลลูนกับแบบผ่าตัดที่เรียกว่า SYNTAX trial ซึ่งเป็นงานวิจัยใหญ่ใช้คนไข้ 1,800 คนสุ่มแยกไปรักษาสองแบบ ในข้อมูลของงานวิจัยนี้ เมื่อแยกเอาเฉพาะคนไข้ที่มีการตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (LM) แบบคุณนี้ออกมาวิเคราะห์ดูก็พบว่าไม่ว่าจะรักษาด้วยบอลลูนหรือผ่าตัดก็ได้ผลพอๆกัน คือได้ผลเหมือนงานวิจัย PRECOMAT จุดจบที่เลวร้ายก็ไม่ต่างกัน อัตราตายก็ไม่ต่างกัน แม้ว่าพวกทำบอลลูนเป็นอัมพาตน้อยกว่าพวกที่ทำผ่าตัดเล็กน้อย แต่ขณะเดียวกันพวกทำบอลลูนต้องมาทำการรักษาแบบรุกล้ำซ้ำในภายหลังอีกมากกว่าพวกผ่าตัดเล็กน้อย โหลงโจ้งก็คือพอๆกัน

     การรักษาแบบรุกล้ำ ไม่ว่าจะด้วยการทำผ่าตัดก็ดีหรือทำบอลลูนก็ดี จึงได้กลายเป็นมาตรฐานการรักษาโรคโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) ตีบเรื่อยมา ตลอดเวลาที่ผ่านมายี่สิบปีหลังนี้ ไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบการรักษา LM ด้วยวิธีไม่รุกล้ำ (กินยาอย่างเดียว) ว่าจะดีหรือไม่ดีกว่าการรักษาแบบรุกล้ำ (ผ่าตัดหรือบอลลูน) ไม่มีเลย งานวิจัยที่เปรียบเทียบวิธีกินยากับวิธีรุกล้ำที่ได้ทำกันขึ้น เช่นงานวิจัย COURAGE trial และงานวิจัย OCT trial ก็ล้วนแยกเอาคนไข้ที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) ทิ้งไปเสียก่อน ไม่ยอมให้เอามาร่วมทำวิจัยด้วย

     ตลอดเวลาที่ผ่านมาเนิ่นนาน ได้มียาดีๆเกิดขึ้นมากมาย โดยเฉพาะยาลดไขมัน มีวิธีจัดการปัจจัยเสี่ยงดีๆเพิ่มขึ้นมากมาย แต่วงการแพทย์ก็ยังอาศัยข้อมูลเดิมในการรักษา LM คือไม่บอลลูนก็ผ่าตัดลูกเดียว มีเหมือนกันที่หมอบางคนเอาคนไข้แบบคุณนี้ไปทดลองรักษาด้วยวิธีกินอาหารมังสะวิรัติ แต่นั่นก็เป็นการทดลองรักษาหลังจากที่คนไข้คนนั้นได้ “เยิน” จากการทำผ่าตัดหรือทำบอลลูนมาแล้วแต่ยังเจ็บหน้าอกและไปต่อไม่ถูก ผมยังไม่เคยเห็นงานวิจัยไหนเลยที่จะรายงานความสำเร็จการรักษาโรคแบบคุณนี้โดยไม่ผ่าตัดหรือไม่ทำบอลลูน

     ดังนั้นผมจึงแนะนำคุณบนหลักฐานข้อมูลทั้งหมดเท่าที่มีถึงปัจจุบันว่ากรณีของคุณซึ่งเป็นโรคของโคนหลอดเลือดข้างซ้ายตีบร่วมกับการทำงานของหัวใจเสียไปมากแล้ว (stenosis LM with poor LV) เป็นกรณีที่สมควรต้องรักษาแบบรุกล้ำ คือไม่บอลลูนก็ต้องผ่าตัด ไม่มีทางเลือกอื่นที่ดีกว่านี้เลย ผมจึงไม่แนะนำให้หนีการทำผ่าตัดครับ

     อนึ่ง เมื่อบอกว่าต้องผ่าตัด ไม่ได้หมายความว่าคุณไม่ต้องทำตัวดีๆเช่น ปรับอาหารการกิน ออกกำลังกาย จัดการความเครียดนะครับ สิ่งเหล่านี้คือการป้องกันเมื่อเป็นโรคแล้ว (secondary prevention) อย่างไรเสียก็ต้องทำควบคู่ไปด้วย แม้ว่าคุณจะเลือกวิธีรักษาด้วยการผ่าตัดแล้วก็ตาม และต้องทำตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด แล้วทำต่อเนื่องไปหลังผ่าตัดเสร็จแล้ว เพราะการผ่าตัดไม่ได้ทำให้โรคของคุณถอยกลับได้ เป็นเพียงแก้ปัญหาเฉพาะหน้าให้คุณเท่านั้น แต่การปรับอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียดจะทำให้โรคของคุณถอยกลับได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563.

2. Takaro T, Peduzzi P, Detre KM, et al. Survival in subgroups of patients with left main coronary artery disease. Veterans Administration Cooperative Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease. Circulation 1982; 66:14.

3. VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eighteen-year follow-up in the Veterans Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina. Circulation 1992; 86:121.

4. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG, et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease. Report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Am J Cardiol 1981; 48:765.

5. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995; 91:2325.

6. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011; 364:1718.

7. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 2010; 121:2645.