24 พฤศจิกายน 2558

ขอยาป้องกันมาลาเรียเพื่อไปเที่ยวป่าแอฟริกาใต้ (malaria prophylaxis)


เรียนคุณหมอสันต์
ผมซื้อทัวร์ไปเที่ยวประเทศแอฟริกาใต้ ต้องออกจากเมืองเค้ปทาวน์ไปซาฟารีรอนแรมในป่า ไปส่องสัตว์ช่วยเช้าตรูและเย็น คือต้องอยู่ในป่า 4 วัน บริษัททัวร์ที่นั่นและนำให้เอายามาจากบ้านเพื่อกินป้องกันมาลาเรียมาด้วย โดยยาที่เขาแนะนำให้กินคือยา Malarone ผมอยากถามว่าเราไม่กินยานี้ได้ไหม กินกับไม่กินอย่างไหนดีกว่ากันครับ ถ้าจำเป็นต้องกินมียาอื่นที่ปลอดภัยกว่านี้ไหม

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณซึ่งพูดถึงมาลาเรียในประเทศเซ้าท์แอฟริกา ขอพูดถึงมาลาเรียในประเทศไทยก่อนนะ เผื่อท่านผู้อ่านบางท่านมีเพื่อนฝรั่งมาเมืองไทย หรือตัวท่านเองคิดจะท่องป่าในเมืองไทยเสียเอง คือโอกาสที่คนเข้าไปท่องเที่ยวในป่าจะติดเชื้อมาลาเรียในประเทศไทยนี้มีน้อยมาก หลักฐานจากงานวิจัย [1] พบว่าความเสี่ยงที่จะติดเชื้อมี 1 ใน 16,000 คน ข้อมูลย้อนหลัง 6 ปีของรพ.เวชศาสตร์เขตร้อนซึ่งเป็นศูนย์รักษามาเลเรียระดับเยี่ยมวรยุทธ์เองพบว่ามีนักท่องเที่ยวติดเชื้อมาเลเรียในประเทศไทยเพียง 3 ราย [2] นอกจากนี้ความสำเร็จในการปรามการใช้ยาฆ่าเชื้อมาลาเรียอย่างพร่ำเพรื่อในเมืองไทยทำให้เชื้อบ้านเราที่เคยหัวแข็งกลายเป็นเชื้อกระหม่อมบาง อย่างเชื้อ falciparum ที่ว่าแรงๆของเราใช้ยาระดับเมโฟลควินหรือคลอโรควินก็ได้ผลแล้ว ซึ่งเราควรช่วยกันถือนโยบายไม่ใช้ยาซี้ซั้วนี้ต่อไป อีกอย่างหนึ่งการกินยาป้องกันก็ใช่ว่าจะป้องกันได้ 100% เพราะสัจจธรรมคือไม่มียาใดป้องกันมาเลเรียได้ 100% เพราะเชื้อดื้อยามีอยู่เสมอ ไม่ว่าจะเป็นยา คลอโรควิน หรือยาเมโฟลควิน จึงไม่ควรให้นักท่องเที่ยวในป่าเมืองไทยกินยาฆ่าเชื้อมาลาเรียพร่ำเพรื่อ อันนี้ฝากถึงผู้จัดทัวร์ในป่าเมืองไทยด้วยนะครับ เมืองไทยเรานี้การเข้าถึงสถานพยาบาลหลังจากมีอาการไข้ทำได้ง่ายมาก ทุกอำเภอมีรพ.อำเภอ ที่จะต้องรอนแรมกลางป่าหลายวันกว่าจะพบหมอได้นั้นไม่มีแล้วเพราะไม่มีป่าที่ไหนลึกขนาดออกจากป่าใน 24 ชั่วโมงไม่ได้ (ไม่นับหลงป่านะ) เมืองไทยจึงไม่ควรมีใครกินยาป้องกันมาลาเรีย เว้นเสียแต่ว่าจะเข้าป่าลึกหลายวัน ซึ่งกรณีเช่นนั้นก็ใช้วิธีขอหมอเอายาพกพาเผื่อสำหรับการรักษา (standby drug) พอเป็นไข้ขึ้นมาก็กินแบบรักษาโรคเต็มรูปแบบไปเลย (เช่นเมโฟลควินหรือลาเรียม 1250 มก. หรือห้าเม็ด (25 มก.กก.) กินทีเดียว พอออกจากป่าแล้วก็รีบไปหาหมอรักษาต่อทันที แต่ถ้าไม่เป็นไข้ก็ไม่ต้องกิน ออกจากป่ามาแล้วก็ทิ้งยาไปเสีย

     นอกจากนี้ผมขอย้ำกับคนจะเดินป่าทุกคนว่าที่ดีกว่าการกินยาป้องกันมาเลเรีย คือการป้องกันไม่ให้ยุงกัด ซึ่งควรทำอย่างยิ่งดังนี้

     1. ใช้ยาทาผิวหนังกันยุง ยาที่งานวิจัย [3] บอกว่าทากันยุงได้จริงนั้นคือยาอ่านฉลากดูแล้วต้องมีส่วนผสมของสาร DEET (N, N dimethyl-m-toluamide) โดยเลือกยี่ห้อที่มีความเข้มข้นของ DEET สูง คือถ้าสูงถึง 35% จะกันยุงได้นาน 4-6 ชม. ถ้าเข้มข้นถึง 100% จะกันยุงได้นาน 10 ชม. ส่วนสมุนไพรกันยุงสาระพัดนั้น มีประสิทธิภาพไม่แน่นอน

     2. สวมเสื้อผ้าให้มิดชิด

     3. นอนกางมุ้ง หรือในบ้านที่มีมุ้งลวด

     4. หลีกเลี่ยงการเดินทางช่วงที่ยุงก้นปล่องออกหากิน คือพลบค่ำ กลางคืน ไปจนถึงเช้ามืด

     5. ขณะเดินป่า หรือหลังเดินป่าภายในหนึ่งเดือน หากมีไข้ต้องไปหาหมอโดยพลัน และให้ประวัติหมอว่าไปเดินป่าที่ไหนเมื่อใด เพราะมาลาเรียเป็นโรคที่ถ้ารักษาเร็วก็หายเร็ว

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ คุณจะไปประเทศเซ้าท์แอฟริกา ตามสถิติของ CDC ที่นั่นอัตราการที่นักท่องเที่ยวจะติดเชื้อมาลาเรียก็ต่ำนะครับ ต่ำพอๆกับเมืองไทย แต่มีข้อแตกต่างกันตรงที่เชื้อที่นั่นแรง ยากระจอกระดับเมโฟลควินหรือคลอโรควินที่ใช้ได้ผลกับเชื้อในเมืองไทยเอาไปใช้ที่นั่นไม่ได้ผลดอก ต้องไปใช้ยาระดับควบสองตัว atovaquone + proquanil ซึ่งมีชื่อการค้าว่า Malarone แถมที่นั่นพวกทัวร์ป่าต่างก็พากันโปรโมทการกินยาฆ่าเชื้อมาลาเรียก่อนเข้าป่ากันเอิกเกริก ซึ่งผมเดาว่าหากพวกเขายังไม่เลิกทำเช่นนี้ ต่อไปเชื้อที่นั่นจะไม่มียาไหนรักษาได้ แต่ก็ช่างเขาเถอะครับ ประเทศของเขาเขาจะทำอะไรก็ไม่ใช่เรื่องของเรา มาเอาเรื่องของเราดีกว่า

     เชื้อมาลาเรียนี้มีความพิสดารตรงที่วงจรชีวิตของมัน ซึ่งผลุบๆโผล่ๆเข้าๆออกๆเม็ดเลือดแดง ช่วงผลุบก็หลบพ้นจากยาได้ ช่วงโผล่ถ้าโดนยาก็ตาย การจะฆ่าเชื้อนี้ไม่ว่าจะแบบปัองกันหรือแบบรักษาก็ต้องใช้หลักการเดียวกันคือต้องให้ยาปูพรมยาวนานแม้จะออกจากป่ามาแล้ว ต่างกันที่ป้องกันก็คือการรักษาขณะที่ร่างกายยังไม่ได้รับเชื้อนั่นเอง แม้ว่าขนาดยาที่ใช้ป้องกันจะต่ำกว่า แต่หลักการก็คือมุ่งฆ่าเชื้อเหมือนกัน ดังนั้นถ้าคุณจะกินยาป้องกันคุณก็ต้องกิน Malarone วันละเม็ด (100+250 มก.) ทุกวันโดยเริ่มกินตั้งแต่สองวันก่อนเข้าป่า และกินทุกวันขณะอยู่ในป่า ออกจากป่าแล้วคุณก็ต้องกินทุกวันไปอีกเจ็ดวัน

     ถ้าตัวผมไปท่องป่าแอฟริกา ผมจะไม่กินยาป้องกันหรอก แต่จะให้ความสำคัญกับการป้องกันไม่ให้ถูกยุงกันทั้งแต่งตัวมิดชิดใช้ยาทาและใช้มุ้ง ถ้าโรงแรมไม่มีมุ้งให้เพราะอ้างว่ามีมุ้งลวดแบบมีรูให้ยุงมุดเข้าได้อยู่แล้ว ผมก็จะพกมุ้งของผมไปเอง แล้วผมจะดูแผนการท่องเที่ยว ถ้าทุกจุดผมออกมาหาหมอได้ใน 1 วัน ผมก็ไม่ต้องเตรียมยา stand by drug แต่หากต้องนอนค้างอ้างแรมหลายวันโดยออกมาไม่ได้ ผมก็อาจจะเตรียมยาไปแต่ไม่กิน จะกินก็ต่อเมื่อมีอาการจับไข่สั่น เอ๊ย..ไมใช่ อาการไข้หนาวสั่น และอยู่ระหว่างเดินทางไปหาหมอ เวลากินผมก็จะกิน (Malarone 100+250 มก.) วันละ 4 เม็ดนานสามวัน นี่ไม่ใช่เป็นการป้องกันนะครับ แต่เป็นการรักษาเมื่อมีไข้จับสั่นแล้วแต่ยังเดินทางไปไม่ถึงหมอ จำนวนยาที่ใช้โหลงโจ้งพอๆกัน แต่วิธีของผมโอกาสที่ผมจะมีอาการจับไข่สั่นกลางป่าจนต้องกินยานั้นมีน้อยมาก ตามสถิติของ CDC คือน้อยระดับหนึ่งในหมื่นทีเดียว

     แต่ถ้าคุณยืนยันจะต้องการกินยาแบบป้องกันให้ได้เพื่อรักษาความกังวลของคุณเอง (ซึ่งผมไม่แนะนำ) คุณก็ต้องไปหายา Malarone มา 13 เม็ด กินวันละเม็ด เริ่มกินสองวันก่อนเข้าป่า กินทุกวันจนออกจากป่า แล้วกินตบท้ายอีกเจ็ดวัน

     ในเมืองไทยนี้ใช่ว่าคุณจะหายา Malarone กินได้ง่ายๆนะ ผมว่าคุณไปหายาระงับประสาทกินง่ายกว่า เพราะยานี้โรงพยาบาลทั่วไปเขาไม่มีใช้กันหรอก คุณต้องไปเอาที่โน่น โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน ที่ถนนราชวิถี ไปเอาแล้วหมอเขาจะให้หรือไม่ให้คุณผมไม่รู้นะ ต้องขึ้นอยู่กับวาทะศิลป์ของคุณ ซึ่งผมแนะวิธีเต้ยยาจากหมอแบบหลังไมค์ให้ก็ได้ คือคุณต้องทำทีเป็นว่าคุณจะเอาไปเป็น stand by drug จะกินก็ต่อเมื่อมีไข้เท่านั้น โดยทำทีเป็นโอดครวญว่าการเดินทางต้องเข้าป่าลึก 4 วันไม่ได้โผล่ออกมาดูเดือนดูตะวันเลย ถ้าหมอเขาหลงคารมของคุณ เขาก็จะให้ยาคุณมา 12 เม็ด โอกาสเต้ยยาจากแพทย์ได้สำเร็จมีไม่มากนะคุณ เพราะหมอที่เวชศาสตร์เขตร้อนเขาใช้เวลาหลายสิบปีเรียนรู้ว่าการเข้มงวดไม่ใช้ยาพร่ำเพื่อมันทำให้ชีวิตง่ายกว่าการมาพยายามรักษามาลาเรียดื้อยาร้อยเท่าพันทวี

ปล. 

คุณอย่าไปคิดว่าเซ้าท์แอฟริกาเป็นบ้านป่าเมืองเถื่อน การแพทย์ไม่เจริญหวังพึ่งอะไรไม่ได้นะครับ  อย่าลืมว่าการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจครั้งแรกของโลกสำเร็จที่ประเทศเซ้าท์แอฟริกานะครับ และการแพทย์ของที่นั่นก็ก้าวหน้าไม่แพ้ที่ไหนในโลกเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เอกสารอ้างอิง
1. Hill DR, Behrens RH, Bradley DJ. The risk of malaria in travelers to Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90:680-1.
2. Piyaphanee W, Krudsood S, et.al. Travellers’ malaria among foreigners at the Hospital For Tropical Disease, Bangkok, Thailand – a six year review (2000-2005). Korean J Parasitol. 2006;44:229-32
3. Fradin MS. Insect Protection. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Freedan DO et al. Travel Medicine. Mosby, Elsevier, 2004: 61-9.
4. CDC. Malaria Information and Prophylaxis, by Country. Accessed on November 24, 2015 at http://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/t.html