25 พฤศจิกายน 2558

ช่วยด้วย เป็นโรคไขมันแทรกตับ (NAFLD, NASH)


อาจารย์นพ.สันต์ที่เคารพ
อายุ 55 ปีคะ สูง 154 ซม. น้ำหนัก 66 กก. เมื่อตรวจสุขภาพสามปีก่อนหมอบอกว่าเป็นไขมันในเลือดสูงให้กินยา simvastatin 40 มก. แต่ว่าจริงๆคือกินบ้างหยุดบ้าง ปีต่อมาตรวจสุขภาพมีเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้น ปีนี้สูงขึ้นไปอีกคือ SGOT 89  SGPT 120 หมอตรวจอุลตร้าซาวด์แล้วพบว่าเป็นไขมันแทรกตับ จึงหยุดกินยาลดไขมันเพราะทราบมาว่ายานี้เป็นพิษต่อตับ มาปีนี้ตรวจสุขภาพหมอบอกว่าไขมันแทรกตับมากขึ้นจึงให้ตรวจ fibroscan ได้ผลว่าเป็น severe stetohepatitis, no significant liver fibrosis หนูกังวลมากเลยเพราะทราบมาว่าโรคนี้จะนำไปสู่ตับแข็ง ตับวาย หรือไม่ก็มะเร็งตับ บางบทความในอินเตอร์เน็ทบอกว่าการรักษาที่ได้ผลคือการผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารเท่านั้น ทำให้กังวลจริงๆ หนูส่งผลการตรวจร่างกายมาพร้อมนี้ และรบกวนถามว่าโรคไขมันแทรกตับนี้เกิดจากอะไร ตอนนี้หมอให้หนูกินยา เบาหวาน (Glucophage) วิตามินอี. และ Pentoxifilline การรักษาด้วยยาเหล่านี้จะทำให้หายไหม ทำไมหนูไม่เป็นเบาหวานจึงให้ยาเบาหวาน ถ้าไม่หายจะต้องรักษาอย่างไร จำเป็นต้องมัดกระเพาะอาหารจริงๆหรือเปล่า
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ
.............................................................

ตอบครับ

     ผมดูน้ำหนักและส่วนสูงของคุณแล้วคุณมีดัชนีมวลกายอยู่ที่ 28 กก./ตรม. จัดว่าน้ำหนักเกินไปมากพอควร ผลการตรวจสุขภาพที่ส่งมาให้นั้นตรวจไปค่อนข้างแยะแต่ว่าไม่เห็นมีผลการตรวจภูมิต้านทานไวรัสตับอักเสบบี.และตับอักเสบซี. เพราะปกติเมื่อเห็นภาพอุลตร้าซาวด์ช่องท้องว่ามีไขมันแทรกตับและมีเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้น  สิ่งแรกที่จะต้องทำก็คือต้องวินิจฉัยแยกโรคตับอักเสบบี.และซี.ให้ได้ก่อน เนื่องจากเป็นอะไรที่รักษาได้ แต่เมื่อคุณไม่ได้ให้ข้อมูลมาก็ไม่เป็นไร ผมตอบไปตามข้อมูลที่มีก็แล้วกันนะ

     ก่อนที่จะตอบคำถามขอแวะนิยามศัพท์แสงสักหน่อยจะได้รู้ว่าเราพูดเรื่องเดียวกัน คือในทางการแพทย์เมื่ออุลตร้าซาวด์พบว่าเนื้อตับมันฟ่ามๆไม่ตัน และมีเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้น โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่นที่เป็นต้นเหตุได้ (เช่นดื่มแอลกอฮอล์มาก หรือเป็นตับอักเสบไวรัสบี.หรือไวรัสซี.) ก็จะเข้าเกณฑ์วินิจฉัยว่าเป็นโรคไขมันแทรกตับที่ไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์ (non alcoholic fatty liver disease – NAFLD) ซึ่งเป็นคำเรียกแบบเหมาโหล แต่ว่าหากมีหลักฐาน (จากการตัดชิ้นเนื้อตับ) ว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นในตับด้วยก็มีชื่อเรียกจำเพาะว่าโรคตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ (nonalcoholic steatohepatitis - NASH) คือพูดง่ายๆว่า NASH เป็น NAFLD ชนิดย่ำแย่ อย่างของคุณนี้หากเจาะเลือดพิสูจน์ได้ว่าไม่มีไวรัสบี.ไวรัสซี.และคุณไม่ได้ดื่มเหล้าหัวราน้ำ (เกินวันละ 20 กรัม) ผมก็จะเรียกว่าคุณเป็นโรคไขมันแทรกตับหรือ NAFLD ไว้ก่อน ส่วนจะมีตับอักเสบจนเรียกเป็น NASH ได้หรือไม่ยังไม่รู้แน่ชัด พูดไปพูดมางงดีแมะ ช่างมันเถอะ ไปคุยกันเรื่องอื่นต่อดีกว่า

     1.. ถามว่าโรคไขมันแทรกตับนี้เกิดจากอะไร หากถามนักเรียนมัธยมก็จะตอบได้โดยง่ายจากคอมมอนเซ็นส์ว่าก็เกิดจากกินไขมันแยะไง ไขมันเหลือก็แทรกเข้าไปในเนื้อตับ แต่หากถามแพทย์ แพทย์จะอ้อมแอ้มตอบว่า หิ หิ ไม่ทราบครับ เพราะจนเดี๋ยวนี้เรายังไม่ทราบกลไกของมันเลยจริงๆว่าไขมันมันมุดเข้าไปอยู่ในเซลตับได้อย่างไร ทราบแต่ว่าคนอ้วน และคนเป็นเบาหวาน จะเป็นโรคนี้มากกว่าคนทั่วไป

     2.. ถามว่าอนาคตของคนเป็นโรคไขมันแทรกตับถ้าเป็นมากขึ้นๆแล้วจะเป็นอย่างไร ตอบว่าก็เป็นอย่างที่คุณทราบมาจากอินเตอร์เน็ทนั่นแหละครับ คือจะเป็นตับแข็ง แล้วก็ตับวาย แล้วก็ตาย เด๊ด..สะมอเร่ ส่วนมะเร็งตับนั้นมีเป็นได้เหมือนกันแต่น้อย ไม่เหมือนสายที่มาทางตับอักเสบจากไวรัสหรือท่อน้ำดีอุดตันจากพยาธิซึ่งมักจบลงด้วยมะเร็งตับมากกว่าสายไขมันแทรกตับ ดังนั้นอย่าไปกังวลถึงมะเร็งเลย เอาแค่ตับแข็งและตับวายนี่ก็พอละมั้ง

     3. ถามว่ายาลดไขมัน (statin) เป็นพิษต่อตับและควรเลิกกินใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ยาลดไขมันมีพิษต่อตับก็จริง แต่ในกรณีที่มีไขมันในเลือดสูงร่วมกับมีไขมันแทรกตับจนเอ็นไซม์ของตับสูงขึ้นมากแล้วอย่างของคุณนี้มีงานวิจัย [1-4] เปรียบเทียบการใช้ยา  statin รักษาเทียบกับยาหลอก พบว่ายา statin ทำให้เอ็นไซม์ของตับลดลงและทำให้การอักเสบที่วัดด้วยการตัดชิ้นเนื้อตับออกมาตรวจดีขึ้นกว่าใช้ยาหลอก พูดง่ายๆว่าในบางกรณียานี้มีประโยชน์ต่อตับมากกว่าโทษ วงการแพทย์เชื่อว่าเพราะยานี้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบด้วย ผมจึงแนะนำว่าคุณควรทดลองตั้งใจกินยา statin อย่างต่อเนื่องไปไม่ต้องกินๆหยุดๆแล้วรอดูผลสัก 3 เดือน ถ้าเอ็นไซมัตับลดลงก็แสดงว่าคุณได้ประโยชน์จากยามากกว่าโทษ ควรจะกินยาต่อไป แต่ถ้าเอ็นไซม์ตับกลับสูงขึ้นกว่าเดิม ก็แสดงว่ายาอาจเป็นตัวทำให้ตับเสียหาย ควรจะหยุดกินเสีย

     4.. ถามว่าไม่ได้เป็นเบาหวานแต่ทำไมแพทย์ให้ทานยาเบาหวาน ตอบว่าปัจจุบันนี้แพทย์ก็ลองพยายามไปหลายๆวิธีในการรักษาไขมันแทรกตับ ซึ่งทุกวิธีก็ยังเป็นแค่การทดลอง ไม่มีวิธีไหนได้ผล วิธีหนึ่งที่ทดลองกันก็คือพยายามแก้ปัญหาการดื้อต่ออินสุลินของเซลร่างกาย ซึ่งยาอย่าง metformin (Glucophage) เป็นยาลดภาวะดื้อต่ออินสุลิน และงานวิจัยทดลองใช้ยานี้รักษาไขมันแทรกตับ [5-8] ก็ดูจะได้ผลในระยะสั้นๆแต่พอพ้นปีไปแล้วก็กลับมาเหมือนเดิม จึงเป็นการรักษาที่จัดว่ายังอยู่ในระหว่างทดลอง ไม่ใช่วิธีรักษามาตรฐาน

     5. ถามว่าวิตามินอี.รักษาไขมันแทรกตับได้ไหม แต่เดิมเราก็เชื่อว่ามันน่าจะช่วยได้เพราะมันเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ จึงน่าจะลดการอักเสบของตับได้ แต่ตอนนี้มีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ [9-10] ช่วยตอบคำถามนี้ได้เด็ดขาดแล้วนะครับว่าวิตามินอี.ที่กินเป็นเม็ดไม่มีประโยชน์ในการรักษาไขมันแทรกตับ

     6. ถามว่าการจะรักษาไขมันแทรกตับต้องทำอย่างไร ตอบว่าหากจะกล่าวตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ เรื่องการใช้ยานั้นลืมไปได้เลยรวมทั้งยา Pentoxifilline ที่หวังว่าจะมาช่วยลดการอักเสบนั้นด้วย เพราะ  ณ ขณะนี้นอกจากคนไขมันในเลือดสูงที่ควรทดลองใช้ยาลดไขมันอย่างที่ผมบอกแล้ว ยังไม่มียาอื่นใดๆจะมารักษาไขมันแทรกตับได้ วิธีรักษาที่เป็นที่ยอมรับของวงการแพทย์ว่าได้ผลมีอยู่สองก๊อกคือ ก๊อกหนึ่ง การปรับสไตล์การใช้ชีวิตทั้งการกินอาหารและการออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนักลงมา หากหลุดจากก๊อกนี้ไปแล้วก็ต้องไป ก๊อกสอง โน่นเลย..ผ่าตัดมัดกระเพาะอาหารอย่างที่อินเตอร์เน็ทเขาว่าจีจี (หิ หิ พูดเล่น เอ๊ย..ไม่ใช่ พูดจริง) เพราะนอกเหนือจากการปรับการกินอาหารและการออกกำลังกายแล้ว วิธีอื่นที่จะช่วยคนเป็นโรคไขมันแทรกตับได้จริงจังตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ก็เหลือแต่วิธีมัดกระเพาะลูกเดียว

สาระสำคัญของการปรับอาหารคือต้องเป็นอาหารที่มีสะเป๊คสองอย่าง คือ (1) มีไขมันต่ำด้วย และ (2) ต้องมีสารต้านอนุมูลอิสระสูงด้วย ซึ่งอาหารที่จะได้ตามสะเป๊คสองอย่างนี้ก็มีแต่อาหาร “พืชเป็นหลัก ไม่สกัด ไม่ขัดสี (plant based, whole food)” เท่านั้น 

     คำว่า “พืชเป็นหลัก” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือลดอาหารเนื้อสัตว์ทุกชนิดลงให้ได้มากที่สุด เมื่อพูดถึงว่ากินพืช ไม่ได้หมายความถึงกินแต่ผักสลัดหรือผัดผักรวมมิตร แต่หมายถึงพืชที่หลากหลายในห้ากลุ่ม คือ

     (1) ธัญพืชที่ไม่ขัดสี เช่นข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ข้าวโพด ลูกเดือย
     (2) ถั่วต่างๆ งา และนัทต่างๆ หรือพูดง่ายๆว่าพืชที่ให้โปรตีนสูง
     (3) ผลไม้ที่เปลี่ยนหน้าไปตามฤดูกาล
     (4) ผักทุกชนิด
     (5) พวกหัวในดิน เช่นมันเทศ มันฝรั่ง เผือก บีทรูท หัวผักกาด ซึ่งเป็นแหล่งคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนที่จะให้พลังงานแทนไขมันจากนื้อสัตว์ได้ดีอีกทางหนึ่งนอกเหนือไปจากธัญพืช

     คือการกินพืชเป็นหลักไม่ได้ห้ามกินคาร์โบไฮเดรตนะ เพียงแต่ให้กินแต่คาร์โบไฮเดรตแบบไม่ขัดสีซึ่งเป็นแบบใกล้เคียงอาหารธรรมชาติมากที่สุด และกินในปริมาณพอควร ไม่มากเกินความต้องการแคลอรี่ของร่างกาย

     คำว่า “ไม่สกัด” ก็หมายความว่าไม่ไปสกัดหรือแยกเอาน้ำมันหรือน้ำหวานออกมาจากพืชธรรมชาติทำให้สัดส่วนของแคลอรี่สูงขึ้นผิดธรรมชาติ อย่างเช่นน้ำมันทุกชนิดที่ใช้ผัดทอดอาหารนี่เป็นของที่สกัดมา จึงไม่ควรทาน ยกตัวอย่าง เช่นจะทานน้ำมันรำนี่ก็เป็นของที่สะกัดมาจากรำทำให้แคลอรี่เข้มข้นเกินไป ควรไปทานรำเลี้ยงหมูแทน เป็นต้น อุ๊บ.. ขอโทษ ยกตัวอย่างผิด ยกตัวอย่างใหม่ดีกว่า อย่างถ้าจะทานน้ำหวานที่ทำจากข้าวโพด (corn syrup  ที่อุตสาหกรรมเอามาทำน้ำผลไม้และน้ำอัดลม) นี่ก็ไม่ดีเพราะเป็นของสกัดมา ควรไปทานข้าวโพดเป็นเม็ดๆหรือเป็นฝักๆดีกว่า เพราะสัดส่วนของแคลอรี่ไม่ข้นเกินไป แถมได้กาก โปรตีน วิตามิน เกลือแร่ด้วย อย่างนี้เป็นต้น

     คำว่า “ไม่ขัดสี” นั้นก็หมายถึงการขัดสีธัญพืชให้ขาวเกลี้ยง เช่นข้าวขาวนี่ก็เป็นธัญพืชที่ขัดสีมาทำให้แคลอรี่เข้มข้นผิดธรรมชาติ ควรทานข้าวกล้องข้าวซ้อมมือดีกว่า เป็นต้น  อนึ่ง การจะเลือกอาหารธัญพืชไม่ขัดสีหรือ whole grain นี้ก็ต้องระวังจะถูกเขาหลอกด้วยนะ อย่างถ้าไปซื้อขนมปังโฮลวีทที่เขาทำขายกันในบ้านเรา มันเป็นกระสายของโฮลวีทเท่านั้น คือเขาจะใส่แป้งโฮลวีท 5-10% เท่านั้นเพื่อให้ชื่อมันฟังดูน่าซื้อ ที่เหลือเป็นแป้งแบบขัดสี คุณต้องดูฉลากให้ดี แต่ถ้าคุณจะกินขนมปังโฮลวีท 100% ในตลาดเมืองไทยนี่ผมยังไม่เห็นใครทำขายนะครับ เพราะทำมาแล้วคนไทยไม่ซื้อ เนื่องจากมันเหนียวหนึบต้องเคี้ยวกันนานจนเมื่อยกรามไม่ถูกเทสท์คนไทย หากคุณอยากจะทานของดี คุณต้องทำทานเอง

สรุปว่าให้คุณปรับอาหารกินแต่ “พืชเป็นหลัก ไม่สกัด ไม่ขัดสี (plant based, whole food)” ลดเนื้อสัตว์ลงให้เหลือน้อย น้อยมาก จนน้อยที่สุด ย้ำ..คุณไม่ต้องอดอาหารแต่ควรกินพืชเป็นหลัก และขอให้เป็นพืชแบบไม่สกัดไม่ขัดสี กินให้พออิ่ม อย่าอัดเสียจนแน่น เพราะคาร์โบไฮเดรตแม้จะเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนมาจากพืชที่ไม่สกัดขัดสี แต่หากกินมากเกินไปก็ทำให้อ้วนได้เหมือนกัน กินแต่พอควร เป้าหมายคือเอาน้ำหนักลงมาสักสิบเปอร์เซ็นต์ คือราว 6 กก. เดี๋ยวไขมันแทรกตับก็จะหายไปเองครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kiyici M, Gulten M, Gurel S, et al. Ursodeoxycholic acid and atorvastatin in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 713-8.
2. Hatzitolios A, Savopoulos C, Lazaraki G, et al. Efficacy of omega-3 fatty acids, atarvastatin and orlistat in non-alcoholic fatty liver disease with dyslipidemia. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 131-4.
3. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Atherosclerosis 2004; 174: 193-6.
4. Dominguez EG, Gisbert JP, et al. A pilot study of atorvastatin treatment in dyslipidemia, non-alcoholic fatty liver patients. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1643-7.
5. Marchesini G, Brii M, Bianchi G, et al. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lancet 2001; 358: 893-4.
6. Schwimmer JB, Middleton MS, Deutsch R, et al. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic pediatric non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 871-9.
7. Nair S, Diehl Am, Wiseman M, et al. Metformin in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23-8.
8. Bugianesi E, Gentilcore E, Manini R, et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1082-90.
9. Vajro P, Mandato C, Franzese A, et al. Vitamin treatment in pediatric obesity-related liver disease: a randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 48-55.
10. Kugelmas M, Hill DB, Vivian B, et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E. Hepatology 2003; 38: 413-9.